Educação médica continuada
A pele através da microscopia confocal de reflectância: contexto histórico, princípios técnicos e sua correlação com a histopatologia
Naiara Fraga Braghirolia,b,
, Samantha Sugerikc, Luiz Antônio Rodrigues de Freitasb,d, Margaret Olivieroe, Harold Rabinovitze
Autor para correspondência
a Departamento de Dermatologia, Miami Cancer Institute, Miami, Estados Unidos
b Departamento de Patologia Humana, Fundação Oswaldo Cruz, Salvador, BA, Brasil
c Faculdade de Medicina, Florida Atlantic University College of Medicine, Boca Raton, Estados Unidos
d Departamento de Patologia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil
e Departamento de Dermatologia, Skin Cancer & Associates, Plantation, Estados Unidos
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(A) Padrão típico em favo de mel; estrutura amorfa hiperrefletiva representando escamas (seta vermelha). (B) Padrão típico em favo de mel, estruturas lineares escuras representando os dermatóglifos (seta vermelha). (C) Imagem de MCR com maior ampliação mostrando um padrão típico em favo de mel, caracterizado por células poligonais monomórficas com fino contorno representando os queratinócitos típicos. (D) Histopatologia: queratinócitos típicos com uniformidade de tamanho e forma (Hematoxilina & eosina, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde a sua introdução na prática clínica, a microscopia confocal de reflectância (MCR) tem sido valiosa no diagnóstico não invasivo de neoplasias benignas e malignas da pele. Tem sido utilizada como ferramenta auxiliar em lesões com características clínicas e dermatoscópicas ambíguas. Assim, a MCR reduziu a necessidade de realizar biópsias de lesões benignas, principalmente em áreas esteticamente sensíveis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MCR é uma técnica de imagem não invasiva que fornece detalhes celulares desde a epiderme até a derme papilar. Em contraste com a histopatologia convencional, os cortes são observados no plano horizontal em relação à superfície da pele. A correlação dos achados da MCR e da histopatologia possibilita a inclusão do dermatopatologista como importante colaborador na avaliação e interpretação das imagens adquiridas com a MCR.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo apresenta uma revisão dos aspectos históricos e técnicos da MCR, bem como uma breve revisão dos achados da pele normal através da microscopia confocal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contexto histórico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tecnologia da MCR foi criada em 1955, por Marvin Minsky, e patenteada em 1957. A microscopia confocal proporcionou a capacidade de seccionamento óptico direto, não invasivo e seriado de pele intacta, com observação instantânea de imagens ampliadas com alta resolução, no plano horizontal, enquanto a sonda é deslocada sobre a área em exame.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira publicação científica com dados e imagens geradas por microscópio confocal foi de autoria de M. David Eggar e Petran, em 1967; os autores descreveram o projeto e a construção do microscópio confocal. Em 1969, e posteriormente em 1971, Davidovits e Egger publicaram os primeiros estudos utilizando o microscópio confocal com varredura a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> na avaliação de tecidos, utilizando fragmento de nervo <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A análise de tecidos vivos, no entanto, foi iniciada em 1980, quando vários grupos de pesquisa desenvolveram os primeiros estudos com tecidos de humanos e outros animais. O mapeamento da pele humana com o uso da MCR foi realizado em 1995, por Rajadhyaksha et al., pioneiros na obtenção de imagens da pele de alta resolução instantâneas e não destrutivas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Princípios técnicos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1995, o uso da MCR tem aumentado nos principais centros acadêmicos dermatológicos do mundo. Com os avanços da tecnologia e a consequente melhoria na funcionalidade e no <span class="elsevierStyleItalic">design</span>, o dispositivo ajudou a revolucionar a abordagem diagnóstica e o tratamento de neoplasias cutâneas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O princípio da MCR envolve o uso de uma fonte de luz que ilumina um ponto focal na pele. A imagem refletida é então exibida em um detector após passar por um pequeno orifício, tornando possível que apenas a área em foco seja observada. A tecnologia da MCR é baseada no uso de <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de baixa potência (<span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de diodo), que emite luz infravermelha de 830 nanômetros (nm). A seção óptica das imagens da MCR é comparável à resolução das imagens histopatológicas de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>. Existem dois tipos de equipamentos de MCR atualmente disponíveis para o diagnóstico de lesões de pele. O modelo tradicional (VivaScope 1500; CaliberID, Rochester, NY) compõe as seções ópticas em um mosaico de imagens, propiciando um campo de visão de 838<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. O modelo portátil (Vivascope 3000; CaliberID, Rochester, NY), introduzido na prática dermatológica em 2011, conta com uma sonda menor que possibilita a avaliação de lesões em áreas curvas da face e áreas anatômicas de difícil acesso. Esse modelo oferece um campo de visão limitado de 131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O modelo Vivascope 1500 oferece resolução lateral de cerca de 1 micrômetro e resolução axial de 3 a 5 micrômetros. Ele atinge uma profundidade de cerca de 200‐250 