Manejo dos eventos adversos dermatológicos das terapias oncológicas: recomendações de um painel de especialistas | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Entretanto, seu uso está frequentemente relacionado a eventos adversos dermatológicos (EADs), que apresentam alta frequência, são frequentemente sintomáticos, podem ser desfigurantes e podem causar um importante impacto na qualidade de vida (QV) dos pacientes. Outro ponto fundamental é o de essas toxicidades cutâneas poderem levar a reduções de dose ou até mesmo a interrupção da terapia oncológica, com impacto no prognóstico da doença. Por essas, entre outras razões, é importante que os dermatologistas conheçam os tipos mais comuns de reações para ajudar pacientes e oncologistas na prevenção e no manejo dessas toxicidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">1,2</a>Uma equipe multidisciplinar com uma boa interação entre os diferentes especialistas (p. ex., oncologistas, dermatologistas, enfermeiros) é fundamental para o melhor atendimento de suporte dos pacientes oncológicos e suas famílias. Diferentes sociedades e associações são dedicadas à pesquisa, apoio e educação em todos os aspectos do tratamento do câncer, como a Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC), a American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Oncology Nurse Society (ONS) e a National Comprehensive Cancer Network (NCCN).O objetivo deste artigo foi estabelecer uma diretriz para auxiliar os profissionais no cuidado dermatológico de pacientes oncológicos. Quando possível, foram feitas recomendações baseadas em evidências, mas quando fortes evidências não estavam disponíveis, um consenso foi alcançado com base em alguns dados disponíveis, associados às experiências pessoais dos autores. Os níveis de evidência são definidos abaixo e são reportados para cada tratamento nas tabelas 1 a 3.Níveis de evidência de acordo com os tipos de estudo:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">3</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•IA – Evidência de metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECR);</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•IB – Evidência de ao menos um ensaio clínico randomizado;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•IIA – Evidência de ao menos um estudo controlado sem randomização;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•IIB – Evidência de ao menos um outro tipo de estudo experimental;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•III – Evidência de estudos não experimentais descritivos, como comparativos, de correlação ou tipo caso‐controle;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•IV – Evidência de publicações de comitês de especialistas, opiniões ou experiência clínica de autoridades respeitadas ou ambos.</li></ul>Categorias de agentesQuimioterapia clássica (convencional)A quimioterapia citotóxica convencional ainda desempenha um papel importante no tratamento do câncer. Funciona principalmente através da inibição da divisão celular. Está associada a muitos eventos adversos (EA), especialmente em alguns sistemas que compartilham com o tumor a propriedade da rápida proliferação celular e, portanto, uma alta taxa de divisão celular, como os sistemas hematopoiético, gastrointestinal e a pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,4</a> Exemplos de efeitos comuns são êmese, citopenias, alopecia, mucosite e alterações nas unhas. Eles estão associados a dose, tipo de droga, tempo de infusão e, na maioria dos casos, são reversíveis com o fim dos ciclos de quimioterapia.Pertencem a essa classe de drogas agentes como antimetabólitos (ex: capecitabina, fludarabina, cladribina, gemcitabina, 5‐fluoracila (5‐FU), agentes alquilantes (ex: ciclofosfamida, platinas), inibidores da topoisomerase (ex: irinotecano, topotecano, etoposídeo), antraciclinas (ex: doxorrubicina, daunorrubicina), bleomicina, agentes antimicrotúbulo (ex: taxanos e alcaloides de vinca). Os eventos adversos cutâneos relacionados a essa classe, agentes causadores e manejo mais frequentes (com nível de evidência) estão resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Terapias alvo e imunoterapia (inibidores de checkpoint)Na última década, ocorreu um enorme desenvolvimento de tratamentos oncológicos, com o surgimento de numerosos agentes direcionados e agentes relacionados aos checkpoints imunológicos. Com esses novos mecanismos de ação, surgiu um escopo totalmente novo de reações adversas e os profissionais podem não estar familiarizados com o espectro de toxicidades dermatológicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">5–8</a> Por um lado, essas terapias foram cruciais para a melhoria da sobrevida. Por outro lado, criaram um novo desafio: com o uso contínuo e prolongado desses medicamentos, pacientes e profissionais têm que lidar com os aspectos crônicos das toxicidades, não mais relacionados com um número específico de ciclos de quimioterapia, mas com duração de meses a anos, com impacto importante na qualidade de vida.Terapias‐alvo inibem moléculas específicas envolvidas no desenvolvimento e crescimento tumoral, têm uma ação mais específica do que a quimioterapia convencional, com maior eficácia e menor toxicidade. Muitas dessas moléculas são mutadas ou superexpressas nos tumores, mas também estão presentes em tecidos normais, como a pele. Isso justifica os efeitos colaterais dermatológicos comuns relacionados a essa classe. Eles podem ser anticorpos monoclonais – moléculas grandes que visam aos componentes extracelulares; ou inibidores de moléculas pequenas, que podem entrar nas células, bloquear a sinalização do receptor e interferir com moléculas intracelulares a jusante (serão referidos como inibidores tirosina quinase – TKI).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">9</a> Os principais agentes dessa classe são inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico – EGFRi (cetuximabe, panitumumabe, gefitinibe, erlotinibe, lapatinibe); agentes antiangiogênicos, inibidores do receptor do fator de crescimento endotelial vascular – VEGFRi (ex: bevacizumabe, sorafenibe); inibidores da via da proteína quinase mitógeno ativada (MAPK), tal como BRAFi (ex: vemurafenibe, dabrafenibe), MEKi (ex: cobimetinibe, trametinibe); inibidores de mTOR (ex: everolimo); inibidores multiquinase (ex: vandetanibe, pazopanibe, sunitinibe); e inibidores da via Hedgehog (vismodegibe). Os eventos adversos cutâneos relacionados aos agentes dessa classe, seu manejo e seus níveis de evidência estão resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Mais recentemente, a compreensão dos processos regulatórios envolvidos na restrição da resposta imune ao câncer levou ao desenvolvimento de um novo e promissor grupo de agentes, os agentes direcionados aos checkpoints imunológicos, também conhecidos como imunoterapia. Têm o objetivo de liberar o sistema imunológico contra células tumorais, bloquear receptores inibitórios expressos em células T, como Programmed Death 1 (PD‐1) ou Cytotoxic T Lymphocyte‐associated Antigen (CTLA‐4). Essa liberação/ativação do sistema imune também afeta as células normais, explicando os eventos adversos mais comuns relacionados a essa classe, também conhecidos como eventos adversos imunomediados (EAi). Nesse grupo, encontra‐se o inibidor de CTLA‐4 (ipilimumabe), inibidores do PD‐1 e PD‐1 ligante (nivolumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">7,10–13</a> Eventos adversos cutâneos relacionados aos agentes dessa classe, seu tratamento e os níveis de evidência estão resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Graduação dos eventos adversos dermatológicosO National Cancer Institute's Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE – Critério Comum de Terminologia para Eventos Adversos) é uma ferramenta padronizada usada em ensaios de oncologia para documentar e classificar os efeitos tóxicos das terapias oncológicas. Está disponível online com acesso aberto em <a href="https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm">https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm</a>.Ele divide os EA em sistemas e tem um capítulo específico para distúrbios da pele e tecido subcutâneo. Ajuda a estabelecer uma terminologia e uma linguagem comuns entre diferentes especialistas (oncologistas, dermatologistas, enfermeiros) e a padronizar tratamentos ou modificações de dose com base na gravidade de manifestações específicas.Impacto dos eventos adversos dermatológicos na qualidade de vidaA QV é uma questão importante quando se lida com pacientes oncológicos. Diferentes estudos já demonstraram que a graduação da gravidade do EA é diferente da perspectiva do médico e do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">14</a> Portanto, também é importante usar os instrumentos de avaliação pelo paciente dos EADs. Diferentes instrumentos estão disponíveis, como Skindex‐16©, Skindex‐29©, Dermatology Life Quality Index (DLQI), DIELH‐24 ou mesmo questionários para agentes específicos, como a Functional Assessment of Cancer Therapy‐Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors‐18 (FACT‐EGFRI‐18 – Avaliação Funcional da Terapia do Câncer – Inibidores dos Receptores do Fator de Crescimento Epidérmico‐18)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">15</a>.Ao comparar diferentes classes de medicamentos, o número de EADs e seu impacto na QV pareceu ser maior em pacientes em terapias‐alvo se comparados às terapias clássicas (diferença=8,9; p=0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">15</a>.Toxicidade cutânea como marcador preditivo para a resposta clínicaUma revisão recente tentou abordar a associação de toxicidades cutâneas e desfechos clínicos. Para a erupção papulopustular induzida pelo EGFRi, essa associação já foi estabelecida (quatro ensaios, todos com p<0,05). A reação mão‐pé associada ao sorafenibe foi associada à redução do risco de morte em uma revisão sistemática de 12 estudos de coorte (p <0,00001; hazard ratio – HR=0,45). No entanto, os autores concluíram que, para outras toxicidades, como vitiligo e imunoterapia para o melanoma (dados baseados principalmente em análises retrospectivas), as análises ainda são observacionais e exploratórias e necessitam de mais investigações a partir de estudos prospectivos maiores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">16</a>Cuidados gerais com a peleA xerose é uma condição dermatológica frequente em pacientes em tratamento oncológico, com incidências que variam de 1%–84%, pode colaborar para a diminuição da QV e para a ocorrência de outros EADs, como infecções, sensibilização a alérgenos e prurido. É ainda mais frequente com o uso de terapias direcionadas (para xerose – RR=2,99; 95% IC 2,0–4,3; p <0,001; para prurido RR=2,56, 95% IC 1,51–4,35; p <0,001).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">17,18</a> A pele também torna‐se mais sensível à radiação ultravioleta e mais propensa à pigmentação da pele. Portanto, é fundamental educar os pacientes sobre medidas preventivas, mesmo antes do início de qualquer terapia, que ajudem a manter a função de barreira cutânea, possivelmente diminuem a ocorrência e a gravidade das EADs.Algumas medidas importantes para todos os pacientes com câncer são: evitar loções à base de álcool e produtos irritantes, tempo de banho limitado, uso de limpadores suaves (sabonetes com pH‐neutro ou syndets), uso regular de emolientes e proteção solar (p. ex.: filtro solar de amplo espectro – SPF30 ou superior com proteção UVA, roupas protetoras).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">1</a>O uso de desodorantes é controverso, mas alguns dados não mostram evidências de danos e, portanto, os pacientes podem usar esses produtos para manter sua rotina regular e ajudar em seu bem‐estar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">19</a> Maquiagem ou camuflagem também pode ser usada para benefícios na autoestima. A preferência por produtos não comedogênicos é recomendada.Eventos adversos dermatológicosComo os dermatologistas geralmente iniciam sua avaliação no exame cutâneo, os diferentes EADs serão agrupados em tipos de reações cutâneas e áreas de acometimento. Nas tabelas 1 a 3, os leitores podem encontrar os EADs agrupados por classe de agentes e o nível de evidência das recomendações para cada tratamento usado nessa diretriz.Alterações pigmentaresA hiperpigmentação pode ocorrer em diferentes locais e em diferentes padrões (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Elas podem começar dias a meses após o início e, na maioria das vezes, desaparecem meses após a descontinuação da terapia. Pode ocorrer: a) Em áreas fotoexpostas, precedidas ou não por sinais de fotossensibilidade; b) Como uma hiperpigmentação supravenosa após infusão de quimioterapia periférica (p. ex., fluorouracila, docetaxel), que pode ser precedida ou não de eritema e inflamação; c) Em um padrão difuso, às vezes reticulado (doxorrubicina, hidroxiureia, metotrexato); d) Localizada em áreas de pressão, áreas flexurais ou sob curativos oclusivos (ifosfamida, tiotepa); e) Como pigmentação acral (ao longo das cristas ou macular, sobre as palmas das mãos e plantas dos pés).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">4,20</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A dermatite flagelada e posterior pigmentação estão relacionadas ao tratamento com bleomicina (20% a 30% dos pacientes) e ocorrem como lesões lineares eritematosas pruriginosas, seguidas de pigmentação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). O tratamento com bussulfano pode causar pigmentação do “tipo Addison”, com aparência bronzeada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">4</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Os pacientes devem ser orientados a aderir a medidas de proteção solar e agentes clareadores também podem ser usados para acelerar a despigmentação.Terapias‐alvo também podem causar alterações pigmentares, como uma pigmentação amarela em pacientes tratados com sunitinibe (VEGFRi). A hipopigmentação (difusa ou localizada) está associada aos inibidores do c‐kit, como o imatinibe, especialmente em pacientes com pele mais escura, já que o c‐kit também regula a função dos melanócitos. São geralmente reversíveis com redução da dose ou descontinuação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">5</a>Mais recentemente, a imunoterapia tem sido associada a lesões do tipo vitiligo, principalmente, mas não apenas, em pacientes tratados com melanoma. A despigmentação dos cabelos também pode ser observada. Não existe tratamento definitivo e geralmente persiste após o término da imunoterapia. Relatos de repigmentação de cabelos brancos também são encontrados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">10–12,21</a>Alterações ungueaisAlterações nas unhas durante o tratamento do câncer são frequentes, geralmente bem toleradas e desaparecem com a cessação do tratamento. No entanto, em algumas circunstâncias podem ser sintomáticas e interferir nas atividades diárias do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a>Os agentes quimioterápicos clássicos geralmente estão relacionados a alterações como melanoníquia (difusa, transversa ou longitudinal), leuconíquia, onicólise, linhas de Beau, onicomadose e onicorrexe.Os taxanos estão associados à hemorragia subungueal dolorosa, seguida de onicólise e, às vezes, formação de abscessos subungueais, bastante sintomáticos e que podem levar a reduções de dose ou descontinuidade do tratamento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). O uso de luvas e meias congeladas durante a infusão pode reduzir a gravidade das alterações ungueais, mas geralmente não são bem toleradas (toxicidade ungueal, um estudo, 45 pacientes, lado a lado, 11% vs. 51%; p=0,0001).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,4,20</a> A drenagem da hemorragia e dos abscessos pode ser necessária para o alívio dos sintomas, bem como antibioticoterapia guiada por cultura.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Agentes clássicos e terapias‐alvo podem causar alterações na placa ungueal, como unhas quebradiças, frágeis e onicosquizia. Esses efeitos podem ser manejados com medidas preventivas, como redução do contato com a água, uso de luvas de algodão sob luvas de plástico ou borracha para qualquer trabalho úmido, evitar qualquer procedimento prejudicial (por exemplo, manicure agressiva) e hidratação com emolientes espessos. Biotina oral e esmaltes como a hidroxipropilquitosana e o poliureauretano podem ser usados, embora ainda não haja estudo controlado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a>Para onicólise, é importante evitar traumas (p. ex., manter unhas curtas) e umidade. Se houver sinais de colonização por pseudomonas (coloração verde), um antibiótico tópico pode ser usado (sugerem‐se soluções oftalmológicas como tobramicina ou colírio de ciprofloxacina duas vezes ao dia).O VEGFRi está associado a hemorragias subungueais em estilhaço assintomáticas (linhas longitudinais pretas, vermelhas ou marrons) em 25-70% dos pacientes, as unhas das mãos são as mais afetadas principalmente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">5,7</a>Os EGFRi estão relacionados a toxicidades frequentes das unhas, ocorrem em 17,2% dos pacientes em uma metanálise anterior.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">23</a> As fissuras periungueais, paroníquia e lesões semelhantes a granuloma piogênico começam a se desenvolver dois ou mais meses após o início da terapia, tanto nos quirodáctilos quanto nos pododáctilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Eles são inicialmente estéreis, mas pode ocorrer infecção secundária. Medidas preventivas incluem as listadas acima e também o uso de calçados confortáveis, dispositivos acolchoados para as unhas afetadas, corte de unhas adequado e uso de soluções antissépticas como solução embebida em Burrow, imersão de vinagre branco (1:1), alvejantes (1/4 xícara: aprox. 10 litros de água), clorexidina ou iodopovidona,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">6,24–26</a> ou solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, cloreto de sódio a 1,0% e água deionizada qsp 100 mL (5 gotas/1 litro). O uso de tetraciclinas orais é controverso, pois foi relacionado à diminuição da incidência de paroníquia em alguns ensaios e não mostrou benefícios em outros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">27</a> Para as fissuras, coberturas protetoras como hidrocoloide, cola biológica ou mesmo cola de cianoacrilato para aliviar a dor e promover a cicatrização, cremes barreira (vaselina, creme de óxido de zinco) e emolientes grossos podem ser usados. Para os granulomas, se houver suspeita de infecção secundária, a cultura é indicada e os antibióticos adequados devem ser prescritos. Para lesões não infectadas, medidas destrutivas como ácido tricloroacético (70%–90%) ou crioterapia podem ser usadas. Corticosteroides tópicos potentes, oclusivos ou não, também são indicados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">28</a> Às vezes, o tratamento cirúrgico pode ser necessário. Recentemente, o uso de betaxolol tópico (betabloqueador) foi descrito para o tratamento de uma lesão granuloma piogênico‐like induzida por EGFRi.