Artigo original
Protocolo para uso do ultrassom com Doppler em pacientes com hidradenite supurativa
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(PF), que reconhecem a Dsg1 (160 kDa), e de pênfigo vulgar (PV), que reconhecem as Dsg1 e 3 (130 kDa). Controles negativos correspondem a amostras de indivíduos sadios. Observar as tiras de nitrocelulose com a banda de 160 kDa (*) correspondentes aos pacientes PF2, PF12 e PF16, e a banda de 130 kDa (**) correspondente ao PF10 para os títulos ELISA de anti‐Dsg1 e 3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sebastian Vernal, Tamiris Amanda Julio, Fernando Henrique Alves, Aline Turatti, Eduardo Antonio Donadi, Ana Maria Roselino" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sebastian" "apellidos" => "Vernal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Tamiris Amanda" "apellidos" => "Julio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fernando Henrique" "apellidos" => "Alves" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Aline" "apellidos" => "Turatti" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo Antonio" "apellidos" => "Donadi" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Ana Maria" "apellidos" => "Roselino" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059624001053" "doi" => 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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hidradenite supurativa (HS) é doença inflamatória crônica e imunomediada do folículo piloso que causa formação de nódulos, abscessos e fístulas, principalmente nas regiões axilar, inguinal e anogenital, com formação de cicatrizes em ponte e fibrose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> É doença recorrente e debilitante, que se apresenta após a puberdade, levando a importante prejuízo da qualidade de vida em virtude de dor, prurido, odor e sensação de queimação local; é a doença dermatológica com maior impacto psicossocial e maior DLQI.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para guiar as decisões em relação ao tratamento da HS, é relevante a classificação clínica dos subtipos, além da determinação da gravidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> A abordagem do paciente envolve tanto o manejo de fatores de piora quanto o tratamento com medicações e procedimentos cirúrgicos para a retirada de fístulas e cicatrizes que permanecem como sítios de inflamação recorrente. Assim, maior precisão no estadiamento potencialmente impacta a decisão terapêutica quanto à instituição de tratamento adequado e proporcional à gravidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ultrassom (US) com Doppler com transdutor de alta frequência (acima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) tem sido utilizado para caracterizar o tipo de lesão e sua profundidade com maior precisão,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2,5,7–9</span></a> uma vez que a palpação clínicas das lesões pode não ser precisa ao diferenciar nódulos, abscessos e fístulas, principalmente quando houver intenso edema, o que é essencial para a avaliação e o manejo do paciente com HS.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,10,11</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em comparação com a avaliação clínica isolada, o uso do US classifica significante porcentagem dos pacientes para estágios mais avançados, alterando o planejamento terapêutico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2,8,11,12</span></a> Seu uso modificou o tratamento em 82% dos pacientes avaliados; em particular, em 24% deles o tratamento clínico foi alterado para cirúrgico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais achados ultrassonográficos na HS são dilatação dos folículos pilosos, alterações dérmicas, pseudocistos, coleções fluidas e fístulas. Foi proposto que a presença de três ou mais desses achados fazem o diagnóstico de HS ‐ escore de 3 pontos na <span class="elsevierStyleItalic">Sonographic Scoring of Hidradenitis Supurativa</span> (SOS‐HS)<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Mais recentemente foi definido, também, que há cinco lesões observadas na HS pelo US: pseudocistos, coleções, fístulas, fístulas e fragmento de pelos (chamados de <span class="elsevierStyleItalic">hair tracts</span>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> O US com Doppler pode ser utilizado, ainda, para identificar fístulas subclínicas e caracterizar atividade inflamatória; foi estabelecido haver importante correlação entre os sintomas descritos pelos pacientes e achados ultrassonográficos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6,12,14</span></a> Um estudo mostrou que 76% dos pacientes avaliados apresentavam coleções fluidas, 71% apresentaram pseudocistos e 29% apresentaram fístulas, todos não diagnosticados no exame clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É possível, também, monitorar a resposta do tratamento de maneira não invasiva por meio da avaliação da vascularização pelo Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e realizar melhor planejamento pré‐operatório para lesões que necessitam de tratamento cirúrgico. Além disso, verificou‐se alta correlação entre achados ultrassonográficos e histológicos. Há relação entre intensidade ao Doppler e infiltração neutrofílica e correlação histológica e ultrassonográfica do diâmetro da fístula.