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feito na an&#225;lise histopatol&#243;gica convencional&#44; em que o fragmento retirado &#233; fatiado de maneira semelhante a um &#8220;p&#227;o de forma&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 75&#37; de todos os c&#226;nceres de pele n&#227;o melanoma &#40;CPNM&#41; s&#227;o carcinomas basocelulares &#40;CBC&#41;&#44; 20&#37; s&#227;o carcinomas espinocelulares &#40;CEC&#41;&#59; os demais s&#227;o melanoma &#40;4&#37;&#41; e outros tumores raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A CMM &#233; o padr&#227;o ouro no tratamento de CBC e CEC selecionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O m&#233;todo da CMM &#233; &#250;nico&#44; pois o dermatologista &#40;cirurgi&#227;o de Mohs&#41; atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; o que possibilita uma correla&#231;&#227;o precisa da ferida operat&#243;ria com o mapa da cirurgia de Mohs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Uma vez obtidas margens livres de tumor&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs pode fazer a reconstru&#231;&#227;o da ferida logo em seguida&#46; Em alguns casos&#44; pode ser necess&#225;ria abordagem multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;ria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Dr&#46; Frederic E&#46; Mohs &#40;1910&#8208;2002&#41;&#44; iniciou seu trabalho intitulado &#8220;quimiocirurgia&#8221; na d&#233;cada de&#160;1930&#44; mas suas descobertas n&#227;o foram publicadas at&#233;&#160;1941&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Em&#160;1936&#44; o Dr&#46; Mohs come&#231;ou a usar essa t&#233;cnica em pacientes considerados incur&#225;veis&#46; Na ocasi&#227;o&#44; aplicava uma pasta de cloreto de zinco a&#160;20&#37; no c&#226;ncer de pele <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; a qual permanecia durante a noite para fixar a pele&#46; Embora doloroso para o paciente&#44; o m&#233;todo era bastante eficaz na preserva&#231;&#227;o da anatomia microsc&#243;pica da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na d&#233;cada de&#160;1960&#44; o Dr&#46; Theodore Tromovitch &#40;1932&#8208;1990&#41;&#44; publicou um artigo usando a t&#233;cnica de tecido fresco &#40;congela&#231;&#227;o&#41; em tumores localizados em outras partes do corpo &#40;o Dr&#46; Mohs fez isso em 1953&#44; por&#233;m n&#227;o foi publicado&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa modifica&#231;&#227;o na t&#233;cnica possibilitou que o procedimento fosse realizado em um &#250;nico dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em&#160;1969&#44; o Dr&#46; Mohs apresentou seus dados&#44; uma coorte de&#160;70 CBC na p&#225;lpebra tratados com a t&#233;cnica de tecido fresco&#46; No ano seguinte&#44; o Dr&#46; Theodore Tromovitch publicou uma s&#233;rie de outros&#160;75&#160;casos operados com sucesso&#46; Tais achados validaram ainda mais a efic&#225;cia desse m&#233;todo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A t&#233;cnica de tecido fresco com congela&#231;&#227;o se tornou o procedimento padr&#227;o e&#44; em&#160;1987&#44; o American College of Chemosurgery foi renomeado como American College of Mohs Surgery e Cutaneous Oncology para refletir essa pr&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde o trabalho inicial do Dr&#46; Mohs na d&#233;cada de&#160;1930&#44; a pr&#225;tica da CMM tornou&#8208;se cada vez mais difundida entre as comunidades de cirurgia dermatol&#243;gica em todo o mundo&#44; e &#233; considerada o tratamento de escolha para muitas neoplasias cut&#226;neas malignas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Treinamento em CMM</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos EUA e no Brasil&#44; apenas dermatologistas podem se inscrever para uma especializa&#231;&#227;o em CMM&#44; e &#233; necess&#225;rio um m&#237;nimo de&#160;12&#160;meses de treinamento supervisionado pelo respons&#225;vel do programa&#46; O aprendiz deve revisar todas as l&#226;minas histol&#243;gicas dos casos cir&#250;rgicos realizados no programa de treinamento&#46; Alguns componentes pr&#225;ticos do programa s&#227;o diferentes entre os dois pa&#237;ses&#44; principalmente em rela&#231;&#227;o ao n&#250;mero de casos &#40;significativamente maior nos EUA&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal objetivo do treinamento &#233; saber avaliar a histopatologia e fazer a correla&#231;&#227;o do mapa cir&#250;rgico com a ferida operat&#243;ria&#46; O treinamento tamb&#233;m envolve reconstru&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria para otimizar resultados est&#233;ticos e funcionais&#44; que s&#227;o&#44; em sua maioria&#44; realizadas pelo pr&#243;prio cirurgi&#227;o de Mohs&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; a Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41; tem uma certifica&#231;&#227;o em cirurgia microgr&#225;fica para os cirurgi&#245;es que cumprem o programa de treinamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Nos EUA&#44; os programas de treinamento em CMM s&#227;o credenciados pelo Accreditation Council or Graduate Medical Education &#40;ACGME&#41; e pelo American College of Mohs Surgery &#40;ACMS&#41;&#46; Embora alguns programas de especializa&#231;&#227;o&#44; tanto em unidades privadas quanto em centros acad&#234;micos&#44; tenham sido originalmente credenciados pelo ACMS&#44; todas as especializa&#231;&#245;es em CMM nos EUA agora precisam ser aprovadas pelo ACGME&#46; Algumas especializa&#231;&#245;es em outros pa&#237;ses &#40;Canad&#225; e Nova Zel&#226;ndia&#44; por exemplo&#41; t&#234;m aprova&#231;&#227;o do ACMS&#44; mas n&#227;o do ACGME&#46; Nessas especializa&#231;&#245;es&#44; a maioria dos respons&#225;veis treinou nos EUA e iniciou programas de treinamento em outros pa&#237;ses&#46; Outras sociedades&#44; como a American Society for Dermatologic Surgery &#40;ASDS&#41; e a American Society for Mohs Surgery &#40;ASMS&#41;&#44; t&#234;m programas de treinamento em cirurgia dermatol&#243;gica&#44; por&#233;m n&#227;o s&#227;o centros de especializa&#231;&#227;o formais de CMM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2018&#44; o American Board of Medical Specialties &#40;ABMS&#41; aprovou o American Board of Dermatology &#40;ABD&#41; para uma nova certifica&#231;&#227;o do Micrographic Dermatologic Surgery &#40;MDS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> De acordo com o ABD&#44; os candidatos &#224; certifica&#231;&#227;o da subespecialidade MDS devem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter uma licen&#231;a atual&#44; v&#225;lida&#44; completa e irrestrita para praticar Medicina em pelo menos um estado ou prov&#237;ncia nos EUA ou no Canad&#225;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter certifica&#231;&#227;o em Dermatologia pelo ABD&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar atualizado com a Manuten&#231;&#227;o da Certifica&#231;&#227;o em Dermatologia se a certifica&#231;&#227;o pelo ABD tiver um limite de tempo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demonstrar experi&#234;ncia na subespecialidade em uma das seguintes formas&#58; concluir com &#234;xito a especializa&#231;&#227;o Micrographic Surgery and Dermatologic Oncology &#40;MSDO&#41;&#44; credenciada pelo ACGME&#44; ou provar estar praticando CMM nos &#250;ltimos anos&#46; Isso valer&#225; para os primeiros cinco anos da implementa&#231;&#227;o do exame&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Passar no exame de certifica&#231;&#227;o MDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora n&#227;o seja certo se o ACMS aceitar&#225; aqueles que passaram no exame MDS e cumpriram os requisitos mencionados anteriormente ou se as diferentes sociedades continuar&#227;o a manter certifica&#231;&#245;es e reuni&#245;es separadas&#44; ap&#243;s o per&#237;odo de&#160;cinco&#160;anos&#44; todos os candidatos a cirurgi&#245;es de Mohs dever&#227;o treinar em centros de CMM credenciados pelo ACGME e atender aos requisitos do MDS&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; prov&#225;vel que as especializa&#231;&#245;es em cl&#237;nicas privadas diminuam em n&#250;mero e sejam limitadas nos pr&#243;ximos anos&#44; pois agora &#233; necess&#225;rio que a especializa&#231;&#227;o seja vinculada a uma institui&#231;&#227;o acad&#234;mica com programa de resid&#234;ncia em Dermatologia para que o treinamento em CMM possa acontecer&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Considera&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;operat&#243;rias</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Profilaxia antibi&#243;tica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos pacientes n&#227;o necessita de profilaxia antibi&#243;tica&#46; No entanto&#44; em alguns casos&#44; &#233; indicada por um dos seguintes motivos&#58; redu&#231;&#227;o da possibilidade de infec&#231;&#227;o no local da cirurgia&#44; do risco de endocardite e do risco de infec&#231;&#227;o prot&#233;tica&#46; Para redu&#231;&#227;o do risco de infec&#231;&#227;o do s&#237;tio cir&#250;rgico&#44; as principais indica&#231;&#245;es s&#227;o cirurgias nos membros inferiores &#40;principalmente pernas&#41; ou regi&#227;o inguinal&#44; excis&#227;o em cunha do l&#225;bio ou orelha&#44; retalhos nasais e enxertos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de antibi&#243;ticos incluem cefalexina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por via oral ou&#44; para pacientes al&#233;rgicos &#224; penicilina&#44; clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Se a dose pr&#233;&#8208;operat&#243;ria de antibi&#243;tico for esquecida inadvertidamente&#44; o medicamento pode ser administrado at&#233; duas horas ap&#243;s o procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Existem ainda publica&#231;&#245;es demonstrando o sucesso da lidoca&#237;na juntamente com clindamicina intralesional para uma cobertura antibi&#243;tica durante a infiltra&#231;&#227;o local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anticoagulantes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente &#224; cirurgia&#44; &#233; necess&#225;rio discutir com o paciente sobre a continuidade dos medicamentos anticoagulantes&#46; &#201; importante avaliar os riscos e benef&#237;cios de continuar ou interromper seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Em geral&#44; se o paciente tiver hist&#243;rico de eventos tromb&#243;ticos &#40;preven&#231;&#227;o secund&#225;ria&#41;&#44; os medicamentos devem ser continuados&#46; Se eles s&#227;o usados para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e o risco de sangramento pode prejudicar significativamente o resultado cir&#250;rgico&#44; a discuss&#227;o com o m&#233;dico assistente sobre a interrup&#231;&#227;o &#233; uma op&#231;&#227;o&#46; Caso contr&#225;rio&#44; a recomenda&#231;&#227;o &#233; manter a prescri&#231;&#227;o original&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2011&#44; um estudo demonstrou que o clopidogrel teve 28 vezes mais chances do que nenhuma anticoagula&#231;&#227;o e seis vezes mais do que a aspirina de resultar em complica&#231;&#245;es ap&#243;s a CMM &#40;sangramento&#44; hematoma e infec&#231;&#227;o&#41;&#46; Importante mencionar que nenhuma complica&#231;&#227;o foi fatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em outro estudo com 2&#46;790 pacientes&#44; 68 foram submetidos &#224; cirurgia enquanto tomavam varfarina &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; O sangramento intraoperat&#243;rio foi facilmente controlado e n&#227;o houve nenhum registro de hemorragia no p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Os novos anticoagulantes&#44; dabigatran e rivaroxaban&#44; n&#227;o demonstraram sangramento grave em dois estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m &#233; importante mencionar que eventos vasculares adversos graves foram relatados ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de anticoagulantes&#46; Em alguns casos&#44; esses eventos tromb&#243;ticos resultaram em comprometimento grave ou morte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Ou seja&#44; com base na literatura&#44; a medica&#231;&#227;o anticoagulante e antiplaquet&#225;ria clinicamente necess&#225;ria deve ser continuada durante a CMM&#46; Em geral&#44; as complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas s&#227;o incomuns e f&#225;ceis de gerenciar&#46; Aten&#231;&#227;o especial deve ser dada &#224; hemostasia intraoperat&#243;ria&#46; Al&#233;m disso&#44; o uso de curativo compressivo deve ser considerado em pacientes que tomam anticoagulantes&#44; em particular clopidogrel e varfarina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marca&#8208;passos e desfibriladores card&#237;acos implant&#225;veis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de eletrocaut&#233;rio para obter hemostasia &#233; um tema importante em pacientes com marca&#8208;passo&#44; desfibrilador ou outros dispositivos card&#237;acos eletr&#244;nicos implantados &#40;DCEI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Uma revis&#227;o retrospectiva de prontu&#225;rios de pacientes com marca&#8208;passo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>173&#41; ou cardiodesfibrilador implant&#225;vel &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; submetidos &#224; CMM ou excis&#227;o local ampla n&#227;o apresentou complica&#231;&#245;es documentadas da eletrocirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> concluiu que os <span class="elsevierStyleItalic">hyfrecators</span> s&#227;o seguros para uso em pacientes com desfibriladores&#46; Os autores investigaram as margens de seguran&#231;a e relataram que&#44; para marca&#8208;passos&#44; foi observada inibi&#231;&#227;o atrial a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas configura&#231;&#245;es m&#225;ximas do <span class="elsevierStyleItalic">hyfrecator</span> e a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas configura&#231;&#245;es normais de uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Um