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processos inflamat&#243;rios n&#227;o infecciosos e processos neopl&#225;sicos&#46; Entre os causadores de processos infecciosos encontram&#8208;se o citomegalov&#237;rus&#44; v&#237;rus Epstein&#8208;Barr com ou sem sinais de mononucleose&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#44; micoses profundas&#44; microbacterioses e infec&#231;&#245;es mistas como a gangrena de Fournier&#44; quadro ulceroso extremamente grave que acomete a regi&#227;o genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> S&#227;o encontradi&#231;as ainda as les&#245;es traum&#225;ticas &#40;incluindo as fact&#237;cias&#41;&#44; as farmacodermias e as dermatites de contato al&#233;rgicas ou irritativas&#46; A erup&#231;&#227;o fixa por medicamento &#233; um diagn&#243;stico muito frequentemente desconsiderado por m&#233;dicos e de dif&#237;cil compreens&#227;o pelos pacientes&#46; O eritema multiforme&#44; o l&#237;quen plano&#44; o l&#237;quen escleroso&#44; o pioderma gangrenoso&#44; a doen&#231;a de Crohn e a de Beh&#231;et podem tamb&#233;m cursar com les&#245;es ulceradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Os processos neopl&#225;sicos prim&#225;rios mais frequentemente encontrados s&#227;o os carcinomas basocelulares e epidermoides&#46; Os melanomas&#44; as les&#245;es metast&#225;ticas e aquelas secund&#225;rias a processos mieloproliferativos s&#227;o menos comuns&#44; mas apresentam elevada morbimortalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> As UG&#47;IST t&#234;m como agentes mais comuns o herpes&#8208;simplex v&#237;rus &#40;HSV&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> &#40;TP&#41;&#46; Em frequ&#234;ncia muito menor aparecem <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus ducreyi</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella granulomatis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis&#46;</span> Outros agentes podem eventualmente ser transmitidos por essa via&#44; entre eles <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span>&#44; que pode tamb&#233;m acometer outros sistemas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> H&#225;&#44; ainda&#44; a potencial associa&#231;&#227;o de agentes em uma mesma les&#227;o&#46; &#201; bastante mencionado o cancro misto&#44; tamb&#233;m denominado cancro de Rollet&#44; no qual est&#227;o presentes <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> e <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; ducreyi</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto psicossocial das IST &#233; frequentemente ignorado&#46; As pessoas acometidas apresentam quase sempre constrangimento e graus vari&#225;veis de autodeprecia&#231;&#227;o&#44; depress&#227;o e ansiedade&#46; Por essa raz&#227;o&#44; a hist&#243;ria cl&#237;nica deve ser colhida de maneira emp&#225;tica em ambiente de privacidade e com garantia de sigilo&#46; A anamnese deve incluir a obten&#231;&#227;o de informa&#231;&#245;es sobre as caracter&#237;sticas iniciais da les&#227;o ou les&#245;es&#44; sua dura&#231;&#227;o e evolu&#231;&#227;o&#44; presen&#231;a de sintomas&#44; pr&#225;ticas e exposi&#231;&#245;es sexuais&#44; incluindo a identifica&#231;&#227;o daquela&#40;s&#41; potencialmente respons&#225;veis pela transmiss&#227;o&#46; Tratamentos pr&#233;vios devem ser cuidadosamente investigados&#44; bem como o uso de outros medicamentos e drogas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O exame cuidadoso das &#250;lceras da pele ou mucosas frequentemente pode revelar algumas caracter&#237;sticas distintivas&#46; Seu di&#226;metro e profundidade&#44; caracter&#237;sticas da margem&#44; da base&#44; da borda e do fundo devem ser observados&#46; A regi&#227;o afetada deve ser examinada quanto &#224; presen&#231;a de cicatrizes de les&#245;es pr&#233;vias e de adenopatia regional&#46; Os linfonodos devem ser avaliados quanto ao n&#250;mero&#44; tamanho&#44; mobilidade&#44; presen&#231;a de consist&#234;ncia&#44; inflama&#231;&#227;o e dor &#224; palpa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As UG&#47;IST exigem tratamento no primeiro contato com o servi&#231;o de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Suas caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas s&#227;o muito importantes&#44; mas o diagn&#243;stico feito com base exclusivamente em aspectos cl&#237;nicos tem sensibilidade e especificidade muito aqu&#233;m do ideal&#46; Considera&#8208;se inadmiss&#237;vel postergar o tratamento at&#233; que se obtenham resultados de testes diagn&#243;sticos&#44; exce&#231;&#227;o feita aos testes r&#225;pidos cujo resultado pode ser obtido ainda durante consulta&#46; Na impossibilidade de diagn&#243;stico imediato&#44; justifica&#8208;se o diagn&#243;stico presuntivo pela abordagem com base em fluxogramas&#46; O estabelecimento imediato do tratamento reduz as complica&#231;&#245;es e a transmiss&#227;o&#46; Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; apresenta&#8208;se o fluxograma proposto pela Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> A sabida regress&#227;o espont&#226;nea das les&#245;es&#44; dificuldade de acesso a servi&#231;os de sa&#250;de&#44; impedimento para aus&#234;ncia ao trabalho e condi&#231;&#245;es psicossociais fazem com que pacientes n&#227;o retornem ao servi&#231;o&#46; Os servi&#231;os de atendimento de pessoas com IST devem buscar condi&#231;&#245;es facilitadas para retornos&#44; seja pelo estabelecimento de uma rela&#231;&#227;o de confian&#231;a&#44; seja por usar adequada organiza&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As UG&#47;IST representam significativo marcador comportamental de risco para a infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Ademais&#44; a quebra da barreira cutaneomucosa e o maior influxo de c&#233;lulas&#8208;alvo da infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; entre elas os linf&#243;citos CD4&#43;&#44; aumentam a transmiss&#227;o viral&#46; A presen&#231;a do treponema e seus constituintes&#44; por exemplo&#44; induz a express&#227;o da prote&#237;na CCR5&#44; receptor do HIV nos macr&#243;fagos e nas c&#233;lulas&#8208;T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Ademais&#44; a s&#237;filis interfere negativamente na evolu&#231;&#227;o da infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; assim como a infec&#231;&#227;o pelo HIV leva a maior gravidade nas manifesta&#231;&#245;es da s&#237;filis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Cancro duro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; causado por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> subesp&#233;cie <span class="elsevierStyleItalic">pallidum</span>&#44; e &#233; a manifesta&#231;&#227;o prim&#225;ria da s&#237;filis&#44; doen&#231;a cr&#244;nica&#44; multisist&#234;mica e de curso vari&#225;vel que pode levar a sequelas graves ou morte&#46; A bact&#233;ria varia de 5 a 15 micr&#244;metros de comprimento e tem aproximadamente 2 micr&#244;metros de largura&#46; Apresenta movimento de rota&#231;&#227;o em seu eixo longitudinal e ondula&#231;&#227;o que se propaga de uma extremidade &#224; outra&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> N&#227;o &#233; corado pelo Gram&#44; mas pode ser identificado pelas colora&#231;&#245;es de Giemsa&#44; de Vago &#40;violeta de metila&#41; e pela prata&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#201; mantido por meio de inocula&#231;&#227;o em coelhos e &#233; frequentemente referido como n&#227;o cultiv&#225;vel&#46; No entanto&#44; sua