Revendo o manejo terapêutico da hanseníase na atenção básica: casuística de demanda referenciada para Hospital Universitário na região Centro‐Oeste do Brasil | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Caracteriza‐se pelo comprometimento predominantemente da pele e nervos periféricos, causado pelo bacilo Mycobacterium leprae, descoberto em 1873 por Amauer Hansen.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a> Pode também apresentar acometimento ocular, articular, ganglionar, visceral e da medula óssea.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,3</a> A hanseníase ainda representa importante problema de saúde pública, sobretudo em decorrência das sequelas e deformidades estigmatizantes. É considerada uma doença negligenciada, fortemente associada a condições socioeconômicas desfavoráveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>Em 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou uma resolução para “eliminar a hanseníase como um problema de saúde pública” até o ano de 2000; eliminação foi definida como a redução da prevalência para menos de 1 caso para 10.000 habitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a> Apesar da significativa redução da prevalência mundial da hanseníase, a queda da detecção de novos casos tem sido lenta, sobretudo em países em desenvolvimento, indicando persistência de transmissão e falhas no manejo clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a> Em 2012, a OMS estabeleceu como meta a “interrupção da transmissão global da hanseníase até 2020”. Entretanto, ainda existem muitos desafios a serem vencidos antes de se atingirem essas metas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>Em 2018, três países reportaram mais de 10.000 novos casos: a Índia (120.334), o Brasil (28.660) e a Indonésia (17.017).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a> Em conjunto, esses três países respondem por cerca de 81% dos novos casos detectados no mundo. No Brasil, após 13 anos em queda, o número de novos casos voltou a crescer em 2017, sobretudo na região Centro‐Oeste.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a> Essa região também apresentou uma das maiores prevalências nacionais, chegando a 4,44 casos de hanseníase/10.000 habitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>Com a descentralização administrativa e organizacional do Sistema Único de Saúde (SUS), os pacientes notificados com hanseníase devem ser acompanhados na unidade básica de saúde mais próxima de suas residências, a fim de que tenham mais fácil acesso à assistência à saúde e que se reduzam as chances de tratamento irregular ou abandono do mesmo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a> Essa descentralização deveria ser acompanhada de ações de qualificação dos profissionais da atenção básica por meio de educação permanente e cursos de especialização, ficando os centros de referência com o papel de conduzir os casos de difícil diagnóstico, complicações clínicas e reabilitação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>Ainda existem muitos obstáculos para a implementação de ações de controle da hanseníase, dificultando o processo de descentralização dessas ações – por exemplo, a escassez de instrumentos de avaliação adequados (como a realização dos testes de sensibilidade, baciloscopia, biópsia de pele) e a dificuldade em analisar a rotina dos serviços de saúde.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">12,13</a> Até o presente, não identificamos nenhum estudo conduzido no Brasil que tenha avaliado dificuldades de manejo terapêutico de hanseníase, na atenção básica, em consonância com as diretrizes do Ministério da Saúde (MS). O presente trabalho tem por objetivo analisar a adequação do manejo terapêutico dos casos de hanseníase encaminhados para um serviço de referência na região Centro‐Oeste do Brasil.MétodosEstudo analítico retrospectivo com a utilização de dados secundários. Foram avaliados os pacientes atendidos no ambulatório de hanseníase do Hospital das Clínicas no período de 1° de janeiro de 2016 a 30 de dezembro de 2017.Foram incluídos os pacientes atendidos, em primeira consulta, para investigação diagnóstica de hanseníase ou para manejo de complicações, sequelas ou reações hansênicas, portando carta de encaminhamento de outro serviço de saúde pública, sem restrição de idade, sexo ou município de origem. Foram excluídos os pacientes com histórico de atendimento prévio por hanseníase no ambulatório de dermatologia do Hospital das Clínicas, pacientes cujos prontuários não constassem os tratamentos realizados para hanseníase, suas sequelas e reações hansênicas ou aqueles cujos dados não pudessem ser recuperados das fichas de notificação/investigação de hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).Os dados foram obtidos a partir dos registros de prontuários médicos dos pacientes, das cartas de encaminhamento ao ambulatório de referência e das fichas de notificação/investigação de hanseníase do SINAN (CID‐10 A30), disponibilizadas pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Quanto ao procedimento da coleta de dados, inicialmente o Serviço de Arquivo Médico do Hospital das Clínicas forneceu uma lista com a identificação nominal e o número de prontuário de todos os pacientes atendidos no ambulatório de hanseníase, no período do estudo. O pesquisador principal reviu os prontuários e identificou os casos que preenchiam os critérios de inclusão. Em etapa subsequente, procedeu‐se a vinculação manual do banco de dados SINAN, dos registros de prontuários e das cartas de encaminhamento. A vinculação foi realizada considerando o nome do paciente, a data de nascimento e o nome da mãe.Os dados coletados foram registrados em um formulário padronizado e, posteriormente, digitados em uma planilha do Microsoft Excel® pelo pesquisador principal. As variáveis coletadas foram: identificação, sexo, idade, município de procedência, diagnóstico inicial, motivo do encaminhamento, tratamentos realizados no serviço de origem, grau de incapacidade física, manejo no ambulatório especializado e diagnóstico final.Os municípios de procedência foram agrupados dentro das cinco macrorregiões de saúde do estado de Goiás, a saber: Nordeste, Centro‐Oeste, Centro‐Norte, Sudeste e Sudoeste.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>Os pacientes que estavam sendo conduzidos em consonância com o proposto pelo MS tiveram seu manejo considerado como adequado. São eles:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>Casos paucibacilares – Tratados com multidrogaterapia (MDT) com os medicamentos rifampicina e dapsona por 6 meses.Casos multibacilares – Tratados com MDT com os medicamentos rifampicina, dapsona e clofazimina por 12 meses.Reação hansênica tipo 1 – Tratada com corticosteroide (medicação de primeira linha)/esquemas terapêuticos preventivos (estrongiloidíase, diabetes, hipertensão e osteoporose); fármacos alternativos: azatioprina, ciclosporina, quando contraindicados os corticosteroides ou sem resposta aos mesmos.Reação hansênica tipo 2 – Tratada com talidomida em doses variadas dependendo da gravidade da reação, podendo ser associada aos corticosteroides nos casos de eritema nodoso necrotizante, comprometimento de troncos nervosos (neurites), orquiepididimite, irite ou iridociclite, mãos e pés reacionais; mulheres em idade fértil e/ou gestantes – corticosteroides e/ou clofazimina (ou pentoxifilina). Nas mulheres em idade fértil, talidomida (desde que em uso de dois métodos contraceptivos, dos quais um de barreira).Os pacientes tratados de modo diferente ao preconizado foram classificados como tratamento inadequado, e aqueles em que não foi possível recuperar os dados, inconclusivos.Para a classificação, dos casos foi utilizada a classificação operacional: paucibacilar (PB) e multibacilar (MB), levando‐se em consideração a baciloscopia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>Em relação aos critérios de diagnóstico de reação hansênica, considerou‐se o preconizado pelo MS, em que a reação tipo 1 caracteriza‐se por exacerbação de lesões prévias ou aparecimento de lesões novas, tornando as lesões edemaciadas e podendo ocorrer ulceração, enquanto os troncos nervosos podem aumentar de volume e tornar‐se dolorosos. Na reação do tipo 2, a manifestação clínica mais comum é o eritema nodoso hansênico, caracterizado pelo surgimento de nódulos eritematosos e dolorosos e espessamento dos nervos. Outras apresentações clínicas são o eritema nodoso necrotizante e o eritema multiforme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a> Dizemos que ocorre reação mista quando o paciente apresenta lesões características tanto dos estados reacionais tipo 1 quanto dos estados reacionais tipo 2, podendo essas lesões ocorrerem simultaneamente ou não.