Infecções cutâneas bacterianas graves | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Área desbridada até plano muscular com remoção da fáscia. Presença de atividade infecciosa em parte do tórax." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoEste artigo objetiva rever quadros infecciosos graves causados por bactérias que, quer pelo comprometimento cutâneo como manifestação primordial, quer pela manifestação cutânea que expressa e que sinaliza (como sentinela) o comprometimento sistêmico grave, tornam‐se de conhecimento obrigatório para o dermatologista, independentemente de sua área de atuação principal. Modernamente, diversos autores, particularmente da área de infectologia e cirurgia, preferem usar a terminologia necrotizing soft tissue infections (NSTIs), que engloba as diversas infecções que evoluem para necrose cutânea, tais como fasciíte necrosante, gangrena de Fournier, gangrena sinérgica (pós‐operatória) de Meleney, gangrena gasosa, celulite necrosante e mionecrose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">1–3</a> No entanto, do ponto de vista didático e de maior prevalência, os autores privilegiarão e preservarão, neste artigo, a terminologia clássica de fasciíte necrosante, gangrena de Fournier, e incluirão o ectima gangrenoso e as infecções cutâneas causadas por MRSA com ênfase na furunculose e abscessos. A revisão dos mecanismos de defesa do hospedeiro, de resistência bacteriana aos antibióticos, de virulência e de microbioma, foge do escopo deste texto e, portanto, apenas serão incluídos e discutidos mecanismos essenciais à compreensão da etiologia e fisiopatogênica da enfermidade em discussão.Fasciíte necrosanteA fasciíte necrosante (FN) é um processo infeccioso incomum, agudo, de rápida progressão e que cursa com necrose da fáscia muscular superficial e mesmo profunda, do tecido celular subcutâneo, da derme e epiderme, pode evoluir para sepse, choque e óbito em até 40% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,5</a> Sob a denominação de gangrena hospitalar, o quadro era conhecido desde o século XIX. Em 1871, o médico cirurgião Joseph Jones, do Exército Confederado, publicou 2.642 casos por ele observados durante a guerra civil americana, citado por Farelas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a> Em 1952, o cirurgião americano B. Wilson usou o termo necrotizing fasciitis, atualmente de uso universal, para designar os processos infecciosos que progridem através do plano da fáscia muscular superficial e com evolução para necrose dos tecidos subcutâneos até a epiderme e mesmo para a fáscia profunda e plano muscular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">6</a>Na absoluta maioria dos casos a FN inicia‐se por inoculação do patógeno ou patógenos através de lesão de continuidade da pele consequente a trauma, ferimentos perfurantes, mordedura humana ou de animais, picada de inseto, pequenos procedimentos, inserção de cateter, injeção de drogas lícitas ou ilícitas, complicação pós‐varicela, entre outros, incluída a contusão sem solução de continuidade da pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7–11</a> A localização topográfica mais comum da FN são os membros inferiores, mas envolvimento de membros superiores, incluídas as mãos e, ainda, segmento cefálico e tronco, não são excepcionais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">11–15</a> Não há predileção por sexo ou idade, pode ocorrer em crianças e jovens, mas é mais frequente em adultos e idosos. Os fatores predisponentes principais são senioridade, diabetes melittus, obesidade, alcoolismo, desnutrição, imunossupressão, doença renal ou hepática crônica, doença vascular periférica e uso crônico de drogas ilícitas, pode ocorrer até mesmo em indivíduos aparentemente sadios.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">10–12</a> Recentemente, a FN tem sido relatada em associação ao uso de terapêuticas‐alvo, como inibidores da tirosina quinase; porém, a relação causa‐efeito nos casos relatados torna‐se difícil de ser definida dada a existência de diversos possíveis cofatores nos pacientes envolvidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a> Do ponto de vista etiopatogênico, o quadro evolui rapidamente por ação de endo e exotoxinas produzidas pela espécie bacteriana infectante, ou espécies infectantes, com evolução para endarterite obliterante, trombose da microcirculação local e necrose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,7,12</a> Não tratada, tratada tardiamente ou apenas clinicamente, a evolução possível é para toxemia, sepse, coagulação intravascular disseminada, falência de múltiplos órgãos e óbito.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,11,12</a>Uma classificação de fasciíte muito usada é a que designa como tipo I aquela causada por associação sinérgica de bactérias aeróbicas ou anaeróbicas, portanto fasciíte necrosante polimicrobiana, em que se incluem Streptococcus do Grupo A, Staphylococcus aureus ou outras espécies de estafilococos, Escherichia coli, Klebsiella spp. e outras bactérias Gram‐ menos frequentemente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,7,17</a> A frequência estimada desse tipo I é de 70% a 80%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a> A fasciíte necrosante tipo II, monomicrobiana, é também denominada “celulite gangrenosa estreptocócica” e é causada por estreptococos beta‐hemolíticos do Grupo A, também referidos como flesh‐eating bacteria, estimada entre 20% a 30% dos casos de FN.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,18,19</a> A espécie de Streptococcus mais frequente é a S. pyogenes, sorotipos M1e M3, que apresenta capacidade de modificar a resposta fagocítica de defesa do hospedeiro, produzir hemolisinas e exotoxinas com propriedades de superantígenos e, consequentemente, induzir proliferação excessiva de linfócitos T e liberação de citocinas pró‐inflamatórias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,20</a> Essas atuam como gatilhos da síndrome do choque tóxico estreptocócico, que pode ocorrer em até 14% das infecções estreptocócicas graves e está associada a alta mortalidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,19</a> Relembrar que o choque séptico é quadro sindrômico desencadeado por infecção grave, quer por bactérias Gram+, quer Gram‐, e que resulta na liberação de mediadores pró‐inflamatórios, inclusive TNF‐alfa, produzidos por monócitos, neutrófilos e macrófagos, que induzem vasodilatação, extravasamento de plasma a partir dos vasos, mau funcionamento cardíaco, imunossupressão e falência de múltiplos órgãos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,20</a> Não raramente, o Staphylococcus aureus ou outras espécies de estafilococos podem estar associadas à infecção estreptocócica e potenciar os efeitos deletérios dela.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">21</a>A manifestação clínica inicial pode ser sutil e discreta, com eritema, edema, calor local que sugere quadro de erisipela ou celulite, o que retarda a suspeição diagnóstica relativa à gravidade. Chama a atenção, contudo, a dor desproporcional à aparente benignidade do quadro. Porém, pela regra, há evolução rápida em 24‐72 horas para quadro eritemato‐violáceo; os limites da lesão se perdem, há aparecimento de vésico‐bolhas de conteúdo hemorrágico, infiltração identificada por induração firme do tecido, edema e dor além dos limites perceptíveis de eritema (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>). Na sequência, aparecem áreas de palidez e a dor desaparece ou reduz pronunciadamente em consequência da necrose dos filetes nervosos locais. A esses sinais dermatológicos se somam, em variável intensidade, sinais gerais de febre, letargia, confusão mental, toxemia e, potencialmente, sepse e choque. Durante o procedimento de biópsia ou incisão cirúrgica exploratória local praticamente não se observa sangramento, consequência do tromboembolismo da microcirculação local/regional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). A depender do momento no tempo de história clínica, pode haver sinais de enfisema cutâneo e saída de secreção com odor fétido quando do procedimento, indicadores de necrose tecidual. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) são úteis para demonstrar a presença de edema subcutâneo, espessamento da fáscia, coleção de material purulento e mesmo presença de gases, evidência da gravidade e que distingue a FN da celulite grave.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">22–24</a> Biópsia incisional profunda, até a fáscia, ou cortes submetidos a congelamento para rápida análise, podem igualmente ser úteis ou decisivos. Porém, encaminhar e aguardar tais procedimentos envolve tempo gasto que pode ser crucial para o caso. Se não se reconhece o diagnóstico, ou se intervenções adequadas não são instituídas, os sinais de sepse se manifestam entre o quarto e sexto dia de infecção, podendo se antecipar ou postergar. Portanto, a suspeição diagnóstica a partir de dados de história e exame clínico e dermatológico deve ser a mais precoce possível, com tomada de decisão no sentido de ampla cobertura antibiótica e indicação do desbridamento cirúrgico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>O denominado indicador laboratorial de risco para fasciíte necrosante (LRINEC, do inglês laboratory risk indicator for necrotising fasciitis), proposto por Wong et al. em 2004, é um sistema de escore que pode ser auxiliar diagnóstico útil, ainda que não exista consenso sobre sua especificidade. O LRINEC usa dados de PCR, leucograma, hemoglobina, sódio sérico, creatinina e glicemia, coletados quando do primeiro atendimento ou da primeira suspeita, e que recebem “notas” segundo a intensidade da alteração laboratorial detectada. O escore final 6 equivaleria a risco intermediário de se tratar de FN; escore ≥ 8 seria indicativo de alto risco de diagnóstico de FN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">25,26</a> A esses dados laboratoriais podem‐se somar informações obtidas de manipulação da lesão por cirurgião no sentido de preliminarmente incisar e expor o tecido e avaliar se há necrose visual da fáscia e se há fácil descolamento da fáscia de seus planos superiores. É preciso sempre ter em mente que, frente à suspeita, torna‐se necessário fazer a coleta de fragmento de tecido por biópsia para cultura e coleta de hemocultura em mais de uma oportunidade.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>O diagnóstico diferencial inclui os processos infecciosos da pele, subcutâneo e músculo, inclusive erisipela e celulite grave, bolhosa, abscessos, hematoma infectado, pioderma gangrenoso, piomiosite, gangrena gasosa e infecção pós‐operatória ou pós‐procedimento. O conhecimento semiológico, peculiaridades de clínica dermatológica e história clínica auxiliada por dados de laboratório, segundo a tabela 1, tornam possível a suspeita diagnóstica ou o diagnóstico clínico de certeza.A cobertura antibiótica deve ser instituída de imediato frente à suspeita; não há que se esperar definição diagnóstica. A antibioticoterapia deve ser capaz de cobrir, ainda que empiricamente, a FN polimicrobiana, portanto contra germes Gram+, Gram‐ e anaeróbios. Tentativa de análise por meio de revisão sistemática pela metodologia adotada pela Cochrane não resultou em informações definitivas relativas à terapêutica antibiótica nas infecções necrosantes que acometem tecidos moles.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">27</a> Em síntese, os autores concluíram que: “Não há terapêutica antimicrobiana empírica validada por ensaio clínico. (...) tópicos (itens) devem ser considerados, entre os quais a estratégia antimicrobiana em pacientes com ou sem comorbidades e em pacientes com fator de risco para infecção por MRSA”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">27</a>As sugestões que se seguem, fruto de dados de literatura e da vivência pessoal dos autores, é o uso de um dos seguintes esquemas: 1) piperacilina sódica + tazobactan sódico (ativa contra Gram+, mesmo que produtores de β‐lactamases, ativa contra Gram‐, não é ativa contra MRSA), + vancomicina (ativa contra MRSA) + clindamicina (ativa contra bactérias Gram+ aeróbias e anaeróbias);<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,9,11,17–19,21</a> 2) imipenen/meropenen (da classe dos carbapenêmicos e ativo contra Gram+ mesmo que produtores de β‐lactamases, ativo contra Gram‐, não é ativo contra MRSA) + vancomicina + clindamicina; ou 3) cefepima (da classe das cefalosporinas, de quarta geração, ativa contra Gram+, mesmo que produtores de β‐lactamases, ativa contra Gram‐, não é ativa contra MRSA), + vancomicina + clindamicina. Os resultados obtidos de cultura/hemocultura e antibiograma podem implicar ajustes nessas propostas, particularmente na avaliação da necessidade de se associar ao esquema um antibiótico da classe dos aminoglicosídeos. Se necessário ou conveniente, a clindamicina pode ser substituída por metronidazol, 1,0g 12/12 horas – intravenoso. Importante ressaltar que vários desses fármacos exigem correção pelo clearance de creatinina quando indicado, assim como devem ser ajustadas as doses em crianças com menos de 40kg ou neonatos.Associado ao tratamento antibacteriano é também emergencial e essencial o desbridamento cirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>C e 2B). Não raro, o dermatologista tem que convencer os colegas cirurgiões da emergência da indicação do procedimento. O desbridamento deve ser amplo, excisar todo o tecido subcutâneo necrótico, inclusive a fáscia, indo além do visível como margem de segurança (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">1,2,7,11,17</a> Há que se avaliar a existência de mionecrose associada e ter claro se há ou não necessidade de amputação do membro acometido. A ferida cirúrgica deve permanecer aberta e reavaliada em 24 horas e a excisão deve ser ampliada, se necessário, pois não raro o processo infeccioso e a trombose da microcirculação local progridem, a despeito da antibioticoterapia.