Carta ‐ Investigação
Prevalência da infecção por Bartonella spp. em pacientes com psoríase
Luciene Silva dos Santosa, Marina Rovani Drummonda, Renata Ferreira Magalhãesb, Marilene Neves da Silvaa, Patricia Andreia Rodrigues Ferreirab, Paulo Eduardo Neves Ferreira Velhob,
Autor para correspondência
a Laboratório de Pesquisa Aplicada em Dermatologia e Infecção por Bartonella, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
b Disciplina de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
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do fator genético, conta com outros fatores desencadeantes como estresse emocional, déficit nutricional, problemas endócrinos e infecções. A ativação das células do sistema imunológico é considerada um fator importante na patogênese da Ps, e vários agentes infecciosos têm sido relacionados a essa ativação. Para modular a resposta imune no paciente com Ps, o tratamento sistêmico da doença pode ser baseado em substâncias imunossupressoras, o que facilita a disseminação de infecções oportunistas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As bactérias do gênero <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> são cocobacilos fastidiosos Gram‐negativos distribuídos em todo o mundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Atualmente, o gênero tem 45 espécies e subespécies, das quais pelo menos 17 são capazes de infectar seres humanos. A maioria dessas bactérias é transmitida por artrópodes hematófagos, e alguns de seus reservatórios são animais domésticos, principalmente cães e gatos. Embora sejam bactérias negligenciadas, o número de estudos sobre a infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> sp. está aumentando, assim como o reconhecimento de sua importância. Esses agentes têm sido relacionados a um amplo espectro de manifestações clínicas, que varia de infecção assintomática a condições com risco de morte, como endocardite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existem testes diagnósticos com sensibilidade e especificidade suficientemente altas. Além disso, as bartoneloses não estão incluídas nas hipóteses diagnósticas pela maioria dos médicos, o que contribui para que essas infecções sejam subdiagnosticadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência da infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> spp. por meio de testes moleculares e microbiológicos em pacientes com psoríase e um grupo controle de voluntários.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O projeto foi aprovado pelo Conselho de Pesquisa Institucional da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), protocolo CAAE: 48057415.5.0000.5404.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amostras de sangue foram obtidas de 30 pacientes com Ps, maiores de 18 anos, com manifestações leves a graves em diferentes esquemas terapêuticos que concordaram em participar do estudo e 30 voluntários, estudantes ou funcionários da Unicamp, maiores de 18 anos que negaram sintomas clínicos, não eram gestantes e que concordaram em participar do estudo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As amostras foram processadas como resumido na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. As culturas de enriquecimento líquido e as culturas sólidas foram realizadas como descrito anteriormente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A partir do sangue total e de amostras das culturas, o DNA foi extraído usando o QIAmp DNA mini <span class="elsevierStyleItalic">kit</span> (Qiagen®).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do DNA obtido foram realizadas PCRs convencionais específicas para gênero (região ITS) e PCRs específicas para a espécie <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella henselae</span>: PCR de dupla amplificação (<span class="elsevierStyleItalic">nested</span>) para a região <span class="elsevierStyleItalic">ftsZ</span> e PCR em tempo real para a região <span class="elsevierStyleItalic">gltA</span>. A qualidade do DNA extraído e a ausência de inibidores de amplificação foram testadas por meio de PCR convencional para o gene GAPDH.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O DNA de <span class="elsevierStyleItalic">B. henselae</span> foi detectado em 20% (6/30) dos pacientes com Ps e em 10% (3/30) dos voluntários saudáveis que negaram os sintomas no momento da coleta da amostra sanguínea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). O teste exato de Fischer não mostrou diferença estatística entre os dois grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,23).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Ps é uma doença multifatorial, inflamatória e imunomediada. Embora não exista consenso sobre os mecanismos exatos de ação em sua patogênese, existem fortes indícios de que fatores externos, como superantígenos, tenham grande capacidade de estimular a resposta inflamatória da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Os microrganismos têm sido associados à Ps (incluindo estreptococos β‐hemolíticos, <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus, Porphyromonas gingivalis, Candida albicans, Chlamydia psittaci</span>, vírus da imunodeficiência humana e vírus da hepatite C), mas há evidências limitadas de que a terapia antimicrobiana apresente algum benefício direto na prevenção de crises. A Ps está associada, independentemente, a um risco aumentado de infecções graves, o que é intensificado pelo uso de tratamentos imunomoduladores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> sp. foi documentada em 3,2% numa amostra com 500 doadores de sangue usando uma única PCR convencional específica para o gênero, a