Carta ‐ Caso clínico
Herpes mucocutâneo crônico resistente ao aciclovir com boa resposta à associação com imiquimode em paciente com AIDS: relato de caso
Suellen Ramos Oliveira
, Ariane Sponchiado Assoni, Thiago Jeunon de Sousa Vargas, Egon Daxbacher
Autor para correspondência
Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Lido
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(B), Um aumento maior mostrou vários neutrófilos infiltrados (Hematoxilina & eosina, 400×). 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(C), Histopatologia de outro nódulo, mostrando ulceração central e massa tumoral eosinofílica com células tumorais basalóides periféricas (Hematoxilina & eosina, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mai Endo, Toshiyuki Yamamoto" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mai" "apellidos" => "Endo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Toshiyuki" "apellidos" => "Yamamoto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059621003020" "doi" => "10.1016/j.abd.2020.09.015" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059621003020?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275221003088?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009700000002/v1_202204130559/S2666275221003088/v1_202204130559/pt/main.assets" ] "pt" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta ‐ Caso clínico</span>" "titulo" => "Herpes mucocutâneo crônico resistente ao aciclovir com boa resposta à associação com imiquimode em paciente com AIDS: relato de caso" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Prezado Editor</span>," "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "264" "paginaFinal" => "266" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Suellen Ramos Oliveira, Ariane Sponchiado Assoni, Thiago Jeunon de Sousa Vargas, Egon Daxbacher" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Suellen Ramos" "apellidos" => "Oliveira" "email" => array:1 [ 0 => "suellenramospa.sr91@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ariane Sponchiado" "apellidos" => "Assoni" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Thiago Jeunon de Sousa" "apellidos" => "Vargas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Egon" "apellidos" => "Daxbacher" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1102 "Ancho" => 1507 "Tamanyo" => 355998 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efeitos citopáticos do herpes simples, como degeneração balonizante dos ceratinócitos, cromatina marginalizada, células gigantes multinucleadas (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Úlceras genitais são frequentemente causadas pelo vírus herpes simples (HSV), e o tipo 2 é o mais implicado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Quando há imunodeficiência, a infecção herpética pode cursar com apresentações atípicas e maior refratariedade ao tratamento antiviral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Em pacientes coinfectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), podem ser vistas ulcerações mais profundas, lesões hipertróficas e, em alguns casos, lesões com características pseudotumorais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este relato aborda o caso de uma paciente com síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS) com lesões anogenitais, inicialmente resistente ao tratamento com aciclovir sistêmico, que apresentou melhora significativa após a associação com uso tópico de imiquimode a 5% creme.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 38 anos, com AIDS diagnosticada havia aproximadamente cinco anos, porém com perda de adesão ao tratamento antiretroviral (TARV) por alguns meses durante o ano de 2017, reiniciando tratamento em dezembro do mesmo ano. Dentre as alterações laboratoriais, apresentava contagem de células T CD4 no valor de 4 células/μL. A paciente relatava lesões ulceradas anogenitais há aproximadamente um ano. Havia sido medicada em outro serviço com aciclovir oral por quatro meses, sem melhora.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento do exame, apresentava lesões úlcero‐crostosas extensas, intensamente dolorosas na vulva e na região perianal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Optamos pelo uso de aciclovir intravenoso na dose de 5 mg/kg/dose, três vezes/dia, associado à aplicação de imiquimode creme 5% (três vezes/semana), com ótima tolerabilidade. Houve boa resposta terapêutica logo após três semanas do tratamento proposto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), porém o mesmo não pôde ser concluído pois a paciente faleceu em decorrência de complicações da doença de base. O exame histopatológico fora realizado no início do quadro a fim de documentação do caso, exibindo os achados típicos de infecção por HSV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita‐se que apresentações clínicas não usuais decorrentes de infecções pelo HSV em pacientes com AIDS poderiam ser explicadas como um reflexo da evolução arrastada da doença, e não necessariamente em razão das características próprias das cepas implicadas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O imiquimode é um imunomodulador com indicação formal para o tratamento tópico de doenças como verrugas anogenitais externas, carcinoma basocelular superficial e ceratoses actínica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Sua ação decorre pelo efeito antiviral e antitumoral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Apesar de não ser considerada uma indicação formal dessa medicação, a ação antiproliferativa do imiquimode tem demonstrado importância significativa na adjuvância ao tratamento de úlceras genitais por HSV, particularmente as refratárias ao tratamento convencional, tal como nossa paciente, que já havia sido submetida ao tratamento com aciclovir oral durante longo período.