Impacto socioeconômico dos medicamentos de alto custo na dermatologia brasileira – aspectos jurídicos, financeiros e impacto na prática clínica | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Após a implementação das Portarias no 2.577/2006 e 204/2007, a Assistência Farmacêutica foi organizada por meio de Componentes. O Componente Básico objetiva disponibilizar medicamentos para os agravos mais prevalentes na população (como diabetes e hipertensão arterial sistêmica) e é financiado com recurso tripartite (Federação, Estados e Municípios). Já o Componente Estratégico, tem o intuito de fornecer medicamentos para o controle de agravos endêmicos, com responsabilidade financeira exclusiva do MS.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,3</a>Desde 2010, o MS adicionalmente assegura aos usuários o Componente Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF). Para a inclusão no CEAF, é preciso aprovação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) e integração aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">2,3</a>Com a rápida expansão tecnológica, diversos tratamentos de alta eficácia surgem no mercado farmacêutico e constantemente são atrelados a altos investimentos financeiros. A velocidade de inclusão de certas tecnologias no CEAF, por motivos orçamentários, não acompanha a velocidade de produção da indústria farmacêutica, o que ocasionou o surgimento do fenômeno da judicialização e aumento dos gastos públicos na área da saúde.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,3</a>Atualmente, a Dermatologia contempla múltiplos desfechos clínicos dependentes de terapias de alto custo, além de específicos investimentos por parte dos órgãos responsáveis, sejam eles públicos ou privados.MétodoO presente estudo observacional descritivo tem como objetivo principal demonstrar, por meio de avaliações de série de casos, considerações jurídicas (decisões em direito‐médico, artigos da Constituição Federal) e análises financeiras (estudos de fármaco‐economia nacionais e internacionais e análises de gestão em saúde pública), a importância do uso cauteloso de medicamentos do Componente Especializado na Dermatologia brasileira. Apresenta‐se estruturado primordialmente na avaliação dos aspectos jurídicos, dos aspectos financeiros e no monitoramento do horizonte tecnológico da Dermatologia nos próximos anos. Tem como público‐alvo médicos dermatologistas, gestores de políticas públicas, profissionais do direito nacional e da área da saúde responsáveis por programas de acesso medicamentoso.Aspectos jurídicosHistórico de leis e amparos jurídicosMediante o conteúdo estabelecido nos artigos 6°, 194°, 196°, 198° e 200° da CF, o Estado deve arcar com a responsabilidade de ofertar saúde como um direito supremo, básico, social e fundamental a todo e qualquer cidadão brasileiro. Dessa maneira, assegura‐se a observância do princípio da isonomia no atendimento dos pacientes, o respeito ao princípio da dignidade humana e do “mínimo existencial”.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">4–8</a>No ano de 1990, duas importantes leis foram aprovadas: Lei 8.080/90 (Lei Orgânica, LO), que estabelece a base de funcionamento do SUS, e Lei 8.142/90, que determina a criação das Conferências e dos Conselhos de Saúde. No artigo 6° da LO, ficam estabelecidas a execução de ações de assistência terapêutica integral (incluindo a farmacêutica) e a avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a> Apenas no ano de 2006, com a formulação do Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS n° 399), e em 2011 pelo Decreto 7.508/11, é que foram preenchidas determinadas lacunas no processo estratégico do SUS, pactuando políticas e diretrizes nacionais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>As determinações legais voltadas à assistência farmacêutica foram implementadas primeiramente pela Portaria n° 3.916/98, que determinou a elaboração da Política Nacional de Medicamentos e a criação da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a> A elaboração do CEAF foi destinada à dispensação excepcional de medicamentos destinados ao tratamento de doenças crônicas, raras ou de baixa prevalência populacional, com indicação de uso de medicamentos de alto valor unitário ou com valor agregado anual elevado. Esses medicamentos são financiados pelo MS e pelas secretarias de saúde dos estados, e incluídos na lista do componente após a elaboração do PCDT de cada patologia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>A Lei n° 12.401/2011 define os critérios e prazos para a incorporação de novas tecnologias no sistema público de saúde, exige registro prévio do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e define ainda que o MS, assessorado pela CONITEC, tem como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos ou produtos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>O fenômeno da judicializaçãoO Poder Judiciário (PJ) tem a missão de gerir a justiça mediante aplicação das leis e regulamentos da CF. Diferentemente dos outros poderes, o PJ não foi eleito pela sociedade democrática e seus representantes exercem a condição de vitaliciedade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,13</a>No campo das políticas em saúde, o PJ tem se destacado cada vez mais na efetivação do direito à saúde. O denominado “fenômeno da judicialização” tem se traduzido como garantia de acesso a bens e serviços por intermédio de ações provenientes do PJ com a finalidade de impor ao Executivo a concretização de certas demandas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">13–15</a>O ordenamento jurídico brasileiro prevê dois tipos de processo para garantir a tutela judicial de direitos: o processo de ação individual (regulado pelo Código de Processo Civil) e o processo coletivo (sob a égide da Lei da Ação Civil Pública e do Código de Defesa do Consumidor).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>As determinações judiciais de benefícios e de alocações de recursos públicos muitas vezes desconsideram o fato de que o Estado atua dentro de parâmetros financeiros, administrativos e institucionais bem definidos e submetidos a limites concretos, e nem tão pouco racionalizam sobre as dimensões continentais do país e sua heterogeneidade geográfica e populacional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a> Os operadores do direito nacional por vezes demonstram escasso conhecimento sobre as políticas públicas em geral (princípio de impropriedade do PJ), especialmente sobre os detalhes técnicos da assistência farmacêutica dentro do SUS, fato observado em determinadas decisões judiciais em prol do fornecimento de medicamentos inviáveis financeiramente para distribuição coletiva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>O número de demandas judiciais relativas à saúde aumentou 130% entre 2008 e 2017, enquanto o número total de processos judiciais cresceu 50%. Segundo o MS, em sete anos houve um crescimento de aproximadamente 13 vezes nos gastos com demandas judiciais, atingindo R$ 1,6 bilhão em 2016.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a> Em 2004, o Tribunal de Contas da União (TCU) realizou auditoria operacional em relação à assistência financeira para aquisição e distribuição de medicamentos excepcionais, e constatou que a judicialização da saúde provocava a realocação emergencial de recursos do programa e descontinuava o tratamento de pacientes regulares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>Certas razões são elencadas para justificar a judicialização no cenário nacional, tais como as listadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Perfil socioeconômico dos usuáriosO objetivo da equidade é garantir a todas as pessoas a igualdade de condições e de acesso às ações e aos serviços dos diferentes níveis de complexidade do sistema.Diante da constatação de que em alguns locais do Brasil a maioria das ações judiciais é movida por advogados particulares, a manutenção do processo de judicialização colaboraria para aumentar as iniquidades no acesso à saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a> Indivíduos pertencentes aos setores mais favorecidos da sociedade obtém o direito ao acesso de certas terapias em função de seu melhor alcance à defesa jurídica de qualidade, gerando a elitização de um direito plural.Outro fator auxiliar na delimitação do perfil do paciente que requer medicamentos por via judicial é o maior número de ações individuais em relação às coletivas. Isso reforça a ideia de que a “microlitigação” ou “microjustiça” é uma realidade que gera desafios para o PJ e para a própria gestão em saúde.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16–18</a>Em termos divisionais, observa‐se em estados mais economicamente ativos do país (como é o caso de São Paulo e Rio de Janeiro) a diminuição do sucesso das ações judiciais ou a redução em número absoluto dos processos, o que pode significar somente uma maior maturidade desses sistemas judiciais e/ou melhor assistência dos sistemas de saúde como unidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a> Em contrapartida, essa eficiência gera uma constante migração interestadual de pacientes para receber terapia medicamentosa, o que ocasiona desequilíbrio dos gastos estaduais. Esse fenômeno é comumente observado nas divisas entre os estados de São Paulo, Minas Gerais, Bahia e Rio de Janeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>Visão positiva da judicializaçãoDe modo geral, as decisões judiciais pressionam o Poder Executivo a sair da inércia e da ineficiência, assim como possibilitam a reversão de omissões, ilegalidades ou abusos cometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) editou a Recomendação n° 31/2010 e mais tardiamente a Resolução n° 107, instituindo o Fórum Nacional da Saúde e os Comitês Executivos Estaduais de Saúde com o objetivo de monitorar e resolver as demandas de assistência à saúde. Por sua vez, o Supremo Tribunal Federal (STF) convocou a Audiência Pública sobre saúde e realizou ampla discussão acerca do custeamento de medicamentos e tratamentos não abrangidos pelas políticas públicas existentes e sobre as responsabilidades dos entes da federação em matéria de direito à saúde.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">13,17</a>A elaboração dos Núcleos de Assessoria Técnica (NAT) tem como finalidade o auxílio aos magistrados no julgamento das demandas envolvendo a saúde, disponibilizando conhecimento técnico para uma decisão mais segura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">13,16,17</a> Como outro exemplo de atividades realizadas pelo PJ, formularam‐se as Jornadas de Direito à Saúde, com o direcionamento voltado a identificar parâmetros que possam servir de guia para as decisões dos magistrados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,13</a>Judicializar, em termos práticos financeiros, impacta diretamente sobre a precificação do produto, suscetibilizando a gestão de compras públicas. É nesse contexto que surgem novos critérios (alguns utilizados pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – CMED) para análise de incorporação e regulação do preço dos medicamentos, tais como: custo de produção, utilidade terapêutica, avaliação econômica, comparação internacional e preço de outros tratamentos disponíveis no mercado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">20,21</a>No campo da saúde suplementar, muito se discute sobre dos direitos dos consumidores de planos de saúde e da responsabilidade das operadoras na prestação do serviço. Diante de uma maioria de decisões favoráveis aos usuários, as empresas passam a suportar o ônus dos procedimentos não cobertos, até mesmo além dos limites definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É notável que certos deferimentos em favor dos usuários não partem de uma fundamentação jurídica e são baseadas puramente nos artigos do Código de Defesa do Consumidor. Por outro lado, possíveis indeferimentos provavelmente seriam absorvidos pelo SUS, repercutindo no desequilíbrio econômico das contas públicas vinculadas à saúde.