Imagens em Dermatologia
Massa exofítica semelhante a couve‐flor na pele: melanoma polipoide – características clínicas, dermatoscópicas e histopatológicas
Ambra Di Altobrando
, Annalisa Patrizi, Emi Dika, Francesco Savoia
Autor para correspondência
Divisão de Dermatologia, Departamento de Medicina Experimental, Diagnóstica e Especializada, University of Bologna, Bolonha, Itália
Lido
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(B,) Vasos atípicos, pleomórficos e principalmente dilatados (setas). (C), A dermatoscopia revela um padrão multicolorido, com fundo vermelho e branco difuso e algumas áreas amarelas, marrons e acinzentadas distribuídas irregularmente (triângulo). (D), Vasos atípicos sobre fundo vermelho e branco são claramente visíveis.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Relato dos casos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 59 anos, encaminhada ao nosso serviço por massa exofítica localizada na perna esquerda havia seis meses. Ao exame clínico, a lesão media 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm em suas maiores dimensões, apresentava áreas necrótico‐hemorrágicas e fibrinosas e deformava a pele eritematosa subjacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). A dermatoscopia revelou um padrão multicolorido com fundo amarelo difuso e áreas irregularmente distribuídas em vermelho, marrom e cinza. A observação de vasos pleomórficos atípicos foi difícil devido às crostas sero‐hemáticas e filamentos de gaze que estavam presos na superfície irregular da lesão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A e B). A histopatologia evidenciou um melanoma polipoide (MP) agressivo com espessura de Breslow de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ulceração, 3‐6 mitoses/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, envolvimento linfovascular, traves fibroepiteliais que subdividiam o tumor em lóbulos e vasos pleomórficos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Embora o envolvimento nodal tenha sido positivo, nenhuma metástase a distância foi encontrada. Iniciou‐se tratamento anti‐PD‐1. Durante o primeiro ano de acompanhamento, não se observou evidência instrumental de recorrência.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma mulher italiana de 82 anos foi encaminhada ao nosso serviço devido à história de massa nodular na perna esquerda havia seis meses. Ao exame físico, a lesão era séssil, de grandes dimensões (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), com superfície irregular, crostosa e cruenta. A lesão deformava a pele subjacente e era circundada por halo eritematoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). A dermatoscopia revelou vasos pleomórficos e um padrão multicolorido, com fundo vermelho e branco difuso e algumas áreas amarelas, marrons e cinzentas irregularmente espalhadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C e D). A histopatologia mostrou espessura de Breslow de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ulceração, ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 mitoses/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, envolvimento linfovascular, vasos pleomórficos atípicos com deposições dispersas de pigmento, ausência de cones epidérmicos e escasso infiltrado inflamatório (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B). A paciente, que foi estadiada como melanoma IIIC devido ao envolvimento nodal positivo e metástases a distância negativas, foi encaminhada para outro hospital, mais próximo de sua residência.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambos os casos, a análise molecular mostrou mutação BRAF negativa (pirossequenciamento do éxon 15) e mutação NRAS positiva no éxon 3 (pirossequenciamento dos éxons 2 e 3).</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MP é caracterizado por uma superfície irregular e perfil semelhante a uma couve‐flor.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> Embora o MP tipicamente afete as mucosas, quando envolve a pele, geralmente afeta o dorso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> Histologicamente, o MP mostra atipia citológica acentuada, pleomorfismo nuclear e mistoses abundantes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> A fase inicial de crescimento radial‐horizontal evolui rapidamente para uma fase nodular‐vertical, com risco importante de embolia vascular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> Até o momento, existem poucos relatos do uso da dermatoscopia no MP. Hikawa et al. relataram um caso de MP sobreposto a um melanoma extensivo superficial com padrão irregular de multicomponentes, caracterizado pela presença de rede atípica, glóbulos e áreas amorfas pigmentadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Cabrera et al. descreveram um caso de MP com véu branco‐azulado na parte exofítica da lesão e grandes ninhos cinza‐azulados e áreas esbranquiçadas na base do pedículo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> De acordo com Hikawa et al., uma análise dermatoscópica clara do tumor pode ser impedida pela presença de crostas e fibras de roupas, gazes ou cabelos do próprio paciente, o chamado “sinal da fibra”, que é uma indicação dermatoscópica indireta de ulceração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto quanto é do conhecimento dos autores, este é o primeiro relato a encontrar não apenas achados clínicos macroscópicos similares e a mesma localização incomum, mas também características dermatoscópicas semelhantes: em ambos os casos, o tumor se apresentou com uma crosta fibrinosa irregular similar a uma couve‐flor e algumas áreas cruentas, marcou a pele eritematosa subjacente, como no caso relatado por Pérez‐Wilson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O achado dermatoscópico mais relevante dos presentes casos de MP foram os vasos pleomórficos atípicos e o padrão multicolorido: a cor amarela relacionou‐se principalmente à presença de fibrina; as áreas marron, preta e vermelha estavam associadas à superfície “verdadeira” do tumor; as estrias esbranquiçadas eram causadas pelo componente fibroso do tumor.