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> De modo semelhante ao escore de Hurley, foi criado o escore ultrassonográfico SOS‐HS, que por utilizar lesões subclínicas, apresenta maior correspondência com a gravidade do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Assim, o US tem se mostrado ferramenta essencial para maior acuidade na avaliação da gravidade e extensão das lesões da HS, potencialmente impactando as decisões terapêuticas, possibilitando tratamento precoce e efetivo para evitar suas complicações e necessidade de tratamento mais invasivo. Dessa maneira, é preciso instituir um protocolo de avaliação com US com Doppler como parte do exame físico do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materiais e métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada revisão narrativa da literatura sobre o uso do US na HS para embasamento científico do protocolo. Os artigos foram pesquisados na base de dados da BVS, Embase, Scopus, Web of Science e PubMed. Foram levantados 301 artigos; ao excluir as duplicatas e após leitura de título e resumo, 96 artigos foram selecionados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantir a qualidade dos dados levantados para o protocolo, foram escolhidos artigos publicados em revistas classificadas pelos <span class="elsevierStyleItalic">Qualis</span> Periódicos da Plataforma Sucupira como A1, A2 e B1, permanecendo cinco, três e oito artigos, respectivamente (16 no total). Foram selecionados, também, dois livros publicados no assunto de US dermatológico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados extraídos foram utilizados para a elaboração do protocolo, o qual contém recomendações baseadas nos artigos de maior nível científico da revisão. Em seguida, foram recrutados pacientes atendidos desde março de 2021 no ambulatório de HS no ambulatório de Dermatologia para registro ultrassonográfico das lesões e incorporação no protocolo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protocolo para uso do ultrassom com Doppler na hidradenite supurativa</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Por que utilizar o US na HS?</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US é ferramenta importante para o diagnóstico precoce e preciso de lesões de pele, especialmente quando as lesões são pequenas ou não palpáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Ele também ajuda a identificar fístulas subclínicas,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o que pode afetar o estadiamento da doença.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,10,13,17,18</span></a> Os escores clínicos isolados podem subestimar o grau de comprometimento da doença. Além disso, o US com Doppler possibilita o mapeamento da extensão e da atividade das lesões de pele, facilitando a avaliação da eficácia do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10,13,15</span></a> A infiltração de corticoide pode ser guiada pelo US com maior precisão e melhores resultados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> No caso de fístulas, o US ajuda a determinar a profundidade, o que influencia o tratamento apropriado, seja imunobiológico ou cirúrgico. O uso combinado de imunobiológicos e US antes da cirurgia é eficaz na prevenção da recorrência e na determinação precisa das margens cirúrgicas. Além disso, o US pode ser usado para avaliar possíveis recorrências após a cirurgia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10,21</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Classificação de gravidade</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examinar o paciente e utilizar os escores para classificação de gravidade antes da realização do US. Aplicar os escores de gravidade ultrassonográfico em seguida. O escore ultrassonográfico de mais fácil aplicação é o SOS‐HS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>),<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15,18,22</span></a> que utiliza a contagem de lesões ultrassonográficas (de maneira semelhante o Hurley) para definir estágio I, II ou III – esse último, o de maior gravidade.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Intervalo entre os exames</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US pode ser utilizado para seguimento de resposta ao tratamento. Deve ser realizado na primeira consulta,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15,18</span></a> após oito semanas de antibióticos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> nas semanas 4, 12 e 24 no uso de imunobiológicos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> após 12 semanas após infiltração<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> e seis meses para avaliar recorrência pós‐cirúrgica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aspectos técnicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US deve estar configurado com ponto focal nos primeiros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm da parte superior da tela e deve ter o ajuste para US dermatológico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Frequência, ganho e volume da imagem devem ser mantidos constantes, para evitar problemas na reprodutibilidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15,22</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US dermatológico pode utilizar uma frequência entre 13,5 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz; entre 20 e 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz examina‐se a epiderme e a derme, e de 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz visualiza‐se apenas a epiderme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> A recomendação é de uso de diversos probes entre 5‐22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,10,13–15,22,23,25,26</span></a> Utilizar sempre probe linear.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,14,22,25,27</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame deve ser executado preferencialmente pelo mesmo investigador,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14,15,22,25</span></a> treinado em US e dermatologia,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13,17,21,26</span></a> ou por dermatologistas com experiência de pelo menos 10 anos em HS e dois operadores de US que tenham recebido treinamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Execução</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a realização do exame de US com Doppler em pacientes com HS, é importante seguir uma sequência de passos para garantir a eficácia do procedimento. Primeiro, é necessário realizar o exame após a avaliação clínica do paciente, levando em consideração os critérios estabelecidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,18</span></a> Além disso, é essencial conversar com o paciente para explicar o procedimento e obter informações sobre a evolução das lesões.