Ceratoses actínicas: revisão dos aspectos clínicos, dermatoscópicos e terapêuticos | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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De acordo com Ackerman, não existe um limiar claro entre ceratoses actínicas e CECs finos e a ceratose actínica é considerada parte do espectro evolutivo dos CECs, descrita como um CEC em fase “embrionária”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">2</a> Assim, nomenclaturas propostas em substituição ao termo ceratose actínica incluiriam neoplasia intraepidérmica queratinocítica e CEC intraepidérmico queratótico solar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a>As ceratoses actínicas são formadas pela proliferação de queratinócitos com variados graus de displasia na epiderme, ou seja, representam displasias queratinocíticas intraepiteliais; as lesões apresentam potencial de transformação maligna para câncer de pele não melanoma (CPNM), em especial para CEC, e ocorrem preferencialmente em áreas fotoexpostas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,8,9</a>EpidemiologiaCeratoses actínicas representam o terceiro motivo de consulta dermatológica, perdem apenas para acne e dermatites.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">10</a> Com o processo de envelhecimento global da população, estima‐se que ocorrerá aumento gradual na frequência de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">10</a> Em relação à prevalência de ceratoses actínicas, a Organização Mundial da Saúde estima que os maiores índices são observados em indivíduos brancos que moram próximos à linha do Equador.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">11</a>No cenário internacional, a prevalência de ceratoses actínicas é maior na Austrália, onde predominam fototipos baixos e alta taxa de exposição à radiação ultravioleta (UV), seguida pelos Estados Unidos e, por fim, a Europa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">12</a> A prevalência de ceratoses actínicas varia de 40% a 60% na Austrália, nos indivíduos brancos com mais de 40 anos, e de 11,5% a 26% nos Estados Unidos em indivíduos com mais de 30 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">13–18</a> Na Inglaterra, um estudo de base populacional observou prevalência de ceratoses actínicas de 15,4% nos homens e de 5,9% nas mulheres com mais de 40 anos; essa prevalência foi elevada para 34,1% e 18,2%, para homens e mulheres, respectivamente, quando apenas os pacientes com mais de 70 anos foram considerados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">19</a> Estudo espanhol observou prevalência de ceratoses actínicas de 28,6% nos pacientes com mais de 45 anos; essa prevalência foi maior em homens do que em mulheres e aumentou conforme a idade para ambos os sexos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">20</a> Outro estudo, feito na Áustria, observou prevalência de 31% nos pacientes com mais de 30 anos; essa prevalência foi maior nos pacientes do sexo masculino (39,2% em homens versus 42,3% em mulheres).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">21</a> Por fim, na população asiática os estudos apontam prevalência muito menor: na Coreia do Sul, os valores variam de 0,02% em pacientes com 40 anos; 0,09% em pacientes com 60 anos e 0,21% nos pacientes com 70 anos;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a> na China, estudo de base populacional (1.590.817 pacientes avaliados) observou prevalência de 0,52%, com média de 69,8 ± 11,8 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a>No Brasil, ceratoses actínicas representam o quarto diagnóstico dermatológico mais comum.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">1</a> Além disso, em indivíduos com mais de 65 anos elas representam o principal motivo de consulta dermatológica no Brasil (17,2%); na Região Sul isso se traduz em 7,4% dos diagnósticos e na Região Norte, em 2,89% das visitas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">24</a> Em estudo feito na cidade de Curitiba, com 491 pacientes com média de 59,8 anos, a prevalência de ceratose actínica foi de 60,79% nas mulheres e 30,9% nos homens.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">25</a> Outro estudo, feito na cidade de Bauru (SP), que incluiu apenas descendentes japoneses que vivem no Brasil, a prevalência de ceratoses actínicas foi de 13,4%, com média dos pacientes de 68,9 anos – essa prevalência é mais alta do que a observada em indivíduos de mesma composição étnica que vivem no Japão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>Conforme observamos nos estudos citados, a prevalência de ceratoses actínicas aumenta conforme a idade dos pacientes, varia de < 10% em indivíduos brancos entre 20‐29 anos, até 80% em indivíduos entre 60‐69 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">27</a> Exceção ocorre nos pacientes albinos e portadores de genodermatoses que apresentam defeitos nos genes de reparo ao DNA, como xeroderma pigmentoso, síndrome de Rothmund‐Thompson, síndrome de Cockayne e síndrome de Bloom, que podem apresentar lesões na primeira década de vida, de maior agressividade e risco de transformação maligna.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,28–30</a> A idade é um fator de risco independente para desenvolvimento de ceratoses actínicas, a odds ratio (OR) varia entre 1,6 a 41,5 de acordo com a idade – OR de 4,8 para indivíduos entre 46 e 60 anos e de até 41,5 nos indivíduos com mais de 70 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">31–34</a>Indivíduos do sexo masculino apresentam prevalência de ceratoses actínicas mais elevada, com OR de 1,7 a 3,9, devido à maior carga média de exposição UV a que homens são expostos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">31,32,34–36</a>Populações cuja composição étnica apresenta predominantemente indivíduos de fototipos baixos (I e II), mais suscetíveis aos efeitos carcinogênicos da radiação UV, apresentam maior risco de ceratoses actínicas, com OR de 1,7 a 6,9.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">31,32,34–36</a> Além disso, a localização geográfica também é de suma importância, uma vez que representa a taxa de radiação UV a que determinada população está exposta, pode até modificar as taxas de prevalência em populações que fizeram movimentos migratórios, como é o caso do que foi observado no estudo feito com descendentes nipônicos em Bauru.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>Poucos estudos que avaliam a incidência de ceratoses actínicas estão disponíveis. O primeiro data de 1986, feito em Maryborough/Austrália (37°S), com 1.040 indivíduos com mais de 40 anos, avaliados em dois momentos em período de 12 meses. Na primeira avaliação, 59% dos indivíduos apresentavam ceratoses actínicas; na segunda avaliação, 60% deles apresentaram novas lesões. Entre os pacientes sem lesões na primeira avaliação, 19% desenvolveram lesões observadas na segunda visita.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">37</a> Estudo populacional feito no País de Gales com 1.034 indivíduos com mais de 60 anos observou uma taxa de incidência de ceratoses actínicas de 149 lesões por pessoas‐ano e uma prevalência de 23%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">38</a> Outro estudo, feito na Coreia do Sul, avaliou 77.975 indivíduos com mais de 40 anos com ceratoses actínicas que haviam consultado com médicos dermatologistas de 2006 a 2015 pelo menos duas vezes em um ano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a> A taxa de incidência no período avaliado variou de 17,95 a cada 100 mil pessoas‐ano em 2006 e 53,99 a cada 100 mil pessoas‐ano em 2015, taxas muito mais baixas do que as esperadas na população ocidental. Além disso, os autores observaram aumento da taxa de incidência conforme a idade do paciente aumentava e esse aumento foi mais intenso na faixa de 70 anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a>PatogêneseA etiologia das ceratoses actínicas envolve tanto fatores individuais quanto ambientais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">13</a>A exposição excessiva à radiação UV é o principal fator envolvido, atua como um carcinógeno completo, tanto na indução quanto na promoção de expansão tumoral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">8,39,40</a> A radiação UV ativa cascatas de sinalização molecular, resulta em modificações nos níveis de citocinas regulatórias, efeito imunossupressivo, além de diferenciação celular e apoptose defeituosas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a> A radiação UV é dividida em UVA, UVB e UVC; 94%‐97% da radiação que atinge a superfície da Terra são compostas por raios UVA; os raios UVB são parcialmente absorvidos pela camada de ozônio e representam 3%‐6%, enquanto os raios UVC são filtrados pela camada de ozônio na atmosfera e níveis mínimos atingem a superfície terrestre.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a>A radiação UVA (320‐400nm) atinge a pele mais profundamente e estimula a produção de espécies reativas de oxigênio, que danificam membranas celulares, seus núcleos e proteínas;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a> além disso, o UVA promove mutações de reposição de guanina (G) por timina (T) no DNA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">42</a> Como resultado, vias de transdução de sinal e de interação celular são afetadas, ocorre proliferação celular anormal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a>A radiação UVB (290‐320nm), por sua vez, é absorvida pelo DNA celular, promove erros no reparo de dímeros de ciclobutano pirimidina e produção de 6‐4 fotoprodutos, além de substituições de DNA de citosina‐timina (C‐T) características.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a> Tais efeitos resultam em mutações na proteína p53, que regula o ciclo celular e atua no reparo de danos ao DNA, mutações no gene da telomerase e aumento na produção de citocinas pró‐inflamatórias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205">42,43</a>Desse modo, os mecanismos envolvidos no surgimento de ceratoses actínicas são inflamação, estresse oxidativo, imunossupressão, apoptose prejudicada, desregulação do ciclo celular e da proliferação celular e remodelamento tecidual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>O processo inflamatório é mediado pela via do ácido araquidônico, pela produção de citocinas pró‐inflamatórias e pela ativação de mastócitos e de fator inibitório da migração de macrófagos; os resultados da ativação desses mediadores incluem peroxidação lipídica, aumento nos níveis intralesionais de linfócitos T e células de Langerhans, aumento do p53 e Bcl‐2 e redução no Fas (cd95) e Fas‐ligand, fatores iniciais importantes no processo de apoptose de células mutadas pela radiação UV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a> A conexão entre inflamação e desenvolvimento de ceratoses actínicas parte de observações de lesões que progrediram para CECs; em muitos casos, observou‐se que passaram por uma fase inflamatória antes de se tornar invasivas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">44</a> Tal fato justifica por que terapias anti‐inflamatórias são efetivas no tratamento de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">45</a>O estresse oxidativo também está envolvido no processo de fotocarcinogênese, resultante da exposição excessiva à radiação UV, que leva à produção de espécies reativas de oxigênio e culmina com a peroxidação lipídica e destruição celular, com danos ao DNA genômico e mitocondrial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a> As vias de transdução de sinal alteradas decorrem da fosforilação de tirosina quinase de membranas, de alteração no fator de crescimento epidérmico, na Ras e RAF e da dissociação do fator nuclear κB do complexo inibitório B.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225">46–49</a> Esses eventos resultam na produção de citocinas, inclusive interleucina (IL)‐1, fator de necrose tumoral (TNF) e IL‐6, e na ativação da via do ácido araquidônico. O resultado final é o deslocamento de fatores de transcrição para o núcleo celular, com modificações na expressão gênica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">50</a>Os distúrbios da apoptose ocorrem por supressão, eliminação ou ativação de mediadores apoptóticos, como CD95 e TRAIL (fator ligante de apoptose associado ao TNF), e de genes pró‐apoptóticos supressores tumorais e pela regulação da atividade apoptótica do p53.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250">51,52</a> Além disso, a mutação do gene supressor tumoral p53 induzida pela radiação UVB é uma etapa precoce na tumorigênese cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a>Os cinco fatores de risco independentes mais importantes para o desenvolvimento de ceratoses actínicas são idade, sexo, fototipos I e II, história prévia de neoplasias cutâneas e exposição solar por motivos ocupacionais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">34</a> A presença de neoplasias cutâneas prévias (OR = 6,47) é importante, pois reflete a associação de fatores individuais genéticos, que podem influenciar na sensibilidade à radiação UV, e do grau de exposição crônica à radiação UV a que o indivíduo se expôs durante a vida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">33,34</a> Ao avaliar o fator exposição solar ocupacional, os trabalhadores de áreas externas apresentam risco duas a três vezes maior de desenvolver ceratoses actínicas e têm risco aumentado para todas as neoplasias cutâneas, com um OR de 3,45 para ceratoses actínicas, 3,67 para CEC, 3,32 para carcinoma basocelular (CBC) e 1,97 para melanoma (p < 0,005).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260">53,54</a> Outros fatores de risco para ceratoses actínicas incluem episódios de queimaduras solares dolorosas antes dos 20 anos (OR = 1,21), não usar filtro solar (OR = 1,81) e história familiar positiva para neoplasias cutâneas (OR = 1,85).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">34</a> Os episódios de queimaduras solares dolorosas antes dos 20 anos poderiam representar os eventos iniciadores do processo de carcinogênese, uma vez que tanto exposição aguda quanto crônica à radiação UV podem levar a mutações no gene p53 e expansão clonal queratinocítica subsequente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">55</a>Pacientes em uso crônico de medicamentos imunossupressores sistêmicos compõem um grupo de risco específico para neoplasias e displasias cutâneas decorrentes dos efeitos carcinogênicos da radiação UV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">56</a> Em transplantados de órgãos sólidos, o CPNM é a neoplasia mais prevalente, ocorre em 27% desses indivíduos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">56,57</a> Pacientes imunossuprimidos apresentam maior prevalência de ceratoses actínicas e maior risco de progressão dessas lesões para CEC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">58</a> Estudo conduzido com 495 pacientes transplantados renais e hepáticos na cidade de Queensland, Austrália, com média na amostra de 54 anos e tempo médio de imunossupressão de 8,9 anos, observou presença de ceratoses actínicas em 80% da amostra estudada; 30% dos pacientes apresentavam mais do que cinco lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">59</a> Nos pacientes imunossuprimidos, a prevalência de CPNM é maior do que na população em geral e há maior risco de progressão das ceratoses actínicas para CEC (a incidência de CECs em imunossuprimidos é 65 vezes maior do que na população geral) e seus CECs apresentam maior risco de progredir para estágio IV (ocorrência de metástases em 0,5%‐5% na população geral versus 8% em imunossuprimidos).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285">58–61</a> O tempo de imunossupressão é o fator mais importante para o aumento do risco de desenvolver CPNM nesses pacientes e as lesões tendem a ocorrer sobre áreas de campo de cancerização, com OR de 93 para desenvolvimento de CEC versus 20 vezes nos pacientes com ceratoses actínicas isoladas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">61,62</a>O desenvolvimento de ceratoses actínicas nos pacientes imunossuprimidos envolve os fatores já descritos e aspectos relacionados às medicações imunossupressoras, que podem até atuar como carcinógenos, por exemplo, a azatioprina. Ela causa danos diretos ao DNA quando há exposição à radiação UVA, além de ser fotossensibilizante. No caso da ciclosporina, os efeitos carcinogênicos ocorrem por meio da regulação positiva do TGF‐β. Há evidência científica de aumento do risco de desenvolver CECs com uso de azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, prednisolona e inibidores de m‐TOR (mammalian target of rapamycin), como sirolimus e everolimus. Entretanto, pacientes em uso de inibidores de m‐TOR apresentam risco 51% menor de desenvolver CECs quando comparados aos pacientes que fizeram uso de ciclosporina ou tacrolimus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">63</a> Soma‐se a isso o fato de o estado de imunossupressão crônica afetar as vias de correção de mutações pré‐oncogênicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">57</a> O papel do papilomavírus humano na carcinogênese cutânea de pacientes imunossuprimidos segue controverso e o mecanismo proposto não está claro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">63</a> O risco de desenvolver CPNM nos cinco primeiros anos pós‐transplante reduziu de maneira significativa nos pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos de 1983‐1987 para 2003‐2007. Na população norueguesa, a incidência de CEC era 102 vezes maior do que a observada na população geral naquele período, reduziu para 21,6 vezes em 2003‐2007.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315">64</a> A implantação de protocolos imunossupressores individualizados e menos agressivos, o seguimento clínico periódico desses pacientes, bem como medidas educativas sobre hábitos de segurança solar, foram responsáveis por essa redução.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1280">57,64</a>Características adicionais consideradas de risco para desenvolvimento de ceratoses actínicas incluem telangiectasias na face, efélides, lentigos solares (OR = 1,6),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">65</a> elastose solar (OR = 4,4), cutis rhomboidalis nuchae (OR = 2,9) e 10 ou mais melanoses no dorso das mãos (OR = 6).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">31,65</a>Aspectos clínico‐histológicosAs ceratoses actínicas apresentam‐se como máculas, pápulas ou placas eritematosas, geralmente com bordas mal definidas, podem ser cobertas por escamas secas aderentes, que são por vezes mais bem identificadas à palpação do que à inspeção visual e podem apresentar graus variados de hiperceratose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,66</a> As lesões se manifestam únicas ou múltiplas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), podem variar de coloração rósea às variantes eritematosas ou acastanhadas, no caso das ceratoses actínicas pigmentadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330">67,68</a> O grau de infiltração também pode ser variável conforme a intensidade e o grau de displasia das lesões. Apresentam‐se de forma assintomática na maioria dos casos, apesar de não ser raro que pacientes manifestem desconforto como ardência, dor, sangramento e prurido.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,66,69</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>As ceratoses actínicas localizam‐se predominantemente em áreas de fotoexposição crônica, como face, couro cabeludo em calvos, colo, região cervical, ombros, antebraços e dorso das mãos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">13</a> Em ambos os sexos, a ocorrência das lesões é maior nas regiões dos membros superiores e de face e couro cabeludo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">13</a> Essas regiões, em especial cabeça, pescoço e antebraços, são responsáveis por 75% das lesões relatadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">15</a>As ceratoses actínicas podem se manifestar de formas distintas e apresentam variantes clínicas, como ceratose actínica hiperqueratótica, atrófica, pigmentada, ceratose actínica liquenoide, corno cutâneo e queilite actínica. As diferentes variantes apresentam características clínico‐morfológicas específicas de cada subtipo e, consequentemente, esse reconhecimento muitas vezes é aplicável para seu correto manejo, uma vez que determinadas ceratoses respondem melhor a algumas modalidades terapêuticas, como será descrito a seguir (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335">68</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Em pacientes com fotodano severo, ceratoses actínicas podem ser múltiplas e mal‐delimitadas, de modo que não é possível fazer a contagem das lesões; nessas situações tem‐se o chamado campo de cancerização, caracterizado por alterações pré‐neoplásicas do epitélio após longa exposição a agentes carcinogênicos, em especial radiação UV, e constituído por lesões em diferentes fases, desde ceratoses actínicas subclínicas até CECs.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355">72,73</a> O campo de cancerização foi descrito por Slaughter em 1957, ao analisar o epitélio escamoso estratificado perilesional de CECs na mucosa oral; Slaughter reportou que nos espécimes histológicos avaliados para ressecção tumoral, a pele adjacente aos CECs, apesar de clinicamente sem alterações, apresentava alterações histológicas tais como atipias celulares e até mesmo CECs in situ.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">73</a> Esse conceito de múltiplos focos contíguos de carcinogênese do campo de cancerização representa o conjunto de alterações encontradas na pele com fotodano crônico e com múltiplos focos de CPNM, inclusive múltiplas ceratoses actínicas; nesse caso, a pele perilesional sem alterações clínicas aparentes pode apresentar modificações citogenéticas associadas à carcinogênese.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,74</a> O conceito de campo de cancerização auxilia na explicação do curso crônico do paciente com ceratoses actínicas, com tendência à recorrência. Além disso, reitera a necessidade de tratar toda a extensão da área com lesões para uma remissão mais duradoura. De maneira contrastante, se apenas lesões visíveis forem tratadas, áreas mutantes adjacentes poderão desenvolver novas lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a>Embora o diagnóstico das ceratoses actínicas seja baseado no exame clínico, em algumas situações a biópsia cutânea e o envio do material para análise histopatológica são necessários – critérios maiores: lesões grandes (> 1cm de diâmetro), presença de sangramento, ulceração ou induração, rápido crescimento lesional e eritema; critérios menores: prurido intenso sobre a lesão, dor, pigmentação, hiperceratose e lesão palpável. Além disso, ausência de resposta aos tratamentos habituais e presença de alguma característica não usual também podem estar associadas à progressão de ceratoses actínicas para CEC e indicam necessidade de exame histopatológico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,5,68,75,76</a>Cabe salientar que CECs provenientes de queilite actínica apresentam maior risco de metástase e, por esse motivo, torna‐se fundamental elucidar precocemente a etiologia das lesões labiais. Nesse contexto, a biópsia e o envio do material para análise histopatológica são de suma importância. A biópsia cutânea é imperativa em casos de suspeita de CEC quando houver ulcerações, aumento da espessura da semimucosa, mudança na textura do lábio ou perda da definição entre a transição da comissura labial e a pele adjacente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">71</a>ClassificaçõesDistintas propostas de classificar as ceratoses actínicas já foram descritas, levaram em consideração aspectos clínicos, dermatoscópicos e histopatológicos, isolados ou associados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 2</a>). Inicialmente, Olsen et al. classificaram as lesões em três graduações, de acordo com aspectos clínicos. Essa graduação é recomendada para avaliar o grau de severidade das lesões na prática clínica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">76,77</a> Já Röwert‐Huber et al. classificaram as lesões de acordo com o exame histológico em grau I ao grau III; essa é a classificação histológica indicada pelo Guideline Europeu para tratamento de ceratoses actínicas de 2015.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">6,76</a> Ao avaliar o grau de concordância entre as graduações clínica e histológica, observa‐se que é baixo, reforça a necessidade de tratamento de todas as ceratoses actínicas, independentemente da graduação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">78</a> Além dessas duas classificações, outras estão disponíveis, inclusive a de Cockerell, que associa exame clínico e grau de atipias dos queratinócitos, e a de Goldberg, que as classifica como proliferativa ou não com base no comportamento clínico e nas características histológicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,79,80</a> Além disso, Zalaudek et al. usaram a dermatoscopia para classificar ceratose actínica facial. Com base no exame histopatológico, é ainda possível categorizar a ceratose actínica em sete subtipos: hipertrófica, atrófica, bowenoide, acantolítica, epidermolítica, liquenoide e pigmentada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,7,81</a> Nessa classificação pode ocorrer sobreposição de subtipos histológicos em uma única lesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">43</a> Por fim, não há consenso sobre a validação dessas classificações. Seu uso permanece controverso e ainda não é possível definir um padrão‐ouro de sistema de classificação para ceratoses actínicas na prática clínica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">82</a><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiagnósticoAs ceratoses actínicas são diagnosticadas clinicamente na maioria dos casos. Lesões com dados de anamnese compatíveis e com aspectos clínicos inequívocos podem ser reconhecidas e não precisam de análises complementares. A dermatoscopia tem se mostrado extremamente importante para aumentar o nível de confiança e acurácia nas lesões suspeitas. Outros métodos de imagem não invasivos, como a microscopia confocal, também podem ser de utilidade em situações específicas quando disponíveis. Finalmente, casos duvidosos irão necessitar de estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica.Conhecer as características clínicas dos principais diagnósticos diferenciais das ceratoses actínicas e saber fazer uso dos métodos auxiliares para diagnóstico é fundamental nesse processo.DermatoscopiaA dermatoscopia é um método não invasivo de rápida execução que auxilia no diagnóstico das ceratoses actínicas e permite diferenciá‐las de seus diagnósticos diferenciais; além disso, as ceratoses actínicas apresentam critérios dermatoscópicos bem estabelecidos. A dermatoscopia apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de ceratoses actínicas, com valores de 98,7% e 95%, respectivamente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410">83,84</a>Nas ceratoses actínicas faciais, quatro achados dermatoscópicos são descritos como essenciais: 1) Eritema que forma pseudorrede vascular róseo‐avermelhada e circunda folículos pilosos; 2) Escamas branco‐amareladas; 3) Vasos finos e ondulados que circundam os folículos; e 4) Aberturas foliculares preenchidas por plugs queratóticos amarelados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">83</a> Essas estruturas definem o chamado “padrão em morango” descrito para a maioria das ceratoses actínicas faciais (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">83</a> Outro achado que pode ser encontrado é o “sinal da roseta”, visto na dermatoscopia com luz polarizada, uma figura que lembra um trevo de quatro folhas, formada por quatro pontos esbranquiçados que circundam a abertura folicular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420">85–87</a><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Peculiaridades dermatoscópicas são observadas em alguns subtipos de ceratoses actínicas: a ceratose actínica bowenoide apresenta vasos glomerulares regularmente distribuídos ao longo da lesão, o que a diferencia da doença de Bowen, cujos vasos são irregularmente distribuídos e agrupados; a ceratose actínica hiperqueratótica apresenta padrão inespecífico devido à hiperceratose, que impede a visualização das estruturas subjacentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">66,88</a>A dermatoscopia de ceratoses actínicas extrafaciais inclui eritema e escamas superficiais, por vezes acompanhados de vasos em ponto.