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          "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eritema e telangiectasias na regi&#227;o malar&#44; zigom&#225;tica e peri&#8208;palpebral em paciente com alopecia fibrosante frontal&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopecia fibrosante frontal &#40;AFF&#41; &#233; alopecia inflamat&#243;ria e cicatricial histologicamente id&#234;ntica ao l&#237;quen plano pilar &#40;LPP&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> considerada variante cl&#237;nica desta entidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Foi descrita primeiramente em 1994 na Austr&#225;lia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e sua frequ&#234;ncia vem aumentando em todo o mundo nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A AFF acomete predominantemente mulheres adultas&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> n&#227;o h&#225; relatos da doen&#231;a em crian&#231;as at&#233; o momento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> N&#227;o h&#225; predile&#231;&#227;o por etnia&#44; mas a maior parte das publica&#231;&#245;es envolve caucasianas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pois &#233; a etnia prevalente nos pa&#237;ses de origem dos estudos&#46; Embora inicialmente associada ao per&#237;odo p&#243;s&#8208;menopausa&#44; a propor&#231;&#227;o de mulheres pr&#233;&#8208;menopausadas vem aumentando progressivamente nas s&#233;ries publicadas nos &#250;ltimos anos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> em parte em virtude do reconhecimento mais precoce da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiopatog&#234;nese da AFF n&#227;o &#233; totalmente esclarecida at&#233; o momento&#46; Sua recente descri&#231;&#227;o&#44; somada &#224; crescente preval&#234;ncia da doen&#231;a em diversos pa&#237;ses&#44; refor&#231;a a hip&#243;tese de um desencadeante ambiental agindo sobre indiv&#237;duos geneticamente predispostos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Nesse sentido&#44; a associa&#231;&#227;o entre a doen&#231;a e o uso frequente de cosm&#233;ticos faciais encontrada em estudos caso&#8208;controle nos &#250;ltimos anos foi o dado com maior repercuss&#227;o cient&#237;fica&#44; mesmo sem comprovar rela&#231;&#227;o de causalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a> Diversos estudos investigando a reatividade cut&#226;nea &#224;s subst&#226;ncias presentes em cosm&#233;ticos faciais em pacientes com AFF foram realizados e demonstraram maior preval&#234;ncia de dermatite de contato al&#233;rgica nessa popula&#231;&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> com especial destaque para fragr&#226;ncias e conservantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;18</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a acomete classicamente a linha de implanta&#231;&#227;o anterior do couro cabeludo&#44; levando ao aumento lentamente progressivo do tamanho da regi&#227;o frontal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O acometimento preferencial e&#47;ou inicial dos fol&#237;culos velos dessa regi&#227;o &#233; uma particularidade que auxilia na diferencia&#231;&#227;o entre a AFF e outras alopecias em faixa que podem acometer a borda anterior do couro cabeludo&#44; fazendo com que o exame dermatosc&#243;pico seja ferramenta fundamental para o diagn&#243;stico precoce da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> O acometimento da borda anterior do couro cabeludo apresenta tr&#234;s padr&#245;es clinicamente distintos que parecem se correlacionar com diferentes progn&#243;sticos da doen&#231;a&#46; Os padr&#245;es 1 &#40;regular&#41; e 2 &#40;irregular&#41; apresentam o t&#237;pico retrocesso da linha de implanta&#231;&#227;o e consequente aumento da fronte&#44; enquanto no padr&#227;o 3 &#40;pseudofranja&#41; a alopecia ocorre logo atr&#225;s da linha de implanta&#231;&#227;o&#44; preservando uma faixa de fios terminais que simulam o sinal da franja observado na alopecia de tra&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da borda anterior do couro cabeludo&#44; os superc&#237;lios tamb&#233;m s&#227;o afetados na maioria dos pacientes&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a madarose &#233; importante sinal cl&#237;nico para suspei&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46; Outras &#225;reas do couro cabeludo&#44; outros pelos da face e&#44; resumidamente&#44; qualquer pelo do corpo tamb&#233;m pode ser afetado pela doen&#231;a em propor&#231;&#245;es que variam bastante entre as s&#233;ries at&#233; hoje publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;22</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora muito menos ressaltado nas publica&#231;&#245;es sobre a doen&#231;a&#44; a AFF tamb&#233;m pode acometer outras estruturas cut&#226;neas&#46; As altera&#231;&#245;es n&#227;o foliculares da pele associadas &#224; doen&#231;a at&#233; o momento podem ser classificadas didaticamente em dois tipos&#58; 1&#41; altera&#231;&#245;es da interface dermoepid&#233;rmica&#59; e 2&#41; atrofia cut&#226;nea&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos sugerem que o acometimento cut&#226;neo extrafolicular da doen&#231;a pode preceder a alopecia&#44; e seu correto reconhecimento poderia ajudar no diagn&#243;stico mais precoce da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; outras possibilidades terap&#234;uticas podem ser indicadas&#44; considerando a doen&#231;a um dist&#250;rbio n&#227;o somente folicular e inflamat&#243;rio&#46; O objetivo desta revis&#227;o &#233; detalhar as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas cut&#226;neas n&#227;o foliculares da AFF e discutir como essas altera&#231;&#245;es podem impactar o diagn&#243;stico e o tratamento dos pacientes com a doen&#231;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Altera&#231;&#245;es da interface dermoepid&#233;rmica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas secund&#225;rias ao acometimento da interface dermoepid&#233;rmica podem gerar quatro principais apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#58; 1&#46;1&#41; m&#225;culas hipercr&#244;micas ou les&#245;es melasma&#8208;s&#237;mile&#59; 1&#46;2&#41; m&#225;culas acr&#244;micas ou les&#245;es vitiligo&#8208;s&#237;mile&#59; 1&#46;3&#41; hipocromia na linha de implanta&#231;&#227;o&#59; e 1&#46;4&#41; m&#225;culas eritematosas ou les&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica &#40;JDE&#41; &#233; o local onde temos maior concentra&#231;&#227;o de melan&#243;citos&#44; e uma agress&#227;o dessa regi&#227;o pode afetar o funcionamento dessas c&#233;lulas&#46; Dependendo da quantidade e atividade dos melan&#243;citos da camada basal da epiderme e do efeito da inflama&#231;&#227;o sobre estes&#44; tr&#234;s colora&#231;&#245;es podem aparecer clinicamente na pele&#46; Quando a quantidade de pigmento produzido na camada basal da epiderme &#233; grande&#44; a inflama&#231;&#227;o da JDE gera importante derrame pigmentar e&#44; consequentemente&#44; desenvolvem&#8208;se m&#225;culas hipercr&#244;micas no local&#46; Quando essa inflama&#231;&#227;o gera redu&#231;&#227;o da quantidade e&#47;ou atividade dos melan&#243;citos locais&#44; altera&#231;&#245;es hipo&#47;acr&#244;micas ser&#227;o resultantes&#46; E quando temos apenas inflama&#231;&#227;o sob pele de cor clara&#44; um eritema macular ou reticular pode ser visto&#46; A colora&#231;&#227;o eritematosa pode ou n&#227;o ser o quadro que antecede as demais discromias descritas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#225;culas