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>Para recidiva, foram considerados os casos de hanseníase, tratados regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, e que voltaram a apresentar novos sinais e sintomas clínicos de doença infecciosa ativa e que não tiveram resposta ao tratamento antirreacional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a> Já a resistência medicamentosa ocorre quando o doente, mesmo em tratamento regular, não apresenta melhora clínica e laboratorialmente, e é confirmada por técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR), atualmente feita por análise de sequenciamento pois o M. leprae não é cultivado in vitro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>A análise estatística foi feita usando o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA), v. 21. Variáveis contínuas foram descritas considerando valores mínimos e máximos e por medidas de tendência central e dispersão – média e desvio‐padrão (DP)). Variáveis categóricas foram apresentadas em valores absolutos e relativos (percentuais). Foi realizado teste Qui-quadrado para comparação de variáveis categóricas. Foram avaliados fatores potencialmente associados com o manejo inadequado. Nível de significância foi estabelecido como p < 0,05.O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas (CAAE: 06122919.4.0000.5078).ResultadosNo período do estudo, 403 pacientes foram atendidos no ambulatório de hanseníase; desses, 290 eram pacientes de primeira consulta. No entanto, 16 foram excluídos por impossibilidade de avaliação das informações referentes aos dados clínicos, diagnósticos e de tratamento. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta o fluxograma da seleção e caracterização dos participantes quanto ao motivo do encaminhamento e os resultados da avaliação diagnóstica no ambulatório especializado.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dos 274 pacientes incluídos, 163 eram do sexo masculino (59,5%). A idade dos pacientes variou de 2 a 84 anos, com média de 48,9 e DP de 15,9 anos. Sete pacientes com menos de 15 anos foram atendidos, dos quais três como casos suspeitos de hanseníase, um com reação hansênica tipo 2, um paciente para reavaliação pós‐tratamento pois mantinha mancha residual, outro para um laudo médico e um paciente de 11 anos foi encaminhado com suspeita de recidiva (inconclusivo por perda de seguimento). Os três casos suspeitos acabaram por não se confirmarem como hanseníase, recebendo os diagnósticos de dermatite atópica e pitiríase alba.Em relação às macrorregiões de saúde, 31 pacientes (11,3%) foram encaminhados da região Nordeste, 52 (19%) da região Centro‐Norte, 112 (40,9%) da região Centro‐Oeste, 56 (20,4%) da região Centro‐Sudeste e 23 (8,4%) da região Sudoeste.O principal motivo de encaminhamento dos pacientes foi reação hansênica tipo 2, com 52 pacientes (19%), seguido de caso suspeito sem diagnóstico, com 49 pacientes (17,9%). Dos indivíduos que foram encaminhados como casos suspeitos, 16 tiveram diagnóstico confirmado no ambulatório de hanseníase, com notificação imediata, e 12 tiveram perda de seguimento. Vinte e um pacientes apresentavam outros diagnósticos, a saber: amiloidose macular, doença de Dupuytren, eczemátide, esclerose sistêmica, farmacodermia, líquen simples crônico, pitiríase versicolor, pelagra, pré‐neoplasias/neoplasias cutâneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No total, 225 indivíduos tinham diagnóstico prévio de hanseníase. Desses, 210 (93,3%) foram classificados como MB, enquanto 14 (6,2%) como PB, e um caso não foi classificado. Trinta e dois pacientes (14,2%) apresentavam sequelas neurais, como perda das sensibilidades térmica, tátil e dolorosa, além de parestesias permanentes (grau 1 de incapacidade) e 29 (12,9%) sequelas físicas (grau 2 de incapacidade), como úlceras plantares, mão em garra, pé caído e reabsorção óssea. Vinte (8,9%) pacientes foram encaminhados por motivos diversos, como falta de talidomida na rede ou para tratamento de várias dermatoses como tinea corporis, pelagra, úlcera de estase, pitiríase versicolor; muitos desses pacientes já haviam recebido alta por cura da hanseníase. Oito indivíduos (3,5%) necessitavam de avaliação em decorrência de reação não esperada ao medicamento da poliquimioterapia, como farmacodermia.Vinte e dois pacientes (9,8%) foram encaminhados por reação hansênica tipo 1. Dois pacientes apresentavam reação tipo 1 e 2. Sete pacientes (2,6%) foram encaminhados em decorrência de exame de baciloscopia positivo mesmo após o término do tratamento.Para a classificação dos pacientes quanto à adequação do tratamento, foram excluídos aqueles encaminhados como caso suspeito e que dessa forma não haviam realizado nenhum tipo de tratamento, assim como os encaminhados para realização de biópsia e que ainda não tinham diagnóstico. Quanto ao manejo do tratamento, 225 pacientes tinham diagnóstico prévio de hanseníase, dos quais 92 (40,9%) foram classificados como adequados, 123 (54,7%) inadequados; para 10 (4,44%) pacientes não foi possível avaliar, e foram classificados como inconclusivos.Entre os 200 indivíduos com forma MB que puderam ser avaliados quanto ao manejo do tratamento, 79 (39,5%) foram classificados como tendo recebido manejo adequado. Em contrapartida, 12 indivíduos (85,1%) PB, em um total de 14, tiveram manejo adequado – diferença estatisticamente significante (χ2 = 11,43 e p < 0,001). Um paciente não foi classificado na ficha de notificação.A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a distribuição dos casos avaliados quanto à adequação do tratamento, estratificados por macrorregiões de saúde do estado de Goiás. A comparação entre o percentual de casos classificados como manejo adequado versus manejo inadequado não mostrou diferença estatisticamente significativa entre as macrorregiões (χ2 = 7,23; 4 graus de liberdade; p = 0,12). Para essa análise foram excluídos os casos inconclusivos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Ao analisarmos os encaminhamentos por reações hansênicas, observamos que no grupo encaminhado como reação hansênica tipo 1, 86,3% dos pacientes foram tratados de maneira inadequada, enquanto nos encaminhamentos por reação hansênica tipo 2 esse valor foi de 78,9% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>). A comparação entre o percentual de casos classificados como manejo adequado versus inadequado não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os casos encaminhados por reações hansênicas tipo 1 e 2 (χ2 = 0,81; p = 0,37). Foram excluídos os casos inconclusivos e aqueles com reação tipo 1 e 2 concomitantes.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Ao agruparmos os pacientes nos principais motivos de manejo inadequado, observamos que 59,3% desses foram encaminhados em função do manejo inadequado das reações hansênicas, seguido pelo manejo inadequado das sequelas (físicas e neurais), 19,5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>). Em relação ao manejo considerado inadequado de acordo com as macrorregiões de saúde do estado de Goiás, em todas predominaram manejo inadequado relacionado às reações hansênicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Dos 206 pacientes cujos graus de incapacidade puderam ser obtidos pela ficha do SINAN, 116 (42,3%) tinham grau de incapacidade 0 ao diagnóstico, 55 pacientes (20,1%) grau 1 e 26 pacientes (9,5%) grau 2. Nove (3,3%) pacientes não foram avaliados quanto ao grau de incapacidade ao diagnóstico. Quando comparamos os graus de incapacidade ao diagnóstico e no ambulatório especializado, 13 pacientes inicialmente classificados como grau 0 foram considerados grau 2 de incapacidade no ambulatório de hanseníase do Hospital Universitário. Por outro lado, três pacientes que receberam a classificação de grau 2 no diagnóstico foram classificados como grau 0 no ambulatório de hanseníase do Hospital Universitário.DiscussãoO presente estudo possibilitou identificar as principais dificuldades no manejo terapêutico dos pacientes com hanseníase, procedentes na rede básica de saúde, que foram atendidos em um serviço de referência em dermatologia do estado de Goiás. Em cerca de 60% dos casos foi evidenciado algum tipo de manejo terapêutico em desacordo com as diretrizes do MS. As reações hansênicas