viabilidade e caracter&#237;sticas moleculares foram mantidas por mais de seis meses em meios de cultura de estritas condi&#231;&#245;es de homeostase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#201; constitu&#237;do de uma membrana externa&#44; citoplasm&#225;tica e endoflagelos ligados a nanomotores nos polos que s&#227;o respons&#225;veis por sua motilidade&#46; Sua invasividade&#44; que ocorre atrav&#233;s de microabras&#245;es na pele ou de mucosas intactas&#44; est&#225; associada &#224; capacidade de ades&#227;o e &#224; atividade proteol&#237;tica da prote&#237;na TP0751&#44; e sua evasividade ao sistema imunol&#243;gico deve&#8208;se ao pouco conte&#250;do proteico que sua membrana externa prov&#234;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> A infec&#231;&#227;o torna&#8208;se rapidamente sist&#234;mica e frequentemente invade o sistema nervoso central&#59; esse fato&#44; no entanto&#44; n&#227;o traz consigo inexor&#225;vel evolu&#231;&#227;o para neuros&#237;filis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> n&#227;o produz exotoxinas ou endotoxinas&#44; e as manifesta&#231;&#245;es s&#227;o consequ&#234;ncia da resposta imunol&#243;gica do hospedeiro&#44; resultante de uma rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade tardia do tipo IV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Essa rea&#231;&#227;o produz denso infiltrado inflamat&#243;rio perilesional constitu&#237;do por linf&#243;citos&#44; macr&#243;fagos e c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiologia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a &#233; transmitida prioritariamente por meio das rela&#231;&#245;es sexuais de qualquer natureza&#44; incluindo a atividade sexual oral e o contato &#237;ntimo da pele com o exsudato de les&#245;es abertas&#46; Pode ainda ser transmitida da m&#227;e infectada para o concepto em qualquer momento da gesta&#231;&#227;o ou do parto&#46; Uma terceira e mais rara forma de transmiss&#227;o &#233; a parenteral&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> no entanto&#44; o rastreamento de infec&#231;&#245;es em doadores de sangue e &#243;rg&#227;os elimina essa possibilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A OMS estima uma incid&#234;ncia anual global de 6 milh&#245;es de casos de s&#237;filis adquirida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Os pa&#237;ses de alta renda apresentam uma eleva&#231;&#227;o dos casos de s&#237;filis nas duas &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Nos EUA&#44; por exemplo&#44; a incid&#234;ncia de s&#237;filis prim&#225;ria e secund&#225;ria aumentou em 71&#37; entre 2014 e 2018 &#8211; 90&#37; desses ocorreram em homens e 82&#37; em homens que fazem sexo com homens &#40;HSH&#41;&#46; Minorias &#233;tnicas s&#227;o tamb&#233;m mais atingidas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e em mulheres &#233; seis vezes mais frequentes em usu&#225;rias ou parceiras de usu&#225;rios de drogas injet&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Pa&#237;ses de baixa e m&#233;dia renda s&#227;o atingidos de modo muito mais grave e&#44; ainda que haja incid&#234;ncia desproporcionalmente elevada em HSH&#44; ocorre em indiv&#237;duos jovens de ambos os sexos&#44; independente da orienta&#231;&#227;o sexual&#46; No Brasil&#44; as taxas de incid&#234;ncia de s&#237;filis adquirida triplicaram&#44; aumentando de 19&#44;7&#47;100&#46;000 habitantes para 72&#44;8&#47;100&#46;000 em 2019&#46; Aproximadamente metade dos casos de s&#237;filis adquirida notificados ocorreram em mulheres&#44; fato que resulta em grave incid&#234;ncia de 8&#44;2 casos de s&#237;filis cong&#234;nita&#47;1&#46;000 nascidos vivos no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cancro duro ocorre no ponto de inocula&#231;&#227;o do treponema&#46; O per&#237;odo de incuba&#231;&#227;o pode variar de 9 a 90 dias&#44; mais comumente de duas a tr&#234;s semanas&#46; A les&#227;o cl&#225;ssica inicia&#8208;se como uma pequena m&#225;cula ou p&#225;pula que erosa e&#44; tipicamente&#44; torna&#8208; se &#250;lcera &#250;nica&#44; bem delimitada&#44; redonda ou ovalada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Seu fundo &#233; geralmente limpo&#44; vermelho e brilhante por vezes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Sua borda apresenta&#8208;se em rampa suave acompanhada ou n&#227;o de alguma eleva&#231;&#227;o da borda&#46; A base &#233; infiltrada com consist&#234;ncia acartonada ou cartilaginosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>b&#41;&#46; Em geral&#44; &#233; referida como indolor&#44; por&#233;m esse &#233; um sintoma subjetivo e muito vari&#225;vel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No homem&#44; &#233; frequentemente encontrado na glande&#44; no sulco coronal&#44; no <span class="elsevierStyleItalic">frenulum</span> e no folheto interno do prep&#250;cio&#46; &#201; menos frequente na pele do p&#234;nis&#44; do escroto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#41; e do p&#250;bis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>b&#41;&#46; Nas mulheres&#44; &#233; encontrado nos grandes e pequenos l&#225;bios&#44; na comissura posterior dos pequenos l&#225;bios&#44; na f&#250;rcula posterior&#44; no per&#237;neo e na regi&#227;o perianal&#46; Na regi&#227;o perianal&#44; pode manter a configura&#231;&#227;o t&#237;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a&#41; &#8211; a les&#227;o apresentada exibe a colora&#231;&#227;o frequentemente comparada &#224; de presunto cru&#46; Ainda na regi&#227;o perianal&#44; quando mais pr&#243;ximo ao &#226;nus&#44; pode apresentar borda irregular e uma forma quase linear&#44; acompanhando a disposi&#231;&#227;o das pregas anais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>b&#41;&#46; Por ser frequentemente indolor e oculto em cavidades ou locais pouco vis&#237;veis&#44; n&#227;o raro passa despercebido&#46; Mais raramente&#44; pode ocorrer em outros locais no tegumento&#44; como nos mamilos e dedos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Les&#245;es m&#250;ltiplas podem ocorrer em at&#233; 25&#37; dos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>a e 5b&#41; e s&#227;o mais comumente encontradas em pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46; Mais raramente&#44; apresenta maiores dimens&#245;es&#44; por vezes denominado cancro gigante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>a&#41;&#44; caracter&#237;sticas mais destrutivas&#44; por vezes denominado cancro faged&#234;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>b&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Esses ocorrem&#44; em especial&#44; em pacientes com diferentes formas de imunodepress&#227;o&#44; incluindo elevada faixa et&#225;ria&#44; desnutri&#231;&#227;o e alcoolismo&#46; Sem tratamento&#44; a les&#227;o involui espontaneamente&#44; dentro de tr&#234;s a seis semanas&#44; quase sempre sem cicatriz&#46; A linfoadenomegalia regional &#233; virtualmente universal e em geral tem consist&#234;ncia &#8220;borrachoide&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>a&#41;&#46; Constitui&#8208;se de linfonodos m&#250;ltiplos aos quais foi atribu&#237;da a denomina&#231;&#227;o de &#8220;Pl&#234;iade de Ricord&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Um desses linfonodos tem maior dimens&#227;o e foi referido como &#8220;g&#226;nglio prefeito&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> A descri&#231;&#227;o cl&#225;ssica do cancro faz&#8208;se constante na literatura&#44; por&#233;m a ocorr&#234;ncia