recente estudo retrospectivo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> n&#227;o relatou efeitos perioperat&#243;rios adversos em dispositivos card&#237;acos implant&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de complica&#231;&#245;es associadas a marca&#8208;passos e DCEI com eletrocirurgia &#233; tranquilizadora&#46; Os autores apoiam recomenda&#231;&#245;es publicadas sobre t&#233;cnicas e precau&#231;&#245;es para otimizar a seguran&#231;a durante a eletrocirurgia em pacientes com dispositivos card&#237;acos&#46; O atendimento a pacientes com DCEI&#44; em particular&#44; requer considera&#231;&#227;o especial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A discuss&#227;o com o cardiologista assistente &#233; importante&#44; pois alguns DCEI podem ser temporariamente desligados com um &#237;m&#227;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Outra possibilidade&#44; em alguns casos&#44; &#233; o uso de eletrocaut&#233;rio descart&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnica cir&#250;rgica cl&#225;ssica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM come&#231;a com a demarca&#231;&#227;o do tumor e das margens cir&#250;rgicas a serem excisadas no primeiro est&#225;gio &#40;geralmente 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Isso pode ser feito com o aux&#237;lio de lupas cir&#250;rgicas ou da dermatoscopia&#46; Ap&#243;s a marca&#231;&#227;o&#44; s&#227;o realizadas antissepsia e anestesia local&#44; geralmente com lidoca&#237;na com vasoconstritor&#46; O pr&#243;ximo passo &#233; a remo&#231;&#227;o do tumor clinicamente evidente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#41; com l&#226;mina de sauceriza&#231;&#227;o ou bisturi&#44; ou uma cureta&#44; de maneira cautelosa para n&#227;o apagar a marca&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; Em seguida&#44; a margem demarcada &#233; removida com a l&#226;mina de bisturi angulada em 45&#176; em rela&#231;&#227;o &#224; pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Essa angula&#231;&#227;o facilita o &#8220;rebaixamento&#8221; das margens cir&#250;rgicas laterais para o mesmo plano da margem profunda&#46; Durante a excis&#227;o do primeiro est&#225;gio&#44; s&#227;o realizadas marcas de orienta&#231;&#227;o&#44; geralmente nas posi&#231;&#245;es de 12&#44; 3 e 6 horas&#44; tornando poss&#237;vel a localiza&#231;&#227;o do tumor residual caso seja observado no exame microsc&#243;pico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a excis&#227;o&#44; realiza&#8208;se a hemostasia&#46; Alguns cirurgi&#245;es injetam um anest&#233;sico adicional de longa dura&#231;&#227;o &#40;bupivaca&#237;na 0&#44;5&#37;&#41; para prolongar o efeito anest&#233;sico enquanto o paciente aguarda o preparo e a an&#225;lise das l&#226;minas histol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Enquanto o tecido &#233; processado &#40;20 minutos&#160;a 1 hora&#41;&#44; o paciente espera com um curativo em uma &#225;rea de espera confort&#225;vel ou na pr&#243;pria sala de procedimento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira etapa do processamento do tecido &#233; &#8220;achatar&#8221; a pe&#231;a cir&#250;rgica&#44; garantindo que as margens laterais estejam no mesmo plano da margem profunda&#46; Em seguida&#44; as marca&#231;&#245;es de orienta&#231;&#227;o s&#227;o pintadas com cores diferentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chromacoding</span>&#41;&#46; Para correla&#231;&#227;o com a ferida operat&#243;ria&#44; um mapa bidimensional da les&#227;o e &#225;rea correspondente &#233; desenhado usando as mesmas cores para identificar cada marca&#231;&#227;o de orienta&#231;&#227;o&#46; Outra op&#231;&#227;o &#233; criar um mapa digital&#44; fotografando a &#225;rea da ferida e colorindo as marca&#231;&#245;es no tablet&#47;computador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> A escolha do mapeamento &#233; influenciada pela prefer&#234;ncia ou treinamento do cirurgi&#227;o e adicionada ao protocolo de cada servi&#231;o&#46; O fragmento de pele &#233; ent&#227;o congelado no criostato envolto por um gel espec&#237;fico&#46; Finalmente&#44; o bloco de tecido &#233; seccionado em um micr&#243;tomo e os cortes s&#227;o colocados em l&#226;minas histol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estas s&#227;o coradas com hematoxilina e eosina &#40;HE&#41; &#40;embora alguns cirurgi&#245;es de Mohs usem azul de toluidina&#41;&#44; cobertas com lam&#237;nulas e ent&#227;o examinadas no microsc&#243;pio pelo cirurgi&#227;o de Mohs&#46; Podem ocorrer artefatos t&#233;cnicos&#47;histol&#243;gicos caso as etapas n&#227;o sejam realizadas adequadamente&#44; incluindo&#58; l&#226;minas com colora&#231;&#227;o ruim&#44; cortes histol&#243;gicos com ondula&#231;&#245;es ou com fragmentos sobrepostos&#44; cortes histol&#243;gicos sem epiderme &#40;n&#227;o aplainados o suficiente&#41; ou sem o tecido subcut&#226;neo &#40;tempo de congelamento insuficiente&#41;&#44; artefatos de congela&#231;&#227;o ou <span class="elsevierStyleItalic">floaters</span>&#44; que s&#227;o fragmentos de tumor em &#225;reas sabidamente livres &#40;deslocados para a margem externa durante achatamento da pe&#231;a&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Al&#233;m disso&#44; podem ocorrer erros quando h&#225; perda de tecido durante o processamento&#59; mapeamento e correla&#231;&#227;o inadequados&#44; tumores n&#227;o cont&#237;guos ou quando os cirurgi&#245;es n&#227;o excisam uma margem m&#237;nima adequada para erradica&#231;&#227;o de todo o tecido tumoral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tumor residual for observado no exame microsc&#243;pico &#40;margens positivas&#41;&#44; o processo &#233; repetido&#46; Uma nova margem de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#233; excisada&#44; por&#233;m apenas ao redor da &#225;rea comprometida no exame microsc&#243;pico&#46; Se apenas a margem profunda estiver envolvida&#44; o segundo est&#225;gio poder&#225; ser obtido da profundidade da ferida sem aumentar seu di&#226;metro&#46; O manuseio cuidadoso &#233; imprescind&#237;vel para manter a orienta&#231;&#227;o do fragmento&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; importante remover totalmente o tecido ao redor da &#225;rea positiva para tumor&#44; sempre mapeando as margens para restringir a chance de erro de amostragem dos est&#225;gios subsequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Uma vez que as margens estejam livres de tumor&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs reconstr&#243;i a ferida operat&#243;ria&#46; Em uma minoria dos casos&#44; pode ser necess&#225;ria abordagem multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Varia&#231;&#245;es da t&#233;cnica cir&#250;rgica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#194;ngulo da incis&#227;o cir&#250;rgica&#46; Alguns cirurgi&#245;es de Mohs incisam com a l&#226;mina angulada&#160;a 90&#176; em rela&#231;&#227;o &#224; pele&#44; em vez do &#226;ngulo tradicional de&#160;45&#176;&#46; Embora a varia&#231;&#227;o do &#226;ngulo de&#160;90&#176; exija mais trabalho laboratorial para achatar a pe&#231;a cir&#250;rgica&#44; &#233; uma alternativa&#44; desde que toda a margem cir&#250;rgica possa ser posicionada em um mesmo plano para os cortes histol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Um ponto negativo da t&#233;cnica &#233; a possibilidade de &#8220;empurrar&#8221; o tecido tumoral para a margem profunda ou criar lacunas vis&#237;veis no microsc&#243;pio ao fazer incis&#245;es de relaxamento&#46; No entanto&#44; ap&#243;s a erradica&#231;&#227;o do tumor&#44; n&#227;o h&#225; necessidade de corrigir a angula&#231;&#227;o &#40;45&#176;&#41; das bordas cir&#250;rgicas antes da reconstru&#231;&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos para aplainar&#44; congelar e incluir o fragmento cir&#250;rgico&#46; As op&#231;&#245;es incluem a t&#233;cnica intraoperat&#243;ria <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de incis&#245;es de relaxamento&#44; o aplainamento no extrator de calor ou em l&#226;mina no pr&#243;prio criostato&#44; a t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">Miami Special</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cryomold</span>&#44; o Cryo&#8208;Embedder<span class="elsevierStyleSup">TM</span> e a t&#233;cnica Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">39&#8208;43</span></a> Independentemente do m&#233;todo de escolha&#44; o objetivo principal &#233; preparar l&#226;minas de alta qualidade&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varia&#231;&#245;es de colora&#231;&#227;o&#46; Em vez de HE&#44; alguns cirurgi&#245;es de Mohs utilizam o azul de toluidina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Com essa colora&#231;&#227;o&#44; o achado t&#237;pico &#233; a metacromasia&#44; definida como uma tonalidade magenta&#44; que normalmente envolve os ninhos de CBC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> No CEC&#44; esses achados tendem a ser mais discretos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirurgia convencional e cirurgia convencional com bi&#243;psia de congela&#231;&#227;o comparada &#224; CMM</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fragmentos obtidos por cirurgia convencional que s&#227;o enviados ao laborat&#243;rio de patologia para avalia&#231;&#227;o das margens s&#227;o clivados como um &#8220;p&#227;o de forma fatiado&#8221;&#46; O tecido representativo &#233; cortado verticalmente em intervalos de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para verificar a presen&#231;a de tumor na margem cir&#250;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A quantidade de tecido analisada depende do n&#250;mero de cortes realizados&#46; Normalmente&#44; menos de 1&#37; a 2&#37; da margem real da amostra &#233; avaliada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> O erro de amostragem ocorrer&#225; se o tumor estiver presente entre as amostras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B e C&#41;&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 e 2</a> comparam a avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da cirurgia convencional com a CMM&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; extremamente importante mencionar que a cirurgia convencional com bi&#243;psia de congela&#231;&#227;o n&#227;o &#233; o mesmo procedimento que a CMM&#46; Na bi&#243;psia por congela&#231;&#227;o&#44; a avalia&#231;&#227;o das margens segue o mesmo processo da t&#233;cnica convencional &#40;&#8220;fatias de p&#227;o de forma&#8221;&#41;&#44; podendo haver tumor residual nas margens n&#227;o analisadas no exame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de Tubingen Torte&#44; o m&#233;todo de Munique e a excis&#227;o com an&#225;lise de margem <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> tamb&#233;m diferem da CMM&#46; A t&#233;cnica de Tubingen Torte &#233; realizada em parafina e separa as margens laterais da margem profunda para an&#225;lise histol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> No momento dos cortes histol&#243;gicos&#44; as margens laterais externas s&#227;o seccionadas no mesmo plano&#44; e a margem profunda &#233; cortada da profundidade para a superf&#237;cie&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> No m&#233;todo de Munique&#44; n&#227;o se realiza o <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#59; as margens laterais e profundas n&#227;o s&#227;o aplainadas em um mesmo plano de corte e o &#226;ngulo da incis&#227;o &#233; perpendicular ao da superf&#237;cie cut&#226;nea &#40;90&#176;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Cortes histol&#243;gicos horizontais s&#227;o realizados no criostato &#40;a cada&#160;150&#160;&#956;m&#41; da profundidade at&#233; a superf&#237;cie da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> A excis&#227;o com an&#225;lise de margem <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> &#233; similar ao m&#233;todo de Munique&#44; mas o tecido &#233; seccionado a partir da margem epid&#233;rmica em dire&#231;&#227;o &#224; profundidade&#44; podendo n&#227;o avaliar completamente a margem profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> Esses m&#233;todos buscam alcan&#231;ar uma avalia&#231;&#227;o circunferencial completa das margens perif&#233;ricas e profundas&#44; por&#233;m est&#227;o fora do escopo deste artigo&#46; Descri&#231;&#245;es detalhadas de cada m&#233;todo foram publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;53</span></a> Como em qualquer procedimento&#44; as taxas de cura e recorr&#234;ncia dessas t&#233;cnicas dependem do treinamento e da experi&#234;ncia de quem as realiza&#44; al&#233;m de uma sele&#231;&#227;o adequada do tumor para a t&#233;cnica apropriada&#46; No entanto&#44; a capacidade de avalia&#231;&#227;o de 100&#37; das margens cir&#250;rgicas laterais e profundas pelo mesmo m&#233;dico que atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; concomitantemente&#44; propicia as mais altas taxas de cura publicadas e correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gica precisa em tempo real&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indica&#231;&#245;es da CMM</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es da CMM seguem as diretrizes criadas pela American Academy&#160;of&#160;Dermatology&#44; pelo ACMS&#44; pela ASDS e pela ASMS para ajudar os dermatologistas e n&#227;o dermatologistas a selecionarem as neoplasias mais apropriadas para o tratamento com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;53&#44;54</span></a> Em 2016&#44; uma diretriz brasileira foi escrita com recomenda&#231;&#245;es semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nas caracter&#237;sticas do tumor&#44; localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; e caracter&#237;sticas do paciente&#44; o tumor &#233; classificado como de baixo ou alto risco&#46; A presen&#231;a de qualquer fator de alto risco &#233; suficiente para que o tumor seja classificado