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435">88,89</a> Além disso, a pseudorrede eritematosa pode eventualmente ser encontrada, embora seja característica das lesões faciais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440">89,90</a>Quando o paciente apresenta múltiplas ceratoses actínicas, alguns autores descrevem que as lesões tendem a seguir um mesmo padrão dermatoscópico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">91</a> Essa tendência ocorre em relação à pigmentação: pacientes de fototipos mais altos tendem a apresentar múltiplas lesões pigmentadas, enquanto os de fototipos mais baixos apresentam lesões não pigmentadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">91</a>A dermatoscopia pode ser útil para avaliar a progressão espectral de ceratoses actínicas até a formação de CEC invasivo, conforme descrito por Zalaudek et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">92</a><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Em relação à dermatoscopia de ceratoses actínicas pigmentadas, os principais tipos de pigmentação são: pseudorrede acastanhada, pigmento homogêneo, pigmento anular‐granular, pigmento acastanhado ou acinzentado em pontos e glóbulos e halo pigmentado acinzentado perifolicular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">93</a> Na face, predomina a pseudorrede pigmentada e o pigmento anular‐granular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>As ceratoses actínicas pigmentadas extrafaciais podem apresentar padrão reticular com uma rede pigmentar delicada, padrão pigmentado homogêneo ou múltiplos pontos e glóbulos irregulares de coloração acastanhada a cinza‐azulada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325">66</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Exames de imagem não invasivosMicroscopia confocalA microscopia confocal (MC) é uma técnica não invasiva, in vivo, com imagens cuja resolução se aproxima da histologia. O princípio da MC baseia‐se na reflexão, dispersão e absorção de comprimentos de luz próximo ao infravermelho, possibilita avaliações horizontais das lesões ao nível da epiderme e derme superficial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465">94,95</a> Por esse motivo, lesões hiperqueratóticas não apresentam boa visualização com MC devido à baixa penetrância da luz infravermelha.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465">94,96</a> Os principais achados das ceratoses actínicas à MC incluem: escamas superficiais, que se apresentam como material amorfo com refratibilidade variável ao nível do estrato córneo; paraceratose, apresentada como células delimitadas por halo esbranquiçado com centro enegrecido; e padrão em favo de mel irregular na camada granular e espinhosa devido à presença de queratinócitos de variados tamanhos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">60</a> A diferenciação entre ceratoses actínicas e CECs pela MC é feita pelas alterações dérmicas, presentes apenas em CECs, e incluem a presença de células pleomórficas dérmicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">94</a>Em relação às ceratoses actínicas pigmentadas, a MC também pode ser usada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">93</a> Os achados descritos incluem os já descritos para as lesões não pigmentadas, acrescidos de aumento da espessura da epiderme e células dendríticas intraepidérmicas correspondentes a células de Langherans.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">94</a>Tomografia de coerência ópticaA tomografia de coerência óptica (TCO) é outro método de imagem não invasivo, in vivo, com sensibilidade de 86% e especificidade de 83% para o diagnóstico de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">94</a> A técnica baseia‐se no princípio da interferiometria, que usa a radiação infravermelha e torna possível a visualização de camadas da epiderme, estruturas anexiais e vasculares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">94</a> As imagens produzidas pela TCO são biologicamente tridimensionais, com profundidade de penetração de 500‐1.000mm e dimensão lateral de 4‐6mm.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480">97</a> Os principais achados observados nas ceratoses actínicas incluem espessamento e espalhamento mais forte do estrato córneo devido à paraceratose, além de aumento da espessura total da epiderme, com demarcação bem definida com a derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480">97</a> Nas ceratoses actínicas hiperqueratóticas, a visualização com TCO fica dificultada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480">97</a>Exame histopatológicoO exame histopatológico das ceratoses actínicas caracteriza‐se por queratinócitos atípicos e pleomórficos na camada basal da epiderme e por maturação defeituosa dos queratinócitos nas camadas superficiais, com arquitetura anormal da epiderme. O número de mitoses está aumentado e ocorre perda da polaridade dos queratinócitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">43</a> O chamado “sinal da bandeira” pode ser observado, decorrente da alternância de paraceratose e de hiperceratose no estrato córneo, pois as lesões tendem a poupar o acrossiríngeo e o acrotríqueo, e sobre essas estruturas a queratinização ocorre normalmente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a> Outros achados que podem ser encontrados incluem infiltrado inflamatório leve composto por linfócitos e histiócitos, áreas de acantose e acantólise e elastose solar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,67,69</a>Exame imuno‐histoquímicoNão é feito de rotina para diagnóstico de ceratoses actínicas, mas pode ser útil na diferenciação de lesões duvidosas, as diferencia de doença de Bowen, doença de Paget e melanoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485">98</a> Os anticorpos anticitoqueratinas (CK) são os principais anticorpos usados no painel imuno‐histoquímico das ceratoses actínicas, uma vez que as queratinas são as principais proteínas presentes na epiderme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">99</a> Ceratoses actínicas tendem a apresentar painel histoquímico positivo para CK5/8 na epiderme, além de alguns casos apresentarem positividade para CK15 e CK19, marcadores de células‐tronco epidérmicas, e negativo para CK7.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1485">98,100</a> A positividade de S100 favorece o diagnóstico de lesões melanocíticas e pode ser útil na diferenciação entre a ceratose actínica e o melanoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500">101</a>Além disso, embora não sejam usados rotineiramente, marcadores de proliferação celular e de desregulação do ciclo celular são observados nas camadas epidérmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505">102,103</a>Diagnóstico diferencialO diagnóstico diferencial das ceratoses actínicas inclui ceratose seborreica, doença de Bowen, CEC, lentigo solar, estucoceratose, CBC, poroceratose, acantoma de células claras, psoríase, lúpus eritematoso, líquen plano e verruga viral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,90</a> Nas ceratoses actínicas pigmentadas faciais, o principal diagnóstico diferencial é o lentigo maligno, embora outras lesões benignas entrem no diagnóstico diferencial, como lentigo solar, ceratose seborreica e ceratose liquenoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 4</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460">93,104–106</a> O correto reconhecimento de cada um desses diagnósticos diferenciais é essencial, pois eles variam em relação ao prognóstico e aos tratamentos necessários.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525">106</a> Nesse contexto, a dermatoscopia é fundamental, pois auxilia a diferenciá‐los.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Apesar do difícil diagnóstico diferencial entre ceratose actínica pigmentada e lentigo maligno na face, a dermatoscopia pode ser útil. A presença de áreas homogêneas (obliteração de folículos) é fortemente sugestiva de lentigo maligno, enquanto estruturas foliculares poupadas de pigmento melânico e com um halo acinzentado mais tampões córneos centrais favorecem a hipótese de ceratose actínica pigmentada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">66,108</a>Evolução e prognósticoAs ceratoses actínicas podem seguir sua evolução de três maneiras distintas e a mais relevante delas é a transformação para CEC. Por outro lado, uma parcela importante das lesões permanece estável ao longo de sua evolução e, ainda, pode involuir espontaneamente, embora recidivas sejam frequentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">8,109,110</a>O processo de carcinogênese nas ceratoses actínicas segue o modelo de carcinogênese em múltiplas etapas: uma mutação inicial em um gene supressor tumoral leva à lesão precursora e, posteriormente, mutações em oncogenes levariam às propriedades invasivas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550">111</a> Essa progressão pode ocorrer pela via clássica, em que há progressão da displasia queratinocítica desde as camadas mais superficiais da epiderme em direção à camada basal e à derme,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a> ou pela via diferenciada, mais agressiva e comum, em que a displasia de queratinócitos apenas na camadas basais da epiderme evolui para CEC invasivo por avanço lesional pelas glândulas sudoríparas e folículos pilosos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555">112</a>Dados sobre o risco de transformação maligna de uma única ceratose actínica variam de 0,1% a 16%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180">37,109,113–115</a> Em 10 anos, o risco de transformação maligna de uma única lesão é de cerca de 10% para pacientes imunocompetentes e de 20% em imunocomprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330">67,115,116</a> Desse modo, ao avaliarmos o risco de transformação maligna de ceratoses actínicas em pacientes com múltiplas lesões, o risco será maior do que o descrito para pacientes que apresentam lesões únicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580">117</a> De fato, o risco de esses pacientes desenvolverem CBCs e CECs é maior do que na população em geral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585">118</a> Em um estudo populacional nos Estados Unidos (média da população analisada de 79 anos), o risco de um paciente com ceratose actínica apresentar câncer de pele, tanto para CPNM quanto para melanoma, foi seis vezes maior, em comparação com a população sem ceratose actínica (p < 0,001).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590">119</a> O estudo demonstrou ainda que esse risco estava aumentado na população branca (p < 0,01), com aumento conforme a idade dos pacientes se elevava.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590">119</a>De acordo com alguns autores, 60% a 80% dos CECs desenvolvem‐se em áreas de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540">109,114,120,121</a> Alguns estudos sugerem até que o tempo seria um cofator para a transformação das ceratoses actínicas em lesões invasivas, com tempo médio de transformação para lesões invasivas de 24,6 meses (95% IC: 21,04‐28,16 meses).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">39,122</a>Comprovadamente uma parcela importante (63,1%) das lesões permanece estável ao longo de seu curso; essa é a evolução mais frequente das ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">37</a> Muitas vezes elas crescem em tamanho, quantidade ou se tornam mais hiperqueratóticas, se não tratadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">37</a>Por fim, existe uma minoria das lesões (de 20% a 23% em pacientes com lesão única e de 0% a 7,2% em pacientes com campo de cancerização) que podem desaparecer de maneira espontânea; no entanto, os relatos referem recidiva lesional em parcela significativa dos pacientes, atinge 57% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545">110</a> O mecanismo proposto para explicar a remissão espontânea de ceratoses actínicas envolve uma resposta imunológica suficiente para ocasionar destruição lesional; além disso, a redução da exposição à radiação UV poderia estar envolvida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">37</a> Nos pacientes imunossuprimidos, as taxas de regressão lesional espontânea são ainda menores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610">123</a>Essa progressão varia de acordo com características clínicas do paciente. Indivíduos imunossuprimidos ou com CPNM prévio apresentam maior risco de transformação maligna de suas ceratoses actínicas. Além disso, em um mesmo indivíduo as ceratoses actínicas apresentam características dinâmicas: algumas lesões regridem de maneira espontânea, enquanto outras evoluem para lesões invasivas; identificar quais lesões irão evoluir para CEC é um desafio.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545">110</a> Outra consideração importante é que pacientes diagnosticados com ceratoses actínicas apresentam risco de novas lesões nos 12 meses que se seguem de 60%, o que demonstra as características crônicas dessa patologia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">13,37</a>Pacientes com ceratoses actínicas costumam ter um bom prognóstico, uma vez que essa dermatose não está associada diretamente à mortalidade; entretanto, diferentes graus de morbidade associados aos tratamentos das lesões e aos sintomas da doença são frequentes. Além disso, o prognóstico pode variar naqueles pacientes com lesões mais agressivas e associação com CEC. A mortalidade geral para essa neoplasia gira em torno de 3% a 4% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615">124</a> Ainda, pacientes cronicamente fotoexpostos com ceratoses actínicas estão sob maior risco de desenvolver CPNM do tipo CBC e melanoma; por isso, maior vigilância para essa ocorrência deve ser feita nesses indivíduos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620">125–127</a>TratamentoTendo em vista o potencial de transformação maligna das ceratoses actínicas e o fato de não ser possível predizer quais lesões irão ou não evoluir para CPNM, recomenda‐se que todas sejam tratadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1,9,116,128</a>Algumas atitudes são essenciais no manejo de pacientes com ceratoses actínicas: 1) Avaliação dermatológica periódica; 2) Avaliação da presença e tratamento do campo de cancerização; 3) Tratamento pontual de lesões mais queratóticas; 4) Educação do paciente quanto ao caráter crônico do problema, necessidade de fotoproteção e de tratamentos frequentes; e 5) Autoexame regular da pele pelo paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640">129</a>Existe uma variedade significativa de opções terapêuticas para as ceratoses actínicas. Basicamente, podemos dividi‐las em métodos ablativos ou cirúrgicos e de tratamento medicamentoso por via tópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 5</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645">130</a> Uma associação entre métodos ou seu uso de maneira sequencial são atitudes muito frequentes no manejo desses pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> A escolha do tratamento varia de acordo com aspectos clínicos das ceratoses, sua localização e o número e a extensão de lesões, deve ser individualizado conforme a necessidade de cada paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655">132</a> Um ponto importante é que 25% a 75% dos pacientes tratados necessitarão de retratamento em 12 meses pelo surgimento de novas lesões, o que demonstra o caráter crônico das ceratoses actínicas, mesmo que tenha sido feito tratamento de campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630">127</a> Os piores índices são observados em pacientes submetidos apenas à crioterapia e os melhores, nos que fazem tratamento de campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660">133</a><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>A última revisão da Cochrane para tratamento de ceratoses actínicas foi publicada em 2012 e concluiu que 5‐fluorouracil (5‐FU), diclofenaco, imiquimode e mebutato de ingenol apresentavam eficácia similar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665">134</a> No ano seguinte, Gupta et al. avaliaram as terapias tópicas para ceratoses actínicas em termos de eficácia e os resultados analisados, da melhor para a pior eficácia, foram: 5‐FU a 5%, 5‐FU a 0,5%; terapia fotodinâmica (TFD) com ácido aminolevulínico (ALA), imiquimode, mebutato de ingenol, TFD com metilaminolevulínico (MAL), crioterapia, gel de diclofenaco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670">135</a> Outra metanálise observou que TFD com ALA apresentava a maior eficácia em termos de resposta completa das lesões; no entanto, essa metanálise apresenta limitações por não ter incluído estudos publicados nos anos prévios à publicação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1675">136,137</a>Classicamente, os pacientes podem ser divididos em quatro subgrupos de acordo com o grau de extensão da doença para definição do método terapêutico: pacientes com lesões únicas (< 5 lesões por área corporal), com múltiplas lesões (6 ou mais lesões por área corporal), com áreas de campo de cancerização ou pacientes imunossuprimidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>Tratamentos tópicos5‐fluorouracilO uso de 5‐FU é descrito em concentrações de 0,5% e 5% para o tratamento de ceratoses actínicas. No Brasil, o produto está disponível comercialmente apenas em concentração a 5%. O 5‐FU age interferindo na síntese de DNA por inativação irreversível da timidilato sintetase; o resultado final é a apoptose de células de alta proliferação, como os queratinócitos de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685">138</a>Recomenda‐se que o 5_FU creme a 5% seja usado duas vezes ao dia na área com lesões até que a resposta inflamatória esteja em estado de erosão, o que ocorre após período de tratamento de duas a quatro semanas. A superfície cutânea a ser tratada não deve ser maior do que 500 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">2</a> e o tratamento deve ser escalonado caso a área a ser tratada seja superior. Após a aplicação ocorrem com frequência sensação de queimação, formação de crostas, eritema, vesiculação, erosão, dor, fotossensibilidade, prurido e ulceração; tais efeitos são decorrentes da atividade farmacológica do 5‐FU e é necessário que o paciente esteja ciente dessa sintomatologia. A ocorrência de eritema em áreas sem lesões aparentes demonstra a capacidade do 5‐FU de revelar lesões subclínicas, possibilita assim o tratamento do campo de cancerização. O desaparecimento completo das lesões pode não ser evidente até um a dois meses após a interrupção da terapia.Estudo split‐face que comparou o uso das concentrações de 0,5% uma vez ao dia versus 5‐FU a 5% duas vezes ao dia por período de quatro semanas de aplicação observou eficácia similar no percentual de redução do número de lesões e no percentual de pacientes que atingiram resposta completa; além disso, a concentração a 0,5% foi superior na redução do número total de lesões e foi preferida pelos pacientes pelo maior perfil de tolerabilidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690">139</a> No caso do 5‐FU a 5%, dados de resposta completa variam de 50%‐96%, com remissão completa em um ano de seguimento de 54% e 33%, respectivamente, para pacientes com lesões circunstanciais e aqueles com campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660">133,140</a>O grau de recomendação para uso do 5‐FU a 0,5% para tratamento de campo de cancerização em pacientes imunocompetentes é forte e essa concentração é preferida em relação à concentração de 5%. Em pacientes imunossuprimidos, recomenda‐se o uso de 5‐FU a 5%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a> No entanto, nesse cenário, sua eficácia é limitada e o grau de recomendação para essa população específica também é baixo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>Há descrição do uso de 5‐FU a 0,5% associado a ácido salicílico a 10% em preparações tópicas. Nesse caso, o ácido salicílico é usado como agente queratolítico para aumentar a permeação do 5‐FU e é indicado para tratamento de ceratoses actínicas grau I e II, em aplicação diária por período de 6 a 12 semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700">141</a> O grau de recomendação para o uso dessa combinação é fraco em pacientes imunocompetentes, tanto para lesões únicas quanto múltiplas, inclusive campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>ImiquimodeImiquimode é um composto sintético da família das imidazoquinolonas que atua como imunomodulador. A medicação atua como receptor tool‐like na expressão de RNA mensageiro de genes imunomodulatórios que induzem a produção de citocinas; como resultado, ocorre aumento da resposta imune inata e adquirida, com aumento de atividade antitumoral e antiviral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705">142</a> Além disso, o imiquimode ativa as vias pró‐apoptóticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710">143</a>O imiquimode tópico para tratamento de ceratoses actínicas pode ser usado em concentrações de 2,5%, 3,75% e 5%. No Brasil, o produto está disponível apenas em concentração de 5%. Recomenda‐se que o imiquimode a 3,75% para o tratamento de ceratoses actínicas seja usado diariamente por duas semanas, seguido de uma pausa de duas semanas e outro ciclo de duas semanas de uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715">144</a> A recomendação para uso da concentração a 5% no tratamento de ceratoses actínicas é de aplicação dois a três dias por semana, por 4 a 16 semanas, com aplicação à noite, antes de dormir; o produto deve permanecer sobre a pele por 8 horas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a> O uso de imiquimode a 5% três vezes por semana por quatro semanas foi o tratamento mais eficaz em estudo que o comparou com o 5‐FU a 5% e crioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655">132</a> Nesse estudo, a taxa de remissão completa após um ano de tratamento foi de 73% nos pacientes que haviam usado o imiquimode.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660">133</a>O grau de recomendação para o tratamento de campo de cancerização com iquimimode a 3,75% é forte; para a concentração de 5%, o grau de recomendação é fraco. Essa diferença ocorre em função da qualidade metodológica dos estudos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>Mebutato de ingenolO mebutato de ingenol (MI) é um derivado da planta Euphorbia peplus, encontrado comercialmente em concentrações de 0,015% para uso em lesões de face e couro cabeludo, com uso indicado por três dias consecutivos (uma bisnaga/dia), e na concentração de 0,05% para uso em outras áreas corporais por dois dias consecutivos. O MI age por mecanismo de ação duplo de efeitos citotóxico e imunomodulatório mediado por neutrófilos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720">145</a> Os efeitos adversos esperados com o tratamento incluem eritema (94%), edema (79%), vesiculação (56%), formação de crostas (80%), descamação (85%), erosão e ulceração (32%), o pico ocorre quatro dias após o término do curso de tratamento nas lesões faciais e entre o terceiro e o oitavo dia nas lesões extrafacias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725">146</a>Estudos controlados por placebo evidenciaram taxa de resposta completa com MI 37%‐44% nas ceratoses actínicas faciais e de couro cabeludo e de 39%‐42% nas lesões de tronco e extremidades. Essa resposta foi mantida no seguimento de 12 meses em 46,1% das lesões faciais e em 44% das lesões extrafaciais tratadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725">146</a> Além disso, de 171 pacientes avaliados nesses estudos apenas três apresentaram efeitos adversos leves não relacionados ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730">147</a> Estudo longitudinal na população brasileira com 27 pacientes tratados demonstrou resposta completa em 53,8% das ceratoses actínicas faciais e em 42,8% das lesões extrafaciais tratadas. Além disso, o tratamento foi bem tolerado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735">148</a>Além dos estudos controlados por placebo, existem estudos que comparam o uso de MI com outras modalidades terapêuticas, como diclofenaco de sódio gel e 5‐FU. Estudo de fase IV que comparou MI com diclofenaco gel para tratamento de ceratoses actínicas grau I e II de face e couro cabeludo observou resposta completa após um ciclo de tratamento com mebutato de ingenol de 34% das lesões tratadas e de 23% após 90 dias de uso de diclofenaco gel; após um segundo tratamento, as taxas de resposta completa foram de 53% para o grupo ingenol e de 45% para o grupo diclofenaco (p < 0,001).