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3B e 3C</a>&#41;&#46; Esses achados&#44; associados com a positividade do teste ELISA para anticorpos IgG antiBP180 28 RU&#47;mL&#44; e IgG antiBP230 33 RU&#47;mL &#40;ARUP Laboratories&#44; c&#243;digo de teste 0092566&#41; confirmaram o diagn&#243;stico de penfigoide bolhoso &#40;PB&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; iniciou&#8208;se azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; com pouca resposta ap&#243;s 11 meses de tratamento&#46; A mudan&#231;a para ciclosporina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia foi inicialmente eficaz&#44; mas n&#227;o se conseguiu obter controle adequado ap&#243;s 13 meses&#46; O in&#237;cio do uso de metotrexato 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente alcan&#231;ou remiss&#227;o quase completa de ambas as doen&#231;as em dois meses&#46; Entretanto&#44; o tratamento teve que ser descontinuado no terceiro m&#234;s em decorr&#234;ncia de diarreia persistente e trombocitopenia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; foi iniciado etanercepte 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente em virtude do aparecimento de artrite psori&#225;sica&#46; A resposta foi boa por seis anos&#44; mas foi identificada neoplasia condroide que&#44; embora parecesse um encondroma&#44; foi recomendada suspens&#227;o do medicamento e seguimento rigoroso&#46; Isso levou &#224; exacerba&#231;&#227;o do PB e ao agravamento da psor&#237;ase&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combina&#231;&#227;o de omalizumabe 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensalmente e doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia foi ent&#227;o prescrita&#44; mas o PB n&#227;o foi controlado e a psor&#237;ase piorou para <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Score</span> &#40;PASI&#41; 10 e <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; 15&#46; Ent&#227;o&#44; ap&#243;s sete meses&#44; decidiu&#8208;se iniciar monoterapia com guselcumabe&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#226;nea nas semanas 0 e 4&#44; seguido de uma dose de manuten&#231;&#227;o a cada oito semanas&#46; Um m&#234;s ap&#243;s a primeira dose&#44; o paciente apresentou PASI0&#59; um m&#234;s depois&#44; as les&#245;es de PB desapareceram &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; At&#233; o momento&#44; dois anos ap&#243;s o in&#237;cio&#44; mant&#233;m&#8208;se guselcumabe 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada oito semanas e permanece com PASI0&#44; sem sinais ou sintomas radiol&#243;gicos de artrite &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Uncluttered Screening Evaluation</span> &#8211; PURE4 0&#41;&#44; e sem novos surtos de PB&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre psor&#237;ase e PB &#233; descrita na literatura em n&#237;vel epidemiol&#243;gico&#44; pois pacientes com PB t&#234;m aproximadamente 2&#44;5 vezes mais probabilidade de desenvolver psor&#237;ase do que a popula&#231;&#227;o em geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> Foi proposto que a psor&#237;ase pode causar danos teciduais que exp&#245;em certos ant&#237;genos desencadeantes de uma resposta autoimune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Tamb&#233;m foi sugerido que poderia haver altera&#231;&#227;o arquitet&#244;nica da membrana basal na psor&#237;ase&#44; tanto na pr&#243;pria placa quanto na pele aparentemente saud&#225;vel&#46; Os achados mais relevantes s&#227;o a desintegra&#231;&#227;o e a distribui&#231;&#227;o irregular da laminina e da fibronectina&#8208;3&#44; que levam ao dano da membrana basal&#44; o que pode facilitar ao surgimento com PB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; parece que n&#237;veis elevados de interleucina &#40;IL&#41;&#8208;23 n&#227;o s&#227;o encontrados apenas na psor&#237;ase&#44; mas tamb&#233;m no PB &#40;associado ou n&#227;o &#224; psor&#237;ase&#41;&#46; A IL&#8208;23 pode atuar produzindo superexpress&#227;o da metalopeptidase de matriz 9 &#40;MMP&#41;&#8208;9&#44; que modifica a membrana basal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; n&#227;o h&#225; casos publicados de tratamento do PB com anti&#8208;IL23&#44; embora haja um caso tratado com anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em contrapartida&#44; foram relatados alguns casos de desenvolvimento de PB associados ao in&#237;cio do uso de anti&#8208;IL23 ou anti&#8208;IL12&#47;23&#44; nos quais&#44; curiosamente&#44; a maioria n&#227;o apresentou autoanticorpos para PB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> O mecanismo pelo qual o guselcumabe foi eficaz no presente caso permanece desconhecido&#46; Pode ser que a regula&#231;&#227;o do eixo IL&#8208;23 controle diretamente o PB&#46; Outra possibilidade &#233; que o guselcumabe melhore principalmente a psor&#237;ase&#44; a estabiliza&#231;&#227;o da membrana basal que evita a ocorr&#234;ncia do PB&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o entre anti&#8208;IL23 e PB n&#227;o est&#225; definida&#46; Entretanto&#44; existem dados que apoiam a plausibilidade biol&#243;gica de que possam ser eficazes nessa doen&#231;a &#8211; portanto&#44; poder&#227;o ser considerados futuramente como alternativa terap&#234;utica em casos multirrefrat&#225;rios&#44; desde que mais estudos sejam realizados&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Jos&#233; Rodr&#237;guez&#8208;Cuadrado&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaston Roustan&#8208;Gull&#243;n&#58; Reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolores Su&#225;rez&#8208;Massa&#58; Reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; 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Cartas ‐ Terapia
Penfigoide bolhoso, psoríase e artrite psoriásica multirrefratários ao tratamento com resposta bem sucedida ao guselcumabe
Francisco José Rodríguez‐Cuadradoa,
Corresponding author
franciscojose.rodriguezcuadrado@gmail.com

Autor para correspondência.
