Manifestações dermatológicas das neoplasias hematológicas. Parte I: lesões cutâneas específicas secundárias | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Os linfomas cutâneos primários não serão abordados. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> descreve resumidamente as afecções revisadas e seu tratamento, e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>, os dados epidemiológicos das mesmas segundo a literatura.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Lesões cutâneas específicas secundárias a infiltração de malignidade hematológica sistêmicaLeucemia cútisLeucemias são proliferações neoplásicas de leucócitos e seus precursores na medula óssea e sangue periférico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4</a> São de origem mieloide ou linfoide e, de acordo com a maturação celular, aguda ou crônica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">5,6</a> Leucemia cútis (LC) é a manifestação cutânea extramedular pela infiltração das células leucêmicas na epiderme, derme ou subcutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,7</a> Surge antes, durante ou após a manifestação da forma sistêmica como ocorrência extramedular da doença inicial, como a primeira manifestação da doença hematológica ou, raramente, como doença primária.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">7,8</a> Denomina‐se leucemia aleucêmica os infrequentes casos que surgem antes do envolvimento da medula óssea ou sangue periférico, cujo envolvimento sistêmico pode demorar meses a anos para aparecer.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">9,10</a>A LC acomete mais frequentemente indivíduos com leucemia mieloide aguda (LMA), contudo é vista ainda na leucemia mieloide crônica (LMC), leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia linfocítica crônica (LLC), síndrome mielodisplásica (SMD), linfoma/leucemia de célula T (ATLL) e raramente na leucemia das células cabeludas (LCP) e leucemia de células plasmáticas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4,6,8,11</a>A frequência reportada na literatura varia de 2,1% a 30%, dependendo do tipo da leucemia primária, porém carecem dados exatos e robustos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4</a> Existe ainda, nos diversos estudos, uma problemática na definição da terminologia em relação aos termos leucemia cútis, sarcoma mieloide, sarcoma granulocítico e cloroma que interfere nos dados epidemiológicos. O sarcoma mieloide/granulocítico é descrito no sistema nervoso central, trato gastrintestinal, linfonodos, testículos, ovários, ossos e peritônio, além da pele. Sua ocorrência é ligada a doenças leucêmicas da linhagem celular mieloide, principalmente a LMA, mas ocorre também na LMC, SMD e outras doenças mieloproliferativas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,12</a> A palavra “cloroma”, historicamente descrita no século XIX, vem da palavra grega chloros, que significa verde, pela aparência esverdeada do tumor em razão da oxidação da mieloperoxidase.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a> Os termos sarcoma granulocítico/mieloide surgiram ao redor de 1965, porém não contemplam a origem real do tumor que ocorre no tecido hematopoiético;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a> assim, a OMS, em 2016, definiu sarcoma mieloide como massa tumoral de blastos mieloides com ou sem maturação, que ocorre em qualquer local anatômico além da medula óssea. O termo cloroma permanece em uso apesar de nem todos os casos apresentarem grânulos contendo mieloperoxidase.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a> Esta revisão acata o direcionamento dado por Vega et al. em que LC é um termo amplo que engloba as infiltrações cutâneas de qualquer tipo de leucemia, incluindo sarcoma mieloide, sarcoma granulocítico ou cloroma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">14</a>Considerando os diversos tipos de leucemias, observa‐se na LMA a prevalência de LC de 10%‐15%,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,3,8,9</a> dos quais os subtipos mielomonocítico (LMMA) e monocítico (LMMo) são os mais afetados, em até metade dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,5,6</a> Na LLC, forma de apresentação mais comum das leucemias sistêmicas, a LC é relatada em 4%‐27% destas,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,15,16</a> mais frequentemente observada na síndrome de Richter, que é a rara transformação da LLC em linfoma de grandes células.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">15</a> Em relação aos outros tipos de leucemia, dados mostram envolvimento de 1%‐3% na LLA e 2% na LMC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">9</a>O mecanismo patogenético da invasão da pele por células leucêmicas não está bem elucidado, aventando‐se que os receptores de quimiocinas e moléculas de adesão têm papel fundamental. Estuda‐se também o papel das alterações citogenéticas relacionadas a esse tipo de tumor.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,6,11</a>Clinicamente, as lesões não são patognomônicas, pois são polimórficas, únicas ou, principalmente, múltiplas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">7,10</a> Não existe localização preferencial para o aparecimento da doença, apesar de ser mais descrita no tronco, extremidades e face,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,8</a> mas raramente é vista na região palmoplantar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a> Alguns autores mencionam que a infiltração ocorre preferencialmente em locais com inflamação ou infecção cutânea prévia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">8,14,16</a> A morfologia das lesões não colabora para o diagnóstico da linhagem celular envolvida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,3,6</a> Apresentam‐se como nódulos, placas e pápulas de consistência variadas, normalmente são firmes, de diversos tamanhos e coloração acastanhada, eritematosa e/ou violácea, muitas vezes purpúricas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) pela trombocitopenia que acompanha o quadro.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,4</a> A superfície normalmente é lisa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), mas erosões, ulcerações e presença de descamação eventualmente são vistas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a> Outras formas de apresentação clínica da LC são muito raras como os exantemas maculopapulares, eritrodermia esfoliativa e úlceras únicas, raramente múltiplas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4,7</a> Apresentações atípicas foram descritas em casos isolados como lesões psoriasiformes, face leonina, máculas figuradas, papulovesículas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,17</a> A forma aleucêmica é descrita como difusa e papulonodular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a> Mais de 80% das lesões cutâneas são assintomáticas; poucos doentes relatam dor ou prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a> A localização e distribuição também não se correlacionam a qualquer tipo celular específico da LC,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">10,12</a> entretanto alguns autores associam os quadros generalizados a formas agudas de leucemia, enquanto lesões solitárias, agrupadas ou dispersas a crônicas ou agudas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a> A dinâmica de aparecimento da infiltração também é relacionada ao tipo de leucemia ‐ a de aparecimento rápido, em surtos, associa‐se a formas agudas, enquanto a de aparecimento gradual, à crônica. Na LLC, as lesões específicas cutâneas aparecem nos estágios tardios da doença, cerca de 40 meses após as primeiras manifestações sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">15,16</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>A mucosa oral pode ser afetada, e a hiperplasia gengival é a condição clínica mais vista, frequentemente hemorrágica com evolução para necrose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4</a> Esse tipo de acometimento mucoso é visto especialmente na LMA e LMMA. Raramente, na LLC e outras leucemias são observados úlceras, pápulas e nódulos orais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>Na infância, observa‐se a LC em 1/3 dos casos de leucemia sistêmica, principalmente nas formas congênitas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,18,19</a> A LMA é o tipo de leucemia mais associada a LC nessa faixa etária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a> Na leucemia congênita, as lesões, em 30% dos casos, assumem aparência de “blueberry muffin”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">14</a>Correlacionando a temporalidade do aparecimento do acometimento cutâneo em relação ao sistêmico, 55%‐77% dos casos as lesões de LC aparecem em casos já diagnosticados com leucemia,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a> e somente em 23%‐38% aparecem concomitantemente às manifestações sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,7,8</a> Em estudo recente, Yook et al. (2022) relatam que 71%‐100% dos casos de LC aparecem no momento ou após o diagnóstico da leucemia sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">9</a>A biópsia de pele é o padrão ouro para diagnóstico, feito com base na avaliação histopatológica, considerando o padrão de distribuição, achados citológicos e características imuno‐histoquímicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,10,12</a> A característica citológica varia de acordo com o tipo de leucemia de base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">10</a> O infiltrado é perivascular e/ou perianexial, nodular ou difuso, ocupando principalmente a derme profunda e subcutâneo, com células necróticas, figuras de mitose e pleomorfismo nuclear.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,14,17</a> A imuno‐histoquímica ajuda a diferenciar a linhagem celular, especialmente em caso de dúvida diagnóstica em relação a linfoma cutâneo. As alterações mieloides são diagnosticadas pela ausência de marcadores específicos de células T e B e pela expressão de marcadores mielomonocíticos como CD68, CD43, CD33, lisozima, mieloperoxidade, CD117 e CD15.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a> Já a LC da LLC é caracterizada pela coexpressão de CD19, CD5, CD20, CD79 e CD23.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a> O resultado dessas alterações sempre deve ser correlacionado com os achados da medula óssea e sangue periférico, além de estudos genéticos moleculares.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,10</a> Em casos de ausência de história de leucemia, o diagnóstico pode ser difícil, já que existe a possibilidade de que as células sejam pouco diferenciadas e ocorra dificuldade diagnóstica, confundindo com linfoma não Hodgkin.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,12</a> Exames de imagem colaboram nos casos de nódulos subcutâneos contribuindo para localização, contagem do número de lesões e diagnóstico diferencial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>Não existe consenso para o tratamento da LC. O tratamento sistêmico é o direcionado para tratar a doença de base, e existem poucos estudos randomizados que avaliem especificamente a resposta. A escolha do protocolo depende da linhagem celular envolvida, das características imuno‐histoquímicas e do tempo de aparecimento em relação à doença sistêmica e de alterações citogenéticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">10</a> O tempo de evolução é fundamental nessa escolha e deve‐se considerar inclusive se o caso é ou não uma recidiva. Frente a esse conhecimento, opta‐se pelo tratamento quimioterápico tradicional antileucemia, consolidação com transplante de medula óssea (TMO) alogênico ou resgate com infusão de linfócitos do doador (DLI) nos pós‐TMO alogênico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,12</a> A radioterapia que aborda a lesão localmente também pode ser usada, principalmente em lesão isolada, em recorrência após o TMO ou nos casos em que sintomas causados pela tumoração, por compressão, precisam ser rapidamente aliviados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,6</a>Vários estudos associam a presença da LC a prognóstico desfavorável quando comparado à taxa de sobrevida geral da doença sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,7,12</a> Considerando a doença crônica, o aparecimento da LC demonstra a presença da fase blástica, que sugere progressão para forma aguda.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">14,21</a> As possíveis anormalidades citogenéticas detectadas por meio dos estudos do cariótipo e hibridização in situ por fluorescência (FISH) demonstram o comportamento agressivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a> Os dados existentes indicam que a sobrevida após um ano é muito baixa, com base em estudos com casuística pequena.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,17</a> No estudo de Chang et al., 74,3% dos casos de LC faleceram em até um ano, e a sobrevida média foi de 7,2 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a> Yook et al. (2022) demonstraram que 84% dos pacientes morreram após o diagnóstico da LC, dos quais 93% desses em 10 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">9</a> A sobrevida associada a LC nos casos de LMA e LMMA chegam a apenas quatro meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a> Uma coorte de 2019 mostra que pacientes com LMA e LC têm 2,06 mais chances de morrer do que pacientes sem infiltração cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a> Na LLC, existem dados que demostram que o prognóstico é ligado à característica histológica, sendo ruim ‐ sobrevida de 49% em dois anos ‐ quando existem mais de 5% de grandes linfócitos B no infiltrado cutâneo e favorável – sobrevida de 97% em dois anos ‐ quando existe mais de 95% de linfócitos B pequenos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a> Estudos recentes demonstram que na ausência de uma progressão da doença sistêmica, como para a síndrome de Richter, a LC da LLC não leva a piora do prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">15</a> Contudo, a literatura ainda é escassa e conflitante na avaliação da presença da LC e prognóstico da doença de base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a>Plasmocitoma cutâneoAs discrasias de células plasmáticas são caracterizadas pela expansão neoplásica clonal de células que secretam imunoglobulinas monoclonais. O espectro clínico é diverso e agrupa entidades de diferentes gravidades, desde gamopatia monoclonal assintomática de significado incerto (MGUS) a malignidades de maior gravidade clínica, como o mieloma múltiplo (MM).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">22</a>É chamado plasmocitoma cutâneo a rara neoplasia de células plasmáticas que infiltra a pele, seja por envolvimento direto, por contiguidade de um foco próximo, ou a distância, via hematogênica ou linfática.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">22,23</a> Os plasmocitomas cutâneos mais descritos surgem no contexto do MM, geralmente como complicação tardia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">24</a> Poucos casos são relatados na literatura, ocorrendo em menos de 4% dos casos, porém alguns autores acreditam que exista subdiagnóstico, já que nos dados de autópsias de pacientes com MM o número de acometimento extramedular cutâneo é muito maior.