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar o exame, recomenda‐se aplicar quantidade adequada de gel na área a ser examinada ou diretamente no probe do US.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a> Em seguida, realiza‐se a inspeção visual e a palpação da área lesional e perilesional em local bem iluminado. Para melhor visualização, é importante reduzir a luz da sala e posicionar a lesão próxima ao operador e ao probe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o exame, o probe deve ser suavemente posicionado perpendicularmente à lesão, conforme demonstrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> É importante fazer pouca pressão e estabilizar a mão, apoiando o quinto dedo. A captura da imagem deve ser feita em dois eixos perpendiculares, abrangendo tanto a área lesional quanto a perilesional.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,10,14,17,25</span></a> Se necessário, é possível realizar a comparação com a área contralateral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, é recomendada a análise com Color Doppler para avaliar o padrão de vasculatura da área lesional e perilesional, bem como detectar o calibre dos vasos. Se houver necessidade, pode‐se utilizar a curva espectral para diferenciar entre veias e artérias e analisar a velocidade do fluxo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Avaliação ultrassonográfica das lesões</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a avaliação de pacientes com HS, é necessário seguir uma sequência de passos para análise completa e sistemática. Primeiramente, é importante avaliar todas as lesões presentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,27</span></a> em pelo menos duas regiões diferentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Além disso, é fundamental examinar sempre as axilas e as regiões inguinais, assim como as áreas perineal e perianal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,10,18</span></a> Na impossibilidade de aplicar o US desse modo, avaliar pelo menos todas as áreas sintomáticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para uma abordagem padronizada, recomenda‐se utilizar uma sequência específica, começando de cima para baixo e de medial para lateral. Durante o exame, é necessário identificar o tipo de lesão de acordo com suas características e descrever as alterações dérmicas presentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> É importante, também, medir o tamanho das lesões e o diâmetro máximo dos nódulos, abscessos e fístulas. A localização precisa das lesões deve ser descrita.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10,15,22,23,27</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar a identificação e o registro das lesões, pode‐se utilizar numeração (p.ex., C1, C2 para coleções e F1, F2 para fístulas). Caso o paciente apresente múltiplas fístulas, é recomendado selecionar a maior delas para avaliação mais precisa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21,28</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, descrever a localização exata de cada lesão pode ser desafiador em virtude da quantidade de lesões. Desse modo, os autores sugerem a classificação em quadrantes das áreas anatômicas Quadrantes Ultrassonográficos na Hidradenite Supurativa (QUHS) para auxiliar na descrição do laudo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2‐4</a>). Essa classificação foi pensada utilizando reparos anatômicos como a linha axilar anterior, média e posterior, para formação dos quadrantes. Também é possível incorporar a descrição das lesões em “horas” e terços externo, médio e interno (para cada quadrante). Por exemplo, na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> há uma lesão no quadrante superior medial da axila esquerda, às 12 horas, no terço interno. Desse modo, é possível localizar as lesões de maneira mais precisa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Classificação das áreas anatômicas QUHS</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2‐4</a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estruturas ultrassonográficas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados ultrassonográficos já descritos na literatura são:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11,13,16</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Dilatação dos folículos pilosos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. Alterações de espessura e ecogenicidade da derme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3. Pseudocistos dérmicos anecoicos ou hipoecoicos – estruturas redondas ou ovais hipoecoicas e anecoicas na derme e/ou estrutura hipodérmica com <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, podendo corresponder a nódulos ou abscessos, clinicamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4. Coleções fluidas anecoicas com ecos (debris) – fluido dérmico hipoecoico ou anecoico e/ou estrutura hipodérmica em saco conectada à base do folículo piloso aumentado, correspondendo clinicamente a abscesso ou fístula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5. Fístula/tratos fistulosos hipoecoicos na derme e subcutâneo – estrutura em banda hipoecoica ou anecoica dérmica ou hipodérmica conectada à base de um folículo piloso aumentado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente, um consenso internacional de <span class="elsevierStyleItalic">experts</span> validou, além das lesões acima citadas, os <span class="elsevierStyleItalic">hair tracts</span>, ou fragmentos de pelos, com aparência trilamelar, bilaminar ou monolaminar, com padrão linear hiperecoico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9,13</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Avaliações complementares</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação da vascularização com o Doppler propicia uma avaliação objetiva do grau de inflamação e atividade da doença. Pode ser graduado como ausente, periférico, interno ou mista (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15,22,23,25</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Também é possível graduar a intensidade da vascularização<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como alta, se múltiplos sinais; moderada, se alguns sinais de fluxo; mínima, se alguns pontos; e ausente. Nódulos e abscessos apresentam padrão periférico; fístulas simples, padrão periférico e misto; e fístulas complexas, padrão misto. Nódulos mostram intensidade moderada a baixa,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e abscessos e fístulas mostram alto a moderado grau de vascularização.