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Como tratamento coadjuvante à antibioticoterapia de largo espectro e ao desbridamento cirúrgico, há relatos de uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV), oxigenoterapia hiperbárica e terapia por pressão negativa (TPN). A IGIV é citada como terapia nos casos associados a choque séptico devido à possibilidade de neutralização à formação dos superantígenos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">28</a> Entretanto, em estudo de coorte retrospectivo com 164 pacientes concluiu‐se que a IGIV não teve impacto aparente na mortalidade ou no tempo de internação além do alcançado com desbridamento e antibióticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">29</a> Quanto à oxigenoterapia hiperbárica, revisão sistemática da Cochrane não conseguiu demonstrar evidências clínicas relevantes para apoiar ou refutar a eficácia dessa terapia na FN.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">30</a> Em relação à TPN, método usado para acelerar a cicatrização, existem muitos artigos, principalmente relato de casos e séries de casos, sobre seu uso na FN; entretanto, faltam estudos tipo ensaios clínicos randomizados para atestar sua validade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">31,32</a> Importante ressaltar que medidas de suporte e de cuidados intensivos devem estar disponíveis e devem ser usadas, sem reserva, segundo o indicado. Com a recuperação do paciente, a reparação da ferida cirúrgica pode ser feita por enxertia local quando o leito estiver limpo e com granulação do tecido, ou mesmo por cicatrização por segunda intenção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">17</a> As eventuais sequelas estéticas, funcionais ou sociais merecem igual esforço no sentido de ser equacionadas ou minoradas da melhor maneira possível.Gangrena de FournierEm 1883, o dermatologista francês Jean‐Alfred Fournier (1832‐1914), chefe do serviço de Dermatologia e Sifilografia do Hôpital Saint Louis de Paris, relatou quadro de infecção e rápida evolução para necrose da região do períneo e escroto em cinco pacientes. O quadro infeccioso foi por ele denominado gangrène foudroyante de la verge, ou seja, gangrena evolutiva e rápida do pênis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">33,34</a> Atualmente, é reconhecido como variante da fasciíte necrosante de localização inicial e específica da região do períneo, genitália ou perianal e conhecido como gangrena de Fournier.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">34</a> É enfermidade de ocorrência incomum, com índices de mortalidade entre 7,5% a 22,5% dos casos em diferentes séries.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">34–36</a> Pode ser confinada ao escroto ou se estender ao períneo, pênis, púbis e parede abdominal. Embora mais frequente no sexo masculino, entre 52% a 100% dos casos em diferentes séries, pode também comprometer o sexo feminino.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">34–36</a> A faixa de idade mais acometida é aquela acima dos 50 anos, mas casos em crianças e adolescentes, embora muito raros, são possíveis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">34–36</a> Em estudo de revisão de 40 casos diagnosticados no Brasil, os autores identificaram como comorbidades principais o diabetes mellitus, presente em 70% dos pacientes, hipertensão arterial sistêmica (35%), cardiopatia (15%), dislipidemia e obesidade (7,5%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">37</a> O consumo abusivo de álcool e a desnutrição são também citados como fatores predisponentes. Os fatores desencadeantes são os mais variáveis; infecção prévia do trato urinário, infecção perianal, manipulação cirúrgica, inclusive postectomia, prótese peniana, trauma genital, inclusive preenchimento para aumento do pênis, ou trauma escrotal são listados como os mais importantes e frequentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">34–39</a> No sexo feminino são citados traumas, microtraumas relacionados à depilação, episiotomia e infecção da região vulvar e perineal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">34,35</a>A etiologia é polimicrobiana na maioria dos casos, varia entre 54%‐80% em diferentes séries. O agente infeccioso mais comum é a Escherichia coli, porém são também comuns bactérias do gênero Streptococcus, Bacteroides, Enterobacter, Staphylococcus, incluído MRSA, Enterococcus, Pseudomonas, Corynebacterium, Klebsiella ou até mesmo Candida albicans. Tais agentes podem atuar isoladamente ou em associação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">35,40–42</a>A gangrena de Fournier progride através dos planos superficiais e profundos da fáscia da região urogenital e anogenital.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">34</a> A sequência de eventos espelha aquela da fasciíte necrosante cutânea clássica: infecção, oclusão vascular, infarto e necrose do tecido. O quadro progride de maneira muito rápida no sexo masculino, pois a fáscia de Colles do períneo, a fáscia de Dartos do pênis e escroto e a fáscia de Scarpa da parede anterior do abdome compõem um continuum, facilitando que a infecção progrida por esses planos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,34</a>O quadro inicial é de eritema e edema com aumento de volume e, como na FN clássica, é acompanhado de dor desproporcional à aparência clínica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">34,35,37</a> A sequência de sinais dermatológicos pode ser descrita como edema, aumento de volume, eritema mal delimitado, eritemato‐violáceo e por fim palidez e aspecto de necrose cutânea, também identificado quando de lesão vulvar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>A avaliação clínica e a suspeita diagnóstica hão de ser o mais precoce possível e a intervenção não pode aguardar a comprovação histológica ou microbiológica. Embora o encaminhamento diagnóstico possa ser dermatológico, a intervenção é urológica, ginecológica, cirúrgica, com o objetivo de remoção de todo o tecido desvitalizado, associada à cobertura antibiótica tendo em mente os patógenos descritos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">35,40–42</a> A prescrição antibiótica não pode ser tímida – deve ser intravenosa e ser resumida, como já citada para a FN, nas opções: 1) piperacilina sódica + tazobactan sódico + vancomicina + clindamicina; ou 2) imipenen/meropenen + vancomicina + clindamicina; ou 3) cefepima + vancomicina + clindamicina. Tal qual em relação à FN, a clindamicina pode ser igualmente substituída por metronidazol. Tais medidas, evidentemente, associadas à analgesia, ao suporte e aos cuidados em regime de terapia intensiva. O prognóstico é variável. Na série de 40 casos, no Brasil, a mortalidade foi de 22,5% e se correlacionou fortemente com presença de sepse na admissão hospitalar e com o tempo de permanência em UTI. Esses resultados foram muito semelhantes aos observados em recente trabalho da Coreia, com 41 pacientes avaliados, em que a taxa de mortalidade foi de 22,0%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">37,41</a> Em ampla revisão de literatura, que compilou 1.726 casos, os índices de mortalidade observados estiveram entre 3%‐45%, com mediana de 16%, e majoritariamente associados à sepse e ao diabetes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">35</a> Tais dados mostram a extrema importância do diagnóstico precoce, da intervenção especializada e do suporte em unidade de terapia intensiva.Ectima gangrenosoAs primeiras informações relativas ao ectima gangrenoso (EG) surgiram em 1897, em artigo de LF Barker sobre manifestações clínicas relacionadas à infecção causada pelo Baccilus pyocyaneus, nome à época usado para a atual Pseudomonas aeruginosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">43</a> A denominação “ectima gangrenoso”, surgida em 1951 em publicação de RH Broughton, desde então é de uso universal e implica, conceitualmente, estado de sepse pela P. aeruginosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">44</a> Com o evoluir dos conhecimentos, o EG passou a ser associado também a outras bactérias Gram‐, Gram+ e até mesmo a fungos, em especial dos gêneros Candida e Fusarium.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">7,45</a> Alguns autores se referem aos casos não P. aeruginosa como ectima gangrenoso‐símile, mas a mensagem principal é que a manifestação dermatológica é praticamente idêntica e, à suspeita diagnóstica, a intervenção primeira deva ser direcionada à P. aeruginosa enquanto se investiga a etiologia do caso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45,46</a>Clinicamente, o EG se caracteriza por rápida evolução de lesão localizada, inicialmente vesicobolhosa ou papulonodular, em leito eritematoso, edematoso, com substituição em 12‐24 horas por sinais locais de necrose cutânea e lesão ulceronecrótica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45–49</a> Essas manifestações clínico‐dermatológicas correspondem à invasão das vênulas pelo agente infeccioso com consequente lesão da parede vascular, indução de trombose nas arteríolas, processo inflamatório, edema e obstrução vascular e necrose cutânea localizada. As lesões são em geral em pequeno número, mas podem ser múltiplas e em diferentes estádios de evolução (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs. 6‐8</a>). As localizações preferenciais são a região do períneo, glúteos, dobra inguinocrural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>), interglúteos e extremidades distais, mas as lesões podem acometer qualquer área, incluído o segmento cefálico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45,48–51</a> O quadro clínico geral associado às lesões cutâneas pode já demonstrar o estado febril, de toxemia, sepse, ou mesmo ocorrer em paciente previamente assintomático ou oligossintomático.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">52,53</a> O diagnóstico diferencial das lesões cutâneas deve incluir lesões de vasculite leucocitoclástica de pequenos vasos de natureza grave, lesões cutâneas da sepse, coagulação vascular disseminada e de êmbolos sépticos associados à endocardite. Embora meningococcemia seja citada na literatura como diferencial de EG, as lesões tipo púrpura fulminante são distintas, pois purpúricas, tipo rash retiforme e não formam bolhas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">54,55</a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Em estudo de revisão de 167 casos de EG relatados na literatura e pertencentes a artigos identificados em busca no PubMed, Medline e Science Direct entre 1975 e 2014, os autores identificaram que em 73,6% do total de casos o agente foi a P. aeruginosa, em 17,3% outra bactéria, e em 9% a etiologia foi fúngica. Chama a atenção que, dos casos em que o agente foi a P. aeruginosa, em apenas 58,5% deles o EG foi manifestação de sepse.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">45</a> Esses dados são relevantes, pois demonstram que é correto o início do tratamento empírico com vistas à Pseudomonas enquanto se busca a real etiologia e que o EG pode ser manifestação de bacteremia associada a quadro clínico ainda estável.O EG acomete qualquer faixa etária, mas a infância como um todo merece particular atenção, uma vez que a gravidade do prognóstico é maior quanto menor é a idade do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45,47,49</a>Com frequência, o fator predisponente é a imunossupressão e/ou a neutropenia, primária ou secundária à quimioterapia. Nos portadores de enfermidades linfoproliferativas e em quimioterapia, a etiologia por fungos deve ser pensada com certa prioridade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45,49–51</a> No geral, as enfermidades de base ou situações clínicas mais prevalentes foram: leucemia/linfoma, outras malignidades, queimaduras graves, transplantados e pacientes em terapia imunossupressora.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45,49–51</a> Em mais de uma oportunidade, o EG foi sinal revelador de infecção por P. aeruginosa grave em contexto de neutropenia primária até então oculta.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">47,49</a>Frente à suspeita clínica, o diagnóstico etiológico se vale da hemocultura e do cultivo para bactérias e fungos em fragmento de biópsia da lesão, esta praticada na borda da úlcera ou em área não necrótica. O antibiograma é obrigatório e deve ser valorizado. Paralelamente, busca‐se eventual foco emissor da bacteremia com especial atenção aos pulmões.O tratamento deve de imediato visar à etiologia mais provável, ou seja, cobertura antibiótica intravenosa contra a P. aeruginosa, com uso de aminoglicosídios, preferencialmente a amicacina na dose de 7,5 a 15mg/kg/dia IV ou IM, dividida em duas ou três infusões/aplicações.