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de valor substancial&#44; uma vez que o exame pode ser n&#227;o diagn&#243;stico quando feito muito precoce ou tardiamente&#46; Uma les&#227;o recente&#44; com at&#233; 24&#8208;48&#160;horas de aparecimento&#44; &#233; a mais adequada para o estudo histopatol&#243;gico&#46; Les&#245;es com mais de&#160;48&#160;horas podem revelar&#44; independentemente da vasculite subjacente&#44; um infiltrado rico em linf&#243;citos&#46; A avalia&#231;&#227;o de dados adicionais&#44; como aqueles fornecidos por exame de imunofluoresc&#234;ncia direta &#40;IFD&#41;&#44; assim como pelo status do anticorpo anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; estreitar&#225; ainda mais os poss&#237;veis diagn&#243;sticos diferenciais&#46; A bi&#243;psia para IFD deve ser feita em uma les&#227;o com at&#233;&#160;8&#8208;24 horas de surgimento&#46; Caso contr&#225;rio&#44; os leuc&#243;citos degradam os complexos imunes e o resultado torna&#8208;se falsamente negativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico &#233; uma s&#237;ndrome caracterizada por manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de vasculite de pequenos vasos &#40;VCPV&#41; da pele sem envolvimento de vasos de qualquer outro &#243;rg&#227;o&#44; o que pode ser confirmado pela anamnese&#44; pelo exame f&#237;sico e por exames laboratoriais selecionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A maioria dos casos manifesta&#8208;se como p&#250;rpura palp&#225;vel ou m&#225;culas eritematosas&#46; Contudo&#44; urtic&#225;ria&#44; ves&#237;culas hemorr&#225;gicas e &#250;lceras rasas podem ocorrer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> Metade dos pacientes apresenta les&#245;es exclusivamente nos membros inferiores&#59; membros superiores&#44; tronco e regi&#227;o gl&#250;tea tamb&#233;m podem ser afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A doen&#231;a costuma ser leve e autolimitada&#44; com bom progn&#243;stico&#46; Muitos pacientes com vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico apresentam um &#250;nico epis&#243;dio&#44; que geralmente resolve em poucas semanas&#46; Recidivas ocorrem em cerca de 10&#37;&#8208;25&#37; dos casos&#46; De modo geral&#44; sintomas sist&#234;micos como febre&#44; mal&#8208;estar&#44; perda de peso e artralgia podem estar presentes em todas as s&#237;ndromes de vasculite cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histol&#243;gicos cl&#225;ssicos da vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico incluem um infiltrado predominantemente neutrof&#237;lico que acomete v&#234;nulas p&#243;s&#8208;capilares&#44; dep&#243;sitos fibrinoides&#44; edema endotelial e extravasamento de hem&#225;cias&#46; Um infiltrado inflamat&#243;rio misto pode ser observado&#44; particularmente em les&#245;es mais antigas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#201; importante destacar que esse padr&#227;o histol&#243;gico n&#227;o &#233; exclusivo de alguma entidade em particular&#46; Infec&#231;&#245;es&#44; picadas de inseto&#44; pioderma gangrenoso e mesmo bi&#243;psias obtidas do fundo de &#250;lceras cr&#244;nicas podem exibir os achados correspondentes a uma vasculite leucocitocl&#225;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Sempre que poss&#237;vel&#44; uma segunda bi&#243;psia deve ser feita para IFD&#44; cujos achados revelam predominantemente dep&#243;sitos de complemento &#40;C3&#41;&#44; IgM e fibrina&#46; Novamente&#44; esses achados s&#227;o t&#237;picos&#44; mas n&#227;o espec&#237;ficos de qualquer vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico&#46; Desse modo&#44; a correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gica &#233; obrigat&#243;ria antes de se estabelecer um diagn&#243;stico definitivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Vasculites cut&#226;neas localizadas&#58; eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> e granuloma facial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> &#40;EED&#41; e granuloma facial &#40;GF&#41; s&#227;o vasculites cut&#226;neas cr&#244;nicas localizadas que afetam vasos d&#233;rmicos de pequeno calibre&#46; No EED&#44; as les&#245;es apresentam&#8208;se como p&#225;pulas&#44; placas ou n&#243;dulos&#44; bem delimitados&#44; com colora&#231;&#227;o eritematosa a acastanhada&#44; superf&#237;cie lisa e distribui&#231;&#227;o relativamente sim&#233;trica&#44; de curso cr&#244;nico e dura&#231;&#227;o em torno de&#160;5&#160;a&#160;10&#160;anos&#46; Elas ocorrem preferencialmente na superf&#237;cie extensora das extremidades&#44; topografia altamente caracter&#237;stica&#44; sobretudo na pele sobre as articula&#231;&#245;es&#46; Embora raramente&#44; o EED pode se apresentar sob a forma de p&#225;pulas disseminadas nos membros superiores e inferiores&#44; erup&#231;&#245;es verrucosas ou les&#245;es extensas nodulares e fibr&#243;ticas em palmas e plantas&#46; As les&#245;es podem desaparecer espontaneamente&#44; sem deixar cicatrizes&#44; por&#233;m &#225;reas atr&#243;ficas hiper ou hipopigmentadas podem ser vistas&#46; Essa vasculite afeta mais comumente pacientes do sexo feminino em qualquer faixa et&#225;ria&#44; embora seja mais frequente entre a quarta e a sexta d&#233;cadas de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a fisiopatologia do EED n&#227;o seja totalmente compreendida&#44; acredita&#8208;se que as les&#245;es cut&#226;neas sejam causadas pelo dep&#243;sito de complexos imunes nos pequenos vasos d&#233;rmicos&#44; o que resulta em fixa&#231;&#227;o do complemento e subsequente inflama&#231;&#227;o&#46; Diversas publica&#231;&#245;es relacionam o EED a anormalidades hematol&#243;gicas&#44; particularmente gamopatias monoclonais por IgA&#59; infec&#231;&#245;es pelo v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41;&#44; hepatite C &#40;HCV&#41;&#44; hepatite&#160;B &#40;HBV&#41; ou tuberculose&#59; doen&#231;as autoimunes&#44; como artrite reumatoide&#44; policondrite recidivante e doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#59; e tumores s&#243;lidos de pulm&#227;o ou mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> ANCA de classe IgA pode ser um relevante marcador da doen&#231;a&#46; A imunoeletroforese deve ser usada para investigar poss&#237;veis gamopatias associadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> O EED pode cursar com altera&#231;&#245;es oculares&#44; inclusive esclerite nodular&#44; panuve&#237;te e queratite perif&#233;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O GF apresenta predile&#231;&#227;o por indiv&#237;duos de meia&#8208;idade&#44; sobretudo do sexo masculino&#44; e &#233; caracterizado pelo aparecimento de p&#225;pulas&#44; placas ou n&#243;dulos purp&#250;ricos a acastanhados&#44; assintom&#225;ticos ou levemente pruriginosos&#44; normalmente localizados na face&#46; Sua superf&#237;cie &#233; lisa e pode levar &#224; acentua&#231;&#227;o dos &#243;stios foliculares&#46; Existe uma variante que afeta a mucosa nasal&#44; denominada fibrose angioc&#234;ntrica eosinof&#237;lica&#44; a qual raramente coexiste com les&#245;es cut&#226;neas faciais&#46; O envolvimento extrafacial &#233; excepcional&#44; mas pode ocorrer em &#225;reas fotoexpostas ou na genit&#225;lia&#46; Embora usualmente refrat&#225;rio ao tratamento e de rara resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; o GF n&#227;o tem sido associado a doen&#231;as sist&#234;micas&#46; Seu diagn&#243;stico diferencial&#58; sarcoidose&#44; linfomas e pseudolinfomas cut&#226;neos&#44; l&#250;pus discoide&#44; hansen&#237;ase&#44; ros&#225;cea granulomatosa e infiltrado linfoc&#237;tico de Jessner&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EED e GF s&#227;o vasculites fibrosantes sem sinais de rea&#231;&#227;o granulomatosa&#46; Les&#245;es antigas demonstram um aspecto de fibrose conc&#234;ntrica &#8220;em casca de cebola&#8221; ao redor dos vasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Histologicamente&#44; no GF existe um infiltrado inflamat&#243;rio polim&#243;rfico d&#233;rmico denso&#44; superficial e profundo&#44; em sua maioria perivascular&#46; Caracteristicamente&#44; um infiltrado composto por todos os tipos de c&#233;lulas inflamat&#243;rias&#44; inclusive neutr&#243;filos&#44; linf&#243;citos&#44; plasm&#243;citos e eosin&#243;filos&#44; encontra&#8208;se separado da epiderme sobrejacente por uma estreita zona de Grenz&#46; Enquanto isso&#44; no EED n&#227;o se observa achado histol&#243;gico espec&#237;fico que o diferencie de outras vasculites leucocitocl&#225;sticas&#46; Nem sempre a epiderme &#233; poupada e n&#227;o se observa zona de Grenz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a> As formas vesicobolhosa&#44; hemorr&#225;gica&#44; ulcerativa e anular de EED s&#227;o pouco usuais&#46; Dep&#243;sitos de IgA no n&#237;vel das ves&#237;culas s&#227;o detectados no EED vesicobolhoso&#44; uma variante cujo diagn&#243;stico diferencial mais relevante &#233; a dermatite herpetiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Urtic&#225;ria vasculite</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A urtic&#225;ria vasculite &#40;UV&#41; &#233; caracterizada por epis&#243;dios recorrentes de urtic&#225;ria com dura&#231;&#227;o maior do que 24&#8208;36 horas&#44; com caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de vasculite leucocitocl&#225;stica que envolve principalmente v&#234;nulas p&#243;s&#8208;capilares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Essa vasculite tem uma preval&#234;ncia aumentada em pacientes do sexo feminino&#44; com pico na quarta d&#233;cada de vida&#44; e &#233; extremamente rara em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> A UV pode ser idiop&#225;tica &#40;mais frequentemente&#41; ou estar associada a rea&#231;&#245;es medicamentosas e doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; como infec&#231;&#245;es&#44; malignidades&#44; doen&#231;as hematol&#243;gicas e patologias do tecido conectivo&#44; particularmente l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico &#40;LES&#41; e s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46; Diferentemente da urtic&#225;ria cr&#244;nica idiop&#225;tica&#44; as les&#245;es de UV cursam com dor&#44; sensibilidade e calor local&#44; apresentam uma regi&#227;o central de colora&#231;&#227;o rubra a acastanhada &#224; diascopia e podem evoluir com hiperpigmenta&#231;&#227;o residual&#46; Outras les&#245;es cut&#226;neas&#44; como p&#250;rpura ou necrose&#44; s&#227;o eventualmente observadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> N&#227;o apenas os membros inferiores&#44; mas qualquer segmento corporal pode ser acometido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Angioedema &#233; observado em menos da metade dos pacientes&#46; A maioria dos casos segue um curso cr&#244;nico benigno&#44; com dura&#231;&#227;o de&#160;3&#8208;4&#160;anos&#44; e responde mal aos anti&#8208;histam&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UV divide&#8208;se fundamentalmente em&#58; &#40;i&#41; forma normocomplement&#234;mica&#44; respons&#225;vel por 80&#37; dos casos&#44; um dist&#250;rbio leve&#44; autolimitado e com envolvimento cut&#226;neo predominante&#59; &#40;ii&#41; s&#237;ndrome vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica&#44; uma condi&#231;&#227;o rara e potencialmente fatal com hipocomplementenemia persistente por pelo menos seis meses&#46; Essa forma est&#225; geralmente associada a manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas&#44; como artrite e artralgia&#47;artropatia de Jaccoud&#44; bem como &#224; protein&#250;ria e hemat&#250;ria devido &#224; glomerulonefrite em at&#233;&#160;50&#37; dos pacientes&#59; doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#244;nica&#44; a principal causa de &#243;bito entre os pacientes com UV&#59; conjuntivite&#44; uve&#237;te ou episclerite&#59; sintomas gastrintestinais&#59; e doen&#231;a cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suspeita cl&#237;nica de UV ocorre diante de quadros de les&#245;es urticariformes com apresenta&#231;&#227;o at&#237;pica e exames laboratoriais sugestivos&#44; tais como velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#40;VHS&#41; elevada&#44; em 42&#44;6&#37; dos pacientes&#59; positividade para anticorpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; em 33&#44;4&#37;&#160;dos pacientes&#59; baixos n&#237;veis de C3&#44; C4 e CH50&#44; em cerca de um ter&#231;o dos pacientes&#44; sobretudo nas formas mais graves da doen&#231;a&#59; e presen&#231;a de anticorpos anti&#8208;C1q e&#47;ou C1q supresso&#44; em 55&#37;&#160;dos pacientes com s&#237;ndrome vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica&#46; Por&#233;m&#44; o diagn&#243;stico sempre precisa ser confirmado por meio de uma bi&#243;psia cut&#226;nea&#46; Baixos n&#237;veis de&#160;C1q tamb&#233;m podem ser encontrados no LES &#40;61&#37;&#41;&#44; artrite reumatoide &#40;20&#37;&#41;&#44; esclerodermia &#40;15&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren &#40;15&#37;&#41;&#44; doen&#231;a mista do tecido conjuntivo &#40;15&#37;&#41; e infe&#231;&#227;o cr&#244;nica pelo HCV &#40;38&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;23</span></a> A s&#237;ndrome vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica assemelha&#8208;se ao LES cl&#237;nica e imunologicamente e &#233; considerada por alguns autores uma s&#237;ndrome associada ao LES&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vasculite por IgA</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite por IgA &#40;IgAV&#41; &#233; uma vasculite leucocitocl&#225;stica sist&#234;mica de pequenos vasos que acomete arter&#237;olas&#44; capilares e&#44; sobretudo&#44; v&#234;nulas e est&#225; associada &#224; deposi&#231;&#227;o de IgA &#40;isolada ou predominante&#41;&#46; As vasculites s&#227;o incomuns na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica&#44; com exce&#231;&#227;o da doen&#231;a de Kawasaki e da IgAV&#44; essa respons&#225;vel por mais da metade de todos os casos de vasculites em crian&#231;as e notavelmente mais comum entre os&#160;3&#160;e&#160;15&#160;anos&#46; A&#160;IgAV frequentemente ocorre cerca de&#160;10&#160;dias ap&#243;s uma condi&#231;&#227;o inflamat&#243;ria aguda&#46; Por muito tempo&#44; as infec&#231;&#245;es por estreptococos do grupo&#160;B foram consideradas o &#250;nico fator causal associado &#224; IgAV&#46; Contudo&#44; atualmente&#44; sabe&#8208;se que elas correspondem a menos de um ter&#231;o de todos os casos&#46; N&#227;o apenas uma ampla variedade de agentes infecciosos&#44; como v&#237;rus&#44; bact&#233;rias e talvez protozo&#225;rios&#44; mas tamb&#233;m picadas de himen&#243;pteros&#44; medicamentos e imuniza&#231;&#227;o podem desencadear IgAV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Aproximadamente&#160;25&#37; dos casos ocorrem em adultos&#44; os quais apresentam achados semelhantes &#224;queles vistos em crian&#231;as&#46; No entanto&#44; embora os adultos raramente tendam &#224; intussuscep&#231;&#227;o intestinal&#44; apresentam risco mais elevado de envolvimento renal importante&#46; Particularmente nessa faixa et&#225;ria&#44; o IgAV pode ocorrer durante a evolu&#231;&#227;o ou antes do diagn&#243;stico de malignidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma erup&#231;&#227;o cut&#226;nea que afeta simetricamente extremidades inferiores e regi&#227;o gl&#250;tea &#233; um sinal inequ&#237;voco de IgAV em crian&#231;as&#46; Les&#245;es menos intensas podem acometer a face&#44; o tronco&#44; os antebra&#231;os e os punhos&#46; Habitualmente&#44; apresentam margens bem definidas&#44; variam em tamanho de alguns mil&#237;metros a poucos cent&#237;metros&#44; n&#227;o desaparecem &#224; diascopia e tipicamente ocorrem em surtos&#46; Elas tamb&#233;m podem coalescer&#44; formar grandes &#225;reas de envolvimento cut&#226;neo&#46; Les&#245;es purp&#250;ricas geralmente desaparecem dentro de um m&#234;s&#44; evoluem com hiperpigmenta&#231;&#227;o acastanhada por mais duas semanas&#46; Edema localizado e n&#227;o depress&#237;vel &#233; observado em cerca de 50&#37; dos casos de IgAV&#46; Ele &#233; geralmente indolor e envolve mais de uma &#225;rea&#44; normalmente a regi&#227;o dorsal das m&#227;os&#44; tornozelos e p&#233;s&#46; Com menor frequ&#234;ncia&#44; os tecidos periorbitais&#44; l&#225;bios&#44; fronte e couro cabeludo s&#227;o afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias outras manifesta&#231;&#245;es e achados at&#237;picos podem ser identificados na IgAV&#46; Eles incluem K&#246;bnerization nos membros inferiores&#44; regi&#227;o inguinal&#44; cintura abdominal&#44; punhos ou antebra&#231;os&#59; fen&#244;meno de fragilidade capilar de Rumpel&#8208;Leede&#44; que consiste no aparecimento de p&#250;rpuras palp&#225;veis ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o de um manguito de press&#227;o arterial no bra&#231;o&#44; em um ponto intermedi&#225;rio entre a press&#227;o sist&#243;lica e a press&#227;o diast&#243;lica&#44; por&#160;5&#160;a&#160;10&#160;minutos&#59; e envolvimento uni ou bilateral da bolsa escrotal&#44; caracterizado por colora&#231;&#227;o eritematosa&#44; edema e moderada sensibilidade local&#46; Ves&#237;culas e bolhas podem ocorrer em at&#233; duas semanas ap&#243;s o surgimento das primeiras les&#245;es cut&#226;neas&#46; Em 5&#37;&#8208;10&#37; dos casos&#44; os achados cut&#226;neos persistem por mais de dois meses&#46; Do mesmo modo&#44; as recorr&#234;ncias&#44; definidas pelo reaparecimento de manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas ap&#243;s um per&#237;odo de quatro ou mais semanas de recupera&#231;&#227;o completa&#44; ocorrem em 5&#37;&#8208;10&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O acompanhamento rigoroso&#44; com an&#225;lise de sedimento urin&#225;rio e monitoramento da press&#227;o arterial&#44; deve ser mantido durante pelo menos seis meses&#44; tendo em vista que o envolvimento renal na IgAV &#233; tipicamente leve e assintom&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da an&#225;lise de sedimento urin&#225;rio&#44; a avalia&#231;&#227;o laboratorial inicial deve incluir a dosagem de ureia&#44; creatinina e eletr&#243;litos no sangue&#44; hemograma completo&#44; coagulograma e VHS&#46; Como na doen&#231;a de Kawasaki e em muitas outras condi&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; trombocitose reativa pode ser observada&#46; Os n&#237;veis de complemento geralmente s&#227;o normais&#44; assim como ANA e ANCA s&#227;o usualmente negativos&#46; O achado de dep&#243;sitos de IgA em pequenos vasos &#224; IFD &#233; sens&#237;vel&#44; mas n&#227;o espec&#237;fico da IgAV&#44; uma vez que pode ser detectado nas vasculites associadas a doen&#231;as sist&#234;micas&#44; como LES&#44; crioglobulinemia&#44; paraproteinemia&#47;gamopatia&#44; eritema nodoso&#44; estase venosa&#44; vasculopatias secund&#225;rias a coagulopatias e vasculopatia livedoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a> At&#233; o momento&#44; nenhum tratamento mostrou&#8208;se capaz de reduzir a dura&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Alguns autores classificam a s&#237;ndrome de Finkelstein&#8208;Seidlmayer como uma entidade distinta da IgAV&#44; dado que a primeira apresenta envolvimento cut&#226;neo isolado e que dep&#243;sitos de IgA s&#227;o encontrados em n&#227;o mais do que um ter&#231;o dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias classifica&#231;&#245;es para o diagn&#243;stico de IgAV foram propostas ao longo dos anos&#46; Em 2010&#44; os crit&#233;rios propostos pela Liga Europeia contra o Reumatismo &#40;EULAR&#41; &#47;PRINTO&#47;PRES foram formalmente publicados&#46; P&#250;rpuras palp&#225;veis n&#227;o trombocitop&#234;nicas&#44; frequentemente agrupadas&#44; normalmente em membros inferiores&#44; s&#227;o um achado obrigat&#243;rio&#46; Al&#233;m disso&#44; os pacientes afetados precisam apresentar ao menos um dos seguintes&#58; dor abdominal difusa&#59; artrite ou artralgia&#59; comprometimento renal &#40;protein&#250;ria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#160;g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ou rela&#231;&#227;o de albumina&#47;creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#160;mmoL&#47;mg em amostra de urina pela manh&#227;&#59; e&#47;ou hemat&#250;ria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cinco hem&#225;cias por campo de grande aumento ou duas &#91;&#43;&#93; ou mais por tira reativa ou