hipercr&#244;micas ou les&#245;es melasma&#8208;s&#237;mile</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as altera&#231;&#245;es hipercr&#244;micas&#44; o destaque principal &#233; para o l&#237;quen plano pigmentoso &#40;LPPigm&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> por&#233;m les&#245;es lentiginosas tamb&#233;m s&#227;o descritas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">L&#237;quen plano pigmentoso</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Descri&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;cula reticular ou difusa de colora&#231;&#227;o vari&#225;vel entre marrom&#44; preto&#44; cinza e azul &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; O LPPigm associado &#224; AFF apresenta extens&#227;o muito vari&#225;vel e &#233; mais comum na face&#44; mas tamb&#233;m pode estar presente em outras &#225;reas do corpo&#44; como pesco&#231;o&#44; colo e membros superiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Apresenta claro predom&#237;nio em &#225;reas fotoexpostas&#44; assemelhando&#8208;se clinicamente ao melasma&#44; mas tamb&#233;m pode acometer flexuras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> O acometimento das p&#225;lpebras superiores &#233; bastante sugestivo desse diagn&#243;stico e ajuda a diferenci&#225;&#8208;lo do melasma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia do LPPigm associado &#224; AFF foi descrita em 2016 e inclui padr&#245;es variados como pseudorrede&#44; pontos azul&#8208;acinzentados dispostos em conforma&#231;&#227;o circular ou de maneira salpicada&#44; estruturas romboidais&#44; pigmenta&#231;&#227;o assim&#233;trica nas aberturas foliculares e padr&#227;o pontuado &#8211; este &#250;ltimo correspondente ao acometimento dos &#243;stios dos ductos &#233;crinos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Os pelos velos podem ou n&#227;o estar reduzidos no local&#44; demonstrando a dissocia&#231;&#227;o entre o acometimento folicular e a inflama&#231;&#227;o da interface dermoepid&#233;rmica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A semelhan&#231;a do mecanismo de hipercromia do LPPigm associado &#224; AFF com melasma d&#233;rmico e hiperpigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria faz com que essas entidades sejam muito semelhantes na cl&#237;nica&#44; na dermatoscopia e na histologia&#46; Na pr&#225;tica&#44; o diagn&#243;stico dessa entidade s&#243; ocorre em pacientes que apresentem o acometimento folicular da AFF&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hist&#243;rico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o de AFF com LPPigm foi primeiramente descrita por Dlova&#44; na &#193;frica do Sul&#44; em 2013&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Nessa primeira s&#233;rie de casos&#44; 54&#44;5&#37; dos 44 pacientes com AFF descritos apresentavam m&#225;culas hipercr&#244;micas nas &#225;reas fotoexpostas&#44; cuja histologia confirmou tratar&#8208;se de LPPigm&#46; Vale ressaltar que o aparecimento das les&#245;es cut&#226;neas nesse estudo precedeu a alopecia em todos os pacientes com intervalo em m&#233;dia de 14 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Outro fato interessante &#233; que no grupo de pacientes que apresentava a associa&#231;&#227;o de AFF com LPPigm&#44; a maioria das mulheres era pr&#233;&#8208;menopausada&#44; contrastando com todos os estudos publicados at&#233; ent&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> De acordo com a autora do referido estudo&#44; a elevada frequ&#234;ncia de penteados com tra&#231;&#227;o nessa popula&#231;&#227;o afrodescendente poderia justificar o desencadeamento do processo inflamat&#243;rio folicular mais precocemente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Epidemiologia e preval&#234;ncia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre AFF e LPPigm &#233; mais frequente em fototipos mais altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> em virtude da maior quantidade de pigmento nesse grupo&#46; Isso faz com que a preval&#234;ncia dessa associa&#231;&#227;o varie muito dependendo da etnia predominante no local de publica&#231;&#227;o do estudo&#46; Enquanto Dlova descreveu a associa&#231;&#227;o de AFF com LPPigm em 54&#37; de seus 44 pacientes na &#193;frica do Sul&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> a preval&#234;ncia foi de 40&#37; num estudo com 20 pacientes com AFF no Marrocos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e de 20&#44;7&#37; num estudo com 58 pacientes na Tail&#226;ndia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Por outro lado&#44; na Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> e na Espanha&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> onde a maioria dos pacientes apresenta fototipos baixos&#44; duas grandes s&#233;ries de casos mostraram essa associa&#231;&#227;o em somente 4&#44;5&#37; e 3&#44;1&#37; dos casos&#44; respectivamente&#46; No Brasil&#44; &#233; prov&#225;vel que a frequ&#234;ncia de LPPigm associado &#224; AFF varie com o tipo de miscigena&#231;&#227;o racial das diferentes regi&#245;es do pa&#237;s&#46; Em S&#227;o Paulo&#44; uma s&#233;rie de casos encontrou LPPigm concomitantemente em 14&#37; dos 114 pacientes com AFF estudados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia de LPPigm associado &#224; AFF parece ser mais frequente em mulheres&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e a maioria dos estudos de AFF em homens n&#227;o menciona esse achado em seus resultados&#46; Um &#250;nico estudo observou correla&#231;&#227;o entre maior extens&#227;o da alopecia e a presen&#231;a de m&#225;culas lentiginosas faciais &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;87&#59; 95&#37;IC 1&#44;15&#8208;29&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;033&#41;&#44; mas n&#227;o encontrou correla&#231;&#227;o da extens&#227;o com LPPigm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da clara predisposi&#231;&#227;o dos pacientes com AFF com fototipos mais altos em apresentar LPPigm&#44; existe uma curiosa associa&#231;&#227;o dessas les&#245;es cut&#226;neas com o diagn&#243;stico da doen&#231;a capilar em idades mais baixas e&#44; consequentemente&#44; antes da menopausa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Al&#233;m dos dados publicados por Dlova&#44; nos quais 64&#37; de suas pacientes com AFF e LPPigm eram pr&#233;&#8208;menopausadas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> 65&#37; dos casos da s&#233;rie do Marrocos tamb&#233;m n&#227;o estavam na menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e 37&#44;6&#37; da s&#233;rie da Tail&#226;ndia tamb&#233;m n&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em contrapartida&#44; uma revis&#227;o sistem&#225;tica de 932 pacientes predominantemente brancos demonstrou que 84&#44;1&#37; dos casos de AFF foram diagnosticados ap&#243;s a menopausa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo interessante realizado em Miami demonstra que a popula&#231;&#227;o caucasiana de origem hisp&#226;nica apresenta mais frequentemente a associa&#231;&#227;o de LPPigm com AFF do que os caucasianos n&#227;o hisp&#226;nicos &#40;22&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Nesse mesmo artigo&#44; observa&#8208;se maior preval&#234;ncia de mulheres pr&#233;&#8208;menopausadas no grupo de descendentes hisp&#226;nicas &#40;60&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 37&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;039&#41; e tamb&#233;m maior frequ&#234;ncia de LPPigm em mulheres pr&#233;&#8208;menopausadas &#40;23&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 9&#37;&#59; p n&#227;o significante&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fisiopatog&#234;nese e histopatologia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiopatog&#234;nese do LPPigm n&#227;o &#233; totalmente conhecida&#44; mas &#233; poss&#237;vel que subst&#226;ncias qu&#237;micas fotossensibilizantes estejam envolvidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> De modo semelhante&#44; o LPPigm associado &#224; AFF tamb&#233;m pode estar relacionado com produtos de aplica&#231;&#227;o t&#243;pica na pele&#44; corroborando a associa&#231;&#227;o encontrada entre AFF e o uso frequente de cremes&#44; incluindo protetores solares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame histopatol&#243;gico do LPPigm cl&#225;ssico em fase inicial&#44; observa&#8208;se dermatite de interface liquenoide dermoepid&#233;rmica com variados graus de derrame pigmentar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> A interface com o epit&#233;lio folicular tamb&#233;m pode estar afetada com infiltrado inflamat&#243;rio perifolicular e altera&#231;&#245;es da camada basal do infund&#237;bulo em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Em estudo espec&#237;fico de achados histopatol&#243;gicos do LPPigm associado &#224; AFF&#44; a presen&#231;a de inflama&#231;&#227;o em gl&#226;ndulas seb&#225;ceas e sudor&#237;paras tamb&#233;m foi observada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na fase residual da doen&#231;a&#44; apenas o derrame pigmentar &#233; observado abaixo da epiderme geralmente atr&#243;fica&#46; Nessa fase&#44; a histologia do LPPigm &#233; id&#234;ntica &#224; de qualquer hiperpigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria e pode ser dif&#237;cil diferenci&#225;&#8208;la de um melasma com componente d&#233;rmico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Temporalidade</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observa&#231;&#227;o muito interessante publicada por Dlova em sua primeira descri&#231;&#227;o da associa&#231;&#227;o entre LPPigm e AFF &#233; que as les&#245;es hipercr&#244;micas costumam preceder a alopecia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Naquele estudo&#44; o intervalo entre o quadro cut&#226;neo e o capilar variou de 6 a 36 meses&#44; com m&#233;dia de 14 meses&#46; Embora os outros estudos sobre LPPigm associado &#224; AFF n&#227;o costumem citar a rela&#231;&#227;o temporal entre as duas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; o fato de as s&#233;ries de casos em popula&#231;&#245;es de fototipos mais altos apresentarem menor idade m&#233;dia ao diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;24</span></a> tamb&#233;m pode ser considerado ind&#237;cio de que a dermatite de interface dermoepid&#233;rmica precede o envolvimento folicular&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse fato apresenta implica&#231;&#245;es muito relevantes para o entendimento da doen&#231;a&#46; Em primeiro lugar&#44; refor&#231;a a hip&#243;tese de a AFF ser desencadeada por subst&#226;ncias de uso t&#243;pico na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> E em segundo lugar&#44; sugere que grande parte das pacientes caucasianas com AFF pode ter um longo per&#237;odo de doen&#231;a silenciosa que antecede seu diagn&#243;stico&#44; pois n&#227;o apresentaria intensidade de derrame pigmentar suficiente para gerar les&#245;es clinicamente vis&#237;veis com a inflama&#231;&#227;o da interface dermoepid&#233;rmica&#46; Com isso&#44; e somado o fato de que essa &#233; uma doen&#231;a de evolu&#231;&#227;o lenta&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> qualquer estudo que vise investigar os poss&#237;veis fatores causais da AFF deveriam abranger as exposi&#231;&#245;es a contactantes t&#243;picos ocorridas muitos anos antes do diagn&#243;stico e n&#227;o depois dele&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existe um consenso internacional sobre o tratamento do LPPigm&#44; mas o entendimento da fisiopatologia da doen&#231;a pode auxiliar na condu&#231;&#227;o dos pacientes acometidos&#46; Em linhas gerais&#44; o tratamento deve considerar a fase de atividade da dermatite de interface&#46; Na fase aguda&#44; o tratamento deve focar o controle da inflama&#231;&#227;o&#44; enquanto na fase residual o tratamento visa a remo&#231;&#227;o do pigmento mel&#226;nico da derme&#46; Para fase inflamat&#243;ria&#44; qualquer medica&#231;&#227;o &#250;til para outras dermatites de interface dermoepid&#233;rmicas&#44; como l&#237;quen plano cut&#226;neo&#44; l&#250;pus eritematoso e dermatomiosite&#44; pode ser utilizada&#46; Nesse sentido&#44; o uso de metotrexato parece promissor&#44; embora n&#227;o existam estudos prospectivos que comprovem sua efic&#225;cia at&#233; o momento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidroxicloroquina&#44; apesar de potencialmente eficaz como anti&#8208;inflamat&#243;rio&#44; pode levar &#224; piora de pigmenta&#231;&#227;o preexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> e &#233; prudente evitar seu uso em pacientes com AFF e les&#245;es hipercr&#244;micas&#46; Como se trata de doen&#231;a cr&#244;nica e recidivante&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o uso de corticoide sist&#234;mico deve ser excepcional&#46; &#192; semelhan&#231;a do que &#233; sugerido para LPPigm cl&#225;ssico&#44; o uso de isotretino&#237;na oral poderia ter benef&#237;cio anti&#8208;inflamat&#243;rio e de clareamento das les&#245;es na dose de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> mas na experi&#234;ncia de uma das autoras esse f&#225;rmaco n&#227;o foi eficaz em pacientes com LPPigm associado &#224; AFF&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o clareamento dos quadros residuais de LPPigm cl&#225;ssico&#44; h&#225; relatos de uso de formula&#231;&#245;es t&#243;picas contendo hidroquinona&#44; retinoide&#44; tacrolimus e corticoide t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Considerando que o LPPigm associado &#224; AFF e a pr&#243;pria AFF podem ser causados por agente de uso t&#243;pico&#44; sugerimos evitar o uso de formula&#231;&#245;es t&#243;picas nesses casos&#46; Dentre os procedimentos f&#237;sicos com capacidade de clareamento cut&#226;neo&#44; um relato de caso submetido &#224; dermoabras&#227;o demonstrou melhora importante da hipercromia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Mesmo apresentando leve recidiva das les&#245;es ap&#243;s um ano&#44; a paciente se manteve satisfeita&#46; Recentemente&#44; foi publicado um trabalho demonstrando melhora importante do tamanho e intensidade da pigmenta&#231;&#227;o em 10 de 13 pacientes tratadas com <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Q&#8208;switched Nd&#58;YAG em baixa flu&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> N&#227;o h&#225; dados de seguimento p&#243;s&#8208;tratamento desses doentes&#44; e &#233; poss&#237;vel o retorno da pigmenta&#231;&#227;o caso a inflama&#231;&#227;o da interface dermoepid&#233;rmica n&#227;o seja controlada&#46; Com exce&#231;&#227;o desse &#250;ltimo estudo sobre o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#44; todos os outros tratamentos foram descritos apenas em relatos ou estudos retrospectivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos casos recidivantes&#44; sugere&#8208;se investigar o prov&#225;vel desencadeante do processo e suspend&#234;&#8208;lo&#46; O uso de qualquer subst&#226;ncia t&#243;pica que gere sintomas ou sinais inflamat&#243;rios na pele deve ser