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">29</a><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Reações acraisSíndrome mão‐pé (SMP), também conhecida como eritrodisestesia palmoplantar, é um EAD relacionado a drogas quimioterápicas clássicas, comum com agentes como capecitabina, doxorrubicina, citarabina, 5‐FU. É precedida por sintomas de pródromo, como formigamento ou dor nas extremidades, seguidos de eritema e edema simétricos e bem demarcados das palmas das mãos e plantas dos pés (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Vesículas e bolhas também podem estar presentes. A dor geralmente limita as atividades diárias e pode ser uma causa de redução da dose ou descontinuação da terapia. A incidência é maior com infusões prolongadas ou agentes orais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,4</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Síndrome PATEO (PeriArticular Thenar Erythema and Onycholysis – Eritema tenar periarticular e onicólise) é uma variante da SMP, específica aos taxanos (docetaxel) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Caracteriza‐se por lesões eritêmato‐escamosas, com distribuição distinta nos faces dorsais das mãos (cobrem as articulações) e eminências tenares. Mais raramente, também pode afetar o dorso dos pés. Embora comum, as unhas não são universalmente afetadas. Geralmente é bilateral, não necessariamente simétrico. Pode começar no primeiro ciclo de quimioterapia ou desenvolver progressivamente. Queimação e dor são os sintomas mais relatados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">20</a>Reação mão‐pé (RMP) é outra variante de toxicidade acral relacionada a terapias alvo, tanto com anticorpos monoclonais quanto com pequenas moléculas inibidoras de tirosina quinase, especialmente aquelas que têm como alvo VEGFR (bevacizumabe, sorafenibe, sunitinibe) e BRAF (vemurafenibe) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Apesar das semelhanças de distribuição palmoplantar, dependência de dose e da dor associada, a RMP se desenvolve em áreas de atrito ou propensas ao trauma (áreas de pressão), como o calcanhar e aspectos laterais das plantas e espaços interdigitais. As lesões iniciam 2–4 semanas após o início da terapia e são caracterizadas por hiperqueratose, lembram calosidades, ocasionalmente com bolhas superficiais e halos eritematosos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,5,6,30,31</a> Dependendo da droga, as lesões podem melhorar ou não com o tempo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">32</a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>PrevençãoSMP e PATEO: numa revisão sistemática prévia, as duas únicas medidas com evidências significativas para prevenção (para diminuir a incidência e/ou severidade) foram o uso de anti‐inflamatório não esteroidal (AINE – celocoxibe) (para qualquer Grau: oddsratio – OR=0,47; 95% IC 0,29–0,78; p=0,003; para Grau 2–3: OR=0,39; 95% IC 0,20–0,73; p=0,003) e redução da dose. Um estudo mostrou benefício com o uso do resfriamento regional durante a infusão de quimioterapia (incidência de 36%×7,1%; p=0,0097). No entanto, como discutido anteriormente, luvas e meias congeladas geralmente não são bem toleradas pelos pacientes; em relação aos AINEs, os riscos e benefícios de seu uso devem ser ponderados; em relação às reduções de dose, tem impacto direto no desfecho da doença.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">33,34</a> O uso de emolientes pareceu promissor, mas sem diferença estatística significativa. A piridoxina não foi eficaz para a prevenção.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">33–35</a> Um ECR pequeno mostrou benefícios com o uso de uma pomada que contém antioxidante quando comparado ao placebo em pacientes tratados com doxorrubicina lipossomal peguilada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">36</a> Para RMP, um ECR mostrou uma incidência menor de qualquer grau e de reação >Grau 2 com o uso de creme de ureia a 10% comparado ao “melhor tratamento de suporte” (para qualquer Grau: OR=0,457; 95% IC 0,34–0,60; p <0,001; para ≥ Grau 2: OR=0,635; 95% IC 0,46–0,86; p=0,004). Os resultados podem ser questionados, no entanto, porque “o melhor tratamento de suporte” foi de fato nenhum tratamento preventivo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">37,38</a> Outro estudo prospectivo pequeno mostrou uma diminuição na ocorrência de RMP em pacientes tratados com sorafenibe com a ingestão de um alimento japonês (Bonito broth) quando comparado a não ingestão (razão de risco, HR=0,097; 95% IC 0,011–0,846; p=0,035 na análise multivariada). Esse alimento mostrou levar a aumento do fluxo sanguíneo periférico em humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">39</a> Outro relato isolado mostrou sucesso com o uso de calcipotriol tópico em um caso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">40</a>Apesar da ausência de evidências fortes, recomendam‐se as seguintes medidas preventivas:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,5–7,30,31,41</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Educar pacientes quanto aos primeiros sinais e sintomas;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Uso de luvas grossas de algodão e/ou meias;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Aplicação de cremes emolientes (emolientes à base de ureia no tipo hiperceratótico) nas mãos e pés regularmente;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Evitar substâncias irritantes como álcool, agentes de limpeza agressivos e roupas e sapatos apertados;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Evitar extremos de temperatura, pressão e atrito (por exemplo: atividades repetitivas, trabalho manual estressante)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Para RMP também incluir uma avaliação pré‐tratamento com um podólogo com desbastamento de calosidades e o uso de palmilhas ortopédicas quando necessário.</li></ul>TratamentoTambém existe pouca evidência sobre medidas de tratamento. As reduções de dose são eficazes, mas interferem nos resultados relacionados à doença. Um pequeno ensaio prospectivo não comparativo demonstrou melhoria na qualidade de vida e diminuição dos sintomas da SMP com o uso de um polímero tópico não oclusivo por oito semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">42</a> Para RMP, um pequeno estudo randomizado de fase II mostrou benefício com o tratamento de toxicidade de Grau 1 com um curativo hidrocoloide que continha ceramida com superfície externa de baixo atrito quando comparado à ureia 10% creme (Grau 2–3: 29% vs. 69%, p=0,03).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">43</a> Recentemente, uma revisão sistemática mostrou benefícios de diferentes ervas chinesas no tratamento de toxicidades acrais. No entanto, a maioria dos estudos não era cega e era de qualidade metodológica inferior.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">44,45</a> Um relato de caso e uma pequena série de casos sugerem benefícios no uso de Henna tópica para RMP pela capecitabina.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">46,47</a> Além das medidas preventivas já mencionadas, recomendações desse grupo para o tratamento dessas toxicidades incluem:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,5–7,30,31,41</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Continuar o uso de medidas preventivas;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Manter o uso de emolientes e, no caso do RMP, incluir o uso de agentes queratolíticos (p. ex.: ureia 10%–40%, ácido salicílico);</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Adicionar um corticosteroide tópico potente;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Para alívio dos sintomas, compressas frias ou imersão de mãos e pés em água fria, anestésicos tópicos e AINEs podem ser usados;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•A redução da dose ou interrupção do tratamento é por vezes necessária até que os sintomas diminuam.</li></ul>Erupções cutâneas (rashes)Um dos problemas de definir melhor os EADs em muitos estudos de oncologia é que frequentemente os pesquisadores relatam os diferentes tipos de erupções cutâneas como um rash. No entanto, como veremos, existem diferentes tipos de erupções cutâneas, associadas a diferentes classes de drogas e com diferentes opções de tratamento.Reações de hipersensibilidade agudas: as reações mediadas por imunoglobulina Tipo I podem ocorrer em questão de minutos a horas da infusão. Elas se manifestam como reações de hipersensibilidade clássicas às drogas convencionais, como prurido, rubor, urticária e até anafilaxia. A diferença depende da maneira como lidamos com isso. Com os medicamentos convencionais, os pacientes geralmente são orientados a evitar a reexposição. Ao lidar com tratamentos oncológicos, o agente quimioterápico é fundamental para a sobrevida relacionada à doença. Portanto, costumamos manter o fármaco para os próximos ciclos e administrar a reação com uma infusão mais lenta, uma pré‐medicação com corticosteroides e anti‐histamínicos antes de cada infusão e um monitoramento mais próximo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">4,6,7</a>Exantemas: muitos tratamentos podem estar relacionados a uma erupção maculopapular inespecífica ou erupção morbiliforme que começa gradualmente, às vezes semanas após o início da droga, com sintomas leves, como prurido. Esses EADs podem ser manejados com anti‐histamínicos e corticosteroides tópicos quando limitados, ou com ciclos curtos de corticosteroides orais quando mais disseminados. Todas as classes de agentes podem causar esse tipo de reações, como inibidores da quinase (por exemplo: inibidores de BRAFi – vemurafenibe/kit e BCR‐ABL – imatinibe, dasatinibe), inibidores de checkpoint (ipilimumabe, nivolumabe) e agentes quimioterápicos clássicos (bleomicina, carboplatina, etoposídeo, etc.).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">4,6,7</a> Apenas em casos raros, reações graves como necrólise epidérmica tóxica (NET), síndrome de Steven‐Johnson (SSJ) ou erupção cutânea com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) podem ocorrer, mas deve ser lembrado que uma erupção maculopapular pode representar a primeira manifestação dessas condições potencialmente graves. Atenção especial deve ser dada ao usar uma terapia direcionada após o uso de uma imunoterapia (p. ex.: pacientes com melanoma tratados com imunoterapia e depois trocados para um BRAFi), pois pode estar associado a um risco maior de toxicidade cutânea grave (> Grau 3 e SSJ/NET). Alguns autores sugerem pelo menos um intervalo de 4 semanas entre os tratamentos com esses agentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">7,48–50</a>Quando um paciente está em imunoterapia, os eventos adversos da pele com drogas convencionais (por exemplo, antibióticos) podem ser mais intensos. Por isso é sempre importante excluir outros agentes causadores, antes de relacionar a erupção ao inibidor do checkpoint.Eritema tóxico da quimioterapia (ETQ): esse termo é sugerido por alguns autores para unificar diferentes manifestações, como SMP, erupção intertriginosa da quimioterapia ou outros termos histopatológicos usados, como “siringometaplasia escamosa écrina”, todos relacionados à toxicidade direta do agente quimioterápico, e não devido a uma reação alérgica. Esse tipo de EAD caracteriza‐se por características sobrepostas de eritema doloroso bilateral, edema e até mesmo lesões bolhosas localizadas nas mãos e nos pés (ver síndrome mão‐pé) e às vezes também afeta áreas intertriginosas, como axilas e virilhas (menos frequentemente orelhas, joelhos e cotovelos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). É importante distinguir, porque essas manifestações geralmente são autolimitadas, muitas vezes resolvem‐se com descamação e pigmentação pós‐inflamatória e não exigem medidas agressivas. Além disso, as lesões desenvolvem‐se 2–3 semanas após o ciclo de quimioterapia, geralmente quando as defesas do paciente são mais baixas (p. ex.: neutropenia), são muitas vezes diagnosticadas como infecções ou doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). O tratamento baseia‐se em corticosteroides tópicos e emolientes e educar o paciente sobre a natureza da manifestação. Frequentemente recrudesce nos ciclos subsequentes. Pode ser mais suave com reduções de dose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">20,51</a>Erupção papulopustulosa: também conhecida como “erupção cutânea acneiforme” ou “foliculite”, é a toxicidade dermatológica mais comum do tratamento com EGFRi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Geralmente aparece 1–2 semanas após o início da terapia, inicia‐se com eritema, seguido pela erupção de pápulas e pústulas (estéreis) na face, couro cabeludo, parte superior do tórax e dorso, com ausência de comedões. Às vezes, as lesões se estendem aos membros. A pele é geralmente seca, pruriginosa e sensível (os pacientes referem sensação de queimação, ardência, sensibilidade). Esse EAD tem um alto impacto na qualidade de vida do paciente e nos aspectos sociais da vida diária, é uma causa de redução da dose ou mesmo de interrupção do tratamento. A erupção tende a melhorar em torno da 8ª semana, mas geralmente persiste, como uma erupção mais branda, com períodos de melhoria e pioria. Outras características presentes, principalmente mais tardiamente no tratamento, são as já citadas paroníquia, fissuras periungueais e granulomas, xerose, prurido e as alterações capilares que ainda serão discutidas como tricomegalia, hipertricose e alopecia não cicatricial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">6,24–26,52</a>PrevençãoMedidas gerais diárias já foram discutidas e são de grande importância para esse grupo de agentes. Elas incluem o uso regular de emolientes, medidas de proteção solar (a exposição ao sol pode piorar a erupção), evitar agentes irritantes, tempo de banho limitado e uso de limpadores suaves. O uso de antibióticos sistêmicos (principalmente tetraciclinas) nas primeiras 6–8 semanas de tratamento foi avaliado em alguns estudos com resultados discordantes. Os dados disponíveis sugerem algum benefício do tratamento preventivo em diminuir a incidência e principalmente a intensidade da erupção papulopustular quando comparado a nenhum tratamento ou mesmo ao tratamento reativo (iniciado uma vez que a erupção já está presente).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">27,53,54</a> Essa também é a opinião desse painel de especialistas. Sugerimos o uso de tetraciclinas orais (p. ex., doxiciclina 100 mg 2×ao dia) durante as primeiras 6 a 8 semanas de tratamento com EGFRi. Em um estudo randomizado de fase II, a eritromicina tópica foi inferior à doxiciclina oral na prevenção da toxicidade cutânea do EGFR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">54</a> Outro ensaio mostrou algum benefício com o uso preventivo de corticosteroides tópicos de baixa potência, mas recomendamos seu uso apenas como tratamento reativo.TratamentoApesar da aparência semelhante à acne, os agentes tópicos usados para tratar acne e erupções acneiformes, tais como peróxido de benzoíla, ácidos retinóicos e produtos com ácido salicílico, são contraindicados. Se a erupção ocorrer, medidas preventivas devem ser mantidas e, a isso, corticosteroides tópicos podem ser adicionados. Se mais pronunciada e a tetraciclina não foi iniciada para prevenção, ela pode ser iniciada como tratamento reativo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">6,24,25</a> Algumas vezes, reduções de dose podem ser necessárias. Se crostas ou secreção excessiva, as culturas são indicadas para excluir infecção bacteriana secundária. Nesses casos, o tratamento antimicrobiano guiado por cultura é indicado. Recentemente, um ECR único mostrou benefício com o uso de um composto tópico fitoterápico chinês (comparado ao placebo) para o tratamento dos EADs relacionados à terapia alvo, inclusive a erupção papulopustular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">45</a> Além disso, há alguns relatos e alguma experiência pessoal sobre o uso de baixas doses de isotretinoína sistêmica para casos refratários.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">55</a>Erupção acneiforme: os regimes quimioterápicos convencionais frequentemente contêm altas doses de corticosteroides sistêmicos, como dexametasona ou prednisona. Por esse motivo, pode ocorrer erupção acneiforme clássica relacionada aos corticosteroides e deve ser tratada de forma semelhante aos pacientes não oncológicos.Reações de fotossensibilidade: há relatos de tratamentos oncológicos que causam tanto reações fototóxicas quanto fotoalérgicas. Muitos agentes convencionais, como 5‐FU e taxanos, têm relatos de erupções inflamatórias em áreas fotoexpostas (principalmente a UVB).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">4,20</a> Com o EGFRi, não apenas erupções fotossensíveis podem ocorrer, mas também os outros EADs podem ser exacerbados pela exposição à luz.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">6</a> Um dos agentes mais fotossensibilizantes é o vemurafenibe (BRAFi), com uma sensibilidade comprovada para a radiação UVA, que está presente nas lâmpadas de fluorescência e passa pelas janelas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">5,7,56,57</a> O vandetanibe (TKI) também está associado a uma sensibilidade UVA. Medidas preventivas de proteção solar são fundamentais. Se a reação ocorrer, ela pode ser tratada com corticosteroides tópicos ou com ciclos curtos de corticosteroides orais.Erupção queratose pilar‐símile: esse evento adverso tem sido associado ao uso de BRAFi e é caracterizado por pápulas ceratóticas foliculares difusas em uma distribuição generalizada, semelhante à queratose pilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Podem ser usados agentes queratolíticos tópicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">7</a> O vemurafenibe também pode causar erupção morbiliforme foliculocêntrica.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Anormalidades dos pêlos e cabelosAlgumas medidas gerais recomendadas para o cuidado diário do cabelo e couro cabeludo incluem o uso de um xampu suave, evitar água quente, tinturas e uso de secador.Alopecia induzida por quimioterapia clássica (AIQC): é um dos eventos mais estressantes em pacientes com câncer tratados com agentes clássicos. É causada principalmente por um eflúvio anágeno e é geralmente (embora nem sempre) completamente reversível 2 a 6 meses após o tratamento ser descontinuado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,20</a> Afeta mais frequentemente o couro cabeludo, mas sobrancelhas, cílios e outras áreas do corpo também podem ser afetadas. A perda de cabelo será influenciada não apenas pelo fármaco, mas também pela via de administração, dosagem e frequência (p. ex.: doses altas, regimes intravenosos e intermitentes são mais propensos a causar alopecia completa). Exemplos de agentes com alto risco incluem ciclofosfamida, doxorrubicina, irinotecano e taxanos (docetaxel e paclitaxel).PrevençãoUma revisão sistemática de medidas preventivas não encontrou benefício com o uso de minoxidil tópico ou compressão do couro cabeludo. O benefício foi encontrado com o uso de um dispositivo de resfriamento do couro cabeludo (RR=0,38; 95% IC 0,32–0,45; p <0,001).