cilindros hem&#225;ticos no sedimento urin&#225;rio&#41; e bi&#243;psia com vasculite leucocitocl&#225;stica t&#237;pica ou glomerulonefrite proliferativa&#44; com dep&#243;sito predominante de IgA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> A escala CAAR varia de&#160;0&#160;a&#160;3&#44; em que 0&#160;indica aus&#234;ncia&#44; 1&#160;envolvimento leve&#44; 2&#160;moderado e 3&#160;grave&#44; no tocante ao envolvimento cut&#226;neo&#44; abdominal&#44; articular e renal&#46; O &#237;ndice de atividade da doen&#231;a pode ser calculado somando a pontua&#231;&#227;o correspondente a cada um dos quatro itens &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Vasculite eosinof&#237;lica cut&#226;nea recorrente</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite eosinof&#237;lica cut&#226;nea recorrente &#233; uma vasculite necrosante cut&#226;nea de pequenos vasos d&#233;rmicos raros&#46; Ao exame histopatol&#243;gico&#44; apresenta infiltrado inflamat&#243;rio quase exclusivamente eosinof&#237;lico&#44; com poucos neutr&#243;filos perivasculares&#46; Pode manifestar&#8208;se por meio de placas urticariformes anulares&#44; p&#225;pulas purp&#250;ricas pruriginosas&#44; angioedema ou les&#245;es necr&#243;ticas&#46; N&#227;o se observam manifesta&#231;&#245;es sugestivas de doen&#231;a sist&#234;mica&#46; A doen&#231;a segue um curso recorrente e responde prontamente aos corticosteroides sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As prote&#237;nas citot&#243;xicas dos gr&#226;nulos de eosin&#243;filos depositam&#8208;se pr&#243;ximas aos vasos sangu&#237;neos&#44; sugerem que essas c&#233;lulas medeiam o dano vascular&#46; Os eosin&#243;filos liberam interleucina &#40;IL&#41;&#8208;5&#44; C4 e fator ativador de plaquetas&#44; o que pode levar ao aumento da permeabilidade vascular&#46; N&#227;o se observa deposi&#231;&#227;o de Ig ao longo das paredes dos vasos &#224; IFD&#46; A vasculite eosinof&#237;lica cut&#226;nea recorrente geralmente est&#225; associada &#224; eosinofilia no sangue perif&#233;rico&#44; que &#233; uma caracter&#237;stica comum a muitas doen&#231;as&#44; como s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica&#44; celulite eosinof&#237;lica&#44; granulomatose eosinof&#237;lica com poliange&#237;te &#40;GEPA&#41; e fasci&#237;te eosinof&#237;lica&#44; embora ela nem sempre se correlacione com a gravidade da doen&#231;a&#46; Particularmente na s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica e na celulite eosinof&#237;lica observa&#8208;se infiltra&#231;&#227;o eosinof&#237;lica em torno dos vasos d&#233;rmicos&#44; por&#233;m n&#227;o h&#225; vasculite necrotizante verdadeira&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Edema hemorr&#225;gico agudo da inf&#226;ncia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O edema hemorr&#225;gico agudo da inf&#226;ncia &#40;EHAI&#41; tem sido descrito na literatura sob uma variedade de sin&#244;nimos&#44; inclusive &#8220;p&#250;rpura de Henoch&#8208;Sch&#246;nlein da primeira inf&#226;ncia&#8221;&#44; &#8220;eritema multiforme infantil&#8221; e &#8220;urtic&#225;ria vasculite da inf&#226;ncia&#8221;&#46; Classicamente&#44; caracteriza&#8208;se pela tr&#237;ade de les&#245;es purp&#250;ricas palp&#225;veis&#44; edema e febre&#46; Envolvimento de membranas mucosas &#233; raro&#46; Essa vasculite &#233; mais frequente no sexo masculino&#44; apresenta distribui&#231;&#227;o et&#225;ria que varia entre 2 e 60 meses&#44; embora 80&#37; dos casos ocorram em crian&#231;as de 6 a 24 meses&#46; Em quase 75&#37; dos casos&#44; est&#225; temporariamente associada&#44; em at&#233; duas semanas&#44; a uma variedade de infec&#231;&#245;es virais ou bacterianas e imuniza&#231;&#227;o&#46; Embora sua etiologia permane&#231;a desconhecida&#44; acredita&#8208;se que o EHAI seja mediado por complexos imunes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o momento&#44; nenhum crit&#233;rio de classifica&#231;&#227;o foi proposto&#46; O diagn&#243;stico geralmente &#233; feito clinicamente&#44; por meio de cinco sintomas e sinais&#58; &#40;i&#41; idade de at&#233; 2 anos&#59; &#40;ii&#41; les&#245;es cut&#226;neas t&#237;picas&#58; em alvo&#44; acometem predominantemente a face sobre regi&#245;es malares&#44; orelhas e as extremidades&#44; poupam o tronco&#59; edema da face&#44; orelhas e extremidades&#44; sem prurido ou arranh&#245;es&#59; &#40;iii&#41; estado geral preservado&#44; sem cianose ou palidez&#44; sem diminui&#231;&#227;o de temperatura nas extremidades e com enchimento capilar inferior a dois segundos&#44; aus&#234;ncia de hipo ou hiperventila&#231;&#227;o&#59; &#40;iv&#41; envolvimento articular ou abdominal ausente&#59; e &#40;v&#41; recupera&#231;&#227;o espont&#226;nea dentro de 2&#8208;3&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento visceral &#233; raro&#44; embora artrite&#44; sangramento gastrintestinal e edema escrotal sejam descritos&#46; Em casos duvidosos&#44; a bi&#243;psia de pele pode ser de grande valor para o diagn&#243;stico&#46; &#192; histologia&#44; observam&#8208;se os achados t&#237;picos de uma vasculite leucocitocl&#225;stica&#44; com ou sem necrose fibrinoide&#46; A IFD pode revelar dep&#243;sitos de C3&#44; fibrinog&#234;nio e IgG e&#44; menos comumente&#44; IgM ou IgE&#46; Deposi&#231;&#227;o de IgA tem sido vista em um ter&#231;o dos casos&#46; Diante do seu curso benigno e autolimitado&#44; com remiss&#227;o espont&#226;nea completa em uma a tr&#234;s semanas&#44; e dado que o EHAI usualmente n&#227;o apresenta boa resposta aos corticosteroides&#44; a maioria dos autores defende uma abordagem conservadora&#44; exceto para os casos que evoluem com inflama&#231;&#227;o severa&#44; como aqueles com inflama&#231;&#227;o escrotal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Vasculites mistas&#44; predominantemente de pequenos e m&#233;dios vasos</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vasculites associadas ao ANCA</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vasculites associadas ao ANCA &#40;VAA&#41; podem estar limitadas a um &#243;rg&#227;o&#44; sobretudo pulm&#245;es e rins&#44; ou afetar v&#225;rios sistemas desde a sua apresenta&#231;&#227;o inicial&#46; Qualquer tipo de vaso pode ser acometido&#44; inclusive capilares&#44; v&#234;nulas e arter&#237;olas&#46; Dentre as VAA est&#227;o inclu&#237;das a GEPA&#44; a poliange&#237;te microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;&#44; a granulomatose com poliange&#237;te &#40;GPA&#41; e as VAA induzidas por drogas&#44; todas exibem uma ampla variedade de manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas que podem coexistir em um mesmo paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Portanto&#44; o diagn&#243;stico deve basear&#8208;se em uma hist&#243;ria m&#233;dica detalhada&#44; exame f&#237;sico preciso&#44; an&#225;lise histopatol&#243;gica da bi&#243;psia da pele e status do ANCA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a t&#233;cnica de imunofluoresc&#234;ncia indireta &#40;IFI&#41;&#44; tr&#234;s padr&#245;es principais de ANCA foram descritos&#58; citoplasm&#225;tico &#40;c&#41;&#8208;ANCA&#44; presente na maioria dos pacientes com GPA ativa&#59; perinuclear &#40;p&#41;&#8208;ANCA&#44; observado em pacientes com PAM e GEPA&#59; e at&#237;pico &#40;a&#41;&#8208;ANCA&#44; mais raro&#46; Os ANCA podem estar relacionados &#224; exposi&#231;&#227;o a medicamentos&#44; particularmente propiltiouracil&#44; hidralazina e coca&#237;na&#46; A presen&#231;a e especificidade antig&#234;nica dos ANCA fornecem informa&#231;&#245;es cl&#237;nicas potencialmente relevantes&#58; pacientes com c&#8208;ANCA ou p&#8208;ANCA apresentam comprometimento de sistemas org&#226;nicos distintos&#44; assim como diferentes padr&#245;es de resposta &#224; terapia medicamentosa de indu&#231;&#227;o &#40;prescrita para pacientes com a forma ativa da doen&#231;a&#41; e risco de recidiva&#46; Entretanto&#44; sua simples presen&#231;a n&#227;o &#233; confirmat&#243;ria para a exist&#234;ncia de uma vasculite sist&#234;mica&#44; tendo em vista que alguns casos de vasculite cut&#226;nea de &#243;rg&#227;o &#250;nico apresentam ANCA positivo e que n&#237;veis baixos desses autoanticorpos podem ser encontrados em diversos estados inflamat&#243;rios sist&#234;micos e doen&#231;as pulmonares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A GEPA acomete pacientes de ambos os sexos&#44; com uma m&#233;dia de idade ao diagn&#243;stico de 50&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&#160;anos&#46; Asma pode preceder a vasculite sist&#234;mica em at&#233; 20 anos&#46; O aparecimento de sinusite&#47;polipose nasal&#47;rinite &#40;58&#44;8&#37;&#41;&#59; mononeurite multiplex &#40;46&#37;&#41;&#59; les&#245;es cut&#226;neas &#40;39&#44;7&#37;&#41;&#44; sobretudo p&#250;rpuras palp&#225;veis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> urticariforme e n&#243;dulos subcut&#226;neos tipicamente localizados nos membros e couro cabeludo&#44; mas tamb&#233;m de livedo e les&#245;es necr&#243;ticas&#44; al&#233;m de infiltrados pulmonares &#40;38&#44;6&#37;&#41;&#44; refor&#231;a a suspeita de GEPA&#46; Envolvimento card&#237;aco&#44; gastrintestinal e renal s&#227;o encontrados em 27&#44;4&#37;&#59; 23&#44;2&#37;&#59; e 21&#44;7&#37; dos pacientes&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> Ocasionalmente&#44; os achados iniciais podem ser bastante distintos dos padr&#245;es usualmente reconhecidos e essa complexidade pode contribuir para retardar seu diagn&#243;stico e tratamento&#46; As poss&#237;veis manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas da GEPA variam&#44; na literatura&#44; de erup&#231;&#227;o eritema multiforme&#8208;s&#237;mile a les&#245;es cr&#244;nicas liquenificadas&#44; previamente diagnosticadas como prurigo nodular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Ademais&#44; embora a GEPA seja uma vasculite associada &#224; presen&#231;a do ANCA&#44; em torno de 50&#37; dos pacientes testam negativos para tais autoanticorpos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na PAM&#44; as les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o encontradas em 30&#37;&#8208;60&#37; dos pacientes e ocorrem como manifesta&#231;&#227;o inicial em&#160;15&#37;&#8208;30&#37;&#160;dos casos&#46; P&#250;rpuras palp&#225;veis s&#227;o comuns &#40;&#8805;&#160;75&#37;&#41;&#59; todavia&#44; a doen&#231;a tamb&#233;m pode se apresentar com livedo&#44; n&#243;dulos&#44; isquemia digital e urtic&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> N&#243;dulos e placas EED&#8208;s&#237;mile j&#225; foram descritos&#46; Assim como na poliarterite nodosa &#40;PAN&#41;&#44; as manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas est&#227;o frequentemente associadas a artralgia e comprometimento ocular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> O envolvimento renal est&#225; presente em quase 80&#37; dos pacientes e &#233; caracterizado por glomerulonefrite rapidamente progressiva&#46; Em rela&#231;&#227;o ao envolvimento pulmonar&#44; a apresenta&#231;&#227;o cl&#225;ssica &#233; de uma hemorragia alveolar difusa devido &#224; capilarite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> De modo geral&#44; a PAM evolui de maneira r&#225;pida&#44; mas h&#225; uma variante lentamente progressiva&#46; A aus&#234;ncia de achados tais como microaneurismas e&#47;ou estenose &#224; angiografia e p&#8208;ANCA positivo &#40;50&#37;&#8208;65&#37; no momento do diagn&#243;stico&#41; deve ser usada como crit&#233;rio para o diagn&#243;stico de PAM&#46; No entanto&#44; alguns pacientes apresentam positividade para c&#8208;ANCA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o Consenso da Confer&#234;ncia de Chapel Hill de&#160;2012 &#40;CHCC2012&#41;&#44; a GPA &#233; definida como uma vasculite necrotizante da pele&#44; rins&#44; trato respirat&#243;rio superior e inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Todavia&#44; nos est&#225;gios iniciais os pacientes podem apresentar apenas uma ou duas das manifesta&#231;&#245;es da tr&#237;ade e aproximadamente 20&#37; dos casos podem ser c&#8208;ANCA negativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> O envolvimento do seio nasal &#233; o achado mais comum e pode ser o &#250;nico observado na forma localizada da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Acomete os pulm&#245;es em cerca de&#160;50&#37;&#8208;90&#37; dos pacientes&#44; causa hemorragia alveolar e&#47;ou n&#243;dulos parenquimatosos&#46; Les&#245;es cut&#226;neas &#40;10&#37;&#8208;50&#37; dos casos&#41; s&#227;o mais frequentes naqueles com doen&#231;a multiorg&#226;nica ativa e grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Elas incluem p&#250;rpuras palp&#225;veis&#59; les&#245;es polim&#243;rficas&#44; entre elas p&#225;pulas e n&#243;dulos necr&#243;ticos localizados sobre superf&#237;cies extensoras&#44; comumente cotovelos&#59; &#250;lceras pioderma gangrenoso&#8208;s&#237;mile&#44; tamb&#233;m chamadas de pioderma maligno&#59; &#250;lceras em mucosa oral&#59; hiperplasia gengival&#47;gengivite em morango&#59; e les&#245;es necr&#243;ticas do p&#234;nis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> A atividade da doen&#231;a apresenta correla&#231;&#227;o com os n&#237;veis de ANCA&#46; A taxa de mortalidade&#44; assim como a frequ&#234;ncia de recidivas&#44; &#233; elevada em todas as VAA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histologicamente&#44; as VAA manifestam&#8208;se como vasculite neutrof&#237;lica de pequenos vasos&#46; O status do c&#8208;ANCA&#47;p&#8208;ANCA auxilia na interpreta&#231;&#227;o dos achados da bi&#243;psia cut&#226;nea pelo dermatopatologista&#46; Frequentemente&#44; as VAA s&#227;o chamadas de &#8220;pauci&#8208;imunes&#8221;&#44; termo que se refere &#224; aus&#234;ncia de deposi&#231;&#227;o de imunocomplexos nos vasos lesados&#46; Na literatura&#44; GEPA e GPA&#44; mas n&#227;o a PAM&#44; s&#227;o classificadas como vasculites granulomatosas&#44; grupo que compreende ainda duas vasculites de grandes vasos&#44; a arterite de c&#233;lulas gigantes &#40;temporal&#41; e a arterite de Takayasu&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30&#44;34&#44;38</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#44; adaptada de Marzano et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> resumimos os achados cut&#226;neos&#44; sist&#234;micos e laboratoriais observados nas VAA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vasculites de m&#233;dios vasos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Poliarterite nodosa sist&#234;mica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A poliarterite nodosa sist&#234;mica &#40;PAN&#41; &#233; uma vasculite necrotizante que tipicamente afeta art&#233;rias musculares de m&#233;dio calibre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> De acordo com a defini&#231;&#227;o proposta pelo CHCC2012&#44; na PAN n&#227;o h&#225; acometimento de v&#234;nulas p&#243;s&#8208;capilares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Essa entidade tem sido historicamente dividida em dois subtipos principais&#58; PAN sist&#234;mica e PAN cut&#226;nea&#44; atualmente denominada arterite cut&#226;nea&#46; Os crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;ACR&#41; de 1990 para PAN do adulto e os crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o da Liga Europeia contra o Reumatismo &#40;EULAR&#41; para PAN infantil est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224;s manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; apenas livedo reticular &#233; considerado um crit&#233;rio diagn&#243;stico pelo ACR&#44; ao passo que todos os tipos de les&#245;es foram inclu&#237;dos pelo EULAR&#46; A PAN sist&#234;mica &#233; uma doen&#231;a potencialmente fatal&#46; J&#225; a arterite cut&#226;nea &#233; uma condi&#231;&#227;o benigna cr&#244;nica&#44; com curso recidivante&#46; A possibilidade de progress&#227;o da variante exclusivamente cut&#226;nea para a forma sist&#234;mica &#233; controversa&#59; se ocorrer&#44; provavelmente &#233; um evento incomum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PAN afeta mais frequentemente o sexo masculino e ocorre em todos os grupos &#233;tnicos&#46; A idade m&#233;dia ao in&#237;cio da doen&#231;a &#233; de aproximadamente 50 anos e o pico de incid&#234;ncia ocorre nas quinta a sexta d&#233;cadas de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;43</span></a> A patog&#234;nese da PAN ainda n&#227;o &#233; completamente compreendida&#44; embora a resposta cl&#237;nica &#224; terapia imunossupressora corrobore o conceito de que os mecanismos que envolvem os sistemas imunol&#243;gicos inato e adaptativo desempenhem um papel ativo na doen&#231;a&#46; O principal fator ambiental associado &#224; PAN &#233; a infec&#231;&#227;o pelo HBV&#46; Nesses pacientes&#44; a doen&#231;a manifesta&#8208;se de maneira mais severa&#46; Assim&#44; a redu&#231;&#227;o na preval&#234;ncia dos casos de PAN nos &#250;ltimos anos pode estar relacionada &#224; diminui&#231;&#227;o nas taxas de infec&#231;&#227;o por HBV alcan&#231;adas por vacina&#231;&#227;o ampla da popula&#231;&#227;o&#44; triagem de transfus&#245;es de sangue&#44; tratamento mais eficaz da doen&#231;a e a um melhor reconhecimento de outras vasculites necrosantes sist&#234;micas &#40;p&#46;ex&#46;&#44; VAA&#44; vasculite crioglobulin&#234;mica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;44</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Febre&#44; perda de peso&#44; mialgia intensa e artralgia que afeta grandes articula&#231;&#245;es ocorrem em mais da metade dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> O espectro da doen&#231;a varia desde o envolvimento de um &#250;nico &#243;rg&#227;o &#224; fal&#234;ncia polivisceral&#44; com uma marcante tend&#234;ncia a poupar os pulm&#245;es&#46; M&#250;sculos e articula&#231;&#245;es&#44; nervos perif&#233;ricos e pele s&#227;o os territ&#243;rios mais frequentemente envolvidos&#44; embora qualquer &#243;rg&#227;o possa ser acometido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Na maioria das vezes&#44; o envolvimento neurol&#243;gico manifesta&#8208;se como mononeuropatia m&#250;ltipla&#46; No entanto&#44; polineuropatia assim&#233;trica e envolvimento do sistema nervoso central tamb&#233;m podem ocorrer&#46; As les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o vistas em&#160;2&#37;&#8208;50&#37; dos pacientes com PAN&#44; apresentam&#8208;se como p&#250;rpura ou urtic&#225;ria&#44; livedo racemosa&#44; &#250;lceras grandes&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos e&#44; mais raramente&#44; infarto digital ou gangrena de extremidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;44</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento renal na PAN ocorre no n&#237;vel das art&#233;rias pr&#233;&#8208;glomerulares&#44; causa hipertens&#227;o maligna e&#47;ou insufici&#234;ncia renal&#44; mas sem glomerulonefrite&#44; que &#233; uma manifesta&#231;&#227;o secund&#225;ria com envolvimento de vasos menores&#46; Os angiogramas abdominais e renais podem mostrar microaneurismas e&#47;ou estenoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;44</span></a> A orquite&#44; inclu&#237;da nos crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o do ACR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41; e detectada em 24&#37; dos pacientes&#44; geralmente &#233; unilateral e secund&#225;ria &#224; vasculite da art&#233;ria testicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> A dor abdominal ocorre em um ter&#231;o dos pacientes&#46; As manifesta&#231;&#245;es digestivas podem ser severas&#44; com risco de hemorragia e&#47;ou perfura&#231;&#227;o&#44; localizada principalmente no intestino delgado&#46; As principais altera&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas s&#227;o descolamento bilateral de retina e vasculite retiniana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histologicamente&#44; as les&#245;es inflamat&#243;rias vasculares s&#227;o segmentares&#44; predominam nos pontos de bifurca&#231;&#227;o&#46; Na fase aguda&#44; observa&#8208;se necrose fibrinoide da camada m&#233;dia com um infiltrado composto inicialmente em sua maioria por neutr&#243;filos polimorfonucleares&#44; que se torna subsequentemente predominantemente linfo&#47;histioc&#237;tico&#46; Aneurismas e tromboses podem complicar les&#245;es vasculares inflamat&#243;rias&#46; A fase cicatricial &#233; caracterizada por endarterite fibrosa&#44; que pode levar &#224; oclus&#227;o vascular&#46; Pode&#8208;se observar a coexist&#234;ncia de les&#245;es em diferentes est&#225;gios em uma mesma bi&#243;psia&#46; N&#227;o se observa inflama&#231;&#227;o granulomatosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> O ANCA&#44; que est&#225; fortemente correlacionado com o envolvimento de pequenos vasos&#44; &#233; tipicamente negativo na PAN&#44; embora Young et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> tenham mostrado&#160;19&#37; de positividade desses autoanticorpos em&#160;27&#160;pacientes coreanos que atendiam aos crit&#233;rios do ACR 1990&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento do diagn&#243;stico&#44; um escore composto por cinco par&#226;metros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Five&#8208;Factor Score</span> &#8211; FFS&#41; pode ser calculado para estimar o risco de mortalidade&#46; Esses cinco fatores consistem em&#58; protein&#250;ria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia&#59; insufici&#234;ncia renal &#40;creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;58&#160;mg&#47;dL&#41;&#59; sintomas gastrintestinais&#59; miocardiopatia&#59; e envolvimento do sistema nervoso central&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> A mortalidade entre os pacientes com um FFS de&#160;2 &#233; de 33&#44;3&#37;&#46; O primeiro ano de doen&#231;a &#233; um per&#237;odo cr&#237;tico para a ocorr&#234;ncia desse desfecho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Arterite cut&#226;nea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite cut&#226;nea &#233; uma vasculite necrosante cr&#244;nica recorrente que afeta pequenas art&#233;rias e arter&#237;olas na derme profunda e&#47;ou hipoderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Em uma revis&#227;o retrospectiva de&#160;22&#160;pacientes diagnosticados com essa vasculite&#44; nosso grupo de estudo encontrou predomin&#226;ncia em mulheres brancas&#44; com m&#233;dia de&#160;39&#44;4&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> V&#225;rias condi&#231;&#245;es infecciosas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> beta&#8208;hemol&#237;tico do grupo A&#44; HBV&#44; HCV&#44; HIV&#44; parvov&#237;rus B19 e <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#41; e n&#227;o infecciosas &#40;doen&#231;as autoimunes&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#44; neoplasias&#44; imuniza&#231;&#227;o&#41; foram relatadas em associa&#231;&#227;o com a arterite cut&#226;nea&#46; Medicamentos como penicilina e tetraciclina tamb&#233;m est&#227;o relacionados &#224; arterite cut&#226;nea e a minociclina &#233; a principal envolvida&#46; Nesses casos&#44; observa&#8208;se melhoria das les&#245;es cut&#226;neas com a retirada da medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;46&#44;47</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite cut&#226;nea est&#225; compreendida no grupo das vasculites mediadas por complexos imunes&#46; A IFD geralmente revela dep&#243;sitos de IgM e C3 na parede das art&#233;rias acometidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> Al&#233;m disso&#44; uma preval&#234;ncia de 77&#44;8&#37; de anticorpos IgM contra o complexo fosfatidilserina&#8208;protrombina em pacientes com arterite cut&#226;nea corrobora a teoria de que a protrombina ligada a c&#233;lulas endoteliais apopt&#243;ticas induz uma resposta imune&#46; Esse processo levaria&#44; ent&#227;o&#44; ao desenvolvimento de anticorpos do complexo antifosfatidilserina&#8208;protrombina&#44; que&#44; por sua vez&#44; ativam a via cl&#225;ssica do complemento&#44; causam o dano vascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas mais frequentes s&#227;o &#250;lceras&#44; livedo racemosa e n&#243;dulos d&#233;rmicos ou subcut&#226;neos&#44; localizados principalmente na por&#231;&#227;o inferior das pernas&#44; regi&#227;o perimaleolar&#44; que podem ascender at&#233; coxas e n&#225;degas&#44; ocasionalmente acometem m&#227;os e p&#233;s&#46; As &#250;lceras regridem e deixam cicatrizes atr&#243;ficas estelares&#44; de cor marf&#237;nica&#44; denominadas <span class="elsevierStyleItalic">atrophie blanche</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; manifesta&#231;&#227;o que pode ser observada em vasculopatia oclusivas&#44; como a vasculopatia livedoide&#46; A neuropatia perif&#233;rica foi identificada em 25&#37;&#8208;32&#37; dos pacientes com arterite cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;45</span></a> Embora menos comuns&#44; os achados extracut&#226;neos incluem ainda mal&#8208;estar&#44; febre&#44; mialgia e artralgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morimoto e Chen identificaram nas amostras de bi&#243;psia de arterite cut&#226;nea quatro est&#225;gios&#58; agudo&#44; subagudo&#44; reparativo e cicatricial&#44; de acordo com o tipo de infiltrado inflamat&#243;rio predominante e as altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas observadas na parede vascular&#46; Eles variam desde infiltra&#231;&#227;o proeminente de neutr&#243;filos na parede dos vasos &#224; inflama&#231;&#227;o celular m&#237;nima com oclus&#227;o do l&#250;men vascular por trombos de fibrina e neovasculariza&#231;&#227;o&#46; M&#250;ltiplos est&#225;gios podem coexistir na mesma ou em diferentes amostras de bi&#243;psia de um paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nakamura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> estabeleceram crit&#233;rios cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que devem estar presentes para confirmar o diagn&#243;stico da doen&#231;a&#46; Eles est&#227;o representados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#46; Uma investiga&#231;&#227;o detalhada sobre condi&#231;&#245;es autoimunes&#44; trombofilias e doen&#231;as infecciosas deve ser feita&#46; Em pa&#237;ses onde a tuberculose &#233; end&#234;mica&#44; o teste de Mantoux &#233; particularmente importante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite macular linfoc&#237;tica &#40;AML&#41;&#44; tamb&#233;m conhecida como arterite trombof&#237;lica linfoc&#237;tica&#44; apresenta&#8208;se clinicamente como m&#225;culas ou placas hiperpigmentadas e livedo racemosa&#44; preferencialmente nos membros inferiores&#46; Embora AML seja mais comumente assintom&#225;tica&#44; pode haver uma propens&#227;o ao envolvimento neurol&#243;gico semelhante a outras vasculites cut&#226;neas&#46; A patog&#234;nese dessa entidade ainda n&#227;o est&#225; clara e persiste o debate se a AML representa uma nova s&#237;ndrome de vasculite cut&#226;nea ou uma variante indolente de arterite cut&#226;nea&#46; Histologicamente&#44; &#233; caracterizada por um denso infiltrado de c&#233;lulas mononucleares na parede muscular das arter&#237;olas da jun&#231;&#227;o dermo&#8208;subcut&#226;nea&#44; com estreitamento vari&#225;vel de seu l&#250;men por um t&#237;pico anel hialinizado de fibrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Ao contr&#225;rio da descri&#231;&#227;o original&#44; durante o exame histopatol&#243;gico&#44; ruptura da l&#226;mina el&#225;stica interna foi detectada em alguns pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> A depender do momento de feitura da bi&#243;psia e da se&#231;&#227;o examinada&#44; os est&#225;gios subagudo e reparativo da arterite cut&#226;nea podem ser confundidos com a AML&#46; Por vezes&#44; bi&#243;psias profundas&#44; repetidas&#44; e an&#225;lise de cortes seriados s&#227;o necess&#225;rias antes de concluir que n&#227;o h&#225; arterite necrosante&#44; uma vez que o envolvimento do vaso &#233; segmentar e focal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;48</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Defici&#234;ncia de adenosina desaminase tipo&#160;2 &#40;ADA2&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descobertas recentes atribu&#237;ram a uma muta&#231;&#227;o autoss&#244;mica recessiva no gene CERC1 no cromossomo 22q11 um dos defeitos gen&#233;ticos associados &#224; arterite cut&#226;nea&#46; O gene CERC1 codifica para a adenosina desaminase tipo 2 &#40;ADA2&#41;&#44; um grupo de enzimas envolvidas no metabolismo das purinas&#46; A ADA2 &#233; sintetizada apenas pelo sistema monoc&#237;tico&#8208;macrof&#225;gico&#44; c&#233;lulas com importante fun&#231;&#227;o na regula&#231;&#227;o da resposta imune&#46; V&#225;rias muta&#231;&#245;es que podem ser homozigotas ou heterozigotas compostas t&#234;m sido detectadas&#44; embora sua real preval&#234;ncia em todo o mundo permane&#231;a desconhecida&#46; A hist&#243;ria familiar &#233; negativa na maioria dos casos e a idade de in&#237;cio do quadro varia de 2 meses a 59 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defici&#234;ncia de ADA2 &#233; uma s&#237;ndrome autoinflamat&#243;ria que cursa com diversas anormalidades imunes&#44; como aumento de macr&#243;fagos pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios M1 &#40;em oposi&#231;&#227;o a macr&#243;fagos anti&#8208;inflamat&#243;rios M2&#41;&#44; compromete a integridade endotelial e estabelece um c&#237;rculo vicioso de vasculopatia e inflama&#231;&#227;o&#46; Uma propor&#231;&#227;o significativa de crian&#231;as desenvolve caracter&#237;sticas de imunodefici&#234;ncia de c&#233;lulas B&#44; inclusive infec&#231;&#245;es recorrentes&#44; baixos n&#237;veis de Ig e citopenia que envolvem uma ou mais linhagens&#46; As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas variam em gravidade&#44; desde envolvimento cut&#226;neo limitado a vasculite multissist&#234;mica grave com febre recorrente&#44; hipertens&#227;o renovascular&#47;aneurismas da art&#233;ria renal&#44; hepatoesplenomegalia com hipertens&#227;o portal&#44; neuropatia perif&#233;rica e acidente vascular cerebral antes dos 5 anos&#46; Os achados cut&#226;neos incluem&#58; livedo racemosa&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; ulcera&#231;&#245;es&#44; fen&#244;meno de Raynaud e necrose de d&#237;gitos nos casos mais severos&#46; Nas bi&#243;psias de pele&#44; em geral&#44; observa&#8208;se vasculite necrotizante n&#227;o granulomatosa de art&#233;rias de m&#233;dio calibre geralmente&#59; no entanto&#44; alguns pacientes podem apresentar vasculite leucocitocl&#225;stica ou mesmo presen&#231;a de linf&#243;citos&#160;T perivasculares&#44; sem franca vasculite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vasculite nodular</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite nodular &#40;VN&#41; consiste em uma paniculite predominantemente lobular&#44; que se apresenta com algum tipo de vasculite na maioria dos casos&#46; A idade dos indiv&#237;duos acometidos varia de&#160;23&#160;a&#160;81&#160;anos &#40;m&#233;dia de 55&#44;8&#160;anos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> As pacientes t&#237;picas s&#227;o mulheres obesas com algum grau de insufici&#234;ncia venosa&#44; que apresentam epis&#243;dios de n&#243;dulos e placas na regi&#227;o posterolateral dos membros inferiores durante os meses de inverno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Podem ainda ocorrer les&#245;es nas coxas&#44; gl&#250;teos e antebra&#231;os&#46; Essas &#225;reas s&#227;o usualmente sens&#237;veis ou dolorosas apenas &#224; press&#227;o local e frequentemente evoluem com ulcera&#231;&#227;o focal e drenagem&#44; causam cicatrizes e hiperpigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria&#46; A doen&#231;a costuma seguir um curso cr&#244;nico&#44; com epis&#243;dios de agudiza&#231;&#227;o a cada tr&#234;s ou quatro meses&#46; Os pacientes apresentam boa sa&#250;de geral e n&#227;o manifestam sinais e sintomas sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por anos&#44; a VN esteve associada unicamente &#224; infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; como manifesta&#231;&#227;o tipo tuberc&#250;lide&#46; No entanto&#44; tem sido descrita em pacientes com outras condi&#231;&#245;es infecciosas&#44; como HBV&#44; nocardia&#44; pseudomonas e fusarium&#59; doen&#231;as n&#227;o infecciosas&#44; como hipotireoidismo&#44; leucemia linfoc&#237;tica cr&#244;nica&#44; artrite reumatoide e doen&#231;a de Crohn&#59; e possivelmente tamb&#233;m como um quadro induzido por medica&#231;&#245;es&#44; uma vez que j&#225; foi descrita durante o tratamento de psor&#237;ase com etarnecepte&#44; um inibidor do fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41;&#8208;&#945; e em associa&#231;&#227;o com o uso de propiltiouracil&#44; com r&#225;pida resolu&#231;&#227;o ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padr&#227;o histopatol&#243;gico mais comumente encontrado &#233; o de vasculite que envolve pequenas v&#234;nulas localizadas no centro do l&#243;bulo adiposo&#46; Veias e&#44; menos frequentemente&#44; art&#233;rias septais podem estar acometidas simult&#226;nea ou isoladamente&#46; Em alguns casos&#44; observa&#8208;se apenas endarterite obliterante&#46; Pode haver necrose extensa dos adip&#243;citos dos l&#243;bulos do tecido subcut&#226;neo&#46; Infiltrado misto de histi&#243;citos epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas e linf&#243;citos contribuem para o achado de uma paniculite granulomatosa lobular nas les&#245;es completamente desenvolvidas&#46; As colora&#231;&#245;es especiais n&#227;o demonstram a presen&#231;a de bacilos &#225;cido&#8208;&#225;lcool resistentes&#46; A investiga&#231;&#227;o de pacientes com suspeita de VN deve incluir a pesquisa de fragmentos do DNA do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> em amostras teciduais pela t&#233;cnica de PCR&#44; radiografia de t&#243;rax&#44; teste tubercul&#237;nico e sorologias para HBV e HCV&#46; Raramente detecta&#8208;se evid&#234;ncia de tuberculose sist&#234;mica ativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamento das vasculites</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vasculites cut&#226;neas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos&#44; as vasculites cut&#226;neas apresentam um curso autolimitado&#46; Uma vez exclu&#237;do o envolvimento sist&#234;mico&#44; os procedimentos terap&#234;uticos devem ser concentrados no tratamento dos sintomas&#44; na preven&#231;&#227;o de gatilhos &#40;como medicamentos e exerc&#237;cios prolongados&#41; e no tratamento de infec&#231;&#245;es subjacentes&#46; Repouso&#44; eleva&#231;&#227;o dos membros inferiores e uso de meias de compress&#227;o podem ser &#250;teis para diminuir a deposi&#231;&#227;o de complexos imunes relacionados &#224; estase e acelerar a cicatriza&#231;&#227;o das &#250;lceras&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncias dispon&#237;veis sobre o benef&#237;cio de corticosteroides t&#243;picos nas VCPV&#46; Seu &#250;nico efeito parece ser a redu&#231;&#227;o da resposta inflamat&#243;ria local&#44; que alivia o prurido e a sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#46; Muitas vezes&#44; medicamentos anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides&#44; principalmente &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;1&#160;a&#160;3&#160;g&#47;d&#41; e indometacina &#40;25&#160;a&#160;50&#160;mg&#47;tr&#234;s vezes ao dia&#41;&#44; s&#227;o suficientes&#44; sem que haja necessidade de se associarem corticosteroides sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;58&#44;59</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para uso prolongado incluem a colchicina&#44; particularmente &#250;til para sintomas de pele e articula&#231;&#245;es &#40;0&#44;5&#160;mg&#47;duas a tr&#234;s vezes ao dia&#44; dose limitada pelos efeitos colaterais gastrintestinais&#41;&#46; A colchicina diminui a degranula&#231;&#227;o neutrof&#237;lica e modifica a express&#227;o de mol&#233;culas de ades&#227;o endotelial&#46; A dapsona&#44; cujos efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios ocorrem por meio da inibi&#231;&#227;o da migra&#231;&#227;o de neutr&#243;filos para &#225;reas de les&#227;o tecidual&#44; bem como inibi&#231;&#227;o da atividade da mieloperoxidase e de enzimas lisossomais dos neutr&#243;filos&#44; tem efic&#225;cia comprovada quando usada isoladamente ou em associa&#231;&#227;o com a colchicina &#40;dose inicial&#160;25&#8208;50&#160;mg&#44; titulada at&#233; 200&#160;mg&#47;dia&#41;&#46; A dapsona &#233; particularmente &#250;til em pacientes com EED&#46; Sua prescri&#231;&#227;o exige uma triagem para defici&#234;ncia de glicose&#8208;6&#8208;fosfato desidrogenase e monitora&#231;&#227;o laboratorial regular para anemia hemol&#237;tica&#44; metemoglobinemia e&#44; menos comumente&#44; agranulocitose&#46; Outros tratamentos para as VCPV da pele incluem hidroxicloroquina &#40;200&#8208;400&#160;mg&#47;dia&#41;&#44; particularmente ben&#233;fica na UV e na preven&#231;&#227;o de crises de vasculite em pacientes com LES inativo&#59; e pentoxifilina &#40;400&#8208;1&#46;200&#160;mg&#47;dia&#41;&#44; cujos benef&#237;cios da associa&#231;&#227;o com a dapsona superam os resultados obtidos com o uso de quaisquer uma dessas duas drogas empregadas isoladamente&#46; Os anti&#8208;histam&#237;nicos&#160;H1 &#40;hidroxizina&#160;25&#160;mg&#47;dia&#41; isoladamente ou em combina&#231;&#227;o com os anti&#8208;histam&#237;nicos&#160;H2 &#40;ranitidina 150&#160;mg&#47;duas vezes por dia&#41; podem ser usados para aliviar o prurido&#44; ao bloquear a libera&#231;&#227;o de histamina&#44; al&#233;m de diminuir a permeabilidade vascular aos imunocomplexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21&#44;58</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando nenhum desses agentes &#233; eficaz ou tolerado&#44; e as VCPV da pele s&#227;o significativamente sintom&#225;ticas&#44; e&#47;ou extensamente ulcerativas&#44; corticoides sist&#234;micos tornam&#8208;se a principal op&#231;&#227;o terap&#234;utica &#40;0&#44;5&#160;a&#160;1&#160;mg&#47;kg&#47;dia de prednisona ou prednisolona&#41;&#46; Para os casos persistentes&#47;resistentes&#44; a monoterapia com prednisona n&#227;o &#233; recomendada devido &#224; possibilidade de efeitos adversos&#44; sobretudo em crian&#231;as&#44; prefere&#8208;se ent&#227;o seu uso em baixas doses como adjuvante do tratamento com agentes poupadores de corticosteroides&#44; como azatioprina&#44; metotrexato e micofenolato de mofetila&#46; Ciclofosfamida e ciclosporina podem ser eficazes&#46; Outros tratamentos espec&#237;ficos&#44; como o da crioglobulinemia&#44; podem incluir plasmaf&#233;rese para remo&#231;&#227;o de complexos imunes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vasculites sist&#234;micas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia padr&#227;o para as vasculites sist&#234;micas &#233; iniciada com altas doses de corticosteroides orais &#40;1&#8208;1&#44;5&#160;mg&#47;kg&#47;dia at&#233; 80&#160;mg&#41;&#46; Quando a remiss&#227;o &#233; alcan&#231;ada&#44; a diminui&#231;&#227;o precisa ser feita de maneira lenta e progressiva&#44; a fim de se obter uma dose di&#225;ria de prednisona na faixa de 20&#160;mg&#47;dia aos&#160;tr&#234;s&#160;meses&#44; 10&#160;mg&#47;dia aos seis&#160;meses e 5&#160;mg&#47;dia aos 12&#160;meses at&#233; sua retirada entre&#160;12&#160;e&#160;24&#160;meses&#46; Assim&#44; como nas VCPV exclusivas da pele&#44; nas formas graves ou recorrentes&#44; os corticosteroides devem sempre estar associados &#224; terapia imunossupressora&#46; A ciclofosfamida pode ser administrada por via oral &#40;500&#160;mg&#47;d a 2&#160;g&#47;kg&#47;dia&#41; ou intravenosa &#40;600&#160;mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; a cada 2&#8208;4&#160;semanas&#41;&#44; essa geralmente preferida por apresentar efic&#225;cia compar&#225;vel com menor taxa de efeitos colaterais&#46; Uma vez alcan&#231;ada a remiss&#227;o &#40;tr&#234;s&#160;a&#160;seis&#160;meses&#41;&#44; a mudan&#231;a para um regime de manuten&#231;&#227;o com metotrexato &#40;15&#160;a&#160;25&#160;mg&#47;semana&#41;&#44; azatioprina &#40;2&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#41; ou ciclosporina &#40;2&#44;5&#8208;5&#44;0&#160;mg&#47;kg&#47;dia administrados por via oral&#44; divididos em duas doses&#41; &#233; recomendada&#44; a fim de se evitar as poss&#237;veis complica&#231;&#245;es da terapia com ciclofosfamida&#46; O metotrexato oral ou parenteral pode ser usado como uma op&#231;&#227;o menos t&#243;xica &#224; ciclofosfamida para a indu&#231;&#227;o de remiss&#227;o nas VAA sem risco &#224; vida ou de les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#46; Micofenolato de mofetila &#40;2&#160;g&#47;dia por via oral&#41; ou leflunomida s&#227;o usados em pacientes intolerantes ou n&#227;o