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desafiador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo de Educa&#231;&#227;o M&#233;dica Continuada oferece uma revis&#227;o sobre patog&#234;nese&#44; quadro cl&#237;nico&#44; m&#233;todos diagn&#243;sticos e op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para a DHH&#44; que tanto impacta a qualidade de vida dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;rico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria da DHH remonta a 1939&#44; quando a afec&#231;&#227;o foi descrita pela primeira vez pelos irm&#227;os dermatologistas norte&#8208;americanos Hugh Edward e William Howard Hailey&#46; Eles identificaram um dist&#250;rbio bolhoso familiar &#250;nico&#44; caracterizado por p&#225;pulas eritematosas&#44; exsudativas e crostosas que apareciam em &#225;reas intertriginosas do corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os irm&#227;os Hailey publicaram dois estudos de caso envolvendo membros da fam&#237;lia afetados pela doen&#231;a&#46; Um ano depois&#44; os mesmos autores descreveram 22 casos de duas fam&#237;lias distribu&#237;das por quatro gera&#231;&#245;es com caracter&#237;sticas semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Alguns autores chegaram a considerar a nova afec&#231;&#227;o descrita uma variante da doen&#231;a de Darier ou de epiderm&#243;lise bolhosa&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o que foi elucidado ap&#243;s o entendimento molecular da fisiopatologia&#46; Inicialmente&#44; eles a denominaram &#8220;p&#234;nfigo benigno familiar&#8221; em virtude da semelhan&#231;a com o p&#234;nfigo vulgar&#46; No entanto&#44; o termo &#8220;doen&#231;a de Hailey&#8208;Hailey&#8221; ganhou popularidade e &#233; amplamente utilizado para se referir a essa enfermidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiologia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia da DHH &#233; desconhecida&#44; por&#233;m&#44; estima&#8208;se que seja similar &#224; da doen&#231;a de Darier&#44; que &#233; prevista por volta de 1&#47;50&#46;000&#44; sem predile&#231;&#227;o de sexo ou ra&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A ocorr&#234;ncia da doen&#231;a acontece em dois picos&#58; no fim da adolesc&#234;ncia e entre a terceira e quarta d&#233;cadas de vida&#46; Existem casos relatados na inf&#226;ncia com crian&#231;as de 3 e 5 anos &#40;esta com muta&#231;&#227;o documentada do gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span>&#41;&#44; com padr&#227;o histopatol&#243;gico sugestivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DHH ocorre por muta&#231;&#227;o em heterozigose do gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> situado no bra&#231;o longo do cromossomo 3 &#40;3q21&#8208;q24&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que codifica a prote&#237;na hSPA1C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#201; genodermatose autoss&#244;mica dominante com penetr&#226;ncia completa e expressividade vari&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Em 15&#37;&#8208;30&#37; dos casos&#44; essa muta&#231;&#227;o &#233; espor&#225;dica &#8211; os portadores da doen&#231;a n&#227;o apresentam antecedente familiar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A muta&#231;&#227;o em homozigose &#233; letal em animais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do padr&#227;o de heran&#231;a mendeliana&#44; muta&#231;&#245;es p&#243;s&#8208;zig&#243;ticas podem afetar um dos alelos de um embri&#227;o normal provocando les&#245;es exclusivamente segmentares &#8211; mosaicismo tipo 1 &#8211; ou promover perda do alelo normal de um embri&#227;o que possui a muta&#231;&#227;o germinativa em heterozigose&#44; resultando em manifesta&#231;&#227;o segmentar precoce da doen&#231;a posteriormente associada ao quadro cl&#225;ssico de Hailey&#8208;Hailey &#8211; mosaicismo tipo 2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Pacientes com doen&#231;a segmentar tipo 1 apresentam risco de transmitir para a prole quando h&#225; mosaicismo gonadal&#46; J&#225; no mosaicismo tipo 2&#44; a chance de transmiss&#227;o da muta&#231;&#227;o &#233; de 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; foram descritas pelo menos 250 muta&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> do tipo <span class="elsevierStyleItalic">missense</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span> e <span class="elsevierStyleItalic">splice&#8208;site</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Acredita&#8208;se que altera&#231;&#245;es do tipo <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> determinem a redu&#231;&#227;o ou aus&#234;ncia da s&#237;ntese de hSPA1C por degrada&#231;&#227;o do RNAm &#40;haploinsufici&#234;ncia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> J&#225; as muta&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">missense</span> podem provocar altera&#231;&#245;es da estrutura&#44; localiza&#231;&#227;o e estabilidade da prote&#237;na hSPCA1&#44; com diminui&#231;&#227;o de sua express&#227;o e funcionalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prote&#237;na transmembr&#226;nica hSPA1C ocorre em todos os tecidos&#44; com express&#227;o preferencial nos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Atua como uma ATPase transportadora de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> e Mn<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> no aparelho de Golgi promovendo influxo do c&#225;lcio para essa organela e redu&#231;&#227;o de seu n&#237;vel citoplasm&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Muta&#231;&#245;es do gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> alteram esse gradiente levando ao ac&#250;mulo citos&#243;lico de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> com subsequente&#58; a&#41; modifica&#231;&#227;o da s&#237;ntese de prote&#237;nas juncionais levando &#224; acant&#243;lise&#59; b&#41; redu&#231;&#227;o da adenosina trifosfato mitocondrial&#44; com desorganiza&#231;&#227;o das fibras de actina que comp&#245;em a <span class="elsevierStyleItalic">adherens junction</span>&#59; c&#41; aumento do estresse oxidativo e de esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio&#44; afetando a prolifera&#231;&#227;o e diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comprometimento exclusivo da pele na DHH parece estar relacionado com a express&#227;o predominante da prote&#237;na hSPCA1 nos queratin&#243;citos&#44; enquanto os demais tecidos apresentam outras prote&#237;nas transportadoras de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> A altera&#231;&#227;o da homeostasia do c&#225;lcio tamb&#233;m interfere na diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos e na express&#227;o de pr&#243;&#8208;filagrina e lip&#237;deos&#44; favorecendo a perda da integridade da barreira cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Estudos recentes sugerem que muta&#231;&#245;es conformacionais da prote&#237;na hSPCA1 aumentam sua afinidade por Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> e reduzem seletivamente o transporte de Mn<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; contribuindo para a patog&#234;nese da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Btadini et al&#46; tamb&#233;m avaliaram a express&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> nos fibroblastos de pacientes com DHH ap&#243;s exposi&#231;&#227;o ao calor&#46; Os autores demonstraram express&#227;o reduzida de RNAm de <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> nos fibroblastos obtidos da pele doente em compara&#231;&#227;o com os fibroblastos normais&#44; sugerindo que uma resposta inadequada ao aumento de temperatura possa contribuir para a perda da homeostasia celular em &#225;reas intertriginosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos cl&#237;nicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DHH &#233; dermatose cr&#244;nica que se manifesta na idade adulta &#40;2&#170; a 4&#170; d&#233;cadas&#41;&#44; com casos isolados nos extremos da vida&#46; O curso cl&#237;nico caracteriza&#8208;se por per&#237;odos de remiss&#227;o e exacerba&#231;&#227;o&#44; com relatos de poss&#237;vel melhora com a idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Manifesta&#8208;se com les&#245;es vesicobolhosas distribu&#237;das preferencialmente nas &#225;reas flexurais&#44; como a regi&#227;o axilar&#44; inframam&#225;ria em mulheres e inguino&#8208;crural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8208;4</a>&#41;&#44; al&#233;m da regi&#227;o cervical posterior&#44; genital e perianal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8208;7</a>&#41;&#46; As les&#245;es apresentam&#8208;se de forma sim&#233;trica com distribui&#231;&#227;o bilateral&#44; e podem evoluir com eros&#245;es e crostas&#44; ou progress&#227;o centr&#237;fuga com borda ativa circinada e resolu&#231;&#227;o central com discromia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; As les&#245;es cr&#244;nicas podem formar placas vegetantes ou verrucosas dependendo da localiza&#231;&#227;o&#44; com pequenas eros&#245;es lineares caracter&#237;sticas da doen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; &#193;reas menos comumente acometidas incluem o couro cabeludo&#44; fossas antecubitais e popl&#237;teas&#44; al&#233;m da regi&#227;o vulvar&#44; que pode ser a &#250;nica manifesta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Prurido&#44; queima&#231;&#227;o e dor s&#227;o sintomas frequentes que comprometem a qualidade de vida dos doentes&#46; Altera&#231;&#245;es ungueais s&#227;o encontradas em at&#233; 70&#37; dos pacientes e s&#227;o caracterizadas por bandas longitudinais esbranqui&#231;adas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas cl&#237;nicas segmentares&#44; como j&#225; referidas como mosaicismo tipo 1 e tipo 2 &#40;vide etiopatogenia&#41;&#44; s&#227;o respectivamente respons&#225;veis pelas manifesta&#231;&#245;es segmentares tipo 1 e tipo 2&#46; O tipo 1 apresenta&#8208;se exclusivamente com les&#245;es segmentares seguindo as linhas de Blaschko&#46; J&#225; no tipo 2&#44; as les&#245;es apresentam dois padr&#245;es topogr&#225;ficos &#8211; o padr&#227;o segmentar tem aparecimento precoce&#44; seguido pelo padr&#227;o cl&#225;ssico intertriginoso na fase adulta&#46; Quando o quadro intertriginoso se manifesta&#44; h&#225; piora das les&#245;es segmentares por superposi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a pode sofrer exacerba&#231;&#245;es agudas desencadeadas por