micrômetros, propiciando a observação da derme papilar. Em áreas com epiderme mais fina, como a face e membranas mucosas, é possível analisar também a derme reticular superficial. Com esse modelo, um aro de metal com uma janela de plástico é colocado sobre a lesão. O óleo de imersão atua como interface entre a pele e o anel plástico, e o gel de ultrassom é o meio no qual a lente é imersa antes do acoplamento. A MCR varre a pele na direção horizontal, produzindo múltiplas imagens individuais de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, formando um mosaico de até 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. A profundidade precisa é controlada pelo <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de navegação e selecionada pelo examinador, até uma profundidade máxima de 250 micrômetros. O operador navega o sistema guiado pela imagem dermatoscópica da lesão, obtida após a colocação do anel de fixação e antes da colocação da lente. Isso permite orientação e imagens sistemáticas da lesão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Vivascope 3000 é um modelo com sonda portátil de fácil mobilização. A vantagem desse modelo é sua pequena sonda, alcançando áreas de difícil acesso. O processo de obtenção de imagens é mais rápido com o Vivascope 3000. A desvantagem é o pequeno campo de visão, de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, e a capacidade de fazer apenas cortes verticais em vez de horizontais. O modelo de MCR portátil provou ser particularmente útil no diagnóstico de pápulas faciais solitárias, com sensibilidade de 93% e especificidade de 78% no diagnóstico de carcinoma basocelular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aplicações clínicas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microscópio confocal de reflectância tem a vantagem da avaliação “histopatológica virtual”, não invasiva da neoplasia em tempo real.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dispositivo possibilita avaliar mais da lesão, em contraste com a histopatologia, na qual apenas aproximadamente 2% da amostra é analisada. As imagens obtidas por MCR podem, portanto, potencialmente definir as margens do tumor durante as ressecções cirúrgicas. Por exemplo, alguns estudos têm demonstrado que a MCR é valioso coadjuvante na definição das margens cirúrgicas durante a cirurgia micrográfica de Mohs. Estudos demonstraram sensibilidade de 86% a 96% e especificidade de 89% a 99% na identificação do carcinoma basocelular durante a cirurgia de Mohs.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O microscópio confocal de refletância tem sido usado como ferramenta auxiliar em lesões com características clínicas e dermatoscópicas ambíguas, aumentando a precisão na seleção de neoplasias que requerem biópsia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra indicação importante da microscopia confocal é no monitoramento da resposta ao tratamento não cirúrgico de ceratose actínica, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular e melanoma em áreas fotoexpostas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11–15</span></a></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Características da MCR da pele normal e sua correlação com a histologia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dito anteriormente, existe uma excelente correlação entre a histologia e a MCR – ou seja, a MCR é uma ponte entre a clínica, a dermatoscopia e a histopatologia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A observação das estruturas com microscopia confocal é feita com base na diferença na refração da luz. Estruturas com alto índice de refração aparecem brilhantes e brancas, enquanto estruturas com baixo índice de refração aparecem escuras. A melanina como agente de alto contraste, com índice de refração de 1,7, propicia o reconhecimento de células individuais ricas em melanina, como os melanócitos, queratinócitos pigmentados e melanófagos. A queratina tem índice de refração de 1,5, possiblitando a detecção de neoplasias de queratinócitos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fibras colágenas e células inflamatórias, como os neutrófilos, com índice de refração de 1,34, também aparecem brilhantes nas imagens obtidas com a MCR. As fibras colágenas aparecem como bandas lineares brilhantes na derme, e as células inflamatórias como estruturas pequenas, brancas, arredondadas e homogêneas. As células inflamatórias, apesar de apresentarem índice de refração menor do que a melanina, ainda aparecem como partículas brilhantes na MCR.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> Entretanto, a maioria das doenças inflamatórias da pele estudadas com a MCR eram lesões ricas em linfócitos. Os critérios para diferenciação entre linfócitos e neutrófilos não foram estabelecidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrato córneo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira camada de pele a ser avaliada é o estrato córneo. A esse nível podem ser observadas células achatadas sem núcleo, que se agregam formando ilhas separadas por fendas escuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). As estruturas escuras lineares observadas representam os dermatóglifos da pele. As células correspondem aos corneócitos anucleados que se destacam na microscopia confocal, em decorrência de seu alto conteúdo de queratina. Nesse nível, as escamas aparecem como estruturas amorfas altamente refletivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A e 2B).