responsivos ao metotrexato ou &#224; azatioprina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;30</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de tratamento para os casos refrat&#225;rios incluem o anticorpo monoclonal anti&#8208;CD20 rituximabe &#40;500&#160;mg a cada seis meses por 18 meses&#41; e os inibidores do TNF&#8208;&#945; &#40;infliximabe ou etanercepte&#41;&#44; bem como a imunoglobulina intravenosa &#40;200 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#46; Os inibidores de TNF&#8208;&#945; s&#227;o &#250;teis na indu&#231;&#227;o de remiss&#227;o da defici&#234;ncia de ADA2&#44; enquanto outros imunossupressores n&#227;o t&#234;m alcan&#231;ado os resultados esperados&#46; A terapia de manuten&#231;&#227;o para as vasculites sist&#234;micas deve continuar por&#160;18&#160;a&#160;24&#160;meses ap&#243;s a remiss&#227;o&#44; devido &#224; elevada frequ&#234;ncia de recidivas&#46; Nos pacientes com PAN associada ao HBV&#44; os regimes convencionais de tratamento sem terapia antiviral s&#227;o contraindicados devido ao risco de viremia cont&#237;nua&#44; progress&#227;o da hepatite cr&#244;nica ou cirrose e&#44; mais amea&#231;adoramente&#44; reativa&#231;&#227;o do v&#237;rus com hepatite fulminante&#46; Assim&#44; recomenda&#8208;se uma combina&#231;&#227;o de corticosteroides&#44; plasmaf&#233;rese e terapia antiviral&#46; A plasmaf&#233;rese &#233; empregada tamb&#233;m para pacientes com doen&#231;a renal grave rapidamente progressiva&#44; a fim de melhorar a sobrevida&#59; nesse cen&#225;rio&#44; ela &#233; comprovadamente superior aos pulsos de metilprednisolona &#40;1&#160;g&#47;dia por&#160;tr&#234;s&#160;dias&#41;&#46; O tratamento das vasculites aqui abordadas est&#225; resumido na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#46; A posologia dos medicamentos listados considera a dose para pacientes adultos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico e o manejo das vasculites devem ser multidisciplinares na maioria dos casos&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; uma investiga&#231;&#227;o acerca do envolvimento de &#243;rg&#227;os e sistemas internos &#233; obrigat&#243;ria como primeiro passo diante de pacientes com les&#245;es cut&#226;neas sugestivas de vasculite&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Suporte financeiro</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordena&#231;&#227;o de Aperfei&#231;oamento de Pessoal de N&#237;vel Superior &#40;Capes&#41;&#44; C&#243;digo de Financiamento 00&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Th&#226;mara Cristiane Alves Batista Morita&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Ricardo Criado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberta Fachini Jardim Criado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriela Franco S&#46; Tr&#233;s&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; 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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; sem les&#245;es cut&#226;neas&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; les&#245;es na pele localizadas &#40;a&#41; nas n&#225;degas e extremidades inferiores e &#40;b&#41; no tronco ou nas extremidades superiores&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; les&#245;es cut&#226;neas localizadas em &#40;a&#41; gl&#250;teos e extremidades inferiores&#44; &#40;b&#41; tronco e &#40;c&#41; extremidades superiores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envolvimento abdominal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; sem sintomas&#44; sem achados&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; dor abdominal leve &#40;induzida pelo exame f&#237;sico m&#233;dico&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; dor abdominal moderada &#40;queixas transit&#243;rias trazidas &#224; consulta m&#233;dica&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; dor abdominal intensa e&#47;ou melena e&#47;ou hemat&#234;mese e&#47;ou intussuscep&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envolvimento articular</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; sem sintomas&#44; sem achados&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; sintomas ou achados do envolvimento articular&#44; mas sem anormalidades funcionais&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&#58; sintomas e achados do envolvimento articular que causam redu&#231;&#227;o funcional moderada &#40;por exemplo&#44; claudica&#231;&#227;o&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; sintomas e achados que causam perda funcional moderada &#40;por exemplo&#44; incapacidade de andar&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envolvimento renal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; exame do sedimento urin&#225;rio normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; hemat&#250;ria patol&#243;gica&#44; protein&#250;ria normal &#40;bast&#245;es negativos ou &#91;&#43;&#93;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; hemat&#250;ria patol&#243;gica&#44; protein&#250;ria leve a moderada &#40;bast&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a &#91;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#93;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; hemat&#250;ria patol&#243;gica&#44; protein&#250;ria grave &#40;bast&#227;o &#8805; &#91;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#93;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Achados do &#243;rg&#227;o&#47;sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatose com poliange&#237;te &#40;GPA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatose eosinof&#237;lica com poliange&#237;te &#40;GEPA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poliange&#237;te microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sinais e sintomas cut&#226;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;10&#37;&#8208;50&#37;&#41; P&#250;rpura palp&#225;vel&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; bolhas&#44; les&#245;es necr&#243;ticas&#8208;ulcerativas&#44; livedo reticular&#47;racemosa&#59; &#250;lceras pioderma gangrenoso s&#237;mile&#46; Ulcera&#231;&#227;o e gangrena dos dedos ou do p&#234;nis raramente podem se desenvolver&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;40&#37;&#8208;50&#37;&#41; N&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; p&#250;rpura&#44; livedo reticular&#47;racemosa&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas ass&#233;pticas&#44; urtic&#225;ria&#44; necrose&#8208;erup&#231;&#227;o ulcerativa e maculopapular mimetizam eritema multiforme com les&#245;es em alvo nas extremidades&#44; particularmente nas regi&#245;es palmares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;30&#37;&#8208;60&#37;&#41; P&#250;rpura palp&#225;vel&#44; livedo reticular&#47;racemosa&#44; n&#243;dulos&#44; les&#245;es de urtic&#225;ria&#44; &#250;lceras cut&#226;neas com necrose&#44; bolhas&#44; placas semelhantes a eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum</span><span class="elsevierStyleItalic">diutinum</span>&#46; As extremidades s&#227;o mais comumente afetadas e as les&#245;es geralmente aparecem em um est&#225;gio inicial da PAM&#46; Nenhuma rela&#231;&#227;o entre qualquer tipo de erup&#231;&#227;o cut&#226;nea eincid&#234;ncia de envolvimento renal e&#47;ou pulmonar foi demonstrada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;10&#37;&#8208;60&#37;&#41; N&#227;o espec&#237;fico erosivo&#47;les&#245;es orais ulcerativas&#59; gengivite em morango&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vias a&#233;reas superiores e inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;70&#37;&#8208;100&#37;&#41; Sinusite com secre&#231;&#227;o purulenta ou hem&#225;tica&#59; ulcera&#231;&#227;o da mucosa nasal e palato&#59; deformidade com apar&#234;ncia de nariz em sela&#44; perfura&#231;&#227;o do septo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A fase prodr&#244;mica ou al&#233;rgica &#233; caracterizada pela ocorr&#234;ncia de asma &#40;em cerca de 95&#37; dos casos&#41;&#46; Polipose nasal&#44; rinossinusite al&#233;rgica&#44; epistaxe&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O envolvimento pulmonar &#233; frequente e pode ser visto em at&#233; 90&#37; dos pacientes&#46; A manifesta&#231;&#227;o pulmonar cl&#225;ssica &#233; uma hemorragia alveolar difusa devido &#224; capilarite pulmonar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rim e trato urogenital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;40&#37;&#8208;100&#37; dos casos&#41; Geralmente com uma caracter&#237;stica histol&#243;gica de glomerulonefrite pauci&#8208;imune em crescente e necrotizante focal associada &#224; prolifera&#231;&#227;o extracapilar&#44; que por sua vez pode causar uma ampla gama de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; desde anormalidades urin&#225;rias &#224; insufici&#234;ncia renal rapidamente progressiva&#46; A gravidade do envolvimento renal permanece o principal fator progn&#243;stico para a fun&#231;&#227;o renal&#44; assim como para sobrevida&#46; Prostatite&#44; orquite&#44;epididimite&#44; estenose ureteral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37; dos pacientes e a condi&#231;&#227;o mais t&#237;pica &#233; uma glomerulonefrite pauci&#8208;imune em crescente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O envolvimento renal est&#225; presente em quase 100&#37; dos pacientes e &#233; caracterizado por glomerulonefrite rapidamente progressiva com padr&#227;o histol&#243;gico de glomerulonefrite pauci&#8208;imune em crescente e necrotizante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema gastrintestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Les&#245;es ulcerativas&#44; perfura&#231;&#227;o intestinal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastroenterite eosinof&#237;lica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema nervoso perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mononeurite multiplex&#44; neuropatia sensitivo&#8208;motora&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropatia perif&#233;rica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropatia perif&#233;rica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episclerite&#44; esclerite&#44; ulcera&#231;&#227;o corneana&#44; vasculite retiniana&#44; pseudotumor granulomatoso retro&#8208;orbit&#225;rio ou dacrioadenite&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Achados histopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica com necrose fibrinoide e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica de pequenos vasos d&#233;rmicos&#59; inflama&#231;&#227;o granulomatosa ao redor dos vasos&#59; infiltra&#231;&#227;o linfocit&#225;ria perivascular inespec&#237;fica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica com necrose fibrinoide e inflama&#231;&#227;o granulomatosa que envolve v&#234;nulas&#59; infiltrado inflamat&#243;rio rico em neutr&#243;filos&#46; Eosinofilia tecidual&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica com necrose fibrinoide e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica de pequenos vasos d&#233;rmicos&#59; infiltrado perivascular inespec&#237;fico&#46; Infiltra&#231;&#227;o linfocit&#225;ria pode ser encontrada&#59; n&#243;dulos cut&#226;neos muitas vezes mostram vasculite que envolve vasos da derme profunda ou subcut&#226;neo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de imunofluoresc&#234;ncia direta na pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de IgM e&#47;ou C3 ao redor de pequenos vasos d&#233;rmicos em quase 70&#37; dos casos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de IgM e&#47;ou C3 ao redor de pequenos vasos d&#233;rmicos em mais de 50&#37; dos casos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Geralmente negativo&#59; eventualmente dep&#243;sitos de IgM e&#47;ou C3 ao redor de pequenos vasos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1990 <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;ACR&#41;Crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o para PAN do adulto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A poliarterite nodosa &#233; diagnosticada se pelo menos tr&#234;s desses 10 crit&#233;rios estiverem presentes&#46; A presen&#231;a de tr&#234;s ou mais crit&#233;rios produz uma sensibilidade de 82&#44;2&#37; e uma especificidade de 86&#44;6&#37;&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Perda de peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 4 kg&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Livedo reticular&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Dor ou sensibilidade testicular &#40;geralmente unilateral&#44; secund&#225;ria &#224; vasculite da art&#233;ria testicular&#44; exige tratamento de emerg&#234;ncia devido ao risco de isquemia irrevers&#237;vel&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Mialgias&#44; fraqueza ou sensibilidade nas pernas&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Mononeuropatia ou polineuropatia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; PA diast&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;90&#160;mmHg&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Ureia elevada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;40mg&#47;dL ou creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;1&#44;5&#160;mg&#47;dL&#44; exceto por desidrata&#231;&#227;o ou obstru&#231;&#227;o&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Presen&#231;a de ant&#237;geno ou anticorpo de superf&#237;cie da hepatite B no soro&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Arteriograma que mostre aneurismas ou oclus&#245;es das art&#233;rias viscerais&#44; exceto por arteriosclerose&#44; displasia fibromuscular ou outras causas n&#227;o inflamat&#243;rias&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Bi&#243;psia de pequena ou m&#233;dia art&#233;ria contendo PMN&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41;Crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o para PAN infantil</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a sist&#234;mica caracterizada por presen&#231;a de uma bi&#243;psia que mostra vasculite necrotizante de pequenos e m&#233;dios vasos ou anormalidades angiogr&#225;ficas &#40;aneurismas ou oclus&#245;es&#41; &#40;crit&#233;rios obrigat&#243;rios&#41; &#40;deve incluir angiografia convencional se a angiografia por resson&#226;ncia magn&#233;tica for negativa&#41;&#44; mais pelo menos dois dos seguintes sete crit&#233;rios&#58;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Envolvimento cut&#226;neo &#40;livedo reticular&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos sens&#237;veis&#44; outras les&#245;es vascul&#237;ticas&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Mialgia ou sensibilidade muscular&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Hipertens&#227;o sist&#234;mica&#44; relativa aos dados normativos da inf&#226;ncia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Mononeuropatia ou polineuropatia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; An&#225;lise anormal da urina e&#47;ou comprometimento da fun&#231;&#227;o renal &#40;taxa de filtra&#231;&#227;o glomerular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; do normal para a idade&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Dor ou sensibilidade testicular&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Sinais ou sintomas sugestivos de vasculite de qualquer outro &#243;rg&#227;o importante &#40;sistema nervoso central&#44; gastrintestinal&#44; card&#237;aco ou pulmonar&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Achados cl&#237;nicos compat&#237;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; livedo&#44; p&#250;rpura ou &#250;lceras&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Achados histopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite necrotizante fibrinoide das art&#233;rias de pequeno e m&#233;dio calibre&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manifesta&#231;&#245;es de exclus&#227;o</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Febre &#40;&#8805;&#160;38&#176; C&#44; &#8805;&#160;duas&#160;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perda de peso &#40;&#8805;&#160;6&#160;kg em seis meses&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertens&#227;o&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insufici&#234;ncia renal rapidamente progressiva&#44; infarto renal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia cerebral&#44; infarto cerebral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infarto do mioc&#225;rdio&#44; doen&#231;a card&#237;aca isqu&#234;mica&#44; pericardite&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pleurite&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia intestinal&#44; infarto intestinal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropatia perif&#233;rica fora da regi&#227;o de pele afetada&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artralgia&#47;artrite ou mialgia&#47;miosite fora da regi&#227;o de pele afetada&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteriografia anormal &#40;m&#250;ltiplos microaneurismas&#44; estenose e oblitera&#231;&#227;o&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravidade cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Achados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordagem terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite leve limitada &#224; pele</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite persistente ou recorrente e&#47;ou doen&#231;as sintom&#225;ticas &#40;ardor ou prurido&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dapsona ou colchicina &#40;&#250;til para doen&#231;a leve&#44; IgAV&#44; UV ou doen&#231;a de Beh&#231;et&#41; &#40;ambas as medica&#231;&#245;es t&#234;m melhores efeitos terap&#234;uticos ap&#243;s duas a quatro semanas&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dapsona&#58; 25&#8208;50&#160;mg&#47;dia por via oral no in&#237;cio do tratamento&#46; Ap&#243;s avalia&#231;&#227;o laboratorial normal de um hemograma e fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; a dosagem pode ser elevada para 100&#8208;200 mg&#47;dia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colchicina&#58; 0&#44;5&#160;mg duas&#160;a&#160;tr&#234;s&#160;vezes ao dia via oral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Outros agentes&#58; pentoxifilina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tr&#234;s&#160;vezes ao dia &#40;doen&#231;a de Beh&#231;et ou arterite cut&#226;nea leve&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite cut&#226;nea moderada a grave</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprometimento cut&#226;neo extenso ou vasculite persistente ou vasculite recorrente com &#250;lceras&#44; n&#243;dulos ou sintomas recalcitrantes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&#44; azatioprina e&#47;ou prednisona &#40;arterite cut&#226;nea&#44; vasculite leve limitada &#224; pele&#44; vasculite reumatoide&#44; vasculite l&#250;pica&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 5&#8208;20 mg&#47;semana&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina &#40;AZA&#41; &#40;envolvimento do SNP&#44; envolvimento renal&#41;&#58; TPMT &#40;n&#237;veis&#41;&#59; TPMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 U &#40;n&#227;o recomendado&#41;&#59; TPMT 5&#8208;13&#44;7 U &#40;AZA 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#59; TPMT 13&#44;7&#8208;19 U &#40;AZA 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#59; TPMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 19 U &#40;AZA 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona&#58; 1&#8208;1&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia via oral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&#58; 400 mg&#47;dia via oral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a potencialmente fatal ou dano permanente a um &#243;rg&#227;o&#44; n&#237;veis s&#233;ricos de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L &#40;grave se<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L&#41;</td><td class="td" title="\n
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Revisão
Atualização em vasculites: visão geral e aspectos dermatológicos relevantes para o diagnóstico clínico e histopatológico – Parte II
Thâmara Cristiane Alves Batista Moritaa,
Autor para correspondência
thamaramorita@usp.br

Autor para correspondência.