como tal&#46; Os CBC e CEC de alto risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; e outros tumores malignos mais raros &#40;dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span>&#44; carcinoma mucinoso&#41; devem ser preferencialmente tratados com CMM&#44; bem como melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;MIS&#41; em &#225;reas de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;15&#44;53&#44;54</span></a> Nos EUA&#44; a CMM est&#225; sendo cada vez mais utilizada para o tratamento de melanomas invasivos&#44; demonstrando taxas de cura compar&#225;veis e muitas vezes melhores que a cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguran&#231;a da CMM</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM &#233; tradicionalmente realizada sob anestesia local e em sala de cirurgia ambulatorial&#46; Nos EUA&#44; onde a t&#233;cnica &#233; empregada com frequ&#234;ncia&#44; apenas em ocasi&#245;es extremamente raras a CMM ocorre sob seda&#231;&#227;o ou anestesia geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a> A anestesia local &#233; o m&#233;todo mais seguro para o paciente&#44; pois a CMM pode levar v&#225;rias horas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;57&#44;60&#8211;62</span></a> Devem sempre ser tomadas medidas para minimizar o desconforto da anestesia local&#46; Dito isto&#44; a CMM &#233; considerada um procedimento extremamente seguro pela aus&#234;ncia dos riscos da anestesia geral&#46; Pacientes que podem ser considerados &#8220;maus candidatos cir&#250;rgicos&#8221; para anestesia geral&#47;seda&#231;&#227;o geralmente s&#227;o capazes de serem submetidos &#224; CMM&#46; Um grande estudo prospectivo de 23 centros avaliou eventos adversos associados &#224; CMM&#46; Complica&#231;&#245;es p&#243;s&#8208;operat&#243;rias simples e eventos adversos graves foram relatados em 0&#44;72&#37; e 0&#44;02&#37; dos casos&#44; respectivamente&#46; As complica&#231;&#245;es mais relatadas inclu&#237;ram infec&#231;&#245;es ou sangramento&#46; Apenas quatro dos 20&#46;821 casos estudados exigiram admiss&#227;o em hospital&#44; constituindo 2&#44;7&#37; de todos os eventos adversos e 0&#44;02&#37; de todos os procedimentos&#44; e n&#227;o houve casos de incapacidade permanente ou morte&#46; O motivo da interna&#231;&#227;o desses quatro pacientes foi para receber antibi&#243;tico endovenoso em decorr&#234;ncia de infec&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria&#44; que se manifestou dias depois da cirurgia&#46; Nenhum dos pacientes hospitalizados teve eventos com risco de vida ou morte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Outros estudos semelhantes n&#227;o apresentaram complica&#231;&#245;es graves ap&#243;s cirurgia cut&#226;nea que poderiam exigir hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo americano com 3&#46;937 pacientes comparou as complica&#231;&#245;es da CMM realizada em cl&#237;nica e em hospital &#40;ambiente ambulatorial&#41;&#44; e os resultados mostraram que os procedimentos foram igualmente seguros em ambos os ambientes&#46; Os autores enfatizaram que os cirurgi&#245;es dermatol&#243;gicos podem continuar a executar rotineiramente esses procedimentos em cl&#237;nicas e em ambiente ambulatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das complica&#231;&#245;es ap&#243;s a CMM &#233; gerenciada pelos pr&#243;prios cirurgi&#245;es de Mohs em suas cl&#237;nicas&#44; minimizando a necessidade de utiliza&#231;&#227;o de recursos adicionais de assist&#234;ncia m&#233;dica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;57&#44;60&#44;64</span></a> Isso &#233; importante nos momentos em que os equipamentos de prote&#231;&#227;o individual e leitos hospitalares s&#227;o escassos e racionados&#44; por exemplo&#44; durante pandemias como a da COVID&#8208;19&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parcela dos tumores tratados com a CMM &#233; removida em um ou dois est&#225;gios&#44; e as feridas operat&#243;rias decorrentes s&#227;o em grande parte restauradas com fechamento prim&#225;rio&#46; Tal m&#233;todo de reparo est&#225; associado a menor taxa de complica&#231;&#245;es e menor intensidade de dor p&#243;s&#8208;operat&#243;ria em compara&#231;&#227;o com outros m&#233;todos de reparo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Os pacientes&#44; em geral&#44; apresentam baixos n&#237;veis de dor ap&#243;s CMM e reconstru&#231;&#227;o&#44; e em sua vasta maioria ficam plenamente satisfeitos com o controle da dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;60&#44;64</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efic&#225;cia da CMM</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> demonstra a efic&#225;cia da CMM para os principais tumores malignos cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;65&#8211;85</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preserva&#231;&#227;o tecidual na CMM</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preserva&#231;&#227;o de pele sadia sempre foi motivo de interesse na cirurgia de c&#226;ncer de pele&#46; A CMM demonstrou&#44; em v&#225;rios estudos&#44; poupar tecido sadio quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> Um estudo recente com CBC infiltrativos demonstrou que a CMM preservou 46&#37; de tecido saud&#225;vel quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> Outro estudo demonstrou preserva&#231;&#227;o significativa de tecido saud&#225;vel &#40;56&#37;&#8208;86&#37;&#41; para os CBC na face&#44; pr&#243;ximos &#224;s margens livres&#44; quando comparado &#224;s margens de seguran&#231;a recomendadas na t&#233;cnica convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> Do mesmo modo&#44; Gniadecki et al&#46; demonstraram que a CMM gera defeitos cir&#250;rgicos cerca de 40&#37; menores em compara&#231;&#227;o com a cirurgia convencional de CBC prim&#225;rios e CBC recorrentes de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> Um pequeno estudo randomizado com CBC nodulares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm demonstrou que o tamanho do defeito ap&#243;s a CMM foi significativamente menor &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; do que ap&#243;s a cirurgia convencional &#40;116&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; 187&#44;7&#160;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Carcinoma basocelular</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CBC &#233; a neoplasia maligna mais comum em caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Embora raramente cause met&#225;stase ou &#243;bito&#44; o CBC pode ser localmente destrutivo&#44; invadindo tecidos mais profundos como m&#250;sculo&#44; cartilagem e osso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> As caracter&#237;sticas mais comuns associadas a extens&#245;es subcl&#237;nicas significativas s&#227;o&#58; localiza&#231;&#227;o em &#225;rea de alto risco&#44; tumor recorrente&#44; subtipo histopatol&#243;gico agressivo e tamanho do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a> Um estudo recente com CMM que avaliou as margens necess&#225;rias para a remo&#231;&#227;o completa de CBC prim&#225;rios mostrou que os fatores mais relacionados a margens maiores foram os subtipos superficial&#44; micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme&#44; enquanto tumores clinicamente bem definidos foram associados a margens menores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratifica&#231;&#227;o mais relevante para orienta&#231;&#227;o do tratamento de pacientes com CBC &#233; diferenciar entre tumores de baixo risco e alto risco de recorr&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A CMM demonstrou ter taxas de cura superiores para CBC prim&#225;rios e recorrentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#201; tamb&#233;m um procedimento eficiente e com bom custo&#8208;benef&#237;cio&#44; uma vez que diminui interven&#231;&#245;es futuras e pode ser realizado ambulatorialmente&#59; &#233; o tratamento de escolha para CBC de alto risco e&#47;ou para aqueles em locais esteticamente delicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;94</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Carcinoma espinocelular</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CEC &#233; a segunda forma mais comum de c&#226;ncer de pele&#46; Tal como o CBC&#44; sua incid&#234;ncia est&#225; aumentando&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Os CEC s&#227;o tipicamente classificados como neoplasias bem&#44; moderadamente ou pouco diferenciadas&#46; Ao contr&#225;rio dos CBC&#44; os CEC t&#234;m um potencial metast&#225;tico razo&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;54&#44;95</span></a> Um estudo retrospectivo de 10 anos mostrou que pacientes com CEC tiveram uma incid&#234;ncia de met&#225;stase de 3&#44;7&#37; e risco de 2&#44;1&#37; de morte espec&#237;fica pela doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> Nos EUA&#44; estima&#8208;se que os CEC agressivos ou de alto risco resultem em aproximadamente 8&#46;000 casos de met&#225;stases nos linfonodos e 3&#46;000 mortes por ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> Assim como no CBC&#44; h&#225; fatores de risco publicados como&#58; localiza&#231;&#227;o do tumor&#44; imunossupress&#227;o devido a neoplasia maligna hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a imunossupressora gen&#233;tica ou adquirida ou uso de medicamentos ap&#243;s transplante de &#243;rg&#227;os&#44; e v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41;&#44; que tamb&#233;m est&#227;o associados a taxas de recorr&#234;ncia e de met&#225;stases mais altas&#59; para esses pacientes com CEC&#44; a indica&#231;&#227;o da CMM &#233; ben&#233;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Em um importante estudo&#44; a an&#225;lise multivariada demonstrou que cinco caracter&#237;sticas do tumor foram fatores progn&#243;sticos estatisticamente independentes&#58; tumor pouco diferenciado&#44; invas&#227;o perineural&#44; di&#226;metro do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invas&#227;o do tecido subcut&#226;neo e localiza&#231;&#227;o auricular&#44; temporal ou anogenital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> O Brigham and Women&#39;s Hospital &#40;BWH&#41; usou quatro desses fatores de alto risco &#40;tumor pouco diferenciado&#44; invas&#227;o perineural&#44; di&#226;metro do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invas&#227;o do tecido subcut&#226;neo&#41; para criar um sistema de estadiamento&#44; em que&#58; T0&#160;&#8211;&#160;CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#59; T1 &#8211; nenhum fator de risco&#59; T2a &#8211; 1&#160;fator de risco&#59; T2b &#8211; 2&#8208;3&#160;fatores de risco&#59; T3 &#8211; 4 fatores de risco ou invas&#227;o &#243;ssea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante enfatizar que a melhor chance de cura do CEC est&#225; na remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica completa do tumor prim&#225;rio&#44; pois todas as op&#231;&#245;es de tratamento s&#227;o menos eficazes para tumores recorrentes ou incompletamente excisados&#46; Ap&#243;s a recorr&#234;ncia de um CEC&#44; o risco de met&#225;stase para linfonodo regional e met&#225;stases a dist&#226;ncia aumenta significativamente&#46; Os tumores de alto risco &#40;fg&#46;&#160;5&#41; t&#234;m como primeira indica&#231;&#227;o de tratamento a CMM&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de coorte&#44; em que 647 pacientes foram tratados apenas com CMM para CEC de alto risco&#44; houve 19 recorr&#234;ncias locais &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#44; 31 met&#225;stases linfonodais &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#44; sete met&#225;stases a dist&#226;ncia &#40;1&#44;1&#37;&#41; e sete mortes decorrentes da doen&#231;a &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Esse estudo teve as taxas mais baixas de recorr&#234;ncia local&#44; met&#225;stase linfonodal e morte decorrente da doen&#231;a publicadas at&#233; o momento para CEC de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os CEC com um &#250;nico fator de alto risco apresentam baixo risco de met&#225;stase e morte&#44; mas um risco aumentado de recorr&#234;ncia local&#46; Um estudo recente comparando resultados para esses tumores de risco intermedi&#225;rio&#44; BWH T2a&#44; demonstrou que a CMM proporcionou melhores resultados quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Ou seja&#44; o tratamento do CEC com CMM evidenciou taxas de cura superiores &#224; cirurgia convencional&#44; demonstrando ser uma modalidade altamente eficaz no tratamento desses tumores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;98</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a CMM seja cada vez mais utilizada para melanomas invasivos nos EUA&#44; limitaremos nossa discuss&#227;o ao melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;MiS&#41;&#46; Os estudos iniciais do uso bem&#8208;sucedido da CMM para melanoma cut&#226;neo prim&#225;rio datam do final dos anos 1990&#46; Na &#233;poca&#44; as amostras cir&#250;rgicas eram coradas pela HE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> A imuno&#8208;histoqu&#237;mica com o ant&#237;geno do melanoma reconhecido pelas c&#233;lulas T&#8208;1 &#40;MART&#8208;1&#41; &#233; usada h&#225; v&#225;rios anos e facilita a avalia&#231;&#227;o das margens cir&#250;rgicas processadas na congela&#231;&#227;o da CMM&#59; portanto&#44; &#233; o m&#233;todo recomendado para quem trata os melanomas com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> Outras colora&#231;&#245;es como MITF e Sox10 tamb&#233;m foram usadas&#44; e outras est&#227;o sendo estudadas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo prospectivo de 1&#46;120 MiS &#40;1&#46;072 pacientes&#41; tratados com CMM&#44; apenas tr&#234;s pacientes &#40;0&#44;3&#37;&#41; tiveram recorr&#234;ncia local e tr&#234;s tiveram met&#225;stases a dist&#226;ncia&#46; No total&#44; 86&#37; dos MiS foram excisados com sucesso com uma margem