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">22,23</a>Análise da judicialização da dermatologia no estado de São Paulo e atual situação nacional da especialidadeA ausência de padronização do sistema informatizado de acompanhamento das ações judiciais impede que se estabeleçam parâmetros fidedignos de paridade, o que gera viés de interpretação e avaliação errônea dos indicadores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>Dados coletados junto à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES‐SP) no ano de 2018 e respondidos em maio de 2019 ao TCE demonstram que a judicialização de procedimentos na Saúde consumiu um total de R$ 664,7 milhões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a> Em estudos realizados no ano de 2015, o estado de São Paulo ocupava a primeira posição em número absoluto de ações, por vez atrás do estado do Rio Grande do Sul em número de ações por 100 mil habitantes. O gasto da judicialização na SES‐SP diminuiu em 18,82% entre 2016 e 2017, e desde então vem mantendo o padrão de redução nos anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">25,26</a>No caso da dermatologia, existem poucos estudos envolvendo a especialidade na problematização do processo de judicialização nacional. Por meio da Lei de Acesso (Lei Federal 12.527/2011), foi fornecido o perfil das demandas judiciais dermatológicas contidas na SES‐SP nos anos de 2017 e 2018, analisados pelo programa S‐Codes. Os dados mostram uma pequena participação dos medicamentos dermatológicos não biológicos, e que o medicamento omalizumabe tem um importante envolvimento no número total de solicitações judiciais do estado (123 em 2017 e 137 em 2018, sem especificação do CID), atingindo a 9ª posição em 2018 pela SES‐SP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">27,28</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Importante salientar a permanência das demandas por medicamentos já presentes nas listas dos componentes, como hidroxizina solução, cetoconazol creme e ciclosporina cápsula, o que reflete a dificuldade em acesso por parte da população. Em termos de distribuição dos municípios, à exceção da cidade de São Paulo, não há outra predominância de região e nota‐se maior distribuição dos processos entre os municípios em 2018.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>Em um comparativo com o estudo realizado no ano de 2006 com dados obtidos na SES‐SP, a dermatologia era responsável por 4,09% de todas as demandas judiciais, e os imunobiológicos para psoríase representavam uma considerável parcela dessa porcentagem.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>Em outubro de 2012, a CONITEC publicou recomendação contrária à incorporação dos medicamentos biológicos (infliximabe, etanercepte, adalimumabe e ustequinumabe) para o tratamento da psoríase moderada a grave em adultos. Apenas em sua 66ª reunião ordinária no ano de 2018, recomendou a incorporação do adalimumabe como primeira linha de tratamento biológico após falha da terapia padrão, e secuquinumabe como segunda linha de tratamento no tratamento da psoríase moderada a grave.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a> A autorização para incorporação do etanercepte para pacientes pediátricos e do ustequinumabe para falha de segunda linha do tratamento foi realizada na ata da 70ª reunião do CONITEC, mantendo a negativa para o uso de infliximabe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>Considerando exclusivamente uma análise dos imunobiológicos judicializados por motivos dermatológicas pela SES‐SP no período de 2013‐2018, observa‐se que ainda há um predomínio da psoríase como doença, na qual mais se judicializa no estado (porém com declínio no comparativo dos anos, após a inserção de alguns imunobiológicos no CEAF). No entanto, nota‐se a ascensão de outras dermatoses, como hidradenite supurativa, urticária, pênfigo e dermatite atópica (DA) nos últimos cinco anos. Não se observa nenhum medicamento judicializado para dermatoses consideradas doenças raras. Os cinco imunobiológicos dermatológicos mais judicializados no estado de São Paulo no ano de 2018 são: ustequinumabe, adalimumabe, omalizumabe, etanercepte e rituximabe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>De acordo com o estudo de 2013 sobre os novos medicamentos registrados no Brasil na perspectiva do SUS, foram registrados oito fármacos para cinco dermatoses (1,3% de todos os novos registros farmacológicos), dos quais três medicamentos foram indicados para psoríase. Para as dermatoses consideradas negligenciadas segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), como a hanseníase e a cromoblastomicose, nenhum medicamento foi incorporado nos registros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> mostra os medicamentos para cada CID dermatológico dos 172 fármacos inclusos no CEAF até a última atualização em 2020.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">31</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>É notável a singela participação da Dermatologia no CEAF, o que pode ser resultado da pequena percepção dos gestores em relação às doenças dermatológicas e/ou do favorecimento de doenças consideradas mais graves, com maior impacto em índices de morbimortalidade.Além dessa questão, observa‐se que alguns medicamentos de interesse dermatológico são contemplados apenas para outras patologias. Dados da SES‐SP mostram a rivaroxabana, novo anticoagulante oral utilizado na prevenção de tromboembolismo venoso, como maior responsável pelas demandas judicializadas. Esse mesmo medicamento pode ser utilizado para prevenção e tratamento de vasculopatias trombóticas na Dermatologia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">27,32</a>O termo mundial “uso off‐label” envolve a prescrição de fármacos para indicações não aprovadas, em dosagens inapropriadas (em relação às citadas em bula) ou em vias de administração incomuns. Na Dermatologia, o emprego de medicamentos off‐label é muito frequente, em função do alto custo dos estudos clínicos, da longa demora para aprovação nas agências reguladoras e do difícil manejo clínico. Essa forma de utilizar medicamentos é matéria de debate pela comunidade médica, pois ao mesmo tempo que ajuda pacientes a controlarem suas doenças, os coloca em risco para certos efeitos farmacológicos indesejados e potencialmente fatais.Na prática clínica, são notáveis as múltiplas interfaces de distúrbios dermatológicos com outras especialidades, do mesmo modo que é perceptível a possibilidade do uso de medicamentos já utilizados em enfermidades não dermatológicas em distúrbios cutâneos. Como bons exemplos já consagrados mundialmente, temos o uso do rituximabe (autorizado para o tratamento de doenças linfoproliferativas) no controle de pênfigo vulgar e penfigoides bolhosos, assim como o uso da talidomida (liberado no SUS para uso em caso de lúpus eritematoso e reações hansênicas tipo 2) nos casos de prurigo nodular recidivante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">33,34</a>Com base em todas essas dificuldades para se legitimar o uso de determinados medicamentos na Dermatologia, torna‐se cada vez mais necessário a parceria, já utilizada mundialmente, entre instituições acadêmicas, sistema público de saúde e indústria farmacêutica, com o intuito de desenvolvimento de pesquisas, condução rápida de trials terapêuticos, auxilio teórico‐prático para as incorporações da CONITEC, aprimoramento do ensino dermatológico nos centros acadêmicos e desenvolvimento do mercado farmacêutico. O Brasil fez alterações recentes em sua Política de Ciência, Tecnologia e Inovação, entre as quais podemos destacar a criação dos Fundos Setoriais, a Lei de Inovação, a chamada “Lei do Bem” (Lei 11.196/05 de isenção tributária), a regulamentação do Fundo Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e os programas Pró‐Farma I e II do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>No ranking mundial de pesquisa clínica, o Brasil ocupa apenas a 24ª posição, com 2,1% dos estudos realizados no mundo. Entraves processuais sanitários e éticos são os principais motivos para esse indicador, ocasionando prejuízo na inovação farmacêutica nacional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>Estratégias, mecanismos e instrumentos que minimizam o processo de judicializaçãoPor competência dos gestores públicos, torna‐se necessário o desenvolvimento de políticas integradas em prol do acesso e da inovação. Para tanto, são sugeridas as estratégias e medidas da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">5,16,20,36–38</a>Aspectos financeiros e administrativosO crescente aumento nos custos com a saúde se originou sobretudo por meio do aumento exponencial do uso de medicamentos dispendiosos e incorporações aos sistemas de saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a> As avaliações econômicas baseiam‐se no custo de oportunidade, ou seja, a aplicação de recursos em determinadas tecnologias implica em não provisão de outras. Assim, deve‐se dar atenção às terapias com alto valor agregado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">40</a>As leis de direito de propriedades (patentes), somadas às mudanças na pirâmide etária e no crescimento da população, contribuem para a elevação dos custos anuais com fármacos. Em 2018, o MS contabilizou R$ 26,38 bilhões em gastos gerais – os medicamentos foram responsáveis por 64% do total (aproximadamente R$ 16,8 bilhões), aumentando 41,3% em comparativo com o ano anterior. Entretanto, a verba destinada à assistência farmacêutica foi reduzida em 4%, com destaque para a maior queda (23%) para o componente especializado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>Cronologicamente, em números nacionais, em 2003 os gastos com o CEAF foram de aproximadamente R$ 1,05 bilhão, R$ 1,92 bilhão em 2005 e após 11 anos atingiu a marca de R$ 6,6 bilhões em 2016. Até o ano de 2004, a Dermatologia era responsável por apenas 5,10% dos medicamentos distribuídos desse componente; a acne vulgar é a principal representante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">41</a>A avaliação realizada para a compra dos imunobiológicos usados no controle da psoríase demonstra a preocupação com a comparação entre os preços praticados internacionalmente e no Brasil. No contexto geral (avaliando variações cambiais e cargas tributárias), o Brasil fez a negociação e compra dos medicamentos (adalimumabe, etanercepte, infliximabe) abaixo dos valores internacionais praticados (valores unitários respectivamente e em ordem: R$ 508,61; R$ 291,20; R$ 901,95). Somente o secuquinumabe e o ustequinumabe não obtiveram o melhor preço no comparativo de compras; as melhores aquisições foram realizadas pela Colômbia (R$ 1.258,61 contra R$ 2.513,90 pelo Brasil) e África do Sul (R$ 6.096,93 contra R$ 9.733,86 pelo Brasil), respectivamente. No mesmo estudo, analisa‐se o custo até resposta clínica dos medicamentos não biológicos para psoríase (metotrexato, ciclosporina e acitretina) e nota‐se o valor extremamente reduzido em comparação com os imunobiológicos, o que remete novamente ao valor dos critérios de indicação e a conscientização médica em termos de prescrição.