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49&#160;anos de idade&#44; previamente h&#237;gida&#44; iniciou quadro de m&#225;culas eritematosas nos membros inferiores havia 17 meses&#44; e estava em acompanhamento no nosso servi&#231;o havia 11 meses&#46; Fora tratada em outro servi&#231;o com prednisona 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia por curto per&#237;odo ap&#243;s bi&#243;psia de pele&#44; que resultou em aparecimento de &#250;lcera&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame&#44; apresentava m&#225;culas acr&#244;micas bem delimitadas compat&#237;veis com atrofia branca de Millian e m&#225;culas eritematosas&#44; al&#233;m de &#250;lcera de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#44; com bordas bem delimitadas e eritematosas com fundo fibrinoso&#44; na face medial do membro inferior esquerdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optamos por n&#227;o realizar nova bi&#243;psia em raz&#227;o das m&#225;s condi&#231;&#245;es circulat&#243;rias da paciente&#46; A revis&#227;o da bi&#243;psia inicial mostrou intenso infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio na derme papilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; vasos com infiltrado inflamat&#243;rio predominantemente linfocit&#225;rio na derme reticular profunda&#44; e presen&#231;a de fibrina no l&#250;men &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Pela colora&#231;&#227;o do tricr&#244;mio de Masson&#44; o material amorfo se corou em vermelho&#44; caracterizando aspecto de &#8220;anel de fibrina&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; O m&#233;todo de Verhoeff mostrou fibras el&#225;sticas pr&#243;ximas ao l&#250;men e entremeando o &#8220;anel de fibrina&#8221;&#44; caracterizando art&#233;rias&#44; com quadro histol&#243;gico da ALT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais como FAN&#44; anti&#8208;DNA&#44; anticorpo anticardiolipina&#44; anticorpos contra ant&#237;genos extra&#237;veis nucleares &#40;anti&#8208;ENA&#41;&#44; anticorpos anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; complemento&#44; crioglobulinas&#44; velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#40;VHS&#41;&#44; assim como exames gerais e provas de fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e renal&#44; resultaram normais&#46; Ultrassom Doppler arterial e venoso revelou insufici&#234;ncia venosa no membro inferior esquerdo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram administrados tr&#234;s ciclos curtos de prednisona &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41; e iniciado dapsona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; aumentando gradativamente a dose para 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; No entanto&#44; a paciente evoluiu com aparecimento espont&#226;neo de &#250;lceras nos membros inferiores&#46; Dapsona foi suspensa e introduzida azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; al&#233;m de prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e manuten&#231;&#227;o de cuidados locais&#44; com fechamento da &#250;lcera e al&#237;vio da dor em um m&#234;s&#46; Ap&#243;s cinco meses de acompanhamento&#44; surgiram novas les&#245;es&#59; optou&#8208;se por aumento da dose de azatioprina at&#233; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; cursando enfim com boa resposta cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ALT foi primeiramente descrita como arterite macular em 2003&#44; por Fein et al&#46;&#44; ap&#243;s relato de tr&#234;s pacientes do sexo feminino com erup&#231;&#227;o macular hiperpigmentada assintom&#225;tica&#44; sem associa&#231;&#227;o consistente com anormalidades sorol&#243;gicas ou doen&#231;as autoimunes do tecido conjuntivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Histologicamente&#44; foi caracterizada por uma arterite linfoc&#237;tica na derme reticular e hipoderme&#44; com oclus&#227;o luminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; Lee et al&#46; sugeriram o termo ALT&#44; em raz&#227;o da heterogeneidade de apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica