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Sua patog&#234;nese &#233; complexa&#44; envolvendo mecanismos imunomediados&#44; e seu entendimento vem avan&#231;ando em rela&#231;&#227;o a predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; altera&#231;&#245;es estruturais e funcionais da barreira epid&#233;rmica&#44; respostas imunes inatas e adaptativas&#44; coloniza&#231;&#227;o da pele por microrganismos bact&#233;rias e fungos&#44; reatividade aos &#225;caros da poeira domiciliar&#44; elementos neurocomportamentais e gatilhos para exacerba&#231;&#227;o da doen&#231;a subcl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos fatores de base gen&#233;tica e est&#237;mulos ambientais interagem&#44; no mesmo indiv&#237;duo&#44; levando ao desencadeamento ou agravamento da DA&#46; Tal complexidade de elementos justifica a variabilidade de sua express&#227;o fenot&#237;pica&#44; intensidade e curso cl&#237;nico&#46; Fatores &#233;tnicos&#44; geogr&#225;ficos&#44; clim&#225;ticos&#44; poluentes e ocupacionais comp&#245;em as principais circunst&#226;ncias que contribuem para tal variabilidade na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da DA&#46; H&#225; ainda varia&#231;&#227;o no quadro cl&#237;nico relacionado &#224; faixa et&#225;ria do doente&#44; o que tamb&#233;m guarda correla&#231;&#227;o com o padr&#227;o de exposi&#231;&#227;o ambiental e outas condi&#231;&#245;es at&#243;picas &#40;asma e rinite al&#233;rgicas&#44; alergia alimentar&#44; conjuntivite al&#233;rgica e esofagite eosinof&#237;lica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo constitui revis&#227;o narrativa multidisciplinar sobre aspectos atuais da patog&#234;nese da DA&#44; que&#44; apesar de n&#227;o totalmente elucidada&#44; pode ser compreendida a partir da intera&#231;&#227;o de aspectos singulares como&#58; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#59; altera&#231;&#245;es da barreira cut&#226;nea&#59; ativa&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos por est&#237;mulos estressores mec&#226;nicos&#44; f&#237;sicos ou qu&#237;micos&#59; desequil&#237;brio de respostas da imunidade inata e adaptativa&#47;perda da toler&#226;ncia imune&#59; fatores intr&#237;nsecos e extr&#237;nsecos como desencadeantes ou agravantes da doen&#231;a&#59; comorbidades org&#226;nicas associadas e sensibiliza&#231;&#227;o das vias neurais do prurido&#44; de modo que se estabelece uma intera&#231;&#227;o bidirecional neural e imune na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Di&#225;tese at&#243;pica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipersensibilidade &#233; a comorbidade mais comum da DA&#46; Cerca de 70&#37; das crian&#231;as com DA est&#227;o sensibilizadas a um ou mais ant&#237;genos&#46; Al&#233;m disso&#44; a di&#225;tese at&#243;pica apresenta forte carga gen&#233;tica&#46; A maioria das crian&#231;as com DA tem pelo menos um dos genitores com alergia respirat&#243;ria&#44; cut&#226;nea ou ambos&#46; O filho de um dos genitores al&#233;rgicos tem duas a tr&#234;s vezes mais chances de desenvolver atopia&#44; o que aumenta para tr&#234;s a cinco vezes mais quando ambos os genitores s&#227;o al&#233;rgicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principal via para sensibiliza&#231;&#227;o e perpetua&#231;&#227;o das les&#245;es de hipersensibilidade induzida por alimentos &#233; cut&#226;nea&#46; A via gastrintestinal&#44; principalmente no intervalo entre o 4&#176; e o 6&#176; m&#234;s de vida&#44; &#233; geralmente associada &#224; indu&#231;&#227;o de toler&#226;ncia&#44; j&#225; que c&#233;lulas T e B regulat&#243;rias foram descritas desempenhando um papel na regula&#231;&#227;o da patog&#234;nese da DA e alergia alimentar&#44; bem como no desenvolvimento de toler&#226;ncia aos alimentos envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea que ocorre na DA aumenta a permeabilidade a al&#233;rgenos e irritantes&#44; contribuindo para a perda da hidrata&#231;&#227;o e persist&#234;ncia de inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea subcl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a> A forma&#231;&#227;o de les&#227;o inflamat&#243;ria subcl&#237;nica e a absor&#231;&#227;o de ant&#237;genos alimentares por via cut&#226;nea&#44; seja por contamina&#231;&#227;o na poeira ou por uso de produtos que contenham prote&#237;nas alimentares&#44; leva &#224; sensibiliza&#231;&#227;o nos beb&#234;s com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nos achados de altera&#231;&#227;o da barreira e desenvolvimento de alergia alimentar&#44; idealizou&#8208;se o uso profil&#225;tico de emolientes em crian&#231;as com DA e risco de alergia alimentar&#59; por&#233;m&#44; o estudo BEEP mostrou que o emoliente pode aumentar o risco de DA em virtude da coloniza&#231;&#227;o de pat&#243;genos na pele&#44; e a coloniza&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> est&#225; associada a maior risco de alergia alimentar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em modelo murino&#44; a pele colonizada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> leva a ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;geno d&#233;rmicas ap&#243;s a exposi&#231;&#227;o da pele inflamada a al&#233;rgenos alimentares ex&#243;genos&#44; expans&#227;o de c&#233;lulas B IgE&#43; do centro germinal e gera&#231;&#227;o de IgE espec&#237;fica para al&#233;rgenos alimentares&#44; al&#233;m de citocinas inflamat&#243;rias &#40;IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; linfopoetina estromal t&#237;mica &#91;TSLP&#93; e IL&#8208;33&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; demonstrou&#8208;se que a exposi&#231;&#227;o epicut&#226;nea combinada &#224; enterotoxina B estafiloc&#243;cica aumentou as respostas alerg&#234;nicas ao ovo e amendoim&#46; Assim&#44; a disbiose microbiana cut&#226;nea tamb&#233;m contribui com a disfun&#231;&#227;o da barreira&#44; modulando a sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; lactentes com eczema s&#227;o expostos ao ant&#237;geno alimentar via pele&#44; induzindo c&#233;lulas imunes e produzindo anticorpos IgE &#40;de sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Isso implica a import&#226;ncia n&#227;o s&#243; de induzir toler&#226;ncia imunol&#243;gica oral&#44; mas tamb&#233;m prevenir a sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica atrav&#233;s da pele&#44; a fim de reduzir as demais hipersensibilidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Na Inglaterra&#44; foi ainda demonstrado que a alergia ao amendoim estava associada ao uso de produtos para a pele contendo &#243;leo de amendoim&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#201; importante ressaltar que&#44; no Brasil&#44; muitos &#243;leos utilizados na hidrata&#231;&#227;o cut&#226;nea cont&#234;m ant&#237;genos alimentares como amendoim&#44; coco&#44; am&#234;ndoas&#44; uva&#44; entre outros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo HealthNut&#44; 5&#46;276 crian&#231;as com DA foram monitoradas durante os primeiros quatro anos de vida&#44; demonstrando aumento do risco de desenvolver alergias alimentares&#44; como a alergia ao amendoim e ovo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica envolvendo 66 estudos revelou que a sensibiliza&#231;&#227;o alimentar em crian&#231;as com DA era seis vezes maior em compara&#231;&#227;o com controles saud&#225;veis aos 3 meses de idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos confirmaram associa&#231;&#227;o entre alergia alimentar e quadro mais grave de DA&#44; bem como liga&#231;&#227;o entre o desenvolvimento precoce e persistente de DA e alergias alimentares&#44; observando maior probabilidade de sensibiliza&#231;&#227;o a alimentos comuns&#44; como leite&#44; ovo e amendoim&#46; Em suma&#44; a DA de in&#237;cio precoce &#233; relacionada ao desenvolvimento de alergia alimentar&#46; Por outro lado&#44; a alergia alimentar agrava a DA ou aumenta o risco de comorbidades&#44; incluindo anafilaxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;14</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia das vias a&#233;reas superiores e inferiores s&#227;o habituais nos pacientes com DA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; farinae</span>&#44; p&#243;lens e baratas s&#227;o os al&#233;rgenos mais relevantes&#46; Entretanto&#44; como a DA apresenta diferentes perfis de resposta imune&#44; s&#227;o frequentes os casos sem associa&#231;&#227;o com asma e rinite&#44; especialmente nas DA de in&#237;cio tardio&#44; com resposta mais celular do que dependente da IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exposi&#231;&#227;o aos aeroal&#233;rgenos pode desencadear rea&#231;&#245;es cut&#226;neas na DA&#44; sugerindo contato direto com a pele como a principal via de est&#237;mulo&#46; Existem v&#225;rios mecanismos poss&#237;veis para os aeroal&#233;rgenos desencadearem a DA&#46; Ao penetrar na barreira cut&#226;nea comprometida da DA&#44; os al&#233;rgenos intactos podem ser capturados&#44; processados e apresentados por c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos via apresenta&#231;&#227;o facilitada por IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O complexo IgE&#8208;ant&#237;geno &#233; ent&#227;o internalizado e degradado&#44; com subsequente apresenta&#231;&#227;o de ant&#237;geno no complexo principal de histocompatibilidade classe II para os linf&#243;citos T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> De fato&#44; os valores de IgE s&#233;rica se associam com a atividade da doen&#231;a respirat&#243;ria&#44; mas n&#227;o cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Entretanto&#44; os al&#233;rgenos podem tamb&#233;m ser fagocitados e apresentados para reconhecimento pelos linf&#243;citos T&#44; respectivamente&#44; sem envolvimento de IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA tamb&#233;m est&#225; associada a doen&#231;as da superf&#237;cie ocular &#40;DSO&#41;&#46; Entre 25&#37; e 50&#37; dos doentes com DA grave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Odds Ratio</span>&#47;raz&#227;o de chances &#91;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;17&#93;&#41;&#44; asma e rinite &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;76&#41; e DA de in&#237;cio na inf&#226;ncia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;34&#41; s&#227;o associados &#224; DSO&#46; O mecanismo imunopatog&#234;nico envolve imunidade adaptativa de c&#233;lulas T contra al&#233;rgenos ou pat&#243;genos na superf&#237;cie ocular&#46; Clinicamente&#44; DSO inclui conjuntivite&#44; ceratoconjuntivite seca&#44; blefarite&#44; ceratocone e ceratite infecciosa e n&#227;o infecciosa &#40;inflama&#231;&#227;o corneana&#41;&#59; a conjuntivite &#233; a mais comum entre todas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A conjuntivite apresenta subtipos&#46; A mais comum &#233; a al&#233;rgica &#40;sazonal e perene&#41;&#44; seguida por papilar&#44; vernal &#40;inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica da borda externa da mucosa conjuntival palpebral&#41;&#44; blefaroconjuntivite at&#243;pica &#40;pela infama&#231;&#227;o da p&#225;lpebra e conjuntiva circunjacente&#41;&#44; ceratoconjuntivite at&#243;pica e infecciosa&#46; A ceratoconjuntivite at&#243;pica est&#225; associada a risco de dano corneano progressivo e perda visual&#46; H&#225; elevado risco de conjuntivite bacteriana &#40;pelos <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46;&#41; e v&#237;rus &#40;adenov&#237;rus e <span class="elsevierStyleItalic">Herpes simplex</span>&#41;&#46; Conjuntivites no doente com DA requerem abordagem multidisciplinar pelo risco de comprometimento visual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com biol&#243;gicos anti&#8208;IL&#8208;4&#47;IL&#8208;13 associa&#8208;se &#224; inflama&#231;&#227;o conjuntival&#44; especialmente ap&#243;s tr&#234;s meses de uso do dupilumabe&#44; em uma restrita por&#231;&#227;o de pacientes adultos &#40;6&#37;&#8211;30&#37;&#41;&#44; o que ocorre especialmente quando s&#227;o observados elevados n&#237;veis s&#233;ricos basais da <span class="elsevierStyleItalic">Thymus and Activation&#8208;Regulated Chemokine</span>&#47;CCL17 &#40;TARC&#41; e IgE total&#46; Esses casos evoluem com diminui&#231;&#227;o das c&#233;lulas globosas epiteliais na conjuntiva&#44; com redu&#231;&#227;o na produ&#231;&#227;o da mucina&#44; aumento da infiltra&#231;&#227;o de c&#233;lulas imunes&#44; instabilidade do filme lacrimal&#44; disfun&#231;&#227;o de barreira e inflama&#231;&#227;o conjuntival&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA costuma ser o primeiro passo no desenvolvimento da denominada &#8220;marcha at&#243;pica&#8221;&#44; j&#225; que a disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica favorece a permea&#231;&#227;o de ant&#237;genos associados ao seu in&#237;cio&#46; A marcha at&#243;pica refere&#8208;se &#224; progress&#227;o sequencial para rinite al&#233;rgica&#44; alergia alimentar ou asma&#59; entretanto&#44; mesmo tal progress&#227;o tem base gen&#233;tica&#46; Em estudo conduzido nos EUA&#44; com 18&#46;596 crian&#231;as com DA&#44; observou&#8208;se que as crian&#231;as afro&#8208;americanas tinham progress&#227;o a partir da DA para asma&#44; enquanto as de ascend&#234;ncia euro&#8208;americana progrediam de DA para rinite al&#233;rgica&#44; e as crian&#231;as asi&#225;ticas tinham marcha de DA para alergia alimentar IgE&#8208;mediada&#46; O risco de asma entre crian&#231;as de ascend&#234;ncia afro&#8208;americanas foi seis vezes maior do que entre as crian&#231;as com ascend&#234;ncia euro&#8208;americana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alarmina TSLP produzida pelos queratin&#243;citos submetidos a estresse&#44; al&#233;rgenos ou pat&#243;genos ocasiona a ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas dendr&#237;ticas e secre&#231;&#227;o de quimiocinas&#44; que atraem linf&#243;citos T auxiliadores tipo 2 &#40;Th2&#41; &#224; pele&#44; liberando citocinas pr&#243;&#8208;alerg&#234;nicas &#40;citocinas de inflama&#231;&#227;o tipo 2&#44; como IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; Il&#8208;5&#44; IL&#8208;31&#41;&#46; Na DA&#44; a produ&#231;&#227;o desregulada e excessiva de citocinas&#44; em especial a IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#44; ocasiona a inibi&#231;&#227;o da express&#227;o de prote&#237;nas epid&#233;rmicas como a filagrina&#44; loricrina e involucrina&#44; o que refor&#231;a os defeitos na barreira epid&#233;rmica&#44; que favorecem a permea&#231;&#227;o de al&#233;rgenos e pat&#243;genos&#44; retroalimentando a doen&#231;a&#46; A resposta desregulada de citocinas de inflama&#231;&#227;o tipo 2 ocorre em diferentes s&#237;tios anat&#244;micos do corpo&#46; Ao n&#237;vel dos br&#244;nquios&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 atuam mediando a inflama&#231;&#227;o e altera&#231;&#245;es de remodelamento das vias a&#233;reas&#44; predispondo o desenvolvimento da asma tipo 2&#8208;relacionada &#40;50&#37;&#8211;70&#37; dos asm&#225;ticos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No contexto da rinossinusite cr&#244;nica &#40;RSC&#41;&#44; o dano da barreira epitelial das vias a&#233;reas superiores inicia e perpetua a inflama&#231;&#227;o do tipo 2&#44; e fatores ambientais como v&#237;rus e outros est&#237;mulos geram alarminas como TSLP&#44; IL&#8208;25 e IL&#8208;33&#44; que aumentam a inflama&#231;&#227;o nasal&#46; Entre pacientes asm&#225;ticos&#44; h&#225; preval&#234;ncia em torno de 40&#37; de RSC com polipose &#8211; a DA &#233; mais comum entre esses doentes com RSC com polipose nasal&#44; em rela&#231;&#227;o &#224;queles com RSC sem polipose&#46; Acredita&#8208;se que esse mecanismo de inflama&#231;&#227;o tipo 2 seja compartilhado simultaneamente&#44; predispondo e amplificando a resposta imune do hospedeiro a est&#237;mulos externos&#44; como ocorre na conjuntivite al&#233;rgica e na esofagite eosinof&#237;lica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Gen&#233;tica da dermatite at&#243;pica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA &#233; mais prevalente em fam&#237;lias com a doen&#231;a&#59; fatores gen&#233;ticos respondem por 82&#37; do risco de desenvolvimento de DA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 18&#37; dos fatores ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Ademais&#44; crian&#231;as com ambos genitores com hist&#243;rico de atopia apresentam chance cinco vezes maior de desenvolver DA com fen&#243;tipo de in&#237;cio precoce e persistente&#44; comparado com crian&#231;as com genitores sem hist&#243;rico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A herdabilidade de DA em g&#234;meos monozig&#243;ticos e dizig&#243;ticos &#233; 72&#37;&#8211;86&#37; e 21&#37;&#8211;23&#37;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> O subgrupo cl&#237;nico mais associado &#224; transmiss&#227;o gen&#233;tica &#233; o de pacientes com in&#237;cio precoce e resolu&#231;&#227;o na adolesc&#234;ncia&#44; al&#233;m do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alta varia&#231;&#227;o de preval&#234;ncia e as diferentes caracter&#237;sticas da di&#225;tese at&#243;pica associadas &#224;s etnias&#44; como o aumento da heritabilidade gen&#233;tica de asma em crian&#231;as negras e baixa preval&#234;ncia de DA em popula&#231;&#245;es centro&#8208;asi&#225;ticas&#44; estimularam dezenas de estudos em DA e grupos populacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> Apesar disso&#44; s&#227;o necess&#225;rias pesquisas de maior amplitude gen&#244;mica para direcionar&#44; rigorosamente&#44; como altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas de base ancestral atuam em uma interface gen&#233;tico&#8208;social&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo com randomiza&#231;&#227;o mendeliana identificou associa&#231;&#227;o entre idade de in&#237;cio de diabetes e tamb&#233;m uso de &#225;lcool com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> J&#225; uma revis&#227;o sistem&#225;tica recente de 30 estudos com randomiza&#231;&#227;o mendeliana determinou que &#237;ndice de massa corporal&#44; flora intestinal&#44; refluxo gastroesof&#225;gico e a via da IL&#8208;18 eram fatores causais de DA&#44; enquanto DA era fator causal de comorbidades como insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; artrite reumatoide e conjuntivite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; a preval&#234;ncia geral de DA em comunidades ind&#237;genas &#40;1&#44;9&#37;&#41; mostrou&#8208;se inferior &#224; de popula&#231;&#227;o de cidades populosas&#44; apesar de n&#227;o ser estratificado por idade e de haver a expectativa de maior propor&#231;&#227;o de crian&#231;as nessas &#225;reas menos urbanizadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Associa&#231;&#227;o de genes candidatos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; dezenas de <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> de susceptibilidade &#224; DA caracterizados em diversas popula&#231;&#245;es&#44; que medeiam fun&#231;&#245;es como resposta a interferona gama &#40;IFN&#947;&#41;&#44; imunidade inata&#44; fun&#231;&#245;es dos linf&#243;citos T e disfun&#231;&#245;es da barreira epid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;30</span></a> Do mesmo modo&#44; as mais relevantes associa&#231;&#245;es de vias de sinaliza&#231;&#227;o&#44; analisadas pela base de dados <span class="elsevierStyleItalic">Reactome</span>&#44; foram as de IL4&#47;IL&#8208;13&#44; IL&#8208;2 e IL&#8208;12&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Estima&#8208;se que at&#233; 15&#37; da heritabilidade da DA seja determinada por variantes comuns e 12&#44;5&#37; por variantes raras nesses <span class="elsevierStyleItalic">loci</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O gene da filagrina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#41; apresenta grande diversidade de muta&#231;&#245;es gen&#233;ticas etno&#8208;dependentes e &#233; o gene mais estudado em estudos de DA&#59; certas varia&#231;&#245;es s&#227;o associadas a formas mais graves da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Em popula&#231;&#245;es altamente miscigenadas&#44; como a brasileira&#44; podem ser identificadas muta&#231;&#245;es associadas a diferentes ancestralidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> apresenta muta&#231;&#245;es associadas a in&#237;cio mais precoce da doen&#231;a &#40;assim como o <span class="elsevierStyleItalic">NLRP10</span>&#41;&#44; enquanto outros SNP de genes como <span class="elsevierStyleItalic">AFF1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">EHMT1</span> aumentam a suscetibilidade para in&#237;cio mais tardio da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Uma metan&#225;lise de estudos de gene candidatos em europeus e asi&#225;ticos confirmou a associa&#231;&#227;o entre variantes de <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> e o risco de DA&#59; al&#233;m disso&#44; revelou novos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> associados em europeus&#44; IL&#8208;18 e <span class="elsevierStyleItalic">TGFB1</span>&#44; e em asi&#225;ticos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">IL12RB1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">MIF</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es no gene <span class="elsevierStyleItalic">SPINK5</span> tamb&#233;m cursam com modifica&#231;&#245;es na barreira cut&#226;nea&#44; uma vez que est&#225; relacionado ao inibidor end&#243;geno de protease LEKTI&#44; que exerce importante papel na homeostase da barreira da pele&#44; incluindo descama&#231;&#227;o da epiderme e constitui&#231;&#227;o da barreira lip&#237;dica&#46; Diversos polimorfismos de <span class="elsevierStyleItalic">SPINK5</span> est&#227;o associados &#224; incid&#234;ncia da DA em chineses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto a fatores ambientais&#44; identificou&#8208;se associa&#231;&#227;o entre DA e polui&#231;&#227;o do ar em 19 genes ligados ao estresse oxidativo&#44; que est&#227;o associados principalmente &#224; ativa&#231;&#227;o de neutr&#243;filos e regula&#231;&#227;o de linf&#243;citos T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> e linf&#243;citos T reguladores &#40;TREGs&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos de genoma completo tamb&#233;m identificaram genes associados a fen&#243;tipos de complica&#231;&#245;es da DA como o eczema herp&#233;tico&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">SIDT2</span> e <span class="elsevierStyleItalic">RBBP8NL</span>&#44; que participam na resposta dos queratin&#243;citos &#224; infec&#231;&#227;o do herpes v&#237;rus tipo 1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Al&#233;m disso&#44; o eczema paradoxal em pacientes com psor&#237;ase em uso de imunobiol&#243;gicos foi associado a variantes que podem influenciar a express&#227;o de transcritos ou a sequ&#234;ncia de amino&#225;cidos na via IL&#8208;12&#44; mas n&#227;o nas vias IL4&#47;13 e IL17&#47;23&#46; Do mesmo modo&#44; os autores especulam que a inibi&#231;&#227;o da IL&#8208;12 por variantes gen&#233;ticas dessa via habilita o desenvolvimento da resposta Th2&#44; o que inicia o eczema paradoxal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fatores epigen&#233;ticos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epigen&#233;tica &#233; o conjunto de mudan&#231;as na express&#227;o g&#234;nica que podem ser herdados ou n&#227;o e que&#44; entretanto&#44; n&#227;o alteram a sequ&#234;ncia do DNA&#46; Est&#237;mulos ambientais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; polui&#231;&#227;o&#44; dieta&#44; tabagismo&#44; radia&#231;&#227;o&#44; agentes qu&#237;micos&#41; s&#227;o os principais reguladores epigen&#233;ticos&#46; Os principais estudos epigen&#233;ticos em DA s&#227;o relacionados &#224; metila&#231;&#227;o de DNA de dois genes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">NLRP2</span> &#40;envolvido com atividade de macr&#243;fagos&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">PITPNM2</span> &#40;relacionado &#224; neutr&#243;filos&#41;&#44; ambos associados ao tabagismo&#46; Ainda a associa&#231;&#227;o de eczema herp&#233;tico e n&#237;veis s&#233;ricos de IgE com a metila&#231;&#227;o nos genes IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; microRNAs que est&#227;o sobre ou infrarregulados na pele ou soro de pacientes com DA&#44; como o MiR&#8208;144&#44; associado ao in&#237;cio precoce da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Barreira cut&#226;nea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele constitui o maior &#243;rg&#227;o do ser humano e desempenha a fun&#231;&#227;o de barreira de prote&#231;&#227;o&#44; separando o corpo do ambiente externo&#44; o que resguarda o organismo de agress&#245;es t&#233;rmicas&#44; act&#237;nicas&#44; osm&#243;ticas&#44; qu&#237;micas&#44; infecciosas e mec&#226;nicas&#46; Epiderme&#44; derme e tecido subcut&#226;neo em conjunto com gl&#226;ndulas &#233;crinas&#44; fol&#237;culo pilosseb&#225;ceo e outros ap&#234;ndices cut&#226;neos formam uma estrutura integrada que interage promovendo essa fun&#231;&#227;o protetora&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das principais caracter&#237;sticas da barreira cut&#226;nea &#233; sua estrutura multicamada&#44; que desempenha fun&#231;&#245;es interdependentes&#46; O estrato c&#243;rneo &#233; a por&#231;&#227;o mais externa da pele que atua como a principal barreira f&#237;sica&#44; em arranjo semelhante a tijolos &#40;corne&#243;citos&#44; com caracter&#237;stica qu&#237;mica polar&#41; e cimento &#40;subst&#226;ncia intercelular&#44; predominantemente lip&#237;dica e de ceramidas&#44; com caracter&#237;sticas apolares&#41;&#44; que&#44; em conjunto com as zonas de oclus&#227;o &#40;TJ&#41;&#44; compostas por claudinas e ocludinas expressas tamb&#233;m na camada granulosa da epiderme e no espa&#231;o intercelular dos queratin&#243;citos dos canais das gl&#226;ndulas sudor&#237;paras&#44; regulam o influxo e o efluxo de fluidos e eletr&#243;litos para dentro e para fora da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os contatos c&#233;lulas&#8208;c&#233;lulas&#44; especialmente na epiderme humana&#44; s&#227;o cr&#237;ticos para a estrutura&#231;&#227;o tecidual e sua homeostasia&#46; As jun&#231;&#245;es de ader&#234;ncia compostas por caderinas &#40;d&#237;meros trans e cis&#8208;caderinas&#41; e nectinas medeiam a ades&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lulas&#46; As TJ&#44; incluindo suas claudinas&#44; ocludinas e mol&#233;culas de ades&#227;o juncional &#40;p&#46; ex&#46;&#44; ZO&#8208;1&#41;&#44; estabelecem a polaridade apical&#8208;basolateral dos queratin&#243;citos e regulam o transporte para&#8208;celular &#40;intercelular&#41; de &#237;ons e solutos&#46; A express&#227;o de prote&#237;nas subunit&#225;rias&#44; como claudinas e ocludinas&#44; &#233; reduzida pela exposi&#231;&#227;o a al&#233;rgenos e cepas de estafilococos&#44; comprometendo a integridade da barreira na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; a estrutura epid&#233;rmica com ades&#227;o intercelular exerce fun&#231;&#227;o complexa de prote&#231;&#227;o&#44; que&#44; junto com o sistema imune cut&#226;neo&#44; contribui para a primeira linha de defesa contra pat&#243;genos microbianos e insultos ambientais&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A barreira cut&#226;nea disfuncional &#233; mais prevalente em portadores de DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#44; e seu d&#233;ficit tem v&#225;rias consequ&#234;ncias cl&#237;nicas&#44; j&#225; que esses pacientes se caracterizam por alta reatividade a est&#237;mulos ambientais e pat&#243;genos&#44; refor&#231;ando o papel do restauro da barreira cut&#226;nea e da prote&#231;&#227;o contra gatilhos no controle da doen&#231;a&#46; A perda de &#225;gua transepid&#233;rmica resulta em ressecamento e descama&#231;&#227;o da pele&#44; o pH elevado aumenta a prolifera&#231;&#227;o bacteriana&#44; enquanto a menor ades&#227;o entre os corne&#243;citos favorece a penetra&#231;&#227;o de al&#233;rgenos e irritantes&#44; podendo desencadear resposta inflamat&#243;ria exacerbada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fun&#231;&#245;es de barreira em pacientes com DA variam em diferentes fases da doen&#231;a&#46; Utilizando medi&#231;&#245;es do pH e perda de &#225;gua transepid&#233;rmica &#40;TEWL&#41;&#44; observaram&#8208;se diferen&#231;as desses par&#226;metros na pele entre &#225;reas eczematosas e aparentemente saud&#225;veis nos pacientes com DA&#46; Notavelmente&#44; mesmo a pele n&#227;o afetada nos pacientes com DA apresentou diferen&#231;as em compara&#231;&#227;o com os indiv&#237;duos