Caso Clínico
Linfoma cutâneo primário de células B tipo perna: boa resposta com o protocolo RADHAP 21
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Os LCPs apresentam ampla diversidade clínica, imunofenotípica, histológica e prognóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os LCPs de células B (LCCB) representam 20 a 25% de todos os LCPs.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Na classificação atual da Organização Mundial da Saúde e da European Organization for Research and Treatment of Cancer (OMS‐EORTC), o LCCB tipo perna (<span class="elsevierStyleItalic">leg type</span>) tem prognóstico intermediário, representando 10 a 20% dos LCCB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Esse tipo geralmente afeta idosos na faixa dos 70 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O diagnóstico é feito pela associação entre a clínica, a histopatologia, a imuno‐histoquímica e a biologia molecular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A terapêutica baseia‐se na quimioterapia, e pode ser associada à radioterapia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste artigo é relatar o caso de um paciente jovem acometido por LCCB tipo perna (<span class="elsevierStyleItalic">leg type</span>), por sua apresentação clínica exuberante e raridade de diagnóstico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, 43 anos, atendido em 2018 em serviço terciário de Oncologia onde recebeu o diagnóstico de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, firmado a partir de biópsia de linfonodo inguinal direito com padrão de positividade para CD20 (L26), bcl‐6 (LN22) e o Ki‐67 (30‐9) de 80% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Naquela ocasião, recebeu tratamento quimioterápico com rituximabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e prednisona (R‐CHOP) e radioterapia adjuvante, com remissão da doença documentada por PET‐SCAN. Após sete meses, referiu o surgimento de lesão nodular, assintomática, única, na coxa direita, com crescimento rapidamente progressivo. Evoluiu com diversas lesões tumorais e vegetantes acometendo todo o diâmetro da coxa direita, de tamanhos variados, dolorosas, que ulceraram e coalesceram formando uma placa extensa, com pontos de sangramento, tecido fibrinoide e odor fétido (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 e 3</a>). Negou perda de peso, sudorese noturna ou febre; o estadiamento excluiu o acometimento de outros órgãos. O paciente relatou ser diabético. Sorologias para HIV 1 e 2 foram não reagentes. O histopatológico da lesão da coxa direita, realizado em outubro de 2019, demonstrou achados consistentes com linfoma difuso de grandes células B tipo perna (<span class="elsevierStyleItalic">leg type</span>). A imuno‐histoquímica foi positiva para CD20 (L26) e o Ki‐67 (30‐9) de 80%, e negativa para CD3 (2GV6) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 e 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, o paciente encontra‐se em tratamento quimioterápico, protocolo RADHAP 21, composto por rituximabe, cisplatina e citarabina. Após o final de três ciclos, o paciente apresentou excelente resposta, com regressão das lesões (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Em razão da agressividade do linfoma e da raridade do subtipo, indicou‐se também transplante de medula óssea autólogo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relata‐se o caso de LCCB tipo perna, com boa resposta terapêutica. Esse tipo histológico é pouco comum, raro em jovens e em pessoas do sexo masculino. Além disso, o caso em tela destaca‐se pela exuberância clínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Classifica‐se linfoma como cutâneo primário quando não atinge concomitantemente, e por até seis meses, outros órgãos. Apesar de o paciente apresentado ter tido diagnóstico prévio de linfoma, o segundo diagnóstico foi considerado cutâneo primário porque, naquele momento e até então, não houve acometimento de outros órgãos; assim, os dois linfomas diagnosticados foram considerados independentes entre si.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LCCB tipo perna (<span class="elsevierStyleItalic">leg type</span>) acomete geralmente o membro inferior e, esporadicamente, outros locais como o tronco, na frequência de 7,5 a 13,3%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Tem prognóstico intermediário, acomete geralmente pessoas com mais de 70 anos e do sexo feminino. Clinicamente, apresenta‐se como nódulos ou tumores eritemato‐violáceos, de rápido crescimento, que podem ser únicos ou múltiplos, agrupados, ulcerados, localizados em uma ou ambas as pernas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A sobrevida dos pacientes em cinco anos varia de 36 a 55%, enquanto nos demais subtipos é de 95%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em grandes séries, a disseminação extracutânea foi observada em 43% dos pacientes, e ocorre principalmente para os linfonodos, a medula óssea e o sistema nervoso central. Os fatores causais ainda não estão totalmente elucidados, mas especula‐se que possa haver uma resposta linfoproliferativa a estímulos antigênicos na pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> Alguns estudos europeus mostram associação com infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>, mas não há dados semelhantes nos EUA e no Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na análise histopatológica, ocorre um infiltrado denso na derme e no subcutâneo, formado por centroblastos e imunoblastos, que está separado da epiderme por uma faixa de colágeno – a zona de Grenz. Raramente há epidermotropismo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a> Pode haver também mitose e pequeno número de linfócitos T reativos, que se limitam às áreas perivasculares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As células neoplásicas são positivas para bcl‐2, CD20, CD22 e CD79a. Em geral, há positividade também para bcl‐6, MUM‐1 e FOXP1, enquanto CD10 e CD138 são negativos. A expressão de bcl‐2 confere um mau prognóstico e pode auxiliar na distinção do LCCB tipo perna das outras formas de LCCB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a> Grange et al. (2007), em estudo de 60 pacientes com LCCB tipo perna, demonstraram que a localização no membro inferior e a presença de múltiplas lesões pioraram o prognóstico, com taxas de sobrevida em três anos de 43% no subtipo perna e 77% no subtipo não perna.