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13,22</span></a> Conforme a doença vai se tornando crônica, a vascularização muda de periférico para misto.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra avaliação complementar importante é a graduação da fibrose (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que pode se apresentar como ausente (grau 0), como banda hipoecoica fina periférica com padrão fibrilar (grau 1) e banda hipoecoica espessa, periférica, com padrão fibrilar que invade o lúmen da fístula e produz um halo hipoecoico visível na transversal (grau 2).</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma fístula com maior grau de fibrose, é crônica e de tratamento cirúrgico.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim, também é possível observar e graduar o edema perilesional, que se correlaciona diretamente com inflamação e sintomas associados, como dor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23,25</span></a> Pode ser ausente (grau 0), hiperecogenicidade hipodérmica (grau 1) ou hiperecogenicidade hipodérmica e fluido anecoico entre os lóbulos de gordura da hipoderme (grau 2).</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro achado possível são os linfonodos reacionais que apresentam formato elíptico, bem definido com espessamento da cortical, hipoecoica, e a medula hiperecoica na parte central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17,22,28</span></a> Em geral, tem 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro e ao Doppler há vasos hilares no centro ou em uma das bordas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10,17,24</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ultrassom no ato cirúrgico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinação da margem no intraoperatório com exame ultrassonográfico pode evitar recorrência. A técnica para determinar a margem cirúrgica ultrassonográfica envolve determinar a margem clínica com 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margem da lesão e explorar transversalmente as bordas marcadas com o US. Então, aumentar a área a ser excisada se houver presença de lesões subclínicas, repetindo o processo até não haver mais lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Registro das informações no prontuário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir no registro do prontuário o tipo de lesão, localização anatômica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2‐4</a>), diâmetro, vascularização, estruturas ao redor que sejam relevantes e atividade inflamatória por meio do Doppler e grau de edema.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cuidados com o aparelho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como as lesões de HS podem ser drenantes, recomenda‐se utilizar capas de plástico para o exame, sem prejuízo importante das imagens. Após cada paciente, limpar os probes com solução alcoólica.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limitações do uso do ultrassom</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das diversas vantagens, os aparelhos de US disponíveis não permitem reconhecer lesões menores que 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, não mostram pigmento ou lesões apenas epidérmicas,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8,17</span></a> ambos não impactando na avaliação da HS.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discussão</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de US dermatológico nos atendimentos dos pacientes com HS torna possível identificar com maior acurácia os tipos de lesões que o paciente apresenta no momento do exame.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Comparações entre índices clínicos e ultrassonográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demonstraram que a propedêutica clínica, com frequência, subestima a gravidade dos pacientes, o que impacta o planejamento terapêutico. O US possibilita, também, a avaliação objetiva de resposta ao tratamento por meio do Doppler,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> planejamento adequado de tratamento de fístulas de acordo com sua característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e planejamento cirúrgico mais preciso com menor recidiva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente com HS lida com as exacerbações agudas (<span class="elsevierStyleItalic">flares</span>) além das sequelas de lesões prévias. Como os pacientes demoram, em média, 7,2 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> para terem o diagnóstico, as múltiplas lesões ativas e inativas, além da fibrose, dificultam a avaliação precisa da lesão. Os nódulos, abscessos e os diferentes tipos de fístulas requerem diferentes intervenções terapêuticas. Fístulas superficiais podem ser tratadas com <span class="elsevierStyleItalic">deroofing</span>, enquanto as mais profundas devem ser tratadas com exérese cirúrgica convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura brasileira não há protocolo que traga orientações quanto ao uso do US na HS. Este protocolo utilizou as principais evidências da literatura, abrangendo todos os achados da HS, com o objetivo de melhorar a assistência a esses pacientes. É possível que futuras terapêuticas sejam guiadas de acordo com os achados ultrassonográficos, com previsão de início e resposta ao tratamento de acordo com o seguimento com o aparelho.