Consenso sobre o manejo terapêutico da dermatite atópica – Sociedade Brasileira de Dermatologia: atualização sobre fototerapia e terapia sistêmica utilizando o método e‐Delphi

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"textoCompleto" => "IntroduçãoPor muitos anos, a terapia sistêmica convencional na dermatologia para tratar a dermatite atópica (DA) moderada a grave esteve limitada ao uso de ciclosporina, metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila e glicocorticoides sistêmicos, com evidências insuficientes. A terapia sistêmica para DA é recomendada quando a doença não é controlada após uso de tratamento tópico com medicamentos anti‐inflamatórios, associados a medidas básicas, como a identificação de gatilhos, programas educacionais e fototerapia. Nesse contexto, devemos levar em consideração as preferências e a acessibilidade dos pacientes e dos cuidadores, avaliando o impacto da DA em sua vida pessoal, implicações financeiras e comorbidades associadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">1–4</a>Considerando‐se os desenvolvimentos atuais da terapia sistêmica da DA com a inclusão de terapias alvo‐específicas, a incorporação de medicamentos recém‐aprovados e atualizações sobre a indicação para a terapia sistêmica convencional, a realização deste estudo tornou‐se necessária. O objetivo deste consenso brasileiro é, portanto, fornecer orientação e recomendações sobre o manejo da fototerapia e terapia sistêmica para pacientes adultos e pediátricos com DA moderada a grave, bem como endossar a iniciativa HOME (harmonizing outcome measures for eczema),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">5</a> o COS (core outcome set) e instrumentos correspondentes de desfecho, por meio de consenso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">6</a>MétodosA técnica Delphi é um método reconhecido e utilizado para se obter consenso entre especialistas em um campo específico, em que a opinião dos envolvidos é importante na formação de julgamentos. Essa abordagem oferece aos participantes a oportunidade de alterar sua resposta com base nas experiências de seus pares, aumentando assim a probabilidade de convergência de opinião.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">7,8</a> O processo é anônimo a fim de evitar que os participantes sejam influenciados pelas opiniões de seus colegas, evitando o viés de resposta.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">7,8</a> A técnica e‐Delphi é uma adaptação da metodologia Delphi, com inclusão de pesquisa com base na internet, o que permite ampliar a utilização dos benefícios e reduzir as limitações do Delphi tradicional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">9</a>No consenso atual, o estudo consistiu na submissão de um questionário on‐line (com conteúdo embasado em revisão da literatura recente), seguido de uma reunião de consenso virtual, na qual as divergências finais foram resolvidas em votação, e concluído com um estágio de validação do consenso escrito por meio eletrônico.Finalidade do consenso atualAtualização sobre o manejo da fototerapia e terapia sistêmica para DA moderada a grave (adultos e crianças)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a> no Brasil.Terminologia usadaAs recomendações utilizadas para o estudo de consenso (evidências e metas de tratamento) basearam‐se no consenso atualizado sobre terapia sistêmica para DA e as definições de metas de tratamento. As evidências para recomendações de tratamento basearam‐se no EDF (European Dermatology Forum) guidelines;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,12</a> Treat‐to‐Target em DA por De Bruin‐Weller M. et al.;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> NMA analysis (Systematic Review and Network Meta‐analysis) por Drucker A. M. et al.;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">4,14</a> Schünemann H. J. et al.;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">15</a> Guyatt G. H. et al.;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">16</a> iniciativa HOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">5</a> e iniciativa International Eczema Council (IEC).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">17</a>Nomenclatura das recomendaçõesA nomenclatura das recomendações deste estudo, foi a mesma utilizada pelo Grupo GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">15,16</a> e pela Diretriz Europeia sobre DA (Living EuroGuiDerm Guideline on atopic eczema) para o tratamento sistêmico do eczema atópico,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,12</a> com os termos: “Recomendamos” (forte recomendação para uso da intervenção; acreditamos que todas ou quase todas as pessoas informadas fariam essa escolha); “Sugerimos” (recomendação fraca para uso de uma intervenção; acreditamos que a maioria das pessoas informadas faria essa escolha, mas um número substancial não faria); “Sugerimos contra” (recomendação fraca contra o uso de uma intervenção); “Recomendamos contra” (forte recomendação contra o uso de uma intervenção). A força da recomendação é determinada pelo equilíbrio entre as consequências desejáveis e indesejáveis de estratégias alternativas de manejo, a qualidade da evidência, a variabilidade nos valores e preferências individuais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">15,16</a>ParticipantesTrinta e um dermatologistas selecionados pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e dois especialistas internacionais em DA (com grande experiência em revisões sistemáticas, diretrizes internacionais e exercícios de consenso) participaram deste consenso. Os critérios de inclusão para os participantes foram certificação pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) com experiência em DA e/ou no campo acadêmico, representando diferentes regiões do país.Uma vez que o estudo não fazia parte de pesquisa médica envolvendo seres humanos, não houve necessidade de aprovação por Comitês de Ética.Questionário e‐DelphiRLO, VA, DL, PS e LG elaboraram e revisaram o questionário, com base em dados científicos atuais e extensa revisão da literatura,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">4,5,11–16</a> na tentativa de preencher e atualizar possíveis lacunas do último consenso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a> O questionário consistiu de 31 perguntas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1‐5</a>), divididas em quatro domínios: implementação dos escores de avaliação do desfecho (core outcome set‐COS) com base em consenso internacional estabelecido pela iniciativa HOME;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">5</a> seleção de modalidades de tratamento sistêmico para pacientes com DA; necessidade de mudanças da terapia sistêmica com base nas metas de tratamento estabelecidas por um conselho internacional de eczema (Treat‐to‐Target);<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">13,17</a> e introdução de terapias sistêmicas alvo‐específicas para adultos e crianças com DA moderada a grave.Estudo e‐DelphiO estudo e‐Delphi foi realizado em duas rodadas. Na primeira rodada, os participantes votaram os questionamentos propostos. Os votos que atenderam o critério de concordância (acima de 75%) foram endossados e não foram disponibilizados para votação na rodada seguinte. As questões que não atingiram pelo menos 75% de concordância foram revisadas pelos coordenadores do projeto e reenviadas para nova rodada de votação, na qual os participantes puderam visualizar os resultados da votação da rodada anterior (de acordo com o anonimato e randomização do estudo Delphi, para evitar viés). As respostas foram pontuadas em uma escala de Likert de 1 a 9 (1 a 3: não é importante; 4 a 6: importante, mas não crítico; 7 a 9: crítico, com a opção adicional de incapacidade de avaliar), por meio da plataforma DelphiManager v5.0 (<a href="https://delphimanager.liv.ac.uk/">https://delphimanager.liv.ac.uk</a>), com seleção de uma única escolha. O consenso para todas as questões foi considerado quando 75% ou mais dos participantes classificassem seu nível de concordância como 7, 8 ou 9, de acordo com a escala Likert. Para análise de dados e geração de gráficos, os autores utilizaram o software GraphPad Prism v9.1.4 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA).Reunião para estabelecimento e validação do consenso escritoApós a segunda rodada, os participantes da SBD endossaram as questões que alcançaram consenso na reunião on‐line e discutiram as que não alcançaram consenso. Conforme descrito anteriormente, o consenso exigia pelo menos 75% de concordância sobre as questões propostas e todos os especialistas da SBD participaram das reuniões on‐line. Por fim, as questões do consenso, incluindo a revisão da literatura, foram compiladas na forma de manuscrito do consenso brasileiro atualizado para fototerapia e tratamento sistêmico da DA e validadas por e‐mail.ResultadosO estudo e‐Delphi para estabelecimento de consenso, que conectou um grupo de médicos brasileiros de diferentes regiões do país com experiência consolidada no tratamento de pacientes com DA moderada a grave, chegou‐se com facilidade sobre um único conjunto de afirmações relacionadas a DA moderada a grave que requer terapia sistêmica.Implementação de critérios diagnósticos e do core outcome set (COS) com base em consenso internacional estabelecido pela iniciativa HOMEO diagnóstico de DA é estabelecido com base em achados clínicos, de acordo com os critérios diagnósticos de Hanifin & Rajka,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">18</a> descritos na década de 1980 e amplamente reconhecidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">19</a> Em 1997, os critérios diagnósticos do Reino Unido foram introduzidos por Williams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">20</a> como um refinamento dos critérios diagnósticos de Hanifin e Rajka para DA. Uma revisão sistemática comparando a validação de vários critérios diagnósticos para DA concluiu que os critérios diagnósticos do Reino Unido são os mais validados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">19</a>A iniciativa HOME (<a href="http://www.homeforeczema.org/">www.homeforeczema.org</a>) estabeleceu um conjunto de escores de desfechos, ou Core Outcome Set (COS), com base em consenso internacional estabelecido para ensaios clínicos: sinais relatados pelo clínico – EASI: índice de gravidade e área do eczema (escala que varia de 0 a 72, na qual 0 indica sem lesão; 0,1 a 1,0 quase sem lesão; 1,1 a 7 DA leve; 7,1 a 21 DA moderada; 21,1 a 50 DA grave;> 51 DA muito grave); sintomas relatados pelo paciente – POEM: medida de eczema orientado ao paciente, e NRS‐11: escala de avaliação numérica de pico de prurido nas últimas 24 horas; qualidade de vida – DLQI: índice de qualidade de vida em dermatologia (adultos), CDLQI (crianças) e IDQoL (lactentes) – qualidade de vida em pacientes pediátricos; controle de longo prazo – RECAP: instrumento para capturar a perspectiva do paciente sobre o controle do eczema ou ADCT: ferramenta de controle da DA. Para a prática clínica, os instrumentos recomendados para avaliar os sintomas relatados pelo paciente são: PO‐SCORAD (escore de dermatite atópica orientada para o paciente), POEM, NRS‐11 nas últimas 24 horas, questionário de prurido PROMIS® – NRS prurido média de uma semana e NRS pico de prurido de uma semana; para avaliar o controle da doença a longo prazo são: ADCT, RECAP e PGA (avaliação global do paciente).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">6,21</a> Ambos são estabelecidos com base em extensas revisões de literatura e reuniões de consenso, com participação de grupos internacionais.ConsensoNo atual consenso foram discutidos os dois critérios diagnósticos, e os especialistas da SBD concordaram (93,5% dos participantes) em recomendar e apoiar os dois critérios estabelecidos. Os especialistas da SBD recomendaram e apoiaram o uso do COS reconhecido pela iniciativa HOME (80% estão relacionados a instrumentos recomendados para avaliar os sintomas relatados pelo paciente e 75,8% a instrumentos para avaliar o controle da doença a longo prazo), e 92,8% para ensaios clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">5,18,20</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Seleção das modalidades de tratamento sistêmico individualizadas para pacientes com DAUma das indicações para o tratamento sistêmico em pacientes com DA moderada a grave inclui a ausência de resposta às terapias tópicas. Antes de iniciar o tratamento sistêmico, é imprescindível evitar fatores agravantes, diagnosticar e tratar infecções secundárias e descartar possíveis diagnósticos diferenciais. A escolha da terapêutica sistêmica deve também incluir uma avaliação criteriosa sobre o impacto da doença na qualidade de vida do doente e dos riscos e benefícios da medicação escolhida, devendo ser uma decisão compartilhada entre o paciente e o médico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">10,11,13,17</a> A escolha do manejo terapêutico sistêmico deve ser embasada de acordo com a faixa etária (lactentes, crianças, adolescentes, adultos e idosos com comorbidades associadas).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">3,13,22–25</a>As opções de terapias sistêmicas convencionais para DA incluem ciclosporina (CsA), metotrexato (MTX), azatioprina (AZA), micofenolato de mofetila (MMF) e glicocorticoides sistêmicos. Essas terapias foram discutidas no consenso brasileiro anterior.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a> No presente consenso, foram atualizadas as recomendações sobre CsA, MTX e glicocorticoides sistêmicos. As recomendações para AZA e MMF permanecem conforme discutidas no último consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a> e não serão abordadas nesta publicação em virtude da falta de atualizações recentes relacionadas a esses medicamentos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">2,4,11,26</a>Em decorrência do desenvolvimento de novos medicamentos sistêmicos para a DA, as opções terapêuticas convencionais e fototerapia, bem como suas indicações, tiveram que ser repensadas e adaptadas para uma estratégia terapêutica individualizada para pacientes não responsivos ao tratamento convencional e/ou tópico, ou fototerapia, com enfoque na manutenção, modificação ou descontinuação do tratamento sistêmico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">1,13</a>ConsensoA totalidade dos especialistas da SBD recomenda que, ao selecionar modalidades individualizadas para tratamento sistêmico de pacientes com DA, é relevante avaliar o histórico médico de comorbidades (bem como gravidez, desejo de ter filhos e idade), detectar comorbidades atópicas e não atópicas associadas à DA ao considerar opções de tratamento, e tomada de decisão compartilhada entre pacientes, cuidadores e médicos. A terapia sistêmica é recomendada quando a DA é refratária e quando há redução da qualidade de vida do paciente associada ao impacto da doença e implicações financeiras, bem como na presença de comorbidades, a despeito de adesão adequada ao tratamento tópico com anti‐inflamatórios, retirada de fatores desencadeantes, programas educacionais e fototerapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Terapias convencionais para DA moderada a graveFototerapiaMecanismo de açãoA fototerapia é uma opção terapêutica adjuvante, especialmente para as formas subagudas de DA. Ela é útil para o controle do prurido e melhora a condição da pele de pacientes que não respondem a medicamentos e hidratantes tópicos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">27,28</a> A fototerapia também atua como opção terapêutica adjuvante válida, especialmente para a DA crônica, pois controla os sinais clínicos, reduz a colonização bacteriana por Staphylococcus aureus e Pityrosporum orbiculare e melhora a insônia; também é uma medida para poupar o uso de corticosteroides.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">27,29,30</a>Diferentes comprimentos de onda podem ser usados para tratar a DA: ultravioleta B (UVB), UVB de banda estreita (UVB‐NB), laser/luz Excimer (308 nm), ultravioleta A‐1 (UVA‐1 340 a 400 nm) em altas e médias doses e a combinação de psoralenos e UVA (PUVA).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">31‐34</a> UVB‐NB (311 a 313 nm) é a modalidade mais utilizada e pode ser indicada para crianças e para mulheres grávidas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">35,36</a> UVA‐1 é útil para casos pouco responsivos e para controle de crises, mas é pouco disponível no Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">12,27,37</a>SegurançaA evidência sobre a segurança da fototerapia em pacientes com DA é modesta em virtude da escassez de dados de ensaios cínicos randomizados (ECR) ou registros com grandes coortes de pacientes ou seguimento de longo prazo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>Os eventos adversos agudos relacionados à fototerapia são relacionados com temperatura elevada, ardor, eritema e queimaduras. Entretanto, os eventos adversos mais relevantes da fototerapia são aqueles causados pela exposição UV crônica, tais como lentigos, ceratose actínica, fotoenvelhecimento e câncer de pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">38</a> O acompanhamento de pacientes submetidos à UVB‐NB não conseguiu demonstrar aumento da ocorrência de câncer de pele não melanoma em comparação com a população em geral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">12,37</a> Não há estudos descritos de acompanhamento a longo prazo relacionados ao aparecimento de neoplasias malignas após tratamentos com UVA‐1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">32</a>Em pacientes em uso de imunossupressores sistêmicos (p. ex., CsA e AZA), a fototerapia não é recomendada em virtude do risco de carcinogênese.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,39</a> Também se recomenda evitar a fototerapia em pacientes com risco de infecção recorrente pelo vírus do herpes simples ou história de eczema herpético.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a> A combinação de UVB‐NB com corticosteroides tópicos ou inibidores de calcineurina tópicos é considerada segura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>EvidênciaAs indicações da fototerapia para o tratamento da DA são, em grande parte, empíricas e fundamentadas em poucos estudos baseados em evidências.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">1</a> Uma revisão sistemática incluiu 19 ECRs e sugeriu que tanto UVB‐NB quanto UVA‐1 são as opções de fototerapia mais eficazes no tratamento de pacientes com DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">27</a> Um estudo recente investigou a resposta ao prurido em pacientes com DA tratados com UVB‐NB e CsA, demonstrando que a UVB‐NB reduziu o prurido de maneira significante, quando comparado à CsA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">28</a>Uma revisão da Cochrane avaliando os efeitos da fototerapia no tratamento da DA incluiu 32 estudos com 1.219 participantes randomizados. Os resultados indicaram que, quando comparado ao placebo ou a nenhum tratamento, a UVB‐NB melhorou os sinais avaliados pelo médico, os sintomas relatados pelo paciente e a IGA (avaliação global do investigador) após 12 semanas de tratamento, sem diferença nos casos de retirada em decorrência de eventos adversos. O nível de evidência para UVA‐1 em comparação com UVB‐NB ou PUVA, e UVB‐NB comparado com PUVA foi muito baixo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">40</a>MonitoramentoO guia prático de fototerapia da SBD preconiza a indicação de avaliação oftalmológica antes do tratamento e a cada seis meses, com investigação complementar de anticorpos antinucleares (FAN) e anti‐Ro (SS‐A) antes do início do tratamento em pacientes com histórico de fotossensibilidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">41</a>ConsensoUm total de 83,3% dos especialistas brasileiros recomedaram a fototerapia como tratamento alternativo para DA moderada a grave e refratária ao tratamento tópico, e 80,6% validaram e recomendaram NB‐UVB e UVA1 como fototerapias benéficas em pacientes com DA moderada a grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Glicocorticoides sistêmicosMecanismo de açãoOs glicocorticoides são hormônios esteroides que exercem importante efeito anti‐inflamatório por meio de mecanismos celulares e moleculares. A ligação do glicocorticoide a seu receptor no citoplasma da célula resulta na ativação do complexo receptor‐glicocorticoide, que por sua vez atua na regulação de genes relacionados à expressão de citocinas e à apoptose celular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">42</a> As proteínas resultantes dessa ativação induzem a resposta aos glicocorticoides, que pode ser inibidora ou estimuladora, dependendo do gene específico e do tecido afetado. Assim, os efeitos negativos na expressão genética contribuem para a resposta anti‐inflamatória e imunossupressora dos glicocorticoides.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">43,44</a>SegurançaA terapia sistêmica com corticosteroides, especialmente em altas doses e uso prolongado, pode levar a múltiplos efeitos colaterais: supressão do crescimento em crianças, osteoporose, insuficiência suprarrenal, síndrome de Cushing, hipertensão, diabetes, gastrite, alterações de comportamento, infecções oportunistas, glaucoma, catarata, hiperlipidemia, trombose, distúrbios do sono, dentre outros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">45</a>EvidênciasApesar do uso frequente de corticosteroides sistêmicos no tratamento da DA e da melhora a curto prazo dos sinais e sintomas clínicos, há poucos ECRs que indiquem seu uso frequente na DA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">45,46</a> Além dos efeitos adversos causados pelo uso prolongado dos corticosteroides sistêmicos, temos que considerar o fenômeno de rebote, ou seja, o agravamento acentuado da doença após a descontinuação da terapia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,43,47</a> Artigos recentes, incluindo revisão sistemática (Cochrane), entre outros, não apontam de maneira clara o uso de corticosteroides sistêmicos na DA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">48,49</a>MonitoramentoConsiderando esse contexto e reconhecendo a cronicidade da doença, o uso de corticosteroides sistêmicos deve ocupar apenas um pequeno espaço no tratamento da DA. Os corticosteroides sistêmicos são recomendados para terapia de curto prazo como medicamento de resgate rápido ou servem de medicação de transição para a introdução de outras terapias. O uso a longo prazo deve ser evitado, e até contraindicado, pois não propicia remissão estável e segura da DA. Avaliando‐se riscos×benefícios para o paciente com DA, apresenta‐se como muito desfavorável ao paciente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">45,47</a>ConsensoOs especialistas da SBD sugerem que o tratamento de curto prazo com glicocorticoides orais pode ser considerado para adultos e, em casos excepcionais, também para crianças e adolescentes com DA grave para controlar as crises e prepará‐los para outras modalidades terapêuticas subsequentes após a descontinuação, associado a um plano de terapia de longo prazo usando medicações sistêmicas não esteroides. Situações consideradas excepcionais: falta de outras opções de tratamento; transição para outras terapias sistêmicas ou fototerapia; uso durante crises agudas que necessitam de alívio imediato; em antecipação a um grande evento de vida; ou nos casos mais graves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).CiclosporinaMecanismo de açãoA CsA é um potente imunossupressor, pois inibe a síntese de IL‐2, essencial para a antecipação e ativação de linfócitos, por meio da atração da via da calcineurina.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">50,51</a> Atualmente, é considerada opção de tratamento de primeira linha para pacientes com DA grave, independentemente da idade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>A dose inicial é de 5mg/kg/dia, dividida em duas doses por até seis semanas ou até o controle adequado da DA. Durante a manutenção, ela é reduzida para 2,5 a 3mg/kg/dia, com duração de três a 12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a> Se necessário, o uso de ciclosporina pode ser estendido além de um ano, se a condição clínica do paciente permitir.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">52</a> Recomenda‐se a retirada progressiva (redução de 0,5 a 1,0mg a cada duas semanas).