Caso Clínico
Mucormicose rinocerebral em alta? O impacto da epidemia mundial de diabetes
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Os fatores de risco incluem estilo de vida sedentário não saudável, dieta rica em açúcar refinado e gordura, e suscetibilidade genética.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Está associado a várias complicações e comorbidades, como disfunção de neutrófilos e comprometimento da imunidade humoral, o que predispõe a infecções fúngicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mucormicose rinocerebral é infecção fúngica oportunista de hifas hialinas não septadas que são saprófitas onipresentes, facilmente isolados da vegetação em decomposição e frutas com alto teor de frutose, solo, esterco e orifícios humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do tratamento adequado, essa infecção tem alta mortalidade (40% a 63%), e sua prevalência aumentou, provavelmente pelo número crescente de pacientes imunossuprimidos com maiores taxas de sobrevida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> A maioria das infecções é potencialmente fatal, pois o fungo tem uma afinidade especial por paredes vasculares e causam danos irreversíveis por trombose e necrose isquêmica. Nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 e 2</a>, apresentamos documentação de amostras retiradas de nossos pacientes para diagnóstico, e podemos ver o fungo invadindo o tecido normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores predisponentes bem identificados são cetoacidose por DM descompensado, insuficiência renal avançada, abuso de drogas, tratamento imunossupressor ou qualquer outra doença que cause neutropenia ou déficit de neutrófilos polimorfonucleares.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, a maioria dos pacientes queixa‐se de sintomas semelhantes aos da sinusite bacteriana aguda, mas ocorre rápida deterioração com alterações na acuidade visual, edema facial e áreas necróticas que caracterizam a doença, sejam na face ou em localização intraoral. O envolvimento orbital ocorre em 66% a 100% dos casos, e qualquer região contígua também pode ser afetada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico oportuno é fundamental para um desfecho positivo; portanto, o tratamento com anfotericina B deve ser iniciado na suspeita clínica. Além disso, o debridamento cirúrgico agressivo é fundamental, pois a remoção das áreas necróticas reduzirá a carga fúngica e também facilitará a ação do antifúngico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> A anfotericina B melhora a taxa de sobrevida em até 55%, somando‐se aos resultados do debridamento cirúrgico. Outra opção é a utilização de posaconazole e aplicação de oxigênio hiperbárico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato dos casos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentamos sete casos de pacientes diabéticos que compareceram a um hospital terciário com mucormicose rinocerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). Os pacientes eram três homens e quatro mulheres, com idades variando de 18 a 64 anos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>). Um deles foi encaminhado para outro hospital por falta de espaço; outro não aceitou a cirurgia; e outro veio a óbito antes da cirurgia. 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Todos receberam anfotericina B como parte do tratamento, inclusive os que não foram submetidos à cirurgia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes adquiriram a infecção fúngica antes da internação, exceto uma paciente, que foi internada no hospital em decorrência de uma infecção nefrótica que necessitou de nefrectomia e, após vários dias, desenvolveu os sintomas de mucormicose.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos três pacientes que evoluíram a óbito, dois apresentavam descontrole metabólico e todos apresentaram cetoacidose em algum momento durante a doença.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico de mucormicose requer suspeita clínica e deve‐se agir rapidamente, visto que a invasão fúngica dos vasos avança rapidamente. Seu diagnóstico portanto é considerado uma emergência. Idealmente, deve‐se incluir avaliação micológica com exame direto e cultura com crescimento em 24 horas. Além disso, para determinar a extensão do dano, testes de imagem são de grande ajuda, como a tomografia. O debridamento cirúrgico oferece uma chance de cura, além de material para confirmação histopatológica. O principal diagnóstico diferencial é a aspergilose invasiva.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, o DM é uma doença global com aumento de prevalência e incidência na última década. Além de estar relacionado diretamente à morte, também está muito associado a graves morbidades e incapacidades. Por exemplo, na população mexicana, desde o ano 2000, o DM é a principal causa de morte entre as mulheres e a segunda entre os homens, representando 15% das mortes no país. Até 90% dos casos estão relacionados à obesidade, e 72% dos adultos mexicanos são obesos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Portanto, simultaneamente, a saúde pública deve abordar essas duas doenças como uma emergência epidemiológica. Esse cenário também pode ser visto em outros países, principalmente latino‐americanos, que têm semelhanças com o nosso país, e também devemos estar atentos a esse risco.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nossos sete casos estavam relacionados a essa doença metabólica, corroborando o fato de que a mucormicose é uma infecção fúngica oportunista que afeta pacientes gravemente enfermos de qualquer idade e com qualquer tipo de imunossupressão, principalmente aqueles que vivem com DM.