de formas incaracter&#237;sticas &#233; frequente&#46; Em uma s&#233;rie de 64 pacientes com s&#237;filis prim&#225;ria&#44; apenas 42&#44;7&#37; apresentavam &#250;lceras cl&#225;ssicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Bem mais raramente&#44; ocorrem les&#245;es prim&#225;rias n&#227;o ulceradas&#44; incluindo les&#245;es cordoniformes ou <span class="elsevierStyleItalic">cord&#8208;like</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>a&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> que podem simular a doen&#231;a de Mondor ou a linfangiectasia transit&#243;ria do p&#234;nis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>b&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo &#233; feito com base na demonstra&#231;&#227;o direta de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span> em exsudato lesional&#46; O exame em microscopia de campo escuro possibilita o diagn&#243;stico antes da produ&#231;&#227;o de anticorpos em quantidade suficiente para detec&#231;&#227;o sorol&#243;gica&#46; Deve ser realizado imediatamente &#224; coleta enquanto os treponemas mant&#234;m sua mobilidade e depende muito da experi&#234;ncia do observador&#46; Em estudo realizado em Val&#234;ncia&#44; Espanha&#44; sua utiliza&#231;&#227;o possibilitou o diagn&#243;stico definitivo por campo escuro em 429 pacientes com s&#237;filis prim&#225;ria&#46; Desses&#44; 48&#37; ainda tinham testes sorol&#243;gicos negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> N&#227;o se aplica &#224; investiga&#231;&#227;o de les&#245;es da cavidade bucal pela presen&#231;a do <span class="elsevierStyleItalic">Treponema denticola</span>&#44; constituinte da microbiota local e indistingu&#237;vel morfologicamente de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum&#46;</span> A microscopia de esfrega&#231;os utilizando as colora&#231;&#245;es de Fontana&#8208;Tribondeau&#44; Burri&#44; Giemsa ou Levaditi &#233; raramente utilizada&#46; A imunofluoresc&#234;ncia direta&#44; apesar de suas excelentes sensibilidade e especificidade &#233; pouco utilizada pela dificuldade de obten&#231;&#227;o dos insumos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os exames de amplifica&#231;&#227;o de DNA&#44; entre eles a rea&#231;&#227;o da polimerase em cadeia &#40;sigla do ingl&#234;s PCR&#41; tamb&#233;m s&#227;o considerados definitivos&#44; pois detectam sequ&#234;ncias espec&#237;ficas de <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span>&#46; Em recente metan&#225;lise&#44; a especificidade da PCR em amostras de s&#237;filis prim&#225;ria foi estimada em 80 a 96&#37; e a sensibilidade em 78&#44;4&#37; &#40;95&#37; CI 68&#44;2&#8208;86&#44;0&#41;&#46; Os genes utilizados como alvo nessas rea&#231;&#245;es incluem o tpp47&#44; o bmp&#44; o polA e o 23S rRNA&#44; os quais obtiveram performances semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os testes sorol&#243;gicos trepon&#234;micos e n&#227;o trepon&#234;micos s&#227;o os efetivamente utilizados na pr&#225;tica para diagn&#243;stico presuntivo e decis&#227;o terap&#234;utica&#46; Uma lista dos testes mais comuns encontra&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; Os testes trepon&#234;micos detectam anticorpos contra componentes antig&#234;nicos do pr&#243;prio <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span>&#46; Tornam&#8208;se positivos mais precocemente que os n&#227;o trepon&#234;micos e t&#234;m melhores sensibilidade e especificidade&#46; Esses testes&#44; no entanto&#44; n&#227;o podem distinguir infec&#231;&#227;o ativa de infec&#231;&#227;o passada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A hist&#243;ria cl&#237;nica e epidemiol&#243;gica &#233; muito importante para a decis&#227;o terap&#234;utica&#46; Os testes r&#225;pidos por imunocromatografia&#44; igualmente trepon&#234;micos&#44; representam grande avan&#231;o no armament&#225;rio diagn&#243;stico pois apresentam performance superpon&#237;vel &#224; dos testes realizados em laborat&#243;rio e disponibilizam resultados em at&#233; 30 minutos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os testes n&#227;o trepon&#234;micos&#44; por sua vez&#44; detectam anticorpos anticardiolip&#237;nicos e podem ser titulados&#46; Os mais utilizados s&#227;o o VDRL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">veneral disease research laboratory</span>&#41; e o RPR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rapid plasm reagin</span>&#41;&#46; Este &#250;ltimo &#233; de mais f&#225;cil execu&#231;&#227;o e tem igual desempenho&#46; Al&#233;m de utilizados para diagn&#243;stico&#44; s&#227;o tamb&#233;m utilizados para monitoramento p&#243;s&#8208;tratamento&#59; n&#227;o devem&#44; no entanto&#44; ser utilizados indistintamente no acompanhamento de um mesmo paciente&#44; pois n&#227;o apresentam titula&#231;&#245;es compar&#225;veis&#46; Uma vez utilizado um dos dois testes&#44; este deve ser utilizado at&#233; a conclus&#227;o do acompanhamento&#46; Tornam&#8208;se reagentes em torno de duas semanas ap&#243;s a infec&#231;&#227;o e diminuem sua reatividade nas formas mais tardias da doen&#231;a&#46; Ainda que muito raras&#44; rea&#231;&#245;es falso&#8208;positivas podem ocorrer em doen&#231;as como hansen&#237;ase&#44; hepatite cr&#244;nica&#44; mal&#225;ria e doen&#231;as autoimunes e&#44; excepcionalmente&#44; na gesta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Tamb&#233;m raros s&#227;o resultados falso&#8208;negativos&#44; quando da presen&#231;a de grande quantidade de anticorpos &#40;fen&#244;meno prozona&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento medicamentoso da s&#237;filis &#233; apresentado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Herpes genital</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois tipos de herpes v&#237;rus s&#227;o reconhecidos como causadores de UG&#44; o herpes&#8208;simplex tipo I &#40;HSV&#8208;I&#41; e o herpes&#8208;simplex tipo II &#40;HSV&#8208;II&#41;&#46; S&#227;o membros da fam&#237;lia <span class="elsevierStyleItalic">Herpesviridae</span> e do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Simplexv&#237;rus</span> e compartilham 40&#37; de sua estrutura gen&#244;mica&#46; S&#227;o compostos por uma grande mol&#233;cula de DNA de fita dupla&#44; um n&#250;cleo el&#233;tron&#8208;denso que cont&#233;m o DNA viral&#44; um caps&#237;deo icosapenta&#233;drico envolvido uma camada de prote&#237;nas que&#44; denominada tegumento&#44; &#233; recoberta pelo envelope&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o se d&#225; por contato do v&#237;rus com a superf&#237;cie cut&#226;nea&#44; em especial com as mucosas oral e genital&#46; O v&#237;rus infiltra&#8208;se na pele por meio de microfissuras&#44; replica&#8208;se na epiderme e penetra em termina&#231;&#245;es cut&#226;neas dos nervos sensitivos&#46; Logo&#44; transita pelos ax&#244;nios neuronais e atinge o n&#250;cleo dos neur&#244;nios dos g&#226;nglios sensitivos da medula espinhal&#46; Nestes&#44; pode permanecer em lat&#234;ncia por meses ou anos&#46; Em per&#237;odos de reativa&#231;&#227;o&#44; descende pelos mesmos nervos sensoriais at&#233; a superf&#237;cie da pele&#44; replicando&#8208;se em c&#233;lulas epid&#233;rmicas produzindo inflama&#231;&#227;o e les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Epidemiologia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que nos EUA aproximadamente uma a cada seis pessoas com idade entre 14 e 49 anos tenha infec&#231;&#227;o por herpes genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Cinquenta