saud&#225;veis&#46; Na DA&#44; h&#225; aumento m&#233;dio de pH de 4&#44;99 para 5&#44;68 e a TEWL passa de 6 para 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>h&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos principais fatores gen&#233;ticos associados &#224; DA &#233; a muta&#231;&#227;o no gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#44; cujo preju&#237;zo de fun&#231;&#227;o leva ao comprometimento da barreira cut&#226;nea&#46; A filagrina &#233; uma subunidade monom&#233;rica de uma prote&#237;na embalada em gr&#226;nulos querato&#8208;hialinos&#44; produzidos nos queratin&#243;citos terminais&#44; envolvida na manuten&#231;&#227;o da barreira de permeabilidade cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Essa prote&#237;na estrutural se liga aos filamentos dos queratin&#243;citos para aumentar a densidade de feixes de filamentos&#44; achatando os queratin&#243;citos at&#233; sua forma terminal&#44; crucial para a for&#231;a e integridade da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> A profilagrina&#44; produzida a partir do gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#44; &#233; quebrada em filagrina monom&#233;rica&#44; que por sua vez &#233; degradada por proteases em amino&#225;cidos livres&#44; funcionando como fatores de hidrata&#231;&#227;o natural para reter &#225;gua&#44; manter o pH da pele e fortalecer o estrato c&#243;rneo&#44; oferecendo prote&#231;&#227;o qu&#237;mica e microbiana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muta&#231;&#245;es no gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> podem resultar em perda funcional ou n&#250;mero menor de unidades de repeti&#231;&#227;o intraex&#244;nicas&#44; que levam &#224; defici&#234;ncia da prote&#237;na&#44; alterando a morfologia dos corne&#243;citos&#46; Isso compromete a barreira para&#8208;celular&#44; permitindo a passagem de al&#233;rgenos e haptenos&#46; Embora as muta&#231;&#245;es do <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> possam contribuir para a DA&#44; n&#227;o s&#227;o suficientes para causar a doen&#231;a isoladamente&#44; pois uma parcela dos indiv&#237;duos com alelos nulos n&#227;o a desenvolve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 25&#37; a 50&#37; dos pacientes com DA apresentam uma muta&#231;&#227;o no gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> como fator predisponente&#44; especialmente nos fen&#243;tipos extr&#237;nsecos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> No entanto&#44; sabe&#8208;se que essa varia&#231;&#227;o na perda de fun&#231;&#227;o do gene tem varia&#231;&#245;es &#233;tnicas &#8211; na Europa&#44; os valores chegam a 50&#37; e na &#193;sia 25&#37;&#59; no entanto&#44; pacientes afro&#8208;americanos t&#234;m menor frequ&#234;ncia de muta&#231;&#227;o&#44; e a muta&#231;&#227;o do gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG2</span> &#233; mais impactante para a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A metila&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> tamb&#233;m est&#225; correlacionada com o risco de DA&#44; corroborando nas contribui&#231;&#245;es epigen&#233;ticas para o desenvolvimento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desequil&#237;brio predominante de Th2 na DA &#233; implicado na redu&#231;&#227;o da express&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#44; contribuindo para o defeito da barreira&#46; Al&#233;m disso&#44; a express&#227;o de prote&#237;nas semelhantes&#44; como a filagrina&#8208;2 e a hornerina&#44; apresenta evid&#234;ncias de aumentar o risco de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras mol&#233;culas participam do processo de forma&#231;&#227;o do estrato c&#243;rneo&#46; Com a perda do n&#250;cleo&#44; as c&#233;lulas se achatam e as mol&#233;culas de queratina ficam paralelas&#44; criando o envelope cornificado conectado com os lip&#237;deos extracelulares&#46; A for&#231;a de coes&#227;o da camada c&#243;rnea depende da forma&#231;&#227;o de liga&#231;&#245;es covalentes de lisina e glutamina&#44; em que prote&#237;nas precursoras s&#227;o incorporadas &#224; queratina&#44; como involucrina&#44; cornifina&#44; loricrina&#44; queratolinina e prote&#237;nas desmoss&#244;micas&#44; como a envoplaquina e a periplaquina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A matriz lip&#237;dica do estrato c&#243;rneo &#233; defeituosa na pele com DA em virtude de uma altera&#231;&#227;o na express&#227;o de enzimas envolvidas na s&#237;ntese e no processamento de &#225;cidos graxos livres &#40;AGL&#41; e ceramidas&#46; Os gr&#226;nulos lamelares ricos em lip&#237;dios na camada granular da epiderme fornecem o selo hidrof&#243;bico nas camadas epid&#233;rmicas mais superficiais&#46; A matriz lip&#237;dica estru&#237;da ap&#243;s o processamento por enzimas de processamento de lip&#237;dios torna&#8208;se uma mistura de ceramidas&#44; colesterol e AGL&#46; Em casos de DA&#44; h&#225; uma quantidade diminu&#237;da de ceramidas&#44; e as presentes s&#227;o mais curtas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Essa redu&#231;&#227;o ocorre tanto na pele afetada quanto na n&#227;o afetada&#44; especialmente naqueles com anormalidades da filagrina&#46; Al&#233;m disso&#44; foi identificada redu&#231;&#227;o na rela&#231;&#227;o entre ceramida e colesterol no estrato c&#243;rneo nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Isso pode ser controlado pelo aumento da atividade das enzimas de processamento de lip&#237;dios ou ser resultado da inflama&#231;&#227;o Th2 subjacente&#44; substanciando a import&#226;ncia de se manter a inflama&#231;&#227;o subcl&#237;nica sob controle para prevenir recidivas&#44; como demonstrado com a terapia proativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pH elevado do estrato c&#243;rneo e a maior atividade da serina proteinase promovem a inativa&#231;&#227;o e degrada&#231;&#227;o da esfingomielinase &#225;cida e da &#946;&#8208;glucocerebrosidase&#44; que s&#227;o as enzimas necess&#225;rias para a s&#237;ntese de ceramida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Uma atividade elevada de serina proteinase reduz a secre&#231;&#227;o de corpos lamelares atrav&#233;s do sinaliza&#231;&#227;o de ativador de plasminog&#234;nio tipo 2 e resulta na transfer&#234;ncia anormal de v&#225;rias subst&#226;ncias que s&#227;o secretadas do corpo lamelar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Isso est&#225; relacionado&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; &#224; redu&#231;&#227;o de lip&#237;deos extracelulares relatada em pacientes com DA&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele lesionada&#44; os comprimentos das cadeias de ceramida&#44; AGL e &#225;cidos graxos esterificados tamb&#233;m s&#227;o encurtados&#44; o que causa anormalidades na organiza&#231;&#227;o lip&#237;dica epid&#233;rmica e consequente altera&#231;&#227;o na permeabilidade da barreira cut&#226;nea&#46; Em pacientes com DA cr&#244;nica&#44; o aumento na atividade da calicre&#237;na tamb&#233;m pode levar a essas mudan&#231;as na estrutura lip&#237;dica&#44; induzindo a degrada&#231;&#227;o da prote&#237;na de elonga&#231;&#227;o de &#225;cidos graxos de cadeia muito longa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m das altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas&#44; a inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica associada &#224; DA favorece a disfun&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea&#44; como discutido adiante&#46; A libera&#231;&#227;o de citocinas&#44; como IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13 e IL&#8208;31&#44; contribui para a altera&#231;&#227;o da diferencia&#231;&#227;o e prolifera&#231;&#227;o celular na epiderme&#46; Da mesma maneira&#44; o t&#244;nus Th2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da doen&#231;a suprime a produ&#231;&#227;o de pept&#237;deos antimicrobianos e de IFN&#8208;&#945;&#44; favorecendo infec&#231;&#245;es bacterianas e virais&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea&#44; fundamentalmente&#44; favorece o impacto de elementos ambientais na patog&#234;nese da DA&#46; Chama&#8208;se expossoma a intera&#231;&#227;o bidirecional do ambiente externo com a sa&#250;de humana e a doen&#231;a&#44; complementando as intera&#231;&#245;es ao longo da sua vida entre genes e ambiente na patog&#234;nese das doen&#231;as&#46; Pode ser classificado como&#58; &#40;i&#41; fatores externos gerais&#44; tais como clima&#44; biodiversidade&#44; urbaniza&#231;&#227;o &#40;fungos domiciliares e &#225;caros&#41; e contextos socioecon&#244;micos&#59; &#40;ii&#41; fatores externos espec&#237;ficos&#58; al&#233;rgenos&#44; poluentes &#40;mol&#233;culas particuladas &#8211; PM10&#44; nanopart&#237;culas&#44; di&#243;xido de nitrog&#234;nio&#44; oz&#244;nio&#41;&#44; detergentes&#44; metais&#44; p&#243;lens&#44; fuma&#231;a do tabaco&#44; dieta&#44; suor&#44; fatores de estilo de vida e micr&#243;bios&#59; e &#40;iii&#41; fatores internos&#58; inflama&#231;&#227;o&#44; metabolismo e expossoma do estresse oxidativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expossomas s&#227;o os principais reguladores na intera&#231;&#227;o entre a barreira epid&#233;rmica disfuncional&#44; microbioma&#44; genoma e desregula&#231;&#227;o imune na DA&#46; Essa desregula&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica inicia um ciclo vicioso de inflama&#231;&#227;o que se torna cr&#244;nica na DA&#44; a qual &#233; suportada pela altera&#231;&#227;o do microbioma &#40;disbiose&#41; e seu desbalan&#231;o&#44; demonstrando a import&#226;ncia da homeostasia da barreira epid&#233;rmica para se evitar ou restaurar a sa&#250;de cut&#226;nea na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exemplo de press&#227;o ambiental que pode determinar secre&#231;&#227;o de alarminas pelos queratin&#243;citos na epiderme &#233; a exposi&#231;&#227;o a altas concentra&#231;&#245;es de material particulado com tamanho m&#233;dio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m emitidas por inc&#234;ndios florestais&#44; que rompe a barreira epid&#233;rmica por danificar prote&#237;nas estruturais &#40;filagrina e E&#8208;caderina&#41; e l&#237;pides na epiderme&#46; Al&#233;m do material particulado&#44; nanopart&#237;culas aciculares &#40;di&#226;metro at&#233; 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; de di&#243;xido de tit&#226;nio&#44; mas n&#227;o globulares do mesmo di&#226;metro&#44; foram internalizadas por queratin&#243;citos humanos normais e produziram citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias como IL1&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945; e IL&#8208;8&#44; induzindo a inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exposi&#231;&#227;o a detergentes sint&#233;ticos est&#225; associada a risco elevado de eczema relacionado a atividades laborais &#8211; em geral&#44; profissionais da limpeza&#44; potencialmente por meio da TEWL&#46; Observou&#8208;se aumento no n&#250;mero de casos de exacerba&#231;&#227;o da DA pelo aumento do uso de desinfetantes durante a pandemia da COVID&#8208;19&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fuma&#231;a do tabaco&#44; quer por exposi&#231;&#227;o ativa ou passiva&#44; entrega benzeno &#224; pele&#44; o que interfere na habilidade inibidora das c&#233;lulas TREGs em secretar IL&#8208;10 e exercer efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios&#44; o que repercute emmaior preval&#234;ncia da DA em crian&#231;as com parentes tabagistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; al&#233;rgenos com propriedades proteol&#237;ticas&#44; como certos p&#243;lens e o grupo 1 dos &#225;caros da poeira domiciliar&#44; promovem ruptura da barreira epid&#233;rmica e contribuem para um ciclo vicioso de inflama&#231;&#227;o&#8208;disbiose microbiana e fragilidade da barreira cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;65</span></a> Esses elementos subsidiam terapias de dessensibiliza&#231;&#227;o a fim de reduzir a reatividade a esses agentes&#44; especialmente frente a alergias respirat&#243;rias&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; o d&#233;ficit da barreira cut&#226;nea na DA &#233; componente importante da sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica nesses pacientes&#44; e tamb&#233;m fator relevante das exacerba&#231;&#245;es da doen&#231;a&#46; Em casos com doen&#231;a controlada &#40;i&#46;e&#46;&#44; com inflama&#231;&#227;o subcl&#237;nica&#41;&#44; a exposi&#231;&#227;o a irritantes&#44; poeira&#44; detergentes e banhos quentes no inverno s&#227;o elementos reconhecidos como desencadeantes de recidivas cl&#237;nicas&#44; o que refor&#231;a a import&#226;ncia da manuten&#231;&#227;o das terapias voltadas para a recupera&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea e as estrat&#233;gias proativas para prolongar a remiss&#227;o cl&#237;nica da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Imunopatologia</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de n&#227;o haver achados patognom&#244;nicos&#44; ao exame histopatol&#243;gico da DA&#44; que a discrimine das demais dermatites eczematosas&#44; h&#225; uma s&#233;rie de altera&#231;&#245;es que induzem ao seu diagn&#243;stico&#44; em cada forma da doen&#231;a&#44; dentro de um contexto cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histopatol&#243;gicos variam dependendo do est&#225;gio da doen&#231;a&#44; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o&#44; tratamento e da gravidade das les&#245;es cut&#226;neas&#46; No entanto&#44; algumas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas comuns s&#227;o observadas em muitos casos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espongiose com acantose e hiperceratose s&#227;o as altera&#231;&#245;es mais caracter&#237;sticas das placas eczematosas&#46; Formas agudas&#44; exsudativas podem conter&#44; inclusive&#44; ves&#237;culas intraepid&#233;rmicas&#44; enquanto formas cr&#244;nicas ou prurigoides apresentam m&#237;nima espongiose&#44; em contraste com marcada acantose e hiperparaceratose&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O infiltrado inflamat&#243;rio d&#233;rmico tamb&#233;m varia com a forma do eczema&#58; mais intenso na forma aguda e esparso nas formas cr&#244;nicas e prurigoides&#46; Na derme superior&#44; predominam linf&#243;citos t&#237;picos &#40;especialmente CD4&#41;&#44; especialmente perivasculares&#44; com esparsos eosin&#243;filos&#46; Exocitose de linf&#243;citos na epiderme&#44; sem a forma&#231;&#227;o de microabscessos&#44; &#233; achado frequente das biopsias em DA&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasodilata&#231;&#227;o e edema da derme superior &#233; mais comum em les&#245;es eczematosas agudas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> exemplifica uma les&#227;o eczematosa subaguda de DA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Compartimentos imunes da pele</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele &#233; um &#243;rg&#227;o imune secund&#225;rio&#44; e assim como o trato digest&#243;rio e o sistema respirat&#243;rio&#44; representa uma barreira prim&#225;ria de reatividade contra as inj&#250;rias ambientais e pat&#243;genos&#44; o que justifica sua alta reatividade a est&#237;mulos imunog&#234;nicos&#46; De maneira inespec&#237;fica&#44; acredita&#8208;se que 95&#37; das inj&#250;rias sejam mitigadas pela barreira cut&#226;nea&#44; o que refor&#231;a a intera&#231;&#227;o de elementos do sistema imune cut&#226;neo que contribuem para a patog&#234;nese da DA&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas de Langerhans &#40;CL&#41; s&#227;o as principais apresentadoras de ant&#237;genos da epiderme&#44; imun&#243;citos da primeira linha de defesa&#44; que fagocitam pept&#237;deos a partir dos dendritos estendidos entre os queratin&#243;citos&#46; Tamb&#233;m na epiderme&#44; as c&#233;lulas T de mem&#243;ria residentes propiciam resposta imune duradoura contra ant&#237;genos conhecidos&#44; situando&#8208;se nos locais mais prov&#225;veis de inj&#250;ria ambiental e pat&#243;genos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A derme &#233; o microambiente imune cut&#226;neo mais ativo&#46; Na derme papilar&#44; o tecido conjuntivo frouxo cont&#233;m vasos e termina&#231;&#245;es nervosas&#44; que se ramificam entre os queratin&#243;citos&#46; Na derme inflamada&#44; uma diversidade de tipos celulares imunes pode ser observada&#44; como v&#225;rios subtipos de c&#233;lulas T&#44; macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; c&#233;lulas linfoides inatas&#44; e mast&#243;citos&#44; em geral localizados ao redor dos vasos sangu&#237;neos e fol&#237;culos pilosseb&#225;ceos&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a barreira epid&#233;rmica &#233; exposta constantemente a inj&#250;rias ambientais&#44; as fun&#231;&#245;es da epiderme como um sensor de alarme e integradora de est&#237;mulos ambientais com o sistema imune &#233; crucial&#46; As citocinas derivadas da epiderme&#44; denominadas alarminas&#44; intermedeiam uma complexa comunica&#231;&#227;o intercelular entre os queratin&#243;citos epid&#233;rmicos e c&#233;lulas imunes no sentido de regular a vigil&#226;ncia imune&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Alarminas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alarminas s&#227;o mol&#233;culas end&#243;genas que fazem parte das DAMPS &#40;padr&#245;es moleculares associados a danos&#41;&#44; que s&#227;o importantes iniciadores da resposta inflamat&#243;ria&#46; Elas funcionam como sinais de dano &#40;conhecidas tamb&#233;m como estressinas&#41; e que s&#227;o liberadas para o ambiente extracelular em resposta ao dano epid&#233;rmico a fim de desencadear respostas imunes&#46; Entre elas&#44; h&#225; as alarminas de fun&#231;&#227;o tipo 2&#44; como a linfopoietina do estroma t&#237;mico &#40;TSLP&#41;&#44; IL&#8208;25 e IL&#8208;33&#44; as quais s&#227;o orquestradoras centrais na imunidade envolvendo linf&#243;citos T auxiliares tipo 2 &#40;Th2&#41;&#46; Sua desregula&#231;&#227;o ou s&#237;ntese exagerada e recorrente est&#225; associada a inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; como na DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma variedade de fatores end&#243;genos e ambientais&#44; irritantes&#44; poluentes e fuma&#231;a do tabaco estimulam os queratin&#243;citos a liberar a TSLP&#46; A ativa&#231;&#227;o dos receptores de protease ativada tipo 2 &#40;PAR2&#41;&#44; receptores <span class="elsevierStyleItalic">Toll&#8208;like</span> 4&#44; e um membro da fam&#237;lia dos canais receptores de potencial transit&#243;rio valinoide &#40;TRPV&#41;&#44; incluindo o TRPV1&#44; na membrana celular dos queratin&#243;citos ativa a produ&#231;&#227;o da TSLP por meio de fatores de transcri&#231;&#227;o&#44; fator nuclear de c&#233;lulas T ativadas &#40;NFAT&#41;&#44; fator nuclear kappa B&#44; e fator 3 regulador da interferona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variadas c&#233;lulas hematopoi&#233;ticas e neur&#244;nios sensoriais expressam o receptor da TSLP &#40;TSLPR&#41;&#46; Ainda&#44; a TSLP induz a express&#227;o do principal complexo de histocompatibilidade de classe I e II e nas mol&#233;culas coestimuladoras nas c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; as quais produzem quimiocinas atrativas de c&#233;lulas Th2 como a TARC e CCL22&#44; e induzem a diferencia&#231;&#227;o Th2 por meio da express&#227;o acentuada da mol&#233;cula coestimuladora OX40L na c&#233;lula dendr&#237;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OX40 e OX40L s&#227;o membros da superfam&#237;lia do receptor do fator de necrose tumoral&#47;fator de necrose tumoral &#40;TNFR&#47;TNF&#41;&#46; Os membros da superfam&#237;lia TNFR&#47;TNF s&#227;o mol&#233;culas de pontos de restri&#231;&#227;o imune que podem aumentar a resposta das c&#233;lulas T por meio dessa coestimula&#231;&#227;o&#46; A intera&#231;&#227;o OX40&#8208;OX40L torna poss&#237;vel uma via coestimuladora relevante na indu&#231;&#227;o da expans&#227;o clonal de c&#233;lulas CD4&#43; e CD8&#43; efetoras&#44; intensificando a express&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#44; e facilita a gera&#231;&#227;o de c&#233;lulas T de mem&#243;ria&#46; A intera&#231;&#227;o OX40&#8208;OX40L suprime a produ&#231;&#227;o de c&#233;lulas TREG&#44; atenuando sua fun&#231;&#227;o supressora na inflama&#231;&#227;o&#47;resposta imune&#46; Durante a fase aguda da inflama&#231;&#227;o na DA&#44; a sinaliza&#231;&#227;o OX40&#47;OX40L promove diferencia&#231;&#227;o de c&#233;lulas Th2&#44; que expressam mais OX40 e secretam citocinas que ir&#227;o promover ruptura da barreira epid&#233;rmica&#44; a qual ativa c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos que subsequentemente expressam OX40L&#46; Durante a fase cr&#244;nica da DA&#44; outros subtipos de c&#233;lulas T expressam OX40 &#40;Th1&#44; Th17 e Th22&#41;&#44; que s&#227;o recrutadas para o microambiente inflamat&#243;rio&#46; C&#233;lulas T de mem&#243;ria efetoras expressam OX40 e se encontram hiperexpressas nas les&#245;es de DA&#44; o que pode oferecer uma explica&#231;&#227;o imune potencial para a recorr&#234;ncia da DA &#40;exacerba&#231;&#245;es ou <span class="elsevierStyleItalic">flares</span>&#41; e a cronicidade da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TSLP nos queratin&#243;citos pode ser estimulada por pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> e leveduras do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span>&#44; al&#233;m de est&#237;mulos ambientais&#44; como radia&#231;&#227;o ultravioleta&#44; inj&#250;ria mec&#226;nica e poluentes a&#233;reos&#44; al&#233;m da vitamina D3 pode induzir a express&#227;o da TSLP nos queratin&#243;citos e desenvolver um fen&#243;tipo dermatite at&#243;pica&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">s&#237;mile</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;33 &#233; predominantemente produzida pelos queratin&#243;citos&#44; os quais tamb&#233;m expressam na sua membrana celular o seu receptor ST2&#46; Ainda &#233; produzida por fibroblastos d&#233;rmicos e macr&#243;fagos&#44; e expressa em quantidades elevadas na DA&#44; na qual seus n&#237;veis s&#233;ricos est&#227;o elevados em compara&#231;&#227;o a controles sadios e se correlacionam com xerose e escoria&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;33 &#233; liberada por queratin&#243;citos expostos a pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> e al&#233;rgenos dos &#225;caros da poeira domiciliar&#44; al&#233;m de est&#237;mulos ambientais como a UVB e estresse hipo&#8208;osm&#243;tico e dano epid&#233;rmico mec&#226;nico&#44; al&#233;m da indu&#231;&#227;o de INF&#947; e TNF&#945;&#44; nos queratin&#243;citos&#46; A IL&#8208;33 nuclear est&#225; elevada nos queratin&#243;citos estimulados pela TSLP&#44; e a IL&#8208;33 &#233; necess&#225;ria para a supress&#227;o da integridade da barreira epid&#233;rmica pela TSLP&#44; indicando que a IL&#8208;33 nuclear &#233; o mediador&#8208;chave na disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica induzida pela TSLP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;25 derivada dos queratin&#243;citos &#233; altamente expressa na DA&#44; e a produ&#231;&#227;o da IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;22&#44; endotelina&#8208;1 e periostina aumentam a secre&#231;&#227;o da IL&#8208;25 pelos queratin&#243;citos&#46; Al&#233;m disso&#44; IL&#8208;25 atua sinergicamente com outras citocinas Th2 &#40;IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#41; na supress&#227;o da express&#227;o da filagrina nos queratin&#243;citos&#44; exacerbando os defeitos da barreira epid&#233;rmica na DA&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alarminas ainda desencadeiam a ativa&#231;&#227;o de inflamassomas na pele&#46; Inflamassomas s&#227;o complexos multiproteicos que se formam no citoplasma em resposta a sinais de perigo&#44; e fazem parte da imunidade inata na inflama&#231;&#227;o&#44; com a fun&#231;&#227;o de remover pat&#243;genos e reparar tecidos danificados&#46; NLRP3 &#233; o principal inflamassoma estudado na DA&#44; cuja forma&#231;&#227;o est&#225; relacionada &#224; toxina estafiloc&#243;cica e aos al&#233;rgenos dos &#225;caros da poeira domiciliar&#46; As principais citocinas induzidas diretamente pela ativa&#231;&#227;o de NLRP3 s&#227;o IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;18&#44; IL&#8208;5&#44; e IL&#8208;31&#44; que s&#227;o associadas &#224; resposta Th2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Por sua vez&#44; a disfun&#231;&#227;o dos inflamassomas pode afetar a integridade da barreira cut&#226;nea&#44; facilitando a penetra&#231;&#227;o de al&#233;rgenos e microrganismos&#46; Al&#233;m disso&#44; pela a&#231;&#227;o no sistema nervoso&#44; NLRP3 est&#225; tamb&#233;m relacionado ao comportamento de ansiedade e depress&#227;o&#44; frequentemente encontrados na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Imunopatog&#234;nese</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese da DA compreende a intera&#231;&#227;o entre altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o de barreira&#44; est&#237;mulos ambientais no contexto de uma resposta imune desregulada e espectral Th2 e Th17&#47;22&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s ultrapassar a barreira cut&#226;nea&#44; os ant&#237;genos s&#227;o fagocitados por diferentes c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos&#44; especialmente as CL&#46; Durante a inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; a express&#227;o do TNF&#945; induz a express&#227;o da CXCL12 pelos fibroblastos d&#233;rmicos&#44; e uma vez que as CL estejam na derme&#44; elas produzem quantidades excessivas e expressam CCR7&#44; entram no sistema linf&#225;tico e migram aos linfonodos regionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa contribui&#231;&#227;o das CL tamb&#233;m ocorre no contexto da DA e alergia alimentar por meio da sensibiliza&#231;&#227;o transcut&#226;nea a al&#233;rgenos alimentares&#46; Com a captura desses al&#233;rgenos pelas CL&#44; apresenta&#231;&#227;o do neoant&#237;geno aos LT CD4&#43; <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> nos linfonodos de drenagem e diferencia&#231;&#227;o dos LTCD4&#43; em c&#233;lulas Th2 al&#233;rgeno&#8208;espec&#237;ficas secretando citocinas pr&#243;&#8208;alerg&#234;nicas &#40;IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;9&#44; IL&#8208;13&#41;&#44; junto com as c&#233;lulas linfoides da imunidade inata tipo 2 &#40;ILC2&#41;&#44; agem modulando a atividade de outras c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; c&#233;lulas Th2&#44; eosin&#243;filos e mast&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a fase inicial do desequil&#237;brio da resposta imune na DA&#44; em que alarminas&#44; inflamassomas&#44; c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos epid&#233;rmicas e d&#233;rmicas desencadeiam respostas inflamat&#243;rias tipo 2 &#40;repostas inatas com alarminas&#44; ILC2s&#44; e adaptativas com citocinas IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13&#44; Il&#8208;31&#44; al&#233;m da produ&#231;&#227;o de IgEs al&#233;rgenos espec&#237;ficas&#41;&#44; nos casos cr&#244;nicos da DA&#44; uma domin&#226;ncia de respostas Th1 e Th17 &#233; gradativamente observada&#44; mediada pelo eixo INF&#947;&#47;TNF&#945; e IL&#8208;17&#44; respectivamente&#44; enquanto respostas Th22 direcionadas pela IL&#8208;22 tamb&#233;m est&#227;o presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desse modo&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 constituem as principais citocinas associadas &#224; patog&#234;nese da DA inicial&#44; pois al&#233;m de promover as respostas inflamat&#243;rias tipo 2 e recrutar eosin&#243;filos &#224; pele&#44; elas danificam a barreira epid&#233;rmica por suprimir a express&#227;o de prote&#237;nas estruturais como a filagrina&#44; loricrina e l&#237;pides&#44; enquanto concomitantemente aumentam a deposi&#231;&#227;o de col&#225;geno na derme&#44; o que resulta em remodelamento cut&#226;neo e liquenifica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dessas a&#231;&#245;es&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 contribuem para&#58; &#40;i&#41; o prurido neurog&#234;nico pela estimula&#231;&#227;o direta nos receptores dessas citocinas nas termina&#231;&#245;es sensoriais pruritog&#234;nicas na epiderme e derme&#59; &#40;ii&#41; o est&#237;mulo da produ&#231;&#227;o da 3&#946;&#8208;hidroxiesteroide desidrogenase&#8208;1 e andr&#243;genos&#44; o que resulta na diminui&#231;&#227;o da concentra&#231;&#227;o dos triglicer&#237;deos nos seb&#243;citos e queratin&#243;citos