Diagnóstico diferencial de lesões ungueais pigmentadas

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A ML ocorre pela ativação ou hiperplasia dos melanócitos, localizados principalmente na matriz ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a> Essa hiperplasia melanocítica pode ser benigna (nevos melanocíticos e lentigos) ou maligna (melanoma ungueal).Lesões tumorais, como onicomatricoma, matricoma onicocítico, onicopapiloma e doença de Bowen também podem apresentar deposição de pigmento de melanina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>Nos casos de ML, o diagnóstico diferencial pode ser desafiador e preocupa não apenas os clínicos gerais, mas também os dermatologistas, dada a possibilidade de tratar‐se de um estágio inicial do melanoma ungueal.As características clínicas e dermatoscópicas, juntamente com a progressão dessas lesões, oferecem informações valiosas para a determinação mais precisa das possibilidades diagnósticas que justifiquem uma biopsia ungueal.Hematoma subunguealO hematoma subungueal é um dos principais diagnósticos diferenciais para lesões pigmentadas das unhas. Embora muitas vezes subnotificado pelos pacientes, o trauma permanece como a principal causa, e sua progressão com o crescimento da lâmina ungueal serve como principal evidência diagnóstica.Clinicamente, apresenta‐se como coloração de formato oval, variando do azul avermelhado ao preto azulado, com tonalidade mais acastanhada nos casos de hematomas mais antigos. Não forma faixa longitudinal completa na lâmina ungueal, diferenciando‐a das lesões de origem melanocítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">3,4</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Na onicoscopia, torna‐se aparente uma coloração arroxeada homogênea com padrão globular proximal e estrias distais, que desaparecem em direção à periferia. Leuconiquia é comumente observada no local do trauma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>O hematoma pode ser visível através da transparência da cutícula, podendo ser confundido com o sinal de pseudo‐Hutchinson. Porém, a tonalidade e o formato da pigmentação auxiliam no diagnóstico diferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A confusão diagnóstica entre hematoma subungueal e melanoma é comum, principalmente quando essas lesões são submetidas à análise dermatoscópica digital e posteriormente avaliadas por meio de software.Os hematomas subungueais devem ser monitorados até sua resolução completa. Se o sangramento persistir no mesmo local, pode haver um tumor subungueal. Nesses casos, o diagnóstico por imagem, principalmente pela ultrassonografia de alta resolução com Doppler, auxilia no diagnóstico.OnicomicoseA onicomicose é a doença ungueal mais prevalente. O subtipo distal e lateral é o mais comum, causando hiperceratose subungueal, cromoniquia e onicólise. A invasão fúngica normalmente tem início no hiponíquio, área de baixa adesão da lâmina ungueal, e progride ao longo das cristas longitudinais do leito ungueal, resultando em aparência linear da infecção fúngica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>Na onicoscopia, o achado mais frequente é a borda irregular com espículas na margem proximal da área de onicólise. 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Fungos demáceos normalmente geram pigmentação mais difusa, enquanto fungos não demáceos induzem ativação melanocítica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">7,8</a>Alguns autores sugerem que fungos não demáceos induzem inflamação e subsequente produção de melanina pelos melanócitos da matriz ungueal (hipermelanose).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">9</a> Entretanto, há estudos que apoiam a ideia de que Trichophyton rubrum é capaz de produzir melanina ou compostos semelhantes à melanina, tanto in vitro quanto in vivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>A característica clínica que distingue a melanoníquia fúngica do melanoma ungueal é a presença de múltiplas cores, variando do marrom‐amarelado dourado ao cinza escuro, predominantemente agrupadas na porção distal da lâmina ungueal. Os padrões sugestivos de pigmentação fúngica na onicospia incluem padrão triangular reverso (faixa mais larga distalmente do que proximalmente, em virtude da maior invasão distal do fungo), hiperceratose subungueal, descamação na superfície da unha, estrias brancas ou amareladas, ausência de inclusões visíveis de melanina (grânulos <0,1mm) e pigmentação homogênea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">7,9,11</a>O diagnóstico de onicomicose requer confirmação laboratorial micológica. O exame micológico (direto e cultura) e/ou clipping ungueal, seguido de coloração pelo método do ácido periódico de Schiff (PAS, do inglês periodic acid‐Schiff) ou reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) são recomendados para confirmação diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">12</a>Infecção por Pseudomonas aeruginosa (onicobacteriose)Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria que pode colonizar a unha, induzindo coloração esverdeada frequentemente associada à onicólise. A pigmentação surge da produção do pigmento piocianina pela bactéria. Clinicamente, a lesão varia do verde claro ao preto, enfatizando a importância de diferenciá‐la da pigmentação por melanina, particularmente quando afeta a porção lateral da unha.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>O diagnóstico diferencial abrange hematoma subungueal, melanoma e infecções causadas por outros patógenos, como Candida, Aspergillus, bem como exposição química a soluções contendo piocianina ou pioverdina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">14</a>A onicoscopia auxilia na diferenciação da pigmentação exógena causada por Pseudomonas, que normalmente aparece como verde brilhante com desbotamento para verde claro ou amarelo na margem destacada da unha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Melanoníquia verdadeira ou longitudinal (ML)Os melanócitos estão esparsamente distribuídos no leito ungueal (aproximadamente 50/mm2) e na matriz ungueal (200/mm2), com maior atividade observada na matriz distal (L‐DOPA positiva).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,15–19</a> Essas células são tipicamente quiescentes em caucasianos e podem se tornar ativas por diversas condições fisiológicas e patológicas ou secundariamente ao uso de medicamentos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,20</a>O número de melanócitos na matriz proximal é equivalente ao da matriz distal; entretanto, são incapazes de produzir pigmento, a menos que haja proliferação e diferenciação de melanócitos benignos (nevos ou lentigos) ou melanócitos malignos (melanoma).A melanoníquia resultante da deposição de melanina na lâmina ungueal pode ocorrer pela ativação melanocítica na matriz distal (hipermelanose) ou pela proliferação melanocítica na matriz proximal. Em geral, apresenta‐se como banda longitudinal (ML) pigmentada, mas pode, em raras ocasiões, afetar toda a lâmina ungueal (melanoníquia total).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,21,22</a>A dermatoscopia da superfície e da borda livre da lâmina ungueal pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial da ML. O exame da borda livre auxilia na determinação da posição da lesão na matriz. O pigmento localizado na região inferior da lâmina ungueal indica que os melanócitos produtores de melanina residem na matriz distal, enquanto o pigmento localizado na região superficial indica que os melanócitos produtores de melanina residem na matriz proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). 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Quando múltiplos dígitos estão envolvidos, a principal consideração deve ser a ativação melanocítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>As principais causas descritas são aspectos fisiológicos (melanoníquia racial e gravidez), trauma mecânico, melanoníquia pós‐inflamatória (hiperpigmentação pós‐inflamatória), infecções locais (fúngicas ou bacterianas), melanoníquia induzida por medicamentos (hidroxiureia, tetraciclinas, amlodipina, psoralenos, zidovudina ou alguns agentes quimioterápicos, principalmente ciclofosfamida, doxorrubicina e capecitabina), doenças sistêmicas (hemossiderose, infecção pelo HIV, porfiria, alcaptonúria, doença de Addison e síndrome de Cushing), síndromes específicas (síndromes de Laugier‐Hunziker‐Baran e Peutz‐Jeghers), iatrogênicas (fototerapia) e associadas a tumores ungueais de queratinócitos (onicomatricoma, matricoma onicocítico, onicopapiloma e doença de Bowen).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,21,24–26</a>A ativação melanocítica geralmente é assintomática e a dermatoscopia da superfície da lâmina ungueal revela, na maioria dos casos, cor de fundo cinza associada a linhas paralelas, finas e regulares.