com as mesmas altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas&#46; Sua rela&#231;&#227;o com a poliarterite nodosa cut&#226;nea &#40;PAN&#41; tem sido debatida desde que a entidade foi descrita&#44; e n&#227;o h&#225; consenso na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Ishibashi e Chen descreveram altera&#231;&#245;es na arterite em pacientes com PAN cut&#226;nea como um processo de quatro est&#225;gios &#40;agudo&#44; subagudo&#44; reparador e curado&#41;&#46; No est&#225;gio subagudo&#44; foi descrita uma necrose fibrinoide conc&#234;ntrica da &#237;ntima e infiltrado inflamat&#243;rio polim&#243;rfico composto n&#227;o apenas por neutr&#243;filos&#44; mas tamb&#233;m por linf&#243;citos e histi&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Classicamente&#44; a ALT est&#225; associada a denso infiltrado linfoc&#237;tico e anel de fibrina luminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Embora n&#227;o haja consenso na literatura&#44; alguns autores acreditam que a ALT &#233; uma forma latente ou um est&#225;gio final da PAN&#44; ou ainda uma entidade distinta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> Em nossa paciente&#44; nenhuma associa&#231;&#227;o com essa condi&#231;&#227;o foi observada at&#233; o momento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao quadro cl&#237;nico&#44; observa&#8208;se&#44; sobretudo em mulheres com mais de 40 anos de idade&#44; m&#225;culas hipercr&#244;micas nos membros inferiores e mais raramente nos membros superiores&#44; al&#233;m de livedo reticular&#47;racemoso ou n&#243;dulos&#44; refor&#231;ando a semelhan&#231;a cl&#237;nica com PAN&#46; A paciente relatada apresenta faixa et&#225;ria compat&#237;vel com os casos previamente descritos&#44; com m&#225;culas e &#250;lceras&#44; mas sem livedo ou n&#243;dulos&#46; Adicionamos o fato de a paciente apresentar tamb&#233;m m&#225; circula&#231;&#227;o local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;9</span></a> A ALT pode cursar com altera&#231;&#245;es para trombofilia&#44; como aumento de anticorpos antifosfol&#237;pides e anticorpo anticardiolipina&#44; aumento de anticorpo antin&#250;cleo&#44; al&#233;m de eleva&#231;&#227;o de VHS&#44; achados n&#227;o encontrados no caso descrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia da escassez de casos na literatura&#44; ainda n&#227;o h&#225; consenso quanto &#224;s op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para essa nova entidade&#46; H&#225; relatos de tratamento com prednisona isoladamente ou em associa&#231;&#227;o com ciclofosfamida&#44; atovaquona&#44; pentoxifilina&#44; aspirina&#44; doxiciclina&#44; dapsona ou luz ultravioleta B de banda estreita &#40;NBUVB&#41;&#44; al&#233;m de relatos de melhora das les&#245;es sem tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s revis&#227;o da literatura&#44; encontramos dois relatos de ALT apresentando ulcera&#231;&#245;es nos membros inferiores histopatologicamente compat&#237;veis com o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> Lhamas&#8208;Velasco et al&#46; descreveram um caso de mulher de&#160;25&#160;anos de idade sem estigmas de insufici&#234;ncia venosa que iniciou uma &#250;lcera n&#227;o traum&#225;tica nos membros inferiores&#44; com bi&#243;psia compat&#237;vel com ALT&#44; que progrediu com melhora cl&#237;nica ap&#243;s&#160;42&#160;meses de tratamento com pentoxifilina e prednisona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Os autores acreditam que a &#250;lcera foi causada por dano isqu&#234;mico secund&#225;rio &#224; presen&#231;a de les&#227;o vascular linfoc&#237;tica cr&#244;nica&#44; associada a condi&#231;&#245;es locais como m&#225; circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea colateral ou aumento da press&#227;o venosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nosso caso&#44; a bi&#243;psia foi realizada em les&#227;o maculosa evoluindo com &#250;lcera ap&#243;s o procedimento&#44; e o ultrassom Doppler evidenciou altera&#231;&#245;es de insufici&#234;ncia venosa&#44; o que poderia indicar les&#227;o ulcerosa secund&#225;ria a estase&#44; mas