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusão</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação completa da anatomia e grau de inflamação de maneira não invasiva e interativa, ao vivo, dos pacientes com HS é proporcionada pelo exame ultrassonográfico dermatológico, em comparação com o exame clínico. Este protocolo permite guiar seu uso nos atendimentos dos pacientes com HS, para melhorar o seguimento e o tratamento desses pacientes.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Suporte financeiro</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Contribuição dos autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ariany Tomaz de Aquino Saran Denofre: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Meloni Stecca: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Yumi Massuda Serrano: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thais Helena Buffo: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rachel Polo Dertkigil: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renata Ferreira Magalhães: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação final da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflito de interesses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2236207" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamentos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Limitações do estudo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1871669" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiais e métodos" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo para uso do ultrassom com Doppler na hidradenite supurativa" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Por que utilizar o US na HS?" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Classificação de gravidade" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Intervalo entre os exames" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos técnicos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Execução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Avaliação ultrassonográfica das lesões" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Classificação das áreas anatômicas QUHS" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estruturas ultrassonográficas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Avaliações complementares" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Ultrassom no ato cirúrgico" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Registro das informações no prontuário" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Cuidados com o aparelho" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Limitações do uso do ultrassom" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-07-24" "fechaAceptado" => "2023-10-20" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1871669" "palabras" => array:3 [ 0 => "Protocolos clínicos" 1 => "Ultrassonografia" 2 => "Ultrassonografia, Doppler" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamentos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A hidradenite supurativa (HS) é doença inflamatória crônica que leva a formação de nódulos, abscessos e fístulas, com formação de cicatrizes e fibrose, causando importante prejuízo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico é clínico, utilizando‐se escores para classificação da gravidade do quadro; o escore mais recomendado atualmente é o <span class="elsevierStyleItalic">International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring System</span> (IHS4). O ultrassom com Doppler tem sido utilizado para complementar a avaliação clínica dos pacientes com HS. É possível observar lesões subclínicas que mudam o estadiamento, a gravidade do caso e seu tratamento, clínico ou cirúrgico. O tratamento correto é essencial para que sejam minimizadas as sequelas dessa doença para o paciente.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estabelecer protocolo ambulatorial do uso do ultrassom com Doppler no atendimento de pacientes com HS.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizou‐se revisão narrativa da literatura sobre o uso do ultrassom com Doppler em pacientes com HS; criou‐se um protocolo de indicação e recomendações técnicas para avaliação com imagem em HS.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomenda‐se realizar a avaliação ultrassonográfica das áreas sintomáticas oito semanas após uso de antibióticos e quatro, 12 e 24 semanas após início dos imunobiológicos; aplicar a classificação de gravidade ultrassonográfica SOS‐HS.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Limitações do estudo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A revisão não abrangeu toda a literatura sobre ultrassom e HS; não foi realizada revisão sistemática, mas sim narrativa.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusões</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A avaliação correta do estadiamento dos pacientes deve ser feita com o ultrassom dermatológico, para evitar a evolução para cicatrizes e fibroses com prejuízo na qualidade de vida dos pacientes.</p></span>" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamentos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Limitações do estudo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Denofre ATAS, Stecca CM, Serrano JYM, Buffo TH, Dertkigil RP, Magalhães RF. Doppler ultrasound protocol for use in patients with hidradenitis suppurativa. An Bras Dermatol. 2024;99:670–9.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1519 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 243254 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Quantidade a ser utilizada de gel e posicionamento perpendicular do probe.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1497 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 411790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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