a 80&#37; das UG&#47;IST s&#227;o causadas por HSV&#46; Acreditava&#8208;se que houvesse uma predile&#231;&#227;o do HSV&#8208;I pela regi&#227;o orofacial e o tipo II pela regi&#227;o genital&#46; Foi&#44; no entanto&#44; demonstrado que ambas as regi&#245;es podem ser acometidas por qualquer um dos tipos&#44; sobretudo em estudantes colegiais&#44; mulheres jovens heterossexuais e HSH&#46; Essa mudan&#231;a na epidemiologia pode ser atribu&#237;da ao aumento de pr&#225;ticas sexuais orais sem prote&#231;&#227;o&#46; Com rela&#231;&#227;o a recorr&#234;ncias&#44; sabe&#8208;se que s&#227;o mais frequentes na infec&#231;&#227;o pelo HSV&#8208;II&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parte das infec&#231;&#245;es por HSV s&#227;o assintom&#225;ticas e quando apresentam manifesta&#231;&#245;es c&#237;clicas&#44; o fazem em uma mesma regi&#227;o anat&#244;micas&#44; alternadas com per&#237;odos de lat&#234;ncia de dura&#231;&#227;o vari&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Esses epis&#243;dios s&#227;o comumente associados a per&#237;odos de estresse f&#237;sico ou emocional&#44; processos febris&#44; uso de medicamentos&#44; radia&#231;&#227;o solar&#44; menstruo ou mesmo atividade sexual&#46; Uma parcela dos pacientes apresenta quadro inicial mais grave&#44; em geral denominado primo&#8208;infec&#231;&#227;o&#46; As &#250;lceras resultantes s&#227;o muito mais dolorosas&#44; numerosas e acometem &#225;reas muito maiores&#46; Em mulheres&#44; n&#227;o &#233; raro a ocorr&#234;ncia de dis&#250;ria ou reten&#231;&#227;o urin&#225;ria e dor lombar&#44; simulando infec&#231;&#227;o urin&#225;ria alta&#46; N&#227;o raro&#44; cursa com febre e acometimento do estado geral&#46; &#192;s reativa&#231;&#245;es&#44; muitos pacientes relatam a ocorr&#234;ncia de pr&#243;dromos caracterizados por prurido&#44; dor ou parestesia&#46; A esses sintomas seguem&#8208;se ves&#237;culas de conte&#250;do citrino ou amarelado agrupadas &#8220;em cachos&#8221; sobre base eritematosa&#46; A ruptura das ves&#237;culas leva ao surgimento de eros&#245;es ou &#250;lceras de borda bem definida&#44; que coalescem e apresentam configura&#231;&#227;o polic&#237;clica&#44; refletindo a coalesc&#234;ncia das pequenas les&#245;es circulares que s&#227;o secund&#225;rias &#224;s ves&#237;culas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>a&#41;&#46; &#218;lceras mais profundas e persistentes podem ocorrer em pacientes com imunodepress&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>b&#41;&#46; As les&#245;es s&#227;o dolorosas&#44; em especial &#224; manipula&#231;&#227;o e&#44; frequentemente&#44; s&#227;o acompanhadas de linfadenopatia regional igualmente dolorosa&#46; Quando em &#225;reas &#250;midas&#44; dificilmente s&#227;o evidenciadas ves&#237;culas&#44; pois se rompem precocemente pela macera&#231;&#227;o epitelial&#46; Ocorrem em qualquer localiza&#231;&#227;o nas regi&#245;es genital ou perigenital&#46; Na face&#44; ocorre nas &#225;reas periorificiais&#44; sendo mais comum no vermelh&#227;o labial&#46; Em outras &#225;reas do tegumento s&#227;o menos comuns e podem ser denominadas <span class="elsevierStyleItalic">herpes gladiatorum</span>&#44; por sua ocorr&#234;ncia mais frequente em praticantes de esportes de contato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O citodiagn&#243;stico pelo m&#233;todo de Tzanck pode ser muito &#250;til&#44; ainda que sua sensibilidade possa ser vari&#225;vel&#44; dependendo da coleta&#46; O raspado&#44; obtido do assoalho exposto de ves&#237;culas &#237;ntegras ou eros&#245;es recentes&#44; deve ser distendido em l&#226;mina a ser corada pelos m&#233;todos de Giemsa&#44; Leishman ou Hematoxilina&#8208;eosina&#46; &#201; considerado positivo quando da identifica&#231;&#227;o de c&#233;lulas epiteliais gigantes e multinucleadas&#46; A detec&#231;&#227;o de ant&#237;genos virais por meio da imunofluoresc&#234;ncia direta pode ser utilizada&#46; A cultura viral reserva&#8208;se aos laborat&#243;rios de pesquisa e os testes de amplifica&#231;&#227;o de DNA&#44; em especial a rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase&#44; s&#227;o atualmente considerados padr&#227;o ouro&#46; O exame sorol&#243;gico &#233; geralmente pouco &#250;til&#44; uma vez que sua positividade pode indicar infec&#231;&#227;o pr&#233;via e n&#227;o&#44; obrigatoriamente&#44; doen&#231;a ativa por HSV&#46; O estudo histopatol&#243;gico reserva&#8208;se em geral a casos de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; at&#237;picos ou cr&#244;nicos&#46; Quando realizado&#44; revela inicialmente ceratin&#243;citos com n&#250;cleos em vidro fosco&#44; edema e palidez do citoplasma&#46; Segue&#8208;se de degenera&#231;&#227;o &#8220;balonizante&#8221; dos ceratin&#243;citos&#44; resultando em ves&#237;culas intraepid&#233;rmicas em cujo interior encontram&#8208;se c&#233;lulas gigantes multinucleadas com amoldamento dos n&#250;cleos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento medicamentoso das &#250;lceras genitais por HSV pode ser encontrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Linfogranuloma ven&#233;reo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; causado pela <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> dos sorotipos L1&#44; L2 e L3&#46; A clam&#237;dia &#233; uma bact&#233;ria im&#243;vel&#44; de crescimento intracelular&#46; O microrganismo tem a capacidade de penetra&#231;&#227;o na pele e mucosas&#46; Uma vez no citoplasma&#44; sofre fiss&#227;o bin&#225;ria at&#233; que suas microcol&#244;nias perinucleares promovam a lise celular e se disseminem por meio dos vasos linf&#225;ticos&#46; Podem causar enfermidade localizada ou sist&#234;mica e atingir v&#225;rios &#243;rg&#227;os&#44; incluindo os dos tratos g&#234;nito&#8208;urin&#225;rio&#44; com maior import&#226;ncia a salpingite&#44; e gastrintestinal&#44; o pulm&#227;o e as articula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiologia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O linfogranuloma ven&#233;reo &#40;LGV&#41; foi descrito por Wallace em 1883 que&#44; supondo ser uma doen&#231;a relacionada ao clima&#44; denominou&#8208;a &#8220;bub&#227;o tropical&#8221;&#46; Foi tamb&#233;m denominada &#8220;quarta mol&#233;stia&#8221;&#44; doen&#231;a de Nicolas&#8208;Favre&#8208;Durand e&#44; pelo vulgo&#44; &#8220;mula&#8221;&#46; Trata&#8208;se de uma IST incomum cujo grau de infectividade e os potenciais reservat&#243;rios da doen&#231;a n&#227;o s&#227;o bem conhecidos&#46; Sua transmiss&#227;o tem sido largamente atribu&#237;da a portadores assintom&#225;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Sup&#245;e&#8208;se respons&#225;vel por 2 a 10&#37; das doen&#231;as ulcerativas genitais na &#193;frica e Sudeste da &#193;sia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Tornou&#8208;se mais frequente em pa&#237;ses europeus desde 2003 entre HSH&#46; A variante L2b com alto parentesco clonal tem sido identificado na maioria desses casos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> e especula&#8208;se que tenha sido importada dos EUA no final do s&#233;culo passado&#46; Estima&#8208;se que 25&#37; das infec&#231;&#245;es anorretais sejam assintom&#225;ticas nessa popula&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> e&#44; ao manifestar&#8208;se&#44; o fazem mais comumente como proctite&#44; sendo mais raros os casos de doen&#231;a ulcerativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> A transmiss&#227;o na popula&#231;&#227;o HSH pode ser parcialmente explicada pelo contato anogenital&#44; uma