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740">149</a> Outro estudo comparou o uso de MI por três dias consecutivos em ceratoses actínicas faciais com 5‐FU, aplicado duas vezes ao dia por período de quatro semanas, em relação ao perfil de efeitos adversos e perfil de segurança. Ambos os tratamentos mostraram‐se seguros e a taxa de desistência foi semelhante entre os grupos tratados; no entanto, o pico e a duração das reações cutâneas locais diferiram entre os grupos: com MI, o pico ocorreu em quatro dias, com duração média de 15 dias; com 5‐FU, o pico ocorreu em 29 dias e os sintomas perduraram até o 36° dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745">150</a>O grau de recomendação para o MI é forte para tratamento de campo de cancerização em pacientes imunocompetentes e é menos valioso para pacientes com lesões localizadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a> Pela falta de estudos, não é possível tecer uma recomendação de seu uso para pacientes imunossuprimidos, embora Muhlstadt tenha descrito um único caso de paciente transplantado renal imunossuprimido com resposta parcial ao MI para tratamento de ceratoses actínicas faciais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750">151</a>Terapia fotodinâmicaA TFD consiste em usar um agente fotossensibilizante e uma fonte luminosa de comprimento de onda apropriado para produzir espécies reativas de oxigênio, que irão destruir as lesões‐alvo por meio de uma reação fotoquímica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755">152,153</a> Essa reação é conseguida pela aplicação de ácido 5‐aminolevulínico (5‐ALA) ou de metilaminolevulinato (MAL), que são os precursores de metabólitos fotoativos (protoporfirina IX) mais usados; esses metabólitos se acumulam nas células neoplásicas e, ao serem ativados pela luz visível, levam à formação de espécies reativas de oxigênio e singlets de oxigênio.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755">152</a> Como resultado, essas espécies reativas de oxigênio iniciam uma cascata bioquímica de eventos que induzem a morte da célula‐alvo por apoptose ou necrose e um efeito imunomodulatório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765">154</a>A reação fotoquímica para cada agente fotossensibilizante ocorre após irradiação com fonte luminosa de determinado comprimento de onda no espectro da luz visível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770">155</a> Existem quatro picos da absorção de porfirinas no espectro da luz visível – o maior deles no espectro da luz azul, a 410nm, com picos menores a 540nm, 580nm e 635nm.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775">156</a> A luz vermelha (625‐740nm) penetra mais profundamente do que a azul, atinge até 3mm de profundidade e é mais usada para tratamento de lesões espessas. Já o espectro da luz azul (440‐485nm) atinge 1 a 2mm de profundidade e pode ser usado no tratamento de lesões mais superficiais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780">157</a> A fonte de luz mais usada é fornecida por aparelhos de light emitting diode (LED), considerados o padrão‐ouro, porém luz intensa pulsada, luz de halogênio ou xenônio, laser de argônio, laser Nd:YAG e laser de corante pulsado também são usados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785">158</a> Antes da aplicação do agente fotossensibilizante sobre a área a ser tratada, recomenda‐se curetagem superficial das lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775">156</a> Alguns métodos podem ser usados para potencializar a permeação do agente fotossensibilizante, como microagulhamento, laser fracionado ablativo e aplicação de calcipotriol.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775">156,159,160</a> De acordo com revisão da Cochrane para manejo de ceratoses actínicas, a TFD com ALA ou com MAL é efetiva tanto se for usada luz de LED vermelha quanto com LED azul, sem alteração na efetividade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660">133</a>No Brasil, o agente fotossensibilizante disponível para TFD é o MAL. No protocolo de TFD convencional, uma camada de 1mm do produto deve ser aplicada na área a ser tratada e ocluída por 3 horas; após esse período, é indicado remover o produto remanescente da superfície cutânea e prossegue‐se à irradiação com a fonte de luz escolhida. Os principais ensaios clínicos randomizados que avaliam a taxa de resposta completa três meses após a TFD com ALA demonstram que 69%‐91% dos pacientes tratados obtiveram eliminação completa das lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1800">161</a> A remissão completa com a técnica que usa MAL em três meses ocorre em 90% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1805">162</a> Além disso, resultados cosméticos considerados excelentes são observados em 91% a 98% dos pacientes tratados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1810">163</a> No seguimento de 12 meses, recorrências são observadas em cerca de um quarto dos pacientes tratados com TFD (24%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815">164</a> Isso faz da TFD uma opção com grau de recomendação forte para tratamento das ceratoses actínicas e do campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820">165,166</a> Por outro lado, os efeitos colaterais são frequentes. Cerca de 20% dos pacientes queixam‐se de dor considerada forte (graduação da dor acima de 6 em uma escala de 0 a 10) durante a emissão dos LEDs e permanecem com eritema e descamação mais intensos por até 21 dias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830">167–169</a> Uma limitação da TFD é seu uso em lesões pigmentadas que diminuem a eficácia da reação fotoquímica, uma vez que o pigmento melânico compete com a protoporfirina IX na absorção pela luz, reduz o efeito fotodinâmico desejado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845">170</a>Mais recentemente, a TFD com luz do dia foi descrita como uma técnica que apresenta taxas de resposta similares à TFD convencional, porém com menos efeitos colaterais relacionados à irradiação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850">171</a> A técnica consiste em aplicar o creme com MAL e após 30 minutos de incubação, sem oclusão, o paciente é exposto à luz do dia por aproximadamente duas horas, o que possibilita a ativação do MAL pelos comprimentos da luz visível, que variam de 380 a 740nm.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855">172</a> A TFD com luz do dia tem sua principal recomendação para tratamento de ceratoses actínicas não pigmentadas grau I e II.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855">172</a> Estudo em amostra de 20 pacientes brasileiros (Fortaleza, CE) com ceratoses actínicas de face e couro cabeludo submetidos à técnica demonstrou excelente tolerabilidade dos pacientes; 80% deles relataram incômodo mínimo durante o período de irradiação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850">171</a> Estudos que comparam TFD convencional com TFD com luz do dia demonstraram efetividade e segurança semelhantes das técnicas para tratamento de ceratoses actínicas grau I e II de face e couro cabeludo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1860">173–175</a> Para tratamento de lesões múltiplas e campo de cancerização, tanto a TFD com ALA quanto com MAL têm grau de recomendação forte. Novamente, a ausência de ensaios clínicos em pacientes imunocomprometidos e o desafio que é tratar ceratoses nesses pacientes conferem um grau de recomendação fraco para essa indicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>DiclofenacoO uso de gel de diclofenaco 3%, um anti‐inflamatório não esteroidal, mais ácido hialurônico 2,5%, usado para aprimorar a permeação do diclofenaco na epiderme, para tratamento de ceratoses actínicas, é recomendado com aplicação duas vezes ao dia mínimo de 60 a 90 dias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875">176</a> O mecanismo de ação proposto é a inibição da cicloxigenase‐2 (COX‐2), que leva à redução na síntese de prostaglandinas e à inibição da diferenciação celular e da angiogênese, à indução de apoptose e a alterações na proliferação celular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880">177</a> O diclofenaco ainda ativa receptores hormonais nucleares envolvidos na diferenciação celular e na apoptose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880">177</a> O uso de gel de diclofenaco por 90 dias resulta em resposta completa das lesões em 50% dos pacientes tratados e, se usado por 60 dias, em 33% deles.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875">176</a> Em relação à eficácia em longo prazo, estudo mais recente encontrou remissão sustentada após um ano em 95% daqueles pacientes inicialmente com resposta completa e em 45% dos imunossuprimidos com resposta completa inicial tratados com 90 dias do gel de diclofenaco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885">178</a> Além disso, de acordo com estudo de Segatto et al. que comparou o uso de 5‐FU 5% duas vezes ao dia por quatro semanas e gel de diclofenaco 3% duas vezes ao dia por 12 semanas, embora a redução no número total de ceratoses actínicas tenha sido significativamente maior no grupo que usou o 5‐FU (p < 0,001), houve maior tolerância e menor número de efeitos adversos no grupo do diclofenaco (93,3% para 5‐FU vs. 38,4% para diclofenaco, p = 0,008).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890">179</a> Uma possível limitação ao tratamento de ceratose actínica com gel de diclofenaco é a adesão ao longo tratamento, que varia de 60 a 90 dias (p = 0,008).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>Assim, o tratamento com gel de diclofenaco pode ser uma opção para pacientes que não toleraram outras modalidades de tratamento tópico para ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1895">180,181</a>Tratamentos ablativo‐cirúrgicosCuretagemA curetagem sob anestesia local para tratamento de ceratose actínica pode ser feita de forma isolada ou em associação com eletrodissecação. Esse processo parece incrementar a resolução de potenciais células displásicas remanescentes e também alcançar hemostasia. Uma opção à eletrodissecação é a crioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645">130</a> Como monoterapia, a curetagem tem especial indicação para pacientes com poucas lesões, em especial ceratoses actínicas hiperqueratóticas. É um método frequentemente usado no cenário de pacientes com grande variabilidade clínica de ceratoses como terapia complementar para lesões resistentes à terapia de campo de cancerização, além de permitir envio do material para análise histopatológica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645">130</a> Desvantagens em relação ao método incluem necessidade de anestesia injetável da área, tempo de cicatrização, que pode ser prolongado quando forem tratadas lesões nos membros inferiores, e risco de hipercromia ou hipocromia residual na área tratada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">76,130</a> A falta de ensaios clínicos randomizados que avaliem o tema faz com que o grau de recomendação do procedimento seja fraco, apesar de ser amplamente feito na prática diária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>CrioterapiaÉ um método destrutivo usado para tratamento pontual de ceratose actínica que usa nitrogênio líquido (NL) para executar processo de congelamento e descongelamento tecidual que leva à destruição tecidual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905">182</a> É o tratamento de eleição em muitos casos de lesões isoladas e em pequeno número, em que pese a correta análise da área tratada em vistas à identificação de um campo de cancerização. A técnica consiste em aplicar o NL na forma de spray ou em algum objeto que exerça pressão direta na pele, como um cotonete.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905">182</a> Em sua forma líquida, o NL está em uma temperatura de ‐196°C, permanece em temperatura negativa quando em contato com a pele (idealmente aproximadamente ‐50°C). O congelamento pode atingir até 10mm de profundidade, de acordo com a duração e a distância da aplicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910">183</a>A eficácia da técnica pode variar de 69% de resposta completa das lesões com congelamento superior a 5 segundos até 83% com mais de 20 segundos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915">184</a> Alterações histológicas foram observadas em ceratoses actínicas tratadas com crioterapia depois de 10 segundos de duração: houve redução na atipia de queratinócitos, na espessura epidérmica e do estrato córneo e no infiltrado linfocítico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920">185</a> Os estudos disponíveis que consideraram o congelamento em ciclo único ou em ciclo duplo compararam a efetividade da crioterapia com TFD; um estudo fez sessões com ciclos únicos (10’) de crioterapia, repetida a cada três meses conforme a necessidade de cada paciente, e atingiu resposta completa em 85% dos casos tratados em 12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825">166</a> Outro estudo usou ciclo duplo de crioterapia (tempo de congelamento não informado) em uma única sessão e atingiu resposta completa em 88% dos casos tratados em 24 meses de seguimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925">186</a> Um terceiro estudo comparou TFD com MAL e crioterapia (ciclo duplo) em ceratoses actínicas; aos 12 meses de seguimento, a resposta completa com TFD foi de 89,1% versus 86,1% com crioterapia, sem diferença estatística entre os grupos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930">187</a>Efeitos adversos descritos envolvem dor e sensação de queimação durante o procedimento, bem como eritema, edema, vesiculação durante os dias seguintes e hipopigmentação residual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915">184</a> Devido à hipopigmentação residual, é importante ter cuidado com o tempo de congelamento, especialmente em pacientes de fototipo alto. Apesar de seu amplo uso na prática dermatológica, na remissão completa sustentada da crioterapia em pacientes com lesões circunstanciais após um ano de acompanhamento, o resultado é inferior (apenas 28%) ao observado com 5‐FU (54%) e imiquimode (73%), justamente pelo fato de alguns pacientes terem sintomas pré‐clínicos nas adjacências das lesões tratadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660">133</a>A crioterapia é uma modalidade terapêutica de baixo custo, fácil acessibilidade e boa adesão ao tratamento por parte do paciente devido ao modo de aplicação em consultório. Além disso, pode ser usada circunstancialmente sobre as lesões associada a tratamentos de campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935">188,189</a> Desvantagens incluem o fato de o método isolado não possibilitar tratamento de campo de cancerização e os graus variados de desconforto no momento da aplicação e na recuperação citados. De qualquer modo, o grau de recomendação para tratamento de lesões circunstanciais em pacientes imunocompetentes é forte, enquanto em pacientes imunossuprimidos o efeito é mais limitado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>Laser de CO2Lasers induzem necrose coagulativa, ablação e hipertermia, o que leva à destruição lesional. Uma passada única do laser de CO2 não fracionado poderia ser usada para remoção de lesões superficiais da epiderme, como ceratoses actínicas. O uso de laser não fracionado de CO2 10.600nm tem comprimento de onda absorvido pela água, resulta em destruição tecidual não específica. Ele pode ser usado para tratamento de campo de cancerização ou para lesões circunstanciais. Nas lesões circunstanciais, os resultados no clareamento completo das lesões nos primeiros meses se assemelham aos obtidos com a crioterapia (72,8% no grupo do laser versus 78% para crioterapia); no entanto, no seguimento em longo prazo as lesões tratadas com laser de CO2 apresentam menores taxas de resposta sustentada – apenas 37% dos pacientes tratados com laser permanecem sem lesões versus 66,8% dos tratados com crioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">190</a> Além disso, como é um procedimento operador dependente, a técnica é influenciada pela experiência e familiaridade do profissional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a> Além disso, há risco de infecção secundária, cicatrizes inestéticas e discromias. Devido ao risco aumentado de infecção em pacientes imunossuprimidos, o uso do laser de CO2 para tratamento de campo de cancerização não é recomendado e deve ser usado apenas para lesões circunstanciais nesses pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a> Não obstante, o uso de laser de CO2 pode ser considerado para ceratoses actínicas, porém o grau de recomendação em pacientes imunocompetentes é fraco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950">191</a>PrevençãoRetinoides tópicosUm dos primeiros estudos com retinoides tópicos e ceratoses actínicas data de 1970: uma série de casos de 60 pacientes que relatou benefícios do uso de tretinoína a 0,1%‐0,3% para redução nas contagens de ceratoses actínicas de cerca de 50%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955">192</a> Estudos subsequentes demonstraram que a tretinoína em menor concentração (0,05%) não apresentava tanta efetividade, com redução máxima de 45% na contagem de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960">193,194</a> Todavia, apesar desses resultados positivos iniciais, estudos mais recentes que avaliam o uso de retinoides tópicos em amostra significativa (> 1.000 indivíduos) não demonstraram eficácia na redução do surgimento de CECs e CBCs em pacientes de risco, sem benefício na redução da contagem de ceratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1970">195,196</a>Peelings seriadosAlguns estudos descrevem o efeito de peelings seriados com ácido glicólico, ácido tricloroacético (ATA) e ácido salicílico em modelos animais expostos previamente à radiação UV e demonstram redução de p53 mutada e da expressão de mRNA de COX‐2, demonstra‐se a possível função na prevenção tumoral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1980">197–199</a> Em humanos, há poucos estudos com alto nível de evidência no assunto. Um estudo fez sessão única de peeling de Jessner e ATA 35% e apresentou efetividade semelhante ao uso de 5‐FU duas vezes ao dia por três semanas em estudo split‐face com 15 pacientes com ceratoses actínicas faciais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1995">200</a> Houve redução de 75% no número total de lesões em ambos os grupos, além de redução semelhante entre as hemifaces na atipia queratinocítica, paraceratose, hiperceratose e inflamação na análise histopatológica.Mais recentemente, a associação de peeling de ácido glicólico ou Jessner com 5‐FU a 5% em intervalos quinzenais demonstrou efetividade para tratamento de campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000">201</a> Trinta e uma pacientes foram submetidas a sessões até remissão lesional completa ou até completar 10 sessões. O tratamento foi efetivo e de boa tolerabilidade e apenas cinco pacientes apresentaram recidivas após 36 meses de seguimento.Retinoides oraisOs retinoides orais, derivados sintéticos da vitamina A, são usados para quimioprevenção de CPNM em pacientes de alto risco, tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunossuprimidos, inclusive ainda pacientes que apresentam genodermatoses, como xeroderma pigmentoso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2005">202–204</a> As principais medicações descritas nos estudos são acitretina, etretinato e isotretinoína; a acitretina é a que apresenta maior grau de evidência em relação ao seu efeito protetor.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2020">205</a> Diversos mecanismos de ação são propostos para explicar o efeito quimiopreventivo dos retinoides, inclusive imunomodulação, apoptose, promoção da diferenciação celular e inibição da queratinização e proliferação celular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2005">202</a> O primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou 100 pacientes com ceratoses actínicas e o uso de etretinato 5mg três vezes por semana por dois meses observou remissão completa ou parcial das ceratoses actínicas em 84% (37 de 44 pacientes) do grupo tratado versus 5% (2 de 42 pacientes) no grupo placebo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025">206</a>Posteriormente, ensaio clínico com 44 transplantados usou acitretina 30mg ao dia por seis meses e observou redução de 13,4% das ceratoses actínicas no grupo tratado versus aumento do número de ceratoses actínicas em 28,2% no placebo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030">207</a> Além disso, houve redução no surgimento de novos CECs no grupo tratado com acitretina: apenas 2 dos 19 pacientes do grupo intervenção (11%) desenvolveram CECs versus 9 dos 19 pacientes do grupo placebo (47%) (redução relativa do risco de desenvolver CECs de 78% para pacientes que fazem uso de acitretina).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020">205,207</a> Smit et al. avaliaram o uso de acitretina 0,4mg/kg/dia em 33 transplantados renais por três meses com exame histológico e imuno‐histoquímico; modificações observadas nas ceratoses actínicas incluíram redução da espessura epidérmica (p < 0,002) e normalização no padrão de queratinização K10 (p < 0,02). No entanto, não houve modificação na proliferação celular, o que poderia explicar a recorrência precoce de ceratoses actínicas após a suspensão da acitretina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035">208</a> Dados a respeito da dose ideal e duração do tratamento não são definidos na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2010">203</a>Nicotinamida oralA nicotinamida, forma amida da vitamina B3, é um cofator para a produção de ATP que impede a depleção de ATP e o bloqueio glicolítico induzido pela radiação UV e, portanto, auxilia no reparo do DNA. Além disso, a nicotinamida reduz a imunossupressão induzida pela radiação UV sem alterar a imunidade basal. Os estudos para prevenção de ceratoses actínicas são poucos e o uso para esse propósito ainda é debatido.Em estudo que avaliou o uso da nicotinamida como agente quimioprotetor para reduzir o surgimento de novas lesões de CPNM e de ceratoses actínicas em pacientes de alto risco, a medicação foi efetiva quando usada na dose de 1g diário, dividida em duas tomadas. Após 12 meses de seguimento, houve redução de 23% das taxas de surgimento dessas lesões em comparação com o grupo placebo (p = 0,02), com redução tanto de novos CBCs (redução de 20%) quanto de CECs (redução de 30%) e ceratoses actínicas (13%). Esse efeito protetor seria mantido apenas durante o uso da medicação, que apresentou um bom perfil de segurança. No entanto, estudos subsequentes são necessários para confirmar a reprodutibilidade dos efeitos benéficos encontrados, bem como o tempo de tratamento adequado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>FotoproteçãoIndependentemente do tipo de tratamento, todos os pacientes com ceratose actínica devem ser orientados quanto à fotoproteção física e uso de filtros solares como adjuvante ao tratamento e para prevenir o surgimento de novas lesões.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1655">132,210</a> O uso regular de protetor solar com fator de proteção solar (FPS) acima de 15 reduz o desenvolvimento de novas ceratoses actínicas em pacientes imunocompetentes, varia de uma redução de 50% no número de novas lesões em um ano (estudo usou FPS 29) e de 37% em dois anos (estudo usou FPS 16) (p < 0,05).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2050">211,212</a> Além disso, pacientes que mais se beneficiam com redução da velocidade de desenvolvimento de novas ceratoses actínicas são mais jovens, que não tiveram CPNM prévio e que se bronzeiam após pegar sol (fototipo ≥ III).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050">211</a> Em relação aos pacientes imunocomprometidos, estudo caso‐controle que seguiu 120 pacientes imunossuprimidos por 24 meses observou que o uso de protetor solar FPS 50 de amplo espectro reduziu de maneira significativa o surgimento de novas lesões no grupo intervenção (p < 0,05).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">56</a> O efeito do uso diário de protetor solar na regressão espontânea das ceratoses actínicas também é observado, tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunossuprimidos; essa regressão é superior à observada nas lesões dos pacientes que não usam protetor solar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">56,210,212,213</a> Além disso, o uso diário de protetor solar reduz a incidência de novos CECs (p < 0,01).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">56,213</a>Mais recentemente, estudos com uso de fotoliase, enzima reparadora do DNA celular com ação fotoprotetora de amplo espectro, ativada quando o indivíduo se expõe à luz visível azul, parecem demonstrar benefício em seu uso nos pacientes com ceratoses actínicas e com campo de cancerização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2065">214,215</a> Em estudo que avaliou o uso de fotoliase em pacientes submetidos à TFD, nove meses após o procedimento nenhum dos 15 pacientes do grupo que usou fotoliase diariamente necessitou de novo tratamento de campo de cancerização versus 67% (n = 10) dos 15 pacientes no grupo que usou protetor solar regular com FPS 50.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070">215</a>Considerações finaisCeratoses actínicas representam uma condição cutânea de impacto na qualidade de vida dos pacientes e um importante precursor de neoplasias cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">92</a> Por esse motivo, o reconhecimento e pronto tratamento são de extrema importância, uma vez que podemos agir e evitar a progressão da lesão. Nesse sentido, aspectos clínicos e de técnicas não invasivas de imagem, especialmente a dermatoscopia, auxiliam nessa tarefa. As opções terapêuticas disponíveis são extensas e a escolha da melhor opção deve ser individualizada dentro do contexto de cada paciente e, sempre que possível, fundamentada por evidência científica.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresClarissa Prieto Herman Reinehr: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; composição do manuscrito; revisão crítica da literatura.Renato Marchiori Bakos: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação no design do estudo; revisão crítica do manuscrito.Conflitos de interesseNenhum.Questões EMC<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Gabarito:Albinismo: epidemiologia, genética,caracterização cutânea e fatores psicossociais. 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Clinicamente, apresentam‐se como máculas, pápulas ou placas hiperqueratóticas sobre uma base eritematosa em áreas fotoexpostas; podem ser pigmentadas e apresentar variados graus de infiltração. Além disso, nas fases iniciais podem ser mais palpáveis do que visíveis, e, quando múltiplas, as lesões podem fazer parte do campo de cancerização. Apresentam prevalência que varia entre 11% e 60% nos indivíduos brancos com mais de 40 anos. A radiação ultravioleta é o principal fator envolvido na patogênese, porém fatores individuais também interferem na predisposição ao surgimento das lesões. O diagnóstico das lesões é baseado no exame clínico e dermatoscópico, porém em algumas situações o exame histopatológico é necessário. Seu potencial risco de transformação em carcinoma espinocelular permanece como a principal situação clínica de maior atenção. As modalidades terapêuticas para o manejo de ceratoses actínicas incluem métodos ablativos, cirúrgicos e medicamentosos, que devem ser individualizados conforme a necessidade do paciente." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Reinehr CPH, Bakos RM. Actinic keratoses: review of clinical, dermoscopic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2019;94:637–57." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1124 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 179508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Mecanismos envolvidos na patogênese das ceratoses actínicas. Adaptado de: Berman B, Cockerell CJ. Pathobiology of actinic keratosis: ultraviolet‐dependent keratinocyte proliferation. J Am Acad Dermatol. 2013;68:S10‐9.[8]." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 561 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 77768 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Ceratoses actínicas faciais não pigmentadas: múltiplas pápulas pequenas e placas eritematosas com escamas esbranquiçadas na superfície e graus variados de hiperceratose." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 560 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 62194 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Imagem dermatoscópica (Fotofinder®, 20×) do padrão em “morango”, observado em ceratose actínica facial." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 558 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 55364 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dermatoscopia de ceratose actínica pigmentada facial (Fotofinder®, 20×): uma pseudorrede acastanhada que poupa os óstios foliculares é observada, além de escamas na superfície e pseudorrede vascular subjacente." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 560 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 85037 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dermatoscopia de ceratose actínica pigmentada extrafacial localizada no antebraço: observa‐se pigmento acastanhado homogêneo com escamas esbranquiçadas na superfície da lesão (Fotofinder®, 20×)." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corno cutâneo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Projeção cônica, acentuadamente hiperqueratótica, de coloração branca a amarelada e base papulosa eritematosa com grau variado de infiltração<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">70</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial com carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335">68</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queilite actínica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa avermelhada e/ou leucoplásica com descamação, fissuras, ulcerações e/ou áreas de hiperceratose focal nos lábios (95% dos casos no lábio inferior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial com carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">71</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratose actínica pigmentada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas ou placas descamativas, ásperas com tons de marrom e preto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325">66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial com lentigo maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratose actínica liquenoide</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa ou pápula rósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usualmente nas extremidades superiores ou no tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial principalmente com carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325">66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218733.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Variantes clínicas de ceratoses actínicas e suas manifestações usuais" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Publicações por ordem cronológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Métodos que baseiam a classificação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olsen et al., 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">77</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exame clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau I: facilmente palpáveis e pouco visíveis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau II: facilmente visíveis e palpáveis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau III: visíveis e hiperqueratóticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goldberg et al., 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">80</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exame clínico e características evolutivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesões proliferativas: resistentes à terapêutica, tendência ao crescimento e a evoluir para CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não proliferativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cockerell, 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exame clínico e anatomopatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau I: mácula plana sem hiperceratose, inclusive subclínica, histopatologia com atipia de queratinócitos no terço inferior da epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau II: lesão hiperqueratótica com induração variável, histopatologia com atipia nos 2/3 inferiores da epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau III: placas induradas, podem ser pigmentadas, atipia intensa em todo o epitélio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Röwert‐Ruber et al., 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">6</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Achados anatomopatológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau I: queratinócitos atípicos na camada basal e suprabasal da epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau II: queratinócitos atípicos nos 2/3 inferiores da epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau III: atipia superior a 2/3da epiderme e envolvimento do epitélio anexial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zalaudek et al., 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">79</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Achados dermatoscópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau I: pseudorrede eritematosa, escamas discretas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau II: pseudorrede eritematosa, aberturas foliculares queratóticas e alargadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau III: hiperceratose com escamas espessas ou aberturas foliculares queratóticas e alargadas associadas a escamas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218735.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificações existentes para ceratoses actínicas" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Achados dermatoscópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratose actínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudorrede eritematosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratose actínica que evolui para CEC in situ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padrão starburst \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC in situ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estruturas opacas amareladas e vasos em ponto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC in situ que progride para invasor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas brancas sem estruturas, vasos em ponto e em grampo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC minimamente invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Massa central de queratina e vasos em grampo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Massa central de queratina, ulceração e vasos lineares irregulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218730.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Modelo de progressão a partir de análise dermatoscópica de ceratoses actínicas para carcinoma espinocelular (CEC) invasivo" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de: Ciudad C, et al. Diagnostic utility of dermoscopy in pigmented actinic keratosis. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:623‐6.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">107</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceratoses actínicas pigmentadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lentigo maligno melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lentigo senil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceratose seborreica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceratose liquenoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estruturas romboidais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulação cinza‐acastanhada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribuição uniforme perifolicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribuição difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribuição difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padrão anular‐granular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pigmentação folicular assimétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas de pigmentação homogênea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bordas roídas por traças \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinal da geleia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estruturas em impressão digital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218731.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Presença de estruturas dermatoscópicas nos distintos diagnósticos diferenciais das lesões pigmentadas faciais" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ECR, ensaio clínico randomizado.Grau de recomendação: A, ao menos uma metanálise, revisão sistemática ou ECR 1++ e metanálises; B, grupo de estudos 2++ com resultados consistentes; C, grupo de estudos 2+ com resultados consistentes; D, evidência nível 3 ou 4, ou consenso formal.Nível de evidência: 1++: metanálises de alta qualidade, revisão sistemática de ECRs ou ECRs com risco muito baixo de viés; 1+: metanálises bem conduzidas, revisão sistemática de ECR ou ECR com risco baixo de viés; 1) metanálise, revisão sistemática ou ECR com risco alto de viés; 2++: revisões sistemáticas de alta qualidade, estudos caso‐controle ou coorte. Os estudos caso‐controle e coorte têm baixo risco de confundidores, vieses e alta probabilidade de apresentar relação causal; 2+: casos‐controle ou coortes bem conduzidas com risco baixo de confundidores, vieses e probabilidade moderada de apresentar relação causal; 2) estudos de casos‐controle ou coortes bem conduzidas com baixos fatores de confusão, vieses e alta probabilidade de não apresentar relação causal; 3) estudos não analíticos (relatos de caso, série de casos); 4) opinião de especialista, consenso formal." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidades de tratamentos cirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidades de tratamentos tópicos e orais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criocirurgia (grau de recomendação A, nível de evidência 1++)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5‐fluorouracil (grau de recomendação A, nível de evidência 1++)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imiquimode (grau de recomendação A, nível de evidência 1++)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laser de CO2 (grau de recomendação B, nível de evidência 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mebutato de ingenol (grau de recomendação A, nível de evidência 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia fotodinâmica (grau de recomendação A, nível de evidência 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curetagem e eletrodissecação (grau de recomendação D, nível de evidência 4)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diclofenaco (grau de recomendação A, nível de evidência 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retinoides tópicos (grau de recomendação B. nível de evidência 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exérese cirúrgica (grau de recomendação D, nível de evidência 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapias sistêmicas (grau de recomendação C, nível de evidência 2+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218729.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Opções terapêuticas ablativo‐cirúrgicas e medicamentosas para as ceratoses actínicas e seus respectivos níveis de evidência" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Assinale a afirmativa incorreta: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) No Brasil, as ceratoses actínicas representam o quarto diagnóstico dermatológico mais frequente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) A maior prevalência de ceratoses actínicas no Brasil encontra‐se na Região Sudeste. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) No cenário internacional, as ceratoses actínicas apresentam prevalência mais elevada na Austrália do que na Europa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Em pacientes com mais de 65 anos, as ceratoses actínicas representam o principal motivo de consulta dermatológica no Brasil. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. A respeito do efeito da radiação ultravioleta UVA na carcinogênese, é correto afirmar que: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) É responsável por alterações no gene da telomerase. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Promove mutações na proteína p53. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Promove mutações do DNA com substituição de guanina (G) por timina (T). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Promove erros no reparo de dímeros de ciclobutano pirimidina e na produção de 6‐4 fotoprodutos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Características adicionais consideradas de risco para desenvolvimento de ceratoses actínicas incluem: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Telangiectasias na face e efélides. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Elastose solar e cutis rhomboidalis nuchae. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) As opções A e B estão incorretas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) As opções A e B estão corretas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Em relação à localização preferencial das ceratoses actínicas, assinale a opção correta: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) 75% das lesões localizam‐se nos membros inferiores e na face. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Localizam‐se em áreas fotoexpostas, como face, couro cabeludo em indivíduos calvos, colo, região cervical, ombros, antebraços e dorso das mãos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) As opções A e B estão corretas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Nenhuma opção está correta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Entre os achados histopatológicos das ceratoses actínicas, pode‐se incluir: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Sinal da bandeira: alternância de paraceratose e ortoceratose no estrato córneo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) A paraceratose ocorre sobre a área do acrossiríngeo e do acrotríqueo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Não ocorre perda da polaridade dos queratinócitos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Uma vez que se trata de lesão pré‐neoplásica, não há atipia de queratinócitos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Em relação ao campo de cancerização, é correto afirmar que: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) O conceito foi suplantado pelo modelo de carcinogênese em múltiplas etapas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Ocorre unicamente em pacientes com genodermatoses, como xeroderma pigmentoso e síndrome de Bloom. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) Caracteriza‐se por alterações pré‐neoplásicas do epitélio após longa exposição à radiação UV e é constituído por lesões em diferentes fases. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) Diz respeito a ceratoses actínicas múltiplas, bem delimitadas e de fácil contagem em determinada área corporal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Em relação à dermatoscopia de ceratoses actínicas faciais, é correto afirmar que: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) É método sensível, porém pouco específico para o diagnóstico de ceratose actínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) É método com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de ceratose actínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) O método é pouco usado devido à complexidade de execução. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) É pouco sensível, embora altamente específico para o diagnóstico de ceratose actínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Sobre a evolução das ceratoses actínicas para CEC, é incorreto afirmar que: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) 60% a 80% dos CECs desenvolvem‐se em áreas de ceratoses actínicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) O risco de evolução para CEC é similar em pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) O tempo médio de transformação das ceratoses actínicas para lesões invasivas é de 24,6 meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) O modelo de carcinogênese em múltiplas etapas é aplicado para explicar a transformação maligna de ceratoses actínicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. A respeito do uso de 5‐FU no tratamento de ceratose actínica, é incorreto: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Em relação à tolerabilidade, a concentração a 5% foi preferida pelos pacientes nos estudos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) 5‐FU age por meio da interferência na síntese de DNA por inativação irreversível da timidilato sintetase. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) O grau de recomendação para uso de 5‐FU a 0,5% para tratamento de campo de cancerização em pacientes imunocompetentes é forte. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) O uso de 5‐FU a 0,5% associado a ácido salicílico a 10% aumenta a permeação do 5‐FU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Em relações aos métodos preventivos para ceratoses actínicas e câncer de pele não melanoma, é correto afirmar que: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Retinoides tópicos são efetivos e seguros para redução do número de novos CECs e CBCs, além de reduzir a contagem de ceratoses actínicas após três meses de uso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Dentre os retinoides sistêmicos, a isotretinoína demonstrou maior efetividade na redução do número de novos CECs e CBCs em pacientes de alto risco. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c) A nicotinamida oral tem sido descrita como agente promissor em reduzir o surgimento de novas lesões de câncer de pele não melanoma e de ceratoses actínicas em pacientes de alto risco. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d) O uso de protetor solar tem benefício unicamente na prevenção de novas ceratoses actínicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218732.png" ] ] ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl1010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2218734.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:215 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib1005" 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Educação médica continuada

Ceratoses actínicas: revisão dos aspectos clínicos, dermatoscópicos e terapêuticos

Clarissa Prieto Herman Reinehr

Autor para correspondência

cla.reinehr@gmail.com

Autor para correspondência.

, Renato Marchiori Bakos

Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

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perdem apenas para acne e dermatites&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Com o processo de envelhecimento global da popula&#231;&#227;o&#44; estima&#8208;se que ocorrer&#225; aumento gradual na frequ&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Em rela&#231;&#227;o &#224; preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas&#44; a Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de estima que os maiores &#237;ndices s&#227;o observados em indiv&#237;duos brancos que moram pr&#243;ximos &#224; linha do Equador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cen&#225;rio internacional&#44; a preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas &#233; maior na Austr&#225;lia&#44; onde predominam fototipos baixos e alta taxa de exposi&#231;&#227;o &#224; 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nos pacientes com mais de 45 anos&#59; essa preval&#234;ncia foi maior em homens do que em mulheres e aumentou conforme a idade para ambos os sexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Outro estudo&#44; feito na &#193;ustria&#44; observou preval&#234;ncia de 31&#37; nos pacientes com mais de 30 anos&#59; essa preval&#234;ncia foi maior nos pacientes do sexo masculino &#40;39&#44;2&#37; em homens <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 42&#44;3&#37; em mulheres&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Por fim&#44; na popula&#231;&#227;o asi&#225;tica os estudos apontam preval&#234;ncia muito menor&#58; na Coreia do Sul&#44; os valores variam de 0&#44;02&#37; em pacientes com 40 anos&#59; 0&#44;09&#37; em pacientes com 60 anos e 0&#44;21&#37; nos pacientes com 70 anos&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> na China&#44; estudo de base populacional &#40;1&#46;590&#46;817 pacientes avaliados&#41; observou preval&#234;ncia de 0&#44;52&#37;&#44; com m&#233;dia de 69&#44;8 &#177; 11&#44;8 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; ceratoses act&#237;nicas representam o quarto diagn&#243;stico dermatol&#243;gico mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Al&#233;m disso&#44; em indiv&#237;duos com mais de 65 anos elas representam o principal motivo de consulta dermatol&#243;gica no Brasil &#40;17&#44;2&#37;&#41;&#59; na Regi&#227;o Sul isso se traduz em 7&#44;4&#37; dos diagn&#243;sticos e na Regi&#227;o Norte&#44; em 2&#44;89&#37; das visitas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em estudo feito na cidade de Curitiba&#44; com 491 pacientes com m&#233;dia de 59&#44;8 anos&#44; a preval&#234;ncia de ceratose act&#237;nica foi de 60&#44;79&#37; nas mulheres e 30&#44;9&#37; nos homens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Outro estudo&#44; feito na cidade de Bauru &#40;SP&#41;&#44; que incluiu apenas descendentes japoneses que vivem no Brasil&#44; a preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas foi de 13&#44;4&#37;&#44; com m&#233;dia dos pacientes de 68&#44;9 anos &#8211; essa preval&#234;ncia &#233; mais alta do que a observada em indiv&#237;duos de mesma composi&#231;&#227;o &#233;tnica que vivem no Jap&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme observamos nos estudos citados&#44; a preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas aumenta conforme a idade dos pacientes&#44; varia de &#60; 10&#37; em indiv&#237;duos brancos entre 20&#8208;29 anos&#44; at&#233; 80&#37; em indiv&#237;duos entre 60&#8208;69 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Exce&#231;&#227;o ocorre nos pacientes albinos e portadores de genodermatoses que apresentam defeitos nos genes de reparo ao DNA&#44; como xeroderma pigmentoso&#44; s&#237;ndrome de Rothmund&#8208;Thompson&#44; s&#237;ndrome de Cockayne e s&#237;ndrome de Bloom&#44; que podem apresentar les&#245;es na primeira d&#233;cada de vida&#44; de maior agressividade e risco de transforma&#231;&#227;o maligna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;28&#8211;30</span></a> A idade &#233; um fator de risco independente para desenvolvimento de ceratoses act&#237;nicas&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; varia entre 1&#44;6 a 41&#44;5 de acordo com a idade &#8211; OR de 4&#44;8 para indiv&#237;duos entre 46 e 60 anos e de at&#233; 41&#44;5 nos indiv&#237;duos com mais de 70 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indiv&#237;duos do sexo masculino apresentam preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas mais elevada&#44; com OR de 1&#44;7 a 3&#44;9&#44; devido &#224; maior carga m&#233;dia de exposi&#231;&#227;o UV a que homens s&#227;o expostos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;34&#8211;36</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Popula&#231;&#245;es cuja composi&#231;&#227;o &#233;tnica apresenta predominantemente indiv&#237;duos de fototipos baixos &#40;I e II&#41;&#44; mais suscet&#237;veis aos efeitos carcinog&#234;nicos da radia&#231;&#227;o UV&#44; apresentam maior risco de ceratoses act&#237;nicas&#44; com OR&#160;de 1&#44;7 a 6&#44;9&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;34&#8211;36</span></a> Al&#233;m disso&#44; a localiza&#231;&#227;o geogr&#225;fica tamb&#233;m &#233; de suma import&#226;ncia&#44; uma vez que representa a taxa de radia&#231;&#227;o UV a que determinada popula&#231;&#227;o est&#225; exposta&#44; pode at&#233; modificar as taxas de preval&#234;ncia em popula&#231;&#245;es que fizeram movimentos migrat&#243;rios&#44; como &#233; o caso do que foi observado no estudo feito com descendentes nip&#244;nicos em Bauru&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos estudos que avaliam a incid&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas est&#227;o dispon&#237;veis&#46; O primeiro data de 1986&#44; feito em Maryborough&#47;Austr&#225;lia &#40;37&#176;S&#41;&#44; com 1&#46;040 indiv&#237;duos com mais de 40 anos&#44; avaliados em dois momentos em per&#237;odo de 12 meses&#46; Na primeira avalia&#231;&#227;o&#44; 59&#37; dos indiv&#237;duos apresentavam ceratoses act&#237;nicas&#59; na segunda avalia&#231;&#227;o&#44;&#160;60&#37;&#160;deles apresentaram novas les&#245;es&#46; Entre os pacientes sem les&#245;es na primeira avalia&#231;&#227;o&#44; 19&#37;&#160;desenvolveram les&#245;es observadas na segunda visita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Estudo populacional feito no Pa&#237;s de Gales com 1&#46;034 indiv&#237;duos com mais de 60 anos observou uma taxa de incid&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas de 149 les&#245;es por pessoas&#8208;ano e uma preval&#234;ncia de 23&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Outro estudo&#44; feito na Coreia do Sul&#44; avaliou 77&#46;975 indiv&#237;duos com mais de 40 anos com ceratoses act&#237;nicas que haviam consultado com m&#233;dicos dermatologistas de 2006 a 2015 pelo menos duas vezes em um ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> A taxa de incid&#234;ncia no per&#237;odo avaliado variou de 17&#44;95 a cada 100 mil pessoas&#8208;ano em 2006 e 53&#44;99 a cada 100 mil pessoas&#8208;ano em 2015&#44; taxas muito mais baixas do que as esperadas na popula&#231;&#227;o ocidental&#46; Al&#233;m disso&#44; os autores observaram aumento da taxa de incid&#234;ncia conforme a idade do paciente aumentava e esse aumento foi mais intenso na faixa de 70 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Patog&#234;nese</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia das ceratoses act&#237;nicas envolve tanto fatores individuais quanto ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exposi&#231;&#227;o excessiva &#224; radia&#231;&#227;o UV &#233; o principal fator envolvido&#44; atua como um carcin&#243;geno completo&#44; tanto na indu&#231;&#227;o quanto na promo&#231;&#227;o de expans&#227;o tumoral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;39&#44;40</span></a> A radia&#231;&#227;o UV ativa cascatas de sinaliza&#231;&#227;o molecular&#44; resulta em modifica&#231;&#245;es nos n&#237;veis de citocinas regulat&#243;rias&#44; efeito imunossupressivo&#44; al&#233;m de diferencia&#231;&#227;o celular e apoptose defeituosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A radia&#231;&#227;o UV &#233; dividida em UVA&#44; UVB e UVC&#59; 94&#37;&#8208;97&#37; da radia&#231;&#227;o que atinge a superf&#237;cie da Terra s&#227;o compostas por raios UVA&#59; os raios UVB s&#227;o parcialmente absorvidos pela camada de oz&#244;nio e representam 3&#37;&#8208;6&#37;&#44; enquanto os raios UVC s&#227;o filtrados pela camada de oz&#244;nio na atmosfera e n&#237;veis m&#237;nimos atingem a superf&#237;cie terrestre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radia&#231;&#227;o UVA &#40;320&#8208;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; atinge a pele mais profundamente e estimula a produ&#231;&#227;o de esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio&#44; que danificam membranas celulares&#44; seus n&#250;cleos e prote&#237;nas&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> al&#233;m disso&#44; o UVA promove muta&#231;&#245;es de reposi&#231;&#227;o de guanina &#40;G&#41; por timina &#40;T&#41; no DNA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Como resultado&#44; vias de transdu&#231;&#227;o de sinal e de intera&#231;&#227;o celular s&#227;o afetadas&#44; ocorre prolifera&#231;&#227;o celular anormal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radia&#231;&#227;o UVB &#40;290&#8208;320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; por sua vez&#44; &#233; absorvida pelo DNA celular&#44; promove erros no reparo de d&#237;meros de ciclobutano pirimidina e produ&#231;&#227;o de 6&#8208;4 fotoprodutos&#44; al&#233;m de substitui&#231;&#245;es de DNA de citosina&#8208;timina &#40;C&#8208;T&#41; caracter&#237;sticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Tais efeitos resultam em muta&#231;&#245;es na prote&#237;na p53&#44; que regula o ciclo celular e atua no reparo de danos ao DNA&#44; muta&#231;&#245;es no gene da telomerase e aumento na produ&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desse modo&#44; os mecanismos envolvidos no surgimento de ceratoses act&#237;nicas s&#227;o inflama&#231;&#227;o&#44; estresse oxidativo&#44; imunossupress&#227;o&#44; apoptose prejudicada&#44; desregula&#231;&#227;o do ciclo celular e da prolifera&#231;&#227;o celular e remodelamento tecidual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O processo inflamat&#243;rio &#233; mediado pela via do &#225;cido araquid&#244;nico&#44; pela produ&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e pela ativa&#231;&#227;o de mast&#243;citos e de fator inibit&#243;rio da migra&#231;&#227;o de macr&#243;fagos&#59; os resultados da ativa&#231;&#227;o desses mediadores incluem peroxida&#231;&#227;o lip&#237;dica&#44; aumento nos n&#237;veis intralesionais de linf&#243;citos T e c&#233;lulas de Langerhans&#44; aumento do p53 e Bcl&#8208;2 e redu&#231;&#227;o no Fas &#40;cd95&#41; e Fas&#8208;ligand&#44; fatores iniciais importantes no processo de apoptose de c&#233;lulas mutadas pela radia&#231;&#227;o UV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A conex&#227;o entre inflama&#231;&#227;o e desenvolvimento de ceratoses act&#237;nicas parte de observa&#231;&#245;es de les&#245;es que progrediram para CECs&#59; em muitos casos&#44; observou&#8208;se que passaram por uma fase inflamat&#243;ria antes de se tornar invasivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Tal fato justifica por que terapias anti&#8208;inflamat&#243;rias s&#227;o efetivas no tratamento de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estresse oxidativo tamb&#233;m est&#225; envolvido no processo de fotocarcinog&#234;nese&#44; resultante da exposi&#231;&#227;o excessiva &#224; radia&#231;&#227;o UV&#44; que leva &#224; produ&#231;&#227;o de esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio e culmina com a peroxida&#231;&#227;o lip&#237;dica e destrui&#231;&#227;o celular&#44; com danos ao DNA gen&#244;mico e mitocondrial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> As vias de transdu&#231;&#227;o de sinal alteradas decorrem da fosforila&#231;&#227;o de tirosina quinase de membranas&#44; de altera&#231;&#227;o no fator de crescimento epid&#233;rmico&#44; na Ras e RAF e da dissocia&#231;&#227;o do fator nuclear &#954;B do complexo inibit&#243;rio B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a> Esses eventos resultam na produ&#231;&#227;o de citocinas&#44; inclusive interleucina &#40;IL&#41;&#8208;1&#44; fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41; e IL&#8208;6&#44; e na ativa&#231;&#227;o da via do &#225;cido araquid&#244;nico&#46; O resultado final &#233; o deslocamento de fatores de transcri&#231;&#227;o para o n&#250;cleo celular&#44; com modifica&#231;&#245;es na express&#227;o g&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dist&#250;rbios da apoptose ocorrem por supress&#227;o&#44; elimina&#231;&#227;o ou ativa&#231;&#227;o de mediadores apopt&#243;ticos&#44; como CD95 e TRAIL &#40;fator ligante de apoptose associado ao TNF&#41;&#44; e de genes pr&#243;&#8208;apopt&#243;ticos supressores tumorais e pela regula&#231;&#227;o da atividade apopt&#243;tica do p53&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> Al&#233;m disso&#44; a muta&#231;&#227;o do gene supressor tumoral p53 induzida pela radia&#231;&#227;o UVB &#233; uma etapa precoce na tumorig&#234;nese cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os cinco fatores de risco independentes mais importantes para o desenvolvimento de ceratoses act&#237;nicas s&#227;o idade&#44; sexo&#44; fototipos&#160;I&#160;e&#160;II&#44; hist&#243;ria pr&#233;via de neoplasias cut&#226;neas e exposi&#231;&#227;o solar por motivos ocupacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A presen&#231;a de neoplasias cut&#226;neas pr&#233;vias &#40;OR &#61; 6&#44;47&#41; &#233; importante&#44; pois reflete a associa&#231;&#227;o de fatores individuais gen&#233;ticos&#44; que podem influenciar na sensibilidade &#224; radia&#231;&#227;o UV&#44; e do grau de exposi&#231;&#227;o cr&#244;nica &#224; radia&#231;&#227;o UV a que o indiv&#237;duo se exp&#244;s durante a vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> Ao avaliar o fator exposi&#231;&#227;o solar ocupacional&#44; os trabalhadores de &#225;reas externas apresentam risco duas a tr&#234;s vezes maior de desenvolver ceratoses act&#237;nicas e t&#234;m risco aumentado para todas as neoplasias cut&#226;neas&#44; com um OR&#160;de 3&#44;45 para ceratoses act&#237;nicas&#44; 3&#44;67 para CEC&#44; 3&#44;32 para carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; e 1&#44;97 para melanoma &#40;p &#60; 0&#44;005&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> Outros fatores de risco para ceratoses act&#237;nicas incluem epis&#243;dios de queimaduras solares dolorosas antes dos 20 anos &#40;OR &#61; 1&#44;21&#41;&#44; n&#227;o usar filtro solar &#40;OR &#61; 1&#44;81&#41; e hist&#243;ria familiar positiva para neoplasias cut&#226;neas &#40;OR &#61; 1&#44;85&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Os epis&#243;dios de queimaduras solares dolorosas antes dos 20 anos poderiam representar os eventos iniciadores do processo de carcinog&#234;nese&#44; uma vez que tanto exposi&#231;&#227;o aguda quanto cr&#244;nica &#224; radia&#231;&#227;o UV podem levar a muta&#231;&#245;es no gene p53 e expans&#227;o clonal queratinoc&#237;tica subsequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes em uso cr&#244;nico de medicamentos imunossupressores sist&#234;micos comp&#245;em um grupo de risco espec&#237;fico para neoplasias e displasias cut&#226;neas decorrentes dos efeitos carcinog&#234;nicos da radia&#231;&#227;o UV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Em transplantados de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos&#44; o CPNM &#233; a neoplasia mais prevalente&#44; ocorre em 27&#37; desses indiv&#237;duos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> Pacientes imunossuprimidos apresentam maior preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas e maior risco de progress&#227;o dessas les&#245;es para CEC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Estudo conduzido com 495 pacientes transplantados renais e hep&#225;ticos na cidade de Queensland&#44; Austr&#225;lia&#44; com m&#233;dia na amostra de 54 anos e tempo m&#233;dio de imunossupress&#227;o de 8&#44;9 anos&#44; observou presen&#231;a de ceratoses act&#237;nicas em 80&#37; da amostra estudada&#59; 30&#37; dos pacientes apresentavam mais do que cinco les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Nos pacientes imunossuprimidos&#44; a preval&#234;ncia de CPNM &#233; maior do que na popula&#231;&#227;o em geral e h&#225; maior risco de progress&#227;o das ceratoses act&#237;nicas para CEC &#40;a incid&#234;ncia de CECs em imunossuprimidos &#233; 65 vezes maior do que na popula&#231;&#227;o geral&#41; e seus CECs apresentam maior risco de progredir para est&#225;gio IV &#40;ocorr&#234;ncia de met&#225;stases em 0&#44;5&#37;&#8208;5&#37; na popula&#231;&#227;o geral <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 8&#37; em imunossuprimidos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a> O tempo de imunossupress&#227;o &#233; o fator mais importante para o aumento do risco de desenvolver CPNM nesses pacientes e as les&#245;es tendem a ocorrer sobre &#225;reas de campo de canceriza&#231;&#227;o&#44; com OR de 93 para desenvolvimento de CEC <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 20 vezes nos pacientes com ceratoses act&#237;nicas isoladas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento de ceratoses act&#237;nicas nos pacientes imunossuprimidos envolve os fatores j&#225; descritos e aspectos relacionados &#224;s medica&#231;&#245;es imunossupressoras&#44; que podem at&#233; atuar como carcin&#243;genos&#44; por exemplo&#44; a azatioprina&#46; Ela causa danos diretos ao DNA quando h&#225; exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o UVA&#44; al&#233;m de ser fotossensibilizante&#46; No caso da ciclosporina&#44; os efeitos carcinog&#234;nicos ocorrem por meio da regula&#231;&#227;o positiva do TGF&#8208;&#946;&#46; H&#225; evid&#234;ncia cient&#237;fica de aumento do risco de desenvolver CECs com uso de azatioprina&#44; ciclosporina&#44; tacrolimus&#44; prednisolona e inibidores de m&#8208;TOR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin</span>&#41;&#44; como sirolimus e everolimus&#46; Entretanto&#44; pacientes em uso de inibidores de m&#8208;TOR apresentam risco 51&#37; menor de desenvolver CECs quando comparados aos pacientes que fizeram uso de ciclosporina ou tacrolimus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Soma&#8208;se a isso o fato de o estado de imunossupress&#227;o cr&#244;nica afetar as vias de corre&#231;&#227;o de muta&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;oncog&#234;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> O papel do papilomav&#237;rus humano na carcinog&#234;nese cut&#226;nea de pacientes imunossuprimidos segue controverso e o mecanismo proposto n&#227;o est&#225; claro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> O risco de desenvolver CPNM nos cinco primeiros anos p&#243;s&#8208;transplante reduziu de maneira significativa nos pacientes submetidos a transplantes de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos de 1983&#8208;1987 para 2003&#8208;2007&#46; Na popula&#231;&#227;o norueguesa&#44; a incid&#234;ncia de CEC era 102 vezes maior do que a observada na popula&#231;&#227;o geral naquele per&#237;odo&#44; reduziu para 21&#44;6 vezes em 2003&#8208;2007&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> A implanta&#231;&#227;o de protocolos imunossupressores individualizados e menos agressivos&#44; o seguimento cl&#237;nico peri&#243;dico desses pacientes&#44; bem como medidas educativas sobre h&#225;bitos de seguran&#231;a solar&#44; foram respons&#225;veis por essa redu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;64</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas adicionais consideradas de risco para desenvolvimento de ceratoses act&#237;nicas incluem telangiectasias na face&#44; ef&#233;lides&#44; lentigos solares &#40;OR &#61; 1&#44;6&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> elastose solar &#40;OR &#61; 4&#44;4&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cutis rhomboidalis nuchae</span> &#40;OR &#61; 2&#44;9&#41; e 10&#160;ou mais melanoses no dorso das m&#227;os &#40;OR &#61; 6&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;65</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspectos cl&#237;nico&#8208;histol&#243;gicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ceratoses act&#237;nicas apresentam&#8208;se como m&#225;culas&#44; p&#225;pulas ou placas eritematosas&#44; geralmente com bordas mal definidas&#44; podem ser cobertas por escamas secas aderentes&#44; que s&#227;o por vezes mais bem identificadas &#224; palpa&#231;&#227;o do que &#224; inspe&#231;&#227;o visual e podem apresentar graus variados de hiperceratose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;66</span></a> As les&#245;es se manifestam &#250;nicas ou m&#250;ltiplas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; podem variar de colora&#231;&#227;o r&#243;sea &#224;s variantes eritematosas ou acastanhadas&#44; no caso das ceratoses act&#237;nicas pigmentadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> O grau de infiltra&#231;&#227;o tamb&#233;m pode ser vari&#225;vel conforme a intensidade e o grau de displasia das les&#245;es&#46; Apresentam&#8208;se de forma assintom&#225;tica na maioria dos casos&#44; apesar de n&#227;o ser raro que pacientes manifestem desconforto como ard&#234;ncia&#44; dor&#44; sangramento e prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;66&#44;69</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ceratoses act&#237;nicas localizam&#8208;se predominantemente em &#225;reas de fotoexposi&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; como face&#44; couro cabeludo em calvos&#44; colo&#44; regi&#227;o cervical&#44; ombros&#44; antebra&#231;os e dorso das m&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Em ambos os sexos&#44; a ocorr&#234;ncia das les&#245;es &#233; maior nas regi&#245;es dos membros superiores e de face e couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Essas regi&#245;es&#44; em especial cabe&#231;a&#44; pesco&#231;o e antebra&#231;os&#44; s&#227;o respons&#225;veis por 75&#37; das les&#245;es relatadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ceratoses act&#237;nicas podem se manifestar de formas distintas e apresentam variantes cl&#237;nicas&#44; como ceratose act&#237;nica hiperquerat&#243;tica&#44; atr&#243;fica&#44; pigmentada&#44; ceratose act&#237;nica liquenoide&#44; corno cut&#226;neo e queilite act&#237;nica&#46; As diferentes variantes apresentam caracter&#237;sticas cl&#237;nico&#8208;morfol&#243;gicas espec&#237;ficas de cada subtipo e&#44; consequentemente&#44; esse reconhecimento muitas vezes &#233; aplic&#225;vel para seu correto manejo&#44; uma vez que determinadas ceratoses respondem melhor a algumas modalidades terap&#234;uticas&#44; como ser&#225; descrito a seguir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com fotodano severo&#44; ceratoses act&#237;nicas podem ser m&#250;ltiplas e mal&#8208;delimitadas&#44; de modo que n&#227;o &#233; poss&#237;vel fazer a contagem das les&#245;es&#59; nessas situa&#231;&#245;es tem&#8208;se o chamado campo de canceriza&#231;&#227;o&#44; caracterizado por altera&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;neopl&#225;sicas do epit&#233;lio ap&#243;s longa exposi&#231;&#227;o a agentes carcinog&#234;nicos&#44; em especial radia&#231;&#227;o UV&#44; e constitu&#237;do por les&#245;es em diferentes fases&#44; desde ceratoses act&#237;nicas subcl&#237;nicas at&#233; CECs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> O campo de canceriza&#231;&#227;o foi descrito por Slaughter em 1957&#44; ao analisar o epit&#233;lio escamoso estratificado perilesional de CECs na mucosa oral&#59; Slaughter reportou que nos esp&#233;cimes histol&#243;gicos avaliados para ressec&#231;&#227;o tumoral&#44; a pele adjacente aos CECs&#44; apesar de clinicamente sem altera&#231;&#245;es&#44; apresentava altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas tais como atipias celulares e at&#233; mesmo CECs <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> Esse conceito de m&#250;ltiplos focos cont&#237;guos de carcinog&#234;nese do campo de canceriza&#231;&#227;o representa o conjunto de altera&#231;&#245;es encontradas na pele com fotodano cr&#244;nico e com m&#250;ltiplos focos de CPNM&#44; inclusive m&#250;ltiplas ceratoses act&#237;nicas&#59; nesse caso&#44; a pele perilesional sem altera&#231;&#245;es cl&#237;nicas aparentes pode apresentar modifica&#231;&#245;es citogen&#233;ticas associadas &#224; carcinog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;74</span></a> O conceito de campo de canceriza&#231;&#227;o auxilia na explica&#231;&#227;o do curso cr&#244;nico do paciente com ceratoses act&#237;nicas&#44; com tend&#234;ncia &#224; recorr&#234;ncia&#46; Al&#233;m disso&#44; reitera a necessidade de tratar toda a extens&#227;o da &#225;rea com les&#245;es para uma remiss&#227;o mais duradoura&#46; De maneira contrastante&#44; se apenas les&#245;es vis&#237;veis forem tratadas&#44; &#225;reas mutantes adjacentes poder&#227;o desenvolver novas les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora o diagn&#243;stico das ceratoses act&#237;nicas seja baseado no exame cl&#237;nico&#44; em algumas situa&#231;&#245;es a bi&#243;psia cut&#226;nea e o envio do material para an&#225;lise histopatol&#243;gica s&#227;o necess&#225;rios &#8211; crit&#233;rios maiores&#58; les&#245;es grandes &#40;&#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#41;&#44; presen&#231;a de sangramento&#44; ulcera&#231;&#227;o ou indura&#231;&#227;o&#44; r&#225;pido crescimento lesional e eritema&#59; crit&#233;rios menores&#58; prurido intenso sobre a les&#227;o&#44; dor&#44; pigmenta&#231;&#227;o&#44; hiperceratose e les&#227;o palp&#225;vel&#46; Al&#233;m disso&#44; aus&#234;ncia de resposta aos tratamentos habituais e presen&#231;a de alguma caracter&#237;stica n&#227;o usual tamb&#233;m podem estar associadas &#224; progress&#227;o de ceratoses act&#237;nicas para CEC e indicam necessidade de exame histopatol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;68&#44;75&#44;76</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe salientar que CECs provenientes de queilite act&#237;nica apresentam maior risco de met&#225;stase e&#44; por esse motivo&#44; torna&#8208;se fundamental elucidar precocemente a etiologia das les&#245;es labiais&#46; Nesse contexto&#44; a bi&#243;psia e o envio do material para an&#225;lise histopatol&#243;gica s&#227;o de suma import&#226;ncia&#46; A bi&#243;psia cut&#226;nea &#233; imperativa em casos de suspeita de CEC quando houver ulcera&#231;&#245;es&#44; aumento da espessura da semimucosa&#44; mudan&#231;a na textura do l&#225;bio ou perda da defini&#231;&#227;o entre a transi&#231;&#227;o da comissura labial e a pele adjacente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Classifica&#231;&#245;es</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintas propostas de classificar as ceratoses act&#237;nicas j&#225; foram descritas&#44; levaram em considera&#231;&#227;o aspectos cl&#237;nicos&#44; dermatosc&#243;picos e histopatol&#243;gicos&#44; isolados ou associados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 2</a>&#41;&#46; Inicialmente&#44; Olsen et al&#46; classificaram as les&#245;es em tr&#234;s gradua&#231;&#245;es&#44; de acordo com aspectos cl&#237;nicos&#46; Essa gradua&#231;&#227;o &#233; recomendada para avaliar o grau de severidade das les&#245;es na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a> J&#225; R&#246;wert&#8208;Huber et al&#46; classificaram as les&#245;es de acordo com o exame histol&#243;gico em grau I ao grau III&#59; essa &#233; a classifica&#231;&#227;o histol&#243;gica indicada pelo Guideline Europeu para tratamento de ceratoses act&#237;nicas de 2015&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;76</span></a> Ao avaliar o grau de concord&#226;ncia entre as gradua&#231;&#245;es cl&#237;nica e histol&#243;gica&#44; observa&#8208;se que &#233; baixo&#44; refor&#231;a a necessidade de tratamento de todas as ceratoses act&#237;nicas&#44; independentemente da gradua&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> Al&#233;m dessas duas classifica&#231;&#245;es&#44; outras est&#227;o dispon&#237;veis&#44; inclusive a de Cockerell&#44; que associa exame cl&#237;nico e grau de atipias dos queratin&#243;citos&#44; e a de Goldberg&#44; que as classifica como proliferativa ou n&#227;o com base no comportamento cl&#237;nico e nas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;79&#44;80</span></a> Al&#233;m disso&#44; Zalaudek et al&#46; usaram a dermatoscopia para classificar ceratose act&#237;nica facial&#46; Com base no exame histopatol&#243;gico&#44; &#233; ainda poss&#237;vel categorizar a ceratose act&#237;nica em sete subtipos&#58; hipertr&#243;fica&#44; atr&#243;fica&#44; bowenoide&#44; acantol&#237;tica&#44; epidermol&#237;tica&#44; liquenoide e pigmentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;81</span></a> Nessa classifica&#231;&#227;o pode ocorrer sobreposi&#231;&#227;o de subtipos histol&#243;gicos em uma &#250;nica les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Por fim&#44; n&#227;o h&#225; consenso sobre a valida&#231;&#227;o dessas classifica&#231;&#245;es&#46; Seu uso permanece controverso e ainda n&#227;o &#233; poss&#237;vel definir um padr&#227;o&#8208;ouro de sistema de classifica&#231;&#227;o para ceratoses act&#237;nicas na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ceratoses act&#237;nicas s&#227;o diagnosticadas clinicamente na maioria dos casos&#46; Les&#245;es com dados de anamnese compat&#237;veis e com aspectos cl&#237;nicos inequ&#237;vocos podem ser reconhecidas e n&#227;o precisam de an&#225;lises complementares&#46; A dermatoscopia tem se mostrado extremamente importante para aumentar o n&#237;vel de confian&#231;a e acur&#225;cia nas les&#245;es suspeitas&#46; Outros m&#233;todos de imagem n&#227;o invasivos&#44; como a microscopia confocal&#44; tamb&#233;m podem ser de utilidade em situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas quando dispon&#237;veis&#46; Finalmente&#44; casos duvidosos ir&#227;o necessitar de estudo anatomopatol&#243;gico para confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conhecer as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas dos principais diagn&#243;sticos diferenciais das ceratoses act&#237;nicas e saber fazer uso dos m&#233;todos auxiliares para diagn&#243;stico &#233; fundamental nesse processo&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dermatoscopia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia &#233; um m&#233;todo n&#227;o invasivo de r&#225;pida execu&#231;&#227;o que auxilia no diagn&#243;stico das ceratoses act&#237;nicas e permite diferenci&#225;&#8208;las de seus diagn&#243;sticos diferenciais&#59; al&#233;m disso&#44; as ceratoses act&#237;nicas apresentam crit&#233;rios dermatosc&#243;picos bem estabelecidos&#46; A dermatoscopia apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagn&#243;stico de ceratoses act&#237;nicas&#44; com valores de 98&#44;7&#37; e 95&#37;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas ceratoses act&#237;nicas faciais&#44; quatro achados dermatosc&#243;picos s&#227;o descritos como essenciais&#58; 1&#41; Eritema que forma pseudorrede vascular r&#243;seo&#8208;avermelhada e circunda fol&#237;culos pilosos&#59; 2&#41; Escamas branco&#8208;amareladas&#59; 3&#41; Vasos finos e ondulados que circundam os fol&#237;culos&#59; e 4&#41; Aberturas foliculares preenchidas por plugs querat&#243;ticos amarelados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> Essas estruturas definem o chamado &#8220;padr&#227;o em morango&#8221; descrito para a maioria das ceratoses act&#237;nicas faciais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> Outro achado que pode ser encontrado &#233; o &#8220;sinal da roseta&#8221;&#44; visto na dermatoscopia com luz polarizada&#44; uma figura que lembra um trevo de quatro folhas&#44; formada por quatro pontos esbranqui&#231;ados que circundam a abertura folicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;87</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peculiaridades dermatosc&#243;picas s&#227;o observadas em alguns subtipos de ceratoses act&#237;nicas&#58; a ceratose act&#237;nica bowenoide apresenta vasos glomerulares regularmente distribu&#237;dos ao longo da les&#227;o&#44; o que a diferencia da doen&#231;a de Bowen&#44; cujos vasos s&#227;o irregularmente distribu&#237;dos e agrupados&#59; a ceratose act&#237;nica hiperquerat&#243;tica apresenta padr&#227;o inespec&#237;fico devido &#224; hiperceratose&#44; que impede a visualiza&#231;&#227;o das estruturas subjacentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;88</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia de ceratoses act&#237;nicas extrafaciais inclui eritema e escamas superficiais&#44; por vezes acompanhados de vasos em ponto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a> Al&#233;m disso&#44; a pseudorrede eritematosa pode eventualmente ser encontrada&#44; embora seja caracter&#237;stica das les&#245;es faciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando o paciente apresenta m&#250;ltiplas ceratoses act&#237;nicas&#44; alguns autores descrevem que as les&#245;es tendem a seguir um mesmo padr&#227;o dermatosc&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> Essa tend&#234;ncia ocorre em rela&#231;&#227;o &#224; pigmenta&#231;&#227;o&#58; pacientes