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ainda&#44; em diversos subtipos cl&#237;nicos&#46; A classifica&#231;&#227;o principal est&#225; relacionada com a camada da pele na qual ocorre a forma&#231;&#227;o de bolhas&#58; EB simples &#40;EBS&#59; camada intraepid&#233;rmica&#41;&#44; EB juncional &#40;EBJ&#59; dentro da l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#41;&#44; EB distr&#243;fica &#40;EBD&#59; abaixo da membrana basal&#41; e EB de Kindler &#40;EBK&#59; padr&#227;o misto de clivagem da pele&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras desordens relacionadas &#224; fragilidade da pele s&#227;o classificadas em categorias separadas&#44; seja porque a forma&#231;&#227;o de bolhas &#233; uma parte m&#237;nima do quadro cl&#237;nico ou porque a clivagem da pele se d&#225; de maneira muito superficial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Entre elas&#44; destacam&#8208;se as desordens de descama&#231;&#227;o da pele&#44; as erosivas&#44; as hipercerat&#243;sicas e as do tecido conectivo com fragilidade da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> At&#233; a mais recente reclassifica&#231;&#227;o dos tipos de EB&#44; publicada em&#160;2020&#44; muitas dessas desordens eram consideradas subtipos de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados epidemiol&#243;gicos acerca da incid&#234;ncia e preval&#234;ncia da EB no mundo s&#227;o bastante vari&#225;veis entre os estudos&#46; Um dos principais grupos de pesquisa em EB&#44; em uma amostra de 3&#46;271 pacientes com EB dos Estados Unidos&#44; estimou a incid&#234;ncia &#40;entre 1986&#8208;2002&#41; e a preval&#234;ncia &#40;2002&#41; da doen&#231;a no pa&#237;s em 19&#44;57 e 11&#44;07 por um milh&#227;o de indiv&#237;duos&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No Brasil n&#227;o h&#225; estudos epidemiol&#243;gicos sobre a EB&#59; entretanto&#44; a Debra&#8208;Brasil &#40;associa&#231;&#227;o de apoio a pacientes com EB do Brasil&#41; apresenta registro de mais de 900 pacientes no pa&#237;s &#40;dados n&#227;o publicados&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os genes associados &#224; EB codificam prote&#237;nas com fun&#231;&#245;es estruturais na epiderme&#44; na zona da membrana basal ou na por&#231;&#227;o superior da derme e que s&#227;o importantes para a integridade da pele e para a ades&#227;o derme&#8208;epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Desse modo&#44; altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas que alteram a din&#226;mica e a fun&#231;&#227;o dessas prote&#237;nas resultam em falha das estruturas que conferem estabilidade mec&#226;nica &#224; epiderme &#40;como o citoesqueleto de queratina e os desmossomos&#41; e &#224; zona da membrana basal &#40;como os hemidesmossomos&#44; as ades&#245;es focais&#44; os filamentos de ancoragem e as fibrilas de ancoragem&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A camada na qual as bolhas se desenvolvem nos diferentes tipos de EB est&#225; correlacionada &#224; localiza&#231;&#227;o da prote&#237;na alterada na estrutura da pele&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#243;tipo caracter&#237;stico das diferentes formas da EB est&#225; correlacionado ao gene que est&#225; alterado&#46; Por outro lado&#44; diferentes genes tamb&#233;m levam a fen&#243;tipos muito similares de EB&#44; o que adiciona complexidade ao entendimento dos mecanismos patog&#234;nicos associados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Al&#233;m da associa&#231;&#227;o de determinados genes com fen&#243;tipos espec&#237;ficos&#44; estudos t&#234;m demonstrado a exist&#234;ncia de certa correla&#231;&#227;o gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo com variantes distintas de um mesmo gene&#46; Tais resultados apontam que a natureza e a posi&#231;&#227;o da variante patog&#234;nica&#44; bem como sua consequ&#234;ncia em n&#237;vel de mRNA e prote&#237;na&#44; est&#227;o correlacionados &#224;s manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> A expressividade fenot&#237;pica na EB &#233; altamente vari&#225;vel&#44; n&#227;o apenas entre os diferentes subtipos&#44; mas tamb&#233;m dentro de cada um deles&#46; O espectro da EB inclui pacientes com discretos sinais cut&#226;neos&#44; muitas vezes quase impercept&#237;veis&#44; at&#233; pacientes que apresentam les&#245;es cut&#226;neas e extracut&#226;neas graves&#44; causadas por s&#233;rio acometimento da ades&#227;o derme&#8208;epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal sinal cl&#237;nico da EB &#233; a forma&#231;&#227;o de bolhas na pele nos locais de trauma mec&#226;nico&#46; A depender da camada de clivagem da pele&#44; as bolhas podem ser mais superficiais e resultar em eros&#245;es&#44; como no caso da EBS&#44; ou podem ser mais profundas e levar a ulcera&#231;&#245;es&#44; como nos casos da EBJ&#44; EBD e EBK&#46; A distribui&#231;&#227;o das bolhas pode se dar de maneira localizada&#44; nas extremidades ou generalizada&#44; afeta diferentes locais do corpo&#46; As les&#245;es na pele podem se tornar cr&#244;nicas quando o trauma mec&#226;nico &#233; permanente ou recorrente&#46; As membranas das mucosas oral&#44; esof&#225;gica&#44; traqueal&#44; geniturin&#225;ria e ocular tamb&#233;m podem ser afetadas por eros&#245;es&#44; &#250;lceras e cicatrizes&#46; Em subtipos espec&#237;ficos de EB&#44; tamb&#233;m podem ocorrer altera&#231;&#245;es em unhas e cabelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a> A cicatriza&#231;&#227;o progressiva pode resultar em contraturas e&#47;ou mutila&#231;&#245;es das extremidades&#44; microstomia e estenose esof&#225;gica&#44; caracter&#237;sticas comuns em casos mais graves de EBD e EBK&#46; Subtipos espec&#237;ficos de EB associados a fen&#243;tipos graves podem apresentar envolvimento de outros &#243;rg&#227;os e sistemas&#44; tais como osteoporose&#44; contraturas articulares&#44; cardiomiopatia&#44; amiloidose renal&#44; atraso no crescimento&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o da epiderm&#243;lise bolhosa heredit&#225;ria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o da EB &#233; deveras complexa&#44; uma vez que compreende uma gama de fen&#243;tipos com diversos n&#237;veis de gravidade associados a altera&#231;&#245;es em um n&#250;mero significativo de genes&#46; Desse modo&#44; pesquisadores especialistas em EB fazem reuni&#245;es internacionais periodicamente a fim de elaborar e atualizar uma classifica&#231;&#227;o consensual para EB&#46; A classifica&#231;&#227;o mais atualizada&#44; publicada em 2020&#44; indicou 34 subtipos de EB &#40;14 EBS&#44; 9 EBJ e 11 EBD&#41; que levam em considera&#231;&#227;o a camada da pele em que a clivagem ocorreu&#44; as caracter&#237;sticas fenot&#237;picas &#40;como distribui&#231;&#227;o e gravidade das bolhas e presen&#231;a de caracter&#237;sticas cut&#226;neas e extracut&#226;neas espec&#237;ficas&#41;&#44; o padr&#227;o de heran&#231;a gen&#233;tica&#44; a express&#227;o da prote&#237;na alterada e a altera&#231;&#227;o gen&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Nas pr&#243;ximas se&#231;&#245;es&#44; os principais tipos e subtipos de EB ser&#227;o apresentados&#44; com destaque para as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e as bases gen&#233;ticas que constituem as diferentes formas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epiderm&#243;lise bolhosa simples</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS caracteriza&#8208;se por clivagem e forma&#231;&#227;o de bolhas no n&#237;vel epid&#233;rmico da pele e est&#225; associada a fen&#243;tipos com vari&#225;vel espectro de gravidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> Conta com um complexo background gen&#233;tico&#44; est&#225; associada a altera&#231;&#245;es em pelo menos sete genes e&#44; comparativamente aos demais tipos principais de EB&#44; &#233; a que apresenta a maior diversidade de subtipos cl&#237;nicos&#44; inclusive pelo menos&#160;14&#160;subtipos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6</span></a> A maior parte dos casos de EBS &#233; herdada de maneira autoss&#244;mica dominante&#44; embora a heran&#231;a autoss&#244;mica recessiva seja mais comum em algumas regi&#245;es do mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados epidemiol&#243;gicos mostram que a EBS &#233; a que apresenta a maior incid&#234;ncia e preval&#234;ncia em compara&#231;&#227;o aos demais tipos principais de EB&#44; respectivamente 7&#44;87 e 6&#44;0 por&#160;um milh&#227;o de indiv&#237;duos&#44; considerando uma amostra dos Estados Unidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A forma localizada da doen&#231;a&#44; que inclui fen&#243;tipos mais brandos&#44; &#233; o subtipo mais comum de EBS &#40;preval&#234;ncia de 3&#44;9&#47;milh&#227;o&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Uma vez que a EBS est&#225; frequentemente associada a fen&#243;tipos cl&#237;nicos mais leves&#44; &#233; poss&#237;vel que exista um subdiagn&#243;stico da doen&#231;a e que&#44; consequentemente&#44; a preval&#234;ncia desse tipo de EB seja ainda mais elevada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Subtipos cl&#237;nicos da epiderm&#243;lise bolhosa simples</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS &#233; o tipo de EB que compreende o maior n&#250;mero de subgrupos cl&#237;nicos&#46; Na &#250;ltima classifica&#231;&#227;o proposta por Has et al&#46;&#44; os autores apresentaram 14 subtipos de EBS associados a sete genes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a> traz a classifica&#231;&#227;o dos subtipos de EBS&#44; destaca o gene e a prote&#237;na alterados&#44; bem como o padr&#227;o de heran&#231;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formas localizada&#44; intermedi&#225;ria e grave s&#227;o as mais frequentes na EBS&#44; apresentam juntas uma preval&#234;ncia de 4&#44;69&#47;milh&#227;o&#44; enquanto todas as outras formas de EBS atingem juntas uma preval&#234;ncia de 1&#44;31&#47;milh&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Os tr&#234;s subtipos principais s&#227;o causados por variantes patog&#234;nicas nos genes KRT5 ou KRT14&#44; que codificam as queratinas 5 e 14&#44; respectivamente&#44; e representam 60&#37;&#8208;70&#37; dos casos de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A EBS localizada&#44; anteriormente conhecida como EBS&#8208;Weber&#8208;Cockayne&#44; &#233; caracterizada pela distribui&#231;&#227;o das bolhas limitada &#224;s regi&#245;es das palmas das m&#227;os e solas dos p&#233;s&#46; As les&#245;es tamb&#233;m podem surgir em outras regi&#245;es de trauma recorrente e tendem a piorar em meses mais quentes&#46; As bolhas geralmente n&#227;o est&#227;o presentes ao nascimento&#44; mas se desenvolvem precocemente na inf&#226;ncia&#44; especialmente quando a crian&#231;a come&#231;a a engatinhar e caminhar&#46; Ceratodermia palmoplantar focal &#40;espessamento da pele das m&#227;os e dos p&#233;s&#41; pode aparecer em alguns casos durante a vida adulta&#46; Entre as complica&#231;&#245;es que podem surgir&#44; as infec&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224;s les&#245;es bolhosas nos p&#233;s s&#227;o as mais comuns &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS grave&#44; antes designada como generalizada grave ou EBS&#8208;Dowling&#8208;Meara&#44; apresenta um fen&#243;tipo cl&#237;nico &#250;nico&#44; com bolhas grandes generalizadas que podem ocorrer de maneira agrupada &#40;bolhas herpetiformes&#41; e podem ser hemorr&#225;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Durante a inf&#226;ncia&#44; as bolhas se desenvolvem por todo o corpo&#44; atingem mais frequentemente as m&#227;os e os p&#233;s&#44; a regi&#227;o ao redor da boca e as regi&#245;es do tronco e pesco&#231;o&#46; &#201; comum nesse subtipo o envolvimento da mucosa oral&#44; a ocorr&#234;ncia de ceratose palmoplantar progressiva e a distrofia de unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> As les&#245;es comumente curam sem cicatrizes&#44; mas pode ocorrer inflama&#231;&#227;o&#44; especialmente das bolhas hemorr&#225;gicas&#44; que &#233; seguida de m&#237;lia e hipo&#8208; e hiperpigmenta&#231;&#227;o da pele&#46; Como nos demais subtipos de EBS&#44; as bolhas tendem a melhorar com a idade&#59; entretanto&#44; a ceratodermia palmoplantar &#233; mais grave para a maioria dos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS intermedi&#225;ria&#44; anteriormente conhecida como EBS generalizada intermedi&#225;ria ou EBS&#8208;Koebner&#44; frequentemente se manifesta ao nascimento com a distribui&#231;&#227;o generalizada de bolhas&#44; mas sem a forma&#231;&#227;o de agrupamento herpetiforme&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; mais leve em compara&#231;&#227;o &#224; forma grave&#44; n&#227;o envolve acometimento extracut&#226;neo&#46; Ainda que a distribui&#231;&#227;o seja generalizada&#44; as bolhas atingem predominantemente as m&#227;os e os p&#233;s&#46; Ceratodermia palmoplantar focal pode ocorrer e as les&#245;es tendem a piorar com o calor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses tr&#234;s subtipos principais de EBS s&#227;o causados por altera&#231;&#245;es nos genes que codificam as queratinas 5 e 14 do citoesqueleto dos queratin&#243;citos&#44; como ser&#225; mais detalhado na pr&#243;xima se&#231;&#227;o&#46; Al&#233;m deles&#44; outras formas de EBS tamb&#233;m merecem destaque por representar uma fra&#231;&#227;o consider&#225;vel de todos os casos&#46; Variantes patog&#234;nicas no gene PLEC&#44; que codifica a prote&#237;na plectina&#44; podem resultar em diferentes subtipos com distintos padr&#245;es de heran&#231;a&#44; que juntos representam at&#233; 8&#37; dos casos de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a> A forma autoss&#244;mica dominante resulta em EBS intermedi&#225;ria&#44; enquanto a forma recessiva pode resultar em EBS intermedi&#225;ria&#44; EBS intermedi&#225;ria com distrofia muscular e EBS grave com atresia pil&#243;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A EBS intermedi&#225;ria com distrofia muscular &#233; caracterizada por ocorr&#234;ncia de bolhas desde o nascimento e fraqueza muscular progressiva de in&#237;cio tardio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> A EBS grave com atresia pil&#243;rica apresenta como principais caracter&#237;sticas a ocorr&#234;ncia de bolhas no per&#237;odo neonatal&#44; a presen&#231;a de atresia pil&#243;rica e&#44; frequentemente&#44; a morte prematura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> Em contraste&#44; o subtipo com heran&#231;a autoss&#244;mica dominante&#44; antes conhecido como EBS&#8208;Ogna&#44; agora apenas EBS intermedi&#225;ria&#44; caracteriza&#8208;se por um quadro cl&#237;nico brando que inclui leve fragilidade da pele e aus&#234;ncia de envolvimento de outros &#243;rg&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; dois estudos independentes identificaram&#44; quase simultaneamente&#44; variantes patog&#234;nicas no gene KLHL24&#44; codificante da prote&#237;na Kelch&#8208;like 24&#44; em 15 pacientes com fen&#243;tipo compat&#237;vel com EB n&#227;o relacionados entre si&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> A partir de ent&#227;o&#44; outros pesquisadores passaram a investigar poss&#237;veis variantes nesse gene em pacientes que permaneciam at&#233; aquele momento sem a muta&#231;&#227;o gen&#233;tica identificada&#46; Diversos casos com sinais t&#237;picos de EB e muta&#231;&#245;es em KLHL24 foram&#44; ent&#227;o&#44; descritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;25</span></a> Estima&#8208;se que 5&#37; dos casos de EBS sejam associados a muta&#231;&#245;es nesse gene&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Os sinais cl&#237;nicos t&#237;picos desse subtipo de EBS ainda est&#227;o sendo caracterizados&#44; &#224; medida que mais estudos e mais pacientes t&#234;m sido descritos&#46; Os relatos iniciais apontavam que o fen&#243;tipo envolveria quase exclusivamente a fragilidade da pele&#44; com les&#245;es desde o nascimento&#44; especialmente em pernas&#44; e forma&#231;&#227;o de bolhas em tronco e membros superiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> A partir de relatos adicionais&#44; um fen&#243;tipo mais sindr&#244;mico parece estar relacionado&#44; com envolvimento extracut&#226;neo que incluiria uma forte associa&#231;&#227;o com cardiomiopatia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> Estudos demonstraram que 85&#37; dos pacientes com variantes patog&#234;nicas em KLHL24 apresentam algum envolvimento card&#237;aco&#44; evidenciado pela presen&#231;a elevada de biomarcadores ou por comprova&#231;&#227;o de cardiomiopatia dilatada&#160;&#40;40&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> Problemas neurol&#243;gicos&#44; tais como atraso no desenvolvimento&#44; defici&#234;ncia intelectual&#44; problemas de mem&#243;ria e miopatia&#44; tamb&#233;m s&#227;o descritos em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Futuros estudos ser&#227;o indispens&#225;veis para uma caracteriza&#231;&#227;o cl&#237;nica completa desse novo subtipo de EBS&#44; designado na mais recente classifica&#231;&#227;o de EB como EBS intermedi&#225;ria com cardiomiopatia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os demais subtipos de EBS descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a> s&#227;o considerados raros&#44; nenhum deles representa mais do que 1&#37;&#160;do total de casos de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Alguns apresentam sinais cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#44; como pigmenta&#231;&#227;o moteada e placas circinadas de car&#225;cter migrat&#243;rio nos subtipos que levam esses nomes&#46; Outros subtipos se caracterizam por sinais cl&#237;nicos com diferentes n&#237;veis de gravidade&#44; que se sobrep&#245;em a outras formas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Para esses casos&#44; o exame cl&#237;nico n&#227;o &#233; suficiente para o diagn&#243;stico &#8211; &#233; necess&#225;ria a aplica&#231;&#227;o de t&#233;cnicas adicionais para identifica&#231;&#227;o da prote&#237;na alterada ou da variante gen&#233;tica patog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gen&#233;tica da epiderm&#243;lise bolhosa simples</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda que a expressividade cl&#237;nica seja vari&#225;vel entre as diferentes formas de EBS&#44; quase todas s&#227;o causadas por altera&#231;&#245;es em genes que codificam componentes dos queratin&#243;citos importantes para a organiza&#231;&#227;o do citoesqueleto e para as jun&#231;&#245;es c&#233;lula&#8208;c&#233;lula&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;28</span></a> Desse modo&#44; a maior parte das prote&#237;nas associadas &#224; EBS&#44; detalhadas a seguir&#44; t&#234;m como principal fun&#231;&#227;o fornecer suporte estrutural aos queratin&#243;citos da epiderme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Queratinas 5 e 14</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As queratinas s&#227;o prote&#237;nas do citoesqueleto que fornecem estabilidade mec&#226;nica &#224;s c&#233;lulas e aos tecidos epiteliais&#46; Os filamentos de queratina se inserem entre os desmossomos e hemidesmossomos e formam uma rede que possibilita n&#227;o apenas a liga&#231;&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lula dos queratin&#243;citos&#44; mas tamb&#233;m entre esses e a camada subjacente da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> As queratinas 14 &#40;K14&#41; e 5 &#40;K5&#41; s&#227;o prote&#237;nas dos filamentos intermedi&#225;rios do tipo I e II&#44; respectivamente&#44; expressas nos queratin&#243;citos basais na epiderme&#46; No estado fisiol&#243;gico&#44; K14 e K5 formam heterod&#237;meros de filamentos intermedi&#225;rios tipo I&#47;tipo II&#44; dos quais milhares deles se agrupam e formam o citoesqueleto de filamentos intermedi&#225;rios de queratina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas nos genes KRT14 e KRT5&#44; que codificam&#44; respectivamente&#44; K14 e K5&#44; prejudicam a montagem da rede de filamentos intermedi&#225;rios no citoplasma dos queratin&#243;citos&#44; resultam no fen&#243;tipo de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> As substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos &#40;variantes missense&#41; s&#227;o o principal tipo de altera&#231;&#227;o gen&#233;tica nesses genes e o padr&#227;o de heran&#231;a &#233; autoss&#244;mico dominante&#44; com algumas exce&#231;&#245;es&#46; A gravidade cl&#237;nica da EBS est&#225; correlacionada&#44; na maioria dos casos&#44; ao local das altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas&#46; Assim&#44; variantes nas extremidades altamente conservadas dos dom&#237;nios <span class="elsevierStyleItalic">rod</span> de &#945;&#8208;h&#233;lice&#44; essenciais para a montagem dos filamentos de queratina&#44; est&#227;o frequentemente associadas aos casos mais graves da doen&#231;a &#40;EBS grave&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29</span></a> Entretanto&#44; essa correla&#231;&#227;o n&#227;o &#233; verdadeira para todos os casos&#44; uma vez que alguns res&#237;duos podem ser mais ou menos importantes para a prote&#237;na&#44; e a natureza dos amino&#225;cidos substitu&#237;dos&#44; como sua estrutura e polaridade&#44; tamb&#233;m influencia no fen&#243;tipo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;30&#8211;32</span></a> A forma mais leve&#44; EBS localizada&#44; est&#225; comumente associada a variantes na regi&#227;o de liga&#231;&#227;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">linker</span>&#41;&#44; enquanto a forma intermedi&#225;ria &#40;EBS intermedi&#225;ria&#41; compreende variantes que tendem a se distribuir ao longo das sequ&#234;ncias de K5 e K14&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;30&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Plectina</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A plectina&#44; codificada pelo gene PLEC&#44; &#233; uma prote&#237;na de liga&#231;&#227;o que desenvolve papel essencial na estabiliza&#231;&#227;o e organiza&#231;&#227;o das redes de filamentos de queratina nas c&#233;lulas&#46; Embora seja capaz de interagir com filamentos de actina e microt&#250;bulos&#44; a principal intera&#231;&#227;o da plectina &#233; com os filamentos de intermedi&#225;rios de queratina&#46; Ela ancora os filamentos intermedi&#225;rios a s&#237;tios estrat&#233;gicos&#44; tais como as ades&#245;es focais&#44; os desmossomos&#44; os hemidesmossomos e outras estruturas de ades&#227;o&#44; assim estabiliza a rede e as c&#233;lulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Existem diversas isoformas de PLEC&#44; as quais s&#227;o preferencialmente expressas em tecidos espec&#237;ficos distintos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas no gene PLEC podem