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">24–26</a> Existe uma forma muito mais rara, o plasmocitoma primário cutâneo, que ocorre sem a evidência de outra doença plasmocitária medular ou extramedular, atualmente classificado no grupo dos linfomas da zona marginal. Os plasmocitomas cutâneos são associados a todas as classes de imunoglobulinas, excetuando‐se a IgE; os relacionados a IgG são os mais observados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">23</a>A forma clínica mais representativa são nódulos eritemato‐violáceos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), isolados, lisos, arredondados, porém existe descrição de casos infrequentes de nódulos cor da pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">26</a> Não é observada diferença no quadro clínico de acordo com a imunoglobulina envolvida.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Estudos demonstram que o microambiente do tumor é o maior regulador do processo metastático no envolvimento extramedular das neoplasias plasmáticas, porém o mecanismo exato não é compreendido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">26</a>A biópsia seguida de exame histopatológico e imuno‐histoquímica confirma o diagnóstico. O infiltrado plasmocitário nodular é o principal padrão encontrado, seguido pelo intersticial. Presença de imunorreatividade para CD138 é constante, além da frequente ausência de expressão para CD45 e CD20.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">24,26</a>O prognóstico é ruim, e a média de sobrevida é 8,5 meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">24,25</a> É descrito que a deleção do gene RB1 é associada a pior prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">24</a>O tratamento para os plasmocitomas com envolvimento sistêmico é o da doença de base, com ou sem radioterapia associada. Os plasmocitomas primários cutâneos são tratados isoladamente com radioterapia ou cirurgia seguido por radioterapia localizada e/ou quimioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>Linfomas cutâneos secundáriosLinfomas cutâneos podem ser subdivididos em dois grandes grupos: os primários, nos quais não há evidência de doença extracutânea no momento do diagnóstico, e aqueles que são secundários a um linfoma sistêmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">27</a> Os linfomas cutâneos primários (LCP) representam um grupo heterogêneo de entidades e não serão abordados nessa revisão.Os linfomas cutâneos secundários (LCS) representam 20% a 50% dos linfomas cutâneos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a> Podem ser classificados, de acordo com a linhagem celular que os originou, em linfoma T/NK ou linfoma B.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a> Entre os casos relatados de LCS na literatura, a frequência relativa da linhagem T/NK madura variou de 48% a 72% em diferentes estudos, da linhagem B madura de 21% a 45%, enquanto as neoplasias hematológicas imaturas corresponderam a 4% a 8% dos casos e o linfoma de Hodgkin correspondeu a 0% a 4% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">28–32</a>As manifestações clínicas dos LCS são polimórficas. Nódulos estão presentes frequentemente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), em até 60% dos casos, mas máculas, patches e placas também podem ocorrer. Ulceração ocorre em até 9% dos casos. A morfologia das lesões não se correlacionou com a sobrevida em uma casuística.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Pacientes com LCS de linhagem T/NK manifestam mais frequentemente lesões múltiplas ou disseminadas. A presença de lesões disseminadas é um fator de mau prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a> Linfomas de células T periféricas podem se manifestar clinicamente por nódulos ou tumorações, mas há descrição de erupções generalizadas maculopapulares ou urticariformes, com variação da morfologia das lesões no mesmo paciente ao longo do tempo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">33</a>Para o linfoma anaplásico CD30+, há também diferenças significativas entre a forma cutânea primária e a forma secundária. O linfoma cutâneo anaplásico CD30+ secundário (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) é mais frequentemente caracterizado por pápulas e nódulos, tem maior frequência de sintomas B e tem pior prognóstico, com maior mortalidade e menor sobrevida em 5 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">34</a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>O linfoma de Hodgkin é associado a manifestações cutâneas específicas em menos de 1% dos casos, geralmente em doença avançada refratária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a> O modo de disseminação é por extensão direta de células neoplásicas para a pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">36</a> Envolvimento cutâneo por extensão direta também foi descrito em linfomas B nodais de alto grau.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">37</a>O diagnóstico dos LCS depende do diagnóstico do linfoma nodal associado. O diagnóstico dos linfomas é complexo e engloba fatores clínicos, morfológicos, histopatológicos, imuno‐histoquímicos e moleculares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">38</a> O imunofenótipo caracterizado por expressão de CD20 e CD79a identifica linfomas de linhagem celular B, enquanto o marcador CD3, assim como os marcadores CD2, CD7 e LAT, identificam a linhagem celular T. Outros marcadores utilizados para o diagnóstico e classificação de linfomas são o marcador panlinfocitário CD45, o marcador de células NK CD56 e outros marcadores citotóxicos para células T e NK. Muitas vezes, apenas fatores clínicos, histopatológicos e imuno‐histoquímicos não são suficientes para estabelecer o diagnóstico de linfoma. Nesses casos, são utilizados também métodos moleculares para pesquisa de clonalidade e identificação da linhagem celular envolvida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">38</a> Para diferenciar entre LCP e LCS, é necessário estadiar o paciente com exames de imagem, biópsia de medula óssea, citometria de fluxo do sangue periférico ou outros métodos, a fim de avaliar a presença de comprometimento nodal ou de outros órgãos no momento do diagnóstico, que caracteriza os LCS.Quando o envolvimento cutâneo ocorre nos primeiros seis meses do diagnóstico, o prognóstico é pior do que nos casos em que lesões cutâneas secundárias ocorrem após seis meses do diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a> Quando comparados aos LCP, os LCS têm pior sobrevida em cinco anos. A sobrevida em cinco anos dos LCS é de 31%, enquanto para os LCP varia de 87% a 92,5%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">39</a>O tratamento do LCS é o tratamento do linfoma nodal que o originou. Opta‐se por radioterapia isolada para formas localizadas, ou combinada à quimioterapia para doença agressiva. Para os linfomas B, o anticorpo anti‐CD20 rituximabe é frequentemente utilizado, em conjunção ou não à poliquimioterapia. Outros tratamentos utilizados nos linfomas refratários incluem brentuximabe vedotina, ibrutinibe, acalabrutinibe e idelalisibe. Imunoterapia com inibidores de checkpoint também foi associada nos últimos anos ao arsenal terapêutico dos linfomas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">40</a> O transplante de medula óssea é uma alternativa para casos refratários. Células CAR‐T (Chimeric Antigen Receptor T) também demonstraram resultados promissores em neoplasias hematológicas refratárias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">41</a>ConclusãoNesta revisão/parte I, demonstramos aos dermatologistas, hematologistas e clínicos a importância do exame dermatológico completo e da familiaridade com as alterações cutâneas, que podem representar infiltração neoplásica de um quadro já conhecido ou mesmo lesão que anteceda o diagnóstico sistêmico. A elucidação etiológica sempre precisa ser confirmada por biópsia de pele seguida pelo exame anatomopatológico e imuno‐histoquímico. A identificação desse tipo de lesão extramedular auxilia na tomada de decisões em relação ao tratamento, que, se precoce, tem chance de alterar o prognóstico.Observa‐se a necessidade de mais trabalhos epidemiológicos nessa área de conhecimento, para que haja dados estatísticos robustos e confiáveis. Evidencia‐se, ainda a importância de uma equipe multidisciplinar trabalhando de modo conjunto a esse doente tão complexo, no qual o dermatologista é o especialista responsável em avaliar e diagnosticar as alterações cutâneas.