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia pode ser útil para o diagnóstico diferencial de MP com outras neoplasias malignas, mesmo que seja desafiador. O carcinoma espinocelular mal diferenciado mostra uma predominância da cor vermelha, erosão/ulceração e estruturas brancas residuais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O carcinoma espinocelular pigmentado é caracterizado por pigmentação cinza‐azulada homogênea, ulceração, estrias radiais e glóbulos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> As principais características dermatoscópicas do carcinoma de células de Merkel incluem áreas vermelhas leitosas e áreas áreas brancas brilhantes pleomórficas dentro do corpo do tumor, assim como vasos lineares, irregulares e arboriformes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A histopatologia continua obrigatória para o diagnóstico definitivo de MP. A aparência irregular de couve‐flor, bem como as estrias esbranquiçadas dos presentes dois casos de MP, foi decorrente das traves fibroepiteliais que subdividiam os tumores em lóbulos, enquanto o padrão multicolorido representava a contrapartida dermatoscópica da distribuição irregular do pigmento na histopatologia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos os casos apresentaram mutação NRAS; esse achado está de acordo com a literatura, uma vez que as mutações do NRAS foram associadas ao melanoma nodular e localização nos membros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Contribuição dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambra Di Altobrando: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Annalisa Patrizi: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emi Dika: Revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francesco Savoia: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflitos de interesse</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1434531" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1309567" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Relato dos casos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "xack500535" "titulo" => "Agradecimentos" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-15" "fechaAceptado" => "2020-04-13" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1309567" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermoscopia" 1 => "Histologia" 2 => "Melanoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O melanoma polipoide é uma variante do melanoma nodular cujo prognóstico depende de sua espessura e da presença de ulceração no momento do diagnóstico. Os autores relatam dois casos de melanoma polipoide que se apresentam como massas polipoides largas e semelhantes a uma couve‐flor. A dermatoscopia caracterizou‐se por um padrão multicolorido, vasos pleomórficos atípicos e pelo sinal da fibra. As características clínicas e dermatoscópicas podem ajudar a diagnosticar o melanoma polipoide e a excluir outros possíveis diagnósticos diferenciais. No entanto, a histologia continua obrigatória para confirmar a suspeita diagnóstica.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Di Altobrando A, Patrizi A, Dika E, Savoia F. Cauliflower‐like exophytic mass on the skin: polypoid melanoma. Clinical, dermoscopic, and histologic features. An Bras Dermatol. 2020;95:748–50.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Universidade de Bolonha, Bolonha, Itália.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 90109 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Massa nodular séssil, 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm em sua maior dimensão, circundada por halo eritematoso na região anterior da perna. Podem ser observadas áreas necróticas e fibrinosas e filamentos de gaze incorporados à superfície tumoral. (B), Nódulo séssil de base ampla (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm em sua maior dimensão) na região anterior da perna, deformando a pele subjacente. 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| 2024 Outubro | 927 | 82 | 1009 |
| 2024 Setembro | 779 | 106 | 885 |
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| 2024 Maio | 331 | 73 | 404 |
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| 2024 Março | 444 | 72 | 516 |
| 2024 Fevereiro | 506 | 86 | 592 |
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| 2023 Novembro | 532 | 69 | 601 |
| 2023 Outubro | 554 | 87 | 641 |
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| 2022 Julho | 137 | 47 | 184 |
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| 2022 Janeiro | 84 | 69 | 153 |
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| 2021 Junho | 54 | 74 | 128 |
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| 2020 Dezembro | 39 | 20 | 59 |
| 2020 Novembro | 14 | 13 | 27 |
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