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a> O uso intermitente de CsA pode ser alternativa de tratamento em alguns casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">2,53</a>SegurançaA CsA apresenta meia‐vida plasmática de 24 horas, metabolismo hepático e eliminação biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">54</a> e acumula‐se nos tecidos em concentrações superiores em até três a quatro vezes com relação ao plasma, permanecendo acumulada no tecido linfomieloide e na gordura mesmo após sua suspensão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">50,55,56</a> O efeito adverso mais comum e grave é a nefrotoxicidade, seguida de hepatotoxicidade, hipertensão, anorexia, letargia, hirsutismo, tremores, parestesias, hipertrofia gengival e distúrbios gastrintestinais, sem efeito depressor da medula óssea associado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">50,55</a>EvidênciaOs resultados de metanálise de 39 ECRs que avaliou 6.360 pacientes analisando 20 medicamentos e placebo, comparando a eficácia e a segurança dos tratamentos imunomoduladores sistêmicos para pacientes com DA indicaram que dupilumabe e CsA foram igualmente eficazes para pacientes adultos com DA por até 16 semanas de tratamento e mais eficazes do que MTX e AZA. Ensaios clínicos adicionais são necessários para se estabelecer seguimento de longo prazo superior a 16 semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">14</a> Embora novas modalidades de tratamento, como o dupilumabe, demonstrem melhores perfis de segurança, baixo custo e melhor disponibilidade são algumas razões para buscar aumento no nível de evidência de terapias sistêmicas convencionais como CsA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">1</a>MonitoramentoComo primeiro passo, os médicos devem solicitar hemograma completo e exames laboratoriais para avaliação das funções renal e hepática, no início e após as primeiras quatro semanas de terapia, e depois a cada três meses. A triagem para hepatite B/C e HIV é recomendada, e quaisquer sinais de hipertensão ou níveis séricos elevados de creatinina requerem redução da dose e monitoramento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a> A nefrotoxicidade é mais frequente em idosos, em doses superiores a 5mg/kg/dia, em uso prolongado e em pacientes com elevação da creatinina sérica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">55</a> As contraindicações são o uso concomitante de ciclosporina com fototerapia (aumento do risco de câncer de pele) e vacinas de vírus vivos atenuados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a> A ciclosporina não deve ser utilizada como substituto do tratamento tópico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a> É permitida na gravidez, com certo risco de baixo peso ao nascer, sem risco de malformação ou morte fetal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">57</a>AprovaçãoA ciclosporina é aprovada no Brasil para crianças≥1 ano e adultos com DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">58</a>ConsensoOs especialistas da SBD recomendam e CsA como opção sistêmica para DA grave. A redução gradual da ciclosporina é possível após a obtenção de melhora clínica acentuada na DA, com redução recomendada de 0,5 a 1,0mg/kg/dia a cada duas semanas. A relação risco‐benefício esperada deve ser avaliada antes da introdução da CsA em pacientes com DA, em comparação com outras alternativas terapêuticas sistêmicas. Especialistas da SBD sugerem que a duração do tratamento com ciclosporina para pacientes com DA seja de até um ano, podendo ser estendida por um período superior a um ano, se bem tolerada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).MetotrexatoMecanismo de açãoO MTX age ligando‐se irreversivelmente à di‐hidrofolato redutase, impedindo a síntese de purina e timidina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">59</a> Suas propriedades anti‐inflamatórias são explicadas pelo acúmulo intracelular de 5‐amino‐1‐β‐D‐ribofuranosil‐imidazol‐4‐carboxamida (AICAR), levando ao aumento da adenosina intra e extracelular, inibindo a quimiotaxia e adesão de neutrófilos, formação de ânion superóxido e secreção de citocinas pró‐inflamatórias. O MTX converte‐se em poliglutamato intracelularmente, e esse metabólito ativo apresenta tempo de ação muito maior do que a substância original,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">59,60</a> permitindo dosagem semanal com eficácia sustentada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">59,61</a> O MTX foi utilizado pela primeira vez na psoríase, mas consiste em terapêutica eficaz e segura em várias doenças cutâneas, incluindo DA,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">62</a> dermatomiosite e líquen plano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">63</a>A absorção oral do MTX é semelhante à das vias subcutânea (SC) e intramuscular (IM), até a dose de 15mg; doses superiores podem levar à perda de 30%. A via SC apresenta aumento da absorção proporcional ao aumento da dose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">64</a> O MTX tem meia‐vida de 4 a 10 horas; 50% estão ligados a proteínas circulantes, e é eliminado principalmente pelos rins (70% a 90%), bile e leite materno.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">65,66</a> MTX não é mutagênico, embora seja abortivo e teratogênico, e esteja associado à oligospermia e ginecomastia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">64,65</a>A dose terapêutica varia de 15 a 25mg/semana para adultos e 10 a 15mg/m2/semana para crianças (oral, intravenosa, IM ou SC).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">10,11</a> A administração de ácido fólico (1 a 5mg/dia, 1 a 6×/semana, exceto no dia da dose de MTX) é recomendada para evitar alterações gástricas e hematológicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">67</a>SegurançaOs efeitos colaterais são hematológicos (baixa contagem de células sanguíneas), intolerância gastrintestinal, insuficiência renal e hepatotoxicidade e, mais raramente, pneumonite aguda e fibrose pulmonar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">59,68–70</a> A toxicidade se manifesta como mucosite, diarreia, ulceração de placas de psoríase, leucopenia e trombocitopenia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">59,71</a> Ácido folínico é indicado como antídoto para superdosagem de MTX nas 24 horas iniciais, na dose de 10mg/m2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">72</a>EvidênciaHá um número limitado de estudos controlados com o MTX.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a> Uma revisão sistemática e metanálise mostraram que a eficácia do MTX foi comparável à AZA e inferior à do dupilumabe e da ciclosporina na semana 16,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">14</a> com redução média estimada do SCORAD de mais de 40% após 12 semanas de tratamento em pacientes com DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">48</a> Após 24 semanas de tratamento com MTX houve redução estatisticamente significante do EASI, do SCORAD e do prurido, com redução média de 46,7%, 33,6% e 39,1%, respectivamente, quando comparados aos valores basais;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">62</a> portanto, os estudos apontam o MTX como um medicamento moderadamente eficaz, relativamente seguro e bem tolerado no tratamento da DA moderada a grave.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>A combinação de MTX com corticosteroides tópicos, inibidores de calcineurina ou fototerapia UVB‐NB é estabelecida e considerada segura para o tratamento. O uso concomitante de ciclosporina é uma contraindicação relativa. A combinação de MTX e baricitinibe na artrite reumatoide apresentou perfil seguro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>MonitoramentoAntes de iniciar o tratamento, deve‐se solicitar acompanhamento laboratorial: hemograma completo, função hepática e β‐HCG (para mulheres), sorologia para hepatites B e C, HIV, PPD e radiografia de tórax, de acordo com a população‐alvo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">73</a> Os exames devem ser repetidos 15 a 30 dias após a dose inicial, com intervalo de um a três meses, de acordo com as medicações e comorbidades. Em caso de alteração persistente da função hepática, a medicação deve ser suspensa e o paciente deve ser avaliado por hepatologista.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">73</a>AprovaçãoO uso de MTX é off label (não aprovado em bula) para o tratamento da DA no Brasil, mas seu uso é reconhecido mundialmente em diretrizes, consensos e protocolos internacionais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">4,13,14,17</a>ConsensoEspecialistas da SBD recomendam o MTX como opção de tratamento sistêmico de longo prazo para pacientes com DA moderada a grave, não respondedores a opções terapêuticas tópicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).Quando devemos considerar a necessidade de mudanças na decisão da terapia sistêmica?O desenvolvimento de novas terapias sistêmicas direcionadas para DA moderada a grave criou demanda por um guia atualizado e prático no Brasil, considerando os problemas do país, incluindo a cobertura de medicamentos de alto custo por seguro privado ou fornecimento gratuito pelo sistema público de saúde local. Essa necessidade não atendida gerou a criação de um consenso internacional treat‐to‐target.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a>As mudanças na terapia sistêmica devem ser feitas com base em tomadas de decisão, com cumprimento de metas para o tratamento após três e seis meses a partir do início do tratamento. As tomadas de decisão devem ser embasadas na melhora da Avaliação Global do Paciente (PGA), além de contemplar ao menos um domínio de resultado clínico específico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a>Para avaliação clínica dos resultados, os objetivos iniciais do tratamento (após três meses) devem atingir pelo menos EASI‐50 ou SCORAD‐50 (redução de 50% comparado com o valor basal); pico de prurido NRS (0 a 10): uma redução de pelo menos três pontos; DLQI: redução de pelo menos quatro pontos; POEM: uma redução de pelo menos quatro pontos. Após seis meses, as metas devem atingir pelo menos EASI‐75 (redução de 75% quando comparado com o valor basal) ou EASI ≤ 7; SCORAD‐75 ou SCORAD ≤ 24; NRS de pico de prurido (0 a 10): uma pontuação absoluta ≤ 4; DLQI: escore absoluto ≤ 5; POEM: pontuação absoluta ≤ 7.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a>De acordo com a perspectiva do paciente e da PGA, a meta inicial aceitável do tratamento deve atingir uma redução de pelo menos um ponto na resposta global do paciente (p. ex., avaliação global autorreferida pelo paciente da gravidade da doença – PtGA 0 a 4) após três meses, e uma pontuação absoluta de ≤ 2 após seis meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a>ConsensoOs especialistas da SBD recomendam e concordam com o consenso treat‐to‐target,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> conforme descrito na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> e sugerem que essas mudanças na terapia sistêmica também podem ser necessárias na presença de eventos adversos indesejáveis específicos ou inespecíficos (p. ex., infecção) ocorridos durante a terapia, ou quando houver contraindicação para continuar a terapia (p. ex., intenção de ter filhos; gestação).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Introdução de terapias sistêmicas alvo‐específicas para crianças e adultosO arsenal de terapias sistêmicas alvo‐específicas para o tratamento da DA apresenta‐se em constante expansão. Estudo recente apresenta revisão sistemática e meta‐análise, avaliando a diferença média padronizada (SMD) de mudança nos sinais clínicos da DA. Por meio da escala SMD, o estudo permite a realização de comparações de dupilumabe e outras medicações alvo‐específicas com medicamentos sistêmicos convencionais para DA, uma vez que ainda não existem estudos head‐to‐head disponíveis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">3,14</a>ConsensoDe acordo com diretrizes internacionais recentes,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">4,11–14</a> especialistas da SBD recomendam que, se um paciente com DA não estiver bem controlado com terapias tópicas e sistêmicas convencionais (p. ex., fototerapia, CsA ou MTX), a introdução de terapias sistêmicas direcionadas para adultos e crianças aprovadas para DA moderada a grave, como imunobiológicos e/ou inibidores da Janus‐quinase devem ser consideradas e apoiadas por qualquer uma das condições acima, exceto quando há intenção de engravidar, lactação ou gestação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Terapias sistêmicas direcionadas para adultos e crianças com DA (aprovadas no Brasil)ImunobiológicosDupilumabeMecanismo de açãoDupilumabe (DUPI) é um anticorpo monoclonal humano recombinante do tipo IgG4 que inibe a sinalização da IL‐4 e IL‐13. DUPI inibe a sinalização de IL‐4 por meio do receptor tipo I (IL‐4R/c) e a sinalização de IL‐4 e IL‐13 por meio do receptor tipo II (IL‐4R/IL‐13R).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">74</a>SegurançaConjuntivite é o evento adverso mais comum (superior a 30%), na maioria dos casos de grau leve ou moderado, sem haver necessidade de suspensão do tratamento, e facilmente manejável com colírios anti‐inflamatórios tópicos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,75–78</a> Reações no local da injeção, infecção oral por herpes simples e eritema facial persistente também são descritos como eventos adversos, porém menos comuns, sem risco aumentado de desenvolvimento de eczema herpético sob tratamento com DUPI.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">2,79</a> A terapia combinada de DUPI com corticosteroides tópicos, inibidores de calcineurina tópicos e tratamento com fototerapia está bem estabelecida e é considerada segura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a> De acordo com a bula, recomenda‐se a não utilização do DUPI concomitante ao uso de vacinas de vírus vivos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">80</a>EvidênciaDupilumabe – adultos e adolescentesEstudos fase 3 com monoterapia, randomizados, duplo‐cegos, controlados por placebo, mostraram que 38% (SOLO 1) e 36% (SOLO 2) dos pacientes adultos alcançaram o objetivo primário (IGA 0/1) usando DUPI com uma primeira dose de 600mg SC, seguido de 300mg a cada duas semanas, comparados com placebo (10% e 8%, respectivamente). A redução do EASI de 75% e 90% também foi significantemente melhor nos grupos DUPI em comparação com o placebo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">81</a> O estudo CHRONOS avaliou a eficácia por um período de 52 semanas, mostrando taxas de melhora duradouras, bem como a manutenção dos critérios de segurança.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">82</a> O estudo LIBERTY AD CAFÉ avaliou a eficácia e a segurança do DUPI 300mg SC semanalmente ou a cada duas semanas mais corticosteroide tópico concomitante em adultos com DA e resposta inadequada ou intolerância à CsA. Redução de 75% no EASI na semana 16 (59,1% e 62,6% respectivamente, contra 29,6% no grupo placebo que usou apenas corticosteroides tópicos).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">83</a> Um ensaio clínico randomizado de fase 3 para avaliar a eficácia da monoterapia com DUPI em adolescentes (12 a 17 anos) com DA moderada a grave inadequadamente controlada resultou em melhora do EASI‐75 na semana 16 em 41,5% a cada duas semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">84</a> Uma revisão sistemática com metanálise evidenciou que, em comparação com DUPI, abrocitinibe (200mg diários) e upadacitinibe (30mg diários) demonstraram reduções nos escores EASI.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">4</a> Da mesma maneira, a comparação com upadacitinibe (15mg diários) foi associada a reduções semelhantes, e traloquinumabe (300mg a cada duas semanas) e baricitinibe (2 e 4mg diários) foram associados a reduções menores dos escores do EASI.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">4</a>Dupilumabe – população pediátricaUm ensaio duplo‐cego, de 16 semanas, randomizado, de fase 3, em crianças entre 6 e 11 anos, com DA grave, estudou a eficácia e a segurança no uso concomitante de 300mg de DUPI a cada quatro semanas, DUPI a cada duas semanas de acordo com o peso (< 30kg – 100mg a cada duas semanas,≥ 30kg – 200mg a cada duas semanas) ou placebo, com corticosteroide tópico de média potência. Ambos os grupos resultaram em melhora clínica e estatisticamente significante nos sinais, sintomas e qualidade de vida versus placebo, bem como redução nas infecções de pele. A obtenção da Avaliação Global do Investigador (pontuações de 0 ou 1), EASI≥ 75% e redução da pontuação de prurido foram superiores nos grupos de DUPI a cada quatro semanas e a cada duas semanas do que no grupo placebo. Esse estudo corrobora que as doses ideais de DUPI com base na eficácia e segurança foram 300mg a cada quatro semanas em crianças<30kg e 200mg a cada duas semanas em crianças≥ 30kg. Os efeitos colaterais mais comuns detectados foram conjuntivite e reações no local da injeção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">85</a>Outro estudo duplo‐cego, controlado por placebo, de grupos paralelos, randomizado, de fase 3 foi realizado em população pediátrica, com idade entre 6 meses e 6 anos, com DA moderada a grave. A dosagem de DUPI de acordo com o peso corporal (≥ 5kg a <15kg: 200mg; ≥ 15kg a <30kg: 300mg) a cada quatro semanas foi associada a um corticosteroide tópico de baixa potência – acetato de hidrocortisona 1% creme – por 16 semanas. Os resultados confirmaram melhora da doença no grupo DUPI, bem como diminuição de infecções secundárias associadas, com resultados comparáveis a estudos com crianças maiores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">86</a>MonitoramentoO tratamento é geralmente bem tolerado, não havendo necessidade de exames laboratoriais antes do início do tratamento e durante o seguimento, tais como sorologia de hepatite, HIV, dentre outros.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,75–78</a>AprovaçãoDUPI é a primeira terapia biológica para o tratamento da DA. Foi aprovado pela agência reguladora brasileira (ANVISA) em 2017 para uso em adultos, e em 2019 houve a extensão do uso para pacientes a partir de 12 anos com DA moderada a grave cuja doença não é controlada adequadamente com tratamentos tópicos e imunossupressores sistêmicos ou quando esses tratamentos não são recomendados, como em casos de nefropatia e hepatopatia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">80</a> A dosagem para adultos é inicialmente de 600mg SC no dia 1, seguido de 300mg a cada duas semanas. Para 12 a 17 anos de idade: 30kg a <60kg: inicialmente, 400mg SC no 1, seguido de 200mg a cada duas semanas, quando ≥ 60kg: inicialmente 600mg SC no dia 1, seguido de 300mg a cada duas semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">47</a>Desde 12 de agosto de 2022, DUPI também é aprovado pela ANVISA para uso em pacientes com DA grave com idade entre 6 meses e 11 anos cuja doença não é controlada adequadamente com tratamentos tópicos ou quando os mesmos não são recomendados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">87</a> A dosagem para a idade de 6 meses a 5 anos é: 15 a <30kg, dosagem inicial e subsequente de 300mg a cada quatro semanas, 1×300mg; 5 a <15kg, dosagem inicial e subsequente 200mg a cada quatro semanas, 1×200mg.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">87</a>ConsensoOs especialistas da SBD recomendam o uso de DUPI para DA moderada a grave em adultos (acima de 18 anos), adolescentes (de 12 a 17 anos) e crianças (de 6 meses a 11 anos) com doença refratária ao uso de agentes tópicos, fototerapia ou terapias sistêmicas convencionais (p. ex., CsA ou MTX) – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>.Inibidores da Janus‐quinaseA via de sinalização Janus‐quinase (JAK) e do ativador da transcrição (JAK‐STAT) está ligada a receptores de citocinas tipo I/II.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">88</a> A família JAK tem quatro membros (JAK1, JAK2, JAK3 e TYK2) e, quando ativada, ocorre a fosforilação de proteínas STAT (sete membros), seguida de dimerização e translocação para o núcleo, visando a transcrição gênica. Na DA, a via JAK‐STAT parece exercer papel relevante na redução da inflamação, prurido e regulação da expressão da filagrina;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">89,90</a> IL‐4, IL‐5, IL‐13, IL31, IL‐22 e linfopoietina estromal tímica (TSLP) ligam‐se a receptores dependentes de JAK‐STAT, ativando a cascata JAK‐STAT (via JAK1‐3 e TYK2), aumentando a expressão das citocinas pro‐inflamatórias.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,91</a> A inibição da via JAK‐STAT provou ser um alvo terapêutico eficaz em doenças inflamatórias, e os inibidores orais de JAK podem exercer bloqueio seletivo, rápido e reversível da citocina Th2 e dos mecanismos de células B envolvidos na DA. Os inibidores de JAK sistêmicos aprovados para DA têm alta seletividade, como anti‐JAK1 (abrocitinibe ou ABRO; upadacitinibe ou UPA); anti‐JAK1/2 (baricitinibe ou BARI) e anti‐JAK1/3 (tofacitinibe ou TOFA).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,88</a>A mesma triagem inicial e monitoramento do tratamento são recomendados para todos os inibidores de JAK: hemograma completo, perfil renal, hepático e lipídico, níveis de creatininofosfoquinase, triagem para hepatite e tuberculose (TB) e radiografia de tórax.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a> Recomenda‐se cautela em pacientes com DA com idade superior a 65 anos e avaliação da vacinação; a vacinação contra herpes‐zóster, quando possível, é indicada para pacientes em uso de inibidores de JAK.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>BaricitinibeMecanismo de açãoO baricitinibe (BARI) é inibidor oral de pequenas moléculas da JAK1 e JAK2, que têm sido implicados na patogênese da DA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,92</a>SegurançaNasofaringite, foliculite, herpes oral, infecção do trato respiratório superior, acne, diarreia e dor nas costas foram os efeitos adversos mais frequentemente relatados. Foram descritos sete eventos cardiovasculares adversos maiores, três embolias pulmonares e 14 neoplasias malignas, excluindo o câncer de pele não melanoma. Não foram relatadas trombose venosa profunda ou tuberculose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">93</a>EvidênciaOs estudos de fase 3 de BARI foram denominados BREEZE e avaliaram sua eficácia em pacientes adultos com DA moderada a grave como monoterapia ou em combinação com corticosteroides tópicos. As doses utilizadas nos ensaios clínicos foram 1mg, 2mg e 4mg/dia. Em estudos de monoterapia, a dose de 4mg/dia mostrou percentagem de doentes que atingiram EASI‐75 e EASI‐90 de 24,8% e 16,0% (BREEZE AD‐1) e 21,1% e 13% (BREZZE AD‐2), respectivamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">94</a> No estudo em combinação com corticosteroides tópicos (BREEZE AD‐7), a porcentagem de pacientes que atingiram EASI‐75 e EASI‐90 foi de 48% e 24%, respectivamente, mostrando que o uso de corticosteroides tópicos potencializa sua ação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">92,95</a> BARI alcançou melhora significante e/ou clinicamente relevante em várias medidas de gravidade da doença, prurido, dor na pele, distúrbios do sono e qualidade de vida relacionada à saúde (HR‐QOL) ao longo de 16 semanas, e sua eficácia geralmente foi sustentada ao longo do tempo maior de duração do tratamento (≤ 68 semanas).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">92</a> Uma metanálise, incluindo vários ensaios clínicos de fase 3, evidenciou padrão consistente nos principais desfechos clínicos (EASI, POEM, DLQI, PP‐NRS), com BARI, 2 e 4mg/dia, associado a escores de índice ligeiramente piores quando comparados com DUPI.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">4</a>MonitoramentoHemograma completo, perfil renal, hepático, lipídico e níveis de creatininofosfoquinase, triagem para hepatite B, C e HIV, triagem de TB, incluindo radiografia de tórax, PPD ou QuantiFERON. Repetir o hemograma completo, perfil renal, hepático e lipídico, bem como os níveis de creatininofosfoquinase após quatro semanas de tratamento e, em seguida, repetir a cada três meses durante a terapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>AprovaçãoEmbora tenha sido o primeiro inibidor de JAK aprovado no Brasil para o tratamento da DA moderada a grave em adultos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">96</a> sua eficácia é inferior à do DUPI e dos demais inibidores de JAK.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">97</a> A dose recomendada para BARI é de 4mg/dia, podendo ser reduzida para 2mg/dia, dependendo da resposta ao tratamento.ConsensoOs especialistas da SBD recomendam o uso de BARI para DA moderada a grave, em pacientes elegíveis para terapia sistêmica e com resposta inadequada a outras terapias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>).UpadacitinibeMecanismo de açãoUpadacitinibe (UPA) é inibidor oral altamente seletivo da JAK, com maior potência contra JAK1, com menor especificidade contra JAK2, JAK 3 ou TYK2.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,88,89,97</a>SegurançaO bloqueio da via JAK‐STAT pode levar a anormalidades hematológicas, como anemia, neutropenia ou trombocitopenia. O evento adverso mais comum foi acne (15,8%).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">98–100</a> Eczema herpético, herpes‐zóster e alterações laboratoriais foram descritos em pacientes com DA sob terapia com UPA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">101</a>Relatos sobre o uso de UPA com outras terapias sistêmicas em pacientes com DA ainda são escassos, mas há relatos de terapia combinada com MTX (15mg) na artrite reumatoide.EvidênciaEstudos controlados por placeboUPA demonstrou superioridade contra placebo em estudos controlados. Um estudo de fase 2, incluindo 167 adultos, investigou três diferentes regimes de dosagem de UPA (30, 15 e 7,5mg/dia durante 16 semanas) para DA em comparação com placebo. A variação média (DP) do UPA EASI foi superior ao placebo para todos os grupos de dosagem: 74% (6,1%) para 30mg, 62% (6,1%) para 15mg, 39% (6,2%) para 7,5mg e 23% (6,4%) para placebo (p=0,03; <0,001; <0,001; respectivamente).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">102</a>Os estudos Measure Up‐1 e Measure Up‐2 foram estudos multicêntricos de fase 3, randomizados, duplo‐cegos, controlados por placebo replicados, que incluíram 1.609 pacientes, adolescentes (12 a 18 anos) e adultos (18 a 75 anos) e compararam UPA 30mg vs. 15mg vs. placebo uma vez ao dia por 16 semanas. Os endpoints coprimários foram pontuação EASI‐75 e vIGA‐AD (avaliação global do investigador validada para dermatite atópica) de 0 ou 1. Em ambos os estudos Measure Up‐1/2, o EASI‐75 estava presente em 71,3%/60,4% (UPA 15mg), 81,6%/74,4% (UPA 15mg) e 17,1%/13,9% (placebo). vIGA 0 ou 1 foi alcançado em 49,5%/39,3% (UPA 15mg); 64,4%/53,4% (UPA 30mg) e 9,3%/5,2% (placebo).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">98</a> Durante o acompanhamento prolongado dos estudos Measure Up‐1/2 até a semana 52, houve eficácia sustentada: EASI‐75 foi alcançado em 69%/68,8% (15mg) e 74,5%/71,5% (30mg).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">99</a> Estudos com UPA em combinação com corticosteroides mostraram resultados semelhantes aos estudos Measure Up‐1/2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">103</a>UPA e DUPI. O estudo Heads‐Up comparou adultos com DA grave em uso de UPA 30mg por via oral uma vez ao dia (até a semana 24) versus DUPI subcutâneo 300mg a cada duas semanas (dose de indução de 600mg, começando na semana 2, e até a semana 22). O endpoint primário foi EASI‐75 na semana 16. UPA (n=348) foi superior ao DUPI (n=344) (71% vs. 61,1% na semana 16 [p=0,006]) e demonstrou superioridade nos endpoints secundários (EASI‐90, EASI‐100 e melhora do prurido). Após 16 semanas, 245 pacientes mudaram para UPA e se inscreveram no estudo aberto (OLE). Os pacientes que não atingiram EASI‐75 com DUPI e mudaram para UPA alcançaram essa pontuação na semana 4 (75%) e na semana 16 (87,5%), respectivamente, após a mudança para UPA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">100</a>Uma metanálise demonstrou que UPA (30mg diários) estava mais relacionado com EASI reduzido do que DUPI (600mg, depois 300mg a cada duas semanas) até 16 semanas de tratamento em adultos com DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">4</a>MonitoramentoAntes do tratamento, hemograma completo, perfil renal, hepático, perfil lipídico e níveis de creatininofosfoquinase, triagem para hepatite B, C e HIV, triagem de TB, incluindo radiografia de tórax, PPD ou QuantiFERON.