vez que a propor&#231;&#227;o de infec&#231;&#227;o por LGV genital <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> anorretal &#233; de 1 para 15&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A transmiss&#227;o originada pela atividade sexual entre homens e mulheres &#233; um evento raro nesses continentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o depende do local de inocula&#231;&#227;o&#46; O per&#237;odo de incuba&#231;&#227;o varia de uma a quatro semanas e a doen&#231;a apresenta&#8208;se em tr&#234;s est&#225;gios&#46; No primeiro&#44; inicia&#8208;se por uma pequena p&#225;pula ou p&#250;stula que&#44; ao erodir&#44; forma uma pequena &#250;lcera&#46; A les&#227;o &#233; geralmente indolor e desaparece em uma semana&#44; raz&#227;o pela qual passa despercebida&#44; sendo muito raramente uma causa de consulta e&#44; ainda mais raramente&#44; identificada durante o exame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Quando no interior do reto&#44; da uretra ou da vagina pode ocorrer corrimento mucopurulento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O est&#225;gio secund&#225;rio inicia&#8208;se entre duas e seis semanas ap&#243;s a conclus&#227;o do prim&#225;rio e manifesta&#8208;se por linfadenopatia regional&#46; No caso de inocula&#231;&#227;o na genit&#225;lia externa&#44; acomete a regi&#227;o inguinofemoral com a forma&#231;&#227;o de um bub&#227;o tipicamente lateral e extremamente doloroso&#46; A inflama&#231;&#227;o evolui para flutua&#231;&#227;o e drenagem em aproximadamente um ter&#231;o dos pacientes&#46; Alguns pacientes desenvolvem sinal do sulco ou de Greenblatt&#44; no qual o ligamento inguinal &#233; identificado como uma depress&#227;o que separa os linfonodos inguinais dos femorais&#46; Nos pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; essa &#233; a t&#237;pica apresenta&#231;&#227;o do LGV&#44; principalmente em homens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> A principal manifesta&#231;&#227;o do LGV em HSH epid&#234;mico na Europa &#233; a proctite caracterizada por evidentes sintomas de dor anorretal&#44; corrimento hemopurulento&#44; tenesmo&#44; constipa&#231;&#227;o e&#44; por vezes&#44; elimina&#231;&#227;o de &#8220;fezes em fita&#8221;&#46; Esse quadro cl&#237;nico &#233; por vezes de dif&#237;cil diferencia&#231;&#227;o daquele do c&#226;ncer de reto e&#44; cl&#237;nica e histopatologicamente&#44; da doen&#231;a de Crohn&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mulheres&#44; o reto&#44; a vagina superior&#44; c&#233;rvix ou uretra podem ser envolvidos&#44; regi&#245;es cuja drenagem linf&#225;tica se d&#225; para os linfonodos il&#237;acos profundos ou perirretais&#44; resultando em dor lombar baixa e no baixo ventre que pode ser acompanhada de febre baixa&#44; calafrios&#44; mal&#8208;estar&#44; mialgia e artralgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O per&#237;odo terci&#225;rio&#44; tamb&#233;m denominado &#8220;s&#237;ndrome anogenitalretal&#8221;&#44; &#233; mais frequente em mulheres e inicia&#8208;se com o desenvolvimento de proctocolite&#44; seguida de abcessos&#44; f&#237;stulas&#44; estreitamentos e estenoses do reto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> A linfangite progressiva leva a edema cr&#244;nico e fibrose esclerosante&#44; resultando em estreitamentos e f&#237;stulas na regi&#227;o envolvida&#44; culminando com o estabelecimento de elefant&#237;ase que&#44; quando na genit&#225;lia externa feminina&#44; &#233; denominada estiomene&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Raras complica&#231;&#245;es reativas incluem artrite reativa&#44; envolvimento card&#237;aco&#44; meningite ass&#233;ptica&#44; e doen&#231;a inflamat&#243;ria ocular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Raras complica&#231;&#245;es s&#233;pticas incluem artrites&#44; pneumonites e &#40;peri&#41;hepatites&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Testes de amplifica&#231;&#227;o de &#225;cido nucleico &#40;do ingl&#234;s&#44; NAAT&#41; espec&#237;ficos para <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> pode ser realizado em material coletado do exsudato da les&#227;o prim&#225;ria ulcerada ou do aspirado do bub&#227;o&#46; Tamb&#233;m podem ser utilizadas t&#233;cnicas de detec&#231;&#227;o como a cultura&#44; e imunofluoresc&#234;ncia&#46; Os exames sorol&#243;gicos n&#227;o distinguem os sorotipos&#44; e o exame histopatol&#243;gico de amostra de linfonodos n&#227;o demonstra achados espec&#237;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamento</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento medicamentoso pode ser encontrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; Bub&#245;es com liquefa&#231;&#227;o e flutua&#231;&#227;o podem ser aspirados por meio de pun&#231;&#227;o atrav&#233;s da pele s&#227; utilizando uma seringa com agulha calibrosa&#46; N&#227;o se remenda incis&#227;o e drenagem cir&#250;rgica pela possibilidade de resultar em f&#237;stulas permanentes&#46; Em casos de les&#245;es fibr&#243;ticas residuais com destrui&#231;&#227;o da arquitetura&#44; repara&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; incluindo a reconstru&#231;&#227;o do trato genital&#44; deve ser considerada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cancroide</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cancroide ou cancro mole &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ulcus molle</span>&#41; &#233; doen&#231;a ulcerativa sexualmente transmiss&#237;vel que afeta principalmente as regi&#245;es genitais e perigenitais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#201; causado por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; ducreyi</span>&#44; que &#233; um bacilo com extremidades arredondadas de aproximadamente 1&#44;2 a 1&#44;5 &#956;m de comprimento e 0&#44;5 &#956;m de largura&#46; &#201; bact&#233;ria anaer&#243;bia facultativa&#44; gram&#8208;negativa&#44; im&#243;vel e n&#227;o formadora de esporos&#46; &#192; colora&#231;&#227;o de Gram apresenta encadeamento estreptobacilar t&#237;pico&#46; &#201; fastidiosa em cultura&#44; exige a presen&#231;a de hemina &#40;fator X&#41; para seu crescimento e todas as suas cepas reduzem o nitrato a nitrito quando testadas&#46; A configura&#231;&#227;o estreptobacilar em duas cadeias paralelas &#233; comparada a &#8220;trilhos de ferrovia&#8221; ou a agrupamentos em &#8220;cardumes de peixes&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A sensibilidade e especificidade dessas configura&#231;&#245;es&#44; no entanto&#44; n&#227;o s&#227;o suficientes para determina&#231;&#227;o da esp&#233;cie&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Epidemiologia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cancroide vem desaparecendo mesmo em pa&#237;ses que mantinham n&#237;veis epid&#234;micos&#44; excetuando&#8208;se o Malaui e o norte da &#205;ndia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span><span class="elsevierStyleItalic">ducreyi</span> &#233; usualmente transmitido pela atividade sexual e mais recente vem sendo identificada como causadora de &#250;lceras cut&#226;neas extragenitais em crian&#231;as na Oceania e no sul do Pac&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Existem&#44; no entanto&#44; dois elementos que prejudicam o entendimento da epidemiologia global&#58; les&#245;es causadas pelo herpes&#8208;simples s&#227;o frequente e erroneamente tomadas como sendo causadas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; ducreyi</span>&#59; a maior parte