dentro da epiderme&#44; contribuindo para o dano na pele at&#243;pica&#59; e &#40;iii&#41; a secre&#231;&#227;o de mais IL&#8208;13 pelos mast&#243;citos d&#233;rmicos em resposta ao dano cut&#226;neo e a inibi&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de IL&#8208;12 associada aos Th1 e libera&#231;&#227;o subsequente do INF&#947;&#44; suprimindo as respostas Th1 mediadas a ant&#237;genos encontrados na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do dano epid&#233;rmico na DA e a exposi&#231;&#227;o a al&#233;rgenos ativando respostas imunes Th2&#44; as TREG apresentam&#8208;se desreguladas&#44; perpetuando o ambiente de resposta inflamat&#243;ria&#46; Tal redu&#231;&#227;o e comprometimento funcional das TREG pode ser atribu&#237;da a certos componentes do expossoma&#44; como a fuma&#231;a do tabaco na gesta&#231;&#227;o e disbiose do microbioma cut&#226;neo&#46; Na DA&#44; as c&#233;lulas TREG ap&#243;s estimula&#231;&#227;o com superant&#237;genos estafiloc&#243;cicos &#40;enterotoxina tipo B&#41; perdem atividade imunossupressora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevados n&#237;veis s&#233;ricos da IL&#8208;21 s&#227;o observados em pacientes com DA&#44; a qual &#233; primariamente produzida por c&#233;lulas Th17&#44; o que se associa com maior gravidade da DA&#44; quando comparado a controles sadios&#44; de modo que a IL&#8208;21 promove diretamente inflama&#231;&#227;o tipo 2 e suprime respostas Th1&#44; suprimindo a produ&#231;&#227;o da INF&#947;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;22&#44; uma citocina do polo Th22&#44; encontra&#8208;se elevada tanto na DA aguda quanto na forma cr&#244;nica&#44; danificando a barreira epid&#233;rmica&#44; pela supress&#227;o de prote&#237;nas relevantes na diferencia&#231;&#227;o normal da epiderme&#44; aumentando a sensibiliza&#231;&#227;o a ant&#237;genos e promovendo resposta imune exacerbada do tipo 2&#44; al&#233;m de contribuir na patog&#234;nese do prurido&#44; pela promo&#231;&#227;o de citocinas indutoras do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento da atividade enzim&#225;tica da fosfodiesterase 4 observada na DA determina redu&#231;&#227;o do monofosfato de adenosina c&#237;clica intracelular&#44; o qual &#233; um regulador negativo da produ&#231;&#227;o de citocinas&#44; sendo mais um elemento que contribui para a secre&#231;&#227;o aumentada de mediadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios envolvidos na inflama&#231;&#227;o aguda e cr&#244;nica da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O receptor de hidrocarboneto ar&#237;lico &#40;AhR&#41; &#233; um fator de transcri&#231;&#227;o que atua na regula&#231;&#227;o de m&#250;ltiplas vias de sinaliza&#231;&#227;o envolvendo a homeostase cut&#226;nea&#44; respostas imunes e a fun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#46; Na pele&#44; o AhR &#233; expresso primariamente nas CL e nos queratin&#243;citos&#46; Na aus&#234;ncia de seus ligantes ativadores&#44; tais como certos hidrocarbonetos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#44; o AhR est&#225; associado a um complexo de prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; que incluem a prote&#237;na de choque t&#233;rmico 90 e outras prote&#237;nas chaperonas&#46; O AhR controla respostas a xenobi&#243;ticos &#40;drogas&#41; e estressores ambientais&#44; preservando a homeostase&#46; Esse receptor &#233; ativado por uma variedade de ligantes de baixo peso molecular que podem chegar at&#233; a epiderme por via end&#243;gena&#44; pela dieta&#44; pelo meio ambiente e por fontes bacterianas&#44; tais como metab&#243;litos do &#225;cido araquid&#244;nico&#44; compostos indigoides&#44; metab&#243;litos heme&#44; fatores diet&#233;ticos como flavonoides&#44; carotenoides e metab&#243;litos produzidos por bact&#233;rias intestinais comensais&#46; Do meio ambiente chegam PAH&#44; dioxinas e bifenilados policlorinados&#46; A ativa&#231;&#227;o dos AhR por diferentes ligantes pode conduzir ao est&#237;mulo ou supress&#227;o de diferentes genes&#44; ocasionando ampla variedade de respostas biol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ativa&#231;&#227;o fisiol&#243;gica do AhR promove a diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos e a forma&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#44; com a s&#237;ntese de filagina&#44; loricrina e involucrina&#46; A exposi&#231;&#227;o a poluentes ambientais&#44; como hidrocarbonetos presentes no tabaco e material particulado s&#243;lido ou l&#237;quido que permanece na atmosfera como resultado da combust&#227;o de derivados f&#243;sseis &#40;carv&#227;o e petr&#243;leo&#41;&#44; ativa a via do AhR aumentando o risco de desenvolvimento da DA&#46; A ativa&#231;&#227;o do AhR na pele humana pode determinar produ&#231;&#227;o excessiva da IL&#8208;22&#44; o que pode potencializar a atividade da DA&#46; Na DA&#44; o material particulado proveniente de contamina&#231;&#227;o ambiental estimula o AhR a produzir nos macr&#243;fagos e queratin&#243;citos&#44; de maneira delet&#233;ria&#44; a IL&#8208;33 &#40;alarmina&#41;&#44; a qual tende a induzir respostas Th2&#44; que junto com a IL&#8208;4 e IL&#8208;13 suprimem a express&#227;o da filagrina e loricrina&#44; gerando disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#44; e tornando&#8208;se fonte de IL&#8208;33 para indu&#231;&#227;o do prurido ligando&#8208;se aos receptores ST2 nas termina&#231;&#245;es nervosas sensoriais epid&#233;rmicas e d&#233;rmicas&#46; A IL&#8208;33&#44; por sua vez&#44; tem sua produ&#231;&#227;o estimulada nos queratin&#243;citos&#44; via MAPK&#44; por meio da retroalimenta&#231;&#227;o positiva por citocinas produzidas pelas c&#233;lulas inflamat&#243;rias d&#233;rmicas na DA&#44; como Th1 &#40;via produ&#231;&#227;o de IIFN&#8208;&#947;&#41;&#44; Th17 &#40;via IL&#8208;17&#41; e Th2 &#40;via IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; a IL&#8208;33 reduz a s&#237;ntese de IL&#8208;37 na camada de c&#233;lulas granulosas da epiderme&#44; que fisiologicamente estimula a produ&#231;&#227;o do complexo de diferencia&#231;&#227;o epid&#233;rmica&#44; incluindo a filagrina e a loricrina&#44; comprometendo ainda mais a barreira epid&#233;rmica&#46; Coaltar&#44; tapiranof&#44; bem como certos flavonoides&#44; reduzem o estresse oxidativo&#44; suprimindo citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e estimulando a restitui&#231;&#227;o da express&#227;o de prote&#237;nas da barreira epid&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A imunidade inata e adaptativa e seus elementos celulares&#44; tais como bas&#243;filos&#44; eosin&#243;filos e macr&#243;fagos&#44; contribuem de modo relevante na patog&#234;nese da DA&#46; Os bas&#243;filos participam do in&#237;cio da DA por meio do aumento da express&#227;o da IL&#8208;4 e suas intera&#231;&#245;es com queratin&#243;citos e macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#44; resultando em hiperplasia epid&#233;rmica e disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#46; Al&#233;m disso&#44; comprovou&#8208;se que bas&#243;filos podem induzir a secre&#231;&#227;o da IL&#8208;4 via IgE al&#233;rgeno&#8208;dependente&#44; al&#233;m da IL&#8208;31 independentemente do est&#237;mulo da IgE al&#233;rgeno&#8208;espec&#237;fica &#40;ativados por TSLP&#41;&#44; via macr&#243;fagos que assumem fen&#243;tipo M2 na DA&#46; Esses macr&#243;fagos M2 secretam IL&#8208;31 sob est&#237;mulo da TSLP e tamb&#233;m da periostina &#40;secretada pelos fibroblastos&#41;&#44; o que poderia explicar o prurido residual na DA em pacientes que usam dupilumabe&#44; um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor IL&#8208;4R&#945; e o receptor IL&#8208;4R&#945; acoplado ao IL&#8208;13 R&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de macr&#243;fagos M2 expressando IL&#8208;31&#44; macr&#243;fagos CD68&#43; e bas&#243;filos nas biopsias de pele acometida pela DA relaciona&#8208;se positivamente com a express&#227;o de TSLP e periostina na epiderme da pele afetada em pacientes com DA e com a gravidade da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eosin&#243;filos ativados na DA expressam quantidades elevadas de receptores de histamina tipo 4&#44; atrav&#233;s do est&#237;mulo da IL&#8208;4 e IL&#8208;13 via sistema JAK&#47;STAT&#44; levando tamb&#233;m ao aumento de produ&#231;&#227;o da IL&#8208;31 pelos eosin&#243;filos&#46; A IL&#8208;18 atua nos receptores &#40;IL&#8208;18R&#945;&#41; hiperexpressos nos eosin&#243;filos nos pacientes com DA&#44; e a histamina liberada por mast&#243;citos e bas&#243;filos aumenta a express&#227;o da IL&#8208;18 nos eosin&#243;filos pela liga&#231;&#227;o da histamina com H<span class="elsevierStyleInf">2</span>R <span class="elsevierStyleInf">e</span> H<span class="elsevierStyleInf">4</span>R&#44; sugerindo fun&#231;&#227;o relevante da IL&#8208;18 e da histamina na inflama&#231;&#227;o eosinof&#237;lica na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mast&#243;citos produzem diversas citocinas&#44; tais como IL&#8208;1&#44; 2&#44; 3&#44; 5&#44; 6&#44; 7&#44; 8&#44; 9&#44; 13&#44; 16&#44; 17 e IL&#8208;33&#46; A IL&#8208;33 direciona as respostas imunes inflamat&#243;rias do tipo 2 na DA&#46; A secre&#231;&#227;o da IL&#8208;9 torna poss&#237;vel a sobrevida das c&#233;lulas T e a ativa&#231;&#227;o cruzada entre mast&#243;citos&#44; e a IL&#8208;13 contribui para inflama&#231;&#227;o tipo 2&#44; al&#233;m de estimular fibroblastos na s&#237;ntese de col&#225;geno e diferencia&#231;&#227;o de linf&#243;citos B na convers&#227;o de s&#237;ntese de IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;74</span></a></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As c&#233;lulas NK participam na secre&#231;&#227;o de diferentes citocinas&#44; como IL&#8208;9&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;21&#44; IL&#8208;22 e IL&#8208;31&#44; de modo que&#44; particularmente&#44; a IL&#8208;21 promove ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas B e T e sua diferencia&#231;&#227;o&#44; bem como aumento da atividade das c&#233;lulas NK&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; a imunopatog&#234;nese da DA &#233; fundamentada em resposta imune desregulada&#44; de maneira multidimensional e interligada&#44; afetando a resposta a ant&#237;genos&#44; a indu&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o&#44; a ruptura da homeostase imune&#44; o desarranjo da integridade arquitetural da epiderme e derme&#44; e produzindo um sintoma cardinal que &#233; o prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma s&#237;ntese da interfer&#234;ncia da desregula&#231;&#227;o imune quanto &#224; barreira cut&#226;nea &#233; apresentada na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Prurido na dermatite at&#243;pica</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema neurossensorial cut&#226;neo ocupa posi&#231;&#227;o central na patog&#234;nese da DA&#46; As termina&#231;&#245;es nervosas sensoriais est&#227;o em contato &#237;ntimo com as c&#233;lulas residentes e c&#233;lulas inflamat&#243;rias que infiltram a pele&#44; de modo que elas podem interagir intensamente com essas c&#233;lulas e os mediadores liberados tanto nos est&#225;gios agudos quanto cr&#244;nicos da doen&#231;a&#46; Mediadores inflamat&#243;rios da DA podem tamb&#233;m sensibilizar nervos sensoriais&#44; induzindo o fen&#244;meno de hiperquinese&#44; ou seja&#44; determinar um aumento de sensibilidade dos nervos aos est&#237;mulos pruridog&#234;nicos e de aloquinese &#40;est&#237;mulos n&#227;o pruridog&#234;nicos&#44; percebidos como prurido&#41;&#44; contribuindo para o prurido cr&#244;nico na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA apresenta a particularidade de&#44; progressivamente&#44; desenvolver aumento da densidade das fibras neurais sensoriais na pele&#44; ocasionando um estado de &#8220;sensibiliza&#231;&#227;o neural&#8221;&#44; propiciando maior rea&#231;&#227;o e intera&#231;&#227;o com o ambiente cut&#226;neo&#46; O aumento da concentra&#231;&#227;o de neurotrofinas&#44; liberadas por proje&#231;&#245;es nervosas e eosin&#243;filos cut&#226;neos&#44; atuam de maneira sin&#233;rgica amplificando a ramifica&#231;&#227;o das termina&#231;&#245;es nervosas na pele&#44; resultando na hiperinerva&#231;&#227;o da pele inflamada na DA&#46; Essa hiperinerva&#231;&#227;o pode&#44; eventualmente&#44; diminuir o limiar de indu&#231;&#227;o do prurido &#40;hiperquinese&#41; e favorecer a indu&#231;&#227;o do prurido por est&#237;mulos n&#227;o pruridog&#234;nicos &#40;aloquinese&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fibras neurais sensoriais do tipo C n&#227;o mielinizadas e de condu&#231;&#227;o lenta constituem as principais vias condutoras ao sistema nervoso central do prurido cut&#226;neo&#46; Basicamente&#44; h&#225; duas vias condutoras do prurido&#58; as histamin&#233;rgicas &#40;histamina&#8208;sens&#237;veis&#41; e n&#227;o histamin&#233;rgicas &#40;histamina&#8208;insens&#237;veis&#41; inseridas anatomicamente dentro das fibras tipo C da rede neuronal sensorial cut&#226;nea&#46; Medicamentos anti&#8208;histam&#237;nicos demonstram ter efeito m&#237;nimo ou aus&#234;ncia de efeito no controle do prurido na DA&#44; tendo apenas efeitos son&#237;feros nos pacientes&#46; Isso h&#225; d&#233;cadas j&#225; foi observado&#44; indicando que a histamina exerce apenas fun&#231;&#227;o m&#237;nima no prurido associado &#224; DA&#44; ao menos via est&#237;mulo dos receptores H1&#46; Al&#233;m disso&#44; o bloqueio de receptores H4 teve leve efeito antipruriginoso em diferentes estudos experimentais e cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; o prurido na DA &#233; primariamente percebido por vias n&#227;o histamin&#233;rgicas nos nervos sensoriais cut&#226;neos&#44; de modo que mediadores inflamat&#243;rios pivotais na patog&#234;nese da DA podem estimular as vias n&#227;o histamin&#233;rgica e induzir o prurido na DA&#46; Irritantes&#44; al&#233;rgenos e produtos bacterianos geram enzimas proteol&#237;ticas&#44; as quais ativam os receptores PAR2&#44; pela clivagem proteol&#237;tica da por&#231;&#227;o N&#8208;terminal extracelular desse receptor&#46; Receptores PAR2 est&#227;o localizados nos queratin&#243;citos e nervos sensoriais&#44; de modo que atualmente acredita&#8208;se que sua estimula&#231;&#227;o seja a via principal para o prurido n&#227;o histamin&#233;rgico na DA e indu&#231;&#227;o de inflama&#231;&#227;o neurog&#234;nica&#44; que resulta na libera&#231;&#227;o de neuropept&#237;deos&#44; como subst&#226;ncia P e pept&#237;deo liberador do gene da calcitonina &#40;CGRP&#41; pelas termina&#231;&#245;es nervosas na pele &#40;fluxo neural eferente&#41;&#44; que retroalimenta receptores nas c&#233;lulas da pele intensificando a inflama&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele dos pacientes com DA ocorre exposi&#231;&#227;o a v&#225;rias enzimas proteol&#237;ticas ex&#243;genas &#40;derivadas de bact&#233;rias ou &#225;caros da poeira domiciliar&#41; ou de fontes end&#243;genas &#40;triptase&#44; tripsina&#44; quimase&#44; calicre&#237;na&#44; especialmente a KLK5&#41;&#44; as quais s&#227;o liberadas pelos queratin&#243;citos ou pelas c&#233;lulas imunes no processo inflamat&#243;rio&#44; enaltecendo a relev&#226;ncia dessa via nas fases iniciais da doen&#231;a&#46; Na fase inicial da DA&#44; a ativa&#231;&#227;o do PAR2 parece anteceder a libera&#231;&#227;o de alarminas como a TSLP&#44; e o est&#237;mulo do TRPV3 pode induzir a libera&#231;&#227;o da TSLP&#46; A TSPL&#44; junto com a IL&#8208;33&#44; s&#227;o alarminas que estimulam a inflama&#231;&#227;o tipo 2 e t&#234;m receptores nas termina&#231;&#245;es neurais sensoriais da pele contribuindo para o prurido&#46; Assim&#44; os queratin&#243;citos transformam est&#237;mulos ex&#243;genos e end&#243;genos em sinais de prurido via PAR2 e liberam mediadores como a TSLP&#44; criando a chamada &#8220;comunica&#231;&#227;o neuro&#8208;epid&#233;rmica&#8221; na DA&#46; As termina&#231;&#245;es nervosas&#44; por sua vez&#44; em resposta&#44; liberam subst&#226;ncia P e CGPR&#46; A subst&#226;ncia P tem receptores nos pr&#243;prios nervos&#44; nos queratin&#243;citos e nas c&#233;lulas inflamat&#243;rias &#40;linf&#243;citos&#44; mast&#243;citos&#44; eosin&#243;filos e bas&#243;filos&#41;&#44; via receptor 1 de alta afinidade neurocinina e receptores acoplados a prote&#237;na G relacionado ao Mas &#40;MrgprX2&#41;&#46; A liga&#231;&#227;o da subst&#226;ncia P ao MrgprX2 induz degranula&#231;&#227;o mastocit&#225;ria&#44; liberando agentes pruridog&#234;nicos como leucotrienos&#44; prostaglandinas&#44; histamina&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; proteases e NGF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CGRP &#233; um neuropept&#237;deo que estimula os nervos sensoriais&#44; vasos sangu&#237;neos e c&#233;lulas imunes &#40;c&#233;lulas dendr&#237;ticas e linf&#243;citos T&#41;&#44; infiltrando c&#233;lulas inflamat&#243;rias na pele e propagando a resposta imune Th2&#44; liberando IL&#8208;13 de c&#233;lulas T CLA&#43; na DA&#46; Desse modo&#44; o reflexo neural eferente &#40;antidr&#244;mico ou condu&#231;&#227;o oposta do est&#237;mulo&#41; de inflama&#231;&#227;o neurog&#234;nica com libera&#231;&#227;o local de neuropept&#237;deos antecede a ativa&#231;&#227;o das respostas imunes dos sistemas inato e adaptativo em rela&#231;&#227;o ao prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; quando a imunidade adaptativa tipo Th2 se estabelece&#44; a s&#237;ntese da IL&#8208;4 e IL&#8208;13 ocupa papel central na resposta inflamat&#243;ria tipo 2 na DA&#44; com m&#250;ltiplos efeitos nas c&#233;lulas epid&#233;rmicas&#44; d&#233;rmicas e fibras neurais sensoriais&#46; A IL&#8208;4 e a IL&#8208;13 sensibilizam as fibras C sensoriais condutoras do prurido a diminuir o limiar de percep&#231;&#227;o de est&#237;mulos sensitivos a outros est&#237;mulos pruridog&#234;nicos&#44; como &#224; histamina&#44; IL&#8208;31 e TSLP&#46; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 suprimindo a produ&#231;&#227;o epid&#233;rmica de filagrina&#44; loricrina e involucrina causam a libera&#231;&#227;o de enzimas proteol&#237;ticas na epiderme que estimulam receptores PAR&#8208;2 e liberam as alarminas &#40;IL25&#44; TSLP&#44; IL&#8208;33&#41;&#44; bem como a express&#227;o seletiva de calicre&#237;na &#40;KLK0&#8208;7&#41; nos queratin&#243;citos humanos normais&#44; alimentando a inflama&#231;&#227;o e o prurido&#46; Essas citocinas tamb&#233;m amplificam a resposta imune&#44; pois t&#234;m receptores em outros linf&#243;citos&#44; mast&#243;citos&#44; bas&#243;filos e eosin&#243;filos&#44; desencadeando a libera&#231;&#227;o de novos mediadores inflamat&#243;rios&#44; ou j&#225; pr&#233;&#8208;formados &#40;histamina&#44; triptase&#44; endotelina&#8208;1&#44; eotaxina&#44; IL&#8208;31&#41;&#44; alimentando o prurido cr&#244;nico da DA&#46; A IL&#8208;31 exerce especial efeito na estimula&#231;&#227;o do prurido na DA &#40;citocina do prurido&#41;&#44; e tem seu receptor nos nervos sensoriais induzindo prurido&#44; o qual na por&#231;&#227;o de cadeia alfa do receptor da IL&#8208;31 &#40;IL&#8208;31Ra&#41; &#233; conjugado ao receptor de cadeia beta Oncostatin M&#46; A estimula&#231;&#227;o de ambos os receptores &#40;IL31Ra e OSMbeta&#41; permite a maior densidade e ramifica&#231;&#227;o das termina&#231;&#245;es neurais sensoriais na pele e aumenta a sensibilidade ao est&#237;mulo pela IL&#8208;31 e outros prurit&#243;genos&#46; O processo de sensibiliza&#231;&#227;o neural pela IL&#8208;31 contribui para o prurido cr&#244;nico na DA e tem fun&#231;&#227;o cr&#237;tica no denominado &#8220;ciclo prurido&#8208;co&#231;adura&#8221;&#44; fen&#244;meno que promove intensamente o desenvolvimento de les&#245;es papulosas prurigoides &#8211; isto &#233;&#44; tipo prurigo nodular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;76&#44;77</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um esquema dos est&#237;mulos pruritog&#234;nicos da DA est&#225; disposto na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da doen&#231;a&#44; esses elementos se manifestam em sua morfologia como les&#245;es agudas da DA compreendendo eritema&#44; edema e exsuda&#231;&#227;o&#44; e as les&#245;es cr&#244;nicas xerose&#44; liquenifica&#231;&#227;o e hiperpigmenta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; a fase inicial da DA foi atribu&#237;da a uma resposta direcionada Th2&#44; enquanto a fase cr&#244;nica era marcada pela predomin&#226;ncia das respostas Th1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Al&#233;m disso&#44; as les&#245;es agudas na DA revelam infiltrado linfocit&#225;rio abundante na pele&#44; bem como express&#227;o acentuada de IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31 e IL&#8208;33&#44; caracter&#237;sticos das respostas Th2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;74</span></a></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A despeito disso&#44; estudos posteriores mostraram que a resposta Th2 &#233; acompanhada simultaneamente da ativa&#231;&#227;o Th22 e uma indu&#231;&#227;o em menor propor&#231;&#227;o de marcadores de ativa&#231;&#227;o de resposta Th17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Desse modo&#44; a atual compreens&#227;o das formas cr&#244;nicas cut&#226;neas de les&#245;es da DA demonstra aumento simult&#226;neo e retroalimentado dos eixos de citocinas Th2 e Th22&#44; e adicionalmente aumento na express&#227;o de respostas Th1&#44; mas n&#227;o marcadores espec&#237;ficos da resposta Th17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas caracter&#237;sticas podem ser relevantes quanto &#224; elabora&#231;&#227;o da estrat&#233;gia terap&#234;utica e na compreens&#227;o dos perfis de desequil&#237;brio da resposta imune subjacentes&#46; Por exemplo&#44; considerando a etnicidade e apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da DA&#44; o papel do eixo Th17 tem maior participa&#231;&#227;o na fase cr&#244;nica da DA&#44; e em maior propor&#231;&#227;o nas formas de DA intr&#237;nseca&#44; nas crian&#231;as e nos pacientes de etnia asi&#225;tica&#44; em que agentes inibidores da JAK1 e&#47;ou imunobiol&#243;gicos anti&#8208;IL17&#44; anti&#8208;IL&#8208;23&#44; anti&#8208;IL&#8208;22 podem&#44; no futuro&#44; demonstrar&#8208;se alternativa aos agentes de primeira linha terap&#234;utica ou nos casos refrat&#225;rios&#46; Da mesma maneira&#44; estudos de fase III em condu&#231;&#227;o com anticorpos monoclonais com alvo nas intera&#231;&#245;es nas mol&#233;culas coestimuladoras OX40L&#8208;OX40 nas intera&#231;&#245;es entre c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos e linf&#243;citos T podem ocupar papel relevante&#44; quando se pretende a&#231;&#227;o terap&#234;utica que envolva v&#225;rios eixos imunes ativos&#44; ou mesmo em popula&#231;&#245;es com elevado &#237;ndice de miscigena&#231;&#227;o racial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conhecimento sobre a a&#231;&#227;o de citocinas por meio de seus receptores celulares espec&#237;ficos e a exist&#234;ncia do sistema de sinaliza&#231;&#227;o intracelular JAK&#8208;STAT na DA propiciou o surgimento de estrat&#233;gias terap&#234;uticas direcionadas ao bloqueio de citocinas ou de seus receptores extracelulares com anticorpos monoclonais&#44; de uso subcut&#226;neo e tamb&#233;m a abordagem de interrup&#231;&#227;o parcial do sistema JAK&#8208;STAT por meio de f&#225;rmacos denominados pequenas mol&#233;culas de uso oral&#44; como demonstrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Base patog&#234;nica dos fen&#243;tipos de dermatite at&#243;pica</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O polimorfismo das apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da DA &#233; subsidiado por base gen&#233;tica&#44; n&#237;veis de comprometimento da barreira cut&#226;nea e por padr&#245;es de desbalan&#231;o da resposta imune&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tabelas 3 e 4</a> resumem os diferentes aspectos fenot&#237;picos da DA e sua rela&#231;&#227;o com n&#237;veis s&#233;ricos da IgE&#44; al&#233;m de padr&#245;es de respostas imunes mais ativas em diferentes grupos &#233;tnicos&#46; O reconhecimento desses aspectos fenot&#237;picos e de sua base fisiopatol&#243;gica subjacente pode tamb&#233;m orientar a melhor op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 70&#37;&#8211;80&#37; dos adultos com DA demonstram elevados n&#237;veis s&#233;ricos de IgE e IgEs espec&#237;ficas a v&#225;rios al&#233;rgenos &#40;fen&#243;tipo extr&#237;nseco&#44; al&#233;rgico ou ex&#243;geno&#41;&#44; no qual a gravidade das les&#245;es cut&#226;neas se correlaciona com os n&#237;veis s&#233;ricos de IgE&#46; Ainda&#44; foi relatada melhora cl&#237;nica nas les&#245;es eczematosas em ambientes livres do al&#233;rgeno com IgE espec&#237;fica&#46; Apesar disso&#44; omalizumabe n&#227;o &#233; eficaz no tratamento do eczema da DA extr&#237;nseca&#44; e a DA n&#227;o deve ser justificada apenas pela ocorr&#234;ncia de IgE s&#233;rica elevada&#46; Entretanto&#44; a presen&#231;a de IgE espec&#237;ficas a determinados al&#233;rgenos exerce um papel no desenvolvimento da dermatite eczematosa decorrente da hipersensibilidade tipo tardia IgE&#8208;mediada&#44; funcionando primordialmente como amplificadora de outros fatores envolvidos na patog&#234;nese da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; na DA intr&#237;nseca &#40;end&#243;gena&#44; atopiforme&#44; ou n&#227;o IgE&#8208;al&#233;rgica&#41; n&#227;o &#233; detectada sensibiliza&#231;&#227;o a al&#233;rgenos ambientais&#44; e os n&#237;veis s&#233;ricos de IgE s&#227;o normais&#46; Em vez disso&#44; a inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea &#233; muitas vezes atribu&#237;da a fatores como barreira cut&#226;nea comprometida&#44; desequil&#237;brios na microbiota da pele e disfun&#231;&#245;es do sistema imunol&#243;gico&#46; A DA intr&#237;nseca tende a ser mais persistente e menos responsiva aos tratamentos convencionais&#46; Esse fen&#243;tipo pode n&#227;o preencher os crit&#233;rios diagn&#243;sticos habituais de DA &#40;p&#46; ex&#46;&#59; Hanifin e Rajka&#41;&#44; levando ao atraso diagn&#243;stico e terap&#234;uticas inadequadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns pacientes&#44; ainda&#44; podem apresentar sensa&#231;&#227;o intensa e cr&#244;nica de prurido&#44; conhecida como prurido neurop&#225;tico&#46; Esse fen&#243;tipo est&#225; associado a anormalidades na via nervosa perif&#233;rica e central&#59; o menor limiar de prurido e a co&#231;adura recorrente podem contribuir para a persist&#234;ncia da inflama&#231;&#227;o na DA&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante notar que os fen&#243;tipos intr&#237;nseco e extr&#237;nseco n&#227;o s&#227;o mutuamente exclusivos&#44; e alguns pacientes podem exibir caracter&#237;sticas de ambos os fen&#243;tipos ou migrar da predomin&#226;ncia de um para o outro durante o curso da doen&#231;a&#46; O reconhecimento dessas distin&#231;&#245;es pode ser &#250;til para orientar o manejo terap&#234;utico&#44; especialmente no que diz respeito &#224; identifica&#231;&#227;o de gatilhos ambientais&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morfologicamente&#44; de acordo com o padr&#227;o de les&#227;o cut&#226;nea&#44; uma rede de citocinas diferentes assume o protagonismo da resposta inflamat&#243;ria&#44; o que tem implica&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46; No eczema agudo&#44; as les&#245;es s&#227;o subsidiadas por express&#227;o tecidual de IL&#8208;1&#945; e IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;33&#44; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; e IL&#8208;22&#46; No eczema subagudo&#44; as principais citocinas s&#227;o IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;25&#44; IL&#8208;31&#44; IL&#8208;33 e TLSP&#46; J&#225; no eczema cr&#244;nico&#44; h&#225; predomin&#226;ncia de citocinas Th1 e Th17&#58; IFN&#947;&#44; TNF&#945;&#44; IL&#8208;17A e IL&#8208;17F&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; casu&#237;sticas de diferentes grupos &#233;tnicos originais tamb&#233;m compartilham fen&#243;tipos ligados ao protagonismo dos componentes patog&#234;nicos da DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46; Entretanto&#44; a globaliza&#231;&#227;o e miscigena&#231;&#227;o populacional&#44; como acontece no Brasil&#44; tende a diminuir a preponder&#226;ncia de fen&#243;tipos ligados &#224;s etnias na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Microbioma na dermatite at&#243;pica</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele humana &#233; um ecossistema rico habitado por uma diversidade de microrganismos&#44; incluindo bact&#233;rias&#44; fungos e v&#237;rus&#46; As