de fototipos mais altos tendem a apresentar m&#250;ltiplas les&#245;es pigmentadas&#44; enquanto os de fototipos mais baixos apresentam les&#245;es n&#227;o pigmentadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia pode ser &#250;til para avaliar a progress&#227;o espectral de ceratoses act&#237;nicas at&#233; a forma&#231;&#227;o de CEC invasivo&#44; conforme descrito por Zalaudek et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; dermatoscopia de ceratoses act&#237;nicas pigmentadas&#44; os principais tipos de pigmenta&#231;&#227;o s&#227;o&#58; pseudorrede acastanhada&#44; pigmento homog&#234;neo&#44; pigmento anular&#8208;granular&#44; pigmento acastanhado ou acinzentado em pontos e gl&#243;bulos e halo pigmentado acinzentado perifolicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> Na face&#44; predomina a pseudorrede pigmentada e o pigmento anular&#8208;granular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ceratoses act&#237;nicas pigmentadas extrafaciais podem apresentar padr&#227;o reticular com uma rede pigmentar delicada&#44; padr&#227;o pigmentado homog&#234;neo ou m&#250;ltiplos pontos e gl&#243;bulos irregulares de colora&#231;&#227;o acastanhada a cinza&#8208;azulada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Exames de imagem n&#227;o invasivos</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Microscopia confocal</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A microscopia confocal &#40;MC&#41; &#233; uma t&#233;cnica n&#227;o invasiva&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; com imagens cuja resolu&#231;&#227;o se aproxima da histologia&#46; O princ&#237;pio da MC baseia&#8208;se na reflex&#227;o&#44; dispers&#227;o e absor&#231;&#227;o de comprimentos de luz pr&#243;ximo ao infravermelho&#44; possibilita avalia&#231;&#245;es horizontais das les&#245;es ao n&#237;vel da epiderme e derme superficial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a> Por esse motivo&#44; les&#245;es hiperquerat&#243;ticas n&#227;o apresentam boa visualiza&#231;&#227;o com MC devido &#224; baixa penetr&#226;ncia da luz infravermelha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;96</span></a> Os principais achados das ceratoses act&#237;nicas &#224; MC incluem&#58; escamas superficiais&#44; que se apresentam como material amorfo com refratibilidade vari&#225;vel ao n&#237;vel do estrato c&#243;rneo&#59; paraceratose&#44; apresentada como c&#233;lulas delimitadas por halo esbranqui&#231;ado com centro enegrecido&#59; e padr&#227;o em favo de mel irregular na camada granular e espinhosa devido &#224; presen&#231;a de queratin&#243;citos de variados tamanhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> A diferencia&#231;&#227;o entre ceratoses act&#237;nicas e CECs pela MC &#233; feita pelas altera&#231;&#245;es d&#233;rmicas&#44; presentes apenas em CECs&#44; e incluem a presen&#231;a de c&#233;lulas pleom&#243;rficas d&#233;rmicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s ceratoses act&#237;nicas pigmentadas&#44; a MC tamb&#233;m pode ser usada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> Os achados descritos incluem os j&#225; descritos para as les&#245;es n&#227;o pigmentadas&#44; acrescidos de aumento da espessura da epiderme e c&#233;lulas dendr&#237;ticas intraepid&#233;rmicas correspondentes a c&#233;lulas de Langherans&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tomografia de coer&#234;ncia &#243;ptica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tomografia de coer&#234;ncia &#243;ptica &#40;TCO&#41; &#233; outro m&#233;todo de imagem n&#227;o invasivo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; com sensibilidade de 86&#37; e especificidade de 83&#37; para o diagn&#243;stico de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> A t&#233;cnica baseia&#8208;se no princ&#237;pio da interferiometria&#44; que usa a radia&#231;&#227;o infravermelha e torna poss&#237;vel a visualiza&#231;&#227;o de camadas da epiderme&#44; estruturas anexiais e vasculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> As imagens produzidas pela TCO s&#227;o biologicamente tridimensionais&#44; com profundidade de penetra&#231;&#227;o de 500&#8208;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e dimens&#227;o lateral de 4&#8208;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Os principais achados observados nas ceratoses act&#237;nicas incluem espessamento e espalhamento mais forte do estrato c&#243;rneo devido &#224; paraceratose&#44; al&#233;m de aumento da espessura total da epiderme&#44; com demarca&#231;&#227;o bem definida com a derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Nas ceratoses act&#237;nicas hiperquerat&#243;ticas&#44; a visualiza&#231;&#227;o com TCO fica dificultada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Exame histopatol&#243;gico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatol&#243;gico das ceratoses act&#237;nicas caracteriza&#8208;se por queratin&#243;citos at&#237;picos e pleom&#243;rficos na camada basal da epiderme e por matura&#231;&#227;o defeituosa dos queratin&#243;citos nas camadas superficiais&#44; com arquitetura anormal da epiderme&#46; O n&#250;mero de mitoses est&#225; aumentado e ocorre perda da polaridade dos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> O chamado &#8220;sinal da bandeira&#8221; pode ser observado&#44; decorrente da altern&#226;ncia de paraceratose e de hiperceratose no estrato c&#243;rneo&#44; pois as les&#245;es tendem a poupar o acrossir&#237;ngeo e o acrotr&#237;queo&#44; e sobre essas estruturas a queratiniza&#231;&#227;o ocorre normalmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Outros achados que podem ser encontrados incluem infiltrado inflamat&#243;rio leve composto por linf&#243;citos e histi&#243;citos&#44; &#225;reas de acantose e acant&#243;lise e elastose solar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;67&#44;69</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Exame imuno&#8208;histoqu&#237;mico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o &#233; feito de rotina para diagn&#243;stico de ceratoses act&#237;nicas&#44; mas pode ser &#250;til na diferencia&#231;&#227;o de les&#245;es duvidosas&#44; as diferencia de doen&#231;a de Bowen&#44; doen&#231;a de Paget e melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> Os anticorpos anticitoqueratinas &#40;CK&#41; s&#227;o os principais anticorpos usados no painel imuno&#8208;histoqu&#237;mico das ceratoses act&#237;nicas&#44; uma vez que as queratinas s&#227;o as principais prote&#237;nas presentes na epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Ceratoses act&#237;nicas tendem a apresentar painel histoqu&#237;mico positivo para CK5&#47;8 na epiderme&#44; al&#233;m de alguns casos apresentarem positividade para CK15 e CK19&#44; marcadores de c&#233;lulas&#8208;tronco epid&#233;rmicas&#44; e negativo para CK7&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;100</span></a> A positividade de S100 favorece o diagn&#243;stico de les&#245;es melanoc&#237;ticas e pode ser &#250;til na diferencia&#231;&#227;o entre a ceratose act&#237;nica e o melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; embora n&#227;o sejam usados rotineiramente&#44; marcadores de prolifera&#231;&#227;o celular e de desregula&#231;&#227;o do ciclo celular s&#227;o observados nas camadas epid&#233;rmicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial das ceratoses act&#237;nicas inclui ceratose seborreica&#44; doen&#231;a de Bowen&#44; CEC&#44; lentigo solar&#44; estucoceratose&#44; CBC&#44; poroceratose&#44; acantoma de c&#233;lulas claras&#44; psor&#237;ase&#44; l&#250;pus eritematoso&#44; l&#237;quen plano e verruga viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;90</span></a> Nas ceratoses act&#237;nicas pigmentadas faciais&#44; o principal diagn&#243;stico diferencial &#233; o lentigo maligno&#44; embora outras les&#245;es benignas entrem no diagn&#243;stico diferencial&#44; como lentigo solar&#44; ceratose seborreica e ceratose liquenoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;104&#8211;106</span></a> O correto reconhecimento de cada um desses diagn&#243;sticos diferenciais &#233; essencial&#44; pois eles variam em rela&#231;&#227;o ao progn&#243;stico e aos tratamentos necess&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> Nesse contexto&#44; a dermatoscopia &#233; fundamental&#44; pois auxilia a diferenci&#225;&#8208;los&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do dif&#237;cil diagn&#243;stico diferencial entre ceratose act&#237;nica pigmentada e lentigo maligno na face&#44; a dermatoscopia pode ser &#250;til&#46; A presen&#231;a de &#225;reas homog&#234;neas &#40;oblitera&#231;&#227;o de fol&#237;culos&#41; &#233; fortemente sugestiva de lentigo maligno&#44; enquanto estruturas foliculares poupadas de pigmento mel&#226;nico e com um halo acinzentado mais tamp&#245;es c&#243;rneos centrais favorecem a hip&#243;tese de ceratose act&#237;nica pigmentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;108</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evolu&#231;&#227;o e progn&#243;stico</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As ceratoses act&#237;nicas podem seguir sua evolu&#231;&#227;o de&#160;tr&#234;s maneiras distintas e a mais relevante delas &#233; a transforma&#231;&#227;o para CEC&#46; Por outro lado&#44; uma parcela importante das les&#245;es permanece est&#225;vel ao longo de sua evolu&#231;&#227;o e&#44; ainda&#44; pode involuir espontaneamente&#44; embora recidivas sejam frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;109&#44;110</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O processo de carcinog&#234;nese nas ceratoses act&#237;nicas segue o modelo de carcinog&#234;nese em m&#250;ltiplas etapas&#58; uma muta&#231;&#227;o inicial em um gene supressor tumoral leva &#224; les&#227;o precursora e&#44; posteriormente&#44; muta&#231;&#245;es em oncogenes levariam &#224;s propriedades invasivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> Essa progress&#227;o pode ocorrer pela via cl&#225;ssica&#44; em que h&#225; progress&#227;o da displasia queratinoc&#237;tica desde as camadas mais superficiais da epiderme em dire&#231;&#227;o &#224; camada basal e &#224; derme&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ou pela via diferenciada&#44; mais agressiva e comum&#44; em que a displasia de queratin&#243;citos apenas na camadas basais da epiderme evolui para CEC invasivo por avan&#231;o lesional pelas gl&#226;ndulas sudor&#237;paras e fol&#237;culos pilosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados sobre o risco de transforma&#231;&#227;o maligna de uma &#250;nica ceratose act&#237;nica variam de 0&#44;1&#37; a 16&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;109&#44;113&#8211;115</span></a> Em 10 anos&#44; o risco de transforma&#231;&#227;o maligna de uma &#250;nica les&#227;o &#233; de cerca de 10&#37; para pacientes imunocompetentes e de 20&#37; em imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;115&#44;116</span></a> Desse modo&#44; ao avaliarmos o risco de transforma&#231;&#227;o maligna de ceratoses act&#237;nicas em pacientes com m&#250;ltiplas les&#245;es&#44; o risco ser&#225; maior do que o descrito para pacientes que apresentam les&#245;es &#250;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> De fato&#44; o risco de esses pacientes desenvolverem CBCs e CECs &#233; maior do que na popula&#231;&#227;o em geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> Em um estudo populacional nos Estados Unidos &#40;m&#233;dia da popula&#231;&#227;o analisada de 79 anos&#41;&#44; o risco de um paciente com ceratose act&#237;nica apresentar c&#226;ncer de pele&#44; tanto para CPNM quanto para melanoma&#44; foi seis vezes maior&#44; em compara&#231;&#227;o com a popula&#231;&#227;o sem ceratose act&#237;nica &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> O estudo demonstrou ainda que esse risco estava aumentado na popula&#231;&#227;o branca &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; com aumento conforme a idade dos pacientes se elevava&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com alguns autores&#44; 60&#37; a 80&#37; dos CECs desenvolvem&#8208;se em &#225;reas de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;114&#44;120&#44;121</span></a> Alguns estudos sugerem at&#233; que o tempo seria um cofator para a transforma&#231;&#227;o das ceratoses act&#237;nicas em les&#245;es invasivas&#44; com tempo m&#233;dio de transforma&#231;&#227;o para les&#245;es invasivas de 24&#44;6 meses &#40;95&#37;&#160;IC&#58; 21&#44;04&#8208;28&#44;16 meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;122</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprovadamente uma parcela importante &#40;63&#44;1&#37;&#41; das les&#245;es permanece est&#225;vel ao longo de seu curso&#59; essa &#233; a evolu&#231;&#227;o mais frequente das ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Muitas vezes elas crescem em tamanho&#44; quantidade ou se tornam mais hiperquerat&#243;ticas&#44; se n&#227;o tratadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; existe uma minoria das les&#245;es &#40;de 20&#37; a 23&#37; em pacientes com les&#227;o &#250;nica e de 0&#37; a 7&#44;2&#37; em pacientes com campo de canceriza&#231;&#227;o&#41; que podem desaparecer de maneira espont&#226;nea&#59; no entanto&#44; os relatos referem recidiva lesional em parcela significativa dos pacientes&#44; atinge 57&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> O mecanismo proposto para explicar a remiss&#227;o espont&#226;nea de ceratoses act&#237;nicas envolve uma resposta imunol&#243;gica suficiente para ocasionar destrui&#231;&#227;o lesional&#59; al&#233;m disso&#44; a redu&#231;&#227;o da exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o UV poderia estar envolvida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Nos pacientes imunossuprimidos&#44; as taxas de regress&#227;o lesional espont&#226;nea s&#227;o ainda menores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa progress&#227;o varia de acordo com caracter&#237;sticas cl&#237;nicas do paciente&#46; Indiv&#237;duos imunossuprimidos ou com CPNM pr&#233;vio apresentam maior risco de transforma&#231;&#227;o maligna de suas ceratoses act&#237;nicas&#46; Al&#233;m disso&#44; em um mesmo indiv&#237;duo as ceratoses act&#237;nicas apresentam caracter&#237;sticas din&#226;micas&#58; algumas les&#245;es regridem de maneira espont&#226;nea&#44; enquanto outras evoluem para les&#245;es invasivas&#59; identificar quais les&#245;es ir&#227;o evoluir para CEC &#233; um desafio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> Outra considera&#231;&#227;o importante &#233; que pacientes diagnosticados com ceratoses act&#237;nicas apresentam risco de novas les&#245;es nos 12 meses que se seguem de 60&#37;&#44; o que demonstra as caracter&#237;sticas cr&#244;nicas dessa patologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;37</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com ceratoses act&#237;nicas costumam ter um bom progn&#243;stico&#44; uma vez que essa dermatose n&#227;o est&#225; associada diretamente &#224; mortalidade&#59; entretanto&#44; diferentes graus de morbidade associados aos tratamentos das les&#245;es e aos sintomas da doen&#231;a s&#227;o frequentes&#46; Al&#233;m disso&#44; o progn&#243;stico pode variar naqueles pacientes com les&#245;es mais agressivas e associa&#231;&#227;o com CEC&#46; A mortalidade geral para essa neoplasia gira em torno de 3&#37; a 4&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> Ainda&#44; pacientes cronicamente fotoexpostos com ceratoses act&#237;nicas est&#227;o sob maior risco de desenvolver CPNM do tipo CBC e melanoma&#59; por isso&#44; maior vigil&#226;ncia para essa ocorr&#234;ncia deve ser feita nesses indiv&#237;duos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125&#8211;127</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em vista o potencial de transforma&#231;&#227;o maligna das ceratoses act&#237;nicas e o fato de n&#227;o ser poss&#237;vel predizer quais les&#245;es ir&#227;o ou n&#227;o evoluir para CPNM&#44; recomenda&#8208;se que todas sejam tratadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;116&#44;128</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas atitudes s&#227;o essenciais no manejo de pacientes com ceratoses act&#237;nicas&#58; 1&#41; Avalia&#231;&#227;o dermatol&#243;gica peri&#243;dica&#59; 2&#41; Avalia&#231;&#227;o da presen&#231;a e tratamento do campo de canceriza&#231;&#227;o&#59; 3&#41; Tratamento pontual de les&#245;es mais querat&#243;ticas&#59; 4&#41; Educa&#231;&#227;o do paciente quanto ao car&#225;ter cr&#244;nico do problema&#44; necessidade de fotoprote&#231;&#227;o e de tratamentos frequentes&#59; e 5&#41; Autoexame regular da pele pelo paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe uma variedade significativa de op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para as ceratoses act&#237;nicas&#46; Basicamente&#44; podemos dividi&#8208;las em m&#233;todos ablativos ou cir&#250;rgicos e de tratamento medicamentoso por via t&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> Uma associa&#231;&#227;o entre m&#233;todos ou seu uso de maneira sequencial s&#227;o atitudes muito frequentes no manejo desses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a> A escolha do tratamento varia de acordo com aspectos cl&#237;nicos das ceratoses&#44; sua localiza&#231;&#227;o e o n&#250;mero e a extens&#227;o de les&#245;es&#44; deve ser individualizado conforme a necessidade de cada paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> Um ponto importante &#233; que 25&#37; a 75&#37; dos pacientes tratados necessitar&#227;o de retratamento em 12 meses pelo surgimento de novas les&#245;es&#44; o que demonstra o car&#225;ter cr&#244;nico das ceratoses act&#237;nicas&#44; mesmo que tenha sido feito tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> Os piores &#237;ndices s&#227;o observados em pacientes submetidos apenas &#224; crioterapia e os melhores&#44; nos que fazem tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A &#250;ltima revis&#227;o da Cochrane para tratamento de ceratoses act&#237;nicas foi publicada em 2012 e concluiu que 5&#8208;fluorouracil &#40;5&#8208;FU&#41;&#44; diclofenaco&#44; imiquimode e mebutato de ingenol apresentavam efic&#225;cia similar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a> No ano seguinte&#44; Gupta et al&#46; avaliaram as terapias t&#243;picas para ceratoses act&#237;nicas em termos de efic&#225;cia e os resultados analisados&#44; da melhor para a pior efic&#225;cia&#44; foram&#58; 5&#8208;FU a 5&#37;&#44; 5&#8208;FU a 0&#44;5&#37;&#59; terapia fotodin&#226;mica &#40;TFD&#41; com &#225;cido aminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41;&#44; imiquimode&#44; mebutato de ingenol&#44; TFD com metilaminolevul&#237;nico &#40;MAL&#41;&#44; crioterapia&#44; gel de diclofenaco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a> Outra metan&#225;lise observou que TFD com ALA apresentava a maior efic&#225;cia em termos de resposta completa das les&#245;es&#59; no entanto&#44; essa metan&#225;lise apresenta limita&#231;&#245;es por n&#227;o ter inclu&#237;do estudos publicados nos anos pr&#233;vios &#224; publica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Classicamente&#44; os pacientes podem ser divididos em quatro subgrupos de acordo com o grau de extens&#227;o da doen&#231;a para defini&#231;&#227;o do m&#233;todo terap&#234;utico&#58; pacientes com les&#245;es &#250;nicas &#40;&#60; 5 les&#245;es por &#225;rea corporal&#41;&#44; com m&#250;ltiplas les&#245;es &#40;6 ou mais les&#245;es por &#225;rea corporal&#41;&#44; com &#225;reas de campo de canceriza&#231;&#227;o ou pacientes imunossuprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamentos t&#243;picos</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">5&#8208;fluorouracil</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de 5&#8208;FU &#233; descrito em concentra&#231;&#245;es de 0&#44;5&#37; e 5&#37; para o tratamento de ceratoses act&#237;nicas&#46; No Brasil&#44; o produto est&#225; dispon&#237;vel comercialmente apenas em concentra&#231;&#227;o a 5&#37;&#46; O 5&#8208;FU age interferindo na s&#237;ntese de DNA por inativa&#231;&#227;o irrevers&#237;vel da timidilato sintetase&#59; o resultado final &#233; a apoptose de c&#233;lulas de alta prolifera&#231;&#227;o&#44; como os queratin&#243;citos de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se que o 5&#95;FU creme a 5&#37; seja usado duas vezes ao dia na &#225;rea com les&#245;es at&#233; que a resposta inflamat&#243;ria esteja em estado de eros&#227;o&#44; o que ocorre ap&#243;s per&#237;odo de tratamento de duas a quatro semanas&#46; A superf&#237;cie cut&#226;nea a ser tratada n&#227;o deve ser maior do que 500&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e o tratamento deve ser escalonado caso a &#225;rea a ser tratada seja superior&#46; Ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o ocorrem com frequ&#234;ncia sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o de crostas&#44; eritema&#44; vesicula&#231;&#227;o&#44; eros&#227;o&#44; dor&#44; fotossensibilidade&#44; prurido e ulcera&#231;&#227;o&#59; tais efeitos s&#227;o decorrentes da atividade farmacol&#243;gica do 5&#8208;FU e &#233; necess&#225;rio que o paciente esteja ciente dessa sintomatologia&#46; A ocorr&#234;ncia de eritema em &#225;reas sem les&#245;es aparentes demonstra a capacidade do 5&#8208;FU de revelar les&#245;es subcl&#237;nicas&#44; possibilita assim o tratamento do campo de canceriza&#231;&#227;o&#46; O desaparecimento completo das les&#245;es pode n&#227;o ser evidente at&#233; um a dois meses ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o da terapia&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo <span class="elsevierStyleItalic">split&#8208;face</span> que comparou o uso das concentra&#231;&#245;es de 0&#44;5&#37; uma vez ao dia <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#8208;FU a 5&#37; duas vezes ao dia por per&#237;odo de quatro semanas de aplica&#231;&#227;o observou efic&#225;cia similar no percentual de redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de les&#245;es e no percentual de pacientes que atingiram resposta completa&#59; al&#233;m disso&#44; a concentra&#231;&#227;o a 0&#44;5&#37; foi superior na redu&#231;&#227;o do n&#250;mero total de les&#245;es e foi preferida pelos pacientes pelo maior perfil de tolerabilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> No caso do 5&#8208;FU a 5&#37;&#44; dados de resposta completa variam de 50&#37;&#8208;96&#37;&#44; com remiss&#227;o completa em um ano de seguimento de 54&#37; e 33&#37;&#44; respectivamente&#44; para pacientes com les&#245;es circunstanciais e aqueles com campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;140</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grau de recomenda&#231;&#227;o para uso do 5&#8208;FU a 0&#44;5&#37; para tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o em pacientes imunocompetentes &#233; forte e essa concentra&#231;&#227;o &#233; preferida em rela&#231;&#227;o &#224; concentra&#231;&#227;o de 5&#37;&#46; Em pacientes imunossuprimidos&#44; recomenda&#8208;se o uso de 5&#8208;FU a 5&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> No entanto&#44; nesse cen&#225;rio&#44; sua efic&#225;cia &#233; limitada e o grau de recomenda&#231;&#227;o para essa popula&#231;&#227;o espec&#237;fica tamb&#233;m &#233; baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; descri&#231;&#227;o do uso de 5&#8208;FU a 0&#44;5&#37; associado a &#225;cido salic&#237;lico a 10&#37; em prepara&#231;&#245;es t&#243;picas&#46; Nesse caso&#44; o &#225;cido salic&#237;lico &#233; usado como agente queratol&#237;tico para aumentar a permea&#231;&#227;o do 5&#8208;FU e &#233; indicado para tratamento de ceratoses act&#237;nicas grau I e II&#44; em aplica&#231;&#227;o di&#225;ria por per&#237;odo de 6 a 12 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a> O grau de recomenda&#231;&#227;o para o uso dessa combina&#231;&#227;o &#233; fraco em pacientes imunocompetentes&#44; tanto para les&#245;es &#250;nicas quanto m&#250;ltiplas&#44; inclusive campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Imiquimode</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imiquimode &#233; um composto sint&#233;tico da fam&#237;lia das imidazoquinolonas que atua como imunomodulador&#46; A medica&#231;&#227;o atua como receptor <span class="elsevierStyleItalic">tool&#8208;like</span> na express&#227;o de RNA mensageiro de genes imunomodulat&#243;rios que induzem a produ&#231;&#227;o de citocinas&#59; como resultado&#44; ocorre aumento da resposta imune inata e adquirida&#44; com aumento de atividade antitumoral e antiviral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a> Al&#233;m disso&#44; o imiquimode ativa as vias pr&#243;&#8208;apopt&#243;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O imiquimode t&#243;pico para tratamento de ceratoses act&#237;nicas pode ser usado em concentra&#231;&#245;es de 2&#44;5&#37;&#44; 3&#44;75&#37; e 5&#37;&#46; No Brasil&#44; o produto est&#225; dispon&#237;vel apenas em concentra&#231;&#227;o de 5&#37;&#46; Recomenda&#8208;se que o imiquimode a 3&#44;75&#37; para o tratamento de ceratoses act&#237;nicas seja usado diariamente por duas semanas&#44; seguido de uma pausa de&#160;duas semanas e outro ciclo de duas semanas de uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a> A recomenda&#231;&#227;o para uso da concentra&#231;&#227;o a 5&#37; no tratamento de ceratoses act&#237;nicas &#233; de aplica&#231;&#227;o dois a tr&#234;s dias por semana&#44; por 4 a 16 semanas&#44; com aplica&#231;&#227;o &#224; noite&#44; antes de dormir&#59; o produto deve permanecer sobre a pele por 8 horas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> O uso de imiquimode a 5&#37; tr&#234;s vezes por semana por quatro semanas foi o tratamento mais eficaz em estudo que o comparou com o 5&#8208;FU a 5&#37; e crioterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> Nesse estudo&#44; a taxa de remiss&#227;o completa ap&#243;s um ano de tratamento foi de 73&#37; nos pacientes que haviam usado o imiquimode&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grau de recomenda&#231;&#227;o para o tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o com iquimimode a 3&#44;75&#37; &#233; forte&#59; para a concentra&#231;&#227;o de 5&#37;&#44; o grau de recomenda&#231;&#227;o &#233; fraco&#46; Essa diferen&#231;a ocorre em fun&#231;&#227;o da qualidade metodol&#243;gica dos estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Mebutato de ingenol</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mebutato de ingenol &#40;MI&#41; &#233; um derivado da planta <span class="elsevierStyleItalic">Euphorbia peplus</span>&#44; encontrado comercialmente em concentra&#231;&#245;es de 0&#44;015&#37; para uso em