e as sequelas físicas e neurais foram os principais motivos para o encaminhamento ao ambulatório especializado. Observou‐se o predomínio de reações hansênicas tipo 2; aproximadamente 80% dos casos haviam sido conduzidos de modo divergente ao que é orientado pelo MS. Esse dado chama a atenção pelo risco de evolução da doença para incapacidades físicas (considerados indicadores de diagnóstico oportuno, uma vez que pacientes que apresentam graus 1 e 2 constituem evidência de diagnóstico tardio), estigma social e piora da qualidade de vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">19</a>Os quadros reacionais constituem intercorrências bastante frequentes, e são responsáveis por sofrimento e incapacidades permanentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">20–23</a> O diagnóstico e o manejo dos quadros reacionais é um desafio para os médicos, sobretudo os quadros reacionais tardios, após a alta medicamentosa. Diagnóstico precoce e manejo correto são fundamentais para prevenir danos e reduzir o abandono do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a> Destacamos que, no presente estudo, observamos percentual elevado de manejo inadequado das reações hansênica, em todas as macrorregiões do estado. Identificamos, também, alta porcentagem de pacientes encaminhados com sequelas físicas e neurais, procedentes de todas as macrorregiões de saúde de Goiás. A presença de sequelas indica diagnóstico tardio e/ou manejo inadequado da doença, sinalizando para a necessidade de serviços especializados para reabilitação em diferentes regiões do estado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>A subdivisão de Goiás em macrorregiões de saúde mostrou que nas diferentes regiões a inadequação dos tratamentos realizados foi semelhante. Chama a atenção o fato de a região Centro‐Oeste englobar cidades como Goiânia e entorno, ou seja, locais onde o acesso à informação e métodos diagnósticos seriam mais acessíveis. Dessa maneira, evidencia‐se a necessidade de programas de treinamento dos profissionais da rede básica de saúde quanto ao correto diagnóstico e manejo desses pacientes.Dentre os casos suspeitos de hanseníase encaminhados ao serviço especializado, cerca de 30% foram confirmados, sugerindo que o médico da atenção básica tem dificuldades na definição de caso. Outro dado que chama a atenção diz respeito aos erros nos diagnósticos – casos notificados como hanseníase foram excluídos no ambulatório de especialidades, ou mesmo reações foram tratadas como casos de recidiva. É sabido que, nos pacientes bacilíferos, a baciloscopia evidencia, nas fases iniciais do tratamento, a presença de bacilos bem corados e íntegros, enquanto a proporção de bacilos granulosos aumenta com a continuidade do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a> Além disso, a baciloscopia não se torna negativa imediatamente, mas demora cerca de um ano para diminuir de meio a um ponto no índice baciloscópico (IB).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a> Ou seja, paciente com IB elevado (especialmente aqueles com IB inicial > 4+) não estará com o mesmo negativado no momento da alta da MDT.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a> Apesar da pequena porcentagem, sete pacientes foram encaminhados por positividade da baciloscopia após o tratamento, apesar de sua negativação não ser critério de alta e demorar muitas vezes para acontecer.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>Uma paciente foi encaminhada por gestação em uso de MDT MB. O tratamento, nesses casos, consiste no protocolo padrão com uso de poliquimioterapia MP e, se for o caso, no uso de corticoides sistêmicos para controle das reações. Apesar de haver uma recomendação para restringir o uso desses fármacos no primeiro trimestre da gestação, os benefícios do tratamento superam o risco. A talidomida é contraindicada, uma vez que é teratogênica, podendo ser utilizada em idade fértil apenas se a mulher estiver em uso de dois métodos contraceptivos, dos quais um de barreira.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>Como manejos inadequados, conforme diretrizes do MS, encontramos pacientes em uso de prednisona por tempo muito prolongado, sem desmame e sem profilaxia para estrongiloidíase ou osteopenia/osteoporose. Alguns desses pacientes apresentavam fácies cushingoide, acne medicamentosa, dislipidemia, hipertensão, diabetes mellitus, estrias e catarata.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>O conhecimento em hanseníase na graduação médica é basicamente teórico, com poucos casos vistos pelos acadêmicos na prática. Desse modo, os profissionais da atenção básica muitas vezes sentem‐se inseguros no manejo do paciente com hanseníase, o que pode gerar atrasos no diagnóstico e iatrogenias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">27,28</a>O presente estudo apresenta limitações – entre elas, aquelas inerentes aos estudos transversais com utilização de dados secundários. Dentre esses, podemos citar a ausência ou incompletude de dados nas fichas de encaminhamento e nos registros de prontuários e a falta de seguimento dos pacientes, o que impede a avaliação de desfechos clínicos. O estudo também não considerou o ano de diagnóstico e o tempo de tratamento prévio ao encaminhamento para o serviço especializado como variáveis potencialmente associadas com o manejo inadequado.Apesar das limitações, o estudo evidenciou alto percentual de casos de hanseníase encaminhados para um ambulatório de referência que haviam sido manejados em desacordo com as diretrizes do MS, em todas as macrorregiões de saúde do estado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a> Ressaltamos, ainda, a escassez de estudos que avaliam a adequação do manejo terapêutico da hanseníase pelos médicos na atenção primária em outras regiões do país, o que pode subestimar a magnitude desse problema.De modo geral, o atendimento presencial em nível terciário agrega obstáculos ao acesso, como dificuldades para o deslocamento intra e intermunicípios, custos e demora no agendamento de consultas. O treinamento e a supervisão das equipes da atenção básica são fundamentais para reduzir danos no manejo de pacientes com hanseníase. Nesse contexto, a aplicação de tecnologias de informação em saúde (telessaúde) possibilita ampliar o treinamento dos profissionais e aumentar a resolutividade do atendimento de hanseníase na atenção básica.Diferentes estratégias de assistência e monitoramento à distância podem contribuir para que os pacientes com hanseníase sejam avaliados por dermatologistas em centros de referência, quando necessário, de maneira mais ágil e interativa, com redução de danos e sequelas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">29,30</a>ConclusãoEm Goiás, as reações hansênicas e as sequelas físicas e neurais representaram cerca de 60% dos casos encaminhados da rede básica para um centro terciário de referência em hanseníase. Em uma parcela significativa dos casos, foi observada a adoção de condutas de manejo terapêutico em desacordo com as diretrizes preconizadas pelo MS. O estudo indica a necessidade de reforçar as estratégias de educação em saúde para profissionais da atenção básica, bem como agilizar a avaliação dos pacientes em centros terciários, não necessariamente de maneira presencial. O atendimento integral à pessoa acometida pela hanseníase tem por finalidade primordial não apenas a redução da carga de doença e de suas sequelas, mas também o diagnóstico correto, para evitar tratamentos desnecessários e a progressão da doença, levando a incapacidades físicas.Os autores sugerem também a realização de estudos prospectivos para melhor avaliar o manejo terapêutico dos pacientes com hanseníase atendidos na rede básica, assim como a criação de serviços especializados para reabilitação nas diversas regiões do país, evitando danos e sequelas.