umidade&#44; fric&#231;&#227;o&#44; calor&#44; trauma e infec&#231;&#245;es secund&#225;rias bacterianas&#44; f&#250;ngicas e virais herp&#233;ticas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> com poss&#237;vel evolu&#231;&#227;o para erup&#231;&#227;o variceliforme de Kaposi por dissemina&#231;&#227;o do v&#237;rus herpes simples tipo I&#47;II&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Nas exacerba&#231;&#245;es infecciosas&#44; as les&#245;es podem apresentar exsuda&#231;&#227;o com odor f&#233;tido&#46; H&#225; relatos de piora da doen&#231;a com a exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> e recidiva durante a gravidez&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Histopatologia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DHH &#233; um tipo de disceratose acantol&#237;tica&#46; O aspecto morfol&#243;gico das les&#245;es precoces &#233; de bolha suprabasal com c&#233;lulas acantol&#237;ticas delineando a camada basal e preenchendo a &#225;rea de descolamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10A</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> O achado caracter&#237;stico &#233; a acant&#243;lise acentuada&#59; de permeio notam&#8208;se c&#233;lulas discerat&#243;sicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10B</a>&#41;&#44; frouxamente unidas&#44; dando o aspecto de &#8220;muro dilapidado&#8221; &#40;tamb&#233;m descrito como &#8220;muro sem reboco&#8221;&#44; como na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Essa acant&#243;lise costuma acometer a epiderme e poupar os epit&#233;lios anexiais&#44; o que auxilia no diagn&#243;stico diferencial com o p&#234;nfigo vulgar&#44; no qual a acant&#243;lise acomete todos os epit&#233;lios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Por vezes&#44; pode&#8208;se notar tamb&#233;m hiperceratose compacta eosinof&#237;lica com paraceratose e acantose&#46; O exame de imunofluoresc&#234;ncia direta &#233; negativo&#46; Estudos imuno&#8208;histoqu&#237;micos t&#234;m confirmado que prote&#237;nas desmoss&#244;micas e glicoprote&#237;nas s&#227;o sintetizadas na DHH&#46; Na pele lesada&#44; nota&#8208;se a imunoexpress&#227;o citoplasm&#225;tica de desmogle&#237;nas 2 e 3&#44; desmoplaquinas I e II e desmocolinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico da DHH fundamenta&#8208;se nos achados cl&#237;nicos caracter&#237;sticos e na confirma&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publica&#231;&#245;es recentes t&#234;m tentado estabelecer padr&#245;es dermatosc&#243;picos t&#237;picos para a DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a> A detec&#231;&#227;o da muta&#231;&#227;o no gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> atrav&#233;s de t&#233;cnicas de biologia molecular n&#227;o &#233; realizada rotineiramente&#44; mas pode ser &#250;til em casos dif&#237;ceis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os diagn&#243;sticos diferenciais cl&#237;nicos de DHH incluem&#58; doen&#231;a de Darier&#44; p&#234;nfigo vegetante&#44; psor&#237;ase invertida&#44; dermatite de contato&#44; impetigo&#44; acantose nigricante&#44; eritrasma&#44; intertrigo &#40;candidi&#225;sico ou n&#227;o&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tinea cruris</span> e&#44; na regi&#227;o perianal&#44; os quadros eczematosos e o condiloma acuminado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;30</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude dod car&#225;ter multifatorial e da aus&#234;ncia de estudos cl&#237;nicos randomizados com alto grau de evid&#234;ncia cient&#237;fica&#44; o tratamento da DHH &#233; desafiador&#46; In&#250;meras modalidades de tratamento s&#227;o descritas em relatos ou s&#233;ries de casos retrospectivos&#44; abordadas a seguir e resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medidas gerais n&#227;o farmacol&#243;gicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condi&#231;&#245;es locais&#44; como excesso de suor&#44; calor e fric&#231;&#227;o&#44; podem agravar as les&#245;es na DHH&#46; Portanto&#44; altera&#231;&#245;es no estilo de vida que melhorem tais fatores trazem benef&#237;cios a todos os pacientes&#46; Evitar ambientes quentes e sudorese quando poss&#237;vel&#44; manter as les&#245;es sempre limpas e secas&#44; higienizando&#8208;as com solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas&#44; uso de roupas adequadas que reduzam a fric&#231;&#227;o e o aquecimento&#44; e perda ponderal s&#227;o sempre recomendados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamentos t&#243;picos</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Corticoides t&#243;picos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o considerados primeira linha de tratamento na DHH em virtude do efeito modulador da inflama&#231;&#227;o&#46; Em estudo transversal com 58 pacientes&#44; houve boa resposta em 86&#37; ap&#243;s tratamento com corticoide t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A aplica&#231;&#227;o precoce pode interromper a progress&#227;o no in&#237;cio do surgimento das les&#245;es&#46; Exacerba&#231;&#245;es s&#227;o preferencialmente tratadas com corticoides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia em cursos curtos&#44; para reduzir complica&#231;&#245;es&#46; Embora mais eficazes&#44; corticoides de alta pot&#234;ncia devem ser evitados pelo risco de efeitos colaterais como atrofia&#44; estrias&#44; telangiectasias e absor&#231;&#227;o sist&#234;mica&#44; especialmente em &#225;reas intertriginosas&#46; &#201; poss&#237;vel considerar o uso de corticoide intralesional nas les&#245;es refrat&#225;rias ao tratamento com corticoides t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inibidores de calcineurina t&#243;picos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o indicados para o controle da inflama&#231;&#227;o a longo prazo&#44; em decorr&#234;ncia do bom perfil de seguran&#231;a para uso em &#225;reas intertriginosas quando comparado aos corticoides t&#243;picos&#44; embora apresentem menor evid&#234;ncia cient&#237;fica quanto a efic&#225;cia&#44; uma vez que tais resultados prov&#234;m apenas de relatos isolados e pequenas s&#233;ries de casos&#46; A pomada de tacrolimus 0&#44;1&#37; tem melhor penetra&#231;&#227;o do que o creme de pimecrolimus 1&#37; em virtude do ve&#237;culo&#46; Pode ser usado em monoterapia uma ou duas vezes ao dia&#44; com remiss&#227;o em duas a quatro semanas de tratamento&#44; em substitui&#231;&#227;o ou alternado com o corticoide t&#243;pico ap&#243;s controle inicial das les&#245;es&#44; ou ainda em associa&#231;&#227;o a tratamentos sist&#234;micos em casos refrat&#225;rios&#46; H&#225; relatos de recidiva das les&#245;es ap&#243;s suspens&#227;o dos inibidores de calcineurina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antibi&#243;ticos t&#243;picos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coloniza&#231;&#227;o bacteriana e infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> s&#227;o fatores modificadores da DHH por desencadearem o surgimento de les&#245;es ou retardarem a resposta ao tratamento&#46; Portanto&#44; antibi&#243;ticos e antiss&#233;pticos t&#243;picos auxiliam o manejo da doen&#231;a&#46; H&#225; relatos com boa resposta ao uso de clindamicina 1&#37; em creme ou gel&#44; gentamicina 0&#44;1&#37; em creme ou mupirocina 2&#37; em creme&#44; duas a quatro vezes ao dia por duas a quatro semanas&#44; associados a lavagem das les&#245;es com solu&#231;&#227;o antiss&#233;ptica&#46; H&#225; ind&#237;cios de que os aminoglicos&#237;deos t&#243;picos&#44; especialmente a gentamicina&#44; sejam capazes de induzir a leitura translacional de muta&#231;&#245;es em doen&#231;as gen&#233;ticas e&#44; portanto&#44; beneficiariam os pacientes com DHH uma vez que aproximadamente 20&#37; das muta&#231;&#245;es patog&#234;nicas dessa doen&#231;a levam a um c&#243;don de parada prematura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Agentes t&#243;picos alternativos &#40;calcipotriol&#44; 5&#8208;fluoracil&#44; cadex&#244;mero de iodo&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentam baixo n&#237;vel de evid&#234;ncia cient&#237;fica quanto a efic&#225;cia&#44; mas s&#227;o considerados tratamentos em potencial &#224; medida que novos estudos surgirem&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcitriol ou calcipotriol &#40;1&#44;25&#8208;di&#8208;hidroxivitamina D3&#41; &#233; o metab&#243;lito ativo da vitamina D capaz de induzir a diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos pelo efeito c&#225;lcio regulat&#243;rio&#46; H&#225; relatos de efic&#225;cia ao uso duas vezes ao dia por um m&#234;s&#44; com remiss&#227;o completa por tr&#234;s meses&#44; e resposta superior a betametasona t&#243;pica em tratamento de metade da les&#227;o no mesmo paciente&#46; &#201; alternativa de tratamento ap&#243;s falha com uso de corticoide t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; um relato de tratamento bem&#8208;sucedido com 5&#8208;flluoracil t&#243;pico em creme aplicado tr&#234;s vezes por semana por tr&#234;s meses&#44; seguido de aplica&#231;&#245;es semanais por mais tr&#234;s meses&#44; e remiss&#227;o completa ap&#243;s tr&#234;s meses do t&#233;rmino do tratamento&#44; sem recidivas em um ano&#46; No entanto&#44; mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para comprovar a real efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cadex&#244;mero de iodo tem propriedades antimicrobianas&#44; anti&#8208;inflamat&#243;rias e absortivas do exsudato da pele&#44; necess&#225;rias nos casos de DHH&#46; Um relato de caso demonstrou melhora completa das les&#245;es ap&#243;s uso por 10 meses&#46; No entanto&#44; s&#227;o necess&#225;rias mais evid&#234;ncias para comprovar tal efeito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamentos sist&#234;micos</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Antibi&#243;ticos orais</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o &#250;teis no manejo da DHH&#44; especialmente em associa&#231;&#227;o aos tratamentos t&#243;picos&#44; e considerados terapia de segunda linha&#46; A efic&#225;cia de antibi&#243;ticos como eritromicina e penicilina j&#225; foi demonstrada em relatos de casos&#46; Tetraciclinas tamb&#233;m s&#227;o eficazes no tratamento da DHH&#46; Doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia por tr&#234;s meses&#44; seguida do uso de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como dose de manuten&#231;&#227;o&#44; obteve melhora completa de 5&#47;6 pacientes em relato de casos&#46; Minociclina 100&#8208;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia tamb&#233;m se mostrou eficaz no controle das les&#245;es ap&#243;s dois meses&#44; sem recidiva em seguimento de tr&#234;s meses&#46; &#201; importante refor&#231;ar que as tetraciclinas t&#234;m efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio adicional ao efeito antimicrobiano desejado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dapsona</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfona com efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio e antimicrobiano raramente usada na DHH&#46; H&#225; relato de melhora de les&#245;es e prurido em tr&#234;s casos ap&#243;s uso de dapsona 100&#8208;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#44; seguida de dose de manuten&#231;&#227;o de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#46; No entanto&#44; como muitos outros tratamentos citados&#44; s&#227;o necess&#225;rias mais evid&#234;ncias para validar sua efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Retinoides orais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o considerados terapia de terceira linha na DHH&#46; Os prov&#225;veis mecanismos de a&#231;&#227;o s&#227;o regula&#231;&#227;o da homeostase do c&#225;lcio e da diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos na epiderme&#46; Diversos relatos de casos demonstraram a efic&#225;cia da acitretina entre 10 e 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#44; por pelo menos cinco meses&#44; e do etretinato entre 25 e 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia em duas a seis semanas&#46; Para pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva&#44; a alitretino&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia foi eficaz em monoterapia em um relato de caso&#44; e evitou a recidiva das les&#245;es ap&#243;s suspens&#227;o de prednisolona via oral em outro relato&#46; No entanto&#44; a isotretino&#237;na n&#227;o tem efic&#225;cia demonstrada na DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Corticoides orais</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso do corticoide oral no tratamento da DHH n&#227;o &#233; recomendado em virtude das altas taxas de recorr&#234;ncia e do efeito rebote ap&#243;s a suspens&#227;o&#44; exceto quando absolutamente necess&#225;rio para controle de casos graves ou em baixas doses&#44; como terapia de manuten&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; os corticoides orais podem controlar a doen&#231;a a curto prazo&#44; mas devem ser evitados pelo risco de exacerba&#231;&#227;o ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Outros imunossupressores &#40;ciclosporina&#44; metotrexato&#44; talidomida&#44; azatioprina&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">In&#250;meros imunossupressores j&#225; foram testados na DHH refrat&#225;ria&#44; com resultados contradit&#243;rios&#46; Portanto&#44; s&#227;o considerados tratamentos de exce&#231;&#227;o&#44; e mais estudos s&#227;o necess&#225;rios&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ciclosporina promove a regula&#231;&#227;o dos n&#237;veis de c&#225;lcio intracelular e dos n&#237;veis de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias nos queratin&#243;citos&#46; Assim como os corticoides&#44; ela oferece r&#225;pida melhora nos casos refrat&#225;rios de DHH&#44; por&#233;m com recidiva ap&#243;s a suspens&#227;o&#46; H&#225; relato de remiss&#227;o completa ap&#243;s ciclosporina em baixa dose &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41; em tr&#234;s semanas&#44; com desmame lento em seis meses e remiss&#227;o por dois anos&#44; com pequenas recidivas que responderam a tacrolimus t&#243;pico&#46; Nefrotoxicidade e hipertens&#227;o arterial s&#227;o poss&#237;veis efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metotrexato na dose de 7&#44;5&#8208;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana apresentou resposta completa ap&#243;s tr&#234;s meses em relatos de caso&#44; sustentada por dois anos ap&#243;s a suspens&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; h&#225; mais relatos de falha de tratamento do que sucesso no uso de metotrexato na DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A talidomida &#233; op&#231;&#227;o considerada em casos graves refrat&#225;rios a outros tratamentos&#46; H&#225; relato de melhora r&#225;pida em uma semana com talidomida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia em paciente que previamente n&#227;o respondeu a dapsona e corticoide endovenoso&#46; Assim&#44; a talidomida pode ser &#250;til para um grupo espec&#237;fico de pacientes&#44; ap&#243;s discuss&#227;o aprofundada dos efeitos colaterais a longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A azatioprina foi recentemente relatada como tratamento de DHH em associa&#231;&#227;o a antibi&#243;tico t&#243;pico&#44; com boa resposta em cinco dias e remiss&#227;o parcial em tr&#234;s meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relatos com respostas controversas ap&#243;s uso de etanercepte &#40;anti&#8208;TNF&#8208;&#945;&#41; com doses semanais entre 25 e 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; No entanto&#44; a maioria dos relatos argumenta contra qualquer efeito positivo dos anti&#8208;TNF&#8208;&#945; na DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; foi relatado o uso de dupilumabe &#40;anti&#8208;interleucinas 4 e 13&#41; como tratamento para DHH&#46; Uma s&#233;rie de tr&#234;s casos demonstrou resposta importante ap&#243;s dois meses de tratamento&#44; com resposta sustentada por at&#233; 25 meses&#46; No entanto&#44; outra s&#233;rie de tr&#234;s casos n&#227;o apresentou a mesma resposta sustentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; tamb&#233;m relato de paciente com esclerose m&#250;ltipla e DHH que foi tratado com ocrelizumabe &#40;anticorpo monoclonal humanizado anti&#8208;CD20&#41; e apresentou controle das les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Procedimentos</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Toxina botul&#237;nica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplamente utilizada&#44; a toxina botul&#237;nica pode ser considerada tratamento adjuvante de escolha no manejo da DHH&#46; A toxina botul&#237;nica promove a redu&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de suor pelas gl&#226;ndulas &#233;crinas ao bloquear a libera&#231;&#227;o de acetilcolina nas respectivas termina&#231;&#245;es nervosas&#46; A diminui&#231;&#227;o da sudorese protege conta coloniza&#231;&#227;o bacteriana e subsequente exacerba&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46; Em revis&#227;o sistem&#225;tica recente&#44; dentre 38 pacientes tratados com toxina botul&#237;nica&#44; apenas um n&#227;o respondeu ao tratamento&#44; e os demais apresentaram melhora parcial ou completa&#46; N&#227;o foram relatados efeitos colaterais&#46; Entretanto&#44; n&#227;o h&#225; padroniza&#231;&#227;o quanto ao tipo de toxina botul&#237;nica utilizada&#44; sua dilui&#231;&#227;o&#44; e a dose aplicada por &#225;rea &#233; extremamente vari&#225;vel &#40;50&#8208;500 dUI&#44; a depender da superf&#237;cie&#41;&#46; Alguns relatos recomendam a aplica&#231;&#227;o de toxina botul&#237;nica na dose de 50 UI por &#225;rea como tratamento de primeira linha da DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Laserterapia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude do car&#225;ter recidivante da DHH e da escassez de tratamentos comprovadamente eficazes&#44; a laserterapia tem sido explorada&#59; o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no modo cont&#237;nuo apresenta mais relatos e melhores respostas&#46; Em revis&#227;o sistem&#225;tica que incluiu 23 pacientes tratados com laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 10 pacientes n&#227;o tiveram recorr&#234;ncia&#44; 12 tiveram melhora inferior a 50&#37; e um paciente n&#227;o teve nenhuma melhora em per&#237;odo de seguimento de quatro a 144 meses&#46; Os efeitos adversos foram poucos&#44; como despigmenta&#231;&#227;o e cicatrizes em dois casos&#46; O prov&#225;vel mecanismo de a&#231;&#227;o consiste na abla&#231;&#227;o da epiderme com preserva&#231;&#227;o da maior parte da derme e estruturas anexiais&#44; que induz a reepiteliza&#231;&#227;o e resolu&#231;&#227;o das les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relatos de casos utilizando <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> como <span class="elsevierStyleItalic">erbium YAG</span> e <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de corante pulsado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pulsed dye laser</span>&#41; com respostas e graus de recidiva vari&#225;veis&#46; Mais estudos s&#227;o necess&#225;rios&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de benef&#237;cio do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de diodo no tratamento da DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Terapia fotodin&#226;mica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora apresente resultados conflitantes e seja de dif&#237;cil acesso &#224; pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; a terapia fotodin&#226;mica pode ser considerada em pacientes com doen&#231;a refrat&#225;ria a m&#250;ltiplos tratamentos pr&#233;vios&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; cirurgias e uso de retinoides&#46; Uma s&#233;rie de oito casos demonstrou cura completa sem recidivas em tr&#234;s pacientes e melhora parcial com diminui&#231;&#227;o da frequ&#234;ncia e intensidade das recidivas nos outros cinco casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamentos cir&#250;rgicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem cir&#250;rgica &#233; indicada para DHH localizada refrat&#225;ria aos tratamentos convencionais&#44; seja por falta de efic&#225;cia ou por resposta apenas tempor&#225;ria&#46; Embora ofere&#231;am resultados permanentes&#44; os procedimentos cir&#250;rgicos implicam em elevada morbidade&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermoabras&#227;o leva &#224; destrui&#231;&#227;o da epiderme e da derme superficial&#44; poupando os anexos&#44; o que torna poss&#237;vel a reepiteliza&#231;&#227;o da &#225;rea tratada&#46; Em uma s&#233;rie de casos&#44; a dermoabras&#227;o foi realizada em um total de 46 regi&#245;es de dez pacientes com DHH&#46; Houve remiss&#227;o por at&#233; 79 meses em 38 das &#225;reas tratadas&#46; No geral&#44; a taxa de resolu&#231;&#227;o de les&#245;es de DHH com dermoabras&#227;o &#233; de 83&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>A ex&#233;rese cir&#250;rgica