Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
Infecção fatal por Balamuthia mandrillaris com placas avermelhadas no dorso nasal como primeira apresentação
Kang Tao, Ting Wang, Lian Zhang, Xi‐Chuan Yang, Zhi‐Fang Zhai
Autor para correspondência
Departamento de Dermatologia e Venereologia, Southwest Hospital, Army Medical University, Chongqing, China
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A maioria dos pacientes desenvolveu rapidamente encefalite fatal, e a taxa de letalidade foi de até 90% nos Estados Unidos, no período de 1974 a 2016.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A epidemiologia da <span class="elsevierStyleItalic">B. mandrillaris</span> é pouco conhecida e pode‐se apenas concluir que a exposição ao solo e à água contaminados foram mencionadas com frequência nos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do Caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este relato descreve o caso de um jovem de 15 anos que apresentava uma placa avermelhada no dorso nasal havia mais de um mês, com leve prurido. Ele negou febre ou tratamento com qualquer medicamento recentemente. Seu histórico familiar e de viagens eram normais, mas ele costumava nadar em uma lagoa sem tratamento da água, com traumatismo incerto ocorrendo no nariz. O exame dermatológico revelou uma placa avermelhada bem circunscrita, com bordas levemente elevadas e infiltração discreta com pouca descamação na superfície (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), afetando cerca de dois terços do dorso nasal. Nenhum linfonodo cervical aumentado foi detectado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biópsia foi realizada na placa avermelhada, e a histopatologia mostrou infiltrado misto de células inflamatórias com predomínio de linfócitos, histiócitos, eosinófilos e células gigantes multinucleadas; foi possível observar numerosos granulomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Entretanto, tanto a coloração pelo ácido periódico de Schiff (PAS) quanto a coloração para bacilos álcool‐ácido‐resistentes foram negativas, assim como a cultura para fungos e a pesquisa de micobacteriose atípica. Mesmo assim, foi prescrito itraconazol oral, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia. Um mês depois, o paciente relatou estar “resfriado”, com tosse leve e aumento da lesão afetando quase todo o dorso nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). A tomografia computadorizada (TC) dos pulmões foi negativa, e uma segunda biópsia mostrou um quadro histopatológico semelhante ao da biópsia anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Como a investigação de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> em amostra da lesão por PCR com hibridização <span class="elsevierStyleItalic">dot‐blot</span> havia sido negativa, o tratamento foi alterado para claritromicina oral 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia e doxiciclina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, associada a itraconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia. Um mês depois o jovem apresentou febre alta e sangramento nasal repetido. Ele entrou em coma e foi hospitalizado em outro hospital cinco dias depois. A TC de crânio mostrou múltiplos focos anormais de baixa densidade nos lobos frontais, parietais bilaterais e occipital direito. Uma amostra de líquido cefalorraquidiano foi enviada para a Guangzhou Vision Medicals Inc. para detecção de patógenos via <span class="elsevierStyleItalic">next‐generation sequence</span> (NGS), que confirmou a presença de sequências genômicas de <span class="elsevierStyleItalic">B. mandrillaris</span> expressas como 88,17% do total de parasitas, o que sugere que <span class="elsevierStyleItalic">B. mandrillaris</span> foi o principal patógeno. Embora itraconazol e linezolida tenham sido administrados por via intravenosa, o paciente morreu cerca de duas semanas depois, infelizmente. Além disso, foi confirmado por NGS que a infecção por <span class="elsevierStyleItalic">B. mandrillaris</span> estava presente na pele da biópsia inicial da placa avermelhada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas cerca de 7 casos de infecção por <span class="elsevierStyleItalic">B. mandrillaris</span> foram relatados por ano em todo o mundo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Os pacientes podem ser divididos em dois tipos segundo diferentes manifestações clínicas. Um tipo ocorre principalmente nos Estados Unidos, e se apresenta com encefalite sem lesões cutâneas e geralmente leva à morte em alguns meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> O outro é observado principalmente na China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e no Peru,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> onde a pele é geralmente afetada primeiro e, então, gradualmente evolui para encefalite. Até 50% dos casos ocorreram em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Wang et al. relataram 28 casos em chineses; a maioria parecia ser menos agressiva apresentando maior taxa de sobrevida (44%), o que pode estar relacionado ao tratamento oportuno antes de a infecção evoluir para EAG. Do mesmo modo, o presente caso também apresentou lesões na pele, que ocorreram cerca de seis meses antes da encefalite. Infelizmente, o caso não foi diagnosticado em tempo hábil, não impedindo que a infecção piorasse rapidamente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É difícil diagnosticar precocemente a infecção por <span class="elsevierStyleItalic">B. mandrillaris</span>. Uma história de traumatismo e de contato com água ou solo contaminados devem ser motivo de preocupação. A maioria dos casos mostrou uma placa endurecida comum, sem ulceração ou secreção pustulosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Microscopicamente, a ameba se parece com histiócitos na morfologia e é difícil de ser identificada. As colorações pelo PAS convencional e para bacilos álcool‐ácido resistentes não são úteis; a infecção é facilmente diagnosticada erroneamente como granuloma letal da linha média.