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,27,28</a> Entretanto, em indivíduos com fototipos IV, V e VI, pode se manifestar como descoloração marrom ou preta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">29</a> O exame da borda livre normalmente revela pigmento localizado na região inferior da lâmina ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,27,28</a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Outras características típicas incluem o fato de a cor da pigmentação na dermatoscopia ser mais clara quando comparada ao exame a olho nu (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 e 6</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>), e a taxa de recorrência após biopsia ou excisão ser alta.A dermatoscopia intraoperatória ou ex vivo revela padrão cinza regular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a> Alguns artigos descrevem a possibilidade de observação de pontos acinzentados correspondentes a melanófagos na histopatologia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">31</a>Proliferação melanocítica benignaEsse grupo inclui lentigo e nevo melanocítico e é caracterizado por hiperplasia melanocítica, o que significa que há proliferação de melanócitos benignos na matriz ungueal. A proliferação melanocítica benigna apresenta‐se como ML, de cor variável do marrom ao preto e largura raramente >5mm.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,21,32</a>A dermatoscopia da superfície da lâmina ungueal revela cor de fundo marrom associada a linhas marrons regulares em termos de paralelismo, espaçamento, espessura e cor (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7‐9</a>). O exame da borda livre normalmente revela pigmento localizado na região superficial da lâmina ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,21,27,28</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>A diferenciação entre lentigo e nevo melanocítico é desafiadora e muitas vezes exige dermatoscopia da matriz ungueal (intraoperatória) e biopsia para exame histopatológico. Em termos de abordagem, não é imprescindível diferenciar entre lentigo e nevo melanocítico; entretanto, diferenciá‐los do melanoma é sempre crucial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>A dermatoscopia intraoperatória ou ex vivo revela padrão marrom regular no lentigo e padrão marrom regular com glóbulos ou manchas no nevo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7‐9</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>Na histopatologia, a diferença fundamental entre lentigo e nevo é que o lentigo apresenta aumento pequeno a moderado de melanócitos típicos, sem formação de ninhos. Em contraste, o nevo melanocítico exibe ninhos de melanócitos e número variável de melanócitos individuais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">18,34,35</a>Melanoma ungueal (proliferação melanocítica maligna)O melanoma ungueal é considerado subtipo do melanoma lentiginoso acral e normalmente se origina na matriz ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a> Nos estágios iniciais, o melanoma ungueal pode aparecer como ML (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). A faixa pode ser mais larga proximalmente do que distalmente (triangular).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a> Durante sua evolução, pode haver pigmentação periungueal, sinal de Hutchinson (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>), não é patognomônico mas sim presuntivo de melanoma, além de onicodistrofia que sugere melanoma mais avançado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>A onicoscopia (da superfície da lâmina ungueal) demonstra fundo marrom acinzentado a enegrecido com linhas longitudinais irregulares em espessura, espaçamento e cor. Grânulos minúsculos e pigmentados indicam a origem melanocítica das lesões (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a> A largura da faixas pigmentadas varia e pode progredir para melanoníquia total (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs. 10 e 11</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a>A biopsia da matriz ungueal pode ser indicada para pacientes adultos com essas características, especialmente se houver ML em crescimento em um único dedo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">9</a>A dermatoscopia intraoperatória ou ex vivo revela linhas com irregularidade de cor e espessura, bem como glóbulos e manchas irregulares (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs. 10 e 11</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>Na histopatologia observa‐se aumento do número de melanócitos que exibem atipia (tanto como células individuais quanto em ninhos), melanócitos atípicos acima da camada basal do epitélio (ascensão pagetoide) e infiltração neoplásica da derme; esta última diferencia a forma invasiva da forma in situ.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">18,34,35</a>Artigos recentes relatam a possibilidade de avaliação preliminar por meio de clipping ungueal e exame histopatológico, observando melanócitos atípicos isolados na lâmina ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">39</a>Doença de BowenA doença de Bowen é a neoplasia maligna mais comum do aparelho ungueal. Corresponde a um carcinoma espinocelular in situ que geralmente está associado a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) de alto risco, incluindo os tipos 16, 18, 35 e 56. Homens de 35 a 60 anos são predominantemente afetados. Em geral, ocorre em apenas um dedo; o polegar é a topografia mais comum (44%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">40</a>O leito ungueal é mais frequentemente acometido, resultando em onicólise lateral com lesão verrucosa e ML. Erosão do leito ungueal, nódulos e, em casos raros, eritroníquia longitudinal podem estar presentes. O envolvimento da prega ungueal resulta em mancha ou placa eritematosa irregular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). A melanoníquia é mais frequente em indivíduos melanodérmicos e em casos associados ao HPV‐56.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">41,42</a><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>O padrão da onicoscopia na doença de Bowen pigmentada é caracterizado por pontos lineares acastanhados ou padrão vascular glomerular agrupado. Outros achados incluem hiperceratose subungueal localizada, eritro/leuconíquia ou ML irregulares não paralelas e hemorragias em estilhaços (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,43</a>A melanoníquia forma uma linha oblíqua de direção proximal para distal, associada à hiperceratose, o que auxilia no diagnóstico diferencial entre doença de Bowen pigmentada e nevos melanocíticos e/ou melanoma ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">44</a>A biopsia com exame histopatológico, após avulsão da lâmina ungueal e exposição do tumor, é obrigatória para o diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>Perda da estratificação epidérmica normal, disceratose, células grandes agrupadas com núcleos hipercromáticos e mitoses atípicas são achados histopatológicos característicos. Quando associada ao HPV, geralmente é observada vacuolização perinuclear.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a> A hibridização in situ é recomendada para identificação do HPV.OnicomatricomaOnicomatricoma é tumor fibroepitelial benigno da matriz ungueal. Apresenta distribuição uniforme entre os gêneros, com média de idade de início aos 48 anos. Os dedos das mãos são mais comumente afetados. É caracterizado por superprodução da lâmina ungueal localizada na topografia do tumor, resultando em espessamento, xantoníquia e hipercurvatura transversal e longitudinal da lâmina ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">45</a>Pode‐se observar edema da prega proximal, abaixo da qual o tumor está localizado. Hemorragias em estilhaços na região proximal da lâmina ungueal ocorrem em virtude da projeção digitiforme de tecido conjuntivo com capilares sanguíneos no tumor, que também formam canais longitudinais dentro da lâmina ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>). A borda livre espessada tem pequenas aberturas que podem conter prolongamentos da neoplasia e capilares patentes, podendo causar sangramento ao cortar a unha.