Caso Clínico
Repigmentação parcial de vitiligo com tofacitinibe sem exposição à radiação ultravioleta
Melpone Komnitskia,
, Angelo Komnitskib, Amilton Komnitski Juniorc, Caio César Silva de Castrod
Autor para correspondência
a Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
b Faculdade em Medicina, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, SC, Brasil
c Clínica Privada de Reumatologia, Curitiba, PR, Brasil
d Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
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É uma condição que apresenta fatores desencadeantes, tais como queimaduras e estresse emocional, além de predisposição genética. O tratamento é feito com corticoides tópicos e sistêmicos, inibidores da calcineurina e fototerapia com radiação ultravioleta B (UVB) banda estreita e fototerapia com ultravioleta A (UVA) associada com psoralênico. Muitas vezes, porém, esses tratamentos acabam tendo eficácia limitada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Diversos artigos têm demonstrado que o bloqueio da via JAK‐STAT com tofacitinibe pode produzir repigmentação, desde que sejam feitas exposições frequentes ao sol ou à fototerapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 40 anos, apresentava artrite reumatoide e vitiligo como comorbidades. Irmão e mãe com história positiva para vitiligo. O quadro de vitiligo iniciou em 2012, com máculas hipocrômicas e acrômicas em região inguinal esquerda.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No mesmo ano a paciente procurou atendimento médico, fez fototerapia com radiação UVB banda estreita e minipulso de corticoide sistêmico. Na época, relatou melhoria parcial por alguns meses, porém outras lesões começaram a aparecer na região da face, pescoço, cotovelos, mãos e pés; diagnosticado vitiligo comum. Interrompeu o tratamento com a fototerapia em 2013 por pouca melhoria, permaneceu sem tratamento dermatológico de manutenção. Em 2014, iniciou com dores articulares em mãos, quando recebeu o diagnóstico de artrite reumatoide, deu início a alguns tratamentos prévios, como hidroxicloroquina, deflazacorte e loxoprofeno, mas que não levaram à remissão da artrite. Em 2017, um novo tratamento foi introduzido para o quadro reumatológico apenas com tofacitinibe 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, duas vezes ao dia, obteve resposta satisfatória. Coincidentemente, após oito meses de uso do medicamento a paciente notou melhoria das máculas e manchas, com formação de diversas ilhotas de repigmentação em mãos e face, sem ter sido exposta a qualquer fonte de radiação UV, visto que a paciente usa intensa fotoproteção com filtros solares, raramente se expõe ao sol e não fez viagem à praia nesse tempo de tratamento, para não evidenciar o vitiligo. Após dois anos, notamos completa repigmentação das manchas em região de fronte e perilabial e parcial em região posterior do pescoço e colo, enquanto a paciente ainda se encontra em tratamento com o tofacitinibe.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia do vitiligo ainda não foi completamente elucidada, porém se acredita que o IFN‐γ e as células T CD8<span class="elsevierStyleSup">+</span> tenham um papel fundamental na destruição dos melanócitos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> Evidências mostram que os linfócitos T CD8<span class="elsevierStyleSup">+</span> produzem IFN‐γ, o qual irá expressar as quimiocinas CXCL9 e CXCL10 pelos queratinócitos, resultar no recrutamento de mais linfócitos T CD8<span class="elsevierStyleSup">+</span>, ocasionar a destruição dos melanócitos por IFN‐γ e granzimas‐perforinas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2013, o tofacitinibe foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para o tratamento da artrite reumatoide, ao passo que atua como um inibidor da família das enzimas JAK quinases, principalmente JAK1 e JAK3.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a> Com isso, ele interrompe a produção dos IFN‐α e IFN‐γ e de algumas interleucinas, como a IL‐2 e a IL‐6, e diminui a resposta inflamatória.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> Porém, o que se viu neste e em outros relatos é que ele se mostrou, também, uma opção para pacientes com vitiligo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Craiglow et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> em 2015, relataram o primeiro possível mecanismo de ação do tofacitinibe no vitiligo, o qual propôs que como a transdução do sinal do IFN‐γ ocorre através da JAK 1/2, o uso de um inibidor da JAK 1/3 poderia, de fato, bloquear a sinalização do IFN‐γ, o que reduziria a expressão da CXCL10 e interromperia a atividade do vitiligo. Já Kim et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> em relato de caso mais recente, mostraram que, para haver resultados satisfatórios, seria necessária a exposição solar ou a fototerapia simultânea ao tratamento medicamentoso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo retrospectivo com 10 pacientes com vitiligo que fizeram tratamento com tofacitinibe, Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> também defenderam a ideia de que o tratamento com o inibidor da JAK precisaria de exposição à luz. O que se propôs é que, para que a repigmentação ocorra, seria preciso que dois eventos acontecessem: (1) a imunossupressão da inflamação na pele, obtida com o uso do tofacitinibe; (2) a estimulação dos melanócitos, seja pela exposição solar ou por meio do UVB‐NB.