, Gaston Roustan‐Gullóna, Dolores Suárez‐Massab, Mercedes Hospital‐Gila
a Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Espanha
b Departamento de Patologia, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Espanha
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3B e 3C</a>&#41;&#46; Esses achados&#44; associados com a positividade do teste ELISA para anticorpos IgG antiBP180 28 RU&#47;mL&#44; e IgG antiBP230 33 RU&#47;mL &#40;ARUP Laboratories&#44; c&#243;digo de teste 0092566&#41; confirmaram o diagn&#243;stico de penfigoide bolhoso &#40;PB&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; iniciou&#8208;se azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; com pouca resposta ap&#243;s 11 meses de tratamento&#46; A mudan&#231;a para ciclosporina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia foi inicialmente eficaz&#44; mas n&#227;o se conseguiu obter controle adequado ap&#243;s 13 meses&#46; O in&#237;cio do uso de metotrexato 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente alcan&#231;ou remiss&#227;o quase completa de ambas as doen&#231;as em dois meses&#46; Entretanto&#44; o tratamento teve que ser descontinuado no terceiro m&#234;s em decorr&#234;ncia de diarreia persistente e trombocitopenia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; foi iniciado etanercepte 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente em virtude do aparecimento de artrite psori&#225;sica&#46; A resposta foi boa por seis anos&#44; mas foi identificada neoplasia condroide que&#44; embora parecesse um encondroma&#44; foi recomendada suspens&#227;o do medicamento e seguimento rigoroso&#46; Isso levou &#224; exacerba&#231;&#227;o do PB e ao agravamento da psor&#237;ase&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combina&#231;&#227;o de omalizumabe 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensalmente e doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia foi ent&#227;o prescrita&#44; mas o PB n&#227;o foi controlado e a psor&#237;ase piorou para <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Score</span> &#40;PASI&#41; 10 e <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41; 15&#46; Ent&#227;o&#44; ap&#243;s sete meses&#44; decidiu&#8208;se iniciar monoterapia com guselcumabe&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#226;nea nas semanas 0 e 4&#44; seguido de uma dose de manuten&#231;&#227;o a cada oito semanas&#46; Um m&#234;s ap&#243;s a primeira dose&#44; o paciente apresentou PASI0&#59; um m&#234;s depois&#44; as les&#245;es de PB desapareceram &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; At&#233; o momento&#44; dois anos ap&#243;s o in&#237;cio&#44; mant&#233;m&#8208;se guselcumabe 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada oito semanas e permanece com PASI0&#44; sem sinais ou sintomas radiol&#243;gicos de artrite &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Uncluttered Screening Evaluation</span> &#8211; PURE4 0&#41;&#44; e sem novos surtos de PB&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre psor&#237;ase e PB &#233; descrita na literatura em n&#237;vel epidemiol&#243;gico&#44; pois pacientes com PB t&#234;m aproximadamente 2&#44;5 vezes mais probabilidade de desenvolver psor&#237;ase do que a popula&#231;&#227;o em geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> Foi proposto que a psor&#237;ase pode causar danos teciduais que exp&#245;em certos ant&#237;genos desencadeantes de uma resposta autoimune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Tamb&#233;m foi sugerido que poderia haver altera&#231;&#227;o arquitet&#244;nica da membrana basal na psor&#237;ase&#44; tanto na pr&#243;pria placa quanto na pele aparentemente saud&#225;vel&#46; Os achados mais relevantes s&#227;o a desintegra&#231;&#227;o e a distribui&#231;&#227;o irregular da laminina e da fibronectina&#8208;3&#44; que levam ao dano da membrana basal&#44; o que pode facilitar ao surgimento com PB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; parece que n&#237;veis elevados de interleucina &#40;IL&#41;&#8208;23 n&#227;o s&#227;o encontrados apenas na psor&#237;ase&#44; mas tamb&#233;m no PB &#40;associado ou n&#227;o &#224; psor&#237;ase&#41;&#46; A IL&#8208;23 pode atuar produzindo superexpress&#227;o da metalopeptidase de matriz 9 &#40;MMP&#41;&#8208;9&#44; que modifica a membrana basal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; n&#227;o h&#225; casos publicados de tratamento do PB com anti&#8208;IL23&#44; embora haja um caso tratado com anti&#8208;IL12&#47;23 &#40;ustequinumabe&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em contrapartida&#44; foram relatados alguns casos de desenvolvimento de PB associados ao in&#237;cio do uso de anti&#8208;IL23 ou anti&#8208;IL12&#47;23&#44; nos quais&#44; curiosamente&#44; a maioria n&#227;o apresentou autoanticorpos para PB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> O mecanismo pelo qual o guselcumabe foi eficaz no presente caso permanece desconhecido&#46; Pode ser que a regula&#231;&#227;o do eixo IL&#8208;23 controle diretamente o PB&#46; Outra possibilidade &#233; que o guselcumabe melhore principalmente a psor&#237;ase&#44; a estabiliza&#231;&#227;o da membrana basal que evita a ocorr&#234;ncia do PB&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o entre anti&#8208;IL23 e PB n&#227;o est&#225; definida&#46; Entretanto&#44; existem dados que apoiam a plausibilidade biol&#243;gica de que possam ser eficazes nessa doen&#231;a &#8211; portanto&#44; poder&#227;o ser considerados futuramente como alternativa terap&#234;utica em casos multirrefrat&#225;rios&#44; desde que mais estudos sejam realizados&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Jos&#233; Rodr&#237;guez&#8208;Cuadrado&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaston Roustan&#8208;Gull&#243;n&#58; Reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolores Su&#225;rez&#8208;Massa&#58; Reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; 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Article information
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