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>Considerando a incorporação de adalimumabe e secuquinumabe, como primeira e segunda linha, respectivamente, ao tratamento da psoríase, de acordo com as avaliações do impacto orçamentário, projeta‐se o custo estimado para o primeiro ano de aproximadamente R$ 15,6 milhões. Após cinco anos de incorporação, o impacto estimado seria em torno de R$ 956 milhões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>Em matéria de imunobiológicos, devido a certas morosidades na inclusão/compra de medicamentos do CEAF, algumas empresas fornecem o início do tratamento até a liberação pelo setor público, auxiliando na assistência aos pacientes economicamente menos privilegiados e, em contrapartida, contribuindo para um posterior aumento da judicialização.Aspectos clínicos e monitoramento do horizonte tecnológicoInovações em hidradenite supurativaEm julho de 2018, a CONITEC publicou o parecer a favor da incorporação do adalimumabe para casos de hidradenite ativa moderada a grave. O impacto orçamentário incremental calculado foi de aproximadamente 188 milhões de reais em cinco anos. Por outro lado, controlar a doença impactaria nos atendimentos de emergência realizados pelos pacientes, reduzindo custos e taxas de internações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">42</a> Na atualidade, o medicamento já está disponível para uso, incorporado ao PCDT da doença.No momento, algumas novas terapias estão sendo utilizadas em estudos, tais como: anakinra (anti‐IL‐1), bermekimabe (anti‐IL‐1alfa), canaquinumabe (anti‐IL1) e secuquinumabe (anti‐IL‐17). Esses medicamentos podem contribuir para o bloqueio de outras vias imunológicas responsáveis pela heterogeneidade das apresentações clínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a>Tratamento de pênfigos e penfigoidesHá diversas formas de tratamento medicamentoso – em tempos mais remotos, a corticoterapia oral em altas doses era a única maneira de controlar a doença; entretanto, muitos pacientes acabaram por sofrer as consequências de seu uso prolongado. Com o avanço dos conhecimentos científicos, certos medicamentos como azatioprina, dapsona, metotrexato e pentoxifilina passaram a ser utilizados como fármacos poupadores de corticoide e de baixo custo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>Atualmente, o rituximabe (anticorpo monoclonal contra os linfócitos tipo B, anti‐CD20, utilizado primariamente no tratamento de linfomas) ganha espaço nas discussões terapêuticas. O rituximabe, quando comparado com as terapias convencionais, demonstra baixos índices de complicação e reduzidas taxas de hospitalização, justificando a redução do custo global anual por paciente. Esses medicamentos podem até ser utilizados em concomitância, com bons índices de segurança e eficácia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>Tratamento de campo cancerizávelAlém da orientação sobre a fotoproteção, diversas medidas podem ser tomadas, desde tratamentos tópicos (terapia fotodinâmica, imiquimode, 5‐fluoracil) até procedimentos (curetagem, cirurgia, laser e crioterapia), que podem ser realizados isoladamente ou em combinação. Para pacientes transplantados renais, o uso de acitretina oral está indicada devido ao seu poder imunomodulador agindo na quimioprofilaxia do CEC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>Em estudo de farmacoeconomia no cenário de saúde americano, avaliou‐se que a terapia fotodinâmica foi o tratamento com melhor custo‐benefício, melhor resultado estético e melhor tolerância por parte do paciente. Sua vantagem se dá pela possibilidade de ser realizada sob supervisão médica e até mesmo com o uso da luz solar (protocolo daylight). O 5‐fluoracil também apresentou bom resultado de custo versus eficácia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>Manejo clínico da urticária crônica espontâneaA urticária crônica espontânea é um subtipo de urticária que afeta cerca de 0,1% a 3% de toda a população mundial. Em estatísticas econômicas americanas, essa patologia custa aos cofres públicos cerca de $9.000 US anuais por paciente, e os medicamentos utilizados no seu controle podem partir de $50 US por mês (no caso dos anti‐histamínicos) até $1.000 US mensais (por injeção de omalizumabe).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">45</a> Outro ponto a ser avaliado é a alta incidência de distúrbios socioemocionais e psiquiátricos, que afetam a capacidade de trabalho e impactam no custo anual global por paciente (incluindo os custos com medicamentos e avaliações de emergência, além das ausências laborativas).Segundo os consensos internacionais, o tratamento geralmente se inicia com o uso de anti‐histamínicos e, progressivamente, caso não haja controle dos sintomas, o medicamento omalizumabe (imunobiológico inespecífico anti‐IgE) está indicado, restando apenas a ciclosporina como última terapia para os casos refratários e graves.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">45</a>Indicações do uso de retinoide sistêmico na DermatologiaOs medicamentos derivados ou estruturalmente similares à vitamina A compõem o grupo dos retinoides. No Brasil, apenas a acitretina e a isotretinoína são liberados pela ANVISA; as indicações estão descritas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>.Novas indicações para o uso de retinoides sistêmicos (ainda como indicações off‐label) devem ser avaliadas. Atualmente, patologias como líquen plano, hidradenite supurativa, eczema crônico de mãos, verrugas virais, neoplasias cutâneas não melanoma, rosácea papulopustulosa, doença de Darier e alopecias cicatriciais de couro cabeludo podem ser tratadas com esses medicamentos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>Para termos de avaliação econômica, o maior preço dos medicamentos citados, pagos pelo governo, segundo a ANVISA (atualizado em 01/10/2019, caixa com 30 comprimidos), foi de: R$ 112,33 para acitretina 10mg, R$ 279,27 para acitretina de 25mg; R$ 83,17 para isotretinoína 10mg e R$ 155,82 para isotretinoína de 20mg.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">47</a>Vasculopatias trombóticas e o uso de anticoagulantes na DermatologiaParticularmente, as vasculopatias trombóticas cutâneas surgem em decorrência de determinado fator envolvendo a formação de oclusões vasculares e têm como principal tratamento o uso de anticoagulantes. Em termos de custo‐efetividade, em análises envolvendo outras patologias não dermatológicas, os novos anticoagulantes orais diretos (p.ex., dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) mostraram‐se mais eficientes que a enoxaparina, sob critérios de custos com exames, consultas, valor do medicamento e perfil de segurança.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">48</a>As indicações dermatológicas para os anticoagulantes orais na Dermatologia são: vasculopatia livedoide, púrpura fulminans, trombose venosa superficial, síndrome antifosfolípide, fenômeno de Raynaud, calcifilaxia, líquen plano, livedo racemoso e úlceras venosas crônicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a>Desafios com os casos graves de dermatite atópicaAo considerar que a DA pode ocorrer em qualquer idade e que existem diversas formas de tratamento e prevenção, elevados impactos econômicos (diretos e indiretos) são esperados para o sistema público e suplementar. Novos medicamentos tópicos estão sendo usados para a proteção da integridade da barreira cutânea (p.ex., inibidores da fosfodiesterase 4 e inibidores da janus kinase), e determinados medicamentos sistêmicos estão despontando no mercado para uso em pacientes resistentes às terapias convencionais (ciclosporina, metotrexato e micofenolato de mofetil), a exemplo do dupilumabe (anticorpo monoclonal humano contra a interleucina IL‐4 alfa e IL‐3) que, apesar do alto custo por paciente, apresenta bons resultados clínicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">49</a>Considerações futuras para o tratamento da psoríaseDiante de um cenário de inovações tecnológicas e na era dos imunobiológicos, novas terapias surgem com o intuito de bloquear diferentes vias imunológicas da doença. Os biológicos mais atuais do mercado e aprovados pelo Food and Drug Admnistration (FDA) atuam no aprimoramento da inibição das interleucinas IL‐23 (guselkumabe, tildrakizumabe e risankizumabe) e IL‐17 (ixekizumabe, brodalimumabe).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>Ampla discussão ocorre quando se menciona a quebra das patentes desses imunobiológicos e ascensão dos biossimilares. Essa última classe de medicamentos tem o propósito de diminuir o valor final e melhorar o acesso ao tratamento. A equivalência ente biológicos e biossimilares é uma problemática muito debatida no meio médico, e ainda faltam critérios para assegurar a intercambialidade dessas classes ou a extrapolação de dados clínicos (com perfis de farmacovigilância). Assim, a substituição automática de um imunobiológico por seu biossimilar, além de resultar em uma intercambialidade sem propósito terapêutico (tendo em vista um paciente bom respondedor ao biológico de origem), pode representar um desrespeito à autonomia do médico prescritor. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>ConclusõesNo presente contexto nacional, de um país de dimensões continentais em pleno desenvolvimento econômico e com distintas realidades em termos de saúde pública, planejar a estruturação do acesso ao CEAF surge como uma das prioridades para os gestores em saúde. Avaliar desde o projeto de inserção do fármaco até sua distribuição implica em muitas análises financeiras e da cadeia de valor do produto.Reavaliar critérios para obtenção do medicamento com custo elevado deve ser uma prática a ser difundida por todos os personagens do direito nacional, assim como proferir decisões baseadas no contexto socioeconômico atual do Estado. Estados e PJ devem atuar em conjunto para a unificação dos indicadores e mediação pré‐judicial dos conflitos, com o objetivo final de reduzir a judicialização em saúde.Atualmente, a prática dermatológica no SUS ainda carece de insumos terapêuticos especializados. Fazer um balanço dos resultados e dos perfis de eficácia e segurança dos novos fármacos utilizados mundialmente na Dermatologia parece ser um início para as resoluções terapêuticas brasileiras, com embasamento científico e administrativo para as decisões nacionais em saúde.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresO autor principal/correspondente declara para os devidos fins que todos os coautores participaram de forma integral em todas as fases de elaboração do artigo científico (montagem e coleta de dados; tabulação, análise e criação de tabelas/figuras; redação do texto; revisão do texto e ajuste perante as normas da revista).Conflito de interessesNenhum." 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Pesquisas científicas e normas regulamentárias fazem com que os custos dos medicamentos se elevem e os impossibilitam de ser utilizados na maioria das políticas públicas. Com o intuito de viabilizar os medicamentos de elevado custo na rede pública de saúde, foi criado o Componente Especializado de Assistência Farmacêutica. No entanto, apesar de apresentar frequentes incorporações medicamentosas, a constante judicialização de fármacos traz custos exorbitantes para o orçamento do Estado. O presente trabalho analisou, como revisão literária, a atual situação do Componente Especializado e o envolvimento dos medicamentos de uso na dermatologia, por meio de revisões jurídicas, análises financeiras e artigos médicos, objetivando futuras incorporações para a especialidade. Ao avaliar as demandas judiciais por medicamentos dermatológicos no estado de São Paulo, infere‐se que a especialidade ainda tem baixa participação e que a psoríase é a principal doença envolvida na solicitação de medicamentos por via judicial no estado. Novos métodos de acesso aos insumos devem ser criados para diminuir a judicialização. Estudos envolvendo custo‐eficácia e planejamento público são mandatórios para incorporações de novas terapias dermatológicas." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Oliveira RTG, Agostinho GLPL, Granja R, Oyafuso LKM, Criado PR. Socioeconomic impact of high‐cost drugs in Brazilian dermatology. Legal and financial aspects, and impact on clinical practice. An Bras Dermatol. 2021;96:200–9." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1762 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 383504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Medicamentos fornecidos pela SES‐SP no biênio 2017‐2018 em obediência às demandas de ações judiciais." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1752 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 406585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Imunobiológicos fornecidos pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo no período de 2013‐2018 em obediência às demandas de ações judiciais, cujos médicos prescritores constam como dermatologistas." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausência de um discurso coeso sobre as políticas públicas em saúde, gerando dificuldade de compreensão de seus sentidos pelo Poder Judiciário e, muitas vezes, ônus financeiro ao ente público não responsável pela assistência farmacêutica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de articulação dos gestores de saúde com a população, de modo que as incertezas geradas e a ausência de canais de comunicação provocam insatisfações. Pacientes muitas vezes desconhecem onde e como podem adquirir os medicamentos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distorção das definições de princípios constitucionais por parte dos magistrados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carência de delimitação do conceito de Integralidade: magistrados concedem medicamentos com base na teoria da eficácia imediata, integral e direita das normas constitucionais. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconhecimento das listas oficiais por parte de médicos e advogados, resultando em processos judiciais desnecessários. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descompromisso social do profissional médico ao realizar a prescrição de determinado medicamento sem antes avaliar protocolos e viabilidade pública. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crescimento do populismo judicial: com decisões pró paciente, surgem novas solicitações. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despreocupação com o itinerário do paciente: burocracia exagerada associada à desatenção na conservação e desabastecimento dos produtos nos centros de referência. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2579714.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Elenco de cenários que determinam a judicialização de medicamentos ou insumos na saúde" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento liberado pelo CEAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doença dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus eritematoso discoide (LED, lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS), dermatomiosite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED, LECS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED, LECS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Danazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED, LECS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunoglobulina humana G injetável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatomiosites \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED, LECS, dermatomiosites, psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED, LECS, dermatomiosites \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED, LECS, dermatomiosite, psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isotretinoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acne \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase, pitiríase rubra pilar, ictioses, linfedema hereditário, xeroderma pigmentoso, mastocitose, incontinência pigmentar, displasia ectodérmica e outras malformações congênitas da pele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumabe injetável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase, hidroadenite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ustequinumabe injetável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuquinumabe injetável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercepte injetável \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcipotriol tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clobetasol pomada e solução capilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2579713.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Relação de medicamentos do CEAF por doença dermatológica" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definir prioridades de investimentos, tendo em vista a maior probabilidade de reabilitação do paciente, gravidade da doença, repercussões ao coletivo e custo benefício farmacológico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Promover mecanismos para viabilizar o financiamento e a transferência de tecnologia para as instituições públicas de saúde. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimular a livre competição no mercado de medicamentos, assim como otimizar setores dentro das secretarias que tratem de negociação, compra e logística. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estabelecer subsídios para o aprimoramento das instituições e ferramentas, como o Grupo Técnico de Estudos sobre Medicamentos (legitimado pela Resolução SMS n° 1.139), NAT e a e‐NATJUS (plataforma digital mantida pelo CNJ), que auxiliam os magistrados em suas decisões. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Investir em sistemas de mediação pré‐judicial: evitar a abertura indiscriminada de processos e reverter o automatismo de concessão (p.ex., os recursos extraordinários 566471 e 657718, relatados pelo Ministro Marco Aurélio, do STF). Medidas como as realizadas pela SES‐SP junto ao Tribunal de Justiça de São Paulo, criando o projeto “Acessa SUS” devem ser estimuladas (em 48.000 atendimentos, houve solução de 74% dos pleitos no ano de 2018). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Redigir e aperfeiçoar as edições da RENAME, de modo a torná‐las mais inteligíveis aos juízes responsáveis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padronizar os sistemas de acompanhamento das decisões jurídicas (como o S‐Codes): melhor rastreio e seguimento das deliberações a nível nacional. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desenvolver programas de educação médica continuada baseada no uso racional dos medicamentos do CEAF e seguimento do PCDT. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimular a abertura de processos administrativos (p.ex., Resolução SS‐54, de 11‐05‐2012 SES‐SP) e aplicação de perícias médicas para os pacientes que pleiteiam medicamentos do CEAF: confirmando os dados sobre tratamentos anteriores, exames complementares e características clínicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2579715.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Medidas e estratégias sugeridas para minimizar a judicialização no acesso a medicamentos e insumos na saúde" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => """ Figueiredo TA. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica [Internet]. In: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz [Acessado em 12 set. 2019]. Disponível em: \n <http: www.ensp.fiocruz.br="" ortal‐ensp="" udicializacao="" dfs="" 12.pdf="">\n .\n </http:> """ ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acesso aos medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica [Monografia]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.S. 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Revisão

Impacto socioeconômico dos medicamentos de alto custo na dermatologia brasileira – aspectos jurídicos, financeiros e impacto na prática clínica

Renan Tironi Giglio de Oliveiraa,

Autor para correspondência

renantironi@hotmail.com

Autor para correspondência.

, Giovana Larissa Prado Leite Agostinhob, Rubens Granjac, Luiza Keiko M. Oyafusob, Paulo Ricardo Criadob

a Programa de Residência em Dermatologia, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André, SP, Brasil

b Disciplina de Dermatologia, Centro Universitário Saúde ABC, Santo André, SP, Brasil

c Faculdade de Direito, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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J&#225; o Componente Estrat&#233;gico&#44; tem o intuito de fornecer medicamentos para o controle de agravos end&#234;micos&#44; com responsabilidade financeira exclusiva do MS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2010&#44; o MS adicionalmente assegura aos usu&#225;rios o Componente Especializado de Assist&#234;ncia Farmac&#234;utica &#40;CEAF&#41;&#46; Para a inclus&#227;o no CEAF&#44; &#233; preciso aprova&#231;&#227;o pela Comiss&#227;o Nacional de Incorpora&#231;&#227;o de Tecnologias &#40;CONITEC&#41; e integra&#231;&#227;o aos Protocolos Cl&#237;nicos e Diretrizes Terap&#234;uticas &#40;PCDT&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a r&#225;pida expans&#227;o tecnol&#243;gica&#44; diversos tratamentos de alta efic&#225;cia surgem no mercado farmac&#234;utico e constantemente s&#227;o atrelados a altos investimentos financeiros&#46; A velocidade de inclus&#227;o de certas tecnologias no CEAF&#44; por motivos or&#231;ament&#225;rios&#44; n&#227;o acompanha a velocidade de produ&#231;&#227;o da ind&#250;stria farmac&#234;utica&#44; o que ocasionou o surgimento do fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o e aumento dos gastos p&#250;blicos na &#225;rea da sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a Dermatologia contempla m&#250;ltiplos desfechos cl&#237;nicos dependentes de terapias de alto custo&#44; al&#233;m de espec&#237;ficos investimentos por parte dos &#243;rg&#227;os respons&#225;veis&#44; sejam eles p&#250;blicos ou privados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo observacional descritivo tem como objetivo principal demonstrar&#44; por meio de avalia&#231;&#245;es de s&#233;rie de casos&#44; considera&#231;&#245;es jur&#237;dicas &#40;decis&#245;es em direito&#8208;m&#233;dico&#44; artigos da Constitui&#231;&#227;o Federal&#41; e an&#225;lises financeiras &#40;estudos de f&#225;rmaco&#8208;economia nacionais e internacionais e an&#225;lises de gest&#227;o em sa&#250;de p&#250;blica&#41;&#44; a import&#226;ncia do uso cauteloso de medicamentos do Componente Especializado na Dermatologia brasileira&#46; Apresenta&#8208;se estruturado primordialmente na avalia&#231;&#227;o dos aspectos jur&#237;dicos&#44; dos aspectos financeiros e no monitoramento do horizonte tecnol&#243;gico da Dermatologia nos pr&#243;ximos anos&#46; Tem como p&#250;blico&#8208;alvo m&#233;dicos dermatologistas&#44; gestores de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; profissionais do direito nacional e da &#225;rea da sa&#250;de respons&#225;veis por programas de acesso medicamentoso&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos jur&#237;dicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hist&#243;rico de leis e amparos jur&#237;dicos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante o conte&#250;do estabelecido nos artigos 6&#176;&#44; 194&#176;&#44; 196&#176;&#44; 198&#176; e 200&#176; da CF&#44; o Estado deve arcar com a responsabilidade de ofertar sa&#250;de como um direito supremo&#44; b&#225;sico&#44; social e fundamental a todo e qualquer cidad&#227;o brasileiro&#46; Dessa maneira&#44; assegura&#8208;se a observ&#226;ncia do princ&#237;pio da isonomia no atendimento dos pacientes&#44; o respeito ao