bact&#233;rias dos filos <span class="elsevierStyleItalic">Actinobacteria</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Firmicutes</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Proteobacteria</span> s&#227;o os mais prevalentes&#46; Fungos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> spp&#46;&#44; e &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> spp&#46;&#44; tamb&#233;m s&#227;o componentes importantes da microbiota cut&#226;nea&#46; Esses microrganismos&#44; principalmente comensais&#44; interagem diretamente com o hospedeiro&#44; agem como prote&#231;&#227;o contra pat&#243;genos&#44; estimulam a barreira cut&#226;nea e regulam a resposta imune&#59; entretanto&#44; seu desequil&#237;brio pode contribuir para a exacerba&#231;&#227;o da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a>A composi&#231;&#227;o da microbiota da pele se inicia ao nascimento&#44; diferindo entre rec&#233;m&#8208;nascidos de parto vaginal e cesariana&#46; Essa composi&#231;&#227;o &#233; influenciada por diversos fatores ao longo da vida&#44; incluindo mudan&#231;as no pH da pele&#44; umidade&#44; polui&#231;&#227;o e produ&#231;&#227;o de sebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;89</span></a> Altera&#231;&#245;es no microbioma podem preceder o desenvolvimento de DA&#44; com a puberdade marcando outra fase de mudan&#231;a significante em virtude da influ&#234;ncia de horm&#244;nios sexuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;93</span></a>A microbiota cut&#226;nea participa na manuten&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o de barreira da pele&#44; influenciando a diferencia&#231;&#227;o e regenera&#231;&#227;o celular&#46; Por exemplo&#44; estafilococos coagulase&#8208;negativos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; hominis</span>&#44; produzem subst&#226;ncias que inibem o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;96</span></a>Pacientes com DA frequentemente exibem disbiose&#44; manifestada pela diminui&#231;&#227;o na diversidade microbiana&#44; com um ambiente de pele que favorece o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; ligado a um aumento no pH cut&#226;neo e defici&#234;ncias em componentes antimicrobianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">97&#8211;102</span></a>A flora cut&#226;nea saud&#225;vel &#233; necess&#225;ria para manter uma barreira microbiana&#44; pois certas bact&#233;rias na pele s&#227; suprimem bact&#233;rias virulentas e induzem a express&#227;o de pept&#237;deos antimicrobianos &#40;AMPs&#41;&#44; controlando a inflama&#231;&#227;o&#46; O pH da pele ajuda a determinar as popula&#231;&#245;es microbianas da pele&#44; e um pH aumentado pode aumentar a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es&#46; A flora saud&#225;vel&#44; juntamente com a express&#227;o normal de prote&#237;nas cut&#226;neas&#44; enzimas&#44; proteases e equil&#237;brio de citocinas inflamat&#243;rias&#44; s&#227;o cruciais para manter um pH &#225;cido normal da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> inibe a express&#227;o de fatores de diferencia&#231;&#227;o tardia nos queratin&#243;citos&#44; como filagrina&#44; loricrina&#44; queratina 1 e 10 e desmocolina 1&#44; o que pode comprometer ainda mais a barreira cut&#226;nea&#46; Al&#233;m disso&#44; componentes bacterianos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> est&#227;o associados &#224; composi&#231;&#227;o alterada dos lip&#237;dios intercelulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de condi&#231;&#245;es cut&#226;neas com antibi&#243;ticos e agentes antibacterianos pode ser eficaz&#59; contudo&#44; seu uso prolongado aumenta o risco de promover resist&#234;ncia bacteriana&#46; Terapias recentes&#44; como dupilumabe e tralokinumabe&#44; favorecem o reequil&#237;brio da microbiota da pele em pacientes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;105</span></a> O emprego de probi&#243;ticos&#44; pr&#233;&#8208;bi&#243;ticos e p&#243;s&#8208;bi&#243;ticos &#233; tamb&#233;m explorado para combater a disbiose cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; menor volume de informa&#231;&#245;es quanto &#224; microbiota intestinal e DA&#46; O intestino humano hospeda mais de 100 trilh&#245;es de microrganismos e &#233; influenciado por fatores como gen&#233;tica&#44; dieta e tratamentos m&#233;dicos&#46; A composi&#231;&#227;o da microbiota intestinal afeta o desenvolvimento imunol&#243;gico e dist&#250;rbios podem levar a condi&#231;&#245;es como doen&#231;as inflamat&#243;rias e obesidade&#46; A disbiose na microbiota intestinal est&#225; ligada &#224; DA&#44; caracterizada pela diminui&#231;&#227;o da diversidade microbiana e aumento da presen&#231;a de bact&#233;rias nocivas como o <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; Esse desequil&#237;brio pode levar ao aumento da permeabilidade intestinal&#44; com disfun&#231;&#227;o das zonas de oclus&#227;o interepiteliais no intestino&#44; permitindo que as toxinas bacterianas permeiem o epit&#233;lio e impactem a resposta imune local e sist&#234;mica&#44; inclusive na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> Fatores diet&#233;ticos&#44; particularmente a dieta ocidental&#44; contribuem para a disbiose intestinal e DA&#44; alterando os genes microbianos do intestino e as respostas inflamat&#243;rias do organismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aspectos neuropsiqui&#225;tricos</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA impacta a qualidade de vida dos pacientes e de suas fam&#237;lias&#44; cuja conting&#234;ncia cr&#244;nica manifesta&#8208;se&#44; neuropsicologicamente&#44; de v&#225;rias maneiras&#44; incluindo ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; transtornos de comportamento disruptivo&#44; transtornos do desenvolvimento neurol&#243;gico&#44; de d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o&#47;hiperatividade &#40;TDAH&#41;&#44; do espectro autista e idea&#231;&#227;o suicida&#44; sendo essas associa&#231;&#245;es especialmente marcantes em casos graves de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;110</span></a>A preval&#234;ncia de TDAH em crian&#231;as com DA foi estimada em 7&#44;1&#37; &#40;95&#37; IC 5&#44;4&#8211;8&#44;9&#37;&#41;&#44; enquanto em crian&#231;as sem DA foi de 4&#44;1&#37;&#44; em uma casu&#237;stica israelense&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> Essas crian&#231;as apresentam problemas no sono em taxas mais elevadas do que aquelas com apenas DA&#46; A priva&#231;&#227;o de sono nos primeiros 3 anos de vida est&#225; ligada a hiperatividade e menor desempenho cognitivo aos 6 anos&#44; evidenciando que o sono insuficiente pode ter efeitos duradouros no desenvolvimento neurocognitivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> M&#227;es de beb&#234;s com DA reportam sentimentos de depress&#227;o e ansiedade mais acentuados em compara&#231;&#227;o com m&#227;es de crian&#231;as sem DA&#46; Al&#233;m disso&#44; pais de crian&#231;as com DA relatam que o sono interrompido est&#225; diretamente relacionado com seus pr&#243;prios n&#237;veis de ansiedade e depress&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo longitudinal que acompanhou 1&#46;578 indiv&#237;duos do nascimento at&#233; os 10 anos de idade mostrou que a DA na inf&#226;ncia e problemas de sono s&#227;o preditores significantes de problemas de conduta e emocionais aos 10 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> A pesquisa tamb&#233;m associa o TDAH ao uso de anti&#8208;histam&#237;nicos &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;88&#59; 95&#37; IC 1&#44;04&#8211;3&#44;39&#41;&#44; embora estudos sobre cetirizina n&#227;o tenham encontrado diferen&#231;as significantes em compara&#231;&#227;o com placebo nas avalia&#231;&#245;es de comportamento e desenvolvimento das crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; a presen&#231;a e a intensidade do prurido est&#227;o positivamente correlacionadas com sintomas de depress&#227;o&#44; ansiedade e estresse ao longo da vida&#46; A elevada incid&#234;ncia de sintomas de sa&#250;de mental em crian&#231;as com DA pode ser parcialmente decorrente da coexist&#234;ncia de outras condi&#231;&#245;es&#46; Estudos mostram que comorbidades at&#243;picas est&#227;o associadas a maiores preval&#234;ncias de v&#225;rias condi&#231;&#245;es psicol&#243;gicas&#44; como autismo e TDAH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescentes com DA relatam altas taxas de vergonha&#44; evitam atividades sociais e t&#234;m menos amigos&#44; enquanto crian&#231;as com DA sofrem de <span class="elsevierStyleItalic">bullying</span> e t&#234;m mais experi&#234;ncias negativas com colegas e professores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a> A DA leve a moderada est&#225; associada a um aumento de 29&#37; a 84&#37; no risco de comportamento internalizante dos 4 aos 16 anos&#44; embora n&#227;o esteja diretamente ligada a um aumento no risco de depress&#227;o dos 9 aos 18 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> Al&#233;m disso&#44; tais comportamentos na inf&#226;ncia est&#227;o relacionados &#224; depress&#227;o e ansiedade na idade adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica indicou que aproximadamente uma em cada seis pessoas com DA apresenta depress&#227;o cl&#237;nica&#44; uma em quatro apresenta sintomas depressivos e uma em oito tem idea&#231;&#227;o suicida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> Pacientes com DA t&#234;m maiores chances de depress&#227;o cl&#237;nica e sintomas depressivos comparados a indiv&#237;duos saud&#225;veis&#44; entretanto&#44; semelhantemente a pessoas com outros dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos cr&#244;nicos&#46; Finalmente&#44; quase um ter&#231;o dos pais de crian&#231;as com DA est&#227;o deprimidos&#44; e h&#225; uma preval&#234;ncia elevada de idea&#231;&#227;o suicida entre pacientes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento farmacol&#243;gico da DA reduz escores de ansiedade e depress&#227;o nos pacientes com doen&#231;a moderada a grave&#44; enquanto interven&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas levam &#224; redu&#231;&#227;o nos escores de ansiedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> Ainda&#44; interven&#231;&#245;es psicol&#243;gicas levaram &#224; melhora da qualidade de vida&#44; redu&#231;&#227;o dos escores de gravidade do eczema e do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificou&#8208;se associa&#231;&#227;o entre DA e outras altera&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas&#44; incluindo autismo &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;14&#59; 95&#37; IC 1&#44;39&#8211;3&#44;29&#41;&#44; TDAH &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;78&#59; 95&#37; IC 1&#44;21&#8211;2&#44;62&#41;&#44; dist&#250;rbios de personalidade&#44; comportamentais e esquizofrenia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;45&#59; 95&#37; IC 1&#44;23&#8211;1&#44;72&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> al&#233;m de uma nova associa&#231;&#227;o entre DA e risco aumentado de desenvolver dem&#234;ncia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02&#59; 95&#37; IC 1&#44;24&#8211;3&#44;29&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> Isso destaca a complexidade e a gravidade do impacto da DA na sa&#250;de mental e na qualidade de vida dos pacientes e suas fam&#237;lias&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a rela&#231;&#227;o entre DA e condi&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas seja destacada&#44; a causa subjacente dessas associa&#231;&#245;es n&#227;o &#233; totalmente conhecida&#44; assim como a intera&#231;&#227;o entre os sintomas dermatol&#243;gicos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; prurido&#41; e o agravamento dos sintomas neuropsiqui&#225;tricos&#46; A melhor compreens&#227;o dessa din&#226;mica deve levar a estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria para reduzir o impacto neuropsiqui&#225;trico da DA&#44; como interven&#231;&#245;es precoces em pacientes de alto risco e medidas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas fam&#237;lias&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Comorbidades em adultos e idosos com DA</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estado inflamat&#243;rio cr&#244;nico pode propiciar eventos cardiovasculares maiores &#40;angina&#44; infarto aguda do mioc&#225;rdio&#44; arritmias card&#237;acas etc&#46;&#41;&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; tromboembolismo venoso e malignidades linfoproliferativas nos doentes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de coorte na popula&#231;&#227;o do Reino Unido&#44; que avaliou 625&#46;083 adultos com DA em seguimento ao menos por cinco anos&#44; sem receber terapia imunossupressora&#44; comparados a outros 2&#46;678&#46;888 adultos sem DA&#44; pareados por sexo e idade&#44; observou&#8208;se que entre adultos com DA grave &#40;10&#46;543 pacientes&#41; houve risco 1&#44;86 vez maior de linfoma n&#227;o Hodgkin e risco 21&#44;05 vezes maior de linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados de atendimento de doentes no Reino Unido entre 1994 e 2025 demonstraram que adultos com DA grave apresentam maior risco de infarto do mioc&#225;rdio <span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio</span> raz&#227;o de risco instant&#226;neo &#91;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;27&#59; 95&#37; IC 1&#44;15&#8211;1&#44;39&#93;&#41;&#44; acidente vascular encef&#225;lico &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;21&#59; 95&#37; IC 1&#44;13&#8211;1&#44;30&#41; e embolia pulmonar &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;39&#59; 95&#37; IC 1&#44;21&#8211;1&#44;60&#41;&#44; quando comparados a adultos sem DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da sabida associa&#231;&#227;o entre comorbidades sist&#234;micas e DA&#44; e a import&#226;ncia da identifica&#231;&#227;o dessas condi&#231;&#245;es&#44; n&#227;o se conhece ainda a rela&#231;&#227;o causal direta da inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica da DA com tais agravos&#44; tampouco se o tratamento eficaz da DA reduz a incid&#234;ncia dessas comorbidades&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DA &#233; uma condi&#231;&#227;o complexa&#44; multifatorial cr&#244;nica e recorrente que apresenta fen&#243;tipos vari&#225;veis resultantes da intera&#231;&#227;o entre a base gen&#233;tica&#44; defeito de barreira cut&#226;nea&#44; dos perfis de resposta imune e reatividade &#224; exposi&#231;&#227;o ambiental&#46; A melhor compreens&#227;o da sua patog&#234;nese leva &#224; possibilidade de interven&#231;&#227;o nos fatores preponderantes para o agravamento dos quadros&#44; em cada circunst&#226;ncia&#44; assim como para promover a redu&#231;&#227;o da atividade basal da doen&#231;a&#44; em casos subcl&#237;nicos&#44; prolongando os per&#237;odos de remiss&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Suporte financeiro</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Ricardo Criado&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberta Fachini Jardim Criado&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayra Ianhez&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#233;lio Amante Miot&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caio C&#233;sar Silva de Castro&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberto Bueno&#8208;Filho&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflito de interesses</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Paulo Criado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Advisory board</span> &#8211; Pfizer&#44; Galderma&#44; Takeda&#44; Hypera&#44; Novartis&#44; Sanofi&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Pesquisa cl&#237;nica</span> &#8211; Pfizer&#44; Novartis&#44; Sanofi&#44; Amgen e Lilly&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrantre</span> &#8211; Pfizer&#44; Abbvie&#44; Sanofi&#8208;Genzyme&#44; Hypera&#44; Takeda&#44; Novartis&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Roberta Fachini Jardim Criado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Advisory board</span> &#8211; Pfizer&#44; Takeda&#44; Hypera&#44; Novartis&#44; Sanofi&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Pesquisa cl&#237;nica</span> &#8211; Pfizer&#44; Novartis&#44; Sanofi e Lilly&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrantre</span> &#8211; Pfizer&#44; Abbvie&#44; Sanofi&#8208;Genzyme&#44; Hypera&#44; Takeda&#44; Novartis&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; 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          "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representa&#231;&#227;o do processo de diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos na epiderme&#44; desde a camada basal at&#233; o corne&#243;cito&#44; com disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica pela a&#231;&#227;o de muta&#231;&#245;es g&#234;nicas com perda de fun&#231;&#227;o &#40;LOF&#41; e supress&#227;o de prote&#237;nas por a&#231;&#227;o de citocinas da inflama&#231;&#227;o at&#243;pica&#46; Durante esse processo de diferencia&#231;&#227;o&#44; o envelope lip&#237;dico&#44; a rede de filagrina&#47;queratina e o envelope cornificado s&#227;o formados&#44; com os desmossomos se diferenciando em corneodesmossomos&#46; Juntos&#44; esses componentes formam uma barreira compacta evitando a permea&#231;&#227;o de subst&#226;ncias nocivas ou pat&#243;genos na epiderme&#44; bem como irradia&#231;&#227;o e irritantes&#46; Al&#233;m disso&#44; essa barreira impede as perdas de &#225;gua transepid&#233;rmica &#40;TEWL&#41; e os solutos associados&#46; O modelo &#8220;tijolos e cimento&#8221; que ocorre na arquitetura da camada c&#243;rnea &#233; constitu&#237;do pelo envelope proteico&#8208;lip&#237;dico que envolve o corne&#243;cito &#40;prote&#237;nas constitu&#237;das pela loricrina&#44; involucrina&#44; pequenas prote&#237;nas ricas em prolina e filagrina&#41; e o envelope lip&#237;dico por uma monocamada de lip&#237;deos&#44; que serve como base para a organiza&#231;&#227;o dos lip&#237;deos lamelares intercelulares &#40;compostos por 25&#37; de colesterol&#44; 10&#37;&#8211;15&#37; de AGL&#44; 5&#37; de sulfato de colesterol e triacilglicerol e 45&#37;&#8211;50&#37; de ceramidas no estrato c&#243;rneo&#41;&#46; Esses lip&#237;deos extracelulares s&#227;o estocados dentro de corpos lamelares nos queratin&#243;citos da camada espinhosa superior e granulosa&#44; compostos por glucosilceramidas&#44; esfingomielina e fosfolip&#237;deos&#46; O &#8220;cimento intercelular&#8221; &#233; uma matriz composta por &#969;&#8208;hidroxiceramidas&#44; colesterol e AGL modificados por enzimas do estrato c&#243;rneo&#44; al&#233;m de pept&#237;deos antimicrobianos&#46; Amino&#225;cidos livres resultantes da degrada&#231;&#227;o da filagrina formam a maior parte do denominado &#8220;fator de hidrata&#231;&#227;o natural&#8221; &#40;NMF&#41; no estrato c&#243;rneo&#44; representando uma capacidade excepcional de reter &#225;gua e contribuindo para o pH &#225;cido desta camada&#46; Assim&#44; a matriz lip&#237;deo&#8208;proteica intercorne&#243;citos e os corne&#243;citos ricos em prote&#237;nas s&#227;o fundamentais para a forma&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica funcional&#46; Defeitos gen&#233;ticos de genes que comandam a s&#237;ntese dessas prote&#237;nas podem concorrer para a dermatite at&#243;pica&#44; bem como a supress&#227;o da fun&#231;&#227;o desses genes por citocinas inflamat&#243;rias&#44; como observado neste esquema&#46; O gene da corneodesmosina &#40;CDSN&#41; est&#225; suprimido na dermatite at&#243;pica&#44; mas a integridade do corneodesmossomo pode tamb&#233;m ser modulada negativamente por citocinas tipo 2&#58; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31&#44; IL&#8208;25&#44; IL&#8208;22&#46; IL&#8208;4 promove defici&#234;ncia de filagrina na DA&#46; A IL&#8208;33 suprime a express&#227;o de claudina nos queratin&#243;citos&#46; A TSLP diminui a s&#237;ntese de pept&#237;deos antimicrobianos&#44; como a &#946;&#8208;defensina humana via sistema JAK&#8208;STAT e a catelicidina &#40;LL&#8208;37&#41;&#44; permitindo maior vulnerabilidade ao eczema herp&#233;tico e infec&#231;&#245;es bacterianas&#46;</p>"
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          "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vias do prurido&#44; seus mediadores e receptores na dermatite at&#243;pica&#46; Agentes prurigog&#234;nicos produzidos pelos queratin&#243;citos &#40;subst&#226;ncia P&#44; SP&#59; acetilcolina&#44; ACOL&#59; endotelina&#8208;1&#44; ET&#8208;1&#59; e alarminas&#44; como a linfopoietina do estroma t&#237;mico&#44; TSLP e a IL&#8208;33&#41; se ligam a receptores espec&#237;ficos na membrana dos nervos sensoriais tipo C n&#227;o mielinizados de condu&#231;&#227;o lenta&#44; respectivamente o receptor neurocinina&#8208;1&#44; NK&#8208;1&#59; receptor muscar&#237;nico&#44; M3&#59; receptor da endotelina 1&#44; ETA &#40;endotelina A receptor&#41;&#59; receptor da TSLP&#44; TSLPR&#59; receptor STL2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da IL&#8208;33&#46; A TSLP produzida por queratin&#243;citos sob estresse induz macr&#243;fagos a diferenciarem&#8208;se em fen&#243;tipo M2&#44; os quais contribuem para a produ&#231;&#227;o de IL&#8208;31&#46; Macr&#243;fagos n&#227;o diferenciados produzem TNF&#8208;&#945;&#44; que se liga a seu receptor TNFR&#44; anandamide &#40;AEA&#41; que se liga aos receptores canabioides 1&#47;2 &#40;CB1&#47;CB2&#41;&#44; encefalina&#44; ENK&#44; a qual se liga aos receptores opioides kappa &#40;KOR&#41; e mu &#40;MOR&#41;&#44; al&#233;m de produzirem o fator de crescimento de nervo &#40;NGF&#41; o qual se liga ao receptor tropomiosina quinase A &#40;TrkA&#41;&#46; Eosin&#243;filos produzem leucotrienos &#40;LT&#41;&#44; que se ligam ao receptor LTR&#44; NGF e proteases que se ligam ao receptor de protease &#40;PAR2&#47;PAR4&#41;&#46; Mast&#243;citos liberam serotonina &#40;5&#8208;hidroxi&#8208;triptofano&#44; 5&#8208;HT&#41;&#44; ativando o seu receptor 5HTR&#44; histamina que se liga aos receptores H1&#47;H4&#44; triptase que se liga ao receptor PAR2&#47;4&#44; e subst&#226;ncia P&#46; Bas&#243;filos s&#227;o fonte produtora tamb&#233;m de histamina e citocinas da inflama&#231;&#227;o tipo 2&#44; como a IL&#8208;31&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#44; que se ligam aos seus respectivos receptores nas termina&#231;&#245;es nervosas&#44; os quais t&#234;m como via de sinaliza&#231;&#227;o intracelular o sistema de enzimas JAK&#8208;STAT&#46; Linf&#243;citos Th2 produzem as mesmas citocinas e os Th22 a IL&#8208;22 que tamb&#233;m tem seu receptor espec&#237;fico nas termina&#231;&#245;es nervosas sensoriais&#46; Todos em conjunto trabalham para a produ&#231;&#227;o do prurido agudo e cr&#244;nico na dermatite at&#243;pica&#46; As fibras neurais sensoriais possuem receptores de potencial transit&#243;rio &#40;TRP&#41; V1 &#40;receptor de potencial transit&#243;rio valinoide 1&#41; e TRPA1 &#40;receptor de potencial transit&#243;rio ankyrin 1&#41;&#44; os quais s&#227;o canais cati&#244;nicos inespec&#237;ficos&#46; Uma vez que as termina&#231;&#245;es nervosas tenham sido estimuladas pelas citocinas IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; Il&#8208;22&#44; IL&#8208;33&#44; IL&#8208;31 e seus receptores espec&#237;ficos&#44; a ativa&#231;&#227;o do TRVP1 e&#47;ou TRPA1 induz influxo de c&#225;lcio&#44; o qual eventualmente induz a libera&#231;&#227;o de potenciais de a&#231;&#227;o via canais de s&#243;dio Na<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;7 e Na<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;8 ou Na<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;9&#46; O TRPV1 e TRPA1 devem estar presentes para estes prurit&#243;genos induzirem prurido ou sensibilizar os nervos sensoriais a outros prurit&#243;genos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene&#47;muta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Raz&#227;o de chances &#40;95&#37; IC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FLG rs558269137&#47;2282del4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;75 &#40;2&#44;39&#8211;5&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FLG rs61816761&#47;R501X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;46 &#40;1&#44;48&#8211;4&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IL&#8208;18 rs187238&#47;&#8208;137G&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;06 &#40;1&#44;37&#8211;3&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFN&#947; rs2430561&#47;T874A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;93 &#40;1&#44;12&#8211;3&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TLR2 rs5743708&#47;R753Q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;82 &#40;1&#44;06&#8211;3&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chr11q13&#46;5 rs7927894&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;36 &#40;1&#44;11&#8211;1&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TLR2 A rs4696480&#47;A&#8208;16934 T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;26 &#40;1&#44;03&#8211;155&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SPINK5 rs2303063&#47;Asn368Ser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;26 &#40;1&#44;07&#8211;1&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;14 &#40;1&#44;01&#8211;1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;47 &#40;0&#44;34&#8211;0&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altera&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perda de &#225;gua transepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reduzida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o&#47;disfun&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor diversidade&#47;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extr&#237;nseca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intr&#237;nseca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IgE s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frequ&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#37;&#8211;80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#37;&#8211;30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">In&#237;cio da DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inf&#226;ncia &#62; Adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adulto &#62; Inf&#226;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muta&#231;&#227;o da filagrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictiose vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlinearidade palmar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipersensibilidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#47;rinite&#44; alergia alimentar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite de contato a metais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resposta preponderante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Th2&#58; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Th22&#58; IL&#8208;22&#59; Th17&#58; IL&#8208;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores de gravidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citocinas Th2 &#40;IL&#8208;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citocinas Th17 &#40;IL&#8208;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eosinofilia d&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Predomin&#226;ncia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eczema subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liquenifica&#231;&#227;o&#47;prurigo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Africana&#47;negra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asi&#225;tica &#40;japoneses&#44; chineses&#47;han&#44; coreanos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principais altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FLG&#8208;2 &#40;LOF&#41;&#44; TCHH&#44; TCHHL1&#44; CLDN1&#44; HRNR&#44; CRNN&#44; IL4&#44; IL4RA&#44; IL7R&#44; IRF2&#44; TSLP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Predomin&#226;ncia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Implica&#231;&#227;o terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gias anti&#8208;Th2&#47;Th22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gia de a&#231;&#227;o ampla &#40;imunossupressores e inibidores da JAK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gias anti&#8208;Th2&#47;Th22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisão
Atualização na patogênese da dermatite atópica
Paulo Ricardo Criadoa,b,
Corresponding author
prcriado@uol.com.br

Autor para correspondência.