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresPatricia Karla de Souza: Concepção do estudo; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Rafael Oliveira Amorim: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Letícia Siqueira Sousa: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Mariana Dias Batista: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; desenho do estudo em conjunto com coautores; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1829912" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1595225" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Lesões cutâneas específicas secundárias a infiltração de malignidade hematológica sistêmica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Leucemia cútis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Plasmocitoma cutâneo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Linfomas cutâneos secundários" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-12-12" "fechaAceptado" => "2022-06-03" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1595225" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leucemia mieloide" 1 => "Linfoma" 2 => "Neoplasias cutâneas" 3 => "Plasmocitoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Manifestações cutâneas ocorrem no curso das neoplasias hematológicas e precedem, acompanham ou são tardias em relação ao diagnóstico. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erosões, ulcerações, descamação eventual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMO alogênico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco, extremidades, face \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resgate com DLI (infusão de linfócitos do doador) na recidiva pós TMO alogênico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa: hiperplasia gengival</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasmocitoma cutâneo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MM</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos eritemato‐violáceos, isolados, lisos, arredondados</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento da doença de base +/‐ Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primário cutâneo: Radioterapia; Cirurgia seguida de radioterapia ou quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfomas cutâneos secundários</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linhagem T/NK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos (60% dos casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento do linfoma de base</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: linhagem B madura, neoplasias hematológicas imaturas, linfoma de Hodgkin</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máculas, patches e placas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulceração (9% dos casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linhagem T/NK: lesões múltiplas/disseminadas; mau prognóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Manifestações cutâneas específicas das neoplasias hematológicas: associações e manejo" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico Dermatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dados epidemiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia cútis (prevalência)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMA ‐ 10%‐15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LLC ‐ 4%‐27% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LLA ‐ 1%‐3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMC ‐ 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasmocitoma cutâneo (prevalência)Linfomas cutâneos secundários (frequência relativa)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MM ‐ 4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linhagem T/NK ‐ 48%‐72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linhagem B madura ‐ 21%‐25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias hematológicas imaturas ‐ 4%‐8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma de Hodgkin ‐ 0%‐4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dados epidemiológicos das manifestações cutâneas específicas das neoplasias hematológicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immune‐Mediated Dermatoses in Patients with Haematological Malignancies: A Comprehensive Review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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Educação médica continuada

Manifestações dermatológicas das neoplasias hematológicas. Parte I: lesões cutâneas específicas secundárias

Patricia Karla de Souzaa, Rafael Oliveira Amorimb,

Autor para correspondência

rafaelamorim78@gmail.com

Autor para correspondência.

, Letícia Siqueira Sousaa, Mariana Dias Batistaa

a Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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al&#233;m de poder comprometer o progn&#243;stico em diferentes casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas secund&#225;rias &#224; infiltra&#231;&#227;o de malignidade hematol&#243;gica sist&#234;mica &#40;parte&#160;I&#41; e as doen&#231;as cut&#226;neas paraneopl&#225;sicas mais comuns associadas a essas neoplasias sist&#234;micas &#40;parte&#160;II&#41; ser&#227;o discutidas&#46; Os linfomas cut&#226;neos prim&#225;rios n&#227;o ser&#227;o abordados&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> descreve resumidamente as afec&#231;&#245;es revisadas e seu tratamento&#44; e a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#44; os dados epidemiol&#243;gicos das mesmas segundo a literatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Les&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas secund&#225;rias a infiltra&#231;&#227;o de malignidade hematol&#243;gica sist&#234;mica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Leucemia c&#250;tis</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucemias s&#227;o prolifera&#231;&#245;es neopl&#225;sicas de leuc&#243;citos e seus precursores na medula &#243;ssea e sangue perif&#233;rico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> S&#227;o de origem mieloide ou linfoide e&#44; de acordo com a matura&#231;&#227;o celular&#44; aguda ou cr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Leucemia c&#250;tis &#40;LC&#41; &#233; a manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea extramedular pela infiltra&#231;&#227;o das c&#233;lulas leuc&#234;micas na epiderme&#44; derme ou subcut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a> Surge antes&#44; durante ou ap&#243;s a manifesta&#231;&#227;o da forma sist&#234;mica como ocorr&#234;ncia extramedular da doen&#231;a inicial&#44; como a primeira manifesta&#231;&#227;o da doen&#231;a hematol&#243;gica ou&#44; raramente&#44; como doen&#231;a prim&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> Denomina&#8208;se leucemia aleuc&#234;mica os infrequentes casos que surgem antes do envolvimento da medula &#243;ssea ou sangue perif&#233;rico&#44; cujo envolvimento sist&#234;mico pode demorar meses a anos para aparecer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A LC acomete mais frequentemente