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>Durante a terapia com UPA: repetir o hemograma completo, perfil renal, hepático e lipídico, bem como os níveis de creatininofosfoquinase após quatro semanas de tratamento e, em seguida, repetir a cada três meses durante a terapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>AprovaçãoUPA foi aprovado para tratar DA grave em pacientes acima de 12 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">76</a> nos EUA, Europa, Reino Unido, Japão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">89</a> e Brasil (ANVISA, 2022).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">104</a>ConsensoOs especialistas da SBD recomendam o uso de UPA para pacientes com DA moderada a grave, elegíveis para terapia sistêmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>).AbrocitinibeMecanismo de açãoAbrocitinibe (ABRO) é inibidor oral, seletivo e potente da JAK1, com dose recomendada de 100 ou 200mg uma vez ao dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">91</a> O mecanismo de ação com inibição da via JAK1 modula várias citocinas envolvidas na fisiopatologia da DA, incluindo IL‐4, IL‐13, IL‐31, IL‐22 e IFN‐γ e TSLP.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">91–105</a>SegurançaOs principais eventos adversos relacionados ao ABRO foram: náusea (com a dose de 200mg/dia) e nasofaringite e exacerbação da DA (com a dose de 100mg/dia), quando comparado ao placebo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">106,107</a> Outros eventos adversos relacionados à dose foram dor de cabeça, acne e aumento de infecções por herpes simples e herpes‐zóster.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>EvidênciaEstudos de fase 2 mostraram resultados favoráveis com doses de 100mg e 200mg, com redução da gravidade da doença e do prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">108</a> Estudos de fase 3 denominados JADE avaliaram pacientes com DA moderada e grave com diferentes objetivos. JADE MONO‐1 e JADE MONO‐2 – ABRO 100 e 200mg em comparação com placebo em adultos e adolescentes com mais de 12 anos. ABRO foi mais eficaz que o placebo, melhor com a dose de 200mg. Redução rápida do prurido após 24 horas da primeira dose. JADE TEEN – ABRO 100mg, 200mg e placebo combinado com terapia tópica (corticosteroide, inibidor de calcineurina ou inibidor de fosfodiesterase‐4) em adolescentes de 12 a 17 anos, mostrou eficácia e segurança semelhantes aos estudos JADE MONO‐1 e 2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">109</a>JADE REGIMEN avaliou a terapia de manutenção em adultos e adolescentes com mais de 12 anos. Foi realizado estudo com fase de indução aberta com ABRO 200mg em monoterapia por 12 semanas; na fase de manutenção, os pacientes com DA foram randomizados para ABRO 200mg, ou redução da dose para 100mg ou placebo, por 40 semanas, indicando que a indução do tratamento com ABRO 200mg seguido de 100mg pode ser uma estratégia viável. Houve menos eventos adversos com ABRO 100mg em comparação com 200mg na manutenção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">110</a>JADE EXTEND analisou a fase de extensão, com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança do ABRO 100 ou 200mg em pacientes que já haviam feito uso de DUPI. Mostrou bons resultados mesmo em pacientes com uso prévio do imunobiológico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">111</a> Em conclusão, esses estudos (JADE) mostraram que o ABRO é eficaz e seguro para tratar a DA moderada a grave.MonitoramentoA mesma triagem inicial é recomendada para todos os inibidores de JAK: hemograma completo, perfil renal, hepático e lipídico, bem como níveis de creatininofosfoquinase e rastreamento de hepatite e TB, incluindo radiografia de tórax.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a> A recomendação para o monitoramento é hemograma completo, perfil renal, hepático e lipídico, bem como nível de creatininofosfoquinase após quatro semanas de tratamento e, em seguida, a cada três meses durante a terapia ABRO.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>AprovaçãoEm setembro de 2021, ABRO recebeu aprovação no Reino Unido e no Japão para o tratamento de adolescentes (> 12 anos) e adultos com DA moderada a grave, elegíveis para terapia sistêmica e com resposta inadequada a outras terapias. Em dezembro de 2021, foi aprovado na União Europeia para adultos; em janeiro de 2022, pelo FDA (EUA) para o tratamento da DA refratária moderada a grave acima de 18 anos, e em fevereiro de 2023, para adolescentes (de 12 a 17 anos).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">11,112,113</a> No Brasil, recebeu aprovação em junho de 2023, para adolescentes (> de 12 anos) e adultos com DA moderada a grave.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">114</a>ConsensoABRO em dose inicial de 200mg uma vez ao dia é recomendado para adultos com DA. Após resposta satisfatória, a dose pode ser reduzida para 100mg/dia. Em pacientes com idade≥ 65 anos e adolescentes, recomenda‐se dose inicial de 100mg uma vez ao dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">4</a> Estudo recente em DA mostrou melhores resultados com uso de ABRO 200mg por dia em comparação com DUPI.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">115</a>Os especialistas da SBD endossam o uso do ABRO para DA moderada a grave, elegíveis para terapia sistêmica e com resposta inadequada a outras terapias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>).Terapias‐alvo sistêmicas para pacientes com DA (em análise para aprovação no Brasil)TraloquinumabeMecanismo de açãoTraloquinumabe (TRALO) é anticorpo monoclonal totalmente humano do tipo IgG4 que se liga especificamente à IL‐13 e inibe sua interação com os receptores de IL‐13.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165">116,117</a>SegurançaOs principais eventos adversos foram infecção das vias aéreas superiores e conjuntivite (relativamente menos frequente do que com o uso de DUPI).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">118</a>EvidênciaEm estudos de fase 3 (ECZTRA), pacientes adultos com DA moderada e grave estavam em monoterapia com TRALO 300mg SC a cada duas semanas, em comparação com placebo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175">118,119</a> O medicamento foi mais eficaz do que o placebo com redução do prurido, melhora da qualidade do sono, da qualidade de vida e dos escores de gravidade da doença. Os resultados foram IGA 0 ou 1, EASI‐75 na semana 16, e a maioria dos respondedores manteve boa resposta na semana 52.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">118</a>TRALO foi testado com o uso concomitante de corticosteroides tópicos. Adultos com DA moderada a grave atingiram IGA 0/1 e EASI‐75; resultado melhor do que o grupo placebo. Noventa por cento dos respondedores mantiveram a resposta na semana 32.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">119</a>MonitoramentoMonitoramento laboratorial não é necessário.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">119</a>AprovaçãoTRALO obteve aprovação para o tratamento da DA moderada a grave em 22 de junho de 2021 pela EMA na Europa e em 27 de dezembro do mesmo ano pelo FDA (EUA). No Brasil, encontra‐se em fase de aprovação.ConsensoA dose inicial recomendada de TRALO para pacientes com idade igual ou superior a 12 anos é de 600mg (quatro injeções de 150mg) e sua dose de manutenção recomendada é de 300mg (duas injeções de 150mg) administradas a cada duas semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a> A critério do prescritor, a dosagem a cada quatro semanas pode ser considerada para pacientes que apresentarem pele limpa ou quase limpa após 16 semanas de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>Especialistas da SBD endossam o uso de TRALO para DA moderada a grave elegíveis para terapia sistêmica e com resposta inadequada a outras terapias, após aprovação pela agência reguladora brasileira.A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume as opções terapêuticas básicas e sistêmicas para DA em crianças e adultos discutidas neste consenso atualizado.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Acreditamos que este estudo possa contribuir para as indicações práticas de uso e prescrição da fototerapia e terapias sistêmicas para pacientes com DA, incluindo o uso do conjunto de instrumentos e escores de avaliação da DA, adicionando e unificando instrumentos e relatos de desfechos de ensaios clínicos e prática clínica para os especialistas brasileiros. Limitações de uso nas diferentes faixas etárias, variações étnico‐raciais ou acessibilidade à medicação sistêmica, quer seja convencional ou alvo‐específica, são fatores a serem considerados na indicação das opções de tratamento sistêmico para DA.Suporte financeiroSociedade Brasileira de Dermatologia.Contribuição dos autoresCoordenadores do projetoRaquel Leao Orfali: Coordenação do projeto; concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados; análise estatística; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Valeria Aoki: Coordenação do projeto; concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados; análise estatística; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Daniel Lorenzini: Coordenação do projeto; concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados; análise estatística; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Phyllis I. Spuls: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Louise A. A. Gerbens: Concepção e o desenho do estudo; Revisão crítica do conteúdo; Revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.Contribuição de autoria dos demais especialistas brasileiros participantesAline Bressan: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Anber Ancel Tanaka: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Ana Maria Mósca de Cerqueira: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.André da Silva Hirayama: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Andréa Machado Coelho Ramos: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Carolina Contin Proença: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Claudia Marcia de Resende Silva: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Cristina Marta Maria Laczynski: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Francisca Regina Carneiro: Revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Gleison Duarte: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Gunter Hans Filho: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Heitor de Sá Gonçalves: Revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Ligia Pessoa de Melo: Revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Luna Azulay‐Abulafia: Revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Magda Blessmann Weber: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Maria Cecília Rivitti‐Machado: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Mariana Colombini Zaniboni: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Marília Ogawa: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Mario Cezar Pires: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Mayra Ianhez: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Paulo Antonio Oldani Felix: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Renan Bonamigo: Revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Roberto Takaoka: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Rosana Lazzarini: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Silmara Cestari: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Silvia Assumpção Soutto Mayor: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Tania Cestari: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; Aprovação final da versão final do manuscrito.Zilda Najjar Prado de Oliveira: Revisão crítica do conteúdo; aprovação final da versão final do manuscrito.Conflito de interessesRaquel Leao Orfali: Participação em ensaios clínicos da Sanofi e Lilly, e como consultora da Bayer e Abbvie.Daniel Lorenzini: Participação nos ensaios clínicos da Lilly, consultor da Sanofi, Abbvie e Pfizer.Valeria Aoki: Participação em ensaios clínicos da Sanofi e Lilly, e como consultora da Abbvie e Pfizer.Phyllis I. Spuls: Recebeu bolsas de pesquisa independentes departamentais de indústrias farmacêuticas desde dezembro de 2019 para o registro TREAT NL, está envolvido na realização de ensaios clínicos com muitas indústrias farmacêuticas que fabricam medicamentos usados para o tratamento de, por exemplo, psoríase e DA, para o qual a compensação financeira é paga ao departamento/hospital, e é Investigador Principal (PI) do registo nacional TREATMENT of ATopic eczema (TREAT) (TREAT NL) e da força‐tarefa internacional (TREAT Registry Taskforce) sobre fototerapia e terapia sistêmica em adultos e crianças com DA.Louise A. A. Gerbens: Membro da diretriz europeia (EuroGuiDerm) sobre tratamento da DA, membro da diretriz holandesa sobre tratamento da DA, um dos investigadores do registro nacional TREATMENT of ATopic eczema (TREAT) (TREAT NL) e da força‐tarefa internacional (TREAT Registry Taskforce) em fototerapia e terapia sistêmica em adultos e crianças com DA.Aline Bressan: Palestrante para Janssen e Abbvie.Anber Ancel Tanaka: Consultor e palestrante para Abbvie, Lilly, Janssen, Sanofi Novartis, Leo Pharma.Ana Maria Mósca de Cerqueira: Conselho consultivo para L’Óreal, Sanofi, Pierre‐Fabre Medihealt, Pfizer, Lilly; palestrante para L’Óreal, Mustela, Theraskin, Pfizer, Conatec, Aché, Bagó, Johnson & Johnson.André da Silva Hirayama: Palestrante e consultor Janssen, Abbot/Abbvie, Leo Pharma, Boehringer Ingelheim, Novartis; participação em estudos clínicos: Janssen, Abbot/Abbvie, Boehringer Ingelheim, Novartis, Roche, Lilly, Allergan.Andréa Machado Coelho Ramos: Nenhum.Carolina Contin Proença: Nenhum.Claudia Marcia de Resende Silva: Nenhum.Cristina Marta Maria Laczynski: Consultor e palestrante para Abbvie; palestrante para Leo Pharma, Libbs, Sanofi, Theraskin e Pfizer; participação em estudo clínico para Lilly e Mantecorp.Francisca Regina Carneiro: Nenhum.Gleison Duarte: Conselho consultivo e palestrante da Abbvie, Lilly, Janssen, Galderma, Sanofi, Novartis, UCB, Leo Pharma. Participação em ensaio clínico Amgen, Novartis e Sanofi.Gunter Hans Filho: Participação em estudo clínico Sanofi, Principia Biopharma; palestrante Galderma.Heitor de Sá Gonçalves: Nenhum.Lígia Pessoa de Melo: Consultora e palestrante para Galderma, Sanofi e Abbvie.Luna Azulay‐Abulafia: Consultora Galderma; participação em estudos clínicos Pfizer e Lilly.Magda Blessmann Weber: Palestrante para Lilly e Abbvie; pesquisador clínico da Lilly e da Sanofi.Maria Cecília Rivitti‐Machado: Conselho consultivo, consultoria e palestrante para Abbvie, Novartis, Pfizer, Sanofi, Janssen, Mantecorp.Mariana Colombini Zaniboni: Nenhum.Marília Marufuji Ogawa: Nenhum.Mario Cezar Pires: Conselho consultivo, consultoria e palestrante para Abbvie, Sanofi, Pfizer, Janssen‐Cilag, Ely‐Lilly, Novartis, UCB, LeoPharma, Amgen, Sandoz.Mayra Ianhez: Participação como palestrante da Sanofi, Abbvie, Janssen, Novartis, Galderma, Theraskin, Pfizer e em conselhos consultivos da Sanofi, Abbvie, Jannsen, Novartis e Galderma.Paulo Antônio Oldani Félix: Consultor e palestrante para Abbvie, Sanofi, Pfizer, Janssen‐Cilag, Ely‐Lilly, Novartis, UCB, LeoPharma, Amgen, Sandoz.Renan Bonamigo: Nenhum.Roberto Takaoka: Consultor da Pfizer e Johnson & Johnson.Rosana Lazzarini: Nenhum.Silmara Cestari: Conselho consultivo e palestrante da Abbvie, Biolab, Grupo L’Oreal, Johnson & Johnson, Leo Pharma, Libbs, Mustela‐Expanciense, Sanofi, Pfizer.Silvia Assumpção Soutto Mayor: Conselho consultivo para Sanofi e palestrante para Abbvie, Pfizer, Sanofi, Libbs, Mustela‐ExpancienseTania Cestari: Nenhum.Zilda Najjar Prado de Oliveira: Nenhum.AgradecimentosAo Prof. Bernardo Gontijo (in memoriam), por toda uma vida dedicada à Dermatologia brasileira, e por todo auxílio e apoio no consenso anterior sobre o manejo terapêutico da dermatite atópica, da Sociedade Brasileira de Dermatologia." 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As recomendações iniciais do consenso atual para tratamento sistêmico de pacientes com DA foram estabelecidas com base em revisão de literatura científica recente e consenso alcançado após votação. A Sociedade Brasileira de Dermatologia convidou 31 especialistas de todas as regiões do Brasil e duas especialistas internacionais em DA que contribuíram integralmente com o processo. Os métodos incluíram um estudo e‐Delphi (para evitar possível viés), pesquisa na literatura e uma reunião final de consenso. Os autores acrescentaram os novos medicamentos aprovados no Brasil, bem como a indicação de fototerapia e terapia sistêmica para DA. A resposta terapêutica ao tratamento sistêmico está documentada de maneira adequada para a prática clínica e faz parte deste manuscrito atualizado." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Orfali RL, Lorenzini D, Bressan A, Tanaka AA, Cerqueira AMM, Hirayama AS, et al. Consensus on the therapeutic management of atopic dermatitis – Brazilian Society of Dermatology: an update on phototherapy and systemic therapy using e‐Delphi technique. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Questões discutidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao selecionar modalidades de tratamento sistêmico individualizadas para pacientes com DA, é relevante perguntar a história médica para comorbidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202310100917593725"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Os médicos devem estar cientes das comorbidades atópicas e não atópicas associadas à DA ao considerar as opções de tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202310100917593726"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O início de uma opção terapêutica (tópica, fototerapia ou terapia sistêmica) na DA deve ser uma decisão compartilhada entre pacientes, cuidadores e médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202310100917593727"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A terapia sistêmica para DA é recomendada quando a doença não está controlada com tratamento tópico com medicações anti‐inflamatórias; remoção de fatores desencadeantes; programas educacionais (quando necessário); fototerapia. Deve ser levado em consideração: respeito às preferências dos pacientes; avaliação do impacto da DA na vida pessoal; implicações financeiras e comorbidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202310100917593728"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3303800.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Posição dos especialistas da SBD sobre escolha de opções de tratamento sistêmico individualizadas para pacientes com DA" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DA, dermatite atópica; NB‐UVB, ultravioleta B de banda estreita; UVA‐1, ultravioleta A‐1; CsA, ciclosporina; MTX, metotrexato." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Questões discutidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A fototerapia pode ser indicada como tratamento alternativo para DA moderada a grave e refratária ao tratamento tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202310100917593729"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UVB‐NB e UVA1 são consideradas fototerapias úteis em pacientes com DA moderada a grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937210"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O tratamento a curto prazo com glicocorticoides orais pode ser considerado para adultos e, em casos excepcionais, também para crianças e adolescentes com DA grave para controlar as crises e prepará‐las para outras modalidades terapêuticas subsequentes após a descontinuação. Situações consideradas excepcionais: falta de outras opções de tratamento; como opção intermediária na mudança para outras terapias sistêmicas ou fototerapia; durante crises agudas que precisam de alívio imediato; em antecipação a um grande evento da vida; ou nos casos mais graves e recalcitrantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937211"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O tratamento com glicocorticoides sistêmicos deve ser limitado ao uso em curto prazo com um plano de terapia de longo prazo usando medicações sistêmicas não esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937212"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CsA pode ser considerada uma opção sistêmica para DA grave (aprovada no Brasil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937213"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A dose inicial de CsA varia de 2,5 a 5,0 mg/kg/dia. O uso de uma dose inicial mais alta de 4 a 5 mg/kg/dia pode levar a uma resposta mais rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937214"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A redução gradual da CsA é possível após a obtenção de melhora clínica acentuada na DA, com redução recomendada de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia a cada duas semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937215"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A relação risco‐benefício esperada precisa ser avaliada antes do uso de CsA em pacientes com DA, em comparação com outras opções de terapia sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937216"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A monitorização da pressão arterial e da função renal é recomendada antes do início e durante o acompanhamento em pacientes com DA tratados com CsA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937217"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A duração recomendada do tratamento com CsA para pacientes com DA é de até um ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937218"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A CsA como tratamento sistêmico para DA pode ser estendida por um período superior a um ano, se bem tolerada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937219"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Após terapia UV, o uso de CsA não é indicado em virtude do aumento do risco de câncer de pele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937220"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O MTX pode ser considerado tratamento sistêmico de longo prazo para DA moderada a grave quando não é possível reduzir o uso de esteroides tópicos potentes (off label) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937221"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3303803.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Posição dos especialistas da SBD sobre uso de fototerapia e terapia sistêmica convencional para DA" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DA, dermatite atópica; PGA, avaliação global da gravidade da doença do paciente; EASI, área do eczema e índice de gravidade; SCORAD, SCORing Atopic Dermatitis; POEM, medida de eczema orientado ao paciente; DLQI, Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia; PtGA, avaliação global da gravidade da doença autorreferida pelo paciente." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Questões discutidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao considerar a necessidade de mudanças na terapia sistêmica, dois pontos de decisão devem ser levados em conta para verificar se o objetivo de tratamento ideal foi atingido (após três e seis meses). Cada tomada de decisão deve ser estabelecida com base em melhorias na PGA, além de pelo menos um domínio específico do desfecho clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937222"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Os objetivos iniciais aceitáveis do tratamento após três meses devem atingir: pelo menos EASI‐50 (redução 50% comparado com o valor basal); ou SCORAD‐50; para o pico de prurido NRS (0–10): uma redução de pelo menos três pontos; para o DLQI: uma redução de pelo menos quatro pontos; Para POEM: uma redução de pelo menos quatro pontos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937223"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Os objetivos ideais aceitáveis do tratamento após seis meses devem atingir, pelo menos: EASI‐75 (redução de 75% comparado com o valor basal) ou EASI ≤ 7; SCORAD‐75 ou SCORAD ≤ 24; pico de prurido NRS (0 a 10): escore absoluto ≤ 4; DLQI: escore absoluto ≤ 5; POEM: pontuação absoluta ≤ 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937224"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A meta de tratamento aceitável inicial após três meses deve atingir redução de pelo menos um ponto na resposta global do paciente (p. ex., PtGA 0 a 4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937225"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A meta de tratamento aceitável ideal de acordo com a PGA (p. ex., PtGA 0 a 4) após seis meses deve atingir pontuação absoluta de ≤ 2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a> Se for atingida a meta de PGA e pelo menos um domínio específico (sinais, sintomas, qualidade de vida), a continuação do tratamento deve ser considerada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937226"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterações na terapia sistêmica podem ser necessárias na presença de eventos adversos indesejáveis específicos ou inespecíficos (p. ex., infecção) que ocorrem durante o tratamento, ou quando há contraindicação para a continuação da terapia (p. ex., desejo de ter filhos, engravidar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937227"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3303804.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Posição dos especialistas da SBD sobre a necessidade de mudanças na opção de terapia sistêmica para pacientes com DA" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CsA, ciclosporina; MTX, metotrexato; DA, dermatite atópica; SC, via subcutânea." 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(Aprovado no Brasil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937230"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O upadacitinibe pode ser opção de terapia alvo sistêmica para adultos: 15 ou 30 mg/dia; idade ≥ 65 anos: 15 mg/dia e adolescentes com DA (idade 12 a 17 ≥ 30kg de peso corporal: 15 mg/dia). (Aprovado no Brasil; em análise para ≤ 12 anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023101009175937231"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3303802.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Posição dos especialistas da SBD sobre a introdução de terapias alvo sistêmicas para adultos e crianças com DA" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "202310100917593721" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 758 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 48978 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "202310100917593722" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 860 "Ancho" => 1250 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Artigo especial