princ&#237;pio da dignidade humana e do &#8220;m&#237;nimo existencial&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ano de&#160;1990&#44; duas importantes leis foram aprovadas&#58; Lei 8&#46;080&#47;90 &#40;Lei Org&#226;nica&#44; LO&#41;&#44; que estabelece a base de funcionamento do SUS&#44; e Lei 8&#46;142&#47;90&#44; que determina a cria&#231;&#227;o das Confer&#234;ncias e dos Conselhos de Sa&#250;de&#46; No artigo 6&#176; da LO&#44; ficam estabelecidas a execu&#231;&#227;o de a&#231;&#245;es de assist&#234;ncia terap&#234;utica integral &#40;incluindo a farmac&#234;utica&#41; e a avalia&#231;&#227;o do impacto que as tecnologias provocam &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Apenas no ano de&#160;2006&#44; com a formula&#231;&#227;o do Pacto pela Sa&#250;de &#40;Portaria GM&#47;MS n&#176;&#160;399&#41;&#44; e em 2011 pelo Decreto 7&#46;508&#47;11&#44; &#233; que foram preenchidas determinadas lacunas no processo estrat&#233;gico do SUS&#44; pactuando pol&#237;ticas e diretrizes nacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As determina&#231;&#245;es legais voltadas &#224; assist&#234;ncia farmac&#234;utica foram implementadas primeiramente pela Portaria n&#176;&#160;3&#46;916&#47;98&#44; que determinou a elabora&#231;&#227;o da Pol&#237;tica Nacional de Medicamentos e a cria&#231;&#227;o da Rela&#231;&#227;o Nacional de Medicamentos Essenciais &#40;RENAME&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A elabora&#231;&#227;o do CEAF foi destinada &#224; dispensa&#231;&#227;o excepcional de medicamentos destinados ao tratamento de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; raras ou de baixa preval&#234;ncia populacional&#44; com indica&#231;&#227;o de uso de medicamentos de alto valor unit&#225;rio ou com valor agregado anual elevado&#46; Esses medicamentos s&#227;o financiados pelo MS e pelas secretarias de sa&#250;de dos estados&#44; e inclu&#237;dos na lista do componente ap&#243;s a elabora&#231;&#227;o do PCDT de cada patologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Lei n&#176; 12&#46;401&#47;2011 define os crit&#233;rios e prazos para a incorpora&#231;&#227;o de novas tecnologias no sistema p&#250;blico de sa&#250;de&#44; exige registro pr&#233;vio do produto na Ag&#234;ncia Nacional de Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;ANVISA&#41; e define ainda que o MS&#44; assessorado pela CONITEC&#44; tem como atribui&#231;&#245;es a incorpora&#231;&#227;o&#44; exclus&#227;o ou altera&#231;&#227;o de novos medicamentos ou produtos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">O fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Poder Judici&#225;rio &#40;PJ&#41; tem a miss&#227;o de gerir a justi&#231;a mediante aplica&#231;&#227;o das leis e regulamentos da CF&#46; Diferentemente dos outros poderes&#44; o PJ n&#227;o foi eleito pela sociedade democr&#225;tica e seus representantes exercem a condi&#231;&#227;o de vitaliciedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No campo das pol&#237;ticas em sa&#250;de&#44; o PJ tem se destacado cada vez mais na efetiva&#231;&#227;o do direito &#224; sa&#250;de&#46; O denominado &#8220;fen&#244;meno da judicializa&#231;&#227;o&#8221; tem se traduzido como garantia de acesso a bens e servi&#231;os por interm&#233;dio de a&#231;&#245;es provenientes do PJ com a finalidade de impor ao Executivo a concretiza&#231;&#227;o de certas demandas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ordenamento jur&#237;dico brasileiro prev&#234; dois tipos de processo para garantir a tutela judicial de direitos&#58; o processo de a&#231;&#227;o individual &#40;regulado pelo C&#243;digo de Processo Civil&#41; e o processo coletivo &#40;sob a &#233;gide da Lei da A&#231;&#227;o Civil P&#250;blica e do C&#243;digo de Defesa do Consumidor&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As determina&#231;&#245;es judiciais de benef&#237;cios e de aloca&#231;&#245;es de recursos p&#250;blicos muitas vezes desconsideram o fato de que o Estado atua dentro de par&#226;metros financeiros&#44; administrativos e institucionais bem definidos e submetidos a limites concretos&#44; e nem t&#227;o pouco racionalizam sobre as dimens&#245;es continentais do pa&#237;s e sua heterogeneidade geogr&#225;fica e populacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os operadores do direito nacional por vezes demonstram escasso conhecimento sobre as pol&#237;ticas p&#250;blicas em geral &#40;princ&#237;pio de impropriedade do PJ&#41;&#44; especialmente sobre os detalhes t&#233;cnicos da assist&#234;ncia farmac&#234;utica dentro do SUS&#44; fato observado em determinadas decis&#245;es judiciais em prol do fornecimento de medicamentos invi&#225;veis financeiramente para distribui&#231;&#227;o coletiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de demandas judiciais relativas &#224; sa&#250;de aumentou&#160;130&#37; entre 2008 e 2017&#44; enquanto o n&#250;mero total de processos judiciais cresceu&#160;50&#37;&#46; Segundo o MS&#44; em sete anos houve um crescimento de aproximadamente 13&#160;vezes nos gastos com demandas judiciais&#44; atingindo R&#36;&#160;1&#44;6 bilh&#227;o em 2016&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em 2004&#44; o Tribunal de Contas da Uni&#227;o &#40;TCU&#41; realizou auditoria operacional em rela&#231;&#227;o &#224; assist&#234;ncia financeira para aquisi&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o de medicamentos excepcionais&#44; e constatou que a judicializa&#231;&#227;o da sa&#250;de provocava a realoca&#231;&#227;o emergencial de recursos do programa e descontinuava o tratamento de pacientes regulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certas raz&#245;es s&#227;o elencadas para justificar a judicializa&#231;&#227;o no cen&#225;rio nacional&#44; tais como as listadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perfil socioecon&#244;mico dos usu&#225;rios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo da equidade &#233; garantir a todas as pessoas a igualdade de condi&#231;&#245;es e de acesso &#224;s a&#231;&#245;es e aos servi&#231;os dos diferentes n&#237;veis de complexidade do sistema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante da constata&#231;&#227;o de que em alguns locais do Brasil a maioria das a&#231;&#245;es judiciais &#233; movida por advogados particulares&#44; a manuten&#231;&#227;o do processo de judicializa&#231;&#227;o colaboraria para aumentar as iniquidades no acesso &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Indiv&#237;duos pertencentes aos setores mais favorecidos da sociedade obt&#233;m o direito ao acesso de certas terapias em fun&#231;&#227;o de seu melhor alcance &#224; defesa jur&#237;dica de qualidade&#44; gerando a elitiza&#231;&#227;o de um direito plural&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro fator auxiliar na delimita&#231;&#227;o do perfil do paciente que requer medicamentos por via judicial &#233; o maior n&#250;mero de a&#231;&#245;es individuais em rela&#231;&#227;o &#224;s coletivas&#46; Isso refor&#231;a a ideia de que a &#8220;microlitiga&#231;&#227;o&#8221; ou &#8220;microjusti&#231;a&#8221; &#233; uma realidade que gera desafios para o PJ e para a pr&#243;pria gest&#227;o em sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos divisionais&#44; observa&#8208;se em estados mais economicamente ativos do pa&#237;s &#40;como &#233; o caso de S&#227;o Paulo e Rio de Janeiro&#41; a diminui&#231;&#227;o do sucesso das a&#231;&#245;es judiciais ou a redu&#231;&#227;o em n&#250;mero absoluto dos processos&#44; o que pode significar somente uma maior maturidade desses sistemas judiciais e&#47;ou melhor assist&#234;ncia dos sistemas de sa&#250;de como unidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em contrapartida&#44; essa efici&#234;ncia gera uma constante migra&#231;&#227;o interestadual de pacientes para receber terapia medicamentosa&#44; o que ocasiona desequil&#237;brio dos gastos estaduais&#46; Esse fen&#244;meno &#233; comumente observado nas divisas entre os estados de S&#227;o Paulo&#44; Minas Gerais&#44; Bahia e Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vis&#227;o positiva da judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; as decis&#245;es judiciais pressionam o Poder Executivo a sair da in&#233;rcia e da inefici&#234;ncia&#44; assim como possibilitam a revers&#227;o de omiss&#245;es&#44; ilegalidades ou abusos cometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Conselho Nacional de Justi&#231;a &#40;CNJ&#41; editou a Recomenda&#231;&#227;o n&#176; 31&#47;2010 e mais tardiamente a Resolu&#231;&#227;o n&#176; 107&#44; instituindo o F&#243;rum Nacional da Sa&#250;de e os Comit&#234;s Executivos Estaduais de Sa&#250;de com o objetivo de monitorar e resolver as demandas de assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de&#46; Por sua vez&#44; o Supremo Tribunal Federal &#40;STF&#41; convocou a Audi&#234;ncia P&#250;blica sobre sa&#250;de e realizou ampla discuss&#227;o acerca do custeamento de medicamentos e tratamentos n&#227;o abrangidos pelas pol&#237;ticas p&#250;blicas existentes e sobre as responsabilidades dos entes da federa&#231;&#227;o em mat&#233;ria de direito &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elabora&#231;&#227;o dos N&#250;cleos de Assessoria T&#233;cnica &#40;NAT&#41; tem como finalidade o aux&#237;lio aos magistrados no julgamento das demandas envolvendo a sa&#250;de&#44; disponibilizando conhecimento t&#233;cnico para uma decis&#227;o mais segura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;17</span></a> Como outro exemplo de atividades realizadas pelo PJ&#44; formularam&#8208;se as Jornadas de Direito &#224; Sa&#250;de&#44; com o direcionamento voltado a identificar par&#226;metros que possam servir de guia para as decis&#245;es dos magistrados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Judicializar&#44; em termos pr&#225;ticos financeiros&#44; impacta diretamente sobre a precifica&#231;&#227;o do produto&#44; suscetibilizando a gest&#227;o de compras p&#250;blicas&#46; &#201; nesse contexto que surgem novos crit&#233;rios &#40;alguns utilizados pela C&#226;mara de Regula&#231;&#227;o do Mercado de Medicamentos &#8211; CMED&#41; para an&#225;lise de incorpora&#231;&#227;o e regula&#231;&#227;o do pre&#231;o dos medicamentos&#44; tais como&#58; custo de produ&#231;&#227;o&#44; utilidade terap&#234;utica&#44; avalia&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; compara&#231;&#227;o internacional e pre&#231;o de outros tratamentos dispon&#237;veis no mercado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No&#160;campo da sa&#250;de suplementar&#44; muito se discute sobre dos direitos dos consumidores de planos de sa&#250;de e da responsabilidade das operadoras na presta&#231;&#227;o do servi&#231;o&#46; Diante de uma maioria de decis&#245;es favor&#225;veis aos usu&#225;rios&#44; as empresas passam a suportar o &#244;nus dos procedimentos n&#227;o cobertos&#44; at&#233; mesmo al&#233;m dos limites definidos pela Ag&#234;ncia Nacional de Sa&#250;de Suplementar &#40;ANS&#41;&#46; &#201; not&#225;vel que certos deferimentos em favor dos usu&#225;rios n&#227;o partem de uma fundamenta&#231;&#227;o jur&#237;dica e s&#227;o baseadas puramente nos artigos do C&#243;digo de Defesa do Consumidor&#46; Por outro lado&#44; poss&#237;veis indeferimentos provavelmente seriam absorvidos pelo SUS&#44; repercutindo no desequil&#237;brio econ&#244;mico das contas p&#250;blicas vinculadas &#224; sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lise da judicializa&#231;&#227;o da dermatologia no estado de S&#227;o Paulo e atual situa&#231;&#227;o nacional da especialidade</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de padroniza&#231;&#227;o