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">46</a><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>A onicoscopia revela leuconíquia longitudinal paralela (em virtude da presença de ar nos canais no interior da lâmina ungueal), hemorragias em estilhaços (mais frequentemente proximais), fundo eritematoso, vasos em forma de grampo e espessamento da lâmina ungueal com perfurações distais (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">43</a>Pode haver pigmentação escura; nesses casos, a melanoníquia está associada ao espessamento localizado da lâmina ungueal e às perfurações (borda livre), auxiliando na diferenciação com o melanoma ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,47</a>Clipping ungueal, ultrassonografia e exames de ressonância magnética auxiliam no diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">48</a>Na histopatologia, a zona distal é caracterizada por diversas projeções papilíferas digitiformes, cobertas por epitélio matricial. Por outro lado, a zona proximal é revestida por epitélio matricial com papilomatose correspondendo a invaginações profundas orientadas verticalmente no estroma. O estroma é composto por células fibroblástica, em quantidade moderada ou grande, com orientação aleatória e número aumentado de mastócitos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">18</a>Matricoma onicocíticoO matricoma onicocítico foi descrito em 2012 por Perrin et al., ao observar cinco casos de paquimelanoníquia longitudinal, nos quais a histopatologia havia sido classificada como “acantoma de matriz ungueal produzindo onicócitos”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a> Todos os casos descritos até o momento ocorreram nos dedos das mãos, como lesão única, caracterizada por espessamento localizado da lâmina ungueal (paquioníquia), melanoníquia longitudinal acastanhada (pigmentação variável de pequena a acentuada) e ceratose subungueal na borda livre.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">38,49–52</a> Apenas um caso foi descrito como variante hipopigmentada, no qual foi observada xantoníquia em vez de melanoníquia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">53</a>A melanoníquia longitudinal bem definida e ceratose subungueal na borda livre/hiponíquio são melhor observadas na dermatoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>A histopatologia demonstra proliferação da camada basal de células da matriz, semelhante à ceratose seborreica, predominantemente composta por células cuboides basofílicas. São observadas pérolas ungueais eosinofílicas (inclusões de queratina) circundadas por uma zona pré‐ceratogênica e uma zona ceratogênica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a> No tipo papilomatoso, são observadas numerosas pequenas projeções epiteliais cobertas por fina zona ceratogênica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">52</a>OnicopapilomaNeoplasia benigna do leito ungueal e da porção distal da matriz. Clinicamente, pode se apresentar como eritroníquia longitudinal, melanoníquia ou leuconíquia, medindo 0,3 a 1,5mm, estendendo‐se linearmente da matriz distal (lúnula) até a borda livre.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">54</a>Em geral, observa‐se hiperceratose subungueal distal abaixo da projeção da faixa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>). Como o tumor se origina na matriz distal, que está envolvida na formação da unha, a placa é ligeiramente mais fina acima do tumor, o que pode causar fissuras distais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>A onicoscopia da borda livre mostra massa ceratótica subungueal. Ao examinar a superfície da lâmina ungueal, observa‐se a faixa pontiaguda que se estende da matriz distal até a borda livre, acompanhada de hemorragias em estilhaços e onicólise distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">46</a>O tratamento cirúrgico pode ser considerado se houver desconforto em virtude da fissura da placa distal ou para descartar outros diagnósticos diferenciais, como carcinoma espinocelular ou melanoma ungueal.Na histopatologia, nota‐se acantoma endo/exofítico na área da matriz, caracterizado por fendas profundas e protrusão na unha adjacente. O tumor produz queratina muito eosinofílica, em contraste com a unha saudável. No leito ungueal, o tumor se achata e o tecido conjuntivo frequentemente apresenta numerosas pequenas inclusões, algumas sólidas e outras correspondendo a pequenos cistos onicolíticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>ConclusãoLesões ungueais pigmentadas continuam sendo um desafio para clínicos gerais e dermatologistas.O conhecimento e a observação das características clínicas e onicoscópicas, bem como da progressão da lesão, em conjunto com outros exames complementares, auxiliam na diferenciação entre melanoma ungueal e outras lesões pigmentadas ungueais. Porém, nos casos em que persistem dúvidas, o exame histopatológico continua sendo o exame de referência.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresLaura Bertanha: Participou da geração e análise dos dados; escreveu a maior parte do rascunho original do manuscrito; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclusões desse estudo e aprovou a versão final desse manuscrito.Leandro Fonseca Noriega: Participou da geração e análise dos dados; escreveu a maior parte do rascunho original do manuscrito; aprovou a versão final desse manuscrito.Nilton Gióia Di Chiacchio: Participou da geração de dados; redação do manuscrito e aprovou a versão final desse manuscrito.Adriana Matter: Participou da geração e análise dos dados; redigiu parte do rascunho original do manuscrito; aprovou a versão final desse manuscrito.Nilton Di Chiacchio: Participou da geração de dados; escreveu o manuscrito; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclusões desse estudo e aprovou a versão final desse manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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(D) Onicoscopia ex vivo: exibe os mesmos achados observados in vivo." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 2066 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 360704 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Lentigo simples. (A) Onicoscopia: faixa escurecida homogênea com linhas marrons regulares. (B) Onicoscopia intraoperatória: linhas marrons homogêneas sem manchas. (C) Onicoscopia: faixa homogênea, marrom‐escurecida. (D) Onicoscopia intraoperatória: linhas homogêneas marrom‐acinzentadas sem manchas (Cortesia do Dr. Sérgio Hirata)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1061 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 409084 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Melanoma. (A) Aspecto clínico: melanoníquia longitudinal marrom clara a escurecida. (B) Onicoscopia: estrias marrom‐claras a escuras com aparente paralelismo, pigmento estendendo‐se além da cutícula. (C) Onicoscopia intraoperatória: linhas irregulares com pigmento marrom claro, área central amorfa marrom escura e algumas manchas marrons e escurecidas assimétricas. (D) Onicoscopia ex vivo: exibe os mesmos achados observados in vivo." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 2316 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 570065 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Melanoma. (A) Aspecto clínico: melanoníquia total marrom enegrecida com sinal de Hutchinson (hiponíquio). (B) Onicoscopia: estrias marrom‐escuras a escurecidas, algumas incompletas e não paralelas, com fundo marrom‐acinzentado. (C) Onicoscopia intraoperatória: linhas irregulares enegrecidas, com distribuição assimétrica e área central amorfa branco‐acinzentada a enegrecida. (D) Onicoscopia ex vivo: exibe os mesmos achados observados in vivo." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1148 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 355158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Doença de Bowen. (A) Aspecto clínico: placa eritematosa com pigmento marrom na prega proximal, hiperceratose subungueal lateral associada a onicólise distal e melanoníquia estriada. (B) Onicoscopia da borda livre: hiperceratose subungueal localizada associada a onicólise e estria pigmentar marrom‐acinzentada oblíqua. (C) Onicoscopia (prega proximal): pontos lineares marrons associados a vasos pontilhados." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 2527 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 436670 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Onicomatricoma. (A) Onicoscopia (superfície da lâmina ungueal): faixa longitudinal acastanhada homogênea. (B) Onicoscopia (borda livre): espessamento da lâmina ungueal. (C) Onicoscopia (superfície da lâmina ungueal): estrias longitudinais brancas, vasos proximais dilatados, pigmento irregular vermelho a escurecido. (D) Borda livre: espessamento da placa com furos." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 1249 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 479479 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Matricoma onicocítico. (A) Aspecto clínico: faixa longitudinal homogênea cinza‐escurecida. (B) Onicoscopia: faixa longitudinal homogênea acinzentada enegrecida com hiperceratose subungueal. (C) Intraoperatório: tumor linear espesso e pigmentado desde a matriz até o hiponíquio." ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 2667 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 491517 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Onicopapiloma. (A) Aspecto clínico: eritro/melanoníquia longitudinal. (B) Onicoscopia (superfície da lâmina ungueal): eritro/melanoníquia pontiaguda na lúnula. (C) Onicoscopia (borda livre): hiperceratose subungueal localizada. (D) Intraoperatório: tumor filiforme pigmentado desde a matriz distal até o hiponíquio." ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apresentação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Onicoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematoma subungueal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estria oval ou incompleta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Coloração vermelho‐azulada ou azul‐escura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arroxeada, arredondada, pode poupar a região proximal, progride com o crescimento da unha</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Padrão homogêneo, globular ou estriado, desbotando na periferia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Leuconiquia (local do trauma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onicomicose</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linear irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Múltiplas cores com estrias branco‐amareladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrias brancas ou amarelas, triângulo invertido, hiperceratose subungueal, pigmento pode poupar região proximal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Várias cores (do amarelo ao escurecido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Borda irregular em estilhaços \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Onicólise irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Aurora boreal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hiperceratose subungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hiperceratose subungueal com aspecto em ruínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecção por Pseudomonas (onicobacteriose)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Estrias ovais ou incompletas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Verde a amarelado ou azul escuro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A cor predominante é o verde, associada à onicólise – geralmente localizada na borda lateral da unha</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Verde a preto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Áreas de coloração homogênea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ativação melanocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linear regular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundo cinza associado a linhas paralelas, finas e regulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundo cinza mais visível a olho nu do que na onicoscopia; borda livre com pigmento na parte inferior da lâmina ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proliferação melanocítica benigna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linear regular com estrias paralelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Cor de fundo marrom associada a linhas marrons regulares em termos de paralelismo, espaçamento, espessura e cor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundo marrom com estrias regulares; borda livre com pigmento na parte superior da lâmina ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linear irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Variação de cor do marrom ao cinza escuro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundo marrom, cinza preto com estrias irregulares, sem espessamento ou hiperceratose associada; borda livre com pigmento na parte superior da lâmina ungueal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Faixa >2/3 da lâmina ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Ausência de paralelismo nas linhas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Sinal de Hutchinson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linhas incompletas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Distrofia ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Sinal do triângulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Bowen</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linear oblíqua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Eritro/leuco ou melanoníquia longitudinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bordas irregulares e não paralelas da lesão; hiperceratose subungueal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Lesão verrucosa periungueal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hemorragias em estilhaços \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hiperceratose subungueal localizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Bordas irregulares e não paralelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onicomatricoma</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Bem definida, linear \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Leuconiquia longitudinal paralela distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espessamento localizado da lâmina; edema da prega proximal, xantoníquia e orifícios pontilhados na lâmina distal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Xantoníquia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Fundo eritematoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hipercurvatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hemorragias em estilhaços proximais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Edema da prega proximal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Espessamento da lâmina ungueal com orifícios pontilhados distais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Vasos em grampo proximais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Matricoma onicocítico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Paquimelanoníquia longitudinal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Melanoníquia longitudinal bem definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesão única com espessamento localizado da lâmina ungueal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hiperceratose subungueal na borda livre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onicopapiloma</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Linear regular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Eritro/leuco/ou melanoníquia longitudinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Surge na matriz distal e apresenta hiperceratose subungueal localizada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Da lúnula até a borda livre</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Faixa pontiaguda da matriz distal até a borda livre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Hemorragias em estilhaços \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">‐ Onicólise com massa hiperceratótica subungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3706822.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Tabela comparativa entre lesões ungueais pigmentadas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Longitudinal melanonychia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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Educação médica continuada

Diagnóstico diferencial de lesões ungueais pigmentadas

Laura Bertanhaa,b,

Corresponding author

labertanha@yahoo.com

Autor para correspondência.

, Leandro Fonseca Noriegaa, Nilton Gióia Di Chiacchioa,c, Adriana Mattera,d, Nilton Di Chiacchioa

a Serviço de Dermatologia, Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

b Serviço de Dermatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

c Serviço de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil

d Serviço de Dermatologia, Hospital Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

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condi&#231;&#227;o referida como melanon&#237;quia verdadeira ou longitudinal &#40;ML&#41;&#46; A ML ocorre pela ativa&#231;&#227;o ou hiperplasia dos melan&#243;citos&#44; localizados principalmente na matriz ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Essa hiperplasia melanoc&#237;tica pode ser benigna &#40;nevos melanoc&#237;ticos e lentigos&#41; ou maligna &#40;melanoma ungueal&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es tumorais&#44; como onicomatricoma&#44; matricoma onicoc&#237;tico&#44; onicopapiloma e doen&#231;a de Bowen tamb&#233;m podem apresentar deposi&#231;&#227;o de pigmento de melanina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos casos de ML&#44; o diagn&#243;stico diferencial pode ser desafiador e preocupa n&#227;o apenas os cl&#237;nicos gerais&#44; mas tamb&#233;m os dermatologistas&#44; dada a possibilidade de tratar&#8208;se de um est&#225;gio inicial do melanoma ungueal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e dermatosc&#243;picas&#44; juntamente com a progress&#227;o dessas les&#245;es&#44; oferecem informa&#231;&#245;es valiosas para a determina&#231;&#227;o mais precisa das possibilidades diagn&#243;sticas que justifiquem uma biopsia ungueal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Hematoma subungueal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hematoma subungueal &#233; um dos principais diagn&#243;sticos diferenciais