seguida de enxerto de pele pode ser considerada o &#250;nico tratamento curativo da DHH recalcitrante e proporciona al&#237;vio definitivo das les&#245;es e consequente melhora da qualidade de vida&#46; A maior s&#233;rie relatou oito pacientes tratados com excis&#227;o cir&#250;rgica seguida de enxerto&#44; com remiss&#227;o completa ou quase completa ap&#243;s nove anos de seguimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Novos tratamentos</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Anticolin&#233;rgicos orais</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o op&#231;&#245;es de tratamento em virtude da a&#231;&#227;o antitranspirante&#46; Em um caso relatado&#44; o glicopirrolato oral 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg associado a mometasona t&#243;pica e minociclina oral 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg obteve boa resposta ap&#243;s um m&#234;s de tratamento&#44; e a melhora foi mantida por seis meses apenas com o uso do glicopirrolato&#46; Outro caso apresentou melhora expressiva ap&#243;s uso de oxibutinina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Naltrexone</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonista opioide indicado para o tratamento da depend&#234;ncia ou intoxica&#231;&#227;o por opioides na dose de 50&#8208;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#46; Em baixas doses&#44; tem sido utilizado para o tratamento em doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas&#44; como fibromialgia&#44; doen&#231;a de Crohn e a pr&#243;pria DHH&#46; Sua efic&#225;cia &#233; explicada pela presen&#231;a de receptores opioides na pele&#44; respons&#225;veis pelas respostas nociceptivas e inflamat&#243;rias associadas ao estresse&#44; bem como pela diferencia&#231;&#227;o adequada dos queratin&#243;citos&#46; H&#225; in&#250;meras s&#233;ries de casos com uso de naltrexone entre 1&#44;5 e 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia na DHH&#44; com resultados promissores &#40;r&#225;pida resposta e remiss&#227;o sustentada&#41; e poucos efeitos colaterais &#40;n&#225;usea e tontura&#41;&#46; Atualmente&#44; &#233; recomendado como tratamento de segunda linha&#44; dadas as evid&#234;ncias at&#233; o momento e o bom perfil de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Outros tratamentos emergentes</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos piloto ou relatos de s&#233;rie de casos sinalizam a efic&#225;cia dos seguintes tratamentos na DHH&#58; horm&#244;nio estimulador de &#945;&#8208;melan&#243;citos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> apremilast &#40;inibidor da fosfodiesterase&#8208;4&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> cloreto de magn&#233;sio&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> vitamina D oral&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> terapia ultravioleta B nas formas generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> e radia&#231;&#227;o por feixe de el&#233;trons&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> No entanto&#44; s&#227;o resultados incipientes que necessitam de maior evid&#234;ncia quanto a sua efic&#225;cia e seguran&#231;a&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Evolu&#231;&#227;o e progn&#243;stico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existe cura para essa genodermatose que apresenta&#44; em geral&#44; evolu&#231;&#227;o cr&#244;nica com per&#237;odos de remiss&#227;o e exacerba&#231;&#227;o&#46; Os principais objetivos do tratamento s&#227;o aliviar a dor e o prurido&#44; reduzir o risco de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria e minimizar os fatores que desencadeiam as exacerba&#231;&#245;es&#46; S&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos controlados randomizados para respaldar melhor a escolha da op&#231;&#227;o terap&#234;utica para cada paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Suporte financeiro</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Camila Arai Seque&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denise Miyamoto&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diego Vanderlei Medeiros da N&#243;brega&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milvia Maria Sim&#245;es e Silva Enokihara&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Giuli Santi&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; Aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflito de interesses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posologia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomenda&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baixa pot&#234;ncia duas vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;grande estudo transversal&#44; s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeira linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inibidores da calcineurina t&#243;picos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tacrolimus 0&#44;1&#37; pomada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relatos de caso&#44; pequenos estudos de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alternativa aos corticoides t&#243;picos e&#47;ou manuten&#231;&#227;o</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pimecrolimus 1&#37; creme uma a duas vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos t&#243;picos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clindamicina 1&#37; creme ou gel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relatos de caso&#44; s&#233;rie retrospectiva&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento em associa&#231;&#227;o aos corticoides t&#243;picos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gentamicina 0&#44;1&#37; creme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mupirocina 2&#37; creme&#44; duas a quatro vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcipotriol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relatos de caso&#44; pequenos estudos de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alternativa em caso de falha do corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;fluoracil 5&#37; t&#243;pico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 vezes por semana por 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;1 relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vez por semana por 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cadex&#244;mero de iodo t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indispon&#237;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;1 relato de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orais</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doxiciclina 100 mg por tr&#234;s meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;grande s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minociclina 200 mg por dois semanas&#44; 100 mg por dois meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#8208;200 mg ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;pequena s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manuten&#231;&#227;o 50 mg ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinoides orais</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina 10&#8208;25 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#44; pequena s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina &#8211; terceira linha de tratamento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etretinato 25&#8208;60 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alitretinoina 30 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 0&#44;5 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;poucos pacientes mencionados em s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso n&#227;o recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia por tr&#234;s semanas e desmame em seis meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados contradit&#243;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&#8208;15 mg&#47;semana</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados contradit&#243;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300 mg ao dia e manuten&#231;&#227;o 50 mg por 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dose indispon&#237;vel por 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;1 relato de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunobiol&#243;gicos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercepte &#8211; 25 mg&#47;semana por um m&#234;s&#44; 50 mg&#47;semana por seis meses&#44; 75 mg&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#44; pequena s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dupilumabe &#8211; 600 mg dose ataque&#44; 300 mg em semanas alternadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxina botul&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#8208;500 UI por &#225;rea&#44; dependendo da superf&#237;cie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; estudos de caso retrospectivos&#44; grandes s&#233;ries de casos&#44; relatos de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeira linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laserterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> modo cont&#237;nuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; estudo de caso retrospectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia fotodin&#226;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uma a tr&#234;s sess&#245;es a cada tr&#234;s semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#44; pequena s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamentos cir&#250;rgicos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermoabras&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II &#40;grande s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segunda ou terceira linha de tratamento para casos refrat&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excis&#227;o cir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticolin&#233;rgicos orais</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glicopirrolato 1 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oxibutinina 5 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&#8208;6&#44;25 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II &#40;grande e pequena s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Educação médica continuada
Doença de Hailey‐Hailey: atualização clínica, diagnóstica e terapêutica
Adriana Maria Porroa, Camila Arai Sequea, Denise Miyamotob, Diego Vanderlei Medeiros da Nóbregaa,
Corresponding author
diego.nobrega@unifesp.br

Autor para correspondência.