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">45,48</a> Em crianças, dose de 15 a 20mg/kg dia, com dose máxima de 1,5g, subdividida em infusões IV a cada 8 horas ou IM a cada 12/12 horas. Há necessidade de ajuste da dose em situações de clearance de creatinina alterado. Outra opção são os carbapenêmicos. Se a escolha for pelo imipenem, a dose usada é de 1 a 2g/dia IV com infusão a cada 6 horas. Em crianças com peso menor do que 40kg, a dose de 15 a 25mg/kg/dia IV, dividida em infusões a cada 6 horas, com dose total máxima de 2g/dia. O tratamento com imipenem em pacientes com insuficiência renal implica correção da dose quando o clearance da creatinina estiver abaixo de 50mL/min. O meropenem é o carbapenêmico mais usado e preconizado na dose de até 6g/dia, IV, dividida em infusões a cada 6 horas. O mesmo para criança com menos de 40kg em que a dosagem é limitada a 20‐40mg/kg a cada infusão de 8/8 horas. Nos pacientes com insuficiência renal, a dose deve ser igualmente corrigida de acordo com o clearance da creatinina. De possíveis efeitos adversos, há que se ressaltar o potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade associado aos aminoglicosídios em geral.O desbridamento cirúrgico da lesão é método adjuvante útil no EG, mas não se reveste da essencialidade que existe na FN e na gangrena de Fournier.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">45</a>O prognóstico do EG depende das condições gerais do paciente, do estado imunológico, da doença de base e, nos casos de sepse concomitante, do possível atraso do diagnóstico antes do início do tratamento. EG em pacientes não sépticos apresenta menor taxa de mortalidade (16%), quando comparada aos pacientes sépticos (38%‐96%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">56</a>Infecções cutâneas causadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, methicillin‐resistant S. aureus)Alexander Ogston, na década de 1880, detectou pela primeira vez o Staphylococcus aureus a partir de exsudato purulento de abscesso localizado na perna de um paciente e, em 1884, Friedrich Julius Rosenbach formalmente isolou essa bactéria.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">57</a>. O S. aureus é uma bactéria coccus Gram+ e está bem adaptada ao hospedeiro humano e ao ambiente de cuidados de saúde. Faz parte da microbiota humana normal e é frequentemente encontrada na pele, especialmente axila, região inguinal e na cavidade nasal, com prevalência em torno de 25%‐30%. É um dos principais agentes causadores de endocardite, bacteremia, pneumonia, osteomielite e infecções de pele e partes moles (IPPM), desencadeia quadros de gravidade leve a fatal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">58</a>A S. aureus tornou‐se rapidamente uma das principais causas de infecções relacionadas a ambientes hospitalares. Inicialmente bactéria sensível à penicilina, a resistência surgiu na década de 1940 mediada pelo gene β‐lactamase blaZ. Em 1960, as primeiras penicilinas semissintéticas antiestafilocócicas foram desenvolvidas e cepas de MRSA foram observadas dentro de um ano de seu primeiro uso clínico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">59,60</a>Até a década de 1980, as infecções por MRSA ocorriam em pacientes que apresentavam fatores predisponentes reconhecidos, tais como hospitalização, presença de dispositivo invasivo, história de cirurgia, hemodiálise, imunossupressão ou residência em lar de idosos. Na sequência, surgiram os relatos de infecções por MRSA em populações saudáveis sem os fatores de riscos, ou seja, sem história recente de contato com hospitais ou serviços de saúde, com intensificação do número de relatos nos anos 2000.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">61</a> As cepas desses MRSA que causavam infecções em pacientes sem os fatores de riscos previamente descritos mostraram‐se diferentes daquelas dos hospitais, e surgiu o termo community‐associated MRSA (CA‐MRSA).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">62</a> Para diferenciar as cepas hospitalares, acrescentou‐se o termo healthcare‐associated ou hospital‐acquired MRSA (HA‐MRSA), para aquelas relacionadas aos serviços de assistência em saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">63</a>Resistência à meticilina ocorre devido aos segmentos cromossômicos presentes em algumas cepas do S. aureus que transportam o gene de resistência à meticilina (mecA), denominados SCCmec (Staphylococcal chromosome cassette mec); são distintos no HA‐MRSA (SCCmec tipos I, II e III) e nos CA‐MRSA (SCCmec tipos IV a XI).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">64</a> A expressão de mecA conferiu resistência aos antibióticos β‐lactâmicos disponíveis, enquanto a resistência aos antibióticos não β‐lactâmicos comumente associada ao HA‐MRSA é devida a uma variedade de mecanismos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">63</a> Os primeiros relatos de CA‐MRSA isolados na América Latina foram informados em 2002 e 2003, no sul do Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">65</a>Basicamente, as infecções por CA‐MRSA diferem daquelas por HA‐MRSA por três características principais: primeiro, as populações afetadas são mais jovens e geralmente mais saudáveis, sem fatores de risco previamente definidos; segundo, presença de clones epidêmicos, classificados como USA300 ou USA400; terceiro, clones de CA‐MRSA contêm um mecanismo de resistência produzida via SCCmec IVa (presente em 84% das cepas de CA‐MARS) com produção de leucocidina de Panton‐Valentine (PVL), a qual determina grande destruição tecidual, leva a quadros de IPPM graves e de pneumonia necrosante.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">66–69</a> Importante destacar que a via SCCmec IV promove resistência aos antibióticos β‐lactâmicos em geral, mas não a outros antibióticos, difere das infecções por HA‐MRSA, que geralmente apresentam resistência a várias classes de antibióticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">70</a>Embora a infecção por CA‐MRSA não esteja associada aos fatores de risco do HA‐MRSA, há grupos de maior risco para desenvolver infecção por tal agente bacteriano, tais como adultos jovens, pessoas em sistemas carcerários, americanos negros, usuários de drogas ilícitas, atletas, indígenas, pessoas com HIV/Aids e homens que fazem sexo com homens.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">71</a>CA‐MRSA está predominantemente relacionado à IPPM de diferentes graus de gravidade, mas às vezes causa pneumonia, infecções ósseas e articulares graves e fatais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">58,72</a>O termo IPPM é genérico e pode ser aplicado a uma ampla variedade de infecções, inclusive impetigo, foliculite, furunculose, celulite e abscesso. O foco desta revisão será para os quadros de furunculose e abscessos, devido à característica de formação de coleções e exsudação purulenta, os quais são frequentemente causados por MRSA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">73</a>O furúnculo acomete principalmente áreas ricas em folículos pilosos, como axilas e região glútea, com formação de abcessos na hipoderme. Os folículos pilosos são a porta de entrada para S. aureus, favorecem seu desenvolvimento. Geralmente se apresenta como nódulo eritematoso, doloroso e flutuante, com pústulas na superfície e ponto de drenagem. Podem ocorrer uma única ou múltiplas lesões concomitantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Antraz corresponde à coalescência de dois ou mais furúnculos no mesmo lócus, com múltiplos tratos sinusais de drenagem, e tende a se estender mais profundamente na hipoderme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). Sintomas sistêmicos geralmente estão presentes e pode ocorrer linfadenopatia regional. O antraz pode surgir em qualquer local com pelos; entretanto, é mais comum na região cervical posterior, dorso e coxas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">74</a> São considerados fatores predisponentes para desenvolvimento de furúnculos, inclusive de repetição: eczema, diabetes mellitus, etilismo, desnutrição, imunodeficiência, obesidade, má higiene, colonização crônica por MRSA, hiperidrose e anemia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">75</a><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Abscessos cutâneos são coleções focais de pus localizado na derme e hipoderme, que geralmente se apresentam como nódulos ou nodosidades dolorosas, eritematosas, muitas vezes encimados por pústula e com borda eritemato‐edematosa. Muitas vezes se apresentam com pontos de flutuação ou sinais de drenagem espontânea. Nas fases iniciais e quando mais profundos, podem não apresentar o sinal clássico de flutuação. Associadamente, pode ocorrer celulite que se estende radialmente a partir do foco purulento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">73</a> O S. aureus é isolado em cerca de 60% a 75% dos casos de abscessos cutâneos não complicados, dos quais 50% a 70% são MRSA. Staphylococcus coagulase‐negativo é a próxima espécie mais isolada, seguida por uma variedade de espécies estreptocócicas β‐hemolíticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">76</a> São considerados fatores de risco para abscessos recorrentes: injeções intramusculares; depilação das pernas, axilas e púbis e couro cabeludo; e colonização ou infecção prévia com CA‐MRSA.O diagnóstico de furunculoses e abscesso é basicamente clínico, mas a ultrassonografia pode ser complemento útil nos casos de abscesso em que a flutuação está ausente ou difícil de localizar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">77</a> Quando possível, deve‐se fazer realizar a coleta do exsudato purulento para cultura e antibiograma com a finalidade de melhor orientar a conduta.O tratamento de furúnculos isolados e pequenos pode ser feito com antibióticos tópicos, ácido fusídico ou mupirocina, três vezes ao dia por 7 a 10 dias. Deve‐se evitar a expressão precoce da lesão; entretanto, a drenagem cirúrgica deve ser feita na fase de flutuação. Já para furúnculos maiores, antraz e abscessos, está fortemente recomendada a incisão e drenagem quando estão na fase de flutuação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">78</a> A incisão e a drenagem envolvem uma única incisão linear seguida de dissecção sem corte. Aspiração por agulha demonstrou ser geralmente inferior à incisão e drenagem dos abscessos. No entanto, a aspiração por agulha pode ser preferida na face em razão dos melhores resultados cosméticos. Antibioticoterapia sistêmica está indicada como terapia adjuvante e obrigatória quando há halo eritematoso ≥ 2cm ao redor do furúnculo e em casos de antraz. Como já mencionado, o CA‐MRSA é resistente aos antibióticos β‐lactâmicos, como as penicilinas, cefalosporinas de primeira a quarta gerações, carbapenêmicos e monobactans. A resistência às cefalosporinas é relevante para a prática clínica, pois estão entre os antimicrobianos mais usados para tratamento de IPPM e pneumonias adquiridas na comunidade. Portanto, infecções por CA‐MRSA podem não ser tratáveis por grande parte dos esquemas terapêuticos empiricamente usados para tais infecções<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">79</a>. Os antibióticos indicados são aqueles com ação contra MRSA, como sulfametoxazol + trimetoprim ou clindamicina por pelo menos 7 dias nos casos não complicados, e vancomicina ou daptomicina nos casos complicados – ou seja, com comprometimento extenso, toxicidade e imunocomprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">78,80,81</a>Comentário finalDo exposto, saliente‐se que o treinamento semiológico e o conhecimento prático e teórico de enfermidades aqui descritas e de outras que possam ser consideradas como diferenciais faz do dermatologista elemento chave na suspeita, no diagnóstico precoce e no tratamento/encaminhamento de IPPM potencialmente graves e mesmo fatais.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresSilvio Alencar Marques: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.Luciana Patrícia Fernandes Abbade: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.Conflitos de interesseNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1371256" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1260264" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fasciíte necrosante" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Gangrena de Fournier" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ectima gangrenoso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Infecções cutâneas causadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, methicillin‐resistant S. aureus)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentário final" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack476218" "titulo" => "Agradecimentos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-14" "fechaAceptado" => "2020-04-25" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1260264" "palabras" => array:6 [ 0 => "Ectima" 1 => "Fasciíte necrosante" 2 => "Furúnculo" 3 => "Gangrena de Fournier" 4 => "Infecções bacterianas" 5 => "Staphylococcus aureus resistente à meticilina" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "As enfermidades bacterianas graves aqui discutidas serão aquelas que cursam com lesões dermatológicas em suas manifestações iniciais e, portanto, com frequência o dermatologista é chamado para opinar ou até mesmo é o primeiro médico a examinar o paciente. 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Presença de lesões recentes e de lesão francamente necrótica." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 121686 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa. Detalhe de lesão ulceronecrótica e borda ativa, infiltrada eritemato‐edematosa." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 672 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 103196 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa em lactente com neutropenia primária até então desconhecida. Eritema, edema, infiltração, lesão necrótica e lesão ulcerada recente." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1576 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 154134 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Furunculose por MRSA. Paciente de 42 anos, hígido, com várias lesões tipo abscessos e furúnculos. Cultura positiva para MRSA com produção de Leucocidina de Panton‐Valentine (PVL)." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 664 "Ancho" => 1007 "Tamanyo" => 163920 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Antraz em paciente com diabetes melittus insulina dependente. Lesão eritemato‐vinhosa infiltrada, ulcerada com áreas de necrose e secreção purulenta." ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "A soma dos escores < 5, ≤ 50% de risco (baixo risco); entre 6‐7 = risco intermediário; > 8 = 75% risco (alto risco). Adaptado de Wong et al., 2004." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parâmetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb (g/dL)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11‐13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 11,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucócitos (109/L)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15‐25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sódio (mmoL/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina (moL/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2354834.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dados laboratoriais indicativos de risco para diagnóstico de fasciíte necrosante (LRINEC – no original)" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Questões EMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Em relação à fasciíte necrosante (FN), assinale a opção correta: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Trata‐se de infecção que compromete a fáscia muscular superficial e mesmo profunda, do tecido celular subcutâneo, da derme e epiderme com evolução para necrose local, toxemia e possível sepse. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Considera‐se como mais frequente a FN que cursa com infecção por múltiplas espécies bacterianas, portanto polimicrobiana, denominada de tipo I. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) A FN do tipo II seria aquela em que o Streptococcus pyogenes é o único agente ou o predominante e, portanto, é denominada de monomicrobiana. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Todas as opções estão corretas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Qual das opções abaixo é correta em relação à fasciíte necrosante (FN): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) A FN pode ocorrer mesmo na ausência de lesão de solução de continuidade da pele. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) O agente infeccioso mais comum é a Escherichia coli. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Mordedura humana ou animal não é possível desencadeante da FN. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Dor não é fenômeno importante na história natural da FN. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Qual das condições listadas a seguir se constitui como fator predisponente à fasciíte necrosante? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Alcoolismo e desnutrição. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Uso de drogas ilícitas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Obesidade e diabetes mellitus. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Todas as respostas acima. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. No sistema de escore para fasciíte necrosante (FN), denominado pelo acrônimo LRINEC, o fator que mais contribui para o diagnóstico é: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Valor do PCR. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Valor da glicemia na internação. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Valor da creatinina sérica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Dados do leucograma na internação. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Considerando que a gangrena de Fournier é quadro regional de fasciíte necrosante, quais das condutas abaixo listadas são corretas para ambas as enfermidades: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro desde a suspeita diagnóstica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Considerar como emergência cirúrgica o desbridamento do tecido necrótico eventualmente presente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Proceder à investigação etiológica desde a suspeita diagnóstica por meio de hemoculturas e cultura de fragmentos de tecido da lesão cutânea. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Todas as opções acima estão corretas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Ectima gangrenoso foi inicialmente descrito como manifestação de bacteremia causada por: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Streptococcus pyogenes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Staphilococcus aureus. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Escherichia coli. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Pseudomonas aeruginosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Em relação ao ectima gangrenoso, é correto afirmar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Se a escolha for por carbapenêmicos, mesmo se houver insuficiência renal, não é necessária a correção da dose pelo clearence da creatinina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) O tratamento desde a suspeita deve ser de imediato para cobrir infecção por S. pyogenes ou outro Gram+. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Coleta de fragmento de pele não é método adequado para se chegar ao diagnóstico etiológico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Imunodeficiência primária ou neutropenia são predisponentes frequentes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Assinale a opção correta em relação a infecções cutâneas causadas ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, methicillin‐resistant S. aureus): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Deve‐se suspeitar de infecções causadas por esse agente apenas em pacientes com histórico de internação hospitalar atual ou recente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Celulites e erisipelas sem formação de coleções purulentas são as principais manifestações cutâneas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Há dois tipos de cepas de MRSA, CA‐MRSA e HA‐MRSA, as quais ocorrem em populações com perfis epidemiológicos diferentes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) As infecções por MRSA ocorrem predominantemente em pacientes imunossuprimidos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. São características das infecções por CA‐MRSA a ocorrência em: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Pacientes jovens e saudáveis, como atletas, e clones bacterianos com produção de leucocidina de Panton‐Valentine. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Pacientes com histórico de internação e resistência aos antibióticos β‐lactâmicos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Usuário de drogas ilícitas com histórico de internação hospitalar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Imunossuprimidos com frequência constante aos serviços de saúde. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Assinale a opção correta: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) A primeira conduta frente a um abscesso é a terapia com antibiótico, enquanto a drenagem cirúrgica deve ser reservada aos casos que não há melhoria. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) A primeira escolha de antibióticos para furúnculos e antraz são as cefalosporinas de primeira geração. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Está contraindicada a drenagem cirúrgica de furúnculos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Os antibióticos de escolha para tratar furúnculos são sulfametoxazol mais trimetropim ou clindamicina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2354835.png" ] ] ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2354836.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:81 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute cutaneous necrosis: a guide to early diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. 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Educação médica continuada

Infecções cutâneas bacterianas graves

Sílvio Alencar Marques, Luciana Patrícia Fernandes Abbade

Autor para correspondência

fernandes.abbade@unesp.br

Autor para correspondência.

Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil

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tais como fasci&#237;te necrosante&#44; gangrena de Fournier&#44; gangrena sin&#233;rgica &#40;p&#243;s&#8208;operat&#243;ria&#41; de Meleney&#44; gangrena gasosa&#44; celulite necrosante e mionecrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> No entanto&#44; do ponto de vista did&#225;tico e de maior preval&#234;ncia&#44; os autores privilegiar&#227;o e preservar&#227;o&#44; neste artigo&#44; a terminologia cl&#225;ssica de fasci&#237;te necrosante&#44; gangrena de Fournier&#44; e incluir&#227;o o ectima gangrenoso e as infec&#231;&#245;es cut&#226;neas causadas por MRSA com &#234;nfase na furunculose e abscessos&#46; A revis&#227;o dos mecanismos de defesa do hospedeiro&#44; de resist&#234;ncia bacteriana aos antibi&#243;ticos&#44; de virul&#234;ncia e de microbioma&#44; foge do escopo deste texto e&#44; portanto&#44; apenas ser&#227;o inclu&#237;dos e discutidos mecanismos essenciais &#224; compreens&#227;o da etiologia e fisiopatog&#234;nica da enfermidade em discuss&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Fasci&#237;te necrosante</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fasci&#237;te necrosante &#40;FN&#41; &#233; um processo infeccioso incomum&#44; agudo&#44; de r&#225;pida progress&#227;o e que cursa com necrose da f&#225;scia muscular superficial e mesmo profunda&#44; do tecido celular subcut&#226;neo&#44; da derme e epiderme&#44; pode evoluir para sepse&#44; choque e &#243;bito em at&#233; 40&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> Sob a denomina&#231;&#227;o de gangrena hospitalar<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> o quadro era conhecido desde o s&#233;culo&#160;XIX&#46; Em 1871&#44; o m&#233;dico cirurgi&#227;o Joseph Jones&#44; do Ex&#233;rcito Confederado&#44; publicou 2&#46;642&#160;casos por ele observados durante a guerra civil americana&#44; citado por Farelas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Em&#160;1952&#44; o cirurgi&#227;o americano B&#46; Wilson usou o termo <span class="elsevierStyleItalic">necrotizing fasciitis</span>&#44; atualmente de uso universal&#44; para designar os processos infecciosos que progridem atrav&#233;s do plano da f&#225;scia muscular superficial e com evolu&#231;&#227;o para necrose dos tecidos subcut&#226;neos at&#233; a epiderme e mesmo para a f&#225;scia profunda e plano muscular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na absoluta maioria dos casos a FN inicia&#8208;se por inocula&#231;&#227;o do pat&#243;geno ou pat&#243;genos atrav&#233;s de les&#227;o de continuidade da pele consequente a trauma&#44; ferimentos perfurantes&#44; mordedura humana ou de animais&#44; picada de inseto&#44; pequenos procedimentos&#44; inser&#231;&#227;o de cateter&#44; inje&#231;&#227;o de drogas l&#237;citas ou il&#237;citas&#44; complica&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;varicela&#44; entre outros&#44; inclu&#237;da a contus&#227;o sem solu&#231;&#227;o de continuidade da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a> A localiza&#231;&#227;o topogr&#225;fica mais comum da FN s&#227;o os membros inferiores&#44; mas envolvimento de membros superiores&#44; inclu&#237;das as m&#227;os e&#44; ainda&#44; segmento cef&#225;lico e tronco&#44; n&#227;o s&#227;o excepcionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a> N&#227;o h&#225; predile&#231;&#227;o por sexo ou idade&#44; pode ocorrer em crian&#231;as e jovens&#44; mas &#233; mais frequente em adultos e idosos&#46; Os fatores predisponentes principais s&#227;o senioridade&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">melittus</span>&#44; obesidade&#44; alcoolismo&#44; desnutri&#231;&#227;o&#44; imunossupress&#227;o&#44; doen&#231;a renal ou hep&#225;tica cr&#244;nica&#44; doen&#231;a vascular perif&#233;rica e uso cr&#244;nico de drogas il&#237;citas&#44; pode ocorrer at&#233; mesmo em indiv&#237;duos aparentemente sadios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> Recentemente&#44; a FN tem sido relatada em associa&#231;&#227;o ao uso de terap&#234;uticas&#8208;alvo&#44; como inibidores da tirosina quinase&#59; por&#233;m&#44; a rela&#231;&#227;o causa&#8208;efeito nos casos relatados torna&#8208;se dif&#237;cil de ser definida dada a exist&#234;ncia de diversos poss&#237;veis cofatores nos pacientes envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Do ponto de vista etiopatog&#234;nico&#44; o quadro evolui