tamb&#233;m podemos especular que tenha sido evolu&#231;&#227;o at&#237;pica da arterite&#44; por ser dolorosa e por ter cicatrizado com terapia imunossupressora&#44; al&#233;m de a insufici&#234;ncia venosa j&#225; ter sido implicada na literatura como poss&#237;vel fator etiopatog&#234;nico da ALT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Clinicamente&#44; tamb&#233;m &#233; poss&#237;vel a diferencia&#231;&#227;o com PAN cut&#226;nea&#44; em que as les&#245;es ulceradas dolorosas s&#227;o mais caracter&#237;sticas e a resolu&#231;&#227;o depende de tratamento imunossupressor agressivo&#46; Neste caso&#44; a diferencia&#231;&#227;o foi histopatol&#243;gica&#44; mas n&#227;o podemos descartar a rela&#231;&#227;o entre as duas condi&#231;&#245;es&#44; j&#225; referidas anteriormente como possivelmente associadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevemos um caso raro de mulher caucasiana de meia&#8208;idade que apresentou ulcera&#231;&#245;es dolorosas&#44; o que pode ser outra apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da ALT ou representar progress&#227;o at&#237;pica dessa condi&#231;&#227;o&#46; Al&#233;m disso&#44; essa condi&#231;&#227;o geralmente tem curso indolente com resposta vari&#225;vel ao tratamento&#44; &#224;s vezes melhorando sem nenhum tratamento&#44; diferentemente da paciente relatada&#44; que s&#243; respondeu ap&#243;s um curso de v&#225;rios meses de azatioprina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jessica Shen Tsy Wu Kim&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria Romero Godofredo&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milvia Maria Sim&#245;es e Silva Enokihara&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#244;nica Ribeiro de Azevedo Vasconcellos&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Caso Clínico
Arterite linfocítica trombofílica com úlceras nos membros inferiores
Jessica Shen Tsy Wu Kima,
Autor para correspondência
jessicastwu@gmail.com

Autor para correspondência.
, Valeria Romero Godofredoa, Milvia Maria Simões e Silva Enokiharaa,b, Mônica Ribeiro de Azevedo Vasconcellosa
a Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Patologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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49&#160;anos de idade&#44; previamente h&#237;gida&#44; iniciou quadro de m&#225;culas eritematosas nos membros inferiores havia 17 meses&#44; e estava em acompanhamento no nosso servi&#231;o havia 11 meses&#46; Fora tratada em outro servi&#231;o com prednisona 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia por curto per&#237;odo ap&#243;s bi&#243;psia de pele&#44; que resultou em aparecimento de &#250;lcera&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame&#44; apresentava m&#225;culas acr&#244;micas bem delimitadas compat&#237;veis com atrofia branca de Millian e m&#225;culas eritematosas&#44; al&#233;m de &#250;lcera de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#44; com bordas bem delimitadas e eritematosas com fundo fibrinoso&#44; na face medial do membro inferior esquerdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optamos por n&#227;o realizar nova bi&#243;psia em raz&#227;o das m&#225;s condi&#231;&#245;es circulat&#243;rias da paciente&#46; A revis&#227;o da bi&#243;psia inicial mostrou intenso infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio na derme papilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; vasos com infiltrado inflamat&#243;rio predominantemente linfocit&#225;rio na derme reticular profunda&#44; e presen&#231;a de fibrina no l&#250;men &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Pela colora&#231;&#227;o do tricr&#244;mio de Masson&#44; o material amorfo se corou em vermelho&#44; caracterizando aspecto de &#8220;anel de fibrina&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; O m&#233;todo de Verhoeff mostrou fibras el&#225;sticas pr&#243;ximas ao l&#250;men e entremeando o &#8220;anel de fibrina&#8221;&#44; caracterizando art&#233;rias&#44; com quadro histol&#243;gico da ALT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais como FAN&#44; anti&#8208;DNA&#44; anticorpo anticardiolipina&#44; anticorpos contra ant&#237;genos extra&#237;veis nucleares &#40;anti&#8208;ENA&#41;&#44; anticorpos anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; complemento&#44; crioglobulinas&#44; velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#40;VHS&#41;&#44; assim como exames gerais e provas de fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e renal&#44; resultaram normais&#46; Ultrassom Doppler arterial e venoso revelou insufici&#234;ncia venosa no membro inferior esquerdo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram administrados tr&#234;s ciclos curtos de prednisona &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41; e iniciado dapsona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; aumentando gradativamente a dose para 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; No entanto&#44; a paciente evoluiu com aparecimento espont&#226;neo de &#250;lceras nos membros inferiores&#46; Dapsona foi suspensa e introduzida azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; al&#233;m de prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e manuten&#231;&#227;o de cuidados locais&#44; com fechamento da &#250;lcera e al&#237;vio da dor em um m&#234;s&#46; Ap&#243;s cinco meses de acompanhamento&#44; surgiram novas les&#245;es&#59; optou&#8208;se por aumento da dose de azatioprina at&#233; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; cursando enfim com boa resposta cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ALT foi primeiramente descrita como arterite macular em 2003&#44; por Fein et al&#46;&#44; ap&#243;s relato de tr&#234;s pacientes do sexo feminino com erup&#231;&#227;o macular hiperpigmentada assintom&#225;tica&#44; sem associa&#231;&#227;o consistente com anormalidades sorol&#243;gicas ou doen&#231;as autoimunes do tecido conjuntivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Histologicamente&#44; foi caracterizada por uma arterite linfoc&#237;tica na derme reticular e hipoderme&#44; com oclus&#227;o luminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; Lee et al&#46; sugeriram o termo ALT&#44; em raz&#227;o da heterogeneidade de apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica com as mesmas altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas&#46; Sua rela&#231;&#227;o com a poliarterite nodosa cut&#226;nea &#40;PAN&#41; tem sido debatida desde que a entidade foi descrita&#44; e n&#227;o h&#225; consenso na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Ishibashi e Chen descreveram altera&#231;&#245;es na arterite em pacientes com PAN cut&#226;nea como um processo de quatro est&#225;gios &#40;agudo&#44; subagudo&#44; reparador e curado&#41;&#46; No est&#225;gio subagudo&#44; foi descrita uma necrose fibrinoide conc&#234;ntrica da &#237;ntima e infiltrado inflamat&#243;rio polim&#243;rfico composto n&#227;o apenas por neutr&#243;filos&#44; mas tamb&#233;m por linf&#243;citos e histi&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Classicamente&#44; a ALT est&#225; associada a denso infiltrado linfoc&#237;tico e anel de fibrina luminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Embora n&#227;o haja consenso na literatura&#44; alguns autores acreditam que a ALT &#233; uma forma latente ou um est&#225;gio final da PAN&#44; ou ainda uma entidade distinta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> Em nossa paciente&#44; nenhuma associa&#231;&#227;o com essa condi&#231;&#227;o foi observada at&#233; o momento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao quadro cl&#237;nico&#44; observa&#8208;se&#44; sobretudo em mulheres com mais de 40 anos de idade&#44; m&#225;culas hipercr&#244;micas nos membros inferiores e mais raramente nos membros superiores&#44; al&#233;m de livedo reticular&#47;racemoso ou n&#243;dulos&#44; refor&#231;ando a semelhan&#231;a cl&#237;nica com PAN&#46; A paciente relatada apresenta faixa et&#225;ria compat&#237;vel com os casos previamente descritos&#44; com m&#225;culas e &#250;lceras&#44; mas sem livedo ou n&#243;dulos&#46; Adicionamos o fato de a paciente apresentar tamb&#233;m