de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; e 98&#44;9&#37; com 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> No Brasil&#44; o custo do MART&#8208;1 ainda limita o uso da CMM para tratamento do MiS&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dermatofibrosarcoma protuberans</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span> &#40;DFSP&#41; &#233; um tumor fibrobl&#225;stico raro&#44; de crescimento infiltrativo lento que raramente provoca met&#225;stases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> O DFSP &#233; conhecido por sua extensa progress&#227;o subcl&#237;nica&#44; portanto&#44; recomenda&#8208;se o controle meticuloso das margens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> Para cirurgia convencional&#44; as margens recomendadas s&#227;o de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; enquanto as margens iniciais da CMM s&#227;o de pelo menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> Um dos primeiros estudos de CMM para DFSP n&#227;o relatou recorr&#234;ncia ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 3&#44;4 anos em uma s&#233;rie de 20 casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo mais recente com acompanhamento de longo prazo comparando cirurgia convencional e CMM demonstrou uma taxa de recorr&#234;ncia de 30&#44;8&#37; e 3&#37;&#44; respectivamente&#46; Al&#233;m disso&#44; embora o tamanho dos tumores no pr&#233;&#8208;operat&#243;rio fosse semelhante&#44; a CMM resultou em defeitos menores&#44; propiciando fechamento prim&#225;rio em 73&#37; dos casos&#44; enquanto os tumores tratados com a cirurgia convencional exigiram retalhos ou enxertos em 52&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cen&#225;rio ideal&#44; a CMM para DFSP deve ser realizada com o marcador imuno&#8208;histoqu&#237;mico CD34 para melhor observar as c&#233;lulas tumorais&#44; especialmente em casos recorrentes em que pode ser dif&#237;cil distinguir cicatriz de tecido tumoral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a> Quando dispon&#237;vel&#44; a CMM &#40;ou outro m&#233;todo de controle completo da margem histopatol&#243;gica&#41; &#233; o tratamento recomendado para o DFSP devido &#224;s maiores taxas de cura e menor morbidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Carcinoma anexial microc&#237;stico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma anexial microc&#237;stico &#233; um carcinoma infiltrativo das gl&#226;ndulas sudor&#237;paras que se manifesta como uma placa endurecida&#44; frequentemente hipopigmentada e de crescimento lento&#46; Tem predile&#231;&#227;o por &#225;reas expostas ao sol&#44; principalmente na cabe&#231;a e no pesco&#231;o&#44; de adultos mais velhos&#44; geralmente caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;106</span></a> A CMM &#233; uma indica&#231;&#227;o importante para o tratamento do carcinoma anexial microc&#237;stico devido &#224; alta probabilidade de extens&#227;o subcl&#237;nica e envolvimento perineural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> De acordo com recente metan&#225;lise&#44; a taxa de recorr&#234;ncia &#233; de 17&#37; a 60&#37; com cirurgia convencional e 4&#44;7&#37; a 5&#44;7&#37; com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Carcinoma seb&#225;ceo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma seb&#225;ceo &#233; derivado do epit&#233;lio anexial das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#44; ocorrendo geralmente em adultos com mais de 60 anos&#44; na p&#225;lpebra&#44; cabe&#231;a e pesco&#231;o e tronco&#46; Manifesta&#8208;se como p&#225;pula ou n&#243;dulo r&#243;seo a amarelo&#8208;eritematoso&#44; com sangramento associado em um ter&#231;o dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;72</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um consenso recente acredita que a CMM ou outros m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o completa das margens cir&#250;rgicas t&#234;m maior probabilidade de ex&#233;rese completa do tumor e redu&#231;&#227;o do risco de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A taxa de recorr&#234;ncia da cirurgia convencional &#233; de 11&#37; a 36&#37; em cinco anos&#46; Em localiza&#231;&#227;o peri&#8208;ocular&#44; estudos mostraram taxa de mortalidade de 18&#37; a 30&#37; em&#160;cinco anos&#44; mesmo com 5 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margens de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a> Embora o vi&#233;s dos trabalhos possa distorcer os dados&#44; a taxa geral de recorr&#234;ncia do carcinoma seb&#225;ceo tratado com CMM &#233; de 6&#44;4&#37; &#40;7&#47;109&#41;&#44; com uma taxa de met&#225;stase de 3&#44;7&#37; &#40;4&#47;109&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Fibroxantoma at&#237;pico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fibroxantoma at&#237;pico &#233; um tumor fibro&#8208;histioc&#237;tico com taxa de recorr&#234;ncia local relativamente alta&#44; mas baixo potencial metast&#225;tico&#46; Clinicamente&#44; costuma manifestar&#8208;se como um n&#243;dulo eritematoso de crescimento lento na regi&#227;o cef&#225;lica e cervical de homens caucasianos idosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica com 914 tumores demonstrou menor taxa de recorr&#234;ncia com CMM do que com cirurgia convencional &#40;2&#44;0&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 8&#44;7&#37;&#41;&#46; Embora essa diferen&#231;a seja relativamente pequena&#44; 80&#37; desses tumores acometem cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46; Portanto&#44; a CMM &#233; a t&#233;cnica mais adequada para garantir a erradica&#231;&#227;o da neoplasia com controle microsc&#243;pico e otimizar a preserva&#231;&#227;o tecidual em &#225;reas delicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Outros tumores cut&#226;neos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase todos os tipos de neoplasias cut&#226;neas malignas foram tratados por CMM ao longo das d&#233;cadas&#44; mesmo os raros CPNM&#44; com resultados superiores aos da cirurgia convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;85</span></a> Embora esses tumores variem na estrutura anat&#244;mica de origem&#44; todos compartilham uma caracter&#237;stica em comum&#58; s&#227;o cont&#237;guos e geralmente com extens&#227;o subcl&#237;nica abaixo da superf&#237;cie da pele&#46; Tal aspecto torna a medi&#231;&#227;o subjetiva das margens na cirurgia convencional menos eficaz do que a capacidade de uma cirurgia microgr&#225;fica de avaliar microscopicamente 100&#37; das margens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Reconstru&#231;&#227;o ap&#243;s CMM</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reconstru&#231;&#227;o &#233; realizada somente ap&#243;s a confirma&#231;&#227;o de que as margens est&#227;o histopatologicamente livres de tumor&#46; Essa seguran&#231;a de que o tumor foi removido por completo &#233; essencial&#46; Na cirurgia convencional&#44; por outro lado&#44; as reconstru&#231;&#245;es s&#227;o realizadas sem saber ao certo se o tumor foi completamente removido&#46; Esta &#233; a raz&#227;o pela qual a National Comprehensive Cancer Network n&#227;o recomenda nenhum tipo de retalho ap&#243;s a ex&#233;rese convencional&#46; O retalho pode &#8220;esconder&#8221; c&#233;lulas cancer&#237;genas&#44; tornando as recorr&#234;ncias catastr&#243;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> Na experi&#234;ncia dos autores&#44; a reconstru&#231;&#227;o no mesmo per&#237;odo ap&#243;s confirma&#231;&#227;o de margens livres de tumor &#233; preferida pelos pacientes que s&#227;o submetidos &#224; cirurgia cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os cirurgi&#245;es de Mohs devem ter a capacidade de executar uma variedade de t&#233;cnicas para reparar defeitos cir&#250;rgicos simples ou mais complexos&#44; incluindo fechamentos prim&#225;rios&#44; retalhos e enxertos&#46; Mesmo retalhos grandes&#44; retalhos interpolados e grandes enxertos s&#227;o realizados com seguran&#231;a em ambiente ambulatorial&#44; sob anestesia local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">111&#8211;113</span></a> Nos EUA&#44; os dermatologistas representam o maior grupo de especialistas que realizam cirurgias reconstrutivas&#44; realizando mais de quatro vezes o n&#250;mero de retalhos locais e mais de seis vezes o n&#250;mero de enxertos em rela&#231;&#227;o aos cirurgi&#245;es pl&#225;sticos&#46; Al&#233;m disso&#44; se considerarmos o n&#250;mero de casos por m&#233;dico por ano&#44; apresentam &#237;ndice significativamente maior do que qualquer outra especialidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a> Em uma minoria de casos espec&#237;ficos e mais complexos&#44; uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades &#40;oculopl&#225;stica&#44; cirurgia pl&#225;stica&#44; urologia e otorrinolaringologia ou cirurgia oncol&#243;gica de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#41; pode ser necess&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a> As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6&#8208;9</a> ilustram casos de CMM realizados pelos autores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM &#233; modalidade de tratamento eficaz para in&#250;meras neoplasias malignas da pele&#46; Tem taxas de cura comprovadamente mais altas no tratamento do CBC&#44; CEC e outros tumores do que a cirurgia convencional&#46; &#201; importante que os dermatologistas e n&#227;o dermatologistas que lidam com neoplasias malignas cut&#226;neas entendam suas indica&#231;&#245;es para que os pacientes tenham as mais altas taxas de cura&#44; evitando futuras recorr&#234;ncias e suas complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O futuro da CMM provavelmente contar&#225; com um aumento do uso para uma variedade maior de neoplasias cut&#226;neas e aperfei&#231;oamento dos m&#233;todos de imagem n&#227;o invasivos&#44; como a tomografia optoac&#250;stica multiespectral e a tomografia de coer&#234;ncia &#243;ptica para entender melhor as caracter&#237;sticas do tumor <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a> A microscopia confocal de fluoresc&#234;ncia <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> &#233; uma nova ferramenta de imagem que oferece uma alternativa atraente &#224; t&#233;cnica de congela&#231;&#227;o para a detec&#231;&#227;o de margens em tecido excisado fresco&#44; embora muitas quest&#245;es t&#233;cnicas ainda impe&#231;am o amplo uso dessa t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> At&#233; que estudos concretos com acompanhamento de longo prazo sejam realizados&#44; a CMM com avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica na colora&#231;&#227;o pela HE continuar&#225; sendo o tratamento mais seguro e adequado&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guilherme Canho Bittner&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; escrita&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; escrita&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elisa Mayumi Kubo&#58; Escrita&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stanislav Tolkachjov&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirurgia microgr&#225;fica de Mohs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirurgia convencional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">90&#8208;93 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#8208;99 &#40;prim&#225;rio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">92&#8208;95 &#40;prim&#225;rio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fibroxantoma at&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma anexial microc&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#8211;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Educação médica continuada
Cirurgia micrográfica de Mohs: revisão de indicações, técnica, resultados e considerações
Guilherme Canho Bittnera,b,
Autor para correspondência
, Felipe Bochnia Cercic,d,e, Elisa Mayumi Kubof, Stanislav N. Tolkachjovg
a Serviço de Dermatologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
b Clínica Privada, Campo Grande, MS, Brasil
c Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
d Clínica Privada, Curitiba, PR, Brasil
e Programa de Pós‐graduação em Medicina Interna e Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
f Clínica Privada, Porto União, PR, Brasil
g Epiphany Dermatology, Dallas, TX, Estados Unidos