rapidamente por a&#231;&#227;o de endo e exotoxinas produzidas pela esp&#233;cie bacteriana infectante&#44; ou esp&#233;cies infectantes&#44; com evolu&#231;&#227;o para endarterite obliterante&#44; trombose da microcircula&#231;&#227;o local e necrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;12</span></a> N&#227;o tratada&#44; tratada tardiamente ou apenas clinicamente&#44; a evolu&#231;&#227;o poss&#237;vel &#233; para toxemia&#44; sepse&#44; coagula&#231;&#227;o intravascular disseminada&#44; fal&#234;ncia de m&#250;ltiplos &#243;rg&#227;os e &#243;bito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;12</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma classifica&#231;&#227;o de fasci&#237;te muito usada &#233; a que designa como tipo&#160;I aquela causada por associa&#231;&#227;o sin&#233;rgica de bact&#233;rias aer&#243;bicas ou anaer&#243;bicas&#44; portanto fasci&#237;te necrosante polimicrobiana&#44; em que se incluem Streptococcus do Grupo A&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> ou outras esp&#233;cies de estafilococos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46; e outras bact&#233;rias Gram&#8208; menos frequentemente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;17</span></a> A frequ&#234;ncia estimada desse tipo I &#233; de 70&#37; a 80&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A fasci&#237;te necrosante tipo II&#44; monomicrobiana&#44; &#233; tamb&#233;m denominada &#8220;celulite gangrenosa estreptoc&#243;cica&#8221; e &#233; causada por estreptococos beta&#8208;hemol&#237;ticos do Grupo A&#44; tamb&#233;m referidos como <span class="elsevierStyleItalic">flesh&#8208;eating bacteria</span>&#44; estimada entre 20&#37; a 30&#37; dos casos de FN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;19</span></a> A esp&#233;cie de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> mais frequente &#233; a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span>&#44; sorotipos M1e M3&#44; que apresenta capacidade de modificar a resposta fagoc&#237;tica de defesa do hospedeiro&#44; produzir hemolisinas e exotoxinas com propriedades de superant&#237;genos e&#44; consequentemente&#44; induzir prolifera&#231;&#227;o excessiva de linf&#243;citos&#160;T e libera&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a> Essas atuam como gatilhos da s&#237;ndrome do choque t&#243;xico estreptoc&#243;cico&#44; que pode ocorrer em at&#233; 14&#37; das infec&#231;&#245;es estreptoc&#243;cicas graves e est&#225; associada a alta mortalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a> Relembrar que o choque s&#233;ptico &#233; quadro sindr&#244;mico desencadeado por infec&#231;&#227;o grave&#44; quer por bact&#233;rias Gram&#43;&#44; quer Gram&#8208;&#44; e que resulta na libera&#231;&#227;o de mediadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#44; inclusive TNF&#8208;alfa&#44; produzidos por mon&#243;citos&#44; neutr&#243;filos e macr&#243;fagos&#44; que induzem vasodilata&#231;&#227;o&#44; extravasamento de plasma a partir dos vasos&#44; mau funcionamento card&#237;aco&#44; imunossupress&#227;o e fal&#234;ncia de m&#250;ltiplos &#243;rg&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a> N&#227;o raramente&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> ou outras esp&#233;cies de estafilococos podem estar associadas &#224; infec&#231;&#227;o estreptoc&#243;cica e potenciar os efeitos delet&#233;rios dela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica inicial pode ser sutil e discreta&#44; com eritema&#44; edema&#44; calor local que sugere quadro de erisipela ou celulite&#44; o que retarda a suspei&#231;&#227;o diagn&#243;stica relativa &#224; gravidade&#46; Chama a aten&#231;&#227;o&#44; contudo&#44; a dor desproporcional &#224; aparente benignidade do quadro&#46; Por&#233;m&#44; pela regra&#44; h&#225; evolu&#231;&#227;o r&#225;pida em&#160;24&#8208;72&#160;horas para quadro eritemato&#8208;viol&#225;ceo&#59; os limites da les&#227;o se perdem&#44; h&#225; aparecimento de v&#233;sico&#8208;bolhas de conte&#250;do hemorr&#225;gico&#44; infiltra&#231;&#227;o identificada por indura&#231;&#227;o firme do tecido&#44; edema e dor al&#233;m dos limites percept&#237;veis de eritema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 e 2</a>&#41;&#46; Na sequ&#234;ncia&#44; aparecem &#225;reas de palidez e a dor desaparece ou reduz pronunciadamente em consequ&#234;ncia da necrose dos filetes nervosos locais&#46; A esses sinais dermatol&#243;gicos se somam&#44; em vari&#225;vel intensidade&#44; sinais gerais de febre&#44; letargia&#44; confus&#227;o mental&#44; toxemia e&#44; potencialmente&#44; sepse e choque&#46; Durante o procedimento de bi&#243;psia ou incis&#227;o cir&#250;rgica explorat&#243;ria local praticamente n&#227;o se observa sangramento&#44; consequ&#234;ncia do tromboembolismo da microcircula&#231;&#227;o local&#47;regional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; A depender do momento no tempo de hist&#243;ria cl&#237;nica&#44; pode haver sinais de enfisema cut&#226;neo e sa&#237;da de secre&#231;&#227;o com odor f&#233;tido quando do procedimento&#44; indicadores de necrose tecidual&#46; A tomografia computadorizada &#40;TC&#41; ou a resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; s&#227;o &#250;teis para demonstrar a presen&#231;a de edema subcut&#226;neo&#44; espessamento da f&#225;scia&#44; cole&#231;&#227;o de material purulento e mesmo presen&#231;a de gases&#44; evid&#234;ncia da gravidade e que distingue a FN da celulite grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a> Bi&#243;psia incisional profunda&#44; at&#233; a f&#225;scia&#44; ou cortes submetidos a congelamento para r&#225;pida an&#225;lise&#44; podem igualmente ser &#250;teis ou decisivos&#46; Por&#233;m&#44; encaminhar e aguardar tais procedimentos envolve tempo gasto que pode ser crucial para o caso&#46; Se n&#227;o se reconhece o diagn&#243;stico&#44; ou se interven&#231;&#245;es adequadas n&#227;o s&#227;o institu&#237;das&#44; os sinais de sepse se manifestam entre o quarto e sexto dia de infec&#231;&#227;o&#44; podendo se antecipar ou postergar&#46; Portanto&#44; a suspei&#231;&#227;o diagn&#243;stica a partir de dados de hist&#243;ria e exame cl&#237;nico e dermatol&#243;gico deve ser a mais precoce poss&#237;vel&#44; com tomada de decis&#227;o no sentido de ampla cobertura antibi&#243;tica e indica&#231;&#227;o do desbridamento cir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O denominado indicador laboratorial de risco para fasci&#237;te necrosante &#40;LRINEC&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">laboratory risk indicator for necrotising fasciitis</span>&#41;&#44; proposto por Wong et al&#46; em&#160;2004&#44; &#233; um sistema de escore que pode ser auxiliar diagn&#243;stico &#250;til&#44; ainda que n&#227;o exista consenso sobre sua especificidade&#46; O LRINEC usa dados de PCR&#44; leucograma&#44; hemoglobina&#44; s&#243;dio s&#233;rico&#44; creatinina e glicemia&#44; coletados quando do primeiro atendimento ou da primeira suspeita&#44; e que recebem &#8220;notas&#8221; segundo a intensidade da altera&#231;&#227;o laboratorial detectada&#46; O escore final 6&#160;equivaleria a risco intermedi&#225;rio de se tratar de FN&#59; escore &#8805; 8 seria indicativo de alto risco de diagn&#243;stico de FN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> A esses dados laboratoriais podem&#8208;se somar informa&#231;&#245;es obtidas de manipula&#231;&#227;o da les&#227;o por cirurgi&#227;o no sentido de preliminarmente incisar e expor o tecido e avaliar se h&#225; necrose visual da f&#225;scia e se h&#225; f&#225;cil descolamento da f&#225;scia de seus planos superiores&#46; &#201; preciso sempre ter em mente que&#44; frente &#224; suspeita&#44; torna&#8208;se necess&#225;rio fazer a coleta de fragmento de tecido por bi&#243;psia para cultura e coleta de hemocultura em mais de uma oportunidade&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial inclui os processos infecciosos da pele&#44; subcut&#226;neo e m&#250;sculo&#44; inclusive erisipela e celulite grave&#44; bolhosa&#44; abscessos&#44; hematoma infectado&#44; pioderma gangrenoso&#44; piomiosite&#44; gangrena gasosa e infec&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;operat&#243;ria ou p&#243;s&#8208;procedimento&#46; O conhecimento semiol&#243;gico&#44; peculiaridades de cl&#237;nica dermatol&#243;gica e hist&#243;ria cl&#237;nica auxiliada por dados de laborat&#243;rio&#44; segundo a tabela&#160;1&#44; tornam poss&#237;vel a suspeita diagn&#243;stica ou o diagn&#243;stico cl&#237;nico de certeza&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cobertura antibi&#243;tica deve ser institu&#237;da de imediato frente &#224; suspeita&#59; n&#227;o h&#225; que se esperar defini&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46; A antibioticoterapia deve ser capaz de cobrir&#44; ainda que empiricamente&#44; a FN polimicrobiana&#44; portanto contra germes Gram&#43;&#44; Gram&#8208; e anaer&#243;bios&#46; Tentativa de an&#225;lise por meio de revis&#227;o sistem&#225;tica pela metodologia adotada pela Cochrane n&#227;o resultou em informa&#231;&#245;es definitivas relativas &#224; terap&#234;utica antibi&#243;tica nas infec&#231;&#245;es necrosantes que acometem tecidos moles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Em s&#237;ntese&#44; os autores conclu&#237;ram que&#58; &#8220;N&#227;o h&#225; terap&#234;utica antimicrobiana emp&#237;rica validada por ensaio cl&#237;nico&#46; &#40;&#46;&#46;&#46;&#41; t&#243;picos &#40;itens&#41; devem ser considerados&#44; entre os quais a estrat&#233;gia antimicrobiana em pacientes com ou sem comorbidades e em pacientes com fator de risco para infec&#231;&#227;o por MRSA&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As sugest&#245;es que se seguem&#44; fruto de dados de literatura e da viv&#234;ncia pessoal dos autores&#44; &#233; o uso de um dos seguintes esquemas&#58; 1&#41; piperacilina s&#243;dica&#160;&#43;&#160;tazobactan s&#243;dico &#40;ativa contra Gram&#43;&#44; mesmo que produtores de &#946;&#8208;lactamases&#44; ativa contra Gram&#8208;&#44; n&#227;o &#233; ativa contra MRSA&#41;&#44; &#43;&#160;vancomicina &#40;ativa contra MRSA&#41; &#43;&#160;clindamicina &#40;ativa contra bact&#233;rias Gram&#43; aer&#243;bias e anaer&#243;bias&#41;&#59;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11&#44;17&#8211;19&#44;21</span></a> 2&#41; imipenen&#47;meropenen &#40;da classe dos carbapen&#234;micos e ativo contra Gram&#43; mesmo que produtores de &#946;&#8208;lactamases&#44; ativo contra Gram&#8208;&#44; n&#227;o &#233; ativo contra MRSA&#41; &#43;&#160;vancomicina&#160;&#43;&#160;clindamicina&#59; ou 3&#41; cefepima &#40;da classe das cefalosporinas&#44; de quarta&#160;gera&#231;&#227;o&#44; ativa contra Gram&#43;&#44; mesmo que produtores de &#946;&#8208;lactamases&#44; ativa contra Gram&#8208;&#44; n&#227;o &#233; ativa contra MRSA&#41;&#44; &#43;&#160;vancomicina&#160;&#43;&#160;clindamicina&#46; Os resultados obtidos de cultura&#47;hemocultura e antibiograma podem implicar ajustes nessas propostas&#44; particularmente na avalia&#231;&#227;o da necessidade de se associar ao esquema um antibi&#243;tico da classe dos aminoglicos&#237;deos&#46; Se necess&#225;rio ou conveniente&#44; a clindamicina pode ser substitu&#237;da por metronidazol&#44; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#160;12&#47;12 horas &#8211; intravenoso&#46; Importante ressaltar que v&#225;rios desses f&#225;rmacos exigem corre&#231;&#227;o pelo <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina quando indicado&#44; assim como devem ser ajustadas as doses em crian&#231;as com menos de&#160;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg ou neonatos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associado ao tratamento antibacteriano &#233; tamb&#233;m emergencial e essencial o desbridamento cir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>C e 2B&#41;&#46; N&#227;o raro&#44; o dermatologista tem que convencer os colegas cirurgi&#245;es da emerg&#234;ncia da indica&#231;&#227;o do procedimento&#46; O desbridamento deve ser amplo&#44; excisar todo o tecido subcut&#226;neo necr&#243;tico&#44; inclusive a f&#225;scia&#44; indo al&#233;m do vis&#237;vel como margem de seguran&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;11&#44;17</span></a> H&#225; que se avaliar a exist&#234;ncia de mionecrose associada e ter claro se h&#225; ou n&#227;o necessidade de amputa&#231;&#227;o do membro acometido&#46; A ferida cir&#250;rgica deve permanecer aberta e reavaliada em 24 horas e a excis&#227;o deve ser ampliada&#44; se necess&#225;rio&#44; pois n&#227;o raro o processo infeccioso e a trombose da microcircula&#231;&#227;o local progridem&#44; a despeito da antibioticoterapia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamento coadjuvante &#224; antibioticoterapia de largo espectro e ao desbridamento cir&#250;rgico&#44; h&#225; relatos de uso de imunoglobulina intravenosa &#40;IGIV&#41;&#44; oxigenoterapia hiperb&#225;rica e terapia por press&#227;o negativa &#40;TPN&#41;&#46; A IGIV &#233; citada como terapia nos casos associados a choque s&#233;ptico devido &#224; possibilidade de neutraliza&#231;&#227;o &#224; forma&#231;&#227;o dos superant&#237;genos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Entretanto&#44; em estudo de coorte retrospectivo com 164 pacientes concluiu&#8208;se que a IGIV n&#227;o teve impacto aparente na mortalidade