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresPétra Pereira de Sousa: Concepção e planejamento do estudo; coleta e análise de dados; revisão da literatura; redação do manuscrito.Ana Lúcia Maroccolo de Sousa: Concepção e planejamento do estudo; participação na redação do manuscrito; aprovação da versão final.Marília Dalva Turchi: Planejamento do estudo; análise estatística e interpretação de dados; participação na redação; revisão crítica do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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O tratamento precoce e adequado, na rede básica de saúde, é fundamental para reduzir danos e sequelas. ObjetivoAnalisar o manejo terapêutico dos casos de hanseníase encaminhados para serviço de referência. MétodosEstudo analítico retrospectivo com a utilização de registros de prontuários e do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Inclusão de pacientes com diagnóstico de hanseníase, encaminhados para um ambulatório especializado, entre 2016 e 2017, em Goiás. Considerou-se, como adequado, o tratamento efetuado na rede básica em consonância com as diretrizes do Ministério da Saúde. ResultadosForam incluídos 225 pacientes com diagnóstico de hanseníase, dos quais 33,3% encaminhados por reações hansênicas, 27,1% por sequelas e 10,2% com suspeita de recidiva ou reinfecção. Quanto ao manejo, 123 casos (54,7%) foram considerados inadequados, 92 (40,9%) adequados, e 10 inconclusivos. Entre os 200 pacientes com a forma multibacilar, 39,5% tiveram manejo adequado. Em contrapartida, entre os 14 paucibacilares, 85,1% tiveram manejo adequado (χ2=11,43 e p < 0,001). Não houve diferença entre o percentual de manejo adequado, considerando as macrorregiões de Saúde (χ2=7,23; 4 graus de liberdade; p = 0,12). Limitações do estudoUtilização de dados secundários, com registros de prontuários incompletos e falta de seguimento dos pacientes. ConclusõesO estudo mostrou as principais dificuldades de manejo da hanseníase na atenção básica, com destaque para os quadros reacionais e as suspeitas de recidivas. Destaca‐se a necessidade de treinamentos e monitoramento em tempo hábil, para redução de danos." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hanseníase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perda de seguimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (24,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (12,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eczemátide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (10,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pré‐neoplasias/neoplasias cutâneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (6,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiloidose macular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pitiríase versicolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pelagra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Dupuytren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2604414.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Diagnósticos finais dos casos encaminhados para diagnóstico de hanseníase no Ambulatório de Dermatologia do Hospital das Clínicas no período de janeiro 2016 a dezembro de 2017" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Macrorregiões \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo terapêutico</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adequado, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inadequado, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconclusivo, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nordeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (42,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (53,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (3,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Centro‐Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (53,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (42,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (4,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Centro‐Oeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (31,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 (63,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (4,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sudeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (46,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (46,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (6,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sudoeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (36,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (63,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2604415.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificação do manejo terapêutico dos pacientes com hanseníase encaminhados ao ambulatório especializado de dermatologia, estratificada por procedência do serviço de saúde de origem (macrorregiões de saúde do estado de Goiás)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Reação hansênicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo clínico</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adequado, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inadequado, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconclusivo, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (86,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo 1 e 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (17,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (78,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2604417.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificação do manejo clínico de acordo com o tipo de reação hansênica" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agrupamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo inadequado, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo inadequado da reação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 (56,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo inadequado de sequelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (19,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erro de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (13%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema substitutivo inadequado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (7,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema padrão por tempo prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2604416.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Agrupamento das causas de manejo inadequado" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leprosy: review of the epidemiological, clinical, and etiopathogenic aspects ‐ Part 1" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.C. 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ARTIGO ORIGINAL

Revendo o manejo terapêutico da hanseníase na atenção básica: casuística de demanda referenciada para Hospital Universitário na região Centro‐Oeste do Brasil

Pétra Pereira de Sousa

Autor para correspondência

pjksousa@hotmail.com

Autor para correspondência.

, Ana Lúcia Maroccolo de Sousa, Marília Dalva Turchi

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

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sobretudo em decorr&#234;ncia das sequelas e deformidades estigmatizantes&#46; &#201; considerada uma doen&#231;a negligenciada&#44; fortemente associada a condi&#231;&#245;es socioecon&#244;micas desfavor&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1991&#44; a Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41; aprovou uma resolu&#231;&#227;o para &#8220;eliminar a hansen&#237;ase como um problema de sa&#250;de p&#250;blica&#8221; at&#233; o ano de 2000&#59; elimina&#231;&#227;o foi definida como a redu&#231;&#227;o da preval&#234;ncia para menos de 1 caso para 10&#46;000 habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Apesar da significativa redu&#231;&#227;o da preval&#234;ncia mundial da hansen&#237;ase&#44; a queda da detec&#231;&#227;o de novos casos tem sido lenta&#44; sobretudo em pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; indicando persist&#234;ncia de transmiss&#227;o e falhas no manejo cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em 2012&#44; a OMS estabeleceu como meta a &#8220;interrup&#231;&#227;o da transmiss&#227;o global da hansen&#237;ase at&#233; 2020&#8221;&#46; Entretanto&#44; ainda existem muitos desafios a serem vencidos antes de se atingirem essas metas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2018&#44; tr&#234;s pa&#237;ses reportaram mais de 10&#46;000 novos casos&#58; a &#205;ndia &#40;120&#46;334&#41;&#44; o Brasil &#40;28&#46;660&#41; e a Indon&#233;sia &#40;17&#46;017&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Em conjunto&#44; esses tr&#234;s pa&#237;ses respondem por cerca de 81&#37; dos novos casos detectados no mundo&#46; No Brasil&#44; ap&#243;s 13 anos em queda&#44; o n&#250;mero de novos casos voltou a crescer em 2017&#44; sobretudo na regi&#227;o Centro&#8208;Oeste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Essa regi&#227;o tamb&#233;m apresentou uma das maiores preval&#234;ncias nacionais&#44; chegando a 4&#44;44 casos