desaconselhado nesses pacientes&#46; A suspens&#227;o indiscriminada de todos os produtos de uso t&#243;pico pode ser sugerida em casos com inflama&#231;&#227;o ativa e refrat&#225;ria aos tratamentos em uso&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Relev&#226;ncia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequente associa&#231;&#227;o de LPPigm com AFF deve nos deixar atentos em todos os casos de les&#245;es tipo melasma em mulheres adultas para poss&#237;vel quadro indicativo de AFF inicial&#46; De acordo com um estudo publicado em 2018&#44; as les&#245;es de LPPigm conferem &#224;s mulheres espanholas 5&#44;14 vezes mais risco de ter a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Sempre que houver suspeita de LPPigm&#44; a dermatoscopia cuidadosa de toda linha de implanta&#231;&#227;o deve ser realizada e uma pe&#231;a da &#225;rea com aus&#234;ncia de velos deve ser coletada para biopsia&#46; Embora a interface dermoepid&#233;rmica possa ser acometida antes do fol&#237;culo&#44; o diagn&#243;stico de AFF s&#243; pode ser feito quando a alopecia j&#225; estiver presente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acometimento da interface dermoepid&#233;rmica amplia nosso entendimento da doen&#231;a&#46; AFF passa de condi&#231;&#227;o puramente folicular&#44; semelhante ao LPP&#44; para doen&#231;a com acometimento da interface dermoepid&#233;rmica&#44; aproximando&#8208;a do l&#237;quen plano cut&#226;neo&#44; do l&#250;pus eritematoso e da dermatomiosite&#46; Tratamentos eficazes para essas outras dermatites de interface dermoepid&#233;rmicas&#44; como metotrexato&#44; passam a ser potencialmente &#250;teis nesses pacientes&#46; Al&#233;m disso&#44; o fato de essas les&#245;es antecederem a perda capilar gera implica&#231;&#245;es importantes na etiologia da doen&#231;a&#44; pois entendemos que a doen&#231;a pode come&#231;ar pela epiderme e o acometimento folicular pode demorar anos para acontecer e&#47;ou se manifestar&#46; Por um lado&#44; isso refor&#231;a o poss&#237;vel envolvimento de agentes t&#243;picos no desencadeamento do processo da AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> Por outro&#44; o contato com o prov&#225;vel desencadeante do processo deve ter ocorrido muito tempo antes do estabelecimento da alopecia e de seu diagn&#243;stico e&#44; consequentemente&#44; o uso mais frequente de cremes encontrado nos pacientes de AFF nos estudos tipo caso&#8208;controle pode ser consequ&#234;ncia das altera&#231;&#245;es cut&#226;neas faciais da doen&#231;a que ocorreram anos antes&#44; e n&#227;o sua causa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#225;culas acr&#244;micas ou les&#245;es vitiligo&#8208;s&#237;mile</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descri&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;culas acr&#244;micas de limites bem definidos&#46; Pode apresentar&#8208;se como les&#227;o &#250;nica de extens&#227;o vari&#225;vel ou m&#250;ltiplas pequenas &#225;reas acr&#244;micas em meio &#224; pele normal ou hipercr&#244;mica&#46; A borda anterior do couro cabeludo &#233; a &#225;rea mais frequentemente acometida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; mas &#233; prov&#225;vel que todas as &#225;reas acometidas pelo LPP tamb&#233;m possam apresentar les&#245;es vitiligoides&#44; uma vez que adv&#234;m do mesmo evento histopatol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hist&#243;rico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2014 foi publicado um artigo demonstrando que dermatite de interface dermoepid&#233;rmica pode ser respons&#225;vel por les&#245;es acr&#244;micas vitiligoides em pacientes com AFF&#44; de maneira an&#225;loga ao que &#233; observado no l&#250;pus eritematoso subagudo vitiligoide ou na variante melasma&#8208;s&#237;mile do l&#237;quen plano act&#237;nico&#46; Nesse relato de caso&#44; a localiza&#231;&#227;o das les&#245;es na borda anterior do couro cabeludo e no pesco&#231;o&#44; al&#233;m do exame histopatol&#243;gico com altera&#231;&#227;o da interface dermoepid&#233;rmica&#44; indicaram que o mesmo processo respons&#225;vel pelas les&#245;es hipercr&#244;micas publicadas como LPPigm associado &#224; AFF no ano anterior podem&#44; mais raramente&#44; gerar les&#245;es clinicamente acr&#244;micas&#44; ao inv&#233;s de hipercr&#244;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem alguns relatos de vitiligo em pacientes com AFF&#46; Nesses casos&#44; a histologia &#233; fundamental para excluir a possibilidade de les&#245;es vitiligoides decorrentes de dermatite de interface dermoepid&#233;rmica&#46; Mesmo nesses casos em que se sugerem dois diagn&#243;sticos diferentes associados&#44; levanta&#8208;se a hip&#243;tese de uma via fisiopatol&#243;gica comum entre as duas doen&#231;as envolvendo citotoxicidade de linf&#243;citos T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nos melan&#243;citos e queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Epidemiologia e preval&#234;ncia</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A frequ&#234;ncia de les&#245;es vitiligoides associadas &#224; AFF &#233; provavelmente rara&#46; Mesmo que erroneamente diagnosticadas como vitiligo&#44; a associa&#231;&#227;o das duas doen&#231;as foi encontrada em apenas 1&#44;1&#37; dos casos de uma revis&#227;o com 932 pacientes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> 2&#44;4&#37; em um grande estudo caso&#8208;controle espanhol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e 2&#44;5&#37; na maior s&#233;rie franco&#8208;alem&#227; publicada at&#233; o presente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Em todos relatos&#44; a preval&#234;ncia de vitiligo em pacientes com AFF ficou muito pr&#243;xima do encontrado na popula&#231;&#227;o em geral&#44; que &#233; de 0&#44;5&#37;&#8208;2&#44;0&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es acr&#244;micas associadas &#224; AFF podem ocorrer em pacientes de qualquer fototipo&#44; e s&#227;o mais evidentes quanto mais pigmentada for a pele&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fisiopatog&#234;nese e histopatologia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal achado histopatol&#243;gico das les&#245;es vitiligoides associadas &#224; AFF &#233; a presen&#231;a de altera&#231;&#245;es da interface dermoepid&#233;rmica&#44; incluindo algum grau de derrame pigmentar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Diferentemente do LPPigm&#44; entretanto&#44; a quantidade de derrame pigmentar&#44; em geral&#44; &#233; pequena&#46; &#201; prov&#225;vel que a fisiopatog&#234;nese desse quadro seja semelhante &#224; do LPPigm&#44; com participa&#231;&#227;o de subst&#226;ncias t&#243;picas fotossensibilizantes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Temporalidade</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No relato de caso que descreveu as les&#245;es vitiligoides associadas &#224; AFF&#44; as les&#245;es apareceram anos ap&#243;s o diagn&#243;stico da alopecia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> O fato de as les&#245;es acr&#244;micas surgirem antes do diagn&#243;stico de AFF em alguns relatos n&#227;o pode ser considerado suficiente para excluir a possibilidade de les&#245;es vitiligoides associadas &#224; AFF&#46; &#192; semelhan&#231;a do que ocorre com LPPigm&#44; a dermatite de interface epid&#233;rmica pode preceder em anos o envolvimento folicular da AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem relatos de tratamento das les&#245;es vitiligoides associadas &#224; AFF&#46; Considerando sua prov&#225;vel etiologia