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usada como etapa final na cirurgia reconstrutora da mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hist&#243;ria</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pr&#225;tica da tatuagem tem longa hist&#243;ria&#44; que remonta a mais de 5&#46;000 anos&#46; O termo vem da palavra taitiana &#8220;ta&#8208;tau&#8221;&#44; que significa &#8220;os resultados da batida&#8221;&#46; A evid&#234;ncia mais antiga de tatuagem foi encontrada em &#214;tzi&#44; o homem do gelo descoberto nos Alpes &#237;talo&#8208;austr&#237;acos em 1991&#44; que tinha mais de 50 tatuagens de carv&#227;o nas articula&#231;&#245;es artr&#237;ticas&#46; Acredita&#8208;se que as primeiras tatuagens tinham fins terap&#234;uticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Embora a pr&#225;tica tenha se espalhado por toda a Europa&#44; foi proibida pelo imperador Constantino com a chegada do cristianismo&#44; e outras religi&#245;es como o juda&#237;smo e o islamismo tamb&#233;m n&#227;o a aceitaram&#46; Entretanto&#44; durante as expedi&#231;&#245;es oce&#226;nicas no s&#233;culo XVII&#44; a tatuagem foi reintroduzida na civiliza&#231;&#227;o ocidental e tornou&#8208;se s&#237;mbolo de riqueza entre as classes altas no s&#233;culo XIX&#46; C&#46;H&#46; Fellows &#233; considerado um dos primeiros tatuadores profissionais&#44; e foi em 1870&#44; em Nova York&#44; que o primeiro est&#250;dio de tatuagem foi inaugurado&#44; por Martin Hildebrant&#44; um imigrante alem&#227;o&#46; Seu principal concorrente foi Samuel O&#8217;Reilly&#44; que inventou a m&#225;quina de tatuagem em 1891&#44; inspirada em um dispositivo criado por Thomas Edison&#46; Por volta de 1900&#44; existiam est&#250;dios de tatuagem em quase todas as grandes cidades&#46; Nessa &#233;poca as tatuagens eram usadas principalmente por bo&#234;mios do submundo e artistas de circo&#44; e permaneceram fora do interesse do p&#250;blico em geral at&#233; a d&#233;cada de 1970&#44; quando passaram a ser cada vez mais aceitas por ambos os g&#234;neros e todas as idades&#46; Atualmente&#44; tornou&#8208;se tend&#234;ncia da moda e &#233; feita com fins decorativos&#44; gozando de grande popularidade em diversas culturas e faixas et&#225;rias&#46; Apesar das melhorias nas pr&#225;ticas de higiene e esteriliza&#231;&#227;o&#44; o relato de rea&#231;&#245;es adversas est&#225; aumentando em virtude do uso de outros componentes nos pigmentos das tatuagens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada busca aberta na base de dados PubMed sem restri&#231;&#245;es de data&#44; idioma ou tipo de publica&#231;&#227;o para reunir informa&#231;&#245;es sobre as complica&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas das tatuagens&#46; Os termos de busca utilizados foram &#8220;tattoo&#8221;&#44; &#8220;complications&#8221;&#44; e &#8220;skin&#8221;&#46; Foram exclu&#237;dos artigos que tratassem de complica&#231;&#245;es sist&#234;micas relacionadas a tatuagens&#46; Al&#233;m disso&#44; foram revisados alguns artigos e fontes locais de informa&#231;&#227;o da Am&#233;rica Latina e da Col&#244;mbia&#46; Foram inclu&#237;das algumas imagens cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas de complica&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; tatuagem&#44; obtidas do Departamento de Dermatologia da Col&#244;mbia com consentimento pr&#233;vio dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na busca inicial na base de dados PubMed utilizando o termo &#8220;tatoo&#8221;&#44; foram encontrados 6&#46;359 resultados&#46; Contudo&#44; ao utilizar termos de busca mais espec&#237;ficos como &#8220;tattoo&#8221;&#44; &#8220;complications&#8221; e &#8220;skin&#8221;&#44; o conjunto de artigos foi limitado a 391&#46; Al&#233;m disso&#44; foram incorporadas algumas refer&#234;ncias a artigos e informa&#231;&#245;es locais da Am&#233;rica Latina e da Col&#244;mbia sobre complica&#231;&#245;es em tatuagens&#46; Ap&#243;s an&#225;lise dos artigos&#44; 80 deles atenderam aos objetivos da busca e foram inclu&#237;dos na revis&#227;o&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Epidemiologia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pr&#225;tica de tatuagens ocorre principalmente entre adolescentes e adultos jovens&#44; mas tem ganhado popularidade em todas as faixas et&#225;rias&#46; A preval&#234;ncia de tatuagens varia significantemente entre as diferentes regi&#245;es do mundo e n&#227;o existem dados oficiais que indiquem a percentagem da popula&#231;&#227;o global com tatuagens&#46; Segundo pesquisas realizadas por portais de estat&#237;sticas como o Statista&#44; aproximadamente 30&#37; dos norte&#8208;americanos t&#234;m tatuagens&#46; Na Col&#244;mbia&#44; uma pesquisa realizada pelo portal Cifras y Conceptos em 2020 revelou que 6&#37; da popula&#231;&#227;o com mais de 35 anos t&#234;m tatuagens&#44; enquanto 19&#37; dos colombianos entre 25 e 34 anos e 47&#37; das pessoas entre 18 e 24 anos t&#234;m tatuagens&#46; Verificou&#8208;se que at&#233; 23&#37; dos indiv&#237;duos que fazem uma tatuagem n&#227;o ficam satisfeitos com o resultado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o aumento da pr&#225;tica da tatuagem&#44; h&#225; um n&#250;mero crescente de rea&#231;&#245;es adversas&#44; frequentemente observadas pelos m&#233;dicos&#44; mas que s&#227;o menos conhecidas do p&#250;blico&#46; Em geral&#44; essas rea&#231;&#245;es adversas n&#227;o s&#227;o potencialmente fatais&#44; mas podem afetar significantemente a qualidade de vida e causar desfigura&#231;&#227;o&#46; Alguns estudos descrevem que at&#233; 2&#44;1&#37; dos pacientes que fazem tatuagens apresentam algum tipo de complica&#231;&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mas acredita&#8208;se que a taxa real possa ser maior em virtude do subdiagn&#243;stico&#44; pois muitas pessoas n&#227;o procuram orienta&#231;&#227;o m&#233;dica ou se automedicam&#46; Na verdade&#44; alguns estudos relataram taxas de at&#233; 67&#37; de rea&#231;&#245;es adversas cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O pigmento mais utilizado nas tatuagens &#233; o preto&#44; mas as rea&#231;&#245;es adversas ocorrem mais comumente em resposta ao pigmento vermelho&#46; O pigmento verde est&#225; menos frequentemente implicado em rea&#231;&#245;es de tatuagem&#44; mas foi relatado que piora as rea&#231;&#245;es cut&#226;neas em pacientes durante testes de