Consenso sobre o manejo terapêutico da dermatite atópica – Sociedade Brasileira de Dermatologia: atualização sobre fototerapia e terapia sistêmica utilizando o método e‐Delphi

Raquel Leao Orfalia,

Corresponding author

raquel.orfali@fm.usp.br

Autor para correspondência.

, Daniel Lorenzinib, Aline Bressanc, Anber Ancel Tanakad, Ana Maria Mósca de Cerqueirae, André da Silva Hirayamaf, Andréa Machado Coelho Ramosg, Carolina Contin Proençah, Claudia Marcia de Resende Silvag, Cristina Marta Maria Laczynskii, Francisca Regina Carneiroj, Gleison Duartek, Gunter Hans Filhol, Heitor de Sá Gonçalvesm, Ligia Pessoa de Melon,o, Luna Azulay‐Abulafiac,p, Magda Blessmann Weberq, Maria Cecília Rivitti‐Machadof,r, Mariana Colombini Zanibonif, Marília Ogawas..., Mario Cezar Pirest,u, Mayra Ianhezv,w, Paulo Antonio Oldani Felixx, Renan Bonamigoy, Roberto Takaokaf, Rosana Lazzarinih, Silmara Cestariz, Silvia Assumpção Soutto Mayorh, Tania Cestariy, Zilda Najjar Prado de Oliveiraa, Phyllis I. SpulsA, Louise A.A. GerbensA, Valeria AokiaVer más

a Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Dermatologia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

c Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

d Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, Curitiba, PR, Brasil

e Departamento de Dermatologia, Hospital Municipal Jesus, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

f Divisão de Clínica Dermatológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

g Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

h Clínica de Dermatologia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

i Departamento de Dermatologia, Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil

j Departamento de Dermatologia, Universidade do Estado Pará, Belém, PA, Brasil

k Departamento de Dermatologia, Instituto Bahiano de Imunoterapia, Salvador, BH, Brasil

l Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil

m Secretaria de Saúde, Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia, Fortaleza, CE, Brasil

n Departamento de Dermatologia, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil

o Secretaria de Saúde, Hospital Otávio de Freitas, Recife, PE, Brasil

p Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

q Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

r Departamento de Dermatologia, Universidade Metropolitana de Santos, Santos, SP, Brasil

s Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

t Departamento de Dermatologia, Complexo Hospitalar Padre Bento, Guarulhos, SP, Brasil

u Departamento de Dermatologia, Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil

v Departamento de Dermatologia, Hospital de Doenças Tropicais, Goiânia, GO, Brasil

w Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

x Departamento de Dermatologia, Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

y Departamento de Dermatologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

z Departamento de Dermatologia, Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio‐Libanês, São Paulo, SP, Brasil

A Departamento de Dermatologia, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam Public Health, Infection and Immunity, Amsterdã, Holanda