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao tratamento, as opções terapêuticas de primeira linha são a quimioterapia com rituximabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e prednisona (R‐CHOP), com ou sem adição de radioterapia, porém essa conduta é pouco documentada. Para os pacientes que apresentam lesão localizada ou sem condição clínica para tratamentos agressivos, pode‐se considerar monoterapia com rituximabe ou radioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento indicado para o paciente do caso foi o protocolo RADHAP 21, com rituximabe, cisplatina e citarabina, a cada 21 dias. Houve regressão das lesões após o terceiro ciclo, com boa resposta terapêutica até o momento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Camila Gonçalves Pinheiro: Obtenção de dados, redação do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lafayette Cavalcanti Bezerra Dias Cruz: Obtenção de dados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alexandre Rolim da Paz: Obtenção de dados.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Cavalcante Trindade: Revisão crítica para conteúdo intelectual importante, aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1692802" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1499720" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-19" "fechaAceptado" => "2020-09-27" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1499720" "palabras" => array:5 [ 0 => "Linfoma" 1 => "Neoplasias cutâneas" 2 => "Radioterapia" 3 => "Rituximabe" 4 => "Tratamento farmacológico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definem‐se como linfomas cutâneos primários aqueles que acometem exclusivamente a pele por até seis meses após o diagnóstico. Os de células B representam 20 a 25% dos linfomas cutâneos primários e têm, entre seus subtipos, o tipo perna (<span class="elsevierStyleItalic">leg type</span>), que representa 10 a 20% dos linfomas cutâneos de células B, atinge geralmente pessoas idosas e tem um prognóstico intermediário. Relata‐se o caso raro de um linfoma de células B tipo perna com exuberante apresentação clínica, acometendo um paciente jovem do sexo masculino.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Pinheiro CG, Cruz LC, Paz AR, Trindade LC. Primary cutaneous B‐cell lymphoma leg type: good response with the RADHAP 21 protocol. An Bras Dermatol. 2022;97:179–83.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina Nova Esperança, João Pessoa, PB, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1873 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 670783 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfoma não Hodgkin de grandes células infiltrando o linfonodo inguinal com extensão ao tecido adiposo perilinfonodal (Hematoxilina & eosina, 200×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1521 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 428918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesões tumorais, infiltradas e vegetativas, agrupadas em placa com áreas de ulceração, em faces anterior e interna da coxa direita.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1766 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 411281 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesões tumorais, infiltradas e vegetativas, agrupadas em placa com áreas de ulceração, em faces interna e posterior da coxa direita.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1680 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 715142 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatológico de fragmento cutâneo da coxa. Linfócitos neoplásicos (*) infiltrando difusamente a derme (Hematoxilina & eosina, 200×).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1681 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 564712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imuno‐histoquímica de fragmento cutâneo (200×): células neoplásicas difusamente positivas para CD20 e com alto índice proliferativo (Ki67), além de raras linfócitos “T” residuais não neoplásicas CD3+ (Imunoperoxidase, 200×).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1681 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 389552 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesões tumorais em involução, na fase interna da coxa direita, após o terceiro ciclo de quimioterapia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Linfoma cutâneo primário de grandes células B de apresentação atípica: relato de caso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.R.D. 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| 2024 Novembro | 41 | 10 | 51 |
| 2024 Outubro | 292 | 96 | 388 |
| 2024 Setembro | 323 | 90 | 413 |
| 2024 Agosto | 323 | 129 | 452 |
| 2024 Julho | 320 | 129 | 449 |
| 2024 Junho | 300 | 93 | 393 |
| 2024 Maio | 227 | 66 | 293 |
| 2024 Abril | 247 | 86 | 333 |
| 2024 Março | 275 | 87 | 362 |
| 2024 Fevereiro | 269 | 102 | 371 |
| 2024 Janeiro | 208 | 70 | 278 |
| 2023 Dezembro | 191 | 70 | 261 |
| 2023 Novembro | 232 | 77 | 309 |
| 2023 Outubro | 224 | 72 | 296 |
| 2023 Setembro | 223 | 80 | 303 |
| 2023 Agosto | 245 | 44 | 289 |
| 2023 Julho | 212 | 37 | 249 |
| 2023 Junho | 201 | 52 | 253 |
| 2023 Maio | 233 | 38 | 271 |
| 2023 Abril | 137 | 29 | 166 |
| 2023 Março | 183 | 51 | 234 |
| 2023 Fevereiro | 137 | 38 | 175 |
| 2023 Janeiro | 151 | 56 | 207 |
| 2022 Dezembro | 180 | 41 | 221 |
| 2022 Novembro | 135 | 61 | 196 |
| 2022 Outubro | 240 | 77 | 317 |
| 2022 Setembro | 124 | 78 | 202 |
| 2022 Agosto | 120 | 75 | 195 |
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| 2022 Março | 67 | 82 | 149 |
| 2022 Fevereiro | 53 | 52 | 105 |
| 2022 Janeiro | 2 | 3 | 5 |
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