dos estudos n&#227;o utilizam m&#233;todos suficientemente sens&#237;veis e espec&#237;ficos para o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Recente revis&#227;o sistem&#225;tica analisou 49 estudos sobre cancroide&#44; dos quais 35 foram publicados entre 1980 e 1999 e 14&#44; entre 2000 a 2014&#46; No primeiro per&#237;odo estudado&#44; a propor&#231;&#227;o de &#250;lceras genitais causadas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; ducreyi</span> variou de 0&#37; na Tail&#226;ndia e China a 68&#44;9&#37; na &#193;frica do Sul&#46; No segundo&#44; variou de 0 na Nam&#237;bia&#44; Mo&#231;ambique&#44; Z&#226;mbia&#44; Brasil e Austr&#225;lia a 15&#37; no Malawi&#46; Os autores resumem indicando uma redu&#231;&#227;o sustentada nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> O cancroide tornou&#8208;se raro nos pa&#237;ses de alta renda&#46; Nos EUA&#44; por exemplo&#44; foram notificados 7 casos em 2017&#46; A diminui&#231;&#227;o substancial da preval&#234;ncia ocorreu ap&#243;s a introdu&#231;&#227;o do manejo sindr&#244;mico para o tratamento de GUD pela OMS&#44; e grandes mudan&#231;as sociais ap&#243;s 2000&#46; No Brasil&#44; o &#250;nico estudo prospectivo fazendo uso da PCR para identifica&#231;&#227;o de agentes etiol&#243;gicos de &#250;lceras genitais em 434 pacientes foi realizado em Manaus em 2013&#44; n&#227;o encontrando nenhum caso de cancroide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o pode ser assintom&#225;tica em ambos os sexos&#44; por&#233;m as les&#245;es causadas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; ducreyi</span> s&#227;o em geral extremamente dolorosas&#44; impedindo a atividade sexual&#46; O per&#237;odo de incuba&#231;&#227;o do cancroide &#233; curto&#46; Tr&#234;s a sete dias ap&#243;s a infec&#231;&#227;o&#44; desenvolvem&#8208;se p&#225;pulas eritematosas e dolorosas&#44; mais frequentemente no folheto interno do prep&#250;cio ou fr&#234;nulo nos homens e na vulva&#44; colo do &#250;tero ou &#225;rea perianal nas mulheres&#46; Estas podem causar corrimento ou sangramento vaginal ou anal&#46; Rapidamente evoluem para p&#250;stulas que&#44; ao romperem&#44; d&#227;o origem a &#250;lceras cujas bordas s&#227;o descritas como irregulares&#44; serpiginosas e solapadas ou subminadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>a&#41;&#46; Seu fundo frequentemente &#233; fri&#225;vel e apresenta&#8208;se recoberto por exsudato pionecr&#243;tico&#46; A base n&#227;o apresenta infiltra&#231;&#227;o&#44; salvo no caso de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#46; A autoinocula&#231;&#227;o resulta nas chamadas &#8220;&#250;lceras de cerco&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>b&#41;&#44; assim como e &#250;lceras nas &#225;reas de dobras&#44; descritas como &#8220;em folhas de livro&#8221;&#46; Como complica&#231;&#227;o&#44; podem ocorrer gangrena de extensas &#225;reas do tegumento ou mesmo gangrena peniana&#46; A linfadenite inguinal&#44; que se desenvolve aproximadamente na metade dos casos&#44; &#233; geralmente unilateral e muito dolorosa &#40;ver tamb&#233;m <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>a&#41;&#46; N&#227;o raro&#44; evoluem para les&#245;es com flutua&#231;&#227;o que podem drenar espontaneamente&#44; em geral por um &#250;nico orif&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sensibilidade e especificidade da identifica&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; ducreyi</span> por meio da microscopia &#243;tica n&#227;o s&#227;o suficientes para o diagn&#243;stico definitivo ou para exclus&#227;o do cancroide&#46; A cultura em meios especiais &#233; um teste muito espec&#237;fico&#59; no entanto&#44; por tratar&#8208;se de bact&#233;ria extremamente fastidiosa&#44; a sensibilidade &#233; menor&#44; por volta de 80&#37;&#46; Nos estudos epidemiol&#243;gicos&#44; &#233; &#250;til para a identifica&#231;&#227;o de resist&#234;ncia bacteriana&#46; A PCR&#44; ainda que nem sempre dispon&#237;vel&#44; &#233; o m&#233;todo mais sens&#237;vel e espec&#237;fico&#46; A coleta do exsudato deve ser realizada fazendo uso de um <span class="elsevierStyleItalic">swab</span> de algod&#227;o vigorosamente por meio de vigorosa fric&#231;&#227;o&#46; Os kits de amplifica&#231;&#227;o de DNA multiplex detectam ao mesmo tempo outros pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> e herpes&#8208;simples&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento medicamentoso pode ser encontrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; O tratamento parece ser menos eficaz para homens n&#227;o circuncidados e pacientes coinfectados com o v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41;&#46; Parceiros sexuais devem ser tratados para cancroide&#44; independentemente dos sintomas&#44; se tiveram contato sexual com o paciente nos 10 dias anteriores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Os pacientes tratados geralmente melhoram dos sintomas em tr&#234;s dias e objetivamente em sete dias ap&#243;s a terapia&#46; A resolu&#231;&#227;o cl&#237;nica da linfadenopatia &#233; mais lenta e pode exigir aspira&#231;&#227;o por agulha&#46; Alguns autores admitem a possibilidade de incis&#227;o e drenagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;51</span></a></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Donovanose</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Bacteriologia &#47; Etiopatogenia</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donovan descreveu de inclus&#245;es intracelulares em 1905 que&#44; posteriormente&#44; foram denominados &#8220;corp&#250;sculos de Donovan&#8221;&#46; A doen&#231;a tamb&#233;m &#233; chamada de granuloma inguinal e &#233; causada pela <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella granulomatis</span>&#44; uma bact&#233;ria intracelular&#44; gram&#8208;negativa e anaer&#243;bia facultativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> Mais adiante foi reclassificada com base em sua semelhan&#231;a filogen&#233;tica com outras esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Sua patog&#234;nese ainda &#233; amplamente desconhecida&#44; em virtude da natureza fastidiosa e da dificuldade de cultivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Epidemiologia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infectividade da donovanose &#233; baixa&#46; Existem casos nos quais n&#227;o &#233; identificada hist&#243;ria definitiva de contacto sexual&#46; Entretanto&#44; a transmiss&#227;o sexual parece a maior forma de transmiss&#227;o&#58; &#233; mais frequente na regi&#227;o genital e perigenital em adultos jovens sexualmente ativos e frequentemente associada a outras ISTs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> M&#225;s condi&#231;&#245;es higi&#234;nicas e baixas condi&#231;&#245;es socioecon&#244;micas s&#227;o fatores de risco e s&#227;o muito escassos dados de incid&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> &#201; descrita end&#234;mica em pa&#237;ses tropicais como a &#205;ndia&#44; &#193;frica do Sul&#44; Indon&#233;sia&#44; Papua&#8208;Nova Guin&#233;&#44; Caribe&#44; Austr&#225;lia&#44; sul dos EUA&#44; Argentina e Brasil&#44; por&#233;m a confiabilidade desses dados &#233; bastante question&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O per&#237;odo de incuba&#231;&#227;o n&#227;o &#233; completamente estabelecido&#59; a maior parte das fontes cita um per&#237;odo que vai at&#233; 40 dias&#46; Ainda que as les&#245;es genitais e perigenitais sejam muito mais comuns&#44; perfazendo 