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5,16</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Camadas espinhosa‐granular e basal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 15 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm abaixo do estrato córneo, está a camada granular. Nesse nível, os queratinócitos são achatados, com grânulos internos, caracterizados na microscopia confocal por núcleos centrais escuros, circundados pelo contorno branco e brilhante do citoplasma. Isso se deve aos grânulos de queratina localizados ali. A disposição dos queratinócitos adjacentes uns aos outros nessa camada segue um padrão conhecido como “favo de mel” típico ou regular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A camada espinhosa está localizada entre 20 e 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de profundidade. Ela aparece na MCR com morfologia similar à da camada granular, com o típico padrão em “favo de mel”, mas com queratinócitos menores.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A camada basal está localizada entre 40 e 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de profundidade e seu aspecto na MCR varia de acordo com o fototipo da pele. A pele dos fototipos III a IV apresenta padrão conhecido como “calçamento de pedras”, formado por conjuntos de queratinócitos brancos, brilhantes e pequenos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). A alta refletividade dessas células deve‐se à capa de melanina supranuclear, proporcionando alta luminância ao redor do núcleo, em contraste com o restante do citoplasma, que é relativamente mais escuro. Os queratinócitos basais na pele fototipo I‐II são menos pigmentados; portanto, essas células não têm aparência tão brilhante na microscopia confocal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5,16</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Junção dermoepidérmica e derme papilar</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os melanócitos na junção dermoepidérmica (JDE) geralmente não são identificáveis na pele normal de indivíduos com fototipo I a II. A JDE é caracterizada na MCR por queratinócitos basais brilhantes circundando a papila dérmica escura, criando um padrão conhecido como papilas bem demarcadas, formadas por anéis celulares bem demarcados ao redor de um centro escuro que corresponde à derme papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A derme papilar e reticular superficial aparecem com baixa refletividade e podem apresentar vasos sanguíneos e fibras de colágeno.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5,16</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lesões melanocíticas pigmentadas podem apresentar dois padrões na JDE: o padrão anular, caracterizado por um anel de células brilhantes delimitando as papilas bem demarcadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), e o padrão em malha, caracterizado por cordões alongados e espessamento da região da JDE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Histologicamente, o padrão anular representa cones interpapilares alongados com número aumentado de melanócitos únicos na camada basal. Os queratinócitos basais pigmentados correspondem a um padrão lentiginoso. Em contraste, o padrão em malha corresponde na histopatologia ao alargamento do espaço interpapilar formado por melanócitos agregados, com ninhos predominantemente pequenos e não confluentes na ponta dos cones interpapilares.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A derme papilar e reticular superficial apresenta vasos sanguíneos e fibras de colágeno. As imagens de MCR mostram áreas escuras difusas, com finas espirais hiperrefletivas e estruturas paralelas na derme papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A), e estruturas brancas rugosas na derme reticular superior. As estruturas brancas representam as fibras de colágeno. Os vasos aparecem como estruturas tubulares escuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>B). O movimento das células sanguíneas no interior dos vasos pode ser observado durante a captura de imagens.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aparência da “pele normal” pode variar dependendo da localização anatômica, da idade do paciente e da quantidade de dano cutâneo decorrente da exposição crônica ao sol. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume as principais características da MCR da pele normal e sua correlação com a histologia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Limitações da MCR e perspectivas futuras</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma limitação da MCR é a incapacidade de analisar estruturas abaixo de 250 mícrons de profundidade. Consequentemente, alterações na derme reticular e áreas invasivas de tumores não podem ser avaliadas. Em lesões com espessamento significativo da epiderme, incluindo lesões palmo‐plantares, o exame com a microscopia confocal é limitado à epiderme.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem fatores que também podem comprometer a qualidade da imagem. Hiperceratose e resíduos de cremes contendo partículas com alto índice de refração (por exemplo, protetor solar) podem criar artefatos. A superfície não uniforme da pele também pode resultar na formação de bolhas de ar, que constituem artefatos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interpretação das imagens de MCR requer treinamento. Conhecimento robusto em dermatopatologia é uma vantagem, pois as estruturas da MCR se correlacionam com os achados histológicos. Existe o desafio de diferenciar estruturas e células com índice de refração semelhante (ou seja, melanócitos e células de Langerhans no estrato espinhoso).