levar a diferentes subtipos de EBS&#58; a&#41;&#160;EBS intermedi&#225;ria com padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mica dominante&#59; b&#41;&#160;EBS intermedi&#225;ria com padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mica dominante&#59; c&#41;&#160;EBS intermedi&#225;ria com distrofia muscular&#59; e d&#41;&#160;EBS grave com atresia pil&#243;rica&#44; os dois &#250;ltimos tamb&#233;m com padr&#227;o de heran&#231;a recessiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> At&#233; o momento n&#227;o est&#225; estabelecida uma clara correla&#231;&#227;o gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo em rela&#231;&#227;o &#224; posi&#231;&#227;o das variantes em PLEC&#46; A maior parte dos casos de EBS com distrofia muscular e de EBS com atresia pil&#243;rica envolve substitui&#231;&#245;es que levam a c&#243;don de parada prematura &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span>&#41; ou inser&#231;&#245;es&#47;dele&#231;&#245;es que alteram a fase de leitura &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#41;&#44; em ambos os casos resulta na redu&#231;&#227;o ou completa aus&#234;ncia da express&#227;o da plectina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Sugere&#8208;se que o efeito das variantes para as diferentes isoformas poderia explicar a diferen&#231;a fenot&#237;pica entre esses dois subtipos &#40;EBS com distrofia muscular e EBS com atresia pil&#243;rica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A &#250;nica variante patog&#234;nica dominante conhecida at&#233; o momento associada &#224; EBS intermedi&#225;ria &#40;antes EBS&#8208;Ogna&#41; &#233; a c&#46;5998C&#62;T &#40;p&#46; Arg&#46;2000Trp&#41;&#44; que leva &#224; perturba&#231;&#227;o da plectina por efeito dominante negativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34&#44;36</span></a> Simplificadamente&#44; variantes de efeito dominante negativo s&#227;o aquelas que levam &#224; forma&#231;&#227;o de uma prote&#237;na alterada que afeta negativamente a prote&#237;na normal tipo selvagem que &#233; coexpressa dentro da c&#233;lula&#44; reduzem sua fun&#231;&#227;o celular&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Outras prote&#237;nas associadas e a surpresa Kelch&#8208;s&#237;mile</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parte dos sete genes associados &#224; EBS tem fun&#231;&#245;es estruturais para a organiza&#231;&#227;o das camadas da pele&#46; O gene DST&#44; que codifica a distonina epid&#233;rmica&#44; tamb&#233;m conhecida como ant&#237;geno penfigoide bolhoso &#40;BP230 ou BPAG1e&#41;&#44; exerce um papel na regula&#231;&#227;o da ades&#227;o dos queratin&#243;citos e no controle dos subtipos de integrinas expressos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> A prote&#237;na exofilina&#8208;5&#44; codificada por EXPH5&#44; n&#227;o &#233; um componente integral dos filamentos intermedi&#225;rios&#44; dos desmossomos ou hemidesmossomos&#46; Ainda que seu papel n&#227;o seja totalmente conhecido&#44; sugere&#8208;se que contribua para a regula&#231;&#227;o do tr&#225;fego da membrana celular&#44; inclusive o controle da forma&#231;&#227;o e da movimenta&#231;&#227;o de ves&#237;culas ao longo das redes de actina e tubulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde a descoberta da associa&#231;&#227;o do gene KLHL24 com o fen&#243;tipo de EBS&#44; pesquisadores buscam entender o mecanismo molecular envolvido em sua patogenicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;38</span></a> Diferentemente da maioria das prote&#237;nas associadas &#224; EBS&#44; a prote&#237;na Kelch<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span>s&#237;mile 24 n&#227;o &#233; uma prote&#237;na estrutural&#46; Todas as variantes patog&#234;nicas identificadas nos pacientes envolvem o c&#243;don de inicia&#231;&#227;o da tradu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Achados preliminares sugerem que essa prote&#237;na atuaria por um novo mecanismo na EB&#44; por meio da desregula&#231;&#227;o de sua autoubiquitina&#231;&#227;o&#44; o que levaria &#224; altera&#231;&#227;o nos n&#237;veis dos filamentos intermedi&#225;rios&#44; especialmente da queratina 14&#44; nos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25&#44;38</span></a></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epiderm&#243;lise bolhosa juncional</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBJ &#233; caracterizada por clivagem e forma&#231;&#227;o de bolhas dentro da l&#226;mina l&#250;cida da pele&#46; A separa&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme nesse tipo de EB resulta&#44; portanto&#44; de altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas que afetam as fun&#231;&#245;es de componentes essenciais da zona da membrana basal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a> A EBJ envolve um amplo espectro fenot&#237;pico&#44; varia de um extremo caracterizado por letalidade precoce at&#233; outro extremo com sinais cl&#237;nicos t&#227;o sutis que s&#227;o quase indistingu&#237;veis dos subtipos mais leves de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Muta&#231;&#245;es em sete genes distintos levam aos diferentes subtipos de EBJ&#44; todos associados ao padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mico recessivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBJ &#233;&#44; em compara&#231;&#227;o com os demais tipos principais de EB&#44; a forma mais rara da doen&#231;a&#44; com uma incid&#234;ncia estimada em 2&#44;68&#47;milh&#227;o de nascidos vivos e uma preval&#234;ncia de 0&#44;5&#47;milh&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Uma vez que as formas mais graves est&#227;o associadas &#224; letalidade precoce&#44; &#233; prov&#225;vel que as estimativas de incid&#234;ncia e preval&#234;ncia estejam subestimadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Subtipos cl&#237;nicos da epiderm&#243;lise bolhosa juncional</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBJ &#233; classificada em nove subtipos&#44; de acordo com os sinais cl&#237;nicos apresentados e a gravidade do fen&#243;tipo&#46; Os subtipos mais frequentes de EBJ s&#227;o causados por variantes patog&#234;nicas nos genes que codificam a prote&#237;na laminina&#8208;332 e o col&#225;geno tipo XVII&#46; O tipo de altera&#231;&#227;o gen&#233;tica e sua consequ&#234;ncia para a express&#227;o da prote&#237;na est&#227;o diretamente ligados &#224; gravidade fenot&#237;pica&#44; como ser&#225; abordado na pr&#243;xima se&#231;&#227;o&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 2</a> apresenta os subtipos da EBJ&#44; com destaque para os genes e as respectivas prote&#237;nas associadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma mais grave desse grupo &#233; a EBJ grave&#44; anteriormente designada como EBJ generalizada grave ou EBJ&#8208;Herlitz&#44; que se caracteriza por uma apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica de extensa fragilidade da pele e das membranas mucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> As bolhas e eros&#245;es mucocut&#226;neas est&#227;o presentes desde o nascimento e se desenvolvem por toda a superf&#237;cie corporal&#44; resultam na perda de prote&#237;nas&#44; fluidos e ferro&#44; o que aumenta a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Tecido de granula&#231;&#227;o exuberante &#233; formado especialmente ao redor de nariz e boca&#44; nas n&#225;degas e nas pregas das unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Os pacientes sofrem de dor extrema e as consequ&#234;ncias em longo prazo incluem atraso no desenvolvimento&#44; dificuldade de cicatriza&#231;&#227;o de feridas&#44; anemia&#44; complica&#231;&#245;es respirat&#243;rias e infec&#231;&#245;es que levam &#224; morte nos primeiros anos de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41&#44;44</span></a> Esse subtipo de EBJ est&#225; associado &#224; completa aus&#234;ncia ou &#224; profunda redu&#231;&#227;o da laminina&#8208;332&#44; como ser&#225; detalhado na se&#231;&#227;o subsequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O subtipo EBJ intermedi&#225;ria&#44; antes conhecido como EBJ generalizada intermedi&#225;ria ou EBJ generalizada n&#227;o Herlitz&#44; compreende um grupo clinicamente heterog&#234;neo&#44; com distribui&#231;&#227;o generalizada de bolhas que cicatrizam e deixam sutil atrofia e hipopigmenta&#231;&#227;o nos locais de les&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A gravidade da doen&#231;a &#233; atenuada em rela&#231;&#227;o ao subtipo mais grave&#44; ainda que as membranas tamb&#233;m possam ser afetadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Outras manifesta&#231;&#245;es incluem alopecia&#44; defeitos de esmalte e distrofia ou aus&#234;ncia de unhas&#44; em diferentes n&#237;veis de gravidade&#46; Tecido de granula&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o de feridas cr&#244;nicas e envolvimento extracut&#226;neo em c&#243;rnea&#44; laringe e trato urin&#225;rio tamb&#233;m podem estar associados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;41&#44;42</span></a> Nesse subtipo de EBJ&#44; a express&#227;o da laminina&#8208;332 ou do col&#225;geno tipo XVII est&#225; reduzida&#44; mas n&#227;o completamente ausente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;45</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma localizada de EBJ foi&#44; por muito tempo&#44; considerada uma condi&#231;&#227;o rara&#46; O aprimoramento das t&#233;cnicas de an&#225;lise molecular possibilitou a identifica&#231;&#227;o de casos com apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica at&#237;pica em rela&#231;&#227;o aos subtipos de EB mais conhecidos e&#44; a partir de ent&#227;o&#44; uma s&#233;rie de novos casos de EBJ localizada tem sido descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#8211;47</span></a> Nesse subtipo&#44; as bolhas se distribuem de maneira localizada&#44; principalmente nas extremidades&#46; A EBJ localizada&#44; assim como o subtipo intermedi&#225;rio&#44; est&#225; associada &#224; distrofia ou aus&#234;ncia de unhas&#44; &#224; hipoplasia do esmalte dent&#225;rio e &#224; tend&#234;ncia para o desenvolvimento de c&#225;ries &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;48</span></a> Contrastando com os demais subtipos&#44; os pacientes com essa forma de EBJ usualmente n&#227;o apresentam cicatrizes atr&#243;ficas extensas&#44; alopecia e outros achados extracut&#226;neos como anemia&#44; atraso no desenvolvimento&#44; altera&#231;&#245;es oculares ou no trato respirat&#243;rio e geniturin&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;48</span></a> A variabilidade fenot&#237;pica &#233; marcante na EBJ&#59; em contraste com a forma grave da doen&#231;a&#44; a forma localizada pode apresentar um fen&#243;tipo t&#227;o leve que o &#250;nico sinal cl&#237;nico &#233; a distrofia de unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os subtipos mais raros de EBJ&#44; destaca&#8208;se a forma inversa&#44; na qual a manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea se d&#225; predominantemente em &#225;reas intertriginosas &#40;&#225;reas da pele que se encostam ou se atritam&#41; e usualmente com uma extens&#227;o maior em rela&#231;&#227;o &#224; EBJ localizada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> O subtipo EBJ com atresia pil&#243;rica envolve altera&#231;&#245;es nos genes que codificam a integrina &#945;6&#946;4 e est&#225; associado a fen&#243;tipos graves que envolvem&#44; al&#233;m da atresia pil&#243;rica&#44; a distribui&#231;&#227;o generalizada de bolhas&#44; a aus&#234;ncia cong&#234;nita de pele e a letalidade precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;49</span></a> Entretanto&#44; a EBJ com atresia pil&#243;rica apresenta uma heterogeneidade cl&#237;nica e tamb&#233;m est&#225; associada a casos menos graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Gen&#233;tica da epiderm&#243;lise bolhosa juncional</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A zona da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme compreende uma membrana basal especializada que liga a epiderme &#224; derme e&#44; assim&#44; fornece &#224; pele integridade e resist&#234;ncia contra for&#231;as mec&#226;nicas externas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;51</span></a> A membrana &#233; formada principalmente por redes de laminina&#8208;332 e col&#225;geno IV&#44; que se sobrep&#245;em e se conectam por a&#231;&#227;o de outras mol&#233;culas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#44;53</span></a> Diversas prote&#237;nas da superf&#237;cie celular dos queratin&#243;citos e da matriz extracelular se inserem nessa rede e interagem de maneira espec&#237;fica entre si&#44; garantem a ades&#227;o das camadas da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#44;54</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas nos genes que codificam os componentes da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme resultam na aus&#234;ncia ou perturba&#231;&#227;o de suas fun&#231;&#245;es e na consequente diminui&#231;&#227;o da ades&#227;o das camadas da pele&#44; o que leva aos fen&#243;tipos caracter&#237;sticos da EBJ&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Laminina&#8208;332</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A laminina&#8208;332&#44; anteriormente conhecida como laminina&#8208;5&#44; &#233; uma prote&#237;na heterotr&#237;mera constitu&#237;da de cadeias &#945;3&#44; &#946;3 e &#947;2&#44; codificadas pelos genes LAMA3&#44; LAMB3 e LAMC2&#44; respectivamente&#46; Ela &#233; uma das prote&#237;nas essenciais da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme e &#233; considerada uma ponte molecular entre os queratin&#243;citos basais da epiderme e a derme subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;55</span></a> Para se conectar &#224; superf&#237;cie dos queratin&#243;citos basais&#44; a laminina&#8208;332 interage com a integrina &#945;6&#946;4 nos hemidesmossomos e com a integrina &#945;3&#946;1 nas ades&#245;es focais&#46; No lado da derme&#44; a liga&#231;&#227;o &#224; membrana basal &#233; feita gra&#231;as a sua intera&#231;&#227;o com o col&#225;geno tipo VII nas fibrilas de ancoragem&#44; o que garante a ades&#227;o da membrana basal &#224; matriz extracelular da derme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; &#201; por meio dessas intera&#231;&#245;es prote&#237;na&#8208;prote&#237;na que a laminina&#8208;332&#44; portanto&#44; atua como um suporte para a ades&#227;o epiderme&#8208;derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41&#44;52</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas nos genes LAMA3&#44; LAMB3 ou LAMC2 levam &#224; aus&#234;ncia ou &#224; redu&#231;&#227;o da laminina&#8208;332&#44; o que resulta na perda de sua fun&#231;&#227;o como ponte entre os hemidesmossomos e as fibrilas de ancoragem&#46; Como consequ&#234;ncia&#44; epiderme e derme se separam ao n&#237;vel da l&#226;mina l&#250;cida&#44; resultam nos fen&#243;tipos t&#237;picos da EBJ&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> A gravidade fenot&#237;pica e&#44; por conseguinte&#44; o subtipo cl&#237;nico de EBJ est&#227;o relacionados &#224; express&#227;o da laminina&#8208;332&#46; A forma mais grave&#44; EBJ&#8208;grave&#44; &#233; usualmente causada por variantes de perda de fun&#231;&#227;o &#40;variantes nulas&#41;&#44; como as substitui&#231;&#245;es que geram um c&#243;don de parada prematura &#40;variantes nonsense&#41; e as que alteram a fase de leitura &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#41;&#44; assim resulta na completa aus&#234;ncia da laminina&#8208;332&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cerca de 80&#37; dos casos graves&#44; o gene associado &#233; o LAMB3&#44; que codifica a cadeia &#946;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da prote&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Nas formas mais leves de EBJ &#40;intermedi&#225;ria e localizada&#41;&#44; ao menos uma das variantes patog&#234;nicas associadas permite a express&#227;o&#44; mesmo que parcial&#44; da prote&#237;na funcional&#44; como as substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">missense</span>&#41; ou as variantes em s&#237;tios de splice que n&#227;o alteram a fase de leitura &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in&#8208;frame</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;39&#44;40</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Col&#225;geno XVII</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O col&#225;geno tipo XVII&#44; codificado pelo gene COL17A1&#44; &#233; uma prote&#237;na transmembrana com orienta&#231;&#227;o tipo II&#44; na qual a extremidade N&#8208;terminal &#233; citoplasm&#225;tica e a C&#8208;terminal atravessa a l&#226;mina l&#250;cida em dire&#231;&#227;o ao lado externo da c&#233;lula&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Essa prote&#237;na &#233; um tr&#237;mero de tr&#234;s cadeias &#945;1&#44; cuja principal fun&#231;&#227;o &#233; conectar a rede de filamentos intermedi&#225;rios de queratina &#224; membrana basal&#44; por meio da intera&#231;&#227;o com as prote&#237;nas plectina&#44; BP230 e integrina &#945;6&#946;4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;56</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas no gene COL17A1 resultam em um espectro vari&#225;vel de fen&#243;tipos&#46; Ainda que diversos estudos tenham buscado poss&#237;veis correla&#231;&#245;es gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo&#44; a &#250;nica correla&#231;&#227;o clara &#233; que os n&#237;veis de express&#227;o do col&#225;geno XVII influenciam diretamente a express&#227;o cl&#237;nica&#46; Assim&#44; pacientes com variantes gen&#233;ticas que levam &#224; completa aus&#234;ncia da prote&#237;na na pele&#44; como as <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> e as <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#44; apresentam um fen&#243;tipo grave&#46; Enquanto isso&#44; pacientes com sintomas mais leves da doen&#231;a usualmente carregam variantes <span class="elsevierStyleItalic">missense</span> ou variantes em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice in&#8208;frame</span>&#44; que reduzem&#44; mas n&#227;o abolem&#44; a express&#227;o do col&#225;geno XVII&#44; ou mesmo que alteram a prote&#237;na sem afetar sua express&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;57</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Integrinas &#945;6&#946;4 e &#945;3&#946;1</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A integrina &#945;6&#946;4 &#233; um polipept&#237;deo transmembrana heterodim&#233;rico localizado no centro dos hemidesmossomos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Sua principal fun&#231;&#227;o &#233; conectar a placa hemidesmossomal dos queratin&#243;citos basais &#224; membrana basal subjacente e&#44; assim&#44; fornecer resist&#234;ncia mec&#226;nica &#224; pele e &#224;s membranas mucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> Os fen&#243;tipos resultantes de variantes patog&#234;nicas nos genes ITGA6 e ITGB4&#44; que codificam a integrina &#945;6&#946;4&#44; tamb&#233;m s&#227;o bastante heterog&#234;neos&#46; As formas letais da doen&#231;a usualmente resultam de muta&#231;&#245;es nulas &#40;como substitui&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> e inser&#231;&#245;es e dele&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#41; em ambos os alelos&#44; enquanto as formas mais leves usualmente envolvem a presen&#231;a de substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">missense</span>&#41; em ao menos um dos alelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O gene que codifica a subunidade &#945;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da integrina &#945;3&#946;1 foi recentemente associado a uma forma rara de EBJ &#40;EBJ com envolvimento respirat&#243;rio e renal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Ainda que seja conhecida a import&#226;ncia da integrina &#945;3&#946;1 para o epit&#233;lio&#44; inclusive os queratin&#243;citos epid&#233;rmicos&#44; as c&#233;lulas epiteliais alveolares e os pod&#243;citos&#44; os mecanismos moleculares envolvidos nesse subtipo de EBJ ainda n&#227;o s&#227;o conhecidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Epiderm&#243;lise bolhosa distr&#243;fica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBD &#233; caracterizada pela clivagem da pele na regi&#227;o da subl&#226;mina densa&#44; na por&#231;&#227;o superior da derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A EBD pode ser herdada tanto com padr&#227;o autoss&#244;mico dominante quanto autoss&#244;mico recessivo&#46; Ela est&#225; associada a um amplo espectro fenot&#237;pico e de gravidade&#44; que varia desde a ocorr&#234;ncia isolada de leve distrofia de unhas at&#233; a forma&#231;&#227;o generalizada de bolhas com cicatriza&#231;&#227;o mutilante de m&#227;os e p&#233;s&#44; envolvimento extracut&#226;neo grave e morte prematura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;62</span></a> Ainda que a maior parte das variantes patog&#234;nicas da EBD seja t&#237;pica do padr&#227;o de heran&#231;a dominante ou do recessivo&#44; algumas altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas j&#225; foram descritas em ambas as formas&#44; o que adicionou complexidade ao entendimento das bases moleculares desse tipo de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;63</span></a> O gene COL7A1&#44; que codifica o principal constituinte das fibrilas de ancoragem&#44; o col&#225;geno tipo VII&#44; &#233; o &#250;nico gene conhecido associado &#224; EBD&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBD &#233; classificada em dois grupos principais&#44; de acordo com o padr&#227;o de heran&#231;a associado &#8211; EBD dominante &#40;EBDD&#41; e EBD recessiva &#40;EBDR&#41; &#8211;&#44; e subdividida em pelo menos&#160;11&#160;subtipos cl&#237;nicos&#44; que levam ainda em considera&#231;&#227;o as caracter&#237;sticas fenot&#237;picas envolvidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A incid&#234;ncia e preval&#234;ncia da EBD foram estimadas em 6&#44;65 e 3&#44;3&#47;milh&#227;o de nascidos vivos&#44; respectivamente&#46; A preval&#234;ncia das formas dominante e recessiva &#233; bastante similar&#44; 1&#44;5 e 1&#44;4&#47;&#160;milh&#227;o&#44; nessa ordem&#59; os casos de EBD sem padr&#227;o de heran&#231;a definido atingem uma preval&#234;ncia de 0&#44;4&#47;milh&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Subtipos cl&#237;nicos da epiderm&#243;lise bolhosa distr&#243;fica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o da EBD em seus diversos subtipos leva em considera&#231;&#227;o os sinais cut&#226;neos e extracut&#226;neos caracter&#237;sticos&#44; a distribui&#231;&#227;o das bolhas &#40;localizada ou generalizada&#41; e a gravidade do fen&#243;tipo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> Ainda que alguns subtipos se caracterizem por sinais cl&#237;nicos espec&#237;ficos e de gravidade distinta&#44; existe uma sobreposi&#231;&#227;o de certos fen&#243;tipos entre alguns grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> A&#8208;I&#41;&#44; o que dificulta o diagn&#243;stico e exige testes moleculares adicionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a> Levando em considera&#231;&#227;o que a EBD &#233; herdada tanto de maneira dominante quanto recessiva&#44; a classifica&#231;&#227;o do tipo de EBD &#233; especialmente importante para fins de aconselhamento gen&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 3</a> apresenta os subtipos de EBD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos subtipos de EBD&#44; a gravidade dos fen&#243;tipos est&#225; relacionada&#44; em certo n&#237;vel&#44; &#224; consequ&#234;ncia das muta&#231;&#245;es de COL7A1 para a forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#44; as quais podem apresentar altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas&#44; ter sua express&#227;o reduzida ou mesmo estar completamente ausentes&#44; como ser&#225; detalhado na pr&#243;xima se&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Ainda que as formas graves de EBD sejam descritas como as mais frequentes&#44; &#233; poss&#237;vel que haja um subdiagn&#243;stico das formas localizadas&#44; dado o envolvimento de sinais cl&#237;nicos mais sutis&#46; A partir do desenvolvimento das tecnologias de sequenciamento de nova gera&#231;&#227;o&#44; novos estudos&#44; inclusive grandes n&#250;meros amostrais&#44; t&#234;m permitido estabelecer correla&#231;&#245;es gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo para a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;67</span></a> Os principais subtipos de EBD s&#227;o detalhados a seguir&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR grave&#44; antes denominada EBDR generalizada grave ou EBDR&#8208;Hallopeau&#8208;Siemens&#44; constitui a forma mais grave de EBD&#44; usualmente associada &#224; aus&#234;ncia completa da express&#227;o do col&#225;geno VII&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Os sinais cl&#237;nicos cl&#225;ssicos envolvem a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas pelo corpo desde o nascimento e cicatrizes mutilantes que levam &#224; pseudosindactilia &#40;fus&#227;o dos dedos&#41; em m&#227;os e p&#233;s e que resultam em contraturas das articula&#231;&#245;es&#46; Al&#233;m disso&#44; &#250;lceras cr&#244;nicas de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#44; m&#237;lia e distrofia de unhas s&#227;o outros sinais t&#237;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> D&#8208;E&#41;&#46; As bolhas podem ocorrer na mucosa oral&#44; na regi&#227;o da c&#243;rnea e no epit&#233;lio gastrintestinal&#59; estenose esof&#225;gica &#233; descrita em muitos casos&#46; Anemia&#44; atraso no desenvolvimento e carcinoma de c&#233;lulas escamosas associado &#224; morte precoce ainda comp&#245;em o padr&#227;o fenot&#237;pico desse subtipo de EBDR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;62&#44;64</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR intermedi&#225;ria&#44; anteriormente conhecida como EBDR generalizada intermedi&#225;ria ou EBDR n&#227;o Hallopeau&#8208;Siemens&#44; tamb&#233;m se caracteriza pela forma&#231;&#227;o de bolhas de distribui&#231;&#227;o generalizada&#44; entretanto envolve menor gravidade &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> G&#8208;H&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Sinais cl&#237;nicos muito frequentes na forma grave&#44; como a constri&#231;&#227;o esof&#225;gica&#44; as les&#245;es na c&#243;rnea e a pseudosindactilia de m&#227;os e p&#233;s&#44; ainda ocorrem&#44; mas s&#227;o menos usuais na forma intermedi&#225;ria da doen&#231;a&#46; Atraso no desenvolvimento e anemia s&#227;o condi&#231;&#245;es ainda mais raras nesse subtipo de EBDR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;69</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os subtipos dominantes&#44; a forma intermedi&#225;ria&#44; EBDD intermedi&#225;ria &#40;antes EBDD generalizada&#41;&#44; caracteriza&#8208;se pela forma&#231;&#227;o de bolhas com distribui&#231;&#227;o generalizada ao nascimento&#44; les&#245;es albopapuloides&#44; m&#237;lia&#44; cicatriza&#231;&#227;o atr&#243;fica e distrofia de unhas&#46; Em contraste com a forma EBDR grave&#44; atraso no desenvolvimento&#44; anemia grave e risco de carcinoma de c&#233;lulas escamosas n&#227;o s&#227;o caracter&#237;sticas dos subtipos de EBDD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;69</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em meio &#224; complexidade que &#233; a classifica&#231;&#227;o da EBD em seus diversos subtipos&#44; as formas localizadas de ambos os padr&#245;es de heran&#231;a dificultam ainda mais&#58; a EBDD localizada e a EBDR localizada s&#227;o clinicamente indistingu&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Ou seja&#44; para fen&#243;tipos t&#237;picos de EB distr&#243;fica localizada&#44; o resultado gen&#233;tico &#233; imprescind&#237;vel para a defini&#231;&#227;o do padr&#227;o de heran&#231;a associado e&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; para o correto aconselhamento gen&#233;tico&#46; Trata&#8208;se de subtipos com fen&#243;tipos muito atenuados de EB&#44; cujo principal sinal cl&#237;nico envolve a distribui&#231;&#227;o de bolhas de maneira localizada nas regi&#245;es de m&#227;os e p&#233;s e distrofia de unhas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> B&#44;&#160;C&#44;&#160;F&#160;e&#160;I&#41;&#46; M&#237;lia e cicatrizes atr&#243;ficas tamb&#233;m podem ocorrer&#46; N&#227;o h&#225; envolvimento extracut&#226;neo e nem pseudosindactilia nessas formas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;69</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A subdivis&#227;o da EBD ainda abrange uma s&#233;rie de outros subtipos mais raros&#44; que geralmente envolvem sinais cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#46; A EBDR inversa caracteriza&#8208;se por uma sucess&#227;o peculiar de achados cl&#237;nicos que se inicia com a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas no per&#237;odo neonatal que&#44; no in&#237;cio da inf&#226;ncia&#44; se curam e deixam cicatrizes atr&#243;ficas&#46; Os sinais cut&#226;neos tendem a melhorar com o passar dos anos&#44; enquanto les&#245;es graves se desenvolvem nas mucosas oral&#44; esof&#225;gica&#44; anal e genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;70</span></a> A EBD pruriginosa compreende um subtipo generalizado que inclui a queixa de prurido grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;71</span></a> A EBD autorrepar&#225;vel&#44; antes conhecida como EBD derm&#243;lise bolhosa do rec&#233;m&#8208;nascido&#44; &#233; um subtipo de EBD que se apresenta ao nascimento&#44; ou logo ap&#243;s&#44; com a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas&#46; Contrastando com os demais subtipos&#44; os sinais cl&#237;nicos dessa forma da doen&#231;a deixam de aparecer dentro de&#160;6&#160;a&#160;24&#160;meses de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Gen&#233;tica da epiderm&#243;lise bolhosa distr&#243;fica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma distr&#243;fica da EB se caracteriza pela separa&#231;&#227;o do tecido logo abaixo da l&#226;mina densa&#44; no n&#237;vel das fibrilas de ancoragem&#46; Como ser&#225; detalhado a seguir&#44; o principal constituinte das fibrilas de ancoragem &#233; o col&#225;geno VII&#44; codificado a partir do gene COL7A1&#46; Altera&#231;&#245;es nesse gene resultam em modifica&#231;&#245;es morfol&#243;gicas ou redu&#231;&#227;o&#47;aus&#234;ncia das fibrilas de ancoragem&#44; levam aos diferentes fen&#243;tipos de EBD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> O n&#237;vel de express&#227;o do COL7A1 nos pacientes com EBD est&#225; inversamente correlacionado com a gravidade fenot&#237;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;73</span></a></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Col&#225;geno tipo VII</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O col&#225;geno tipo&#160;VII &#233; o principal&#44; se n&#227;o o &#250;nico&#44; componente das fibrilas de ancoragem&#46; Essas&#44; por sua vez&#44; s&#227;o grandes estruturas em forma de U que se estendem da parte de baixo da membrana basal derme&#8208;epiderme at&#233; a camada superior da derme &#40;derme papilar&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Desse modo&#44; as fibrilas de ancoragem fornecem integridade para a associa&#231;&#227;o da epiderme &#224; derme subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O COL7A1 &#233; um gene que apresenta um arranjo complexo&#44; consiste em 118 &#233;xons e um tamanho de aproximadamente 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb&#46; Esse gene codifica polipept&#237;deos de col&#225;geno pro&#8208;&#945;1&#160;&#40;VII&#41;&#44; que ir&#227;o se organizar em fibrilas de ancoragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;74</span></a> A estrutura desses polipept&#237;deos inclui um dom&#237;nio colagenoso em sua por&#231;&#227;o central&#44; formado por repeti&#231;&#245;es Gly&#8208;X&#8208;Y que se dobram para atingir a conforma&#231;&#227;o de tripla h&#233;lice caracter&#237;stica das mol&#233;culas de col&#225;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> O dom&#237;nio de tripla h&#233;lice do col&#225;geno&#160;VII cont&#233;m 19 interrup&#231;&#245;es ou imperfei&#231;&#245;es&#44; inclusive um segmento central n&#227;o colagenoso de 39 amino&#225;cidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Tais interrup&#231;&#245;es na sequ&#234;ncia Gly&#8208;X&#8208;Y fornecem flexibilidade &#224;s mol&#233;culas de col&#225;geno VII&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O dom&#237;nio central colagenoso &#233; flanqueado por dom&#237;nios globulares n&#227;o helicoidais&#44; o dom&#237;nio NC1 na extremidade amino&#8208;terminal e o dom&#237;nio NC2 na extremidade carboxi&#8208;terminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;62&#44;74</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> apresenta um esquema de forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#46; Os polipept&#237;deos de col&#225;geno pro&#8208;&#945;1 &#40;VII&#41; s&#227;o sintetizados principalmente pelos queratin&#243;citos da epiderme&#44; mas tamb&#233;m pelos fibroblastos da derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Tr&#234;s polipept&#237;deos formados se associam por meio de suas extremidades carboxi&#8208;terminais &#40;dom&#237;nios NC2&#41;&#44; enquanto seus dom&#237;nios colagenosos se enovelam em uma conforma&#231;&#227;o de tripla h&#233;lice&#46; Duas mol&#233;culas de col&#225;geno tipo VII em tripla h&#233;lice formam d&#237;meros antiparalelos e&#44; ap&#243;s a remo&#231;&#227;o de parte da extremidade carboxi&#8208;terminal &#40;NC2&#41;&#44; o d&#237;mero formado &#233; estabilizado por liga&#231;&#245;es dissulfeto intermoleculares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subsequentemente&#44; diversos d&#237;meros de col&#225;geno tipo VII se organizam lateralmente nas fibrilas de ancoragem&#46; A liga&#231;&#227;o das fibrilas &#224; l&#226;mina densa ocorre gra&#231;as ao dom&#237;nio aminoterminal n&#227;o colagenoso NC1 que&#44; por homologia&#44; liga&#8208;se &#224;s prote&#237;nas da l&#226;mina densa&#44; estabiliza a associa&#231;&#227;o dessa camada com a derme subjacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;72&#44;75&#8211;77</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia de se conhecer as etapas da forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem reside no fato de que perturba&#231;&#245;es em quaisquer dessas etapas resultam em consequ&#234;ncias espec&#237;ficas para a estrutura e express&#227;o das fibrilas&#44; o que leva&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; aos diferentes fen&#243;tipos da EBD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;72</span></a> Como ser&#225; apresentado a seguir&#44; pode&#8208;se dizer que o fen&#243;tipo da EBD &#233;&#44; via de regra&#44; determinado pela express&#227;o e fun&#231;&#227;o residual de COL7A1&#44; ainda que exce&#231;&#245;es a esse padr&#227;o j&#225; tenham sido relatadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR grave &#233; frequentemente causada por variantes de c&#243;don de parada prematura &#40;variantes nulas&#41; em ambos os alelos do gene COL7A1&#44; resulta de substitui&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span>&#44; de inser&#231;&#245;es ou dele&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span> ou&#44; ainda&#44; de variantes em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span> que resultam em altera&#231;&#227;o da fase de leitura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;80</span></a> Tais altera&#231;&#245;es causam graves consequ&#234;ncias para a prote&#237;na formada&#44; resultam em decaimento de mRNA mediado por muta&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> &#40;mecanismo de degrada&#231;&#227;o de transcritos com c&#243;don de parada prematura&#41; ou na forma&#231;&#227;o de polipept&#237;deos truncados que n&#227;o s&#227;o capazes de se associar para a montagem das fibrilas de ancoragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62&#44;80</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma EBDR intermedi&#225;ria&#44; por sua vez&#44; &#233; frequentemente causada por variantes em heterozigose composta&#58; uma variante de c&#243;don de parada prematura e uma substitui&#231;&#227;o de amino&#225;cidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Cabe ressaltar&#44; entretanto&#44; que diversos outros tipos de variantes&#44; em diferentes combina&#231;&#245;es&#44; tamb&#233;m j&#225; foram associadas a esse subtipo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;79&#44;81&#8211;84</span></a> O que caracteriza a forma intermedi&#225;ria &#233; a presen&#231;a de pelo menos uma variante que permite alguma produ&#231;&#227;o de col&#225;geno tipo VII&#44; assim possibilita a montagem&#44; ainda que parcial&#44; das fibrilas de ancoragem&#46; Desse modo&#44; as altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas associadas a esse subtipo podem afetar a associa&#231;&#227;o dos polipept&#237;deos&#44; a forma&#231;&#227;o e a estabilidade da tripla h&#233;lice ou&#44; ainda&#44; causar alguma modifica&#231;&#227;o conformacional na prote&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62</span></a> Os polipept&#237;deos formados nesses casos ainda s&#227;o capazes de formar um pequeno n&#250;mero de fibrilas de ancoragem&#44; mesmo que inst&#225;veis&#44; o que explica o fen&#243;tipo mais atenuado em rela&#231;&#227;o ao subtipo grave da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;85</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse mesmo sentido&#44; a forma localizada da EBDR est&#225; correlacionada a variantes que afetam minimamente a forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#44; seja reduzindo sua express&#227;o ou por meio de leve altera&#231;&#227;o conformacional ou de estabilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86&#8211;88</span></a> Curiosamente&#44; as variantes mais descritas em casos de EBDR localizada s&#227;o as que ocorrem em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;86&#44;88&#44;89</span></a> Variantes de splice est&#227;o associadas a uma diversidade de fen&#243;tipos&#44; depende de sua influ&#234;ncia para a sequ&#234;ncia da prote&#237;na formada&#46; Na forma localizada&#44; elas usualmente resultam na excis&#227;o de &#233;xons inteiros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">exon skipping</span>&#41;&#44; entretanto sem alterar o restante da sequ&#234;ncia da prote&#237;na&#46; Estudos t&#234;m demonstrado que essas variantes n&#227;o alteram a totalidade dos transcritos formados&#44; mas apenas uma parcela deles&#44; possibilitam a forma&#231;&#227;o de transcritos normais em quantidade consider&#225;vel&#46; Isso possibilita a montagem das fibrilas de ancoragem com apenas pequenos defeitos funcionais&#44; o que justifica o fen&#243;tipo t&#227;o leve dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;88&#8211;90</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma dominante de EBD usualmente envolve substitui&#231;&#245;es de glicina no dom&#237;nio colagenoso de tripla h&#233;lice&#44; embora outras substitui&#231;&#245;es&#44; inser&#231;&#245;es&#44; dele&#231;&#245;es e variantes em s&#237;tio de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span> tamb&#233;m tenham sido descritas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62&#44;91&#44;92</span></a> Essas variantes afetam amino&#225;cidos essenciais para a estrutura da tripla h&#233;lice e&#44; por isso&#44; est&#227;o associadas &#224; diminui&#231;&#227;o da estabilidade das fibrilas de ancoragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62&#44;72</span></a> Alguns amino&#225;cidos est&#227;o posicionados em segmentos mais importantes para a estrutura do col&#225;geno&#160;VII e algumas substitui&#231;&#245;es afetam a forma&#231;&#227;o da mol&#233;cula de maneira mais significativa do que outras&#46; Assim&#44; a natureza e a posi&#231;&#227;o da varia&#231;&#227;o gen&#233;tica est&#227;o intimamente correlacionadas ao fen&#243;tipo resultante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;93</span></a></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Epiderm&#243;lise bolhosa de Kindler</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBK&#44; antes conhecida como s&#237;ndrome de Kindler&#44; foi apenas recentemente classificada como um dos tipos principais de epiderm&#243;lise bolhosa&#44; a partir da constata&#231;&#227;o de que as bases cl&#237;nicas e biol&#243;gicas envolvidas s&#227;o compat&#237;veis com EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;27</span></a> Trata&#8208;se de um subtipo raro de EB&#44; relatado em aproximadamente 250 indiv&#237;duos em todo o mundo&#44; desde sua primeira descri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da EBK pode mimetizar diversos subtipos de EB&#44; o que dificulta o diagn&#243;stico em muitos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;94&#44;95</span></a> A EBK foi diferenciada dos demais tr&#234;s tipos de EB por apresentar caracter&#237;sticas peculiares&#46; Em primeiro lugar&#44; na EBK a clivagem da pele pode ocorrer em m&#250;ltiplas camadas &#40;intraepid&#233;rmica&#44; juncional ou subl&#226;mina densa&#41;&#44; o que impede sua inclus&#227;o em um dos outros grupos da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintas s&#227;o muito comuns na EBK&#44; especialmente a poiquilodermia&#44; que combina a hiper ou hipopigmenta&#231;&#227;o da pele e a ocorr&#234;ncia de aglomerados de vasos sangu&#237;neos logo abaixo da epiderme &#40;telangiectasias&#41; e fotossensibilidade&#44; que se manifesta como eritema e queimadura na pele ap&#243;s exposi&#231;&#227;o ao sol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27&#44;96</span></a> O fen&#243;tipo caracter&#237;stico da EBK &#233; usualmente progressivo e inclui&#44; al&#233;m da poiquilodermia e da fotossensibilidade&#44; a forma&#231;&#227;o de bolhas e a extensa atrofia da pele&#46; Achados extracut&#226;neos da EBK incluem eros&#245;es na gengiva e envolvimento ocular&#44; esof&#225;gico&#44; gastrintestinal e geniturin&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;97</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBK apresenta heran&#231;a autoss&#244;mica recessiva e &#233; causada por altera&#231;&#245;es no gene FERMT1&#44; que codifica a kindlina&#8208;1&#44; uma prote&#237;na associada &#224;s integrinas e &#224;s ades&#245;es focais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a> Na pele&#44; a kindlina&#8208;1 est&#225; localizada junto aos queratin&#243;citos basais e atua como uma prote&#237;na adaptadora das ades&#245;es focais&#44; liga os filamentos de actina &#224;s prote&#237;nas da membrana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;100</span></a> Em pacientes com EBK&#44; os queratin&#243;citos se tornam desorganizados&#44; perdem sua estrutura caracter&#237;stica e sua polariza&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de ter sua prolifera&#231;&#227;o reduzida&#46; Estudos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstraram que a perda da fun&#231;&#227;o da kindlina&#8208;1 est&#225; associada &#224; anormalidade no formato celular e &#224; altera&#231;&#227;o nos processos de ades&#227;o&#44; prolifera&#231;&#227;o e motilidade das c&#233;lulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;101</span></a> Essas altera&#231;&#245;es resultam de perturba&#231;&#245;es nas ades&#245;es focais que&#44; em situa&#231;&#245;es normais&#44; garantem a ancoragem do citoesqueleto &#224;s plataformas de sinaliza&#231;&#227;o das integrinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a> A kindlina&#8208;1 comp&#245;e o complexo de ades&#227;o da integrina &#946;1 e participa da forma&#231;&#227;o das ades&#245;es focais&#44; o que explica as consequ&#234;ncias da perda de sua fun&#231;&#227;o para a estrutura e ades&#227;o das c&#233;lulas da pele e justifica o fen&#243;tipo de fragilidade cut&#226;nea associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;97&#44;99</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; foram descritas 84 variantes patog&#234;nicas em FERMT1 &#40;HGMD <span class="elsevierStyleItalic">database</span> &#8722; <a href="http://www.hgmd.cf.ac.uk/">www&#46;hgmd&#46;cf&#46;ac&#46;uk</a>&#41;&#44; a maioria delas associadas &#224; forma&#231;&#227;o de c&#243;don de parada prematura e consequente perda de fun&#231;&#227;o da kindlina&#8208;1&#46; Outras variantes&#44; entretanto&#44; tamb&#233;m foram identificadas&#44; inclusive substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos&#44; variantes em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span> e variantes intr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95&#44;97&#44;99</span></a> Uma vez que a maior parte das variantes &#233; nula&#44; resulta na aus&#234;ncia da kindlina&#8208;1&#44; correla&#231;&#245;es gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo n&#227;o s&#227;o bem estabelecidas para a EBK&#44; visto que a natureza ou a posi&#231;&#227;o da variante n&#227;o parece influenciar significativamente a apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Embora os sinais cl&#237;nicos da EBK sejam comuns aos pacientes com variantes nulas&#44; existe uma evidente variabilidade cl&#237;nica&#44; o que sugere uma influ&#234;ncia