contato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Regulamenta&#231;&#227;o na Col&#244;mbia e no mundo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os pigmentos utilizados nas tintas de tatuagem devam ser aprovados pela Lei Federal de Alimentos&#44; Medicamentos e Cosm&#233;ticos antes de serem comercializados&#44; a Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; n&#227;o regulamentou seu uso em virtude da prioridade de outras quest&#245;es de sa&#250;de p&#250;blica e da falta de evid&#234;ncias de problemas de seguran&#231;a espec&#237;ficos relacionados a esses pigmentos&#46; A FDA classifica as tintas para tatuagem como cosm&#233;ticos e toma medidas para prevenir problemas de seguran&#231;a e avaliar a gravidade dos eventos adversos e a seguran&#231;a dos pigmentos caso sejam identificados problemas de seguran&#231;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Col&#244;mbia&#44; a regulamenta&#231;&#227;o da pr&#225;tica da tatuagem segue os mesmos requisitos dos estabelecimentos cosm&#233;ticos&#44; conforme Resolu&#231;&#227;o 2&#46;263 de 2004 do Minist&#233;rio da Sa&#250;de da Col&#244;mbia&#46; A regulamenta&#231;&#227;o limita&#8208;se aos requisitos de abertura&#44; funcionamento&#44; biosseguran&#231;a e treinamento&#44; mas n&#227;o se estende &#224; vigil&#226;ncia de eventos adversos relacionados aos pigmentos para tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pigmentos para tatuagem</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pigmentos s&#227;o suspens&#245;es que cont&#234;m sais met&#225;licos e compostos org&#226;nicos em um ve&#237;culo l&#237;quido&#44; como &#225;gua&#44; &#225;lcool e glicerina&#46; No passado&#44; eram ricos em sais met&#225;licos&#44; como o sulfeto de merc&#250;rio&#44; respons&#225;vel por muitas rea&#231;&#245;es adversas&#46; Atualmente&#44; esses componentes ainda est&#227;o presentes&#44; mas em quantidades menores que variam dependendo da cor do pigmento&#46; O de cor preta cont&#233;m &#243;xido de zinco e carbono&#59; o pigmento branco cont&#233;m carbonato de chumbo&#44; di&#243;xido de tit&#226;nio&#44; sulfato de b&#225;rio e &#243;xido de zinco&#59; o pigmento vermelho cont&#233;m sulfeto de merc&#250;rio &#40;cin&#225;brio&#41;&#44; seleneto de c&#225;dmio &#40;vermelho de c&#225;dmio&#41;&#44; terra de siena&#44; hidrato f&#233;rrico &#40;ocre vermelho&#41; e corantes org&#226;nicos&#59; o pigmento marrom cont&#233;m &#243;xido de ferro &#40;ocre&#41;&#59; o pigmento amarelo cont&#233;m amarelo c&#225;dmio&#44; ocre&#44; amarelo a&#231;afr&#227;o e amarelo cromo&#59; o pigmento verde cont&#233;m &#243;xido de cromo&#44; cromato de chumbo&#44; corantes de ftalocianina&#44; ferrocianetos e ferricianetos&#59; o pigmento azul &#233; composto de azul cobalto&#44; ftalocianina de cobalto e aluminato de cobalto&#59; o pigmento roxo cont&#233;m pirofosfato de am&#244;nio e mangan&#234;s&#44; sais de alum&#237;nio e dioxazina&#47;carbazol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Atualmente&#44; muitos desses componentes est&#227;o sendo substitu&#237;dos por pigmentos azoicos &#40;usados em impressoras ou tintas automotivas&#41; por serem mais coloridos e resistentes ao desbotamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Entretanto&#44; eles podem conter impurezas como aminas arom&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Antim&#244;nio&#44; c&#225;dmio&#44; chumbo&#44; cromo&#44; cobalto&#44; n&#237;quel e ars&#234;nico podem estar presentes como contaminantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sais met&#225;licos inorg&#226;nicos ou pigmentos vegetais misturados com cinzas de cigarro ou outros tipos de tintas s&#227;o usados por tatuadores amadores inexperientes&#44; com maior risco de eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A maioria dos componentes utilizados nas tatuagens permanentes s&#227;o t&#243;xicos&#44; mutag&#234;nicos ou cancer&#237;genos&#46; Como resultado&#44; podem ocorrer rea&#231;&#245;es adversas com ampla gama de manifesta&#231;&#245;es que podem aparecer imediatamente ou anos ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o da tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> As tatuagens superficiais de henna apenas tingem o estrato c&#243;rneo&#44; sem introduzir pigmento na derme&#46; Essas tatuagens cont&#234;m aditivos como suco de lim&#227;o ou beterraba&#44; casca de noz&#44; a&#231;&#250;car e parafenilenodiamina&#44; que aceleram o processo de fixa&#231;&#227;o e melhoram a dura&#231;&#227;o da tatuagem&#44; durando de uma a tr&#234;s semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Mecanismo fisiopatol&#243;gico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento envolve o rompimento da barreira cut&#226;nea por meio da aplica&#231;&#227;o repetitiva de agulhas manualmente ou por m&#225;quinas el&#233;tricas&#44; seguida da deposi&#231;&#227;o de part&#237;culas coloridas ex&#243;genas abaixo da jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica a uma profundidade de 1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; atingindo a derme papilar e reticular&#46; A ruptura dos capilares superficiais durante as pun&#231;&#245;es provoca leve sangramento que se mistura com a tinta&#46; As part&#237;culas coloridas s&#227;o pouco sol&#250;veis e altamente resistentes &#224; degrada&#231;&#227;o enzim&#225;tica&#44; o que perpetua sua presen&#231;a na derme&#46; A ruptura da membrana basal e a necrose de algumas c&#233;lulas d&#233;rmicas e epid&#233;rmicas produzem a resposta inflamat&#243;ria aguda durante as primeiras 2 horas ap&#243;s o procedimento&#44; quando as c&#233;lulas polimorfonucleares fagocitam o pigmento&#46; Isso se manifesta clinicamente como edema transit&#243;rio&#46; Ap&#243;s 24 horas&#44; o pigmento se acumula nos fagossomos citoplasm&#225;ticos de queratin&#243;citos&#44; histi&#243;citos&#44; mast&#243;citos e fibroblastos&#46; Durante o primeiro m&#234;s ap&#243;s o procedimento&#44; antes da regenera&#231;&#227;o da membrana basal&#44; parte do pigmento &#233; eliminado por via transepid&#233;rmica e pode ser encontrado em queratin&#243;citos&#44; macr&#243;fagos e fibroblastos&#46; Durante essa fase de cicatriza&#231;&#227;o&#44; alguns microrganismos patog&#233;nicos podem infectar a pele&#46; Uma vez regenerada a membrana basal&#44; n&#227;o ocorre mais elimina&#231;&#227;o transepid&#233;rmica&#44; reduzindo o risco de complica&#231;&#245;es infecciosas&#46; Ap&#243;s a resposta