indiv&#237;duos com leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41;&#44; contudo &#233; vista ainda na leucemia mieloide cr&#244;nica &#40;LMC&#41;&#44; leucemia linfoide aguda &#40;LLA&#41;&#44; leucemia linfoc&#237;tica cr&#244;nica &#40;LLC&#41;&#44; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sica &#40;SMD&#41;&#44; linfoma&#47;leucemia de c&#233;lula&#160;T &#40;ATLL&#41; e raramente na leucemia das c&#233;lulas cabeludas &#40;LCP&#41; e leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;8&#44;11</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia reportada na literatura varia de&#160;2&#44;1&#37;&#160;a&#160;30&#37;&#44; dependendo do tipo da leucemia prim&#225;ria&#44; por&#233;m carecem dados exatos e robustos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Existe ainda&#44; nos diversos estudos&#44; uma problem&#225;tica na defini&#231;&#227;o da terminologia em rela&#231;&#227;o aos termos leucemia c&#250;tis&#44; sarcoma mieloide&#44; sarcoma granuloc&#237;tico e cloroma que interfere nos dados epidemiol&#243;gicos&#46; O sarcoma mieloide&#47;granuloc&#237;tico &#233; descrito no sistema nervoso central&#44; trato gastrintestinal&#44; linfonodos&#44; test&#237;culos&#44; ov&#225;rios&#44; ossos e perit&#244;nio&#44; al&#233;m da pele&#46; Sua ocorr&#234;ncia &#233; ligada a doen&#231;as leuc&#234;micas da linhagem celular mieloide&#44; principalmente a LMA&#44; mas ocorre tamb&#233;m na LMC&#44; SMD e outras doen&#231;as mieloproliferativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a> A palavra &#8220;cloroma&#8221;&#44; historicamente descrita no s&#233;culo&#160;XIX&#44; vem da palavra grega <span class="elsevierStyleItalic">chloros</span>&#44; que significa verde&#44; pela apar&#234;ncia esverdeada do tumor em raz&#227;o da oxida&#231;&#227;o da mieloperoxidase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Os termos sarcoma granuloc&#237;tico&#47;mieloide surgiram ao redor de&#160;1965&#44; por&#233;m n&#227;o contemplam a origem real do tumor que ocorre no tecido hematopoi&#233;tico&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> assim&#44; a OMS&#44; em&#160;2016&#44; definiu sarcoma mieloide como massa tumoral de blastos mieloides com ou sem matura&#231;&#227;o&#44; que ocorre em qualquer local anat&#244;mico al&#233;m da medula &#243;ssea&#46; O termo cloroma permanece em uso apesar de nem todos os casos apresentarem gr&#226;nulos contendo mieloperoxidase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Esta revis&#227;o acata o direcionamento dado por Vega et al&#46; em que LC &#233; um termo amplo que engloba as infiltra&#231;&#245;es cut&#226;neas de qualquer tipo de leucemia&#44; incluindo sarcoma mieloide&#44; sarcoma granuloc&#237;tico ou cloroma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando os diversos tipos de leucemias&#44; observa&#8208;se na LMA a preval&#234;ncia de LC de&#160;10&#37;&#8208;15&#37;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;9</span></a> dos quais os subtipos mielomonoc&#237;tico &#40;LMMA&#41; e monoc&#237;tico &#40;LMMo&#41; s&#227;o os mais afetados&#44; em at&#233; metade dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a> Na LLC&#44; forma de apresenta&#231;&#227;o mais comum das leucemias sist&#234;micas&#44; a LC &#233; relatada em&#160;4&#37;&#8208;27&#37; destas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16</span></a> mais frequentemente observada na s&#237;ndrome de Richter&#44; que &#233; a rara transforma&#231;&#227;o da LLC em linfoma de grandes c&#233;lulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos outros tipos de leucemia&#44; dados mostram envolvimento de&#160;1&#37;&#8208;3&#37; na LLA e&#160;2&#37; na LMC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo patogen&#233;tico da invas&#227;o da pele por c&#233;lulas leuc&#234;micas n&#227;o est&#225; bem elucidado&#44; aventando&#8208;se que os receptores de quimiocinas e mol&#233;culas de ades&#227;o t&#234;m papel fundamental&#46; Estuda&#8208;se tamb&#233;m o papel das altera&#231;&#245;es citogen&#233;ticas relacionadas a esse tipo de tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;11</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; as les&#245;es n&#227;o s&#227;o patognom&#244;nicas&#44; pois s&#227;o polim&#243;rficas&#44; &#250;nicas ou&#44; principalmente&#44; m&#250;ltiplas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a> N&#227;o existe localiza&#231;&#227;o preferencial para o aparecimento da doen&#231;a&#44; apesar de ser mais descrita no tronco&#44; extremidades e face&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a> mas raramente &#233; vista na regi&#227;o palmoplantar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Alguns autores mencionam que a infiltra&#231;&#227;o ocorre preferencialmente em locais com inflama&#231;&#227;o ou infec&#231;&#227;o cut&#226;nea pr&#233;via&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;16</span></a> A morfologia das les&#245;es n&#227;o colabora para o diagn&#243;stico da linhagem celular envolvida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span></a> Apresentam&#8208;se como n&#243;dulos&#44; placas e p&#225;pulas de consist&#234;ncia variadas&#44; normalmente s&#227;o firmes&#44; de diversos tamanhos e colora&#231;&#227;o acastanhada&#44; eritematosa e&#47;ou viol&#225;cea&#44; muitas vezes purp&#250;ricas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; pela trombocitopenia que acompanha o quadro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> A superf&#237;cie normalmente &#233; lisa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; mas eros&#245;es&#44; ulcera&#231;&#245;es e presen&#231;a de descama&#231;&#227;o eventualmente s&#227;o vistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Outras formas de apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da LC s&#227;o muito raras como os exantemas maculopapulares&#44; eritrodermia esfoliativa e &#250;lceras &#250;nicas&#44; raramente m&#250;ltiplas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7</span></a> Apresenta&#231;&#245;es at&#237;picas foram descritas em casos isolados como les&#245;es psoriasiformes&#44; face leonina&#44; m&#225;culas figuradas&#44; papuloves&#237;culas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a> A forma aleuc&#234;mica &#233; descrita como difusa e papulonodular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Mais de&#160;80&#37; das les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o assintom&#225;ticas&#59; poucos doentes relatam dor ou prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A localiza&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o tamb&#233;m n&#227;o se correlacionam a qualquer tipo celular espec&#237;fico da LC&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a> entretanto alguns autores associam os quadros generalizados a formas agudas de leucemia&#44; enquanto les&#245;es solit&#225;rias&#44; agrupadas ou dispersas a cr&#244;nicas ou agudas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A din&#226;mica de aparecimento da infiltra&#231;&#227;o tamb&#233;m &#233; relacionada ao tipo de leucemia &#8208; a de aparecimento r&#225;pido&#44; em surtos&#44; associa&#8208;se a formas agudas&#44; enquanto a de aparecimento gradual&#44; &#224; cr&#244;nica&#46; Na LLC&#44; as les&#245;es espec&#237;ficas cut&#226;neas aparecem nos est&#225;gios tardios da doen&#231;a&#44; cerca de&#160;40&#160;meses ap&#243;s as primeiras manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mucosa oral pode ser afetada&#44; e a hiperplasia gengival &#233; a condi&#231;&#227;o cl&#237;nica mais vista&#44; frequentemente hemorr&#225;gica com evolu&#231;&#227;o para necrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Esse tipo de acometimento