Imagens em Dermatologia
Fusariose multissistêmica com evolução fulminante
a Departamento de Dermatologia, Hospital Clínico Dr. Manuel Quintela, Montevidéu, Uruguai
b Departamento de Dermatologia Pediátrica, Hospital Pereira Rossell, Montevidéu, Uruguai
c Departamento de Hemato‐Oncologia, Hospital Pereira Rossell, Montevidéu, Uruguai
d Departamento de Patologia, Hospital Pereira Rossell, Montevidéu, Uruguai
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A paciente apresentou sua primeira recaída hematológica havia três meses, alcançou uma nova remissão completa e, nessas condições, foi planejado um transplante alogênico de medula óssea (TMO). O condicionamento mielossupressor foi feito com bussulfano e fludarabina, administrados em conjunto com profilaxia infecciosa com aciclovir, trimetoprima‐sulfametoxazol e fluconazol. Cinco dias após o transplante, foi iniciada a administração de fator estimulador de colônias de granulócitos (Neupogen® 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/dia).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após uma semana de TMO, a paciente começou a sentir dor de cabeça e vômito, apresentou paralisia facial central e deterioração rapidamente progressiva da consciência, até atingir 7 pontos de acordo com a Escala de Glasgow; isso motivou sua admissão na Unidade de Terapia Intensiva. O tratamento antibiótico foi ajustado para um esquema de amplo espectro com meropenem 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia e vancomicina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia. À época, um dermatologista foi consultado devido ao surgimento repentino de múltiplas lesões cutâneas disseminadas. Ao exame físico, a paciente apresentava dermatose disseminada no tronco, membros inferiores e superiores, caracterizada por máculas eritematovioláceas arredondadas, infiltradas à palpação, e algumas bolhas com conteúdo hemorrágico no interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Exames laboratoriais mostraram hemoglobina: 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; leucócitos: 2.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (60% de neutrófilos); plaquetas: 53.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. A paciente apresentava função hepática e renal normais. As hemoculturas foram negativas. Além disso, a reação em cadeia da polimerase foi negativa para citomegalovírus, vírus varicela zoster e vírus herpes simplex tipos 1 e 2.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biópsia da pele foi corada com hematoxilina‐eosina, PAS e Grocott‐Gomori, evidenciou acantólise intraepidérmica, vasos com necrose fibrinoide da parede e trombose oclusiva. A biópsia também evidenciou infiltrado inflamatório perivascular superficial composto por linfócitos, neutrófilos e leucocitoclasia, destacou a presença de estruturas filamentosas intravasculares, corresponderam a hifas septadas e conidiosporos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2‐4</a>). Uma hemocultura subsequente confirmou a presença de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium oxysporum</span> e iniciou‐se tratamento com voriconazol 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dose intravenosa, duas vezes ao dia. A paciente evoluiu desfavoravelmente e com lesões cutâneas com aparência necrótica central e colarinho descamativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Posteriormente, começou a sofrer de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">insipidus</span> grave (crise de hipernatremia de até 170 mEq/L). A ressonância magnética do cérebro, feita 20 dias após o transplante, evidenciou presença de lesões isquêmicas extensas e edema cerebral, com hérnia tonsilar e compressão bulbo‐espinal. Três semanas após o transplante, a paciente faleceu.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devido à sua alta adaptabilidade, os fungos <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. são observados no solo em todas as partes do mundo, inclusive regiões tropicais, desérticas e até árticas. Quanto à incidência, eles são a segunda causa mais frequente de infecção invasiva por fungos em pacientes hemato‐oncológicos, após <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Os fatores de risco para fusariose invasiva são neutropenia grave, baixa imunidade celular, quimioterapia de indução recente para leucemia, TMO recente e doença do enxerto contra hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a> Do mesmo modo, os autores destacam que a paciente atual era portadora de leucemia mieloide aguda e havia sido submetida recentemente a um TMO. Após um TMO, a ocorrência de neutropenia grave é esperada no contexto do condicionamento mielossupressor necessário para esse procedimento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas invasivas de fusariose mostram comprometimento cutâneo em 63% dos casos, caracterizado pela presença de nódulos subcutâneos, máculas eritematosas ou pústulas vesiculares que podem se tornar necróticas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a> Esse patógeno é altamente invasivo e angioinvasivo, produz infartos de tecidos como os evidenciados no cérebro da paciente atual, que geram esporulação intravascular, favorecem uma maior sensibilidade das hemoculturas nos estágios finais da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. são resistentes a múltiplos antifúngicos, mas são altamente suscetíveis à anfotericina B e ao voriconazol.