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avaliando o impacto da DA em sua vida pessoal&#44; implica&#231;&#245;es financeiras e comorbidades associadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando&#8208;se os desenvolvimentos atuais da terapia sist&#234;mica da DA com a inclus&#227;o de terapias alvo&#8208;espec&#237;ficas&#44; a incorpora&#231;&#227;o de medicamentos rec&#233;m&#8208;aprovados e atualiza&#231;&#245;es sobre a indica&#231;&#227;o para a terapia sist&#234;mica convencional&#44; a realiza&#231;&#227;o deste estudo tornou&#8208;se necess&#225;ria&#46; O objetivo deste consenso brasileiro &#233;&#44; portanto&#44; fornecer orienta&#231;&#227;o e recomenda&#231;&#245;es sobre o manejo da fototerapia e terapia sist&#234;mica para pacientes adultos e pedi&#225;tricos com DA moderada a grave&#44; bem como endossar a iniciativa HOME &#40;<span class="elsevierStyleItalic">harmonizing outcome measures for eczema</span>&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o COS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">core outcome set</span>&#41; e instrumentos correspondentes de desfecho&#44; por meio de consenso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">Delphi</span> &#233; um m&#233;todo reconhecido e utilizado para se obter consenso entre especialistas em um campo espec&#237;fico&#44; em que a opini&#227;o dos envolvidos &#233; importante na forma&#231;&#227;o de julgamentos&#46; Essa abordagem oferece aos participantes a oportunidade de alterar sua resposta com base nas experi&#234;ncias de seus pares&#44; aumentando assim a probabilidade de converg&#234;ncia de opini&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> O processo &#233; an&#244;nimo a fim de evitar que os participantes sejam influenciados pelas opini&#245;es de seus colegas&#44; evitando o vi&#233;s de resposta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> A t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">e&#8208;Delphi</span> &#233; uma adapta&#231;&#227;o da metodologia <span class="elsevierStyleItalic">Delphi</span>&#44; com inclus&#227;o de pesquisa com base na internet&#44; o que permite ampliar a utiliza&#231;&#227;o dos benef&#237;cios e reduzir as limita&#231;&#245;es do <span class="elsevierStyleItalic">Delphi</span> tradicional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No consenso atual&#44; o estudo consistiu na submiss&#227;o de um question&#225;rio <span class="elsevierStyleItalic">on&#8208;line</span> &#40;com conte&#250;do embasado em revis&#227;o da literatura recente&#41;&#44; seguido de uma reuni&#227;o de consenso virtual&#44; na qual as diverg&#234;ncias finais foram resolvidas em vota&#231;&#227;o&#44; e conclu&#237;do com um est&#225;gio de valida&#231;&#227;o do consenso escrito por meio eletr&#244;nico&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Finalidade do consenso atual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualiza&#231;&#227;o sobre o manejo da fototerapia e terapia sist&#234;mica para DA moderada a grave &#40;adultos e crian&#231;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> no Brasil&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Terminologia usada</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es utilizadas para o estudo de consenso &#40;evid&#234;ncias e metas de tratamento&#41; basearam&#8208;se no consenso atualizado sobre terapia sist&#234;mica para DA e as defini&#231;&#245;es de metas de tratamento&#46; As evid&#234;ncias para recomenda&#231;&#245;es de tratamento basearam&#8208;se no EDF &#40;European Dermatology Forum&#41; guidelines&#59;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> Treat&#8208;to&#8208;Target em DA por De Bruin&#8208;Weller M&#46; et al&#46;&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> NMA analysis &#40;Systematic Review and Network Meta&#8208;analysis&#41; por Drucker A&#46; M&#46; et al&#46;&#59;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a> Sch&#252;nemann H&#46; J&#46; et al&#46;&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Guyatt G&#46; H&#46; et al&#46;&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> iniciativa HOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e iniciativa International Eczema Council &#40;IEC&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nomenclatura das recomenda&#231;&#245;es</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nomenclatura das recomenda&#231;&#245;es deste estudo&#44; foi a mesma utilizada pelo Grupo GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> e pela Diretriz Europeia sobre DA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Living EuroGuiDerm Guideline on atopic eczema</span>&#41; para o tratamento sist&#234;mico do eczema at&#243;pico&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> com os termos&#58; &#8220;Recomendamos&#8221; &#40;forte recomenda&#231;&#227;o para uso da interven&#231;&#227;o&#59; acreditamos que todas ou quase todas as pessoas informadas fariam essa escolha&#41;&#59; &#8220;Sugerimos&#8221; &#40;recomenda&#231;&#227;o fraca para uso de uma interven&#231;&#227;o&#59; acreditamos que a maioria das pessoas informadas faria essa escolha&#44; mas um n&#250;mero substancial n&#227;o faria&#41;&#59; &#8220;Sugerimos contra&#8221; &#40;recomenda&#231;&#227;o fraca contra o uso de uma interven&#231;&#227;o&#41;&#59; &#8220;Recomendamos contra&#8221; &#40;forte recomenda&#231;&#227;o contra o uso de uma interven&#231;&#227;o&#41;&#46; A for&#231;a da recomenda&#231;&#227;o &#233; determinada pelo equil&#237;brio entre as consequ&#234;ncias desej&#225;veis e indesej&#225;veis de estrat&#233;gias alternativas de manejo&#44; a qualidade da evid&#234;ncia&#44; a variabilidade nos valores e prefer&#234;ncias individuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Participantes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trinta e um dermatologistas selecionados pela Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41; e dois especialistas internacionais em DA &#40;com grande experi&#234;ncia em revis&#245;es sistem&#225;ticas&#44; diretrizes internacionais e exerc&#237;cios de consenso&#41; participaram deste consenso&#46; Os crit&#233;rios de inclus&#227;o para os participantes foram certifica&#231;&#227;o pela Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41; com experi&#234;ncia em DA e&#47;ou no campo acad&#234;mico&#44; representando diferentes regi&#245;es do pa&#237;s&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez que o estudo n&#227;o fazia parte de pesquisa m&#233;dica envolvendo seres humanos&#44; n&#227;o houve necessidade de aprova&#231;&#227;o por Comit&#234;s de &#201;tica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Question&#225;rio e&#8208;Delphi</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RLO&#44; VA&#44; DL&#44; PS e LG elaboraram e revisaram o question&#225;rio&#44; com base em dados cient&#237;ficos atuais e extensa revis&#227;o da literatura&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;11&#8211;16</span></a> na tentativa de preencher e atualizar poss&#237;veis lacunas do &#250;ltimo consenso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O question&#225;rio consistiu de&#160;31&#160;perguntas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tabelas 1&#8208;5</a>&#41;&#44; divididas em quatro dom&#237;nios&#58; implementa&#231;&#227;o dos escores de avalia&#231;&#227;o do desfecho &#40;<span class="elsevierStyleItalic">core outcome set&#8208;COS</span>&#41; com base em consenso internacional estabelecido pela iniciativa HOME&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> sele&#231;&#227;o de modalidades de tratamento sist&#234;mico para pacientes com DA&#59; necessidade de mudan&#231;as da terapia sist&#234;mica com base nas metas de tratamento estabelecidas por um conselho internacional de eczema &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Treat&#8208;to&#8208;Target</span>&#41;&#59;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a> e introdu&#231;&#227;o de terapias sist&#234;micas alvo&#8208;espec&#237;ficas para adultos e crian&#231;as com DA moderada a grave&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estudo e&#8208;Delphi</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">e&#8208;Delphi</span> foi realizado em duas rodadas&#46; Na primeira rodada&#44; os participantes votaram os questionamentos propostos&#46; Os votos que atenderam o crit&#233;rio de concord&#226;ncia &#40;acima de&#160;75&#37;&#41; foram endossados e n&#227;o foram disponibilizados para vota&#231;&#227;o na rodada seguinte&#46; As quest&#245;es que n&#227;o atingiram pelo menos&#160;75&#37; de concord&#226;ncia foram revisadas pelos coordenadores do projeto e reenviadas para nova rodada de vota&#231;&#227;o&#44; na qual os participantes puderam visualizar os resultados da vota&#231;&#227;o da rodada anterior &#40;de acordo com o anonimato e randomiza&#231;&#227;o do estudo <span class="elsevierStyleItalic">Delphi</span>&#44; para evitar vi&#233;s&#41;&#46; As respostas foram pontuadas em uma escala de Likert de&#160;1&#160;a&#160;9 &#40;1&#160;a&#160;3&#58;&#160;n&#227;o &#233; importante&#59; 4&#160;a&#160;6&#58;&#160;importante&#44; mas n&#227;o cr&#237;tico&#59; 7&#160;a&#160;9&#58;&#160;cr&#237;tico&#44; com a op&#231;&#227;o adicional de incapacidade de avaliar&#41;&#44; por meio da plataforma <span class="elsevierStyleItalic">DelphiManager</span> v5&#46;0 &#40;<a href="https://delphimanager.liv.ac.uk/">https&#58;&#47;&#47;delphimanager&#46;liv&#46;ac&#46;uk</a>&#41;&#44; com sele&#231;&#227;o de uma &#250;nica escolha&#46; O consenso para todas as quest&#245;es foi considerado quando 75&#37; ou mais dos participantes classificassem seu n&#237;vel de concord&#226;ncia como 7&#44; 8 ou 9&#44; de acordo com a escala Likert&#46; Para an&#225;lise de dados e gera&#231;&#227;o de gr&#225;ficos&#44; os autores utilizaram o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> GraphPad Prism v9&#46;1&#46;4 &#40;GraphPad Software&#44; San Diego&#44; CA&#44; EUA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Reuni&#227;o para estabelecimento e valida&#231;&#227;o do consenso escrito</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a segunda rodada&#44; os participantes da SBD endossaram as quest&#245;es que alcan&#231;aram consenso na reuni&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">on&#8208;line</span> e discutiram as que n&#227;o alcan&#231;aram consenso&#46; Conforme descrito anteriormente&#44; o consenso exigia pelo menos 75&#37; de concord&#226;ncia sobre as quest&#245;es propostas e todos os especialistas da SBD participaram das reuni&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">on&#8208;line</span>&#46; Por fim&#44; as quest&#245;es do consenso&#44; incluindo a revis&#227;o da literatura&#44; foram compiladas na forma de manuscrito do consenso brasileiro atualizado para fototerapia e tratamento sist&#234;mico da DA e validadas por e&#8208;mail&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">e&#8208;Delphi</span> para estabelecimento de consenso&#44; que conectou um grupo de m&#233;dicos brasileiros de diferentes regi&#245;es do pa&#237;s com experi&#234;ncia consolidada no tratamento de pacientes com DA moderada a grave&#44; chegou&#8208;se com facilidade sobre um &#250;nico conjunto de afirma&#231;&#245;es relacionadas a DA moderada a grave que requer terapia sist&#234;mica&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Implementa&#231;&#227;o de crit&#233;rios diagn&#243;sticos e do core outcome set &#40;COS&#41; com base em consenso internacional estabelecido pela iniciativa HOME</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico de DA &#233; estabelecido com base em achados cl&#237;nicos&#44; de acordo com os crit&#233;rios diagn&#243;sticos de Hanifin &#38; Rajka&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> descritos na d&#233;cada de&#160;1980 e amplamente reconhecidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Em&#160;1997&#44; os crit&#233;rios diagn&#243;sticos do Reino Unido foram introduzidos por Williams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> como um refinamento dos crit&#233;rios diagn&#243;sticos de Hanifin e Rajka para DA&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica comparando a valida&#231;&#227;o de v&#225;rios crit&#233;rios diagn&#243;sticos para DA concluiu que os crit&#233;rios diagn&#243;sticos do Reino Unido s&#227;o os mais validados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A iniciativa HOME &#40;<a href="http://www.homeforeczema.org/">www&#46;homeforeczema&#46;org</a>&#41; estabeleceu um conjunto de escores de desfechos&#44; ou <span class="elsevierStyleItalic">Core Outcome Set</span> &#40;COS&#41;&#44; com base em consenso internacional estabelecido para ensaios cl&#237;nicos&#58; sinais relatados pelo cl&#237;nico &#8211; EASI&#58; &#237;ndice de gravidade e &#225;rea do eczema &#40;escala que varia de&#160;0 a 72&#44; na qual 0&#160;indica sem les&#227;o&#59; 0&#44;1&#160;a&#160;1&#44;0 quase sem les&#227;o&#59; 1&#44;1&#160;a&#160;7 DA leve&#59; 7&#44;1&#160;a&#160;21 DA moderada&#59; 21&#44;1&#160;a&#160;50&#160;DA grave&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 51&#160;DA muito grave&#41;&#59; sintomas relatados pelo paciente &#8211; POEM&#58; medida de eczema orientado ao paciente&#44; e NRS&#8208;11&#58; escala de avalia&#231;&#227;o num&#233;rica de pico de prurido nas &#250;ltimas&#160;24 horas&#59; qualidade de vida &#8211; DLQI&#58; &#237;ndice de qualidade de vida em dermatologia &#40;adultos&#41;&#44; CDLQI &#40;crian&#231;as&#41; e IDQoL &#40;lactentes&#41; &#8211; qualidade de vida em pacientes pedi&#225;tricos&#59; controle de longo prazo &#8211; RECAP&#58; instrumento para capturar a perspectiva do paciente sobre o controle do eczema ou ADCT&#58; ferramenta de controle da DA&#46; Para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; os instrumentos recomendados para avaliar os sintomas relatados pelo paciente s&#227;o&#58; PO&#8208;SCORAD &#40;escore de dermatite at&#243;pica orientada para o paciente&#41;&#44; POEM&#44; NRS&#8208;11 nas &#250;ltimas&#160;24 horas&#44; question&#225;rio de prurido PROMIS&#174; &#8211; NRS prurido m&#233;dia de&#160;uma&#160;semana e NRS pico de prurido de&#160;uma&#160;semana&#59; para avaliar o controle da doen&#231;a a longo prazo s&#227;o&#58; ADCT&#44; RECAP e PGA &#40;avalia&#231;&#227;o global do paciente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span></a> Ambos s&#227;o estabelecidos com base em extensas revis&#245;es de literatura e reuni&#245;es de consenso&#44; com participa&#231;&#227;o de grupos internacionais&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consenso</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atual consenso foram discutidos os dois crit&#233;rios diagn&#243;sticos&#44; e os especialistas da SBD concordaram &#40;93&#44;5&#37;&#160;dos participantes&#41; em recomendar e apoiar os dois crit&#233;rios estabelecidos&#46; Os especialistas da SBD recomendaram e apoiaram o uso do COS reconhecido pela iniciativa HOME &#40;80&#37;&#160;est&#227;o relacionados a instrumentos recomendados para avaliar os sintomas relatados pelo paciente e 75&#44;8&#37; a instrumentos para avaliar o controle da doen&#231;a a longo prazo&#41;&#44; e 92&#44;8&#37; para ensaios cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;20</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sele&#231;&#227;o das modalidades de tratamento sist&#234;mico individualizadas para pacientes com DA</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das indica&#231;&#245;es para o tratamento sist&#234;mico em pacientes com DA moderada a grave inclui a aus&#234;ncia de resposta &#224;s terapias t&#243;picas&#46; Antes de iniciar o tratamento sist&#234;mico&#44; &#233; imprescind&#237;vel evitar fatores agravantes&#44; diagnosticar e tratar infec&#231;&#245;es secund&#225;rias e descartar poss&#237;veis diagn&#243;sticos diferenciais&#46; A escolha da terap&#234;utica sist&#234;mica deve tamb&#233;m incluir uma avalia&#231;&#227;o criteriosa sobre o impacto da doen&#231;a na qualidade de vida do doente e dos riscos e benef&#237;cios da medica&#231;&#227;o escolhida&#44; devendo ser uma decis&#227;o compartilhada entre o paciente e o m&#233;dico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;17</span></a> A escolha do manejo terap&#234;utico sist&#234;mico deve ser embasada de acordo com a faixa et&#225;ria &#40;lactentes&#44; crian&#231;as&#44; adolescentes&#44; adultos e idosos com comorbidades associadas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;22&#8211;25</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de terapias sist&#234;micas convencionais para DA incluem ciclosporina &#40;CsA&#41;&#44; metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; azatioprina &#40;AZA&#41;&#44; micofenolato de mofetila &#40;MMF&#41; e glicocorticoides sist&#234;micos&#46; Essas terapias foram discutidas no consenso brasileiro anterior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> No presente consenso&#44; foram atualizadas as recomenda&#231;&#245;es sobre CsA&#44; MTX e glicocorticoides sist&#234;micos&#46; As recomenda&#231;&#245;es para AZA e MMF permanecem conforme discutidas no &#250;ltimo consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e n&#227;o ser&#227;o abordadas nesta publica&#231;&#227;o em virtude da falta de atualiza&#231;&#245;es recentes relacionadas a esses medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;11&#44;26</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia do desenvolvimento de novos medicamentos sist&#234;micos para a DA&#44; as op&#231;&#245;es terap&#234;uticas convencionais e fototerapia&#44; bem como suas indica&#231;&#245;es&#44; tiveram que ser repensadas e adaptadas para uma estrat&#233;gia terap&#234;utica individualizada para pacientes n&#227;o responsivos ao tratamento convencional e&#47;ou t&#243;pico&#44; ou fototerapia&#44; com enfoque na manuten&#231;&#227;o&#44; modifica&#231;&#227;o ou descontinua&#231;&#227;o do tratamento sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Consenso</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A totalidade dos especialistas da SBD recomenda que&#44; ao selecionar modalidades individualizadas para tratamento sist&#234;mico de pacientes com DA&#44; &#233; relevante avaliar o hist&#243;rico m&#233;dico de comorbidades &#40;bem como gravidez&#44; desejo de ter filhos e idade&#41;&#44; detectar comorbidades at&#243;picas e n&#227;o at&#243;picas associadas &#224; DA ao considerar op&#231;&#245;es de tratamento&#44; e tomada de decis&#227;o compartilhada entre pacientes&#44; cuidadores e m&#233;dicos&#46; A terapia sist&#234;mica &#233; recomendada quando a DA &#233; refrat&#225;ria e quando h&#225; redu&#231;&#227;o da qualidade de vida do paciente associada ao impacto da doen&#231;a e implica&#231;&#245;es financeiras&#44; bem como na presen&#231;a de comorbidades&#44; a despeito de ades&#227;o adequada ao tratamento t&#243;pico com anti&#8208;inflamat&#243;rios&#44; retirada de fatores desencadeantes&#44; programas educacionais e fototerapia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Terapias convencionais para DA moderada a grave</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fototerapia</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia &#233; uma op&#231;&#227;o terap&#234;utica adjuvante&#44; especialmente para as formas subagudas de DA&#46; Ela &#233; &#250;til para o controle do prurido e melhora a condi&#231;&#227;o da pele de pacientes que n&#227;o respondem a medicamentos e hidratantes t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> A fototerapia tamb&#233;m atua como op&#231;&#227;o terap&#234;utica adjuvante v&#225;lida&#44; especialmente para a DA cr&#244;nica&#44; pois controla os sinais cl&#237;nicos&#44; reduz a coloniza&#231;&#227;o bacteriana por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporum orbiculare</span> e melhora a ins&#244;nia&#59; tamb&#233;m &#233; uma medida para poupar o uso de corticosteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;30</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes comprimentos de onda podem ser usados para tratar a DA&#58; ultravioleta B &#40;UVB&#41;&#44; UVB de banda estreita &#40;UVB&#8208;NB&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#47;luz Excimer &#40;308&#160;nm&#41;&#44; ultravioleta A&#8208;1 &#40;UVA&#8208;1 340 a 400&#160;nm&#41; em altas e m&#233;dias doses e a combina&#231;&#227;o de psoralenos e UVA &#40;PUVA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">31&#8208;34</span></a> UVB&#8208;NB &#40;311 a 313&#160;nm&#41; &#233; a modalidade mais utilizada e pode ser indicada para crian&#231;as e para mulheres gr&#225;vidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> UVA&#8208;1 &#233; &#250;til para casos pouco responsivos e para controle de crises&#44; mas &#233; pouco dispon&#237;vel no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#44;37</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguran&#231;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A evid&#234;ncia sobre a seguran&#231;a da fototerapia em pacientes com DA &#233; modesta em virtude da escassez de dados de ensaios c&#237;nicos randomizados &#40;ECR&#41; ou registros com grandes coortes de pacientes ou seguimento de longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos agudos relacionados &#224; fototerapia s&#227;o relacionados com temperatura elevada&#44; ardor&#44; eritema e queimaduras&#46; Entretanto&#44; os eventos adversos mais relevantes da fototerapia s&#227;o aqueles causados pela exposi&#231;&#227;o UV cr&#244;nica&#44; tais como lentigos&#44; ceratose act&#237;nica&#44; fotoenvelhecimento e c&#226;ncer de pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> O acompanhamento de pacientes submetidos &#224; UVB&#8208;NB n&#227;o conseguiu demonstrar aumento da ocorr&#234;ncia de c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma em compara&#231;&#227;o com a popula&#231;&#227;o em geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;37</span></a> N&#227;o h&#225; estudos descritos de acompanhamento a longo prazo relacionados ao aparecimento de neoplasias malignas ap&#243;s tratamentos com UVA&#8208;1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes em uso de imunossupressores sist&#234;micos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; CsA e AZA&#41;&#44; a fototerapia n&#227;o &#233; recomendada em virtude do risco de carcinog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;39</span></a> Tamb&#233;m se recomenda evitar a fototerapia em pacientes com risco de infec&#231;&#227;o recorrente pelo v&#237;rus do herpes simples ou hist&#243;ria de eczema herp&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A combina&#231;&#227;o de UVB&#8208;NB com corticosteroides t&#243;picos ou inibidores de calcineurina t&#243;picos &#233; considerada segura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evid&#234;ncia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es da fototerapia para o tratamento da DA s&#227;o&#44; em grande parte&#44; emp&#237;ricas e fundamentadas em poucos estudos baseados em evid&#234;ncias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica incluiu&#160;19&#160;ECRs e sugeriu que tanto UVB&#8208;NB quanto UVA&#8208;1 s&#227;o as op&#231;&#245;es de fototerapia mais eficazes no tratamento de pacientes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Um estudo recente investigou a resposta ao prurido em pacientes com DA tratados com UVB&#8208;NB e CsA&#44; demonstrando que a UVB&#8208;NB reduziu o prurido de maneira significante&#44; quando comparado &#224; CsA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o da Cochrane avaliando os efeitos da fototerapia no tratamento da DA incluiu&#160;32&#160;estudos com&#160;1&#46;219&#160;participantes randomizados&#46; Os resultados indicaram que&#44; quando comparado ao placebo ou a nenhum tratamento&#44; a UVB&#8208;NB melhorou os sinais avaliados pelo m&#233;dico&#44; os sintomas relatados pelo paciente e a IGA &#40;avalia&#231;&#227;o global do investigador&#41; ap&#243;s&#160;12&#160;semanas de tratamento&#44; sem diferen&#231;a nos casos de retirada em decorr&#234;ncia de eventos adversos&#46; O n&#237;vel de evid&#234;ncia para UVA&#8208;1 em compara&#231;&#227;o com UVB&#8208;NB ou PUVA&#44; e UVB&#8208;NB comparado com PUVA foi muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Monitoramento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O guia pr&#225;tico de fototerapia da SBD preconiza a indica&#231;&#227;o de avalia&#231;&#227;o oftalmol&#243;gica antes do tratamento e a cada seis meses&#44; com investiga&#231;&#227;o complementar de anticorpos antinucleares &#40;FAN&#41; e anti&#8208;Ro &#40;SS&#8208;A&#41; antes do in&#237;cio do tratamento em pacientes com hist&#243;rico de fotossensibilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consenso</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um total de&#160;83&#44;3&#37; dos especialistas brasileiros recomedaram a fototerapia como tratamento alternativo para DA moderada a grave e refrat&#225;ria ao tratamento t&#243;pico&#44; e&#160;80&#44;6&#37; validaram e recomendaram NB&#8208;UVB e UVA1 como fototerapias ben&#233;ficas em pacientes com DA moderada a grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Glicocorticoides sist&#234;micos</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os glicocorticoides s&#227;o horm&#244;nios esteroides que exercem importante efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio por meio de mecanismos celulares e moleculares&#46; A liga&#231;&#227;o do glicocorticoide a seu receptor no citoplasma da c&#233;lula resulta na ativa&#231;&#227;o do complexo receptor&#8208;glicocorticoide&#44; que por sua vez atua na regula&#231;&#227;o de genes relacionados &#224; express&#227;o de citocinas e &#224; apoptose celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> As prote&#237;nas resultantes dessa ativa&#231;&#227;o induzem a resposta aos glicocorticoides&#44; que