aguda do hospedeiro ocorre uma rea&#231;&#227;o ao material estranho &#40;tinta&#41;&#44; envolvendo inicialmente uma resposta imune mediada por c&#233;lulas&#44; caracterizada histopatologicamente por denso infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio na derme&#46; Part&#237;culas maiores n&#227;o s&#227;o transportadas para outros locais anat&#244;micos e tornam&#8208;se residentes na derme&#44; onde s&#227;o sequestradas por c&#233;lulas mononucleares&#44; fibroblastos e tecido extracelular&#46; Part&#237;culas menores de tinta penetram mais profundamente na derme e s&#227;o reconhecidas pelas c&#233;lulas de Langerhans&#44; que eventualmente as transportam para os g&#226;nglios linf&#225;ticos&#44; gerando resposta linfoc&#237;tica reacional&#46; Clinicamente&#44; apresenta&#8208;se como linfadenopatia e&#44; na histopatologia&#44; &#233; representada pela presen&#231;a de pigmento nos g&#226;nglios linf&#225;ticos com abundantes histi&#243;citos e c&#233;lulas de Langerhans no parac&#243;rtex &#40;linfadenopatia dermatop&#225;tica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;20</span></a> Respostas exageradas ou desreguladas&#44; bem como a presen&#231;a de subst&#226;ncias t&#243;xicas&#44; geram as complica&#231;&#245;es citadas a seguir&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es cut&#226;neas adversas podem apresentar&#8208;se de maneira diversa&#44; incluindo edema&#44; rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#44; prurido&#44; dor local&#44; eritema&#44; sangramento&#44; forma&#231;&#227;o de p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; dor intensa e&#44; raramente&#44; neoplasias&#46; Al&#233;m disso&#44; tatuagens tempor&#225;rias &#224; base de hena podem causar rea&#231;&#245;es eczematosas agudas que progridem para despigmenta&#231;&#227;o&#44; cicatrizes hipertr&#243;ficas ou rea&#231;&#245;es liquenoides mais graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Categoricamente&#44; essas rea&#231;&#245;es podem ser divididas em cinco grupos&#58; inflamat&#243;rias&#44; infecciosas&#44; neopl&#225;sicas&#44; est&#233;ticas e diversas&#46; As rea&#231;&#245;es inflamat&#243;rias s&#227;o ainda categorizadas histopatologicamente em padr&#227;o liquenoide&#44; dermatite espongi&#243;tica&#44; padr&#227;o granulomatoso&#44; pseudolinfoma&#44; hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; padr&#227;o esclerodermiforme&#47;morfeiforme&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; constatou&#8208;se que dentre todas as complica&#231;&#245;es associadas &#224;s tatuagens&#44; as rea&#231;&#245;es granulomatosas representaram 48&#44;48&#37;&#44; as rea&#231;&#245;es infecciosas 21&#44;21&#37; e as rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas 12&#44;12&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complica&#231;&#245;es inflamat&#243;rias</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Edema transit&#243;rio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O edema transit&#243;rio &#233; rea&#231;&#227;o inevit&#225;vel e considera&#8208;se que at&#233; 1&#47;3 dos indiv&#237;duos tatuados podem apresentar essa complica&#231;&#227;o menor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Manifesta&#8208;se como endurecimento da &#225;rea tatuada e pode ou n&#227;o ser acompanhada de prurido&#44; altera&#231;&#227;o na pigmenta&#231;&#227;o da pele&#44; focos de hemorragia intrad&#233;rmica&#44; entre outros&#44; que se resolvem progressivamente no per&#237;odo de duas a tr&#234;s semanas ap&#243;s a inje&#231;&#227;o do pigmento&#46; Essas manifesta&#231;&#245;es podem resultar do trauma de centenas de perfura&#231;&#245;es de agulha&#44; irrita&#231;&#227;o pelo uso de &#225;lcool ou rea&#231;&#227;o inflamat&#243;ria aguda ao pigmento e&#47;ou diluente&#44; levando &#224; ruptura da membrana basal epid&#233;rmica e necrose parcial das c&#233;lulas d&#233;rmicas e epid&#233;rmicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#47;imunomediadas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite de contato al&#233;rgica &#233; caracterizada por les&#245;es eczematosas&#44; hipercerat&#243;ticas ou ulcero&#8208;necr&#243;ticas na &#225;rea tatuada&#44; que podem ser fotossensibilizadas em virtude da altera&#231;&#227;o dos pigmentos por meio da decomposi&#231;&#227;o ultravioleta &#40;UV&#41; ou hapteniza&#231;&#227;o de ant&#237;genos&#46; A hapteniza&#231;&#227;o ocorre quando a luz UV afeta os pigmentos e altera sua composi&#231;&#227;o qu&#237;mica&#44; tornando&#8208;os reconhec&#237;veis como subst&#226;ncias estranhas e desencadeando uma resposta imunol&#243;gica&#46; Isso pode resultar em erup&#231;&#245;es eritematosas&#44; vesiculares ou esfoliativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Apesar da transi&#231;&#227;o para pigmentos azoicos&#44; as rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade em tatuagens ainda s&#227;o atribu&#237;das principalmente &#224; presen&#231;a de merc&#250;rio nos pigmentos vermelhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span></a> Em rela&#231;&#227;o a outros pigmentos&#44; &#233; dif&#237;cil confirmar o al&#233;rgeno respons&#225;vel por meio de testes de contato em virtude da falta de listas precisas de ingredientes e al&#233;rgenos compar&#225;veis para testes&#44; e os resultados geralmente s&#227;o negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Isso refor&#231;a a ideia de que a hapteniza&#231;&#227;o do pigmento seja uma etapa necess&#225;ria na patog&#234;nese das rea&#231;&#245;es adversas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#201; importante observar que o principal diagn&#243;stico diferencial para essa rea&#231;&#227;o &#233; o pseudolinfoma&#44; que geralmente ocorre por conta de mais de um pigmento de tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Doen&#231;as cr&#244;nicas da pele</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tatuagens podem desencadear o aparecimento de novas les&#245;es em indiv&#237;duos com dermatoses preexistentes&#46; Essas les&#245;es geralmente aparecem alguns dias a semanas ap&#243;s a tatuagem&#44; e podem persistir por v&#225;rios meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Doen&#231;as cut&#226;neas cr&#244;nicas como psor&#237;ase&#44; vitiligo&#44; granuloma anular&#44; l&#237;quen plano&#44; l&#237;quen escleroso&#44; pioderma gangrenoso&#44; l&#250;pus eritematoso&#44; morfeia e doen&#231;a de Darier