Tratamento quimioterápico do carcinoma basocelular com bleomicina via microinfusão do medicamento na pele (MMP®)

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Apesar do baixo risco de metástases, é um câncer com caráter destrutivo no local que se encontra. O CBC tem diferentes tipos histológicos, que podem se comportar com baixa agressividade (tipos superficial e nodular) ou alta agressividade (tipos esclerodermiforme e micronodular). As diferentes partes do corpo também têm suas divisões de risco; a localização pode ser classificada como áreas de baixo risco em tronco e membros, médio risco em cabeça e pescoço e alto risco no “H” da face, genital, mãos e pés.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>A indicação terapêutica padrão ouro para o CBC é a exérese cirúrgica. Pode‐se optar pela cirurgia convencional ou cirurgia micrográfica de Mohs – a escolha vai depender de localização anatômica, tipo histológico, número de recidivas, imunossupressão, comorbidades, estado nutricional, porte cirúrgico, dentre outros fatores. Dentre as terapias superficiais, radioterapia, imiquimode, 5‐fluouracil, crioterapia e terapia fotodinâmica tiveram o melhor desempenho, nesta ordem, em relação ao sucesso do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>A escolha do método ideal para cada paciente vai depender de todos os fatores possíveis de serem avaliados, como idade, comorbidades, área anatômica, quantidade de lesões, facilidade de acesso ao tratamento, disponibilidade do tratamento na rede privada e pública, tipo histológico do tumor, além da experiência prática de cada médico. Portanto, avaliar novas técnicas de tratamento, unindo terapêuticas já consagradas, torna‐se interessante do ponto de vista da prática médica.A aplicação de medicamentos na pele, realizada a partir de diferentes modalidades terapêuticas (tópica, infiltração, mesoterapia, drug‐delivery – Dermapen®, Dermaroller®, laser CO2), tem como objetivo diferentes aplicabilidades terapêuticas, dependentes de cada técnica e medicação empregada. Na técnica de microinfusão de medicamento na pele (MMP®), simultaneamente ao momento em que a pele está sendo perfurada, a medicação está sendo injetada na pele. Nessa técnica, a máquina é ajustada para que a agulha atinja o nível desejado (derme superficial, média ou profunda) e a medicação seja levada ao nível escolhido.O sulfato de bleomicina é um antibiótico,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a> antitumoral ou citotóxico, administrado por diferentes vias (subcutânea, intramuscular, intrapleural e endovenosa), aprovado pela Food and Drug Administration (FDA, EUA) como agente quimioterápico para tratar malignidades. 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Este ensaio clínico experimental foi realizado no Ambulatório de Cirurgia Dermatológica da Residência de Dermatologia do HUJM. Os pacientes foram selecionados por amostra de conveniência entre todos os pacientes encaminhados ao Ambulatório de Cirurgia Dermatológica do HUJM.Dentre os pacientes atendidos que tiveram o diagnóstico clínico‐dermatoscópico de CBC, foram incluídos todos os maiores de 18 anos que não apresentassem os seguintes critérios de exclusão: lesões em área de alto risco, em cuja avaliação clínica fosse imperativo tratamento cirúrgico; mulheres gestantes e em amamentação; lesões que estivessem localizadas em áreas que comprometessem a execução da técnica (borda ciliar, conduto auditivo interno, região genital e interglútea); lesões em localização anatômica que o tratamento viesse a comprometer funcionalmente o paciente; lesões em mucosa labial; lesões com duas ou mais recidivas; lesões aderidas a planos profundos; condições clínicas que tornassem inviável a realização da técnica (imunossupressão, transplantados); não aceitação pelo paciente em tratar com essa opção terapêutica.Aos que atendiam os critérios preestabelecidos, foi oferecida a possibilidade de tratamento pela técnica MMP®. Dentre os que aceitaram participar do estudo, foi entregue o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e submetidos à biopsia por fuso das lesões para se obter a comprovação diagnóstica, o tipo histológico, a espessura