les&#245;es de face e couro cabeludo&#44; com uso indicado por tr&#234;s dias consecutivos &#40;uma bisnaga&#47;dia&#41;&#44; e na concentra&#231;&#227;o de 0&#44;05&#37; para uso em outras &#225;reas corporais por dois dias consecutivos&#46; O MI age por mecanismo de a&#231;&#227;o duplo de efeitos citot&#243;xico e imunomodulat&#243;rio mediado por neutr&#243;filos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a> Os efeitos adversos esperados com o tratamento incluem eritema &#40;94&#37;&#41;&#44; edema &#40;79&#37;&#41;&#44; vesicula&#231;&#227;o &#40;56&#37;&#41;&#44; forma&#231;&#227;o de crostas &#40;80&#37;&#41;&#44; descama&#231;&#227;o &#40;85&#37;&#41;&#44; eros&#227;o e ulcera&#231;&#227;o &#40;32&#37;&#41;&#44; o pico ocorre quatro dias ap&#243;s o t&#233;rmino do curso de tratamento nas les&#245;es faciais e entre o terceiro e o oitavo dia nas les&#245;es extrafacias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos controlados por placebo evidenciaram taxa de resposta completa com MI 37&#37;&#8208;44&#37; nas ceratoses act&#237;nicas faciais e de couro cabeludo e de 39&#37;&#8208;42&#37; nas les&#245;es de tronco e extremidades&#46; Essa resposta foi mantida no seguimento de 12 meses em 46&#44;1&#37; das les&#245;es faciais e em 44&#37; das les&#245;es extrafaciais tratadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a> Al&#233;m disso&#44; de 171 pacientes avaliados nesses estudos apenas tr&#234;s apresentaram efeitos adversos leves n&#227;o relacionados ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> Estudo longitudinal na popula&#231;&#227;o brasileira com 27 pacientes tratados demonstrou resposta completa em 53&#44;8&#37; das ceratoses act&#237;nicas faciais e em 42&#44;8&#37; das les&#245;es extrafaciais tratadas&#46; Al&#233;m disso&#44; o tratamento foi bem tolerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dos estudos controlados por placebo&#44; existem estudos que comparam o uso de MI com outras modalidades terap&#234;uticas&#44; como diclofenaco de s&#243;dio gel e 5&#8208;FU&#46; Estudo de fase IV que comparou MI com diclofenaco gel para tratamento de ceratoses act&#237;nicas grau I e II de face e couro cabeludo observou resposta completa ap&#243;s um ciclo de tratamento com mebutato de ingenol de 34&#37; das les&#245;es tratadas e de 23&#37; ap&#243;s 90 dias de uso de diclofenaco gel&#59; ap&#243;s um segundo tratamento&#44; as taxas de resposta completa foram de 53&#37; para o grupo ingenol e de 45&#37; para o grupo diclofenaco &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a> Outro estudo comparou o uso de MI por tr&#234;s dias consecutivos em ceratoses act&#237;nicas faciais com 5&#8208;FU&#44; aplicado duas vezes ao dia por per&#237;odo de quatro semanas&#44; em rela&#231;&#227;o ao perfil de efeitos adversos e perfil de seguran&#231;a&#46; Ambos os tratamentos mostraram&#8208;se seguros e a taxa de desist&#234;ncia foi semelhante entre os grupos tratados&#59; no entanto&#44; o pico e a dura&#231;&#227;o das rea&#231;&#245;es cut&#226;neas locais diferiram entre os grupos&#58; com MI&#44; o pico ocorreu em quatro dias&#44; com dura&#231;&#227;o m&#233;dia de 15 dias&#59; com 5&#8208;FU&#44; o pico ocorreu em 29 dias e os sintomas perduraram at&#233; o 36&#176; dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grau de recomenda&#231;&#227;o para o MI &#233; forte para tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o em pacientes imunocompetentes e &#233; menos valioso para pacientes com les&#245;es localizadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> Pela falta de estudos&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel tecer uma recomenda&#231;&#227;o de seu uso para pacientes imunossuprimidos&#44; embora Muhlstadt tenha descrito um &#250;nico caso de paciente transplantado renal imunossuprimido com resposta parcial ao MI para tratamento de ceratoses act&#237;nicas faciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Terapia fotodin&#226;mica</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TFD consiste em usar um agente fotossensibilizante e uma fonte luminosa de comprimento de onda apropriado para produzir esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio&#44; que ir&#227;o destruir as les&#245;es&#8208;alvo por meio de uma rea&#231;&#227;o fotoqu&#237;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152&#44;153</span></a> Essa rea&#231;&#227;o &#233; conseguida pela aplica&#231;&#227;o de &#225;cido 5&#8208;aminolevul&#237;nico &#40;5&#8208;ALA&#41; ou de metilaminolevulinato &#40;MAL&#41;&#44; que s&#227;o os precursores de metab&#243;litos fotoativos &#40;protoporfirina IX&#41; mais usados&#59; esses metab&#243;litos se acumulam nas c&#233;lulas neopl&#225;sicas e&#44; ao serem ativados pela luz vis&#237;vel&#44; levam &#224; forma&#231;&#227;o de esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio e <span class="elsevierStyleItalic">singlets</span> de oxig&#234;nio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a> Como resultado&#44; essas esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio iniciam uma cascata bioqu&#237;mica de eventos que induzem a morte da c&#233;lula&#8208;alvo por apoptose ou necrose e um efeito imunomodulat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rea&#231;&#227;o fotoqu&#237;mica para cada agente fotossensibilizante ocorre ap&#243;s irradia&#231;&#227;o com fonte luminosa de determinado comprimento de onda no espectro da luz vis&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> Existem quatro picos da absor&#231;&#227;o de porfirinas no espectro da luz vis&#237;vel &#8211; o maior deles no espectro da luz azul&#44; a 410<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; com picos menores a 540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm e 635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a> A luz vermelha &#40;625&#8208;740<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; penetra mais profundamente do que a azul&#44; atinge at&#233; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidade e &#233; mais usada para tratamento de les&#245;es espessas&#46; J&#225; o espectro da luz azul &#40;440&#8208;485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; atinge 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidade e pode ser usado no tratamento de les&#245;es mais superficiais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a> A fonte de luz mais usada &#233; fornecida por aparelhos de <span class="elsevierStyleItalic">light emitting diode</span> &#40;LED&#41;&#44; considerados o padr&#227;o&#8208;ouro&#44; por&#233;m luz intensa pulsada&#44; luz de halog&#234;nio ou xen&#244;nio&#44; laser de arg&#244;nio&#44; laser Nd&#58;YAG e laser de corante pulsado tamb&#233;m s&#227;o usados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a> Antes da aplica&#231;&#227;o do agente fotossensibilizante sobre a &#225;rea a ser tratada&#44; recomenda&#8208;se curetagem superficial das les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a> Alguns m&#233;todos podem ser usados para potencializar a permea&#231;&#227;o do agente fotossensibilizante&#44; como microagulhamento&#44; laser fracionado ablativo e aplica&#231;&#227;o de calcipotriol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;159&#44;160</span></a> De acordo com revis&#227;o da Cochrane para manejo de ceratoses act&#237;nicas&#44; a TFD com ALA ou com MAL &#233; efetiva tanto se for usada luz de LED vermelha quanto com LED azul&#44; sem altera&#231;&#227;o na efetividade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; o agente fotossensibilizante dispon&#237;vel para TFD &#233; o MAL&#46; No protocolo de TFD convencional&#44; uma camada de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm do produto deve ser aplicada na &#225;rea a ser tratada e oclu&#237;da por 3 horas&#59; ap&#243;s esse per&#237;odo&#44; &#233; indicado remover o produto remanescente da superf&#237;cie cut&#226;nea e prossegue&#8208;se &#224; irradia&#231;&#227;o com a fonte de luz escolhida&#46; Os principais ensaios cl&#237;nicos randomizados que avaliam a taxa de resposta completa tr&#234;s meses ap&#243;s a TFD com ALA demonstram que 69&#37;&#8208;91&#37; dos pacientes tratados obtiveram elimina&#231;&#227;o completa das les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a> A remiss&#227;o completa com a t&#233;cnica que usa MAL em tr&#234;s meses ocorre em 90&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1805"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a> Al&#233;m disso&#44; resultados cosm&#233;ticos considerados excelentes s&#227;o observados em 91&#37; a 98&#37; dos pacientes tratados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a> No seguimento de 12 meses&#44; recorr&#234;ncias s&#227;o observadas em cerca de um quarto dos pacientes tratados com TFD &#40;24&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a> Isso faz da TFD uma op&#231;&#227;o com grau de recomenda&#231;&#227;o forte para tratamento das ceratoses act&#237;nicas e do campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165&#44;166</span></a> Por outro lado&#44; os efeitos colaterais s&#227;o frequentes&#46; Cerca de 20&#37; dos pacientes queixam&#8208;se de dor considerada forte &#40;gradua&#231;&#227;o da dor acima de 6 em uma escala de 0 a 10&#41; durante a emiss&#227;o dos LEDs e permanecem com eritema e descama&#231;&#227;o mais intensos por at&#233; 21 dias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">167&#8211;169</span></a> Uma limita&#231;&#227;o da TFD &#233; seu uso em les&#245;es pigmentadas que diminuem a efic&#225;cia da rea&#231;&#227;o fotoqu&#237;mica&#44; uma vez que o pigmento mel&#226;nico compete com a protoporfirina IX na absor&#231;&#227;o pela luz&#44; reduz o efeito fotodin&#226;mico desejado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a TFD com luz do dia foi descrita como uma t&#233;cnica que apresenta taxas de resposta similares &#224; TFD convencional&#44; por&#233;m com menos efeitos colaterais relacionados &#224; irradia&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a> A t&#233;cnica consiste em aplicar o creme com MAL e ap&#243;s 30&#160;minutos de incuba&#231;&#227;o&#44; sem oclus&#227;o&#44; o paciente &#233; exposto &#224; luz do dia por aproximadamente duas horas&#44; o que possibilita a ativa&#231;&#227;o do MAL pelos comprimentos da luz vis&#237;vel&#44; que variam de 380 a 740<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a> A TFD com luz do dia tem sua principal recomenda&#231;&#227;o para tratamento de ceratoses act&#237;nicas n&#227;o pigmentadas grau I e II&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a> Estudo em amostra de 20 pacientes brasileiros &#40;Fortaleza&#44; CE&#41; com ceratoses act&#237;nicas de face e couro cabeludo submetidos &#224; t&#233;cnica demonstrou excelente tolerabilidade dos pacientes&#59; 80&#37; deles relataram inc&#244;modo m&#237;nimo durante o per&#237;odo de irradia&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a> Estudos que comparam TFD convencional com TFD com luz do dia demonstraram efetividade e seguran&#231;a semelhantes das t&#233;cnicas para tratamento de ceratoses act&#237;nicas grau I e II de face e couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">173&#8211;175</span></a> Para tratamento de les&#245;es m&#250;ltiplas e campo de canceriza&#231;&#227;o&#44; tanto a TFD com ALA quanto com MAL t&#234;m grau de recomenda&#231;&#227;o forte&#46; Novamente&#44; a aus&#234;ncia de ensaios cl&#237;nicos em pacientes imunocomprometidos e o desafio que &#233; tratar ceratoses nesses pacientes conferem um grau de recomenda&#231;&#227;o fraco para essa indica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diclofenaco</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de gel de diclofenaco 3&#37;&#44; um anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroidal&#44; mais &#225;cido hialur&#244;nico 2&#44;5&#37;&#44; usado para aprimorar a permea&#231;&#227;o do diclofenaco na epiderme&#44; para tratamento de ceratoses act&#237;nicas&#44; &#233; recomendado com aplica&#231;&#227;o duas vezes ao dia m&#237;nimo de 60 a 90 dias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a> O mecanismo de a&#231;&#227;o proposto &#233; a inibi&#231;&#227;o da cicloxigenase&#8208;2 &#40;COX&#8208;2&#41;&#44; que leva &#224; redu&#231;&#227;o na s&#237;ntese de prostaglandinas e &#224; inibi&#231;&#227;o da diferencia&#231;&#227;o celular e da angiog&#234;nese&#44; &#224; indu&#231;&#227;o de apoptose e a altera&#231;&#245;es na prolifera&#231;&#227;o celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a> O diclofenaco ainda ativa receptores hormonais nucleares envolvidos na diferencia&#231;&#227;o celular e na apoptose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a> O uso de gel de diclofenaco por 90 dias resulta em resposta completa das les&#245;es em 50&#37; dos pacientes tratados e&#44; se usado por 60 dias&#44; em 33&#37; deles&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a> Em rela&#231;&#227;o &#224; efic&#225;cia em longo prazo&#44; estudo mais recente encontrou remiss&#227;o sustentada ap&#243;s um ano em 95&#37; daqueles pacientes inicialmente com resposta completa e em 45&#37; dos imunossuprimidos com resposta completa inicial tratados com 90 dias do gel de diclofenaco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a> Al&#233;m disso&#44; de acordo com estudo de Segatto et al&#46; que comparou o uso de 5&#8208;FU 5&#37; duas vezes ao dia por quatro semanas e gel de diclofenaco 3&#37; duas vezes ao dia por 12 semanas&#44; embora a redu&#231;&#227;o no n&#250;mero total de ceratoses act&#237;nicas tenha sido significativamente maior no grupo que usou o 5&#8208;FU &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; houve maior toler&#226;ncia e menor n&#250;mero de efeitos adversos no grupo do diclofenaco &#40;93&#44;3&#37; para 5&#8208;FU&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 38&#44;4&#37; para diclofenaco&#44; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a> Uma poss&#237;vel limita&#231;&#227;o ao tratamento de ceratose act&#237;nica com gel de diclofenaco &#233; a ades&#227;o ao longo tratamento&#44; que varia de 60 a 90 dias &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; o tratamento com gel de diclofenaco pode ser uma op&#231;&#227;o para pacientes que n&#227;o toleraram outras modalidades de tratamento t&#243;pico para ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180&#44;181</span></a></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamentos ablativo&#8208;cir&#250;rgicos</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Curetagem</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A curetagem sob anestesia local para tratamento de ceratose act&#237;nica pode ser feita de forma isolada ou em associa&#231;&#227;o com eletrodisseca&#231;&#227;o&#46; Esse processo parece incrementar a resolu&#231;&#227;o de potenciais c&#233;lulas displ&#225;sicas remanescentes e tamb&#233;m alcan&#231;ar hemostasia&#46; Uma op&#231;&#227;o &#224; eletrodisseca&#231;&#227;o &#233; a crioterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> Como monoterapia&#44; a curetagem tem especial indica&#231;&#227;o para pacientes com poucas les&#245;es&#44; em especial ceratoses act&#237;nicas hiperquerat&#243;ticas&#46; &#201; um m&#233;todo frequentemente usado no cen&#225;rio de pacientes com grande variabilidade cl&#237;nica de ceratoses como terapia complementar para les&#245;es resistentes &#224; terapia de campo de canceriza&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de permitir envio do material para an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> Desvantagens em rela&#231;&#227;o ao m&#233;todo incluem necessidade de anestesia injet&#225;vel da &#225;rea&#44; tempo de cicatriza&#231;&#227;o&#44; que pode ser prolongado quando forem tratadas les&#245;es nos membros inferiores&#44; e risco de hipercromia ou hipocromia residual na &#225;rea tratada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;130</span></a> A falta de ensaios cl&#237;nicos randomizados que avaliem o tema faz com que o grau de recomenda&#231;&#227;o do procedimento seja fraco&#44; apesar de ser amplamente feito na pr&#225;tica di&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Crioterapia</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; um m&#233;todo destrutivo usado para tratamento pontual de ceratose act&#237;nica que usa nitrog&#234;nio l&#237;quido &#40;NL&#41; para executar processo de congelamento e descongelamento tecidual que leva &#224; destrui&#231;&#227;o tecidual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a> &#201; o tratamento de elei&#231;&#227;o em muitos casos de les&#245;es isoladas e em pequeno n&#250;mero&#44; em que pese a correta an&#225;lise da &#225;rea tratada em vistas &#224; identifica&#231;&#227;o de um campo de canceriza&#231;&#227;o&#46; A t&#233;cnica consiste em aplicar o NL na forma de spray ou em algum objeto que exer&#231;a press&#227;o direta na pele&#44; como um cotonete&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a> Em sua forma l&#237;quida&#44; o NL est&#225; em uma temperatura de &#8208;196<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; permanece em temperatura negativa quando em contato com a pele &#40;idealmente aproximadamente &#8208;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; O congelamento pode atingir at&#233; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidade&#44; de acordo com a dura&#231;&#227;o e a dist&#226;ncia da aplica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia da t&#233;cnica pode variar de 69&#37; de resposta completa das les&#245;es com congelamento superior a 5 segundos at&#233; 83&#37; com mais de 20 segundos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a> Altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas foram observadas em ceratoses act&#237;nicas tratadas com crioterapia depois de 10 segundos de dura&#231;&#227;o&#58; houve redu&#231;&#227;o na atipia de queratin&#243;citos&#44; na espessura epid&#233;rmica e do estrato c&#243;rneo e no infiltrado linfoc&#237;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a> Os estudos dispon&#237;veis que consideraram o congelamento em ciclo &#250;nico ou em ciclo duplo compararam a efetividade da crioterapia com TFD&#59; um estudo fez sess&#245;es com ciclos &#250;nicos &#40;10&#8217;&#41; de crioterapia&#44; repetida a cada tr&#234;s meses conforme a necessidade de cada paciente&#44; e atingiu resposta completa em 85&#37; dos casos tratados em 12 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a> Outro estudo usou ciclo duplo de crioterapia &#40;tempo de congelamento n&#227;o informado&#41; em uma &#250;nica sess&#227;o e atingiu resposta completa em 88&#37; dos casos tratados em 24 meses de seguimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a> Um terceiro estudo comparou TFD com MAL e crioterapia &#40;ciclo duplo&#41; em ceratoses act&#237;nicas&#59; aos 12 meses de seguimento&#44; a resposta completa com TFD foi de 89&#44;1&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 86&#44;1&#37; com crioterapia&#44; sem diferen&#231;a estat&#237;stica entre os grupos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efeitos adversos descritos envolvem dor e sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o durante o procedimento&#44; bem como eritema&#44; edema&#44; vesicula&#231;&#227;o durante os dias seguintes e hipopigmenta&#231;&#227;o residual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a> Devido &#224; hipopigmenta&#231;&#227;o residual&#44; &#233; importante ter cuidado com o tempo de congelamento&#44; especialmente em pacientes de fototipo alto&#46; Apesar de seu amplo uso na pr&#225;tica dermatol&#243;gica&#44; na remiss&#227;o completa sustentada da crioterapia em pacientes com les&#245;es circunstanciais ap&#243;s um ano de acompanhamento&#44; o resultado &#233; inferior &#40;apenas 28&#37;&#41; ao observado com 5&#8208;FU &#40;54&#37;&#41; e imiquimode &#40;73&#37;&#41;&#44; justamente pelo fato de alguns pacientes terem sintomas pr&#233;&#8208;cl&#237;nicos nas adjac&#234;ncias das les&#245;es tratadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A crioterapia &#233; uma modalidade terap&#234;utica de baixo custo&#44; f&#225;cil acessibilidade e boa ades&#227;o ao tratamento por parte do paciente devido ao modo de aplica&#231;&#227;o em consult&#243;rio&#46; Al&#233;m disso&#44; pode ser usada circunstancialmente sobre as les&#245;es associada a tratamentos de campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188&#44;189</span></a> Desvantagens incluem o fato de o m&#233;todo isolado n&#227;o possibilitar tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o e os graus variados de desconforto no momento da aplica&#231;&#227;o e na recupera&#231;&#227;o citados&#46; De qualquer modo&#44; o grau de recomenda&#231;&#227;o para tratamento de les&#245;es circunstanciais em pacientes imunocompetentes &#233; forte&#44; enquanto em pacientes imunossuprimidos o efeito &#233; mais limitado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lasers induzem necrose coagulativa&#44; abla&#231;&#227;o e hipertermia&#44; o que leva &#224; destrui&#231;&#227;o lesional&#46; Uma passada &#250;nica do laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> n&#227;o fracionado poderia ser usada para remo&#231;&#227;o de les&#245;es superficiais da epiderme&#44; como ceratoses act&#237;nicas&#46; O uso de laser n&#227;o fracionado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 10&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm tem comprimento de onda absorvido pela &#225;gua&#44; resulta em destrui&#231;&#227;o tecidual n&#227;o espec&#237;fica&#46; Ele pode ser usado para tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o ou para les&#245;es circunstanciais&#46; Nas les&#245;es circunstanciais&#44; os resultados no clareamento completo das les&#245;es nos primeiros meses se assemelham aos obtidos com a crioterapia &#40;72&#44;8&#37; no grupo do laser <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 78&#37; para crioterapia&#41;&#59; no entanto&#44; no seguimento em longo prazo as les&#245;es tratadas com laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> apresentam menores taxas de resposta sustentada &#8211; apenas 37&#37; dos pacientes tratados com laser permanecem sem les&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 66&#44;8&#37; dos tratados com crioterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a> Al&#233;m disso&#44; como &#233; um procedimento operador dependente&#44; a t&#233;cnica &#233; influenciada pela experi&#234;ncia e familiaridade do profissional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; risco de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; cicatrizes inest&#233;ticas e discromias&#46; Devido ao risco aumentado de infec&#231;&#227;o em pacientes imunossuprimidos&#44; o uso do laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o n&#227;o &#233; recomendado e deve ser usado apenas para les&#245;es circunstanciais nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> N&#227;o obstante&#44; o uso de laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pode ser considerado para ceratoses act&#237;nicas&#44; por&#233;m o grau de recomenda&#231;&#227;o em pacientes imunocompetentes &#233; fraco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a></p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Preven&#231;&#227;o</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Retinoides t&#243;picos</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos primeiros estudos com retinoides t&#243;picos e ceratoses act&#237;nicas data de&#160;1970&#58; uma s&#233;rie de casos de 60 pacientes que relatou benef&#237;cios do uso de tretino&#237;na a 0&#44;1&#37;&#8208;0&#44;3&#37; para redu&#231;&#227;o nas contagens de ceratoses act&#237;nicas de cerca de 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a> Estudos subsequentes demonstraram que a tretino&#237;na em menor concentra&#231;&#227;o &#40;0&#44;05&#37;&#41; n&#227;o apresentava tanta efetividade&#44; com redu&#231;&#227;o m&#225;xima de 45&#37; na contagem de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193&#44;194</span></a> Todavia&#44; apesar desses resultados positivos iniciais&#44; estudos mais recentes que avaliam o uso de retinoides t&#243;picos em amostra significativa &#40;&#62; 1&#46;000 indiv&#237;duos&#41; n&#227;o demonstraram efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o do surgimento de CECs e CBCs em pacientes de risco&#44; sem benef&#237;cio na redu&#231;&#227;o da contagem de ceratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195&#44;196</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Peelings seriados</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos descrevem o efeito de peelings seriados com &#225;cido glic&#243;lico&#44; &#225;cido tricloroac&#233;tico &#40;ATA&#41; e &#225;cido salic&#237;lico em modelos animais expostos previamente &#224; radia&#231;&#227;o UV e demonstram redu&#231;&#227;o de p53 mutada e da express&#227;o de mRNA de COX&#8208;2&#44; demonstra&#8208;se a poss&#237;vel fun&#231;&#227;o na preven&#231;&#227;o tumoral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">197&#8211;199</span></a> Em humanos&#44; h&#225; poucos estudos com alto n&#237;vel de evid&#234;ncia no assunto&#46; Um estudo fez sess&#227;o &#250;nica de peeling de Jessner e ATA 35&#37; e apresentou efetividade semelhante ao uso de 5&#8208;FU duas vezes ao dia por tr&#234;s semanas em estudo <span class="elsevierStyleItalic">split&#8208;face</span> com 15 pacientes com ceratoses act&#237;nicas faciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a> Houve redu&#231;&#227;o de 75&#37; no n&#250;mero total de les&#245;es em ambos os grupos&#44; al&#233;m de redu&#231;&#227;o semelhante entre as hemifaces na atipia queratinoc&#237;tica&#44; paraceratose&#44; hiperceratose e inflama&#231;&#227;o na an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; a associa&#231;&#227;o de peeling de &#225;cido glic&#243;lico ou Jessner com 5&#8208;FU a 5&#37; em intervalos quinzenais demonstrou efetividade para tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a> Trinta e uma pacientes foram submetidas a sess&#245;es at&#233; remiss&#227;o lesional completa ou at&#233; completar 10 sess&#245;es&#46; O tratamento foi efetivo e de boa tolerabilidade e apenas cinco pacientes apresentaram recidivas ap&#243;s 36 meses de seguimento&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Retinoides orais</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os retinoides orais&#44; derivados sint&#233;ticos da vitamina&#160;A&#44; s&#227;o usados para quimiopreven&#231;&#227;o de CPNM em pacientes de alto risco&#44; tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunossuprimidos&#44; inclusive ainda pacientes que apresentam genodermatoses&#44; como xeroderma pigmentoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2005"><span class="elsevierStyleSup">202&#8211;204</span></a> As principais medica&#231;&#245;es descritas nos estudos s&#227;o acitretina&#44; etretinato e isotretino&#237;na&#59; a acitretina &#233; a que apresenta maior grau de evid&#234;ncia em rela&#231;&#227;o ao seu efeito protetor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a> Diversos mecanismos de a&#231;&#227;o s&#227;o propostos para explicar o efeito quimiopreventivo dos retinoides&#44; inclusive imunomodula&#231;&#227;o&#44; apoptose&#44; promo&#231;&#227;o da diferencia&#231;&#227;o celular e inibi&#231;&#227;o da queratiniza&#231;&#227;o e prolifera&#231;&#227;o celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2005"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a> O primeiro ensaio cl&#237;nico randomizado que avaliou 100 pacientes com ceratoses act&#237;nicas e o uso de etretinato 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tr&#234;s vezes por semana por dois meses observou remiss&#227;o completa ou parcial das ceratoses act&#237;nicas em 84&#37; &#40;37 de 44 pacientes&#41; do grupo tratado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#37; &#40;2 de 42 pacientes&#41; no grupo placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; ensaio cl&#237;nico com 44 transplantados usou acitretina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia por seis meses e observou redu&#231;&#227;o de 13&#44;4&#37; das ceratoses act&#237;nicas no grupo tratado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> aumento do n&#250;mero de ceratoses act&#237;nicas em 28&#44;2&#37; no placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a> Al&#233;m disso&#44; houve redu&#231;&#227;o no surgimento de novos CECs no grupo tratado com acitretina&#58; apenas 2 dos 19 pacientes do grupo interven&#231;&#227;o &#40;11&#37;&#41; desenvolveram CECs <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 9 dos 19 pacientes do grupo placebo &#40;47&#37;&#41; &#40;redu&#231;&#227;o relativa do risco de desenvolver CECs de 78&#37; para pacientes que fazem uso de acitretina&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;207</span></a> Smit et al&#46; avaliaram o uso de acitretina 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia em 33 transplantados renais por tr&#234;s meses com exame histol&#243;gico e imuno&#8208;histoqu&#237;mico&#59; modifica&#231;&#245;es observadas nas ceratoses act&#237;nicas inclu&#237;ram redu&#231;&#227;o da espessura epid&#233;rmica &#40;p &#60; 0&#44;002&#41; e normaliza&#231;&#227;o no padr&#227;o de queratiniza&#231;&#227;o K10 &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#46; No entanto&#44; n&#227;o houve modifica&#231;&#227;o na prolifera&#231;&#227;o celular&#44; o que poderia explicar a recorr&#234;ncia precoce de ceratoses act&#237;nicas ap&#243;s a suspens&#227;o da acitretina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a> Dados a respeito da dose ideal e dura&#231;&#227;o do tratamento n&#227;o s&#227;o definidos na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2010"><span class="elsevierStyleSup">203</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Nicotinamida oral</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nicotinamida&#44; forma amida da vitamina B3&#44; &#233; um cofator para a produ&#231;&#227;o de ATP que impede a deple&#231;&#227;o de ATP e o bloqueio glicol&#237;tico induzido pela radia&#231;&#227;o UV e&#44; portanto&#44; auxilia no reparo do DNA&#46; Al&#233;m disso&#44; a nicotinamida reduz a imunossupress&#227;o induzida pela radia&#231;&#227;o UV sem alterar a imunidade basal&#46; Os estudos para preven&#231;&#227;o de ceratoses act&#237;nicas s&#227;o poucos e o uso para esse prop&#243;sito ainda &#233; debatido&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo que avaliou o uso da nicotinamida como agente quimioprotetor para reduzir o surgimento de novas les&#245;es de CPNM e de ceratoses act&#237;nicas em pacientes de alto risco&#44; a medica&#231;&#227;o foi efetiva quando usada na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g di&#225;rio&#44; dividida em duas tomadas&#46; Ap&#243;s 12 meses de seguimento&#44; houve redu&#231;&#227;o de 23&#37; das taxas de surgimento dessas les&#245;es em compara&#231;&#227;o com o grupo placebo &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#44; com redu&#231;&#227;o tanto de novos CBCs &#40;redu&#231;&#227;o de 20&#37;&#41; quanto de CECs &#40;redu&#231;&#227;o de 30&#37;&#41; e ceratoses act&#237;nicas &#40;13&#37;&#41;&#46; Esse efeito protetor seria mantido apenas durante o uso da medica&#231;&#227;o&#44; que apresentou um bom perfil de seguran&#231;a&#46; No entanto&#44; estudos subsequentes s&#227;o necess&#225;rios para confirmar a reprodutibilidade dos efeitos ben&#233;ficos encontrados&#44; bem como o tempo de tratamento adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Fotoprote&#231;&#227;o</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente do tipo de tratamento&#44; todos os pacientes com ceratose act&#237;nica devem ser orientados quanto &#224; fotoprote&#231;&#227;o f&#237;sica e uso de filtros solares como adjuvante ao tratamento e para prevenir o surgimento de novas les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;210</span></a> O uso regular de protetor solar com fator de prote&#231;&#227;o solar &#40;FPS&#41; acima de 15 reduz o desenvolvimento de novas ceratoses act&#237;nicas em pacientes imunocompetentes&#44; varia de uma redu&#231;&#227;o de 50&#37; no n&#250;mero de novas les&#245;es em um ano &#40;estudo usou FPS 29&#41; e de 37&#37; em dois anos &#40;estudo usou FPS 16&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211&#44;212</span></a> Al&#233;m disso&#44; pacientes que mais se beneficiam com redu&#231;&#227;o da velocidade de desenvolvimento de novas ceratoses act&#237;nicas s&#227;o mais jovens&#44; que n&#227;o tiveram CPNM pr&#233;vio e que se bronzeiam ap&#243;s pegar sol &#40;fototipo &#8805; III&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos pacientes imunocomprometidos&#44; estudo caso&#8208;controle que seguiu 120 pacientes imunossuprimidos por 24 meses observou que o uso de protetor solar FPS 50 de amplo espectro reduziu de maneira significativa o surgimento de novas les&#245;es no grupo interven&#231;&#227;o &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> O efeito do uso di&#225;rio de protetor solar na regress&#227;o espont&#226;nea das ceratoses act&#237;nicas tamb&#233;m &#233; observado&#44; tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunossuprimidos&#59; essa regress&#227;o &#233; superior &#224; observada nas les&#245;es dos pacientes que n&#227;o usam protetor solar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;210&#44;212&#44;213</span></a> Al&#233;m disso&#44; o uso di&#225;rio de protetor solar reduz a incid&#234;ncia de novos CECs &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;213</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; estudos com uso de fotoliase&#44; enzima reparadora do DNA celular com a&#231;&#227;o fotoprotetora de amplo espectro&#44; ativada quando o indiv&#237;duo se exp&#245;e &#224; luz vis&#237;vel azul&#44; parecem demonstrar benef&#237;cio em seu uso nos pacientes com ceratoses act&#237;nicas e com campo de canceriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2065"><span class="elsevierStyleSup">214&#44;215</span></a> Em estudo que avaliou o uso de fotoliase em pacientes submetidos &#224; TFD&#44; nove meses ap&#243;s o procedimento nenhum dos 15 pacientes do grupo que usou fotoliase diariamente necessitou de novo tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 67&#37; &#40;n &#61; 10&#41; dos 15 pacientes no grupo que usou protetor solar regular com FPS 50&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a></p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceratoses act&#237;nicas representam uma condi&#231;&#227;o cut&#226;nea de impacto na qualidade de vida dos pacientes e um importante precursor de neoplasias cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> Por esse motivo&#44; o reconhecimento e pronto tratamento s&#227;o de extrema import&#226;ncia&#44; uma vez que podemos agir e evitar a progress&#227;o da les&#227;o&#46; Nesse sentido&#44; aspectos cl&#237;nicos e de t&#233;cnicas n&#227;o invasivas de imagem&#44; especialmente a dermatoscopia&#44; auxiliam nessa tarefa&#46; As op&#231;&#245;es terap&#234;uticas dispon&#237;veis s&#227;o extensas e a escolha da melhor op&#231;&#227;o deve ser individualizada dentro do contexto de cada paciente e&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; fundamentada por evid&#234;ncia cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Suporte financeiro</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clarissa Prieto Herman Reinehr&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; composi&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renato Marchiori Bakos&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; participa&#231;&#227;o no design do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflitos de interesse</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Quest&#245;es EMC</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par9495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Gabarito&#58;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albinismo&#58; epidemiologia&#44; gen&#233;tica&#44;caracteriza&#231;&#227;o cut&#226;nea e fatores psicossociais&#46; An Bras Dermatol&#46;2019&#59;94&#40;5&#41;&#58;503-520&#46;</p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl1010"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Proje&#231;&#227;o c&#244;nica&#44; acentuadamente hiperquerat&#243;tica&#44; de colora&#231;&#227;o branca a amarelada e base papulosa eritematosa com grau variado de infiltra&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico diferencial com carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placa avermelhada e&#47;ou leucopl&#225;sica com descama&#231;&#227;o&#44; fissuras&#44; ulcera&#231;&#245;es e&#47;ou &#225;reas de hiperceratose focal nos l&#225;bios &#40;95&#37; dos casos no l&#225;bio inferior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico diferencial com carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceratose act&#237;nica pigmentada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas ou placas descamativas&#44; &#225;speras com tons de marrom e preto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico diferencial com lentigo maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceratose act&#237;nica liquenoide</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placa ou p&#225;pula r&#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Usualmente nas extremidades superiores ou no tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Publica&#231;&#245;es por ordem cronol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todos que baseiam a classifica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Olsen et al&#46;&#44; 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exame cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau I&#58; facilmente palp&#225;veis e pouco vis&#237;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau II&#58; facilmente vis&#237;veis e palp&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau III&#58; vis&#237;veis e hiperquerat&#243;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Goldberg et al&#46;&#44; 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exame cl&#237;nico e caracter&#237;sticas evolutivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Les&#245;es proliferativas&#58; resistentes &#224; terap&#234;utica&#44; tend&#234;ncia ao crescimento e a evoluir para CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o proliferativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cockerell&#44; 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exame cl&#237;nico e anatomopatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau I&#58; m&#225;cula plana sem hiperceratose&#44; inclusive subcl&#237;nica&#44; histopatologia com atipia de queratin&#243;citos no ter&#231;o inferior da epiderme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau II&#58; les&#227;o hiperquerat&#243;tica com indura&#231;&#227;o vari&#225;vel&#44; histopatologia com atipia nos 2&#47;3 inferiores da epiderme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau III&#58; placas induradas&#44; podem ser pigmentadas&#44; atipia intensa em todo o epit&#233;lio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&#246;wert&#8208;Ruber et al&#46;&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Achados anatomopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau I&#58; queratin&#243;citos at&#237;picos na camada basal e suprabasal da epiderme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau II&#58; queratin&#243;citos at&#237;picos nos 2&#47;3 inferiores da epiderme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau III&#58; atipia superior a 2&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da epiderme e envolvimento do epit&#233;lio anexial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zalaudek et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Achados dermatosc&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau I&#58; pseudorrede eritematosa&#44; escamas discretas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau II&#58; pseudorrede eritematosa&#44; aberturas foliculares querat&#243;ticas e alargadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau III&#58; hiperceratose com escamas espessas ou aberturas foliculares querat&#243;ticas e alargadas associadas a escamas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Achados dermatosc&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceratose act&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pseudorrede eritematosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceratose act&#237;nica que evolui para CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Padr&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">starburst</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estruturas opacas amareladas e vasos em ponto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> que progride para invasor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas brancas sem estruturas&#44; vasos em ponto e em grampo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC minimamente invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Massa central de queratina e vasos em grampo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CEC invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Massa central de queratina&#44; ulcera&#231;&#227;o e vasos lineares irregulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceratoses act&#237;nicas pigmentadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lentigo maligno melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lentigo senil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceratose seborreica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceratose liquenoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estruturas romboidais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Granula&#231;&#227;o cinza&#8208;acastanhada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distribui&#231;&#227;o uniforme perifolicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distribui&#231;&#227;o difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distribui&#231;&#227;o difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Padr&#227;o anular&#8208;granular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pigmenta&#231;&#227;o folicular assim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas de pigmenta&#231;&#227;o homog&#234;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bordas ro&#237;das por tra&#231;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sinal da geleia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidades de tratamentos cir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidades de tratamentos t&#243;picos e orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Criocirurgia &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o A&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imiquimode &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o A&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o B&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mebutato de ingenol &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o A&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Terapia fotodin&#226;mica &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o A&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Curetagem e eletrodisseca&#231;&#227;o &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o D&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 4&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diclofenaco &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o A&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retinoides t&#243;picos &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o B&#46; n&#237;vel de evid&#234;ncia 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ex&#233;rese cir&#250;rgica &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o D&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Terapias sist&#234;micas &#40;grau de recomenda&#231;&#227;o C&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia 2&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Assinale a afirmativa incorreta&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; No Brasil&#44; as ceratoses act&#237;nicas representam o quarto diagn&#243;stico dermatol&#243;gico mais frequente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; A maior preval&#234;ncia de ceratoses act&#237;nicas no Brasil encontra&#8208;se na Regi&#227;o Sudeste&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; No cen&#225;rio internacional&#44; as ceratoses act&#237;nicas apresentam preval&#234;ncia mais elevada na Austr&#225;lia do que na Europa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Em pacientes com mais de 65 anos&#44; as ceratoses act&#237;nicas representam o principal motivo de consulta dermatol&#243;gica no Brasil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; A respeito do efeito da radia&#231;&#227;o ultravioleta UVA na carcinog&#234;nese&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; &#201; respons&#225;vel por altera&#231;&#245;es no gene da telomerase&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Promove muta&#231;&#245;es na prote&#237;na p53&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Promove muta&#231;&#245;es do DNA com substitui&#231;&#227;o de guanina &#40;G&#41; por timina &#40;T&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Promove erros no reparo de d&#237;meros de ciclobutano pirimidina e na produ&#231;&#227;o de 6&#8208;4 fotoprodutos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Caracter&#237;sticas adicionais consideradas de risco para desenvolvimento de ceratoses act&#237;nicas incluem&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Telangiectasias na face e ef&#233;lides&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Elastose solar e <span class="elsevierStyleItalic">cutis rhomboidalis nuchae</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; As op&#231;&#245;es A e B est&#227;o incorretas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; As op&#231;&#245;es A e B est&#227;o corretas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; localiza&#231;&#227;o preferencial das ceratoses act&#237;nicas&#44; assinale a op&#231;&#227;o correta&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; 75&#37; das les&#245;es localizam&#8208;se nos membros inferiores e na face&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Localizam&#8208;se em &#225;reas fotoexpostas&#44; como face&#44; couro cabeludo em indiv&#237;duos calvos&#44; colo&#44; regi&#227;o cervical&#44; ombros&#44; antebra&#231;os e dorso das m&#227;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; As op&#231;&#245;es A e B est&#227;o corretas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Nenhuma op&#231;&#227;o est&#225; correta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Entre os achados histopatol&#243;gicos das ceratoses act&#237;nicas&#44; pode&#8208;se incluir&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Sinal da bandeira&#58; altern&#226;ncia de paraceratose e ortoceratose no estrato c&#243;rneo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; A paraceratose ocorre sobre a &#225;rea do acrossir&#237;ngeo e do acrotr&#237;queo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; N&#227;o ocorre perda da polaridade dos queratin&#243;citos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Uma vez que se trata de les&#227;o pr&#233;&#8208;neopl&#225;sica&#44; n&#227;o h&#225; atipia de queratin&#243;citos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Em rela&#231;&#227;o ao campo de canceriza&#231;&#227;o&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; O conceito foi suplantado pelo modelo de carcinog&#234;nese em m&#250;ltiplas etapas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Ocorre unicamente em pacientes com genodermatoses&#44; como xeroderma pigmentoso e s&#237;ndrome de Bloom&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Caracteriza&#8208;se por altera&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;neopl&#225;sicas do epit&#233;lio ap&#243;s longa exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o UV e &#233; constitu&#237;do por les&#245;es em diferentes fases&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Diz respeito a ceratoses act&#237;nicas m&#250;ltiplas&#44; bem delimitadas e de f&#225;cil contagem em determinada &#225;rea corporal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; dermatoscopia de ceratoses act&#237;nicas faciais&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; &#201; m&#233;todo sens&#237;vel&#44; por&#233;m pouco espec&#237;fico para o diagn&#243;stico de ceratose act&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; &#201; m&#233;todo com alta sensibilidade e especificidade para o diagn&#243;stico de ceratose act&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; O m&#233;todo &#233; pouco usado devido &#224; complexidade de execu&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; &#201; pouco sens&#237;vel&#44; embora altamente espec&#237;fico para o diagn&#243;stico de ceratose act&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Sobre a evolu&#231;&#227;o das ceratoses act&#237;nicas para CEC&#44; &#233; incorreto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; 60&#37; a 80&#37; dos CECs desenvolvem&#8208;se em &#225;reas de ceratoses act&#237;nicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; O risco de evolu&#231;&#227;o para CEC &#233; similar em pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; O tempo m&#233;dio de transforma&#231;&#227;o das ceratoses act&#237;nicas para les&#245;es invasivas &#233; de 24&#44;6 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; O modelo de carcinog&#234;nese em m&#250;ltiplas etapas &#233; aplicado para explicar a transforma&#231;&#227;o maligna de ceratoses act&#237;nicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; A respeito do uso de 5&#8208;FU no tratamento de ceratose act&#237;nica&#44; &#233; incorreto&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Em rela&#231;&#227;o &#224; tolerabilidade&#44; a concentra&#231;&#227;o a 5&#37; foi preferida pelos pacientes nos estudos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; 5&#8208;FU age por meio da interfer&#234;ncia na s&#237;ntese de DNA por inativa&#231;&#227;o irrevers&#237;vel da timidilato sintetase&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; O grau de recomenda&#231;&#227;o para uso de 5&#8208;FU a 0&#44;5&#37; para tratamento de campo de canceriza&#231;&#227;o em pacientes imunocompetentes &#233; forte&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; O uso de 5&#8208;FU a 0&#44;5&#37; associado a &#225;cido salic&#237;lico a 10&#37; aumenta a permea&#231;&#227;o do 5&#8208;FU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Em rela&#231;&#245;es aos m&#233;todos preventivos para ceratoses act&#237;nicas e c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Retinoides t&#243;picos s&#227;o efetivos e seguros para redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de novos CECs e CBCs&#44; al&#233;m de reduzir a contagem de ceratoses act&#237;nicas ap&#243;s tr&#234;s meses de uso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Dentre os retinoides sist&#234;micos&#44; a isotretino&#237;na demonstrou maior efetividade na redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de novos CECs e CBCs em pacientes de alto risco&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; A nicotinamida oral tem sido descrita como agente promissor em reduzir o surgimento de novas les&#245;es de c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma e de ceratoses act&#237;nicas em pacientes de alto risco&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; O uso de protetor solar tem benef&#237;cio unicamente na preven&#231;&#227;o de novas ceratoses act&#237;nicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2019.10.001

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	132	31	163
2024 Outubro	1385	203	1588
2024 Setembro	2039	270	2309
2024 Agosto	1984	271	2255
2024 Julho	1744	256	2000
2024 Junho	1385	231	1616
2024 Maio	1284	242	1526
2024 Abril	1181	277	1458
2024 Mar�o	1182	221	1403
2024 Fevereiro	1093	176	1269
2024 Janeiro	1035	150	1185
2023 Dezembro	1143	212	1355
2023 Novembro	1520	367	1887
2023 Outubro	1595	349	1944
2023 Setembro	1500	281	1781
2023 Agosto	1583	226	1809
2023 Julho	1395	265	1660
2023 Junho	1318	210	1528
2023 Maio	1557	212	1769
2023 Abril	1171	202	1373
2023 Mar�o	1176	229	1405
2023 Fevereiro	762	207	969
2023 Janeiro	735	176	911
2022 Dezembro	887	136	1023
2022 Novembro	912	192	1104
2022 Outubro	926	253	1179
2022 Setembro	918	236	1154
2022 Agosto	903	314	1217
2022 Julho	726	211	937
2022 Junho	952	204	1156
2022 Maio	909	248	1157
2022 Abril	963	151	1114
2022 Mar�o	764	237	1001
2022 Fevereiro	641	136	777
2022 Janeiro	627	208	835
2021 Dezembro	422	154	576
2021 Novembro	490	180	670
2021 Outubro	485	207	692
2021 Setembro	390	170	560
2021 Agosto	376	189	565
2021 Julho	335	175	510
2021 Junho	220	226	446
2021 Maio	199	207	406
2021 Abril	416	436	852
2021 Mar�o	866	334	1200
2021 Fevereiro	568	82	650
2021 Janeiro	563	59	622
2020 Dezembro	649	63	712
2020 Novembro	762	140	902
2020 Outubro	423	125	548
2020 Setembro	441	76	517
2020 Agosto	324	119	443
2020 Julho	288	66	354
2020 Junho	243	60	303
2020 Maio	201	62	263
2020 Abril	58	43	101
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2020 Fevereiro	21	19	40
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