para les&#245;es pigmentadas das unhas&#46; Embora muitas vezes subnotificado pelos pacientes&#44; o trauma permanece como a principal causa&#44; e sua progress&#227;o com o crescimento da l&#226;mina ungueal serve como principal evid&#234;ncia diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; apresenta&#8208;se como colora&#231;&#227;o de formato oval&#44; variando do azul avermelhado ao preto azulado&#44; com tonalidade mais acastanhada nos casos de hematomas mais antigos&#46; N&#227;o forma faixa longitudinal completa na l&#226;mina ungueal&#44; diferenciando&#8208;a das les&#245;es de origem melanoc&#237;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na onicoscopia&#44; torna&#8208;se aparente uma colora&#231;&#227;o arroxeada homog&#234;nea com padr&#227;o globular proximal e estrias distais&#44; que desaparecem em dire&#231;&#227;o &#224; periferia&#46; Leuconiquia &#233; comumente observada no local do trauma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hematoma pode ser vis&#237;vel atrav&#233;s da transpar&#234;ncia da cut&#237;cula&#44; podendo ser confundido com o sinal de pseudo&#8208;Hutchinson&#46; Por&#233;m&#44; a tonalidade e o formato da pigmenta&#231;&#227;o auxiliam no diagn&#243;stico diferencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A confus&#227;o diagn&#243;stica entre hematoma subungueal e melanoma &#233; comum&#44; principalmente quando essas les&#245;es s&#227;o submetidas &#224; an&#225;lise dermatosc&#243;pica digital e posteriormente avaliadas por meio de <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os hematomas subungueais devem ser monitorados at&#233; sua resolu&#231;&#227;o completa&#46; Se o sangramento persistir no mesmo local&#44; pode haver um tumor subungueal&#46; Nesses casos&#44; o diagn&#243;stico por imagem&#44; principalmente pela ultrassonografia de alta resolu&#231;&#227;o com Doppler&#44; auxilia no diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Onicomicose</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A onicomicose &#233; a doen&#231;a ungueal mais prevalente&#46; O subtipo distal e lateral &#233; o mais comum&#44; causando hiperceratose subungueal&#44; cromoniquia e onic&#243;lise&#46; A invas&#227;o f&#250;ngica normalmente tem in&#237;cio no hipon&#237;quio&#44; &#225;rea de baixa ades&#227;o da l&#226;mina ungueal&#44; e progride ao longo das cristas longitudinais do leito ungueal&#44; resultando em apar&#234;ncia linear da infec&#231;&#227;o f&#250;ngica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na onicoscopia&#44; o achado mais frequente &#233; a borda irregular com esp&#237;culas na margem proximal da &#225;rea de onic&#243;lise&#46; Al&#233;m disso&#44; listras branco&#8208;amareladas em padr&#227;o de &#8220;aurora boreal&#8221; tamb&#233;m podem ser observadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A onicoscopia da borda livre revela hiperceratose subungueal espessa com aspecto de muro em ru&#237;nas&#44; em virtude do ac&#250;mulo de detritos secund&#225;rios ao processo de invas&#227;o f&#250;ngica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melanon&#237;quia f&#250;ngica &#233; causada por fungos dem&#225;ceos&#44; capazes de produzir melanina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Scytalidium dimidiatum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Exophiala</span>&#41;&#44; bem como por fungos n&#227;o dem&#225;ceos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Candida sp</span>&#46; ou <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span>&#41;&#46; Fungos dem&#225;ceos normalmente geram pigmenta&#231;&#227;o mais difusa&#44; enquanto fungos n&#227;o dem&#225;ceos induzem ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores sugerem que fungos n&#227;o dem&#225;ceos induzem inflama&#231;&#227;o e subsequente produ&#231;&#227;o de melanina pelos melan&#243;citos da matriz ungueal &#40;hipermelanose&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Entretanto&#44; h&#225; estudos que apoiam a ideia de que <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span> &#233; capaz de produzir melanina ou compostos semelhantes &#224; melanina&#44; tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> quanto <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A caracter&#237;stica cl&#237;nica que distingue a melanon&#237;quia f&#250;ngica do melanoma ungueal &#233; a presen&#231;a de m&#250;ltiplas cores&#44; variando do marrom&#8208;amarelado dourado ao cinza escuro&#44; predominantemente agrupadas na por&#231;&#227;o distal da l&#226;mina ungueal&#46; Os padr&#245;es sugestivos de pigmenta&#231;&#227;o f&#250;ngica na onicospia incluem padr&#227;o triangular reverso &#40;faixa mais larga distalmente do que proximalmente&#44; em virtude da maior invas&#227;o distal do fungo&#41;&#44; hiperceratose subungueal&#44; descama&#231;&#227;o na superf&#237;cie da unha&#44; estrias brancas ou amareladas&#44; aus&#234;ncia de inclus&#245;es vis&#237;veis de melanina &#40;gr&#226;nulos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e pigmenta&#231;&#227;o homog&#234;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico de onicomicose requer confirma&#231;&#227;o laboratorial micol&#243;gica&#46; O exame micol&#243;gico &#40;direto e cultura&#41; e&#47;ou <span class="elsevierStyleItalic">clipping</span> ungueal&#44; seguido de colora&#231;&#227;o pelo m&#233;todo do &#225;cido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">periodic acid&#8208;Schiff</span>&#41; ou rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span>&#41; s&#227;o recomendados para confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> &#40;onicobacteriose&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> &#233; uma bact&#233;ria que pode colonizar a unha&#44; induzindo colora&#231;&#227;o esverdeada frequentemente associada &#224; onic&#243;lise&#46; A pigmenta&#231;&#227;o surge da produ&#231;&#227;o do pigmento piocianina pela bact&#233;ria&#46; Clinicamente&#44; a les&#227;o varia do verde claro ao preto&#44; enfatizando a import&#226;ncia de diferenci&#225;&#8208;la da pigmenta&#231;&#227;o por melanina&#44; particularmente quando afeta a por&#231;&#227;o lateral da unha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial abrange hematoma subungueal&#44; melanoma e infec&#231;&#245;es causadas por outros pat&#243;genos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; bem como exposi&#231;&#227;o qu&#237;mica a solu&#231;&#245;es contendo piocianina ou pioverdina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A onicoscopia auxilia na diferencia&#231;&#227;o da pigmenta&#231;&#227;o ex&#243;gena causada por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&#44; que normalmente aparece como verde brilhante com desbotamento para verde claro ou amarelo na margem destacada da unha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Melanon&#237;quia verdadeira ou longitudinal &#40;ML&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os melan&#243;citos est&#227;o esparsamente distribu&#237;dos no leito ungueal &#40;aproximadamente 50&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e na matriz ungueal &#40;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; com maior atividade observada na matriz distal &#40;L&#8208;DOPA positiva&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15&#8211;19</span></a> Essas c&#233;lulas s&#227;o tipicamente quiescentes em caucasianos e podem se tornar ativas por diversas condi&#231;&#245;es fisiol&#243;gicas e patol&#243;gicas ou secundariamente ao uso de medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de melan&#243;citos na matriz proximal &#233; equivalente ao da matriz distal&#59; entretanto&#44; s&#227;o incapazes de produzir pigmento&#44; a menos que haja prolifera&#231;&#227;o e diferencia&#231;&#227;o de melan&#243;citos benignos &#40;nevos ou lentigos&#41; ou melan&#243;citos malignos &#40;melanoma&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melanon&#237;quia resultante da deposi&#231;&#227;o de melanina na l&#226;mina ungueal pode ocorrer pela ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica na matriz distal &#40;hipermelanose&#41; ou pela prolifera&#231;&#227;o melanoc&#237;tica na matriz proximal&#46; Em geral&#44; apresenta&#8208;se como banda longitudinal &#40;ML&#41; pigmentada&#44; mas pode&#44; em raras ocasi&#245;es&#44; afetar toda a l&#226;mina ungueal &#40;melanon&#237;quia total&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;22</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia da superf&#237;cie e da borda livre da l&#226;mina ungueal pode ser utilizada para auxiliar no diagn&#243;stico diferencial da ML&#46; O exame da borda livre auxilia na determina&#231;&#227;o da posi&#231;&#227;o da les&#227;o na matriz&#46; O pigmento localizado na regi&#227;o inferior da l&#226;mina ungueal indica que os melan&#243;citos produtores de melanina residem na matriz distal&#44; enquanto o