mucoso &#233; visto especialmente na LMA e LMMA&#46; Raramente&#44; na LLC e outras leucemias s&#227;o observados &#250;lceras&#44; p&#225;pulas e n&#243;dulos orais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na inf&#226;ncia&#44; observa&#8208;se a LC em&#160;1&#47;3 dos casos de leucemia sist&#234;mica&#44; principalmente nas formas cong&#234;nitas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18&#44;19</span></a> A LMA &#233; o tipo de leucemia mais associada a LC nessa faixa et&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Na leucemia cong&#234;nita&#44; as les&#245;es&#44; em&#160;30&#37; dos casos&#44; assumem apar&#234;ncia de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">blueberry muffin</span>&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correlacionando a temporalidade do aparecimento do acometimento cut&#226;neo em rela&#231;&#227;o ao sist&#234;mico&#44; 55&#37;&#8208;77&#37; dos casos as les&#245;es de LC aparecem em casos j&#225; diagnosticados com leucemia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e somente em 23&#37;&#8208;38&#37; aparecem concomitantemente &#224;s manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span></a> Em estudo recente&#44; Yook et al&#46; &#40;2022&#41; relatam que&#160;71&#37;&#8208;100&#37; dos casos de LC aparecem no momento ou ap&#243;s o diagn&#243;stico da leucemia sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bi&#243;psia de pele &#233; o padr&#227;o ouro para diagn&#243;stico&#44; feito com base na avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#44; considerando o padr&#227;o de distribui&#231;&#227;o&#44; achados citol&#243;gicos e caracter&#237;sticas imuno&#8208;histoqu&#237;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;12</span></a> A caracter&#237;stica citol&#243;gica varia de acordo com o tipo de leucemia de base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O infiltrado &#233; perivascular e&#47;ou perianexial&#44; nodular ou difuso&#44; ocupando principalmente a derme profunda e subcut&#226;neo&#44; com c&#233;lulas necr&#243;ticas&#44; figuras de mitose e pleomorfismo nuclear&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;17</span></a> A imuno&#8208;histoqu&#237;mica ajuda a diferenciar a linhagem celular&#44; especialmente em caso de d&#250;vida diagn&#243;stica em rela&#231;&#227;o a linfoma cut&#226;neo&#46; As altera&#231;&#245;es mieloides s&#227;o diagnosticadas pela aus&#234;ncia de marcadores espec&#237;ficos de c&#233;lulas&#160;T&#160;e&#160;B e pela express&#227;o de marcadores mielomonoc&#237;ticos como CD68&#44; CD43&#44; CD33&#44; lisozima&#44; mieloperoxidade&#44; CD117 e CD15&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> J&#225; a LC da LLC &#233; caracterizada pela coexpress&#227;o de CD19&#44; CD5&#44; CD20&#44; CD79 e CD23&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> O resultado dessas altera&#231;&#245;es sempre deve ser correlacionado com os achados da medula &#243;ssea e sangue perif&#233;rico&#44; al&#233;m de estudos gen&#233;ticos moleculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a> Em casos de aus&#234;ncia de hist&#243;ria de leucemia&#44; o diagn&#243;stico pode ser dif&#237;cil&#44; j&#225; que existe a possibilidade de que as c&#233;lulas sejam pouco diferenciadas e ocorra dificuldade diagn&#243;stica&#44; confundindo com linfoma n&#227;o Hodgkin&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a> Exames de imagem colaboram nos casos de n&#243;dulos subcut&#226;neos contribuindo para localiza&#231;&#227;o&#44; contagem do n&#250;mero de les&#245;es e diagn&#243;stico diferencial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existe consenso para o tratamento da LC&#46; O tratamento sist&#234;mico &#233; o direcionado para tratar a doen&#231;a de base&#44; e existem poucos estudos randomizados que avaliem especificamente a resposta&#46; A escolha do protocolo depende da linhagem celular envolvida&#44; das caracter&#237;sticas imuno&#8208;histoqu&#237;micas e do tempo de aparecimento em rela&#231;&#227;o &#224; doen&#231;a sist&#234;mica e de altera&#231;&#245;es citogen&#233;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O tempo de evolu&#231;&#227;o &#233; fundamental nessa escolha e deve&#8208;se considerar inclusive se o caso &#233; ou n&#227;o uma recidiva&#46; Frente a esse conhecimento&#44; opta&#8208;se pelo tratamento quimioter&#225;pico tradicional antileucemia&#44; consolida&#231;&#227;o com transplante de medula &#243;ssea &#40;TMO&#41; alog&#234;nico ou resgate com infus&#227;o de linf&#243;citos do doador &#40;DLI&#41; nos p&#243;s&#8208;TMO alog&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a> A radioterapia que aborda a les&#227;o localmente tamb&#233;m pode ser usada&#44; principalmente em les&#227;o isolada&#44; em recorr&#234;ncia ap&#243;s o TMO ou nos casos em que sintomas causados pela tumora&#231;&#227;o&#44; por compress&#227;o&#44; precisam ser rapidamente aliviados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios estudos associam a presen&#231;a da LC a progn&#243;stico desfavor&#225;vel quando comparado &#224; taxa de sobrevida geral da doen&#231;a sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;12</span></a> Considerando a doen&#231;a cr&#244;nica&#44; o aparecimento da LC demonstra a presen&#231;a da fase bl&#225;stica&#44; que sugere progress&#227;o para forma aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;21</span></a> As poss&#237;veis anormalidades citogen&#233;ticas detectadas por meio dos estudos do cari&#243;tipo e hibridiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por fluoresc&#234;ncia &#40;FISH&#41; demonstram o comportamento agressivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Os dados existentes indicam que a sobrevida ap&#243;s um ano &#233; muito baixa&#44; com base em estudos com casu&#237;stica pequena&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a> No estudo de Chang et al&#46;&#44; 74&#44;3&#37; dos casos de LC faleceram em at&#233;&#160;um ano&#44; e a sobrevida m&#233;dia foi de&#160;7&#44;2&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Yook et al&#46; &#40;2022&#41; demonstraram que&#160;84&#37; dos pacientes morreram ap&#243;s o diagn&#243;stico da LC&#44; dos quais&#160;93&#37; desses em&#160;10&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> A sobrevida associada a LC nos casos de LMA e LMMA chegam a apenas&#160;quatro&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Uma coorte de&#160;2019 mostra que pacientes com LMA e LC t&#234;m&#160;2&#44;06&#160;mais chances de morrer do que pacientes sem infiltra&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Na LLC&#44; existem dados que demostram que o progn&#243;stico &#233; ligado &#224; caracter&#237;stica histol&#243;gica&#44; sendo ruim &#8208; sobrevida de&#160;49&#37; em&#160;dois&#160;anos &#8208; quando existem mais de&#160;5&#37; de grandes linf&#243;citos&#160;B no infiltrado cut&#226;neo e favor&#225;vel &#8211; sobrevida de 97&#37; em&#160;dois&#160;anos &#8208; quando existe mais de 95&#37; de linf&#243;citos&#160;B pequenos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Estudos recentes demonstram que na aus&#234;ncia de uma progress&#227;o da doen&#231;a sist&#234;mica&#44; como para a s&#237;ndrome de Richter&#44; a LC da LLC n&#227;o leva a piora do progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Contudo&#44; a literatura ainda &#233; escassa e conflitante na avalia&#231;&#227;o da presen&#231;a da LC e progn&#243;stico da doen&#231;a de base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Plasmocitoma cut&#226;neo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As discrasias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas s&#227;o caracterizadas pela