inflamat&#243;ria&#44; os mesmos tratamentos propostos para vitiligo pedem ser tentados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Pela possibilidade do papel de subst&#226;ncias t&#243;picas e da fotossensibilidade na etiopatog&#234;nese das les&#245;es&#44; o uso de subst&#226;ncias t&#243;picas e fotossensibilizantes deve ser preferencialmente evitado&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Relev&#226;ncia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es vitiligoides&#44; de modo semelhante ao LPPigm&#44; ampliam o entendimento da AFF como doen&#231;a de interface dermoepid&#233;rmica e n&#227;o apenas folicular&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipocromia da linha de implanta&#231;&#227;o</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Descri&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a &#225;rea hipocr&#244;mica mal delimitada na regi&#227;o da linha de implanta&#231;&#227;o capilar afetada pela AFF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; A regi&#227;o &#233; mais vis&#237;vel quando a pele da face apresenta elevado grau de pigmenta&#231;&#227;o e fotodano&#46; Em pacientes de pele clara e com pouco fotodano&#44; o uso da l&#226;mpada de <span class="elsevierStyleItalic">wood</span> pode ajudar a evidenciar a hipocromia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Em geral&#44; est&#225; associada &#224; atrofia cut&#226;nea observada clinicamente como pele lisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e pela visualiza&#231;&#227;o de vasos sangu&#237;neos de maior calibre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hist&#243;rico</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em sua primeira descri&#231;&#227;o da doen&#231;a&#44; em 1994&#44; Kossard descreveu a hipocromia da linha de implanta&#231;&#227;o contrastando com a pele da fronte como caracter&#237;stica cl&#237;nica da nova entidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Na ocasi&#227;o&#44; a diferen&#231;a de cor entre a borda afetada do couro cabeludo e a pele fotodanificada da face foi justificada como resultado da fotoprote&#231;&#227;o que os cabelos normalmente presentes teriam dado &#224; regi&#227;o&#46; Anos depois&#44; um estudo mostrou que essa hipocromia n&#227;o &#233; resultado da falta de exposi&#231;&#227;o solar&#44; mas da redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de melan&#243;citos no local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Epidemiologia e preval&#234;ncia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem estudos sobre a frequ&#234;ncia desse achado nos pacientes com AFF&#44; mas na pr&#225;tica n&#227;o &#233; um achado incomum&#46; Em um estudo sobre hipopigmenta&#231;&#227;o na regi&#227;o das sobrancelhas&#44; 84&#37; das 20 pacientes descritas tamb&#233;m apresentavam hipopigmenta&#231;&#227;o na linha de implanta&#231;&#227;o capilar&#44; corroborando a impress&#227;o cl&#237;nica de que &#233; altera&#231;&#227;o frequente&#46; Todas as pacientes desse estudo tinham fototipo alto&#44; mas &#233; prov&#225;vel que esse fato seja apenas um facilitador da visualiza&#231;&#227;o mudar para&#58; da hipocromia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Fisiopatog&#234;nese e histopatologia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo com biopsias de couro cabeludo publicado em 2017 demonstrou redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de melan&#243;citos em cinco casos de AFF comparado com quatro casos de LPP e 10 pacientes controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Al&#233;m do pequeno tamanho da amostra&#44; uma prov&#225;vel varia&#231;&#227;o normal desse par&#226;metro nas diferentes regi&#245;es do couro cabeludo deve ser considerada&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse mesmo estudo tamb&#233;m sugere menor espessura epid&#233;rmica nessa pequena s&#233;rie de pacientes de AFF&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> mas estudo posterior com microscopia confocal e compara&#231;&#227;o da mesma regi&#227;o do couro cabeludo apresentou resultado discordante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Considerando que os melan&#243;citos est&#227;o localizados na camada basal da epiderme&#44; sua redu&#231;&#227;o tamb&#233;m pode ser um ind&#237;cio do acometimento da interface dermo&#8208;epid&#233;rmica&#46; Recentemente um trabalho brasileiro identificou redu&#231;&#227;o na contagem de melan&#243;citos na regi&#227;o superior do fol&#237;culo piloso em paciente com AFF&#44; por&#233;m sem um grupo controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Temporalidade</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; dados sobre a rela&#231;&#227;o temporal entre a hipocromia da linha de implanta&#231;&#227;o e a alopecia&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamento</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum tratamento foi sugerido at&#233; o momento&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Relev&#226;ncia</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipocromia da borda afetada do couro cabeludo &#233; provavelmente parte das manifesta&#231;&#245;es da dermatite de interface dermoepid&#233;rmica associada &#224; AFF&#46; Seu reconhecimento pode ser &#250;til para diferenciar de outras alopecias da borda anterior do couro cabeludo como fronte alta ou alopecia areata ofi&#225;sica&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">M&#225;culas eritematosas ou les&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Descri&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema difuso ou reticulado mal delimitado&#44; clinicamente semelhantes &#224; ros&#225;cea erit&#234;mato&#8208;telangiect&#225;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Localizado em geral na regi&#227;o centro&#8208;facial&#44; eventualmente pode ocorrer na regi&#227;o das sobrancelhas ou acometer toda a face&#46; &#201; caracter&#237;stica a exacerba&#231;&#227;o da les&#227;o com desencadeantes como calor e consumo de bebidas alco&#243;licas&#44; de maneira an&#225;loga ao observado na ros&#225;cea&#46; Maior sensibilidade cut&#226;nea a diversos contactantes est&#225; frequentemente associada&#46; N&#227;o h&#225; crit&#233;rios claros que definam se essas altera&#231;&#245;es s&#227;o apenas ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile ou se na verdade o paciente tem a ros&#225;cea como doen&#231;a cut&#226;nea associada &#224; AFF&#46; A dermatite de interface no exame anatomopatol&#243;gico pode ser considerado crit&#233;rio presente nas altera&#231;&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile da AFF&#44; mas n&#227;o na ros&#225;cea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Hist&#243;rico</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descri&#231;&#227;o de les&#245;es eritematosas associadas &#224; AFF foi publicada 2015 em um estudo espanhol sobre les&#245;es faciais associadas &#224; AFF&#46; Nesse artigo foram descritas sete pacientes com diagn&#243;stico pr&#233;vio de ros&#225;cea decorrente do quadro de eritema facial associado &#224; sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o no local&#44; mas cujas biopsias demonstraram haver dermatite de interface dermoepid&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Epidemiologia e preval&#234;ncia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem dados sobre a preval&#234;ncia de altera&#231;&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile nos pacientes com AFF&#46; Em estudo espanhol com 103 pacientes&#44; a ros&#225;cea foi considerada a