pigmento localizado na regi&#227;o superficial indica que os melan&#243;citos produtores de melanina residem na matriz proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Toda a espessura da l&#226;mina ungueal pode ser afetada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;21</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica &#40;hipermelanose&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica &#233; a principal causa de ML em adultos&#44; particularmente em indiv&#237;duos de pele escura&#46; Ela surge do aumento da produ&#231;&#227;o de melanina na matriz ungueal distal&#44; sem hiperplasia melanoc&#237;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;23</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de unhas afetadas &#233; uma pista diagn&#243;stica relevante&#46; Quando m&#250;ltiplos d&#237;gitos est&#227;o envolvidos&#44; a principal considera&#231;&#227;o deve ser a ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais causas descritas s&#227;o aspectos fisiol&#243;gicos &#40;melanon&#237;quia racial e gravidez&#41;&#44; trauma mec&#226;nico&#44; melanon&#237;quia p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria &#40;hiperpigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria&#41;&#44; infec&#231;&#245;es locais &#40;f&#250;ngicas ou bacterianas&#41;&#44; melanon&#237;quia induzida por medicamentos &#40;hidroxiureia&#44; tetraciclinas&#44; amlodipina&#44; psoralenos&#44; zidovudina ou alguns agentes quimioter&#225;picos&#44; principalmente ciclofosfamida&#44; doxorrubicina e capecitabina&#41;&#44; doen&#231;as sist&#234;micas &#40;hemossiderose&#44; infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; porfiria&#44; alcapton&#250;ria&#44; doen&#231;a de Addison e s&#237;ndrome de Cushing&#41;&#44; s&#237;ndromes espec&#237;ficas &#40;s&#237;ndromes de Laugier&#8208;Hunziker&#8208;Baran e Peutz&#8208;Jeghers&#41;&#44; iatrog&#234;nicas &#40;fototerapia&#41; e associadas a tumores ungueais de queratin&#243;citos &#40;onicomatricoma&#44; matricoma onicoc&#237;tico&#44; onicopapiloma e doen&#231;a de Bowen&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;24&#8211;26</span></a>A ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica geralmente &#233; assintom&#225;tica e a dermatoscopia da superf&#237;cie da l&#226;mina ungueal revela&#44; na maioria dos casos&#44; cor de fundo cinza associada a linhas paralelas&#44; finas e regulares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27&#44;28</span></a> Entretanto&#44; em indiv&#237;duos com fototipos IV&#44; V e VI&#44; pode se manifestar como descolora&#231;&#227;o marrom ou preta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> O exame da borda livre normalmente revela pigmento localizado na regi&#227;o inferior da l&#226;mina ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27&#44;28</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras caracter&#237;sticas t&#237;picas incluem o fato de a cor da pigmenta&#231;&#227;o na dermatoscopia ser mais clara quando comparada ao exame a olho nu &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 e 6</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#44; e a taxa de recorr&#234;ncia ap&#243;s biopsia ou excis&#227;o ser alta&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia intraoperat&#243;ria ou <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> revela padr&#227;o cinza regular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Alguns artigos descrevem a possibilidade de observa&#231;&#227;o de pontos acinzentados correspondentes a melan&#243;fagos na histopatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prolifera&#231;&#227;o melanoc&#237;tica benigna</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse grupo inclui lentigo e nevo melanoc&#237;tico e &#233; caracterizado por hiperplasia melanoc&#237;tica&#44; o que significa que h&#225; prolifera&#231;&#227;o de melan&#243;citos benignos na matriz ungueal&#46; A prolifera&#231;&#227;o melanoc&#237;tica benigna apresenta&#8208;se como ML&#44; de cor vari&#225;vel do marrom ao preto e largura raramente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;32</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia da superf&#237;cie da l&#226;mina ungueal revela cor de fundo marrom associada a linhas marrons regulares em termos de paralelismo&#44; espa&#231;amento&#44; espessura e cor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7&#8208;9</a>&#41;&#46; O exame da borda livre normalmente revela pigmento localizado na regi&#227;o superficial da l&#226;mina ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;27&#44;28</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia&#231;&#227;o entre lentigo e nevo melanoc&#237;tico &#233; desafiadora e muitas vezes exige dermatoscopia da matriz ungueal &#40;intraoperat&#243;ria&#41; e biopsia para exame histopatol&#243;gico&#46; Em termos de abordagem&#44; n&#227;o &#233; imprescind&#237;vel diferenciar entre lentigo e nevo melanoc&#237;tico&#59; entretanto&#44; diferenci&#225;&#8208;los do melanoma &#233; sempre crucial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia intraoperat&#243;ria ou <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> revela padr&#227;o marrom regular no lentigo e padr&#227;o marrom regular com gl&#243;bulos ou manchas no nevo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7&#8208;9</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia&#44; a diferen&#231;a fundamental entre lentigo e nevo &#233; que o lentigo apresenta aumento pequeno a moderado de melan&#243;citos t&#237;picos&#44; sem forma&#231;&#227;o de ninhos&#46; Em contraste&#44; o nevo melanoc&#237;tico exibe ninhos de melan&#243;citos e n&#250;mero vari&#225;vel de melan&#243;citos individuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34&#44;35</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Melanoma ungueal &#40;prolifera&#231;&#227;o melanoc&#237;tica maligna&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melanoma ungueal &#233; considerado subtipo do melanoma lentiginoso acral e normalmente se origina na matriz ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Nos est&#225;gios iniciais&#44; o melanoma ungueal pode aparecer como ML &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; A faixa pode ser mais larga proximalmente do que distalmente &#40;triangular&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Durante sua evolu&#231;&#227;o&#44; pode haver pigmenta&#231;&#227;o periungueal&#44; sinal de Hutchinson &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#44; n&#227;o &#233; patognom&#244;nico mas sim presuntivo de melanoma&#44; al&#233;m de onicodistrofia que sugere melanoma mais avan&#231;ado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A onicoscopia &#40;da superf&#237;cie da l&#226;mina ungueal&#41; demonstra fundo marrom acinzentado a enegrecido com linhas longitudinais irregulares em espessura&#44; espa&#231;amento e cor&#46; Gr&#226;nulos min&#250;sculos e pigmentados indicam a origem melanoc&#237;tica das les&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A largura da faixas pigmentadas varia e pode progredir para melanon&#237;quia total &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs&#46; 10 e 11</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia da matriz ungueal pode ser indicada para pacientes adultos com essas caracter&#237;sticas&#44; especialmente se houver ML em crescimento em um &#250;nico dedo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia intraoperat&#243;ria ou <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> revela linhas com irregularidade de cor e espessura&#44; bem como gl&#243;bulos e manchas irregulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs&#46; 10 e 11</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia observa&#8208;se aumento do n&#250;mero de melan&#243;citos que exibem atipia &#40;tanto como c&#233;lulas individuais quanto em ninhos&#41;&#44; melan&#243;citos at&#237;picos acima da camada basal do epit&#233;lio &#40;ascens&#227;o pagetoide&#41; e infiltra&#231;&#227;o neopl&#225;sica da derme&#59; esta &#250;ltima diferencia a forma invasiva da forma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34&#44;35</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artigos recentes relatam a possibilidade de avalia&#231;&#227;o preliminar por meio de <span class="elsevierStyleItalic">clipping</span> ungueal e exame histopatol&#243;gico&#44; observando melan&#243;citos at&#237;picos isolados na l&#226;mina ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Doen&#231;a de Bowen</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Bowen &#233; a neoplasia maligna mais comum do aparelho ungueal&#46; Corresponde a um carcinoma espinocelular <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> que geralmente est&#225; associado a infec&#231;&#227;o pelo papilomav&#237;rus humano &#40;HPV&#41; de alto risco&#44; incluindo os tipos 