compartilham uma caracter&#237;stica comum&#58; as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas podem ser reproduzidas em &#225;reas de trauma focal &#40;fen&#244;meno isom&#243;rfico de Koebner&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;27</span></a> Pacientes com dermatite at&#243;pica podem desenvolver alergia de contato e rea&#231;&#245;es de fotossensibilidade que desencadeiam rea&#231;&#245;es eczematosas ou pioram exacerba&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Do mesmo modo&#44; foi relatado que pacientes com pioderma gangrenoso preexistente desenvolvem &#250;lceras semelhantes no local da tatuagem&#44; especialmente nas extremidades inferiores&#44; em virtude do fen&#244;meno de patergia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> &#201; importante considerar a recomenda&#231;&#227;o de que pacientes com dermatoses preexistentes se abstenham de fazer tatuagens ou sejam avaliados por dermatologista antes de faz&#234;&#8208;lo&#44; pelo risco potencial de agravar a doen&#231;a subjacente&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rea&#231;&#245;es papulonodulares</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorrem meses ou anos ap&#243;s a tatuagem e est&#227;o principalmente associadas a rea&#231;&#245;es do tipo corpo estranho&#59; aproximadamente 29&#44;3&#37; dos casos est&#227;o associados &#224; sarcoidose cut&#226;nea ou sist&#234;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; As rea&#231;&#245;es cut&#226;neas granulomatosas associadas a tatuagens podem ser uma apresenta&#231;&#227;o inicial de doen&#231;a sist&#234;mica como a sarcoidose&#44; necessitando de estudos adicionais como radiografia de t&#243;rax ou tomografia computadorizada e exames laboratoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> O mecanismo de indu&#231;&#227;o da sarcoidose em indiv&#237;duos tatuados pode ser a sobrecarga pigmentar&#44; que pode ocorrer nas bordas ou cantos da tatuagem onde a densidade pigmentar &#233; maior do que em outras &#225;reas&#44; ou nos casos em que haja introdu&#231;&#227;o repetida de material estranho&#46; Isso poderia levar &#224; exposi&#231;&#227;o cr&#244;nica do sistema imunol&#243;gico ao pigmento de tatuagem&#44; resultando em inflama&#231;&#227;o granulomatosa sustentada do tipo corpo estranho e subsequente desenvolvimento de autoimunidade focal em indiv&#237;duos geneticamente suscet&#237;veis ao desenvolvimento de sarcoidose&#46; Isso explica o per&#237;odo de lat&#234;ncia frequentemente prolongado entre a realiza&#231;&#227;o da tatuagem e o aparecimento dos sintomas cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> Sarcoidose foi detectada em tatuagens de pacientes que foram tratados com interferon por qualquer motivo&#46; Por essa raz&#227;o&#44; sugere&#8208;se que indiv&#237;duos com hist&#243;rico de sarcoidose evitem tatuagens se estiverem em tratamento com interferon&#46; P&#225;pulas e n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos endurecidos&#44; assintom&#225;ticos ou pruriginosos na &#225;rea tatuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; tamb&#233;m podem ocorrer secund&#225;rios a l&#237;quen plano&#44; pseudolinfoma&#44; papulose linfomatoide&#44; linfomas&#44; entre outros&#44; com diagn&#243;stico a ser confirmado pela histopatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Vasculite</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o n&#227;o &#233; clara&#59; entretanto&#44; foram relatados casos isolados de vasculite de hipersensibilidade&#46; &#201; importante descartar outras causas de vasculite&#44; como infec&#231;&#227;o&#44; medicamentos&#44; neoplasias malignas ou doen&#231;as sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Classifica&#231;&#227;o histopatol&#243;gica das complica&#231;&#245;es inflamat&#243;rias decorrentes de tatuagens</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Padr&#227;o inflamat&#243;rio liquenoide</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; a rea&#231;&#227;o tecidual de hipersensibilidade mais comum que pode ocorrer em resposta a pigmento de qualquer cor&#44; com predile&#231;&#227;o pelo vermelho devido a presen&#231;a de componentes como n&#237;quel&#44; merc&#250;rio e c&#225;dmio&#44; apresentando&#8208;se at&#233; mesmo como les&#245;es verrucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> As rea&#231;&#245;es liquenoides podem ser causadas por l&#237;quen plano ou sobrepor&#8208;se a rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas e&#44; por vezes&#44; &#233; dif&#237;cil distinguir entre essas duas etiologias&#44; tornando crucial a correla&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; &#192;s vezes&#44; o padr&#227;o inflamat&#243;rio liquenoide est&#225; associado ao fen&#244;meno isom&#243;rfico de Koebner em pacientes com l&#237;quen plano n&#227;o diagnosticado&#59; portanto&#44; quando for encontrado&#44; outras localiza&#231;&#245;es anat&#244;micas devem ser examinados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Na histopatologia&#44; &#233; caracterizado por infiltrado inflamat&#243;rio d&#233;rmico linfocit&#225;rio em faixa subepid&#233;rmica&#44; com altera&#231;&#245;es de interface tais como degenera&#231;&#227;o vacuolar da camada basal da epiderme e queratin&#243;citos discerat&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Dermatite espongi&#243;tica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa rea&#231;&#227;o pode ser encontrada na fase aguda ap&#243;s a tatuagem &#40;edema transit&#243;rio&#41; ou pode ser manifesta&#231;&#227;o de resposta al&#233;rgica&#46; Na histopatologia&#44; &#233; caracterizada por edema epid&#233;rmico intercelular &#40;eczema&#41; acompanhado por infiltrado inflamat&#243;rio d&#233;rmico linfocit&#225;rio cr&#244;nico misto ou n&#227;o&#44; que pode se sobrepor ao padr&#227;o liquenoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Padr&#227;o inflamat&#243;rio granulomatoso</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltrado inflamat&#243;rio composto por histi&#243;citos epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas e infiltrado linfocit&#225;rio e de c&#233;lulas polimorfonucleares vari&#225;vel&#44; que podem se organizar em diferentes padr&#245;es&#44; dos quais o granuloma tipo por corpo estranho e o granuloma sarcoide s&#227;o os mais comuns&#46; Granulomas tipo por corpo estranho s&#227;o caracterizados por c&#233;lulas gigantes do tipo por