90&#37; doas casos&#46; S&#227;o raramente descritas les&#245;es no segmento cef&#225;lico&#44; na face&#44; no tronco e axilas&#44; nas articula&#231;&#245;es e ossos&#46; &#211;rg&#227;os internos tamb&#233;m podem ser acometidos&#44; particularmente em imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224;s les&#245;es genitais e perigenitais&#44; suas manifesta&#231;&#245;es s&#227;o muito vari&#225;veis&#46; Lobo&#8208;Jardim&#44; em 1987&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> prop&#244;s a seguinte classifica&#231;&#227;o&#58; 1&#41; les&#245;es ulcerosas&#44; 2&#41; ulcero&#8208;vegetantes &#40;forma mais frequente&#41;&#44; 3&#41; vegetantes e 4&#41; elefanti&#225;sicas&#46; Costumam ser indolores e n&#227;o apresentam linfoadenomegalia sat&#233;lite&#46; Podem&#44; no entanto&#44; ocorrer pseudobub&#245;es &#40;adensamentos granulomatosos subcut&#226;neos&#41;&#46; Nos homens&#44; localizam&#8208;se&#44; preferencialmente&#44; em sulco coronal&#44; regi&#227;o balanoprepucial&#44; &#226;nus e regi&#227;o perianal&#46; Nas mulheres&#44; afetam mais comumente pequenos l&#225;bios e f&#250;rcula vaginal&#46; O acometimento da c&#233;rvix e do trato genital superior pode simular processos neopl&#225;sicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Apresenta&#8208;se inicialmente como p&#225;pula ou n&#243;dulo subcut&#226;neo&#44; que evolui para &#250;lcera vegetante com borda elevada ou ligeiramente evertida&#44; cujo fundo apresenta colora&#231;&#227;o c&#225;rnea &#40;vermelho brilhante&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 10</a>a&#46; &#201; comum o crescimento linear pelas dobras cut&#226;neas&#44; podendo atingir grandes dimens&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>b&#41; e&#44; na medida que a les&#227;o avan&#231;a em uma extremidade&#44; repara com cicatriz atr&#243;fica na outra&#46; A doen&#231;a cr&#244;nica pode causar destrui&#231;&#227;o tecidual e elefant&#237;ase genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Diagn&#243;stico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A demonstra&#231;&#227;o dos corp&#250;sculos de Donovan&#44; por meio da microscopia direta em esfrega&#231;os colhidos diretamente da les&#227;o&#44; ainda &#233; o m&#233;todo mais efetivo para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico&#46; Para o exame citol&#243;gico deve ser coletado material das &#225;reas de granula&#231;&#227;o ativa sem sinais de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#46; Tamb&#233;m pode ser feita a impress&#227;o na l&#226;mina do esp&#233;cime retirado por bi&#243;psia para exame histopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizam&#8208;se as colora&#231;&#245;es de Giemsa&#44; Leishman ou Wright para melhor destacar a bact&#233;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> A bi&#243;psia pode ser muito &#250;til&#46; O exame pela hematoxilina&#8208;eosina demonstra epiderme com acantose acentuada e irregular&#44; com aspecto pseudoepiteliomatoso que deve ser distinguido de carcinomas epiteliais&#46; A derme &#233; toda ocupada por um infiltrado inflamat&#243;rio denso&#44; constitu&#237;do de histi&#243;citos&#44; linf&#243;citos&#44; plasm&#243;citos e&#44; menos comumente&#44; eosin&#243;filos e neutr&#243;filos&#46; Quando presentes&#44; os neutr&#243;filos formam microabscessos&#46; Os corp&#250;sculos Donovan podem ser observados no interior de histi&#243;citos vacuolizados em especial em colora&#231;&#245;es pela prata&#44; como a de Warthin&#8208;Starry&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento medicamentoso pode ser encontrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As UG&#47;IST s&#227;o frequente causa de consulta&#44; tanto em unidades especializadas quanto nas de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria&#46; Apesar de fundamentais&#44; os aspectos cl&#237;nicos nem sempre possibilitam o diagn&#243;stico definitivo&#46; A investiga&#231;&#227;o laboratorial pode qualificar as medidas de vigil&#226;ncia epidemiol&#243;gica&#44; permite a identifica&#231;&#227;o de pat&#243;genos isolados ou em associa&#231;&#227;o e sua suscetibilidade a antibi&#243;ticos&#44; possibilitando o uso racional de medicamentos&#46; As t&#233;cnicas de amplifica&#231;&#227;o de DNA o rastreamento de infec&#231;&#245;es tamb&#233;m em indiv&#237;duos assintom&#225;ticos&#44; especialmente em popula&#231;&#245;es sob maior risco&#46; &#201; importante que o profissional esteja familiarizado com as caracter&#237;sticas do teste&#44; em especial com suas sensibilidades e especificidades&#44; valores preditivos positivos e negativos&#46; Muitos testes dependem de uma estrutura laboratorial sofisticada raramente dispon&#237;veis em situa&#231;&#245;es de poucos recursos&#44; e o retardo na obten&#231;&#227;o dos resultados impede o tratamento imediato&#46; Assim&#44; os testes realmente &#250;teis para o manejo de indiv&#237;duos sintom&#225;ticos s&#227;o os testes r&#225;pidos que permitem sua utiliza&#231;&#227;o quando ainda no momento da consulta&#46; Diretrizes cl&#237;nicas com fluxogramas de tratamento podem ser muito &#250;teis&#44; por&#233;m exigem valida&#231;&#227;o de acordo com a epidemiologia local e atualiza&#231;&#227;o sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os parceiros de indiv&#237;duos com diagn&#243;stico de IST devem ser avaliados e&#44; se indicado&#44; adequadamente tratados&#46; Em muitas situa&#231;&#245;es&#44; em especial nos casos de s&#237;filis&#44; cancroide e linfogranuloma ven&#233;reo&#44; o tratamento epidemiol&#243;gico deve ser fortemente considerado e discutido com os parceiros desses pacientes&#46; Os crit&#233;rios de notifica&#231;&#227;o podem ser encontrados em <a href="http://www.aids.gov.br/pt-br/profissionais-de-saude/ist/pcdt-ist">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aids&#46;gov&#46;br&#47;pt&#8208;br&#47;profissionais&#8208;de&#8208;saude&#47;ist&#47;pcdt&#8208;ist</a> e a ficha individual de notifica&#231;&#227;o individual do Sistema de Informa&#231;&#227;o de Agravos de Notifica&#231;&#227;o &#40;Sinan&#41; encontra&#8208;se em <a href="http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/NINDIV/Notificacao_Individual_v5.pdf">http&#58;&#47;&#47;portalsinan&#46;saude&#46;gov&#46;br&#47;images&#47;documentos&#47;Agravos&#47;NINDIV&#47;Notificacao&#95;Individual&#95;v5&#46;pdf</a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aconselhamento para redu&#231;&#227;o de risco faz parte do atendimento das pessoas com IST&#46; N&#227;o existe um programa de redu&#231;&#227;o de risco padronizado para todas as pessoas&#46; &#201; importante prover a informa&#231;&#227;o de que a associa&#231;&#227;o entre as diferentes IST &#233; frequente e que essas facilitam a transmiss&#227;o do HIV&#46; Por essas raz&#245;es&#44; &#233; importante a sistem&#225;tica recomenda&#231;&#227;o de testagem para s&#237;filis&#44; HIV&#44; hepatites B e C e&#44; considerada a epidemiologia regional&#44; para HTLV&#46; Entre as medidas que devem ser consideradas est&#227;o a limita&#231;&#227;o do n&#250;mero de parceiros sexuais e o uso correto e consistente do preservativo masculino ou feminino nas rela&#231;&#245;es sexuais&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de preservativos deve ser demonstrado e promovido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A utiliza&#231;&#227;o do preservativo reduz&#44; mas n&#227;o elimina o risco de transmiss&#227;o dos agentes de transmiss&#227;o sexual que causam UG&#46; O contato &#237;ntimo com &#225;reas