, Paulo Ricardo Criadob, Roberta Fachini Jardim Criadob, Gabriela Franco S. Trésa, Mirian Nacagami Sottoa
a Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil
b Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
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de valor substancial&#44; uma vez que o exame pode ser n&#227;o diagn&#243;stico quando feito muito precoce ou tardiamente&#46; Uma les&#227;o recente&#44; com at&#233; 24&#8208;48&#160;horas de aparecimento&#44; &#233; a mais adequada para o estudo histopatol&#243;gico&#46; Les&#245;es com mais de&#160;48&#160;horas podem revelar&#44; independentemente da vasculite subjacente&#44; um infiltrado rico em linf&#243;citos&#46; A avalia&#231;&#227;o de dados adicionais&#44; como aqueles fornecidos por exame de imunofluoresc&#234;ncia direta &#40;IFD&#41;&#44; assim como pelo status do anticorpo anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; estreitar&#225; ainda mais os poss&#237;veis diagn&#243;sticos diferenciais&#46; A bi&#243;psia para IFD deve ser feita em uma les&#227;o com at&#233;&#160;8&#8208;24 horas de surgimento&#46; Caso contr&#225;rio&#44; os leuc&#243;citos degradam os complexos imunes e o resultado torna&#8208;se falsamente negativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico &#233; uma s&#237;ndrome caracterizada por manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de vasculite de pequenos vasos &#40;VCPV&#41; da pele sem envolvimento de vasos de qualquer outro &#243;rg&#227;o&#44; o que pode ser confirmado pela anamnese&#44; pelo exame f&#237;sico e por exames laboratoriais selecionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A maioria dos casos manifesta&#8208;se como p&#250;rpura palp&#225;vel ou m&#225;culas eritematosas&#46; Contudo&#44; urtic&#225;ria&#44; ves&#237;culas hemorr&#225;gicas e &#250;lceras rasas podem ocorrer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> Metade dos pacientes apresenta les&#245;es exclusivamente nos membros inferiores&#59; membros superiores&#44; tronco e regi&#227;o gl&#250;tea tamb&#233;m podem ser afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A doen&#231;a costuma ser leve e autolimitada&#44; com bom progn&#243;stico&#46; Muitos pacientes com vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico apresentam um &#250;nico epis&#243;dio&#44; que geralmente resolve em poucas semanas&#46; Recidivas ocorrem em cerca de 10&#37;&#8208;25&#37; dos casos&#46; De modo geral&#44; sintomas sist&#234;micos como febre&#44; mal&#8208;estar&#44; perda de peso e artralgia podem estar presentes em todas as s&#237;ndromes de vasculite cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histol&#243;gicos cl&#225;ssicos da vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico incluem um infiltrado predominantemente neutrof&#237;lico que acomete v&#234;nulas p&#243;s&#8208;capilares&#44; dep&#243;sitos fibrinoides&#44; edema endotelial e extravasamento de hem&#225;cias&#46; Um infiltrado inflamat&#243;rio misto pode ser observado&#44; particularmente em les&#245;es mais antigas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#201; importante destacar que esse padr&#227;o histol&#243;gico n&#227;o &#233; exclusivo de alguma entidade em particular&#46; Infec&#231;&#245;es&#44; picadas de inseto&#44; pioderma gangrenoso e mesmo bi&#243;psias obtidas do fundo de &#250;lceras cr&#244;nicas podem exibir os achados correspondentes a uma vasculite leucocitocl&#225;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Sempre que poss&#237;vel&#44; uma segunda bi&#243;psia deve ser feita para IFD&#44; cujos achados revelam predominantemente dep&#243;sitos de complemento &#40;C3&#41;&#44; IgM e fibrina&#46; Novamente&#44; esses achados s&#227;o t&#237;picos&#44; mas n&#227;o espec&#237;ficos de qualquer vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos de &#243;rg&#227;o &#250;nico&#46; Desse modo&#44; a correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gica &#233; obrigat&#243;ria antes de se estabelecer um diagn&#243;stico definitivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Vasculites cut&#226;neas localizadas&#58; eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> e granuloma facial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> &#40;EED&#41; e granuloma facial &#40;GF&#41; s&#227;o vasculites cut&#226;neas cr&#244;nicas localizadas que afetam vasos d&#233;rmicos de pequeno calibre&#46; No EED&#44; as les&#245;es apresentam&#8208;se como p&#225;pulas&#44; placas ou n&#243;dulos&#44; bem delimitados&#44; com colora&#231;&#227;o eritematosa a acastanhada&#44; superf&#237;cie lisa e distribui&#231;&#227;o relativamente sim&#233;trica&#44; de curso cr&#244;nico e dura&#231;&#227;o em torno de&#160;5&#160;a&#160;10&#160;anos&#46; Elas ocorrem preferencialmente na superf&#237;cie extensora das extremidades&#44; topografia altamente caracter&#237;stica&#44; sobretudo na pele sobre as articula&#231;&#245;es&#46; Embora raramente&#44; o EED pode se apresentar sob a forma de p&#225;pulas disseminadas nos membros superiores e inferiores&#44; erup&#231;&#245;es verrucosas ou les&#245;es extensas nodulares e fibr&#243;ticas em palmas e plantas&#46; As les&#245;es podem desaparecer espontaneamente&#44; sem deixar cicatrizes&#44; por&#233;m &#225;reas atr&#243;ficas hiper ou hipopigmentadas podem ser vistas&#46; Essa vasculite afeta mais comumente pacientes do sexo feminino em qualquer faixa et&#225;ria&#44; embora seja mais frequente entre a quarta e a sexta d&#233;cadas de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a fisiopatologia do EED n&#227;o seja totalmente compreendida&#44; acredita&#8208;se que as les&#245;es cut&#226;neas sejam causadas pelo dep&#243;sito de complexos imunes nos pequenos vasos d&#233;rmicos&#44; o que resulta em fixa&#231;&#227;o do complemento e subsequente inflama&#231;&#227;o&#46; Diversas publica&#231;&#245;es relacionam o EED a anormalidades hematol&#243;gicas&#44; particularmente gamopatias monoclonais por IgA&#59; infec&#231;&#245;es pelo v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41;&#44; hepatite C &#40;HCV&#41;&#44; hepatite&#160;B &#40;HBV&#41; ou tuberculose&#59; doen&#231;as autoimunes&#44; como artrite reumatoide&#44; policondrite recidivante e doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#59; e tumores s&#243;lidos de pulm&#227;o ou mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> ANCA de classe IgA pode ser um relevante marcador da doen&#231;a&#46; A imunoeletroforese deve ser usada para investigar poss&#237;veis gamopatias associadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> O EED pode cursar com altera&#231;&#245;es oculares&#44; inclusive esclerite nodular&#44; panuve&#237;te e queratite perif&#233;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O GF apresenta predile&#231;&#227;o por indiv&#237;duos de meia&#8208;idade&#44; sobretudo do sexo masculino&#44; e &#233; caracterizado pelo aparecimento de p&#225;pulas&#44; placas ou n&#243;dulos purp&#250;ricos a acastanhados&#44; assintom&#225;ticos ou levemente pruriginosos&#44; normalmente localizados na face&#46; Sua superf&#237;cie &#233; lisa e pode levar &#224; acentua&#231;&#227;o dos &#243;stios foliculares&#46; Existe uma variante que afeta a mucosa nasal&#44; denominada fibrose angioc&#234;ntrica eosinof&#237;lica&#44; a qual raramente coexiste com les&#245;es cut&#226;neas faciais&#46; O envolvimento extrafacial &#233; excepcional&#44; mas pode ocorrer em &#225;reas fotoexpostas ou na genit&#225;lia&#46; Embora usualmente refrat&#225;rio ao tratamento e de rara resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; o GF n&#227;o tem sido associado a doen&#231;as sist&#234;micas&#46; Seu diagn&#243;stico diferencial&#58; sarcoidose&#44; linfomas e pseudolinfomas cut&#226;neos&#44; l&#250;pus discoide&#44; hansen&#237;ase&#44; ros&#225;cea granulomatosa e infiltrado linfoc&#237;tico de Jessner&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EED e GF s&#227;o vasculites fibrosantes sem sinais de rea&#231;&#227;o granulomatosa&#46; Les&#245;es antigas demonstram um aspecto de fibrose conc&#234;ntrica &#8220;em casca de cebola&#8221; ao redor dos vasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Histologicamente&#44; no GF existe um infiltrado inflamat&#243;rio polim&#243;rfico d&#233;rmico denso&#44; superficial e profundo&#44; em sua maioria perivascular&#46; Caracteristicamente&#44; um infiltrado composto por todos os tipos de c&#233;lulas inflamat&#243;rias&#44; inclusive neutr&#243;filos&#44; linf&#243;citos&#44; plasm&#243;citos e eosin&#243;filos&#44; encontra&#8208;se separado da epiderme sobrejacente por uma estreita zona de Grenz&#46; Enquanto isso&#44; no EED n&#227;o se observa achado histol&#243;gico espec&#237;fico que o diferencie de outras vasculites leucocitocl&#225;sticas&#46; Nem sempre a epiderme &#233; poupada e n&#227;o se observa zona de Grenz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a> As formas vesicobolhosa&#44; hemorr&#225;gica&#44; ulcerativa e anular de EED s&#227;o pouco usuais&#46; Dep&#243;sitos de IgA no n&#237;vel das ves&#237;culas s&#227;o detectados no EED vesicobolhoso&#44; uma variante cujo diagn&#243;stico diferencial mais relevante &#233; a dermatite herpetiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Urtic&#225;ria vasculite</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A urtic&#225;ria vasculite &#40;UV&#41; &#233; caracterizada por epis&#243;dios recorrentes de urtic&#225;ria com dura&#231;&#227;o maior do que 24&#8208;36 horas&#44; com caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de vasculite leucocitocl&#225;stica que envolve principalmente v&#234;nulas p&#243;s&#8208;capilares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Essa vasculite tem uma preval&#234;ncia aumentada em pacientes do sexo feminino&#44; com pico na quarta d&#233;cada de vida&#44; e &#233; extremamente rara em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> A UV pode ser idiop&#225;tica &#40;mais frequentemente&#41; ou estar associada a rea&#231;&#245;es medicamentosas e doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; como infec&#231;&#245;es&#44; malignidades&#44; doen&#231;as hematol&#243;gicas e patologias do tecido conectivo&#44; particularmente l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico &#40;LES&#41; e s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46; Diferentemente da urtic&#225;ria cr&#244;nica idiop&#225;tica&#44; as les&#245;es de UV cursam com dor&#44; sensibilidade e calor local&#44; apresentam uma regi&#227;o central de colora&#231;&#227;o rubra a acastanhada &#224; diascopia e podem evoluir com hiperpigmenta&#231;&#227;o residual&#46; Outras les&#245;es cut&#226;neas&#44; como p&#250;rpura ou necrose&#44; s&#227;o eventualmente observadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> N&#227;o apenas os membros inferiores&#44; mas qualquer segmento corporal pode ser acometido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Angioedema &#233; observado em menos da metade dos pacientes&#46; A maioria dos casos segue um curso cr&#244;nico benigno&#44; com dura&#231;&#227;o de&#160;3&#8208;4&#160;anos&#44; e responde mal aos anti&#8208;histam&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UV divide&#8208;se fundamentalmente em&#58; &#40;i&#41; forma normocomplement&#234;mica&#44; respons&#225;vel por 80&#37; dos casos&#44; um dist&#250;rbio leve&#44; autolimitado e com envolvimento cut&#226;neo predominante&#59; &#40;ii&#41; s&#237;ndrome vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica&#44; uma condi&#231;&#227;o rara e potencialmente fatal com hipocomplementenemia persistente por pelo menos seis meses&#46; Essa forma est&#225; geralmente associada a manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas&#44; como artrite e artralgia&#47;artropatia de Jaccoud&#44; bem como &#224; protein&#250;ria e hemat&#250;ria devido &#224; glomerulonefrite em at&#233;&#160;50&#37; dos pacientes&#59; doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#244;nica&#44; a principal causa de &#243;bito entre os pacientes com UV&#59; conjuntivite&#44; uve&#237;te ou episclerite&#59; sintomas gastrintestinais&#59; e doen&#231;a cardiovascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suspeita cl&#237;nica de UV ocorre diante de quadros de les&#245;es urticariformes com apresenta&#231;&#227;o at&#237;pica e exames laboratoriais sugestivos&#44; tais como velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#40;VHS&#41; elevada&#44; em 42&#44;6&#37; dos pacientes&#59; positividade para anticorpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; em 33&#44;4&#37;&#160;dos pacientes&#59; baixos n&#237;veis de C3&#44; C4 e CH50&#44; em cerca de um ter&#231;o dos pacientes&#44; sobretudo nas formas mais graves da doen&#231;a&#59; e presen&#231;a de anticorpos anti&#8208;C1q e&#47;ou C1q supresso&#44; em 55&#37;&#160;dos pacientes com s&#237;ndrome vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica&#46; Por&#233;m&#44; o diagn&#243;stico sempre precisa ser confirmado por meio de uma bi&#243;psia cut&#226;nea&#46; Baixos n&#237;veis de&#160;C1q tamb&#233;m podem ser encontrados no LES &#40;61&#37;&#41;&#44; artrite reumatoide &#40;20&#37;&#41;&#44; esclerodermia &#40;15&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren &#40;15&#37;&#41;&#44; doen&#231;a mista do tecido conjuntivo &#40;15&#37;&#41; e infe&#231;&#227;o cr&#244;nica pelo HCV &#40;38&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;23</span></a> A s&#237;ndrome vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica assemelha&#8208;se ao LES cl&#237;nica e imunologicamente e &#233; considerada por alguns autores uma s&#237;ndrome associada ao LES&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vasculite por IgA</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite por IgA &#40;IgAV&#41; &#233; uma vasculite leucocitocl&#225;stica sist&#234;mica de pequenos vasos que acomete arter&#237;olas&#44; capilares e&#44; sobretudo&#44; v&#234;nulas e est&#225; associada &#224; deposi&#231;&#227;o de IgA &#40;isolada ou predominante&#41;&#46; As vasculites s&#227;o incomuns na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica&#44; com exce&#231;&#227;o da doen&#231;a de Kawasaki e da IgAV&#44; essa respons&#225;vel por mais da metade de todos os casos de vasculites em crian&#231;as e notavelmente mais comum entre os&#160;3&#160;e&#160;15&#160;anos&#46; A&#160;IgAV frequentemente ocorre cerca de&#160;10&#160;dias ap&#243;s uma condi&#231;&#227;o inflamat&#243;ria aguda&#46; Por muito tempo&#44; as infec&#231;&#245;es por estreptococos do grupo&#160;B foram consideradas o &#250;nico fator causal associado &#224; IgAV&#46; Contudo&#44; atualmente&#44; sabe&#8208;se que elas correspondem a menos de um ter&#231;o de todos os casos&#46; N&#227;o apenas uma ampla variedade de agentes infecciosos&#44; como v&#237;rus&#44; bact&#233;rias e talvez protozo&#225;rios&#44; mas tamb&#233;m picadas de himen&#243;pteros&#44; medicamentos e imuniza&#231;&#227;o podem desencadear IgAV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Aproximadamente&#160;25&#37; dos casos ocorrem em adultos&#44; os quais apresentam achados semelhantes &#224;queles vistos em crian&#231;as&#46; No entanto&#44; embora os adultos raramente tendam &#224; intussuscep&#231;&#227;o intestinal&#44; apresentam risco mais elevado de envolvimento renal importante&#46; Particularmente nessa faixa et&#225;ria&#44; o IgAV pode ocorrer durante a evolu&#231;&#227;o ou antes do diagn&#243;stico de malignidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma erup&#231;&#227;o cut&#226;nea que afeta simetricamente extremidades inferiores e regi&#227;o gl&#250;tea &#233; um sinal inequ&#237;voco de IgAV em crian&#231;as&#46; Les&#245;es menos intensas podem acometer a face&#44; o tronco&#44; os antebra&#231;os e os punhos&#46; Habitualmente&#44; apresentam margens bem definidas&#44; variam em tamanho de alguns mil&#237;metros a poucos cent&#237;metros&#44; n&#227;o desaparecem &#224; diascopia e tipicamente ocorrem em surtos&#46; Elas tamb&#233;m podem coalescer&#44; formar grandes &#225;reas de envolvimento cut&#226;neo&#46; Les&#245;es purp&#250;ricas geralmente desaparecem dentro de um m&#234;s&#44; evoluem com hiperpigmenta&#231;&#227;o acastanhada por mais duas semanas&#46; Edema localizado e n&#227;o depress&#237;vel &#233; observado em cerca de 50&#37; dos casos de IgAV&#46; Ele &#233; geralmente indolor e envolve mais de uma &#225;rea&#44; normalmente a regi&#227;o dorsal das m&#227;os&#44; tornozelos e p&#233;s&#46; Com menor frequ&#234;ncia&#44; os tecidos periorbitais&#44; l&#225;bios&#44; fronte e couro cabeludo s&#227;o afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias outras manifesta&#231;&#245;es e achados at&#237;picos podem ser identificados na IgAV&#46; Eles incluem K&#246;bnerization nos membros inferiores&#44; regi&#227;o inguinal&#44; cintura abdominal&#44; punhos ou antebra&#231;os&#59; fen&#244;meno de fragilidade capilar de Rumpel&#8208;Leede&#44; que consiste no aparecimento de p&#250;rpuras palp&#225;veis ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o de um manguito de press&#227;o arterial no bra&#231;o&#44; em um ponto intermedi&#225;rio entre a press&#227;o sist&#243;lica e a press&#227;o diast&#243;lica&#44; por&#160;5&#160;a&#160;10&#160;minutos&#59; e envolvimento uni ou bilateral da bolsa escrotal&#44; caracterizado por colora&#231;&#227;o eritematosa&#44; edema e moderada sensibilidade local&#46; Ves&#237;culas e bolhas podem ocorrer em at&#233; duas semanas ap&#243;s o surgimento das primeiras les&#245;es cut&#226;neas&#46; Em 5&#37;&#8208;10&#37; dos casos&#44; os achados cut&#226;neos persistem por mais de dois meses&#46; Do mesmo modo&#44; as recorr&#234;ncias&#44; definidas pelo reaparecimento de manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas ap&#243;s um per&#237;odo de quatro ou mais semanas de recupera&#231;&#227;o completa&#44; ocorrem em 5&#37;&#8208;10&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O acompanhamento rigoroso&#44; com an&#225;lise de sedimento urin&#225;rio e monitoramento da press&#227;o arterial&#44; deve ser mantido durante pelo menos seis meses&#44; tendo em vista que o envolvimento renal na IgAV &#233; tipicamente leve e assintom&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da an&#225;lise de sedimento urin&#225;rio&#44; a avalia&#231;&#227;o laboratorial inicial deve incluir a dosagem de ureia&#44; creatinina e eletr&#243;litos no sangue&#44; hemograma completo&#44; coagulograma e VHS&#46; Como na doen&#231;a de Kawasaki e em muitas outras condi&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; trombocitose reativa pode ser observada&#46; Os n&#237;veis de complemento geralmente s&#227;o normais&#44; assim como ANA e ANCA s&#227;o usualmente negativos&#46; O achado de dep&#243;sitos de IgA em pequenos vasos &#224; IFD &#233; sens&#237;vel&#44; mas n&#227;o espec&#237;fico da IgAV&#44; uma vez que pode ser detectado nas vasculites associadas a doen&#231;as sist&#234;micas&#44; como LES&#44; crioglobulinemia&#44; paraproteinemia&#47;gamopatia&#44; eritema nodoso&#44; estase venosa&#44; vasculopatias secund&#225;rias a coagulopatias e vasculopatia livedoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a> At&#233; o momento&#44; nenhum tratamento mostrou&#8208;se capaz de reduzir a dura&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Alguns autores classificam a s&#237;ndrome de Finkelstein&#8208;Seidlmayer como uma entidade distinta da IgAV&#44; dado que a primeira apresenta envolvimento cut&#226;neo isolado e que dep&#243;sitos de IgA s&#227;o encontrados em n&#227;o mais do que um ter&#231;o dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias classifica&#231;&#245;es para o diagn&#243;stico de IgAV foram propostas ao longo dos anos&#46; Em 2010&#44; os crit&#233;rios propostos pela Liga Europeia contra o Reumatismo &#40;EULAR&#41; &#47;PRINTO&#47;PRES foram formalmente publicados&#46; P&#250;rpuras palp&#225;veis n&#227;o trombocitop&#234;nicas&#44; frequentemente agrupadas&#44; normalmente em membros inferiores&#44; s&#227;o um achado obrigat&#243;rio&#46; Al&#233;m disso&#44; os pacientes afetados precisam apresentar ao menos um dos seguintes&#58; dor abdominal difusa&#59; artrite ou artralgia&#59; comprometimento renal &#40;protein&#250;ria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#160;g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ou rela&#231;&#227;o de albumina&#47;creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#160;mmoL&#47;mg em amostra de urina pela manh&#227;&#59; e&#47;ou hemat&#250;ria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cinco hem&#225;cias por campo de grande aumento ou duas &#91;&#43;&#93; ou mais por tira reativa ou cilindros hem&#225;ticos no sedimento urin&#225;rio&#41; e bi&#243;psia com vasculite