, Hélio Amante Miotc, Roberto Bueno‐Filhod, Mayra Ianheze, Roberta Fachini Jardim Criadoa,f, Caio César Silva de Castrog,h
a Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
b Faculdade de Ciências Médicas de Santos (Centro Universitário Lusíada), Santos, SP, Brasil
c Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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g Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
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Sua patog&#234;nese &#233; complexa&#44; envolvendo mecanismos imunomediados&#44; e seu entendimento vem avan&#231;ando em rela&#231;&#227;o a predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; altera&#231;&#245;es estruturais e funcionais da barreira epid&#233;rmica&#44; respostas imunes inatas e adaptativas&#44; coloniza&#231;&#227;o da pele por microrganismos bact&#233;rias e fungos&#44; reatividade aos &#225;caros da poeira domiciliar&#44; elementos neurocomportamentais e gatilhos para exacerba&#231;&#227;o da doen&#231;a subcl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos fatores de base gen&#233;tica e est&#237;mulos ambientais interagem&#44; no mesmo indiv&#237;duo&#44; levando ao desencadeamento ou agravamento da DA&#46; Tal complexidade de elementos justifica a variabilidade de sua express&#227;o fenot&#237;pica&#44; intensidade e curso cl&#237;nico&#46; Fatores &#233;tnicos&#44; geogr&#225;ficos&#44; clim&#225;ticos&#44; poluentes e ocupacionais comp&#245;em as principais circunst&#226;ncias que contribuem para tal variabilidade na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da DA&#46; H&#225; ainda varia&#231;&#227;o no quadro cl&#237;nico relacionado &#224; faixa et&#225;ria do doente&#44; o que tamb&#233;m guarda correla&#231;&#227;o com o padr&#227;o de exposi&#231;&#227;o ambiental e outas condi&#231;&#245;es at&#243;picas &#40;asma e rinite al&#233;rgicas&#44; alergia alimentar&#44; conjuntivite al&#233;rgica e esofagite eosinof&#237;lica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo constitui revis&#227;o narrativa multidisciplinar sobre aspectos atuais da patog&#234;nese da DA&#44; que&#44; apesar de n&#227;o totalmente elucidada&#44; pode ser compreendida a partir da intera&#231;&#227;o de aspectos singulares como&#58; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#59; altera&#231;&#245;es da barreira cut&#226;nea&#59; ativa&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos por est&#237;mulos estressores mec&#226;nicos&#44; f&#237;sicos ou qu&#237;micos&#59; desequil&#237;brio de respostas da imunidade inata e adaptativa&#47;perda da toler&#226;ncia imune&#59; fatores intr&#237;nsecos e extr&#237;nsecos como desencadeantes ou agravantes da doen&#231;a&#59; comorbidades org&#226;nicas associadas e sensibiliza&#231;&#227;o das vias neurais do prurido&#44; de modo que se estabelece uma intera&#231;&#227;o bidirecional neural e imune na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Di&#225;tese at&#243;pica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipersensibilidade &#233; a comorbidade mais comum da DA&#46; Cerca de 70&#37; das crian&#231;as com DA est&#227;o sensibilizadas a um ou mais ant&#237;genos&#46; Al&#233;m disso&#44; a di&#225;tese at&#243;pica apresenta forte carga gen&#233;tica&#46; A maioria das crian&#231;as com DA tem pelo menos um dos genitores com alergia respirat&#243;ria&#44; cut&#226;nea ou ambos&#46; O filho de um dos genitores al&#233;rgicos tem duas a tr&#234;s vezes mais chances de desenvolver atopia&#44; o que aumenta para tr&#234;s a cinco vezes mais quando ambos os genitores s&#227;o al&#233;rgicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principal via para sensibiliza&#231;&#227;o e perpetua&#231;&#227;o das les&#245;es de hipersensibilidade induzida por alimentos &#233; cut&#226;nea&#46; A via gastrintestinal&#44; principalmente no intervalo entre o 4&#176; e o 6&#176; m&#234;s de vida&#44; &#233; geralmente associada &#224; indu&#231;&#227;o de toler&#226;ncia&#44; j&#225; que c&#233;lulas T e B regulat&#243;rias foram descritas desempenhando um papel na regula&#231;&#227;o da patog&#234;nese da DA e alergia alimentar&#44; bem como no desenvolvimento de toler&#226;ncia aos alimentos envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea que ocorre na DA aumenta a permeabilidade a al&#233;rgenos e irritantes&#44; contribuindo para a perda da hidrata&#231;&#227;o e persist&#234;ncia de inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea subcl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a> A forma&#231;&#227;o de les&#227;o inflamat&#243;ria subcl&#237;nica e a absor&#231;&#227;o de ant&#237;genos alimentares por via cut&#226;nea&#44; seja por contamina&#231;&#227;o na poeira ou por uso de produtos que contenham prote&#237;nas alimentares&#44; leva &#224; sensibiliza&#231;&#227;o nos beb&#234;s com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nos achados de altera&#231;&#227;o da barreira e desenvolvimento de alergia alimentar&#44; idealizou&#8208;se o uso profil&#225;tico de emolientes em crian&#231;as com DA e risco de alergia alimentar&#59; por&#233;m&#44; o estudo BEEP mostrou que o emoliente pode aumentar o risco de DA em virtude da coloniza&#231;&#227;o de pat&#243;genos na pele&#44; e a coloniza&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> est&#225; associada a maior risco de alergia alimentar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em modelo murino&#44; a pele colonizada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> leva a ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;geno d&#233;rmicas ap&#243;s a exposi&#231;&#227;o da pele inflamada a al&#233;rgenos alimentares ex&#243;genos&#44; expans&#227;o de c&#233;lulas B IgE&#43; do centro germinal e gera&#231;&#227;o de IgE espec&#237;fica para al&#233;rgenos alimentares&#44; al&#233;m de citocinas inflamat&#243;rias &#40;IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; linfopoetina estromal t&#237;mica &#91;TSLP&#93; e IL&#8208;33&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; demonstrou&#8208;se que a exposi&#231;&#227;o epicut&#226;nea combinada &#224; enterotoxina B estafiloc&#243;cica aumentou as respostas alerg&#234;nicas ao ovo e amendoim&#46; Assim&#44; a disbiose microbiana cut&#226;nea tamb&#233;m contribui com a disfun&#231;&#227;o da barreira&#44; modulando a sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; lactentes com eczema s&#227;o expostos ao ant&#237;geno alimentar via pele&#44; induzindo c&#233;lulas imunes e produzindo anticorpos IgE &#40;de sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Isso implica a import&#226;ncia n&#227;o s&#243; de induzir toler&#226;ncia imunol&#243;gica oral&#44; mas tamb&#233;m prevenir a sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica atrav&#233;s da pele&#44; a fim de reduzir as demais hipersensibilidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Na Inglaterra&#44; foi ainda demonstrado que a alergia ao amendoim estava associada ao uso de produtos para a pele contendo &#243;leo de amendoim&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#201; importante ressaltar que&#44; no Brasil&#44; muitos &#243;leos utilizados na hidrata&#231;&#227;o cut&#226;nea cont&#234;m ant&#237;genos alimentares como amendoim&#44; coco&#44; am&#234;ndoas&#44; uva&#44; entre outros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo HealthNut&#44; 5&#46;276 crian&#231;as com DA foram monitoradas durante os primeiros quatro anos de vida&#44; demonstrando aumento do risco de desenvolver alergias alimentares&#44; como a alergia ao amendoim e ovo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica envolvendo 66 estudos revelou que a sensibiliza&#231;&#227;o alimentar em crian&#231;as com DA era seis vezes maior em compara&#231;&#227;o com controles saud&#225;veis aos 3 meses de idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos confirmaram associa&#231;&#227;o entre alergia alimentar e quadro mais grave de DA&#44; bem como liga&#231;&#227;o entre o desenvolvimento precoce e persistente de DA e alergias alimentares&#44; observando maior probabilidade de sensibiliza&#231;&#227;o a alimentos comuns&#44; como leite&#44; ovo e amendoim&#46; Em suma&#44; a DA de in&#237;cio precoce &#233; relacionada ao desenvolvimento de alergia alimentar&#46; Por outro lado&#44; a alergia alimentar agrava a DA ou aumenta o risco de comorbidades&#44; incluindo anafilaxia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;14</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia das vias a&#233;reas superiores e inferiores s&#227;o habituais nos pacientes com DA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; farinae</span>&#44; p&#243;lens e baratas s&#227;o os al&#233;rgenos mais relevantes&#46; Entretanto&#44; como a DA apresenta diferentes perfis de resposta imune&#44; s&#227;o frequentes os casos sem associa&#231;&#227;o com asma e rinite&#44; especialmente nas DA de in&#237;cio tardio&#44; com resposta mais celular do que dependente da IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exposi&#231;&#227;o aos aeroal&#233;rgenos pode desencadear rea&#231;&#245;es cut&#226;neas na DA&#44; sugerindo contato direto com a pele como a principal via de est&#237;mulo&#46; Existem v&#225;rios mecanismos poss&#237;veis para os aeroal&#233;rgenos desencadearem a DA&#46; Ao penetrar na barreira cut&#226;nea comprometida da DA&#44; os al&#233;rgenos intactos podem ser capturados&#44; processados e apresentados por c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos via apresenta&#231;&#227;o facilitada por IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O complexo IgE&#8208;ant&#237;geno &#233; ent&#227;o internalizado e degradado&#44; com subsequente apresenta&#231;&#227;o de ant&#237;geno no complexo principal de histocompatibilidade classe II para os linf&#243;citos T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> De fato&#44; os valores de IgE s&#233;rica se associam com a atividade da doen&#231;a respirat&#243;ria&#44; mas n&#227;o cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Entretanto&#44; os al&#233;rgenos podem tamb&#233;m ser fagocitados e apresentados para reconhecimento pelos linf&#243;citos T&#44; respectivamente&#44; sem envolvimento de IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA tamb&#233;m est&#225; associada a doen&#231;as da superf&#237;cie ocular &#40;DSO&#41;&#46; Entre 25&#37; e 50&#37; dos doentes com DA grave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Odds Ratio</span>&#47;raz&#227;o de chances &#91;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;17&#93;&#41;&#44; asma e rinite &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;76&#41; e DA de in&#237;cio na inf&#226;ncia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;34&#41; s&#227;o associados &#224; DSO&#46; O mecanismo imunopatog&#234;nico envolve imunidade adaptativa de c&#233;lulas T contra al&#233;rgenos ou pat&#243;genos na superf&#237;cie ocular&#46; Clinicamente&#44; DSO inclui conjuntivite&#44; ceratoconjuntivite seca&#44; blefarite&#44; ceratocone e ceratite infecciosa e n&#227;o infecciosa &#40;inflama&#231;&#227;o corneana&#41;&#59; a conjuntivite &#233; a mais comum entre todas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A conjuntivite apresenta subtipos&#46; A mais comum &#233; a al&#233;rgica &#40;sazonal e perene&#41;&#44; seguida por papilar&#44; vernal &#40;inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica da borda externa da mucosa conjuntival palpebral&#41;&#44; blefaroconjuntivite at&#243;pica &#40;pela infama&#231;&#227;o da p&#225;lpebra e conjuntiva circunjacente&#41;&#44; ceratoconjuntivite at&#243;pica e infecciosa&#46; A ceratoconjuntivite at&#243;pica est&#225; associada a risco de dano corneano progressivo e perda visual&#46; H&#225; elevado risco de conjuntivite bacteriana &#40;pelos <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46;&#41; e v&#237;rus &#40;adenov&#237;rus e <span class="elsevierStyleItalic">Herpes simplex</span>&#41;&#46; Conjuntivites no doente com DA requerem abordagem multidisciplinar pelo risco de comprometimento visual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com biol&#243;gicos anti&#8208;IL&#8208;4&#47;IL&#8208;13 associa&#8208;se &#224; inflama&#231;&#227;o conjuntival&#44; especialmente ap&#243;s tr&#234;s meses de uso do dupilumabe&#44; em uma restrita por&#231;&#227;o de pacientes adultos &#40;6&#37;&#8211;30&#37;&#41;&#44; o que ocorre especialmente quando s&#227;o observados elevados n&#237;veis s&#233;ricos basais da <span class="elsevierStyleItalic">Thymus and Activation&#8208;Regulated Chemokine</span>&#47;CCL17 &#40;TARC&#41; e IgE total&#46; Esses casos evoluem com diminui&#231;&#227;o das c&#233;lulas globosas epiteliais na conjuntiva&#44; com redu&#231;&#227;o na produ&#231;&#227;o da mucina&#44; aumento da infiltra&#231;&#227;o de c&#233;lulas imunes&#44; instabilidade do filme lacrimal&#44; disfun&#231;&#227;o de barreira e inflama&#231;&#227;o conjuntival&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA costuma ser o primeiro passo no desenvolvimento da denominada &#8220;marcha at&#243;pica&#8221;&#44; j&#225; que a disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica favorece a permea&#231;&#227;o de ant&#237;genos associados ao seu in&#237;cio&#46; A marcha at&#243;pica refere&#8208;se &#224; progress&#227;o sequencial para rinite al&#233;rgica&#44; alergia alimentar ou asma&#59; entretanto&#44; mesmo tal progress&#227;o tem base gen&#233;tica&#46; Em estudo conduzido nos EUA&#44; com 18&#46;596 crian&#231;as com DA&#44; observou&#8208;se que as crian&#231;as afro&#8208;americanas tinham progress&#227;o a partir da DA para asma&#44; enquanto as de ascend&#234;ncia euro&#8208;americana progrediam de DA para rinite al&#233;rgica&#44; e as crian&#231;as asi&#225;ticas tinham marcha de DA para alergia alimentar IgE&#8208;mediada&#46; O risco de asma entre crian&#231;as de ascend&#234;ncia afro&#8208;americanas foi seis vezes maior do que entre as crian&#231;as com ascend&#234;ncia euro&#8208;americana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alarmina TSLP produzida pelos queratin&#243;citos submetidos a estresse&#44; al&#233;rgenos ou pat&#243;genos ocasiona a ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas dendr&#237;ticas e secre&#231;&#227;o de quimiocinas&#44; que atraem linf&#243;citos T auxiliadores tipo 2 &#40;Th2&#41; &#224; pele&#44; liberando citocinas pr&#243;&#8208;alerg&#234;nicas &#40;citocinas de inflama&#231;&#227;o tipo 2&#44; como IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; Il&#8208;5&#44; IL&#8208;31&#41;&#46; Na DA&#44; a produ&#231;&#227;o desregulada e excessiva de citocinas&#44; em especial a IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#44; ocasiona a inibi&#231;&#227;o da express&#227;o de prote&#237;nas epid&#233;rmicas como a filagrina&#44; loricrina e involucrina&#44; o que refor&#231;a os defeitos na barreira epid&#233;rmica&#44; que favorecem a permea&#231;&#227;o de al&#233;rgenos e pat&#243;genos&#44; retroalimentando a doen&#231;a&#46; A resposta desregulada de citocinas de inflama&#231;&#227;o tipo 2 ocorre em diferentes s&#237;tios anat&#244;micos do corpo&#46; Ao n&#237;vel dos br&#244;nquios&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 atuam mediando a inflama&#231;&#227;o e altera&#231;&#245;es de remodelamento das vias a&#233;reas&#44; predispondo o desenvolvimento da asma tipo 2&#8208;relacionada &#40;50&#37;&#8211;70&#37; dos asm&#225;ticos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No contexto da rinossinusite cr&#244;nica &#40;RSC&#41;&#44; o dano da barreira epitelial das vias a&#233;reas superiores inicia e perpetua a inflama&#231;&#227;o do tipo 2&#44; e fatores ambientais como v&#237;rus e outros est&#237;mulos geram alarminas como TSLP&#44; IL&#8208;25 e IL&#8208;33&#44; que aumentam a inflama&#231;&#227;o nasal&#46; Entre pacientes asm&#225;ticos&#44; h&#225; preval&#234;ncia em torno de 40&#37; de RSC com polipose &#8211; a DA &#233; mais comum entre esses doentes com RSC com polipose nasal&#44; em rela&#231;&#227;o &#224;queles com RSC sem polipose&#46; Acredita&#8208;se que esse mecanismo de inflama&#231;&#227;o tipo 2 seja compartilhado simultaneamente&#44; predispondo e amplificando a resposta imune do hospedeiro a est&#237;mulos externos&#44; como ocorre na conjuntivite al&#233;rgica e na esofagite eosinof&#237;lica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Gen&#233;tica da dermatite at&#243;pica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA &#233; mais prevalente em fam&#237;lias com a doen&#231;a&#59; fatores gen&#233;ticos respondem por 82&#37; do risco de desenvolvimento de DA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 18&#37; dos fatores ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Ademais&#44; crian&#231;as com ambos genitores com hist&#243;rico de atopia apresentam chance cinco vezes maior de desenvolver DA com fen&#243;tipo de in&#237;cio precoce e persistente&#44; comparado com crian&#231;as com genitores sem hist&#243;rico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A herdabilidade de DA em g&#234;meos monozig&#243;ticos e dizig&#243;ticos &#233; 72&#37;&#8211;86&#37; e 21&#37;&#8211;23&#37;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> O subgrupo cl&#237;nico mais associado &#224; transmiss&#227;o gen&#233;tica &#233; o de pacientes com in&#237;cio precoce e resolu&#231;&#227;o na adolesc&#234;ncia&#44; al&#233;m do sexo masculino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A alta varia&#231;&#227;o de preval&#234;ncia e as diferentes caracter&#237;sticas da di&#225;tese at&#243;pica associadas &#224;s etnias&#44; como o aumento da heritabilidade gen&#233;tica de asma em crian&#231;as negras e baixa preval&#234;ncia de DA em popula&#231;&#245;es centro&#8208;asi&#225;ticas&#44; estimularam dezenas de estudos em DA e grupos populacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> Apesar disso&#44; s&#227;o necess&#225;rias pesquisas de maior amplitude gen&#244;mica para direcionar&#44; rigorosamente&#44; como altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas de base ancestral atuam em uma interface gen&#233;tico&#8208;social&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo com randomiza&#231;&#227;o mendeliana identificou associa&#231;&#227;o entre idade de in&#237;cio de diabetes e tamb&#233;m uso de &#225;lcool com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> J&#225; uma revis&#227;o sistem&#225;tica recente de 30 estudos com randomiza&#231;&#227;o mendeliana determinou que &#237;ndice de massa corporal&#44; flora intestinal&#44; refluxo gastroesof&#225;gico e a via da IL&#8208;18 eram fatores causais de DA&#44; enquanto DA era fator causal de comorbidades como insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; artrite reumatoide e conjuntivite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; a preval&#234;ncia geral de DA em comunidades ind&#237;genas &#40;1&#44;9&#37;&#41; mostrou&#8208;se inferior &#224; de popula&#231;&#227;o de cidades populosas&#44; apesar de n&#227;o ser estratificado por idade e de haver a expectativa de maior propor&#231;&#227;o de crian&#231;as nessas &#225;reas menos urbanizadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Associa&#231;&#227;o de genes candidatos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; dezenas de <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> de susceptibilidade &#224; DA caracterizados em diversas popula&#231;&#245;es&#44; que medeiam fun&#231;&#245;es como resposta a interferona gama &#40;IFN&#947;&#41;&#44; imunidade inata&#44; fun&#231;&#245;es dos linf&#243;citos T e disfun&#231;&#245;es da barreira epid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;30</span></a> Do mesmo modo&#44; as mais relevantes associa&#231;&#245;es de vias de sinaliza&#231;&#227;o&#44; analisadas pela base de dados <span class="elsevierStyleItalic">Reactome</span>&#44; foram as de IL4&#47;IL&#8208;13&#44; IL&#8208;2 e IL&#8208;12&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Estima&#8208;se que at&#233; 15&#37; da heritabilidade da DA seja determinada por variantes comuns e 12&#44;5&#37; por variantes raras nesses <span class="elsevierStyleItalic">loci</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O gene da filagrina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#41; apresenta grande diversidade de muta&#231;&#245;es gen&#233;ticas etno&#8208;dependentes e &#233; o gene mais estudado em estudos de DA&#59; certas varia&#231;&#245;es s&#227;o associadas a formas mais graves da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Em popula&#231;&#245;es altamente miscigenadas&#44; como a brasileira&#44; podem ser identificadas muta&#231;&#245;es associadas a diferentes ancestralidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> apresenta muta&#231;&#245;es associadas a in&#237;cio mais precoce da doen&#231;a &#40;assim como o <span class="elsevierStyleItalic">NLRP10</span>&#41;&#44; enquanto outros SNP de genes como <span class="elsevierStyleItalic">AFF1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">EHMT1</span> aumentam a suscetibilidade para in&#237;cio mais tardio da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Uma metan&#225;lise de estudos de gene candidatos em europeus e asi&#225;ticos confirmou a associa&#231;&#227;o entre variantes de <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> e o risco de DA&#59; al&#233;m disso&#44; revelou novos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> associados em europeus&#44; IL&#8208;18 e <span class="elsevierStyleItalic">TGFB1</span>&#44; e em asi&#225;ticos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">IL12RB1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">MIF</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es no gene <span class="elsevierStyleItalic">SPINK5</span> tamb&#233;m cursam com modifica&#231;&#245;es na barreira cut&#226;nea&#44; uma vez que est&#225; relacionado ao inibidor end&#243;geno de protease LEKTI&#44; que exerce importante papel na homeostase da barreira da pele&#44; incluindo descama&#231;&#227;o da epiderme e constitui&#231;&#227;o da barreira lip&#237;dica&#46; Diversos polimorfismos de <span class="elsevierStyleItalic">SPINK5</span> est&#227;o associados &#224; incid&#234;ncia da DA em chineses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto a fatores ambientais&#44; identificou&#8208;se associa&#231;&#227;o entre DA e polui&#231;&#227;o do ar em 19 genes ligados ao estresse oxidativo&#44; que est&#227;o associados principalmente &#224; ativa&#231;&#227;o de neutr&#243;filos e regula&#231;&#227;o de linf&#243;citos T <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> e linf&#243;citos T reguladores &#40;TREGs&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos de genoma completo tamb&#233;m identificaram genes associados a fen&#243;tipos de complica&#231;&#245;es da DA como o eczema herp&#233;tico&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">SIDT2</span> e <span class="elsevierStyleItalic">RBBP8NL</span>&#44; que participam na resposta dos queratin&#243;citos &#224; infec&#231;&#227;o do herpes v&#237;rus tipo 1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Al&#233;m disso&#44; o eczema paradoxal em pacientes com psor&#237;ase em uso de imunobiol&#243;gicos foi associado a variantes que podem influenciar a express&#227;o de transcritos ou a sequ&#234;ncia de amino&#225;cidos na via IL&#8208;12&#44; mas n&#227;o nas vias IL4&#47;13 e IL17&#47;23&#46; Do mesmo modo&#44; os autores especulam que a inibi&#231;&#227;o da IL&#8208;12 por variantes gen&#233;ticas dessa via habilita o desenvolvimento da resposta Th2&#44; o que inicia o eczema paradoxal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fatores epigen&#233;ticos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epigen&#233;tica &#233; o conjunto de mudan&#231;as na express&#227;o g&#234;nica que podem ser herdados ou n&#227;o e que&#44; entretanto&#44; n&#227;o alteram a sequ&#234;ncia do DNA&#46; Est&#237;mulos ambientais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; polui&#231;&#227;o&#44; dieta&#44; tabagismo&#44; radia&#231;&#227;o&#44; agentes qu&#237;micos&#41; s&#227;o os principais reguladores epigen&#233;ticos&#46; Os principais estudos epigen&#233;ticos em DA s&#227;o relacionados &#224; metila&#231;&#227;o de DNA de dois genes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">NLRP2</span> &#40;envolvido com atividade de macr&#243;fagos&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">PITPNM2</span> &#40;relacionado &#224; neutr&#243;filos&#41;&#44; ambos associados ao tabagismo&#46; Ainda a associa&#231;&#227;o de eczema herp&#233;tico e n&#237;veis s&#233;ricos de IgE com a metila&#231;&#227;o nos genes IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a> Al&#233;m disso&#44; h&#225; microRNAs que est&#227;o sobre ou infrarregulados na pele ou soro de pacientes com DA&#44; como o MiR&#8208;144&#44; associado ao in&#237;cio precoce da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Barreira cut&#226;nea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele constitui o maior &#243;rg&#227;o do ser humano e desempenha a fun&#231;&#227;o de barreira de prote&#231;&#227;o&#44; separando o corpo do ambiente externo&#44; o que resguarda o organismo de agress&#245;es t&#233;rmicas&#44; act&#237;nicas&#44; osm&#243;ticas&#44; qu&#237;micas&#44; infecciosas e mec&#226;nicas&#46; Epiderme&#44; derme e tecido subcut&#226;neo em conjunto com gl&#226;ndulas &#233;crinas&#44; fol&#237;culo pilosseb&#225;ceo e outros ap&#234;ndices cut&#226;neos formam uma estrutura integrada que interage promovendo essa fun&#231;&#227;o protetora&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das principais caracter&#237;sticas da barreira cut&#226;nea &#233; sua estrutura multicamada&#44; que desempenha fun&#231;&#245;es interdependentes&#46; O estrato c&#243;rneo &#233; a por&#231;&#227;o mais externa da pele que atua como a principal barreira f&#237;sica&#44; em arranjo semelhante a tijolos &#40;corne&#243;citos&#44; com caracter&#237;stica qu&#237;mica polar&#41; e cimento &#40;subst&#226;ncia intercelular&#44; predominantemente lip&#237;dica e de ceramidas&#44; com caracter&#237;sticas apolares&#41;&#44; que&#44; em conjunto com as zonas de oclus&#227;o &#40;TJ&#41;&#44; compostas por claudinas e ocludinas expressas tamb&#233;m na camada granulosa da epiderme e no espa&#231;o intercelular dos queratin&#243;citos dos canais das gl&#226;ndulas sudor&#237;paras&#44; regulam o influxo e o efluxo de fluidos e eletr&#243;litos para dentro e para fora da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os contatos c&#233;lulas&#8208;c&#233;lulas&#44; especialmente na epiderme humana&#44; s&#227;o cr&#237;ticos para a estrutura&#231;&#227;o tecidual e sua homeostasia&#46; As jun&#231;&#245;es de ader&#234;ncia compostas por caderinas &#40;d&#237;meros trans e cis&#8208;caderinas&#41; e nectinas medeiam a ades&#227;o c&#233;lula&#8208;c&#233;lulas&#46; As TJ&#44; incluindo suas claudinas&#44; ocludinas e mol&#233;culas de ades&#227;o juncional &#40;p&#46; ex&#46;&#44; ZO&#8208;1&#41;&#44; estabelecem a polaridade apical&#8208;basolateral dos queratin&#243;citos e regulam o transporte para&#8208;celular &#40;intercelular&#41; de &#237;ons