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">58–61</a> Os sistemas de resfriamento do couro cabeludo incluem dispositivos estáticos (toucas resfriadas) e sistemas de resfriamento dinâmico do couro cabeludo. Os doentes devem ser advertidos de que a eficácia do tratamento é variável (cerca de 50%–80%, depende do agente). Dados disponíveis sugerem que essa tecnologia é mais eficaz para esquemas quimioterápicos baseados em taxanos em comparação com esquemas quimioterápicos baseados em antraciclinas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">62</a> Além disso, o uso de dispositivos de resfriamento nem sempre é bem tolerado, pois pode causar sintomas como dor de cabeça e sensibilidade no couro cabeludo. Os dispositivos também não são reembolsáveis pelas companhias de seguros e podem ter um alto custo. Estudos recentes mostraram que a incidência de metástase do couro cabeludo não está aumentada em pacientes com câncer de mama com doença localizada tratada com resfriamento do couro cabeludo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">63,64</a> No entanto, há dois casos relatados de recorrência da doença em pacientes com neoplasias hematológicas (micose fungoide e leucemia mieloide aguda).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">65,66</a> Por esse motivo, o resfriamento do couro cabeludo deve ser evitado em neoplasias hematológicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">67</a>TratamentoO minoxidil não foi eficaz na prevenção da AIQC, mas um pequeno estudo mostrou que o minoxidil 2% foi associado a uma repilação mais rápida dos cabelos (tempo de repilação de 86 vs. 136 dias no grupo placebo).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">68</a> Outros agentes como calcitriol tópico estão sob investigação, mas ainda sem resultados definitivos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">2,69</a> Com base nos estudos e na prática diária dos autores, recomendamos o uso de minoxidil tópico 5% uma vez ao dia após o término dos ciclos de quimioterapia. Para sobrancelhas e cílios, a bimatoprosta tópica pode ser usada (um estudo controlado para cílios mostrou benefício aos 12 meses).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">70</a> A biotina e outros suplementos orais podem ser adicionados. Camuflagem e apoio aos pacientes também são estratégias importantes.Reversibilidade: AIQC é completamente reversível na maioria dos casos. Quando ocorre crescimento do cabelo incompleto/subótimo após 6 meses de descontinuação da terapia, é considerado uma AIQC persistente (pAIQC). Tem um padrão geralmente difuso e não cicatricial e ocorre mais frequentemente com regimes de altas doses pré‐transplante de medula óssea (geralmente bussulfano e ciclofosfamida) ou com taxanos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">20,71</a>Outro padrão frequente de alopecia persistente em pacientes com câncer é descrito como alopecia induzida por terapias endócrinas (ET). Para muitos sobreviventes de carcinamas de mama receptores hormonais positivos, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (p. ex., tamoxifeno, toremifeno), inibidores de aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol, exemestano) e agonista do hormônio liberador de gonadotropina (p. ex., leuprolide) são geralmente administrados por anos para reduzir o risco de recorrência.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">5–10</a> Essa privação de estrogênio pode levar a uma alopecia‐padrão androgenética. O minoxidil tópico pode ser usado. Quanto ao uso de terapias sistêmicas para alopecia androgênica (p. ex., espironolactona, finasterida), há um risco mínimo de estimulação hormonal de tumores receptores endócrino‐positivos. Portanto, o uso desses agentes deve ser discutido com o oncologista e feito com cautela.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">67,71</a>Alterações dos pêlos induzidas pelas terapias‐alvo: alterações na qualidade do cabelo, textura e padrão de crescimento podem ser vistos em torno do segundo ou terceiro mês de tratamento.Cabelos: no couro cabeludo, os cabelos crescem mais lentamente e com uma maior fragilidade da haste. Pode ocorrer uma erupção semelhante à dermatite seborreica (especialmente com VEGFRi e BRAFi). Além disso, a erupção cutânea papulopustular que afeta a face e o tronco pode envolver o couro cabeludo (especialmente com EGFRi). A alopecia é geralmente leve e com padrão androgenético, mas casos de alopecia inflamatória não cicatricial têm sido descritos, assim como casos de alopecia cicatricial induzida por erlotinib.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">5,6</a>Para essas alterações inflamatórias, sugerimos o uso de xampus anticaspa e corticosteroides tópicos (loção ou xampu). Se houver suspeita de infecção bacteriana, os antibióticos guiados por cultura são indicados.Face, cílios e sobrancelhas: tricomegalia (cílios mais longos, mais grossos e muitas vezes enrolados) e hipertricose são frequentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Os cílios encurvados para dentro podem resultar em ceratite. Portanto, o corte dos cílios é recomendado e os pacientes com sintomas oculares devem ser encaminhados a um oftalmologista. Para hipertricose, podem ser usadas intervenções cosméticas tópicas (p. ex., depilação com cera ou branqueamento). Quando disponíveis, os tratamentos com laser e fotoepilação são mais eficazes e não estão contraindicados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">69</a> Os cremes para depilação devem ser evitados devido ao seu potencial de sensibilização naqueles indivíduos que já têm uma disfunção da barreira da pele.Alterações dos pêlos induzidas por imunoterapia: foram relatados casos de alopecia com um padrão clínico e histológico consistente com alopecia areata (AA). Os pacientes devem ser tratados de forma semelhante aos casos de AA não oncológicos. Também foram descritos relatos de despigmentação e repigmentação do cabelo. Embora aconselhemos os pacientes a evitar a tintura dos cabelos, ela não é contraindicada e, se houver uma preocupação cosmética importante, tinturas podem ser usadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">69</a>Mudanças em nevos melanocíticosInibidores de BRAF: podem estar associados ao aparecimento de nevos melanocíticos eruptivos (NME), alteração de nevos preexistentes (aumento e aquisição de estruturas dermatoscópicas, assim como a regressão de nevos que apresentam a mutação BRAF) e aparecimento de novos melanomas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">72,73</a> Portanto, o acompanhamento dermatoscópico próximo é recomendado. A involução dos NME induzida por inibidor de BRAF após a adição concomitante de inibidor de MEK foi descrita.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">74</a>Imunoterapia: recentemente, tem sido descrita regressão de múltiplos nevos melanocíticos após imunoterapia para melanoma.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">75,76</a>Outras toxicidades particularesNeoplasias epidérmicas relacionadas aos inibidores de BRAF: queratoacantomas, carcinomas espinocelulares e queratoses verrucosas são um EAD comum dos BRAFi, podem também ocorrer com alguns agentes antiangiogênicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Isso é provavelmente devido à estimulação paradoxal da via da MAPK em células do tipo BRAF selvagem. Quando os inibidores de MEK são usados em associação, esse EA é muito menos frequente. As lesões podem ser tratadas com excisão cirúrgica (quando apenas algumas lesões estão presentes), tratamentos destrutivos (crioterapia, curetagem), tratamentos tópicos (queratolíticos, 5‐FU, imiquimod) ou terapia fotodinâmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">7</a>Estomatite relacionada aos inibidores de mTOR (rapamicina, everolimo, sirolimo): a estomatite é o EA mais comum e pode ser grave, leva a ajustes de dose. Diferentemente da mucosite de quimioterapia convencional (ulceração ampla com formações de pseudomembrana), a estomatite relacionada à mTOR manifesta‐se como aftas discretas no epitélio não queratinizado. Elas podem ser tratadas com enxagues antissépticos, corticosteroides e anestésicos tópicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">7</a>Outras erupções relacionadas à imunoterapia: uma erupção maculopapular não específica, como relatada anteriormente, representa o tipo mais prevalente de evento adverso imunomediado (EAi) a essa classe de agentes. No entanto, tipos peculiares de reações foram descritos e incluem:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Reações liquenoides: essas erupções podem se desenvolver tanto na pele quanto nas mucosas (orais e genitais). 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Em algumas análises retrospectivas, não foi associada a respostas inferiores ao tratamento oncológico. Uma recente revisão sistemática concluiu que “pode não levar necessariamente a desfechos clínicos mais desfavoráveis”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">77</a> Por outro lado, a análise retrospectiva em pacientes com câncer de pulmão com o uso de corticosteroides no início do tratamento ou para EAi sugeriu um possível efeito deletério.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">78,79</a> A maioria das diretrizes atuais e painéis de especialistas não contraindica seu uso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">7,10–13</a> Como não há conclusões definitivas, sugerimos que os corticosteroides sejam usados com cautela e sempre se discuta seu uso com o restante da equipe, especialmente os oncologistas. Para casos refratários a esteroides, outros agentes imunomoduladores, como micofenolato, infliximabe, metotrexato e outros, e também rituximabe para doenças bolhosas, podem ser necessários e alguns relatos com seu uso foram publicados.Considerações finaisOs eventos adversos dermatológicos são uma das toxicidades mais frequentemente observadas em tratamentos contra o câncer. Mesmo que raramente apareçam como manifestações de ameaça à vida, elas podem levar a reduções de dose ou até mesmo a descontinuação da terapia oncológica, o que interfere no desfecho da doença. Além disso, eles têm um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. A capacidade de reconhecer e controlar essas toxicidades relacionadas à pele confere aos dermatologistas um papel importante na equipe multidisciplinar, fundamental para o melhor atendimento aos pacientes com câncer.Ensaios clínicos randomizados prospectivos maiores, focados no manejo dos eventos adversos dermatológicos, ainda são necessários, mas com o crescente desenvolvimento e reconhecimento do campo da oncodermatologia essa realidade está a cada dia mais próxima.Suporte financeiroGalderma.Contribuição dos autoresJade Cury Martins: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito.Adriana Pessoa Mendes Eris: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.Cristina Martinez Zugaib Abdalla: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.Giselle de Barros Silva: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.Veronica Paula Torel de Moura: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.Jose Antonio Sanches: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.Conflitos de interesseTodos os membros do painel de especialistas receberam honorários de Galderma por suas contribuições. Os autores não declaram outro conflito de interesse neste estudo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1339064" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1232768" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Categorias de agentes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Quimioterapia clássica (convencional)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Terapias alvo e imunoterapia (inibidores de checkpoint)" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Graduação dos eventos adversos dermatológicos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Impacto dos eventos adversos dermatológicos na qualidade de vida" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Toxicidade cutânea como marcador preditivo para a resposta clínica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cuidados gerais com a pele" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Eventos adversos dermatológicos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Alterações pigmentares" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Alterações ungueais" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Reações acrais" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Prevenção" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamento" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Erupções cutâneas (rashes)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Prevenção" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamento" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Anormalidades dos pêlos e cabelos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Prevenção" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tratamento" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Mudanças em nevos melanocíticos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Outras toxicidades particulares" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Considerações finais" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-13" "fechaAceptado" => "2020-01-12" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1232768" "palabras" => array:6 [ 0 => "Antineoplásicos" 1 => "Antineoplásicos imunológicos" 2 => "Dermatologia" 3 => "Efeitos colaterais e reações adversas relacionadas a medicamentos" 4 => "Oncologia" 5 => "Terapia de alvo molecular" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Com o desenvolvimento de novas terapias contra o câncer, o perfil de toxicidade sistêmica e os efeitos na sobrevida tiveram uma grande evolução. No entanto, uma constelação de toxicidades emergiu, ainda mais notavelmente, eventos adversos cutâneos. Essas recomendações, desenvolvidas por um grupo de especialistas brasileiros em oncodermatologia, visam a estabelecer uma diretriz para o atendimento dermatológico de pacientes oncológicos. Quando possível, foram feitas recomendações baseadas em evidências, mas em muitos casos, quando não havia uma evidência forte, chegou‐se a um consenso com base em alguns dados que suportam o uso de tais medidas, associados a experiências pessoais dos autores." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Cury‐Martins J, Eris APM, Abdalla CMZ, Silva GB, Moura VPT, Sanches JA. Management of dermatologic adverse events from cancer therapies: recommendations of an expert panel. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes mais frequentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nível de evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas de fotoproteção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bussulfano (aspecto “bronzeado”); metotrexate; procarbazina, capecitabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes clareadores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flagelata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bleomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Em trajeto venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5‐FU, docetaxel, vincristina, vinorrelbina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas de pressão, flexural, sobre curativos oclusivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ifosfamida, tiotepa, hidroxiuréa, cisplatina, docetaxel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmas e plantas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxiureia, doxorrubicina, capecitabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cristas palmares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ifosfamida, ciclofosfamida, bleomicina, busulfano, doxorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida (gengiva), busulfano, doxorrubicina, cisplatina, capecitabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterações ungueais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas gerais para todos os pacientes: redução do contato com a água, uso de luvas de algodão sob luvas de plástico ou borracha para qualquer trabalho úmido, evitar qualquer procedimento prejudicial (p. ex., manicure agressiva) e hidratação com emolientes espessos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onicólise</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taxanos, ciclofosfamida doxorrubicina, capecitabina, etoposídeo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: luvas e meias congeladas durante a infusão (dependendo do agente e do tipo de infusão) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar traumas (por exemplo, manter unhas curtas) e umidade; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se descoloração verde: antibiótico tópico (colírio de tobramicina ou ciprofloxacina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroníquia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taxanos, capecitabina, etoposídeo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se houver suspeita de infecção secundária, antibióticos guiados por cultura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentação ungueal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5‐FU, taxanos, hidroxiureia, ciclofosfamida, doxorrubicina, capecitabina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pode ser difuso ou em faixas/estrias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nenhum tratamento é necessário. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome mão‐pé (SMP)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capecitabina, doxorrubicina, citarabina, 5‐FU, taxanos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resfriamento regional durante a infusão de quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐inflamatório não esteroidal (AINEs) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algodão e/ou meias; emolientes à base de ureia; evitar irritantes, roupas e sapatos apertados; evitar extremos de temperatura, pressão e fricção. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroide tópico potente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III‐IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para alívio dos sintomas, compressas frias ou colocação de mãos e pés em água fria; anestésicos tópicos e AINEs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III‐IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A redução da dose ou interrupção do tratamento é por vezes necessária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III‐IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome PATEO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Docetaxel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ver medidas para SMP acima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia induzida por quimioterapia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida, doxorrubicina, irinotecano e taxanos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: dispositivos de resfriamento do couro cabeludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minoxidil tópico 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minoxidil tópico 5%, suplementos orais contendo biotina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bimatoprost tópico (para cílios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2296285.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Eventos adversos dermatológicos dos agentes quimioterápicos clássicos" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "* AINE, anti‐inflamatórios não esteroidais." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nível de evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="21" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores do EGFR</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="21" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticorpos monoclonais: cetuximabe e panitumumabeTKI específicos para o EGFR: erlotinibe e gefitinibeInibidores multiquinase menos específicos: vandetanibe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupção papulopustulosa (começa nas primeiras 2 semanas)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos sistêmicos durante as primeiras 6?8 semanas (tetraciclinas), protetor solar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides tópicos de baixa potência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos sistêmicos (tetraciclinas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isotretinoína sistémica (doses baixas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos orientados pela cultura, se infecção secundária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xerose</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tempo de banho limitado, uso de produtos de limpeza suaves (sabonetes com pH‐neutro ou syndets), uso regular de emolientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroide tópico, se lesões eczematosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroníquia e lesões tipo granuloma piogênico‐like</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos sistêmicos (tetraciclinas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soluções antissépticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoesteroides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos sistêmicos (tetraciclinas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos orientados pela cultura se a infecção secundária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fissuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revestimentos protetores (cola biológica ou de cianoacrilato, hidrocoloide), cremes de barreira (vaselina, óxido de zinco) e emolientes espessos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterações dos pêlos e cabelos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia não cicatricial: minoxidil tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia inflamatória e cicatricial: corticoesteroides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tricomegalia: corte dos cílios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertricose: redução de pelos a laser \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores do KIT e BCR‐ABL</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imatinibe, nilotinibe, dasatinibe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema (rash) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides orais e pequenos períodos de corticosteroides sistêmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipopigmentação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reversível após descontinuação do tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="12" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes antiangiogênicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="12" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores seletivos do VEGFR: bevacizumabe e ranibizumabeInibidores não seletivos multiquinase: sorafenibe, pazopanibe, sunitinibe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="9" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reação Mão‐Pé (RMP)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algodão e/ou meias; evitar irritantes, roupas e sapatos apertados; vitar extremos de temperatura, pressão e fricção. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avaliação pré‐tratamento com um podólogo com desbastamento das calosidades e o uso de palmilhas ortopédicas quando necessário \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emolientes à base de uréia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes queratolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides tópicos potentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para alívio dos sintomas, compressas frias ou imersão de mãos e pés em água fria, anestésicos tópicos e AINEs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curativos hidrocoloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterações pigmentares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipopigmentação do cabelo e da pele (pazopanib e sunitinib), descoloração amarela da pele (sunitinib) – reversível após a descontinuação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Couro cabeludo e cabelos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatite seborreica‐símile: corticoesteroides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia não cicatricial: minoxidil tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="14" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores de BRAF</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="14" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vemurafenibe e dabrafenibe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema (rash)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐histamínicos orais, corticosteroides tópicos ou cursos curtos sistêmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* Interrupção temporária do tratamento pode ser necessária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fotossensibilidade</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: medidas fotoprotetoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: corticosteroides tópicos ou cursos curtos sistêmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* Principalmente vemurafenibe, induzida por UVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupção tipo queratose pilar‐símile \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratolíticos e emolientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatite seborreica‐símile \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reação mão‐pé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ver acima (agentes antiangiogênicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratoacantomas e carcinomas espinocelulares</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitoramento dermatológico frequente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se poucas lesões: excisão cirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se múltiplas lesões: 5‐FU, retinoides sistêmicos ou terapia fotodinâmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA/B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">* Associação com um MEKi diminui lesões \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verrugas e queratoses verrucosas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas destrutivas ou cirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamentos tópicos: queratolíticos, 5‐FU, imiquimode \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores de MEK</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobimetinibe, trametinibe, selumetinibe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupção papulopustulosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ver em inibidores de EGFR acima</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xerose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroníquia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema (rash) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐histamínicos orais, corticosteroides tópicos ou cursos curtos sistêmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores de mTOR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapamicina, everolimo, sirolimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estomatite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enxagues antissépticos, corticoesteroides tópicos e anestésicos tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2296286.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Eventos adversos dermatológicos das terapias alvo" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nível de evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="18" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores de checkpoint</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="18" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores de CTLA‐4: ipilimumabeInibidores de PD‐1: nivolumabe, pembrolizumabeInibidores de PD1 ligante: atezolizumabe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema (rash)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve (< 30% de SC): anti‐histamínicos orais, corticoesteroides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada (> 30% SC): corticoesteroides orais (1?2 mg/kg); mantenha imunoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave (SSJ/NET ou complicações necróticas, bolhosas ou hemorrágicas): corticoesteroide sistêmico (1?2 mg/kg); descontinuar permanentemente a imunoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurido</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenção: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tempo de banho limitado, uso de limpadores suaves (sabonetes pH‐neutro ou syndets), uso regular de emolientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐histamínicos orais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoesteroides tópicos ou orais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonistas do GABA (pregabalina, gabapentina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidade oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoesteroides e anestésicos tópicos, boa higiene bucal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ lesões liquenóides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ boca seca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitiligo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem tratamento definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apenas relatos de casos na literatura</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupções liquenoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças autoimunes bolhosas (penfigoide bolhoso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoríase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2296284.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Duplo bloqueio do checkpoint (anti‐CTLA‐4+anti‐PD1) está relacionado a um grau mais elevado de eventos adversos, inclusive toxicidades dermatológicas. Relatos de casos de EAi graves existem também para outros agentes imunomoduladores. CTLA‐4, Cytotoxic T Lymphocyte Associated antigen 4; NET, necrólise epidérmica tóxica; PD‐1, Programmed Death 1; PD‐1l, Programmed Death 1 Ligand; SC, Superfície Corporal; SSJ, Síndrome de Steven‐Johnson." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Eventos adversos dermatológicos à imunoterapia (eventos adversos imunomediados ‐ EAi)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:79 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Daily baseline skin care in the prevention, treatment, and supportive care of skin toxicity in oncology patients: recommendations from a multinational expert panel" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.J. 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Revisão

Manejo dos eventos adversos dermatológicos das terapias oncológicas: recomendações de um painel de especialistas

Jade Cury‐Martinsa,

Autor para correspondência

jadecury@yahoo.com.br

Autor para correspondência.

, Adriana Pessoa Mendes Erisb,c, Cristina Martinez Zugaib Abdallad, Giselle de Barros Silvae, Veronica Paula Torel de Mouraf, Jose Antonio Sanchesa

a Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

b Clínica de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

c Núcleo de Câncer da Pele, A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil

d Setor de Dermatologia, Hospital Sírio‐Libanês, São Paulo, SP, Brasil

e Setor de Dermatologia, Centro Paulista de Oncologia, São Paulo, SP, Brasil

f Centro de Oncologia, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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          "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes padr&#245;es de hiperpigmenta&#231;&#227;o&#58; &#40;A&#41;&#160;hiperpigmenta&#231;&#227;o supravenosa ap&#243;s infus&#227;o de quimioterapia em acesso perif&#233;rico &#40;fluoracila&#41;&#59; &#40;B&#41; pigmenta&#231;&#227;o da l&#226;mina ungueal &#40;daunorrubicina&#41;&#59; &#40;C&#41; lentiginoses acrais &#40;doxorrubicina&#41;&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o avan&#231;o do tratamento do c&#226;ncer&#44; as toxicidades sist&#234;micas e a sobreviv&#234;ncia enfrentaram uma melhora importante&#46; Entretanto&#44; seu uso est&#225; frequentemente relacionado a eventos adversos dermatol&#243;gicos &#40;EADs&#41;&#44; que apresentam alta frequ&#234;ncia&#44; s&#227;o frequentemente sintom&#225;ticos&#44; podem ser desfigurantes e podem causar um importante impacto na qualidade de vida &#40;QV&#41; dos pacientes&#46; Outro ponto fundamental &#233; o de essas toxicidades cut&#226;neas poderem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou at&#233; mesmo a interrup&#231;&#227;o da terapia oncol&#243;gica&#44; com impacto no progn&#243;stico da doen&#231;a&#46; Por essas&#44; entre outras raz&#245;es&#44; &#233; importante que os dermatologistas conhe&#231;am os tipos mais comuns de rea&#231;&#245;es para ajudar pacientes e oncologistas na preven&#231;&#227;o e no manejo dessas toxicidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma equipe multidisciplinar com uma boa intera&#231;&#227;o entre os diferentes especialistas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; oncologistas&#44; dermatologistas&#44; enfermeiros&#41; &#233; fundamental para o melhor atendimento de suporte dos pacientes oncol&#243;gicos e suas fam&#237;lias&#46; Diferentes sociedades e associa&#231;&#245;es s&#227;o dedicadas &#224; pesquisa&#44; apoio e educa&#231;&#227;o em todos os aspectos do tratamento do c&#226;ncer&#44; como a <span class="elsevierStyleItalic">Multinational Association of Supportive Care in Cancer</span> &#40;MASCC&#41;&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span> &#40;ASCO&#41;&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Oncology Nurse Society</span> &#40;ONS&#41; e a <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste artigo foi estabelecer uma diretriz para auxiliar os profissionais no cuidado dermatol&#243;gico de pacientes oncol&#243;gicos&#46; Quando poss&#237;vel&#44; foram feitas recomenda&#231;&#245;es baseadas em evid&#234;ncias&#44; mas quando fortes evid&#234;ncias n&#227;o estavam dispon&#237;veis&#44; um consenso foi alcan&#231;ado com base em alguns dados dispon&#237;veis&#44; associados &#224;s experi&#234;ncias pessoais dos autores&#46; Os n&#237;veis de evid&#234;ncia s&#227;o definidos abaixo e s&#227;o reportados para cada tratamento nas tabelas 1 a 3&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#237;veis de evid&#234;ncia de acordo com os tipos de estudo&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IA &#8211; Evid&#234;ncia de metan&#225;lise de ensaios cl&#237;nicos randomizados &#40;ECR&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IB &#8211; Evid&#234;ncia de ao menos um ensaio cl&#237;nico randomizado&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIA &#8211; Evid&#234;ncia de ao menos um estudo controlado sem randomiza&#231;&#227;o&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IIB &#8211; Evid&#234;ncia de ao menos um outro tipo de estudo experimental&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">III &#8211; Evid&#234;ncia de estudos n&#227;o experimentais descritivos&#44; como comparativos&#44; de correla&#231;&#227;o ou tipo caso&#8208;controle&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IV &#8211; Evid&#234;ncia de publica&#231;&#245;es de comit&#234;s de especialistas&#44; opini&#245;es ou experi&#234;ncia cl&#237;nica de autoridades respeitadas ou ambos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Categorias de agentes</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Quimioterapia cl&#225;ssica &#40;convencional&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A quimioterapia citot&#243;xica convencional ainda desempenha um papel importante no tratamento do c&#226;ncer&#46; Funciona principalmente atrav&#233;s da inibi&#231;&#227;o da divis&#227;o celular&#46; Est&#225; associada a muitos eventos adversos &#40;EA&#41;&#44; especialmente em alguns sistemas que compartilham com o tumor a propriedade da r&#225;pida prolifera&#231;&#227;o celular e&#44; portanto&#44; uma alta taxa de divis&#227;o celular&#44; como os sistemas hematopoi&#233;tico&#44; gastrointestinal e a pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> Exemplos de efeitos comuns s&#227;o &#234;mese&#44; citopenias&#44; alopecia&#44; mucosite e altera&#231;&#245;es nas unhas&#46; Eles est&#227;o associados a dose&#44; tipo de droga&#44; tempo de infus&#227;o e&#44; na maioria dos casos&#44; s&#227;o revers&#237;veis com o fim dos ciclos de quimioterapia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertencem a essa classe de drogas agentes como antimetab&#243;litos &#40;ex&#58; capecitabina&#44; fludarabina&#44; cladribina&#44; gemcitabina&#44; 5&#8208;fluoracila &#40;5&#8208;FU&#41;&#44; agentes alquilantes &#40;ex&#58; ciclofosfamida&#44; platinas&#41;&#44; inibidores da topoisomerase &#40;ex&#58; irinotecano&#44; topotecano&#44; etopos&#237;deo&#41;&#44; antraciclinas &#40;ex&#58; doxorrubicina&#44; daunorrubicina&#41;&#44; bleomicina&#44; agentes