corpo estranho carregadas de pigmento&#46; A sarcoidose &#233; definida por granulomas epitelioides n&#227;o caseosos com pouca ou nenhuma resposta inflamat&#243;ria concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Colora&#231;&#245;es especiais e&#47;ou culturas devem ser realizadas para descartar infec&#231;&#227;o f&#250;ngica ou micobacteriana&#46; Granulomas com necrose central &#40;tuberculoides&#41; s&#227;o observados principalmente na tuberculose e na hansen&#237;ase&#44; embora tamb&#233;m tenham sido descritos em resposta ao &#243;xido f&#233;rrico e aos sais de cromo em tatuagens cosm&#233;ticas&#46; Rea&#231;&#245;es do tipo granuloma anular e necrobiose lipo&#237;dica s&#227;o mais raras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27&#44;38</span></a> Em um caso descrito&#44; foi observada doen&#231;a semelhante a Rosai&#8208;Dorfman com denso infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio e histioc&#237;tico na derme&#46; Foram encontrados histi&#243;citos abundantes com emperipolese de c&#233;lulas inflamat&#243;rias&#46; Entretanto&#44; diferentemente da doen&#231;a de Rosai&#8208;Dorfman&#44; n&#227;o houve envolvimento de linfonodos&#44; o que &#233; um achado caracter&#237;stico dessa doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pseudolinfoma</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pseudolinfoma &#233; rea&#231;&#227;o clinicamente benigna caracterizada na histopatologia por densos infiltrados linfocit&#225;rios d&#233;rmicos nodulares ou infiltrados liquenoides em faixa subepid&#233;rmica&#46; Estudos imuno&#8208;histoqu&#237;micos podem mostrar a presen&#231;a de c&#233;lulas B e T com imunofen&#243;tipo normal&#44; e estudos de rearranjo gen&#233;tico revelar&#227;o popula&#231;&#245;es de linf&#243;citos policlonais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> A patog&#234;nese &#233; incerta&#59; no entanto&#44; foi relatado que ocorre frequentemente em &#225;reas de tatuagens com pigmento vermelho&#44; o que induz estimula&#231;&#227;o antig&#234;nica cr&#244;nica&#44; resultando em prolifera&#231;&#227;o policlonal de c&#233;lulas linfoides B e T&#46; Embora a transforma&#231;&#227;o maligna seja rara&#44; foram descritos casos de linfomas de c&#233;lulas B associados a tatuagens &#8211; portanto&#44; recomenda&#8208;se seguimento rigoroso&#46; O diagn&#243;stico diferencial inclui rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#44; linfomas de c&#233;lulas B e T&#44; papulose linfomatoide e infec&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Hiperplasia pseudoepiteliomatosa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; padr&#227;o reativo caracterizado por hiperplasia epid&#233;rmica acentuada acompanhada de hiperceratose folicular e inflama&#231;&#227;o d&#233;rmica vari&#225;vel&#44; composta por linf&#243;citos e plasm&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Pode ser desencadeada por est&#237;mulos como irrita&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; cicatrizes&#44; trauma e dermatoses inflamat&#243;rias ou infecciosas inespec&#237;ficas&#44; apresentando&#8208;se entre duas semanas a tr&#234;s meses ap&#243;s a tatuagem&#46; Deve ser diferenciada de neoplasias&#44; como ceratoacantoma e carcinoma espinocelular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Padr&#227;o semelhante a esclerodermia&#47;morfeia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; caracterizado por esclerose e&#47;ou fibrose d&#233;rmica&#44; que pode ser secund&#225;ria a doen&#231;a subjacente do tecido conjuntivo ou representar o desenvolvimento de fibrose d&#233;rmica em um cen&#225;rio de inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica ou hipersensibilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros padr&#245;es histopatol&#243;gicos descritos incluem dermatose psoriasiforme&#44; vascul&#237;tica e neutrof&#237;lica&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Complica&#231;&#245;es infecciosas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude do rompimento da barreira f&#237;sica e imunol&#243;gica da pele e da altera&#231;&#227;o do ecossistema cut&#226;neo&#44; as tatuagens facilitam a inocula&#231;&#227;o de microrganismos patog&#234;nicos na derme&#44; aumentando o risco de complica&#231;&#245;es infecciosas&#44; principalmente em pacientes imunossuprimidos&#46; Em ambientes informais com falta de higiene&#44; o risco &#233; maior&#46; As infec&#231;&#245;es podem ser de origem bacteriana&#44; viral&#44; f&#250;ngica&#44; micobacteriana e&#44; mais raramente&#44; parasit&#225;ria&#46; Por isso&#44; em alguns pa&#237;ses&#44; de acordo com as leis e regulamentos locais&#44; indiv&#237;duos tatuados est&#227;o proibidos de doar sangue por per&#237;odos que variam de quatro meses a um ano ap&#243;s fazerem a tatuagem&#46; Na Col&#244;mbia&#44; o tempo m&#237;nimo &#233; de seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Quando a t&#233;cnica &#233; realizada por tatuador profissional experiente&#44; utilizando t&#233;cnicas higi&#234;nicas e est&#233;reis&#44; em pele saud&#225;vel e com cuidados p&#243;s&#8208;procedimento adequados&#44; o risco &#233; muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Infec&#231;&#245;es bacterianas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que complica&#231;&#245;es infecciosas bacterianas afetem 1&#37; a 5&#37; dos indiv&#237;duos tatuados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> As mais frequentemente relatadas incluem impetigo&#44; foliculite&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> furunculose&#44; abscessos&#44; ectima&#44; celulite&#44; erisipela e gangrena&#46; Os principais agentes causadores s&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas geralmente aparecem dentro de alguns dias a algumas semanas ap&#243;s a tatuagem e podem incluir dor local&#44; eritema&#44; edema&#44; febre e&#44; em alguns casos&#44; secre&#231;&#227;o purulenta&#46; Alguns estudos relataram que at&#233; 28&#37; dos frascos de tinta para tatuagem s&#227;o fechados incorretamente e 10&#37; podem estar contaminados com bact&#233;rias patog&#234;nicas e n&#227;o patog&#234;nicas&#44; representando risco significante de rea&#231;&#245;es adversas a essa pr&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> A transmiss&#227;o da s&#237;filis ao fazer tatuagens &#233; aned&#243;tica e foi descrita no passado em virtude da contamina&#231;&#227;o com saliva