Cartas ‐ Investigação
Avaliação do tratamento de malformações vasculares cutâneas capilares e venosas com uso do laser Nd:YAG de pulso longo 1064nm e da luz intensa pulsada
Ludmilla Cardoso Gomes
, Mariana Figueiroa Careta, Isabelle I. Hue Wu, Vivian Barzi Loureiro, Luís Antonio Ribeiro Torezan
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Ambulatório de Laser, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Sua localização predominante na face oferece prejuízo estético e psicológico, e o tratamento precoce é indicado na infância.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Embora o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de corante pulsado, ou <span class="elsevierStyleItalic">pulsed dye laser</span> (PDL), seja o padrão ouro na terapêutica dessas lesões,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> ele é pouco acessível e seu comprimento de onda entre 585 e 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm limita o tratamento de vasos calibrosos e localizados mais profundamente na pele. Alternativas como o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de Neodímio:Ítrio‐Alumínio‐Granada (Nd:YAG) 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de pulso longo e a luz intensa pulsada (LIP) são utilizadas com eficácia no tratamento dessas lesões. As manchas vinho do porto (MVP) e malformações vasculares capilares configuram as anomalias vasculares mais estudadas na terapia com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou‐se um estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, a fim de avaliar a resposta do tratamento de malformações vasculares capilares e venosas com uso da LIP e do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de Nd:YAG 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de pulso longo, no Departamento de Dermatologia de um hospital terciário. Foi lido, explicado e aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aos pacientes ou seus responsáveis legais, bem como o Questionário para Avaliação Global do tratamento aos que consentiram participar do estudo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os participantes foram divididos em dois grupos, conforme os tratamentos recebidos: 1) LIP (pacientes tratados apenas com uso da LIP); 2) <span class="elsevierStyleItalic">Laser</span> Nd:YAG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIP (pacientes tratados com uso do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG isolado ou associado à LIP).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os aparelhos utilizados foram: LIP <span class="elsevierStyleItalic">Etherea</span>® (<span class="elsevierStyleItalic">Vydence Medical</span>), <span class="elsevierStyleItalic">Solon</span>® (<span class="elsevierStyleItalic">LMG Lasers</span>), <span class="elsevierStyleItalic">Omnimax</span>® (<span class="elsevierStyleItalic">Sharp Light</span>) e <span class="elsevierStyleItalic">Xeo</span>® (<span class="elsevierStyleItalic">Cutera</span>); e <span class="elsevierStyleItalic">Laser</span> Nd:YAG 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de pulso longo <span class="elsevierStyleItalic">Etherea</span>®<span class="elsevierStyleItalic">, Solon</span>®.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois dermatologistas experientes em <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> analisaram a resposta terapêutica, comparando fotografias prévias e após os tratamentos, seguindo escores padronizados de avaliação do clareamento das lesões:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem resposta ao tratamento; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>melhora de 1% a 24% (discreta); 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>melhora entre 25% e 49% (moderada); 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>melhora entre 50% e 74% (boa); 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>melhora entre 75% e 100% (ótima). Na comparação de variáveis quantitativas, utilizou‐se o teste não paramétrico de Mann‐Whitney, e a associação entre variáveis qualitativas foi avaliada pelo teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5% para os testes estatísticos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram avaliados 30 pacientes, tratados entre setembro de 2013 e fevereiro de 2019. A idade dos participantes variou entre 13 e 74 anos, com média de 38,4 anos. A maioria era do sexo feminino (70%), e o fototipo mais frequente foi o fototipo III (50%). O tratamento isolado com LIP foi realizado em 18 pacientes, enquanto 12 pacientes receberam o tratamento com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG associado ou não à LIP, dos quais somente um caso de malformação vascular venosa foi tratado com o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG de pulso longo isoladamente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo a avaliação por dermatologista, todos os pacientes obtiveram melhora no clareamento das lesões (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>). A análise fotográfica mostrou resposta boa ou ótima em 66,6% dos pacientes tratados com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG associado ou não à LIP, e em 27,8% dos tratados apenas com LIP (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,196 – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação pelos pacientes com base no questionário sobre seu tratamento mostrou melhora em 96,7% dos casos. Desses, 56,7% avaliaram‐no com boa ou ótima resposta independentemente da fonte de luz utilizada (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,833). Apenas um participante (3,3%) não observou clareamento da lesão com a terapia realizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicações ocorreram em sete pacientes (23%). O grupo tratado apenas com LIP apresentou três casos (16,7%) de complicações (dois casos de hiper e um de hipopigmentação), <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> quatro casos (33,3%) entre aqueles tratados com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG associado ou não à LIP (um caso de hiperpigmentação, duas cicatrizes atróficas e uma cicatriz hipertrófica; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,392).