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos têm demonstrado a utilização do microscópio confocal de reflectância como ferramenta auxiliar no diagnóstico de doenças infecciosas e inflamatórias da pele, como psoríase, dermatite de contato, linfoma cutâneo de células T, lúpus eritematoso discoide e onicomicose. Entretanto, faltam estudos com metodologia adequada que demonstrem a capacidade de distinguir diferentes tipos de células inflamatórias com microscopia confocal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4,17,18</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma série de novos projetos no contexto do desenvolvimento tecnológico parecem promissores para o uso futuro da MCR. Dispositivos que capturam imagens da pele usando escaneamento em linha, em vez de escanear um ponto, já estão sendo desenvolvidos. Isso reduzirá o tempo de aquisição da imagem. Aparelhos de microscopia confocal com <span class="elsevierStyleItalic">software</span> programado para reconhecimento automatizado de detalhes anatômicos da pele também estão sendo estudadas, com possibilidade de reconstrução de imagens em três dimensões.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim, as imagens confocais fluorescentes que aparecem após a injeção intradérmica de contraste <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, como o verde de indocianina, também estão em fase de testes, com o objetivo de melhorar a identificação das estruturas observadas com a MCR.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusões</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com quase 20 anos de utilização na prática dermatológica, o microscópio confocal de reflectância provou ser auxiliar diagnóstico eficaz no diagnóstico de uma variedade de neoplasias da pele. Seu uso tem certamente auxiliado no manejo de lesões clinicamente ambíguas, reduzindo o número de biópsias e, portanto, custos, bem como a ansiedade do paciente em relação a procedimentos diagnósticos mais invasivos. Num futuro próximo, com tecnologia avançada, a MCR tem potencial para fornecer informações mais detalhadas em menor período de tempo, para auxiliar o médico no diagnóstico e manejo dos pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Suporte financeiro</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribuição dos autores</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naiara Fraga Braghiroli fez contribuições substanciais na concepção e planejamento do manuscrito, obtenção, análise e interpretação dos dados; leitura e aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Samantha Sugerik participou da revisão, formatação e envio do manuscrito; leu e aprovou a versão final do manuscrito.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luiz Antônio Rodrigues de Freitas revisou as imagens digitais histológicas, revisou o manuscrito final e aprovou a versão final a ser publicada; leu e aprovou o manuscrito final.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Margaret Oliviero participou da obtenção, análise e interpretação dos dados, bem como da redação do manuscrito e da revisão crítica do conteúdo intelectual importante; leu e aprovou o manuscrito final.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harold Rabinovitz participou da análise e interpretação dos dados; também revisou o manuscrito final e aprovou a versão final a ser publicada; leu e aprovou o manuscrito final.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflito de interesses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2271027" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1892986" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contexto histórico" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Princípios técnicos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aplicações clínicas" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características da MCR da pele normal e sua correlação com a histologia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estrato córneo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Camadas espinhosa‐granular e basal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Junção dermoepidérmica e derme papilar" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Limitações da MCR e perspectivas futuras" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusões" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-07" "fechaAceptado" => "2021-10-11" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1892986" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anormalidades da pele" 1 => "Microscopia confocal" 2 => "Neoplasia da pele" 3 => "Patologia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desde a sua introdução na prática médica, a microscopia confocal de reflectância (MCR) tem sido uma valiosa ferramenta diagnóstica não invasiva para avaliação de neoplasias benignas e malignas da pele. Também tem sido utilizada como adjuvante no diagnóstico de lesões cutâneas ambíguas que não apresentam propriedades clínicas ou dermatoscópicas características. O uso da MCR levou a diminuição do número de biópsias de lesões benignas. Muitos estudos publicados mostram forte correlação entre MCR e histopatologia, criando assim uma ponte entre a clínica, a dermatoscopia e a histopatologia. Os dermatopatologistas podem potencialmente desempenhar papel importante na interpretação de imagens confocais, com capacidade de correlacionar achados histopatológicos. A MCR também tem se mostrado um importante coadjuvante para delinear as margens tumorais durante a cirurgia, bem como monitorar o tratamento não cirúrgico de cânceres de pele. A tecnologia avançada com sondas menores, como a VivaScope 3000, possibilitou o acesso a lesões em locais anatômicos anteriormente inacessíveis. Essa revisão explica os princípios técnicos da MCR e descreve as características mais comuns da MCR da pele normal com sua correlação histológica correspondente.