antimicrot&#250;bulo &#40;ex&#58; taxanos e alcaloides de vinca&#41;&#46; Os eventos adversos cut&#226;neos relacionados a essa classe&#44; agentes causadores e manejo mais frequentes &#40;com n&#237;vel de evid&#234;ncia&#41; est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Terapias alvo e imunoterapia &#40;inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima d&#233;cada&#44; ocorreu um enorme desenvolvimento de tratamentos oncol&#243;gicos&#44; com o surgimento de numerosos agentes direcionados e agentes relacionados aos <span class="elsevierStyleItalic">checkpoints</span> imunol&#243;gicos&#46; Com esses novos mecanismos de a&#231;&#227;o&#44; surgiu um escopo totalmente novo de rea&#231;&#245;es adversas e os profissionais podem n&#227;o estar familiarizados com o espectro de toxicidades dermatol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a> Por um lado&#44; essas terapias foram cruciais para a melhoria da sobrevida&#46; Por outro lado&#44; criaram um novo desafio&#58; com o uso cont&#237;nuo e prolongado desses medicamentos&#44; pacientes e profissionais t&#234;m que lidar com os aspectos cr&#244;nicos das toxicidades&#44; n&#227;o mais relacionados com um n&#250;mero espec&#237;fico de ciclos de quimioterapia&#44; mas com dura&#231;&#227;o de meses a anos&#44; com impacto importante na qualidade de vida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias&#8208;alvo inibem mol&#233;culas espec&#237;ficas envolvidas no desenvolvimento e crescimento tumoral&#44; t&#234;m uma a&#231;&#227;o mais espec&#237;fica do que a quimioterapia convencional&#44; com maior efic&#225;cia e menor toxicidade&#46; Muitas dessas mol&#233;culas s&#227;o mutadas ou superexpressas nos tumores&#44; mas tamb&#233;m est&#227;o presentes em tecidos normais&#44; como a pele&#46; Isso justifica os efeitos colaterais dermatol&#243;gicos comuns relacionados a essa classe&#46; Eles podem ser anticorpos monoclonais &#8211; mol&#233;culas grandes que visam aos componentes extracelulares&#59; ou inibidores de mol&#233;culas pequenas&#44; que podem entrar nas c&#233;lulas&#44; bloquear a sinaliza&#231;&#227;o do receptor e interferir com mol&#233;culas intracelulares a jusante &#40;ser&#227;o referidos como inibidores tirosina quinase &#8211; TKI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Os principais agentes dessa classe s&#227;o inibidores do receptor do fator de crescimento epid&#233;rmico &#8211; EGFRi &#40;cetuximabe&#44; panitumumabe&#44; gefitinibe&#44; erlotinibe&#44; lapatinibe&#41;&#59; agentes antiangiog&#234;nicos&#44; inibidores do receptor do fator de crescimento endotelial vascular &#8211; VEGFRi &#40;ex&#58; bevacizumabe&#44; sorafenibe&#41;&#59; inibidores da via da prote&#237;na quinase mit&#243;geno ativada &#40;MAPK&#41;&#44; tal como BRAFi &#40;ex&#58; vemurafenibe&#44; dabrafenibe&#41;&#44; MEKi &#40;ex&#58; cobimetinibe&#44; trametinibe&#41;&#59; inibidores de mTOR &#40;ex&#58; everolimo&#41;&#59; inibidores multiquinase &#40;ex&#58; vandetanibe&#44; pazopanibe&#44; sunitinibe&#41;&#59; e inibidores da via Hedgehog &#40;vismodegibe&#41;&#46; Os eventos adversos cut&#226;neos relacionados aos agentes dessa classe&#44; seu manejo e seus n&#237;veis de evid&#234;ncia est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a compreens&#227;o dos processos regulat&#243;rios envolvidos na restri&#231;&#227;o da resposta imune ao c&#226;ncer levou ao desenvolvimento de um novo e promissor grupo de agentes&#44; os agentes direcionados aos <span class="elsevierStyleItalic">checkpoints</span> imunol&#243;gicos&#44; tamb&#233;m conhecidos como imunoterapia&#46; T&#234;m o objetivo de liberar o sistema imunol&#243;gico contra c&#233;lulas tumorais&#44; bloquear receptores inibit&#243;rios expressos em c&#233;lulas&#160;T&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Programmed Death</span> 1 &#40;PD&#8208;1&#41; ou Cytotoxic T Lymphocyte&#8208;associated Antigen &#40;CTLA&#8208;4&#41;&#46; Essa libera&#231;&#227;o&#47;ativa&#231;&#227;o do sistema imune tamb&#233;m afeta as c&#233;lulas normais&#44; explicando os eventos adversos mais comuns relacionados a essa classe&#44; tamb&#233;m conhecidos como eventos adversos imunomediados &#40;EAi&#41;&#46; Nesse grupo&#44; encontra&#8208;se o inibidor de CTLA&#8208;4 &#40;ipilimumabe&#41;&#44; inibidores do PD&#8208;1 e PD&#8208;1 ligante &#40;nivolumabe&#44; pembrolizumabe&#44; atezolizumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a> Eventos adversos cut&#226;neos relacionados aos agentes dessa classe&#44; seu tratamento e os n&#237;veis de evid&#234;ncia est&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gradua&#231;&#227;o dos eventos adversos dermatol&#243;gicos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute&#39;s Common Terminology Criteria for Adverse Events</span> &#40;CTCAE &#8211; Crit&#233;rio Comum de Terminologia para Eventos Adversos&#41; &#233; uma ferramenta padronizada usada em ensaios de oncologia para documentar e classificar os efeitos t&#243;xicos das terapias oncol&#243;gicas&#46; Est&#225; dispon&#237;vel online com acesso aberto em <a href="https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm">https&#58;&#47;&#47;ctep&#46;cancer&#46;gov&#47;protocolDevelopment&#47;electronic&#95;applications&#47;ctc&#46;htm</a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ele divide os EA em sistemas e tem um cap&#237;tulo espec&#237;fico para dist&#250;rbios da pele e tecido subcut&#226;neo&#46; Ajuda a estabelecer uma terminologia e uma linguagem comuns entre diferentes especialistas &#40;oncologistas&#44; dermatologistas&#44; enfermeiros&#41; e a padronizar tratamentos ou modifica&#231;&#245;es de dose com base na gravidade de manifesta&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto dos eventos adversos dermatol&#243;gicos na qualidade de vida</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A QV &#233; uma quest&#227;o importante quando se lida com pacientes oncol&#243;gicos&#46; Diferentes estudos j&#225; demonstraram que a gradua&#231;&#227;o da gravidade do EA &#233; diferente da perspectiva do m&#233;dico e do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Portanto&#44; tamb&#233;m &#233; importante usar os instrumentos de avalia&#231;&#227;o pelo paciente dos EADs&#46; Diferentes instrumentos est&#227;o dispon&#237;veis&#44; como Skindex&#8208;16&#169;&#44; Skindex&#8208;29&#169;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41;&#44; DIELH&#8208;24 ou mesmo question&#225;rios para agentes espec&#237;ficos&#44; como a <span class="elsevierStyleItalic">Functional Assessment of Cancer Therapy&#8208;Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors</span>&#8208;18 &#40;FACT&#8208;EGFRI&#8208;18 &#8211; Avalia&#231;&#227;o Funcional da Terapia do C&#226;ncer &#8211; Inibidores dos Receptores do Fator de Crescimento Epid&#233;rmico&#8208;18&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao comparar diferentes classes de medicamentos&#44; o n&#250;mero de EADs e seu impacto na QV pareceu ser maior em pacientes em terapias&#8208;alvo se comparados &#224;s terapias cl&#225;ssicas &#40;diferen&#231;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Toxicidade cut&#226;nea como marcador preditivo para a resposta cl&#237;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o recente tentou abordar a associa&#231;&#227;o de toxicidades cut&#226;neas e desfechos cl&#237;nicos&#46; Para a erup&#231;&#227;o papulopustular induzida pelo EGFRi&#44; essa associa&#231;&#227;o j&#225; foi estabelecida &#40;quatro ensaios&#44; todos com p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; A rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233; associada ao sorafenibe foi associada &#224; redu&#231;&#227;o do risco de morte em uma revis&#227;o sistem&#225;tica de&#160;12 estudos de coorte &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#8211; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;&#46; No entanto&#44; os autores conclu&#237;ram que&#44; para outras toxicidades&#44; como vitiligo e imunoterapia para o melanoma &#40;dados baseados principalmente em an&#225;lises retrospectivas&#41;&#44; as an&#225;lises ainda s&#227;o observacionais e explorat&#243;rias e necessitam de mais investiga&#231;&#245;es a partir de estudos prospectivos maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cuidados gerais com a pele</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A xerose &#233; uma condi&#231;&#227;o dermatol&#243;gica frequente em pacientes em tratamento oncol&#243;gico&#44; com incid&#234;ncias que variam de&#160;1&#37;&#8211;84&#37;&#44; pode colaborar para a diminui&#231;&#227;o da QV e para a ocorr&#234;ncia de outros EADs&#44; como infec&#231;&#245;es&#44; sensibiliza&#231;&#227;o a al&#233;rgenos e prurido&#46; &#201; ainda mais frequente com o uso de terapias direcionadas &#40;para xerose &#8211; RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;99&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;2&#44;0&#8211;4&#44;3&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para prurido RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;56&#44; 95&#37;&#160;IC&#160;1&#44;51&#8211;4&#44;35&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> A pele tamb&#233;m torna&#8208;se mais sens&#237;vel &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta e mais propensa &#224; pigmenta&#231;&#227;o da pele&#46; Portanto&#44; &#233; fundamental educar os pacientes sobre medidas preventivas&#44; mesmo antes do in&#237;cio de qualquer terapia&#44; que ajudem a manter a fun&#231;&#227;o de barreira cut&#226;nea&#44; possivelmente diminuem a ocorr&#234;ncia e a gravidade das EADs&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas medidas importantes para todos os pacientes com c&#226;ncer s&#227;o&#58; evitar lo&#231;&#245;es &#224; base de &#225;lcool e produtos irritantes&#44; tempo de banho limitado&#44; uso de limpadores suaves &#40;sabonetes com pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes e prote&#231;&#227;o solar &#40;p&#46; ex&#46;&#58; filtro solar de amplo espectro &#8211; SPF30 ou superior com prote&#231;&#227;o UVA&#44; roupas protetoras&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de desodorantes &#233; controverso&#44; mas alguns dados n&#227;o mostram evid&#234;ncias de danos e&#44; portanto&#44; os pacientes podem usar esses produtos para manter sua rotina regular e ajudar em seu bem&#8208;estar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Maquiagem ou camuflagem tamb&#233;m pode ser usada para benef&#237;cios na autoestima&#46; A prefer&#234;ncia por produtos n&#227;o comedog&#234;nicos &#233; recomendada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Eventos adversos dermatol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como os dermatologistas geralmente iniciam sua avalia&#231;&#227;o no exame cut&#226;neo&#44; os diferentes EADs ser&#227;o agrupados em tipos de rea&#231;&#245;es cut&#226;neas e &#225;reas de acometimento&#46; Nas tabelas&#160;1&#160;a&#160;3&#44; os leitores podem encontrar os EADs agrupados por classe de agentes e o n&#237;vel de evid&#234;ncia das recomenda&#231;&#245;es para cada tratamento usado nessa diretriz&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Altera&#231;&#245;es pigmentares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiperpigmenta&#231;&#227;o pode ocorrer em diferentes locais e em diferentes padr&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Elas podem come&#231;ar dias a meses ap&#243;s o in&#237;cio e&#44; na maioria das vezes&#44; desaparecem meses ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46; Pode ocorrer&#58; a&#41;&#160;Em &#225;reas fotoexpostas&#44; precedidas ou n&#227;o por sinais de fotossensibilidade&#59; b&#41;&#160;Como uma hiperpigmenta&#231;&#227;o supravenosa ap&#243;s infus&#227;o de quimioterapia perif&#233;rica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; fluorouracila&#44; docetaxel&#41;&#44; que pode ser precedida ou n&#227;o de eritema e inflama&#231;&#227;o&#59; c&#41;&#160;Em um padr&#227;o difuso&#44; &#224;s vezes reticulado &#40;doxorrubicina&#44; hidroxiureia&#44; metotrexato&#41;&#59; d&#41;&#160;Localizada em &#225;reas de press&#227;o&#44; &#225;reas flexurais ou sob curativos oclusivos &#40;ifosfamida&#44; tiotepa&#41;&#59; e&#41;&#160;Como pigmenta&#231;&#227;o acral &#40;ao longo das cristas ou macular&#44; sobre as palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite flagelada e posterior pigmenta&#231;&#227;o est&#227;o relacionadas ao tratamento com bleomicina &#40;20&#37;&#160;a&#160;30&#37;&#160;dos pacientes&#41; e ocorrem como les&#245;es lineares eritematosas pruriginosas&#44; seguidas de pigmenta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O tratamento com bussulfano pode causar pigmenta&#231;&#227;o do &#8220;tipo Addison&#8221;&#44; com apar&#234;ncia bronzeada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes devem ser orientados a aderir a medidas de prote&#231;&#227;o solar e agentes clareadores tamb&#233;m podem ser usados para acelerar a despigmenta&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias&#8208;alvo tamb&#233;m podem causar altera&#231;&#245;es pigmentares&#44; como uma pigmenta&#231;&#227;o amarela em pacientes tratados com sunitinibe &#40;VEGFRi&#41;&#46; A hipopigmenta&#231;&#227;o &#40;difusa ou localizada&#41; est&#225; associada aos inibidores do c&#8208;kit&#44; como o imatinibe&#44; especialmente em pacientes com pele mais escura&#44; j&#225; que o c&#8208;kit tamb&#233;m regula a fun&#231;&#227;o dos melan&#243;citos&#46; S&#227;o geralmente revers&#237;veis com redu&#231;&#227;o da dose ou descontinua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a imunoterapia tem sido associada a les&#245;es do tipo vitiligo&#44; principalmente&#44; mas n&#227;o apenas&#44; em pacientes tratados com melanoma&#46; A despigmenta&#231;&#227;o dos cabelos tamb&#233;m pode ser observada&#46; N&#227;o existe tratamento definitivo e geralmente persiste ap&#243;s o t&#233;rmino da imunoterapia&#46; Relatos de repigmenta&#231;&#227;o de cabelos brancos tamb&#233;m s&#227;o encontrados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;21</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Altera&#231;&#245;es ungueais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es nas unhas durante o tratamento do c&#226;ncer s&#227;o frequentes&#44; geralmente bem toleradas e desaparecem com a cessa&#231;&#227;o do tratamento&#46; No entanto&#44; em algumas circunst&#226;ncias podem ser sintom&#225;ticas e interferir nas atividades di&#225;rias do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes quimioter&#225;picos cl&#225;ssicos geralmente est&#227;o relacionados a altera&#231;&#245;es como melanon&#237;quia &#40;difusa&#44; transversa ou longitudinal&#41;&#44; leucon&#237;quia&#44; onic&#243;lise&#44; linhas de Beau&#44; onicomadose e onicorrexe&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os taxanos est&#227;o associados &#224; hemorragia subungueal dolorosa&#44; seguida de onic&#243;lise e&#44; &#224;s vezes&#44; forma&#231;&#227;o de abscessos subungueais&#44; bastante sintom&#225;ticos e que podem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou descontinuidade do tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; O uso de luvas e meias congeladas durante a infus&#227;o pode reduzir a gravidade das altera&#231;&#245;es ungueais&#44; mas geralmente n&#227;o s&#227;o bem toleradas &#40;toxicidade ungueal&#44; um estudo&#44; 45&#160;pacientes&#44; lado a lado&#44; 11&#37;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;&#160;51&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;20</span></a> A drenagem da hemorragia e dos abscessos pode ser necess&#225;ria para o al&#237;vio dos sintomas&#44; bem como antibioticoterapia guiada por cultura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes cl&#225;ssicos e terapias&#8208;alvo podem causar altera&#231;&#245;es na placa ungueal&#44; como unhas quebradi&#231;as&#44; fr&#225;geis e onicosquizia&#46; Esses efeitos podem ser manejados com medidas preventivas&#44; como redu&#231;&#227;o do contato com a &#225;gua&#44; uso de luvas de algod&#227;o sob luvas de pl&#225;stico ou borracha para qualquer trabalho &#250;mido&#44; evitar qualquer procedimento prejudicial &#40;por exemplo&#44; manicure agressiva&#41; e hidrata&#231;&#227;o com emolientes espessos&#46; Biotina oral e esmaltes como a hidroxipropilquitosana e o poliureauretano podem ser usados&#44; embora ainda n&#227;o haja estudo controlado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para onic&#243;lise&#44; &#233; importante evitar traumas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; manter unhas curtas&#41; e umidade&#46; Se houver sinais de coloniza&#231;&#227;o por pseudomonas &#40;colora&#231;&#227;o verde&#41;&#44; um antibi&#243;tico t&#243;pico pode ser usado &#40;sugerem&#8208;se solu&#231;&#245;es oftalmol&#243;gicas como tobramicina ou col&#237;rio de ciprofloxacina duas vezes ao dia&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O VEGFRi est&#225; associado a hemorragias subungueais em estilha&#231;o assintom&#225;ticas &#40;linhas longitudinais pretas&#44; vermelhas ou marrons&#41; em 25-70&#37; dos pacientes&#44; as unhas das m&#227;os s&#227;o as mais afetadas principalmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os EGFRi est&#227;o relacionados a toxicidades frequentes das unhas&#44; ocorrem em 17&#44;2&#37; dos pacientes em uma metan&#225;lise anterior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> As fissuras periungueais&#44; paron&#237;quia e les&#245;es semelhantes a granuloma piog&#234;nico come&#231;am a se desenvolver dois ou mais meses ap&#243;s o in&#237;cio da terapia&#44; tanto nos quirod&#225;ctilos quanto nos podod&#225;ctilos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Eles s&#227;o inicialmente est&#233;reis&#44; mas pode ocorrer infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#46; Medidas preventivas incluem as listadas acima e tamb&#233;m o uso de cal&#231;ados confort&#225;veis&#44; dispositivos acolchoados para as unhas afetadas&#44; corte de unhas adequado e uso de solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas como solu&#231;&#227;o embebida em Burrow&#44; imers&#227;o de vinagre branco &#40;1&#58;1&#41;&#44; alvejantes &#40;1&#47;4&#160;x&#237;cara&#58; aprox&#46; 10&#160;litros de &#225;gua&#41;&#44; clorexidina ou iodopovidona&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;26</span></a> ou solu&#231;&#227;o de hipoclorito de s&#243;dio a&#160;2&#44;5&#37;&#44; cloreto de s&#243;dio a&#160;1&#44;0&#37; e &#225;gua deionizada qsp&#160;100&#160;mL &#40;5&#160;gotas&#47;1&#160;litro&#41;&#46; O uso de tetraciclinas orais &#233; controverso&#44; pois foi relacionado &#224; diminui&#231;&#227;o da incid&#234;ncia de paron&#237;quia em