da biopsia e a espessura do tumor.Confirmado o diagnóstico, os pacientes seguiram todos os cuidados de uma cirurgia convencional, com delimitação da lesão pela dermatoscopia, demarcação das margens cirúrgicas – que variaram de 0,5 a 1cm, conforme a localização anatômica – e definição das margens, seguida de antissepsia local, colocação de campos cirúrgicos estéreis e anestesia local com lidocaína e vasoconstritor para a realização do procedimento, sem interferência da dor e redução do sangramento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>As lesões que apresentassem elevação acima da pele adjacente foram submetidas a shaving, para que toda a superfície tratada se localizasse no mesmo plano e as agulhas atingissem a mesma profundidade dentro da lesão e da margem de segurança.A intervenção foi feita usando máquina de tatuagem Cheyenne e cartuchos estéreis e descartáveis da mesma marca, ambos de MT.DERM (Berlin, Alemanha) e aprovada pela Agência Nacional se Vigilância Sanitária (ANVISA) para uso médico e drug‐delivery.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a> Neste estudo, foram utilizados cartuchos Magnum Art.‐Nr. 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Após microagulhamento homogêneo, a área tratada foi ocluída e isolada com plástico‐filme por 12 horas. Creme cicatrizante Cicaplast® ou Bepantol baby® foram prescritos para uso até total cicatrização da área tratada. O retorno de primeira avaliação foi agendado com prazo de 30 dias a fim de mensurar resposta terapêutica e de possíveis sinais e sintomas ocorridos nesse período, e após seis meses para uma nova biopsia, realizada no local da cicatriz correspondente à primeira biopsia.Os pacientes tratados continuaram em acompanhamento no ambulatório por ao menos cinco anos, para avaliação de eventuais recidivas tardias. Caso haja recidiva precoce ou tardia do câncer de pele, eles serão tratados por técnica de eleição conforme orientação do National Comprehensive Cancer Network (NCCN).ResultadosNeste estudo prospectivo, inicialmente foram incluídos 32 pacientes, dos quais obtivemos 116 biopsias. Dessas lesões, 112 confirmaram o diagnóstico de CBC e foram tratadas com a presente técnica. Foram excluídas de serem tratadas com essa técnica duas lesões de ceratoses actínicas, um cisto epidérmico e um carcinoma epidermoide.De todos os 32 pacientes tratados, 26 retornaram para realização de biopsia após seis meses de tratamento, totalizando 98 lesões incluídas nos dados finais para análise estatística. Foi realizada busca ativa dos seis pacientes faltantes, sem sucesso. Assim, foram excluídas 14 lesões de CBC tratadas inicialmente. Todos os pacientes que completaram o tratamento seguiram o protocolo de biopsias e retornos para avaliação dos resultados.Os dados analisados demonstraram 58% dos pacientes do sexo feminino e 42% do sexo masculino. Dos participantes do estudo, três pacientes eram albinos; os demais eram do fototipo I, II e III segundo classificação de Fitzpatrick. Dentre os 32 pacientes incluídos no estudo, dois dos pacientes albinos foram os que apresentaram mais lesões de CBC, totalizando 32 lesões. Apenas um paciente fazia uso de tratamento anticoagulante e precisou suspender a medicação três dias antes. Mesmo com esse cuidado, a paciente relatou sangramento acima do habitual em relação aos demais pacientes nas primeiras horas pós‐procedimento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>O predomínio das lesões se deu na região de cabeça e pescoço (48%), seguidos de tronco (41%) e membros (11%). Os pacientes albinos participantes deste estudo demonstraram maior concentração de lesões em área de baixo risco (tronco seguido de membros). 