comorbidade dermatol&#243;gica mais frequentemente associada &#224; AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Enquanto a popula&#231;&#227;o geral espanhola apresenta frequ&#234;ncia de 10&#37; de ros&#225;cea&#44; o grupo de pacientes com AFF apresentou esse diagn&#243;stico em 34&#37; dos casos&#46; Vale ressaltar que a maioria desses casos era classificada como ros&#225;cea erit&#234;mato&#8208;telangiect&#225;sica&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> uma forma clinicamente indistingu&#237;vel das les&#245;es eritematosas associadas &#224; AFF&#46; Questiona&#8208;se se alguns desses casos descritos como ros&#225;cea poderiam ser&#44; na verdade&#44; les&#245;es eritematosas associadas &#224; AFF&#44; uma vez que a realiza&#231;&#227;o de biopsia em les&#245;es eritematosas da face &#233; rara&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os casos de AFF com les&#245;es eritematosas descritos em 2015 eram caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> O fototipo do paciente pode facilitar ou dificultar a visualiza&#231;&#227;o dessas altera&#231;&#245;es de cor&#46; O eritema &#233; mais f&#225;cil de visualizar em pacientes de fototipo baixo&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Fisiopatog&#234;nese e histopatologia</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo fisiopatol&#243;gico das altera&#231;&#245;es rosaceiformes parece ser semelhante ao das outras manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas resultantes da dermatite de interface dermoepid&#233;rmica associada &#224; AFF&#46; Da mesma maneira&#44; os achados histopatol&#243;gicos das les&#245;es eritematosas tamb&#233;m incluem&#58; atrofia epid&#233;rmica&#44; infiltrado liquenoide interfolicular&#44; apoptose de queratin&#243;citos e incontin&#234;ncia pigmentar na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> A presen&#231;a de dermatite de interface pode ajudar a diferenci&#225;&#8208;la da doen&#231;a ros&#225;cea erit&#234;mato&#8208;telangiect&#225;sica&#44; em que h&#225; predom&#237;nio de infiltrado inflamat&#243;rio linfo&#8208;histiocit&#225;rio perivascular e dilata&#231;&#227;o de vasos superficiais no exame histopatol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Existe a hip&#243;tese de que as les&#245;es eritematosas possam ser a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica final da dermatite de interface dermoepid&#233;rmica em pacientes com fototipo baixo ou uma fase inicial dessa dermatite que culminar&#225; com les&#245;es hipercr&#244;micas tipo LPPigm em pacientes com maior grau de pigmenta&#231;&#227;o epid&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Temporalidade</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; dados publicados sobre a rela&#231;&#227;o temporal entre o surgimento das altera&#231;&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile e o in&#237;cio da alopecia&#46; Na experi&#234;ncia dos autores&#44; essa manifesta&#231;&#227;o costuma preceder a alopecia em muitos anos&#44; e geralmente &#233; diagnosticada e tratada como ros&#225;cea por muito tempo&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamento</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; descri&#231;&#227;o de tratamento de altera&#231;&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile associadas &#224; AFF&#46; Caso haja comprova&#231;&#227;o histol&#243;gica da dermatite de interface dermoepid&#233;rmica&#44; a mesma l&#243;gica de tratamento do LPPigm deve ser seguida&#46; Como na maioria dos casos n&#227;o se realiza biopsia na face&#44; a presen&#231;a de manifesta&#231;&#245;es rosaceiformes &#233; inicialmente abordada da mesma maneira que na ros&#225;cea cl&#225;ssica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Doxiciclina e isotretino&#237;na oral s&#227;o op&#231;&#245;es interessantes nesses&#44; casos pois podem tamb&#233;m ser &#250;teis para o controle da inflama&#231;&#227;o folicular e das p&#225;pulas faciais&#44; quando associadas&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; deve&#8208;se evitar potenciais desencadeantes de crise e todos os potenciais irritantes cut&#226;neos&#46; Luz intensa pulsada e <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> Nd&#58;YAG podem ser usados para melhora est&#233;tica de eritema e telangiectasias&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Relev&#226;ncia</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se sempre lembrar que quadros de ros&#225;cea em mulheres adultas podem ser a manifesta&#231;&#227;o inicial de AFF ainda subcl&#237;nica&#46; De acordo com um estudo publicado em 2018&#44; as les&#245;es ros&#225;cea&#8208;s&#237;mile conferem &#224;s mulheres espanholas quase duas vezes mais risco de ter a doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#201; importante pensar em AFF em toda mulher com queixa de les&#245;es rosaceiformes e realizar a dermatoscopia da linha de implanta&#231;&#227;o &#224; procura de &#225;reas sem velos&#46; &#201; necess&#225;rio comprova&#231;&#227;o por biopsia de alopecia inflamat&#243;ria cicatricial na borda do couro cabeludo para fazer o diagn&#243;stico de AFF&#46;</p></span></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Atrofia cut&#226;nea</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O afinamento da pele &#233; a altera&#231;&#227;o cut&#226;nea associada &#224; AFF menos estudada&#46; A atrofia cut&#226;nea se manifesta clinicamente de duas maneiras&#58; 2&#46;1&#41; depress&#227;o das veias frontais&#59; e 2&#46;2&#41; p&#225;pulas da face&#46;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Depress&#227;o das veias frontais</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Descri&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afundamento da pele observado sobre o trajeto das veias frontais&#46; A pele da fronte &#233; mais fina e pregue&#225;vel que o habitual&#44; assemelhando&#8208;se &#224; pele envelhecida&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Hist&#243;rico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora clinicamente vis&#237;vel nas imagens publicadas desde os primeiros relatos da doen&#231;a&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;54</span></a> a atrofia cut&#226;nea s&#243; foi postulada como manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica da AFF em 2015&#44; em artigo que ressaltou a depress&#227;o das veias da fronte como sinal cl&#237;nico da doen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#201; compreens&#237;vel que a idade avan&#231;ada das pacientes e o frequente uso de corticoides t&#243;picos na regi&#227;o tenham retardado a identifica&#231;&#227;o dessa caracter&#237;stica cl&#237;nica&#44; por isso os autores que descreveram esse sinal ressaltaram que 4 das 11 pacientes relatadas n&#227;o haviam usado corticoides t&#243;picos&#44; e as demais notaram a depress&#227;o antes do uso dessa medica&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Epidemiologia e preval&#234;ncia</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucas s&#233;ries de casos de AFF citam a depress&#227;o das veias frontais em seus resultados&#46; O sinal foi inicialmente descrito em pacientes caucasianas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> mas uma s&#233;rie de casos de 56 pacientes tailandeses tamb&#233;m encontrou esse achado em 7&#44;1&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> N&#227;o h&#225; dados sobre a poss&#237;vel correla&#231;&#227;o entre o sinal da depress&#227;o das veias frontais e a idade das pacientes&#44; embora pare&#231;a &#243;bvio