, Milvia Maria Simões e Silva Enokiharac, Claudia Giuli Santib
a Departamento de Dermatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Departamento de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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desafiador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo de Educa&#231;&#227;o M&#233;dica Continuada oferece uma revis&#227;o sobre patog&#234;nese&#44; quadro cl&#237;nico&#44; m&#233;todos diagn&#243;sticos e op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para a DHH&#44; que tanto impacta a qualidade de vida dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;rico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria da DHH remonta a 1939&#44; quando a afec&#231;&#227;o foi descrita pela primeira vez pelos irm&#227;os dermatologistas norte&#8208;americanos Hugh Edward e William Howard Hailey&#46; Eles identificaram um dist&#250;rbio bolhoso familiar &#250;nico&#44; caracterizado por p&#225;pulas eritematosas&#44; exsudativas e crostosas que apareciam em &#225;reas intertriginosas do corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os irm&#227;os Hailey publicaram dois estudos de caso envolvendo membros da fam&#237;lia afetados pela doen&#231;a&#46; Um ano depois&#44; os mesmos autores descreveram 22 casos de duas fam&#237;lias distribu&#237;das por quatro gera&#231;&#245;es com caracter&#237;sticas semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Alguns autores chegaram a considerar a nova afec&#231;&#227;o descrita uma variante da doen&#231;a de Darier ou de epiderm&#243;lise bolhosa&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o que foi elucidado ap&#243;s o entendimento molecular da fisiopatologia&#46; Inicialmente&#44; eles a denominaram &#8220;p&#234;nfigo benigno familiar&#8221; em virtude da semelhan&#231;a com o p&#234;nfigo vulgar&#46; No entanto&#44; o termo &#8220;doen&#231;a de Hailey&#8208;Hailey&#8221; ganhou popularidade e &#233; amplamente utilizado para se referir a essa enfermidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiologia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia da DHH &#233; desconhecida&#44; por&#233;m&#44; estima&#8208;se que seja similar &#224; da doen&#231;a de Darier&#44; que &#233; prevista por volta de 1&#47;50&#46;000&#44; sem predile&#231;&#227;o de sexo ou ra&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A ocorr&#234;ncia da doen&#231;a acontece em dois picos&#58; no fim da adolesc&#234;ncia e entre a terceira e quarta d&#233;cadas de vida&#46; Existem casos relatados na inf&#226;ncia com crian&#231;as de 3 e 5 anos &#40;esta com muta&#231;&#227;o documentada do gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span>&#41;&#44; com padr&#227;o histopatol&#243;gico sugestivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DHH ocorre por muta&#231;&#227;o em heterozigose do gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> situado no bra&#231;o longo do cromossomo 3 &#40;3q21&#8208;q24&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que codifica a prote&#237;na hSPA1C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#201; genodermatose autoss&#244;mica dominante com penetr&#226;ncia completa e expressividade vari&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Em 15&#37;&#8208;30&#37; dos casos&#44; essa muta&#231;&#227;o &#233; espor&#225;dica &#8211; os portadores da doen&#231;a n&#227;o apresentam antecedente familiar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A muta&#231;&#227;o em homozigose &#233; letal em animais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do padr&#227;o de heran&#231;a mendeliana&#44; muta&#231;&#245;es p&#243;s&#8208;zig&#243;ticas podem afetar um dos alelos de um embri&#227;o normal provocando les&#245;es exclusivamente segmentares &#8211; mosaicismo tipo 1 &#8211; ou promover perda do alelo normal de um embri&#227;o que possui a muta&#231;&#227;o germinativa em heterozigose&#44; resultando em manifesta&#231;&#227;o segmentar precoce da doen&#231;a posteriormente associada ao quadro cl&#225;ssico de Hailey&#8208;Hailey &#8211; mosaicismo tipo 2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Pacientes com doen&#231;a segmentar tipo 1 apresentam risco de transmitir para a prole quando h&#225; mosaicismo gonadal&#46; J&#225; no mosaicismo tipo 2&#44; a chance de transmiss&#227;o da muta&#231;&#227;o &#233; de 50&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; foram descritas pelo menos 250 muta&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> do tipo <span class="elsevierStyleItalic">missense</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">frameshift</span> e <span class="elsevierStyleItalic">splice&#8208;site</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Acredita&#8208;se que altera&#231;&#245;es do tipo <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> determinem a redu&#231;&#227;o ou aus&#234;ncia da s&#237;ntese de hSPA1C por degrada&#231;&#227;o do RNAm &#40;haploinsufici&#234;ncia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> J&#225; as muta&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">missense</span> podem provocar altera&#231;&#245;es da estrutura&#44; localiza&#231;&#227;o e estabilidade da prote&#237;na hSPCA1&#44; com diminui&#231;&#227;o de sua express&#227;o e funcionalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prote&#237;na transmembr&#226;nica hSPA1C ocorre em todos os tecidos&#44; com express&#227;o preferencial nos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Atua como uma ATPase transportadora de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> e Mn<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> no aparelho de Golgi promovendo influxo do c&#225;lcio para essa organela e redu&#231;&#227;o de seu n&#237;vel citoplasm&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Muta&#231;&#245;es do gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> alteram esse gradiente levando ao ac&#250;mulo citos&#243;lico de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> com subsequente&#58; a&#41; modifica&#231;&#227;o da s&#237;ntese de prote&#237;nas juncionais levando &#224; acant&#243;lise&#59; b&#41; redu&#231;&#227;o da adenosina trifosfato mitocondrial&#44; com desorganiza&#231;&#227;o das fibras de actina que comp&#245;em a <span class="elsevierStyleItalic">adherens junction</span>&#59; c&#41; aumento do estresse oxidativo e de esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio&#44; afetando a prolifera&#231;&#227;o e diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comprometimento exclusivo da pele na DHH parece estar relacionado com a express&#227;o predominante da prote&#237;na hSPCA1 nos queratin&#243;citos&#44; enquanto os demais tecidos apresentam outras prote&#237;nas transportadoras de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> A altera&#231;&#227;o da homeostasia do c&#225;lcio tamb&#233;m interfere na diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos e na express&#227;o de pr&#243;&#8208;filagrina e lip&#237;deos&#44; favorecendo a perda da integridade da barreira cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Estudos recentes sugerem que muta&#231;&#245;es conformacionais da prote&#237;na hSPCA1 aumentam sua afinidade por Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> e reduzem seletivamente o transporte de Mn<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; contribuindo para a patog&#234;nese da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Btadini et al&#46; tamb&#233;m avaliaram a express&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> nos fibroblastos de pacientes com DHH ap&#243;s exposi&#231;&#227;o ao calor&#46; Os autores demonstraram express&#227;o reduzida de RNAm de <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> nos fibroblastos obtidos da pele doente em compara&#231;&#227;o com os fibroblastos normais&#44; sugerindo que uma resposta inadequada ao aumento de temperatura possa contribuir para a perda da homeostasia celular em &#225;reas intertriginosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos cl&#237;nicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DHH &#233; dermatose cr&#244;nica que se manifesta na idade adulta &#40;2&#170; a 4&#170; d&#233;cadas&#41;&#44; com casos isolados nos extremos da vida&#46; O curso cl&#237;nico caracteriza&#8208;se por per&#237;odos de remiss&#227;o e exacerba&#231;&#227;o&#44; com relatos de poss&#237;vel melhora com a idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Manifesta&#8208;se com les&#245;es vesicobolhosas distribu&#237;das preferencialmente nas &#225;reas flexurais&#44; como a regi&#227;o axilar&#44; inframam&#225;ria em mulheres e inguino&#8208;crural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8208;4</a>&#41;&#44; al&#233;m da regi&#227;o cervical posterior&#44; genital e perianal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8208;7</a>&#41;&#46; As les&#245;es apresentam&#8208;se de forma sim&#233;trica com distribui&#231;&#227;o bilateral&#44; e podem evoluir com eros&#245;es e crostas&#44; ou progress&#227;o centr&#237;fuga com borda ativa circinada e resolu&#231;&#227;o central com discromia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; As les&#245;es cr&#244;nicas podem formar placas vegetantes ou verrucosas dependendo da localiza&#231;&#227;o&#44; com pequenas eros&#245;es lineares caracter&#237;sticas da doen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; &#193;reas menos comumente acometidas incluem o couro cabeludo&#44; fossas antecubitais e popl&#237;teas&#44; al&#233;m da regi&#227;o vulvar&#44; que pode ser a &#250;nica manifesta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Prurido&#44; queima&#231;&#227;o e dor s&#227;o sintomas frequentes que comprometem a qualidade de vida dos doentes&#46; Altera&#231;&#245;es ungueais s&#227;o encontradas em at&#233; 70&#37; dos pacientes e s&#227;o caracterizadas por bandas longitudinais esbranqui&#231;adas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas cl&#237;nicas segmentares&#44; como j&#225; referidas como mosaicismo tipo 1 e tipo 2 &#40;vide etiopatogenia&#41;&#44; s&#227;o respectivamente respons&#225;veis pelas manifesta&#231;&#245;es segmentares tipo 1 e tipo 2&#46; O tipo 1 apresenta&#8208;se exclusivamente com les&#245;es segmentares seguindo as linhas de Blaschko&#46; J&#225; no tipo 2&#44; as les&#245;es apresentam dois padr&#245;es topogr&#225;ficos &#8211; o padr&#227;o segmentar tem aparecimento precoce&#44; seguido pelo padr&#227;o cl&#225;ssico intertriginoso na fase adulta&#46; Quando o quadro intertriginoso se manifesta&#44; h&#225; piora das les&#245;es segmentares por superposi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a pode sofrer exacerba&#231;&#245;es agudas