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso apresentado, a paciente fez uso apenas de tofacitinibe 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg duas vezes ao dia, apresentou melhora em mãos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), face (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) e, principalmente, em região cervical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), local onde não há exposição solar. Esses resultados se contrapõem aos últimos relatos de caso, mostra que o tofacitinibe pode, sim, ser eficaz como monoterapia. Digno de nota é que, diferentemente dos relatos e estudos sobre o assunto, em que a média de tempo de tratamento foi de 5,38 meses,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,4,7,8</span></a> nossa paciente fez uso da medicação por longo prazo, mostrou que, provavelmente, seja necessário tratamento mais longo para ocorrer a repigmentação espontânea após a cessação do ataque autoimune, sem o paciente ser exposto a uma radiação com UV para ajudar na terapia. No entanto, serão necessários estudos com populações maiores em uso de tofacitinibe, expostos ou não à radiação UV, para demonstrar a real eficácia dessa medicação.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melpone Komnitski: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Angelo Komnitski: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amilton Komnitski Junior: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caio César Silva de Castro: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1371264" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1260272" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-12" "fechaAceptado" => "2019-08-18" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1260272" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fototerapia" 1 => "Janus quinases" 2 => "Vitiligo" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vitiligo é uma doença que provoca manchas hipocrômicas e acrômicas que podem afetar desde pequenas áreas até todo o tegumento. Quanto às opções de tratamento, elas são escassas e, geralmente, pouco eficazes. Recentemente, alguns relatos de caso mostraram resultados positivos com o uso de inibidores da via JAK‐STAT associados à fototerapia. Relatamos o caso de uma paciente com artrite reumatoide associada ao vitiligo, em tratamento por dois anos apenas com uso oral de tofacitinibe 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg duas vezes ao dia, na ausência de exposição à radiação UV, apresentou melhoria parcial inicial do quadro após oito meses de terapia e com melhoria contínua durante esses dois anos de tratamento.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Komnitski M, Komnitski A, Komnitski Junior A, Silva de Castro CC. Partial repigmentation of vitiligo with tofacitinib, without exposure to ultraviolet radiation. An Bras Dermatol. 2020;95:473–6.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Clínica Privada de Reumatologia, Curitiba, PR, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 782 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 209891 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mãos da paciente examinadas com lâmpada de Wood. <span class="elsevierStyleBold">(A)</span>, antes do tratamento, manchas acrómicas em ambas as mãos. <span class="elsevierStyleBold">(B)</span>, Após dois anos de tratamento, nota‐se melhoria na repigmentação em ambas as mãos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1312 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 239235 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">(A e B)</span>, antes do tratamento, manchas hipocrómicas por toda a face. <span class="elsevierStyleBold">(C)</span>, Após dois anos de tratamento, vemos completa repigmentação das manchas em fronte e perilabial, além de melhoria no restante da face.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 172251 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">(A)</span>, antes do tratamento, diversas máculas acrômicas. <span class="elsevierStyleBold">(B)</span>, Após dois anos de tratamento, nota‐se melhora da repigmentacão na região.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 763 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 120142 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">(A)</span>, antes do tratamento, inúmeras máculas hipocrômicas. <span class="elsevierStyleBold">(B)</span>, Após dois anos de tratamento, a repigmentação está quase completa.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of vitiligo in Brazil‐A population survey" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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| 2024 Novembro | 66 | 15 | 81 |
| 2024 Outubro | 476 | 100 | 576 |
| 2024 Setembro | 453 | 110 | 563 |
| 2024 Agosto | 422 | 119 | 541 |
| 2024 Julho | 426 | 141 | 567 |
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| 2024 Maio | 293 | 73 | 366 |
| 2024 Abril | 316 | 107 | 423 |
| 2024 Março | 286 | 70 | 356 |
| 2024 Fevereiro | 291 | 93 | 384 |
| 2024 Janeiro | 245 | 38 | 283 |
| 2023 Dezembro | 253 | 56 | 309 |
| 2023 Novembro | 246 | 79 | 325 |
| 2023 Outubro | 293 | 98 | 391 |
| 2023 Setembro | 240 | 81 | 321 |
| 2023 Agosto | 229 | 45 | 274 |
| 2023 Julho | 255 | 32 | 287 |
| 2023 Junho | 264 | 56 | 320 |
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| 2023 Março | 336 | 56 | 392 |
| 2023 Fevereiro | 259 | 44 | 303 |
| 2023 Janeiro | 183 | 52 | 235 |
| 2022 Dezembro | 184 | 42 | 226 |
| 2022 Novembro | 193 | 49 | 242 |
| 2022 Outubro | 274 | 71 | 345 |
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| 2022 Agosto | 175 | 56 | 231 |
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| 2022 Janeiro | 238 | 73 | 311 |
| 2021 Dezembro | 123 | 66 | 189 |
| 2021 Novembro | 152 | 71 | 223 |
| 2021 Outubro | 189 | 106 | 295 |
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| 2021 Maio | 67 | 88 | 155 |
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| 2021 Janeiro | 363 | 26 | 389 |
| 2020 Dezembro | 302 | 39 | 341 |
| 2020 Novembro | 251 | 68 | 319 |
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| 2020 Julho | 28 | 13 | 41 |
| 2020 Junho | 10 | 10 | 20 |
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