alguns ensaios e n&#227;o mostrou benef&#237;cios em outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Para as fissuras&#44; coberturas protetoras como hidrocoloide&#44; cola biol&#243;gica ou mesmo cola de cianoacrilato para aliviar a dor e promover a cicatriza&#231;&#227;o&#44; cremes barreira &#40;vaselina&#44; creme de &#243;xido de zinco&#41; e emolientes grossos podem ser usados&#46; Para os granulomas&#44; se houver suspeita de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; a cultura &#233; indicada e os antibi&#243;ticos adequados devem ser prescritos&#46; Para les&#245;es n&#227;o infectadas&#44; medidas destrutivas como &#225;cido tricloroac&#233;tico &#40;70&#37;&#8211;90&#37;&#41; ou crioterapia podem ser usadas&#46; Corticosteroides t&#243;picos potentes&#44; oclusivos ou n&#227;o&#44; tamb&#233;m s&#227;o indicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#192;s vezes&#44; o tratamento cir&#250;rgico pode ser necess&#225;rio&#46; Recentemente&#44; o uso de betaxolol t&#243;pico &#40;betabloqueador&#41; foi descrito para o tratamento de uma les&#227;o granuloma piog&#234;nico&#8208;like induzida por EGFRi&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Rea&#231;&#245;es acrais</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;SMP&#41;&#44; tamb&#233;m conhecida como eritrodisestesia palmoplantar&#44; &#233; um EAD relacionado a drogas quimioter&#225;picas cl&#225;ssicas&#44; comum com agentes como capecitabina&#44; doxorrubicina&#44; citarabina&#44; 5&#8208;FU&#46; &#201; precedida por sintomas de pr&#243;dromo&#44; como formigamento ou dor nas extremidades&#44; seguidos de eritema e edema sim&#233;tricos e bem demarcados das palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Ves&#237;culas e bolhas tamb&#233;m podem estar presentes&#46; A dor geralmente limita as atividades di&#225;rias e pode ser uma causa de redu&#231;&#227;o da dose ou descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46; A incid&#234;ncia &#233; maior com infus&#245;es prolongadas ou agentes orais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome PATEO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">PeriArticular Thenar Erythema and Onycholysis</span> &#8211; Eritema tenar periarticular e onic&#243;lise&#41; &#233; uma variante da SMP&#44; espec&#237;fica aos taxanos &#40;docetaxel&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Caracteriza&#8208;se por les&#245;es erit&#234;mato&#8208;escamosas&#44; com distribui&#231;&#227;o distinta nos faces dorsais das m&#227;os &#40;cobrem as articula&#231;&#245;es&#41; e emin&#234;ncias tenares&#46; Mais raramente&#44; tamb&#233;m pode afetar o dorso dos p&#233;s&#46; Embora comum&#44; as unhas n&#227;o s&#227;o universalmente afetadas&#46; Geralmente &#233; bilateral&#44; n&#227;o necessariamente sim&#233;trico&#46; Pode come&#231;ar no primeiro ciclo de quimioterapia ou desenvolver progressivamente&#46; Queima&#231;&#227;o e dor s&#227;o os sintomas mais relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;RMP&#41; &#233; outra variante de toxicidade acral relacionada a terapias alvo&#44; tanto com anticorpos monoclonais quanto com pequenas mol&#233;culas inibidoras de tirosina quinase&#44; especialmente aquelas que t&#234;m como alvo VEGFR &#40;bevacizumabe&#44; sorafenibe&#44; sunitinibe&#41; e BRAF &#40;vemurafenibe&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Apesar das semelhan&#231;as de distribui&#231;&#227;o palmoplantar&#44; depend&#234;ncia de dose e da dor associada&#44; a RMP se desenvolve em &#225;reas de atrito ou propensas ao trauma &#40;&#225;reas de press&#227;o&#41;&#44; como o calcanhar e aspectos laterais das plantas e espa&#231;os interdigitais&#46; As les&#245;es iniciam 2&#8211;4&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio da terapia e s&#227;o caracterizadas por hiperqueratose&#44; lembram calosidades&#44; ocasionalmente com bolhas superficiais e halos eritematosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;30&#44;31</span></a> Dependendo da droga&#44; as les&#245;es podem melhorar ou n&#227;o com o tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SMP e PATEO&#58; numa revis&#227;o sistem&#225;tica pr&#233;via&#44; as duas &#250;nicas medidas com evid&#234;ncias significativas para preven&#231;&#227;o &#40;para diminuir a incid&#234;ncia e&#47;ou severidade&#41; foram o uso de anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal &#40;AINE &#8211; celocoxibe&#41; &#40;para qualquer Grau&#58; <span class="elsevierStyleItalic">odds</span><span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#8211; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;29&#8211;0&#44;78&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#59; para Grau&#160;2&#8211;3&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;20&#8211;0&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; e redu&#231;&#227;o da dose&#46; Um estudo mostrou benef&#237;cio com o uso do resfriamento regional durante a infus&#227;o de quimioterapia &#40;incid&#234;ncia de 36&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0097&#41;&#46; No entanto&#44; como discutido anteriormente&#44; luvas e meias congeladas geralmente n&#227;o s&#227;o bem toleradas pelos pacientes&#59; em rela&#231;&#227;o aos AINEs&#44; os riscos e benef&#237;cios de seu uso devem ser ponderados&#59; em rela&#231;&#227;o &#224;s redu&#231;&#245;es de dose&#44; tem impacto direto no desfecho da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> O uso de emolientes pareceu promissor&#44; mas sem diferen&#231;a estat&#237;stica significativa&#46; A piridoxina n&#227;o foi eficaz para a preven&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a> Um ECR pequeno mostrou benef&#237;cios com o uso de uma pomada que cont&#233;m antioxidante quando comparado ao placebo em pacientes tratados com doxorrubicina lipossomal peguilada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Para RMP&#44; um ECR mostrou uma incid&#234;ncia menor de qualquer grau e de rea&#231;&#227;o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grau&#160;2 com o uso de creme de ureia a&#160;10&#37; comparado ao &#8220;melhor tratamento de suporte&#8221; &#40;para qualquer Grau&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;457&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;34&#8211;0&#44;60&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para &#8805;&#160;Grau&#160;2&#58; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;635&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;46&#8211;0&#44;86&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Os resultados podem ser questionados&#44; no entanto&#44; porque &#8220;o melhor tratamento de suporte&#8221; foi de fato nenhum tratamento preventivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> Outro estudo prospectivo pequeno mostrou uma diminui&#231;&#227;o na ocorr&#234;ncia de RMP em pacientes tratados com sorafenibe com a ingest&#227;o de um alimento japon&#234;s &#40;Bonito <span class="elsevierStyleItalic">broth</span>&#41; quando comparado a n&#227;o ingest&#227;o &#40;raz&#227;o de risco&#44; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;097&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;011&#8211;0&#44;846&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035 na an&#225;lise multivariada&#41;&#46; Esse alimento mostrou levar a aumento do fluxo sangu&#237;neo perif&#233;rico em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Outro relato isolado mostrou sucesso com o uso de calcipotriol t&#243;pico em um caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da aus&#234;ncia de evid&#234;ncias fortes&#44; recomendam&#8208;se as seguintes medidas preventivas&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;30&#44;31&#44;41</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educar pacientes quanto aos primeiros sinais e sintomas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplica&#231;&#227;o de cremes emolientes &#40;emolientes &#224; base de ureia no tipo hipercerat&#243;tico&#41; nas m&#227;os e p&#233;s regularmente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar subst&#226;ncias irritantes como &#225;lcool&#44; agentes de limpeza agressivos e roupas e sapatos apertados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e atrito &#40;por exemplo&#58; atividades repetitivas&#44; trabalho manual estressante&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para RMP tamb&#233;m incluir uma avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento com um pod&#243;logo com desbastamento de calosidades e o uso de palmilhas ortop&#233;dicas quando necess&#225;rio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamento</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m existe pouca evid&#234;ncia sobre medidas de tratamento&#46; As redu&#231;&#245;es de dose s&#227;o eficazes&#44; mas interferem nos resultados relacionados &#224; doen&#231;a&#46; Um pequeno ensaio prospectivo n&#227;o comparativo demonstrou melhoria na qualidade de vida e diminui&#231;&#227;o dos sintomas da SMP com o uso de um pol&#237;mero t&#243;pico n&#227;o oclusivo por oito semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Para RMP&#44; um pequeno estudo randomizado de fase&#160;II mostrou benef&#237;cio com o tratamento de toxicidade de Grau&#160;1 com um curativo hidrocoloide que continha ceramida com superf&#237;cie externa de baixo atrito quando comparado &#224; ureia 10&#37; creme &#40;Grau&#160;2&#8211;3&#58; 29&#37;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;&#160;69&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Recentemente&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica mostrou benef&#237;cios de diferentes ervas chinesas no tratamento de toxicidades acrais&#46; No entanto&#44; a maioria dos estudos n&#227;o era cega e era de qualidade metodol&#243;gica inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> Um relato de caso e uma pequena s&#233;rie de casos sugerem benef&#237;cios no uso de Henna t&#243;pica para RMP pela capecitabina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> Al&#233;m das medidas preventivas j&#225; mencionadas&#44; recomenda&#231;&#245;es desse grupo para o tratamento dessas toxicidades incluem&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;30&#44;31&#44;41</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar o uso de medidas preventivas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manter o uso de emolientes e&#44; no caso do RMP&#44; incluir o uso de agentes queratol&#237;ticos &#40;p&#46; ex&#46;&#58; ureia 10&#37;&#8211;40&#37;&#44; &#225;cido salic&#237;lico&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionar um corticosteroide t&#243;pico potente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou imers&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#44; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs podem ser usados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o da dose ou interrup&#231;&#227;o do tratamento &#233; por vezes necess&#225;ria at&#233; que os sintomas diminuam&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Erup&#231;&#245;es cut&#226;neas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rashes</span>&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos problemas de definir melhor os EADs em muitos estudos de oncologia &#233; que frequentemente os pesquisadores relatam os diferentes tipos de erup&#231;&#245;es cut&#226;neas como um <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#46; No entanto&#44; como veremos&#44; existem diferentes tipos de erup&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; associadas a diferentes classes de drogas e com diferentes op&#231;&#245;es de tratamento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade agudas&#58; as rea&#231;&#245;es mediadas por imunoglobulina Tipo I podem ocorrer em quest&#227;o de minutos a horas da infus&#227;o&#46; Elas se manifestam como rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade cl&#225;ssicas &#224;s drogas convencionais&#44; como prurido&#44; rubor&#44; urtic&#225;ria e at&#233; anafilaxia&#46; A diferen&#231;a depende da maneira como lidamos com isso&#46; Com os medicamentos convencionais&#44; os pacientes geralmente s&#227;o orientados a evitar a reexposi&#231;&#227;o&#46; Ao lidar com tratamentos oncol&#243;gicos&#44; o agente quimioter&#225;pico &#233; fundamental para a sobrevida relacionada &#224; doen&#231;a&#46; Portanto&#44; costumamos manter o f&#225;rmaco para os pr&#243;ximos ciclos e administrar a rea&#231;&#227;o com uma infus&#227;o mais lenta&#44; uma pr&#233;&#8208;medica&#231;&#227;o com corticosteroides e anti&#8208;histam&#237;nicos antes de cada infus&#227;o e um monitoramento mais pr&#243;ximo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exantemas&#58; muitos tratamentos podem estar relacionados a uma erup&#231;&#227;o maculopapular inespec&#237;fica ou erup&#231;&#227;o morbiliforme que come&#231;a gradualmente&#44; &#224;s vezes semanas ap&#243;s o in&#237;cio da droga&#44; com sintomas leves&#44; como prurido&#46; Esses EADs podem ser manejados com anti&#8208;histam&#237;nicos e corticosteroides t&#243;picos quando limitados&#44; ou com ciclos curtos de corticosteroides orais quando mais disseminados&#46; Todas as classes de agentes podem causar esse tipo de rea&#231;&#245;es&#44; como inibidores da quinase &#40;por exemplo&#58; inibidores de BRAFi &#8211; vemurafenibe&#47;kit e BCR&#8208;ABL &#8211; imatinibe&#44; dasatinibe&#41;&#44; inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> &#40;ipilimumabe&#44; nivolumabe&#41; e agentes quimioter&#225;picos cl&#225;ssicos &#40;bleomicina&#44; carboplatina&#44; etopos&#237;deo&#44; etc&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a> Apenas em casos raros&#44; rea&#231;&#245;es graves como necr&#243;lise epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41;&#44; s&#237;ndrome de Steven&#8208;Johnson &#40;SSJ&#41; ou erup&#231;&#227;o cut&#226;nea com eosinofilia e sintomas sist&#234;micos &#40;DRESS&#41; podem ocorrer&#44; mas deve ser lembrado que uma erup&#231;&#227;o maculopapular pode representar a primeira manifesta&#231;&#227;o dessas condi&#231;&#245;es potencialmente graves&#46; Aten&#231;&#227;o especial deve ser dada ao usar uma terapia direcionada ap&#243;s o uso de uma imunoterapia &#40;p&#46; ex&#46;&#58; pacientes com melanoma tratados com imunoterapia e depois trocados para um BRAFi&#41;&#44; pois pode estar associado a um risco maior de toxicidade cut&#226;nea grave &#40;&#62;&#160;Grau&#160;3 e SSJ&#47;NET&#41;&#46; Alguns autores sugerem pelo menos um intervalo de&#160;4&#160;semanas entre os tratamentos com esses agentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;48&#8211;50</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando um paciente est&#225; em imunoterapia&#44; os eventos adversos da pele com drogas convencionais &#40;por exemplo&#44; antibi&#243;ticos&#41; podem ser mais intensos&#46; Por isso &#233; sempre importante excluir outros agentes causadores&#44; antes de relacionar a erup&#231;&#227;o ao inibidor do <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema t&#243;xico da quimioterapia &#40;ETQ&#41;&#58; esse termo &#233; sugerido por alguns autores para unificar diferentes manifesta&#231;&#245;es&#44; como SMP&#44; erup&#231;&#227;o intertriginosa da quimioterapia ou outros termos histopatol&#243;gicos usados&#44; como &#8220;siringometaplasia escamosa &#233;crina&#8221;&#44; todos relacionados &#224; toxicidade direta do agente quimioter&#225;pico&#44; e n&#227;o devido a uma rea&#231;&#227;o al&#233;rgica&#46; Esse tipo de EAD caracteriza&#8208;se por caracter&#237;sticas sobrepostas de eritema doloroso bilateral&#44; edema e at&#233; mesmo les&#245;es bolhosas localizadas nas m&#227;os e nos p&#233;s &#40;ver s&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233;&#41; e &#224;s vezes tamb&#233;m afeta &#225;reas intertriginosas&#44; como axilas e virilhas &#40;menos frequentemente orelhas&#44; joelhos e cotovelos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; &#201; importante distinguir&#44; porque essas manifesta&#231;&#245;es geralmente s&#227;o autolimitadas&#44; muitas vezes resolvem&#8208;se com descama&#231;&#227;o e pigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria e n&#227;o exigem medidas agressivas&#46; Al&#233;m disso&#44; as les&#245;es desenvolvem&#8208;se 2&#8211;3&#160;semanas ap&#243;s o ciclo de quimioterapia&#44; geralmente quando as defesas do paciente s&#227;o mais baixas &#40;p&#46; ex&#46;&#58; neutropenia&#41;&#44; s&#227;o muitas vezes diagnosticadas como infec&#231;&#245;es ou doen&#231;a do enxerto contra o hospedeiro &#40;DECH&#41;&#46; O tratamento baseia&#8208;se em corticosteroides t&#243;picos e emolientes e educar o paciente sobre a natureza da manifesta&#231;&#227;o&#46; Frequentemente recrudesce nos ciclos subsequentes&#46; Pode ser mais suave com redu&#231;&#245;es de dose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;51</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa&#58; tamb&#233;m conhecida como &#8220;erup&#231;&#227;o cut&#226;nea acneiforme&#8221; ou &#8220;foliculite&#8221;&#44; &#233; a toxicidade dermatol&#243;gica mais comum do tratamento com EGFRi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Geralmente aparece&#160;1&#8211;2&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio da terapia&#44; inicia&#8208;se com eritema&#44; seguido pela erup&#231;&#227;o de p&#225;pulas e p&#250;stulas &#40;est&#233;reis&#41; na face&#44; couro cabeludo&#44; parte superior do t&#243;rax e dorso&#44; com aus&#234;ncia de comed&#245;es&#46; &#192;s vezes&#44; as les&#245;es se estendem aos membros&#46; A pele &#233; geralmente seca&#44; pruriginosa e sens&#237;vel &#40;os pacientes referem sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#44; ard&#234;ncia&#44; sensibilidade&#41;&#46; Esse EAD tem um alto impacto na qualidade de vida do paciente e nos aspectos sociais da vida di&#225;ria&#44; &#233; uma causa de redu&#231;&#227;o da dose ou mesmo de interrup&#231;&#227;o do tratamento&#46; A erup&#231;&#227;o tende a melhorar em torno da 8&#170; semana&#44; mas geralmente persiste&#44; como uma erup&#231;&#227;o mais branda&#44; com per&#237;odos de melhoria e pioria&#46; Outras caracter&#237;sticas presentes&#44; principalmente mais tardiamente no tratamento&#44; s&#227;o as j&#225; citadas paron&#237;quia&#44; fissuras periungueais e granulomas&#44; xerose&#44; prurido e as altera&#231;&#245;es capilares que ainda ser&#227;o discutidas como tricomegalia&#44; hipertricose e alopecia n&#227;o cicatricial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;26&#44;52</span></a></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas gerais di&#225;rias j&#225; foram discutidas e s&#227;o de grande import&#226;ncia para esse grupo de agentes&#46; Elas incluem o uso regular