m&#225; circula&#231;&#227;o local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;9</span></a> A ALT pode cursar com altera&#231;&#245;es para trombofilia&#44; como aumento de anticorpos antifosfol&#237;pides e anticorpo anticardiolipina&#44; aumento de anticorpo antin&#250;cleo&#44; al&#233;m de eleva&#231;&#227;o de VHS&#44; achados n&#227;o encontrados no caso descrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia da escassez de casos na literatura&#44; ainda n&#227;o h&#225; consenso quanto &#224;s op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para essa nova entidade&#46; H&#225; relatos de tratamento com prednisona isoladamente ou em associa&#231;&#227;o com ciclofosfamida&#44; atovaquona&#44; pentoxifilina&#44; aspirina&#44; doxiciclina&#44; dapsona ou luz ultravioleta B de banda estreita &#40;NBUVB&#41;&#44; al&#233;m de relatos de melhora das les&#245;es sem tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s revis&#227;o da literatura&#44; encontramos dois relatos de ALT apresentando ulcera&#231;&#245;es nos membros inferiores histopatologicamente compat&#237;veis com o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> Lhamas&#8208;Velasco et al&#46; descreveram um caso de mulher de&#160;25&#160;anos de idade sem estigmas de insufici&#234;ncia venosa que iniciou uma &#250;lcera n&#227;o traum&#225;tica nos membros inferiores&#44; com bi&#243;psia compat&#237;vel com ALT&#44; que progrediu com melhora cl&#237;nica ap&#243;s&#160;42&#160;meses de tratamento com pentoxifilina e prednisona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Os autores acreditam que a &#250;lcera foi causada por dano isqu&#234;mico secund&#225;rio &#224; presen&#231;a de les&#227;o vascular linfoc&#237;tica cr&#244;nica&#44; associada a condi&#231;&#245;es locais como m&#225; circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea colateral ou aumento da press&#227;o venosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nosso caso&#44; a bi&#243;psia foi realizada em les&#227;o maculosa evoluindo com &#250;lcera ap&#243;s o procedimento&#44; e o ultrassom Doppler evidenciou altera&#231;&#245;es de insufici&#234;ncia venosa&#44; o que poderia indicar les&#227;o ulcerosa secund&#225;ria a estase&#44; mas tamb&#233;m podemos especular que tenha sido evolu&#231;&#227;o at&#237;pica da arterite&#44; por ser dolorosa e por ter cicatrizado com terapia imunossupressora&#44; al&#233;m de a insufici&#234;ncia venosa j&#225; ter sido implicada na literatura como poss&#237;vel fator etiopatog&#234;nico da ALT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Clinicamente&#44; tamb&#233;m &#233; poss&#237;vel a diferencia&#231;&#227;o com PAN cut&#226;nea&#44; em que as les&#245;es ulceradas dolorosas s&#227;o mais caracter&#237;sticas e a resolu&#231;&#227;o depende de tratamento imunossupressor agressivo&#46; Neste caso&#44; a diferencia&#231;&#227;o foi histopatol&#243;gica&#44; mas n&#227;o podemos descartar a rela&#231;&#227;o entre as duas condi&#231;&#245;es&#44; j&#225; referidas anteriormente como possivelmente associadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevemos um caso raro de mulher caucasiana de meia&#8208;idade que apresentou ulcera&#231;&#245;es dolorosas&#44; o que pode ser outra apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da ALT ou representar progress&#227;o at&#237;pica dessa condi&#231;&#227;o&#46; Al&#233;m disso&#44; essa condi&#231;&#227;o geralmente tem curso indolente com resposta vari&#225;vel ao tratamento&#44; &#224;s vezes melhorando sem nenhum tratamento&#44; diferentemente da paciente relatada&#44; que s&#243; respondeu ap&#243;s um curso de v&#225;rios meses de azatioprina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jessica Shen Tsy Wu Kim&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria Romero Godofredo&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milvia Maria Sim&#245;es e Silva Enokihara&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; 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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
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