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A técnica imuno‐histoquímica com anticorpo anti‐<span class="elsevierStyleItalic">Balamuthia</span> é útil, embora o anticorpo ainda não esteja disponível comercialmente. A técnica utilizando NGS é recomendada, a qual pode obter maior taxa de positividade para mais tipos de microrganismos, especialmente alguns patógenos raros, por meio de diferentes amostras, como tecidos, sangue, fluidos corporais e secreções.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento médico é difícil e não existe uma estratégia padrão até agora. A miltefosina pode beneficiar os pacientes e deve ser considerada em qualquer plano de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Além disso, lincomicina, azitromicina e interferon‐γ podem ser úteis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Além dos tratamentos medicamentosos, Doyle et al. relataram um caso tratado com sucesso por excisão do tecido cerebral infectado,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> mas essa não é a primeira escolha para a maioria das encefalites. Clinicamente, é imperativo fazer o diagnóstico precoce e descobrir um tratamento eficaz para salvar mais vidas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este projeto recebeu suporte financeiro da National Natural Science Foundation of China (Concessão n° 81773316).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kang Tao: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ting Wang: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lian Zhang: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xi‐Chuan Yang: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zhi‐Fang Zhai: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1751132" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542404" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do Caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-20" "fechaAceptado" => "2021-12-01" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1542404" "palabras" => array:5 [ 0 => "Amebíase" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Balamuthia mandrillaris</span>" 2 => "Dermatopatias" 3 => "Encefalite" 4 => "Granuloma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Balamuthia mandrillaris</span> é doença infecciosa rara em todo o mundo, com altas taxas de morbidade e mortalidade. Seu diagnóstico precoce e correto é um grande desafio, cuja falta pode atrasar o início de tratamento eficaz e levar ao desenvolvimento de encefalite. Este relato descreve um caso de infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Balamuthia mandrillaris</span> em um jovem chinês, com placas avermelhadas no dorso nasal como primeira apresentação, que finalmente evoluiu para encefalite fatal. A literatura relacionada foi revisada e as características especiais da pele são compartilhadas para facilitar o diagnóstico precoce da doença e aumentar as chances de sobrevida.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Tao K, Wang T, Zhang L, Yang XC, Zhai ZF. Fatal <span class="elsevierStyleItalic">Balamuthia mandrillaris</span> infection with red plaques on the nasal dorsum as the first presentation. An Bras Dermatol. 2022;97:498–500.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Venereologia, Southwest Hospital, Army Medical University, Chongqing, China.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1404 "Ancho" => 1171 "Tamanyo" => 421997 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A, Imagem clínica mostrando placa avermelhada bem circunscrita no dorso nasal com borda levemente elevada e alguma descamação na superfície. B, O exame histopatológico da primeira biópsia mostra infiltrado inflamatório misto, incluindo linfócitos, histiócitos, eosinófilos e células gigantes multinucleadas, com formação de numerosos granulomas (Hematoxilina & eosina, 100×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1404 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 285178 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A, As placas avermelhadas aumentaram e afetaram quase todo o dorso nasal quando o paciente voltou para outra consulta. 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| 2024 Novembro | 59 | 9 | 68 |
| 2024 Outubro | 352 | 84 | 436 |
| 2024 Setembro | 414 | 75 | 489 |
| 2024 Agosto | 363 | 128 | 491 |
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| 2024 Maio | 279 | 60 | 339 |
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| 2024 Fevereiro | 218 | 97 | 315 |
| 2024 Janeiro | 159 | 56 | 215 |
| 2023 Dezembro | 132 | 47 | 179 |
| 2023 Novembro | 230 | 85 | 315 |
| 2023 Outubro | 271 | 97 | 368 |
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