leucocitocl&#225;stica t&#237;pica ou glomerulonefrite proliferativa&#44; com dep&#243;sito predominante de IgA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> A escala CAAR varia de&#160;0&#160;a&#160;3&#44; em que 0&#160;indica aus&#234;ncia&#44; 1&#160;envolvimento leve&#44; 2&#160;moderado e 3&#160;grave&#44; no tocante ao envolvimento cut&#226;neo&#44; abdominal&#44; articular e renal&#46; O &#237;ndice de atividade da doen&#231;a pode ser calculado somando a pontua&#231;&#227;o correspondente a cada um dos quatro itens &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Vasculite eosinof&#237;lica cut&#226;nea recorrente</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite eosinof&#237;lica cut&#226;nea recorrente &#233; uma vasculite necrosante cut&#226;nea de pequenos vasos d&#233;rmicos raros&#46; Ao exame histopatol&#243;gico&#44; apresenta infiltrado inflamat&#243;rio quase exclusivamente eosinof&#237;lico&#44; com poucos neutr&#243;filos perivasculares&#46; Pode manifestar&#8208;se por meio de placas urticariformes anulares&#44; p&#225;pulas purp&#250;ricas pruriginosas&#44; angioedema ou les&#245;es necr&#243;ticas&#46; N&#227;o se observam manifesta&#231;&#245;es sugestivas de doen&#231;a sist&#234;mica&#46; A doen&#231;a segue um curso recorrente e responde prontamente aos corticosteroides sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As prote&#237;nas citot&#243;xicas dos gr&#226;nulos de eosin&#243;filos depositam&#8208;se pr&#243;ximas aos vasos sangu&#237;neos&#44; sugerem que essas c&#233;lulas medeiam o dano vascular&#46; Os eosin&#243;filos liberam interleucina &#40;IL&#41;&#8208;5&#44; C4 e fator ativador de plaquetas&#44; o que pode levar ao aumento da permeabilidade vascular&#46; N&#227;o se observa deposi&#231;&#227;o de Ig ao longo das paredes dos vasos &#224; IFD&#46; A vasculite eosinof&#237;lica cut&#226;nea recorrente geralmente est&#225; associada &#224; eosinofilia no sangue perif&#233;rico&#44; que &#233; uma caracter&#237;stica comum a muitas doen&#231;as&#44; como s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica&#44; celulite eosinof&#237;lica&#44; granulomatose eosinof&#237;lica com poliange&#237;te &#40;GEPA&#41; e fasci&#237;te eosinof&#237;lica&#44; embora ela nem sempre se correlacione com a gravidade da doen&#231;a&#46; Particularmente na s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica e na celulite eosinof&#237;lica observa&#8208;se infiltra&#231;&#227;o eosinof&#237;lica em torno dos vasos d&#233;rmicos&#44; por&#233;m n&#227;o h&#225; vasculite necrotizante verdadeira&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Edema hemorr&#225;gico agudo da inf&#226;ncia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O edema hemorr&#225;gico agudo da inf&#226;ncia &#40;EHAI&#41; tem sido descrito na literatura sob uma variedade de sin&#244;nimos&#44; inclusive &#8220;p&#250;rpura de Henoch&#8208;Sch&#246;nlein da primeira inf&#226;ncia&#8221;&#44; &#8220;eritema multiforme infantil&#8221; e &#8220;urtic&#225;ria vasculite da inf&#226;ncia&#8221;&#46; Classicamente&#44; caracteriza&#8208;se pela tr&#237;ade de les&#245;es purp&#250;ricas palp&#225;veis&#44; edema e febre&#46; Envolvimento de membranas mucosas &#233; raro&#46; Essa vasculite &#233; mais frequente no sexo masculino&#44; apresenta distribui&#231;&#227;o et&#225;ria que varia entre 2 e 60 meses&#44; embora 80&#37; dos casos ocorram em crian&#231;as de 6 a 24 meses&#46; Em quase 75&#37; dos casos&#44; est&#225; temporariamente associada&#44; em at&#233; duas semanas&#44; a uma variedade de infec&#231;&#245;es virais ou bacterianas e imuniza&#231;&#227;o&#46; Embora sua etiologia permane&#231;a desconhecida&#44; acredita&#8208;se que o EHAI seja mediado por complexos imunes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o momento&#44; nenhum crit&#233;rio de classifica&#231;&#227;o foi proposto&#46; O diagn&#243;stico geralmente &#233; feito clinicamente&#44; por meio de cinco sintomas e sinais&#58; &#40;i&#41; idade de at&#233; 2 anos&#59; &#40;ii&#41; les&#245;es cut&#226;neas t&#237;picas&#58; em alvo&#44; acometem predominantemente a face sobre regi&#245;es malares&#44; orelhas e as extremidades&#44; poupam o tronco&#59; edema da face&#44; orelhas e extremidades&#44; sem prurido ou arranh&#245;es&#59; &#40;iii&#41; estado geral preservado&#44; sem cianose ou palidez&#44; sem diminui&#231;&#227;o de temperatura nas extremidades e com enchimento capilar inferior a dois segundos&#44; aus&#234;ncia de hipo ou hiperventila&#231;&#227;o&#59; &#40;iv&#41; envolvimento articular ou abdominal ausente&#59; e &#40;v&#41; recupera&#231;&#227;o espont&#226;nea dentro de 2&#8208;3&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento visceral &#233; raro&#44; embora artrite&#44; sangramento gastrintestinal e edema escrotal sejam descritos&#46; Em casos duvidosos&#44; a bi&#243;psia de pele pode ser de grande valor para o diagn&#243;stico&#46; &#192; histologia&#44; observam&#8208;se os achados t&#237;picos de uma vasculite leucocitocl&#225;stica&#44; com ou sem necrose fibrinoide&#46; A IFD pode revelar dep&#243;sitos de C3&#44; fibrinog&#234;nio e IgG e&#44; menos comumente&#44; IgM ou IgE&#46; Deposi&#231;&#227;o de IgA tem sido vista em um ter&#231;o dos casos&#46; Diante do seu curso benigno e autolimitado&#44; com remiss&#227;o espont&#226;nea completa em uma a tr&#234;s semanas&#44; e dado que o EHAI usualmente n&#227;o apresenta boa resposta aos corticosteroides&#44; a maioria dos autores defende uma abordagem conservadora&#44; exceto para os casos que evoluem com inflama&#231;&#227;o severa&#44; como aqueles com inflama&#231;&#227;o escrotal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Vasculites mistas&#44; predominantemente de pequenos e m&#233;dios vasos</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vasculites associadas ao ANCA</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vasculites associadas ao ANCA &#40;VAA&#41; podem estar limitadas a um &#243;rg&#227;o&#44; sobretudo pulm&#245;es e rins&#44; ou afetar v&#225;rios sistemas desde a sua apresenta&#231;&#227;o inicial&#46; Qualquer tipo de vaso pode ser acometido&#44; inclusive capilares&#44; v&#234;nulas e arter&#237;olas&#46; Dentre as VAA est&#227;o inclu&#237;das a GEPA&#44; a poliange&#237;te microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;&#44; a granulomatose com poliange&#237;te &#40;GPA&#41; e as VAA induzidas por drogas&#44; todas exibem uma ampla variedade de manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas que podem coexistir em um mesmo paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Portanto&#44; o diagn&#243;stico deve basear&#8208;se em uma hist&#243;ria m&#233;dica detalhada&#44; exame f&#237;sico preciso&#44; an&#225;lise histopatol&#243;gica da bi&#243;psia da pele e status do ANCA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a t&#233;cnica de imunofluoresc&#234;ncia indireta &#40;IFI&#41;&#44; tr&#234;s padr&#245;es principais de ANCA foram descritos&#58; citoplasm&#225;tico &#40;c&#41;&#8208;ANCA&#44; presente na maioria dos pacientes com GPA ativa&#59; perinuclear &#40;p&#41;&#8208;ANCA&#44; observado em pacientes com PAM e GEPA&#59; e at&#237;pico &#40;a&#41;&#8208;ANCA&#44; mais raro&#46; Os ANCA podem estar relacionados &#224; exposi&#231;&#227;o a medicamentos&#44; particularmente propiltiouracil&#44; hidralazina e coca&#237;na&#46; A presen&#231;a e especificidade antig&#234;nica dos ANCA fornecem informa&#231;&#245;es cl&#237;nicas potencialmente relevantes&#58; pacientes com c&#8208;ANCA ou p&#8208;ANCA apresentam comprometimento de sistemas org&#226;nicos distintos&#44; assim como diferentes padr&#245;es de resposta &#224; terapia medicamentosa de indu&#231;&#227;o &#40;prescrita para pacientes com a forma ativa da doen&#231;a&#41; e risco de recidiva&#46; Entretanto&#44; sua simples presen&#231;a n&#227;o &#233; confirmat&#243;ria para a exist&#234;ncia de uma vasculite sist&#234;mica&#44; tendo em vista que alguns casos de vasculite cut&#226;nea de &#243;rg&#227;o &#250;nico apresentam ANCA positivo e que n&#237;veis baixos desses autoanticorpos podem ser encontrados em diversos estados inflamat&#243;rios sist&#234;micos e doen&#231;as pulmonares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A GEPA acomete pacientes de ambos os sexos&#44; com uma m&#233;dia de idade ao diagn&#243;stico de 50&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&#160;anos&#46; Asma pode preceder a vasculite sist&#234;mica em at&#233; 20 anos&#46; O aparecimento de sinusite&#47;polipose nasal&#47;rinite &#40;58&#44;8&#37;&#41;&#59; mononeurite multiplex &#40;46&#37;&#41;&#59; les&#245;es cut&#226;neas &#40;39&#44;7&#37;&#41;&#44; sobretudo p&#250;rpuras palp&#225;veis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> urticariforme e n&#243;dulos subcut&#226;neos tipicamente localizados nos membros e couro cabeludo&#44; mas tamb&#233;m de livedo e les&#245;es necr&#243;ticas&#44; al&#233;m de infiltrados pulmonares &#40;38&#44;6&#37;&#41;&#44; refor&#231;a a suspeita de GEPA&#46; Envolvimento card&#237;aco&#44; gastrintestinal e renal s&#227;o encontrados em 27&#44;4&#37;&#59; 23&#44;2&#37;&#59; e 21&#44;7&#37; dos pacientes&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> Ocasionalmente&#44; os achados iniciais podem ser bastante distintos dos padr&#245;es usualmente reconhecidos e essa complexidade pode contribuir para retardar seu diagn&#243;stico e tratamento&#46; As poss&#237;veis manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas da GEPA variam&#44; na literatura&#44; de erup&#231;&#227;o eritema multiforme&#8208;s&#237;mile a les&#245;es cr&#244;nicas liquenificadas&#44; previamente diagnosticadas como prurigo nodular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Ademais&#44; embora a GEPA seja uma vasculite associada &#224; presen&#231;a do ANCA&#44; em torno de 50&#37; dos pacientes testam negativos para tais autoanticorpos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na PAM&#44; as les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o encontradas em 30&#37;&#8208;60&#37; dos pacientes e ocorrem como manifesta&#231;&#227;o inicial em&#160;15&#37;&#8208;30&#37;&#160;dos casos&#46; P&#250;rpuras palp&#225;veis s&#227;o comuns &#40;&#8805;&#160;75&#37;&#41;&#59; todavia&#44; a doen&#231;a tamb&#233;m pode se apresentar com livedo&#44; n&#243;dulos&#44; isquemia digital e urtic&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> N&#243;dulos e placas EED&#8208;s&#237;mile j&#225; foram descritos&#46; Assim como na poliarterite nodosa &#40;PAN&#41;&#44; as manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas est&#227;o frequentemente associadas a artralgia e comprometimento ocular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> O envolvimento renal est&#225; presente em quase 80&#37; dos pacientes e &#233; caracterizado por glomerulonefrite rapidamente progressiva&#46; Em rela&#231;&#227;o ao envolvimento pulmonar&#44; a apresenta&#231;&#227;o cl&#225;ssica &#233; de uma hemorragia alveolar difusa devido &#224; capilarite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> De modo geral&#44; a PAM evolui de maneira r&#225;pida&#44; mas h&#225; uma variante lentamente progressiva&#46; A aus&#234;ncia de achados tais como microaneurismas e&#47;ou estenose &#224; angiografia e p&#8208;ANCA positivo &#40;50&#37;&#8208;65&#37; no momento do diagn&#243;stico&#41; deve ser usada como crit&#233;rio para o diagn&#243;stico de PAM&#46; No entanto&#44; alguns pacientes apresentam positividade para c&#8208;ANCA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o Consenso da Confer&#234;ncia de Chapel Hill de&#160;2012 &#40;CHCC2012&#41;&#44; a GPA &#233; definida como uma vasculite necrotizante da pele&#44; rins&#44; trato respirat&#243;rio superior e inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Todavia&#44; nos est&#225;gios iniciais os pacientes podem apresentar apenas uma ou duas das manifesta&#231;&#245;es da tr&#237;ade e aproximadamente 20&#37; dos casos podem ser c&#8208;ANCA negativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> O envolvimento do seio nasal &#233; o achado mais comum e pode ser o &#250;nico observado na forma localizada da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Acomete os pulm&#245;es em cerca de&#160;50&#37;&#8208;90&#37; dos pacientes&#44; causa hemorragia alveolar e&#47;ou n&#243;dulos parenquimatosos&#46; Les&#245;es cut&#226;neas &#40;10&#37;&#8208;50&#37; dos casos&#41; s&#227;o mais frequentes naqueles com doen&#231;a multiorg&#226;nica ativa e grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Elas incluem p&#250;rpuras palp&#225;veis&#59; les&#245;es polim&#243;rficas&#44; entre elas p&#225;pulas e n&#243;dulos necr&#243;ticos localizados sobre superf&#237;cies extensoras&#44; comumente cotovelos&#59; &#250;lceras pioderma gangrenoso&#8208;s&#237;mile&#44; tamb&#233;m chamadas de pioderma maligno&#59; &#250;lceras em mucosa oral&#59; hiperplasia gengival&#47;gengivite em morango&#59; e les&#245;es necr&#243;ticas do p&#234;nis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> A atividade da doen&#231;a apresenta correla&#231;&#227;o com os n&#237;veis de ANCA&#46; A taxa de mortalidade&#44; assim como a frequ&#234;ncia de recidivas&#44; &#233; elevada em todas as VAA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histologicamente&#44; as VAA manifestam&#8208;se como vasculite neutrof&#237;lica de pequenos vasos&#46; O status do c&#8208;ANCA&#47;p&#8208;ANCA auxilia na interpreta&#231;&#227;o dos achados da bi&#243;psia cut&#226;nea pelo dermatopatologista&#46; Frequentemente&#44; as VAA s&#227;o chamadas de &#8220;pauci&#8208;imunes&#8221;&#44; termo que se refere &#224; aus&#234;ncia de deposi&#231;&#227;o de imunocomplexos nos vasos lesados&#46; Na literatura&#44; GEPA e GPA&#44; mas n&#227;o a PAM&#44; s&#227;o classificadas como vasculites granulomatosas&#44; grupo que compreende ainda duas vasculites de grandes vasos&#44; a arterite de c&#233;lulas gigantes &#40;temporal&#41; e a arterite de Takayasu&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30&#44;34&#44;38</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#44; adaptada de Marzano et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> resumimos os achados cut&#226;neos&#44; sist&#234;micos e laboratoriais observados nas VAA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vasculites de m&#233;dios vasos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Poliarterite nodosa sist&#234;mica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A poliarterite nodosa sist&#234;mica &#40;PAN&#41; &#233; uma vasculite necrotizante que tipicamente afeta art&#233;rias musculares de m&#233;dio calibre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> De acordo com a defini&#231;&#227;o proposta pelo CHCC2012&#44; na PAN n&#227;o h&#225; acometimento de v&#234;nulas p&#243;s&#8208;capilares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Essa entidade tem sido historicamente dividida em dois subtipos principais&#58; PAN sist&#234;mica e PAN cut&#226;nea&#44; atualmente denominada arterite cut&#226;nea&#46; Os crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;ACR&#41; de 1990 para PAN do adulto e os crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o da Liga Europeia contra o Reumatismo &#40;EULAR&#41; para PAN infantil est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224;s manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; apenas livedo reticular &#233; considerado um crit&#233;rio diagn&#243;stico pelo ACR&#44; ao passo que todos os tipos de les&#245;es foram inclu&#237;dos pelo EULAR&#46; A PAN sist&#234;mica &#233; uma doen&#231;a potencialmente fatal&#46; J&#225; a arterite cut&#226;nea &#233; uma condi&#231;&#227;o benigna cr&#244;nica&#44; com curso recidivante&#46; A possibilidade de progress&#227;o da variante exclusivamente cut&#226;nea para a forma sist&#234;mica &#233; controversa&#59; se ocorrer&#44; provavelmente &#233; um evento incomum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PAN afeta mais frequentemente o sexo masculino e ocorre em todos os grupos &#233;tnicos&#46; A idade m&#233;dia ao in&#237;cio da doen&#231;a &#233; de aproximadamente 50 anos e o pico de incid&#234;ncia ocorre nas quinta a sexta d&#233;cadas de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;43</span></a> A patog&#234;nese da PAN ainda n&#227;o &#233; completamente compreendida&#44; embora a resposta cl&#237;nica &#224; terapia imunossupressora corrobore o conceito de que os mecanismos que envolvem os sistemas imunol&#243;gicos inato e adaptativo desempenhem um papel ativo na doen&#231;a&#46; O principal fator ambiental associado &#224; PAN &#233; a infec&#231;&#227;o pelo HBV&#46; Nesses pacientes&#44; a doen&#231;a manifesta&#8208;se de maneira mais severa&#46; Assim&#44; a redu&#231;&#227;o na preval&#234;ncia dos casos de PAN nos &#250;ltimos anos pode estar relacionada &#224; diminui&#231;&#227;o nas taxas de infec&#231;&#227;o por HBV alcan&#231;adas por vacina&#231;&#227;o ampla da popula&#231;&#227;o&#44; triagem de transfus&#245;es de sangue&#44; tratamento mais eficaz da doen&#231;a e a um melhor reconhecimento de outras vasculites necrosantes sist&#234;micas &#40;p&#46;ex&#46;&#44; VAA&#44; vasculite crioglobulin&#234;mica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;44</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Febre&#44; perda de peso&#44; mialgia intensa e artralgia que afeta grandes articula&#231;&#245;es ocorrem em mais da metade dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> O espectro da doen&#231;a varia desde o envolvimento de um &#250;nico &#243;rg&#227;o &#224; fal&#234;ncia polivisceral&#44; com uma marcante tend&#234;ncia a poupar os pulm&#245;es&#46; M&#250;sculos e articula&#231;&#245;es&#44; nervos perif&#233;ricos e pele s&#227;o os territ&#243;rios mais frequentemente envolvidos&#44; embora qualquer &#243;rg&#227;o possa ser acometido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Na maioria das vezes&#44; o envolvimento neurol&#243;gico manifesta&#8208;se como mononeuropatia m&#250;ltipla&#46; No entanto&#44; polineuropatia assim&#233;trica e envolvimento do sistema nervoso central tamb&#233;m podem ocorrer&#46; As les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o vistas em&#160;2&#37;&#8208;50&#37; dos pacientes com PAN&#44; apresentam&#8208;se como p&#250;rpura ou urtic&#225;ria&#44; livedo racemosa&#44; &#250;lceras grandes&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos e&#44; mais raramente&#44; infarto digital ou gangrena de extremidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;44</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento renal na PAN ocorre no n&#237;vel das art&#233;rias pr&#233;&#8208;glomerulares&#44; causa hipertens&#227;o maligna e&#47;ou insufici&#234;ncia renal&#44; mas sem glomerulonefrite&#44; que &#233; uma manifesta&#231;&#227;o secund&#225;ria com envolvimento de vasos menores&#46; Os angiogramas abdominais e renais podem mostrar microaneurismas e&#47;ou estenoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;44</span></a> A orquite&#44; inclu&#237;da nos crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o do ACR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41; e detectada em 24&#37; dos pacientes&#44; geralmente &#233; unilateral e secund&#225;ria &#224; vasculite da art&#233;ria testicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> A dor abdominal ocorre em um ter&#231;o dos pacientes&#46; As manifesta&#231;&#245;es digestivas podem ser severas&#44; com risco de hemorragia e&#47;ou perfura&#231;&#227;o&#44; localizada principalmente no intestino delgado&#46; As principais altera&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas s&#227;o descolamento bilateral de retina e vasculite retiniana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histologicamente&#44; as les&#245;es inflamat&#243;rias vasculares s&#227;o segmentares&#44; predominam nos pontos de bifurca&#231;&#227;o&#46; Na fase aguda&#44; observa&#8208;se necrose fibrinoide da camada m&#233;dia com um infiltrado composto inicialmente em sua maioria por neutr&#243;filos polimorfonucleares&#44; que se torna subsequentemente predominantemente linfo&#47;histioc&#237;tico&#46; Aneurismas e tromboses podem complicar les&#245;es vasculares inflamat&#243;rias&#46; A fase cicatricial &#233; caracterizada por endarterite fibrosa&#44; que pode levar &#224; oclus&#227;o vascular&#46; Pode&#8208;se observar a coexist&#234;ncia de les&#245;es em diferentes est&#225;gios em uma mesma bi&#243;psia&#46; N&#227;o se observa inflama&#231;&#227;o granulomatosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> O ANCA&#44; que est&#225; fortemente correlacionado com o envolvimento de pequenos vasos&#44; &#233; tipicamente negativo na PAN&#44; embora Young