n&#227;o recobertas pelo preservativo e a atividade sexual oral podem resultar em transmiss&#227;o&#46; Os tr&#234;s pat&#243;genos mais comumente implicados &#40;HSV&#8208;1&#44; HSV&#8208;2 e <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span>&#41; podem ser eficientemente transmitidos por sexo oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Tal informa&#231;&#227;o &#233; em geral desconhecida pelos pacientes&#46; A circuncis&#227;o masculina &#233; considerada protetora e associada &#224; redu&#231;&#227;o de risco para IST&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Consideramos que esse procedimento deve ser discutido&#44; em especial com pacientes que apresentem repetidas visitas aos servi&#231;os por IST&#46; A profilaxia pr&#233;&#8208;exposi&#231;&#227;o do HIV &#40;do ingl&#234;s&#44; PREP&#41; est&#225; bem incorporada para pessoas com elevado risco ou parceiros de pessoas com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46; Faz parte do protocolo da PREP a avalia&#231;&#227;o semestral com rastreamento de s&#237;filis e outras IST&#46; Estudos recentes avaliaram a efic&#225;cia da utiliza&#231;&#227;o de doxiciclina em pr&#233; ou p&#243;s&#8208;exposi&#231;&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> mas apresentam como limita&#231;&#227;o curto per&#237;odo de seguimento e o estabelecimento de press&#227;o seletiva e o desenvolvimento de resist&#234;ncia ao f&#225;rmaco utilizado&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Suporte financeiro</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Rita Nicola&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mauro Cunha Ramos&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Tenoro Cavalcante Bezerra&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Gomes Sardinha&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#250;lia Sampaio&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#244;nio Pedro Schettini&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflito de interesses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o Trepon&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trepon&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Venereal disease research laboratory</span> &#40;VDRL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Testes r&#225;pidos &#40;imunocromatogr&#225;ficos&#41; &#40;TR&#41;<span class="elsevierStyleSup">a</span> &#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fluorescent treponemal antibody absorption test</span> &#40;FTA&#8208;Abs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span><span class="elsevierStyleItalic">Haemagglutination test</span> &#40;TPHA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Micro&#8208;Haemagglutination assay for T&#46; pallidum</span> &#40;MHATP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ensaio de imunoabsor&#231;&#227;o enzim&#225;tica &#40;ELISA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum passive particle agglutination test</span> &#40;TPPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Chemiluminescence immunoassay for Treponema pallidum</span> &#40;EQL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teste imunoensaio quimioluminecente de part&#237;culas &#40;CMIA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condi&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primeira escolha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Herpes simples</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeiro epis&#243;dio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aciclovir 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 cp VO&#44; 8&#47;8h por 7&#8208;10 dias ou 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 1 cp VO&#44; 4&#47;4h na vig&#237;lia por 7&#8208;10 dias&#46; Iniciar o mais precocemente poss&#237;vel&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valaciclovir 1g VO&#44; 12&#47;12h por 7&#8208;10 dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recorr&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aciclovir 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 cp VO&#44; 8&#47;8h&#44; por 5 dias ou 4 cp VO&#44; 12 em 12 por 5 dias&#46; Iniciar preferencialmente no per&#237;odo prodr&#244;mico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO&#44; 12&#47;12h por 3 dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supress&#227;o &#40;&#8805; 6 epis&#243;dios&#47;ano ou elevado impacto psicossocial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aciclovir 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 cp VO&#44; 12&#47;12h&#44; por at&#233; 6 meses&#46; O uso pode ser prolongado por at&#233; dois anos com avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica de fun&#231;&#227;o renal e hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valaciclovir 1g VO&#44; uma vez ao dia por at&#233; 6 meses ou valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO&#44; uma vez ao dia&#46; O uso pode ser prolongado por at&#233; 2 anos com avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica de fun&#231;&#227;o renal e hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratar primeiro epis&#243;dio em qualquer trimestre&#46; Se primo&#8208;infec&#231;&#227;o ocorreu ou se recidivas forem frequentes na gesta&#231;&#227;o&#46; pode&#8208;se realizar terapia supressiva a partir da 36&#170; semana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dados insuficientes para utiliza&#231;&#227;o na gesta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;filis</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cancro duro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Penicilina benzatina 2&#44;4 milh&#245;es UI&#44; via IM&#44; em dose &#250;nica &#40;1&#44;2 milh&#227;o UI em cada gl&#250;teo&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a> 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 1 cp VO&#44; 12&#47;12h por 15 dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;filis de dura&#231;&#227;o &#8805; 1 ano ou dura&#231;&#227;o desconhecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina benzatina 2&#44;4 milh&#245;es UI&#44; via IM&#44; de 7&#47;7 dias por 3 semanas &#40;1&#44;2 milh&#227;o UI em cada gl&#250;teo&#41;&#46; Dose total de 7&#44;2 milh&#245;es UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alternativa&#58; doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO&#44; 12&#47;12h&#44; por 30 dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cancroide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 cp VO em dose &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ceftriaxona 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IM&#44; dose &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Linfogranuloma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina 100mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&#44; 1 cp&#44; VO&#44; 12&#47;12h por 21 dias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 cp VO&#44; 7&#47;7 dias por 21 dias &#40;preferencial nas gestantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Donovanose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a>&#44; 1 cp VO&#44; 12&#47;12 h ou sulfametoxazol com trimetoprima &#40;400&#47;80 mg&#41;&#44; 2 cp VO&#44; 12&#47;12h&#44; ambos por pelo menos tr&#234;s semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 cp&#44; VO&#44; de 7&#47;7 dias por pelo menos por tr&#234;s semanas ou at&#233; a cicatriza&#231;&#227;o das les&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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