e solutos&#46; A express&#227;o de prote&#237;nas subunit&#225;rias&#44; como claudinas e ocludinas&#44; &#233; reduzida pela exposi&#231;&#227;o a al&#233;rgenos e cepas de estafilococos&#44; comprometendo a integridade da barreira na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; a estrutura epid&#233;rmica com ades&#227;o intercelular exerce fun&#231;&#227;o complexa de prote&#231;&#227;o&#44; que&#44; junto com o sistema imune cut&#226;neo&#44; contribui para a primeira linha de defesa contra pat&#243;genos microbianos e insultos ambientais&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A barreira cut&#226;nea disfuncional &#233; mais prevalente em portadores de DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#44; e seu d&#233;ficit tem v&#225;rias consequ&#234;ncias cl&#237;nicas&#44; j&#225; que esses pacientes se caracterizam por alta reatividade a est&#237;mulos ambientais e pat&#243;genos&#44; refor&#231;ando o papel do restauro da barreira cut&#226;nea e da prote&#231;&#227;o contra gatilhos no controle da doen&#231;a&#46; A perda de &#225;gua transepid&#233;rmica resulta em ressecamento e descama&#231;&#227;o da pele&#44; o pH elevado aumenta a prolifera&#231;&#227;o bacteriana&#44; enquanto a menor ades&#227;o entre os corne&#243;citos favorece a penetra&#231;&#227;o de al&#233;rgenos e irritantes&#44; podendo desencadear resposta inflamat&#243;ria exacerbada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fun&#231;&#245;es de barreira em pacientes com DA variam em diferentes fases da doen&#231;a&#46; Utilizando medi&#231;&#245;es do pH e perda de &#225;gua transepid&#233;rmica &#40;TEWL&#41;&#44; observaram&#8208;se diferen&#231;as desses par&#226;metros na pele entre &#225;reas eczematosas e aparentemente saud&#225;veis nos pacientes com DA&#46; Notavelmente&#44; mesmo a pele n&#227;o afetada nos pacientes com DA apresentou diferen&#231;as em compara&#231;&#227;o com os indiv&#237;duos saud&#225;veis&#46; Na DA&#44; h&#225; aumento m&#233;dio de pH de 4&#44;99 para 5&#44;68 e a TEWL passa de 6 para 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>h&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos principais fatores gen&#233;ticos associados &#224; DA &#233; a muta&#231;&#227;o no gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#44; cujo preju&#237;zo de fun&#231;&#227;o leva ao comprometimento da barreira cut&#226;nea&#46; A filagrina &#233; uma subunidade monom&#233;rica de uma prote&#237;na embalada em gr&#226;nulos querato&#8208;hialinos&#44; produzidos nos queratin&#243;citos terminais&#44; envolvida na manuten&#231;&#227;o da barreira de permeabilidade cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Essa prote&#237;na estrutural se liga aos filamentos dos queratin&#243;citos para aumentar a densidade de feixes de filamentos&#44; achatando os queratin&#243;citos at&#233; sua forma terminal&#44; crucial para a for&#231;a e integridade da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> A profilagrina&#44; produzida a partir do gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#44; &#233; quebrada em filagrina monom&#233;rica&#44; que por sua vez &#233; degradada por proteases em amino&#225;cidos livres&#44; funcionando como fatores de hidrata&#231;&#227;o natural para reter &#225;gua&#44; manter o pH da pele e fortalecer o estrato c&#243;rneo&#44; oferecendo prote&#231;&#227;o qu&#237;mica e microbiana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muta&#231;&#245;es no gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> podem resultar em perda funcional ou n&#250;mero menor de unidades de repeti&#231;&#227;o intraex&#244;nicas&#44; que levam &#224; defici&#234;ncia da prote&#237;na&#44; alterando a morfologia dos corne&#243;citos&#46; Isso compromete a barreira para&#8208;celular&#44; permitindo a passagem de al&#233;rgenos e haptenos&#46; Embora as muta&#231;&#245;es do <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> possam contribuir para a DA&#44; n&#227;o s&#227;o suficientes para causar a doen&#231;a isoladamente&#44; pois uma parcela dos indiv&#237;duos com alelos nulos n&#227;o a desenvolve&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 25&#37; a 50&#37; dos pacientes com DA apresentam uma muta&#231;&#227;o no gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> como fator predisponente&#44; especialmente nos fen&#243;tipos extr&#237;nsecos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> No entanto&#44; sabe&#8208;se que essa varia&#231;&#227;o na perda de fun&#231;&#227;o do gene tem varia&#231;&#245;es &#233;tnicas &#8211; na Europa&#44; os valores chegam a 50&#37; e na &#193;sia 25&#37;&#59; no entanto&#44; pacientes afro&#8208;americanos t&#234;m menor frequ&#234;ncia de muta&#231;&#227;o&#44; e a muta&#231;&#227;o do gene <span class="elsevierStyleItalic">FLG2</span> &#233; mais impactante para a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A metila&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span> tamb&#233;m est&#225; correlacionada com o risco de DA&#44; corroborando nas contribui&#231;&#245;es epigen&#233;ticas para o desenvolvimento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desequil&#237;brio predominante de Th2 na DA &#233; implicado na redu&#231;&#227;o da express&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">FLG</span>&#44; contribuindo para o defeito da barreira&#46; Al&#233;m disso&#44; a express&#227;o de prote&#237;nas semelhantes&#44; como a filagrina&#8208;2 e a hornerina&#44; apresenta evid&#234;ncias de aumentar o risco de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras mol&#233;culas participam do processo de forma&#231;&#227;o do estrato c&#243;rneo&#46; Com a perda do n&#250;cleo&#44; as c&#233;lulas se achatam e as mol&#233;culas de queratina ficam paralelas&#44; criando o envelope cornificado conectado com os lip&#237;deos extracelulares&#46; A for&#231;a de coes&#227;o da camada c&#243;rnea depende da forma&#231;&#227;o de liga&#231;&#245;es covalentes de lisina e glutamina&#44; em que prote&#237;nas precursoras s&#227;o incorporadas &#224; queratina&#44; como involucrina&#44; cornifina&#44; loricrina&#44; queratolinina e prote&#237;nas desmoss&#244;micas&#44; como a envoplaquina e a periplaquina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A matriz lip&#237;dica do estrato c&#243;rneo &#233; defeituosa na pele com DA em virtude de uma altera&#231;&#227;o na express&#227;o de enzimas envolvidas na s&#237;ntese e no processamento de &#225;cidos graxos livres &#40;AGL&#41; e ceramidas&#46; Os gr&#226;nulos lamelares ricos em lip&#237;dios na camada granular da epiderme fornecem o selo hidrof&#243;bico nas camadas epid&#233;rmicas mais superficiais&#46; A matriz lip&#237;dica estru&#237;da ap&#243;s o processamento por enzimas de processamento de lip&#237;dios torna&#8208;se uma mistura de ceramidas&#44; colesterol e AGL&#46; Em casos de DA&#44; h&#225; uma quantidade diminu&#237;da de ceramidas&#44; e as presentes s&#227;o mais curtas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Essa redu&#231;&#227;o ocorre tanto na pele afetada quanto na n&#227;o afetada&#44; especialmente naqueles com anormalidades da filagrina&#46; Al&#233;m disso&#44; foi identificada redu&#231;&#227;o na rela&#231;&#227;o entre ceramida e colesterol no estrato c&#243;rneo nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Isso pode ser controlado pelo aumento da atividade das enzimas de processamento de lip&#237;dios ou ser resultado da inflama&#231;&#227;o Th2 subjacente&#44; substanciando a import&#226;ncia de se manter a inflama&#231;&#227;o subcl&#237;nica sob controle para prevenir recidivas&#44; como demonstrado com a terapia proativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pH elevado do estrato c&#243;rneo e a maior atividade da serina proteinase promovem a inativa&#231;&#227;o e degrada&#231;&#227;o da esfingomielinase &#225;cida e da &#946;&#8208;glucocerebrosidase&#44; que s&#227;o as enzimas necess&#225;rias para a s&#237;ntese de ceramida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Uma atividade elevada de serina proteinase reduz a secre&#231;&#227;o de corpos lamelares atrav&#233;s do sinaliza&#231;&#227;o de ativador de plasminog&#234;nio tipo 2 e resulta na transfer&#234;ncia anormal de v&#225;rias subst&#226;ncias que s&#227;o secretadas do corpo lamelar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Isso est&#225; relacionado&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; &#224; redu&#231;&#227;o de lip&#237;deos extracelulares relatada em pacientes com DA&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele lesionada&#44; os comprimentos das cadeias de ceramida&#44; AGL e &#225;cidos graxos esterificados tamb&#233;m s&#227;o encurtados&#44; o que causa anormalidades na organiza&#231;&#227;o lip&#237;dica epid&#233;rmica e consequente altera&#231;&#227;o na permeabilidade da barreira cut&#226;nea&#46; Em pacientes com DA cr&#244;nica&#44; o aumento na atividade da calicre&#237;na tamb&#233;m pode levar a essas mudan&#231;as na estrutura lip&#237;dica&#44; induzindo a degrada&#231;&#227;o da prote&#237;na de elonga&#231;&#227;o de &#225;cidos graxos de cadeia muito longa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m das altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas&#44; a inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica associada &#224; DA favorece a disfun&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea&#44; como discutido adiante&#46; A libera&#231;&#227;o de citocinas&#44; como IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13 e IL&#8208;31&#44; contribui para a altera&#231;&#227;o da diferencia&#231;&#227;o e prolifera&#231;&#227;o celular na epiderme&#46; Da mesma maneira&#44; o t&#244;nus Th2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da doen&#231;a suprime a produ&#231;&#227;o de pept&#237;deos antimicrobianos e de IFN&#8208;&#945;&#44; favorecendo infec&#231;&#245;es bacterianas e virais&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea&#44; fundamentalmente&#44; favorece o impacto de elementos ambientais na patog&#234;nese da DA&#46; Chama&#8208;se expossoma a intera&#231;&#227;o bidirecional do ambiente externo com a sa&#250;de humana e a doen&#231;a&#44; complementando as intera&#231;&#245;es ao longo da sua vida entre genes e ambiente na patog&#234;nese das doen&#231;as&#46; Pode ser classificado como&#58; &#40;i&#41; fatores externos gerais&#44; tais como clima&#44; biodiversidade&#44; urbaniza&#231;&#227;o &#40;fungos domiciliares e &#225;caros&#41; e contextos socioecon&#244;micos&#59; &#40;ii&#41; fatores externos espec&#237;ficos&#58; al&#233;rgenos&#44; poluentes &#40;mol&#233;culas particuladas &#8211; PM10&#44; nanopart&#237;culas&#44; di&#243;xido de nitrog&#234;nio&#44; oz&#244;nio&#41;&#44; detergentes&#44; metais&#44; p&#243;lens&#44; fuma&#231;a do tabaco&#44; dieta&#44; suor&#44; fatores de estilo de vida e micr&#243;bios&#59; e &#40;iii&#41; fatores internos&#58; inflama&#231;&#227;o&#44; metabolismo e expossoma do estresse oxidativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expossomas s&#227;o os principais reguladores na intera&#231;&#227;o entre a barreira epid&#233;rmica disfuncional&#44; microbioma&#44; genoma e desregula&#231;&#227;o imune na DA&#46; Essa desregula&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica inicia um ciclo vicioso de inflama&#231;&#227;o que se torna cr&#244;nica na DA&#44; a qual &#233; suportada pela altera&#231;&#227;o do microbioma &#40;disbiose&#41; e seu desbalan&#231;o&#44; demonstrando a import&#226;ncia da homeostasia da barreira epid&#233;rmica para se evitar ou restaurar a sa&#250;de cut&#226;nea na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exemplo de press&#227;o ambiental que pode determinar secre&#231;&#227;o de alarminas pelos queratin&#243;citos na epiderme &#233; a exposi&#231;&#227;o a altas concentra&#231;&#245;es de material particulado com tamanho m&#233;dio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m emitidas por inc&#234;ndios florestais&#44; que rompe a barreira epid&#233;rmica por danificar prote&#237;nas estruturais &#40;filagrina e E&#8208;caderina&#41; e l&#237;pides na epiderme&#46; Al&#233;m do material particulado&#44; nanopart&#237;culas aciculares &#40;di&#226;metro at&#233; 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; de di&#243;xido de tit&#226;nio&#44; mas n&#227;o globulares do mesmo di&#226;metro&#44; foram internalizadas por queratin&#243;citos humanos normais e produziram citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias como IL1&#8208;&#945;&#44; IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;6&#44; TNF&#8208;&#945; e IL&#8208;8&#44; induzindo a inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exposi&#231;&#227;o a detergentes sint&#233;ticos est&#225; associada a risco elevado de eczema relacionado a atividades laborais &#8211; em geral&#44; profissionais da limpeza&#44; potencialmente por meio da TEWL&#46; Observou&#8208;se aumento no n&#250;mero de casos de exacerba&#231;&#227;o da DA pelo aumento do uso de desinfetantes durante a pandemia da COVID&#8208;19&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;64</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fuma&#231;a do tabaco&#44; quer por exposi&#231;&#227;o ativa ou passiva&#44; entrega benzeno &#224; pele&#44; o que interfere na habilidade inibidora das c&#233;lulas TREGs em secretar IL&#8208;10 e exercer efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rios&#44; o que repercute emmaior preval&#234;ncia da DA em crian&#231;as com parentes tabagistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; al&#233;rgenos com propriedades proteol&#237;ticas&#44; como certos p&#243;lens e o grupo 1 dos &#225;caros da poeira domiciliar&#44; promovem ruptura da barreira epid&#233;rmica e contribuem para um ciclo vicioso de inflama&#231;&#227;o&#8208;disbiose microbiana e fragilidade da barreira cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;65</span></a> Esses elementos subsidiam terapias de dessensibiliza&#231;&#227;o a fim de reduzir a reatividade a esses agentes&#44; especialmente frente a alergias respirat&#243;rias&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; o d&#233;ficit da barreira cut&#226;nea na DA &#233; componente importante da sensibiliza&#231;&#227;o al&#233;rgica nesses pacientes&#44; e tamb&#233;m fator relevante das exacerba&#231;&#245;es da doen&#231;a&#46; Em casos com doen&#231;a controlada &#40;i&#46;e&#46;&#44; com inflama&#231;&#227;o subcl&#237;nica&#41;&#44; a exposi&#231;&#227;o a irritantes&#44; poeira&#44; detergentes e banhos quentes no inverno s&#227;o elementos reconhecidos como desencadeantes de recidivas cl&#237;nicas&#44; o que refor&#231;a a import&#226;ncia da manuten&#231;&#227;o das terapias voltadas para a recupera&#231;&#227;o da barreira cut&#226;nea e as estrat&#233;gias proativas para prolongar a remiss&#227;o cl&#237;nica da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Imunopatologia</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de n&#227;o haver achados patognom&#244;nicos&#44; ao exame histopatol&#243;gico da DA&#44; que a discrimine das demais dermatites eczematosas&#44; h&#225; uma s&#233;rie de altera&#231;&#245;es que induzem ao seu diagn&#243;stico&#44; em cada forma da doen&#231;a&#44; dentro de um contexto cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histopatol&#243;gicos variam dependendo do est&#225;gio da doen&#231;a&#44; presen&#231;a de infec&#231;&#227;o&#44; tratamento e da gravidade das les&#245;es cut&#226;neas&#46; No entanto&#44; algumas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas comuns s&#227;o observadas em muitos casos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espongiose com acantose e hiperceratose s&#227;o as altera&#231;&#245;es mais caracter&#237;sticas das placas eczematosas&#46; Formas agudas&#44; exsudativas podem conter&#44; inclusive&#44; ves&#237;culas intraepid&#233;rmicas&#44; enquanto formas cr&#244;nicas ou prurigoides apresentam m&#237;nima espongiose&#44; em contraste com marcada acantose e hiperparaceratose&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O infiltrado inflamat&#243;rio d&#233;rmico tamb&#233;m varia com a forma do eczema&#58; mais intenso na forma aguda e esparso nas formas cr&#244;nicas e prurigoides&#46; Na derme superior&#44; predominam linf&#243;citos t&#237;picos &#40;especialmente CD4&#41;&#44; especialmente perivasculares&#44; com esparsos eosin&#243;filos&#46; Exocitose de linf&#243;citos na epiderme&#44; sem a forma&#231;&#227;o de microabscessos&#44; &#233; achado frequente das biopsias em DA&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasodilata&#231;&#227;o e edema da derme superior &#233; mais comum em les&#245;es eczematosas agudas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> exemplifica uma les&#227;o eczematosa subaguda de DA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Compartimentos imunes da pele</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele &#233; um &#243;rg&#227;o imune secund&#225;rio&#44; e assim como o trato digest&#243;rio e o sistema respirat&#243;rio&#44; representa uma barreira prim&#225;ria de reatividade contra as inj&#250;rias ambientais e pat&#243;genos&#44; o que justifica sua alta reatividade a est&#237;mulos imunog&#234;nicos&#46; De maneira inespec&#237;fica&#44; acredita&#8208;se que 95&#37; das inj&#250;rias sejam mitigadas pela barreira cut&#226;nea&#44; o que refor&#231;a a intera&#231;&#227;o de elementos do sistema imune cut&#226;neo que contribuem para a patog&#234;nese da DA&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas de Langerhans &#40;CL&#41; s&#227;o as principais apresentadoras de ant&#237;genos da epiderme&#44; imun&#243;citos da primeira linha de defesa&#44; que fagocitam pept&#237;deos a partir dos dendritos estendidos entre os queratin&#243;citos&#46; Tamb&#233;m na epiderme&#44; as c&#233;lulas T de mem&#243;ria residentes propiciam resposta imune duradoura contra ant&#237;genos conhecidos&#44; situando&#8208;se nos locais mais prov&#225;veis de inj&#250;ria ambiental e pat&#243;genos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A derme &#233; o microambiente imune cut&#226;neo mais ativo&#46; Na derme papilar&#44; o tecido conjuntivo frouxo cont&#233;m vasos e termina&#231;&#245;es nervosas&#44; que se ramificam entre os queratin&#243;citos&#46; Na derme inflamada&#44; uma diversidade de tipos celulares imunes pode ser observada&#44; como v&#225;rios subtipos de c&#233;lulas T&#44; macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; c&#233;lulas linfoides inatas&#44; e mast&#243;citos&#44; em geral localizados ao redor dos vasos sangu&#237;neos e fol&#237;culos pilosseb&#225;ceos&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como a barreira epid&#233;rmica &#233; exposta constantemente a inj&#250;rias ambientais&#44; as fun&#231;&#245;es da epiderme como um sensor de alarme e integradora de est&#237;mulos ambientais com o sistema imune &#233; crucial&#46; As citocinas derivadas da epiderme&#44; denominadas alarminas&#44; intermedeiam uma complexa comunica&#231;&#227;o intercelular entre os queratin&#243;citos epid&#233;rmicos e c&#233;lulas imunes no sentido de regular a vigil&#226;ncia imune&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Alarminas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alarminas s&#227;o mol&#233;culas end&#243;genas que fazem parte das DAMPS &#40;padr&#245;es moleculares associados a danos&#41;&#44; que s&#227;o importantes iniciadores da resposta inflamat&#243;ria&#46; Elas funcionam como sinais de dano &#40;conhecidas tamb&#233;m como estressinas&#41; e que s&#227;o liberadas para o ambiente extracelular em resposta ao dano epid&#233;rmico a fim de desencadear respostas imunes&#46; Entre elas&#44; h&#225; as alarminas de fun&#231;&#227;o tipo 2&#44; como a linfopoietina do estroma t&#237;mico &#40;TSLP&#41;&#44; IL&#8208;25 e IL&#8208;33&#44; as quais s&#227;o orquestradoras centrais na imunidade envolvendo linf&#243;citos T auxiliares tipo 2 &#40;Th2&#41;&#46; Sua desregula&#231;&#227;o ou s&#237;ntese exagerada e recorrente est&#225; associada a inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; como na DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma variedade de fatores end&#243;genos e ambientais&#44; irritantes&#44; poluentes e fuma&#231;a do tabaco estimulam os queratin&#243;citos a liberar a TSLP&#46; A ativa&#231;&#227;o dos receptores de protease ativada tipo 2 &#40;PAR2&#41;&#44; receptores <span class="elsevierStyleItalic">Toll&#8208;like</span> 4&#44; e um membro da fam&#237;lia dos canais receptores de potencial transit&#243;rio valinoide &#40;TRPV&#41;&#44; incluindo o TRPV1&#44; na membrana celular dos queratin&#243;citos ativa a produ&#231;&#227;o da TSLP por meio de fatores de transcri&#231;&#227;o&#44; fator nuclear de c&#233;lulas T ativadas &#40;NFAT&#41;&#44; fator nuclear kappa B&#44; e fator 3 regulador da interferona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variadas c&#233;lulas hematopoi&#233;ticas e neur&#244;nios sensoriais expressam o receptor da TSLP &#40;TSLPR&#41;&#46; Ainda&#44; a TSLP induz a express&#227;o do principal complexo de histocompatibilidade de classe I e II e nas mol&#233;culas coestimuladoras nas c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; as quais produzem quimiocinas atrativas de c&#233;lulas Th2 como a TARC e CCL22&#44; e induzem a diferencia&#231;&#227;o Th2 por meio da express&#227;o acentuada da mol&#233;cula coestimuladora OX40L na c&#233;lula dendr&#237;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OX40 e OX40L s&#227;o membros da superfam&#237;lia do receptor do fator de necrose tumoral&#47;fator de necrose tumoral &#40;TNFR&#47;TNF&#41;&#46; Os membros da superfam&#237;lia TNFR&#47;TNF s&#227;o mol&#233;culas de pontos de restri&#231;&#227;o imune que podem aumentar a resposta das c&#233;lulas T por meio dessa coestimula&#231;&#227;o&#46; A intera&#231;&#227;o OX40&#8208;OX40L torna poss&#237;vel uma via coestimuladora relevante na indu&#231;&#227;o da expans&#227;o clonal de c&#233;lulas CD4&#43; e CD8&#43; efetoras&#44; intensificando a express&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#44; e facilita a gera&#231;&#227;o de c&#233;lulas T de mem&#243;ria&#46; A intera&#231;&#227;o OX40&#8208;OX40L suprime a produ&#231;&#227;o de c&#233;lulas TREG&#44; atenuando sua fun&#231;&#227;o supressora na inflama&#231;&#227;o&#47;resposta imune&#46; Durante a fase aguda da inflama&#231;&#227;o na DA&#44; a sinaliza&#231;&#227;o OX40&#47;OX40L promove diferencia&#231;&#227;o de c&#233;lulas Th2&#44; que expressam mais OX40 e secretam citocinas que ir&#227;o promover ruptura da barreira epid&#233;rmica&#44; a qual ativa c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos que subsequentemente expressam OX40L&#46; Durante a fase cr&#244;nica da DA&#44; outros subtipos de c&#233;lulas T expressam OX40 &#40;Th1&#44; Th17 e Th22&#41;&#44; que s&#227;o recrutadas para o microambiente inflamat&#243;rio&#46; C&#233;lulas T de mem&#243;ria efetoras expressam OX40 e se encontram hiperexpressas nas les&#245;es de DA&#44; o que pode oferecer uma explica&#231;&#227;o imune potencial para a recorr&#234;ncia da DA &#40;exacerba&#231;&#245;es ou <span class="elsevierStyleItalic">flares</span>&#41; e a cronicidade da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TSLP nos queratin&#243;citos pode ser estimulada por pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> e leveduras do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span>&#44; al&#233;m de est&#237;mulos ambientais&#44; como radia&#231;&#227;o ultravioleta&#44; inj&#250;ria mec&#226;nica e poluentes a&#233;reos&#44; al&#233;m da vitamina D3 pode induzir a express&#227;o da TSLP nos queratin&#243;citos e desenvolver um fen&#243;tipo dermatite at&#243;pica&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">s&#237;mile</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;33 &#233; predominantemente produzida pelos queratin&#243;citos&#44; os quais tamb&#233;m expressam na sua membrana celular o seu receptor ST2&#46; Ainda &#233; produzida por fibroblastos d&#233;rmicos e macr&#243;fagos&#44; e expressa em quantidades elevadas na DA&#44; na qual seus n&#237;veis s&#233;ricos est&#227;o elevados em compara&#231;&#227;o a controles sadios e se correlacionam com xerose e escoria&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;33 &#233; liberada por queratin&#243;citos expostos a pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> e al&#233;rgenos dos &#225;caros da poeira domiciliar&#44; al&#233;m de est&#237;mulos ambientais como a UVB e estresse hipo&#8208;osm&#243;tico e dano epid&#233;rmico mec&#226;nico&#44; al&#233;m da indu&#231;&#227;o de INF&#947; e TNF&#945;&#44; nos queratin&#243;citos&#46; A IL&#8208;33 nuclear est&#225; elevada nos queratin&#243;citos estimulados pela TSLP&#44; e a IL&#8208;33 &#233; necess&#225;ria para a supress&#227;o da integridade da barreira epid&#233;rmica pela TSLP&#44; indicando que a IL&#8208;33 nuclear &#233; o mediador&#8208;chave na disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica induzida pela TSLP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;25 derivada dos queratin&#243;citos &#233; altamente expressa na DA&#44; e a produ&#231;&#227;o da IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;22&#44; endotelina&#8208;1 e periostina aumentam a secre&#231;&#227;o da IL&#8208;25 pelos queratin&#243;citos&#46; Al&#233;m disso&#44; IL&#8208;25 atua sinergicamente com outras citocinas Th2 &#40;IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#41; na supress&#227;o da express&#227;o da filagrina nos queratin&#243;citos&#44; exacerbando os defeitos da barreira epid&#233;rmica na DA&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alarminas ainda desencadeiam a ativa&#231;&#227;o de inflamassomas na pele&#46; Inflamassomas s&#227;o complexos multiproteicos que se formam no citoplasma em resposta a sinais de perigo&#44; e fazem parte da imunidade inata na inflama&#231;&#227;o&#44; com a fun&#231;&#227;o de remover pat&#243;genos e reparar tecidos danificados&#46; NLRP3 &#233; o principal inflamassoma estudado na DA&#44; cuja forma&#231;&#227;o est&#225; relacionada &#224; toxina estafiloc&#243;cica e aos al&#233;rgenos dos &#225;caros da poeira domiciliar&#46; As principais citocinas induzidas diretamente pela ativa&#231;&#227;o de NLRP3 s&#227;o IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;18&#44; IL&#8208;5&#44; e IL&#8208;31&#44; que s&#227;o associadas &#224; resposta Th2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Por sua vez&#44; a disfun&#231;&#227;o dos inflamassomas pode afetar a integridade da barreira cut&#226;nea&#44; facilitando a penetra&#231;&#227;o de al&#233;rgenos e microrganismos&#46; Al&#233;m disso&#44; pela a&#231;&#227;o no sistema nervoso&#44; NLRP3 est&#225; tamb&#233;m relacionado ao comportamento de ansiedade e depress&#227;o&#44; frequentemente encontrados na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Imunopatog&#234;nese</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A patog&#234;nese da DA compreende a intera&#231;&#227;o entre altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o de barreira&#44; est&#237;mulos ambientais no contexto de uma