do sistema informatizado de acompanhamento das a&#231;&#245;es judiciais impede que se estabele&#231;am par&#226;metros fidedignos de paridade&#44; o que gera vi&#233;s de interpreta&#231;&#227;o e avalia&#231;&#227;o err&#244;nea dos indicadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados coletados junto &#224; Secretaria de Estado da Sa&#250;de de S&#227;o Paulo &#40;SES&#8208;SP&#41; no ano de 2018 e respondidos em maio de 2019 ao TCE demonstram que a judicializa&#231;&#227;o de procedimentos na Sa&#250;de consumiu um total de&#160;R&#36; 664&#44;7 milh&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em estudos realizados no ano de 2015&#44; o estado de S&#227;o Paulo ocupava a primeira posi&#231;&#227;o em n&#250;mero absoluto de a&#231;&#245;es&#44; por vez atr&#225;s do estado do Rio Grande do Sul em n&#250;mero de a&#231;&#245;es por&#160;100&#160;mil habitantes&#46; O gasto da judicializa&#231;&#227;o na SES&#8208;SP diminuiu em 18&#44;82&#37; entre 2016 e 2017&#44; e desde ent&#227;o vem mantendo o padr&#227;o de redu&#231;&#227;o nos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso da dermatologia&#44; existem poucos estudos envolvendo a especialidade na problematiza&#231;&#227;o do processo de judicializa&#231;&#227;o nacional&#46; Por meio da Lei de Acesso &#40;Lei Federal 12&#46;527&#47;2011&#41;&#44; foi fornecido o perfil das demandas judiciais dermatol&#243;gicas contidas na SES&#8208;SP nos anos de&#160;2017&#160;e&#160;2018&#44; analisados pelo programa S&#8208;Codes&#46; Os dados mostram uma pequena participa&#231;&#227;o dos medicamentos dermatol&#243;gicos n&#227;o biol&#243;gicos&#44; e que o medicamento omalizumabe tem um importante envolvimento no n&#250;mero total de solicita&#231;&#245;es judiciais do estado &#40;123 em 2017 e 137 em 2018&#44; sem especifica&#231;&#227;o do CID&#41;&#44; atingindo a 9&#170; posi&#231;&#227;o em 2018 pela SES&#8208;SP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante salientar a perman&#234;ncia das demandas por medicamentos j&#225; presentes nas listas dos componentes&#44; como hidroxizina solu&#231;&#227;o&#44; cetoconazol creme e ciclosporina c&#225;psula&#44; o que reflete a dificuldade em acesso por parte da popula&#231;&#227;o&#46; Em termos de distribui&#231;&#227;o dos munic&#237;pios&#44; &#224; exce&#231;&#227;o da cidade de S&#227;o Paulo&#44; n&#227;o h&#225; outra predomin&#226;ncia de regi&#227;o e nota&#8208;se maior distribui&#231;&#227;o dos processos entre os munic&#237;pios em 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um comparativo com o estudo realizado no ano de 2006 com dados obtidos na SES&#8208;SP&#44; a dermatologia era respons&#225;vel por 4&#44;09&#37; de todas as demandas judiciais&#44; e os imunobiol&#243;gicos para psor&#237;ase representavam uma consider&#225;vel parcela dessa porcentagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2012&#44; a CONITEC publicou recomenda&#231;&#227;o contr&#225;ria &#224; incorpora&#231;&#227;o dos medicamentos biol&#243;gicos &#40;infliximabe&#44; etanercepte&#44; adalimumabe e ustequinumabe&#41; para o tratamento da psor&#237;ase moderada a grave em adultos&#46; Apenas em sua 66&#170; reuni&#227;o ordin&#225;ria no ano de&#160;2018&#44; recomendou a incorpora&#231;&#227;o do adalimumabe como primeira linha de tratamento biol&#243;gico ap&#243;s falha da terapia padr&#227;o&#44; e secuquinumabe como segunda linha de tratamento no tratamento da psor&#237;ase moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A autoriza&#231;&#227;o para incorpora&#231;&#227;o do etanercepte para pacientes pedi&#225;tricos e do ustequinumabe para falha de segunda linha do tratamento foi realizada na ata da 70&#170; reuni&#227;o do CONITEC&#44; mantendo a negativa para o uso de infliximabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando exclusivamente uma an&#225;lise dos imunobiol&#243;gicos judicializados por motivos dermatol&#243;gicas pela SES&#8208;SP no per&#237;odo de&#160;2013&#8208;2018&#44; observa&#8208;se que ainda h&#225; um predom&#237;nio da psor&#237;ase como doen&#231;a&#44; na qual mais se judicializa no estado &#40;por&#233;m com decl&#237;nio no comparativo dos anos&#44; ap&#243;s a inser&#231;&#227;o de alguns imunobiol&#243;gicos no CEAF&#41;&#46; No entanto&#44; nota&#8208;se a ascens&#227;o de outras dermatoses&#44; como hidradenite supurativa&#44; urtic&#225;ria&#44; p&#234;nfigo e dermatite at&#243;pica &#40;DA&#41; nos &#250;ltimos cinco anos&#46; N&#227;o se observa nenhum medicamento judicializado para dermatoses consideradas doen&#231;as raras&#46; Os cinco imunobiol&#243;gicos dermatol&#243;gicos mais judicializados no estado de S&#227;o Paulo no ano de&#160;2018 s&#227;o&#58; ustequinumabe&#44; adalimumabe&#44; omalizumabe&#44; etanercepte e rituximabe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o estudo de 2013 sobre os novos medicamentos registrados no Brasil na perspectiva do SUS&#44; foram registrados oito f&#225;rmacos para cinco dermatoses &#40;1&#44;3&#37; de todos os novos registros farmacol&#243;gicos&#41;&#44; dos quais tr&#234;s medicamentos foram indicados para psor&#237;ase&#46; Para as dermatoses consideradas negligenciadas segundo a Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; como a hansen&#237;ase e a cromoblastomicose&#44; nenhum medicamento foi incorporado nos registros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> mostra os&#160;medicamentos para cada CID dermatol&#243;gico dos 172&#160;f&#225;rmacos inclusos no CEAF at&#233; a &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o em&#160;2020&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; not&#225;vel a singela participa&#231;&#227;o da Dermatologia no CEAF&#44; o que pode ser resultado da pequena percep&#231;&#227;o dos gestores em rela&#231;&#227;o &#224;s doen&#231;as dermatol&#243;gicas e&#47;ou do favorecimento de doen&#231;as consideradas mais graves&#44; com maior impacto em &#237;ndices de morbimortalidade&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dessa quest&#227;o&#44; observa&#8208;se que alguns medicamentos de interesse dermatol&#243;gico s&#227;o contemplados apenas para outras patologias&#46; Dados da SES&#8208;SP mostram a rivaroxabana&#44; novo anticoagulante oral utilizado na preven&#231;&#227;o de tromboembolismo venoso&#44; como maior respons&#225;vel pelas demandas judicializadas&#46; Esse mesmo medicamento pode ser utilizado para preven&#231;&#227;o e tratamento de vasculopatias tromb&#243;ticas na Dermatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo mundial &#8220;uso <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#8221; envolve a prescri&#231;&#227;o de f&#225;rmacos para indica&#231;&#245;es n&#227;o aprovadas&#44; em dosagens inapropriadas &#40;em rela&#231;&#227;o &#224;s citadas em bula&#41; ou em vias de administra&#231;&#227;o incomuns&#46; Na Dermatologia&#44; o emprego de medicamentos <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> &#233; muito frequente&#44; em fun&#231;&#227;o do alto custo dos estudos cl&#237;nicos&#44; da longa demora para aprova&#231;&#227;o nas ag&#234;ncias reguladoras e do dif&#237;cil manejo cl&#237;nico&#46; Essa forma de utilizar medicamentos &#233; mat&#233;ria de debate pela comunidade m&#233;dica&#44; pois ao mesmo tempo que ajuda pacientes a controlarem suas doen&#231;as&#44; os coloca em risco para certos efeitos farmacol&#243;gicos indesejados e potencialmente fatais&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; s&#227;o not&#225;veis as m&#250;ltiplas interfaces de dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos com outras especialidades&#44; do mesmo modo que &#233; percept&#237;vel a possibilidade do uso de medicamentos j&#225; utilizados em enfermidades n&#227;o dermatol&#243;gicas em dist&#250;rbios cut&#226;neos&#46; Como bons exemplos j&#225; consagrados mundialmente&#44; temos o uso do rituximabe &#40;autorizado para o tratamento de doen&#231;as linfoproliferativas&#41; no controle de p&#234;nfigo vulgar e penfigoides bolhosos&#44; assim como o uso da talidomida &#40;liberado no SUS para uso em caso de l&#250;pus eritematoso e rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo&#160;2&#41; nos casos de prurigo nodular recidivante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em todas essas dificuldades para se legitimar o uso de determinados medicamentos na Dermatologia&#44; torna&#8208;se cada vez mais necess&#225;rio a parceria&#44; j&#225; utilizada mundialmente&#44; entre institui&#231;&#245;es acad&#234;micas&#44; sistema p&#250;blico de sa&#250;de e ind&#250;stria farmac&#234;utica&#44; com o intuito de desenvolvimento de pesquisas&#44; condu&#231;&#227;o r&#225;pida de <span class="elsevierStyleItalic">trials</span> terap&#234;uticos&#44; auxilio te&#243;rico&#8208;pr&#225;tico para as incorpora&#231;&#245;es da CONITEC&#44; aprimoramento do ensino dermatol&#243;gico nos centros acad&#234;micos e desenvolvimento do mercado farmac&#234;utico&#46; O Brasil fez altera&#231;&#245;es recentes em sua Pol&#237;tica de Ci&#234;ncia&#44; Tecnologia e Inova&#231;&#227;o&#44; entre as quais podemos destacar a cria&#231;&#227;o dos Fundos Setoriais&#44; a Lei de Inova&#231;&#227;o&#44; a chamada &#8220;Lei do Bem&#8221; &#40;Lei 11&#46;196&#47;05 de isen&#231;&#227;o tribut&#225;ria&#41;&#44; a regulamenta&#231;&#227;o do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico e os programas Pr&#243;&#8208;Farma&#160;I&#160;e&#160;II do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ&#244;mico e Social&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ranking mundial de pesquisa cl&#237;nica&#44; o Brasil ocupa apenas a 24&#170; posi&#231;&#227;o&#44; com 2&#44;1&#37; dos estudos realizados no mundo&#46; Entraves processuais sanit&#225;rios e &#233;ticos s&#227;o os principais motivos para esse indicador&#44; ocasionando preju&#237;zo na inova&#231;&#227;o farmac&#234;utica nacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrat&#233;gias&#44; mecanismos e instrumentos que minimizam o processo de judicializa&#231;&#227;o</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por compet&#234;ncia dos gestores p&#250;blicos&#44; torna&#8208;se necess&#225;rio o desenvolvimento de pol&#237;ticas integradas em prol do acesso e da inova&#231;&#227;o&#46; Para tanto&#44; s&#227;o sugeridas as estrat&#233;gias e medidas da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;20&#44;36&#8211;38</span></a></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aspectos financeiros e administrativos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O crescente aumento nos custos com a sa&#250;de se originou sobretudo por meio do aumento exponencial do uso de medicamentos dispendiosos e incorpora&#231;&#245;es aos sistemas de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> As avalia&#231;&#245;es econ&#244;micas baseiam&#8208;se no custo de oportunidade&#44; ou seja&#44; a aplica&#231;&#227;o de recursos em determinadas tecnologias implica em n&#227;o provis&#227;o de outras&#46; Assim&#44; deve&#8208;se dar aten&#231;&#227;o &#224;s terapias com alto valor agregado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As leis de direito de propriedades &#40;patentes&#41;&#44; somadas &#224;s mudan&#231;as na pir&#226;mide et&#225;ria e no crescimento da popula&#231;&#227;o&#44; contribuem para a eleva&#231;&#227;o dos custos anuais com f&#225;rmacos&#46; Em 2018&#44; o MS contabilizou&#160;R&#36; 26&#44;38 bilh&#245;es em gastos gerais &#8211; os medicamentos foram respons&#225;veis por 64&#37; do total &#40;aproximadamente&#160;R&#36; 16&#44;8 bilh&#245;es&#41;&#44; aumentando 41&#44;3&#37;&#160;em comparativo com o ano anterior&#46; Entretanto&#44; a verba destinada &#224; assist&#234;ncia farmac&#234;utica foi reduzida em 4&#37;&#44; com destaque para a maior queda&#160;&#40;23&#37;&#41; para o componente especializado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cronologicamente&#44; em n&#250;meros nacionais&#44; em 2003 os gastos com o CEAF foram de aproximadamente&#160;R&#36; 1&#44;05 bilh&#227;o&#44; R&#36; 1&#44;92 bilh&#227;o em 2005 e ap&#243;s 11 anos atingiu a marca de&#160;R&#36; 6&#44;6 bilh&#245;es em 2016&#46; At&#233; o ano de 2004&#44; a Dermatologia era respons&#225;vel por apenas 5&#44;10&#37; dos medicamentos distribu&#237;dos desse componente&#59; a acne vulgar &#233; a principal representante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o realizada para a compra dos imunobiol&#243;gicos usados no controle da psor&#237;ase demonstra a preocupa&#231;&#227;o com a compara&#231;&#227;o entre os pre&#231;os praticados internacionalmente e no Brasil&#46; No contexto geral &#40;avaliando varia&#231;&#245;es cambiais e cargas tribut&#225;rias&#41;&#44; o Brasil fez a negocia&#231;&#227;o e compra dos medicamentos &#40;adalimumabe&#44; etanercepte&#44; infliximabe&#41; abaixo dos valores internacionais praticados &#40;valores unit&#225;rios respectivamente e em ordem&#58; R&#36;&#160;508&#44;61&#59; R&#36;&#160;291&#44;20&#59; R&#36;&#160;901&#44;95&#41;&#46; Somente o secuquinumabe e o ustequinumabe n&#227;o obtiveram o melhor pre&#231;o no comparativo de compras&#59; as melhores aquisi&#231;&#245;es foram realizadas pela Col&#244;mbia &#40;R&#36;&#160;1&#46;258&#44;61 contra R&#36;&#160;2&#46;513&#44;90 pelo Brasil&#41; e &#193;frica do Sul &#40;R&#36;&#160;6&#46;096&#44;93 contra&#160;R&#36;&#160;9&#46;733&#44;86 pelo Brasil&#41;&#44; respectivamente&#46; No mesmo estudo&#44; analisa&#8208;se o custo at&#233; resposta cl&#237;nica dos medicamentos n&#227;o biol&#243;gicos para psor&#237;ase &#40;metotrexato&#44; ciclosporina e acitretina&#41; e nota&#8208;se o valor extremamente reduzido em compara&#231;&#227;o com os imunobiol&#243;gicos&#44; o que remete novamente ao valor dos crit&#233;rios de indica&#231;&#227;o e a conscientiza&#231;&#227;o m&#233;dica em termos de prescri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a incorpora&#231;&#227;o de adalimumabe e secuquinumabe&#44; como primeira e segunda linha&#44; respectivamente&#44; ao tratamento da psor&#237;ase&#44; de acordo com as avalia&#231;&#245;es do impacto or&#231;ament&#225;rio&#44; projeta&#8208;se o custo estimado para o primeiro ano de aproximadamente R&#36; 15&#44;6 milh&#245;es&#46; Ap&#243;s cinco anos de incorpora&#231;&#227;o&#44; o impacto estimado seria em torno de R&#36; 956 milh&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mat&#233;ria de imunobiol&#243;gicos&#44; devido a certas morosidades na inclus&#227;o&#47;compra de medicamentos do CEAF&#44; algumas empresas fornecem o in&#237;cio do tratamento at&#233; a libera&#231;&#227;o pelo setor p&#250;blico&#44; auxiliando na assist&#234;ncia aos pacientes economicamente menos privilegiados e&#44; em contrapartida&#44; contribuindo para um posterior aumento da judicializa&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos cl&#237;nicos e monitoramento do horizonte tecnol&#243;gico</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inova&#231;&#245;es em hidradenite supurativa</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em julho de&#160;2018&#44; a CONITEC publicou o parecer a favor da incorpora&#231;&#227;o do adalimumabe para casos de hidradenite ativa moderada a grave&#46; O impacto or&#231;ament&#225;rio incremental calculado foi de aproximadamente 188 milh&#245;es de reais em cinco anos&#46; Por outro lado&#44; controlar a doen&#231;a impactaria nos atendimentos de emerg&#234;ncia realizados pelos pacientes&#44; reduzindo custos e taxas de interna&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Na atualidade&#44; o medicamento j&#225; est&#225; dispon&#237;vel para uso&#44; incorporado ao PCDT da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento&#44; algumas novas terapias est&#227;o sendo utilizadas em estudos&#44; tais como&#58; anakinra &#40;anti&#8208;IL&#8208;1&#41;&#44; bermekimabe &#40;anti&#8208;IL&#8208;1alfa&#41;&#44; canaquinumabe &#40;anti&#8208;IL1&#41; e secuquinumabe &#40;anti&#8208;IL&#8208;17&#41;&#46; Esses medicamentos podem contribuir para o bloqueio de outras vias imunol&#243;gicas respons&#225;veis pela heterogeneidade das apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamento de p&#234;nfigos e penfigoides</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; diversas formas de tratamento medicamentoso &#8211; em tempos mais remotos&#44; a corticoterapia oral em altas doses era a &#250;nica maneira de controlar a doen&#231;a&#59; entretanto&#44; muitos pacientes acabaram por sofrer as consequ&#234;ncias de seu uso prolongado&#46; Com o avan&#231;o dos conhecimentos cient&#237;ficos&#44; certos medicamentos como azatioprina&#44; dapsona&#44; metotrexato e pentoxifilina passaram a ser utilizados como f&#225;rmacos poupadores de corticoide e de baixo custo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; o rituximabe &#40;anticorpo monoclonal contra os linf&#243;citos tipo&#160;B&#44; anti&#8208;CD20&#44; utilizado primariamente no tratamento de linfomas&#41; ganha espa&#231;o nas discuss&#245;es terap&#234;uticas&#46; O rituximabe&#44; quando comparado com as terapias convencionais&#44; demonstra baixos &#237;ndices de complica&#231;&#227;o e reduzidas taxas de hospitaliza&#231;&#227;o&#44; justificando a redu&#231;&#227;o do custo global anual por paciente&#46; Esses medicamentos podem at&#233; ser utilizados em concomit&#226;ncia&#44; com bons &#237;ndices de seguran&#231;a e efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamento de campo canceriz&#225;vel</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da orienta&#231;&#227;o sobre a fotoprote&#231;&#227;o&#44; diversas medidas podem ser tomadas&#44; desde tratamentos t&#243;picos &#40;terapia fotodin&#226;mica&#44; imiquimode&#44; 5&#8208;fluoracil&#41; at&#233; procedimentos &#40;curetagem&#44; cirurgia&#44; laser e crioterapia&#41;&#44; que podem ser realizados isoladamente ou em combina&#231;&#227;o&#46; Para pacientes transplantados renais&#44; o uso de acitretina oral est&#225; indicada devido ao seu poder imunomodulador agindo na quimioprofilaxia do CEC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de farmacoeconomia no cen&#225;rio de sa&#250;de americano&#44; avaliou&#8208;se que a terapia fotodin&#226;mica foi o tratamento com melhor custo&#8208;benef&#237;cio&#44; melhor resultado est&#233;tico e melhor toler&#226;ncia por parte do paciente&#46; Sua vantagem se d&#225; pela possibilidade de ser realizada sob supervis&#227;o m&#233;dica e at&#233; mesmo com o uso da luz solar &#40;protocolo <span class="elsevierStyleItalic">daylight</span>&#41;&#46; O 5&#8208;fluoracil tamb&#233;m apresentou bom resultado de custo <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo cl&#237;nico da urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea &#233; um subtipo de urtic&#225;ria que afeta cerca de 0&#44;1&#37; a 3&#37; de toda a popula&#231;&#227;o mundial&#46; Em estat&#237;sticas econ&#244;micas americanas&#44; essa patologia custa aos cofres p&#250;blicos cerca de&#160;&#36;9&#46;000&#160;US anuais por paciente&#44; e os medicamentos utilizados no seu controle podem partir de&#160;&#36;50&#160;US por m&#234;s &#40;no caso dos anti&#8208;histam&#237;nicos&#41; at&#233;&#160;&#36;1&#46;000&#160;US mensais &#40;por inje&#231;&#227;o de omalizumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Outro ponto a ser avaliado &#233; a alta incid&#234;ncia de dist&#250;rbios socioemocionais e psiqui&#225;tricos&#44; que afetam a capacidade de trabalho e impactam no custo anual global por paciente &#40;incluindo os custos com medicamentos e avalia&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia&#44; al&#233;m das aus&#234;ncias laborativas&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo os consensos internacionais&#44; o tratamento geralmente se inicia com o uso de anti&#8208;histam&#237;nicos e&#44; progressivamente&#44; caso n&#227;o haja controle dos sintomas&#44; o medicamento omalizumabe &#40;imunobiol&#243;gico inespec&#237;fico anti&#8208;IgE&#41; est&#225; indicado&#44; restando apenas a ciclosporina como &#250;ltima terapia para os casos refrat&#225;rios e graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indica&#231;&#245;es do uso de retinoide sist&#234;mico na Dermatologia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os medicamentos derivados ou estruturalmente similares &#224; vitamina A comp&#245;em o grupo dos retinoides&#46; No Brasil&#44; apenas a acitretina e a isotretino&#237;na s&#227;o liberados pela ANVISA&#59; as indica&#231;&#245;es est&#227;o descritas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novas indica&#231;&#245;es para o uso de retinoides sist&#234;micos &#40;ainda como indica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#41; devem ser avaliadas&#46; Atualmente&#44; patologias como l&#237;quen plano&#44; hidradenite supurativa&#44; eczema cr&#244;nico de m&#227;os&#44; verrugas virais&#44; neoplasias cut&#226;neas n&#227;o melanoma&#44; ros&#225;cea papulopustulosa&#44; doen&#231;a de Darier e alopecias cicatriciais de couro cabeludo podem ser tratadas com esses medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para termos de avalia&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; o maior pre&#231;o dos medicamentos citados&#44; pagos pelo governo&#44; segundo a ANVISA &#40;atualizado em&#160;01&#47;10&#47;2019&#44; caixa com&#160;30&#160;comprimidos&#41;&#44; foi de&#58; R&#36; 112&#44;33 para acitretina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; R&#36; 279&#44;27 para acitretina de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; R&#36; 83&#44;17 para isotretino&#237;na 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e R&#36; 155&#44;82 para isotretino&#237;na de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vasculopatias tromb&#243;ticas e o uso de anticoagulantes na Dermatologia</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Particularmente&#44; as vasculopatias tromb&#243;ticas cut&#226;neas surgem em decorr&#234;ncia de determinado fator envolvendo a forma&#231;&#227;o de oclus&#245;es vasculares e t&#234;m como principal tratamento o uso de anticoagulantes&#46; Em termos de custo&#8208;efetividade&#44; em an&#225;lises envolvendo outras patologias n&#227;o dermatol&#243;gicas&#44; os novos anticoagulantes orais diretos &#40;p&#46;ex&#46;&#44; dabigatrana&#44; rivaroxabana e apixabana&#41; mostraram&#8208;se mais eficientes que a enoxaparina&#44; sob crit&#233;rios de custos com exames&#44; consultas&#44; valor do medicamento e perfil de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas para os anticoagulantes orais na Dermatologia s&#227;o&#58; vasculopatia livedoide&#44; p&#250;rpura fulminans&#44; trombose venosa superficial&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pide&#44; fen&#244;meno de Raynaud&#44; calcifilaxia&#44; l&#237;quen plano&#44; livedo racemoso e &#250;lceras venosas cr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Desafios com os casos graves de dermatite at&#243;pica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao considerar que a DA pode ocorrer em qualquer idade e que existem diversas formas de tratamento e preven&#231;&#227;o&#44; elevados impactos econ&#244;micos &#40;diretos e indiretos&#41; s&#227;o esperados para o sistema p&#250;blico e suplementar&#46; Novos medicamentos t&#243;picos est&#227;o sendo usados para a prote&#231;&#227;o da integridade da barreira cut&#226;nea &#40;p&#46;ex&#46;&#44; inibidores da fosfodiesterase&#160;4 e inibidores da janus kinase&#41;&#44; e determinados medicamentos sist&#234;micos est&#227;o despontando no mercado para uso em pacientes resistentes &#224;s terapias convencionais &#40;ciclosporina&#44; metotrexato e micofenolato de mofetil&#41;&#44; a exemplo do dupilumabe &#40;anticorpo monoclonal humano contra a interleucina IL&#8208;4 alfa e IL&#8208;3&#41; que&#44; apesar do alto custo por paciente&#44; apresenta bons resultados cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Considera&#231;&#245;es futuras para o tratamento da psor&#237;ase</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante de um cen&#225;rio de inova&#231;&#245;es tecnol&#243;gicas e na era dos imunobiol&#243;gicos&#44; novas terapias surgem com o intuito de bloquear diferentes vias imunol&#243;gicas da doen&#231;a&#46; Os biol&#243;gicos mais atuais do mercado e aprovados pelo Food and Drug Admnistration &#40;FDA&#41; atuam no aprimoramento da inibi&#231;&#227;o das interleucinas IL&#8208;23 &#40;guselkumabe&#44; tildrakizumabe e risankizumabe&#41; e IL&#8208;17 &#40;ixekizumabe&#44; brodalimumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampla discuss&#227;o ocorre quando se menciona a quebra das patentes desses imunobiol&#243;gicos e ascens&#227;o dos biossimilares&#46; Essa &#250;ltima classe de medicamentos tem o prop&#243;sito de diminuir o valor final e melhorar o acesso ao tratamento&#46; A equival&#234;ncia ente biol&#243;gicos e biossimilares &#233; uma problem&#225;tica muito debatida no meio m&#233;dico&#44; e ainda faltam crit&#233;rios para assegurar a intercambialidade dessas classes ou a extrapola&#231;&#227;o de dados cl&#237;nicos &#40;com perfis de farmacovigil&#226;ncia&#41;&#46; Assim&#44; a substitui&#231;&#227;o autom&#225;tica de um imunobiol&#243;gico por seu biossimilar&#44; al&#233;m de resultar em uma intercambialidade sem prop&#243;sito terap&#234;utico &#40;tendo em vista um paciente bom respondedor ao biol&#243;gico de origem&#41;&#44; pode representar um desrespeito &#224; autonomia do m&#233;dico prescritor&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclus&#245;es</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente contexto nacional&#44; de um pa&#237;s de dimens&#245;es continentais em pleno desenvolvimento econ&#244;mico e com distintas realidades em termos de sa&#250;de p&#250;blica&#44; planejar a estrutura&#231;&#227;o do acesso ao CEAF surge como uma das prioridades para os gestores em sa&#250;de&#46; Avaliar desde o projeto de inser&#231;&#227;o do f&#225;rmaco at&#233; sua distribui&#231;&#227;o implica em muitas an&#225;lises financeiras e da cadeia de valor do produto&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reavaliar crit&#233;rios para obten&#231;&#227;o do medicamento com custo elevado deve ser uma pr&#225;tica a ser difundida por todos os personagens do direito nacional&#44; assim como proferir decis&#245;es baseadas no contexto socioecon&#244;mico atual do Estado&#46; Estados e PJ devem atuar em conjunto para a unifica&#231;&#227;o dos indicadores e media&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;judicial dos conflitos&#44; com o objetivo final de reduzir a judicializa&#231;&#227;o em sa&#250;de&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a pr&#225;tica dermatol&#243;gica no SUS ainda carece de insumos terap&#234;uticos especializados&#46; Fazer um balan&#231;o dos resultados e dos perfis de efic&#225;cia e seguran&#231;a dos novos f&#225;rmacos utilizados mundialmente na Dermatologia parece ser um in&#237;cio para as resolu&#231;&#245;es terap&#234;uticas brasileiras&#44; com embasamento cient&#237;fico e administrativo para as decis&#245;es nacionais em sa&#250;de&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Suporte financeiro</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor principal&#47;correspondente declara para os devidos fins que todos os coautores participaram de forma integral em todas as fases de elabora&#231;&#227;o do artigo cient&#237;fico &#40;montagem e coleta de dados&#59; tabula&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e cria&#231;&#227;o de tabelas&#47;figuras&#59; reda&#231;&#227;o do texto&#59; revis&#227;o do texto e ajuste perante as normas da revista&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflito de interesses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Aus&#234;ncia de um discurso coeso sobre as pol&#237;ticas p&#250;blicas em sa&#250;de&#44; gerando dificuldade de compreens&#227;o de seus sentidos pelo Poder Judici&#225;rio e&#44; muitas vezes&#44; &#244;nus financeiro ao ente p&#250;blico n&#227;o respons&#225;vel pela assist&#234;ncia farmac&#234;utica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Falta de articula&#231;&#227;o dos gestores de sa&#250;de com a popula&#231;&#227;o&#44; de modo que as incertezas geradas e a aus&#234;ncia de canais de comunica&#231;&#227;o provocam insatisfa&#231;&#245;es&#46; Pacientes muitas vezes desconhecem onde e como podem adquirir os medicamentos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Distor&#231;&#227;o das defini&#231;&#245;es de princ&#237;pios constitucionais por parte dos magistrados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Car&#234;ncia de delimita&#231;&#227;o do conceito de Integralidade&#58; magistrados concedem medicamentos com base na teoria da efic&#225;cia imediata&#44; integral e direita das normas constitucionais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desconhecimento das listas oficiais por parte de m&#233;dicos e advogados&#44; resultando em processos judiciais desnecess&#225;rios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descompromisso social do profissional m&#233;dico ao realizar a prescri&#231;&#227;o de determinado medicamento sem antes avaliar protocolos e viabilidade p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crescimento do populismo judicial&#58; com decis&#245;es pr&#243; paciente&#44; surgem novas solicita&#231;&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despreocupa&#231;&#227;o com o itiner&#225;rio do paciente&#58; burocracia exagerada associada &#224; desaten&#231;&#227;o na conserva&#231;&#227;o e desabastecimento dos produtos nos centros de refer&#234;ncia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento liberado pelo CEAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doen&#231;a dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso discoide &#40;LED&#44; l&#250;pus eritematoso cut&#226;neo subagudo &#40;LECS&#41;&#44; dermatomiosite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Danazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imunoglobulina humana G injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosites&#44; psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&#44; LECS&#44; dermatomiosite&#44; psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isotretino&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acne&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acitretina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&#44; pitir&#237;ase rubra pilar&#44; ictioses&#44; linfedema heredit&#225;rio&#44; xeroderma pigmentoso&#44; mastocitose&#44; incontin&#234;ncia pigmentar&#44; displasia ectod&#233;rmica e outras malforma&#231;&#245;es cong&#234;nitas da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&#44; hidroadenite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ustequinumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secuquinumabe injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercepte injet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcipotriol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clobetasol pomada e solu&#231;&#227;o capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Definir prioridades de investimentos&#44; tendo em vista a maior probabilidade de reabilita&#231;&#227;o do paciente&#44; gravidade da doen&#231;a&#44; repercuss&#245;es ao coletivo e custo benef&#237;cio farmacol&#243;gico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover mecanismos para viabilizar o financiamento e a transfer&#234;ncia de tecnologia para as institui&#231;&#245;es p&#250;blicas de sa&#250;de&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimular a livre competi&#231;&#227;o no mercado de medicamentos&#44; assim como otimizar setores dentro das secretarias que tratem de negocia&#231;&#227;o&#44; compra e log&#237;stica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabelecer subs&#237;dios para o aprimoramento das institui&#231;&#245;es e ferramentas&#44; como o Grupo T&#233;cnico de Estudos sobre Medicamentos &#40;legitimado pela Resolu&#231;&#227;o SMS n&#176;&#160;1&#46;139&#41;&#44; NAT e a e&#8208;NATJUS &#40;plataforma digital mantida pelo CNJ&#41;&#44; que auxiliam os magistrados em suas decis&#245;es&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Investir em sistemas de media&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;judicial&#58; evitar a abertura indiscriminada de processos e reverter o automatismo de concess&#227;o &#40;p&#46;ex&#46;&#44; os recursos extraordin&#225;rios 566471 e 657718&#44; relatados pelo Ministro Marco Aur&#233;lio&#44; do STF&#41;&#46; Medidas como as realizadas pela SES&#8208;SP junto ao Tribunal de Justi&#231;a de S&#227;o Paulo&#44; criando o projeto &#8220;Acessa SUS&#8221; devem ser estimuladas &#40;em 48&#46;000 atendimentos&#44; houve solu&#231;&#227;o de 74&#37; dos pleitos no ano de 2018&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redigir e aperfei&#231;oar as edi&#231;&#245;es da RENAME&#44; de modo a torn&#225;&#8208;las mais intelig&#237;veis aos ju&#237;zes respons&#225;veis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Padronizar os sistemas de acompanhamento das decis&#245;es jur&#237;dicas &#40;como o S&#8208;Codes&#41;&#58; melhor rastreio e seguimento das delibera&#231;&#245;es a n&#237;vel nacional&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desenvolver programas de educa&#231;&#227;o m&#233;dica continuada baseada no uso racional dos medicamentos do CEAF e seguimento do PCDT&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimular a abertura de processos administrativos &#40;p&#46;ex&#46;&#44; Resolu&#231;&#227;o SS&#8208;54&#44; de 11&#8208;05&#8208;2012 SES&#8208;SP&#41; e aplica&#231;&#227;o de per&#237;cias m&#233;dicas para os pacientes que pleiteiam medicamentos do CEAF&#58; confirmando os dados sobre tratamentos anteriores&#44; exames complementares e caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2020.08.009

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	26	13	39
2024 Outubro	201	89	290
2024 Setembro	275	101	376
2024 Agosto	282	138	420
2024 Julho	234	132	366
2024 Junho	130	83	213
2024 Maio	135	82	217
2024 Abril	147	111	258
2024 Mar�o	150	83	233
2024 Fevereiro	139	82	221
2024 Janeiro	79	68	147
2023 Dezembro	133	69	202
2023 Novembro	114	95	209
2023 Outubro	103	77	180
2023 Setembro	111	93	204
2023 Agosto	114	53	167
2023 Julho	139	51	190
2023 Junho	104	56	160
2023 Maio	131	35	166
2023 Abril	116	34	150
2023 Mar�o	157	80	237
2023 Fevereiro	81	61	142
2023 Janeiro	84	90	174
2022 Dezembro	80	49	129
2022 Novembro	111	60	171
2022 Outubro	167	101	268
2022 Setembro	162	87	249
2022 Agosto	99	76	175
2022 Julho	77	95	172
2022 Junho	97	79	176
2022 Maio	81	93	174
2022 Abril	99	105	204
2022 Mar�o	118	139	257
2022 Fevereiro	104	117	221
2022 Janeiro	103	121	224
2021 Dezembro	62	93	155
2021 Novembro	90	86	176
2021 Outubro	108	94	202
2021 Setembro	77	105	182
2021 Agosto	73	85	158
2021 Julho	70	81	151
2021 Junho	132	119	251
2021 Maio	151	136	287
2021 Abril	709	474	1183
2021 Mar�o	81	67	148

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