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento das malformações vasculares cutâneas ainda é um desafio para os dermatologistas, mesmo após avanços com uso do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>. Em 2007, Chapas et al. descreveram a eficácia e segurança do tratamento de MVP com o PDL em 49 recém‐nascidos e demonstraram a importância do início precoce do tratamento dessas malformações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Neste trabalho, observamos idade média de início de tratamento de 38,4 anos. Essa ocorrência pode ser em virtude do fato de os tratamentos serem realizados em ambulatório, sem anestesia geral ou sedação, limitando sua aplicação em crianças.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liu et al. observaram clareamento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 90% das lesões em 20% dos pacientes com malformação vascular capilar resistente ao uso prévio de PDL, tratados com Nd:YAG 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de pulso longo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> No presente estudo, em 16,7% e em 33,3% foi observada ótima resposta nos grupos tratados com LIP e com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG associado ou não à LIP, respectivamente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de revisão que investigou eficácia e efeitos adversos em pacientes tratados com PDL, LIP e <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG, foram citados dor, edema, hipo e hiperpigmentação, formação de crostas, bolhas, cicatriz hipertrófica e granuloma piogênico como complicações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Adatto et al. descreveram a segurança do uso da LIP no tratamento de MVP, com efeitos colaterais transitórios: dor, eritema, crosta e púrpura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Em nosso estudo, observamos a ocorrência de complicações, a maioria delas temporária (57%). As cicatrizes permanentes foram associadas ao <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm. Evitar a sobreposição dos disparos do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> e o resfriamento da pele devem ser considerados para minimizar a ocorrência dessas complicações.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hansen et al. relataram satisfação em 48% dos pacientes, enquanto 28% mostraram‐se neutros e 24%, insatisfeitos com o tratamento de MVP utilizando‐se o PDL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo, 44,4% mostraram‐se pouco satisfeitos e 55,6% muito satisfeitos quando tratados com a LIP isoladamente. Dentre os tratados com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG associado ou não à LIP, 16,7% mostraram‐se pouco satisfeitos e a maioria, 83,3%, muito satisfeitos com o tratamento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A eficácia de fontes de luz no tratamento de malformações cutâneas é amplamente descrita na literatura e foi notória nesta pesquisa, reforçando o uso do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de pulso longo e da LIP nas malformações vasculares cutâneas venosas e capilares. Todavia, limitações desta pesquisa contribuíram para não se estabelecerem associações estatisticamente significantes, como: estudo retrospectivo, análise subjetiva e pequeno tamanho da amostra.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ludmilla Cardoso Gomes: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Figueiroa: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabelle I Hue Wu: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivian Barzi Loureiro: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Antonio Ribeiro Torezan: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-09-21" "fechaAceptado" => "2023-12-20" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Gomes LC, Careta MF, Wu IIH, Loureiro VB, Torezan LAR. Treatment of capillary and venous cutaneous vascular malformations using long pulse 1,064‐nm neodymium:yttrium‐aluminum‐garnet laser and intense pulsed light. An Bras Dermatol. 2024;99:942–5.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 567427 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente com clareamento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 75% antes (A) e após (B) a realização de nove sessões de <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd:YAG 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de pulso longo associado à luz intensa pulsada.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1746 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 533478 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente com clareamento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 75% antes (A) e após (B) a realização de 10 sessões de luz intensa pulsada isolada.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 913 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 75501 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliação do dermatologista segundo o tipo de tratamento realizado em pacientes com malformações vasculares cutâneas capilares e venosas, São Paulo, 2013–2019.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 915 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 76368 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliação do paciente segundo o tipo de tratamento realizado em pacientes com malformações vasculares cutâneas capilares e venosas, São Paulo, 2019–2023.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of early treatment of facial port wine stains in newborns: a review of 49 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.M. 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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