de hansen&#237;ase&#47;10&#46;000 habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a descentraliza&#231;&#227;o administrativa e organizacional do Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#40;SUS&#41;&#44; os pacientes notificados com hansen&#237;ase devem ser acompanhados na unidade b&#225;sica de sa&#250;de mais pr&#243;xima de suas resid&#234;ncias&#44; a fim de que tenham mais f&#225;cil acesso &#224; assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de e que se reduzam as chances de tratamento irregular ou abandono do mesmo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa descentraliza&#231;&#227;o deveria ser acompanhada de a&#231;&#245;es de qualifica&#231;&#227;o dos profissionais da aten&#231;&#227;o b&#225;sica por meio de educa&#231;&#227;o permanente e cursos de especializa&#231;&#227;o&#44; ficando os centros de refer&#234;ncia com o papel de conduzir os casos de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; complica&#231;&#245;es cl&#237;nicas e reabilita&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda existem muitos obst&#225;culos para a implementa&#231;&#227;o de a&#231;&#245;es de controle da hansen&#237;ase&#44; dificultando o processo de descentraliza&#231;&#227;o dessas a&#231;&#245;es &#8211; por exemplo&#44; a escassez de instrumentos de avalia&#231;&#227;o adequados &#40;como a realiza&#231;&#227;o dos testes de sensibilidade&#44; baciloscopia&#44; bi&#243;psia de pele&#41; e a dificuldade em analisar a rotina dos servi&#231;os de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> At&#233; o presente&#44; n&#227;o identificamos nenhum estudo conduzido no Brasil que tenha avaliado dificuldades de manejo terap&#234;utico de hansen&#237;ase&#44; na aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#44; em conson&#226;ncia com as diretrizes do Minist&#233;rio da Sa&#250;de &#40;MS&#41;&#46; O presente trabalho tem por objetivo analisar a adequa&#231;&#227;o do manejo terap&#234;utico dos casos de hansen&#237;ase encaminhados para um servi&#231;o de refer&#234;ncia na regi&#227;o Centro&#8208;Oeste do Brasil&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo anal&#237;tico retrospectivo com a utiliza&#231;&#227;o de dados secund&#225;rios&#46; Foram avaliados os pacientes atendidos no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase do Hospital das Cl&#237;nicas no per&#237;odo de 1&#176; de janeiro de 2016 a 30 de dezembro de 2017&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos os pacientes atendidos&#44; em primeira consulta&#44; para investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica de hansen&#237;ase ou para manejo de complica&#231;&#245;es&#44; sequelas ou rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; portando carta de encaminhamento de outro servi&#231;o de sa&#250;de p&#250;blica&#44; sem restri&#231;&#227;o de idade&#44; sexo ou munic&#237;pio de origem&#46; Foram exclu&#237;dos os pacientes com hist&#243;rico de atendimento pr&#233;vio por hansen&#237;ase no ambulat&#243;rio de dermatologia do Hospital das Cl&#237;nicas&#44; pacientes cujos prontu&#225;rios n&#227;o constassem os tratamentos realizados para hansen&#237;ase&#44; suas sequelas e rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas ou aqueles cujos dados n&#227;o pudessem ser recuperados das fichas de notifica&#231;&#227;o&#47;investiga&#231;&#227;o de hansen&#237;ase do Sistema de Informa&#231;&#227;o de Agravos de Notifica&#231;&#227;o &#40;SINAN&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados foram obtidos a partir dos registros de prontu&#225;rios m&#233;dicos dos pacientes&#44; das cartas de encaminhamento ao ambulat&#243;rio de refer&#234;ncia e das fichas de notifica&#231;&#227;o&#47;investiga&#231;&#227;o de hansen&#237;ase do SINAN &#40;CID&#8208;10 A30&#41;&#44; disponibilizadas pela Secretaria de Estado da Sa&#250;de de Goi&#225;s&#46; Quanto ao procedimento da coleta de dados&#44; inicialmente o Servi&#231;o de Arquivo M&#233;dico do Hospital das Cl&#237;nicas forneceu uma lista com a identifica&#231;&#227;o nominal e o n&#250;mero de prontu&#225;rio de todos os pacientes atendidos no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase&#44; no per&#237;odo do estudo&#46; O pesquisador principal reviu os prontu&#225;rios e identificou os casos que preenchiam os crit&#233;rios de inclus&#227;o&#46; Em etapa subsequente&#44; procedeu&#8208;se a vincula&#231;&#227;o manual do banco de dados SINAN&#44; dos registros de prontu&#225;rios e das cartas de encaminhamento&#46; A vincula&#231;&#227;o foi realizada considerando o nome do paciente&#44; a data de nascimento e o nome da m&#227;e&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados coletados foram registrados em um formul&#225;rio padronizado e&#44; posteriormente&#44; digitados em uma planilha do Microsoft Excel&#174; pelo pesquisador principal&#46; As vari&#225;veis coletadas foram&#58; identifica&#231;&#227;o&#44; sexo&#44; idade&#44; munic&#237;pio de proced&#234;ncia&#44; diagn&#243;stico inicial&#44; motivo do encaminhamento&#44; tratamentos realizados no servi&#231;o de origem&#44; grau de incapacidade f&#237;sica&#44; manejo no ambulat&#243;rio especializado e diagn&#243;stico final&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os munic&#237;pios de proced&#234;ncia foram agrupados dentro das cinco macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s&#44; a saber&#58; Nordeste&#44; Centro&#8208;Oeste&#44; Centro&#8208;Norte&#44; Sudeste e Sudoeste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que estavam sendo conduzidos em conson&#226;ncia com o proposto pelo MS tiveram seu manejo considerado como adequado&#46; S&#227;o eles&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos paucibacilares &#8211; Tratados com multidrogaterapia &#40;MDT&#41; com os medicamentos rifampicina e dapsona por 6 meses&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos multibacilares &#8211; Tratados com MDT com os medicamentos rifampicina&#44; dapsona e clofazimina por 12 meses&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 1 &#8211; Tratada com corticosteroide &#40;medica&#231;&#227;o de primeira linha&#41;&#47;esquemas terap&#234;uticos preventivos &#40;estrongiloid&#237;ase&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o e osteoporose&#41;&#59; f&#225;rmacos alternativos&#58; azatioprina&#44; ciclosporina&#44; quando contraindicados os corticosteroides ou sem resposta aos mesmos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2 &#8211; Tratada com talidomida em doses variadas dependendo da gravidade da rea&#231;&#227;o&#44; podendo ser associada aos corticosteroides nos casos de eritema nodoso necrotizante&#44; comprometimento de troncos nervosos &#40;neurites&#41;&#44; orquiepididimite&#44; irite ou iridociclite&#44; m&#227;os e p&#233;s reacionais&#59; mulheres em idade f&#233;rtil e&#47;ou gestantes &#8211; corticosteroides e&#47;ou clofazimina &#40;ou pentoxifilina&#41;&#46; Nas mulheres em idade f&#233;rtil&#44; talidomida &#40;desde que em uso de dois m&#233;todos contraceptivos&#44; dos quais um de barreira&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes tratados de modo diferente ao preconizado foram classificados como tratamento inadequado&#44; e aqueles em que n&#227;o foi poss&#237;vel recuperar os dados&#44; inconclusivos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a classifica&#231;&#227;o&#44; dos casos foi utilizada a classifica&#231;&#227;o operacional&#58; paucibacilar &#40;PB&#41; e multibacilar &#40;MB&#41;&#44; levando&#8208;se em considera&#231;&#227;o a baciloscopia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos crit&#233;rios de diagn&#243;stico de rea&#231;&#227;o hans&#234;nica&#44; considerou&#8208;se o preconizado pelo MS&#44; em que a rea&#231;&#227;o tipo 1 caracteriza&#8208;se por exacerba&#231;&#227;o de les&#245;es pr&#233;vias ou aparecimento de les&#245;es novas&#44; tornando as les&#245;es edemaciadas e podendo ocorrer ulcera&#231;&#227;o&#44; enquanto os troncos nervosos podem aumentar de volume e tornar&#8208;se dolorosos&#46; Na rea&#231;&#227;o do tipo 2&#44; a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais comum &#233; o eritema nodoso hans&#234;nico&#44; caracterizado pelo surgimento de n&#243;dulos eritematosos e dolorosos e espessamento dos nervos&#46; Outras apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas s&#227;o o eritema nodoso necrotizante e o eritema multiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Dizemos