resposta imune desregulada e espectral Th2 e Th17&#47;22&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s ultrapassar a barreira cut&#226;nea&#44; os ant&#237;genos s&#227;o fagocitados por diferentes c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos&#44; especialmente as CL&#46; Durante a inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; a express&#227;o do TNF&#945; induz a express&#227;o da CXCL12 pelos fibroblastos d&#233;rmicos&#44; e uma vez que as CL estejam na derme&#44; elas produzem quantidades excessivas e expressam CCR7&#44; entram no sistema linf&#225;tico e migram aos linfonodos regionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa contribui&#231;&#227;o das CL tamb&#233;m ocorre no contexto da DA e alergia alimentar por meio da sensibiliza&#231;&#227;o transcut&#226;nea a al&#233;rgenos alimentares&#46; Com a captura desses al&#233;rgenos pelas CL&#44; apresenta&#231;&#227;o do neoant&#237;geno aos LT CD4&#43; <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> nos linfonodos de drenagem e diferencia&#231;&#227;o dos LTCD4&#43; em c&#233;lulas Th2 al&#233;rgeno&#8208;espec&#237;ficas secretando citocinas pr&#243;&#8208;alerg&#234;nicas &#40;IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;9&#44; IL&#8208;13&#41;&#44; junto com as c&#233;lulas linfoides da imunidade inata tipo 2 &#40;ILC2&#41;&#44; agem modulando a atividade de outras c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; c&#233;lulas Th2&#44; eosin&#243;filos e mast&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a fase inicial do desequil&#237;brio da resposta imune na DA&#44; em que alarminas&#44; inflamassomas&#44; c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos epid&#233;rmicas e d&#233;rmicas desencadeiam respostas inflamat&#243;rias tipo 2 &#40;repostas inatas com alarminas&#44; ILC2s&#44; e adaptativas com citocinas IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13&#44; Il&#8208;31&#44; al&#233;m da produ&#231;&#227;o de IgEs al&#233;rgenos espec&#237;ficas&#41;&#44; nos casos cr&#244;nicos da DA&#44; uma domin&#226;ncia de respostas Th1 e Th17 &#233; gradativamente observada&#44; mediada pelo eixo INF&#947;&#47;TNF&#945; e IL&#8208;17&#44; respectivamente&#44; enquanto respostas Th22 direcionadas pela IL&#8208;22 tamb&#233;m est&#227;o presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desse modo&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 constituem as principais citocinas associadas &#224; patog&#234;nese da DA inicial&#44; pois al&#233;m de promover as respostas inflamat&#243;rias tipo 2 e recrutar eosin&#243;filos &#224; pele&#44; elas danificam a barreira epid&#233;rmica por suprimir a express&#227;o de prote&#237;nas estruturais como a filagrina&#44; loricrina e l&#237;pides&#44; enquanto concomitantemente aumentam a deposi&#231;&#227;o de col&#225;geno na derme&#44; o que resulta em remodelamento cut&#226;neo e liquenifica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dessas a&#231;&#245;es&#44; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 contribuem para&#58; &#40;i&#41; o prurido neurog&#234;nico pela estimula&#231;&#227;o direta nos receptores dessas citocinas nas termina&#231;&#245;es sensoriais pruritog&#234;nicas na epiderme e derme&#59; &#40;ii&#41; o est&#237;mulo da produ&#231;&#227;o da 3&#946;&#8208;hidroxiesteroide desidrogenase&#8208;1 e andr&#243;genos&#44; o que resulta na diminui&#231;&#227;o da concentra&#231;&#227;o dos triglicer&#237;deos nos seb&#243;citos e queratin&#243;citos dentro da epiderme&#44; contribuindo para o dano na pele at&#243;pica&#59; e &#40;iii&#41; a secre&#231;&#227;o de mais IL&#8208;13 pelos mast&#243;citos d&#233;rmicos em resposta ao dano cut&#226;neo e a inibi&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de IL&#8208;12 associada aos Th1 e libera&#231;&#227;o subsequente do INF&#947;&#44; suprimindo as respostas Th1 mediadas a ant&#237;genos encontrados na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do dano epid&#233;rmico na DA e a exposi&#231;&#227;o a al&#233;rgenos ativando respostas imunes Th2&#44; as TREG apresentam&#8208;se desreguladas&#44; perpetuando o ambiente de resposta inflamat&#243;ria&#46; Tal redu&#231;&#227;o e comprometimento funcional das TREG pode ser atribu&#237;da a certos componentes do expossoma&#44; como a fuma&#231;a do tabaco na gesta&#231;&#227;o e disbiose do microbioma cut&#226;neo&#46; Na DA&#44; as c&#233;lulas TREG ap&#243;s estimula&#231;&#227;o com superant&#237;genos estafiloc&#243;cicos &#40;enterotoxina tipo B&#41; perdem atividade imunossupressora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevados n&#237;veis s&#233;ricos da IL&#8208;21 s&#227;o observados em pacientes com DA&#44; a qual &#233; primariamente produzida por c&#233;lulas Th17&#44; o que se associa com maior gravidade da DA&#44; quando comparado a controles sadios&#44; de modo que a IL&#8208;21 promove diretamente inflama&#231;&#227;o tipo 2 e suprime respostas Th1&#44; suprimindo a produ&#231;&#227;o da INF&#947;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL&#8208;22&#44; uma citocina do polo Th22&#44; encontra&#8208;se elevada tanto na DA aguda quanto na forma cr&#244;nica&#44; danificando a barreira epid&#233;rmica&#44; pela supress&#227;o de prote&#237;nas relevantes na diferencia&#231;&#227;o normal da epiderme&#44; aumentando a sensibiliza&#231;&#227;o a ant&#237;genos e promovendo resposta imune exacerbada do tipo 2&#44; al&#233;m de contribuir na patog&#234;nese do prurido&#44; pela promo&#231;&#227;o de citocinas indutoras do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento da atividade enzim&#225;tica da fosfodiesterase 4 observada na DA determina redu&#231;&#227;o do monofosfato de adenosina c&#237;clica intracelular&#44; o qual &#233; um regulador negativo da produ&#231;&#227;o de citocinas&#44; sendo mais um elemento que contribui para a secre&#231;&#227;o aumentada de mediadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios envolvidos na inflama&#231;&#227;o aguda e cr&#244;nica da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O receptor de hidrocarboneto ar&#237;lico &#40;AhR&#41; &#233; um fator de transcri&#231;&#227;o que atua na regula&#231;&#227;o de m&#250;ltiplas vias de sinaliza&#231;&#227;o envolvendo a homeostase cut&#226;nea&#44; respostas imunes e a fun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#46; Na pele&#44; o AhR &#233; expresso primariamente nas CL e nos queratin&#243;citos&#46; Na aus&#234;ncia de seus ligantes ativadores&#44; tais como certos hidrocarbonetos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#44; o AhR est&#225; associado a um complexo de prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; que incluem a prote&#237;na de choque t&#233;rmico 90 e outras prote&#237;nas chaperonas&#46; O AhR controla respostas a xenobi&#243;ticos &#40;drogas&#41; e estressores ambientais&#44; preservando a homeostase&#46; Esse receptor &#233; ativado por uma variedade de ligantes de baixo peso molecular que podem chegar at&#233; a epiderme por via end&#243;gena&#44; pela dieta&#44; pelo meio ambiente e por fontes bacterianas&#44; tais como metab&#243;litos do &#225;cido araquid&#244;nico&#44; compostos indigoides&#44; metab&#243;litos heme&#44; fatores diet&#233;ticos como flavonoides&#44; carotenoides e metab&#243;litos produzidos por bact&#233;rias intestinais comensais&#46; Do meio ambiente chegam PAH&#44; dioxinas e bifenilados policlorinados&#46; A ativa&#231;&#227;o dos AhR por diferentes ligantes pode conduzir ao est&#237;mulo ou supress&#227;o de diferentes genes&#44; ocasionando ampla variedade de respostas biol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ativa&#231;&#227;o fisiol&#243;gica do AhR promove a diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos e a forma&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#44; com a s&#237;ntese de filagina&#44; loricrina e involucrina&#46; A exposi&#231;&#227;o a poluentes ambientais&#44; como hidrocarbonetos presentes no tabaco e material particulado s&#243;lido ou l&#237;quido que permanece na atmosfera como resultado da combust&#227;o de derivados f&#243;sseis &#40;carv&#227;o e petr&#243;leo&#41;&#44; ativa a via do AhR aumentando o risco de desenvolvimento da DA&#46; A ativa&#231;&#227;o do AhR na pele humana pode determinar produ&#231;&#227;o excessiva da IL&#8208;22&#44; o que pode potencializar a atividade da DA&#46; Na DA&#44; o material particulado proveniente de contamina&#231;&#227;o ambiental estimula o AhR a produzir nos macr&#243;fagos e queratin&#243;citos&#44; de maneira delet&#233;ria&#44; a IL&#8208;33 &#40;alarmina&#41;&#44; a qual tende a induzir respostas Th2&#44; que junto com a IL&#8208;4 e IL&#8208;13 suprimem a express&#227;o da filagrina e loricrina&#44; gerando disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#44; e tornando&#8208;se fonte de IL&#8208;33 para indu&#231;&#227;o do prurido ligando&#8208;se aos receptores ST2 nas termina&#231;&#245;es nervosas sensoriais epid&#233;rmicas e d&#233;rmicas&#46; A IL&#8208;33&#44; por sua vez&#44; tem sua produ&#231;&#227;o estimulada nos queratin&#243;citos&#44; via MAPK&#44; por meio da retroalimenta&#231;&#227;o positiva por citocinas produzidas pelas c&#233;lulas inflamat&#243;rias d&#233;rmicas na DA&#44; como Th1 &#40;via produ&#231;&#227;o de IIFN&#8208;&#947;&#41;&#44; Th17 &#40;via IL&#8208;17&#41; e Th2 &#40;via IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; a IL&#8208;33 reduz a s&#237;ntese de IL&#8208;37 na camada de c&#233;lulas granulosas da epiderme&#44; que fisiologicamente estimula a produ&#231;&#227;o do complexo de diferencia&#231;&#227;o epid&#233;rmica&#44; incluindo a filagrina e a loricrina&#44; comprometendo ainda mais a barreira epid&#233;rmica&#46; Coaltar&#44; tapiranof&#44; bem como certos flavonoides&#44; reduzem o estresse oxidativo&#44; suprimindo citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e estimulando a restitui&#231;&#227;o da express&#227;o de prote&#237;nas da barreira epid&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A imunidade inata e adaptativa e seus elementos celulares&#44; tais como bas&#243;filos&#44; eosin&#243;filos e macr&#243;fagos&#44; contribuem de modo relevante na patog&#234;nese da DA&#46; Os bas&#243;filos participam do in&#237;cio da DA por meio do aumento da express&#227;o da IL&#8208;4 e suas intera&#231;&#245;es com queratin&#243;citos e macr&#243;fagos d&#233;rmicos&#44; resultando em hiperplasia epid&#233;rmica e disfun&#231;&#227;o da barreira epid&#233;rmica&#46; Al&#233;m disso&#44; comprovou&#8208;se que bas&#243;filos podem induzir a secre&#231;&#227;o da IL&#8208;4 via IgE al&#233;rgeno&#8208;dependente&#44; al&#233;m da IL&#8208;31 independentemente do est&#237;mulo da IgE al&#233;rgeno&#8208;espec&#237;fica &#40;ativados por TSLP&#41;&#44; via macr&#243;fagos que assumem fen&#243;tipo M2 na DA&#46; Esses macr&#243;fagos M2 secretam IL&#8208;31 sob est&#237;mulo da TSLP e tamb&#233;m da periostina &#40;secretada pelos fibroblastos&#41;&#44; o que poderia explicar o prurido residual na DA em pacientes que usam dupilumabe&#44; um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor IL&#8208;4R&#945; e o receptor IL&#8208;4R&#945; acoplado ao IL&#8208;13 R&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de macr&#243;fagos M2 expressando IL&#8208;31&#44; macr&#243;fagos CD68&#43; e bas&#243;filos nas biopsias de pele acometida pela DA relaciona&#8208;se positivamente com a express&#227;o de TSLP e periostina na epiderme da pele afetada em pacientes com DA e com a gravidade da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eosin&#243;filos ativados na DA expressam quantidades elevadas de receptores de histamina tipo 4&#44; atrav&#233;s do est&#237;mulo da IL&#8208;4 e IL&#8208;13 via sistema JAK&#47;STAT&#44; levando tamb&#233;m ao aumento de produ&#231;&#227;o da IL&#8208;31 pelos eosin&#243;filos&#46; A IL&#8208;18 atua nos receptores &#40;IL&#8208;18R&#945;&#41; hiperexpressos nos eosin&#243;filos nos pacientes com DA&#44; e a histamina liberada por mast&#243;citos e bas&#243;filos aumenta a express&#227;o da IL&#8208;18 nos eosin&#243;filos pela liga&#231;&#227;o da histamina com H<span class="elsevierStyleInf">2</span>R <span class="elsevierStyleInf">e</span> H<span class="elsevierStyleInf">4</span>R&#44; sugerindo fun&#231;&#227;o relevante da IL&#8208;18 e da histamina na inflama&#231;&#227;o eosinof&#237;lica na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mast&#243;citos produzem diversas citocinas&#44; tais como IL&#8208;1&#44; 2&#44; 3&#44; 5&#44; 6&#44; 7&#44; 8&#44; 9&#44; 13&#44; 16&#44; 17 e IL&#8208;33&#46; A IL&#8208;33 direciona as respostas imunes inflamat&#243;rias do tipo 2 na DA&#46; A secre&#231;&#227;o da IL&#8208;9 torna poss&#237;vel a sobrevida das c&#233;lulas T e a ativa&#231;&#227;o cruzada entre mast&#243;citos&#44; e a IL&#8208;13 contribui para inflama&#231;&#227;o tipo 2&#44; al&#233;m de estimular fibroblastos na s&#237;ntese de col&#225;geno e diferencia&#231;&#227;o de linf&#243;citos B na convers&#227;o de s&#237;ntese de IgE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;74</span></a></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As c&#233;lulas NK participam na secre&#231;&#227;o de diferentes citocinas&#44; como IL&#8208;9&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;21&#44; IL&#8208;22 e IL&#8208;31&#44; de modo que&#44; particularmente&#44; a IL&#8208;21 promove ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas B e T e sua diferencia&#231;&#227;o&#44; bem como aumento da atividade das c&#233;lulas NK&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; a imunopatog&#234;nese da DA &#233; fundamentada em resposta imune desregulada&#44; de maneira multidimensional e interligada&#44; afetando a resposta a ant&#237;genos&#44; a indu&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o&#44; a ruptura da homeostase imune&#44; o desarranjo da integridade arquitetural da epiderme e derme&#44; e produzindo um sintoma cardinal que &#233; o prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma s&#237;ntese da interfer&#234;ncia da desregula&#231;&#227;o imune quanto &#224; barreira cut&#226;nea &#233; apresentada na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Prurido na dermatite at&#243;pica</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema neurossensorial cut&#226;neo ocupa posi&#231;&#227;o central na patog&#234;nese da DA&#46; As termina&#231;&#245;es nervosas sensoriais est&#227;o em contato &#237;ntimo com as c&#233;lulas residentes e c&#233;lulas inflamat&#243;rias que infiltram a pele&#44; de modo que elas podem interagir intensamente com essas c&#233;lulas e os mediadores liberados tanto nos est&#225;gios agudos quanto cr&#244;nicos da doen&#231;a&#46; Mediadores inflamat&#243;rios da DA podem tamb&#233;m sensibilizar nervos sensoriais&#44; induzindo o fen&#244;meno de hiperquinese&#44; ou seja&#44; determinar um aumento de sensibilidade dos nervos aos est&#237;mulos pruridog&#234;nicos e de aloquinese &#40;est&#237;mulos n&#227;o pruridog&#234;nicos&#44; percebidos como prurido&#41;&#44; contribuindo para o prurido cr&#244;nico na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA apresenta a particularidade de&#44; progressivamente&#44; desenvolver aumento da densidade das fibras neurais sensoriais na pele&#44; ocasionando um estado de &#8220;sensibiliza&#231;&#227;o neural&#8221;&#44; propiciando maior rea&#231;&#227;o e intera&#231;&#227;o com o ambiente cut&#226;neo&#46; O aumento da concentra&#231;&#227;o de neurotrofinas&#44; liberadas por proje&#231;&#245;es nervosas e eosin&#243;filos cut&#226;neos&#44; atuam de maneira sin&#233;rgica amplificando a ramifica&#231;&#227;o das termina&#231;&#245;es nervosas na pele&#44; resultando na hiperinerva&#231;&#227;o da pele inflamada na DA&#46; Essa hiperinerva&#231;&#227;o pode&#44; eventualmente&#44; diminuir o limiar de indu&#231;&#227;o do prurido &#40;hiperquinese&#41; e favorecer a indu&#231;&#227;o do prurido por est&#237;mulos n&#227;o pruridog&#234;nicos &#40;aloquinese&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fibras neurais sensoriais do tipo C n&#227;o mielinizadas e de condu&#231;&#227;o lenta constituem as principais vias condutoras ao sistema nervoso central do prurido cut&#226;neo&#46; Basicamente&#44; h&#225; duas vias condutoras do prurido&#58; as histamin&#233;rgicas &#40;histamina&#8208;sens&#237;veis&#41; e n&#227;o histamin&#233;rgicas &#40;histamina&#8208;insens&#237;veis&#41; inseridas anatomicamente dentro das fibras tipo C da rede neuronal sensorial cut&#226;nea&#46; Medicamentos anti&#8208;histam&#237;nicos demonstram ter efeito m&#237;nimo ou aus&#234;ncia de efeito no controle do prurido na DA&#44; tendo apenas efeitos son&#237;feros nos pacientes&#46; Isso h&#225; d&#233;cadas j&#225; foi observado&#44; indicando que a histamina exerce apenas fun&#231;&#227;o m&#237;nima no prurido associado &#224; DA&#44; ao menos via est&#237;mulo dos receptores H1&#46; Al&#233;m disso&#44; o bloqueio de receptores H4 teve leve efeito antipruriginoso em diferentes estudos experimentais e cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; o prurido na DA &#233; primariamente percebido por vias n&#227;o histamin&#233;rgicas nos nervos sensoriais cut&#226;neos&#44; de modo que mediadores inflamat&#243;rios pivotais na patog&#234;nese da DA podem estimular as vias n&#227;o histamin&#233;rgica e induzir o prurido na DA&#46; Irritantes&#44; al&#233;rgenos e produtos bacterianos geram enzimas proteol&#237;ticas&#44; as quais ativam os receptores PAR2&#44; pela clivagem proteol&#237;tica da por&#231;&#227;o N&#8208;terminal extracelular desse receptor&#46; Receptores PAR2 est&#227;o localizados nos queratin&#243;citos e nervos sensoriais&#44; de modo que atualmente acredita&#8208;se que sua estimula&#231;&#227;o seja a via principal para o prurido n&#227;o histamin&#233;rgico na DA e indu&#231;&#227;o de inflama&#231;&#227;o neurog&#234;nica&#44; que resulta na libera&#231;&#227;o de neuropept&#237;deos&#44; como subst&#226;ncia P e pept&#237;deo liberador do gene da calcitonina &#40;CGRP&#41; pelas termina&#231;&#245;es nervosas na pele &#40;fluxo neural eferente&#41;&#44; que retroalimenta receptores nas c&#233;lulas da pele intensificando a inflama&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele dos pacientes com DA ocorre exposi&#231;&#227;o a v&#225;rias enzimas proteol&#237;ticas ex&#243;genas &#40;derivadas de bact&#233;rias ou &#225;caros da poeira domiciliar&#41; ou de fontes end&#243;genas &#40;triptase&#44; tripsina&#44; quimase&#44; calicre&#237;na&#44; especialmente a KLK5&#41;&#44; as quais s&#227;o liberadas pelos queratin&#243;citos ou pelas c&#233;lulas imunes no processo inflamat&#243;rio&#44; enaltecendo a relev&#226;ncia dessa via nas fases iniciais da doen&#231;a&#46; Na fase inicial da DA&#44; a ativa&#231;&#227;o do PAR2 parece anteceder a libera&#231;&#227;o de alarminas como a TSLP&#44; e o est&#237;mulo do TRPV3 pode induzir a libera&#231;&#227;o da TSLP&#46; A TSPL&#44; junto com a IL&#8208;33&#44; s&#227;o alarminas que estimulam a inflama&#231;&#227;o tipo 2 e t&#234;m receptores nas termina&#231;&#245;es neurais sensoriais da pele contribuindo para o prurido&#46; Assim&#44; os queratin&#243;citos transformam est&#237;mulos ex&#243;genos e end&#243;genos em sinais de prurido via PAR2 e liberam mediadores como a TSLP&#44; criando a chamada &#8220;comunica&#231;&#227;o neuro&#8208;epid&#233;rmica&#8221; na DA&#46; As termina&#231;&#245;es nervosas&#44; por sua vez&#44; em resposta&#44; liberam subst&#226;ncia P e CGPR&#46; A subst&#226;ncia P tem receptores nos pr&#243;prios nervos&#44; nos queratin&#243;citos e nas c&#233;lulas inflamat&#243;rias &#40;linf&#243;citos&#44; mast&#243;citos&#44; eosin&#243;filos e bas&#243;filos&#41;&#44; via receptor 1 de alta afinidade neurocinina e receptores acoplados a prote&#237;na G relacionado ao Mas &#40;MrgprX2&#41;&#46; A liga&#231;&#227;o da subst&#226;ncia P ao MrgprX2 induz degranula&#231;&#227;o mastocit&#225;ria&#44; liberando agentes pruridog&#234;nicos como leucotrienos&#44; prostaglandinas&#44; histamina&#44; TNF&#8208;&#945;&#44; proteases e NGF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CGRP &#233; um neuropept&#237;deo que estimula os nervos sensoriais&#44; vasos sangu&#237;neos e c&#233;lulas imunes &#40;c&#233;lulas dendr&#237;ticas e linf&#243;citos T&#41;&#44; infiltrando c&#233;lulas inflamat&#243;rias na pele e propagando a resposta imune Th2&#44; liberando IL&#8208;13 de c&#233;lulas T CLA&#43; na DA&#46; Desse modo&#44; o reflexo neural eferente &#40;antidr&#244;mico ou condu&#231;&#227;o oposta do est&#237;mulo&#41; de inflama&#231;&#227;o neurog&#234;nica com libera&#231;&#227;o local de neuropept&#237;deos antecede a ativa&#231;&#227;o das respostas imunes dos sistemas inato e adaptativo em rela&#231;&#227;o ao prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; quando a imunidade adaptativa tipo Th2 se estabelece&#44; a s&#237;ntese da IL&#8208;4 e IL&#8208;13 ocupa papel central na resposta inflamat&#243;ria tipo 2 na DA&#44; com m&#250;ltiplos efeitos nas c&#233;lulas epid&#233;rmicas&#44; d&#233;rmicas e fibras neurais sensoriais&#46; A IL&#8208;4 e a IL&#8208;13 sensibilizam as fibras C sensoriais condutoras do prurido a diminuir o limiar de percep&#231;&#227;o de est&#237;mulos sensitivos a outros est&#237;mulos pruridog&#234;nicos&#44; como &#224; histamina&#44; IL&#8208;31 e TSLP&#46; IL&#8208;4 e IL&#8208;13 suprimindo a produ&#231;&#227;o epid&#233;rmica de filagrina&#44; loricrina e involucrina causam a libera&#231;&#227;o de enzimas proteol&#237;ticas na epiderme que estimulam receptores PAR&#8208;2 e liberam as alarminas &#40;IL25&#44; TSLP&#44; IL&#8208;33&#41;&#44; bem como a express&#227;o seletiva de calicre&#237;na &#40;KLK0&#8208;7&#41; nos queratin&#243;citos humanos normais&#44; alimentando a inflama&#231;&#227;o e o prurido&#46; Essas citocinas tamb&#233;m amplificam a resposta imune&#44; pois t&#234;m receptores em outros linf&#243;citos&#44; mast&#243;citos&#44; bas&#243;filos e eosin&#243;filos&#44; desencadeando a libera&#231;&#227;o de novos mediadores inflamat&#243;rios&#44; ou j&#225; pr&#233;&#8208;formados &#40;histamina&#44; triptase&#44; endotelina&#8208;1&#44; eotaxina&#44; IL&#8208;31&#41;&#44; alimentando o prurido cr&#244;nico da DA&#46; A IL&#8208;31 exerce especial efeito na estimula&#231;&#227;o do prurido na DA &#40;citocina do prurido&#41;&#44; e tem seu receptor nos nervos sensoriais induzindo prurido&#44; o qual na por&#231;&#227;o de cadeia alfa do receptor da IL&#8208;31 &#40;IL&#8208;31Ra&#41; &#233; conjugado ao receptor de cadeia beta Oncostatin M&#46; A estimula&#231;&#227;o de ambos os receptores &#40;IL31Ra e OSMbeta&#41; permite a maior densidade e ramifica&#231;&#227;o das termina&#231;&#245;es neurais sensoriais na pele e aumenta a sensibilidade ao est&#237;mulo pela IL&#8208;31 e outros prurit&#243;genos&#46; O processo de sensibiliza&#231;&#227;o neural pela IL&#8208;31 contribui para o prurido cr&#244;nico na DA e tem fun&#231;&#227;o cr&#237;tica no denominado &#8220;ciclo prurido&#8208;co&#231;adura&#8221;&#44; fen&#244;meno que promove intensamente o desenvolvimento de les&#245;es papulosas prurigoides &#8211; isto &#233;&#44; tipo prurigo nodular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;76&#44;77</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um esquema dos est&#237;mulos pruritog&#234;nicos da DA est&#225; disposto na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da doen&#231;a&#44; esses elementos se manifestam em sua morfologia como les&#245;es agudas da DA compreendendo eritema&#44; edema e exsuda&#231;&#227;o&#44; e as les&#245;es cr&#244;nicas xerose&#44; liquenifica&#231;&#227;o e hiperpigmenta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; a fase inicial da DA foi atribu&#237;da a uma resposta direcionada Th2&#44; enquanto a fase cr&#244;nica era marcada pela predomin&#226;ncia das respostas Th1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Al&#233;m disso&#44; as les&#245;es agudas na DA revelam infiltrado linfocit&#225;rio abundante na pele&#44; bem como express&#227;o acentuada de IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31 e IL&#8208;33&#44; caracter&#237;sticos das respostas Th2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;74</span></a></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A despeito disso&#44; estudos posteriores mostraram que a resposta Th2 &#233; acompanhada simultaneamente da ativa&#231;&#227;o Th22 e uma indu&#231;&#227;o em menor propor&#231;&#227;o de marcadores de ativa&#231;&#227;o de resposta Th17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Desse modo&#44; a atual compreens&#227;o das formas cr&#244;nicas cut&#226;neas de les&#245;es da DA demonstra aumento simult&#226;neo e retroalimentado dos eixos de citocinas Th2 e Th22&#44; e adicionalmente aumento na express&#227;o de respostas Th1&#44; mas n&#227;o marcadores espec&#237;ficos da resposta Th17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas caracter&#237;sticas podem ser relevantes quanto &#224; elabora&#231;&#227;o da estrat&#233;gia terap&#234;utica e na compreens&#227;o dos perfis de desequil&#237;brio da resposta imune subjacentes&#46; Por exemplo&#44; considerando a etnicidade e apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da DA&#44; o papel do eixo Th17 tem maior participa&#231;&#227;o na fase cr&#244;nica da DA&#44; e em maior propor&#231;&#227;o nas formas de DA intr&#237;nseca&#44; nas crian&#231;as e nos pacientes de etnia asi&#225;tica&#44; em que agentes inibidores da JAK1 e&#47;ou imunobiol&#243;gicos anti&#8208;IL17&#44; anti&#8208;IL&#8208;23&#44; anti&#8208;IL&#8208;22 podem&#44; no futuro&#44; demonstrar&#8208;se alternativa aos agentes de primeira linha terap&#234;utica ou nos casos refrat&#225;rios&#46; Da mesma maneira&#44; estudos de fase III em condu&#231;&#227;o com anticorpos monoclonais com alvo nas intera&#231;&#245;es nas mol&#233;culas coestimuladoras OX40L&#8208;OX40 nas intera&#231;&#245;es entre c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos e linf&#243;citos T podem ocupar papel relevante&#44; quando se pretende a&#231;&#227;o terap&#234;utica que envolva v&#225;rios eixos imunes ativos&#44; ou mesmo em popula&#231;&#245;es com elevado &#237;ndice de miscigena&#231;&#227;o racial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conhecimento sobre a a&#231;&#227;o de citocinas por meio de seus receptores celulares espec&#237;ficos e a exist&#234;ncia do sistema de sinaliza&#231;&#227;o intracelular JAK&#8208;STAT na DA propiciou o surgimento de estrat&#233;gias terap&#234;uticas direcionadas ao bloqueio de citocinas ou de seus receptores extracelulares com anticorpos monoclonais&#44; de uso subcut&#226;neo e tamb&#233;m a abordagem de interrup&#231;&#227;o parcial do sistema JAK&#8208;STAT por meio de f&#225;rmacos denominados pequenas mol&#233;culas de uso oral&#44; como demonstrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Base patog&#234;nica dos fen&#243;tipos de dermatite at&#243;pica</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O polimorfismo das apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da DA &#233; subsidiado por base gen&#233;tica&#44; n&#237;veis de comprometimento da barreira cut&#226;nea e