de emolientes&#44; medidas de prote&#231;&#227;o solar &#40;a exposi&#231;&#227;o ao sol pode piorar a erup&#231;&#227;o&#41;&#44; evitar agentes irritantes&#44; tempo de banho limitado e uso de limpadores suaves&#46; O uso de antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;principalmente tetraciclinas&#41; nas primeiras 6&#8211;8&#160;semanas de tratamento foi avaliado em alguns estudos com resultados discordantes&#46; Os dados dispon&#237;veis sugerem algum benef&#237;cio do tratamento preventivo em diminuir a incid&#234;ncia e principalmente a intensidade da erup&#231;&#227;o papulopustular quando comparado a nenhum tratamento ou mesmo ao tratamento reativo &#40;iniciado uma vez que a erup&#231;&#227;o j&#225; est&#225; presente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;53&#44;54</span></a> Essa tamb&#233;m &#233; a opini&#227;o desse painel de especialistas&#46; Sugerimos o uso de tetraciclinas orais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; doxiciclina&#160;100&#160;mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ao dia&#41; durante as primeiras&#160;6&#160;a&#160;8&#160;semanas de tratamento com EGFRi&#46; Em um estudo randomizado de fase&#160;II&#44; a eritromicina t&#243;pica foi inferior &#224; doxiciclina oral na preven&#231;&#227;o da toxicidade cut&#226;nea do EGFR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Outro ensaio mostrou algum benef&#237;cio com o uso preventivo de corticosteroides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia&#44; mas recomendamos seu uso apenas como tratamento reativo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da apar&#234;ncia semelhante &#224; acne&#44; os agentes t&#243;picos usados para tratar acne e erup&#231;&#245;es acneiformes&#44; tais como per&#243;xido de benzo&#237;la&#44; &#225;cidos retin&#243;icos e produtos com &#225;cido salic&#237;lico&#44; s&#227;o contraindicados&#46; Se a erup&#231;&#227;o ocorrer&#44; medidas preventivas devem ser mantidas e&#44; a isso&#44; corticosteroides t&#243;picos podem ser adicionados&#46; Se mais pronunciada e a tetraciclina n&#227;o foi iniciada para preven&#231;&#227;o&#44; ela pode ser iniciada como tratamento reativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;25</span></a> Algumas vezes&#44; redu&#231;&#245;es de dose podem ser necess&#225;rias&#46; Se crostas ou secre&#231;&#227;o excessiva&#44; as culturas s&#227;o indicadas para excluir infec&#231;&#227;o bacteriana secund&#225;ria&#46; Nesses casos&#44; o tratamento antimicrobiano guiado por cultura &#233; indicado&#46; Recentemente&#44; um ECR &#250;nico mostrou benef&#237;cio com o uso de um composto t&#243;pico fitoter&#225;pico chin&#234;s &#40;comparado ao placebo&#41; para o tratamento dos EADs relacionados &#224; terapia alvo&#44; inclusive a erup&#231;&#227;o papulopustular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; alguns relatos e alguma experi&#234;ncia pessoal sobre o uso de baixas doses de isotretino&#237;na sist&#234;mica para casos refrat&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o acneiforme&#58; os regimes quimioter&#225;picos convencionais frequentemente cont&#234;m altas doses de corticosteroides sist&#234;micos&#44; como dexametasona ou prednisona&#46; Por esse motivo&#44; pode ocorrer erup&#231;&#227;o acneiforme cl&#225;ssica relacionada aos corticosteroides e deve ser tratada de forma semelhante aos pacientes n&#227;o oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es de fotossensibilidade&#58; h&#225; relatos de tratamentos oncol&#243;gicos que causam tanto rea&#231;&#245;es fotot&#243;xicas quanto fotoal&#233;rgicas&#46; Muitos agentes convencionais&#44; como 5&#8208;FU e taxanos&#44; t&#234;m relatos de erup&#231;&#245;es inflamat&#243;rias em &#225;reas fotoexpostas &#40;principalmente a UVB&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a> Com o EGFRi&#44; n&#227;o apenas erup&#231;&#245;es fotossens&#237;veis podem ocorrer&#44; mas tamb&#233;m os outros EADs podem ser exacerbados pela exposi&#231;&#227;o &#224; luz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Um dos agentes mais fotossensibilizantes &#233; o vemurafenibe &#40;BRAFi&#41;&#44; com uma sensibilidade comprovada para a radia&#231;&#227;o UVA&#44; que est&#225; presente nas l&#226;mpadas de fluoresc&#234;ncia e passa pelas janelas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;56&#44;57</span></a> O vandetanibe &#40;TKI&#41; tamb&#233;m est&#225; associado a uma sensibilidade UVA&#46; Medidas preventivas de prote&#231;&#227;o solar s&#227;o fundamentais&#46; Se a rea&#231;&#227;o ocorrer&#44; ela pode ser tratada com corticosteroides t&#243;picos ou com ciclos curtos de corticosteroides orais&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o queratose pilar&#8208;s&#237;mile&#58; esse evento adverso tem sido associado ao uso de BRAFi e &#233; caracterizado por p&#225;pulas cerat&#243;ticas foliculares difusas em uma distribui&#231;&#227;o generalizada&#44; semelhante &#224; queratose pilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Podem ser usados agentes queratol&#237;ticos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O vemurafenibe tamb&#233;m pode causar erup&#231;&#227;o morbiliforme foliculoc&#234;ntrica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Anormalidades dos p&#234;los e cabelos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas medidas gerais recomendadas para o cuidado di&#225;rio do cabelo e couro cabeludo incluem o uso de um xampu suave&#44; evitar &#225;gua quente&#44; tinturas e uso de secador&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopecia induzida por quimioterapia cl&#225;ssica &#40;AIQC&#41;&#58; &#233; um dos eventos mais estressantes em pacientes com c&#226;ncer tratados com agentes cl&#225;ssicos&#46; &#201; causada principalmente por um efl&#250;vio an&#225;geno e &#233; geralmente &#40;embora nem sempre&#41; completamente revers&#237;vel&#160;2&#160;a&#160;6&#160;meses ap&#243;s o tratamento ser descontinuado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a> Afeta mais frequentemente o couro cabeludo&#44; mas sobrancelhas&#44; c&#237;lios e outras &#225;reas do corpo tamb&#233;m podem ser afetadas&#46; A perda de cabelo ser&#225; influenciada n&#227;o apenas pelo f&#225;rmaco&#44; mas tamb&#233;m pela via de administra&#231;&#227;o&#44; dosagem e frequ&#234;ncia &#40;p&#46; ex&#46;&#58; doses altas&#44; regimes intravenosos e intermitentes s&#227;o mais propensos a causar alopecia completa&#41;&#46; Exemplos de agentes com alto risco incluem ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; irinotecano e taxanos &#40;docetaxel e paclitaxel&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Preven&#231;&#227;o</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica de medidas preventivas n&#227;o encontrou benef&#237;cio com o uso de minoxidil t&#243;pico ou compress&#227;o do couro cabeludo&#46; O benef&#237;cio foi encontrado com o uso de um dispositivo de resfriamento do couro cabeludo &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;32&#8211;0&#44;45&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a> Os sistemas de resfriamento do couro cabeludo incluem dispositivos est&#225;ticos &#40;toucas resfriadas&#41; e sistemas de resfriamento din&#226;mico do couro cabeludo&#46; Os doentes devem ser advertidos de que a efic&#225;cia do tratamento &#233; vari&#225;vel &#40;cerca de&#160;50&#37;&#8211;80&#37;&#44; depende do agente&#41;&#46; Dados dispon&#237;veis sugerem que essa tecnologia &#233; mais eficaz para esquemas quimioter&#225;picos baseados em taxanos em compara&#231;&#227;o com esquemas quimioter&#225;picos baseados em antraciclinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> Al&#233;m disso&#44; o uso de dispositivos de resfriamento nem sempre &#233; bem tolerado&#44; pois pode causar sintomas como dor de cabe&#231;a e sensibilidade no couro cabeludo&#46; Os dispositivos tamb&#233;m n&#227;o s&#227;o reembols&#225;veis pelas companhias de seguros e podem ter um alto custo&#46; Estudos recentes mostraram que a incid&#234;ncia de met&#225;stase do couro cabeludo n&#227;o est&#225; aumentada em pacientes com c&#226;ncer de mama com doen&#231;a localizada tratada com resfriamento do couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a> No entanto&#44; h&#225; dois casos relatados de recorr&#234;ncia da doen&#231;a em pacientes com neoplasias hematol&#243;gicas &#40;micose fungoide e leucemia mieloide aguda&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> Por esse motivo&#44; o resfriamento do couro cabeludo deve ser evitado em neoplasias hematol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamento</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil n&#227;o foi eficaz na preven&#231;&#227;o da AIQC&#44; mas um pequeno estudo mostrou que o minoxidil&#160;2&#37; foi associado a uma repila&#231;&#227;o mais r&#225;pida dos cabelos &#40;tempo de repila&#231;&#227;o de 86&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 136&#160;dias no grupo placebo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Outros agentes como calcitriol t&#243;pico est&#227;o sob investiga&#231;&#227;o&#44; mas ainda sem resultados definitivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;69</span></a> Com base nos estudos e na pr&#225;tica di&#225;ria dos autores&#44; recomendamos o uso de minoxidil t&#243;pico&#160;5&#37; uma vez ao dia ap&#243;s o t&#233;rmino dos ciclos de quimioterapia&#46; Para sobrancelhas e c&#237;lios&#44; a bimatoprosta t&#243;pica pode ser usada &#40;um estudo controlado para c&#237;lios mostrou benef&#237;cio aos&#160;12&#160;meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> A biotina e outros suplementos orais podem ser adicionados&#46; Camuflagem e apoio aos pacientes tamb&#233;m s&#227;o estrat&#233;gias importantes&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reversibilidade&#58; AIQC &#233; completamente revers&#237;vel na maioria dos casos&#46; Quando ocorre crescimento do cabelo incompleto&#47;sub&#243;timo ap&#243;s&#160;6&#160;meses de descontinua&#231;&#227;o da terapia&#44; &#233; considerado uma AIQC persistente &#40;pAIQC&#41;&#46; Tem um padr&#227;o geralmente difuso e n&#227;o cicatricial e ocorre mais frequentemente com regimes de altas doses pr&#233;&#8208;transplante de medula &#243;ssea &#40;geralmente bussulfano e ciclofosfamida&#41; ou com taxanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;71</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro padr&#227;o frequente de alopecia persistente em pacientes com c&#226;ncer &#233; descrito como alopecia induzida por terapias end&#243;crinas &#40;ET&#41;&#46; Para muitos sobreviventes de carcinamas de mama receptores hormonais positivos&#44; moduladores seletivos do receptor de estrog&#234;nio &#40;p&#46; ex&#46;&#44; tamoxifeno&#44; toremifeno&#41;&#44; inibidores de aromatase &#40;p&#46; ex&#46;&#44; anastrozol&#44; letrozol&#44; exemestano&#41; e agonista do horm&#244;nio liberador de gonadotropina &#40;p&#46; ex&#46;&#44; leuprolide&#41; s&#227;o geralmente administrados por anos para reduzir o risco de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a> Essa priva&#231;&#227;o de estrog&#234;nio pode levar a uma alopecia&#8208;padr&#227;o androgen&#233;tica&#46; O minoxidil t&#243;pico pode ser usado&#46; Quanto ao uso de terapias sist&#234;micas para alopecia androg&#234;nica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; espironolactona&#44; finasterida&#41;&#44; h&#225; um risco m&#237;nimo de estimula&#231;&#227;o hormonal de tumores receptores end&#243;crino&#8208;positivos&#46; Portanto&#44; o uso desses agentes deve ser discutido com o oncologista e feito com cautela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los induzidas pelas terapias&#8208;alvo&#58; altera&#231;&#245;es na qualidade do cabelo&#44; textura e padr&#227;o de crescimento podem ser vistos em torno do segundo ou terceiro m&#234;s de tratamento&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabelos&#58; no couro cabeludo&#44; os cabelos crescem mais lentamente e com uma maior fragilidade da haste&#46; Pode ocorrer uma erup&#231;&#227;o semelhante &#224; dermatite seborreica &#40;especialmente com VEGFRi e BRAFi&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; a erup&#231;&#227;o cut&#226;nea papulopustular que afeta a face e o tronco pode envolver o couro cabeludo &#40;especialmente com EGFRi&#41;&#46; A alopecia &#233; geralmente leve e com padr&#227;o androgen&#233;tico&#44; mas casos de alopecia inflamat&#243;ria n&#227;o cicatricial t&#234;m sido descritos&#44; assim como casos de alopecia cicatricial induzida por erlotinib&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para essas altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; sugerimos o uso de xampus anticaspa e corticosteroides t&#243;picos &#40;lo&#231;&#227;o ou xampu&#41;&#46; Se houver suspeita de infec&#231;&#227;o bacteriana&#44; os antibi&#243;ticos guiados por cultura s&#227;o indicados&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face&#44; c&#237;lios e sobrancelhas&#58; tricomegalia &#40;c&#237;lios mais longos&#44; mais grossos e muitas vezes enrolados&#41; e hipertricose s&#227;o frequentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Os c&#237;lios encurvados para dentro podem resultar em ceratite&#46; Portanto&#44; o corte dos c&#237;lios &#233; recomendado e os pacientes com sintomas oculares devem ser encaminhados a um oftalmologista&#46; Para hipertricose&#44; podem ser usadas interven&#231;&#245;es cosm&#233;ticas t&#243;picas &#40;p&#46; ex&#46;&#44; depila&#231;&#227;o com cera ou branqueamento&#41;&#46; Quando dispon&#237;veis&#44; os tratamentos com laser e fotoepila&#231;&#227;o s&#227;o mais eficazes e n&#227;o est&#227;o contraindicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Os cremes para depila&#231;&#227;o devem ser evitados devido ao seu potencial de sensibiliza&#231;&#227;o naqueles indiv&#237;duos que j&#225; t&#234;m uma disfun&#231;&#227;o da barreira da pele&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los induzidas por imunoterapia&#58; foram relatados casos de alopecia com um padr&#227;o cl&#237;nico e histol&#243;gico consistente com alopecia areata &#40;AA&#41;&#46; Os pacientes devem ser tratados de forma semelhante aos casos de AA n&#227;o oncol&#243;gicos&#46; Tamb&#233;m foram descritos relatos de despigmenta&#231;&#227;o e repigmenta&#231;&#227;o do cabelo&#46; Embora aconselhemos os pacientes a evitar a tintura dos cabelos&#44; ela n&#227;o &#233; contraindicada e&#44; se houver uma preocupa&#231;&#227;o cosm&#233;tica importante&#44; tinturas podem ser usadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Mudan&#231;as em nevos melanoc&#237;ticos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibidores de BRAF&#58; podem estar associados ao aparecimento de nevos melanoc&#237;ticos eruptivos &#40;NME&#41;&#44; altera&#231;&#227;o de nevos preexistentes &#40;aumento e aquisi&#231;&#227;o de estruturas dermatosc&#243;picas&#44; assim como a regress&#227;o de nevos que apresentam a muta&#231;&#227;o BRAF&#41; e aparecimento de novos melanomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> Portanto&#44; o acompanhamento dermatosc&#243;pico pr&#243;ximo &#233; recomendado&#46; A involu&#231;&#227;o dos NME induzida por inibidor de BRAF ap&#243;s a adi&#231;&#227;o concomitante de inibidor de MEK foi descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imunoterapia&#58; recentemente&#44; tem sido descrita regress&#227;o de m&#250;ltiplos nevos melanoc&#237;ticos ap&#243;s imunoterapia para melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Outras toxicidades particulares</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasias epid&#233;rmicas relacionadas aos inibidores de BRAF&#58; queratoacantomas&#44; carcinomas espinocelulares e queratoses verrucosas s&#227;o um EAD comum dos BRAFi&#44; podem tamb&#233;m ocorrer com alguns agentes antiangiog&#234;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Isso &#233; provavelmente devido &#224; estimula&#231;&#227;o paradoxal da via da MAPK em c&#233;lulas do tipo BRAF selvagem&#46; Quando os inibidores de MEK s&#227;o usados em associa&#231;&#227;o&#44; esse EA &#233; muito menos frequente&#46; As les&#245;es podem ser tratadas com excis&#227;o cir&#250;rgica &#40;quando apenas algumas les&#245;es est&#227;o presentes&#41;&#44; tratamentos destrutivos &#40;crioterapia&#44; curetagem&#41;&#44; tratamentos t&#243;picos &#40;queratol&#237;ticos&#44; 5&#8208;FU&#44; imiquimod&#41; ou terapia fotodin&#226;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estomatite relacionada aos inibidores de mTOR &#40;rapamicina&#44; everolimo&#44; sirolimo&#41;&#58; a estomatite &#233; o EA mais comum e pode ser grave&#44; leva a ajustes de dose&#46; Diferentemente da mucosite de quimioterapia convencional &#40;ulcera&#231;&#227;o ampla com forma&#231;&#245;es de pseudomembrana&#41;&#44; a estomatite relacionada &#224; mTOR manifesta&#8208;se como aftas discretas no epit&#233;lio n&#227;o queratinizado&#46; Elas podem ser tratadas com enxagues antiss&#233;pticos&#44; corticosteroides e anest&#233;sicos t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras erup&#231;&#245;es relacionadas &#224; imunoterapia&#58; uma erup&#231;&#227;o maculopapular n&#227;o espec&#237;fica&#44; como relatada anteriormente&#44; representa o tipo mais prevalente de evento adverso imunomediado &#40;EAi&#41; a essa classe de agentes&#46; No entanto&#44; tipos peculiares de rea&#231;&#245;es foram descritos e incluem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es liquenoides&#58; essas erup&#231;&#245;es podem se desenvolver tanto na pele quanto nas mucosas &#40;orais e genitais&#41;&#46; O envolvimento oral tamb&#233;m pode incluir xerostomia e altera&#231;&#227;o do paladar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psor&#237;ase e ros&#225;cea&#58; esses agentes podem induzir exacerba&#231;&#227;o ou novo surgimento de psor&#237;ase&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as bolhosas autoimunes&#58; o desenvolvimento de doen&#231;as bolhosas autoimunes&#44; especialmente o penfigoide bolhoso&#44; tem sido relatado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarcoidose&#58; tamb&#233;m est&#227;o sendo publicados recentemente relatos de sarcoidose &#40;in&#237;cio recente ou reativa&#231;&#227;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitiligo&#58; a imunoterapia tem sido associada a les&#245;es do tipo vitiligo&#44; principalmente&#44; mas n&#227;o apenas&#44; em pacientes tratados para melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um ponto de discuss&#227;o &#233; sobre se o uso de corticosteroides pode ou n&#227;o diminuir a efic&#225;cia da imunoterapia&#46; Os dados cl&#237;nicos atuais s&#227;o limitados e controversos&#46; Em algumas an&#225;lises retrospectivas&#44; n&#227;o