ou no tempo de interna&#231;&#227;o al&#233;m do alcan&#231;ado com desbridamento e antibi&#243;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Quanto &#224; oxigenoterapia hiperb&#225;rica&#44; revis&#227;o sistem&#225;tica da Cochrane n&#227;o conseguiu demonstrar evid&#234;ncias cl&#237;nicas relevantes para apoiar ou refutar a efic&#225;cia dessa terapia na FN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Em rela&#231;&#227;o &#224; TPN&#44; m&#233;todo usado para acelerar a cicatriza&#231;&#227;o&#44; existem muitos artigos&#44; principalmente relato de casos e s&#233;ries de casos&#44; sobre seu uso na FN&#59; entretanto&#44; faltam estudos tipo ensaios cl&#237;nicos randomizados para atestar sua validade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> Importante ressaltar que medidas de suporte e de cuidados intensivos devem estar dispon&#237;veis e devem ser usadas&#44; sem reserva&#44; segundo o indicado&#46; Com a recupera&#231;&#227;o do paciente&#44; a repara&#231;&#227;o da ferida cir&#250;rgica pode ser feita por enxertia local quando o leito estiver limpo e com granula&#231;&#227;o do tecido&#44; ou mesmo por cicatriza&#231;&#227;o por segunda inten&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> As eventuais sequelas est&#233;ticas&#44; funcionais ou sociais merecem igual esfor&#231;o no sentido de ser equacionadas ou minoradas da melhor maneira poss&#237;vel&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Gangrena de Fournier</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;1883&#44; o dermatologista franc&#234;s Jean&#8208;Alfred Fournier &#40;1832&#8208;1914&#41;&#44; chefe do servi&#231;o de Dermatologia e Sifilografia do H&#244;pital Saint Louis de Paris&#44; relatou quadro de infec&#231;&#227;o e r&#225;pida evolu&#231;&#227;o para necrose da regi&#227;o do per&#237;neo e escroto em cinco pacientes&#46; O quadro infeccioso foi por ele denominado <span class="elsevierStyleItalic">gangr&#232;ne foudroyante de la verge</span>&#44; ou seja&#44; gangrena evolutiva e r&#225;pida do p&#234;nis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> Atualmente&#44; &#233; reconhecido como variante da fasci&#237;te necrosante de localiza&#231;&#227;o inicial e espec&#237;fica da regi&#227;o do per&#237;neo&#44; genit&#225;lia ou perianal e conhecido como gangrena de Fournier&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#201; enfermidade de ocorr&#234;ncia incomum&#44; com &#237;ndices de mortalidade entre&#160;7&#44;5&#37;&#160;a&#160;22&#44;5&#37; dos casos em diferentes s&#233;ries&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> Pode ser confinada ao escroto ou se estender ao per&#237;neo&#44; p&#234;nis&#44; p&#250;bis e parede abdominal&#46; Embora mais frequente no sexo masculino&#44; entre&#160;52&#37;&#160;a&#160;100&#37; dos casos em diferentes s&#233;ries&#44; pode tamb&#233;m comprometer o sexo feminino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> A faixa de idade mais acometida &#233; aquela acima dos&#160;50&#160;anos&#44; mas casos em crian&#231;as e adolescentes&#44; embora muito raros&#44; s&#227;o poss&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a> Em estudo de revis&#227;o de 40 casos diagnosticados no Brasil&#44; os autores identificaram como comorbidades principais o diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; presente em 70&#37; dos pacientes&#44; hipertens&#227;o arterial sist&#234;mica &#40;35&#37;&#41;&#44; cardiopatia &#40;15&#37;&#41;&#44; dislipidemia e obesidade &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> O consumo abusivo de &#225;lcool e a desnutri&#231;&#227;o s&#227;o tamb&#233;m citados como fatores predisponentes&#46; Os fatores desencadeantes s&#227;o os mais vari&#225;veis&#59; infec&#231;&#227;o pr&#233;via do trato urin&#225;rio&#44; infec&#231;&#227;o perianal&#44; manipula&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; inclusive postectomia&#44; pr&#243;tese peniana&#44; trauma genital&#44; inclusive preenchimento para aumento do p&#234;nis&#44; ou trauma escrotal s&#227;o listados como os mais importantes e frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;39</span></a> No sexo feminino s&#227;o citados traumas&#44; microtraumas relacionados &#224; depila&#231;&#227;o&#44; episiotomia e infec&#231;&#227;o da regi&#227;o vulvar e perineal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia &#233; polimicrobiana na maioria dos casos&#44; varia entre 54&#37;&#8208;80&#37; em diferentes s&#233;ries&#46; O agente infeccioso mais comum &#233; a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; por&#233;m s&#227;o tamb&#233;m comuns bact&#233;rias do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>&#44; inclu&#237;do MRSA<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Enterococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> ou at&#233; mesmo <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; Tais agentes podem atuar isoladamente ou em associa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;40&#8211;42</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gangrena de Fournier progride atrav&#233;s dos planos superficiais e profundos da f&#225;scia da regi&#227;o urogenital e anogenital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A sequ&#234;ncia de eventos espelha aquela da fasci&#237;te necrosante cut&#226;nea cl&#225;ssica&#58; infec&#231;&#227;o&#44; oclus&#227;o vascular&#44; infarto e necrose do tecido&#46; O quadro progride de maneira muito r&#225;pida no sexo masculino&#44; pois a f&#225;scia de Colles do per&#237;neo&#44; a f&#225;scia de Dartos do p&#234;nis e escroto e a f&#225;scia de Scarpa da parede anterior do abdome comp&#245;em um <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>&#44; facilitando que a infec&#231;&#227;o progrida por esses planos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;34</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro inicial &#233; de eritema e edema com aumento de volume e&#44; como na FN cl&#225;ssica&#44; &#233; acompanhado de dor desproporcional &#224; apar&#234;ncia cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;37</span></a> A sequ&#234;ncia de sinais dermatol&#243;gicos pode ser descrita como edema&#44; aumento de volume&#44; eritema mal delimitado&#44; eritemato&#8208;viol&#225;ceo e por fim palidez e aspecto de necrose cut&#226;nea&#44; tamb&#233;m identificado quando de les&#227;o vulvar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica e a suspeita diagn&#243;stica h&#227;o de ser o mais precoce poss&#237;vel e a interven&#231;&#227;o n&#227;o pode aguardar a comprova&#231;&#227;o histol&#243;gica ou microbiol&#243;gica&#46; Embora o encaminhamento diagn&#243;stico possa ser dermatol&#243;gico&#44; a interven&#231;&#227;o &#233; urol&#243;gica&#44; ginecol&#243;gica&#44; cir&#250;rgica&#44; com o objetivo de remo&#231;&#227;o de todo o tecido desvitalizado&#44; associada &#224; cobertura antibi&#243;tica tendo em mente os pat&#243;genos descritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;40&#8211;42</span></a> A prescri&#231;&#227;o antibi&#243;tica n&#227;o pode ser t&#237;mida &#8211; deve ser intravenosa e ser resumida&#44; como j&#225; citada para a FN&#44; nas op&#231;&#245;es&#58; 1&#41; piperacilina s&#243;dica &#43; tazobactan s&#243;dico &#43; vancomicina &#43; clindamicina&#59; ou 2&#41; imipenen&#47;meropenen &#43; vancomicina &#43; clindamicina&#59; ou 3&#41; cefepima &#43; vancomicina &#43; clindamicina&#46; Tal qual em rela&#231;&#227;o &#224; FN&#44; a clindamicina pode ser igualmente substitu&#237;da por metronidazol&#46; Tais medidas&#44; evidentemente&#44; associadas &#224; analgesia&#44; ao suporte e aos cuidados em regime de terapia intensiva&#46; O progn&#243;stico &#233; vari&#225;vel&#46; Na s&#233;rie de 40 casos&#44; no Brasil&#44; a mortalidade foi de 22&#44;5&#37; e se correlacionou fortemente com presen&#231;a de sepse na admiss&#227;o hospitalar e com o tempo de perman&#234;ncia em UTI&#46; Esses resultados foram muito semelhantes aos observados em recente trabalho da Coreia&#44; com 41 pacientes avaliados&#44; em que a taxa de mortalidade foi de 22&#44;0&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;41</span></a> Em ampla revis&#227;o de literatura&#44; que compilou 1&#46;726 casos&#44; os &#237;ndices de mortalidade observados estiveram entre 3&#37;&#8208;45&#37;&#44; com mediana de 16&#37;&#44; e majoritariamente associados &#224; sepse e ao diabetes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Tais dados mostram a extrema import&#226;ncia do diagn&#243;stico precoce&#44; da interven&#231;&#227;o especializada e do suporte em unidade de terapia intensiva&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ectima gangrenoso</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As primeiras informa&#231;&#245;es relativas ao ectima gangrenoso &#40;EG&#41; surgiram em&#160;1897&#44; em artigo de LF Barker sobre manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas relacionadas &#224; infec&#231;&#227;o causada pelo <span class="elsevierStyleItalic">Baccilus pyocyaneus</span>&#44; nome &#224; &#233;poca usado para a atual <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> A denomina&#231;&#227;o &#8220;ectima gangrenoso&#8221;&#44; surgida em&#160;1951 em publica&#231;&#227;o de RH Broughton&#44; desde ent&#227;o &#233; de uso universal e implica&#44; conceitualmente&#44; estado de sepse pela <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Com o evoluir dos conhecimentos&#44; o EG passou a ser associado tamb&#233;m a outras bact&#233;rias Gram&#8208;&#44; Gram&#43; e at&#233; mesmo a fungos&#44; em especial dos g&#234;neros <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;45</span></a> Alguns autores se referem aos casos n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> como ectima gangrenoso&#8208;s&#237;mile&#44; mas a mensagem principal &#233; que a manifesta&#231;&#227;o dermatol&#243;gica &#233; praticamente id&#234;ntica e&#44; &#224; suspeita diagn&#243;stica&#44; a interven&#231;&#227;o primeira deva ser direcionada &#224; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> enquanto se investiga a etiologia do caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; o EG se caracteriza por r&#225;pida evolu&#231;&#227;o de les&#227;o localizada&#44; inicialmente vesicobolhosa ou papulonodular&#44; em leito eritematoso&#44; edematoso&#44; com substitui&#231;&#227;o em 12&#8208;24 horas por sinais locais de necrose cut&#226;nea e les&#227;o ulceronecr&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;49</span></a> Essas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nico&#8208;dermatol&#243;gicas correspondem &#224; invas&#227;o das v&#234;nulas pelo agente infeccioso com consequente les&#227;o da parede vascular&#44; indu&#231;&#227;o de trombose nas arter&#237;olas&#44; processo inflamat&#243;rio&#44; edema e obstru&#231;&#227;o vascular e necrose cut&#226;nea localizada&#46; As les&#245;es s&#227;o em geral em pequeno n&#250;mero&#44; mas podem ser m&#250;ltiplas e em diferentes est&#225;dios de evolu&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs&#46; 6&#8208;8</a>&#41;&#46; As localiza&#231;&#245;es preferenciais s&#227;o a regi&#227;o do per&#237;neo&#44; gl&#250;teos&#44; dobra inguinocrural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#44; intergl&#250;teos e extremidades distais&#44; mas as les&#245;es podem acometer qualquer &#225;rea&#44; inclu&#237;do o segmento cef&#225;lico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48&#8211;51</span></a> O quadro cl&#237;nico geral associado &#224;s les&#245;es cut&#226;neas pode j&#225; demonstrar o estado febril&#44; de toxemia&#44; sepse&#44; ou mesmo ocorrer em paciente previamente assintom&#225;tico ou oligossintom&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> O diagn&#243;stico diferencial das les&#245;es cut&#226;neas deve incluir les&#245;es de vasculite leucocitocl&#225;stica de pequenos vasos de natureza grave&#44; les&#245;es cut&#226;neas da sepse&#44; coagula&#231;&#227;o vascular disseminada e de &#234;mbolos s&#233;pticos associados &#224; endocardite&#46; Embora meningococcemia seja citada na literatura como diferencial de EG&#44; as les&#245;es tipo p&#250;rpura fulminante s&#227;o distintas&#44; pois purp&#250;ricas&#44; tipo <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> retiforme e n&#227;o formam bolhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de revis&#227;o de 167 casos de EG relatados na literatura e pertencentes a artigos identificados em busca no PubMed&#44; Medline e Science Direct entre&#160;1975 e&#160;2014&#44; os autores identificaram que em 73&#44;6&#37; do total de casos o agente foi a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; em 17&#44;3&#37; outra bact&#233;ria&#44; e em 9&#37; a etiologia foi f&#250;ngica&#46; Chama a aten&#231;&#227;o que&#44; dos casos em que o agente foi a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; em apenas 58&#44;5&#37; deles o EG foi manifesta&#231;&#227;o de sepse&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Esses dados s&#227;o relevantes&#44; pois demonstram que &#233; correto o in&#237;cio do tratamento emp&#237;rico com vistas &#224; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> enquanto se busca a real etiologia e que o EG pode ser manifesta&#231;&#227;o de bacteremia associada a quadro cl&#237;nico ainda est&#225;vel&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EG