de tatuadores com s&#237;filis&#46; Tamb&#233;m foram relatados casos de s&#237;filis secund&#225;ria em &#225;reas tatuadas&#44; embora atualmente sejam raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> Em geral&#44; as infec&#231;&#245;es bacterianas s&#227;o facilmente trat&#225;veis e o tratamento n&#227;o difere significantemente de outras condi&#231;&#245;es infecciosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Infec&#231;&#245;es micobacterianas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As micobact&#233;rias n&#227;o tuberculosas s&#227;o onipresentes na &#225;gua e podem infectar pigmentos de tatuagem quando o pigmento cinza &#233; preparado diluindo o pigmento preto com &#225;gua da torneira n&#227;o est&#233;ril ou n&#227;o destilada&#46; Al&#233;m disso&#44; a dilui&#231;&#227;o do pigmento reduz a efic&#225;cia antimicrobiana de quaisquer conservantes que possam estar presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> As micobact&#233;rias isoladas com maior frequ&#234;ncia incluem <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; haemophilum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; immunogenum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; massiliense</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Clinicamente&#44; podem ser observadas p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas ou n&#243;dulos ulcerados limitados &#224; &#225;rea tatuada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em &#225;reas onde a hansen&#237;ase &#233; end&#234;mica&#44; pode ocorrer inocula&#231;&#227;o cut&#226;nea com <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#44; e as manifesta&#231;&#245;es podem aparecer d&#233;cadas ap&#243;s a inocula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Em 2002&#44; Ghorpade et al&#46; descreveram 31 casos de hansen&#237;ase inoculados atrav&#233;s de tatuagem e estabeleceram os seguintes crit&#233;rios diagn&#243;sticos&#58; 1&#41; aparecimento da primeira les&#227;o de hansen&#237;ase ap&#243;s a tatuagem&#44; no mesmo local&#59; 2&#41; presen&#231;a de les&#227;o &#250;nica de hansen&#237;ase em uma &#250;nica marca de tatuagem&#59; 3&#41; evid&#234;ncia histopatol&#243;gica de hansen&#237;ase e pigmento de tatuagem d&#233;rmica&#59; 4&#41; aus&#234;ncia de qualquer doen&#231;a de pele preexistente&#59; 5&#41; demonstra&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> no instrumento de tatuagem por meio de esfrega&#231;os ou inocula&#231;&#227;o na pata de camundongo&#44; se poss&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> tamb&#233;m foram relatadas ap&#243;s tatuagem&#44; com manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas aparecendo duas a quatro semanas ap&#243;s a inocula&#231;&#227;o&#46; Caracterizam&#8208;se pela forma&#231;&#227;o de p&#225;pulas ou n&#243;dulos eritematosos que evoluem para &#250;lceras superficiais &#40;cancro tuberculoso&#41;&#44; acompanhadas de linfadenopatia regional indolor&#46; Em pacientes imunocomprometidos&#44; pode ocorrer progress&#227;o para l&#250;pus vulgar e tuberculose cut&#226;nea verrucosa&#44; ou mesmo dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;61</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas infec&#231;&#245;es devem ser consideradas quando os pacientes apresentam rea&#231;&#245;es cut&#226;neas d&#233;cadas ap&#243;s a tatuagem ou em pacientes que foram tatuados na pris&#227;o ou em ambientes onde n&#227;o s&#227;o utilizadas t&#233;cnicas est&#233;reis&#46; Os testes diagn&#243;sticos incluem biopsia&#44; cultura de tecido e rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase para micobact&#233;rias&#46; Colora&#231;&#245;es especiais para micobact&#233;rias em biopsias s&#227;o &#250;teis quando positivas&#44; mas n&#227;o s&#227;o suficientes para descartar infec&#231;&#227;o&#46; O teste tubercul&#237;nico cut&#226;neo tamb&#233;m tem grande valor diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Infec&#231;&#245;es virais</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas infec&#231;&#245;es virais podem ser transmitidas por instrumentos contaminados e pigmentos utilizados durante a tatuagem&#46; Os mais frequentemente descritos incluem HIV&#44; hepatite B &#40;HBV&#41; e hepatite C &#40;HCV&#41;&#44; embora o risco de transmiss&#227;o sob condi&#231;&#245;es ideais de biosseguran&#231;a seja muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;62</span></a> Houve relatos de aparecimento de verrugas em locais de tatuagem&#44; com alguns casos desencadeados por queimaduras solares intensas&#46; Postulou&#8208;se que a imunossupress&#227;o local induzida pela radia&#231;&#227;o UV possa reativar o papilomav&#237;rus humano &#40;HPV&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">human papillomavirus</span>&#41;&#46; Portanto&#44; uma recomenda&#231;&#227;o razo&#225;vel &#233; proteger a pele rec&#233;m&#8208;tatuada da exposi&#231;&#227;o aos raios UV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;63</span></a> Os sorotipos mais comuns de HPV s&#227;o 3&#44; 10&#44; 27&#44; 28&#44; 47 e 49&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> A infec&#231;&#227;o pelo v&#237;rus do molusco contagioso pode ocorrer semanas ou meses ap&#243;s a tatuagem e&#44; quando se espalha&#44; pode ocorrer no contexto de infec&#231;&#227;o por HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O v&#237;rus herpes simplex tipo 1 &#40;HSV&#8208;1&#41; pode causar infec&#231;&#227;o prim&#225;ria durante o procedimento ou durante a fase de cicatriza&#231;&#227;o&#46; Em pacientes com hist&#243;rico de infec&#231;&#227;o por HSV&#8208;1&#44; ele pode ser reativado&#44; o que &#233; conhecido como &#8220;herpes compunctorum&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Outras infec&#231;&#245;es virais possivelmente relacionadas &#224; tatuagem s&#227;o molusco contagioso&#44; rub&#233;ola e vacc&#237;nia&#46; Deve&#8208;se notar que v&#225;rias dessas condi&#231;&#245;es infecciosas est&#227;o diminuindo em virtude das pr&#225;ticas de vacina&#231;&#227;o nas fases iniciais da vida e do aumento do uso de t&#233;cnicas ass&#233;pticas que atenuam o risco de transmiss&#227;o viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;65</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Infe&#231;&#245;es f&#250;ngicas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas cut&#226;neas em &#225;reas tatuadas s&#227;o muito raras&#44; embora