de fatores ambientais e&#47;ou epigen&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a></p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Outras desordens de fragilidade da pele</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fragilidade da pele&#44; al&#233;m de ser caracter&#237;stica dos subtipos cl&#225;ssicos de EB&#44; tamb&#233;m est&#225; presente em outros grupos de doen&#231;as heredit&#225;rias&#44; tais como as desordens de descama&#231;&#227;o da pele&#44; as erosivas&#44; as hipercerat&#243;sicas e as do tecido conectivo&#44; apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 4</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Essas doen&#231;as se assemelham &#224; EB no que diz respeitos &#224;s altera&#231;&#245;es nas camadas da pele e&#47;ou nos mecanismos patog&#234;nicos envolvidos e&#44; portanto&#44; devem ser consideradas para o diagn&#243;stico diferencial&#44; especialmente em casos de rec&#233;m&#8208;nascidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora n&#227;o estejam inclu&#237;dos como EB cl&#225;ssica&#44; essas desordens apresentam como marcantes caracter&#237;sticas fenot&#237;picas a fragilidade da pele e&#44; frequentemente&#44; das mucosas&#44; envolvem os mesmos sinais cl&#237;nicos e necessidades de sa&#250;de&#46; Desse modo&#44; para fins de presta&#231;&#227;o de assist&#234;ncia m&#233;dica e socioecon&#244;mica&#44; recomenda&#8208;se considerar tais desordens juntamente com as formas cl&#225;ssicas de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico da epiderm&#243;lise bolhosa heredit&#225;ria</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como j&#225; apresentado&#44; a EB compreende quatro formas principais e m&#250;ltiplos subtipos cl&#237;nicos&#44; que se caracterizam por uma ampla variedade de sinais cl&#237;nicos&#46; Periodicamente&#44; pesquisadores de todo o mundo se re&#250;nem para atualizar os crit&#233;rios de diagn&#243;stico e a classifica&#231;&#227;o dos subtipos de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;27&#44;104&#44;105</span></a> O objetivo da classifica&#231;&#227;o &#233; conseguir particularizar em diferentes grupos toda a heterogeneidade gen&#233;tica e cl&#237;nica da doen&#231;a&#44; a fim de auxiliar o preciso diagn&#243;stico e subclassifica&#231;&#227;o&#46; Entretanto&#44; muitos dos sinais cl&#237;nicos se sobrep&#245;em entre os subtipos&#46; Isso evidencia que a classifica&#231;&#227;o da EB&#44; em grande parte dos casos&#44; n&#227;o &#233; t&#227;o &#243;bvia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;79</span></a> Na realidade&#44; o que se nota dentro das diferentes formas de EB &#233; um espectro cont&#237;nuo de gravidade fenot&#237;pica&#46; Casos mais graves s&#227;o&#44; em geral&#44; mais f&#225;ceis de se classificar&#44; enquanto os casos que se enquadram ao longo desse cont&#237;nuo exigem an&#225;lises adicionais&#44; al&#233;m da observa&#231;&#227;o cl&#237;nica apenas&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levando em considera&#231;&#227;o os in&#250;meros complexos proteicos que estreitamente interagem a fim de fornecer integridade e ades&#227;o &#224;s camadas da pele&#44; &#233; de se esperar que diferentes altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas afetem de maneira distinta cada um desses componentes&#44; o que acarreta consequ&#234;ncias diversas para a estrutura&#231;&#227;o da pele e&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; resulta nos diversos fen&#243;tipos conhecidos da EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;106</span></a> O preciso diagn&#243;stico e a subclassifica&#231;&#227;o correta da EB possibilitam a indica&#231;&#227;o progn&#243;stica da gravidade da doen&#231;a&#44; o aconselhamento gen&#233;tico para o paciente e seus parentes&#44; o diagn&#243;stico gen&#233;tico pr&#233;&#8208;natal ou pr&#233;&#8208;implantacional&#44; a inclus&#227;o em ensaios cl&#237;nicos e a medicina de precis&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de EB pode ser feita por meio de&#58; a&#41;&#160;mapeamento por imunofluoresc&#234;ncia&#44; a partir da an&#225;lise de bi&#243;psia de pele&#59; b&#41;&#160;microscopia eletr&#244;nica de transmiss&#227;o&#44; por meio da an&#225;lise da ultraestrutura da pele&#59; ou c&#41;&#160;an&#225;lise gen&#233;tica direta dos genes associados &#224; EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mapeamento por imunofluoresc&#234;ncia &#40;MIF&#41;&#44; ou imunomapeamento&#44; &#233; um dos m&#233;todos empregados para a determina&#231;&#227;o do tipo principal de EB e&#44; muitas vezes&#44; da prov&#225;vel prote&#237;na que est&#225; alterada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O m&#233;todo se baseia no uso de anticorpos monoclonais contra prote&#237;nas da jun&#231;&#227;o derme&#8208;epiderme&#44; o que possibilita que se identifique a camada da pele onde a clivagem ocorre e a abund&#226;ncia relativa das prote&#237;nas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> Trata&#8208;se de uma ferramenta importante para o diagn&#243;stico&#44; especialmente dos casos de maior gravidade da doen&#231;a&#44; quando a express&#227;o da prote&#237;na alterada &#233; ausente ou muito reduzida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a> Para os casos de menor gravidade&#44; a clivagem da pele pode n&#227;o ser identificada na amostra e&#44; do mesmo modo&#44; podem n&#227;o ser observadas altera&#231;&#245;es na imunorreatividade dos marcadores usados&#44; o que leva a frequentes resultados inconclusivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A microscopia eletr&#244;nica de transmiss&#227;o &#40;MET&#41; possibilita a detec&#231;&#227;o e a avalia&#231;&#227;o semiquantitativa de estruturas presentes nas camadas da pele&#44; como os filamentos de queratina&#44; os desmossomos&#44; os hemidesmossomos&#44; os filamentos de ancoragem e as fibrilas de ancoragem&#46; Assim&#44; a MET proporciona a identifica&#231;&#227;o de altera&#231;&#245;es dessas estruturas em rela&#231;&#227;o a sua quantidade e apar&#234;ncia&#44; que se correlacionam aos distintos subtipos de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;108</span></a> A interpreta&#231;&#227;o dos resultados&#44; entretanto&#44; requer um significativo conhecimento acerca das estruturas de ades&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lula e c&#233;lula&#8208;matriz e sua apar&#234;ncia na pele normal e na pele com EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Al&#233;m disso&#44; existem poucos laborat&#243;rios no mundo que fazem a MET para an&#225;lise de EB&#59; por isso&#44; &#233; uma t&#233;cnica pouco empregada para o diagn&#243;stico da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste gen&#233;tico fornece o diagn&#243;stico definitivo do subtipo de EB&#44; o padr&#227;o de heran&#231;a associado e a variante patog&#234;nica causal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Tr&#234;s m&#233;todos principais s&#227;o usados para a an&#225;lise gen&#233;tica&#58; a&#41;&#160;sequenciamento de Sanger&#59; b&#41;&#160;sequenciamento de um painel de genes por meio de sequenciamento de nova gera&#231;&#227;o &#40;do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">next&#8208;generation sequencing</span>&#44; NGS&#41;&#59; c&#41;&#160;sequenciamento do exoma inteiro por NGS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O sequenciamento de Sanger &#233; uma excelente abordagem quando se conhece o gene candidato&#44; que pode ser inferido a partir de exames pr&#233;vios &#40;como MIF e MET&#41;&#44; ou que pode ser sugerido quando o fen&#243;tipo &#233; claramente t&#237;pico de um subtipo espec&#237;fico&#46; Quando n&#227;o se tem a defini&#231;&#227;o do gene candidato&#44; o sequenciamento de Sanger se torna um m&#233;todo muito trabalhoso e de alto custo&#44; j&#225; que envolve a an&#225;lise de todos os &#233;xons dos genes em an&#225;lise&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a> O painel de genes por NGS possibilita a an&#225;lise r&#225;pida de m&#250;ltiplos genes simultaneamente e &#233; uma efetiva abordagem quando n&#227;o se conhece o gene candidato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a> O sequenciamento do exoma completo torna poss&#237;vel a an&#225;lise da maior parte das regi&#245;es codificadoras de prote&#237;nas e tamb&#233;m &#233; uma ferramenta &#250;til quando n&#227;o se conhece o gene candidato&#46; A vantagem desse m&#233;todo em rela&#231;&#227;o ao painel de genes &#233; a possibilidade de descoberta de novos genes associados &#224; doen&#231;a&#46; A desvantagem est&#225; ligada &#224; maior complexidade para an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#44; exige expertise e recursos computacionais adicionais&#44; o que consome mais tempo at&#233; o diagn&#243;stico final&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EB &#233; uma doen&#231;a heterog&#234;nea que envolve amplo espectro de gravidade&#44; distintos padr&#245;es de heran&#231;a e muitos genes causais&#46; As formas mais graves da doen&#231;a apresentam sinais cl&#237;nicos debilitantes&#44; tais como mutila&#231;&#227;o de membros&#44; inflama&#231;&#245;es e infec&#231;&#245;es recorrentes&#44; dor cr&#244;nica e letalidade precoce&#46; Embora ainda n&#227;o exista cura para a EB e os tratamentos sejam apenas sintom&#225;ticos&#44; estudos t&#234;m demonstrado avan&#231;os para potenciais abordagens terap&#234;uticas futuras&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos cl&#237;nicos e gen&#233;ticos t&#234;m possibilitado compreender muitos dos mecanismos moleculares respons&#225;veis pela ades&#227;o das camadas da pele e que est&#227;o associados aos distintos subtipos de EB&#46; Ao menos 16 genes j&#225; s&#227;o conhecidos e a classifica&#231;&#227;o mais recente da doen&#231;a descreveu 34 subtipos cl&#237;nicos&#46; Ainda assim&#44; algumas lacunas permanecem a ser preenchidas acerca das bases cl&#237;nicas e gen&#233;ticas da EB e dos mecanismos de modula&#231;&#227;o dos fen&#243;tipos de fragilidade da pele&#46; Estudos futuros ser&#227;o importantes para o melhor entendimento da EB e para o desenvolvimento de potenciais tratamentos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Suporte financeiro</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luiza Monteavaro Mariath&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Tosetto Santin&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lav&#237;nia Schuler&#8208;Faccini&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Elisa Kiszewski&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflitos de interesse</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Quest&#245;es EMC</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EB &#233; classificada em quatro tipos principais&#44; que se relacionam &#224; camada da pele na qual ocorre a forma&#231;&#227;o de bolhas&#46; Assinale a op&#231;&#227;o que correlaciona corretamente o tipo de EB e a respectiva camada da pele em que se d&#225; a clivagem&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBJ &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBD &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#59; EBK &#8211; camada superior da derme&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; camada superior da derme&#59; EBJ &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBD &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBK &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBJ &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBD &#8211; camada superior da derme&#59; EBK &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBJ &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBD &#8211; camada superior da derme&#59; EBK &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clivagem no n&#237;vel epid&#233;rmico da pele&#44; maior diversidade de subtipos cl&#237;nicos&#44; padr&#227;o de heran&#231;a predominantemente autoss&#244;mico dominante&#44; maior incid&#234;ncia e preval&#234;ncia entre os tipos de EB&#46; As caracter&#237;sticas mencionadas se referem a qual tipo principal de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBK&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o prote&#237;nas do citoesqueleto que fornecem estabilidade mec&#226;nica &#224;s c&#233;lulas e tecidos epiteliais&#46; Elas se associam em um heterod&#237;mero&#44; formam os filamentos intermedi&#225;rios que tornam poss&#237;vel a liga&#231;&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lula dos queratin&#243;citos e a liga&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos &#224; camada subjacente&#46; O texto refere&#8208;se a quais prote&#237;nas&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plectina e BP230&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;genos VII e XVII&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrinas &#945;6&#946;4 e &#945;3&#946;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queratinas 5 e 14&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qual das op&#231;&#245;es a seguir apresenta as prote&#237;nas que atuam na jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme associadas &#224; EBJ&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno VII&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queratina 5&#44; queratina 14&#44; plectina&#44; Kelch&#8208;like 24&#44; exofilina&#8208;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laminina&#8208;332&#44; col&#225;geno XVII&#44; integrina &#945;6&#946;4&#44; integrina &#945;3&#946;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kindlina&#8208;1&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizada pela clivagem da pele na regi&#227;o da subl&#226;mina densa&#44; na por&#231;&#227;o superior da derme&#44; essa forma de EB apresenta tanto padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mica dominante quanto recessiva&#59; est&#225; associada a um amplo espectro fenot&#237;pico e de gravidade&#44; que varia desde a ocorr&#234;ncia isolada de leve distrofia de unhas at&#233; a forma&#231;&#227;o generalizada de bolhas com cicatriza&#231;&#227;o mutilante de m&#227;os e p&#233;s&#44; envolvimento extracut&#226;neo grave e morte prematura&#46; A descri&#231;&#227;o se refere a qual tipo principal de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBK&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; a forma mais grave de EBD&#44; cujos principais sinais cl&#237;nicos envolvem a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas pelo corpo&#44; pseudossindactilia&#44; &#250;lceras cr&#244;nicas de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#44; anemia&#44; atraso no desenvolvimento&#44; acometimento de mucosas e maior suscetibilidade ao desenvolvimento de carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#46; A afirma&#231;&#227;o se refere a que subtipo de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD recessiva localizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD recessiva grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD dominante intermedi&#225;ria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ grave&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBD &#233; causada por altera&#231;&#245;es em um &#250;nico gene&#44; o que resulta em modifica&#231;&#245;es morfol&#243;gicas ou redu&#231;&#227;o&#47;aus&#234;ncia de um importante constituinte das camadas da pele&#44; que fornece integridade para a associa&#231;&#227;o da epiderme &#224; derme subjacente&#46; Assinale a op&#231;&#227;o que indica a prote&#237;na associada &#224; EBD e a estrutura de ades&#227;o por ela formada&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno XVII&#44; fibrilas de ancoragem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno VII&#44; filamentos intermedi&#225;rios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno VII&#44; fibrilas de ancoragem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno XVII&#44; fibras de col&#225;geno&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabe&#8208;se que o tipo de altera&#231;&#227;o gen&#233;tica e sua consequ&#234;ncia para a express&#227;o da prote&#237;na est&#227;o diretamente ligados &#224; gravidade fenot&#237;pica da EB distr&#243;fica recessiva &#40;EBDR&#41;&#46; Assinale a op&#231;&#227;o incorreta&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de variantes de c&#243;don de parada prematura &#40;variantes nulas&#41; em ambos os alelos do gene COL7A1 est&#225; frequentemente associada &#224; aus&#234;ncia completa da express&#227;o do col&#225;geno VII&#44; resulta na EBDR grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR localizada est&#225; usualmente associada a variantes que afetam minimamente a forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#44; seja reduzindo sua express&#227;o ou por meio de leve altera&#231;&#227;o conformacional ou de estabilidade&#44; o que explica o fen&#243;tipo atenuado desse subtipo de EB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na forma EBDR intermedi&#225;ria&#44; usualmente pelo menos um dos alelos carrega uma variante que permite alguma produ&#231;&#227;o de col&#225;geno tipo VII&#44; assim possibilita a montagem&#44; ainda que parcial&#44; das fibrilas de ancoragem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR grave &#233; principalmente causada por substitui&#231;&#245;es de glicina que s&#227;o essenciais para a estrutura da tripla h&#233;lice do col&#225;geno VII e&#44; por isso&#44; est&#227;o associadas &#224; diminui&#231;&#227;o da estabilidade das fibrilas de ancoragem&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de um subtipo raro de EB&#44; causado por altera&#231;&#245;es no gene FERMT1 e que envolve sinais cl&#237;nicos t&#237;picos como poiquilodermia e fotossensibilidade&#46; A afirma&#231;&#227;o refere&#8208;se a que tipo principal de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBK&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qual dos m&#233;todos de an&#225;lise a seguir n&#227;o &#233; usado para o diagn&#243;stico de epiderm&#243;lise bolhosa&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cari&#243;tipo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microscopia eletr&#244;nica de transmiss&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mapeamento por imunofluoresc&#234;ncia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequenciamento de nova gera&#231;&#227;o&#46;</p></li></ul></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GABARITO</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas bacterianas graves&#46; An Bras Dermatol&#46; 2020&#59;95&#40;4&#41;&#58;407&#8211;17&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo principal&#40;padr&#227;o de heran&#231;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos de EBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#40;autoss&#244;mica dominante&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; localizada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; grave</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS com pigmenta&#231;&#227;o moteada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; circinado migrat&#243;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PLEC &#40;plectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria com cardiomiopatia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KLHL24 &#40;Kelch&#8208;like 24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#40;autoss&#244;mica recessiva&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria ou grave</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PLEC &#40;plectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; localizada ou intermedi&#225;ria com defici&#234;ncia de BP230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DST &#40;ant&#237;geno penfigoide bolhoso 1 &#8211; BP230<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; localizada ou intermedi&#225;ria com defici&#234;ncia de exofilina&#8208;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos de EBJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBJ com atresia pil&#243;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LAMA3&#44; LAMB3&#44; LAMC2 &#40;laminina&#8208;332&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LAMA3&#44; LAMB3&#44; LAMC2 &#40;laminina&#8208;332&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBJ&#44; in&#237;cio tardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COL17A1 &#40;col&#225;geno XVII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBJ&#44; s&#237;ndrome LOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LAMA3A &#40;laminina &#945;3A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBJ com doen&#231;a pulmonar intersticial e s&#237;ndrome nefr&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de clivagem na pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Denomina&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Padr&#227;o de heran&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41; alterados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraepid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desordens de descama&#231;&#227;o da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TGM5 &#40;Transglutaminase 5&#41;CSTA &#40;Cistatina A&#41;CTSB &#40;Catepsina B&#41;SERPINB8 &#40;Serpina B8&#41;FLG2 &#40;Filagrina 2&#41;CDSN &#40;Corneodesmosina&#41;CAST &#40;Calpastatina&#41;DSG1 &#40;Desmogle&#237;na 1&#41;SPINK5 &#40;LEKTI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraepid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desordens erosivas com fragilidade da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DSP &#40;Desmoplaquina&#41;JUP &#40;Placoglobina&#41;PKP1 &#40;Placofilina 1&#41;DSC3 &#40;Desmocolina 3&#41;DSG3 &#40;Desmogle&#237;na 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intraepid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desordens hipercerat&#243;ticas com fragilidade da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictioses queratinop&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT1 &#40;Queratina 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT10 &#40;Queratina 10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT2 &#40;Queratina 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT10 &#40;Queratina 10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paquion&#237;quia cong&#234;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT6A &#40;Queratina 6A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desordem sindr&#244;mica do tecido conectivo com fragilidade da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Educação médica continuada
Epidermólise bolhosa hereditária: atualização dos aspectos clínicos e genéticos
Luiza Monteavaro Mariatha, Juliana Tosetto Santinb,c, Lavínia Schuler‐Faccinid, Ana Elisa Kiszewskic,e,f,
Autor para correspondência
kiszewski@gmail.com

Autor para correspondência.