expans&#227;o neopl&#225;sica clonal de c&#233;lulas que secretam imunoglobulinas monoclonais&#46; O espectro cl&#237;nico &#233; diverso e agrupa entidades de diferentes gravidades&#44; desde gamopatia monoclonal assintom&#225;tica de significado incerto &#40;MGUS&#41; a malignidades de maior gravidade cl&#237;nica&#44; como o mieloma m&#250;ltiplo &#40;MM&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; chamado plasmocitoma cut&#226;neo a rara neoplasia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas que infiltra a pele&#44; seja por envolvimento direto&#44; por contiguidade de um foco pr&#243;ximo&#44; ou a dist&#226;ncia&#44; via hematog&#234;nica ou linf&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> Os plasmocitomas cut&#226;neos mais descritos surgem no contexto do MM&#44; geralmente como complica&#231;&#227;o tardia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Poucos casos s&#227;o relatados na literatura&#44; ocorrendo em menos de&#160;4&#37; dos casos&#44; por&#233;m alguns autores acreditam que exista subdiagn&#243;stico&#44; j&#225; que nos dados de aut&#243;psias de pacientes com MM o n&#250;mero de acometimento extramedular cut&#226;neo &#233; muito maior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a> Existe uma forma muito mais rara&#44; o plasmocitoma prim&#225;rio cut&#226;neo&#44; que ocorre sem a evid&#234;ncia de outra doen&#231;a plasmocit&#225;ria medular ou extramedular&#44; atualmente classificado no grupo dos linfomas da zona marginal&#46; Os plasmocitomas cut&#226;neos s&#227;o associados a todas as classes de imunoglobulinas&#44; excetuando&#8208;se a IgE&#59; os relacionados a IgG s&#227;o os mais observados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma cl&#237;nica mais representativa s&#227;o n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; isolados&#44; lisos&#44; arredondados&#44; por&#233;m existe descri&#231;&#227;o de casos infrequentes de n&#243;dulos cor da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> N&#227;o &#233; observada diferen&#231;a no quadro cl&#237;nico de acordo com a imunoglobulina envolvida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos demonstram que o microambiente do tumor &#233; o maior regulador do processo metast&#225;tico no envolvimento extramedular das neoplasias plasm&#225;ticas&#44; por&#233;m o mecanismo exato n&#227;o &#233; compreendido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bi&#243;psia seguida de exame histopatol&#243;gico e imuno&#8208;histoqu&#237;mica confirma o diagn&#243;stico&#46; O infiltrado plasmocit&#225;rio nodular &#233; o principal padr&#227;o encontrado&#44; seguido pelo intersticial&#46; Presen&#231;a de imunorreatividade para CD138 &#233; constante&#44; al&#233;m da frequente aus&#234;ncia de express&#227;o para CD45 e CD20&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progn&#243;stico &#233; ruim&#44; e a m&#233;dia de sobrevida &#233;&#160;8&#44;5&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> &#201; descrito que a dele&#231;&#227;o do gene RB1 &#233; associada a pior progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento para os plasmocitomas com envolvimento sist&#234;mico &#233; o da doen&#231;a de base&#44; com ou sem radioterapia associada&#46; Os plasmocitomas prim&#225;rios cut&#226;neos s&#227;o tratados isoladamente com radioterapia ou cirurgia seguido por radioterapia localizada e&#47;ou quimioterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Linfomas cut&#226;neos secund&#225;rios</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfomas cut&#226;neos podem ser subdivididos em dois grandes grupos&#58; os prim&#225;rios&#44; nos quais n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de doen&#231;a extracut&#226;nea no momento do diagn&#243;stico&#44; e aqueles que s&#227;o secund&#225;rios a um linfoma sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Os linfomas cut&#226;neos prim&#225;rios &#40;LCP&#41; representam um grupo heterog&#234;neo de entidades e n&#227;o ser&#227;o abordados nessa revis&#227;o&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os linfomas cut&#226;neos secund&#225;rios &#40;LCS&#41; representam&#160;20&#37;&#160;a&#160;50&#37; dos linfomas cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Podem ser classificados&#44; de acordo com a linhagem celular que os originou&#44; em linfoma&#160;T&#47;NK ou linfoma&#160;B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Entre os casos relatados de LCS na literatura&#44; a frequ&#234;ncia relativa da linhagem&#160;T&#47;NK madura variou de&#160;48&#37;&#160;a&#160;72&#37; em diferentes estudos&#44; da linhagem&#160;B madura de&#160;21&#37;&#160;a&#160;45&#37;&#44; enquanto as neoplasias hematol&#243;gicas imaturas corresponderam a&#160;4&#37;&#160;a&#160;8&#37; dos casos e o linfoma de Hodgkin correspondeu a&#160;0&#37;&#160;a&#160;4&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;32</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas dos LCS s&#227;o polim&#243;rficas&#46; N&#243;dulos est&#227;o presentes frequentemente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; em at&#233;&#160;60&#37; dos casos&#44; mas m&#225;culas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">patches</span> e placas tamb&#233;m podem ocorrer&#46; Ulcera&#231;&#227;o ocorre em at&#233;&#160;9&#37; dos casos&#46; A morfologia das les&#245;es n&#227;o se correlacionou com a sobrevida em uma casu&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com LCS de linhagem T&#47;NK manifestam mais frequentemente les&#245;es m&#250;ltiplas ou disseminadas&#46; A presen&#231;a de les&#245;es disseminadas &#233; um fator de mau progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Linfomas de c&#233;lulas&#160;T perif&#233;ricas podem se manifestar clinicamente por n&#243;dulos ou tumora&#231;&#245;es&#44; mas h&#225; descri&#231;&#227;o de erup&#231;&#245;es generalizadas maculopapulares ou urticariformes&#44; com varia&#231;&#227;o da morfologia das les&#245;es no mesmo paciente ao longo do tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o linfoma anapl&#225;sico CD30&#43;&#44; h&#225; tamb&#233;m diferen&#231;as significativas entre a forma cut&#226;nea prim&#225;ria e a forma secund&#225;ria&#46; O linfoma cut&#226;neo anapl&#225;sico CD30&#43; secund&#225;rio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; &#233; mais frequentemente caracterizado por p&#225;pulas e n&#243;dulos&#44; tem maior frequ&#234;ncia de sintomas&#160;B e tem pior progn&#243;stico&#44; com maior mortalidade e menor sobrevida em&#160;5&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O linfoma de Hodgkin &#233; associado a manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas em menos de&#160;1&#37; dos casos&#44; geralmente em doen&#231;a avan&#231;ada refrat&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> O modo de dissemina&#231;&#227;o &#233; por extens&#227;o direta de c&#233;lulas neopl&#225;sicas para a pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Envolvimento cut&#226;neo por extens&#227;o direta tamb&#233;m foi descrito em linfomas&#160;B nodais de alto grau&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico dos LCS depende do diagn&#243;stico do linfoma nodal associado&#46; O diagn&#243;stico dos linfomas &#233; complexo e engloba fatores cl&#237;nicos&#44; morfol&#243;gicos&#44; histopatol&#243;gicos&#44; imuno&#8208;histoqu&#237;micos e moleculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> O imunofen&#243;tipo caracterizado por express&#227;o de CD20 e CD79a identifica linfomas de linhagem celular&#160;B&#44; enquanto o marcador CD3&#44; assim como os marcadores CD2&#44; CD7 e LAT&#44; identificam a linhagem celular&#160;T&#46; Outros marcadores utilizados para o diagn&#243;stico e