alguns casos de micose&#44; pitir&#237;ase versicolor&#44; candid&#237;ase&#44; esporotricose&#44; aspergilose&#44; zigomicose ou infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Acremonium</span> tenham sido descritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;59</span></a> Micoses superficiais podem ocorrer durante o processo de cicatriza&#231;&#227;o da tatuagem&#59; o principal agente etiol&#243;gico &#233; <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum canis</span>&#44; um dermat&#243;fito isolado do pelo de animais dom&#233;sticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Infec&#231;&#245;es parasit&#225;rias</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o extremamente raras&#46; Alguns casos de leishmaniose cut&#226;nea foram relatados ap&#243;s tatuagens em indiv&#237;duos com leishmaniose visceral ou HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Complica&#231;&#245;es neopl&#225;sicas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas neoplasias cut&#226;neas foram descritas em associa&#231;&#227;o com tatuagem&#44; embora existam dados epidemiol&#243;gicos limitados para apoiar essa rela&#231;&#227;o causal&#46; As neoplasias benignas relatadas incluem dermatofibromas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; ceratose seborreica&#44; cistos epid&#233;rmicos&#44; mili&#225;ria e hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#46; No entanto&#44; acredita&#8208;se que essas neoplasias sejam subnotificadas&#44; pois raramente s&#227;o publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;66</span></a> Outras neoplasias relatadas com mais frequ&#234;ncia incluem melanoma&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> carcinoma basocelular&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> e ceratoacantoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a> Tamb&#233;m foram relatados casos raros de dermatofibrosarcoma protuberans&#44; leiomiossarcoma cut&#226;neo e linfoma cut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> Melanoma e carcinomas basocelulares foram relatados principalmente em tatuagens pretas&#44; azuis escuras ou outras tatuagens de cor escura&#44; enquanto carcinomas espinocelulares&#44; ceratoacantomas e hiperplasia pseudoepiteliomatosa foram mais frequentemente associados a tatuagens vermelhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> A patog&#234;nese pode ser multifatorial&#44; dada a presen&#231;a de subst&#226;ncias cancer&#237;genas no pigmento da tatuagem&#44; como aminas arom&#225;ticas e hidrocarbonetos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o trauma induzido pelo procedimento de tatuagem&#59; a resposta inflamat&#243;ria cr&#244;nica a materiais estranhos na pele&#59; radia&#231;&#227;o UV&#59; e predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#46; Al&#233;m disso&#44; a remo&#231;&#227;o de tatuagens a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> para quebrar o pigmento em segmentos menores poderia liberar ainda mais carcin&#243;genos&#44; que podem ficar retidos no sistema reticuloendotelial do hospedeiro&#46; Al&#233;m disso&#44; acredita&#8208;se que quando uma tatuagem &#233; aplicada sobre um nevo&#44; o trauma e as subst&#226;ncias cancer&#237;genas podem induzir displasia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> Embora esses resultados possam ser coincidentes&#44; algumas s&#233;ries de casos demonstraram a ocorr&#234;ncia de neoplasias em tatuagens em idade mais jovem em compara&#231;&#227;o com dados epidemiol&#243;gicos na popula&#231;&#227;o em geral&#44; justificando mais estudos para estabelecer essa associa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73</span></a> Entretanto&#44; &#233; aconselh&#225;vel que pacientes com les&#245;es melanoc&#237;ticas ou fatores de risco para melanoma evitem fazer tatuagens sobre les&#245;es pigmentadas&#44; e seria ideal que os tatuadores estivessem atentos a essas complica&#231;&#245;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Complica&#231;&#245;es cosm&#233;ticas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insatisfa&#231;&#227;o com a tatuagem uma vez que ela pode distorcer a apar&#234;ncia da pele normal &#233; a complica&#231;&#227;o cosm&#233;tica mais comum&#46; A inje&#231;&#227;o de pigmento muito profundamente na gordura subcut&#226;nea pode causar migra&#231;&#227;o de pigmento para a pele circundante fora das bordas da tatuagem original&#44; resultando em contornos distorcidos ou no fen&#244;meno de &#8220;explos&#227;o&#8221;&#44; que pode ocorrer imediatamente ap&#243;s a conclus&#227;o da tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a> Como uma tatuagem &#233; considerada um trauma maci&#231;o para a pele&#44; ela pode&#44; raramente&#44; induzir a forma&#231;&#227;o de cicatrizes hipertr&#243;ficas e queloides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Complica&#231;&#245;es diversas</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Complica&#231;&#245;es neurossensoriais</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dor e prurido intenso podem ocorrer ap&#243;s a tatuagem e t&#234;m sido associados ao poss&#237;vel envolvimento de ramos nervosos cut&#226;neos&#44; especialmente fibras C dos nervos sensoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Complica&#231;&#245;es cut&#226;neas durante resson&#226;ncia magn&#233;tica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; podem ocorrer manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas na &#225;rea tatuada&#44; como irrita&#231;&#227;o na pele&#44; edema e sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#46; Isso pode ser causado pelo &#243;xido de zinco presente nos pigmentos de tatuagem ou por metais com propriedades ferromagn&#233;ticas capazes de conduzir correntes e aquecer tecidos adjacentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> Al&#233;m disso&#44; os pigmentos met&#225;licos nas tintas podem interferir na qualidade da RM e causar artefatos na imagem&#46; Deve&#8208;se enfatizar que as tatuagens n&#227;o s&#227;o contraindica&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o de RM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Rea&#231;&#245;es fotoinduzidas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es relacionadas &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; luz solar foram encontradas em at&#233; 20&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> Clinicamente&#44; elas