acomete qualquer faixa et&#225;ria&#44; mas a inf&#226;ncia como um todo merece particular aten&#231;&#227;o&#44; uma vez que a gravidade do progn&#243;stico &#233; maior quanto menor &#233; a idade do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;47&#44;49</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com frequ&#234;ncia&#44; o fator predisponente &#233; a imunossupress&#227;o e&#47;ou a neutropenia&#44; prim&#225;ria ou secund&#225;ria &#224; quimioterapia&#46; Nos portadores de enfermidades linfoproliferativas e em quimioterapia&#44; a etiologia por fungos deve ser pensada com certa prioridade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;49&#8211;51</span></a> No geral&#44; as enfermidades de base ou situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas mais prevalentes foram&#58; leucemia&#47;linfoma&#44; outras malignidades&#44; queimaduras graves&#44; transplantados e pacientes em terapia imunossupressora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;49&#8211;51</span></a> Em mais de uma oportunidade&#44; o EG foi sinal revelador de infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> grave em contexto de neutropenia prim&#225;ria at&#233; ent&#227;o oculta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente &#224; suspeita cl&#237;nica&#44; o diagn&#243;stico etiol&#243;gico se vale da hemocultura e do cultivo para bact&#233;rias e fungos em fragmento de bi&#243;psia da les&#227;o&#44; esta praticada na borda da &#250;lcera ou em &#225;rea n&#227;o necr&#243;tica&#46; O antibiograma &#233; obrigat&#243;rio e deve ser valorizado&#46; Paralelamente&#44; busca&#8208;se eventual foco emissor da bacteremia com especial aten&#231;&#227;o aos pulm&#245;es&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento deve de imediato visar &#224; etiologia mais prov&#225;vel&#44; ou seja&#44; cobertura antibi&#243;tica intravenosa contra a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; com uso de aminoglicos&#237;dios&#44; preferencialmente a amicacina na dose de 7&#44;5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia IV ou IM&#44; dividida em duas ou tr&#234;s infus&#245;es&#47;aplica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48</span></a> Em crian&#231;as&#44; dose de 15 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg dia&#44; com dose m&#225;xima de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; subdividida em infus&#245;es IV a cada 8 horas ou IM a cada 12&#47;12 horas&#46; H&#225; necessidade de ajuste da dose em situa&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina alterado&#46; Outra op&#231;&#227;o s&#227;o os carbapen&#234;micos&#46; Se a escolha for pelo imipenem&#44; a dose usada &#233; de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia IV com infus&#227;o a cada 6 horas&#46; Em crian&#231;as com peso menor do que 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; a dose de 15 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia IV&#44; dividida em infus&#245;es a cada 6 horas&#44; com dose total m&#225;xima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia&#46; O tratamento com imipenem em pacientes com insufici&#234;ncia renal implica corre&#231;&#227;o da dose quando o <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> da creatinina estiver abaixo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; O meropenem &#233; o carbapen&#234;mico mais usado e preconizado na dose de at&#233; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia&#44; IV&#44; dividida em infus&#245;es a cada 6 horas&#46; O mesmo para crian&#231;a com menos de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg em que a dosagem &#233; limitada a 20&#8208;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a cada infus&#227;o de&#160;8&#47;8 horas&#46; Nos pacientes com insufici&#234;ncia renal&#44; a dose deve ser igualmente corrigida de acordo com o <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> da creatinina&#46; De poss&#237;veis efeitos adversos&#44; h&#225; que se ressaltar o potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade associado aos aminoglicos&#237;dios em geral&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desbridamento cir&#250;rgico da les&#227;o &#233; m&#233;todo adjuvante &#250;til no EG&#44; mas n&#227;o se reveste da essencialidade que existe na FN e na gangrena de Fournier&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O progn&#243;stico do EG depende das condi&#231;&#245;es gerais do paciente&#44; do estado imunol&#243;gico&#44; da doen&#231;a de base e&#44; nos casos de sepse concomitante&#44; do poss&#237;vel atraso do diagn&#243;stico antes do in&#237;cio do tratamento&#46; EG em pacientes n&#227;o s&#233;pticos apresenta menor taxa de mortalidade &#40;16&#37;&#41;&#44; quando comparada aos pacientes s&#233;pticos &#40;38&#37;&#8208;96&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente &#224; meticilina &#40;MRSA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">methicillin&#8208;resistant S&#46; aureus</span>&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alexander Ogston&#44; na d&#233;cada de 1880&#44; detectou pela primeira vez o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> a partir de exsudato purulento de abscesso localizado na perna de um paciente e&#44; em&#160;1884&#44; Friedrich Julius Rosenbach formalmente isolou essa bact&#233;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#233; uma bact&#233;ria <span class="elsevierStyleItalic">coccus</span> Gram&#43; e est&#225; bem adaptada ao hospedeiro humano e ao ambiente de cuidados de sa&#250;de&#46; Faz parte da microbiota humana normal e &#233; frequentemente encontrada na pele&#44; especialmente axila&#44; regi&#227;o inguinal e na cavidade nasal&#44; com preval&#234;ncia em torno de 25&#37;&#8208;30&#37;&#46; &#201; um dos principais agentes causadores de endocardite&#44; bacteremia&#44; pneumonia&#44; osteomielite e infec&#231;&#245;es de pele e partes moles &#40;IPPM&#41;&#44; desencadeia quadros de gravidade leve a fatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> tornou&#8208;se rapidamente uma das principais causas de infec&#231;&#245;es relacionadas a ambientes hospitalares&#46; Inicialmente bact&#233;ria sens&#237;vel &#224; penicilina&#44; a resist&#234;ncia surgiu na d&#233;cada de 1940 mediada pelo gene &#946;&#8208;lactamase blaZ&#46; Em&#160;1960&#44; as primeiras penicilinas semissint&#233;ticas antiestafiloc&#243;cicas foram desenvolvidas e cepas de MRSA foram observadas dentro de um ano de seu primeiro uso cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; a d&#233;cada de 1980&#44; as infec&#231;&#245;es por MRSA ocorriam em pacientes que apresentavam fatores predisponentes reconhecidos&#44; tais como hospitaliza&#231;&#227;o&#44; presen&#231;a de dispositivo invasivo&#44; hist&#243;ria de cirurgia&#44; hemodi&#225;lise&#44; imunossupress&#227;o ou resid&#234;ncia em lar de idosos&#46; Na sequ&#234;ncia&#44; surgiram os relatos de infec&#231;&#245;es por MRSA em popula&#231;&#245;es saud&#225;veis sem os fatores de riscos&#44; ou seja&#44; sem hist&#243;ria recente de contato com hospitais ou servi&#231;os de sa&#250;de&#44; com intensifica&#231;&#227;o do n&#250;mero de relatos nos anos&#160;2000&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> As cepas desses MRSA que causavam infec&#231;&#245;es em pacientes sem os fatores de riscos previamente descritos mostraram&#8208;se diferentes daquelas dos hospitais&#44; e surgiu o termo <span class="elsevierStyleItalic">community&#8208;associated</span> MRSA &#40;CA&#8208;MRSA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Para diferenciar as cepas hospitalares&#44; acrescentou&#8208;se o termo <span class="elsevierStyleItalic">healthcare&#8208;associated</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">hospital&#8208;acquired</span> MRSA &#40;HA&#8208;MRSA&#41;&#44; para aquelas relacionadas aos servi&#231;os de assist&#234;ncia em sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resist&#234;ncia &#224; meticilina ocorre devido aos segmentos cromoss&#244;micos presentes em algumas cepas do <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> que transportam o gene de resist&#234;ncia &#224; meticilina &#40;mecA&#41;&#44; denominados SCCmec &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcal chromosome cassette</span> mec&#41;&#59; s&#227;o distintos no HA&#8208;MRSA &#40;SCCmec tipos I&#44; II e III&#41; e nos CA&#8208;MRSA &#40;SCCmec tipos IV a XI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> A express&#227;o de mecA conferiu resist&#234;ncia aos antibi&#243;ticos &#946;&#8208;lact&#226;micos dispon&#237;veis&#44; enquanto a resist&#234;ncia aos antibi&#243;ticos n&#227;o &#946;&#8208;lact&#226;micos comumente associada ao HA&#8208;MRSA &#233; devida a uma variedade de mecanismos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Os primeiros relatos de CA&#8208;MRSA isolados na Am&#233;rica Latina foram informados em 2002 e 2003&#44; no sul do Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basicamente&#44; as infec&#231;&#245;es por CA&#8208;MRSA diferem daquelas por HA&#8208;MRSA por tr&#234;s caracter&#237;sticas principais&#58; primeiro&#44; as popula&#231;&#245;es afetadas s&#227;o mais jovens e geralmente mais saud&#225;veis&#44; sem fatores de risco previamente definidos&#59; segundo&#44; presen&#231;a de clones epid&#234;micos&#44; classificados como USA300 ou USA400&#59; terceiro&#44; clones de CA&#8208;MRSA cont&#234;m um mecanismo de resist&#234;ncia produzida via SCCmec IVa &#40;presente em 84&#37; das cepas de CA&#8208;MARS&#41; com produ&#231;&#227;o de leucocidina de Panton&#8208;Valentine &#40;PVL&#41;&#44; a qual determina grande destrui&#231;&#227;o tecidual&#44; leva a quadros de IPPM graves e de pneumonia necrosante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;69</span></a> Importante destacar que a via SCCmec IV promove resist&#234;ncia aos antibi&#243;ticos &#946;&#8208;lact&#226;micos em geral&#44; mas n&#227;o a outros antibi&#243;ticos&#44; difere das infec&#231;&#245;es por HA&#8208;MRSA&#44; que geralmente apresentam resist&#234;ncia a v&#225;rias classes de antibi&#243;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a infec&#231;&#227;o por CA&#8208;MRSA n&#227;o esteja associada aos fatores de risco do HA&#8208;MRSA&#44; h&#225; grupos de maior risco para desenvolver infec&#231;&#227;o por tal agente bacteriano&#44; tais como adultos jovens&#44; pessoas em sistemas carcer&#225;rios&#44; americanos negros&#44; usu&#225;rios de drogas il&#237;citas&#44; atletas&#44; ind&#237;genas&#44; pessoas com HIV&#47;Aids e homens que fazem sexo com homens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CA&#8208;MRSA est&#225; predominantemente relacionado &#224; IPPM de diferentes graus de gravidade&#44; mas &#224;s vezes causa pneumonia&#44; infec&#231;&#245;es &#243;sseas e articulares graves e fatais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;72</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O termo IPPM &#233; gen&#233;rico e pode ser aplicado a uma ampla variedade de infec&#231;&#245;es&#44; inclusive impetigo&#44; foliculite&#44; furunculose&#44; celulite e abscesso&#46; O foco desta revis&#227;o ser&#225; para os quadros de furunculose e abscessos&#44; devido &#224; caracter&#237;stica de forma&#231;&#227;o de cole&#231;&#245;es e exsuda&#231;&#227;o purulenta&#44; os quais s&#227;o frequentemente causados por MRSA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fur&#250;nculo acomete principalmente &#225;reas ricas em fol&#237;culos pilosos&#44; como axilas e regi&#227;o gl&#250;tea&#44; com forma&#231;&#227;o de abcessos na hipoderme&#46; Os fol&#237;culos pilosos s&#227;o a porta de entrada para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; favorecem seu desenvolvimento&#46; Geralmente se apresenta como n&#243;dulo eritematoso&#44; doloroso e flutuante&#44; com p&#250;stulas na superf&#237;cie e ponto de drenagem&#46; Podem ocorrer uma &#250;nica ou m&#250;ltiplas les&#245;es concomitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antraz corresponde &#224; coalesc&#234;ncia de dois ou mais fur&#250;nculos no mesmo l&#243;cus&#44; com m&#250;ltiplos tratos sinusais de drenagem&#44; e tende a se estender mais profundamente na hipoderme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Sintomas sist&#234;micos geralmente est&#227;o presentes e pode ocorrer linfadenopatia regional&#46; O antraz pode surgir em qualquer local com pelos&#59; entretanto&#44; &#233; mais comum na regi&#227;o cervical posterior&#44; dorso e coxas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> S&#227;o considerados fatores predisponentes para desenvolvimento de fur&#250;nculos&#44; inclusive de repeti&#231;&#227;o&#58; eczema&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; etilismo&#44; desnutri&#231;&#227;o&#44; imunodefici&#234;ncia&#44; obesidade&#44; m&#225; higiene&#44; coloniza&#231;&#227;o cr&#244;nica por MRSA&#44; hiperidrose e anemia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abscessos cut&#226;neos s&#227;o cole&#231;&#245;es focais de pus localizado na derme e hipoderme&#44; que geralmente se apresentam como n&#243;dulos ou nodosidades dolorosas&#44; eritematosas&#44; muitas vezes encimados por p&#250;stula e com borda eritemato&#8208;edematosa&#46; Muitas vezes se apresentam com pontos de flutua&#231;&#227;o ou sinais de drenagem espont&#226;nea&#46; Nas