classifica&#231;&#227;o de linfomas s&#227;o o marcador panlinfocit&#225;rio CD45&#44; o marcador de c&#233;lulas NK CD56 e outros marcadores citot&#243;xicos para c&#233;lulas&#160;T e NK&#46; Muitas vezes&#44; apenas fatores cl&#237;nicos&#44; histopatol&#243;gicos e imuno&#8208;histoqu&#237;micos n&#227;o s&#227;o suficientes para estabelecer o diagn&#243;stico de linfoma&#46; Nesses casos&#44; s&#227;o utilizados tamb&#233;m m&#233;todos moleculares para pesquisa de clonalidade e identifica&#231;&#227;o da linhagem celular envolvida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Para diferenciar entre LCP e LCS&#44; &#233; necess&#225;rio estadiar o paciente com exames de imagem&#44; bi&#243;psia de medula &#243;ssea&#44; citometria de fluxo do sangue perif&#233;rico ou outros m&#233;todos&#44; a fim de avaliar a presen&#231;a de comprometimento nodal ou de outros &#243;rg&#227;os no momento do diagn&#243;stico&#44; que caracteriza os LCS&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando o envolvimento cut&#226;neo ocorre nos primeiros&#160;seis&#160;meses do diagn&#243;stico&#44; o progn&#243;stico &#233; pior do que nos casos em que les&#245;es cut&#226;neas secund&#225;rias ocorrem ap&#243;s&#160;seis&#160;meses do diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Quando comparados aos LCP&#44; os LCS t&#234;m pior sobrevida em&#160;cinco anos&#46; A sobrevida em&#160;cinco&#160;anos dos LCS &#233; de&#160;31&#37;&#44; enquanto para os LCP varia de&#160;87&#37;&#160;a&#160;92&#44;5&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento do LCS &#233; o tratamento do linfoma nodal que o originou&#46; Opta&#8208;se por radioterapia isolada para formas localizadas&#44; ou combinada &#224; quimioterapia para doen&#231;a agressiva&#46; Para os linfomas&#160;B&#44; o anticorpo anti&#8208;CD20 rituximabe &#233; frequentemente utilizado&#44; em conjun&#231;&#227;o ou n&#227;o &#224; poliquimioterapia&#46; Outros tratamentos utilizados nos linfomas refrat&#225;rios incluem brentuximabe vedotina&#44; ibrutinibe&#44; acalabrutinibe e idelalisibe&#46; Imunoterapia com inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> tamb&#233;m foi associada nos &#250;ltimos anos ao arsenal terap&#234;utico dos linfomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> O transplante de medula &#243;ssea &#233; uma alternativa para casos refrat&#225;rios&#46; C&#233;lulas CAR&#8208;T &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chimeric Antigen Receptor T</span>&#41; tamb&#233;m demonstraram resultados promissores em neoplasias hematol&#243;gicas refrat&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclus&#227;o</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta revis&#227;o&#47;parte&#160;I&#44; demonstramos aos dermatologistas&#44; hematologistas e cl&#237;nicos a import&#226;ncia do exame dermatol&#243;gico completo e da familiaridade com as altera&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; que podem representar infiltra&#231;&#227;o neopl&#225;sica de um quadro j&#225; conhecido ou mesmo les&#227;o que anteceda o diagn&#243;stico sist&#234;mico&#46; A elucida&#231;&#227;o etiol&#243;gica sempre precisa ser confirmada por bi&#243;psia de pele seguida pelo exame anatomopatol&#243;gico e imuno&#8208;histoqu&#237;mico&#46; A identifica&#231;&#227;o desse tipo de les&#227;o extramedular auxilia na tomada de decis&#245;es em rela&#231;&#227;o ao tratamento&#44; que&#44; se precoce&#44; tem chance de alterar o progn&#243;stico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observa&#8208;se a necessidade de mais trabalhos epidemiol&#243;gicos nessa &#225;rea de conhecimento&#44; para que haja dados estat&#237;sticos robustos e confi&#225;veis&#46; Evidencia&#8208;se&#44; ainda a import&#226;ncia de uma equipe multidisciplinar trabalhando de modo conjunto a esse doente t&#227;o complexo&#44; no qual o dermatologista &#233; o especialista respons&#225;vel em avaliar e diagnosticar as altera&#231;&#245;es cut&#226;neas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Suporte financeiro</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricia Karla de Souza&#58; Concep&#231;&#227;o do estudo&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; desenho do estudo em conjunto com coautores&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael Oliveira Amorim&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico dermatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altera&#231;&#227;o hematol&#243;gica mais frequentemente encontrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#227;o dermatol&#243;gica t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leucemia c&#250;tis</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos&#44; placas e p&#225;pulas firmes&#44; lisas&#44; acastanhada&#44; eritematosa e&#47;ou viol&#225;cea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento farmacol&#243;gico antileucemia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras&#58; LLC&#44; LMMA&#44; SMD&#44; LLA&#44; linfoma&#47;leucemia de c&#233;lulas&#160;T</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eros&#245;es&#44; ulcera&#231;&#245;es&#44; descama&#231;&#227;o eventual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TMO alog&#234;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tronco&#44; extremidades&#44; face&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resgate com DLI &#40;infus&#227;o de linf&#243;citos do doador&#41; na recidiva p&#243;s TMO alog&#234;nico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mucosa&#58; hiperplasia gengival</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plasmocitoma cut&#226;neo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MM</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos&#44; isolados&#44; lisos&#44; arredondados</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento da doen&#231;a de base &#43;&#47;&#8208; Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prim&#225;rio cut&#226;neo&#58; Radioterapia&#59; Cirurgia seguida de radioterapia ou quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfomas cut&#226;neos secund&#225;rios</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linhagem T&#47;NK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos &#40;60&#37; dos casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento do linfoma de base</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras&#58; linhagem&#160;B madura&#44; neoplasias hematol&#243;gicas imaturas&#44; linfoma de Hodgkin</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;culas&#44; patches e placas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ulcera&#231;&#227;o &#40;9&#37; dos casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linhagem T&#47;NK&#58; les&#245;es m&#250;ltiplas&#47;disseminadas&#59; mau progn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico Dermatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dados epidemiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma de Hodgkin &#8208; 0&#37;&#8208;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2022.11.013

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	56	39	95
2024 Outubro	451	278	729
2024 Setembro	516	240	756
2024 Agosto	530	298	828
2024 Julho	683	256	939
2024 Junho	522	276	798
2024 Maio	396	277	673
2024 Abril	520	232	752
2024 Mar�o	661	198	859
2024 Fevereiro	666	181	847
2024 Janeiro	574	189	763
2023 Dezembro	646	149	795
2023 Novembro	761	157	918
2023 Outubro	762	145	907
2023 Setembro	762	146	908
2023 Agosto	812	122	934
2023 Julho	720	163	883
2023 Junho	660	144	804
2023 Maio	610	130	740
2023 Abril	470	124	594
2023 Mar�o	384	309	693
2023 Fevereiro	304	147	451
2023 Janeiro	227	259	486
2022 Dezembro	66	58	124

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