desencadeadas por umidade&#44; fric&#231;&#227;o&#44; calor&#44; trauma e infec&#231;&#245;es secund&#225;rias bacterianas&#44; f&#250;ngicas e virais herp&#233;ticas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> com poss&#237;vel evolu&#231;&#227;o para erup&#231;&#227;o variceliforme de Kaposi por dissemina&#231;&#227;o do v&#237;rus herpes simples tipo I&#47;II&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Nas exacerba&#231;&#245;es infecciosas&#44; as les&#245;es podem apresentar exsuda&#231;&#227;o com odor f&#233;tido&#46; H&#225; relatos de piora da doen&#231;a com a exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> e recidiva durante a gravidez&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Histopatologia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DHH &#233; um tipo de disceratose acantol&#237;tica&#46; O aspecto morfol&#243;gico das les&#245;es precoces &#233; de bolha suprabasal com c&#233;lulas acantol&#237;ticas delineando a camada basal e preenchendo a &#225;rea de descolamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10A</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> O achado caracter&#237;stico &#233; a acant&#243;lise acentuada&#59; de permeio notam&#8208;se c&#233;lulas discerat&#243;sicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10B</a>&#41;&#44; frouxamente unidas&#44; dando o aspecto de &#8220;muro dilapidado&#8221; &#40;tamb&#233;m descrito como &#8220;muro sem reboco&#8221;&#44; como na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Essa acant&#243;lise costuma acometer a epiderme e poupar os epit&#233;lios anexiais&#44; o que auxilia no diagn&#243;stico diferencial com o p&#234;nfigo vulgar&#44; no qual a acant&#243;lise acomete todos os epit&#233;lios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Por vezes&#44; pode&#8208;se notar tamb&#233;m hiperceratose compacta eosinof&#237;lica com paraceratose e acantose&#46; O exame de imunofluoresc&#234;ncia direta &#233; negativo&#46; Estudos imuno&#8208;histoqu&#237;micos t&#234;m confirmado que prote&#237;nas desmoss&#244;micas e glicoprote&#237;nas s&#227;o sintetizadas na DHH&#46; Na pele lesada&#44; nota&#8208;se a imunoexpress&#227;o citoplasm&#225;tica de desmogle&#237;nas 2 e 3&#44; desmoplaquinas I e II e desmocolinas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico da DHH fundamenta&#8208;se nos achados cl&#237;nicos caracter&#237;sticos e na confirma&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publica&#231;&#245;es recentes t&#234;m tentado estabelecer padr&#245;es dermatosc&#243;picos t&#237;picos para a DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a> A detec&#231;&#227;o da muta&#231;&#227;o no gene <span class="elsevierStyleItalic">ATP2C1</span> atrav&#233;s de t&#233;cnicas de biologia molecular n&#227;o &#233; realizada rotineiramente&#44; mas pode ser &#250;til em casos dif&#237;ceis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os diagn&#243;sticos diferenciais cl&#237;nicos de DHH incluem&#58; doen&#231;a de Darier&#44; p&#234;nfigo vegetante&#44; psor&#237;ase invertida&#44; dermatite de contato&#44; impetigo&#44; acantose nigricante&#44; eritrasma&#44; intertrigo &#40;candidi&#225;sico ou n&#227;o&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tinea cruris</span> e&#44; na regi&#227;o perianal&#44; os quadros eczematosos e o condiloma acuminado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;30</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude dod car&#225;ter multifatorial e da aus&#234;ncia de estudos cl&#237;nicos randomizados com alto grau de evid&#234;ncia cient&#237;fica&#44; o tratamento da DHH &#233; desafiador&#46; In&#250;meras modalidades de tratamento s&#227;o descritas em relatos ou s&#233;ries de casos retrospectivos&#44; abordadas a seguir e resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medidas gerais n&#227;o farmacol&#243;gicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condi&#231;&#245;es locais&#44; como excesso de suor&#44; calor e fric&#231;&#227;o&#44; podem agravar as les&#245;es na DHH&#46; Portanto&#44; altera&#231;&#245;es no estilo de vida que melhorem tais fatores trazem benef&#237;cios a todos os pacientes&#46; Evitar ambientes quentes e sudorese quando poss&#237;vel&#44; manter as les&#245;es sempre limpas e secas&#44; higienizando&#8208;as com solu&#231;&#245;es antiss&#233;pticas&#44; uso de roupas adequadas que reduzam a fric&#231;&#227;o e o aquecimento&#44; e perda ponderal s&#227;o sempre recomendados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamentos t&#243;picos</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Corticoides t&#243;picos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o considerados primeira linha de tratamento na DHH em virtude do efeito modulador da inflama&#231;&#227;o&#46; Em estudo transversal com 58 pacientes&#44; houve boa resposta em 86&#37; ap&#243;s tratamento com corticoide t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A aplica&#231;&#227;o precoce pode interromper a progress&#227;o no in&#237;cio do surgimento das les&#245;es&#46; Exacerba&#231;&#245;es s&#227;o preferencialmente tratadas com corticoides t&#243;picos de baixa pot&#234;ncia em cursos curtos&#44; para reduzir complica&#231;&#245;es&#46; Embora mais eficazes&#44; corticoides de alta pot&#234;ncia devem ser evitados pelo risco de efeitos colaterais como atrofia&#44; estrias&#44; telangiectasias e absor&#231;&#227;o sist&#234;mica&#44; especialmente em &#225;reas intertriginosas&#46; &#201; poss&#237;vel considerar o uso de corticoide intralesional nas les&#245;es refrat&#225;rias ao tratamento com corticoides t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inibidores de calcineurina t&#243;picos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o indicados para o controle da inflama&#231;&#227;o a longo prazo&#44; em decorr&#234;ncia do bom perfil de seguran&#231;a para uso em &#225;reas intertriginosas quando comparado aos corticoides t&#243;picos&#44; embora apresentem menor evid&#234;ncia cient&#237;fica quanto a efic&#225;cia&#44; uma vez que tais resultados prov&#234;m apenas de relatos isolados e pequenas s&#233;ries de casos&#46; A pomada de tacrolimus 0&#44;1&#37; tem melhor penetra&#231;&#227;o do que o creme de pimecrolimus 1&#37; em virtude do ve&#237;culo&#46; Pode ser usado em monoterapia uma ou duas vezes ao dia&#44; com remiss&#227;o em duas a quatro semanas de tratamento&#44; em substitui&#231;&#227;o ou alternado com o corticoide t&#243;pico ap&#243;s controle inicial das les&#245;es&#44; ou ainda em associa&#231;&#227;o a tratamentos sist&#234;micos em casos refrat&#225;rios&#46; H&#225; relatos de recidiva das les&#245;es ap&#243;s suspens&#227;o dos inibidores de calcineurina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antibi&#243;ticos t&#243;picos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coloniza&#231;&#227;o bacteriana e infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> s&#227;o fatores modificadores da DHH por desencadearem o surgimento de les&#245;es ou retardarem a resposta ao tratamento&#46; Portanto&#44; antibi&#243;ticos e antiss&#233;pticos t&#243;picos auxiliam o manejo da doen&#231;a&#46; H&#225; relatos com boa resposta ao uso de clindamicina 1&#37; em creme ou gel&#44; gentamicina 0&#44;1&#37; em creme ou mupirocina 2&#37; em creme&#44; duas a quatro vezes ao dia por duas a quatro semanas&#44; associados a lavagem das les&#245;es com solu&#231;&#227;o antiss&#233;ptica&#46; H&#225; ind&#237;cios de que os aminoglicos&#237;deos t&#243;picos&#44; especialmente a gentamicina&#44; sejam capazes de induzir a leitura translacional de muta&#231;&#245;es em doen&#231;as gen&#233;ticas e&#44; portanto&#44; beneficiariam os pacientes com DHH uma vez que aproximadamente 20&#37; das muta&#231;&#245;es patog&#234;nicas dessa doen&#231;a levam a um c&#243;don de parada prematura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Agentes t&#243;picos alternativos &#40;calcipotriol&#44; 5&#8208;fluoracil&#44; cadex&#244;mero de iodo&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentam baixo n&#237;vel de evid&#234;ncia cient&#237;fica quanto a efic&#225;cia&#44; mas s&#227;o considerados tratamentos em potencial &#224; medida que novos estudos surgirem&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcitriol ou calcipotriol &#40;1&#44;25&#8208;di&#8208;hidroxivitamina D3&#41; &#233; o metab&#243;lito ativo da vitamina D capaz de induzir a diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos pelo efeito c&#225;lcio regulat&#243;rio&#46; H&#225; relatos de efic&#225;cia ao uso duas vezes ao dia por um m&#234;s&#44; com remiss&#227;o completa por tr&#234;s meses&#44; e resposta superior a betametasona t&#243;pica em tratamento de metade da les&#227;o no mesmo paciente&#46; &#201; alternativa de tratamento ap&#243;s falha com uso de corticoide t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; um relato de tratamento bem&#8208;sucedido com 5&#8208;flluoracil t&#243;pico em creme aplicado tr&#234;s vezes por semana por tr&#234;s meses&#44; seguido de aplica&#231;&#245;es semanais por mais tr&#234;s meses&#44; e remiss&#227;o completa ap&#243;s tr&#234;s meses do t&#233;rmino do tratamento&#44; sem recidivas em um ano&#46; No entanto&#44; mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para comprovar a real efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cadex&#244;mero de iodo tem propriedades antimicrobianas&#44; anti&#8208;inflamat&#243;rias e absortivas do exsudato da pele&#44; necess&#225;rias nos casos de DHH&#46; Um relato de caso demonstrou melhora completa das les&#245;es ap&#243;s uso por 10 meses&#46; No entanto&#44; s&#227;o necess&#225;rias mais evid&#234;ncias para comprovar tal efeito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamentos sist&#234;micos</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Antibi&#243;ticos orais</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o &#250;teis no manejo da DHH&#44; especialmente em associa&#231;&#227;o aos tratamentos t&#243;picos&#44; e considerados terapia de segunda linha&#46; A efic&#225;cia de antibi&#243;ticos como eritromicina e penicilina j&#225; foi demonstrada em relatos de casos&#46; Tetraciclinas tamb&#233;m s&#227;o eficazes no tratamento da DHH&#46; Doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia por tr&#234;s meses&#44; seguida do uso de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como dose de manuten&#231;&#227;o&#44; obteve melhora completa de 5&#47;6 pacientes em relato de casos&#46; Minociclina 100&#8208;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia tamb&#233;m se mostrou eficaz no controle das les&#245;es ap&#243;s dois meses&#44; sem recidiva em seguimento de tr&#234;s meses&#46; &#201; importante refor&#231;ar que