por padr&#245;es de desbalan&#231;o da resposta imune&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tabelas 3 e 4</a> resumem os diferentes aspectos fenot&#237;picos da DA e sua rela&#231;&#227;o com n&#237;veis s&#233;ricos da IgE&#44; al&#233;m de padr&#245;es de respostas imunes mais ativas em diferentes grupos &#233;tnicos&#46; O reconhecimento desses aspectos fenot&#237;picos e de sua base fisiopatol&#243;gica subjacente pode tamb&#233;m orientar a melhor op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 70&#37;&#8211;80&#37; dos adultos com DA demonstram elevados n&#237;veis s&#233;ricos de IgE e IgEs espec&#237;ficas a v&#225;rios al&#233;rgenos &#40;fen&#243;tipo extr&#237;nseco&#44; al&#233;rgico ou ex&#243;geno&#41;&#44; no qual a gravidade das les&#245;es cut&#226;neas se correlaciona com os n&#237;veis s&#233;ricos de IgE&#46; Ainda&#44; foi relatada melhora cl&#237;nica nas les&#245;es eczematosas em ambientes livres do al&#233;rgeno com IgE espec&#237;fica&#46; Apesar disso&#44; omalizumabe n&#227;o &#233; eficaz no tratamento do eczema da DA extr&#237;nseca&#44; e a DA n&#227;o deve ser justificada apenas pela ocorr&#234;ncia de IgE s&#233;rica elevada&#46; Entretanto&#44; a presen&#231;a de IgE espec&#237;ficas a determinados al&#233;rgenos exerce um papel no desenvolvimento da dermatite eczematosa decorrente da hipersensibilidade tipo tardia IgE&#8208;mediada&#44; funcionando primordialmente como amplificadora de outros fatores envolvidos na patog&#234;nese da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; na DA intr&#237;nseca &#40;end&#243;gena&#44; atopiforme&#44; ou n&#227;o IgE&#8208;al&#233;rgica&#41; n&#227;o &#233; detectada sensibiliza&#231;&#227;o a al&#233;rgenos ambientais&#44; e os n&#237;veis s&#233;ricos de IgE s&#227;o normais&#46; Em vez disso&#44; a inflama&#231;&#227;o cut&#226;nea &#233; muitas vezes atribu&#237;da a fatores como barreira cut&#226;nea comprometida&#44; desequil&#237;brios na microbiota da pele e disfun&#231;&#245;es do sistema imunol&#243;gico&#46; A DA intr&#237;nseca tende a ser mais persistente e menos responsiva aos tratamentos convencionais&#46; Esse fen&#243;tipo pode n&#227;o preencher os crit&#233;rios diagn&#243;sticos habituais de DA &#40;p&#46; ex&#46;&#59; Hanifin e Rajka&#41;&#44; levando ao atraso diagn&#243;stico e terap&#234;uticas inadequadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns pacientes&#44; ainda&#44; podem apresentar sensa&#231;&#227;o intensa e cr&#244;nica de prurido&#44; conhecida como prurido neurop&#225;tico&#46; Esse fen&#243;tipo est&#225; associado a anormalidades na via nervosa perif&#233;rica e central&#59; o menor limiar de prurido e a co&#231;adura recorrente podem contribuir para a persist&#234;ncia da inflama&#231;&#227;o na DA&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante notar que os fen&#243;tipos intr&#237;nseco e extr&#237;nseco n&#227;o s&#227;o mutuamente exclusivos&#44; e alguns pacientes podem exibir caracter&#237;sticas de ambos os fen&#243;tipos ou migrar da predomin&#226;ncia de um para o outro durante o curso da doen&#231;a&#46; O reconhecimento dessas distin&#231;&#245;es pode ser &#250;til para orientar o manejo terap&#234;utico&#44; especialmente no que diz respeito &#224; identifica&#231;&#227;o de gatilhos ambientais&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morfologicamente&#44; de acordo com o padr&#227;o de les&#227;o cut&#226;nea&#44; uma rede de citocinas diferentes assume o protagonismo da resposta inflamat&#243;ria&#44; o que tem implica&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46; No eczema agudo&#44; as les&#245;es s&#227;o subsidiadas por express&#227;o tecidual de IL&#8208;1&#945; e IL&#8208;1&#946;&#44; IL&#8208;33&#44; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; e IL&#8208;22&#46; No eczema subagudo&#44; as principais citocinas s&#227;o IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;25&#44; IL&#8208;31&#44; IL&#8208;33 e TLSP&#46; J&#225; no eczema cr&#244;nico&#44; h&#225; predomin&#226;ncia de citocinas Th1 e Th17&#58; IFN&#947;&#44; TNF&#945;&#44; IL&#8208;17A e IL&#8208;17F&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; casu&#237;sticas de diferentes grupos &#233;tnicos originais tamb&#233;m compartilham fen&#243;tipos ligados ao protagonismo dos componentes patog&#234;nicos da DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46; Entretanto&#44; a globaliza&#231;&#227;o e miscigena&#231;&#227;o populacional&#44; como acontece no Brasil&#44; tende a diminuir a preponder&#226;ncia de fen&#243;tipos ligados &#224;s etnias na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Microbioma na dermatite at&#243;pica</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele humana &#233; um ecossistema rico habitado por uma diversidade de microrganismos&#44; incluindo bact&#233;rias&#44; fungos e v&#237;rus&#46; As bact&#233;rias dos filos <span class="elsevierStyleItalic">Actinobacteria</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Firmicutes</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Proteobacteria</span> s&#227;o os mais prevalentes&#46; Fungos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> spp&#46;&#44; e &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> spp&#46;&#44; tamb&#233;m s&#227;o componentes importantes da microbiota cut&#226;nea&#46; Esses microrganismos&#44; principalmente comensais&#44; interagem diretamente com o hospedeiro&#44; agem como prote&#231;&#227;o contra pat&#243;genos&#44; estimulam a barreira cut&#226;nea e regulam a resposta imune&#59; entretanto&#44; seu desequil&#237;brio pode contribuir para a exacerba&#231;&#227;o da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a>A composi&#231;&#227;o da microbiota da pele se inicia ao nascimento&#44; diferindo entre rec&#233;m&#8208;nascidos de parto vaginal e cesariana&#46; Essa composi&#231;&#227;o &#233; influenciada por diversos fatores ao longo da vida&#44; incluindo mudan&#231;as no pH da pele&#44; umidade&#44; polui&#231;&#227;o e produ&#231;&#227;o de sebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;89</span></a> Altera&#231;&#245;es no microbioma podem preceder o desenvolvimento de DA&#44; com a puberdade marcando outra fase de mudan&#231;a significante em virtude da influ&#234;ncia de horm&#244;nios sexuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;93</span></a>A microbiota cut&#226;nea participa na manuten&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o de barreira da pele&#44; influenciando a diferencia&#231;&#227;o e regenera&#231;&#227;o celular&#46; Por exemplo&#44; estafilococos coagulase&#8208;negativos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; hominis</span>&#44; produzem subst&#226;ncias que inibem o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;96</span></a>Pacientes com DA frequentemente exibem disbiose&#44; manifestada pela diminui&#231;&#227;o na diversidade microbiana&#44; com um ambiente de pele que favorece o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; ligado a um aumento no pH cut&#226;neo e defici&#234;ncias em componentes antimicrobianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">97&#8211;102</span></a>A flora cut&#226;nea saud&#225;vel &#233; necess&#225;ria para manter uma barreira microbiana&#44; pois certas bact&#233;rias na pele s&#227; suprimem bact&#233;rias virulentas e induzem a express&#227;o de pept&#237;deos antimicrobianos &#40;AMPs&#41;&#44; controlando a inflama&#231;&#227;o&#46; O pH da pele ajuda a determinar as popula&#231;&#245;es microbianas da pele&#44; e um pH aumentado pode aumentar a suscetibilidade a infec&#231;&#245;es&#46; A flora saud&#225;vel&#44; juntamente com a express&#227;o normal de prote&#237;nas cut&#226;neas&#44; enzimas&#44; proteases e equil&#237;brio de citocinas inflamat&#243;rias&#44; s&#227;o cruciais para manter um pH &#225;cido normal da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> inibe a express&#227;o de fatores de diferencia&#231;&#227;o tardia nos queratin&#243;citos&#44; como filagrina&#44; loricrina&#44; queratina 1 e 10 e desmocolina 1&#44; o que pode comprometer ainda mais a barreira cut&#226;nea&#46; Al&#233;m disso&#44; componentes bacterianos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> est&#227;o associados &#224; composi&#231;&#227;o alterada dos lip&#237;dios intercelulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de condi&#231;&#245;es cut&#226;neas com antibi&#243;ticos e agentes antibacterianos pode ser eficaz&#59; contudo&#44; seu uso prolongado aumenta o risco de promover resist&#234;ncia bacteriana&#46; Terapias recentes&#44; como dupilumabe e tralokinumabe&#44; favorecem o reequil&#237;brio da microbiota da pele em pacientes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;105</span></a> O emprego de probi&#243;ticos&#44; pr&#233;&#8208;bi&#243;ticos e p&#243;s&#8208;bi&#243;ticos &#233; tamb&#233;m explorado para combater a disbiose cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; menor volume de informa&#231;&#245;es quanto &#224; microbiota intestinal e DA&#46; O intestino humano hospeda mais de 100 trilh&#245;es de microrganismos e &#233; influenciado por fatores como gen&#233;tica&#44; dieta e tratamentos m&#233;dicos&#46; A composi&#231;&#227;o da microbiota intestinal afeta o desenvolvimento imunol&#243;gico e dist&#250;rbios podem levar a condi&#231;&#245;es como doen&#231;as inflamat&#243;rias e obesidade&#46; A disbiose na microbiota intestinal est&#225; ligada &#224; DA&#44; caracterizada pela diminui&#231;&#227;o da diversidade microbiana e aumento da presen&#231;a de bact&#233;rias nocivas como o <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; Esse desequil&#237;brio pode levar ao aumento da permeabilidade intestinal&#44; com disfun&#231;&#227;o das zonas de oclus&#227;o interepiteliais no intestino&#44; permitindo que as toxinas bacterianas permeiem o epit&#233;lio e impactem a resposta imune local e sist&#234;mica&#44; inclusive na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> Fatores diet&#233;ticos&#44; particularmente a dieta ocidental&#44; contribuem para a disbiose intestinal e DA&#44; alterando os genes microbianos do intestino e as respostas inflamat&#243;rias do organismo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aspectos neuropsiqui&#225;tricos</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DA impacta a qualidade de vida dos pacientes e de suas fam&#237;lias&#44; cuja conting&#234;ncia cr&#244;nica manifesta&#8208;se&#44; neuropsicologicamente&#44; de v&#225;rias maneiras&#44; incluindo ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; transtornos de comportamento disruptivo&#44; transtornos do desenvolvimento neurol&#243;gico&#44; de d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o&#47;hiperatividade &#40;TDAH&#41;&#44; do espectro autista e idea&#231;&#227;o suicida&#44; sendo essas associa&#231;&#245;es especialmente marcantes em casos graves de DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;110</span></a>A preval&#234;ncia de TDAH em crian&#231;as com DA foi estimada em 7&#44;1&#37; &#40;95&#37; IC 5&#44;4&#8211;8&#44;9&#37;&#41;&#44; enquanto em crian&#231;as sem DA foi de 4&#44;1&#37;&#44; em uma casu&#237;stica israelense&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> Essas crian&#231;as apresentam problemas no sono em taxas mais elevadas do que aquelas com apenas DA&#46; A priva&#231;&#227;o de sono nos primeiros 3 anos de vida est&#225; ligada a hiperatividade e menor desempenho cognitivo aos 6 anos&#44; evidenciando que o sono insuficiente pode ter efeitos duradouros no desenvolvimento neurocognitivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> M&#227;es de beb&#234;s com DA reportam sentimentos de depress&#227;o e ansiedade mais acentuados em compara&#231;&#227;o com m&#227;es de crian&#231;as sem DA&#46; Al&#233;m disso&#44; pais de crian&#231;as com DA relatam que o sono interrompido est&#225; diretamente relacionado com seus pr&#243;prios n&#237;veis de ansiedade e depress&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo longitudinal que acompanhou 1&#46;578 indiv&#237;duos do nascimento at&#233; os 10 anos de idade mostrou que a DA na inf&#226;ncia e problemas de sono s&#227;o preditores significantes de problemas de conduta e emocionais aos 10 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> A pesquisa tamb&#233;m associa o TDAH ao uso de anti&#8208;histam&#237;nicos &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;88&#59; 95&#37; IC 1&#44;04&#8211;3&#44;39&#41;&#44; embora estudos sobre cetirizina n&#227;o tenham encontrado diferen&#231;as significantes em compara&#231;&#227;o com placebo nas avalia&#231;&#245;es de comportamento e desenvolvimento das crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; a presen&#231;a e a intensidade do prurido est&#227;o positivamente correlacionadas com sintomas de depress&#227;o&#44; ansiedade e estresse ao longo da vida&#46; A elevada incid&#234;ncia de sintomas de sa&#250;de mental em crian&#231;as com DA pode ser parcialmente decorrente da coexist&#234;ncia de outras condi&#231;&#245;es&#46; Estudos mostram que comorbidades at&#243;picas est&#227;o associadas a maiores preval&#234;ncias de v&#225;rias condi&#231;&#245;es psicol&#243;gicas&#44; como autismo e TDAH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescentes com DA relatam altas taxas de vergonha&#44; evitam atividades sociais e t&#234;m menos amigos&#44; enquanto crian&#231;as com DA sofrem de <span class="elsevierStyleItalic">bullying</span> e t&#234;m mais experi&#234;ncias negativas com colegas e professores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a> A DA leve a moderada est&#225; associada a um aumento de 29&#37; a 84&#37; no risco de comportamento internalizante dos 4 aos 16 anos&#44; embora n&#227;o esteja diretamente ligada a um aumento no risco de depress&#227;o dos 9 aos 18 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> Al&#233;m disso&#44; tais comportamentos na inf&#226;ncia est&#227;o relacionados &#224; depress&#227;o e ansiedade na idade adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica indicou que aproximadamente uma em cada seis pessoas com DA apresenta depress&#227;o cl&#237;nica&#44; uma em quatro apresenta sintomas depressivos e uma em oito tem idea&#231;&#227;o suicida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> Pacientes com DA t&#234;m maiores chances de depress&#227;o cl&#237;nica e sintomas depressivos comparados a indiv&#237;duos saud&#225;veis&#44; entretanto&#44; semelhantemente a pessoas com outros dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos cr&#244;nicos&#46; Finalmente&#44; quase um ter&#231;o dos pais de crian&#231;as com DA est&#227;o deprimidos&#44; e h&#225; uma preval&#234;ncia elevada de idea&#231;&#227;o suicida entre pacientes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento farmacol&#243;gico da DA reduz escores de ansiedade e depress&#227;o nos pacientes com doen&#231;a moderada a grave&#44; enquanto interven&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas levam &#224; redu&#231;&#227;o nos escores de ansiedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> Ainda&#44; interven&#231;&#245;es psicol&#243;gicas levaram &#224; melhora da qualidade de vida&#44; redu&#231;&#227;o dos escores de gravidade do eczema e do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificou&#8208;se associa&#231;&#227;o entre DA e outras altera&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas&#44; incluindo autismo &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;14&#59; 95&#37; IC 1&#44;39&#8211;3&#44;29&#41;&#44; TDAH &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;78&#59; 95&#37; IC 1&#44;21&#8211;2&#44;62&#41;&#44; dist&#250;rbios de personalidade&#44; comportamentais e esquizofrenia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;45&#59; 95&#37; IC 1&#44;23&#8211;1&#44;72&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> al&#233;m de uma nova associa&#231;&#227;o entre DA e risco aumentado de desenvolver dem&#234;ncia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02&#59; 95&#37; IC 1&#44;24&#8211;3&#44;29&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> Isso destaca a complexidade e a gravidade do impacto da DA na sa&#250;de mental e na qualidade de vida dos pacientes e suas fam&#237;lias&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a rela&#231;&#227;o entre DA e condi&#231;&#245;es neuropsiqui&#225;tricas seja destacada&#44; a causa subjacente dessas associa&#231;&#245;es n&#227;o &#233; totalmente conhecida&#44; assim como a intera&#231;&#227;o entre os sintomas dermatol&#243;gicos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; prurido&#41; e o agravamento dos sintomas neuropsiqui&#225;tricos&#46; A melhor compreens&#227;o dessa din&#226;mica deve levar a estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria para reduzir o impacto neuropsiqui&#225;trico da DA&#44; como interven&#231;&#245;es precoces em pacientes de alto risco e medidas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas fam&#237;lias&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Comorbidades em adultos e idosos com DA</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estado inflamat&#243;rio cr&#244;nico pode propiciar eventos cardiovasculares maiores &#40;angina&#44; infarto aguda do mioc&#225;rdio&#44; arritmias card&#237;acas etc&#46;&#41;&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; tromboembolismo venoso e malignidades linfoproliferativas nos doentes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de coorte na popula&#231;&#227;o do Reino Unido&#44; que avaliou 625&#46;083 adultos com DA em seguimento ao menos por cinco anos&#44; sem receber terapia imunossupressora&#44; comparados a outros 2&#46;678&#46;888 adultos sem DA&#44; pareados por sexo e idade&#44; observou&#8208;se que entre adultos com DA grave &#40;10&#46;543 pacientes&#41; houve risco 1&#44;86 vez maior de linfoma n&#227;o Hodgkin e risco 21&#44;05 vezes maior de linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados de atendimento de doentes no Reino Unido entre 1994 e 2025 demonstraram que adultos com DA grave apresentam maior risco de infarto do mioc&#225;rdio <span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio</span> raz&#227;o de risco instant&#226;neo &#91;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;27&#59; 95&#37; IC 1&#44;15&#8211;1&#44;39&#93;&#41;&#44; acidente vascular encef&#225;lico &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;21&#59; 95&#37; IC 1&#44;13&#8211;1&#44;30&#41; e embolia pulmonar &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;39&#59; 95&#37; IC 1&#44;21&#8211;1&#44;60&#41;&#44; quando comparados a adultos sem DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da sabida associa&#231;&#227;o entre comorbidades sist&#234;micas e DA&#44; e a import&#226;ncia da identifica&#231;&#227;o dessas condi&#231;&#245;es&#44; n&#227;o se conhece ainda a rela&#231;&#227;o causal direta da inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica da DA com tais agravos&#44; tampouco se o tratamento eficaz da DA reduz a incid&#234;ncia dessas comorbidades&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DA &#233; uma condi&#231;&#227;o complexa&#44; multifatorial cr&#244;nica e recorrente que apresenta fen&#243;tipos vari&#225;veis resultantes da intera&#231;&#227;o entre a base gen&#233;tica&#44; defeito de barreira cut&#226;nea&#44; dos perfis de resposta imune e reatividade &#224; exposi&#231;&#227;o ambiental&#46; A melhor compreens&#227;o da sua patog&#234;nese leva &#224; possibilidade de interven&#231;&#227;o nos fatores preponderantes para o agravamento dos quadros&#44; em cada circunst&#226;ncia&#44; assim como para promover a redu&#231;&#227;o da atividade basal da doen&#231;a&#44; em casos subcl&#237;nicos&#44; prolongando os per&#237;odos de remiss&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Suporte financeiro</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Ricardo Criado&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberta Fachini Jardim Criado&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayra Ianhez&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#233;lio Amante Miot&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caio C&#233;sar Silva de Castro&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberto Bueno&#8208;Filho&#58; Idealiza&#231;&#227;o do estudo&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o do texto final&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflito de interesses</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Paulo Criado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Advisory board</span> &#8211; Pfizer&#44; Galderma&#44; Takeda&#44; Hypera&#44; Novartis&#44; Sanofi&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Pesquisa cl&#237;nica</span> &#8211; Pfizer&#44; Novartis&#44; Sanofi&#44; Amgen e Lilly&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrantre</span> &#8211; Pfizer&#44; Abbvie&#44; Sanofi&#8208;Genzyme&#44; Hypera&#44; Takeda&#44; Novartis&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Roberta Fachini Jardim Criado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Advisory board</span> &#8211; Pfizer&#44; Takeda&#44; Hypera&#44; Novartis&#44; Sanofi&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Pesquisa cl&#237;nica</span> &#8211; Pfizer&#44; Novartis&#44; Sanofi e Lilly&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrantre</span> &#8211; Pfizer&#44; Abbvie&#44; Sanofi&#8208;Genzyme&#44; Hypera&#44; Takeda&#44; Novartis&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gene&#47;muta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Raz&#227;o de chances &#40;95&#37; IC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;75 &#40;2&#44;39&#8211;5&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;46 &#40;1&#44;48&#8211;4&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;93 &#40;1&#44;12&#8211;3&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TLR2 rs5743708&#47;R753Q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;82 &#40;1&#44;06&#8211;3&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;36 &#40;1&#44;11&#8211;1&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;26 &#40;1&#44;03&#8211;155&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;14 &#40;1&#44;01&#8211;1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IL&#8208;4 rs2243248&#47;&#8208;1098 T&#47;G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;47 &#40;0&#44;34&#8211;0&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altera&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Perda de &#225;gua transepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permeabilidade cut&#226;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reduzida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o&#47;disfun&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceramidas&#47;lip&#237;dios&#47;colesterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Redu&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor diversidade&#47;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intr&#237;nseca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgE s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frequ&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#37;&#8211;80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&#8211;30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">In&#237;cio da DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inf&#226;ncia &#62; Adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adulto &#62; Inf&#226;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muta&#231;&#227;o da filagrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictiose vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlinearidade palmar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipersensibilidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#47;rinite&#44; alergia alimentar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatite de contato a metais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#245;es cut&#226;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resposta preponderante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Th2&#58; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Th22&#58; IL&#8208;22&#59; Th17&#58; IL&#8208;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcadores de gravidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citocinas Th2 &#40;IL&#8208;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citocinas Th17 &#40;IL&#8208;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eosinofilia d&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Predomin&#226;ncia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eczema subagudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liquenifica&#231;&#227;o&#47;prurigo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Africana&#47;negra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asi&#225;tica &#40;japoneses&#44; chineses&#47;han&#44; coreanos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Europeia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Principais altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FLG&#8208;2 &#40;LOF&#41;&#44; TCHH&#44; TCHHL1&#44; CLDN1&#44; HRNR&#44; CRNN&#44; IL4&#44; IL4RA&#44; IL7R&#44; IRF2&#44; TSLP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FLG null&#44; FCER1A&#44; DEFB1&#44; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;12B&#44; IL&#8208;18&#44; IL&#8208;18RAP&#44; IL&#8208;13RA1 TLR2&#44; SPINK5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FLG &#40;LOF&#41;&#44; FCER1A&#44; DEFB1&#44; IL7R&#44; IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31&#44; IL&#8208;4RA&#44; IL&#8208;13RA1 TLR2&#44; IRF2&#44; TSLPR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Polariza&#231;&#227;o imunol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Th2 &#8593;&#8593;&#8593;&#44; Th22&#8593;&#8593;&#44; Th17 &#40;&#43;&#47;&#8722;&#41;&#44; Th1 &#40;&#43;&#47;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Th22&#8593;&#8593;&#8593;&#8593;&#44; Th2 &#8593;&#8593;&#8593;&#44; Th17&#8593;&#8593;&#44; Th1&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Th2 &#8593;&#8593;&#8593;&#44; Th22&#8593;&#8593;&#8593;&#44; Th1&#8593;&#8593;&#44; Th17&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Predomin&#226;ncia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Liquenifica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Les&#245;es circunscritas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>liquenifica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eczema extenso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>malar &#40;inf&#226;ncia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Implica&#231;&#227;o terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gias anti&#8208;Th2&#47;Th22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gia de a&#231;&#227;o ampla &#40;imunossupressores e inibidores da JAK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estrat&#233;gias anti&#8208;Th2&#47;Th22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
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2024 October 469 204 673
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