et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> tenham mostrado&#160;19&#37; de positividade desses autoanticorpos em&#160;27&#160;pacientes coreanos que atendiam aos crit&#233;rios do ACR 1990&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento do diagn&#243;stico&#44; um escore composto por cinco par&#226;metros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Five&#8208;Factor Score</span> &#8211; FFS&#41; pode ser calculado para estimar o risco de mortalidade&#46; Esses cinco fatores consistem em&#58; protein&#250;ria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia&#59; insufici&#234;ncia renal &#40;creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;58&#160;mg&#47;dL&#41;&#59; sintomas gastrintestinais&#59; miocardiopatia&#59; e envolvimento do sistema nervoso central&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> A mortalidade entre os pacientes com um FFS de&#160;2 &#233; de 33&#44;3&#37;&#46; O primeiro ano de doen&#231;a &#233; um per&#237;odo cr&#237;tico para a ocorr&#234;ncia desse desfecho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Arterite cut&#226;nea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite cut&#226;nea &#233; uma vasculite necrosante cr&#244;nica recorrente que afeta pequenas art&#233;rias e arter&#237;olas na derme profunda e&#47;ou hipoderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Em uma revis&#227;o retrospectiva de&#160;22&#160;pacientes diagnosticados com essa vasculite&#44; nosso grupo de estudo encontrou predomin&#226;ncia em mulheres brancas&#44; com m&#233;dia de&#160;39&#44;4&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> V&#225;rias condi&#231;&#245;es infecciosas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> beta&#8208;hemol&#237;tico do grupo A&#44; HBV&#44; HCV&#44; HIV&#44; parvov&#237;rus B19 e <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#41; e n&#227;o infecciosas &#40;doen&#231;as autoimunes&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#44; neoplasias&#44; imuniza&#231;&#227;o&#41; foram relatadas em associa&#231;&#227;o com a arterite cut&#226;nea&#46; Medicamentos como penicilina e tetraciclina tamb&#233;m est&#227;o relacionados &#224; arterite cut&#226;nea e a minociclina &#233; a principal envolvida&#46; Nesses casos&#44; observa&#8208;se melhoria das les&#245;es cut&#226;neas com a retirada da medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;46&#44;47</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite cut&#226;nea est&#225; compreendida no grupo das vasculites mediadas por complexos imunes&#46; A IFD geralmente revela dep&#243;sitos de IgM e C3 na parede das art&#233;rias acometidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> Al&#233;m disso&#44; uma preval&#234;ncia de 77&#44;8&#37; de anticorpos IgM contra o complexo fosfatidilserina&#8208;protrombina em pacientes com arterite cut&#226;nea corrobora a teoria de que a protrombina ligada a c&#233;lulas endoteliais apopt&#243;ticas induz uma resposta imune&#46; Esse processo levaria&#44; ent&#227;o&#44; ao desenvolvimento de anticorpos do complexo antifosfatidilserina&#8208;protrombina&#44; que&#44; por sua vez&#44; ativam a via cl&#225;ssica do complemento&#44; causam o dano vascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas mais frequentes s&#227;o &#250;lceras&#44; livedo racemosa e n&#243;dulos d&#233;rmicos ou subcut&#226;neos&#44; localizados principalmente na por&#231;&#227;o inferior das pernas&#44; regi&#227;o perimaleolar&#44; que podem ascender at&#233; coxas e n&#225;degas&#44; ocasionalmente acometem m&#227;os e p&#233;s&#46; As &#250;lceras regridem e deixam cicatrizes atr&#243;ficas estelares&#44; de cor marf&#237;nica&#44; denominadas <span class="elsevierStyleItalic">atrophie blanche</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; manifesta&#231;&#227;o que pode ser observada em vasculopatia oclusivas&#44; como a vasculopatia livedoide&#46; A neuropatia perif&#233;rica foi identificada em 25&#37;&#8208;32&#37; dos pacientes com arterite cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;45</span></a> Embora menos comuns&#44; os achados extracut&#226;neos incluem ainda mal&#8208;estar&#44; febre&#44; mialgia e artralgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morimoto e Chen identificaram nas amostras de bi&#243;psia de arterite cut&#226;nea quatro est&#225;gios&#58; agudo&#44; subagudo&#44; reparativo e cicatricial&#44; de acordo com o tipo de infiltrado inflamat&#243;rio predominante e as altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas observadas na parede vascular&#46; Eles variam desde infiltra&#231;&#227;o proeminente de neutr&#243;filos na parede dos vasos &#224; inflama&#231;&#227;o celular m&#237;nima com oclus&#227;o do l&#250;men vascular por trombos de fibrina e neovasculariza&#231;&#227;o&#46; M&#250;ltiplos est&#225;gios podem coexistir na mesma ou em diferentes amostras de bi&#243;psia de um paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nakamura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> estabeleceram crit&#233;rios cl&#237;nicos e histol&#243;gicos que devem estar presentes para confirmar o diagn&#243;stico da doen&#231;a&#46; Eles est&#227;o representados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#46; Uma investiga&#231;&#227;o detalhada sobre condi&#231;&#245;es autoimunes&#44; trombofilias e doen&#231;as infecciosas deve ser feita&#46; Em pa&#237;ses onde a tuberculose &#233; end&#234;mica&#44; o teste de Mantoux &#233; particularmente importante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite macular linfoc&#237;tica &#40;AML&#41;&#44; tamb&#233;m conhecida como arterite trombof&#237;lica linfoc&#237;tica&#44; apresenta&#8208;se clinicamente como m&#225;culas ou placas hiperpigmentadas e livedo racemosa&#44; preferencialmente nos membros inferiores&#46; Embora AML seja mais comumente assintom&#225;tica&#44; pode haver uma propens&#227;o ao envolvimento neurol&#243;gico semelhante a outras vasculites cut&#226;neas&#46; A patog&#234;nese dessa entidade ainda n&#227;o est&#225; clara e persiste o debate se a AML representa uma nova s&#237;ndrome de vasculite cut&#226;nea ou uma variante indolente de arterite cut&#226;nea&#46; Histologicamente&#44; &#233; caracterizada por um denso infiltrado de c&#233;lulas mononucleares na parede muscular das arter&#237;olas da jun&#231;&#227;o dermo&#8208;subcut&#226;nea&#44; com estreitamento vari&#225;vel de seu l&#250;men por um t&#237;pico anel hialinizado de fibrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Ao contr&#225;rio da descri&#231;&#227;o original&#44; durante o exame histopatol&#243;gico&#44; ruptura da l&#226;mina el&#225;stica interna foi detectada em alguns pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> A depender do momento de feitura da bi&#243;psia e da se&#231;&#227;o examinada&#44; os est&#225;gios subagudo e reparativo da arterite cut&#226;nea podem ser confundidos com a AML&#46; Por vezes&#44; bi&#243;psias profundas&#44; repetidas&#44; e an&#225;lise de cortes seriados s&#227;o necess&#225;rias antes de concluir que n&#227;o h&#225; arterite necrosante&#44; uma vez que o envolvimento do vaso &#233; segmentar e focal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;48</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Defici&#234;ncia de adenosina desaminase tipo&#160;2 &#40;ADA2&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descobertas recentes atribu&#237;ram a uma muta&#231;&#227;o autoss&#244;mica recessiva no gene CERC1 no cromossomo 22q11 um dos defeitos gen&#233;ticos associados &#224; arterite cut&#226;nea&#46; O gene CERC1 codifica para a adenosina desaminase tipo 2 &#40;ADA2&#41;&#44; um grupo de enzimas envolvidas no metabolismo das purinas&#46; A ADA2 &#233; sintetizada apenas pelo sistema monoc&#237;tico&#8208;macrof&#225;gico&#44; c&#233;lulas com importante fun&#231;&#227;o na regula&#231;&#227;o da resposta imune&#46; V&#225;rias muta&#231;&#245;es que podem ser homozigotas ou heterozigotas compostas t&#234;m sido detectadas&#44; embora sua real preval&#234;ncia em todo o mundo permane&#231;a desconhecida&#46; A hist&#243;ria familiar &#233; negativa na maioria dos casos e a idade de in&#237;cio do quadro varia de 2 meses a 59 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defici&#234;ncia de ADA2 &#233; uma s&#237;ndrome autoinflamat&#243;ria que cursa com diversas anormalidades imunes&#44; como aumento de macr&#243;fagos pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios M1 &#40;em oposi&#231;&#227;o a macr&#243;fagos anti&#8208;inflamat&#243;rios M2&#41;&#44; compromete a integridade endotelial e estabelece um c&#237;rculo vicioso de vasculopatia e inflama&#231;&#227;o&#46; Uma propor&#231;&#227;o significativa de crian&#231;as desenvolve caracter&#237;sticas de imunodefici&#234;ncia de c&#233;lulas B&#44; inclusive infec&#231;&#245;es recorrentes&#44; baixos n&#237;veis de Ig e citopenia que envolvem uma ou mais linhagens&#46; As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas variam em gravidade&#44; desde envolvimento cut&#226;neo limitado a vasculite multissist&#234;mica grave com febre recorrente&#44; hipertens&#227;o renovascular&#47;aneurismas da art&#233;ria renal&#44; hepatoesplenomegalia com hipertens&#227;o portal&#44; neuropatia perif&#233;rica e acidente vascular cerebral antes dos 5 anos&#46; Os achados cut&#226;neos incluem&#58; livedo racemosa&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; ulcera&#231;&#245;es&#44; fen&#244;meno de Raynaud e necrose de d&#237;gitos nos casos mais severos&#46; Nas bi&#243;psias de pele&#44; em geral&#44; observa&#8208;se vasculite necrotizante n&#227;o granulomatosa de art&#233;rias de m&#233;dio calibre geralmente&#59; no entanto&#44; alguns pacientes podem apresentar vasculite leucocitocl&#225;stica ou mesmo presen&#231;a de linf&#243;citos&#160;T perivasculares&#44; sem franca vasculite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vasculite nodular</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite nodular &#40;VN&#41; consiste em uma paniculite predominantemente lobular&#44; que se apresenta com algum tipo de vasculite na maioria dos casos&#46; A idade dos indiv&#237;duos acometidos varia de&#160;23&#160;a&#160;81&#160;anos &#40;m&#233;dia de 55&#44;8&#160;anos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> As pacientes t&#237;picas s&#227;o mulheres obesas com algum grau de insufici&#234;ncia venosa&#44; que apresentam epis&#243;dios de n&#243;dulos e placas na regi&#227;o posterolateral dos membros inferiores durante os meses de inverno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Podem ainda ocorrer les&#245;es nas coxas&#44; gl&#250;teos e antebra&#231;os&#46; Essas &#225;reas s&#227;o usualmente sens&#237;veis ou dolorosas apenas &#224; press&#227;o local e frequentemente evoluem com ulcera&#231;&#227;o focal e drenagem&#44; causam cicatrizes e hiperpigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria&#46; A doen&#231;a costuma seguir um curso cr&#244;nico&#44; com epis&#243;dios de agudiza&#231;&#227;o a cada tr&#234;s ou quatro meses&#46; Os pacientes apresentam boa sa&#250;de geral e n&#227;o manifestam sinais e sintomas sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por anos&#44; a VN esteve associada unicamente &#224; infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; como manifesta&#231;&#227;o tipo tuberc&#250;lide&#46; No entanto&#44; tem sido descrita em pacientes com outras condi&#231;&#245;es infecciosas&#44; como HBV&#44; nocardia&#44; pseudomonas e fusarium&#59; doen&#231;as n&#227;o infecciosas&#44; como hipotireoidismo&#44; leucemia linfoc&#237;tica cr&#244;nica&#44; artrite reumatoide e doen&#231;a de Crohn&#59; e possivelmente tamb&#233;m como um quadro induzido por medica&#231;&#245;es&#44; uma vez que j&#225; foi descrita durante o tratamento de psor&#237;ase com etarnecepte&#44; um inibidor do fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41;&#8208;&#945; e em associa&#231;&#227;o com o uso de propiltiouracil&#44; com r&#225;pida resolu&#231;&#227;o ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padr&#227;o histopatol&#243;gico mais comumente encontrado &#233; o de vasculite que envolve pequenas v&#234;nulas localizadas no centro do l&#243;bulo adiposo&#46; Veias e&#44; menos frequentemente&#44; art&#233;rias septais podem estar acometidas simult&#226;nea ou isoladamente&#46; Em alguns casos&#44; observa&#8208;se apenas endarterite obliterante&#46; Pode haver necrose extensa dos adip&#243;citos dos l&#243;bulos do tecido subcut&#226;neo&#46; Infiltrado misto de histi&#243;citos epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas e linf&#243;citos contribuem para o achado de uma paniculite granulomatosa lobular nas les&#245;es completamente desenvolvidas&#46; As colora&#231;&#245;es especiais n&#227;o demonstram a presen&#231;a de bacilos &#225;cido&#8208;&#225;lcool resistentes&#46; A investiga&#231;&#227;o de pacientes com suspeita de VN deve incluir a pesquisa de fragmentos do DNA do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> em amostras teciduais pela t&#233;cnica de PCR&#44; radiografia de t&#243;rax&#44; teste tubercul&#237;nico e sorologias para HBV e HCV&#46; Raramente detecta&#8208;se evid&#234;ncia de tuberculose sist&#234;mica ativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamento das vasculites</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vasculites cut&#226;neas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos&#44; as vasculites cut&#226;neas apresentam um curso autolimitado&#46; Uma vez exclu&#237;do o envolvimento sist&#234;mico&#44; os procedimentos terap&#234;uticos devem ser concentrados no tratamento dos sintomas&#44; na preven&#231;&#227;o de gatilhos &#40;como medicamentos e exerc&#237;cios prolongados&#41; e no tratamento de infec&#231;&#245;es subjacentes&#46; Repouso&#44; eleva&#231;&#227;o dos membros inferiores e uso de meias de compress&#227;o podem ser &#250;teis para diminuir a deposi&#231;&#227;o de complexos imunes relacionados &#224; estase e acelerar a cicatriza&#231;&#227;o das &#250;lceras&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncias dispon&#237;veis sobre o benef&#237;cio de corticosteroides t&#243;picos nas VCPV&#46; Seu &#250;nico efeito parece ser a redu&#231;&#227;o da resposta inflamat&#243;ria local&#44; que alivia o prurido e a sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#46; Muitas vezes&#44; medicamentos anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides&#44; principalmente &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;1&#160;a&#160;3&#160;g&#47;d&#41; e indometacina &#40;25&#160;a&#160;50&#160;mg&#47;tr&#234;s vezes ao dia&#41;&#44; s&#227;o suficientes&#44; sem que haja necessidade de se associarem corticosteroides sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;58&#44;59</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para uso prolongado incluem a colchicina&#44; particularmente &#250;til para sintomas de pele e articula&#231;&#245;es &#40;0&#44;5&#160;mg&#47;duas a tr&#234;s vezes ao dia&#44; dose limitada pelos efeitos colaterais gastrintestinais&#41;&#46; A colchicina diminui a degranula&#231;&#227;o neutrof&#237;lica e modifica a express&#227;o de mol&#233;culas de ades&#227;o endotelial&#46; A dapsona&#44; cujos efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios ocorrem por meio da inibi&#231;&#227;o da migra&#231;&#227;o de neutr&#243;filos para &#225;reas de les&#227;o tecidual&#44; bem como inibi&#231;&#227;o da atividade da mieloperoxidase e de enzimas lisossomais dos neutr&#243;filos&#44; tem efic&#225;cia comprovada quando usada isoladamente ou em associa&#231;&#227;o com a colchicina &#40;dose inicial&#160;25&#8208;50&#160;mg&#44; titulada at&#233; 200&#160;mg&#47;dia&#41;&#46; A dapsona &#233; particularmente &#250;til em pacientes com EED&#46; Sua prescri&#231;&#227;o exige uma triagem para defici&#234;ncia de glicose&#8208;6&#8208;fosfato desidrogenase e monitora&#231;&#227;o laboratorial regular para anemia hemol&#237;tica&#44; metemoglobinemia e&#44; menos comumente&#44; agranulocitose&#46; Outros tratamentos para as VCPV da pele incluem hidroxicloroquina &#40;200&#8208;400&#160;mg&#47;dia&#41;&#44; particularmente ben&#233;fica na UV e na preven&#231;&#227;o de crises de vasculite em pacientes com LES inativo&#59; e pentoxifilina &#40;400&#8208;1&#46;200&#160;mg&#47;dia&#41;&#44; cujos benef&#237;cios da associa&#231;&#227;o com a dapsona superam os resultados obtidos com o uso de quaisquer uma dessas duas drogas empregadas isoladamente&#46; Os anti&#8208;histam&#237;nicos&#160;H1 &#40;hidroxizina&#160;25&#160;mg&#47;dia&#41; isoladamente ou em combina&#231;&#227;o com os anti&#8208;histam&#237;nicos&#160;H2 &#40;ranitidina 150&#160;mg&#47;duas vezes por dia&#41; podem ser usados para aliviar o prurido&#44; ao bloquear a libera&#231;&#227;o de histamina&#44; al&#233;m de diminuir a permeabilidade vascular aos imunocomplexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21&#44;58</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando nenhum desses agentes &#233; eficaz ou tolerado&#44; e as VCPV da pele s&#227;o significativamente sintom&#225;ticas&#44; e&#47;ou extensamente ulcerativas&#44; corticoides sist&#234;micos tornam&#8208;se a principal op&#231;&#227;o terap&#234;utica &#40;0&#44;5&#160;a&#160;1&#160;mg&#47;kg&#47;dia de prednisona ou prednisolona&#41;&#46; Para os casos persistentes&#47;resistentes&#44; a monoterapia com prednisona n&#227;o &#233; recomendada devido &#224; possibilidade de efeitos adversos&#44; sobretudo em crian&#231;as&#44; prefere&#8208;se ent&#227;o seu uso em baixas doses como adjuvante do tratamento com agentes poupadores de corticosteroides&#44; como azatioprina&#44; metotrexato e micofenolato de mofetila&#46; Ciclofosfamida e ciclosporina podem ser eficazes&#46; Outros tratamentos espec&#237;ficos&#44; como o da crioglobulinemia&#44; podem incluir plasmaf&#233;rese para remo&#231;&#227;o de complexos imunes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vasculites sist&#234;micas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia padr&#227;o para as vasculites sist&#234;micas &#233; iniciada com altas doses de corticosteroides orais &#40;1&#8208;1&#44;5&#160;mg&#47;kg&#47;dia at&#233; 80&#160;mg&#41;&#46; Quando a remiss&#227;o &#233; alcan&#231;ada&#44; a diminui&#231;&#227;o precisa ser feita de maneira lenta e progressiva&#44; a fim de se obter uma dose di&#225;ria de prednisona na faixa de 20&#160;mg&#47;dia aos&#160;tr&#234;s&#160;meses&#44; 10&#160;mg&#47;dia aos seis&#160;meses e 5&#160;mg&#47;dia aos 12&#160;meses at&#233; sua retirada entre&#160;12&#160;e&#160;24&#160;meses&#46; Assim&#44; como nas VCPV exclusivas da pele&#44; nas formas graves ou recorrentes&#44; os corticosteroides devem sempre estar associados &#224; terapia imunossupressora&#46; A ciclofosfamida pode ser administrada por via oral &#40;500&#160;mg&#47;d a 2&#160;g&#47;kg&#47;dia&#41; ou intravenosa &#40;600&#160;mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; a cada 2&#8208;4&#160;semanas&#41;&#44; essa geralmente preferida por apresentar efic&#225;cia compar&#225;vel com menor taxa de efeitos colaterais&#46; Uma vez alcan&#231;ada a remiss&#227;o &#40;tr&#234;s&#160;a&#160;seis&#160;meses&#41;&#44; a mudan&#231;a para um regime de manuten&#231;&#227;o com metotrexato &#40;15&#160;a&#160;25&#160;mg&#47;semana&#41;&#44; azatioprina &#40;2&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#41; ou ciclosporina &#40;2&#44;5&#8208;5&#44;0&#160;mg&#47;kg&#47;dia administrados por via oral&#44; divididos em duas doses&#41; &#233; recomendada&#44; a fim de se evitar as poss&#237;veis complica&#231;&#245;es da terapia com ciclofosfamida&#46; O metotrexato oral ou parenteral pode ser usado como uma op&#231;&#227;o menos t&#243;xica &#224; ciclofosfamida para a indu&#231;&#227;o de remiss&#227;o nas VAA sem risco &#224; vida ou de les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#46; Micofenolato de mofetila &#40;2&#160;g&#47;dia por via oral&#41; ou leflunomida s&#227;o usados em pacientes intolerantes ou n&#227;o responsivos ao metotrexato ou &#224; azatioprina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;30</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de tratamento para os casos refrat&#225;rios incluem o anticorpo monoclonal anti&#8208;CD20 rituximabe &#40;500&#160;mg a cada seis meses por 18 meses&#41; e os inibidores do TNF&#8208;&#945; &#40;infliximabe ou etanercepte&#41;&#44; bem como a imunoglobulina intravenosa &#40;200 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#46; Os inibidores de TNF&#8208;&#945; s&#227;o &#250;teis na indu&#231;&#227;o de remiss&#227;o da defici&#234;ncia de ADA2&#44; enquanto outros imunossupressores n&#227;o t&#234;m alcan&#231;ado os resultados esperados&#46; A terapia de manuten&#231;&#227;o para as vasculites sist&#234;micas