que ocorre rea&#231;&#227;o mista quando o paciente apresenta les&#245;es caracter&#237;sticas tanto dos estados reacionais tipo 1 quanto dos estados reacionais tipo 2&#44; podendo essas les&#245;es ocorrerem simultaneamente ou n&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para recidiva&#44; foram considerados os casos de hansen&#237;ase&#44; tratados regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados&#44; que receberam alta por cura&#44; e que voltaram a apresentar novos sinais e sintomas cl&#237;nicos de doen&#231;a infecciosa ativa e que n&#227;o tiveram resposta ao tratamento antirreacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> J&#225; a resist&#234;ncia medicamentosa ocorre quando o doente&#44; mesmo em tratamento regular&#44; n&#227;o apresenta melhora cl&#237;nica e laboratorialmente&#44; e &#233; confirmada por t&#233;cnica de rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41;&#44; atualmente feita por an&#225;lise de sequenciamento pois o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> n&#227;o &#233; cultivado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise estat&#237;stica foi feita usando o programa Statistical Package for Social Sciences &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EUA&#41;&#44; v&#46; 21&#46; Vari&#225;veis cont&#237;nuas foram descritas considerando valores m&#237;nimos e m&#225;ximos e por medidas de tend&#234;ncia central e dispers&#227;o &#8211; m&#233;dia e desvio&#8208;padr&#227;o &#40;DP&#41;&#41;&#46; Vari&#225;veis categ&#243;ricas foram apresentadas em valores absolutos e relativos &#40;percentuais&#41;&#46; Foi realizado teste Qui-quadrado para compara&#231;&#227;o de vari&#225;veis categ&#243;ricas&#46; Foram avaliados fatores potencialmente associados com o manejo inadequado&#46; N&#237;vel de signific&#226;ncia foi estabelecido como p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa do Hospital das Cl&#237;nicas &#40;CAAE&#58; 06122919&#46;4&#46;0000&#46;5078&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No per&#237;odo do estudo&#44; 403 pacientes foram atendidos no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase&#59; desses&#44; 290 eram pacientes de primeira consulta&#46; No entanto&#44; 16 foram exclu&#237;dos por impossibilidade de avalia&#231;&#227;o das informa&#231;&#245;es referentes aos dados cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos e de tratamento&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta o fluxograma da sele&#231;&#227;o e caracteriza&#231;&#227;o dos participantes quanto ao motivo do encaminhamento e os resultados da avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica no ambulat&#243;rio especializado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 274 pacientes inclu&#237;dos&#44; 163 eram do sexo masculino &#40;59&#44;5&#37;&#41;&#46; A idade dos pacientes variou de 2 a 84 anos&#44; com m&#233;dia de 48&#44;9 e DP de 15&#44;9 anos&#46; Sete pacientes com menos de 15 anos foram atendidos&#44; dos quais tr&#234;s como casos suspeitos de hansen&#237;ase&#44; um com rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2&#44; um paciente para reavalia&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;tratamento pois mantinha mancha residual&#44; outro para um laudo m&#233;dico e um paciente de 11 anos foi encaminhado com suspeita de recidiva &#40;inconclusivo por perda de seguimento&#41;&#46; Os tr&#234;s casos suspeitos acabaram por n&#227;o se confirmarem como hansen&#237;ase&#44; recebendo os diagn&#243;sticos de dermatite at&#243;pica e pitir&#237;ase alba&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s macrorregi&#245;es de sa&#250;de&#44; 31 pacientes &#40;11&#44;3&#37;&#41; foram encaminhados da regi&#227;o Nordeste&#44; 52 &#40;19&#37;&#41; da regi&#227;o Centro&#8208;Norte&#44; 112 &#40;40&#44;9&#37;&#41; da regi&#227;o Centro&#8208;Oeste&#44; 56 &#40;20&#44;4&#37;&#41; da regi&#227;o Centro&#8208;Sudeste e 23 &#40;8&#44;4&#37;&#41; da regi&#227;o Sudoeste&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal motivo de encaminhamento dos pacientes foi rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2&#44; com 52 pacientes &#40;19&#37;&#41;&#44; seguido de caso suspeito sem diagn&#243;stico&#44; com 49 pacientes &#40;17&#44;9&#37;&#41;&#46; Dos indiv&#237;duos que foram encaminhados como casos suspeitos&#44; 16 tiveram diagn&#243;stico confirmado no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase&#44; com notifica&#231;&#227;o imediata&#44; e 12 tiveram perda de seguimento&#46; Vinte e um pacientes apresentavam outros diagn&#243;sticos&#44; a saber&#58; amiloidose macular&#44; doen&#231;a de Dupuytren&#44; eczem&#225;tide&#44; esclerose sist&#234;mica&#44; farmacodermia&#44; l&#237;quen simples cr&#244;nico&#44; pitir&#237;ase versicolor&#44; pelagra&#44; pr&#233;&#8208;neoplasias&#47;neoplasias cut&#226;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No total&#44; 225 indiv&#237;duos tinham diagn&#243;stico pr&#233;vio de hansen&#237;ase&#46; Desses&#44; 210 &#40;93&#44;3&#37;&#41; foram classificados como MB&#44; enquanto 14 &#40;6&#44;2&#37;&#41; como PB&#44; e um caso n&#227;o foi classificado&#46; Trinta e dois pacientes &#40;14&#44;2&#37;&#41; apresentavam sequelas neurais&#44; como perda das sensibilidades t&#233;rmica&#44; t&#225;til e dolorosa&#44; al&#233;m de parestesias permanentes &#40;grau 1 de incapacidade&#41; e 29 &#40;12&#44;9&#37;&#41; sequelas f&#237;sicas &#40;grau 2 de incapacidade&#41;&#44; como &#250;lceras plantares&#44; m&#227;o em garra&#44; p&#233; ca&#237;do e reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Vinte &#40;8&#44;9&#37;&#41; pacientes foram encaminhados por motivos diversos&#44; como falta de talidomida na rede ou para tratamento de v&#225;rias dermatoses como tinea corporis&#44; pelagra&#44; &#250;lcera de estase&#44; pitir&#237;ase versicolor&#59; muitos desses pacientes j&#225; haviam recebido alta por cura da hansen&#237;ase&#46; Oito indiv&#237;duos &#40;3&#44;5&#37;&#41; necessitavam de avalia&#231;&#227;o em decorr&#234;ncia de rea&#231;&#227;o n&#227;o esperada ao medicamento da poliquimioterapia&#44; como farmacodermia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vinte e dois pacientes &#40;9&#44;8&#37;&#41; foram encaminhados por rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 1&#46; Dois pacientes apresentavam rea&#231;&#227;o tipo 1 e 2&#46; Sete pacientes &#40;2&#44;6&#37;&#41; foram encaminhados em decorr&#234;ncia de exame de baciloscopia positivo mesmo ap&#243;s o t&#233;rmino do tratamento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a classifica&#231;&#227;o dos pacientes quanto &#224; adequa&#231;&#227;o do tratamento&#44; foram exclu&#237;dos aqueles encaminhados como caso suspeito e que dessa forma n&#227;o haviam realizado nenhum tipo de tratamento&#44; assim como os encaminhados para realiza&#231;&#227;o de bi&#243;psia e que ainda n&#227;o tinham diagn&#243;stico&#46; Quanto ao manejo do tratamento&#44; 225 pacientes tinham diagn&#243;stico pr&#233;vio de hansen&#237;ase&#44; dos quais 92 &#40;40&#44;9&#37;&#41; foram classificados como adequados&#44; 123 &#40;54&#44;7&#37;&#41; inadequados&#59; para 10 &#40;4&#44;44&#37;&#41; pacientes n&#227;o foi poss&#237;vel avaliar&#44; e foram classificados como inconclusivos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os 200 indiv&#237;duos com forma MB que puderam ser avaliados quanto ao manejo do tratamento&#44; 79 &#40;39&#44;5&#37;&#41; foram classificados como tendo recebido manejo adequado&#46; Em contrapartida&#44; 12 indiv&#237;duos &#40;85&#44;1&#37;&#41; PB&#44; em um total de 14&#44; tiveram manejo adequado &#8211; diferen&#231;a estatisticamente significante &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 11&#44;43 e p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Um paciente n&#227;o foi classificado na ficha de notifica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a distribui&#231;&#227;o dos casos avaliados quanto &#224; adequa&#231;&#227;o do tratamento&#44; estratificados por macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s&#46; A compara&#231;&#227;o entre o percentual de casos classificados como manejo adequado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> manejo inadequado n&#227;o mostrou diferen&#231;a estatisticamente significativa entre as macrorregi&#245;es &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 7&#44;23&#59; 4 graus de liberdade&#59; p &#61; 0&#44;12&#41;&#46; Para essa