16&#44; 18&#44; 35 e 56&#46; Homens de 35 a 60 anos s&#227;o predominantemente afetados&#46; Em geral&#44; ocorre em apenas um dedo&#59; o polegar &#233; a topografia mais comum &#40;44&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O leito ungueal &#233; mais frequentemente acometido&#44; resultando em onic&#243;lise lateral com les&#227;o verrucosa e ML&#46; Eros&#227;o do leito ungueal&#44; n&#243;dulos e&#44; em casos raros&#44; eritron&#237;quia longitudinal podem estar presentes&#46; O envolvimento da prega ungueal resulta em mancha ou placa eritematosa irregular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; A melanon&#237;quia &#233; mais frequente em indiv&#237;duos melanod&#233;rmicos e em casos associados ao HPV&#8208;56&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padr&#227;o da onicoscopia na doen&#231;a de Bowen pigmentada &#233; caracterizado por pontos lineares acastanhados ou padr&#227;o vascular glomerular agrupado&#46; Outros achados incluem hiperceratose subungueal localizada&#44; eritro&#47;leucon&#237;quia ou ML irregulares n&#227;o paralelas e hemorragias em estilha&#231;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;43</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melanon&#237;quia forma uma linha obl&#237;qua de dire&#231;&#227;o proximal para distal&#44; associada &#224; hiperceratose&#44; o que auxilia no diagn&#243;stico diferencial entre doen&#231;a de Bowen pigmentada e nevos melanoc&#237;ticos e&#47;ou melanoma ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia com exame histopatol&#243;gico&#44; ap&#243;s avuls&#227;o da l&#226;mina ungueal e exposi&#231;&#227;o do tumor&#44; &#233; obrigat&#243;ria para o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perda da estratifica&#231;&#227;o epid&#233;rmica normal&#44; disceratose&#44; c&#233;lulas grandes agrupadas com n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos e mitoses at&#237;picas s&#227;o achados histopatol&#243;gicos caracter&#237;sticos&#46; Quando associada ao HPV&#44; geralmente &#233; observada vacuoliza&#231;&#227;o perinuclear&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> A hibridiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#233; recomendada para identifica&#231;&#227;o do HPV&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Onicomatricoma</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Onicomatricoma &#233; tumor fibroepitelial benigno da matriz ungueal&#46; Apresenta distribui&#231;&#227;o uniforme entre os g&#234;neros&#44; com m&#233;dia de idade de in&#237;cio aos 48 anos&#46; Os dedos das m&#227;os s&#227;o mais comumente afetados&#46; &#201; caracterizado por superprodu&#231;&#227;o da l&#226;mina ungueal localizada na topografia do tumor&#44; resultando em espessamento&#44; xanton&#237;quia e hipercurvatura transversal e longitudinal da l&#226;mina ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode&#8208;se observar edema da prega proximal&#44; abaixo da qual o tumor est&#225; localizado&#46; Hemorragias em estilha&#231;os na regi&#227;o proximal da l&#226;mina ungueal ocorrem em virtude da proje&#231;&#227;o digitiforme de tecido conjuntivo com capilares sangu&#237;neos no tumor&#44; que tamb&#233;m formam canais longitudinais dentro da l&#226;mina ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; A borda livre espessada tem pequenas aberturas que podem conter prolongamentos da neoplasia e capilares patentes&#44; podendo causar sangramento ao cortar a unha&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A onicoscopia revela leucon&#237;quia longitudinal paralela &#40;em virtude da presen&#231;a de ar nos canais no interior da l&#226;mina ungueal&#41;&#44; hemorragias em estilha&#231;os &#40;mais frequentemente proximais&#41;&#44; fundo eritematoso&#44; vasos em forma de grampo e espessamento da l&#226;mina ungueal com perfura&#231;&#245;es distais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode haver pigmenta&#231;&#227;o escura&#59; nesses casos&#44; a melanon&#237;quia est&#225; associada ao espessamento localizado da l&#226;mina ungueal e &#224;s perfura&#231;&#245;es &#40;borda livre&#41;&#44; auxiliando na diferencia&#231;&#227;o com o melanoma ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;47</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Clipping</span> ungueal&#44; ultrassonografia e exames de resson&#226;ncia magn&#233;tica auxiliam no diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia&#44; a zona distal &#233; caracterizada por diversas proje&#231;&#245;es papil&#237;feras digitiformes&#44; cobertas por epit&#233;lio matricial&#46; Por outro lado&#44; a zona proximal &#233; revestida por epit&#233;lio matricial com papilomatose correspondendo a invagina&#231;&#245;es profundas orientadas verticalmente no estroma&#46; O estroma &#233; composto por c&#233;lulas fibrobl&#225;stica&#44; em quantidade moderada ou grande&#44; com orienta&#231;&#227;o aleat&#243;ria e n&#250;mero aumentado de mast&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Matricoma onicoc&#237;tico</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O matricoma onicoc&#237;tico foi descrito em 2012 por Perrin et al&#46;&#44; ao observar cinco casos de paquimelanon&#237;quia longitudinal&#44; nos quais a histopatologia havia sido classificada como &#8220;acantoma de matriz ungueal produzindo onic&#243;citos&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Todos os casos descritos at&#233; o momento ocorreram nos dedos das m&#227;os&#44; como les&#227;o &#250;nica&#44; caracterizada por espessamento localizado da l&#226;mina ungueal &#40;paquion&#237;quia&#41;&#44; melanon&#237;quia longitudinal acastanhada &#40;pigmenta&#231;&#227;o vari&#225;vel de pequena a acentuada&#41; e ceratose subungueal na borda livre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;49&#8211;52</span></a> Apenas um caso foi descrito como variante hipopigmentada&#44; no qual foi observada xanton&#237;quia em vez de melanon&#237;quia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melanon&#237;quia longitudinal bem definida e ceratose subungueal na borda livre&#47;hipon&#237;quio s&#227;o melhor observadas na dermatoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A histopatologia demonstra prolifera&#231;&#227;o da camada basal de c&#233;lulas da matriz&#44; semelhante &#224; ceratose seborreica&#44; predominantemente composta por c&#233;lulas cuboides basof&#237;licas&#46; S&#227;o observadas p&#233;rolas ungueais eosinof&#237;licas &#40;inclus&#245;es de queratina&#41; circundadas por uma zona pr&#233;&#8208;ceratog&#234;nica e uma zona ceratog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> No tipo papilomatoso&#44; s&#227;o observadas numerosas pequenas proje&#231;&#245;es epiteliais cobertas por fina zona ceratog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Onicopapiloma</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neoplasia benigna do leito ungueal e da por&#231;&#227;o distal da matriz&#46; Clinicamente&#44; pode se apresentar como eritron&#237;quia longitudinal&#44; melanon&#237;quia ou leucon&#237;quia&#44; medindo 0&#44;3 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; estendendo&#8208;se linearmente da matriz distal &#40;l&#250;nula&#41; at&#233; a borda livre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; observa&#8208;se hiperceratose subungueal distal abaixo da proje&#231;&#227;o da faixa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46; Como o tumor se origina na matriz distal&#44; que est&#225; envolvida na forma&#231;&#227;o da unha&#44; a placa &#233; ligeiramente mais fina acima do tumor&#44; o que pode causar fissuras distais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A onicoscopia da borda livre mostra massa cerat&#243;tica subungueal&#46; Ao examinar a superf&#237;cie da l&#226;mina ungueal&#44; observa&#8208;se a faixa pontiaguda que se estende da matriz distal at&#233; a borda livre&#44; acompanhada de hemorragias em estilha&#231;os e onic&#243;lise distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento cir&#250;rgico pode ser considerado se houver desconforto em virtude da fissura da placa distal ou para descartar outros diagn&#243;sticos diferenciais&#44; como carcinoma espinocelular ou melanoma ungueal&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia&#44; nota&#8208;se acantoma endo&#47;exof&#237;tico na &#225;rea da matriz&#44; caracterizado por fendas profundas e protrus&#227;o na unha adjacente&#46; O tumor produz queratina muito eosinof&#237;lica&#44; em contraste com a unha saud&#225;vel&#46; No leito ungueal&#44; o tumor se achata e o tecido conjuntivo frequentemente apresenta numerosas pequenas inclus&#245;es&#44; algumas s&#243;lidas e outras correspondendo a pequenos cistos onicol&#237;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclus&#227;o</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es ungueais pigmentadas continuam sendo um desafio para cl&#237;nicos