pode ser inibidora ou estimuladora&#44; dependendo do gene espec&#237;fico e do tecido afetado&#46; Assim&#44; os efeitos negativos na express&#227;o gen&#233;tica contribuem para a resposta anti&#8208;inflamat&#243;ria e imunossupressora dos glicocorticoides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Seguran&#231;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia sist&#234;mica com corticosteroides&#44; especialmente em altas doses e uso prolongado&#44; pode levar a m&#250;ltiplos efeitos colaterais&#58; supress&#227;o do crescimento em crian&#231;as&#44; osteoporose&#44; insufici&#234;ncia suprarrenal&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; hipertens&#227;o&#44; diabetes&#44; gastrite&#44; altera&#231;&#245;es de comportamento&#44; infec&#231;&#245;es oportunistas&#44; glaucoma&#44; catarata&#44; hiperlipidemia&#44; trombose&#44; dist&#250;rbios do sono&#44; dentre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evid&#234;ncias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do uso frequente de corticosteroides sist&#234;micos no tratamento da DA e da melhora a curto prazo dos sinais e sintomas cl&#237;nicos&#44; h&#225; poucos ECRs que indiquem seu uso frequente na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> Al&#233;m dos efeitos adversos causados pelo uso prolongado dos corticosteroides sist&#234;micos&#44; temos que considerar o fen&#244;meno de rebote&#44; ou seja&#44; o agravamento acentuado da doen&#231;a ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;43&#44;47</span></a> Artigos recentes&#44; incluindo revis&#227;o sistem&#225;tica &#40;Cochrane&#41;&#44; entre outros&#44; n&#227;o apontam de maneira clara o uso de corticosteroides sist&#234;micos na DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Monitoramento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando esse contexto e reconhecendo a cronicidade da doen&#231;a&#44; o uso de corticosteroides sist&#234;micos deve ocupar apenas um pequeno espa&#231;o no tratamento da DA&#46; Os corticosteroides sist&#234;micos s&#227;o recomendados para terapia de curto prazo como medicamento de resgate r&#225;pido ou servem de medica&#231;&#227;o de transi&#231;&#227;o para a introdu&#231;&#227;o de outras terapias&#46; O uso a longo prazo deve ser evitado&#44; e at&#233; contraindicado&#44; pois n&#227;o propicia remiss&#227;o est&#225;vel e segura da DA&#46; Avaliando&#8208;se riscos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>benef&#237;cios para o paciente com DA&#44; apresenta&#8208;se como muito desfavor&#225;vel ao paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;47</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Consenso</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD sugerem que o tratamento de curto prazo com glicocorticoides orais pode ser considerado para adultos e&#44; em casos excepcionais&#44; tamb&#233;m para crian&#231;as e adolescentes com DA grave para controlar as crises e prepar&#225;&#8208;los para outras modalidades terap&#234;uticas subsequentes ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o&#44; associado a um plano de terapia de longo prazo usando medica&#231;&#245;es sist&#234;micas n&#227;o esteroides&#46; Situa&#231;&#245;es consideradas excepcionais&#58; falta de outras op&#231;&#245;es de tratamento&#59; transi&#231;&#227;o para outras terapias sist&#234;micas ou fototerapia&#59; uso durante crises agudas que necessitam de al&#237;vio imediato&#59; em antecipa&#231;&#227;o a um grande evento de vida&#59; ou nos casos mais graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Ciclosporina</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CsA &#233; um potente imunossupressor&#44; pois inibe a s&#237;ntese de IL&#8208;2&#44; essencial para a antecipa&#231;&#227;o e ativa&#231;&#227;o de linf&#243;citos&#44; por meio da atra&#231;&#227;o da via da calcineurina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> Atualmente&#44; &#233; considerada op&#231;&#227;o de tratamento de primeira linha para pacientes com DA grave&#44; independentemente da idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose inicial &#233; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; dividida em duas doses por at&#233; seis semanas ou at&#233; o controle adequado da DA&#46; Durante a manuten&#231;&#227;o&#44; ela &#233; reduzida para 2&#44;5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; com dura&#231;&#227;o de tr&#234;s a 12 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Se necess&#225;rio&#44; o uso de ciclosporina pode ser estendido al&#233;m de um ano&#44; se a condi&#231;&#227;o cl&#237;nica do paciente permitir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Recomenda&#8208;se a retirada progressiva &#40;redu&#231;&#227;o de 0&#44;5 a 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> O uso intermitente de CsA pode ser alternativa de tratamento em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;53</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Seguran&#231;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CsA apresenta meia&#8208;vida plasm&#225;tica de 24 horas&#44; metabolismo hep&#225;tico e elimina&#231;&#227;o biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> e acumula&#8208;se nos tecidos em concentra&#231;&#245;es superiores em at&#233; tr&#234;s a quatro vezes com rela&#231;&#227;o ao plasma&#44; permanecendo acumulada no tecido linfomieloide e na gordura mesmo ap&#243;s sua suspens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;55&#44;56</span></a> O efeito adverso mais comum e grave &#233; a nefrotoxicidade&#44; seguida de hepatotoxicidade&#44; hipertens&#227;o&#44; anorexia&#44; letargia&#44; hirsutismo&#44; tremores&#44; parestesias&#44; hipertrofia gengival e dist&#250;rbios gastrintestinais&#44; sem efeito depressor da medula &#243;ssea associado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;55</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Evid&#234;ncia</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados de metan&#225;lise de 39 ECRs que avaliou 6&#46;360 pacientes analisando 20 medicamentos e placebo&#44; comparando a efic&#225;cia e a seguran&#231;a dos tratamentos imunomoduladores sist&#234;micos para pacientes com DA indicaram que dupilumabe e CsA foram igualmente eficazes para pacientes adultos com DA por at&#233; 16 semanas de tratamento e mais eficazes do que MTX e AZA&#46; Ensaios cl&#237;nicos adicionais s&#227;o necess&#225;rios para se estabelecer seguimento de longo prazo superior a 16 semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Embora novas modalidades de tratamento&#44; como o dupilumabe&#44; demonstrem melhores perfis de seguran&#231;a&#44; baixo custo e melhor disponibilidade s&#227;o algumas raz&#245;es para buscar aumento no n&#237;vel de evid&#234;ncia de terapias sist&#234;micas convencionais como CsA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Monitoramento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primeiro passo&#44; os m&#233;dicos devem solicitar hemograma completo e exames laboratoriais para avalia&#231;&#227;o das fun&#231;&#245;es renal e hep&#225;tica&#44; no in&#237;cio e ap&#243;s as primeiras quatro semanas de terapia&#44; e depois a cada tr&#234;s meses&#46; A triagem para hepatite B&#47;C e HIV &#233; recomendada&#44; e quaisquer sinais de hipertens&#227;o ou n&#237;veis s&#233;ricos elevados de creatinina requerem redu&#231;&#227;o da dose e monitoramento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> A nefrotoxicidade &#233; mais frequente em idosos&#44; em doses superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; em uso prolongado e em pacientes com eleva&#231;&#227;o da creatinina s&#233;rica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> As contraindica&#231;&#245;es s&#227;o o uso concomitante de ciclosporina com fototerapia &#40;aumento do risco de c&#226;ncer de pele&#41; e vacinas de v&#237;rus vivos atenuados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> A ciclosporina n&#227;o deve ser utilizada como substituto do tratamento t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#201; permitida na gravidez&#44; com certo risco de baixo peso ao nascer&#44; sem risco de malforma&#231;&#227;o ou morte fetal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ciclosporina &#233; aprovada no Brasil para crian&#231;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#160;ano e adultos com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Consenso</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD recomendam e CsA como op&#231;&#227;o sist&#234;mica para DA grave&#46; A redu&#231;&#227;o gradual da ciclosporina &#233; poss&#237;vel ap&#243;s a obten&#231;&#227;o de melhora cl&#237;nica acentuada na DA&#44; com redu&#231;&#227;o recomendada de 0&#44;5 a 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia a cada duas semanas&#46; A rela&#231;&#227;o risco&#8208;benef&#237;cio esperada deve ser avaliada antes da introdu&#231;&#227;o da CsA em pacientes com DA&#44; em compara&#231;&#227;o com outras alternativas terap&#234;uticas sist&#234;micas&#46; Especialistas da SBD sugerem que a dura&#231;&#227;o do tratamento com ciclosporina para pacientes com DA seja de at&#233; um ano&#44; podendo ser estendida por um per&#237;odo superior a um ano&#44; se bem tolerada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Metotrexato</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MTX age ligando&#8208;se irreversivelmente &#224; di&#8208;hidrofolato redutase&#44; impedindo a s&#237;ntese de purina e timidina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Suas propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias s&#227;o explicadas pelo ac&#250;mulo intracelular de 5&#8208;amino&#8208;1&#8208;&#946;&#8208;D&#8208;ribofuranosil&#8208;imidazol&#8208;4&#8208;carboxamida &#40;AICAR&#41;&#44; levando ao aumento da adenosina intra e extracelular&#44; inibindo a quimiotaxia e ades&#227;o de neutr&#243;filos&#44; forma&#231;&#227;o de &#226;nion super&#243;xido e secre&#231;&#227;o de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias&#46; O MTX converte&#8208;se em poliglutamato intracelularmente&#44; e esse metab&#243;lito ativo apresenta tempo de a&#231;&#227;o muito maior do que a subst&#226;ncia original&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> permitindo dosagem semanal com efic&#225;cia sustentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span></a> O MTX foi utilizado pela primeira vez na psor&#237;ase&#44; mas consiste em terap&#234;utica eficaz e segura em v&#225;rias doen&#231;as cut&#226;neas&#44; incluindo DA&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> dermatomiosite e l&#237;quen plano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A absor&#231;&#227;o oral do MTX &#233; semelhante &#224; das vias subcut&#226;nea &#40;SC&#41; e intramuscular &#40;IM&#41;&#44; at&#233; a dose de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; doses superiores podem levar &#224; perda de 30&#37;&#46; A via SC apresenta aumento da absor&#231;&#227;o proporcional ao aumento da dose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> O MTX tem meia&#8208;vida de&#160;4 a 10 horas&#59; 50&#37; est&#227;o ligados a prote&#237;nas circulantes&#44; e &#233; eliminado principalmente pelos rins &#40;70&#37; a 90&#37;&#41;&#44; bile e leite materno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> MTX n&#227;o &#233; mutag&#234;nico&#44; embora seja abortivo e teratog&#234;nico&#44; e esteja associado &#224; oligospermia e ginecomastia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose terap&#234;utica varia de 15 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana para adultos e 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;semana para crian&#231;as &#40;oral&#44; intravenosa&#44; IM ou SC&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> A administra&#231;&#227;o de &#225;cido f&#243;lico &#40;1 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; 1 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;semana&#44; exceto no dia da dose de MTX&#41; &#233; recomendada para evitar altera&#231;&#245;es g&#225;stricas e hematol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Seguran&#231;a</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos colaterais s&#227;o hematol&#243;gicos &#40;baixa contagem de c&#233;lulas sangu&#237;neas&#41;&#44; intoler&#226;ncia gastrintestinal&#44; insufici&#234;ncia renal e hepatotoxicidade e&#44; mais raramente&#44; pneumonite aguda e fibrose pulmonar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;68&#8211;70</span></a> A toxicidade se manifesta como mucosite&#44; diarreia&#44; ulcera&#231;&#227;o de placas de psor&#237;ase&#44; leucopenia e trombocitopenia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;71</span></a> &#193;cido fol&#237;nico &#233; indicado como ant&#237;doto para superdosagem de MTX nas&#160;24 horas iniciais&#44; na dose de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Evid&#234;ncia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; um n&#250;mero limitado de estudos controlados com o MTX&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica e metan&#225;lise mostraram que a efic&#225;cia do MTX foi compar&#225;vel &#224; AZA e inferior &#224; do dupilumabe e da ciclosporina na semana&#160;16&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> com redu&#231;&#227;o m&#233;dia estimada do SCORAD de mais de 40&#37; ap&#243;s 12 semanas de tratamento em pacientes com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Ap&#243;s 24 semanas de tratamento com MTX houve redu&#231;&#227;o estatisticamente significante do EASI&#44; do SCORAD e do prurido&#44; com redu&#231;&#227;o m&#233;dia de 46&#44;7&#37;&#44; 33&#44;6&#37; e 39&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; quando comparados aos valores basais&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> portanto&#44; os estudos apontam o MTX como um medicamento moderadamente eficaz&#44; relativamente seguro e bem tolerado no tratamento da DA moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combina&#231;&#227;o de MTX com corticosteroides t&#243;picos&#44; inibidores de calcineurina ou fototerapia UVB&#8208;NB &#233; estabelecida e considerada segura para o tratamento&#46; O uso concomitante de ciclosporina &#233; uma contraindica&#231;&#227;o relativa&#46; A combina&#231;&#227;o de MTX e baricitinibe na artrite reumatoide apresentou perfil seguro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Monitoramento</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar o tratamento&#44; deve&#8208;se solicitar acompanhamento laboratorial&#58; hemograma completo&#44; fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e &#946;&#8208;HCG &#40;para mulheres&#41;&#44; sorologia para hepatites B e C&#44; HIV&#44; PPD e radiografia de t&#243;rax&#44; de acordo com a popula&#231;&#227;o&#8208;alvo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> Os exames devem ser repetidos 15 a 30 dias ap&#243;s a dose inicial&#44; com intervalo de um a tr&#234;s meses&#44; de acordo com as medica&#231;&#245;es e comorbidades&#46; Em caso de altera&#231;&#227;o persistente da fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; a medica&#231;&#227;o deve ser suspensa e o paciente deve ser avaliado por hepatologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de MTX &#233; <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> &#40;n&#227;o aprovado em bula&#41; para o tratamento da DA no Brasil&#44; mas seu uso &#233; reconhecido mundialmente em diretrizes&#44; consensos e protocolos internacionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14&#44;17</span></a></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Consenso</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialistas da SBD recomendam o MTX como op&#231;&#227;o de tratamento sist&#234;mico de longo prazo para pacientes com DA moderada a grave&#44; n&#227;o respondedores a op&#231;&#245;es terap&#234;uticas t&#243;picas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Quando devemos considerar a necessidade de mudan&#231;as na decis&#227;o da terapia sist&#234;mica&#63;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento de novas terapias sist&#234;micas direcionadas para DA moderada a grave criou demanda por um guia atualizado e pr&#225;tico no Brasil&#44; considerando os problemas do pa&#237;s&#44; incluindo a cobertura de medicamentos de alto custo por seguro privado ou fornecimento gratuito pelo sistema p&#250;blico de sa&#250;de local&#46; Essa necessidade n&#227;o atendida gerou a cria&#231;&#227;o de um consenso internacional <span class="elsevierStyleItalic">treat&#8208;to&#8208;target</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mudan&#231;as na terapia sist&#234;mica devem ser feitas com base em tomadas de decis&#227;o&#44; com cumprimento de metas para o tratamento ap&#243;s tr&#234;s e seis meses a partir do in&#237;cio do tratamento&#46; As tomadas de decis&#227;o devem ser embasadas na melhora da Avalia&#231;&#227;o Global do Paciente &#40;PGA&#41;&#44; al&#233;m de contemplar ao menos um dom&#237;nio de resultado cl&#237;nico espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica dos resultados&#44; os objetivos iniciais do tratamento &#40;ap&#243;s tr&#234;s meses&#41; devem atingir pelo menos EASI&#8208;50 ou SCORAD&#8208;50 &#40;redu&#231;&#227;o de 50&#37; comparado com o valor basal&#41;&#59; pico de prurido NRS &#40;0 a 10&#41;&#58; uma redu&#231;&#227;o de pelo menos tr&#234;s pontos&#59; DLQI&#58; redu&#231;&#227;o de pelo menos quatro pontos&#59; POEM&#58; uma redu&#231;&#227;o de pelo menos quatro pontos&#46; Ap&#243;s seis meses&#44; as metas devem atingir pelo menos EASI&#8208;75 &#40;redu&#231;&#227;o de 75&#37; quando comparado com o valor basal&#41; ou EASI&#160;&#8804; 7&#59; SCORAD&#8208;75 ou SCORAD &#8804; 24&#59; NRS de pico de prurido &#40;0 a 10&#41;&#58; uma pontua&#231;&#227;o absoluta&#160;&#8804; 4&#59; DLQI&#58; escore absoluto &#8804; 5&#59; POEM&#58; pontua&#231;&#227;o absoluta &#8804; 7&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com a perspectiva do paciente e da PGA&#44; a meta inicial aceit&#225;vel do tratamento deve atingir uma redu&#231;&#227;o de pelo menos um ponto na resposta global do paciente &#40;p&#46; ex&#46;&#44; avalia&#231;&#227;o global autorreferida pelo paciente da gravidade da doen&#231;a &#8211; PtGA&#160;0 a 4&#41; ap&#243;s tr&#234;s meses&#44; e uma pontua&#231;&#227;o absoluta de&#160;&#8804; 2&#160;ap&#243;s seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Consenso</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD recomendam e concordam com o consenso <span class="elsevierStyleItalic">treat&#8208;to&#8208;target</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> conforme descrito na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e sugerem que essas mudan&#231;as na terapia sist&#234;mica tamb&#233;m podem ser necess&#225;rias na presen&#231;a de eventos adversos indesej&#225;veis espec&#237;ficos ou inespec&#237;ficos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; infec&#231;&#227;o&#41; ocorridos durante a terapia&#44; ou quando houver contraindica&#231;&#227;o para continuar a terapia &#40;p&#46; ex&#46;&#44; inten&#231;&#227;o de ter filhos&#59; gesta&#231;&#227;o&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Introdu&#231;&#227;o de terapias sist&#234;micas alvo&#8208;espec&#237;ficas para crian&#231;as e adultos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O arsenal de terapias sist&#234;micas alvo&#8208;espec&#237;ficas para o tratamento da DA apresenta&#8208;se em constante expans&#227;o&#46; Estudo recente apresenta revis&#227;o sistem&#225;tica e meta&#8208;an&#225;lise&#44; avaliando a diferen&#231;a m&#233;dia padronizada &#40;SMD&#41; de mudan&#231;a nos sinais cl&#237;nicos da DA&#46; Por meio da escala SMD&#44; o estudo permite a realiza&#231;&#227;o de compara&#231;&#245;es de dupilumabe e outras medica&#231;&#245;es alvo&#8208;espec&#237;ficas com medicamentos sist&#234;micos convencionais para DA&#44; uma vez que ainda n&#227;o existem estudos <span class="elsevierStyleItalic">head&#8208;to&#8208;head</span> dispon&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a></p><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Consenso</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com diretrizes internacionais recentes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#8211;14</span></a> especialistas da SBD recomendam que&#44; se um paciente com DA n&#227;o estiver bem controlado com terapias t&#243;picas e sist&#234;micas convencionais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; fototerapia&#44; CsA ou MTX&#41;&#44; a introdu&#231;&#227;o de terapias sist&#234;micas direcionadas para adultos e crian&#231;as aprovadas para DA moderada a grave&#44; como imunobiol&#243;gicos e&#47;ou inibidores da Janus&#8208;quinase devem ser consideradas e apoiadas por qualquer uma das condi&#231;&#245;es acima&#44; exceto quando h&#225; inten&#231;&#227;o de engravidar&#44; lacta&#231;&#227;o ou gesta&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Terapias sist&#234;micas direcionadas para adultos e crian&#231;as com DA &#40;aprovadas no Brasil&#41;</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Imunobiol&#243;gicos</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Dupilumabe</span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumabe &#40;DUPI&#41; &#233; um anticorpo monoclonal humano recombinante do tipo IgG4 que inibe a sinaliza&#231;&#227;o da IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#46; DUPI inibe a sinaliza&#231;&#227;o de IL&#8208;4 por meio do receptor tipo&#160;I &#40;IL&#8208;4R&#47;c&#41; e a sinaliza&#231;&#227;o de IL&#8208;4 e IL&#8208;13 por meio do receptor tipo&#160;II &#40;IL&#8208;4R&#47;IL&#8208;13R&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a></p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Seguran&#231;a</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conjuntivite &#233; o evento adverso mais comum &#40;superior a 30&#37;&#41;&#44; na maioria dos casos de grau leve ou moderado&#44; sem haver necessidade de suspens&#227;o do tratamento&#44; e facilmente manej&#225;vel com col&#237;rios anti&#8208;inflamat&#243;rios t&#243;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;75&#8211;78</span></a> Rea&#231;&#245;es no local da inje&#231;&#227;o&#44; infec&#231;&#227;o oral por herpes simples e eritema facial persistente tamb&#233;m s&#227;o descritos como eventos adversos&#44; por&#233;m menos comuns&#44; sem risco aumentado de desenvolvimento de eczema herp&#233;tico sob tratamento com DUPI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;79</span></a> A terapia combinada de DUPI com corticosteroides t&#243;picos&#44; inibidores de calcineurina t&#243;picos e tratamento com fototerapia est&#225; bem estabelecida e &#233; considerada segura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> De acordo com a bula&#44; recomenda&#8208;se a n&#227;o utiliza&#231;&#227;o do DUPI concomitante ao uso de vacinas de v&#237;rus vivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Evid&#234;ncia</span><span id="sec9255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect9265">Dupilumabe <span class="elsevierStyleItalic">&#8211; adultos e adolescentes</span></span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos fase&#160;3 com monoterapia&#44; randomizados&#44; duplo&#8208;cegos&#44; controlados por placebo&#44; mostraram que 38&#37; &#40;SOLO&#160;1&#41; e 36&#37; &#40;SOLO&#160;2&#41; dos pacientes adultos alcan&#231;aram o objetivo prim&#225;rio &#40;IGA 0&#47;1&#41; usando DUPI com uma primeira dose de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC&#44; seguido de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#44; comparados com placebo &#40;10&#37; e 8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; A redu&#231;&#227;o do EASI de 75&#37; e 90&#37; tamb&#233;m foi significantemente melhor nos grupos DUPI em compara&#231;&#227;o com o placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> O estudo CHRONOS avaliou a efic&#225;cia por um per&#237;odo de 52 semanas&#44; mostrando taxas de melhora duradouras&#44; bem como a manuten&#231;&#227;o dos crit&#233;rios de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> O estudo LIBERTY AD CAF&#201; avaliou a efic&#225;cia e a seguran&#231;a do DUPI 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC semanalmente ou a cada duas semanas mais corticosteroide t&#243;pico concomitante em adultos com DA e resposta inadequada ou intoler&#226;ncia &#224; CsA&#46; Redu&#231;&#227;o de 75&#37; no EASI na semana 16 &#40;59&#44;1&#37; e 62&#44;6&#37; respectivamente&#44; contra 29&#44;6&#37; no grupo placebo que usou apenas corticosteroides t&#243;picos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> Um ensaio cl&#237;nico randomizado de fase 3 para avaliar a efic&#225;cia da monoterapia com DUPI em adolescentes &#40;12 a 17 anos&#41; com DA moderada a grave inadequadamente controlada resultou em melhora do EASI&#8208;75 na semana 16 em 41&#44;5&#37; a cada duas semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica com metan&#225;lise evidenciou que&#44; em compara&#231;&#227;o com DUPI&#44; abrocitinibe &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#41; e upadacitinibe &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#41; demonstraram redu&#231;&#245;es nos escores EASI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Da mesma maneira&#44; a compara&#231;&#227;o com upadacitinibe &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#41; foi associada a redu&#231;&#245;es semelhantes&#44; e traloquinumabe &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#41; e baricitinibe &#40;2 e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#41; foram associados a redu&#231;&#245;es menores dos escores do EASI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec8255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect8265">Dupilumabe <span class="elsevierStyleItalic">&#8211; popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica</span></span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um ensaio duplo&#8208;cego&#44; de 16 semanas&#44; randomizado&#44; de fase 3&#44; em crian&#231;as entre&#160;6 e 11 anos&#44; com DA grave&#44; estudou a efic&#225;cia e a seguran&#231;a no uso concomitante de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de DUPI a cada quatro semanas&#44; DUPI a cada duas semanas de acordo com o peso &#40;&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#8211; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#8211; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#41; ou placebo&#44; com corticosteroide t&#243;pico de m&#233;dia pot&#234;ncia&#46; Ambos os grupos resultaram em melhora cl&#237;nica e estatisticamente significante nos sinais&#44; sintomas e qualidade de vida <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo&#44; bem como redu&#231;&#227;o nas infec&#231;&#245;es de pele&#46; A obten&#231;&#227;o da Avalia&#231;&#227;o Global do Investigador &#40;pontua&#231;&#245;es de 0 ou 1&#41;&#44; EASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 75&#37; e redu&#231;&#227;o da pontua&#231;&#227;o de prurido foram superiores nos grupos de DUPI a cada quatro semanas e a cada duas semanas do que no grupo placebo&#46; Esse estudo corrobora que as doses ideais de DUPI com base na efic&#225;cia e seguran&#231;a foram 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada quatro semanas em crian&#231;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg e 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas em crian&#231;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Os efeitos colaterais mais comuns detectados foram conjuntivite e rea&#231;&#245;es no local da inje&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro estudo duplo&#8208;cego&#44; controlado por placebo&#44; de grupos paralelos&#44; randomizado&#44; de fase 3 foi realizado em popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#44; com idade entre 6 meses e 6 anos&#44; com DA moderada a grave&#46; A dosagem de DUPI de acordo com o peso corporal &#40;&#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; a cada quatro semanas foi associada a um corticosteroide t&#243;pico de baixa pot&#234;ncia &#8211; acetato de hidrocortisona 1&#37; creme &#8211; por 16 semanas&#46; Os resultados confirmaram melhora da doen&#231;a no grupo DUPI&#44; bem como diminui&#231;&#227;o de infec&#231;&#245;es secund&#225;rias associadas&#44; com resultados compar&#225;veis a estudos com crian&#231;as maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Monitoramento</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento &#233; geralmente bem tolerado&#44; n&#227;o havendo necessidade de exames laboratoriais antes do in&#237;cio do tratamento e durante o seguimento&#44; tais como sorologia de hepatite&#44; HIV&#44; dentre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;75&#8211;78</span></a></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DUPI &#233; a primeira terapia biol&#243;gica para o tratamento da DA&#46; Foi aprovado pela ag&#234;ncia reguladora brasileira &#40;ANVISA&#41; em&#160;2017 para uso em adultos&#44; e em&#160;2019 houve a extens&#227;o do uso para pacientes a partir de 12 anos com DA moderada a grave cuja doen&#231;a n&#227;o &#233; controlada adequadamente com tratamentos t&#243;picos e imunossupressores sist&#234;micos ou quando esses tratamentos n&#227;o s&#227;o recomendados&#44; como em casos de nefropatia e hepatopatia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> A dosagem para adultos &#233; inicialmente&#160;de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC no dia 1&#44;&#160;seguido de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#46; Para 12 a 17 anos de idade&#58; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#160;a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; inicialmente&#44; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC no 1&#44;&#160;seguido de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#44; quando&#160;&#8805; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; inicialmente 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC no dia 1&#44;&#160;seguido de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 12 de agosto de 2022&#44; DUPI tamb&#233;m &#233; aprovado pela ANVISA para uso em pacientes com DA grave com idade entre 6 meses e 11 anos cuja doen&#231;a n&#227;o &#233; controlada adequadamente com tratamentos t&#243;picos ou quando os mesmos n&#227;o s&#227;o recomendados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> A dosagem para a idade de 6 meses a 5 anos &#233;&#58; 15 a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dosagem inicial e subsequente de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada quatro semanas&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; 5 a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dosagem inicial e subsequente 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada quatro semanas&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Consenso</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD recomendam o uso de DUPI para DA moderada a grave em adultos &#40;acima de 18 anos&#41;&#44; adolescentes &#40;de 12 a 17 anos&#41; e crian&#231;as &#40;de 6 meses a 11 anos&#41; com doen&#231;a refrat&#225;ria ao uso de agentes t&#243;picos&#44; fototerapia ou terapias sist&#234;micas convencionais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; CsA ou MTX&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Inibidores da Janus&#8208;quinase</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A via de sinaliza&#231;&#227;o Janus&#8208;quinase &#40;JAK&#41; e do ativador da transcri&#231;&#227;o &#40;JAK&#8208;STAT&#41; est&#225; ligada a receptores de citocinas tipo&#160;I&#47;II&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> A fam&#237;lia JAK tem quatro membros &#40;JAK1&#44; JAK2&#44; JAK3 e TYK2&#41; e&#44; quando ativada&#44; ocorre a fosforila&#231;&#227;o de prote&#237;nas STAT &#40;sete&#160;membros&#41;&#44; seguida de dimeriza&#231;&#227;o e transloca&#231;&#227;o para o n&#250;cleo&#44; visando a transcri&#231;&#227;o g&#234;nica&#46; Na DA&#44; a via JAK&#8208;STAT parece exercer papel relevante na redu&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o&#44; prurido e regula&#231;&#227;o da express&#227;o da filagrina&#59;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a> IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13&#44; IL31&#44; IL&#8208;22 e linfopoietina estromal t&#237;mica &#40;TSLP&#41; ligam&#8208;se a receptores dependentes de JAK&#8208;STAT&#44; ativando a cascata JAK&#8208;STAT &#40;via JAK1&#8208;3 e TYK2&#41;&#44; aumentando a express&#227;o das citocinas pro&#8208;inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;91</span></a> A inibi&#231;&#227;o da via JAK&#8208;STAT provou ser um alvo terap&#234;utico eficaz em doen&#231;as inflamat&#243;rias&#44; e os inibidores orais de JAK podem exercer bloqueio seletivo&#44; r&#225;pido e revers&#237;vel da citocina Th2 e dos mecanismos de c&#233;lulas B envolvidos na DA&#46; Os inibidores de JAK sist&#234;micos aprovados para DA t&#234;m alta seletividade&#44; como anti&#8208;JAK1 &#40;abrocitinibe ou ABRO&#59; upadacitinibe ou UPA&#41;&#59; anti&#8208;JAK1&#47;2 &#40;baricitinibe ou BARI&#41; e anti&#8208;JAK1&#47;3 &#40;tofacitinibe ou TOFA&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;88</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mesma triagem inicial e monitoramento do tratamento s&#227;o recomendados para todos os inibidores de JAK&#58; hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico e lip&#237;dico&#44; n&#237;veis de creatininofosfoquinase&#44; triagem para hepatite e tuberculose &#40;TB&#41; e radiografia de t&#243;rax&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Recomenda&#8208;se cautela em pacientes com DA com idade superior a 65 anos e avalia&#231;&#227;o da vacina&#231;&#227;o&#59; a vacina&#231;&#227;o contra herpes&#8208;z&#243;ster&#44; quando poss&#237;vel&#44; &#233; indicada para pacientes em uso de inibidores de JAK&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Baricitinibe</span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O baricitinibe &#40;BARI&#41; &#233; inibidor oral de pequenas mol&#233;culas da JAK1 e JAK2&#44; que t&#234;m sido implicados na patog&#234;nese da DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;92</span></a></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Seguran&#231;a</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nasofaringite&#44; foliculite&#44; herpes oral&#44; infec&#231;&#227;o do trato respirat&#243;rio superior&#44; acne&#44; diarreia e dor nas costas foram os efeitos adversos mais frequentemente relatados&#46; Foram descritos sete eventos cardiovasculares adversos maiores&#44; tr&#234;s embolias pulmonares e 14 neoplasias malignas&#44; excluindo o c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma&#46; N&#227;o foram relatadas trombose venosa profunda ou tuberculose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Evid&#234;ncia</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos de fase 3 de BARI foram denominados BREEZE e avaliaram sua efic&#225;cia em pacientes adultos com DA moderada a grave como monoterapia ou em combina&#231;&#227;o com corticosteroides t&#243;picos&#46; As doses utilizadas nos ensaios cl&#237;nicos foram 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Em estudos de monoterapia&#44; a dose de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia mostrou percentagem de doentes que atingiram EASI&#8208;75 e EASI&#8208;90 de 24&#44;8&#37; e 16&#44;0&#37; &#40;BREEZE AD&#8208;1&#41; e 21&#44;1&#37; e 13&#37; &#40;BREZZE AD&#8208;2&#41;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> No estudo em combina&#231;&#227;o com corticosteroides t&#243;picos &#40;BREEZE AD&#8208;7&#41;&#44; a porcentagem de pacientes que atingiram EASI&#8208;75 e EASI&#8208;90 foi de 48&#37; e 24&#37;&#44; respectivamente&#44; mostrando que o uso de corticosteroides t&#243;picos potencializa sua a&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;95</span></a> BARI alcan&#231;ou melhora significante e&#47;ou clinicamente relevante em v&#225;rias medidas de gravidade da doen&#231;a&#44; prurido&#44; dor na pele&#44; dist&#250;rbios do sono e qualidade de vida relacionada &#224; sa&#250;de &#40;HR&#8208;QOL&#41; ao longo de 16 semanas&#44; e sua efic&#225;cia geralmente foi sustentada ao longo do tempo maior de dura&#231;&#227;o do tratamento &#40;&#8804; 68&#160;semanas&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> Uma metan&#225;lise&#44; incluindo v&#225;rios ensaios cl&#237;nicos de fase 3&#44; evidenciou padr&#227;o consistente nos principais desfechos cl&#237;nicos &#40;EASI&#44; POEM&#44; DLQI&#44; PP&#8208;NRS&#41;&#44; com BARI&#44; 2 e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; associado a escores de &#237;ndice ligeiramente piores quando comparados com DUPI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Monitoramento</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico e n&#237;veis de creatininofosfoquinase&#44; triagem para hepatite B&#44; C e HIV&#44; triagem de TB&#44; incluindo radiografia de t&#243;rax&#44; PPD ou QuantiFERON&#46; Repetir o hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico e lip&#237;dico&#44; bem como os n&#237;veis de creatininofosfoquinase ap&#243;s quatro semanas de tratamento e&#44; em seguida&#44; repetir a cada tr&#234;s meses durante a terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora tenha sido o primeiro inibidor de JAK aprovado no Brasil para o tratamento da DA moderada a grave em adultos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> sua efic&#225;cia &#233; inferior &#224; do DUPI e dos demais inibidores de JAK&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> A dose recomendada para BARI &#233; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; podendo ser reduzida para 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; dependendo da resposta ao tratamento&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Consenso</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD recomendam o uso de BARI para DA moderada a grave&#44; em pacientes eleg&#237;veis para terapia sist&#234;mica e com resposta inadequada a outras terapias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Upadacitinibe</span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Upadacitinibe &#40;UPA&#41; &#233; inibidor oral altamente seletivo da JAK&#44; com maior pot&#234;ncia contra JAK1&#44; com menor especificidade contra JAK2&#44; JAK 3 ou TYK2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;88&#44;89&#44;97</span></a></p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Seguran&#231;a</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O bloqueio da via JAK&#8208;STAT pode levar a anormalidades hematol&#243;gicas&#44; como anemia&#44; neutropenia ou trombocitopenia&#46; O evento adverso mais comum foi acne &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">98&#8211;100</span></a> Eczema herp&#233;tico&#44; herpes&#8208;z&#243;ster e altera&#231;&#245;es laboratoriais foram descritos em pacientes com DA sob terapia com UPA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatos sobre o uso de UPA com outras terapias sist&#234;micas em pacientes com DA ainda s&#227;o escassos&#44; mas h&#225; relatos de terapia combinada com MTX &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; na artrite reumatoide&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Evid&#234;ncia</span><span id="sec7330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect7340">Estudos controlados por placebo</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UPA demonstrou superioridade contra placebo em estudos controlados&#46; Um estudo de fase 2&#44; incluindo 167 adultos&#44; investigou tr&#234;s diferentes regimes de dosagem de UPA &#40;30&#44; 15 e 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia durante 16 semanas&#41; para DA em compara&#231;&#227;o com placebo&#46; A varia&#231;&#227;o m&#233;dia &#40;DP&#41; do UPA EASI foi superior ao placebo para todos os grupos de dosagem&#58; 74&#37; &#40;6&#44;1&#37;&#41; para 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 62&#37; &#40;6&#44;1&#37;&#41; para 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 39&#37; &#40;6&#44;2&#37;&#41; para 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e 23&#37; &#40;6&#44;4&#37;&#41; para placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#59; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; respectivamente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos <span class="elsevierStyleItalic">Measure Up&#8208;1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Measure Up&#8208;2</span> foram estudos multic&#234;ntricos de fase 3&#44; randomizados&#44; duplo&#8208;cegos&#44; controlados por placebo replicados&#44; que inclu&#237;ram 1&#46;609 pacientes&#44; adolescentes &#40;12 a 18 anos&#41; e adultos &#40;18 a 75 anos&#41; e compararam UPA 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span>&#160;placebo uma vez ao dia por 16 semanas&#46; Os <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> coprim&#225;rios foram pontua&#231;&#227;o EASI&#8208;75 e vIGA&#8208;AD &#40;avalia&#231;&#227;o global do investigador validada para dermatite at&#243;pica&#41; de 0 ou 1&#46; Em ambos os estudos <span class="elsevierStyleItalic">Measure Up&#8208;1&#47;2</span>&#44; o EASI&#8208;75 estava presente em 71&#44;3&#37;&#47;60&#44;4&#37; &#40;UPA 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; 81&#44;6&#37;&#47;74&#44;4&#37; &#40;UPA 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e 17&#44;1&#37;&#47;13&#44;9&#37; &#40;placebo&#41;&#46; vIGA 0 ou 1 foi alcan&#231;ado em 49&#44;5&#37;&#47;39&#44;3&#37; &#40;UPA 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#59; 64&#44;4&#37;&#47;53&#44;4&#37; &#40;UPA 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e 9&#44;3&#37;&#47;5&#44;2&#37; &#40;placebo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> Durante o acompanhamento prolongado dos estudos <span class="elsevierStyleItalic">Measure Up&#8208;1&#47;2</span> at&#233; a semana 52&#44; houve efic&#225;cia sustentada&#58; EASI&#8208;75 foi alcan&#231;ado em 69&#37;&#47;68&#44;8&#37; &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e 74&#44;5&#37;&#47;71&#44;5&#37;&#160;&#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Estudos com UPA em combina&#231;&#227;o com corticosteroides mostraram resultados semelhantes aos estudos <span class="elsevierStyleItalic">Measure Up&#8208;1&#47;2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">UPA e DUPI</span>&#46; O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Heads&#8208;Up</span> comparou adultos com DA grave em uso de UPA&#160;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por via oral uma vez ao dia &#40;at&#233; a semana 24&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> DUPI subcut&#226;neo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas &#40;dose de indu&#231;&#227;o de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; come&#231;ando na semana 2&#44; e at&#233; a semana 22&#41;&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> prim&#225;rio foi EASI&#8208;75 na semana 16&#46; UPA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>348&#41; foi superior ao DUPI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>344&#41; &#40;71&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 61&#44;1&#37; na semana 16 &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#93;&#41; e demonstrou superioridade nos <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> secund&#225;rios &#40;EASI&#8208;90&#44; EASI&#8208;100 e melhora do prurido&#41;&#46; Ap&#243;s 16 semanas&#44; 245 pacientes mudaram para UPA e se inscreveram no estudo aberto &#40;OLE&#41;&#46; Os pacientes que n&#227;o atingiram EASI&#8208;75 com DUPI e mudaram para UPA alcan&#231;aram essa pontua&#231;&#227;o na semana 4 &#40;75&#37;&#41; e na semana 16 &#40;87&#44;5&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; ap&#243;s a mudan&#231;a para UPA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise demonstrou que UPA &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#41; estava mais relacionado com EASI reduzido do que DUPI &#40;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; depois 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#41; at&#233; 16 semanas de tratamento em adultos com DA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Monitoramento</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes do tratamento&#44; hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico&#44; perfil lip&#237;dico e n&#237;veis de creatininofosfoquinase&#44; triagem para hepatite B&#44; C e HIV&#44; triagem de TB&#44; incluindo radiografia de t&#243;rax&#44; PPD ou QuantiFERON&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a terapia com UPA&#58; repetir o hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico e lip&#237;dico&#44; bem como os n&#237;veis de creatininofosfoquinase ap&#243;s quatro semanas de tratamento e&#44; em seguida&#44; repetir a cada tr&#234;s meses durante a terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UPA foi aprovado para tratar DA grave em pacientes acima de 12 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> nos EUA&#44; Europa&#44; Reino Unido&#44; Jap&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> e Brasil &#40;ANVISA&#44; 2022&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Consenso</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD recomendam o uso de UPA para pacientes com DA moderada a grave&#44; eleg&#237;veis para terapia sist&#234;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Abrocitinibe</span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abrocitinibe &#40;ABRO&#41; &#233; inibidor oral&#44; seletivo e potente da JAK1&#44; com dose recomendada de 100 ou 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg uma vez ao dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> O mecanismo de a&#231;&#227;o com inibi&#231;&#227;o da via JAK1 modula v&#225;rias citocinas envolvidas na fisiopatologia da DA&#44; incluindo IL&#8208;4&#44; IL&#8208;13&#44; IL&#8208;31&#44; IL&#8208;22 e IFN&#8208;&#947; e TSLP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;105</span></a></p></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Seguran&#231;a</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais eventos adversos relacionados ao ABRO foram&#58; n&#225;usea &#40;com a dose de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; e nasofaringite e exacerba&#231;&#227;o da DA &#40;com a dose de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41;&#44; quando comparado ao placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a> Outros eventos adversos relacionados &#224; dose foram dor de cabe&#231;a&#44; acne e aumento de infec&#231;&#245;es por herpes simples e herpes&#8208;z&#243;ster&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Evid&#234;ncia</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos de fase 2 mostraram resultados favor&#225;veis com doses de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; com redu&#231;&#227;o da gravidade da doen&#231;a e do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> Estudos de fase 3 denominados <span class="elsevierStyleItalic">JADE</span> avaliaram pacientes com DA moderada e grave com diferentes objetivos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JADE MONO&#8208;1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">JADE MONO&#8208;2</span> &#8211; ABRO 100 e 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em compara&#231;&#227;o com placebo em adultos e adolescentes com mais de 12 anos&#46; ABRO foi mais eficaz que o placebo&#44; melhor com a dose de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Redu&#231;&#227;o r&#225;pida do prurido ap&#243;s 24 horas da primeira dose&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JADE TEEN</span> &#8211; ABRO 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e placebo combinado com terapia t&#243;pica &#40;corticosteroide&#44; inibidor de calcineurina ou inibidor de fosfodiesterase&#8208;4&#41; em adolescentes de 12 a 17 anos&#44; mostrou efic&#225;cia e seguran&#231;a semelhantes aos estudos <span class="elsevierStyleItalic">JADE MONO&#8208;1</span>&#160;e&#160;<span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a><span class="elsevierStyleItalic">JADE REGIMEN</span> avaliou a terapia de manuten&#231;&#227;o em adultos e adolescentes com mais de 12 anos&#46; Foi realizado estudo com fase de indu&#231;&#227;o aberta com ABRO 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em monoterapia por 12 semanas&#59; na fase de manuten&#231;&#227;o&#44; os pacientes com DA foram randomizados para ABRO 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; ou redu&#231;&#227;o da dose para 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ou placebo&#44; por 40 semanas&#44; indicando que a indu&#231;&#227;o do tratamento com ABRO 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguido de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg pode ser uma estrat&#233;gia vi&#225;vel&#46; Houve menos eventos adversos com ABRO 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em compara&#231;&#227;o com 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg na manuten&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a><span class="elsevierStyleItalic">JADE EXTEND</span> analisou a fase de extens&#227;o&#44; com o objetivo de avaliar a efic&#225;cia e seguran&#231;a do ABRO 100 ou 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em pacientes que j&#225; haviam feito uso de DUPI&#46; Mostrou bons resultados mesmo em pacientes com uso pr&#233;vio do imunobiol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> Em conclus&#227;o&#44; esses estudos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">JADE</span>&#41; mostraram que o ABRO &#233; eficaz e seguro para tratar a DA moderada a grave&#46;</p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Monitoramento</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mesma triagem inicial &#233; recomendada para todos os inibidores de JAK&#58; hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico e lip&#237;dico&#44; bem como n&#237;veis de creatininofosfoquinase e rastreamento de hepatite e TB&#44; incluindo radiografia de t&#243;rax&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A recomenda&#231;&#227;o para o monitoramento &#233; hemograma completo&#44; perfil renal&#44; hep&#225;tico e lip&#237;dico&#44; bem como n&#237;vel de creatininofosfoquinase ap&#243;s quatro semanas de tratamento e&#44; em seguida&#44; a cada tr&#234;s meses durante a terapia ABRO&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em setembro de 2021&#44; ABRO recebeu aprova&#231;&#227;o no Reino Unido e no Jap&#227;o para o tratamento de adolescentes &#40;&#62; 12 anos&#41; e adultos com DA moderada a grave&#44; eleg&#237;veis para terapia sist&#234;mica e com resposta inadequada a outras terapias&#46; Em dezembro de 2021&#44; foi aprovado na Uni&#227;o Europeia para adultos&#59; em janeiro de 2022&#44; pelo FDA &#40;EUA&#41; para o tratamento da DA refrat&#225;ria moderada a grave acima de 18 anos&#44; e em fevereiro de 2023&#44; para adolescentes &#40;de 12 a 17 anos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;112&#44;113</span></a> No Brasil&#44; recebeu aprova&#231;&#227;o em junho de 2023&#44; para adolescentes &#40;&#62; de 12 anos&#41; e adultos com DA moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a></p></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Consenso</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ABRO em dose inicial de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg uma vez ao dia &#233; recomendado