an&#225;lise foram exclu&#237;dos os casos inconclusivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao analisarmos os encaminhamentos por rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; observamos que no grupo encaminhado como rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 1&#44; 86&#44;3&#37; dos pacientes foram tratados de maneira inadequada&#44; enquanto nos encaminhamentos por rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2 esse valor foi de 78&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; A compara&#231;&#227;o entre o percentual de casos classificados como manejo adequado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> inadequado n&#227;o mostrou diferen&#231;a estatisticamente significativa entre os casos encaminhados por rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo 1 e 2 &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;81&#59; p &#61; 0&#44;37&#41;&#46; Foram exclu&#237;dos os casos inconclusivos e aqueles com rea&#231;&#227;o tipo 1 e 2 concomitantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao agruparmos os pacientes nos principais motivos de manejo inadequado&#44; observamos que 59&#44;3&#37; desses foram encaminhados em fun&#231;&#227;o do manejo inadequado das rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; seguido pelo manejo inadequado das sequelas &#40;f&#237;sicas e neurais&#41;&#44; 19&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o ao manejo considerado inadequado de acordo com as macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s&#44; em todas predominaram manejo inadequado relacionado &#224;s rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 206 pacientes cujos graus de incapacidade puderam ser obtidos pela ficha do SINAN&#44; 116 &#40;42&#44;3&#37;&#41; tinham grau de incapacidade 0 ao diagn&#243;stico&#44; 55 pacientes &#40;20&#44;1&#37;&#41; grau 1 e 26 pacientes &#40;9&#44;5&#37;&#41; grau 2&#46; Nove &#40;3&#44;3&#37;&#41; pacientes n&#227;o foram avaliados quanto ao grau de incapacidade ao diagn&#243;stico&#46; Quando comparamos os graus de incapacidade ao diagn&#243;stico e no ambulat&#243;rio especializado&#44; 13 pacientes inicialmente classificados como grau 0 foram considerados grau 2 de incapacidade no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase do Hospital Universit&#225;rio&#46; Por outro lado&#44; tr&#234;s pacientes que receberam a classifica&#231;&#227;o de grau 2 no diagn&#243;stico foram classificados como grau 0 no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase do Hospital Universit&#225;rio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discuss&#227;o</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo possibilitou identificar as principais dificuldades no manejo terap&#234;utico dos pacientes com hansen&#237;ase&#44; procedentes na rede b&#225;sica de sa&#250;de&#44; que foram atendidos em um servi&#231;o de refer&#234;ncia em dermatologia do estado de Goi&#225;s&#46; Em cerca de 60&#37; dos casos foi evidenciado algum tipo de manejo terap&#234;utico em desacordo com as diretrizes do MS&#46; As rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas e as sequelas f&#237;sicas e neurais foram os principais motivos para o encaminhamento ao ambulat&#243;rio especializado&#46; Observou&#8208;se o predom&#237;nio de rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo 2&#59; aproximadamente 80&#37; dos casos haviam sido conduzidos de modo divergente ao que &#233; orientado pelo MS&#46; Esse dado chama a aten&#231;&#227;o pelo risco de evolu&#231;&#227;o da doen&#231;a para incapacidades f&#237;sicas &#40;considerados indicadores de diagn&#243;stico oportuno&#44; uma vez que pacientes que apresentam graus 1 e 2 constituem evid&#234;ncia de diagn&#243;stico tardio&#41;&#44; estigma social e piora da qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os quadros reacionais constituem intercorr&#234;ncias bastante frequentes&#44; e s&#227;o respons&#225;veis por sofrimento e incapacidades permanentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a> O diagn&#243;stico e o manejo dos quadros reacionais &#233; um desafio para os m&#233;dicos&#44; sobretudo os quadros reacionais tardios&#44; ap&#243;s a alta medicamentosa&#46; Diagn&#243;stico precoce e manejo correto s&#227;o fundamentais para prevenir danos e reduzir o abandono do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Destacamos que&#44; no presente estudo&#44; observamos percentual elevado de manejo inadequado das rea&#231;&#245;es hans&#234;nica&#44; em todas as macrorregi&#245;es do estado&#46; Identificamos&#44; tamb&#233;m&#44; alta porcentagem de pacientes encaminhados com sequelas f&#237;sicas e neurais&#44; procedentes de todas as macrorregi&#245;es de sa&#250;de de Goi&#225;s&#46; A presen&#231;a de sequelas indica diagn&#243;stico tardio e&#47;ou manejo inadequado da doen&#231;a&#44; sinalizando para a necessidade de servi&#231;os especializados para reabilita&#231;&#227;o em diferentes regi&#245;es do estado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A subdivis&#227;o de Goi&#225;s em macrorregi&#245;es de sa&#250;de mostrou que nas diferentes regi&#245;es a inadequa&#231;&#227;o dos tratamentos realizados foi semelhante&#46; Chama a aten&#231;&#227;o o fato de a regi&#227;o Centro&#8208;Oeste englobar cidades como Goi&#226;nia e entorno&#44; ou seja&#44; locais onde o acesso &#224; informa&#231;&#227;o e m&#233;todos diagn&#243;sticos seriam mais acess&#237;veis&#46; Dessa maneira&#44; evidencia&#8208;se a necessidade de programas de treinamento dos profissionais da rede b&#225;sica de sa&#250;de quanto ao correto diagn&#243;stico e manejo desses pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os casos suspeitos de hansen&#237;ase encaminhados ao servi&#231;o especializado&#44; cerca de 30&#37; foram confirmados&#44; sugerindo que o m&#233;dico da aten&#231;&#227;o b&#225;sica tem dificuldades na defini&#231;&#227;o de caso&#46; Outro dado que chama a aten&#231;&#227;o diz respeito aos erros nos diagn&#243;sticos &#8211; casos notificados como hansen&#237;ase foram exclu&#237;dos no ambulat&#243;rio de especialidades&#44; ou mesmo rea&#231;&#245;es foram tratadas como casos de recidiva&#46; &#201; sabido que&#44; nos pacientes bacil&#237;feros&#44; a baciloscopia evidencia&#44; nas fases iniciais do tratamento&#44; a presen&#231;a de bacilos bem corados e &#237;ntegros&#44; enquanto a propor&#231;&#227;o de bacilos granulosos aumenta com a continuidade do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Al&#233;m disso&#44; a baciloscopia n&#227;o se torna negativa imediatamente&#44; mas demora cerca de um ano para diminuir de meio a um ponto no &#237;ndice bacilosc&#243;pico &#40;IB&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Ou seja&#44; paciente com IB elevado &#40;especialmente aqueles com IB inicial &#62; 4&#43;&#41; n&#227;o estar&#225; com o mesmo negativado no momento da alta da MDT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Apesar da pequena porcentagem&#44; sete pacientes foram encaminhados por positividade da baciloscopia ap&#243;s o tratamento&#44; apesar de sua negativa&#231;&#227;o n&#227;o ser crit&#233;rio de alta e demorar muitas vezes para acontecer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma paciente foi encaminhada por gesta&#231;&#227;o em uso de MDT MB&#46; O tratamento&#44; nesses casos&#44; consiste no protocolo padr&#227;o com uso de poliquimioterapia MP e&#44; se for o caso&#44; no uso de corticoides sist&#234;micos para controle das rea&#231;&#245;es&#46; Apesar de haver uma recomenda&#231;&#227;o para restringir o uso desses f&#225;rmacos no primeiro trimestre da gesta&#231;&#227;o&#44; os benef&#237;cios do tratamento superam o risco&#46; A talidomida &#233; contraindicada&#44; uma vez que &#233; teratog&#234;nica&#44; podendo ser utilizada em idade f&#233;rtil apenas se a mulher estiver em uso de dois m&#233;todos contraceptivos&#44; dos quais um de barreira&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como manejos inadequados&#44; conforme diretrizes do MS&#44; encontramos pacientes em uso de prednisona por tempo muito prolongado&#44; sem desmame e sem profilaxia para estrongiloid&#237;ase ou osteopenia&#47;osteoporose&#46; Alguns desses pacientes apresentavam f&#225;cies cushingoide&#44; acne medicamentosa&#44; dislipidemia&#44; hipertens&#227;o&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; estrias e catarata&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conhecimento em