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há relato na literatura, já em 2002, reportando caso de sucesso na associação de imiquimode tópico ao tratamento de úlcera genital em paciente HIV positivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Mais recentemente, outros dois casos foram relatados, ambos com resistência clínica ao tratamento convencional com antivirais, que obtiveram ótimos resultados com a associação de imiquimode tópico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Há descrição de melhora acentuada das lesões já a paritr do sexto dia da associação do imiquimode ao tratamento tradicional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O foscarnet sódico, no que tange aos casos de úlceras resistentes ao aciclovir, ainda tem sido o fármaco de escolha para associação no tratamento. Porém, sabe‐se da existência de cepas resistentes a medicamentos, que se replicam mesmo em vigência do seu uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Apesar de não ter realizado teste de resistência viral ao aciclovir, nossa paciente havia sido submetida à monoterapia com essa medicação durante meses, sem qualquer melhora. Estudos de padrões de resistência do HSV aos vários agentes antivirais usados na medicina e caracterização de cepas mutantes de HSV mostraram que a resistência é decorrente de perda ou modificação da enzima viral timidina quinase ou de alterações no DNA polimerase viral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Com base nos resultados promissores da associação do imiquimode tópico com terapia antiviral consagrada, inclusive casos que também não contaram com teste de sensibilidade ao fármaco, optamos pela terapia combinada. Acreditamos que a melhora da imunidade local proporcionada pelo imiquimode refletiria em melhora clínica das lesões, já que o aumento de interferon alfa exerce papel importante no controle das infecções virais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Tendo em vista a resposta relativamente rápida ao tratamento proposto, corroboramos a hipótese de que poderia se tratar não de resistência à medicação, mas de uma refratariedade ao tratamento em razão da imunidade local deficiente numa paciente com AIDS.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há casos relatados do uso oclusivo desse tópico, uma técnica que geralmente não tem boa aceitação por parte dos pacientes em decorrência dos efeitos colaterais locais; porém, há trabalho publicado no qual o paciente apresentou excelente resultado, sem efeitos colaterais, com regressão completa da lesão após 10 semanas do uso de imiquimode.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim, é importante salientar que lesões com apresentações não usuais podem dificultar o diagnóstico de infecção por HSV. O principal regime terapêutico continua sendo o uso de aciclovir; porém, em pacientes com imunodeficiência, a associação do antiviral com a aplicação tópica do imiquimode tem mostrado bons resultados. Apesar de ainda serem necessários novos estudos, o caso aqui relatado pode ajudar na demonstração do imiquimode como fármaco promissor no tratamento das infecções genitais causadas por HSV refratárias à terapêutica tradicional.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suellen Ramos Oliveira: Concepção; projeto; definição de conteúdo intelectual; busca literária; estudos clínicos; aquisição de dados; análise de dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão do manuscrito; fiador.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ariane Sponchiado Assoni: Concepção; projeto; definição de conteúdo intelectual; busca literária; estudos clínicos; aquisição de dados; elaboração e redação do manuscrito; fiador.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thiago Jeunon de Sousa Vargas: concepção; projeto; definição de conteúdo intelectual; estudos clínicos; análise de dados; revisão do manuscrito; fiador.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Egon Daxbacher: Concepção; projeto; definição de conteúdo intelectual; estudos clínicos; análise de dados; revisão do manuscrito; fiador.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-08-18" "fechaAceptado" => "2020-10-13" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Oliveira SR, Assoni AS, Vargas TJ, Daxbacher E. Acyclovir‐resistant chronic mucocutaneous herpes with good response to the association with imiquimod in an AIDS patient: case report. An Bras Dermatol. 2022;97:264–6.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1725 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 367706 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Úlcera extensa com crosta na região da vulva. (B), Aspecto cicatricial da lesão após associação do uso de imiquimode creme a 5%.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1102 "Ancho" => 1507 "Tamanyo" => 355998 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efeitos citopáticos do herpes simples, como degeneração balonizante dos ceratinócitos, cromatina marginalizada, células gigantes multinucleadas (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recalcitrant hypertrophic herpes genitalis in HIV‐infected patient successfully treated with topical imiquimod" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 53 | 9 | 62 |
| 2024 Outubro | 375 | 97 | 472 |
| 2024 Setembro | 398 | 93 | 491 |
| 2024 Agosto | 318 | 126 | 444 |
| 2024 Julho | 357 | 117 | 474 |
| 2024 Junho | 251 | 82 | 333 |
| 2024 Maio | 292 | 76 | 368 |
| 2024 Abril | 217 | 94 | 311 |
| 2024 Março | 242 | 80 | 322 |
| 2024 Fevereiro | 203 | 97 | 300 |
| 2024 Janeiro | 182 | 58 | 240 |
| 2023 Dezembro | 203 | 66 | 269 |
| 2023 Novembro | 198 | 89 | 287 |
| 2023 Outubro | 189 | 72 | 261 |
| 2023 Setembro | 191 | 79 | 270 |
| 2023 Agosto | 210 | 30 | 240 |
| 2023 Julho | 200 | 49 | 249 |
| 2023 Junho | 210 | 55 | 265 |
| 2023 Maio | 220 | 50 | 270 |
| 2023 Abril | 130 | 21 | 151 |
| 2023 Março | 154 | 63 | 217 |
| 2023 Fevereiro | 108 | 33 | 141 |
| 2023 Janeiro | 126 | 43 | 169 |
| 2022 Dezembro | 149 | 41 | 190 |
| 2022 Novembro | 179 | 71 | 250 |
| 2022 Outubro | 215 | 70 | 285 |
| 2022 Setembro | 136 | 84 | 220 |
| 2022 Agosto | 109 | 61 | 170 |
| 2022 Julho | 117 | 59 | 176 |
| 2022 Junho | 138 | 68 | 206 |
| 2022 Maio | 111 | 64 | 175 |
| 2022 Abril | 131 | 69 | 200 |
| 2022 Março | 73 | 73 | 146 |
| 2022 Fevereiro | 53 | 53 | 106 |
| 2022 Janeiro | 2 | 3 | 5 |
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