gerais e dermatologistas&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conhecimento e a observa&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e onicosc&#243;picas&#44; bem como da progress&#227;o da les&#227;o&#44; em conjunto com outros exames complementares&#44; auxiliam na diferencia&#231;&#227;o entre melanoma ungueal e outras les&#245;es pigmentadas ungueais&#46; Por&#233;m&#44; nos casos em que persistem d&#250;vidas&#44; o exame histopatol&#243;gico continua sendo o exame de refer&#234;ncia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Suporte financeiro</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laura Bertanha&#58; Participou da gera&#231;&#227;o e an&#225;lise dos dados&#59; escreveu a maior parte do rascunho original do manuscrito&#59; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leandro Fonseca Noriega&#58; Participou da gera&#231;&#227;o e an&#225;lise dos dados&#59; escreveu a maior parte do rascunho original do manuscrito&#59; aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilton Gi&#243;ia Di Chiacchio&#58; Participou da gera&#231;&#227;o de dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Matter&#58; Participou da gera&#231;&#227;o e an&#225;lise dos dados&#59; redigiu parte do rascunho original do manuscrito&#59; aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilton Di Chiacchio&#58; Participou da gera&#231;&#227;o de dados&#59; escreveu o manuscrito&#59; revisou os dados brutos pertinentes nos quais se baseiam os resultados e conclus&#245;es desse estudo e aprovou a vers&#227;o final desse manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflito de interesses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Onicoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hematoma subungueal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estria oval ou incompleta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Colora&#231;&#227;o vermelho&#8208;azulada ou azul&#8208;escura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arroxeada&#44; arredondada&#44; pode poupar a regi&#227;o proximal&#44; progride com o crescimento da unha</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Padr&#227;o homog&#234;neo&#44; globular ou estriado&#44; desbotando na periferia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Leuconiquia &#40;local do trauma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Onicomicose</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Linear irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; M&#250;ltiplas cores com estrias branco&#8208;amareladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrias brancas ou amarelas&#44; tri&#226;ngulo invertido&#44; hiperceratose subungueal&#44; pigmento pode poupar regi&#227;o proximal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; V&#225;rias cores &#40;do amarelo ao escurecido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Borda irregular em estilha&#231;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Onic&#243;lise irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Aurora boreal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Hiperceratose subungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Hiperceratose subungueal com aspecto em ru&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> &#40;onicobacteriose&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Estrias ovais ou incompletas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Verde a amarelado ou azul escuro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A cor predominante &#233; o verde&#44; associada &#224; onic&#243;lise &#8211; geralmente localizada na borda lateral da unha</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Verde a preto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; &#193;reas de colora&#231;&#227;o homog&#234;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ativa&#231;&#227;o melanoc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Linear regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fundo cinza associado a linhas paralelas&#44; finas e regulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fundo cinza mais vis&#237;vel a olho nu do que na onicoscopia&#59; borda livre com pigmento na parte inferior da l&#226;mina ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prolifera&#231;&#227;o melanoc&#237;tica benigna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Linear regular com estrias paralelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Cor de fundo marrom associada a linhas marrons regulares em termos de paralelismo&#44; espa&#231;amento&#44; espessura e cor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fundo marrom com estrias regulares&#59; borda livre com pigmento na parte superior da l&#226;mina ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melanoma</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Linear irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Varia&#231;&#227;o de cor do marrom ao cinza escuro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fundo marrom&#44; cinza preto com estrias irregulares&#44; sem espessamento ou hiperceratose associada&#59; borda livre com pigmento na parte superior da l&#226;mina ungueal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Faixa &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3 da l&#226;mina ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Aus&#234;ncia de paralelismo nas linhas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Sinal de Hutchinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Linhas incompletas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Distrofia ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Sinal do tri&#226;ngulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Bowen</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Linear obl&#237;qua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Eritro&#47;leuco ou melanon&#237;quia longitudinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bordas irregulares e n&#227;o paralelas da les&#227;o&#59; hiperceratose subungueal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Les&#227;o verrucosa periungueal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8208; Hemorragias em estilha&#231;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Hiperceratose subungueal localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Bordas irregulares e n&#227;o paralelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Onicomatricoma</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Bem definida&#44; linear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Leuconiquia longitudinal paralela distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espessamento localizado da l&#226;mina&#59; edema da prega proximal&#44; xanton&#237;quia e orif&#237;cios pontilhados na l&#226;mina distal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Xanton&#237;quia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Fundo eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Hipercurvatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Hemorragias em estilha&#231;os proximais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Edema da prega proximal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Espessamento da l&#226;mina ungueal com orif&#237;cios pontilhados distais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Vasos em grampo proximais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Matricoma onicoc&#237;tico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Paquimelanon&#237;quia longitudinal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Melanon&#237;quia longitudinal bem definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Les&#227;o &#250;nica com espessamento localizado da l&#226;mina ungueal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Hiperceratose subungueal na borda livre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Onicopapiloma</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Linear regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Eritro&#47;leuco&#47;ou melanon&#237;quia longitudinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Surge na matriz distal e apresenta hiperceratose subungueal localizada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Da l&#250;nula at&#233; a borda livre</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Faixa pontiaguda da matriz distal at&#233; a borda livre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Hemorragias em estilha&#231;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208; Onic&#243;lise com massa hipercerat&#243;tica subungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2024.07.022

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Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 November	67	41	108
2024 October	916	224	1140
2024 September	432	195	627
2024 August	121	119	240

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