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feito na an&#225;lise histopatol&#243;gica convencional&#44; em que o fragmento retirado &#233; fatiado de maneira semelhante a um &#8220;p&#227;o de forma&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 75&#37; de todos os c&#226;nceres de pele n&#227;o melanoma &#40;CPNM&#41; s&#227;o carcinomas basocelulares &#40;CBC&#41;&#44; 20&#37; s&#227;o carcinomas espinocelulares &#40;CEC&#41;&#59; os demais s&#227;o melanoma &#40;4&#37;&#41; e outros tumores raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A CMM &#233; o padr&#227;o ouro no tratamento de CBC e CEC selecionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O m&#233;todo da CMM &#233; &#250;nico&#44; pois o dermatologista &#40;cirurgi&#227;o de Mohs&#41; atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; o que possibilita uma correla&#231;&#227;o precisa da ferida operat&#243;ria com o mapa da cirurgia de Mohs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Uma vez obtidas margens livres de tumor&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs pode fazer a reconstru&#231;&#227;o da ferida logo em seguida&#46; Em alguns casos&#44; pode ser necess&#225;ria abordagem multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;ria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Dr&#46; Frederic E&#46; Mohs &#40;1910&#8208;2002&#41;&#44; iniciou seu trabalho intitulado &#8220;quimiocirurgia&#8221; na d&#233;cada de&#160;1930&#44; mas suas descobertas n&#227;o foram publicadas at&#233;&#160;1941&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Em&#160;1936&#44; o Dr&#46; Mohs come&#231;ou a usar essa t&#233;cnica em pacientes considerados incur&#225;veis&#46; Na ocasi&#227;o&#44; aplicava uma pasta de cloreto de zinco a&#160;20&#37; no c&#226;ncer de pele <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; a qual permanecia durante a noite para fixar a pele&#46; Embora doloroso para o paciente&#44; o m&#233;todo era bastante eficaz na preserva&#231;&#227;o da anatomia microsc&#243;pica da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na d&#233;cada de&#160;1960&#44; o Dr&#46; Theodore Tromovitch &#40;1932&#8208;1990&#41;&#44; publicou um artigo usando a t&#233;cnica de tecido fresco &#40;congela&#231;&#227;o&#41; em tumores localizados em outras partes do corpo &#40;o Dr&#46; Mohs fez isso em 1953&#44; por&#233;m n&#227;o foi publicado&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa modifica&#231;&#227;o na t&#233;cnica possibilitou que o procedimento fosse realizado em um &#250;nico dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em&#160;1969&#44; o Dr&#46; Mohs apresentou seus dados&#44; uma coorte de&#160;70 CBC na p&#225;lpebra tratados com a t&#233;cnica de tecido fresco&#46; No ano seguinte&#44; o Dr&#46; Theodore Tromovitch publicou uma s&#233;rie de outros&#160;75&#160;casos operados com sucesso&#46; Tais achados validaram ainda mais a efic&#225;cia desse m&#233;todo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A t&#233;cnica de tecido fresco com congela&#231;&#227;o se tornou o procedimento padr&#227;o e&#44; em&#160;1987&#44; o American College of Chemosurgery foi renomeado como American College of Mohs Surgery e Cutaneous Oncology para refletir essa pr&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde o trabalho inicial do Dr&#46; Mohs na d&#233;cada de&#160;1930&#44; a pr&#225;tica da CMM tornou&#8208;se cada vez mais difundida entre as comunidades de cirurgia dermatol&#243;gica em todo o mundo&#44; e &#233; considerada o tratamento de escolha para muitas neoplasias cut&#226;neas malignas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Treinamento em CMM</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos EUA e no Brasil&#44; apenas dermatologistas podem se inscrever para uma especializa&#231;&#227;o em CMM&#44; e &#233; necess&#225;rio um m&#237;nimo de&#160;12&#160;meses de treinamento supervisionado pelo respons&#225;vel do programa&#46; O aprendiz deve revisar todas as l&#226;minas histol&#243;gicas dos casos cir&#250;rgicos realizados no programa de treinamento&#46; Alguns componentes pr&#225;ticos do programa s&#227;o diferentes entre os dois pa&#237;ses&#44; principalmente em rela&#231;&#227;o ao n&#250;mero de casos &#40;significativamente maior nos EUA&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal objetivo do treinamento &#233; saber avaliar a histopatologia e fazer a correla&#231;&#227;o do mapa cir&#250;rgico com a ferida operat&#243;ria&#46; O treinamento tamb&#233;m envolve reconstru&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria para otimizar resultados est&#233;ticos e funcionais&#44; que s&#227;o&#44; em sua maioria&#44; realizadas pelo pr&#243;prio cirurgi&#227;o de Mohs&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; a Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41; tem uma certifica&#231;&#227;o em cirurgia microgr&#225;fica para os cirurgi&#245;es que cumprem o programa de treinamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Nos EUA&#44; os programas de treinamento em CMM s&#227;o credenciados pelo Accreditation Council or Graduate Medical Education &#40;ACGME&#41; e pelo American College of Mohs Surgery &#40;ACMS&#41;&#46; Embora alguns programas de especializa&#231;&#227;o&#44; tanto em unidades privadas quanto em centros acad&#234;micos&#44; tenham sido originalmente credenciados pelo ACMS&#44; todas as especializa&#231;&#245;es em CMM nos EUA agora precisam ser aprovadas pelo ACGME&#46; Algumas especializa&#231;&#245;es em outros pa&#237;ses &#40;Canad&#225; e Nova Zel&#226;ndia&#44; por exemplo&#41; t&#234;m aprova&#231;&#227;o do ACMS&#44; mas n&#227;o do ACGME&#46; Nessas especializa&#231;&#245;es&#44; a maioria dos respons&#225;veis treinou nos EUA e iniciou programas de treinamento em outros pa&#237;ses&#46; Outras sociedades&#44; como a American Society for Dermatologic Surgery &#40;ASDS&#41; e a American Society for Mohs Surgery &#40;ASMS&#41;&#44; t&#234;m programas de treinamento em cirurgia dermatol&#243;gica&#44; por&#233;m n&#227;o s&#227;o centros de especializa&#231;&#227;o formais de CMM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2018&#44; o American Board of Medical Specialties &#40;ABMS&#41; aprovou o American Board of Dermatology &#40;ABD&#41; para uma nova certifica&#231;&#227;o do Micrographic Dermatologic Surgery &#40;MDS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> De acordo com o ABD&#44; os candidatos &#224; certifica&#231;&#227;o da subespecialidade MDS devem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter uma licen&#231;a atual&#44; v&#225;lida&#44; completa e irrestrita para praticar Medicina em pelo menos um estado ou prov&#237;ncia nos EUA ou no Canad&#225;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter certifica&#231;&#227;o em Dermatologia pelo ABD&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar atualizado com a Manuten&#231;&#227;o da Certifica&#231;&#227;o em Dermatologia se a certifica&#231;&#227;o pelo ABD tiver um limite de tempo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demonstrar experi&#234;ncia na subespecialidade em uma das seguintes formas&#58; concluir com &#234;xito a especializa&#231;&#227;o Micrographic Surgery and Dermatologic Oncology &#40;MSDO&#41;&#44; credenciada pelo ACGME&#44; ou provar estar praticando CMM nos &#250;ltimos anos&#46; Isso valer&#225; para os primeiros cinco anos da implementa&#231;&#227;o do exame&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Passar no exame de certifica&#231;&#227;o MDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora n&#227;o seja certo se o ACMS aceitar&#225; aqueles que passaram no exame MDS e cumpriram os requisitos mencionados anteriormente ou se as diferentes sociedades continuar&#227;o a manter certifica&#231;&#245;es e reuni&#245;es separadas&#44; ap&#243;s o per&#237;odo de&#160;cinco&#160;anos&#44; todos os candidatos a cirurgi&#245;es de Mohs dever&#227;o treinar em centros de CMM credenciados pelo ACGME e atender aos requisitos do MDS&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; prov&#225;vel que as especializa&#231;&#245;es em cl&#237;nicas privadas diminuam em n&#250;mero e sejam limitadas nos pr&#243;ximos anos&#44; pois agora &#233; necess&#225;rio que a especializa&#231;&#227;o seja vinculada a uma institui&#231;&#227;o acad&#234;mica com programa de resid&#234;ncia em Dermatologia para que o treinamento em CMM possa acontecer&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Considera&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;operat&#243;rias</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Profilaxia antibi&#243;tica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos pacientes n&#227;o necessita de profilaxia antibi&#243;tica&#46; No entanto&#44; em alguns casos&#44; &#233; indicada por um dos seguintes motivos&#58; redu&#231;&#227;o da possibilidade de infec&#231;&#227;o no local da cirurgia&#44; do risco de endocardite e do risco de infec&#231;&#227;o prot&#233;tica&#46; Para redu&#231;&#227;o do risco de infec&#231;&#227;o do s&#237;tio cir&#250;rgico&#44; as principais indica&#231;&#245;es s&#227;o cirurgias nos membros inferiores &#40;principalmente pernas&#41; ou regi&#227;o inguinal&#44; excis&#227;o em cunha do l&#225;bio ou orelha&#44; retalhos nasais e enxertos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de antibi&#243;ticos incluem cefalexina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por via oral ou&#44; para pacientes al&#233;rgicos &#224; penicilina&#44; clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Se a dose pr&#233;&#8208;operat&#243;ria de antibi&#243;tico for esquecida inadvertidamente&#44; o medicamento pode ser administrado at&#233; duas horas ap&#243;s o procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Existem ainda publica&#231;&#245;es demonstrando o sucesso da lidoca&#237;na juntamente com clindamicina intralesional para uma cobertura antibi&#243;tica durante a infiltra&#231;&#227;o local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anticoagulantes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente &#224; cirurgia&#44; &#233; necess&#225;rio discutir com o paciente sobre a continuidade dos medicamentos anticoagulantes&#46; &#201; importante avaliar os riscos e benef&#237;cios de continuar ou interromper seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Em geral&#44; se o paciente tiver hist&#243;rico de eventos tromb&#243;ticos &#40;preven&#231;&#227;o secund&#225;ria&#41;&#44; os medicamentos devem ser continuados&#46; Se eles s&#227;o usados para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e o risco de sangramento pode prejudicar significativamente o resultado cir&#250;rgico&#44; a discuss&#227;o com o m&#233;dico assistente sobre a interrup&#231;&#227;o &#233; uma op&#231;&#227;o&#46; Caso contr&#225;rio&#44; a recomenda&#231;&#227;o &#233; manter a prescri&#231;&#227;o original&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2011&#44; um estudo demonstrou que o clopidogrel teve 28 vezes mais chances do que nenhuma anticoagula&#231;&#227;o e seis vezes mais do que a aspirina de resultar em complica&#231;&#245;es ap&#243;s a CMM &#40;sangramento&#44; hematoma e infec&#231;&#227;o&#41;&#46; Importante mencionar que nenhuma complica&#231;&#227;o foi fatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em outro estudo com 2&#46;790 pacientes&#44; 68 foram submetidos &#224; cirurgia enquanto tomavam varfarina &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; O sangramento intraoperat&#243;rio foi facilmente controlado e n&#227;o houve nenhum registro de hemorragia no p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Os novos anticoagulantes&#44; dabigatran e rivaroxaban&#44; n&#227;o demonstraram sangramento grave em dois estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m &#233; importante mencionar que eventos vasculares adversos graves foram relatados ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de anticoagulantes&#46; Em alguns casos&#44; esses eventos tromb&#243;ticos resultaram em comprometimento grave ou morte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Ou seja&#44; com base na literatura&#44; a medica&#231;&#227;o anticoagulante e antiplaquet&#225;ria clinicamente necess&#225;ria deve ser continuada durante a CMM&#46; Em geral&#44; as complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas s&#227;o incomuns e f&#225;ceis de gerenciar&#46; Aten&#231;&#227;o especial deve ser dada &#224; hemostasia intraoperat&#243;ria&#46; Al&#233;m disso&#44; o uso de curativo compressivo deve ser considerado em pacientes que tomam anticoagulantes&#44; em particular clopidogrel e varfarina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marca&#8208;passos e desfibriladores card&#237;acos implant&#225;veis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de eletrocaut&#233;rio para obter hemostasia &#233; um tema importante em pacientes com marca&#8208;passo&#44; desfibrilador ou outros dispositivos card&#237;acos eletr&#244;nicos implantados &#40;DCEI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Uma revis&#227;o retrospectiva de prontu&#225;rios de pacientes com marca&#8208;passo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>173&#41; ou cardiodesfibrilador implant&#225;vel &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; submetidos &#224; CMM ou excis&#227;o local ampla n&#227;o apresentou complica&#231;&#245;es documentadas da eletrocirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> concluiu que os <span class="elsevierStyleItalic">hyfrecators</span> s&#227;o seguros para uso em pacientes com desfibriladores&#46; Os autores investigaram as margens de seguran&#231;a e relataram que&#44; para marca&#8208;passos&#44; foi observada inibi&#231;&#227;o atrial a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas configura&#231;&#245;es m&#225;ximas do <span class="elsevierStyleItalic">hyfrecator</span> e a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas configura&#231;&#245;es normais de uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Um recente estudo retrospectivo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> n&#227;o relatou efeitos perioperat&#243;rios adversos em dispositivos card&#237;acos implant&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de complica&#231;&#245;es associadas a marca&#8208;passos e DCEI com eletrocirurgia &#233; tranquilizadora&#46; Os autores apoiam recomenda&#231;&#245;es publicadas sobre t&#233;cnicas e precau&#231;&#245;es para otimizar a seguran&#231;a durante a eletrocirurgia em pacientes com dispositivos card&#237;acos&#46; O atendimento a pacientes com DCEI&#44; em particular&#44; requer considera&#231;&#227;o especial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A discuss&#227;o com o cardiologista assistente &#233; importante&#44; pois alguns DCEI podem ser temporariamente desligados com um &#237;m&#227;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Outra possibilidade&#44; em alguns casos&#44; &#233; o uso de eletrocaut&#233;rio descart&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnica cir&#250;rgica cl&#225;ssica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM come&#231;a com a demarca&#231;&#227;o do tumor e das margens cir&#250;rgicas a serem excisadas no primeiro est&#225;gio &#40;geralmente 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Isso pode ser feito com o aux&#237;lio de lupas cir&#250;rgicas ou da dermatoscopia&#46; Ap&#243;s a marca&#231;&#227;o&#44; s&#227;o realizadas antissepsia e anestesia local&#44; geralmente com lidoca&#237;na com vasoconstritor&#46; O pr&#243;ximo passo &#233; a remo&#231;&#227;o do tumor clinicamente