que esse sinal deve ser mais frequente em pacientes mais velhas&#46; Um &#250;nico estudo em homens com AFF refere o achado em 12&#44;8&#37; dos 39 pacientes espanh&#243;is examinados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> Em 2017&#44; um estudo espanhol sobre os diferentes tipos de acometimento da linha de implanta&#231;&#227;o frontal constatou que a depress&#227;o das veias frontais foi observada mais frequentemente no tipo 1 &#40;11&#37;&#41; do que no tipo 2 &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#44; e n&#227;o foi observada no tipo 3&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Fisiopatog&#234;nese e histopatologia</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conhece o mecanismo que gera a atrofia da pele nos pacientes com AFF&#46; Tampouco se sabe exatamente qual das camadas da pele est&#225; afinada&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatol&#243;gico realizado em duas pacientes da descri&#231;&#227;o inicial desse sinal refere ter encontrado importante atrofia da derme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#44; mas nenhum par&#226;metro objetivo dessa altera&#231;&#227;o foi fornecido para comprovar tal afirma&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Considerando que n&#227;o se conhece o intervalo de normalidade da espessura d&#233;rmica da fronte para a popula&#231;&#227;o geral&#44; apenas um estudo comparativo com grupo controle pareado para as principais vari&#225;veis que podem influenciar a espessura d&#233;rmica &#40;regi&#227;o da fronte&#44; idade&#44; fototipo e fotodano&#41; seria capaz de comprovar se h&#225; diminui&#231;&#227;o da espessura da derme e&#47;ou de outra camada da pele relacionada &#224; doen&#231;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez que a coleta de material para exame histopatol&#243;gico seria desaconselh&#225;vel como metodologia para estudo dessa regi&#227;o da face&#44; o ideal seriam m&#233;todos n&#227;o invasivos de imagem para avalia&#231;&#227;o de espessura das diferentes camadas da pele&#46; Nesse sentido&#44; at&#233; o momento temos um estudo com microscopia confocal que demonstrou n&#227;o haver afinamento epid&#233;rmico relacionado &#224; AFF&#59; no entanto&#44; em virtude da pequena profundidade das imagens do aparelho utilizado&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel avaliar espessura d&#233;rmica ou hipod&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Existe ainda um estudo com tomografia de coer&#234;ncia &#243;ptica em pacientes com AFF&#44; por&#233;m sem avalia&#231;&#227;o da espessura cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Futuros estudos controlados com aparelhos de imagem capazes de mensurar dist&#226;ncias com precis&#227;o at&#233; a hipoderme s&#227;o necess&#225;rios para comprovar se h&#225; atrofia d&#233;rmica e&#47;ou hipod&#233;rmica relacionada &#224; doen&#231;a&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Temporalidade</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o artigo de sua descri&#231;&#227;o inicial&#44; o sinal da depress&#227;o das veias frontais ocorre pouco tempo ap&#243;s o in&#237;cio da alopecia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Tratamento</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum tratamento &#233; sugerido para tratar a atrofia cut&#226;nea&#44; mas entende&#8208;se que a utiliza&#231;&#227;o de corticoides t&#243;picos ou injet&#225;veis possa agravar o quadro&#44; devendo&#8208;se utilizar esses medicamentos com cautela nos pacientes com AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> N&#227;o se sabe se a revers&#227;o dessa atrofia teria algum impacto na evolu&#231;&#227;o da alopecia&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Relev&#226;ncia</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A depress&#227;o das veias frontais foi o primeiro sinal sugestivo de atrofia causada pela doen&#231;a&#46; Entender que a AFF &#233; uma doen&#231;a atrofiante por natureza implica extremo cuidado com o uso de corticoides t&#243;picos ou injet&#225;veis nesses pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">P&#225;pulas da face</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Descri&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pequenas p&#225;pulas monom&#243;rficas foliculares&#44; n&#227;o inflamat&#243;rias&#44; de superf&#237;cie lisa e bordas mal definidas&#46; Eventualmente&#44; podem apresentar delicadas esp&#237;culas foliculares&#44; semelhantes a ceratose pilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Podem acometer praticamente qualquer parte da face&#44; mais comumente nas regi&#245;es temporais&#46; A textura irregular ocasionada pelas p&#225;pulas eventualmente lembra pele com m&#250;ltiplas cicatrizes de acne&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Hist&#243;rico</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As p&#225;pulas associadas a esp&#237;culas foliculares foram inicialmente descritas em 2007&#44; comparada ao quadro da s&#237;ndrome de Piccardi&#8208;Lassueur&#8208;Graham&#8208;Little&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Posteriormente&#44; em 2011&#44; foram descritas p&#225;pulas de superf&#237;cie lisa&#44; que s&#227;o as mais frequentemente encontradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Epidemiologia e preval&#234;ncia</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia das p&#225;pulas da face varia muito entre as in&#250;meras s&#233;ries de casos da doen&#231;a publicadas at&#233; o momento&#46; Na grande s&#233;rie espanhola de 355 pacientes publicada em 2014&#44; 14&#37; dos casos apresentavam p&#225;pulas da face&#44; e foi mais frequente em homens &#40;33&#37;&#41; que em mulheres &#40;10&#37;&#8208;14&#37;&#41;&#46; Um estudo espanhol mais recente&#44; com 75 pacientes&#44; mostrou que a preval&#234;ncia das p&#225;pulas tamb&#233;m variou com a idade&#44; e foi mais frequente em pacientes com menos de 55 anos &#40;85&#44;7&#37;&#41; comparado com pacientes com mais de 55 anos &#40;22&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Em estudo de preval&#234;ncia de les&#245;es faciais da AFF entre as diferentes etnias&#44; a frequ&#234;ncia de p&#225;pulas foi muito maior no grupo de mulheres hisp&#226;nicas &#40;41&#37;&#41; comparado com as mulheres caucasianas &#40;14&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> A correla&#231;&#227;o entre tipo cl&#237;nico e presen&#231;a de p&#225;pulas foi descrita em dois estudos espanh&#243;is&#44; por&#233;m apresentou resultados conflitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;59</span></a></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Fisiopatog&#234;nese e histopatologia</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente foram descritas como manifesta&#231;&#227;o decorrente da inflama&#231;&#227;o dos fol&#237;culos velos da face&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> mas desde 2017&#44; com a descri&#231;&#227;o de biopsias de p&#225;pulas sem inflama&#231;&#227;o perifolicular e com a demonstra&#231;&#227;o da efic&#225;cia da isotretino&#237;na para o tratamento das p&#225;pulas&#44; entendemos que as p&#225;pulas da face s&#227;o manifesta&#231;&#227;o indireta da atrofia cut&#226;nea associada &#224; doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62</span></a> Cada p&#225;pula corresponde a uma gl&#226;ndula seb&#225;cea cujo tamanho ultrapassa a espessura da derme afinada pela doen&#231;a&#46; Como nem sempre o exame histopatol&#243;gico evidencia aumento de tamanho da gl&#226;ndula ap&#243;s seu