deve continuar por&#160;18&#160;a&#160;24&#160;meses ap&#243;s a remiss&#227;o&#44; devido &#224; elevada frequ&#234;ncia de recidivas&#46; Nos pacientes com PAN associada ao HBV&#44; os regimes convencionais de tratamento sem terapia antiviral s&#227;o contraindicados devido ao risco de viremia cont&#237;nua&#44; progress&#227;o da hepatite cr&#244;nica ou cirrose e&#44; mais amea&#231;adoramente&#44; reativa&#231;&#227;o do v&#237;rus com hepatite fulminante&#46; Assim&#44; recomenda&#8208;se uma combina&#231;&#227;o de corticosteroides&#44; plasmaf&#233;rese e terapia antiviral&#46; A plasmaf&#233;rese &#233; empregada tamb&#233;m para pacientes com doen&#231;a renal grave rapidamente progressiva&#44; a fim de melhorar a sobrevida&#59; nesse cen&#225;rio&#44; ela &#233; comprovadamente superior aos pulsos de metilprednisolona &#40;1&#160;g&#47;dia por&#160;tr&#234;s&#160;dias&#41;&#46; O tratamento das vasculites aqui abordadas est&#225; resumido na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#46; A posologia dos medicamentos listados considera a dose para pacientes adultos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#227;o</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico e o manejo das vasculites devem ser multidisciplinares na maioria dos casos&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; uma investiga&#231;&#227;o acerca do envolvimento de &#243;rg&#227;os e sistemas internos &#233; obrigat&#243;ria como primeiro passo diante de pacientes com les&#245;es cut&#226;neas sugestivas de vasculite&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Suporte financeiro</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordena&#231;&#227;o de Aperfei&#231;oamento de Pessoal de N&#237;vel Superior &#40;Capes&#41;&#44; C&#243;digo de Financiamento 00&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Th&#226;mara Cristiane Alves Batista Morita&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Ricardo Criado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberta Fachini Jardim Criado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriela Franco S&#46; Tr&#233;s&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; 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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; sem les&#245;es cut&#226;neas&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; les&#245;es na pele localizadas &#40;a&#41; nas n&#225;degas e extremidades inferiores e &#40;b&#41; no tronco ou nas extremidades superiores&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; les&#245;es cut&#226;neas localizadas em &#40;a&#41; gl&#250;teos e extremidades inferiores&#44; &#40;b&#41; tronco e &#40;c&#41; extremidades superiores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envolvimento abdominal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; sem sintomas&#44; sem achados&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; dor abdominal leve &#40;induzida pelo exame f&#237;sico m&#233;dico&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; dor abdominal moderada &#40;queixas transit&#243;rias trazidas &#224; consulta m&#233;dica&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; dor abdominal intensa e&#47;ou melena e&#47;ou hemat&#234;mese e&#47;ou intussuscep&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envolvimento articular</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; sem sintomas&#44; sem achados&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; sintomas ou achados do envolvimento articular&#44; mas sem anormalidades funcionais&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&#58; sintomas e achados do envolvimento articular que causam redu&#231;&#227;o funcional moderada &#40;por exemplo&#44; claudica&#231;&#227;o&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; sintomas e achados que causam perda funcional moderada &#40;por exemplo&#44; incapacidade de andar&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envolvimento renal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&#58; exame do sedimento urin&#225;rio normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#58; hemat&#250;ria patol&#243;gica&#44; protein&#250;ria normal &#40;bast&#245;es negativos ou &#91;&#43;&#93;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; hemat&#250;ria patol&#243;gica&#44; protein&#250;ria leve a moderada &#40;bast&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a &#91;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#93;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&#58; hemat&#250;ria patol&#243;gica&#44; protein&#250;ria grave &#40;bast&#227;o &#8805; &#91;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#93;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Achados do &#243;rg&#227;o&#47;sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatose com poliange&#237;te &#40;GPA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatose eosinof&#237;lica com poliange&#237;te &#40;GEPA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poliange&#237;te microsc&#243;pica &#40;PAM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sinais e sintomas cut&#226;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;10&#37;&#8208;50&#37;&#41; P&#250;rpura palp&#225;vel&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; bolhas&#44; les&#245;es necr&#243;ticas&#8208;ulcerativas&#44; livedo reticular&#47;racemosa&#59; &#250;lceras pioderma gangrenoso s&#237;mile&#46; Ulcera&#231;&#227;o e gangrena dos dedos ou do p&#234;nis raramente podem se desenvolver&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;40&#37;&#8208;50&#37;&#41; N&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; p&#250;rpura&#44; livedo reticular&#47;racemosa&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas ass&#233;pticas&#44; urtic&#225;ria&#44; necrose&#8208;erup&#231;&#227;o ulcerativa e maculopapular mimetizam eritema multiforme com les&#245;es em alvo nas extremidades&#44; particularmente nas regi&#245;es palmares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;30&#37;&#8208;60&#37;&#41; P&#250;rpura palp&#225;vel&#44; livedo reticular&#47;racemosa&#44; n&#243;dulos&#44; les&#245;es de urtic&#225;ria&#44; &#250;lceras cut&#226;neas com necrose&#44; bolhas&#44; placas semelhantes a eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum</span><span class="elsevierStyleItalic">diutinum</span>&#46; As extremidades s&#227;o mais comumente afetadas e as les&#245;es geralmente aparecem em um est&#225;gio inicial da PAM&#46; Nenhuma rela&#231;&#227;o entre qualquer tipo de erup&#231;&#227;o cut&#226;nea eincid&#234;ncia de envolvimento renal e&#47;ou pulmonar foi demonstrada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;10&#37;&#8208;60&#37;&#41; N&#227;o espec&#237;fico erosivo&#47;les&#245;es orais ulcerativas&#59; gengivite em morango&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vias a&#233;reas superiores e inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;70&#37;&#8208;100&#37;&#41; Sinusite com secre&#231;&#227;o purulenta ou hem&#225;tica&#59; ulcera&#231;&#227;o da mucosa nasal e palato&#59; deformidade com apar&#234;ncia de nariz em sela&#44; perfura&#231;&#227;o do septo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A fase prodr&#244;mica ou al&#233;rgica &#233; caracterizada pela ocorr&#234;ncia de asma &#40;em cerca de 95&#37; dos casos&#41;&#46; Polipose nasal&#44; rinossinusite al&#233;rgica&#44; epistaxe&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O envolvimento pulmonar &#233; frequente e pode ser visto em at&#233; 90&#37; dos pacientes&#46; A manifesta&#231;&#227;o pulmonar cl&#225;ssica &#233; uma hemorragia alveolar difusa devido &#224; capilarite pulmonar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rim e trato urogenital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;40&#37;&#8208;100&#37; dos casos&#41; Geralmente com uma caracter&#237;stica histol&#243;gica de glomerulonefrite pauci&#8208;imune em crescente e necrotizante focal associada &#224; prolifera&#231;&#227;o extracapilar&#44; que por sua vez pode causar uma ampla gama de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; desde anormalidades urin&#225;rias &#224; insufici&#234;ncia renal rapidamente progressiva&#46; A gravidade do envolvimento renal permanece o principal fator progn&#243;stico para a fun&#231;&#227;o renal&#44; assim como para sobrevida&#46; Prostatite&#44; orquite&#44;epididimite&#44; estenose ureteral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37; dos pacientes e a condi&#231;&#227;o mais t&#237;pica &#233; uma glomerulonefrite pauci&#8208;imune em crescente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O envolvimento renal est&#225; presente em quase 100&#37; dos pacientes e &#233; caracterizado por glomerulonefrite rapidamente progressiva com padr&#227;o histol&#243;gico de glomerulonefrite pauci&#8208;imune em crescente e necrotizante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema gastrintestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Les&#245;es ulcerativas&#44; perfura&#231;&#227;o intestinal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastroenterite eosinof&#237;lica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema nervoso perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mononeurite multiplex&#44; neuropatia sensitivo&#8208;motora&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropatia perif&#233;rica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropatia perif&#233;rica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episclerite&#44; esclerite&#44; ulcera&#231;&#227;o corneana&#44; vasculite retiniana&#44; pseudotumor granulomatoso retro&#8208;orbit&#225;rio ou dacrioadenite&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Achados histopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica com necrose fibrinoide e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica de pequenos vasos d&#233;rmicos&#59; inflama&#231;&#227;o granulomatosa ao redor dos vasos&#59; infiltra&#231;&#227;o linfocit&#225;ria perivascular inespec&#237;fica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica com necrose fibrinoide e inflama&#231;&#227;o granulomatosa que envolve v&#234;nulas&#59; infiltrado inflamat&#243;rio rico em neutr&#243;filos&#46; Eosinofilia tecidual&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica com necrose fibrinoide e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica de pequenos vasos d&#233;rmicos&#59; infiltrado perivascular inespec&#237;fico&#46; Infiltra&#231;&#227;o linfocit&#225;ria pode ser encontrada&#59; n&#243;dulos cut&#226;neos muitas vezes mostram vasculite que envolve vasos da derme profunda ou subcut&#226;neo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de imunofluoresc&#234;ncia direta na pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de IgM e&#47;ou C3 ao redor de pequenos vasos d&#233;rmicos em quase 70&#37; dos casos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de IgM e&#47;ou C3 ao redor de pequenos vasos d&#233;rmicos em mais de 50&#37; dos casos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Geralmente negativo&#59; eventualmente dep&#243;sitos de IgM e&#47;ou C3 ao redor de pequenos vasos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1990 <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;ACR&#41;Crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o para PAN do adulto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A poliarterite nodosa &#233; diagnosticada se pelo menos tr&#234;s desses 10 crit&#233;rios estiverem presentes&#46; A presen&#231;a de tr&#234;s ou mais crit&#233;rios produz uma sensibilidade de 82&#44;2&#37; e uma especificidade de 86&#44;6&#37;&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Perda de peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 4 kg&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Livedo reticular&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Dor ou sensibilidade testicular &#40;geralmente unilateral&#44; secund&#225;ria &#224; vasculite da art&#233;ria testicular&#44; exige tratamento de emerg&#234;ncia devido ao risco de isquemia irrevers&#237;vel&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Mialgias&#44; fraqueza ou sensibilidade nas pernas&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Mononeuropatia ou polineuropatia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; PA diast&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;90&#160;mmHg&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Ureia elevada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;40mg&#47;dL ou creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;1&#44;5&#160;mg&#47;dL&#44; exceto por desidrata&#231;&#227;o ou obstru&#231;&#227;o&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Presen&#231;a de ant&#237;geno ou anticorpo de superf&#237;cie da hepatite B no soro&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Arteriograma que mostre aneurismas ou oclus&#245;es das art&#233;rias viscerais&#44; exceto por arteriosclerose&#44; displasia fibromuscular ou outras causas n&#227;o inflamat&#243;rias&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Bi&#243;psia de pequena ou m&#233;dia art&#233;ria contendo PMN&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41;Crit&#233;rios de classifica&#231;&#227;o para PAN infantil</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a sist&#234;mica caracterizada por presen&#231;a de uma bi&#243;psia que mostra vasculite necrotizante de pequenos e m&#233;dios vasos ou anormalidades angiogr&#225;ficas &#40;aneurismas ou oclus&#245;es&#41; &#40;crit&#233;rios obrigat&#243;rios&#41; &#40;deve incluir angiografia convencional se a angiografia por resson&#226;ncia magn&#233;tica for negativa&#41;&#44; mais pelo menos dois dos seguintes sete crit&#233;rios&#58;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Envolvimento cut&#226;neo &#40;livedo reticular&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos sens&#237;veis&#44; outras les&#245;es vascul&#237;ticas&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Mialgia ou sensibilidade muscular&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Hipertens&#227;o sist&#234;mica&#44; relativa aos dados normativos da inf&#226;ncia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Mononeuropatia ou polineuropatia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; An&#225;lise anormal da urina e&#47;ou comprometimento da fun&#231;&#227;o renal &#40;taxa de filtra&#231;&#227;o glomerular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; do normal para a idade&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Dor ou sensibilidade testicular&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Sinais ou sintomas sugestivos de vasculite de qualquer outro &#243;rg&#227;o importante &#40;sistema nervoso central&#44; gastrintestinal&#44; card&#237;aco ou pulmonar&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Achados cl&#237;nicos compat&#237;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; livedo&#44; p&#250;rpura ou &#250;lceras&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Achados histopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite necrotizante fibrinoide das art&#233;rias de pequeno e m&#233;dio calibre&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manifesta&#231;&#245;es de exclus&#227;o</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Febre &#40;&#8805;&#160;38&#176; C&#44; &#8805;&#160;duas&#160;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perda de peso &#40;&#8805;&#160;6&#160;kg em seis meses&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertens&#227;o&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insufici&#234;ncia renal rapidamente progressiva&#44; infarto renal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia cerebral&#44; infarto cerebral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infarto do mioc&#225;rdio&#44; doen&#231;a card&#237;aca isqu&#234;mica&#44; pericardite&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pleurite&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia intestinal&#44; infarto intestinal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropatia perif&#233;rica fora da regi&#227;o de pele afetada&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artralgia&#47;artrite ou mialgia&#47;miosite fora da regi&#227;o de pele afetada&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteriografia anormal &#40;m&#250;ltiplos microaneurismas&#44; estenose e oblitera&#231;&#227;o&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravidade cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Achados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordagem terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite leve limitada &#224; pele</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite persistente ou recorrente e&#47;ou doen&#231;as sintom&#225;ticas &#40;ardor ou prurido&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dapsona ou colchicina &#40;&#250;til para doen&#231;a leve&#44; IgAV&#44; UV ou doen&#231;a de Beh&#231;et&#41; &#40;ambas as medica&#231;&#245;es t&#234;m melhores efeitos terap&#234;uticos ap&#243;s duas a quatro semanas&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dapsona&#58; 25&#8208;50&#160;mg&#47;dia por via oral no in&#237;cio do tratamento&#46; Ap&#243;s avalia&#231;&#227;o laboratorial normal de um hemograma e fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; a dosagem pode ser elevada para 100&#8208;200 mg&#47;dia&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colchicina&#58; 0&#44;5&#160;mg duas&#160;a&#160;tr&#234;s&#160;vezes ao dia via oral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Outros agentes&#58; pentoxifilina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tr&#234;s&#160;vezes ao dia &#40;doen&#231;a de Beh&#231;et ou arterite cut&#226;nea leve&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite cut&#226;nea moderada a grave</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprometimento cut&#226;neo extenso ou vasculite persistente ou vasculite recorrente com &#250;lceras&#44; n&#243;dulos ou sintomas recalcitrantes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&#44; azatioprina e&#47;ou prednisona &#40;arterite cut&#226;nea&#44; vasculite leve limitada &#224; pele&#44; vasculite reumatoide&#44; vasculite l&#250;pica&#41;&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 5&#8208;20 mg&#47;semana&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina &#40;AZA&#41; &#40;envolvimento do SNP&#44; envolvimento renal&#41;&#58; TPMT &#40;n&#237;veis&#41;&#59; TPMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 U &#40;n&#227;o recomendado&#41;&#59; TPMT 5&#8208;13&#44;7 U &#40;AZA 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#59; TPMT 13&#44;7&#8208;19 U &#40;AZA 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#59; TPMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 19 U &#40;AZA 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona&#58; 1&#8208;1&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia via oral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&#58; 400 mg&#47;dia via oral&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a potencialmente fatal ou dano permanente a um &#243;rg&#227;o&#44; n&#237;veis s&#233;ricos de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L &#40;grave se<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L&#41;</td><td class="td" title="\n
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Informação do artigo
ISSN: 26662752
Idioma original: Português
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2024 Março 875 208 1083
2024 Fevereiro 821 166 987
2024 Janeiro 776 107 883
2023 Dezembro 851 166 1017
2023 Novembro 1024 200 1224
2023 Outubro 1081 182 1263
2023 Setembro 1152 245 1397
2023 Agosto 1123 178 1301
2023 Julho 976 145 1121
2023 Junho 887 133 1020
2023 Maio 1036 176 1212
2023 Abril 759 125 884
2023 Março 823 155 978
2023 Fevereiro 722 91 813
2023 Janeiro 623 121 744
2022 Dezembro 466 107 573
2022 Novembro 664 143 807
2022 Outubro 701 145 846
2022 Setembro 650 153 803
2022 Agosto 622 137 759
2022 Julho 560 140 700
2022 Junho 604 163 767
2022 Maio 448 177 625
2022 Abril 520 160 680
2022 Março 475 155 630
2022 Fevereiro 418 137 555
2022 Janeiro 486 180 666
2021 Dezembro 362 146 508
2021 Novembro 596 147 743
2021 Outubro 686 190 876
2021 Setembro 626 168 794
2021 Agosto 617 197 814
2021 Julho 451 265 716
2021 Junho 427 263 690
2021 Maio 297 203 500
2021 Abril 401 359 760
2021 Março 702 274 976
2021 Fevereiro 370 131 501
2021 Janeiro 307 97 404
2020 Dezembro 340 104 444
2020 Novembro 375 103 478
2020 Outubro 212 49 261
2020 Setembro 157 72 229
2020 Agosto 99 66 165
2020 Julho 48 27 75
2020 Junho 5 7 12
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