partir de amostras de cultura líquida e sólida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> sp. foi detectada em pacientes com Ps e artrite psoriásica (PsA). Um paciente com Ps apresentou a doença da arranhadura do gato durante o tratamento com adalimumabe. Outro paciente com PsA apresentou linfadenopatia mesentérica e abscessos esplênicos. A infecção sintomática por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> sp. foi detectada em outros pacientes que recebiam tratamento com imunobiológicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um em cada cinco pacientes com Ps e um em cada 10 voluntários saudáveis apresentaram infecção por <span class="elsevierStyleItalic">B. henselae</span>. Embora não haja diferença estatística com relação ao grupo controle, essas informações são importantes para considerar a alta prevalência da infecção nos pacientes com Ps e mesmo no grupo controle. É preciso atenção em qualquer paciente que necessite de tratamento imunobiológico ou outros medicamentos imunossupressores e que apresente possíveis expressões da infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> sp., como febre de origem indeterminada, hepatite criptogênica, linfonodomegalia, endocardite, sepse, reações granulomatosas ou angioproliferativas. Mais estudos são necessários para avaliar se a infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> sp. pode agravar a expressão da Ps e os riscos dessa infecção associada a tratamentos imunossupressores.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bolsa de Doutorado CNPq 170501/2018‐3 (Santos, LS); Bolsa de Pós‐doutorado Fapesp 2018/12565‐6 (Drummond, MR); Bolsa de Produtividade CNPq 301900/2015‐9 (Velho, PENF) e Fundo de Apoio à Dermatologia (Funaderm)/Sociedade Brasileira de Dermatologia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciene Silva dos Santos: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Rovani Drummond: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renata Ferreira Magalhães: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marilene Neves da Silva: Obtenção, análise e interpretação dos dados.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricia Andreia Rodrigues Ferreira: Concepção e planejamento do estudo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho: Análise estatística, Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-29" "fechaAceptado" => "2020-07-14" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Santos LS, Drummond MR, Magalhães RF, Silva MN, Ferreira PAR, Velho PENF. Prevalence of infection by <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> spp. in patients with psoriasis. An Bras Dermatol. 2021;96:108–11.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 717 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 48413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotomicrografia eletrônica de transmissão de uma colônia de <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella henselae</span> (ATCC 49793) após 45 dias de crescimento em ágar enriquecido com sangue: bactérias cocoides e eletrondensas com parede trilaminar, 50.000×.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2048 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 237272 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fluxograma dos procedimentos realizados.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PS</span>, pacientes; <span class="elsevierStyleItalic">GC</span>, grupo controle.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR convencionalcultura líquida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR <span class="elsevierStyleItalic">nested</span>sangue total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR <span class="elsevierStyleItalic">nested</span>cultura líquida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR sangue total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR em tempo realcultura líquida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR em tempo realcultura sólida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">+</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 17 | 11 | 28 |
| 2024 Outubro | 101 | 65 | 166 |
| 2024 Setembro | 145 | 81 | 226 |
| 2024 Agosto | 146 | 111 | 257 |
| 2024 Julho | 125 | 105 | 230 |
| 2024 Junho | 106 | 75 | 181 |
| 2024 Maio | 117 | 66 | 183 |
| 2024 Abril | 108 | 80 | 188 |
| 2024 Março | 100 | 69 | 169 |
| 2024 Fevereiro | 112 | 78 | 190 |
| 2024 Janeiro | 77 | 54 | 131 |
| 2023 Dezembro | 61 | 61 | 122 |
| 2023 Novembro | 89 | 59 | 148 |
| 2023 Outubro | 72 | 81 | 153 |
| 2023 Setembro | 75 | 77 | 152 |
| 2023 Agosto | 75 | 43 | 118 |
| 2023 Julho | 63 | 42 | 105 |
| 2023 Junho | 64 | 35 | 99 |
| 2023 Maio | 69 | 29 | 98 |
| 2023 Abril | 44 | 18 | 62 |
| 2023 Março | 77 | 55 | 132 |
| 2023 Fevereiro | 49 | 30 | 79 |
| 2023 Janeiro | 51 | 55 | 106 |
| 2022 Dezembro | 68 | 35 | 103 |
| 2022 Novembro | 81 | 62 | 143 |
| 2022 Outubro | 114 | 61 | 175 |
| 2022 Setembro | 60 | 62 | 122 |
| 2022 Agosto | 53 | 56 | 109 |
| 2022 Julho | 45 | 54 | 99 |
| 2022 Junho | 55 | 63 | 118 |
| 2022 Maio | 61 | 48 | 109 |
| 2022 Abril | 56 | 64 | 120 |
| 2022 Março | 53 | 72 | 125 |
| 2022 Fevereiro | 29 | 50 | 79 |
| 2022 Janeiro | 53 | 78 | 131 |
| 2021 Dezembro | 53 | 63 | 116 |
| 2021 Novembro | 53 | 56 | 109 |
| 2021 Outubro | 65 | 104 | 169 |
| 2021 Setembro | 44 | 64 | 108 |
| 2021 Agosto | 57 | 76 | 133 |
| 2021 Julho | 47 | 50 | 97 |
| 2021 Junho | 38 | 60 | 98 |
| 2021 Maio | 75 | 90 | 165 |
| 2021 Abril | 211 | 280 | 491 |
| 2021 Março | 156 | 100 | 256 |
| 2021 Fevereiro | 44 | 32 | 76 |
| 2021 Janeiro | 25 | 25 | 50 |
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