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Quanto à lesão tumoral, a espessura média foi de 1,93mm (0,2mm a menor e 5,5mm a maior).A dosagem média de bleomicina utilizada foi calculada em cima da área tumoral tratada; a média utilizada foi de 2,26 U (volume mensurado da seringa B.D ultra‐fine™ de 30 U) equivalentes a 0,0266mL/cm2 da solução diluída de bleomicina. O volume médio por paciente foi de 7,8μ, ou 0,078mL da solução, variando entre 3μ e 30μ da solução.As biopsias de controle realizadas após seis meses do tratamento evidenciaram cicatriz com ausência de neoplasia em 96,9%, e somente 3,1% apresentaram doença residual –dois carcinomas basocelulares nodulares e um nódulo‐esclerodermiforme. Analisando as lesões persistentes, observou‐se que o CBC com a maior área (8,4 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>) foi tratado com dosagem média de 1,67μ de bleomicina, inferior à média do trabalho (2,26μ). O carcinoma de padrão histológico misto apresentou espessura tumoral próxima ao alcançado pela agulha (3mm), podendo ser esse o motivo da persistência (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>No primeiro retorno após tratamento, os pacientes foram questionados quanto a sinais e sintomas que pudessem ter ocorrido em decorrência do procedimento. Vinte pacientes (62,5%) queixaram‐se de dor nas primeiras horas pós‐procedimento, 18 (56,3%) acerca de prurido no processo de cicatrização, 20 (62,5%) sobre sangramento nas primeiras 12 horas, dois (6,3%) acerca de hipercromia residual, seis (18,8%) queixaram‐se de cicatrizes espessadas e nove (28,1%) pacientes notaram cicatrizes atróficas. De maneira geral, os efeitos colaterais foram bem tolerados; nenhum paciente ficou descontente com o resultado obtido, por tratar‐se de tratamento de câncer de pele.DiscussãoA bleomicina, originalmente isolada do fungo Streptomyces verticillus,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a> é frequentemente usada como agente antitumoral. A presença da bleomicina hidrolase nos tecidos inativa a bleomicina hidrolisando a ligação amida na porção beta‐aminoalaninoamida. A deficiência da enzima nos pulmões e na pele<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,11</a> leva a maior concentração do fármaco na pele,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a> e a toxicidade induzida pela bleomicina ocorre predominantemente nesses órgãos. Nos tratamentos sistêmicos com bleomicina, em razão das altas doses, pode haver lesões fibróticas na pele semelhantes a esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a> induzidas pela medicação.Em dermatologia, a bleomicina é usada principalmente como tratamento intralesional, e a dosagem geralmente não excede 2 U a 6 U por sessão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,14</a> A dosagem de bleomicina foi convertida para os Estados Unidos em unidades de farmacopeia (U): 1 U representa 1 mg (por potência) ou 1.000 Unidades Internacionais (IU).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> Doses tão baixas quanto 0,01 U/mL induziram uma resposta inflamatória clínica mensurável, e o endurecimento e inflamação máximos atingiram uma dose de 0,1 U/mL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a> No presente estudo, pela técnica de MMP®, foi utilizado de 3 U a 30 U, ou seja, de 0,03mL a 0,3mL.A bleomicina injetada intralesionalmente leva à citotoxicidade direta e indireta dos queratinócitos e do epitélio écrino.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a> A imunocitoquímica demonstra a fixação tecidual de bleomicina em todos os níveis da epiderme, exceto na camada basal e mais proeminentemente na camada granular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a> As reações observadas após administração intralesional incluem gangrena, onicodistrofia, fenômeno de Raynaud, esclerodermia e flagelado eritema.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">19–22</a> Após injeções de bleomicina na pele, reações locais e sintomas transitórios podem ocorrer (eritema, edema, escurecimento, formação de escara, dor e alterações pigmentares).