hansen&#237;ase na gradua&#231;&#227;o m&#233;dica &#233; basicamente te&#243;rico&#44; com poucos casos vistos pelos acad&#234;micos na pr&#225;tica&#46; Desse modo&#44; os profissionais da aten&#231;&#227;o b&#225;sica muitas vezes sentem&#8208;se inseguros no manejo do paciente com hansen&#237;ase&#44; o que pode gerar atrasos no diagn&#243;stico e iatrogenias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo apresenta limita&#231;&#245;es &#8211; entre elas&#44; aquelas inerentes aos estudos transversais com utiliza&#231;&#227;o de dados secund&#225;rios&#46; Dentre esses&#44; podemos citar a aus&#234;ncia ou incompletude de dados nas fichas de encaminhamento e nos registros de prontu&#225;rios e a falta de seguimento dos pacientes&#44; o que impede a avalia&#231;&#227;o de desfechos cl&#237;nicos&#46; O estudo tamb&#233;m n&#227;o considerou o ano de diagn&#243;stico e o tempo de tratamento pr&#233;vio ao encaminhamento para o servi&#231;o especializado como vari&#225;veis potencialmente associadas com o manejo inadequado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das limita&#231;&#245;es&#44; o estudo evidenciou alto percentual de casos de hansen&#237;ase encaminhados para um ambulat&#243;rio de refer&#234;ncia que haviam sido manejados em desacordo com as diretrizes do MS&#44; em todas as macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Ressaltamos&#44; ainda&#44; a escassez de estudos que avaliam a adequa&#231;&#227;o do manejo terap&#234;utico da hansen&#237;ase pelos m&#233;dicos na aten&#231;&#227;o prim&#225;ria em outras regi&#245;es do pa&#237;s&#44; o que pode subestimar a magnitude desse problema&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; o atendimento presencial em n&#237;vel terci&#225;rio agrega obst&#225;culos ao acesso&#44; como dificuldades para o deslocamento intra e intermunic&#237;pios&#44; custos e demora no agendamento de consultas&#46; O treinamento e a supervis&#227;o das equipes da aten&#231;&#227;o b&#225;sica s&#227;o fundamentais para reduzir danos no manejo de pacientes com hansen&#237;ase&#46; Nesse contexto&#44; a aplica&#231;&#227;o de tecnologias de informa&#231;&#227;o em sa&#250;de &#40;telessa&#250;de&#41; possibilita ampliar o treinamento dos profissionais e aumentar a resolutividade do atendimento de hansen&#237;ase na aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estrat&#233;gias de assist&#234;ncia e monitoramento &#224; dist&#226;ncia podem contribuir para que os pacientes com hansen&#237;ase sejam avaliados por dermatologistas em centros de refer&#234;ncia&#44; quando necess&#225;rio&#44; de maneira mais &#225;gil e interativa&#44; com redu&#231;&#227;o de danos e sequelas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclus&#227;o</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Goi&#225;s&#44; as rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas e as sequelas f&#237;sicas e neurais representaram cerca de 60&#37; dos casos encaminhados da rede b&#225;sica para um centro terci&#225;rio de refer&#234;ncia em hansen&#237;ase&#46; Em uma parcela significativa dos casos&#44; foi observada a ado&#231;&#227;o de condutas de manejo terap&#234;utico em desacordo com as diretrizes preconizadas pelo MS&#46; O estudo indica a necessidade de refor&#231;ar as estrat&#233;gias de educa&#231;&#227;o em sa&#250;de para profissionais da aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#44; bem como agilizar a avalia&#231;&#227;o dos pacientes em centros terci&#225;rios&#44; n&#227;o necessariamente de maneira presencial&#46; O atendimento integral &#224; pessoa acometida pela hansen&#237;ase tem por finalidade primordial n&#227;o apenas a redu&#231;&#227;o da carga de doen&#231;a e de suas sequelas&#44; mas tamb&#233;m o diagn&#243;stico correto&#44; para evitar tratamentos desnecess&#225;rios e a progress&#227;o da doen&#231;a&#44; levando a incapacidades f&#237;sicas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores sugerem tamb&#233;m a realiza&#231;&#227;o de estudos prospectivos para melhor avaliar o manejo terap&#234;utico dos pacientes com hansen&#237;ase atendidos na rede b&#225;sica&#44; assim como a cria&#231;&#227;o de servi&#231;os especializados para reabilita&#231;&#227;o nas diversas regi&#245;es do pa&#237;s&#44; evitando danos e sequelas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Suporte financeiro</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;tra Pereira de Sousa&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; coleta e an&#225;lise de dados&#59; revis&#227;o da literatura&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana L&#250;cia Maroccolo de Sousa&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; participa&#231;&#227;o na reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;lia Dalva Turchi&#58; Planejamento do estudo&#59; an&#225;lise estat&#237;stica e interpreta&#231;&#227;o de dados&#59; participa&#231;&#227;o na reda&#231;&#227;o&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;sticos finais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Macrorregi&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo terap&#234;utico</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inadequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconclusivo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nordeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;42&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;53&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Centro&#8208;Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;53&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;42&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Centro&#8208;Oeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;31&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;63&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sudeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;46&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;46&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sudoeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;36&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;63&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">123</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Rea&#231;&#227;o hans&#234;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo cl&#237;nico</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inadequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconclusivo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;86&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo 1 e 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;17&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;78&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agrupamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo inadequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo inadequado da rea&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70 &#40;56&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo inadequado de sequelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;19&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erro de diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esquema substitutivo inadequado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Esquema padr&#227;o por tempo prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2020.09.023

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	12	6	18
2024 Outubro	127	85	212
2024 Setembro	160	100	260
2024 Agosto	197	148	345
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2024 Maio	111	65	176
2024 Abril	209	89	298
2024 Mar�o	179	75	254
2024 Fevereiro	162	93	255
2024 Janeiro	144	59	203
2023 Dezembro	129	60	189
2023 Novembro	146	75	221
2023 Outubro	110	91	201
2023 Setembro	102	80	182
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2023 Maio	123	37	160
2023 Abril	108	34	142
2023 Mar�o	147	63	210
2023 Fevereiro	120	67	187
2023 Janeiro	73	66	139
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2022 Novembro	144	84	228
2022 Outubro	167	77	244
2022 Setembro	85	81	166
2022 Agosto	88	67	155
2022 Julho	76	73	149
2022 Junho	81	87	168
2022 Maio	80	68	148
2022 Abril	118	80	198
2022 Mar�o	77	92	169
2022 Fevereiro	65	47	112
2022 Janeiro	97	99	196
2021 Dezembro	66	74	140
2021 Novembro	69	82	151
2021 Outubro	96	104	200
2021 Setembro	77	75	152
2021 Agosto	71	111	182
2021 Julho	92	99	191
2021 Junho	164	132	296
2021 Maio	98	123	221
2021 Abril	16	20	36

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