as tetraciclinas t&#234;m efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio adicional ao efeito antimicrobiano desejado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dapsona</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfona com efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio e antimicrobiano raramente usada na DHH&#46; H&#225; relato de melhora de les&#245;es e prurido em tr&#234;s casos ap&#243;s uso de dapsona 100&#8208;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#44; seguida de dose de manuten&#231;&#227;o de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#46; No entanto&#44; como muitos outros tratamentos citados&#44; s&#227;o necess&#225;rias mais evid&#234;ncias para validar sua efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Retinoides orais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o considerados terapia de terceira linha na DHH&#46; Os prov&#225;veis mecanismos de a&#231;&#227;o s&#227;o regula&#231;&#227;o da homeostase do c&#225;lcio e da diferencia&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos na epiderme&#46; Diversos relatos de casos demonstraram a efic&#225;cia da acitretina entre 10 e 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#44; por pelo menos cinco meses&#44; e do etretinato entre 25 e 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia em duas a seis semanas&#46; Para pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva&#44; a alitretino&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia foi eficaz em monoterapia em um relato de caso&#44; e evitou a recidiva das les&#245;es ap&#243;s suspens&#227;o de prednisolona via oral em outro relato&#46; No entanto&#44; a isotretino&#237;na n&#227;o tem efic&#225;cia demonstrada na DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Corticoides orais</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso do corticoide oral no tratamento da DHH n&#227;o &#233; recomendado em virtude das altas taxas de recorr&#234;ncia e do efeito rebote ap&#243;s a suspens&#227;o&#44; exceto quando absolutamente necess&#225;rio para controle de casos graves ou em baixas doses&#44; como terapia de manuten&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; os corticoides orais podem controlar a doen&#231;a a curto prazo&#44; mas devem ser evitados pelo risco de exacerba&#231;&#227;o ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Outros imunossupressores &#40;ciclosporina&#44; metotrexato&#44; talidomida&#44; azatioprina&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">In&#250;meros imunossupressores j&#225; foram testados na DHH refrat&#225;ria&#44; com resultados contradit&#243;rios&#46; Portanto&#44; s&#227;o considerados tratamentos de exce&#231;&#227;o&#44; e mais estudos s&#227;o necess&#225;rios&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ciclosporina promove a regula&#231;&#227;o dos n&#237;veis de c&#225;lcio intracelular e dos n&#237;veis de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias nos queratin&#243;citos&#46; Assim como os corticoides&#44; ela oferece r&#225;pida melhora nos casos refrat&#225;rios de DHH&#44; por&#233;m com recidiva ap&#243;s a suspens&#227;o&#46; H&#225; relato de remiss&#227;o completa ap&#243;s ciclosporina em baixa dose &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#41; em tr&#234;s semanas&#44; com desmame lento em seis meses e remiss&#227;o por dois anos&#44; com pequenas recidivas que responderam a tacrolimus t&#243;pico&#46; Nefrotoxicidade e hipertens&#227;o arterial s&#227;o poss&#237;veis efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metotrexato na dose de 7&#44;5&#8208;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana apresentou resposta completa ap&#243;s tr&#234;s meses em relatos de caso&#44; sustentada por dois anos ap&#243;s a suspens&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; h&#225; mais relatos de falha de tratamento do que sucesso no uso de metotrexato na DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A talidomida &#233; op&#231;&#227;o considerada em casos graves refrat&#225;rios a outros tratamentos&#46; H&#225; relato de melhora r&#225;pida em uma semana com talidomida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia em paciente que previamente n&#227;o respondeu a dapsona e corticoide endovenoso&#46; Assim&#44; a talidomida pode ser &#250;til para um grupo espec&#237;fico de pacientes&#44; ap&#243;s discuss&#227;o aprofundada dos efeitos colaterais a longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A azatioprina foi recentemente relatada como tratamento de DHH em associa&#231;&#227;o a antibi&#243;tico t&#243;pico&#44; com boa resposta em cinco dias e remiss&#227;o parcial em tr&#234;s meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Imunobiol&#243;gicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relatos com respostas controversas ap&#243;s uso de etanercepte &#40;anti&#8208;TNF&#8208;&#945;&#41; com doses semanais entre 25 e 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; No entanto&#44; a maioria dos relatos argumenta contra qualquer efeito positivo dos anti&#8208;TNF&#8208;&#945; na DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; foi relatado o uso de dupilumabe &#40;anti&#8208;interleucinas 4 e 13&#41; como tratamento para DHH&#46; Uma s&#233;rie de tr&#234;s casos demonstrou resposta importante ap&#243;s dois meses de tratamento&#44; com resposta sustentada por at&#233; 25 meses&#46; No entanto&#44; outra s&#233;rie de tr&#234;s casos n&#227;o apresentou a mesma resposta sustentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; tamb&#233;m relato de paciente com esclerose m&#250;ltipla e DHH que foi tratado com ocrelizumabe &#40;anticorpo monoclonal humanizado anti&#8208;CD20&#41; e apresentou controle das les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Procedimentos</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Toxina botul&#237;nica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplamente utilizada&#44; a toxina botul&#237;nica pode ser considerada tratamento adjuvante de escolha no manejo da DHH&#46; A toxina botul&#237;nica promove a redu&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de suor pelas gl&#226;ndulas &#233;crinas ao bloquear a libera&#231;&#227;o de acetilcolina nas respectivas termina&#231;&#245;es nervosas&#46; A diminui&#231;&#227;o da sudorese protege conta coloniza&#231;&#227;o bacteriana e subsequente exacerba&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46; Em revis&#227;o sistem&#225;tica recente&#44; dentre 38 pacientes tratados com toxina botul&#237;nica&#44; apenas um n&#227;o respondeu ao tratamento&#44; e os demais apresentaram melhora parcial ou completa&#46; N&#227;o foram relatados efeitos colaterais&#46; Entretanto&#44; n&#227;o h&#225; padroniza&#231;&#227;o quanto ao tipo de toxina botul&#237;nica utilizada&#44; sua dilui&#231;&#227;o&#44; e a dose aplicada por &#225;rea &#233; extremamente vari&#225;vel &#40;50&#8208;500 dUI&#44; a depender da superf&#237;cie&#41;&#46; Alguns relatos recomendam a aplica&#231;&#227;o de toxina botul&#237;nica na dose de 50 UI por &#225;rea como tratamento de primeira linha da DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Laserterapia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude do car&#225;ter recidivante da DHH e da escassez de tratamentos comprovadamente eficazes&#44; a laserterapia tem sido explorada&#59; o <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no modo cont&#237;nuo apresenta mais relatos e melhores respostas&#46; Em revis&#227;o sistem&#225;tica que incluiu 23 pacientes tratados com laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 10 pacientes n&#227;o tiveram recorr&#234;ncia&#44; 12 tiveram melhora inferior a 50&#37; e um paciente n&#227;o teve nenhuma melhora em per&#237;odo de seguimento de quatro a 144 meses&#46; Os efeitos adversos foram poucos&#44; como despigmenta&#231;&#227;o e cicatrizes em dois casos&#46; O prov&#225;vel mecanismo de a&#231;&#227;o consiste na abla&#231;&#227;o da epiderme com preserva&#231;&#227;o da maior parte da derme e estruturas anexiais&#44; que induz a reepiteliza&#231;&#227;o e resolu&#231;&#227;o das les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relatos de casos utilizando <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> como <span class="elsevierStyleItalic">erbium YAG</span> e <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de corante pulsado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pulsed dye laser</span>&#41; com respostas e graus de recidiva vari&#225;veis&#46; Mais estudos s&#227;o necess&#225;rios&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de benef&#237;cio do <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de diodo no tratamento da DHH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Terapia fotodin&#226;mica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora apresente resultados conflitantes e seja de dif&#237;cil acesso &#224; pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; a terapia fotodin&#226;mica pode ser considerada em pacientes com doen&#231;a refrat&#225;ria a m&#250;ltiplos tratamentos pr&#233;vios&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; cirurgias e uso de retinoides&#46; Uma s&#233;rie de oito casos demonstrou cura completa sem recidivas em tr&#234;s pacientes e melhora parcial com diminui&#231;&#227;o da frequ&#234;ncia e intensidade das recidivas nos outros cinco casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamentos cir&#250;rgicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem cir&#250;rgica &#233; indicada para DHH localizada refrat&#225;ria aos tratamentos convencionais&#44; seja por falta de efic&#225;cia ou por resposta apenas tempor&#225;ria&#46; Embora ofere&#231;am resultados permanentes&#44; os procedimentos cir&#250;rgicos implicam em elevada morbidade&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermoabras&#227;o leva &#224; destrui&#231;&#227;o da epiderme e da derme superficial&#44; poupando os anexos&#44; o que torna poss&#237;vel a reepiteliza&#231;&#227;o da &#225;rea tratada&#46; Em uma s&#233;rie de casos&#44; a dermoabras&#227;o foi realizada em um total de 46 regi&#245;es de dez pacientes com DHH&#46; Houve remiss&#227;o por at&#233; 79 meses em 38 das &#225;reas tratadas&#46; No geral&#44; a taxa de resolu&#231;&#227;o de les&#245;es de DHH com dermoabras&#227;o &#233; de 83&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>A ex&#233;rese cir&#250;rgica seguida de enxerto de pele pode ser considerada o &#250;nico tratamento curativo da DHH recalcitrante e proporciona al&#237;vio definitivo das les&#245;es e consequente melhora da qualidade de vida&#46; A maior s&#233;rie relatou oito pacientes tratados com excis&#227;o cir&#250;rgica