para adultos com DA&#46; Ap&#243;s resposta satisfat&#243;ria&#44; a dose pode ser reduzida para 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Em pacientes com idade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 65 anos e adolescentes&#44; recomenda&#8208;se dose inicial de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg uma vez ao dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Estudo recente em DA mostrou melhores resultados com uso de ABRO 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia em compara&#231;&#227;o com DUPI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os especialistas da SBD endossam o uso do ABRO para DA moderada a grave&#44; eleg&#237;veis para terapia sist&#234;mica e com resposta inadequada a outras terapias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Terapias&#8208;alvo sist&#234;micas para pacientes com DA &#40;em an&#225;lise para aprova&#231;&#227;o no Brasil&#41;</span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Traloquinumabe</span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traloquinumabe &#40;TRALO&#41; &#233; anticorpo monoclonal totalmente humano do tipo IgG4 que se liga especificamente &#224; IL&#8208;13 e inibe sua intera&#231;&#227;o com os receptores de IL&#8208;13&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a></p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Seguran&#231;a</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais eventos adversos foram infec&#231;&#227;o das vias a&#233;reas superiores e conjuntivite &#40;relativamente menos frequente do que com o uso de DUPI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a></p></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Evid&#234;ncia</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudos de fase 3 &#40;ECZTRA&#41;&#44; pacientes adultos com DA moderada e grave estavam em monoterapia com TRALO 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC a cada duas semanas&#44; em compara&#231;&#227;o com placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a> O medicamento foi mais eficaz do que o placebo com redu&#231;&#227;o do prurido&#44; melhora da qualidade do sono&#44; da qualidade de vida e dos escores de gravidade da doen&#231;a&#46; Os resultados foram IGA 0 ou 1&#44; EASI&#8208;75 na semana 16&#44; e a maioria dos respondedores manteve boa resposta na semana 52&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TRALO foi testado com o uso concomitante de corticosteroides t&#243;picos&#46; Adultos com DA moderada a grave atingiram IGA 0&#47;1 e EASI&#8208;75&#59; resultado melhor do que o grupo placebo&#46; Noventa por cento dos respondedores mantiveram a resposta na semana 32&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a></p></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Monitoramento</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitoramento laboratorial n&#227;o &#233; necess&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a></p></span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Aprova&#231;&#227;o</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TRALO obteve aprova&#231;&#227;o para o tratamento da DA moderada a grave em 22 de junho de 2021 pela EMA na Europa e em 27 de dezembro do mesmo ano pelo FDA &#40;EUA&#41;&#46; No Brasil&#44; encontra&#8208;se em fase de aprova&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Consenso</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose inicial recomendada de TRALO para pacientes com idade igual ou superior a 12 anos &#233; de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;quatro inje&#231;&#245;es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e sua dose de manuten&#231;&#227;o recomendada &#233; de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;duas inje&#231;&#245;es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; administradas a cada duas semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A crit&#233;rio do prescritor&#44; a dosagem a cada quatro semanas pode ser considerada para pacientes que apresentarem pele limpa ou quase limpa ap&#243;s 16 semanas de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialistas da SBD endossam o uso de TRALO para DA moderada a grave eleg&#237;veis para terapia sist&#234;mica e com resposta inadequada a outras terapias&#44; ap&#243;s aprova&#231;&#227;o pela ag&#234;ncia reguladora brasileira&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume as op&#231;&#245;es terap&#234;uticas b&#225;sicas e sist&#234;micas para DA em crian&#231;as e adultos discutidas neste consenso atualizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acreditamos que este estudo possa contribuir para as indica&#231;&#245;es pr&#225;ticas de uso e prescri&#231;&#227;o da fototerapia e terapias sist&#234;micas para pacientes com DA&#44; incluindo o uso do conjunto de instrumentos e escores de avalia&#231;&#227;o da DA&#44; adicionando e unificando instrumentos e relatos de desfechos de ensaios cl&#237;nicos e pr&#225;tica cl&#237;nica para os especialistas brasileiros&#46; Limita&#231;&#245;es de uso nas diferentes faixas et&#225;rias&#44; varia&#231;&#245;es &#233;tnico&#8208;raciais ou acessibilidade &#224; medica&#231;&#227;o sist&#234;mica&#44; quer seja convencional ou alvo&#8208;espec&#237;fica&#44; s&#227;o fatores a serem considerados na indica&#231;&#227;o das op&#231;&#245;es de tratamento sist&#234;mico para DA&#46;</p></span></span></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Suporte financeiro</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedade Brasileira de Dermatologia&#46;</p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Coordenadores do projeto</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raquel Leao Orfali&#58; Coordena&#231;&#227;o do projeto&#59; concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria Aoki&#58; Coordena&#231;&#227;o do projeto&#59; concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Lorenzini&#58; Coordena&#231;&#227;o do projeto&#59; concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phyllis I&#46; Spuls&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Louise A&#46; A&#46; Gerbens&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contribui&#231;&#227;o de autoria dos demais especialistas brasileiros participantes</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aline Bressan&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anber Ancel Tanaka&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Maria M&#243;sca de Cerqueira&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; da Silva Hirayama&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233;a Machado Coelho Ramos&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Contin Proen&#231;a&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Marcia de Resende Silva&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Marta Maria Laczynski&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisca Regina Carneiro&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gleison Duarte&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gunter Hans Filho&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heitor de S&#225; Gon&#231;alves&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligia Pessoa de Melo&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luna Azulay&#8208;Abulafia&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Magda Blessmann Weber&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Cec&#237;lia Rivitti&#8208;Machado&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Colombini Zaniboni&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;lia Ogawa&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mario Cezar Pires&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayra Ianhez&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Antonio Oldani Felix&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renan Bonamigo&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberto Takaoka&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosana Lazzarini&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silmara Cestari&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvia Assump&#231;&#227;o Soutto Mayor&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tania Cestari&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo e revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; Aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zilda Najjar Prado de Oliveira&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span></span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">Conflito de interesses</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raquel Leao Orfali&#58; Participa&#231;&#227;o em ensaios cl&#237;nicos da Sanofi e Lilly&#44; e como consultora da Bayer e Abbvie&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Lorenzini&#58; Participa&#231;&#227;o nos ensaios cl&#237;nicos da Lilly&#44; consultor da Sanofi&#44; Abbvie e Pfizer&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria Aoki&#58; Participa&#231;&#227;o em ensaios cl&#237;nicos da Sanofi e Lilly&#44; e como consultora da Abbvie e Pfizer&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phyllis I&#46; Spuls&#58; Recebeu bolsas de pesquisa independentes departamentais de ind&#250;strias farmac&#234;uticas desde dezembro de&#160;2019 para o registro TREAT NL&#44; est&#225; envolvido na realiza&#231;&#227;o de ensaios cl&#237;nicos com muitas ind&#250;strias farmac&#234;uticas que fabricam medicamentos usados para o tratamento de&#44; por exemplo&#44; psor&#237;ase e DA&#44; para o qual a compensa&#231;&#227;o financeira &#233; paga ao departamento&#47;hospital&#44; e &#233; Investigador Principal &#40;PI&#41; do registo nacional <span class="elsevierStyleItalic">TREATMENT of ATopic eczema</span> &#40;TREAT&#41; &#40;TREAT NL&#41; e da for&#231;a&#8208;tarefa internacional &#40;TREAT <span class="elsevierStyleItalic">Registry Taskforce</span>&#41; sobre fototerapia e terapia sist&#234;mica em adultos e crian&#231;as com DA&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Louise A&#46; A&#46; Gerbens&#58; Membro da diretriz europeia &#40;EuroGuiDerm&#41; sobre tratamento da DA&#44; membro da diretriz holandesa sobre tratamento da DA&#44; um dos investigadores do registro nacional <span class="elsevierStyleItalic">TREATMENT of ATopic eczema</span> &#40;TREAT&#41; &#40;TREAT NL&#41; e da for&#231;a&#8208;tarefa internacional &#40;TREAT <span class="elsevierStyleItalic">Registry Taskforce</span>&#41; em fototerapia e terapia sist&#234;mica em adultos e crian&#231;as com DA&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aline Bressan&#58; Palestrante para Janssen e Abbvie&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anber Ancel Tanaka&#58; Consultor e palestrante para Abbvie&#44; Lilly&#44; Janssen&#44; Sanofi Novartis&#44; Leo Pharma&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Maria M&#243;sca de Cerqueira&#58; Conselho consultivo para L&#8217;&#211;real&#44; Sanofi&#44; Pierre&#8208;Fabre Medihealt&#44; Pfizer&#44; Lilly&#59; palestrante para L&#8217;&#211;real&#44; Mustela&#44; Theraskin&#44; Pfizer&#44; Conatec&#44; Ach&#233;&#44; Bag&#243;&#44; Johnson &#38; Johnson&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; da Silva Hirayama&#58; Palestrante e consultor Janssen&#44; Abbot&#47;Abbvie&#44; Leo Pharma&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Novartis&#59; participa&#231;&#227;o em estudos cl&#237;nicos&#58; Janssen&#44; Abbot&#47;Abbvie&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Lilly&#44; Allergan&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233;a Machado Coelho Ramos&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Contin Proen&#231;a&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Marcia de Resende Silva&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Marta Maria Laczynski&#58; Consultor e palestrante para Abbvie&#59; palestrante para Leo Pharma&#44; Libbs&#44; Sanofi&#44; Theraskin e Pfizer&#59; participa&#231;&#227;o em estudo cl&#237;nico para Lilly e Mantecorp&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisca Regina Carneiro&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gleison Duarte&#58; Conselho consultivo e palestrante da Abbvie&#44; Lilly&#44; Janssen&#44; Galderma&#44; Sanofi&#44; Novartis&#44; UCB&#44; Leo Pharma&#46; Participa&#231;&#227;o em ensaio cl&#237;nico Amgen&#44; Novartis e Sanofi&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gunter Hans Filho&#58; Participa&#231;&#227;o em estudo cl&#237;nico Sanofi&#44; Principia Biopharma&#59; palestrante Galderma&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heitor de S&#225; Gon&#231;alves&#58; Nenhum&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;gia Pessoa de Melo&#58; Consultora e palestrante para Galderma&#44; Sanofi e Abbvie&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luna Azulay&#8208;Abulafia&#58; Consultora Galderma&#59; participa&#231;&#227;o em estudos cl&#237;nicos Pfizer e Lilly&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Magda Blessmann Weber&#58; Palestrante para Lilly e Abbvie&#59; pesquisador cl&#237;nico da Lilly e da Sanofi&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Cec&#237;lia Rivitti&#8208;Machado&#58; Conselho consultivo&#44; consultoria e palestrante para Abbvie&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Sanofi&#44; Janssen&#44; Mantecorp&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Colombini Zaniboni&#58; 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Bernardo Gontijo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in memoriam</span>&#41;&#44; por toda uma vida dedicada &#224; Dermatologia brasileira&#44; e por todo aux&#237;lio e apoio no consenso anterior sobre o manejo terap&#234;utico da dermatite at&#243;pica&#44; da Sociedade Brasileira de Dermatologia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quest&#245;es discutidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">O diagn&#243;stico de dermatite at&#243;pica &#40;DA&#41; ser&#225; definido de acordo com crit&#233;rios cl&#237;nicos &#40;Hanifin &#38; Rajka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> ou crit&#233;rios do grupo do Reino Unido &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">UK</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Working group criteria</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; os instrumentos recomendados para avaliar os sintomas relatados pelo paciente s&#227;o&#58; PO&#8208;SCORAD&#59; POEM&#59; NRS&#8208;11 nas &#250;ltimas&#160;24 horas&#59; Question&#225;rio de Prurido PROMIS&#174; &#8211;NRS prurido m&#233;dia de uma semana e NRS pico de prurido de uma semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; os instrumentos recomendados para avaliar o controle da doen&#231;a a longo prazo s&#227;o&#58; ADCT&#44; RECAP e PGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Os seguintes dom&#237;nios e instrumentos de desfecho central devem ser avaliados e relatados em todos os estudos cl&#237;nicos&#58; sinais relatados pelo cl&#237;nico &#8211; EASI&#59; sintomas relatados pelo paciente &#8211; POEM&#59; NRS&#8208;11 nas &#250;ltimas&#160;24 horas&#59; qualidade de vida &#8211; DLQI &#40;adultos&#41;&#59; CDLQI e IDQoL &#40;pacientes pedi&#225;tricos&#41;&#59; controle de longo prazo &#8211; RECAP ou ADCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quest&#245;es discutidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao selecionar modalidades de tratamento sist&#234;mico individualizadas para pacientes com DA&#44; &#233; relevante perguntar a hist&#243;ria m&#233;dica para comorbidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Os m&#233;dicos devem estar cientes das comorbidades at&#243;picas e n&#227;o at&#243;picas associadas &#224; DA ao considerar as op&#231;&#245;es de tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O in&#237;cio de uma op&#231;&#227;o terap&#234;utica &#40;t&#243;pica&#44; fototerapia ou terapia sist&#234;mica&#41; na DA deve ser uma decis&#227;o compartilhada entre pacientes&#44; cuidadores e m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A terapia sist&#234;mica para DA &#233; recomendada quando a doen&#231;a n&#227;o est&#225; controlada com tratamento t&#243;pico com medica&#231;&#245;es anti&#8208;inflamat&#243;rias&#59; remo&#231;&#227;o de fatores desencadeantes&#59; programas educacionais &#40;quando necess&#225;rio&#41;&#59; fototerapia&#46; Deve ser levado em considera&#231;&#227;o&#58; respeito &#224;s prefer&#234;ncias dos pacientes&#59; avalia&#231;&#227;o do impacto da DA na vida pessoal&#59; implica&#231;&#245;es financeiras e comorbidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quest&#245;es discutidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A fototerapia pode ser indicada como tratamento alternativo para DA moderada a grave e refrat&#225;ria ao tratamento t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UVB&#8208;NB e UVA1 s&#227;o consideradas fototerapias &#250;teis em pacientes com DA moderada a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O tratamento a curto prazo com glicocorticoides orais pode ser considerado para adultos e&#44; em casos excepcionais&#44; tamb&#233;m para crian&#231;as e adolescentes com DA grave para controlar as crises e prepar&#225;&#8208;las para outras modalidades terap&#234;uticas subsequentes ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o&#46; Situa&#231;&#245;es consideradas excepcionais&#58; falta de outras op&#231;&#245;es de tratamento&#59; como op&#231;&#227;o intermedi&#225;ria na mudan&#231;a para outras terapias sist&#234;micas ou fototerapia&#59; durante crises agudas que precisam de al&#237;vio imediato&#59; em antecipa&#231;&#227;o a um grande evento da vida&#59; ou nos casos mais graves e recalcitrantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O tratamento com glicocorticoides sist&#234;micos deve ser limitado ao uso em curto prazo com um plano de terapia de longo prazo usando medica&#231;&#245;es sist&#234;micas n&#227;o esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CsA pode ser considerada uma op&#231;&#227;o sist&#234;mica para DA grave &#40;aprovada no Brasil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A dose inicial de CsA varia de 2&#44;5 a 5&#44;0 mg&#47;kg&#47;dia&#46; O uso de uma dose inicial mais alta de 4 a 5 mg&#47;kg&#47;dia pode levar a uma resposta mais r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A redu&#231;&#227;o gradual da CsA &#233; poss&#237;vel ap&#243;s a obten&#231;&#227;o de melhora cl&#237;nica acentuada na DA&#44; com redu&#231;&#227;o recomendada de 0&#44;5 a 1&#44;0 mg&#47;kg&#47;dia a cada duas semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A rela&#231;&#227;o risco&#8208;benef&#237;cio esperada precisa ser avaliada antes do uso de CsA em pacientes com DA&#44; em compara&#231;&#227;o com outras op&#231;&#245;es de terapia sist&#234;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A monitoriza&#231;&#227;o da press&#227;o arterial e da fun&#231;&#227;o renal &#233; recomendada antes do in&#237;cio e durante o acompanhamento em pacientes com DA tratados com CsA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A dura&#231;&#227;o recomendada do tratamento com CsA para pacientes com DA &#233; de at&#233; um ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A CsA como tratamento sist&#234;mico para DA pode ser estendida por um per&#237;odo superior a um ano&#44; se bem tolerada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ap&#243;s terapia UV&#44; o uso de CsA n&#227;o &#233; indicado em virtude do aumento do risco de c&#226;ncer de pele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O MTX pode ser considerado tratamento sist&#234;mico de longo prazo para DA moderada a grave quando n&#227;o &#233; poss&#237;vel reduzir o uso de esteroides t&#243;picos potentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quest&#245;es discutidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao considerar a necessidade de mudan&#231;as na terapia sist&#234;mica&#44; dois pontos de decis&#227;o devem ser levados em conta para verificar se o objetivo de tratamento ideal foi atingido &#40;ap&#243;s tr&#234;s e seis meses&#41;&#46; Cada tomada de decis&#227;o deve ser estabelecida com base em melhorias na PGA&#44; al&#233;m de pelo menos um dom&#237;nio espec&#237;fico do desfecho cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Os objetivos iniciais aceit&#225;veis do tratamento ap&#243;s tr&#234;s meses devem atingir&#58; pelo menos EASI&#8208;50 &#40;redu&#231;&#227;o 50&#37; comparado com o valor basal&#41;&#59; ou SCORAD&#8208;50&#59; para o pico de prurido NRS &#40;0&#8211;10&#41;&#58; uma redu&#231;&#227;o de pelo menos tr&#234;s pontos&#59; para o DLQI&#58; uma redu&#231;&#227;o de pelo menos quatro pontos&#59; Para POEM&#58; uma redu&#231;&#227;o de pelo menos quatro pontos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Os objetivos ideais aceit&#225;veis do tratamento ap&#243;s seis meses devem atingir&#44; pelo menos&#58; EASI&#8208;75 &#40;redu&#231;&#227;o de 75&#37; comparado com o valor basal&#41; ou EASI&#160;&#8804; 7&#59; SCORAD&#8208;75 ou SCORAD&#160;&#8804; 24&#59; pico de prurido NRS &#40;0 a 10&#41;&#58; escore absoluto&#160;&#8804; 4&#59; DLQI&#58; escore absoluto&#160;&#8804; 5&#59; POEM&#58; pontua&#231;&#227;o absoluta&#160;&#8804; 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A meta de tratamento aceit&#225;vel inicial ap&#243;s tr&#234;s meses deve atingir redu&#231;&#227;o de pelo menos um ponto na resposta global do paciente &#40;p&#46; ex&#46;&#44; PtGA&#160;0 a 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A meta de tratamento aceit&#225;vel ideal de acordo com a PGA &#40;p&#46; ex&#46;&#44; PtGA&#160;0 a 4&#41; ap&#243;s seis meses deve atingir pontua&#231;&#227;o absoluta de&#160;&#8804; 2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Se for atingida a meta de PGA e pelo menos um dom&#237;nio espec&#237;fico &#40;sinais&#44; sintomas&#44; qualidade de vida&#41;&#44; a continua&#231;&#227;o do tratamento deve ser considerada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es na terapia sist&#234;mica podem ser necess&#225;rias na presen&#231;a de eventos adversos indesej&#225;veis espec&#237;ficos ou inespec&#237;ficos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; infec&#231;&#227;o&#41; que ocorrem durante o tratamento&#44; ou quando h&#225; contraindica&#231;&#227;o para a continua&#231;&#227;o da terapia &#40;p&#46; ex&#46;&#44; desejo de ter filhos&#44; engravidar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quest&#227;o discutida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Votos dos especialistas da SBD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se o paciente n&#227;o estiver bem controlado com terapias sist&#234;micas convencionais &#40;p&#46; ex&#46;&#44; fototerapia&#44; CsA ou MTX&#41;&#59; deve ser considerada a introdu&#231;&#227;o de terapias alvo sist&#234;micas aprovadas para DA moderada a grave em crian&#231;as e adultos&#44; como imunobiol&#243;gicos e&#47;ou inibidores da Janus&#8208;quinase&#59; endossado por qualquer uma dessas condi&#231;&#245;es&#44; exceto para o desejo de engravidar&#44; lactantes e gravidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dupilumabe deve ser op&#231;&#227;o sist&#234;mica alvo&#8208;espec&#237;fica para adultos com DA &#40;inicialmente 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC dia 1&#44; seguido de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada 2 semanas&#41;&#59; para adolescentes&#47;crian&#231;as de 6 a 17 anos&#58; 15 a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dosagem inicial e subsequente de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada quatro semanas&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 mg&#59; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 kg&#58; inicialmente 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC no dia 1&#44; seguido de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#59; &#8805; 60 kg&#58; inicialmente 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SC no dia 1&#44; seguido de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada duas semanas&#59; de 6 meses a 5 anos&#58; 15 a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dosagem inicial e subsequente de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada quatro semanas&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 mg&#59; 5 a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dosagem inicial e subsequente 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada quatro semanas&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;aprovado no Brasil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">O baricitinibe pode ser op&#231;&#227;o de terapia alvo sist&#234;mica para adultos com DA &#40;4 mg&#47;dia&#59; poss&#237;vel reduzir para 2 mg&#47;dia&#59; dependendo da resposta ao tratamento&#41;&#46; &#40;Aprovado no Brasil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">O upadacitinibe pode ser op&#231;&#227;o de terapia alvo sist&#234;mica para adultos&#58; 15 ou 30 mg&#47;dia&#59; idade &#8805; 65 anos&#58; 15 mg&#47;dia e adolescentes com DA &#40;idade 12 a 17 &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso corporal&#58; 15 mg&#47;dia&#41;&#46; &#40;Aprovado no Brasil&#59; em an&#225;lise para&#160;&#8804; 12 anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2023.05.021

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2024 November	192	73	265
2024 October	1488	445	1933
2024 September	1500	468	1968
2024 August	1511	522	2033
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2024 June	1253	372	1625
2024 May	1186	460	1646
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2024 January	1081	417	1498
2023 December	1050	430	1480
2023 November	1245	580	1825
2023 October	1234	563	1797
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2023 July	516	317	833
2023 June	113	79	192

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