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes casos são um exemplo do que pode se tornar um diagnóstico cada vez mais frequente em um futuro próximo se essa tendência à obesidade não for revertida ou, pelo menos, desacelerada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuições dos autores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erick Martínez‐Herrera: Coleta, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Angélica Julián‐Castrejón: Participação efetiva na orientação de pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María Guadalupe Frías‐De‐León: Coleta, análise e interpretação de dados; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriela Moreno Coutiño: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1501626" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1362984" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato dos casos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuições dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-14" "fechaAceptado" => "2020-06-03" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1362984" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>" 1 => "Epidemia" 2 => "Infecções oportunistas" 3 => "Mucormicose" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresentamos sete casos de mucormicose rinocerebral associada ao diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>, que é doença de proporções epidêmicas que afeta indivíduos em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, e apresenta morbidade e mortalidade significativas. A mucormicose é infecção fúngica oportunista com alta mortalidade e requer abordagem terapêutica invasiva para salvar a vida do paciente, com morbidade e sequelas significativas, por isso é melhor prevenir seu desenvolvimento.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Martínez‐Herrera E, Julián‐Castrejón A, Frías‐De‐León MG, Moreno‐Coutiño G. Rhinocerebral mucormycosis to the rise? The impact of diabetes world epidemics. An Bras Dermatol. 2021;96:196–9.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ixtapaluca, México.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 136991 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estruturas fúngicas. Hifas espessas são destacadas na coloração pelo PAS, ao lado de um pequeno vaso (PAS, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 853 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 259694 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Numerosas hifas espessas (Gomori‐Grocott, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1509 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 175908 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Quadro clínico de um paciente antes e depois de cirurgia extensa.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 811 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 97303 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Área necrótica e seu rápido progresso.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo/idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Área inicialmente afetada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirurgia (qx) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolução \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outras doenças \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olho, palato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicações cirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta voluntária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F/18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área maxilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta devido à melhora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F/50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema de face à direita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Veio a óbito antes da cirurgia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olho direito, palato duro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não aceitou opção de tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Veio a óbito um mês depois \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F/64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palato duro, olho esquerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encaminhamento, perdida no seguimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F/41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lado esquerdo da face \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicações e veio a óbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecção nefrótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olho esquerdo, dor cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">qx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta devido à melhora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2579712.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dados e evolução dos pacientes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes in the practice of otolaryngology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 48 | 17 | 65 |
| 2024 Outubro | 312 | 94 | 406 |
| 2024 Setembro | 378 | 99 | 477 |
| 2024 Agosto | 297 | 132 | 429 |
| 2024 Julho | 252 | 156 | 408 |
| 2024 Junho | 152 | 93 | 245 |
| 2024 Maio | 174 | 65 | 239 |
| 2024 Abril | 199 | 93 | 292 |
| 2024 Março | 180 | 77 | 257 |
| 2024 Fevereiro | 170 | 81 | 251 |
| 2024 Janeiro | 186 | 51 | 237 |
| 2023 Dezembro | 193 | 55 | 248 |
| 2023 Novembro | 229 | 87 | 316 |
| 2023 Outubro | 187 | 83 | 270 |
| 2023 Setembro | 195 | 81 | 276 |
| 2023 Agosto | 191 | 32 | 223 |
| 2023 Julho | 201 | 43 | 244 |
| 2023 Junho | 186 | 47 | 233 |
| 2023 Maio | 225 | 45 | 270 |
| 2023 Abril | 181 | 33 | 214 |
| 2023 Março | 234 | 61 | 295 |
| 2023 Fevereiro | 210 | 40 | 250 |
| 2023 Janeiro | 209 | 55 | 264 |
| 2022 Dezembro | 186 | 36 | 222 |
| 2022 Novembro | 158 | 61 | 219 |
| 2022 Outubro | 215 | 78 | 293 |
| 2022 Setembro | 278 | 81 | 359 |
| 2022 Agosto | 162 | 70 | 232 |
| 2022 Julho | 142 | 60 | 202 |
| 2022 Junho | 154 | 73 | 227 |
| 2022 Maio | 175 | 80 | 255 |
| 2022 Abril | 177 | 79 | 256 |
| 2022 Março | 148 | 78 | 226 |
| 2022 Fevereiro | 222 | 60 | 282 |
| 2022 Janeiro | 319 | 117 | 436 |
| 2021 Dezembro | 165 | 92 | 257 |
| 2021 Novembro | 228 | 99 | 327 |
| 2021 Outubro | 272 | 140 | 412 |
| 2021 Setembro | 215 | 93 | 308 |
| 2021 Agosto | 355 | 144 | 499 |
| 2021 Julho | 465 | 132 | 597 |
| 2021 Junho | 3888 | 204 | 4092 |
| 2021 Maio | 2304 | 171 | 2475 |
| 2021 Abril | 548 | 518 | 1066 |
| 2021 Março | 37 | 54 | 91 |
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