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Braghiroli NF, Sugerik S, Freitas LA, Oliviero M, Rabinovitz H. The skin through reflectance confocal microscopy – Historical background, technical principles, and its correlation with histopathology. An Bras Dermatol. 2022;97:697–703.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Skin and Cancer Associate, Departamento de Dermatologia, Plantation, Estados Unidos.</p>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1245 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 302323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia confocal de reflectância do estrato córneo. 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(D) Histopatologia: queratinócitos típicos com uniformidade de tamanho e forma (Hematoxilina & eosina, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1352 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 488203 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia confocal de reflectância da camada basal. Padrão em “calçamento de pedras”, caracterizado por conjuntos de pequenas estruturas arredondadas brancas brilhantes representando os queratinócitos basais pigmentados. 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(B) Os vasos aparecem como estruturas tubulares escuras com pequenas estruturas brancas brilhantes correspondentes às células sanguíneas (seta vermelha).</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MCR, microscopia confocal de reflectância.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características da MCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descrição histológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrato córneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células achatadas sem núcleo que se agregam formando ilhas separadas por fendas escuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corneócitos anucleados adjacentes uns aos outros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estruturas amorfas altamente reflexivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escamas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Camada espinhosa‐granular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padrão em favo de mel, formado por estruturas arredondadas adjacentes umas às outras com núcleos centrais escuros circundados por um contorno branco brilhante do citoplasma, devido ao conteúdo de grânulos de queratina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratinócitos planos, com grânulos internos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Camada basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padrão de “calçamento de pedras”, formado por conjunto de queratinócitos brancos brilhantes e pequenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratinócitos pequenos e pigmentados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Junção dermoepidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anéis bem demarcados de células em torno de centro escuro correspondendo às papilas dérmicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratinócitos basais brilhantes circundando a papila dérmica escura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesões melanocíticas pigmentadas: padrão anelado, caracterizado por uma borda de células brilhantes delimitando as papilas dérmicas; padrão em malha, caracterizado por espessamento juncional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padrão anular: cones interpapilares alongados com aumento do número de melanócitos isolados na camada basal e queratinócitos basais pigmentados correspondendo a um padrão lentiginoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padrão em malha: alargamento do espaço interpapilar formado por melanócitos agregados, com ninhos predominantemente pequenos e não confluentes na extremidades dos cones interpapilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derme papilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área escura difusa com finas bandas lineares brilhantes na derme papilar e estruturas brancas grosseiras na derme reticular superior. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">As estruturas brancas representam as fibras de colágeno na derme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Os vasos aparecem como estruturas tubulares escuras contendo pequenas células brancas redondas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasos sanguíneos e linfócitos dentro dos vasos sanguíneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688192.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características da pele normal na microscopia confocal de reflectância e correlação com a histologia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Minsky M. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 65 | 15 | 80 |
| 2024 Outubro | 423 | 114 | 537 |
| 2024 Setembro | 514 | 146 | 660 |
| 2024 Agosto | 417 | 162 | 579 |
| 2024 Julho | 350 | 148 | 498 |
| 2024 Junho | 320 | 107 | 427 |
| 2024 Maio | 272 | 81 | 353 |
| 2024 Abril | 258 | 118 | 376 |
| 2024 Março | 308 | 117 | 425 |
| 2024 Fevereiro | 303 | 103 | 406 |
| 2024 Janeiro | 196 | 108 | 304 |
| 2023 Dezembro | 206 | 79 | 285 |
| 2023 Novembro | 247 | 109 | 356 |
| 2023 Outubro | 337 | 121 | 458 |
| 2023 Setembro | 355 | 100 | 455 |
| 2023 Agosto | 249 | 74 | 323 |
| 2023 Julho | 164 | 68 | 232 |
| 2023 Junho | 212 | 60 | 272 |
| 2023 Maio | 255 | 67 | 322 |
| 2023 Abril | 187 | 54 | 241 |
| 2023 Março | 231 | 86 | 317 |
| 2023 Fevereiro | 137 | 73 | 210 |
| 2023 Janeiro | 106 | 119 | 225 |
| 2022 Dezembro | 188 | 93 | 281 |
| 2022 Novembro | 204 | 136 | 340 |
| 2022 Outubro | 53 | 79 | 132 |
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