a Programa de Pós‐Graduação em Genética e Biologia Molecular, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
b Programa de Pós‐Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
c Serviço de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
d Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
e Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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ainda&#44; em diversos subtipos cl&#237;nicos&#46; A classifica&#231;&#227;o principal est&#225; relacionada com a camada da pele na qual ocorre a forma&#231;&#227;o de bolhas&#58; EB simples &#40;EBS&#59; camada intraepid&#233;rmica&#41;&#44; EB juncional &#40;EBJ&#59; dentro da l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#41;&#44; EB distr&#243;fica &#40;EBD&#59; abaixo da membrana basal&#41; e EB de Kindler &#40;EBK&#59; padr&#227;o misto de clivagem da pele&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras desordens relacionadas &#224; fragilidade da pele s&#227;o classificadas em categorias separadas&#44; seja porque a forma&#231;&#227;o de bolhas &#233; uma parte m&#237;nima do quadro cl&#237;nico ou porque a clivagem da pele se d&#225; de maneira muito superficial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Entre elas&#44; destacam&#8208;se as desordens de descama&#231;&#227;o da pele&#44; as erosivas&#44; as hipercerat&#243;sicas e as do tecido conectivo com fragilidade da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> At&#233; a mais recente reclassifica&#231;&#227;o dos tipos de EB&#44; publicada em&#160;2020&#44; muitas dessas desordens eram consideradas subtipos de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados epidemiol&#243;gicos acerca da incid&#234;ncia e preval&#234;ncia da EB no mundo s&#227;o bastante vari&#225;veis entre os estudos&#46; Um dos principais grupos de pesquisa em EB&#44; em uma amostra de 3&#46;271 pacientes com EB dos Estados Unidos&#44; estimou a incid&#234;ncia &#40;entre 1986&#8208;2002&#41; e a preval&#234;ncia &#40;2002&#41; da doen&#231;a no pa&#237;s em 19&#44;57 e 11&#44;07 por um milh&#227;o de indiv&#237;duos&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No Brasil n&#227;o h&#225; estudos epidemiol&#243;gicos sobre a EB&#59; entretanto&#44; a Debra&#8208;Brasil &#40;associa&#231;&#227;o de apoio a pacientes com EB do Brasil&#41; apresenta registro de mais de 900 pacientes no pa&#237;s &#40;dados n&#227;o publicados&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os genes associados &#224; EB codificam prote&#237;nas com fun&#231;&#245;es estruturais na epiderme&#44; na zona da membrana basal ou na por&#231;&#227;o superior da derme e que s&#227;o importantes para a integridade da pele e para a ades&#227;o derme&#8208;epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Desse modo&#44; altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas que alteram a din&#226;mica e a fun&#231;&#227;o dessas prote&#237;nas resultam em falha das estruturas que conferem estabilidade mec&#226;nica &#224; epiderme &#40;como o citoesqueleto de queratina e os desmossomos&#41; e &#224; zona da membrana basal &#40;como os hemidesmossomos&#44; as ades&#245;es focais&#44; os filamentos de ancoragem e as fibrilas de ancoragem&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A camada na qual as bolhas se desenvolvem nos diferentes tipos de EB est&#225; correlacionada &#224; localiza&#231;&#227;o da prote&#237;na alterada na estrutura da pele&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#243;tipo caracter&#237;stico das diferentes formas da EB est&#225; correlacionado ao gene que est&#225; alterado&#46; Por outro lado&#44; diferentes genes tamb&#233;m levam a fen&#243;tipos muito similares de EB&#44; o que adiciona complexidade ao entendimento dos mecanismos patog&#234;nicos associados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Al&#233;m da associa&#231;&#227;o de determinados genes com fen&#243;tipos espec&#237;ficos&#44; estudos t&#234;m demonstrado a exist&#234;ncia de certa correla&#231;&#227;o gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo com variantes distintas de um mesmo gene&#46; Tais resultados apontam que a natureza e a posi&#231;&#227;o da variante patog&#234;nica&#44; bem como sua consequ&#234;ncia em n&#237;vel de mRNA e prote&#237;na&#44; est&#227;o correlacionados &#224;s manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> A expressividade fenot&#237;pica na EB &#233; altamente vari&#225;vel&#44; n&#227;o apenas entre os diferentes subtipos&#44; mas tamb&#233;m dentro de cada um deles&#46; O espectro da EB inclui pacientes com discretos sinais cut&#226;neos&#44; muitas vezes quase impercept&#237;veis&#44; at&#233; pacientes que apresentam les&#245;es cut&#226;neas e extracut&#226;neas graves&#44; causadas por s&#233;rio acometimento da ades&#227;o derme&#8208;epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal sinal cl&#237;nico da EB &#233; a forma&#231;&#227;o de bolhas na pele nos locais de trauma mec&#226;nico&#46; A depender da camada de clivagem da pele&#44; as bolhas podem ser mais superficiais e resultar em eros&#245;es&#44; como no caso da EBS&#44; ou podem ser mais profundas e levar a ulcera&#231;&#245;es&#44; como nos casos da EBJ&#44; EBD e EBK&#46; A distribui&#231;&#227;o das bolhas pode se dar de maneira localizada&#44; nas extremidades ou generalizada&#44; afeta diferentes locais do corpo&#46; As les&#245;es na pele podem se tornar cr&#244;nicas quando o trauma mec&#226;nico &#233; permanente ou recorrente&#46; As membranas das mucosas oral&#44; esof&#225;gica&#44; traqueal&#44; geniturin&#225;ria e ocular tamb&#233;m podem ser afetadas por eros&#245;es&#44; &#250;lceras e cicatrizes&#46; Em subtipos espec&#237;ficos de EB&#44; tamb&#233;m podem ocorrer altera&#231;&#245;es em unhas e cabelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a> A cicatriza&#231;&#227;o progressiva pode resultar em contraturas e&#47;ou mutila&#231;&#245;es das extremidades&#44; microstomia e estenose esof&#225;gica&#44; caracter&#237;sticas comuns em casos mais graves de EBD e EBK&#46; Subtipos espec&#237;ficos de EB associados a fen&#243;tipos graves podem apresentar envolvimento de outros &#243;rg&#227;os e sistemas&#44; tais como osteoporose&#44; contraturas articulares&#44; cardiomiopatia&#44; amiloidose renal&#44; atraso no crescimento&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o da epiderm&#243;lise bolhosa heredit&#225;ria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o da EB &#233; deveras complexa&#44; uma vez que compreende uma gama de fen&#243;tipos com diversos n&#237;veis de gravidade associados a altera&#231;&#245;es em um n&#250;mero significativo de genes&#46; Desse modo&#44; pesquisadores especialistas em EB fazem reuni&#245;es internacionais periodicamente a fim de elaborar e atualizar uma classifica&#231;&#227;o consensual para EB&#46; A classifica&#231;&#227;o mais atualizada&#44; publicada em 2020&#44; indicou 34 subtipos de EB &#40;14 EBS&#44; 9 EBJ e 11 EBD&#41; que levam em considera&#231;&#227;o a camada da pele em que a clivagem ocorreu&#44; as caracter&#237;sticas fenot&#237;picas &#40;como distribui&#231;&#227;o e gravidade das bolhas e presen&#231;a de caracter&#237;sticas cut&#226;neas e extracut&#226;neas espec&#237;ficas&#41;&#44; o padr&#227;o de heran&#231;a gen&#233;tica&#44; a express&#227;o da prote&#237;na alterada e a altera&#231;&#227;o gen&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Nas pr&#243;ximas se&#231;&#245;es&#44; os principais tipos e subtipos de EB ser&#227;o apresentados&#44; com destaque para as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e as bases gen&#233;ticas que constituem as diferentes formas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epiderm&#243;lise bolhosa simples</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS caracteriza&#8208;se por clivagem e forma&#231;&#227;o de bolhas no n&#237;vel epid&#233;rmico da pele e est&#225; associada a fen&#243;tipos com vari&#225;vel espectro de gravidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> Conta com um complexo background gen&#233;tico&#44; est&#225; associada a altera&#231;&#245;es em pelo menos sete genes e&#44; comparativamente aos demais tipos principais de EB&#44; &#233; a que apresenta a maior diversidade de subtipos cl&#237;nicos&#44; inclusive pelo menos&#160;14&#160;subtipos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6</span></a> A maior parte dos casos de EBS &#233; herdada de maneira autoss&#244;mica dominante&#44; embora a heran&#231;a autoss&#244;mica recessiva seja mais comum em algumas regi&#245;es do mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados epidemiol&#243;gicos mostram que a EBS &#233; a que apresenta a maior incid&#234;ncia e preval&#234;ncia em compara&#231;&#227;o aos demais tipos principais de EB&#44; respectivamente 7&#44;87 e 6&#44;0 por&#160;um milh&#227;o de indiv&#237;duos&#44; considerando uma amostra dos Estados Unidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A forma localizada da doen&#231;a&#44; que inclui fen&#243;tipos mais brandos&#44; &#233; o subtipo mais comum de EBS &#40;preval&#234;ncia de 3&#44;9&#47;milh&#227;o&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Uma vez que a EBS est&#225; frequentemente associada a fen&#243;tipos cl&#237;nicos mais leves&#44; &#233; poss&#237;vel que exista um subdiagn&#243;stico da doen&#231;a e que&#44; consequentemente&#44; a preval&#234;ncia desse tipo de EB seja ainda mais elevada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Subtipos cl&#237;nicos da epiderm&#243;lise bolhosa simples</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS &#233; o tipo de EB que compreende o maior n&#250;mero de subgrupos cl&#237;nicos&#46; Na &#250;ltima classifica&#231;&#227;o proposta por Has et al&#46;&#44; os autores apresentaram 14 subtipos de EBS associados a sete genes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a> traz a classifica&#231;&#227;o dos subtipos de EBS&#44; destaca o gene e a prote&#237;na alterados&#44; bem como o padr&#227;o de heran&#231;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formas localizada&#44; intermedi&#225;ria e grave s&#227;o as mais frequentes na EBS&#44; apresentam juntas uma preval&#234;ncia de 4&#44;69&#47;milh&#227;o&#44; enquanto todas as outras formas de EBS atingem juntas uma preval&#234;ncia de 1&#44;31&#47;milh&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Os tr&#234;s subtipos principais s&#227;o causados por variantes patog&#234;nicas nos genes KRT5 ou KRT14&#44; que codificam as queratinas 5 e 14&#44; respectivamente&#44; e representam 60&#37;&#8208;70&#37; dos casos de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A EBS localizada&#44; anteriormente conhecida como EBS&#8208;Weber&#8208;Cockayne&#44; &#233; caracterizada pela distribui&#231;&#227;o das bolhas limitada &#224;s regi&#245;es das palmas das m&#227;os e solas dos p&#233;s&#46; As les&#245;es tamb&#233;m podem surgir em outras regi&#245;es de trauma recorrente e tendem a piorar em meses mais quentes&#46; As bolhas geralmente n&#227;o est&#227;o presentes ao nascimento&#44; mas se desenvolvem precocemente na inf&#226;ncia&#44; especialmente quando a crian&#231;a come&#231;a a engatinhar e caminhar&#46; Ceratodermia palmoplantar focal &#40;espessamento da pele das m&#227;os e dos p&#233;s&#41; pode aparecer em alguns casos durante a vida adulta&#46; Entre as complica&#231;&#245;es que podem surgir&#44; as infec&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224;s les&#245;es bolhosas nos p&#233;s s&#227;o as mais comuns &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS grave&#44; antes designada como generalizada grave ou EBS&#8208;Dowling&#8208;Meara&#44; apresenta um fen&#243;tipo cl&#237;nico &#250;nico&#44; com bolhas grandes generalizadas que podem ocorrer de maneira agrupada &#40;bolhas herpetiformes&#41; e podem ser hemorr&#225;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Durante a inf&#226;ncia&#44; as bolhas se desenvolvem por todo o corpo&#44; atingem mais frequentemente as m&#227;os e os p&#233;s&#44; a regi&#227;o ao redor da boca e as regi&#245;es do tronco e pesco&#231;o&#46; &#201; comum nesse subtipo o envolvimento da mucosa oral&#44; a ocorr&#234;ncia de ceratose palmoplantar progressiva e a distrofia de unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> As les&#245;es comumente curam sem cicatrizes&#44; mas pode ocorrer inflama&#231;&#227;o&#44; especialmente das bolhas hemorr&#225;gicas&#44; que &#233; seguida de m&#237;lia e hipo&#8208; e hiperpigmenta&#231;&#227;o da pele&#46; Como nos demais subtipos de EBS&#44; as bolhas tendem a melhorar com a idade&#59; entretanto&#44; a ceratodermia palmoplantar &#233; mais grave para a maioria dos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBS intermedi&#225;ria&#44; anteriormente conhecida como EBS generalizada intermedi&#225;ria ou EBS&#8208;Koebner&#44; frequentemente se manifesta ao nascimento com a distribui&#231;&#227;o generalizada de bolhas&#44; mas sem a forma&#231;&#227;o de agrupamento herpetiforme&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; mais leve em compara&#231;&#227;o &#224; forma grave&#44; n&#227;o envolve acometimento extracut&#226;neo&#46; Ainda que a distribui&#231;&#227;o seja generalizada&#44; as bolhas atingem predominantemente as m&#227;os e os p&#233;s&#46; Ceratodermia palmoplantar focal pode ocorrer e as les&#245;es tendem a piorar com o calor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses tr&#234;s subtipos principais de EBS s&#227;o causados por altera&#231;&#245;es nos genes que codificam as queratinas 5 e 14 do citoesqueleto dos queratin&#243;citos&#44; como ser&#225; mais detalhado na pr&#243;xima se&#231;&#227;o&#46; Al&#233;m deles&#44; outras formas de EBS tamb&#233;m merecem destaque por representar uma fra&#231;&#227;o consider&#225;vel de todos os casos&#46; Variantes patog&#234;nicas no gene PLEC&#44; que codifica a prote&#237;na plectina&#44; podem resultar em diferentes subtipos com distintos padr&#245;es de heran&#231;a&#44; que juntos representam at&#233; 8&#37; dos casos de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a> A forma autoss&#244;mica dominante resulta em EBS intermedi&#225;ria&#44; enquanto a forma recessiva pode resultar em EBS intermedi&#225;ria&#44; EBS intermedi&#225;ria com distrofia muscular e EBS grave com atresia pil&#243;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A EBS intermedi&#225;ria com distrofia muscular &#233; caracterizada por ocorr&#234;ncia de bolhas desde o nascimento e fraqueza muscular progressiva de in&#237;cio tardio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> A EBS grave com atresia pil&#243;rica apresenta como principais caracter&#237;sticas a ocorr&#234;ncia de bolhas no per&#237;odo neonatal&#44; a presen&#231;a de atresia pil&#243;rica e&#44; frequentemente&#44; a morte prematura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> Em contraste&#44; o subtipo com heran&#231;a autoss&#244;mica dominante&#44; antes conhecido como EBS&#8208;Ogna&#44; agora apenas EBS intermedi&#225;ria&#44; caracteriza&#8208;se por um quadro cl&#237;nico brando que inclui leve fragilidade da pele e aus&#234;ncia de envolvimento de outros &#243;rg&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; dois estudos independentes identificaram&#44; quase simultaneamente&#44; variantes patog&#234;nicas no gene KLHL24&#44; codificante da prote&#237;na Kelch&#8208;like 24&#44; em 15 pacientes com fen&#243;tipo compat&#237;vel com EB n&#227;o relacionados entre si&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> A partir de ent&#227;o&#44; outros pesquisadores passaram a investigar poss&#237;veis variantes nesse gene em pacientes que permaneciam at&#233; aquele momento sem a muta&#231;&#227;o gen&#233;tica identificada&#46; Diversos casos com sinais t&#237;picos de EB e muta&#231;&#245;es em KLHL24 foram&#44; ent&#227;o&#44; descritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;25</span></a> Estima&#8208;se que 5&#37; dos casos de EBS sejam associados a muta&#231;&#245;es nesse gene&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Os sinais cl&#237;nicos t&#237;picos desse subtipo de EBS ainda est&#227;o sendo caracterizados&#44; &#224; medida que mais estudos e mais pacientes t&#234;m sido descritos&#46; Os relatos iniciais apontavam que o fen&#243;tipo envolveria quase exclusivamente a fragilidade da pele&#44; com les&#245;es desde o nascimento&#44; especialmente em pernas&#44; e forma&#231;&#227;o de bolhas em tronco e membros superiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> A partir de relatos adicionais&#44; um fen&#243;tipo mais sindr&#244;mico parece estar relacionado&#44; com envolvimento extracut&#226;neo que incluiria uma forte associa&#231;&#227;o com cardiomiopatia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> Estudos demonstraram que 85&#37; dos pacientes com variantes patog&#234;nicas em KLHL24 apresentam algum envolvimento card&#237;aco&#44; evidenciado pela presen&#231;a elevada de biomarcadores ou por comprova&#231;&#227;o de cardiomiopatia dilatada&#160;&#40;40&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> Problemas neurol&#243;gicos&#44; tais como atraso no desenvolvimento&#44; defici&#234;ncia intelectual&#44; problemas de mem&#243;ria e miopatia&#44; tamb&#233;m s&#227;o descritos em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Futuros estudos ser&#227;o indispens&#225;veis para uma caracteriza&#231;&#227;o cl&#237;nica completa desse novo subtipo de EBS&#44; designado na mais recente classifica&#231;&#227;o de EB como EBS intermedi&#225;ria com cardiomiopatia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os demais subtipos de EBS descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a> s&#227;o considerados raros&#44; nenhum deles representa mais do que 1&#37;&#160;do total de casos de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Alguns apresentam sinais cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#44; como pigmenta&#231;&#227;o moteada e placas circinadas de car&#225;cter migrat&#243;rio nos subtipos que levam esses nomes&#46; Outros subtipos se caracterizam por sinais cl&#237;nicos com diferentes n&#237;veis de gravidade&#44; que se sobrep&#245;em a outras formas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Para esses casos&#44; o exame cl&#237;nico n&#227;o &#233; suficiente para o diagn&#243;stico &#8211; &#233; necess&#225;ria a aplica&#231;&#227;o de t&#233;cnicas adicionais para identifica&#231;&#227;o da prote&#237;na alterada ou da variante gen&#233;tica patog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gen&#233;tica da epiderm&#243;lise bolhosa simples</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda que a expressividade cl&#237;nica seja vari&#225;vel entre as diferentes formas de EBS&#44; quase todas s&#227;o causadas por altera&#231;&#245;es em genes que codificam componentes dos queratin&#243;citos importantes para a organiza&#231;&#227;o do citoesqueleto e para as jun&#231;&#245;es c&#233;lula&#8208;c&#233;lula&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;28</span></a> Desse modo&#44; a maior parte das prote&#237;nas associadas &#224; EBS&#44; detalhadas a seguir&#44; t&#234;m como principal fun&#231;&#227;o fornecer suporte estrutural aos queratin&#243;citos da epiderme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Queratinas 5 e 14</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As queratinas s&#227;o prote&#237;nas do citoesqueleto que fornecem estabilidade mec&#226;nica &#224;s c&#233;lulas e aos tecidos epiteliais&#46; Os filamentos de queratina se inserem entre os desmossomos e hemidesmossomos e formam uma rede que possibilita n&#227;o apenas a liga&#231;&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lula dos queratin&#243;citos&#44; mas tamb&#233;m entre esses e a camada subjacente da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> As queratinas 14 &#40;K14&#41; e 5 &#40;K5&#41; s&#227;o prote&#237;nas dos filamentos intermedi&#225;rios do tipo I e II&#44; respectivamente&#44; expressas nos queratin&#243;citos basais na epiderme&#46; No estado fisiol&#243;gico&#44; K14 e K5 formam heterod&#237;meros de filamentos intermedi&#225;rios tipo I&#47;tipo II&#44; dos quais milhares deles se agrupam e formam o citoesqueleto de filamentos intermedi&#225;rios de queratina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas nos genes KRT14 e KRT5&#44; que codificam&#44; respectivamente&#44; K14 e K5&#44; prejudicam a montagem da rede de filamentos intermedi&#225;rios no citoplasma dos queratin&#243;citos&#44; resultam no fen&#243;tipo de EBS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> As substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos &#40;variantes missense&#41; s&#227;o o principal tipo de altera&#231;&#227;o gen&#233;tica nesses genes e o padr&#227;o de heran&#231;a &#233; autoss&#244;mico dominante&#44; com algumas exce&#231;&#245;es&#46; A gravidade cl&#237;nica da EBS est&#225; correlacionada&#44; na maioria dos casos&#44; ao local das altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas&#46; Assim&#44; variantes nas extremidades altamente conservadas dos dom&#237;nios <span class="elsevierStyleItalic">rod</span> de &#945;&#8208;h&#233;lice&#44; essenciais para a montagem dos filamentos de queratina&#44; est&#227;o frequentemente associadas aos casos mais graves da doen&#231;a &#40;EBS grave&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29</span></a> Entretanto&#44; essa correla&#231;&#227;o n&#227;o &#233; verdadeira para todos os casos&#44; uma vez que alguns res&#237;duos podem ser mais ou menos importantes para a prote&#237;na&#44; e a natureza dos amino&#225;cidos substitu&#237;dos&#44; como sua estrutura e polaridade&#44; tamb&#233;m influencia no fen&#243;tipo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;30&#8211;32</span></a> A forma mais leve&#44; EBS localizada&#44; est&#225; comumente associada a variantes na regi&#227;o de liga&#231;&#227;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">linker</span>&#41;&#44; enquanto a forma intermedi&#225;ria &#40;EBS intermedi&#225;ria&#41; compreende variantes que tendem a se distribuir ao longo das sequ&#234;ncias de K5 e K14&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;30&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Plectina</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A plectina&#44; codificada pelo gene PLEC&#44; &#233; uma prote&#237;na de liga&#231;&#227;o que desenvolve papel essencial na estabiliza&#231;&#227;o e organiza&#231;&#227;o das redes de filamentos de queratina nas c&#233;lulas&#46; Embora seja capaz de interagir com filamentos de actina e microt&#250;bulos&#44; a principal intera&#231;&#227;o da plectina &#233; com os filamentos de intermedi&#225;rios de queratina&#46; Ela ancora os filamentos intermedi&#225;rios a s&#237;tios estrat&#233;gicos&#44; tais como as ades&#245;es focais&#44; os desmossomos&#44; os hemidesmossomos e outras estruturas de ades&#227;o&#44; assim estabiliza a rede e as c&#233;lulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Existem diversas isoformas de PLEC&#44; as quais s&#227;o preferencialmente expressas em tecidos espec&#237;ficos distintos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas no gene PLEC podem levar a diferentes subtipos de EBS&#58; a&#41;&#160;EBS intermedi&#225;ria com padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mica dominante&#59; b&#41;&#160;EBS intermedi&#225;ria com padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mica dominante&#59; c&#41;&#160;EBS