seguida de enxerto&#44; com remiss&#227;o completa ou quase completa ap&#243;s nove anos de seguimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Novos tratamentos</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Anticolin&#233;rgicos orais</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o op&#231;&#245;es de tratamento em virtude da a&#231;&#227;o antitranspirante&#46; Em um caso relatado&#44; o glicopirrolato oral 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg associado a mometasona t&#243;pica e minociclina oral 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg obteve boa resposta ap&#243;s um m&#234;s de tratamento&#44; e a melhora foi mantida por seis meses apenas com o uso do glicopirrolato&#46; Outro caso apresentou melhora expressiva ap&#243;s uso de oxibutinina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Naltrexone</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonista opioide indicado para o tratamento da depend&#234;ncia ou intoxica&#231;&#227;o por opioides na dose de 50&#8208;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia&#46; Em baixas doses&#44; tem sido utilizado para o tratamento em doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas&#44; como fibromialgia&#44; doen&#231;a de Crohn e a pr&#243;pria DHH&#46; Sua efic&#225;cia &#233; explicada pela presen&#231;a de receptores opioides na pele&#44; respons&#225;veis pelas respostas nociceptivas e inflamat&#243;rias associadas ao estresse&#44; bem como pela diferencia&#231;&#227;o adequada dos queratin&#243;citos&#46; H&#225; in&#250;meras s&#233;ries de casos com uso de naltrexone entre 1&#44;5 e 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ao dia na DHH&#44; com resultados promissores &#40;r&#225;pida resposta e remiss&#227;o sustentada&#41; e poucos efeitos colaterais &#40;n&#225;usea e tontura&#41;&#46; Atualmente&#44; &#233; recomendado como tratamento de segunda linha&#44; dadas as evid&#234;ncias at&#233; o momento e o bom perfil de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Outros tratamentos emergentes</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos piloto ou relatos de s&#233;rie de casos sinalizam a efic&#225;cia dos seguintes tratamentos na DHH&#58; horm&#244;nio estimulador de &#945;&#8208;melan&#243;citos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> apremilast &#40;inibidor da fosfodiesterase&#8208;4&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> cloreto de magn&#233;sio&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> vitamina D oral&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> terapia ultravioleta B nas formas generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> e radia&#231;&#227;o por feixe de el&#233;trons&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> No entanto&#44; s&#227;o resultados incipientes que necessitam de maior evid&#234;ncia quanto a sua efic&#225;cia e seguran&#231;a&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Evolu&#231;&#227;o e progn&#243;stico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existe cura para essa genodermatose que apresenta&#44; em geral&#44; evolu&#231;&#227;o cr&#244;nica com per&#237;odos de remiss&#227;o e exacerba&#231;&#227;o&#46; Os principais objetivos do tratamento s&#227;o aliviar a dor e o prurido&#44; reduzir o risco de infec&#231;&#227;o secund&#225;ria e minimizar os fatores que desencadeiam as exacerba&#231;&#245;es&#46; S&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos controlados randomizados para respaldar melhor a escolha da op&#231;&#227;o terap&#234;utica para cada paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Suporte financeiro</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adriana Maria Porro&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Camila Arai Seque&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denise Miyamoto&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diego Vanderlei Medeiros da N&#243;brega&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milvia Maria Sim&#245;es e Silva Enokihara&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Giuli Santi&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; Aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflito de interesses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posologia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomenda&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baixa pot&#234;ncia duas vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II &#40;grande estudo transversal&#44; s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primeira linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inibidores da calcineurina t&#243;picos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tacrolimus 0&#44;1&#37; pomada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III &#40;relatos de caso&#44; pequenos estudos de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alternativa aos corticoides t&#243;picos e&#47;ou manuten&#231;&#227;o</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pimecrolimus 1&#37; creme uma a duas vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos t&#243;picos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina 1&#37; creme ou gel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III &#40;relatos de caso&#44; s&#233;rie retrospectiva&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento em associa&#231;&#227;o aos corticoides t&#243;picos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gentamicina 0&#44;1&#37; creme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mupirocina 2&#37; creme&#44; duas a quatro vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcipotriol t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 vezes ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relatos de caso&#44; pequenos estudos de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alternativa em caso de falha do corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#8208;fluoracil 5&#37; t&#243;pico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 vezes por semana por 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;1 relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vez por semana por 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cadex&#244;mero de iodo t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indispon&#237;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;1 relato de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos orais</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doxiciclina 100 mg por tr&#234;s meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;grande s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minociclina 200 mg por dois semanas&#44; 100 mg por dois meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#8208;200 mg ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;pequena s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manuten&#231;&#227;o 50 mg ao dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinoides orais</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina 10&#8208;25 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#44; pequena s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretina &#8211; terceira linha de tratamento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etretinato 25&#8208;60 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alitretinoina 30 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides orais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 0&#44;5 mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;poucos pacientes mencionados em s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso n&#227;o recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 mg&#47;kg&#47;dia por tr&#234;s semanas e desmame em seis meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados contradit&#243;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&#8208;15 mg&#47;semana</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados contradit&#243;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300 mg ao dia e manuten&#231;&#227;o 50 mg por 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dose indispon&#237;vel por 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;1 relato de caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imunobiol&#243;gicos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercepte &#8211; 25 mg&#47;semana por um m&#234;s&#44; 50 mg&#47;semana por seis meses&#44; 75 mg&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#44; pequena s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dupilumabe &#8211; 600 mg dose ataque&#44; 300 mg em semanas alternadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxina botul&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#8208;500 UI por &#225;rea&#44; dependendo da superf&#237;cie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; estudos de caso retrospectivos&#44; grandes s&#233;ries de casos&#44; relatos de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primeira linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laserterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> modo cont&#237;nuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; estudo de caso retrospectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia fotodin&#226;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uma a tr&#234;s sess&#245;es a cada tr&#234;s semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#44; pequena s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamentos cir&#250;rgicos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermoabras&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;grande s&#233;rie de casos&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda ou terceira linha de tratamento para casos refrat&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excis&#227;o cir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticolin&#233;rgicos orais</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glicopirrolato 1 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III &#40;relato de caso&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais estudos necess&#225;rios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxibutinina 5 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Naltrexone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&#8208;6&#44;25 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II &#40;grande e pequena s&#233;rie de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda linha de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information
ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
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2024 September 1222 318 1540
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