foi associada a respostas inferiores ao tratamento oncol&#243;gico&#46; Uma recente revis&#227;o sistem&#225;tica concluiu que &#8220;pode n&#227;o levar necessariamente a desfechos cl&#237;nicos mais desfavor&#225;veis&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Por outro lado&#44; a an&#225;lise retrospectiva em pacientes com c&#226;ncer de pulm&#227;o com o uso de corticosteroides no in&#237;cio do tratamento ou para EAi sugeriu um poss&#237;vel efeito delet&#233;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> A maioria das diretrizes atuais e pain&#233;is de especialistas n&#227;o contraindica seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#8211;13</span></a> Como n&#227;o h&#225; conclus&#245;es definitivas&#44; sugerimos que os corticosteroides sejam usados com cautela e sempre se discuta seu uso com o restante da equipe&#44; especialmente os oncologistas&#46; Para casos refrat&#225;rios a esteroides&#44; outros agentes imunomoduladores&#44; como micofenolato&#44; infliximabe&#44; metotrexato e outros&#44; e tamb&#233;m rituximabe para doen&#231;as bolhosas&#44; podem ser necess&#225;rios e alguns relatos com seu uso foram publicados&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos dermatol&#243;gicos s&#227;o uma das toxicidades mais frequentemente observadas em tratamentos contra o c&#226;ncer&#46; Mesmo que raramente apare&#231;am como manifesta&#231;&#245;es de amea&#231;a &#224; vida&#44; elas podem levar a redu&#231;&#245;es de dose ou at&#233; mesmo a descontinua&#231;&#227;o da terapia oncol&#243;gica&#44; o que interfere no desfecho da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; eles t&#234;m um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes&#46; A capacidade de reconhecer e controlar essas toxicidades relacionadas &#224; pele confere aos dermatologistas um papel importante na equipe multidisciplinar&#44; fundamental para o melhor atendimento aos pacientes com c&#226;ncer&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensaios cl&#237;nicos randomizados prospectivos maiores&#44; focados no manejo dos eventos adversos dermatol&#243;gicos&#44; ainda s&#227;o necess&#225;rios&#44; mas com o crescente desenvolvimento e reconhecimento do campo da oncodermatologia essa realidade est&#225; a cada dia mais pr&#243;xima&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suporte financeiro</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Galderma&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jade Cury Martins&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Pessoa Mendes Eris&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Martinez Zugaib Abdalla&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giselle de Barros Silva&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veronica Paula Torel de Moura&#58; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes mais frequentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medidas de fotoprote&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bussulfano &#40;aspecto &#8220;bronzeado&#8221;&#41;&#59; metotrexate&#59; procarbazina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agentes clareadores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flagelata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bleomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Em trajeto venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#8208;FU&#44; docetaxel&#44; vincristina&#44; vinorrelbina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas de press&#227;o&#44; flexural&#44; sobre curativos oclusivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ifosfamida&#44; tiotepa&#44; hidroxiur&#233;a&#44; cisplatina&#44; docetaxel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Palmas e plantas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxiureia&#44; doxorrubicina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cristas palmares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ifosfamida&#44; ciclofosfamida&#44; bleomicina&#44; busulfano&#44; doxorrubicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida &#40;gengiva&#41;&#44; busulfano&#44; doxorrubicina&#44; cisplatina&#44; capecitabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Altera&#231;&#245;es ungueais</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas gerais para todos os pacientes&#58; redu&#231;&#227;o do contato com a &#225;gua&#44; uso de luvas de algod&#227;o sob luvas de pl&#225;stico ou borracha para qualquer trabalho &#250;mido&#44; evitar qualquer procedimento prejudicial &#40;p&#46; ex&#46;&#44; manicure agressiva&#41; e hidrata&#231;&#227;o com emolientes espessos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Onic&#243;lise</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taxanos&#44; ciclofosfamida doxorrubicina&#44; capecitabina&#44; etopos&#237;deo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> luvas e meias congeladas durante a infus&#227;o &#40;dependendo do agente e do tipo de infus&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar traumas &#40;por exemplo&#44; manter unhas curtas&#41; e umidade&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se descolora&#231;&#227;o verde&#58; antibi&#243;tico t&#243;pico &#40;col&#237;rio de tobramicina ou ciprofloxacina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taxanos&#44; capecitabina&#44; etopos&#237;deo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se houver suspeita de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; antibi&#243;ticos guiados por cultura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperpigmenta&#231;&#227;o ungueal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;FU&#44; taxanos&#44; hidroxiureia&#44; ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; capecitabina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pode ser difuso ou em faixas&#47;estrias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum tratamento &#233; necess&#225;rio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome m&#227;o&#8208;p&#233; &#40;SMP&#41;</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capecitabina&#44; doxorrubicina&#44; citarabina&#44; 5&#8208;FU&#44; taxanos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resfriamento regional durante a infus&#227;o de quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal &#40;AINEs&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59; emolientes &#224; base de ureia&#59; evitar irritantes&#44; roupas e sapatos apertados&#59; evitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e fric&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroide t&#243;pico potente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#8208;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou coloca&#231;&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#59; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#8208;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A redu&#231;&#227;o da dose ou interrup&#231;&#227;o do tratamento &#233; por vezes necess&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#8208;IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome PATEO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Docetaxel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver medidas para SMP acima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alopecia induzida por quimioterapia</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; irinotecano e taxanos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> dispositivos de resfriamento do couro cabeludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Minoxidil t&#243;pico 5&#37;&#44; suplementos orais contendo biotina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bimatoprost t&#243;pico &#40;para c&#237;lios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticorpos monoclonais&#58; cetuximabe e panitumumabeTKI espec&#237;ficos para o EGFR&#58; erlotinibe e gefitinibeInibidores multiquinase menos espec&#237;ficos&#58; vandetanibe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa &#40;come&#231;a nas primeiras 2 semanas&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos durante as primeiras 6&#63;8 semanas &#40;tetraciclinas&#41;&#44; protetor solar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esteroides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isotretino&#237;na sist&#233;mica &#40;doses baixas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orientados pela cultura&#44; se infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerose</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tempo de banho limitado&#44; uso de produtos de limpeza suaves &#40;sabonetes com pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroide t&#243;pico&#44; se les&#245;es eczematosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia e les&#245;es tipo granuloma piog&#234;nico&#8208;like</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos sist&#234;micos &#40;tetraciclinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orientados pela cultura se a infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fissuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revestimentos protetores &#40;cola biol&#243;gica ou de cianoacrilato&#44; hidrocoloide&#41;&#44; cremes de barreira &#40;vaselina&#44; &#243;xido de zinco&#41; e emolientes espessos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es dos p&#234;los e cabelos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia n&#227;o cicatricial&#58; minoxidil t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia inflamat&#243;ria e cicatricial&#58; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tricomegalia&#58; corte dos c&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertricose&#58; redu&#231;&#227;o de pelos a laser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores do KIT e BCR&#8208;ABL</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imatinibe&#44; nilotinibe&#44; dasatinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides orais e pequenos per&#237;odos de corticosteroides sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmenta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revers&#237;vel ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agentes antiangiog&#234;nicos</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inibidores seletivos do VEGFR&#58; bevacizumabe e ranibizumabeInibidores n&#227;o seletivos multiquinase&#58; sorafenibe&#44; pazopanibe&#44; sunitinibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o M&#227;o&#8208;P&#233; &#40;RMP&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de luvas grossas de algod&#227;o e&#47;ou meias&#59; evitar irritantes&#44; roupas e sapatos apertados&#59; vitar extremos de temperatura&#44; press&#227;o e fric&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento com um pod&#243;logo com desbastamento das calosidades e o uso de palmilhas ortop&#233;dicas quando necess&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emolientes &#224; base de ur&#233;ia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agentes queratol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos potentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para al&#237;vio dos sintomas&#44; compressas frias ou imers&#227;o de m&#227;os e p&#233;s em &#225;gua fria&#44; anest&#233;sicos t&#243;picos e AINEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curativos hidrocoloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es pigmentares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipopigmenta&#231;&#227;o do cabelo e da pele &#40;pazopanib e sunitinib&#41;&#44; descolora&#231;&#227;o amarela da pele &#40;sunitinib&#41; &#8211; revers&#237;vel ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Couro cabeludo e cabelos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&#8208;s&#237;mile&#58; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia n&#227;o cicatricial&#58; minoxidil t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="14" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de BRAF</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="14" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vemurafenibe e dabrafenibe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42; Interrup&#231;&#227;o tempor&#225;ria do tratamento pode ser necess&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotossensibilidade</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58; medidas fotoprotetoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamento&#58; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span> Principalmente vemurafenibe&#44; induzida por UVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o tipo queratose pilar&#8208;s&#237;mile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratol&#237;ticos e emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&#8208;s&#237;mile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rea&#231;&#227;o m&#227;o&#8208;p&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver acima &#40;agentes antiangiog&#234;nicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceratoacantomas e carcinomas espinocelulares</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitoramento dermatol&#243;gico frequente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se poucas les&#245;es&#58; excis&#227;o cir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se m&#250;ltiplas les&#245;es&#58; 5&#8208;FU&#44; retinoides sist&#234;micos ou terapia fotodin&#226;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA&#47;B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#42; Associa&#231;&#227;o com um MEKi diminui les&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verrugas e queratoses verrucosas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas destrutivas ou cir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamentos t&#243;picos&#58; queratol&#237;ticos&#44; 5&#8208;FU&#44; imiquimode&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de MEK</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cobimetinibe&#44; trametinibe&#44; selumetinibe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#227;o papulopustulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver em inibidores de EGFR acima</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Xerose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paron&#237;quia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exantema &#40;rash&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticosteroides t&#243;picos ou cursos curtos sist&#234;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de mTOR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rapamicina&#44; everolimo&#44; sirolimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estomatite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enxagues antiss&#233;pticos&#44; corticoesteroides t&#243;picos e anest&#233;sicos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classes de droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxicidade dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span></span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inibidores de CTLA&#8208;4&#58; ipilimumabeInibidores de PD&#8208;1&#58; nivolumabe&#44; pembrolizumabeInibidores de PD1 ligante&#58; atezolizumabe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exantema</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve &#40;&#60;&#160;30&#37; de SC&#41;&#58; anti&#8208;histam&#237;nicos orais&#44; corticoesteroides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada &#40;&#62; 30&#37; SC&#41;&#58; corticoesteroides orais &#40;1&#63;2&#160;mg&#47;kg&#41;&#59; mantenha imunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grave &#40;SSJ&#47;NET ou complica&#231;&#245;es necr&#243;ticas&#44; bolhosas ou hemorr&#225;gicas&#41;&#58; corticoesteroide sist&#234;mico &#40;1&#63;2&#160;mg&#47;kg&#41;&#59; descontinuar permanentemente a imunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurido</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preven&#231;&#227;o&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tempo de banho limitado&#44; uso de limpadores suaves &#40;sabonetes pH&#8208;neutro ou <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span>&#41;&#44; uso regular de emolientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti&#8208;histam&#237;nicos orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoesteroides t&#243;picos ou orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas do GABA &#40;pregabalina&#44; gabapentina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidade oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoesteroides e anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; boa higiene bucal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; les&#245;es liquen&#243;ides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; boca seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vitiligo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sem tratamento definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apenas relatos de casos na literatura</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erup&#231;&#245;es liquenoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;as autoimunes bolhosas &#40;penfigoide bolhoso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psor&#237;ase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2020.01.002

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	82	27	109
2024 Outubro	743	212	955
2024 Setembro	867	207	1074
2024 Agosto	908	188	1096
2024 Julho	836	199	1035
2024 Junho	573	171	744
2024 Maio	560	150	710
2024 Abril	611	242	853
2024 Mar�o	625	215	840
2024 Fevereiro	739	187	926
2024 Janeiro	822	160	982
2023 Dezembro	725	141	866
2023 Novembro	877	174	1051
2023 Outubro	1025	218	1243
2023 Setembro	1019	219	1238
2023 Agosto	975	156	1131
2023 Julho	922	173	1095
2023 Junho	792	176	968
2023 Maio	855	189	1044
2023 Abril	594	142	736
2023 Mar�o	705	159	864
2023 Fevereiro	614	130	744
2023 Janeiro	497	171	668
2022 Dezembro	527	88	615
2022 Novembro	488	138	626
2022 Outubro	520	202	722
2022 Setembro	524	236	760
2022 Agosto	550	183	733
2022 Julho	453	187	640
2022 Junho	373	194	567
2022 Maio	326	145	471
2022 Abril	367	180	547
2022 Mar�o	284	159	443
2022 Fevereiro	254	131	385
2022 Janeiro	322	203	525
2021 Dezembro	230	149	379
2021 Novembro	258	150	408
2021 Outubro	274	177	451
2021 Setembro	279	158	437
2021 Agosto	276	161	437
2021 Julho	199	181	380
2021 Junho	172	181	353
2021 Maio	124	119	243
2021 Abril	295	270	565
2021 Mar�o	471	192	663
2021 Fevereiro	265	60	325
2021 Janeiro	261	82	343
2020 Dezembro	278	57	335
2020 Novembro	353	77	430
2020 Outubro	217	25	242
2020 Setembro	223	42	265
2020 Agosto	94	24	118
2020 Julho	101	29	130
2020 Junho	45	38	83
2020 Maio	19	17	36
2020 Abril	0	1	1

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