evidente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#41; com l&#226;mina de sauceriza&#231;&#227;o ou bisturi&#44; ou uma cureta&#44; de maneira cautelosa para n&#227;o apagar a marca&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; Em seguida&#44; a margem demarcada &#233; removida com a l&#226;mina de bisturi angulada em 45&#176; em rela&#231;&#227;o &#224; pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Essa angula&#231;&#227;o facilita o &#8220;rebaixamento&#8221; das margens cir&#250;rgicas laterais para o mesmo plano da margem profunda&#46; Durante a excis&#227;o do primeiro est&#225;gio&#44; s&#227;o realizadas marcas de orienta&#231;&#227;o&#44; geralmente nas posi&#231;&#245;es de 12&#44; 3 e 6 horas&#44; tornando poss&#237;vel a localiza&#231;&#227;o do tumor residual caso seja observado no exame microsc&#243;pico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a excis&#227;o&#44; realiza&#8208;se a hemostasia&#46; Alguns cirurgi&#245;es injetam um anest&#233;sico adicional de longa dura&#231;&#227;o &#40;bupivaca&#237;na 0&#44;5&#37;&#41; para prolongar o efeito anest&#233;sico enquanto o paciente aguarda o preparo e a an&#225;lise das l&#226;minas histol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Enquanto o tecido &#233; processado &#40;20 minutos&#160;a 1 hora&#41;&#44; o paciente espera com um curativo em uma &#225;rea de espera confort&#225;vel ou na pr&#243;pria sala de procedimento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira etapa do processamento do tecido &#233; &#8220;achatar&#8221; a pe&#231;a cir&#250;rgica&#44; garantindo que as margens laterais estejam no mesmo plano da margem profunda&#46; Em seguida&#44; as marca&#231;&#245;es de orienta&#231;&#227;o s&#227;o pintadas com cores diferentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chromacoding</span>&#41;&#46; Para correla&#231;&#227;o com a ferida operat&#243;ria&#44; um mapa bidimensional da les&#227;o e &#225;rea correspondente &#233; desenhado usando as mesmas cores para identificar cada marca&#231;&#227;o de orienta&#231;&#227;o&#46; Outra op&#231;&#227;o &#233; criar um mapa digital&#44; fotografando a &#225;rea da ferida e colorindo as marca&#231;&#245;es no tablet&#47;computador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> A escolha do mapeamento &#233; influenciada pela prefer&#234;ncia ou treinamento do cirurgi&#227;o e adicionada ao protocolo de cada servi&#231;o&#46; O fragmento de pele &#233; ent&#227;o congelado no criostato envolto por um gel espec&#237;fico&#46; Finalmente&#44; o bloco de tecido &#233; seccionado em um micr&#243;tomo e os cortes s&#227;o colocados em l&#226;minas histol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estas s&#227;o coradas com hematoxilina e eosina &#40;HE&#41; &#40;embora alguns cirurgi&#245;es de Mohs usem azul de toluidina&#41;&#44; cobertas com lam&#237;nulas e ent&#227;o examinadas no microsc&#243;pio pelo cirurgi&#227;o de Mohs&#46; Podem ocorrer artefatos t&#233;cnicos&#47;histol&#243;gicos caso as etapas n&#227;o sejam realizadas adequadamente&#44; incluindo&#58; l&#226;minas com colora&#231;&#227;o ruim&#44; cortes histol&#243;gicos com ondula&#231;&#245;es ou com fragmentos sobrepostos&#44; cortes histol&#243;gicos sem epiderme &#40;n&#227;o aplainados o suficiente&#41; ou sem o tecido subcut&#226;neo &#40;tempo de congelamento insuficiente&#41;&#44; artefatos de congela&#231;&#227;o ou <span class="elsevierStyleItalic">floaters</span>&#44; que s&#227;o fragmentos de tumor em &#225;reas sabidamente livres &#40;deslocados para a margem externa durante achatamento da pe&#231;a&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Al&#233;m disso&#44; podem ocorrer erros quando h&#225; perda de tecido durante o processamento&#59; mapeamento e correla&#231;&#227;o inadequados&#44; tumores n&#227;o cont&#237;guos ou quando os cirurgi&#245;es n&#227;o excisam uma margem m&#237;nima adequada para erradica&#231;&#227;o de todo o tecido tumoral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tumor residual for observado no exame microsc&#243;pico &#40;margens positivas&#41;&#44; o processo &#233; repetido&#46; Uma nova margem de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#233; excisada&#44; por&#233;m apenas ao redor da &#225;rea comprometida no exame microsc&#243;pico&#46; Se apenas a margem profunda estiver envolvida&#44; o segundo est&#225;gio poder&#225; ser obtido da profundidade da ferida sem aumentar seu di&#226;metro&#46; O manuseio cuidadoso &#233; imprescind&#237;vel para manter a orienta&#231;&#227;o do fragmento&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; importante remover totalmente o tecido ao redor da &#225;rea positiva para tumor&#44; sempre mapeando as margens para restringir a chance de erro de amostragem dos est&#225;gios subsequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Uma vez que as margens estejam livres de tumor&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs reconstr&#243;i a ferida operat&#243;ria&#46; Em uma minoria dos casos&#44; pode ser necess&#225;ria abordagem multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Varia&#231;&#245;es da t&#233;cnica cir&#250;rgica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#194;ngulo da incis&#227;o cir&#250;rgica&#46; Alguns cirurgi&#245;es de Mohs incisam com a l&#226;mina angulada&#160;a 90&#176; em rela&#231;&#227;o &#224; pele&#44; em vez do &#226;ngulo tradicional de&#160;45&#176;&#46; Embora a varia&#231;&#227;o do &#226;ngulo de&#160;90&#176; exija mais trabalho laboratorial para achatar a pe&#231;a cir&#250;rgica&#44; &#233; uma alternativa&#44; desde que toda a margem cir&#250;rgica possa ser posicionada em um mesmo plano para os cortes histol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Um ponto negativo da t&#233;cnica &#233; a possibilidade de &#8220;empurrar&#8221; o tecido tumoral para a margem profunda ou criar lacunas vis&#237;veis no microsc&#243;pio ao fazer incis&#245;es de relaxamento&#46; No entanto&#44; ap&#243;s a erradica&#231;&#227;o do tumor&#44; n&#227;o h&#225; necessidade de corrigir a angula&#231;&#227;o &#40;45&#176;&#41; das bordas cir&#250;rgicas antes da reconstru&#231;&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos para aplainar&#44; congelar e incluir o fragmento cir&#250;rgico&#46; As op&#231;&#245;es incluem a t&#233;cnica intraoperat&#243;ria <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de incis&#245;es de relaxamento&#44; o aplainamento no extrator de calor ou em l&#226;mina no pr&#243;prio criostato&#44; a t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">Miami Special</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cryomold</span>&#44; o Cryo&#8208;Embedder<span class="elsevierStyleSup">TM</span> e a t&#233;cnica Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">39&#8208;43</span></a> Independentemente do m&#233;todo de escolha&#44; o objetivo principal &#233; preparar l&#226;minas de alta qualidade&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varia&#231;&#245;es de colora&#231;&#227;o&#46; Em vez de HE&#44; alguns cirurgi&#245;es de Mohs utilizam o azul de toluidina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Com essa colora&#231;&#227;o&#44; o achado t&#237;pico &#233; a metacromasia&#44; definida como uma tonalidade magenta&#44; que normalmente envolve os ninhos de CBC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> No CEC&#44; esses achados tendem a ser mais discretos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirurgia convencional e cirurgia convencional com bi&#243;psia de congela&#231;&#227;o comparada &#224; CMM</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fragmentos obtidos por cirurgia convencional que s&#227;o enviados ao laborat&#243;rio de patologia para avalia&#231;&#227;o das margens s&#227;o clivados como um &#8220;p&#227;o de forma fatiado&#8221;&#46; O tecido representativo &#233; cortado verticalmente em intervalos de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para verificar a presen&#231;a de tumor na margem cir&#250;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A quantidade de tecido analisada depende do n&#250;mero de cortes realizados&#46; Normalmente&#44; menos de 1&#37; a 2&#37; da margem real da amostra &#233; avaliada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> O erro de amostragem ocorrer&#225; se o tumor estiver presente entre as amostras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B e C&#41;&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 e 2</a> comparam a avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da cirurgia convencional com a CMM&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; extremamente importante mencionar que a cirurgia convencional com bi&#243;psia de congela&#231;&#227;o n&#227;o &#233; o mesmo procedimento que a CMM&#46; Na bi&#243;psia por congela&#231;&#227;o&#44; a avalia&#231;&#227;o das margens segue o mesmo processo da t&#233;cnica convencional &#40;&#8220;fatias de p&#227;o de forma&#8221;&#41;&#44; podendo haver tumor residual nas margens n&#227;o analisadas no exame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de Tubingen Torte&#44; o m&#233;todo de Munique e a excis&#227;o com an&#225;lise de margem <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> tamb&#233;m diferem da CMM&#46; A t&#233;cnica de Tubingen Torte &#233; realizada em parafina e separa as margens laterais da margem profunda para an&#225;lise histol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> No momento dos cortes histol&#243;gicos&#44; as margens laterais externas s&#227;o seccionadas no mesmo plano&#44; e a margem profunda &#233; cortada da profundidade para a superf&#237;cie&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> No m&#233;todo de Munique&#44; n&#227;o se realiza o <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#59; as margens laterais e profundas n&#227;o s&#227;o aplainadas em um mesmo plano de corte e o &#226;ngulo da incis&#227;o &#233; perpendicular ao da superf&#237;cie cut&#226;nea &#40;90&#176;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Cortes histol&#243;gicos horizontais s&#227;o realizados no criostato &#40;a cada&#160;150&#160;&#956;m&#41; da profundidade at&#233; a superf&#237;cie da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> A excis&#227;o com an&#225;lise de margem <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> &#233; similar ao m&#233;todo de Munique&#44; mas o tecido &#233; seccionado a partir da margem epid&#233;rmica em dire&#231;&#227;o &#224; profundidade&#44; podendo n&#227;o avaliar completamente a margem profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> Esses m&#233;todos buscam alcan&#231;ar uma avalia&#231;&#227;o circunferencial completa das margens perif&#233;ricas e profundas&#44; por&#233;m est&#227;o fora do escopo deste artigo&#46; Descri&#231;&#245;es detalhadas de cada m&#233;todo foram publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;53</span></a> Como em qualquer procedimento&#44; as taxas de cura e recorr&#234;ncia dessas t&#233;cnicas dependem do treinamento e da experi&#234;ncia de quem as realiza&#44; al&#233;m de uma sele&#231;&#227;o adequada do tumor para a t&#233;cnica apropriada&#46; No entanto&#44; a capacidade de avalia&#231;&#227;o de 100&#37; das margens cir&#250;rgicas laterais e profundas pelo mesmo m&#233;dico que atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; concomitantemente&#44; propicia as mais altas taxas de cura publicadas e correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gica precisa em tempo real&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indica&#231;&#245;es da CMM</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es da CMM seguem as diretrizes criadas pela American Academy&#160;of&#160;Dermatology&#44; pelo ACMS&#44; pela ASDS e pela ASMS para ajudar os dermatologistas e n&#227;o dermatologistas a selecionarem as neoplasias mais apropriadas para o tratamento com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;53&#44;54</span></a> Em 2016&#44; uma diretriz brasileira foi escrita com recomenda&#231;&#245;es semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nas caracter&#237;sticas do tumor&#44; localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; e caracter&#237;sticas do paciente&#44; o tumor &#233; classificado como de baixo ou alto risco&#46; A presen&#231;a de qualquer fator de alto risco &#233; suficiente para que o tumor seja classificado como tal&#46; Os CBC e CEC de alto risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; e outros tumores malignos mais raros &#40;dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span>&#44; carcinoma mucinoso&#41; devem ser preferencialmente tratados com CMM&#44; bem como melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;MIS&#41; em &#225;reas de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;15&#44;53&#44;54</span></a> Nos EUA&#44; a CMM est&#225; sendo cada vez mais utilizada para o tratamento de melanomas invasivos&#44; demonstrando taxas de cura compar&#225;veis e muitas vezes melhores que a cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguran&#231;a da CMM</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM &#233; tradicionalmente realizada sob anestesia local e em sala de cirurgia ambulatorial&#46; Nos EUA&#44; onde a t&#233;cnica &#233; empregada com frequ&#234;ncia&#44; apenas em ocasi&#245;es extremamente raras a CMM ocorre sob seda&#231;&#227;o ou anestesia geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a> A anestesia local &#233; o m&#233;todo mais seguro para o paciente&#44; pois a CMM pode levar v&#225;rias horas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;57&#44;60&#8211;62</span></a> Devem sempre ser tomadas medidas para minimizar o desconforto da anestesia local&#46; Dito isto&#44; a CMM &#233; considerada um procedimento extremamente seguro pela aus&#234;ncia dos riscos da anestesia geral&#46; Pacientes que podem ser considerados &#8220;maus candidatos cir&#250;rgicos&#8221; para anestesia geral&#47;seda&#231;&#227;o geralmente s&#227;o capazes de serem submetidos &#224; CMM&#46; Um grande estudo prospectivo de 23 centros avaliou eventos adversos associados &#224; CMM&#46; Complica&#231;&#245;es p&#243;s&#8208;operat&#243;rias simples e eventos adversos graves foram relatados em 0&#44;72&#37; e 0&#44;02&#37; dos casos&#44; respectivamente&#46; As complica&#231;&#245;es mais relatadas inclu&#237;ram infec&#231;&#245;es ou sangramento&#46; Apenas quatro dos 20&#46;821 casos estudados exigiram admiss&#227;o em hospital&#44; constituindo 2&#44;7&#37; de todos os eventos adversos e 0&#44;02&#37; de todos os procedimentos&#44; e n&#227;o houve casos de incapacidade permanente ou morte&#46; O motivo da interna&#231;&#227;o desses quatro pacientes foi para receber antibi&#243;tico endovenoso em decorr&#234;ncia de infec&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria&#44; que se manifestou dias depois da cirurgia&#46; Nenhum dos pacientes hospitalizados teve eventos com risco de vida ou morte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Outros estudos semelhantes n&#227;o apresentaram complica&#231;&#245;es graves ap&#243;s cirurgia cut&#226;nea que poderiam exigir hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo americano com 3&#46;937 pacientes comparou as complica&#231;&#245;es da CMM realizada em cl&#237;nica e em hospital &#40;ambiente ambulatorial&#41;&#44; e os resultados mostraram que os procedimentos foram igualmente seguros em ambos os ambientes&#46; Os autores enfatizaram que os cirurgi&#245;es dermatol&#243;gicos podem continuar a executar rotineiramente esses procedimentos em cl&#237;nicas e em ambiente ambulatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das complica&#231;&#245;es ap&#243;s a CMM &#233; gerenciada pelos pr&#243;prios cirurgi&#245;es de Mohs em suas cl&#237;nicas&#44; minimizando a necessidade de utiliza&#231;&#227;o de recursos adicionais de assist&#234;ncia m&#233;dica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;57&#44;60&#44;64</span></a> Isso &#233; importante nos momentos em que os equipamentos de prote&#231;&#227;o individual e leitos hospitalares s&#227;o escassos e racionados&#44; por exemplo&#44; durante pandemias como a da COVID&#8208;19&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parcela dos tumores tratados com a CMM &#233; removida em um ou dois est&#225;gios&#44; e as feridas operat&#243;rias decorrentes s&#227;o em grande parte restauradas com fechamento prim&#225;rio&#46; Tal m&#233;todo de reparo est&#225; associado a menor taxa de complica&#231;&#245;es e menor intensidade de dor p&#243;s&#8208;operat&#243;ria em compara&#231;&#227;o com outros m&#233;todos de reparo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Os pacientes&#44; em geral&#44; apresentam baixos n&#237;veis de dor ap&#243;s CMM e reconstru&#231;&#227;o&#44; e em sua vasta maioria ficam plenamente satisfeitos com o controle da dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;60&#44;64</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efic&#225;cia da CMM</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> demonstra a efic&#225;cia da CMM para os principais tumores malignos cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;65&#8211;85</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preserva&#231;&#227;o tecidual na CMM</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preserva&#231;&#227;o de pele sadia sempre foi motivo de interesse na cirurgia de c&#226;ncer de pele&#46; A CMM demonstrou&#44; em v&#225;rios estudos&#44; poupar tecido sadio quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> Um estudo recente com CBC infiltrativos demonstrou que a CMM preservou 46&#37; de tecido saud&#225;vel quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> Outro estudo demonstrou preserva&#231;&#227;o significativa de tecido saud&#225;vel &#40;56&#37;&#8208;86&#37;&#41; para os CBC na face&#44; pr&#243;ximos &#224;s margens livres&#44; quando comparado &#224;s margens de seguran&#231;a recomendadas na t&#233;cnica convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> Do mesmo modo&#44; Gniadecki et al&#46; demonstraram que a CMM gera defeitos cir&#250;rgicos cerca de 40&#37; menores em compara&#231;&#227;o com a cirurgia convencional de CBC prim&#225;rios e CBC recorrentes de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> Um pequeno estudo randomizado com CBC nodulares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm demonstrou que o tamanho do defeito ap&#243;s a CMM foi significativamente menor &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; do que ap&#243;s a cirurgia convencional &#40;116&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; 187&#44;7&#160;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Carcinoma basocelular</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CBC &#233; a neoplasia maligna mais comum em caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Embora raramente cause met&#225;stase ou &#243;bito&#44; o CBC pode ser localmente destrutivo&#44; invadindo tecidos mais profundos como m&#250;sculo&#44; cartilagem e osso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> As caracter&#237;sticas mais comuns associadas a extens&#245;es subcl&#237;nicas significativas s&#227;o&#58; localiza&#231;&#227;o em &#225;rea de alto risco&#44; tumor recorrente&#44; subtipo histopatol&#243;gico agressivo e tamanho do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a> Um estudo recente com CMM que avaliou as margens necess&#225;rias para a remo&#231;&#227;o completa de CBC prim&#225;rios mostrou que os fatores mais relacionados a margens maiores foram os subtipos superficial&#44; micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme&#44; enquanto tumores clinicamente bem definidos foram associados a margens menores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratifica&#231;&#227;o mais relevante para orienta&#231;&#227;o do tratamento de pacientes com CBC &#233; diferenciar entre tumores de baixo risco e alto risco de recorr&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A CMM demonstrou ter taxas de cura superiores para CBC prim&#225;rios e recorrentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#201; tamb&#233;m um procedimento eficiente e com bom custo&#8208;benef&#237;cio&#44; uma vez que diminui interven&#231;&#245;es futuras e pode ser realizado ambulatorialmente&#59; &#233; o tratamento de escolha para CBC de alto risco e&#47;ou para aqueles em locais esteticamente delicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;94</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Carcinoma espinocelular</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CEC &#233; a segunda forma mais comum de c&#226;ncer de pele&#46; Tal como o CBC&#44; sua incid&#234;ncia est&#225; aumentando&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Os CEC s&#227;o tipicamente classificados como neoplasias bem&#44; moderadamente ou pouco diferenciadas&#46; Ao contr&#225;rio dos CBC&#44; os CEC t&#234;m um potencial metast&#225;tico razo&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;54&#44;95</span></a> Um estudo retrospectivo de 10 anos mostrou que pacientes com CEC tiveram uma incid&#234;ncia de met&#225;stase de 3&#44;7&#37; e risco de 2&#44;1&#37; de morte espec&#237;fica pela doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> Nos EUA&#44; estima&#8208;se que os CEC agressivos ou de alto risco resultem em aproximadamente 8&#46;000 casos de met&#225;stases nos linfonodos e 3&#46;000 mortes por ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> Assim como no CBC&#44; h&#225; fatores de risco publicados como&#58; localiza&#231;&#227;o do tumor&#44; imunossupress&#227;o devido a neoplasia maligna hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a imunossupressora gen&#233;tica ou adquirida ou uso de medicamentos ap&#243;s transplante de &#243;rg&#227;os&#44; e v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41;&#44; que tamb&#233;m est&#227;o associados a taxas de recorr&#234;ncia e de met&#225;stases mais altas&#59; para esses pacientes com CEC&#44; a indica&#231;&#227;o da CMM &#233; ben&#233;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Em um importante estudo&#44; a an&#225;lise multivariada demonstrou que cinco caracter&#237;sticas do tumor foram fatores progn&#243;sticos estatisticamente independentes&#58; tumor pouco diferenciado&#44; invas&#227;o perineural&#44; di&#226;metro do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invas&#227;o do tecido subcut&#226;neo e localiza&#231;&#227;o auricular&#44; temporal ou anogenital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> O Brigham and Women&#39;s Hospital &#40;BWH&#41; usou quatro desses fatores de alto risco &#40;tumor pouco diferenciado&#44; invas&#227;o perineural&#44; di&#226;metro do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invas&#227;o do tecido subcut&#226;neo&#41; para criar um sistema de estadiamento&#44; em que&#58; T0&#160;&#8211;&#160;CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#59; T1 &#8211; nenhum fator de risco&#59; T2a &#8211; 1&#160;fator de risco&#59; T2b &#8211; 2&#8208;3&#160;fatores de risco&#59; T3 &#8211; 4 fatores de risco ou invas&#227;o &#243;ssea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante enfatizar que a melhor chance de cura do CEC est&#225; na remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica completa do tumor prim&#225;rio&#44; pois todas as op&#231;&#245;es de tratamento s&#227;o menos eficazes para tumores recorrentes ou incompletamente excisados&#46; Ap&#243;s a recorr&#234;ncia de um CEC&#44; o risco de met&#225;stase para linfonodo regional e met&#225;stases a dist&#226;ncia aumenta significativamente&#46; Os tumores de alto risco &#40;fg&#46;&#160;5&#41; t&#234;m como primeira indica&#231;&#227;o de tratamento a CMM&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de coorte&#44; em que 647 pacientes foram tratados apenas com CMM para CEC de alto risco&#44; houve 19 recorr&#234;ncias locais &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#44; 31 met&#225;stases linfonodais &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#44; sete met&#225;stases a dist&#226;ncia &#40;1&#44;1&#37;&#41; e sete mortes decorrentes da doen&#231;a &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Esse estudo teve as taxas mais baixas de recorr&#234;ncia local&#44; met&#225;stase linfonodal e morte decorrente da doen&#231;a publicadas at&#233; o momento para CEC de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os CEC com um &#250;nico fator de alto risco apresentam baixo risco de met&#225;stase e morte&#44; mas um risco aumentado de recorr&#234;ncia local&#46; Um estudo recente comparando resultados para esses tumores de risco intermedi&#225;rio&#44; BWH T2a&#44; demonstrou que a CMM proporcionou melhores resultados quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Ou seja&#44; o tratamento do CEC com CMM evidenciou taxas de cura superiores &#224; cirurgia convencional&#44; demonstrando ser uma modalidade altamente eficaz no tratamento desses tumores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;98</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a CMM seja cada vez mais utilizada para melanomas invasivos nos EUA&#44; limitaremos nossa discuss&#227;o ao melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;MiS&#41;&#46; Os estudos iniciais do uso bem&#8208;sucedido da CMM para melanoma cut&#226;neo prim&#225;rio datam do final dos anos 1990&#46; Na &#233;poca&#44; as amostras cir&#250;rgicas eram coradas pela HE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> A imuno&#8208;histoqu&#237;mica com o ant&#237;geno do melanoma reconhecido pelas c&#233;lulas T&#8208;1 &#40;MART&#8208;1&#41; &#233; usada h&#225; v&#225;rios anos e facilita a avalia&#231;&#227;o das margens cir&#250;rgicas processadas na congela&#231;&#227;o da CMM&#59; portanto&#44; &#233; o m&#233;todo recomendado para quem trata os melanomas com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> Outras colora&#231;&#245;es como MITF e Sox10 tamb&#233;m foram usadas&#44; e outras est&#227;o sendo estudadas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo prospectivo de 1&#46;120 MiS &#40;1&#46;072 pacientes&#41; tratados com CMM&#44; apenas tr&#234;s pacientes &#40;0&#44;3&#37;&#41; tiveram recorr&#234;ncia local e tr&#234;s tiveram met&#225;stases a dist&#226;ncia&#46; No total&#44; 86&#37; dos MiS foram excisados com sucesso com uma margem de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; e 98&#44;9&#37; com 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> No Brasil&#44; o custo do MART&#8208;1 ainda limita o uso da CMM para tratamento do MiS&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dermatofibrosarcoma protuberans</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span> &#40;DFSP&#41; &#233; um tumor fibrobl&#225;stico raro&#44; de crescimento infiltrativo lento que raramente provoca met&#225;stases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> O DFSP &#233; conhecido por sua extensa progress&#227;o subcl&#237;nica&#44; portanto&#44; recomenda&#8208;se o controle meticuloso das margens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> Para cirurgia convencional&#44; as margens recomendadas s&#227;o de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; enquanto as margens iniciais da CMM s&#227;o de pelo menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> Um dos primeiros estudos de CMM para DFSP n&#227;o relatou recorr&#234;ncia ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 3&#44;4 anos em uma s&#233;rie de 20 casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo mais recente com acompanhamento de longo prazo comparando cirurgia convencional e CMM demonstrou uma taxa de recorr&#234;ncia de 30&#44;8&#37; e 3&#37;&#44; respectivamente&#46; Al&#233;m disso&#44; embora o tamanho dos tumores no pr&#233;&#8208;operat&#243;rio fosse semelhante&#44; a CMM resultou em defeitos menores&#44; propiciando fechamento prim&#225;rio em 73&#37; dos casos&#44; enquanto os tumores tratados com a cirurgia convencional exigiram retalhos ou