fases iniciais e quando mais profundos&#44; podem n&#227;o apresentar o sinal cl&#225;ssico de flutua&#231;&#227;o&#46; Associadamente&#44; pode ocorrer celulite que se estende radialmente a partir do foco purulento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> O <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#233; isolado em cerca de 60&#37; a 75&#37; dos casos de abscessos cut&#226;neos n&#227;o complicados&#44; dos quais 50&#37; a 70&#37; s&#227;o MRSA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulase&#8208;negativo &#233; a pr&#243;xima esp&#233;cie mais isolada&#44; seguida por uma variedade de esp&#233;cies estreptoc&#243;cicas &#946;&#8208;hemol&#237;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> S&#227;o considerados fatores de risco para abscessos recorrentes&#58; inje&#231;&#245;es intramusculares&#59; depila&#231;&#227;o das pernas&#44; axilas e p&#250;bis e couro cabeludo&#59; e coloniza&#231;&#227;o ou infec&#231;&#227;o pr&#233;via com CA&#8208;MRSA&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico de furunculoses e abscesso &#233; basicamente cl&#237;nico&#44; mas a ultrassonografia pode ser complemento &#250;til nos casos de abscesso em que a flutua&#231;&#227;o est&#225; ausente ou dif&#237;cil de localizar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Quando poss&#237;vel&#44; deve&#8208;se fazer realizar a coleta do exsudato purulento para cultura e antibiograma com a finalidade de melhor orientar a conduta&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de fur&#250;nculos isolados e pequenos pode ser feito com antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; &#225;cido fus&#237;dico ou mupirocina&#44; tr&#234;s vezes ao dia por 7 a 10 dias&#46; Deve&#8208;se evitar a express&#227;o precoce da les&#227;o&#59; entretanto&#44; a drenagem cir&#250;rgica deve ser feita na fase de flutua&#231;&#227;o&#46; J&#225; para fur&#250;nculos maiores&#44; antraz e abscessos&#44; est&#225; fortemente recomendada a incis&#227;o e drenagem quando est&#227;o na fase de flutua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> A incis&#227;o e a drenagem envolvem uma &#250;nica incis&#227;o linear seguida de dissec&#231;&#227;o sem corte&#46; Aspira&#231;&#227;o por agulha demonstrou ser geralmente inferior &#224; incis&#227;o e drenagem dos abscessos&#46; No entanto&#44; a aspira&#231;&#227;o por agulha pode ser preferida na face em raz&#227;o dos melhores resultados cosm&#233;ticos&#46; Antibioticoterapia sist&#234;mica est&#225; indicada como terapia adjuvante e obrigat&#243;ria quando h&#225; halo eritematoso &#8805; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ao redor do fur&#250;nculo e em casos de antraz&#46; Como j&#225; mencionado&#44; o CA&#8208;MRSA &#233; resistente aos antibi&#243;ticos &#946;&#8208;lact&#226;micos&#44; como as penicilinas&#44; cefalosporinas de primeira a quarta gera&#231;&#245;es&#44; carbapen&#234;micos e monobactans&#46; A resist&#234;ncia &#224;s cefalosporinas &#233; relevante para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; pois est&#227;o entre os antimicrobianos mais usados para tratamento de IPPM e pneumonias adquiridas na comunidade&#46; Portanto&#44; infec&#231;&#245;es por CA&#8208;MRSA podem n&#227;o ser trat&#225;veis por grande parte dos esquemas terap&#234;uticos empiricamente usados para tais infec&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Os antibi&#243;ticos indicados s&#227;o aqueles com a&#231;&#227;o contra MRSA&#44; como sulfametoxazol &#43; trimetoprim ou clindamicina por pelo menos 7 dias nos casos n&#227;o complicados&#44; e vancomicina ou daptomicina nos casos complicados &#8211; ou seja&#44; com comprometimento extenso&#44; toxicidade e imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;80&#44;81</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Coment&#225;rio final</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do exposto&#44; saliente&#8208;se que o treinamento semiol&#243;gico e o conhecimento pr&#225;tico e te&#243;rico de enfermidades aqui descritas e de outras que possam ser consideradas como diferenciais faz do dermatologista elemento chave na suspeita&#44; no diagn&#243;stico precoce e no tratamento&#47;encaminhamento de IPPM potencialmente graves e mesmo fatais&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Suporte financeiro</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Patr&#237;cia Fernandes Abbade&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflitos de interesse</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escore&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leuc&#243;citos &#40;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#243;dio &#40;mmoL&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina &#40;moL&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 1&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quest&#245;es EMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; fasci&#237;te necrosante &#40;FN&#41;&#44; assinale a op&#231;&#227;o correta&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Trata&#8208;se de infec&#231;&#227;o que compromete a f&#225;scia muscular superficial e mesmo profunda&#44; do tecido celular subcut&#226;neo&#44; da derme e epiderme com evolu&#231;&#227;o para necrose local&#44; toxemia e poss&#237;vel sepse&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Considera&#8208;se como mais frequente a FN que cursa com infec&#231;&#227;o por m&#250;ltiplas esp&#233;cies bacterianas&#44; portanto polimicrobiana&#44; denominada de tipo&#160;I&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; A FN do tipo II seria aquela em que o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> &#233; o &#250;nico agente ou o predominante e&#44; portanto&#44; &#233; denominada de monomicrobiana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Todas as op&#231;&#245;es est&#227;o corretas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Qual das op&#231;&#245;es abaixo &#233; correta em rela&#231;&#227;o &#224; fasci&#237;te necrosante &#40;FN&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; A FN pode ocorrer mesmo na aus&#234;ncia de les&#227;o de solu&#231;&#227;o de continuidade da pele&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; O agente infeccioso mais comum &#233; a <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Mordedura humana ou animal n&#227;o &#233; poss&#237;vel desencadeante da FN&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Dor n&#227;o &#233; fen&#244;meno importante na hist&#243;ria natural da FN&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Qual das condi&#231;&#245;es listadas a seguir se constitui como fator predisponente &#224; fasci&#237;te necrosante&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Alcoolismo e desnutri&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Uso de drogas il&#237;citas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; Obesidade e diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Todas as respostas acima&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; No sistema de escore para fasci&#237;te necrosante &#40;FN&#41;&#44; denominado pelo acr&#244;nimo LRINEC&#44; o fator que mais contribui para o diagn&#243;stico &#233;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Valor do PCR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Valor da glicemia na interna&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Valor da creatinina s&#233;rica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Dados do leucograma na interna&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Considerando que a gangrena de Fournier &#233; quadro regional de fasci&#237;te necrosante&#44; quais das condutas abaixo listadas s&#227;o corretas para ambas as enfermidades&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro desde a suspeita diagn&#243;stica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Considerar como emerg&#234;ncia cir&#250;rgica o desbridamento do tecido necr&#243;tico eventualmente presente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Proceder &#224; investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica desde a suspeita diagn&#243;stica por meio de hemoculturas e cultura de fragmentos de tecido da les&#227;o cut&#226;nea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Todas as op&#231;&#245;es acima est&#227;o corretas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Ectima gangrenoso foi inicialmente descrito como manifesta&#231;&#227;o de bacteremia causada por&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus aureus</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Em rela&#231;&#227;o ao ectima gangrenoso&#44; &#233; correto afirmar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Se a escolha for por carbapen&#234;micos&#44; mesmo se houver insufici&#234;ncia renal&#44; n&#227;o &#233; necess&#225;ria a corre&#231;&#227;o da dose pelo clearence da creatinina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; O tratamento desde a suspeita deve ser de imediato para cobrir infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span> ou outro Gram&#43;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Coleta de fragmento de pele n&#227;o &#233; m&#233;todo adequado para se chegar ao diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Imunodefici&#234;ncia prim&#225;ria ou neutropenia s&#227;o predisponentes frequentes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Assinale a op&#231;&#227;o correta em rela&#231;&#227;o a infec&#231;&#245;es cut&#226;neas causadas ao <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente &#224; meticilina &#40;MRSA&#44; methicillin&#8208;resistant <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Deve&#8208;se suspeitar de infec&#231;&#245;es causadas por esse agente apenas em pacientes com hist&#243;rico de interna&#231;&#227;o hospitalar atual ou recente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Celulites e erisipelas sem forma&#231;&#227;o de cole&#231;&#245;es purulentas s&#227;o as principais manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; H&#225; dois tipos de cepas de MRSA&#44; CA&#8208;MRSA e HA&#8208;MRSA&#44; as quais ocorrem em popula&#231;&#245;es com perfis epidemiol&#243;gicos diferentes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; As infec&#231;&#245;es por MRSA ocorrem predominantemente em pacientes imunossuprimidos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; S&#227;o caracter&#237;sticas das infec&#231;&#245;es por CA&#8208;MRSA a ocorr&#234;ncia em&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Pacientes jovens e saud&#225;veis&#44; como atletas&#44; e clones bacterianos com produ&#231;&#227;o de leucocidina de Panton&#8208;Valentine&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Pacientes com hist&#243;rico de interna&#231;&#227;o e resist&#234;ncia aos antibi&#243;ticos &#946;&#8208;lact&#226;micos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Usu&#225;rio de drogas il&#237;citas com hist&#243;rico de interna&#231;&#227;o hospitalar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Imunossuprimidos com frequ&#234;ncia constante aos servi&#231;os de sa&#250;de&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Assinale a op&#231;&#227;o correta&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; A primeira conduta frente a um abscesso &#233; a terapia com antibi&#243;tico&#44; enquanto a drenagem cir&#250;rgica deve ser reservada aos casos que n&#227;o h&#225; melhoria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; A primeira escolha de antibi&#243;ticos para fur&#250;nculos e antraz s&#227;o as cefalosporinas de primeira gera&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Est&#225; contraindicada a drenagem cir&#250;rgica de fur&#250;nculos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Os antibi&#243;ticos de escolha para tratar fur&#250;nculos s&#227;o sulfametoxazol mais trimetropim ou clindamicina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2020.05.015

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	106	19	125
2024 Outubro	708	255	963
2024 Setembro	872	231	1103
2024 Agosto	877	209	1086
2024 Julho	813	236	1049
2024 Junho	705	225	930
2024 Maio	650	193	843
2024 Abril	778	218	996
2024 Mar�o	1007	175	1182
2024 Fevereiro	1417	176	1593
2024 Janeiro	1428	137	1565
2023 Dezembro	1645	197	1842
2023 Novembro	2269	262	2531
2023 Outubro	1880	285	2165
2023 Setembro	1699	228	1927
2023 Agosto	1963	185	2148
2023 Julho	1680	186	1866
2023 Junho	1481	166	1647
2023 Maio	1490	249	1739
2023 Abril	1143	145	1288
2023 Mar�o	1495	179	1674
2023 Fevereiro	1150	103	1253
2023 Janeiro	1129	134	1263
2022 Dezembro	826	103	929
2022 Novembro	1032	149	1181
2022 Outubro	864	126	990
2022 Setembro	793	193	986
2022 Agosto	593	157	750
2022 Julho	552	158	710
2022 Junho	519	104	623
2022 Maio	576	138	714
2022 Abril	588	182	770
2022 Mar�o	393	183	576
2022 Fevereiro	358	118	476
2022 Janeiro	394	137	531
2021 Dezembro	250	81	331
2021 Novembro	314	128	442
2021 Outubro	375	160	535
2021 Setembro	357	162	519
2021 Agosto	339	166	505
2021 Julho	297	163	460
2021 Junho	207	215	422
2021 Maio	193	187	380
2021 Abril	412	419	831
2021 Mar�o	501	275	776
2021 Fevereiro	193	88	281
2021 Janeiro	192	81	273
2020 Dezembro	127	66	193
2020 Novembro	108	83	191
2020 Outubro	58	53	111
2020 Setembro	113	38	151
2020 Agosto	45	18	63
2020 Julho	10	16	26
2020 Junho	11	13	24

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