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">23,24</a>Diferente da infiltração intralesional que deposita a medicação “em bolus”, a distribuição uniforme e em mesmo plano realizada pela microinfusão demonstrou reações iniciais de sangramento nas primeiras horas pós‐procedimento e dor leve. Houve formação subsequente de crosta, seguida de formação de cicatriz atrófica. Após um mês, em alguns pacientes de fototipo III ocorreu leve hiperpigmentação. Embora os pacientes se apresentassem com cicatriz atrófica no primeiro mês após a realização do procedimento, e esse tenha sido o resultado cicatricial predominante, em alguns pacientes surgiram posteriormente hipertrofia nas lesões tratadas e localizadas na região central da face. Tal reação ocorreu possivelmente pelo fato de este trabalho ter sido realizado em um período no qual o uso de máscara facial se fazia necessário para a prevenção à COVID‐19.Farmacologicamente, a bleomicina demonstrou bloquear o ciclo celular em G2,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a> clivar DNA de fita simples e dupla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a> e degradar RNA celular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a> Isso se dá pela ligação ao DNA por uma atração eletrostática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a> A bleomicina forma um complexo com íons metálicos, como Fe (II), que é subsequentemente oxidado a Fe (III), resultando na redução de oxigênio para radicais livres. Esses radicais livres causam quebras de DNA levando, em última análise, à morte celular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">29,30</a> A atividade antitumoral da bleomicina reside principalmente em sua capacidade de clivar o DNA. A carga positiva do grupo amino terminal carregado da bleomicina é eletrostaticamente atraída pela carga negativa do grupo fosfato carregado no DNA, e o grupo bitiazol planar é intercalado no DNA de fita dupla. A cadeia de DNA é clivada pela molécula de oxigênio ativada no complexo ferroso da bleomicina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>Além disso, a bleomicina é conhecida por induzir apoptose in vitro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a> Esse efeito pró‐apoptótico da bleomicina é citado como outra de suas propriedades antitumorais. Ao afetar a síntese de proteínas, a bleomicina provoca uma série de alterações bioquímicas que levam à apoptose e necrose epidérmica total. Esses efeitos são dose‐dependentes, e injeções frequentes de baixas doses de bleomicina são relatadas como as mais eficazes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>Outro possível mecanismo subjacente à eficácia da bleomicina está na indução de fator de necrose tumoral (TNF).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a> O TNF também é conhecido por regular positivamente a expressão da molécula de adesão intercelular‐1 (ICAM‐1), molécula de adesão de leucócitos endoteliais‐1 (ELAM‐1) e molécula de adesão de células vasculares‐1 (VCAM‐1), para induzir uma atividade pró‐coagulante semelhante a fator de tecido em células endoteliais humanas, e para causar necrose hemorrágica de tumores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>A infiltração intralesional de bleomicina suplementada com lidocaína, além do efeito anestésico, aumenta a captação intracelular desse antibiótico quimioterápico. A lidocaína atua como um anestésico local e aumenta a captação de agentes quimioterápicos hidrofílicos, como a bleomicina, por meio de efeito estabilizador de membrana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>Templeton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a> avaliaram a resposta provocada pela bleomicina quando aplicada intradermicamente em pele normal humana e observaram que a reação inflamatória começou em 10 a 12 horas após as injeções, atingiu o pico em 24 a 48 horas e muitas vezes durou mais de 8 a 10 dias. Que alterações histológicas foram observadas superficial e profundamente na pele? A inflamação perineural de densidade variável também esteve presente em quatro das cinco amostras iniciais de biopsia. A microscopia de imunofluorescência demonstrou que a pele tratada com bleomicina apresentou aumento acentuado de HLA‐DR em ceratinócitos epidérmicos, indução focal de ICAM‐1 em queratinócitos epidérmicos e suprarregulação da expressão de ICAM‐1 em vasos sanguíneos dérmicos superficiais. O curso de tempo da resposta inflamatória foi semelhante nos locais de injeção de todas as concentrações de bleomicina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a> No presente trabalho, observou‐se clinicamente que as lesões tratadas apresentaram processo inflamatório acompanhado de crosta em 48 horas, e esse processo inflamatório permaneceu de maneira