intermedi&#225;ria com distrofia muscular&#59; e d&#41;&#160;EBS grave com atresia pil&#243;rica&#44; os dois &#250;ltimos tamb&#233;m com padr&#227;o de heran&#231;a recessiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> At&#233; o momento n&#227;o est&#225; estabelecida uma clara correla&#231;&#227;o gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo em rela&#231;&#227;o &#224; posi&#231;&#227;o das variantes em PLEC&#46; A maior parte dos casos de EBS com distrofia muscular e de EBS com atresia pil&#243;rica envolve substitui&#231;&#245;es que levam a c&#243;don de parada prematura &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span>&#41; ou inser&#231;&#245;es&#47;dele&#231;&#245;es que alteram a fase de leitura &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#41;&#44; em ambos os casos resulta na redu&#231;&#227;o ou completa aus&#234;ncia da express&#227;o da plectina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Sugere&#8208;se que o efeito das variantes para as diferentes isoformas poderia explicar a diferen&#231;a fenot&#237;pica entre esses dois subtipos &#40;EBS com distrofia muscular e EBS com atresia pil&#243;rica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A &#250;nica variante patog&#234;nica dominante conhecida at&#233; o momento associada &#224; EBS intermedi&#225;ria &#40;antes EBS&#8208;Ogna&#41; &#233; a c&#46;5998C&#62;T &#40;p&#46; Arg&#46;2000Trp&#41;&#44; que leva &#224; perturba&#231;&#227;o da plectina por efeito dominante negativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34&#44;36</span></a> Simplificadamente&#44; variantes de efeito dominante negativo s&#227;o aquelas que levam &#224; forma&#231;&#227;o de uma prote&#237;na alterada que afeta negativamente a prote&#237;na normal tipo selvagem que &#233; coexpressa dentro da c&#233;lula&#44; reduzem sua fun&#231;&#227;o celular&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Outras prote&#237;nas associadas e a surpresa Kelch&#8208;s&#237;mile</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parte dos sete genes associados &#224; EBS tem fun&#231;&#245;es estruturais para a organiza&#231;&#227;o das camadas da pele&#46; O gene DST&#44; que codifica a distonina epid&#233;rmica&#44; tamb&#233;m conhecida como ant&#237;geno penfigoide bolhoso &#40;BP230 ou BPAG1e&#41;&#44; exerce um papel na regula&#231;&#227;o da ades&#227;o dos queratin&#243;citos e no controle dos subtipos de integrinas expressos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> A prote&#237;na exofilina&#8208;5&#44; codificada por EXPH5&#44; n&#227;o &#233; um componente integral dos filamentos intermedi&#225;rios&#44; dos desmossomos ou hemidesmossomos&#46; Ainda que seu papel n&#227;o seja totalmente conhecido&#44; sugere&#8208;se que contribua para a regula&#231;&#227;o do tr&#225;fego da membrana celular&#44; inclusive o controle da forma&#231;&#227;o e da movimenta&#231;&#227;o de ves&#237;culas ao longo das redes de actina e tubulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde a descoberta da associa&#231;&#227;o do gene KLHL24 com o fen&#243;tipo de EBS&#44; pesquisadores buscam entender o mecanismo molecular envolvido em sua patogenicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;38</span></a> Diferentemente da maioria das prote&#237;nas associadas &#224; EBS&#44; a prote&#237;na Kelch<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span>s&#237;mile 24 n&#227;o &#233; uma prote&#237;na estrutural&#46; Todas as variantes patog&#234;nicas identificadas nos pacientes envolvem o c&#243;don de inicia&#231;&#227;o da tradu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Achados preliminares sugerem que essa prote&#237;na atuaria por um novo mecanismo na EB&#44; por meio da desregula&#231;&#227;o de sua autoubiquitina&#231;&#227;o&#44; o que levaria &#224; altera&#231;&#227;o nos n&#237;veis dos filamentos intermedi&#225;rios&#44; especialmente da queratina 14&#44; nos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25&#44;38</span></a></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epiderm&#243;lise bolhosa juncional</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBJ &#233; caracterizada por clivagem e forma&#231;&#227;o de bolhas dentro da l&#226;mina l&#250;cida da pele&#46; A separa&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme nesse tipo de EB resulta&#44; portanto&#44; de altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas que afetam as fun&#231;&#245;es de componentes essenciais da zona da membrana basal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a> A EBJ envolve um amplo espectro fenot&#237;pico&#44; varia de um extremo caracterizado por letalidade precoce at&#233; outro extremo com sinais cl&#237;nicos t&#227;o sutis que s&#227;o quase indistingu&#237;veis dos subtipos mais leves de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Muta&#231;&#245;es em sete genes distintos levam aos diferentes subtipos de EBJ&#44; todos associados ao padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mico recessivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBJ &#233;&#44; em compara&#231;&#227;o com os demais tipos principais de EB&#44; a forma mais rara da doen&#231;a&#44; com uma incid&#234;ncia estimada em 2&#44;68&#47;milh&#227;o de nascidos vivos e uma preval&#234;ncia de 0&#44;5&#47;milh&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Uma vez que as formas mais graves est&#227;o associadas &#224; letalidade precoce&#44; &#233; prov&#225;vel que as estimativas de incid&#234;ncia e preval&#234;ncia estejam subestimadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Subtipos cl&#237;nicos da epiderm&#243;lise bolhosa juncional</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBJ &#233; classificada em nove subtipos&#44; de acordo com os sinais cl&#237;nicos apresentados e a gravidade do fen&#243;tipo&#46; Os subtipos mais frequentes de EBJ s&#227;o causados por variantes patog&#234;nicas nos genes que codificam a prote&#237;na laminina&#8208;332 e o col&#225;geno tipo XVII&#46; O tipo de altera&#231;&#227;o gen&#233;tica e sua consequ&#234;ncia para a express&#227;o da prote&#237;na est&#227;o diretamente ligados &#224; gravidade fenot&#237;pica&#44; como ser&#225; abordado na pr&#243;xima se&#231;&#227;o&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 2</a> apresenta os subtipos da EBJ&#44; com destaque para os genes e as respectivas prote&#237;nas associadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma mais grave desse grupo &#233; a EBJ grave&#44; anteriormente designada como EBJ generalizada grave ou EBJ&#8208;Herlitz&#44; que se caracteriza por uma apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica de extensa fragilidade da pele e das membranas mucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> As bolhas e eros&#245;es mucocut&#226;neas est&#227;o presentes desde o nascimento e se desenvolvem por toda a superf&#237;cie corporal&#44; resultam na perda de prote&#237;nas&#44; fluidos e ferro&#44; o que aumenta a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Tecido de granula&#231;&#227;o exuberante &#233; formado especialmente ao redor de nariz e boca&#44; nas n&#225;degas e nas pregas das unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Os pacientes sofrem de dor extrema e as consequ&#234;ncias em longo prazo incluem atraso no desenvolvimento&#44; dificuldade de cicatriza&#231;&#227;o de feridas&#44; anemia&#44; complica&#231;&#245;es respirat&#243;rias e infec&#231;&#245;es que levam &#224; morte nos primeiros anos de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41&#44;44</span></a> Esse subtipo de EBJ est&#225; associado &#224; completa aus&#234;ncia ou &#224; profunda redu&#231;&#227;o da laminina&#8208;332&#44; como ser&#225; detalhado na se&#231;&#227;o subsequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O subtipo EBJ intermedi&#225;ria&#44; antes conhecido como EBJ generalizada intermedi&#225;ria ou EBJ generalizada n&#227;o Herlitz&#44; compreende um grupo clinicamente heterog&#234;neo&#44; com distribui&#231;&#227;o generalizada de bolhas que cicatrizam e deixam sutil atrofia e hipopigmenta&#231;&#227;o nos locais de les&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A gravidade da doen&#231;a &#233; atenuada em rela&#231;&#227;o ao subtipo mais grave&#44; ainda que as membranas tamb&#233;m possam ser afetadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Outras manifesta&#231;&#245;es incluem alopecia&#44; defeitos de esmalte e distrofia ou aus&#234;ncia de unhas&#44; em diferentes n&#237;veis de gravidade&#46; Tecido de granula&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o de feridas cr&#244;nicas e envolvimento extracut&#226;neo em c&#243;rnea&#44; laringe e trato urin&#225;rio tamb&#233;m podem estar associados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;41&#44;42</span></a> Nesse subtipo de EBJ&#44; a express&#227;o da laminina&#8208;332 ou do col&#225;geno tipo XVII est&#225; reduzida&#44; mas n&#227;o completamente ausente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;45</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma localizada de EBJ foi&#44; por muito tempo&#44; considerada uma condi&#231;&#227;o rara&#46; O aprimoramento das t&#233;cnicas de an&#225;lise molecular possibilitou a identifica&#231;&#227;o de casos com apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica at&#237;pica em rela&#231;&#227;o aos subtipos de EB mais conhecidos e&#44; a partir de ent&#227;o&#44; uma s&#233;rie de novos casos de EBJ localizada tem sido descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#8211;47</span></a> Nesse subtipo&#44; as bolhas se distribuem de maneira localizada&#44; principalmente nas extremidades&#46; A EBJ localizada&#44; assim como o subtipo intermedi&#225;rio&#44; est&#225; associada &#224; distrofia ou aus&#234;ncia de unhas&#44; &#224; hipoplasia do esmalte dent&#225;rio e &#224; tend&#234;ncia para o desenvolvimento de c&#225;ries &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;48</span></a> Contrastando com os demais subtipos&#44; os pacientes com essa forma de EBJ usualmente n&#227;o apresentam cicatrizes atr&#243;ficas extensas&#44; alopecia e outros achados extracut&#226;neos como anemia&#44; atraso no desenvolvimento&#44; altera&#231;&#245;es oculares ou no trato respirat&#243;rio e geniturin&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;48</span></a> A variabilidade fenot&#237;pica &#233; marcante na EBJ&#59; em contraste com a forma grave da doen&#231;a&#44; a forma localizada pode apresentar um fen&#243;tipo t&#227;o leve que o &#250;nico sinal cl&#237;nico &#233; a distrofia de unhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os subtipos mais raros de EBJ&#44; destaca&#8208;se a forma inversa&#44; na qual a manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea se d&#225; predominantemente em &#225;reas intertriginosas &#40;&#225;reas da pele que se encostam ou se atritam&#41; e usualmente com uma extens&#227;o maior em rela&#231;&#227;o &#224; EBJ localizada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> O subtipo EBJ com atresia pil&#243;rica envolve altera&#231;&#245;es nos genes que codificam a integrina &#945;6&#946;4 e est&#225; associado a fen&#243;tipos graves que envolvem&#44; al&#233;m da atresia pil&#243;rica&#44; a distribui&#231;&#227;o generalizada de bolhas&#44; a aus&#234;ncia cong&#234;nita de pele e a letalidade precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;49</span></a> Entretanto&#44; a EBJ com atresia pil&#243;rica apresenta uma heterogeneidade cl&#237;nica e tamb&#233;m est&#225; associada a casos menos graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Gen&#233;tica da epiderm&#243;lise bolhosa juncional</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A zona da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme compreende uma membrana basal especializada que liga a epiderme &#224; derme e&#44; assim&#44; fornece &#224; pele integridade e resist&#234;ncia contra for&#231;as mec&#226;nicas externas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;51</span></a> A membrana &#233; formada principalmente por redes de laminina&#8208;332 e col&#225;geno IV&#44; que se sobrep&#245;em e se conectam por a&#231;&#227;o de outras mol&#233;culas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#44;53</span></a> Diversas prote&#237;nas da superf&#237;cie celular dos queratin&#243;citos e da matriz extracelular se inserem nessa rede e interagem de maneira espec&#237;fica entre si&#44; garantem a ades&#227;o das camadas da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#44;54</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas nos genes que codificam os componentes da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme resultam na aus&#234;ncia ou perturba&#231;&#227;o de suas fun&#231;&#245;es e na consequente diminui&#231;&#227;o da ades&#227;o das camadas da pele&#44; o que leva aos fen&#243;tipos caracter&#237;sticos da EBJ&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Laminina&#8208;332</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A laminina&#8208;332&#44; anteriormente conhecida como laminina&#8208;5&#44; &#233; uma prote&#237;na heterotr&#237;mera constitu&#237;da de cadeias &#945;3&#44; &#946;3 e &#947;2&#44; codificadas pelos genes LAMA3&#44; LAMB3 e LAMC2&#44; respectivamente&#46; Ela &#233; uma das prote&#237;nas essenciais da jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme e &#233; considerada uma ponte molecular entre os queratin&#243;citos basais da epiderme e a derme subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;55</span></a> Para se conectar &#224; superf&#237;cie dos queratin&#243;citos basais&#44; a laminina&#8208;332 interage com a integrina &#945;6&#946;4 nos hemidesmossomos e com a integrina &#945;3&#946;1 nas ades&#245;es focais&#46; No lado da derme&#44; a liga&#231;&#227;o &#224; membrana basal &#233; feita gra&#231;as a sua intera&#231;&#227;o com o col&#225;geno tipo VII nas fibrilas de ancoragem&#44; o que garante a ades&#227;o da membrana basal &#224; matriz extracelular da derme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; &#201; por meio dessas intera&#231;&#245;es prote&#237;na&#8208;prote&#237;na que a laminina&#8208;332&#44; portanto&#44; atua como um suporte para a ades&#227;o epiderme&#8208;derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41&#44;52</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas nos genes LAMA3&#44; LAMB3 ou LAMC2 levam &#224; aus&#234;ncia ou &#224; redu&#231;&#227;o da laminina&#8208;332&#44; o que resulta na perda de sua fun&#231;&#227;o como ponte entre os hemidesmossomos e as fibrilas de ancoragem&#46; Como consequ&#234;ncia&#44; epiderme e derme se separam ao n&#237;vel da l&#226;mina l&#250;cida&#44; resultam nos fen&#243;tipos t&#237;picos da EBJ&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> A gravidade fenot&#237;pica e&#44; por conseguinte&#44; o subtipo cl&#237;nico de EBJ est&#227;o relacionados &#224; express&#227;o da laminina&#8208;332&#46; A forma mais grave&#44; EBJ&#8208;grave&#44; &#233; usualmente causada por variantes de perda de fun&#231;&#227;o &#40;variantes nulas&#41;&#44; como as substitui&#231;&#245;es que geram um c&#243;don de parada prematura &#40;variantes nonsense&#41; e as que alteram a fase de leitura &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#41;&#44; assim resulta na completa aus&#234;ncia da laminina&#8208;332&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cerca de 80&#37; dos casos graves&#44; o gene associado &#233; o LAMB3&#44; que codifica a cadeia &#946;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da prote&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Nas formas mais leves de EBJ &#40;intermedi&#225;ria e localizada&#41;&#44; ao menos uma das variantes patog&#234;nicas associadas permite a express&#227;o&#44; mesmo que parcial&#44; da prote&#237;na funcional&#44; como as substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">missense</span>&#41; ou as variantes em s&#237;tios de splice que n&#227;o alteram a fase de leitura &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in&#8208;frame</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;39&#44;40</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Col&#225;geno XVII</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O col&#225;geno tipo XVII&#44; codificado pelo gene COL17A1&#44; &#233; uma prote&#237;na transmembrana com orienta&#231;&#227;o tipo II&#44; na qual a extremidade N&#8208;terminal &#233; citoplasm&#225;tica e a C&#8208;terminal atravessa a l&#226;mina l&#250;cida em dire&#231;&#227;o ao lado externo da c&#233;lula&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Essa prote&#237;na &#233; um tr&#237;mero de tr&#234;s cadeias &#945;1&#44; cuja principal fun&#231;&#227;o &#233; conectar a rede de filamentos intermedi&#225;rios de queratina &#224; membrana basal&#44; por meio da intera&#231;&#227;o com as prote&#237;nas plectina&#44; BP230 e integrina &#945;6&#946;4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;56</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variantes patog&#234;nicas no gene COL17A1 resultam em um espectro vari&#225;vel de fen&#243;tipos&#46; Ainda que diversos estudos tenham buscado poss&#237;veis correla&#231;&#245;es gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo&#44; a &#250;nica correla&#231;&#227;o clara &#233; que os n&#237;veis de express&#227;o do col&#225;geno XVII influenciam diretamente a express&#227;o cl&#237;nica&#46; Assim&#44; pacientes com variantes gen&#233;ticas que levam &#224; completa aus&#234;ncia da prote&#237;na na pele&#44; como as <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> e as <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#44; apresentam um fen&#243;tipo grave&#46; Enquanto isso&#44; pacientes com sintomas mais leves da doen&#231;a usualmente carregam variantes <span class="elsevierStyleItalic">missense</span> ou variantes em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice in&#8208;frame</span>&#44; que reduzem&#44; mas n&#227;o abolem&#44; a express&#227;o do col&#225;geno XVII&#44; ou mesmo que alteram a prote&#237;na sem afetar sua express&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;57</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Integrinas &#945;6&#946;4 e &#945;3&#946;1</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A integrina &#945;6&#946;4 &#233; um polipept&#237;deo transmembrana heterodim&#233;rico localizado no centro dos hemidesmossomos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Sua principal fun&#231;&#227;o &#233; conectar a placa hemidesmossomal dos queratin&#243;citos basais &#224; membrana basal subjacente e&#44; assim&#44; fornecer resist&#234;ncia mec&#226;nica &#224; pele e &#224;s membranas mucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> Os fen&#243;tipos resultantes de variantes patog&#234;nicas nos genes ITGA6 e ITGB4&#44; que codificam a integrina &#945;6&#946;4&#44; tamb&#233;m s&#227;o bastante heterog&#234;neos&#46; As formas letais da doen&#231;a usualmente resultam de muta&#231;&#245;es nulas &#40;como substitui&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> e inser&#231;&#245;es e dele&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span>&#41; em ambos os alelos&#44; enquanto as formas mais leves usualmente envolvem a presen&#231;a de substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos &#40;variantes <span class="elsevierStyleItalic">missense</span>&#41; em ao menos um dos alelos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O gene que codifica a subunidade &#945;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da integrina &#945;3&#946;1 foi recentemente associado a uma forma rara de EBJ &#40;EBJ com envolvimento respirat&#243;rio e renal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Ainda que seja conhecida a import&#226;ncia da integrina &#945;3&#946;1 para o epit&#233;lio&#44; inclusive os queratin&#243;citos epid&#233;rmicos&#44; as c&#233;lulas epiteliais alveolares e os pod&#243;citos&#44; os mecanismos moleculares envolvidos nesse subtipo de EBJ ainda n&#227;o s&#227;o conhecidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Epiderm&#243;lise bolhosa distr&#243;fica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBD &#233; caracterizada pela clivagem da pele na regi&#227;o da subl&#226;mina densa&#44; na por&#231;&#227;o superior da derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A EBD pode ser herdada tanto com padr&#227;o autoss&#244;mico dominante quanto autoss&#244;mico recessivo&#46; Ela est&#225; associada a um amplo espectro fenot&#237;pico e de gravidade&#44; que varia desde a ocorr&#234;ncia isolada de leve distrofia de unhas at&#233; a forma&#231;&#227;o generalizada de bolhas com cicatriza&#231;&#227;o mutilante de m&#227;os e p&#233;s&#44; envolvimento extracut&#226;neo grave e morte prematura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;62</span></a> Ainda que a maior parte das variantes patog&#234;nicas da EBD seja t&#237;pica do padr&#227;o de heran&#231;a dominante ou do recessivo&#44; algumas altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas j&#225; foram descritas em ambas as formas&#44; o que adicionou complexidade ao entendimento das bases moleculares desse tipo de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;63</span></a> O gene COL7A1&#44; que codifica o principal constituinte das fibrilas de ancoragem&#44; o col&#225;geno tipo VII&#44; &#233; o &#250;nico gene conhecido associado &#224; EBD&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBD &#233; classificada em dois grupos principais&#44; de acordo com o padr&#227;o de heran&#231;a associado &#8211; EBD dominante &#40;EBDD&#41; e EBD recessiva &#40;EBDR&#41; &#8211;&#44; e subdividida em pelo menos&#160;11&#160;subtipos cl&#237;nicos&#44; que levam ainda em considera&#231;&#227;o as caracter&#237;sticas fenot&#237;picas envolvidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A incid&#234;ncia e preval&#234;ncia da EBD foram estimadas em 6&#44;65 e 3&#44;3&#47;milh&#227;o de nascidos vivos&#44; respectivamente&#46; A preval&#234;ncia das formas dominante e recessiva &#233; bastante similar&#44; 1&#44;5 e 1&#44;4&#47;&#160;milh&#227;o&#44; nessa ordem&#59; os casos de EBD sem padr&#227;o de heran&#231;a definido atingem uma preval&#234;ncia de 0&#44;4&#47;milh&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Subtipos cl&#237;nicos da epiderm&#243;lise bolhosa distr&#243;fica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o da EBD em seus diversos subtipos leva em considera&#231;&#227;o os sinais cut&#226;neos e extracut&#226;neos caracter&#237;sticos&#44; a distribui&#231;&#227;o das bolhas &#40;localizada ou generalizada&#41; e a gravidade do fen&#243;tipo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> Ainda que alguns subtipos se caracterizem por sinais cl&#237;nicos espec&#237;ficos e de gravidade distinta&#44; existe uma sobreposi&#231;&#227;o de certos fen&#243;tipos entre alguns grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> A&#8208;I&#41;&#44; o que dificulta o diagn&#243;stico e exige testes moleculares adicionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a> Levando em considera&#231;&#227;o que a EBD &#233; herdada tanto de maneira dominante quanto recessiva&#44; a classifica&#231;&#227;o do tipo de EBD &#233; especialmente importante para fins de aconselhamento gen&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 3</a> apresenta os subtipos de EBD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos subtipos de EBD&#44; a gravidade dos fen&#243;tipos est&#225; relacionada&#44; em certo n&#237;vel&#44; &#224; consequ&#234;ncia das muta&#231;&#245;es de COL7A1 para a forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#44; as quais podem apresentar altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas&#44; ter sua express&#227;o reduzida ou mesmo estar completamente ausentes&#44; como ser&#225; detalhado na pr&#243;xima se&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Ainda que as formas graves de EBD sejam descritas como as mais frequentes&#44; &#233; poss&#237;vel que haja um subdiagn&#243;stico das formas localizadas&#44; dado o envolvimento de sinais cl&#237;nicos mais sutis&#46; A partir do desenvolvimento das tecnologias de sequenciamento de nova gera&#231;&#227;o&#44; novos estudos&#44; inclusive grandes n&#250;meros amostrais&#44; t&#234;m permitido estabelecer correla&#231;&#245;es gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo para a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;67</span></a> Os principais subtipos de EBD s&#227;o detalhados a seguir&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR grave&#44; antes denominada EBDR generalizada grave ou EBDR&#8208;Hallopeau&#8208;Siemens&#44; constitui a forma mais grave de EBD&#44; usualmente associada &#224; aus&#234;ncia completa da express&#227;o do col&#225;geno VII&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Os sinais cl&#237;nicos cl&#225;ssicos envolvem a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas pelo corpo desde o nascimento e cicatrizes mutilantes que levam &#224; pseudosindactilia &#40;fus&#227;o dos dedos&#41; em m&#227;os e p&#233;s e que resultam em contraturas das articula&#231;&#245;es&#46; Al&#233;m disso&#44; &#250;lceras cr&#244;nicas de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#44; m&#237;lia e distrofia de unhas s&#227;o outros sinais t&#237;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> D&#8208;E&#41;&#46; As bolhas podem ocorrer na mucosa oral&#44; na regi&#227;o da c&#243;rnea e no epit&#233;lio gastrintestinal&#59; estenose esof&#225;gica &#233; descrita em muitos casos&#46; Anemia&#44; atraso no desenvolvimento e carcinoma de c&#233;lulas escamosas associado &#224; morte precoce ainda comp&#245;em o padr&#227;o fenot&#237;pico desse subtipo de EBDR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;62&#44;64</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR intermedi&#225;ria&#44; anteriormente conhecida como EBDR generalizada intermedi&#225;ria ou EBDR n&#227;o Hallopeau&#8208;Siemens&#44; tamb&#233;m se caracteriza pela forma&#231;&#227;o de bolhas de distribui&#231;&#227;o generalizada&#44; entretanto envolve menor gravidade &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> G&#8208;H&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Sinais cl&#237;nicos muito frequentes na forma grave&#44; como a constri&#231;&#227;o esof&#225;gica&#44; as les&#245;es na c&#243;rnea e a pseudosindactilia de m&#227;os e p&#233;s&#44; ainda ocorrem&#44; mas s&#227;o menos usuais na forma intermedi&#225;ria da doen&#231;a&#46; Atraso no desenvolvimento e anemia s&#227;o condi&#231;&#245;es ainda mais raras nesse subtipo de EBDR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;69</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os subtipos dominantes&#44; a forma intermedi&#225;ria&#44; EBDD intermedi&#225;ria &#40;antes EBDD generalizada&#41;&#44; caracteriza&#8208;se pela forma&#231;&#227;o de bolhas com distribui&#231;&#227;o generalizada ao nascimento&#44; les&#245;es albopapuloides&#44; m&#237;lia&#44; cicatriza&#231;&#227;o atr&#243;fica e distrofia de unhas&#46; Em contraste com a forma EBDR grave&#44; atraso no desenvolvimento&#44; anemia grave e risco de carcinoma de c&#233;lulas escamosas n&#227;o s&#227;o caracter&#237;sticas dos subtipos de EBDD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;69</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em meio &#224; complexidade que &#233; a classifica&#231;&#227;o da EBD em seus diversos subtipos&#44; as formas localizadas de ambos os padr&#245;es de heran&#231;a dificultam ainda mais&#58; a EBDD localizada e a EBDR localizada s&#227;o clinicamente indistingu&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Ou seja&#44; para fen&#243;tipos t&#237;picos de EB distr&#243;fica localizada&#44; o resultado gen&#233;tico &#233; imprescind&#237;vel para a defini&#231;&#227;o do padr&#227;o de heran&#231;a associado e&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; para o correto aconselhamento gen&#233;tico&#46; Trata&#8208;se de subtipos com fen&#243;tipos muito atenuados de EB&#44; cujo principal sinal cl&#237;nico envolve a distribui&#231;&#227;o de bolhas de maneira localizada nas regi&#245;es de m&#227;os e p&#233;s e distrofia de unhas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> B&#44;&#160;C&#44;&#160;F&#160;e&#160;I&#41;&#46; M&#237;lia e cicatrizes atr&#243;ficas tamb&#233;m podem ocorrer&#46; N&#227;o h&#225; envolvimento extracut&#226;neo e nem pseudosindactilia nessas formas da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;69</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A subdivis&#227;o da EBD ainda abrange uma s&#233;rie de outros subtipos mais raros&#44; que geralmente envolvem sinais cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#46; A EBDR inversa caracteriza&#8208;se por uma sucess&#227;o peculiar de achados cl&#237;nicos que se inicia com a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas no per&#237;odo neonatal que&#44; no in&#237;cio da inf&#226;ncia&#44; se curam e deixam cicatrizes atr&#243;ficas&#46; Os sinais cut&#226;neos tendem a melhorar com o passar dos anos&#44; enquanto les&#245;es graves se desenvolvem nas mucosas oral&#44; esof&#225;gica&#44; anal e genital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;70</span></a> A EBD pruriginosa compreende um subtipo generalizado que inclui a queixa de prurido grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;71</span></a> A EBD autorrepar&#225;vel&#44; antes conhecida como EBD derm&#243;lise bolhosa do rec&#233;m&#8208;nascido&#44; &#233; um subtipo de EBD que se apresenta ao nascimento&#44; ou logo ap&#243;s&#44; com a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas&#46; Contrastando com os demais subtipos&#44; os sinais cl&#237;nicos dessa forma da doen&#231;a deixam de aparecer dentro de&#160;6&#160;a&#160;24&#160;meses de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Gen&#233;tica da epiderm&#243;lise bolhosa distr&#243;fica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma distr&#243;fica da EB se caracteriza pela separa&#231;&#227;o do tecido logo abaixo da l&#226;mina densa&#44; no n&#237;vel das fibrilas de ancoragem&#46; Como ser&#225; detalhado a seguir&#44; o principal constituinte das fibrilas de ancoragem &#233; o col&#225;geno VII&#44; codificado a partir do gene COL7A1&#46; Altera&#231;&#245;es nesse gene resultam em modifica&#231;&#245;es morfol&#243;gicas ou redu&#231;&#227;o&#47;aus&#234;ncia das fibrilas de ancoragem&#44; levam aos diferentes fen&#243;tipos de EBD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> O n&#237;vel de express&#227;o do COL7A1 nos pacientes com EBD est&#225; inversamente correlacionado com a gravidade fenot&#237;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;73</span></a></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Col&#225;geno tipo VII</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O col&#225;geno tipo&#160;VII &#233; o principal&#44; se n&#227;o o &#250;nico&#44; componente das fibrilas de ancoragem&#46; Essas&#44; por sua vez&#44; s&#227;o grandes estruturas em forma de U que se estendem da parte de baixo da membrana basal derme&#8208;epiderme at&#233; a camada superior da derme &#40;derme papilar&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Desse modo&#44; as fibrilas de ancoragem fornecem integridade para a associa&#231;&#227;o da epiderme &#224; derme subjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O COL7A1 &#233; um gene que apresenta um arranjo complexo&#44; consiste em 118 &#233;xons e um tamanho de aproximadamente 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb&#46; Esse gene codifica polipept&#237;deos de col&#225;geno pro&#8208;&#945;1&#160;&#40;VII&#41;&#44; que ir&#227;o se organizar em fibrilas de ancoragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;74</span></a> A estrutura desses polipept&#237;deos inclui um dom&#237;nio colagenoso em sua por&#231;&#227;o central&#44; formado por repeti&#231;&#245;es Gly&#8208;X&#8208;Y que se dobram para atingir a conforma&#231;&#227;o de tripla h&#233;lice caracter&#237;stica das mol&#233;culas de col&#225;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> O dom&#237;nio de tripla h&#233;lice do col&#225;geno&#160;VII cont&#233;m 19 interrup&#231;&#245;es ou imperfei&#231;&#245;es&#44; inclusive um segmento central n&#227;o colagenoso de 39 amino&#225;cidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Tais interrup&#231;&#245;es na sequ&#234;ncia Gly&#8208;X&#8208;Y fornecem flexibilidade &#224;s mol&#233;culas de col&#225;geno VII&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O dom&#237;nio central colagenoso &#233; flanqueado por dom&#237;nios globulares n&#227;o helicoidais&#44; o dom&#237;nio NC1 na extremidade amino&#8208;terminal e o dom&#237;nio NC2 na extremidade carboxi&#8208;terminal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;62&#44;74</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> apresenta um esquema de forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#46; Os polipept&#237;deos de col&#225;geno pro&#8208;&#945;1 &#40;VII&#41; s&#227;o sintetizados principalmente pelos queratin&#243;citos da epiderme&#44; mas tamb&#233;m pelos fibroblastos da derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Tr&#234;s polipept&#237;deos formados se associam por meio de suas extremidades carboxi&#8208;terminais &#40;dom&#237;nios NC2&#41;&#44; enquanto seus dom&#237;nios colagenosos se enovelam em uma conforma&#231;&#227;o de tripla h&#233;lice&#46; Duas mol&#233;culas de col&#225;geno tipo VII em tripla h&#233;lice formam d&#237;meros antiparalelos e&#44; ap&#243;s a remo&#231;&#227;o de parte da extremidade carboxi&#8208;terminal &#40;NC2&#41;&#44; o d&#237;mero formado &#233; estabilizado por liga&#231;&#245;es dissulfeto intermoleculares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subsequentemente&#44; diversos d&#237;meros de col&#225;geno tipo VII se organizam lateralmente nas fibrilas de ancoragem&#46; A liga&#231;&#227;o das fibrilas &#224; l&#226;mina densa ocorre gra&#231;as ao dom&#237;nio aminoterminal n&#227;o colagenoso NC1 que&#44; por homologia&#44; liga&#8208;se &#224;s prote&#237;nas da l&#226;mina densa&#44; estabiliza a associa&#231;&#227;o dessa camada com a derme subjacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;72&#44;75&#8211;77</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia de se conhecer as etapas da forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem reside no fato de que perturba&#231;&#245;es em quaisquer dessas etapas resultam em consequ&#234;ncias espec&#237;ficas para a estrutura e express&#227;o das fibrilas&#44; o que leva&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; aos diferentes fen&#243;tipos da EBD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;72</span></a> Como ser&#225; apresentado a seguir&#44; pode&#8208;se dizer que o fen&#243;tipo da EBD &#233;&#44; via de regra&#44; determinado pela express&#227;o e fun&#231;&#227;o residual de COL7A1&#44; ainda que exce&#231;&#245;es a esse padr&#227;o j&#225; tenham sido relatadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR grave &#233; frequentemente causada por variantes de c&#243;don de parada prematura &#40;variantes nulas&#41; em ambos os alelos do gene COL7A1&#44; resulta de substitui&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span>&#44; de inser&#231;&#245;es ou dele&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span> ou&#44; ainda&#44; de variantes em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span> que resultam em altera&#231;&#227;o da fase de leitura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;80</span></a> Tais altera&#231;&#245;es causam graves consequ&#234;ncias para a prote&#237;na formada&#44; resultam em decaimento de mRNA mediado por muta&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> &#40;mecanismo de degrada&#231;&#227;o de transcritos com c&#243;don de parada prematura&#41; ou na forma&#231;&#227;o de polipept&#237;deos truncados que n&#227;o s&#227;o capazes de se associar para a montagem das fibrilas de ancoragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62&#44;80</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma EBDR intermedi&#225;ria&#44; por sua vez&#44; &#233; frequentemente causada por variantes em heterozigose composta&#58; uma variante de c&#243;don de parada prematura e uma substitui&#231;&#227;o de amino&#225;cidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Cabe ressaltar&#44; entretanto&#44; que diversos outros tipos de variantes&#44; em diferentes combina&#231;&#245;es&#44; tamb&#233;m j&#225; foram associadas a esse subtipo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;79&#44;81&#8211;84</span></a> O que caracteriza a forma intermedi&#225;ria &#233; a presen&#231;a de pelo menos uma variante que permite alguma produ&#231;&#227;o de col&#225;geno tipo VII&#44; assim possibilita a montagem&#44; ainda que parcial&#44; das fibrilas de ancoragem&#46; Desse modo&#44; as altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas associadas a esse subtipo podem afetar a associa&#231;&#227;o dos polipept&#237;deos&#44; a forma&#231;&#227;o e a estabilidade da tripla h&#233;lice ou&#44; ainda&#44; causar alguma modifica&#231;&#227;o conformacional na prote&#237;na&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62</span></a> Os polipept&#237;deos formados nesses casos ainda s&#227;o capazes de formar um pequeno n&#250;mero de fibrilas de ancoragem&#44; mesmo que inst&#225;veis&#44; o que explica o fen&#243;tipo mais atenuado em rela&#231;&#227;o ao subtipo grave da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;85</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse mesmo sentido&#44; a forma localizada da EBDR est&#225; correlacionada a variantes que afetam minimamente a forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#44; seja reduzindo sua express&#227;o ou por meio de leve altera&#231;&#227;o conformacional ou de estabilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86&#8211;88</span></a> Curiosamente&#44; as variantes mais descritas em casos de EBDR localizada s&#227;o as que ocorrem em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;86&#44;88&#44;89</span></a> Variantes de splice est&#227;o associadas a uma diversidade de fen&#243;tipos&#44; depende de sua influ&#234;ncia para a sequ&#234;ncia da prote&#237;na formada&#46; Na forma localizada&#44; elas usualmente resultam na excis&#227;o de &#233;xons inteiros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">exon skipping</span>&#41;&#44; entretanto sem alterar o restante da sequ&#234;ncia da prote&#237;na&#46; Estudos t&#234;m demonstrado que essas variantes n&#227;o alteram a totalidade dos transcritos formados&#44; mas apenas uma parcela deles&#44; possibilitam a forma&#231;&#227;o de transcritos normais em quantidade consider&#225;vel&#46; Isso possibilita a montagem das fibrilas de ancoragem com apenas pequenos defeitos funcionais&#44; o que justifica o fen&#243;tipo t&#227;o leve dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;88&#8211;90</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma dominante de EBD usualmente envolve substitui&#231;&#245;es de glicina no dom&#237;nio colagenoso de tripla h&#233;lice&#44; embora outras substitui&#231;&#245;es&#44; inser&#231;&#245;es&#44; dele&#231;&#245;es e variantes em s&#237;tio de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span> tamb&#233;m tenham sido descritas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62&#44;91&#44;92</span></a> Essas variantes afetam amino&#225;cidos essenciais para a estrutura da tripla h&#233;lice e&#44; por isso&#44; est&#227;o associadas &#224; diminui&#231;&#227;o da estabilidade das fibrilas de ancoragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;62&#44;72</span></a> Alguns amino&#225;cidos est&#227;o posicionados em segmentos mais importantes para a estrutura do col&#225;geno&#160;VII e algumas substitui&#231;&#245;es afetam a forma&#231;&#227;o da mol&#233;cula de maneira mais significativa do que outras&#46; Assim&#44; a natureza e a posi&#231;&#227;o da varia&#231;&#227;o gen&#233;tica est&#227;o intimamente correlacionadas ao fen&#243;tipo resultante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;93</span></a></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Epiderm&#243;lise bolhosa de Kindler</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBK&#44; antes conhecida como s&#237;ndrome de Kindler&#44; foi apenas recentemente classificada como um dos tipos principais de epiderm&#243;lise bolhosa&#44; a partir da constata&#231;&#227;o de que as bases cl&#237;nicas e biol&#243;gicas envolvidas s&#227;o compat&#237;veis com EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;27</span></a> Trata&#8208;se de um subtipo raro de EB&#44; relatado em aproximadamente 250 indiv&#237;duos em todo o mundo&#44; desde sua primeira descri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da EBK pode mimetizar diversos subtipos de EB&#44; o que dificulta o diagn&#243;stico em muitos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;94&#44;95</span></a> A EBK foi diferenciada dos demais tr&#234;s tipos de EB por apresentar caracter&#237;sticas peculiares&#46; Em primeiro lugar&#44; na EBK a clivagem da pele pode ocorrer em m&#250;ltiplas camadas &#40;intraepid&#233;rmica&#44; juncional ou subl&#226;mina densa&#41;&#44; o que impede sua inclus&#227;o em um dos outros grupos da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintas s&#227;o muito comuns na EBK&#44; especialmente a poiquilodermia&#44; que combina a hiper ou hipopigmenta&#231;&#227;o da pele e a ocorr&#234;ncia de aglomerados de vasos sangu&#237;neos logo abaixo da epiderme &#40;telangiectasias&#41; e fotossensibilidade&#44; que se manifesta como eritema e queimadura na pele ap&#243;s exposi&#231;&#227;o ao sol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27&#44;96</span></a> O fen&#243;tipo caracter&#237;stico da EBK &#233; usualmente progressivo e inclui&#44; al&#233;m da poiquilodermia e da fotossensibilidade&#44; a forma&#231;&#227;o de bolhas e a extensa atrofia da pele&#46; Achados extracut&#226;neos da EBK incluem eros&#245;es na gengiva e envolvimento ocular&#44; esof&#225;gico&#44; gastrintestinal e geniturin&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;97</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBK apresenta heran&#231;a autoss&#244;mica recessiva e &#233; causada por altera&#231;&#245;es no gene FERMT1&#44; que codifica a kindlina&#8208;1&#44; uma prote&#237;na associada &#224;s integrinas e &#224;s ades&#245;es focais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a> Na pele&#44; a kindlina&#8208;1 est&#225; localizada junto aos queratin&#243;citos basais e atua como uma prote&#237;na adaptadora das ades&#245;es focais&#44; liga os filamentos de actina &#224;s prote&#237;nas da membrana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;100</span></a> Em pacientes com EBK&#44; os queratin&#243;citos se tornam desorganizados&#44; perdem sua estrutura caracter&#237;stica e sua polariza&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de ter sua prolifera&#231;&#227;o reduzida&#46; Estudos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstraram que a perda da fun&#231;&#227;o da kindlina&#8208;1 est&#225; associada &#224; anormalidade no formato celular e &#224; altera&#231;&#227;o nos processos de ades&#227;o&#44; prolifera&#231;&#227;o e motilidade das c&#233;lulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;101</span></a> Essas altera&#231;&#245;es resultam de perturba&#231;&#245;es nas ades&#245;es focais que&#44; em situa&#231;&#245;es normais&#44; garantem a ancoragem do citoesqueleto &#224;s plataformas de sinaliza&#231;&#227;o das integrinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a> A kindlina&#8208;1 comp&#245;e o complexo de ades&#227;o da integrina &#946;1 e participa da forma&#231;&#227;o das ades&#245;es focais&#44; o que explica as consequ&#234;ncias da perda de sua fun&#231;&#227;o para a estrutura e ades&#227;o das c&#233;lulas da pele e justifica o fen&#243;tipo de fragilidade cut&#226;nea associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;97&#44;99</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; foram descritas 84 variantes patog&#234;nicas em FERMT1 &#40;HGMD <span class="elsevierStyleItalic">database</span> &#8722; <a href="http://www.hgmd.cf.ac.uk/">www&#46;hgmd&#46;cf&#46;ac&#46;uk</a>&#41;&#44; a maioria delas associadas &#224; forma&#231;&#227;o de c&#243;don de parada prematura e consequente perda de fun&#231;&#227;o da kindlina&#8208;1&#46; Outras variantes&#44; entretanto&#44; tamb&#233;m foram identificadas&#44; inclusive substitui&#231;&#245;es de amino&#225;cidos&#44; variantes em s&#237;tios de <span class="elsevierStyleItalic">splice</span> e variantes intr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95&#44;97&#44;99</span></a> Uma vez que a maior parte das variantes &#233; nula&#44; resulta na aus&#234;ncia da kindlina&#8208;1&#44; correla&#231;&#245;es gen&#243;tipo&#8208;fen&#243;tipo n&#227;o s&#227;o bem estabelecidas para a EBK&#44; visto que a natureza ou a posi&#231;&#227;o da variante n&#227;o parece influenciar significativamente a apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Embora os sinais cl&#237;nicos da EBK sejam comuns aos pacientes com variantes nulas&#44; existe uma evidente variabilidade cl&#237;nica&#44; o que sugere uma influ&#234;ncia de fatores ambientais e&#47;ou epigen&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a></p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Outras desordens de fragilidade da pele</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fragilidade da pele&#44; al&#233;m de ser caracter&#237;stica dos subtipos cl&#225;ssicos de EB&#44; tamb&#233;m est&#225; presente em outros grupos de doen&#231;as heredit&#225;rias&#44; tais como as desordens de descama&#231;&#227;o da pele&#44; as erosivas&#44; as hipercerat&#243;sicas e as do tecido conectivo&#44; apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 4</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Essas doen&#231;as se assemelham &#224; EB no que diz respeitos &#224;s altera&#231;&#245;es nas camadas da pele e&#47;ou nos mecanismos patog&#234;nicos envolvidos e&#44; portanto&#44; devem ser consideradas para o diagn&#243;stico diferencial&#44; especialmente em casos de rec&#233;m&#8208;nascidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora n&#227;o estejam inclu&#237;dos como EB cl&#225;ssica&#44; essas desordens apresentam como marcantes caracter&#237;sticas fenot&#237;picas a fragilidade da pele e&#44; frequentemente&#44; das mucosas&#44; envolvem os mesmos sinais cl&#237;nicos e necessidades de sa&#250;de&#46; Desse modo&#44; para fins de presta&#231;&#227;o de assist&#234;ncia m&#233;dica e socioecon&#244;mica&#44; recomenda&#8208;se considerar tais desordens juntamente com as formas cl&#225;ssicas