processamento&#44; alguns autores sugerem haver dilata&#231;&#227;o &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#8221; dessa estrutura&#44; causada pela destrui&#231;&#227;o da rede el&#225;stica da regi&#227;o&#46; Diferentes graus de inflama&#231;&#227;o ao redor da gl&#226;ndula seb&#225;cea podem estar presente&#44; mas n&#227;o devem ser considerados como diagn&#243;sticos dessas les&#245;es&#44; uma vez que tamb&#233;m s&#227;o encontrados em pele da face normal&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse novo entendimento da fisiopatog&#234;nese das les&#245;es explica a maior preval&#234;ncia de p&#225;pulas no g&#234;nero masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e em indiv&#237;duos mais jovens&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> uma vez que esses grupos t&#234;m maior volume de gl&#226;ndula seb&#225;cea que o g&#234;nero feminino e indiv&#237;duos com idade mais avan&#231;ada&#44; respectivamente&#46; Da mesma maneira&#44; entende&#8208;se que o tratamento dessas les&#245;es n&#227;o &#233; feito com anti&#8208;inflamat&#243;rios&#44; mas sim com retinoides&#44; que ir&#227;o reduzir o volume das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;62</span></a></p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Temporalidade</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; dados sobre a rela&#231;&#227;o temporal entre o surgimento das p&#225;pulas e o in&#237;cio da alopecia&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Tratamento</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A isotretino&#237;na oral &#233; o tratamento de escolha para controlar as p&#225;pulas da face&#46; A dose descrita na literatura varia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia em dias alternados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> at&#233; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia no primeiro m&#234;s seguido de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; nos meses seguintes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> O tempo para melhora das les&#245;es &#233; de duas semanas com o esquema de maior dose di&#225;ria&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> enquanto s&#227;o necess&#225;rios dois meses para atingir melhora com o uso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia em dias alternados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Em virtude da maior tolerabilidade e necessidade de uso cr&#244;nico&#44; doses menores t&#234;m sido mais utilizadas na pr&#225;tica di&#225;ria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores preferem o uso de retinoides t&#243;picos para o tratamento das p&#225;pulas&#44; por receio dos riscos da medica&#231;&#227;o sist&#234;mica&#44; mas n&#227;o existem dados na literatura que comprovem a efic&#225;cia dessa via no tratamento das p&#225;pulas da face&#46; Al&#233;m disso&#44; esses pacientes costumam ter a pele extremamente sens&#237;vel&#44; e o uso de qualquer tipo de subst&#226;ncia t&#243;pica pode ser desinteressante se considerarmos a j&#225; comprovada associa&#231;&#227;o da doen&#231;a com o uso de cremes na face&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Relev&#226;ncia</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As p&#225;pulas da face s&#227;o associadas com maior extens&#227;o da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e maior necessidade de utiliza&#231;&#227;o de medicamentos sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p></span></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; um tipo de alopecia cicatricial com importante impacto psicol&#243;gico nos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> em virtude do envolvimento de &#225;reas pilosas de dif&#237;cil camuflagem&#46; Sua evolu&#231;&#227;o&#44; em geral lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e assintom&#225;tica&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> faz com que os pacientes demorem a perceberem a &#225;rea alop&#233;cica&#44; retardando seu diagn&#243;stico em muitos anos&#46; Os medicamentos dispon&#237;veis para tratar a doen&#231;a s&#227;o eficazes para impedir a progress&#227;o da falha na maioria dos pacientes&#44; mas n&#227;o conseguem reverter o que j&#225; foi acometido no momento do diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;66&#44;67</span></a> O transplante capilar&#44; quando realizado&#44; apresenta bons resultados a curto prazo&#44; mas na maioria dos casos ocorre perda progressiva dos enxertos com o passar dos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Por tudo isso&#44; o diagn&#243;stico precoce da doen&#231;a &#233; fundamental para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com AFF&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que o acometimento extrafolicular da AFF pode preceder a perda capilar da doen&#231;a&#44; o reconhecimento dessas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas pode facilitar e antecipar o diagn&#243;stico da doen&#231;a em muitos casos&#46; Entretanto&#44; at&#233; o momento n&#227;o existem crit&#233;rios cl&#237;nicos ou histol&#243;gicos que permitam o diagn&#243;stico da AFF por meio das altera&#231;&#245;es cut&#226;neas n&#227;o foliculares da doen&#231;a&#44; e &#233; muito importante a comprova&#231;&#227;o de uma alopecia cicatricial prim&#225;ria por meio de biopsia de pele nos casos muito precoces&#46; Assim&#44; a presen&#231;a dessas manifesta&#231;&#245;es deve gerar vigil&#226;ncia mais atenta para o couro cabeludo&#44; com avalia&#231;&#227;o cuidadosa da densidade dos pelos velos na borda anterior do couro cabeludo&#44; realiza&#231;&#227;o de biopsia de pele nos casos com diminui&#231;&#227;o dos pelos velos e acompanhamento fotogr&#225;fico naqueles onde a densidade ainda n&#227;o apresenta altera&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O entendimento fisiopatog&#234;nico da doen&#231;a tamb&#233;m se modifica com o conceito de que a AFF pode se iniciar pelo acometimento extrafolicular da pele&#46; Ao mesmo tempo que refor&#231;a o poss&#237;vel envolvimento de subst&#226;ncias contidas em cremes faciais&#44; questiona a rela&#231;&#227;o de causalidade desses produtos&#44; sugerida pelos estudos tipo caso&#8208;controle&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada a relev&#226;ncia desse assunto&#44; consideramos fundamental a realiza&#231;&#227;o de mais estudos com metodologias adequadas para a caracteriza&#231;&#227;o do envolvimento cut&#226;neo da AFF&#44; investigando&#44; quando poss&#237;vel&#44; a rela&#231;&#227;o temporal com o acometimento folicular da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; s&#227;o necess&#225;rios estudos prospectivos controlados para avaliar a efic&#225;cia dos tratamentos atualmente propostos para as manifesta&#231;&#245;es extrafoliculares da doen&#231;a e seu significado progn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Suporte financeiro</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aline Donatti&#58; Elaborou desenho do estudo e levantamento dos dados&#59; Reda&#231;&#227;o e revis&#227;o do artigo&#59; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; Aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabelle I Hue Wu&#58; Elaborou desenho do estudo e levantamento dos dados&#59; Reda&#231;&#227;o e revis&#227;o do artigo&#59; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; Aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Conflito de interesses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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