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a> No entanto, a neutropenia grave é o fator prognóstico mais importante, determina letalidade em até 75% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Considerações finais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fusariose invasiva é extremamente grave e está associada a alta mortalidade em pacientes imunossuprimidos. Ela requer tratamento antifúngico intensivo e administração de fator estimulador de colônias de granulócitos, pois seu prognóstico está intimamente relacionado à recuperação da neutropenia. Deve ser enfatizado o papel do dermatologista como parte de uma equipe multidisciplinar; deve haver alta suspeita diagnóstica dessa patologia no caso de pacientes imunossuprimidos com manifestações clínicas semelhantes às previamente descritas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Suporte financeiro</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Contribuição dos autores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nelson Turra: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agustina Acosta: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andrea Incoronato: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar Beltramo: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflitos de interesse</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1394490" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1278064" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Considerações finais" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-15" "fechaAceptado" => "2020-03-05" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1278064" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fusariose" 1 => "Fusarium" 2 => "Infecções bacterianas e micoses" 3 => "Infecções fúngicas do sistema nervoso central" 4 => "Transplante de medula óssea" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relata‐se o caso de paciente de 13 anos com histórico de leucemia mieloide aguda que, após um transplante de medula óssea, começou a vomitar e experimentou deterioração rapidamente progressiva da consciência, além de máculas eritematovioláceas disseminadas e algumas bolhas com conteúdo hemorrágico no interior. A biópsia de pele evidenciou estruturas filamentosas intravasculares. A hemocultura confirmou a presença de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium oxysporum</span>. Iniciou‐se tratamento intravenoso com voriconazol. A paciente evoluiu desfavoravelmente com múltiplas lesões cutâneas necróticas, lesões cerebrais isquêmicas e morte.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Turra N, Acosta A, Incoronato A, Beltramo P. Multisystemic fusariosis with fulminant evolution. 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A seta amarela destaca a presença de estruturas filamentosas intravasculares, correspondentes às hifas septadas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 724 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 197056 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fusariose. Histopatologia de lesão cutânea (PAS, 40×). Hifas septadas e conidióforos intravasculares são evidentes.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 723 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 128841 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fusariose. Histopatologia de lesão cutânea (Grocott‐Gomori, 40×). Hifas septadas e conidióforos intravasculares são evidentes.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1309 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 75117 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fusariose. Quadro invasivo com manifestações clínicas tardias (braço direito). 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 54 | 9 | 63 |
| 2024 Outubro | 278 | 76 | 354 |
| 2024 Setembro | 309 | 88 | 397 |
| 2024 Agosto | 294 | 111 | 405 |
| 2024 Julho | 268 | 131 | 399 |
| 2024 Junho | 236 | 93 | 329 |
| 2024 Maio | 180 | 80 | 260 |
| 2024 Abril | 247 | 94 | 341 |
| 2024 Março | 131 | 60 | 191 |
| 2024 Fevereiro | 172 | 82 | 254 |
| 2024 Janeiro | 106 | 47 | 153 |
| 2023 Dezembro | 107 | 62 | 169 |
| 2023 Novembro | 156 | 81 | 237 |
| 2023 Outubro | 108 | 76 | 184 |
| 2023 Setembro | 105 | 74 | 179 |
| 2023 Agosto | 116 | 38 | 154 |
| 2023 Julho | 132 | 39 | 171 |
| 2023 Junho | 104 | 55 | 159 |
| 2023 Maio | 109 | 32 | 141 |
| 2023 Abril | 88 | 18 | 106 |
| 2023 Março | 183 | 56 | 239 |
| 2023 Fevereiro | 136 | 37 | 173 |
| 2023 Janeiro | 142 | 33 | 175 |
| 2022 Dezembro | 135 | 39 | 174 |
| 2022 Novembro | 138 | 61 | 199 |
| 2022 Outubro | 124 | 114 | 238 |
| 2022 Setembro | 138 | 95 | 233 |
| 2022 Agosto | 104 | 43 | 147 |
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| 2022 Janeiro | 104 | 75 | 179 |
| 2021 Dezembro | 64 | 73 | 137 |
| 2021 Novembro | 120 | 68 | 188 |
| 2021 Outubro | 114 | 88 | 202 |
| 2021 Setembro | 69 | 64 | 133 |
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| 2021 Junho | 37 | 73 | 110 |
| 2021 Maio | 63 | 117 | 180 |
| 2021 Abril | 147 | 245 | 392 |
| 2021 Março | 85 | 81 | 166 |
| 2021 Fevereiro | 32 | 24 | 56 |
| 2021 Janeiro | 43 | 30 | 73 |
| 2020 Dezembro | 21 | 40 | 61 |
| 2020 Novembro | 31 | 26 | 57 |
| 2020 Outubro | 29 | 19 | 48 |
| 2020 Setembro | 12 | 8 | 20 |
| 2020 Agosto | 2 | 2 | 4 |
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