enxertos em 52&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cen&#225;rio ideal&#44; a CMM para DFSP deve ser realizada com o marcador imuno&#8208;histoqu&#237;mico CD34 para melhor observar as c&#233;lulas tumorais&#44; especialmente em casos recorrentes em que pode ser dif&#237;cil distinguir cicatriz de tecido tumoral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a> Quando dispon&#237;vel&#44; a CMM &#40;ou outro m&#233;todo de controle completo da margem histopatol&#243;gica&#41; &#233; o tratamento recomendado para o DFSP devido &#224;s maiores taxas de cura e menor morbidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Carcinoma anexial microc&#237;stico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma anexial microc&#237;stico &#233; um carcinoma infiltrativo das gl&#226;ndulas sudor&#237;paras que se manifesta como uma placa endurecida&#44; frequentemente hipopigmentada e de crescimento lento&#46; Tem predile&#231;&#227;o por &#225;reas expostas ao sol&#44; principalmente na cabe&#231;a e no pesco&#231;o&#44; de adultos mais velhos&#44; geralmente caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;106</span></a> A CMM &#233; uma indica&#231;&#227;o importante para o tratamento do carcinoma anexial microc&#237;stico devido &#224; alta probabilidade de extens&#227;o subcl&#237;nica e envolvimento perineural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> De acordo com recente metan&#225;lise&#44; a taxa de recorr&#234;ncia &#233; de 17&#37; a 60&#37; com cirurgia convencional e 4&#44;7&#37; a 5&#44;7&#37; com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Carcinoma seb&#225;ceo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma seb&#225;ceo &#233; derivado do epit&#233;lio anexial das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#44; ocorrendo geralmente em adultos com mais de 60 anos&#44; na p&#225;lpebra&#44; cabe&#231;a e pesco&#231;o e tronco&#46; Manifesta&#8208;se como p&#225;pula ou n&#243;dulo r&#243;seo a amarelo&#8208;eritematoso&#44; com sangramento associado em um ter&#231;o dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;72</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um consenso recente acredita que a CMM ou outros m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o completa das margens cir&#250;rgicas t&#234;m maior probabilidade de ex&#233;rese completa do tumor e redu&#231;&#227;o do risco de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A taxa de recorr&#234;ncia da cirurgia convencional &#233; de 11&#37; a 36&#37; em cinco anos&#46; Em localiza&#231;&#227;o peri&#8208;ocular&#44; estudos mostraram taxa de mortalidade de 18&#37; a 30&#37; em&#160;cinco anos&#44; mesmo com 5 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margens de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a> Embora o vi&#233;s dos trabalhos possa distorcer os dados&#44; a taxa geral de recorr&#234;ncia do carcinoma seb&#225;ceo tratado com CMM &#233; de 6&#44;4&#37; &#40;7&#47;109&#41;&#44; com uma taxa de met&#225;stase de 3&#44;7&#37; &#40;4&#47;109&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Fibroxantoma at&#237;pico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fibroxantoma at&#237;pico &#233; um tumor fibro&#8208;histioc&#237;tico com taxa de recorr&#234;ncia local relativamente alta&#44; mas baixo potencial metast&#225;tico&#46; Clinicamente&#44; costuma manifestar&#8208;se como um n&#243;dulo eritematoso de crescimento lento na regi&#227;o cef&#225;lica e cervical de homens caucasianos idosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica com 914 tumores demonstrou menor taxa de recorr&#234;ncia com CMM do que com cirurgia convencional &#40;2&#44;0&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 8&#44;7&#37;&#41;&#46; Embora essa diferen&#231;a seja relativamente pequena&#44; 80&#37; desses tumores acometem cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46; Portanto&#44; a CMM &#233; a t&#233;cnica mais adequada para garantir a erradica&#231;&#227;o da neoplasia com controle microsc&#243;pico e otimizar a preserva&#231;&#227;o tecidual em &#225;reas delicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Outros tumores cut&#226;neos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase todos os tipos de neoplasias cut&#226;neas malignas foram tratados por CMM ao longo das d&#233;cadas&#44; mesmo os raros CPNM&#44; com resultados superiores aos da cirurgia convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;85</span></a> Embora esses tumores variem na estrutura anat&#244;mica de origem&#44; todos compartilham uma caracter&#237;stica em comum&#58; s&#227;o cont&#237;guos e geralmente com extens&#227;o subcl&#237;nica abaixo da superf&#237;cie da pele&#46; Tal aspecto torna a medi&#231;&#227;o subjetiva das margens na cirurgia convencional menos eficaz do que a capacidade de uma cirurgia microgr&#225;fica de avaliar microscopicamente 100&#37; das margens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Reconstru&#231;&#227;o ap&#243;s CMM</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reconstru&#231;&#227;o &#233; realizada somente ap&#243;s a confirma&#231;&#227;o de que as margens est&#227;o histopatologicamente livres de tumor&#46; Essa seguran&#231;a de que o tumor foi removido por completo &#233; essencial&#46; Na cirurgia convencional&#44; por outro lado&#44; as reconstru&#231;&#245;es s&#227;o realizadas sem saber ao certo se o tumor foi completamente removido&#46; Esta &#233; a raz&#227;o pela qual a National Comprehensive Cancer Network n&#227;o recomenda nenhum tipo de retalho ap&#243;s a ex&#233;rese convencional&#46; O retalho pode &#8220;esconder&#8221; c&#233;lulas cancer&#237;genas&#44; tornando as recorr&#234;ncias catastr&#243;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> Na experi&#234;ncia dos autores&#44; a reconstru&#231;&#227;o no mesmo per&#237;odo ap&#243;s confirma&#231;&#227;o de margens livres de tumor &#233; preferida pelos pacientes que s&#227;o submetidos &#224; cirurgia cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os cirurgi&#245;es de Mohs devem ter a capacidade de executar uma variedade de t&#233;cnicas para reparar defeitos cir&#250;rgicos simples ou mais complexos&#44; incluindo fechamentos prim&#225;rios&#44; retalhos e enxertos&#46; Mesmo retalhos grandes&#44; retalhos interpolados e grandes enxertos s&#227;o realizados com seguran&#231;a em ambiente ambulatorial&#44; sob anestesia local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">111&#8211;113</span></a> Nos EUA&#44; os dermatologistas representam o maior grupo de especialistas que realizam cirurgias reconstrutivas&#44; realizando mais de quatro vezes o n&#250;mero de retalhos locais e mais de seis vezes o n&#250;mero de enxertos em rela&#231;&#227;o aos cirurgi&#245;es pl&#225;sticos&#46; Al&#233;m disso&#44; se considerarmos o n&#250;mero de casos por m&#233;dico por ano&#44; apresentam &#237;ndice significativamente maior do que qualquer outra especialidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a> Em uma minoria de casos espec&#237;ficos e mais complexos&#44; uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades &#40;oculopl&#225;stica&#44; cirurgia pl&#225;stica&#44; urologia e otorrinolaringologia ou cirurgia oncol&#243;gica de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#41; pode ser necess&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a> As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6&#8208;9</a> ilustram casos de CMM realizados pelos autores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM &#233; modalidade de tratamento eficaz para in&#250;meras neoplasias malignas da pele&#46; Tem taxas de cura comprovadamente mais altas no tratamento do CBC&#44; CEC e outros tumores do que a cirurgia convencional&#46; &#201; importante que os dermatologistas e n&#227;o dermatologistas que lidam com neoplasias malignas cut&#226;neas entendam suas indica&#231;&#245;es para que os pacientes tenham as mais altas taxas de cura&#44; evitando futuras recorr&#234;ncias e suas complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O futuro da CMM provavelmente contar&#225; com um aumento do uso para uma variedade maior de neoplasias cut&#226;neas e aperfei&#231;oamento dos m&#233;todos de imagem n&#227;o invasivos&#44; como a tomografia optoac&#250;stica multiespectral e a tomografia de coer&#234;ncia &#243;ptica para entender melhor as caracter&#237;sticas do tumor <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a> A microscopia confocal de fluoresc&#234;ncia <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> &#233; uma nova ferramenta de imagem que oferece uma alternativa atraente &#224; t&#233;cnica de congela&#231;&#227;o para a detec&#231;&#227;o de margens em tecido excisado fresco&#44; embora muitas quest&#245;es t&#233;cnicas ainda impe&#231;am o amplo uso dessa t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> At&#233; que estudos concretos com acompanhamento de longo prazo sejam realizados&#44; a CMM com avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica na colora&#231;&#227;o pela HE continuar&#225; sendo o tratamento mais seguro e adequado&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guilherme Canho Bittner&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; escrita&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; escrita&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elisa Mayumi Kubo&#58; Escrita&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stanislav Tolkachjov&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#233; t&#233;cnica cir&#250;rgica especializada para o tratamento de determinados tipos de c&#226;ncer de pele&#46; Certos c&#226;nceres de pele apresentam &#8220;ra&#237;zes&#8221; que podem n&#227;o ser observadas se as margens do tumor excisado forem analisadas por amostragem&#44; como &#233; feito na an&#225;lise histopatol&#243;gica convencional&#44; em que o fragmento retirado &#233; examinado ap&#243;s clivagem na t&#233;cnica conhecida como m&#233;todo em &#8220;p&#227;o de forma&#8221;&#46; O m&#233;todo da cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#233; &#250;nico&#44; pois o dermatologista &#40;cirurgi&#227;o de Mohs&#41; atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; o que possibilita uma correla&#231;&#227;o precisa da ferida operat&#243;ria com o mapa da cirurgia microgr&#225;fica de Mohs&#46; Desde o trabalho inicial do Dr&#46; Mohs&#44; na d&#233;cada de 1930&#44; a pr&#225;tica da cirurgia microgr&#225;fica de Mohs tornou&#8208;se cada vez mais difundida entre as comunidades de cirurgia dermatol&#243;gica em todo o mundo&#44; e &#233; considerada o tratamento de escolha para muitas neoplasias cut&#226;neas malignas&#46; A t&#233;cnica preserva o m&#225;ximo de tecido normal e &#233; um procedimento seguro com poucas complica&#231;&#245;es&#44; a maioria delas gerenciada pelos pr&#243;prios cirurgi&#245;es de Mohs em seus consult&#243;rios&#46; A cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#233; indica&#231;&#227;o precisa para carcinomas basocelulares e espinocelulares de alto risco&#44; e tem sido cada vez mais usada para melanoma e outros tumores raros&#44; com taxas de cura superiores&#46; Esta revis&#227;o busca familiarizar os dermatologistas com a t&#233;cnica&#44; que &#233; de dom&#237;nio da especialidade&#44; al&#233;m de explicar a diferen&#231;a entre a cirurgia microgr&#225;fica de Mohs e a cirurgia convencional e discutir suas principais indica&#231;&#245;es&#46;</p></span>"
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          "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dermatofibrosarcoma protuberans&#46; &#40;A&#41;&#44; Dermatofibrossarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span> em regi&#227;o infraclavicular direita com margens do primeiro est&#225;gio demarcadas&#46; &#40;B&#41;&#44; Dermatoscopia apresentando telangiectasias arboriformes finas e lineares&#44; linhas brilhantes brancas&#44; &#225;rea amorfa r&#243;sea&#44; envolta por rede pigmentar&#46; &#40;C&#41;&#44; Corte histol&#243;gico da pe&#231;a obtida na cirurgia microgr&#225;fica de Mohs demonstrou prolifera&#231;&#227;o fusocelular em derme e tecido celular subcut&#226;neo&#44; compat&#237;vel com dermatofibrossarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span> &#40;Hematoxilina &#38; eosina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#46; Imuno&#8208;histoqu&#237;mica pr&#233;&#8208;operat&#243;ria foi positiva para CD34&#46; &#40;D&#41;&#44; Tumor mapeado com diferentes cores&#46; &#40;E&#41;&#44; Ferida cir&#250;rgica e desenho do fechamento prim&#225;rio&#46; &#40;F&#41;&#44; P&#243;s&#8208;operat&#243;rio ap&#243;s&#160;um&#160;m&#234;s&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Taxa de cura &#40;&#37;&#41;</span></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirurgia microgr&#225;fica de Mohs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirurgia convencional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#8208;93 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">65&#8208;67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">92&#8208;99 &#40;prim&#225;rio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#8208;95 &#40;prim&#225;rio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">90 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76 &#40;recorrente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#8208;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&#8208;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fibroxantoma at&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma anexial microc&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#8211;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40&#8211;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma seb&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72&#8208;75</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
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Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)
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