de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico da epiderm&#243;lise bolhosa heredit&#225;ria</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como j&#225; apresentado&#44; a EB compreende quatro formas principais e m&#250;ltiplos subtipos cl&#237;nicos&#44; que se caracterizam por uma ampla variedade de sinais cl&#237;nicos&#46; Periodicamente&#44; pesquisadores de todo o mundo se re&#250;nem para atualizar os crit&#233;rios de diagn&#243;stico e a classifica&#231;&#227;o dos subtipos de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;27&#44;104&#44;105</span></a> O objetivo da classifica&#231;&#227;o &#233; conseguir particularizar em diferentes grupos toda a heterogeneidade gen&#233;tica e cl&#237;nica da doen&#231;a&#44; a fim de auxiliar o preciso diagn&#243;stico e subclassifica&#231;&#227;o&#46; Entretanto&#44; muitos dos sinais cl&#237;nicos se sobrep&#245;em entre os subtipos&#46; Isso evidencia que a classifica&#231;&#227;o da EB&#44; em grande parte dos casos&#44; n&#227;o &#233; t&#227;o &#243;bvia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;79</span></a> Na realidade&#44; o que se nota dentro das diferentes formas de EB &#233; um espectro cont&#237;nuo de gravidade fenot&#237;pica&#46; Casos mais graves s&#227;o&#44; em geral&#44; mais f&#225;ceis de se classificar&#44; enquanto os casos que se enquadram ao longo desse cont&#237;nuo exigem an&#225;lises adicionais&#44; al&#233;m da observa&#231;&#227;o cl&#237;nica apenas&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levando em considera&#231;&#227;o os in&#250;meros complexos proteicos que estreitamente interagem a fim de fornecer integridade e ades&#227;o &#224;s camadas da pele&#44; &#233; de se esperar que diferentes altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas afetem de maneira distinta cada um desses componentes&#44; o que acarreta consequ&#234;ncias diversas para a estrutura&#231;&#227;o da pele e&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; resulta nos diversos fen&#243;tipos conhecidos da EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;106</span></a> O preciso diagn&#243;stico e a subclassifica&#231;&#227;o correta da EB possibilitam a indica&#231;&#227;o progn&#243;stica da gravidade da doen&#231;a&#44; o aconselhamento gen&#233;tico para o paciente e seus parentes&#44; o diagn&#243;stico gen&#233;tico pr&#233;&#8208;natal ou pr&#233;&#8208;implantacional&#44; a inclus&#227;o em ensaios cl&#237;nicos e a medicina de precis&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de EB pode ser feita por meio de&#58; a&#41;&#160;mapeamento por imunofluoresc&#234;ncia&#44; a partir da an&#225;lise de bi&#243;psia de pele&#59; b&#41;&#160;microscopia eletr&#244;nica de transmiss&#227;o&#44; por meio da an&#225;lise da ultraestrutura da pele&#59; ou c&#41;&#160;an&#225;lise gen&#233;tica direta dos genes associados &#224; EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mapeamento por imunofluoresc&#234;ncia &#40;MIF&#41;&#44; ou imunomapeamento&#44; &#233; um dos m&#233;todos empregados para a determina&#231;&#227;o do tipo principal de EB e&#44; muitas vezes&#44; da prov&#225;vel prote&#237;na que est&#225; alterada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O m&#233;todo se baseia no uso de anticorpos monoclonais contra prote&#237;nas da jun&#231;&#227;o derme&#8208;epiderme&#44; o que possibilita que se identifique a camada da pele onde a clivagem ocorre e a abund&#226;ncia relativa das prote&#237;nas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> Trata&#8208;se de uma ferramenta importante para o diagn&#243;stico&#44; especialmente dos casos de maior gravidade da doen&#231;a&#44; quando a express&#227;o da prote&#237;na alterada &#233; ausente ou muito reduzida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a> Para os casos de menor gravidade&#44; a clivagem da pele pode n&#227;o ser identificada na amostra e&#44; do mesmo modo&#44; podem n&#227;o ser observadas altera&#231;&#245;es na imunorreatividade dos marcadores usados&#44; o que leva a frequentes resultados inconclusivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A microscopia eletr&#244;nica de transmiss&#227;o &#40;MET&#41; possibilita a detec&#231;&#227;o e a avalia&#231;&#227;o semiquantitativa de estruturas presentes nas camadas da pele&#44; como os filamentos de queratina&#44; os desmossomos&#44; os hemidesmossomos&#44; os filamentos de ancoragem e as fibrilas de ancoragem&#46; Assim&#44; a MET proporciona a identifica&#231;&#227;o de altera&#231;&#245;es dessas estruturas em rela&#231;&#227;o a sua quantidade e apar&#234;ncia&#44; que se correlacionam aos distintos subtipos de EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;108</span></a> A interpreta&#231;&#227;o dos resultados&#44; entretanto&#44; requer um significativo conhecimento acerca das estruturas de ades&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lula e c&#233;lula&#8208;matriz e sua apar&#234;ncia na pele normal e na pele com EB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Al&#233;m disso&#44; existem poucos laborat&#243;rios no mundo que fazem a MET para an&#225;lise de EB&#59; por isso&#44; &#233; uma t&#233;cnica pouco empregada para o diagn&#243;stico da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste gen&#233;tico fornece o diagn&#243;stico definitivo do subtipo de EB&#44; o padr&#227;o de heran&#231;a associado e a variante patog&#234;nica causal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Tr&#234;s m&#233;todos principais s&#227;o usados para a an&#225;lise gen&#233;tica&#58; a&#41;&#160;sequenciamento de Sanger&#59; b&#41;&#160;sequenciamento de um painel de genes por meio de sequenciamento de nova gera&#231;&#227;o &#40;do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">next&#8208;generation sequencing</span>&#44; NGS&#41;&#59; c&#41;&#160;sequenciamento do exoma inteiro por NGS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O sequenciamento de Sanger &#233; uma excelente abordagem quando se conhece o gene candidato&#44; que pode ser inferido a partir de exames pr&#233;vios &#40;como MIF e MET&#41;&#44; ou que pode ser sugerido quando o fen&#243;tipo &#233; claramente t&#237;pico de um subtipo espec&#237;fico&#46; Quando n&#227;o se tem a defini&#231;&#227;o do gene candidato&#44; o sequenciamento de Sanger se torna um m&#233;todo muito trabalhoso e de alto custo&#44; j&#225; que envolve a an&#225;lise de todos os &#233;xons dos genes em an&#225;lise&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a> O painel de genes por NGS possibilita a an&#225;lise r&#225;pida de m&#250;ltiplos genes simultaneamente e &#233; uma efetiva abordagem quando n&#227;o se conhece o gene candidato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a> O sequenciamento do exoma completo torna poss&#237;vel a an&#225;lise da maior parte das regi&#245;es codificadoras de prote&#237;nas e tamb&#233;m &#233; uma ferramenta &#250;til quando n&#227;o se conhece o gene candidato&#46; A vantagem desse m&#233;todo em rela&#231;&#227;o ao painel de genes &#233; a possibilidade de descoberta de novos genes associados &#224; doen&#231;a&#46; A desvantagem est&#225; ligada &#224; maior complexidade para an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#44; exige expertise e recursos computacionais adicionais&#44; o que consome mais tempo at&#233; o diagn&#243;stico final&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EB &#233; uma doen&#231;a heterog&#234;nea que envolve amplo espectro de gravidade&#44; distintos padr&#245;es de heran&#231;a e muitos genes causais&#46; As formas mais graves da doen&#231;a apresentam sinais cl&#237;nicos debilitantes&#44; tais como mutila&#231;&#227;o de membros&#44; inflama&#231;&#245;es e infec&#231;&#245;es recorrentes&#44; dor cr&#244;nica e letalidade precoce&#46; Embora ainda n&#227;o exista cura para a EB e os tratamentos sejam apenas sintom&#225;ticos&#44; estudos t&#234;m demonstrado avan&#231;os para potenciais abordagens terap&#234;uticas futuras&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos cl&#237;nicos e gen&#233;ticos t&#234;m possibilitado compreender muitos dos mecanismos moleculares respons&#225;veis pela ades&#227;o das camadas da pele e que est&#227;o associados aos distintos subtipos de EB&#46; Ao menos 16 genes j&#225; s&#227;o conhecidos e a classifica&#231;&#227;o mais recente da doen&#231;a descreveu 34 subtipos cl&#237;nicos&#46; Ainda assim&#44; algumas lacunas permanecem a ser preenchidas acerca das bases cl&#237;nicas e gen&#233;ticas da EB e dos mecanismos de modula&#231;&#227;o dos fen&#243;tipos de fragilidade da pele&#46; Estudos futuros ser&#227;o importantes para o melhor entendimento da EB e para o desenvolvimento de potenciais tratamentos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Suporte financeiro</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luiza Monteavaro Mariath&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Tosetto Santin&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lav&#237;nia Schuler&#8208;Faccini&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Elisa Kiszewski&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflitos de interesse</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Quest&#245;es EMC</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EB &#233; classificada em quatro tipos principais&#44; que se relacionam &#224; camada da pele na qual ocorre a forma&#231;&#227;o de bolhas&#46; Assinale a op&#231;&#227;o que correlaciona corretamente o tipo de EB e a respectiva camada da pele em que se d&#225; a clivagem&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBJ &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBD &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#59; EBK &#8211; camada superior da derme&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; camada superior da derme&#59; EBJ &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBD &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBK &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBJ &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBD &#8211; camada superior da derme&#59; EBK &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS &#8211; intraepid&#233;rmica&#59; EBJ &#8211; l&#226;mina l&#250;cida da membrana basal&#59; EBD &#8211; camada superior da derme&#59; EBK &#8211; padr&#227;o misto de clivagem&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clivagem no n&#237;vel epid&#233;rmico da pele&#44; maior diversidade de subtipos cl&#237;nicos&#44; padr&#227;o de heran&#231;a predominantemente autoss&#244;mico dominante&#44; maior incid&#234;ncia e preval&#234;ncia entre os tipos de EB&#46; As caracter&#237;sticas mencionadas se referem a qual tipo principal de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBK&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o prote&#237;nas do citoesqueleto que fornecem estabilidade mec&#226;nica &#224;s c&#233;lulas e tecidos epiteliais&#46; Elas se associam em um heterod&#237;mero&#44; formam os filamentos intermedi&#225;rios que tornam poss&#237;vel a liga&#231;&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lula dos queratin&#243;citos e a liga&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos &#224; camada subjacente&#46; O texto refere&#8208;se a quais prote&#237;nas&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plectina e BP230&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;genos VII e XVII&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrinas &#945;6&#946;4 e &#945;3&#946;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queratinas 5 e 14&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qual das op&#231;&#245;es a seguir apresenta as prote&#237;nas que atuam na jun&#231;&#227;o epiderme&#8208;derme associadas &#224; EBJ&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno VII&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queratina 5&#44; queratina 14&#44; plectina&#44; Kelch&#8208;like 24&#44; exofilina&#8208;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laminina&#8208;332&#44; col&#225;geno XVII&#44; integrina &#945;6&#946;4&#44; integrina &#945;3&#946;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kindlina&#8208;1&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizada pela clivagem da pele na regi&#227;o da subl&#226;mina densa&#44; na por&#231;&#227;o superior da derme&#44; essa forma de EB apresenta tanto padr&#227;o de heran&#231;a autoss&#244;mica dominante quanto recessiva&#59; est&#225; associada a um amplo espectro fenot&#237;pico e de gravidade&#44; que varia desde a ocorr&#234;ncia isolada de leve distrofia de unhas at&#233; a forma&#231;&#227;o generalizada de bolhas com cicatriza&#231;&#227;o mutilante de m&#227;os e p&#233;s&#44; envolvimento extracut&#226;neo grave e morte prematura&#46; A descri&#231;&#227;o se refere a qual tipo principal de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBK&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; a forma mais grave de EBD&#44; cujos principais sinais cl&#237;nicos envolvem a forma&#231;&#227;o de bolhas generalizadas pelo corpo&#44; pseudossindactilia&#44; &#250;lceras cr&#244;nicas de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#44; anemia&#44; atraso no desenvolvimento&#44; acometimento de mucosas e maior suscetibilidade ao desenvolvimento de carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#46; A afirma&#231;&#227;o se refere a que subtipo de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD recessiva localizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD recessiva grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD dominante intermedi&#225;ria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ grave&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBD &#233; causada por altera&#231;&#245;es em um &#250;nico gene&#44; o que resulta em modifica&#231;&#245;es morfol&#243;gicas ou redu&#231;&#227;o&#47;aus&#234;ncia de um importante constituinte das camadas da pele&#44; que fornece integridade para a associa&#231;&#227;o da epiderme &#224; derme subjacente&#46; Assinale a op&#231;&#227;o que indica a prote&#237;na associada &#224; EBD e a estrutura de ades&#227;o por ela formada&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno XVII&#44; fibrilas de ancoragem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno VII&#44; filamentos intermedi&#225;rios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno VII&#44; fibrilas de ancoragem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Col&#225;geno XVII&#44; fibras de col&#225;geno&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabe&#8208;se que o tipo de altera&#231;&#227;o gen&#233;tica e sua consequ&#234;ncia para a express&#227;o da prote&#237;na est&#227;o diretamente ligados &#224; gravidade fenot&#237;pica da EB distr&#243;fica recessiva &#40;EBDR&#41;&#46; Assinale a op&#231;&#227;o incorreta&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de variantes de c&#243;don de parada prematura &#40;variantes nulas&#41; em ambos os alelos do gene COL7A1 est&#225; frequentemente associada &#224; aus&#234;ncia completa da express&#227;o do col&#225;geno VII&#44; resulta na EBDR grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR localizada est&#225; usualmente associada a variantes que afetam minimamente a forma&#231;&#227;o das fibrilas de ancoragem&#44; seja reduzindo sua express&#227;o ou por meio de leve altera&#231;&#227;o conformacional ou de estabilidade&#44; o que explica o fen&#243;tipo atenuado desse subtipo de EB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na forma EBDR intermedi&#225;ria&#44; usualmente pelo menos um dos alelos carrega uma variante que permite alguma produ&#231;&#227;o de col&#225;geno tipo VII&#44; assim possibilita a montagem&#44; ainda que parcial&#44; das fibrilas de ancoragem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBDR grave &#233; principalmente causada por substitui&#231;&#245;es de glicina que s&#227;o essenciais para a estrutura da tripla h&#233;lice do col&#225;geno VII e&#44; por isso&#44; est&#227;o associadas &#224; diminui&#231;&#227;o da estabilidade das fibrilas de ancoragem&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de um subtipo raro de EB&#44; causado por altera&#231;&#245;es no gene FERMT1 e que envolve sinais cl&#237;nicos t&#237;picos como poiquilodermia e fotossensibilidade&#46; A afirma&#231;&#227;o refere&#8208;se a que tipo principal de EB&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBJ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EBK&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qual dos m&#233;todos de an&#225;lise a seguir n&#227;o &#233; usado para o diagn&#243;stico de epiderm&#243;lise bolhosa&#63;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cari&#243;tipo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microscopia eletr&#244;nica de transmiss&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mapeamento por imunofluoresc&#234;ncia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequenciamento de nova gera&#231;&#227;o&#46;</p></li></ul></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GABARITO</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas bacterianas graves&#46; An Bras Dermatol&#46; 2020&#59;95&#40;4&#41;&#58;407&#8211;17&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo principal&#40;padr&#227;o de heran&#231;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos de EBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#40;autoss&#244;mica dominante&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; localizada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; grave</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT14 &#40;queratina 14 &#8211; K14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS com pigmenta&#231;&#227;o moteada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; circinado migrat&#243;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PLEC &#40;plectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria com cardiomiopatia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KLHL24 &#40;Kelch&#8208;like 24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#40;autoss&#244;mica recessiva&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria ou grave</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT5 &#40;queratina 5 &#8211; K5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PLEC &#40;plectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; localizada ou intermedi&#225;ria com defici&#234;ncia de BP230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DST &#40;ant&#237;geno penfigoide bolhoso 1 &#8211; BP230<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; localizada ou intermedi&#225;ria com defici&#234;ncia de exofilina&#8208;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EXPH5 &#40;exofilina&#8208;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBS&#44; intermedi&#225;ria com distrofia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PLEC &#40;plectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PLEC &#40;plectina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos de EBJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">EBJ&#44; intermedi&#225;ria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">COL17A1 &#40;col&#225;geno XVII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBJ com atresia pil&#243;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ITGB4&#44; ITGA6 &#40;integrina &#945;6&#946;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">EBJ&#44; localizada</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">COL17A1 &#40;col&#225;geno XVII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ITGB4 &#40;integrina &#945;6&#946;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LAMA3&#44; LAMB3&#44; LAMC2 &#40;laminina&#8208;332&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ITGA3 &#40;integrina subunidade &#945;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LAMA3&#44; LAMB3&#44; LAMC2 &#40;laminina&#8208;332&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBJ&#44; in&#237;cio tardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">COL17A1 &#40;col&#225;geno XVII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBJ&#44; s&#237;ndrome LOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBJ com doen&#231;a pulmonar intersticial e s&#237;ndrome nefr&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ITGA3 &#40;integrina subunidade &#945;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos de EBD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBD dominante &#40;EBDD&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">EBDD&#44; intermedi&#225;ria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COL7A1 &#40;col&#225;geno tipo VII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">EBDD&#44; localizada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COL7A1 &#40;col&#225;geno tipo VII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">COL7A1 &#40;col&#225;geno tipo VII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBDD&#44; autorrepar&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COL7A1 &#40;col&#225;geno tipo VII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EBDR&#44; localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COL7A1 &#40;col&#225;geno tipo VII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBDR&#44; autorrepar&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COL7A1 &#40;col&#225;geno tipo VII&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EBD dominante e recessiva &#40;heterozigose composta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de clivagem na pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Denomina&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Padr&#227;o de heran&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene &#40;prote&#237;na&#41; alterados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desordens de descama&#231;&#227;o da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TGM5 &#40;Transglutaminase 5&#41;CSTA &#40;Cistatina A&#41;CTSB &#40;Catepsina B&#41;SERPINB8 &#40;Serpina B8&#41;FLG2 &#40;Filagrina 2&#41;CDSN &#40;Corneodesmosina&#41;CAST &#40;Calpastatina&#41;DSG1 &#40;Desmogle&#237;na 1&#41;SPINK5 &#40;LEKTI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desordens erosivas com fragilidade da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desordens hipercerat&#243;ticas com fragilidade da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ictioses queratinop&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT1 &#40;Queratina 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT10 &#40;Queratina 10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">KRT2 &#40;Queratina 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KRT10 &#40;Queratina 10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paquion&#237;quia cong&#234;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KRT6A &#40;Queratina 6A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KRT6B &#40;Queratina 6B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT6C &#40;Queratina 6C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KRT16 &#40;Queratina 16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KRT17 &#40;Queratina 17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desordem sindr&#244;mica do tecido conectivo com fragilidade da pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PLOD3 &#40;Lisil hidroxilase 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
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