se manifestam como les&#245;es eritematosas e edematosas&#44; descritas principalmente em tatuagens contendo sulfeto de c&#225;dmio&#44; que geralmente est&#225; presente nos pigmentos amarelos e vermelhos tradicionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Acredita&#8208;se que o mecanismo envolva a indu&#231;&#227;o de esp&#233;cies reativas que interagem com DNA&#44; prote&#237;nas ou lip&#237;dios&#44; comprometendo sua fun&#231;&#227;o normal e mediando sintomas como dor&#44; prurido ou morte celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Tratamento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A remo&#231;&#227;o de tatuagens &#233; um processo trabalhoso&#44; potencialmente insatisfat&#243;rio e problem&#225;tico&#46; A modalidade de tratamento depende da gravidade e localiza&#231;&#227;o das les&#245;es&#46; As abordagens terap&#234;uticas para les&#245;es cut&#226;neas localizadas envolvem principalmente a aplica&#231;&#227;o de corticosteroides t&#243;picos&#44; corticosteroides intralesionais e sist&#234;micos&#44; evitando a exposi&#231;&#227;o &#224; luz ultravioleta&#46; O tratamento oral com anti&#8208;histam&#237;nicos pode ser &#250;til em casos de complica&#231;&#245;es agudas sintom&#225;ticas&#46; Em casos graves&#44; podem ser empregadas dermoabras&#227;o&#44; crioterapia&#44; excis&#227;o cir&#250;rgica&#44; destrui&#231;&#227;o qu&#237;mica e abla&#231;&#227;o a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#46; No entanto&#44; o tratamento deve ser direcionado para abordar a les&#227;o cut&#226;nea subjacente ou <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> que surge ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o da tatuagem&#46; Nas complica&#231;&#245;es infecciosas&#44; o tratamento &#233; direcionado ao agente causador&#46; No caso do molusco contagioso&#44; pode ocorrer involu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#59; caso contr&#225;rio&#44; a remo&#231;&#227;o com cureta ou agulha fina &#233; bem tolerada&#46; As verrugas podem ser tratadas com criocirurgia&#44; eletrocirurgia e <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#59; tratamento t&#243;pico com ceratol&#237;ticos &#40;&#225;cido salic&#237;lico e retin&#243;ides t&#243;picos&#41;&#44; imiquimode&#44; 5&#8208;fluorouracil&#44; terapia fotodin&#226;mica e hidr&#243;xido de pot&#225;ssio tamb&#233;m s&#227;o op&#231;&#245;es v&#225;lidas&#46; As infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas superficiais podem ser tratadas com terbinafina e imidaz&#243;is t&#243;picos ou sist&#234;micos&#44; dependendo da gravidade da doen&#231;a&#46; Na presen&#231;a de infec&#231;&#245;es bacterianas&#44; &#233; importante administrar tratamento antibi&#243;tico direcionado com base na doen&#231;a espec&#237;fica e no pat&#243;geno isolado nas culturas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> As rea&#231;&#245;es fotoinduzidas s&#227;o tratadas como qualquer outra rea&#231;&#227;o fotot&#243;xica&#44; e medidas preventivas&#44; como cobrir tatuagens ao abrigo de luz ultravioleta ou uso de protetor solar s&#227;o recomendados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conclus&#245;es</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tatuagens s&#227;o uma pr&#225;tica muito popular&#44; mas s&#227;o mal regulamentadas&#44; aumentando o risco de rea&#231;&#245;es adversas&#46; Embora raras&#44; essas rea&#231;&#245;es podem causar desconforto e prejudicar a apar&#234;ncia da pele&#46; O pigmento vermelho causa mais frequentemente rea&#231;&#245;es adversas&#44; mas pigmento de qualquer cor pode caus&#225;&#8208;las&#46; Os indiv&#237;duos devem ser orientados a consultar um dermatologista antes de fazer tatuagem&#44; principalmente aqueles com dermatoses cr&#244;nicas&#44; pois podem piorar ap&#243;s o procedimento&#46; Al&#233;m disso&#44; a tatuagem em &#225;reas com cicatrizes n&#227;o &#233; recomendada&#44; pois pode aumentar o risco de desenvolvimento de sarcoidose&#46; As rea&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; especialmente as granulomatosas&#44; s&#227;o bem descritas&#46; Na presen&#231;a de complica&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; recomenda&#8208;se a realiza&#231;&#227;o de mais estudos para investiga&#231;&#227;o de doen&#231;as sist&#234;micas como a sarcoidose&#46; Pacientes que fazem tatuagens devem tomar medidas de prote&#231;&#227;o solar&#46; Embora n&#227;o tenha sido estabelecida rela&#231;&#227;o causal entre tatuagens e neoplasias benignas e malignas&#44; muitos componentes dos pigmentos de tatuagem s&#227;o cancer&#237;genos&#44; tornando as neoplasias uma complica&#231;&#227;o grave associada a essa pr&#225;tica&#46; &#201; aconselh&#225;vel n&#227;o tatuar sobre nevos preexistentes&#44; pois pode aumentar o risco de desenvolver melanoma&#46; Portanto&#44; biopsias de pele s&#227;o recomendadas para todas as rea&#231;&#245;es cut&#226;neas a tatuagens&#44; pois algumas podem causar complica&#231;&#245;es sist&#234;micas&#46; &#201; importante que os m&#233;dicos estejam familiarizados com a identifica&#231;&#227;o e o tratamento de complica&#231;&#245;es em curto e longo prazo&#46; &#201; necess&#225;ria a conscientiza&#231;&#227;o p&#250;blica sobre os diferentes tipos de tatuagens e suas complica&#231;&#245;es&#46; Ressalta&#8208;se a necessidade de estudos mais amplos e bem elaborados para estabelecer diretrizes para regulamenta&#231;&#227;o do uso dos pigmentos de tatuagens&#46; Em resumo&#44; &#233; essencial que os pacientes que pensam em fazer tatuagens estejam bem informados sobre os riscos potenciais associados a essa pr&#225;tica&#44; e os profissionais m&#233;dicos devem ser treinados para prestar cuidados adequados em caso de complica&#231;&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Suporte financeiro</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David Chalarca&#8208;Ca&#241;as&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mario A&#46; Caviedes&#8208;Cleves&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis A&#46; Correa&#8208;Londo&#241;o&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Pablo Ospina&#8208;G&#243;mez&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Margarita M&#46; Vel&#225;squez&#8208;Lopera&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflito de interesses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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