regressiva nos primeiros 30 dias, momento em que se observou cicatriz com eritema róseo e descamação residuais.Em revisão de literatura, encontraram‐se maiores taxas de cura de CBC com infiltração intralesional de bleomicina em comparação com outros agentes como MTX, 5‐FU e interferona; no entanto, o tamanho da amostra foi menor para o grupo da bleomicina em comparação com os outros grupos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>Dentre as técnicas de drug‐delivery utilizadas na terapêutica de patologias cutâneas, a MMP® tem‐se mostrado eficaz. Sua principal característica é a injeção e distribuição uniforme da medicação, que ocorre simultaneamente à perfuração e que pode ter sua profundidade regulada conforme a patologia a ser tratada, a área anatômica de localização da lesão e a medicação definida para cada situação. No presente estudo, por ser tratar de lesão de CBC, o tratamento foi realizado de acordo com o protocolo cirúrgico de delimitação da lesão e das margens cirúrgicas, aplicação e distribuição homogênea da medicação conforme demonstrados no modelo ilustrativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>O dispositivo de tatuagem utilizado na MMP® usa agulhas sólidas e a medicação envolve a superfície externa das microagulhas. O atrito gerado pela rápida penetração dessas agulhas na derme cria tensão de cisalhamento e um turbilhão turbulento do fármaco que aumenta sua difusão dérmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a> Portanto, ao escolher usar uma agulha hipodérmica oca de mão ou uma de máquina de tatuagem, os médicos devem estar cientes que essas intervenções produzem diferentes padrões de difusão de medicação na derme. Dentre as diferentes opções de agulhas disponíveis, no presente trabalho foi selecionado o modelo que apresentava texturização (Tx), característica que agride um pouco mais a pele.O uso da técnica de microagulhamento usando máquina de tatuagem em condições cirúrgicas assépticas também pode minimizar os efeitos adversos relatados em outros procedimentos de tatuagem. Há de se considerar que a bleomicina também apresenta ação antibiótica, o que torna o procedimento ainda mais seguro quanto a risco de infecção.Ao analisar a farmacocinética dos medicamentos injetados na pele, independentemente do uso de seringas, dispositivos de tatuagem ou lasers de CO2 fracionados, acreditamos que a absorção sistêmica do fármaco em sua entrega é inegável, embora possam existir diferenças de caminho na absorção sistêmica (corrente sanguínea ou linfática), além da natureza química, do peso molecular da medicação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a> e do volume utilizado. Já foi demonstrado inclusive que os pigmentos da tatuagem podem migrar para os linfonodos regionais porque as partículas de tinta são capazes de mover‐se através dos vasos linfáticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a> No presente trabalho, embora não tenha sido feita dosagem ou investigação frente absorção da bleomicina, não houve queixas de sintomas sistêmicos nem enfartamento ganglionar pelos pacientes, possivelmente pelas baixas doses utilizadas.Quanto ao perfil histológico evidenciado no presente trabalho, este se mostra congruente com os dados encontrados na literatura, em que o tipo histológico predominante é o CBC de baixo risco (nodular e superficial). Embora nesta amostragem a proporção de mulheres acometidas tenham sido maior (58%) que homens, eles apresentaram individualmente maior quantidade de lesões que as mulheres. Em contexto particular a este trabalho, os pacientes albinos foram os mais acometidos.A presença de padrão esclerodermiforme misto mais frequente em mulheres e em região de cabeça e pescoço foi compatível com a literatura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a> A espessura média tumoral encontrada nas lesões tratadas foi de 1,93mm, compatível com a espessura máxima média de 1,76±1,03mm (intervalo de 1‐9,5) demonstradas por Amici et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>A utilização da bleomicina via MMP® se mostrou eficaz nos resultados de biopsia obtidos após seis meses de tratamento. Sabemos que o tempo de segmento ideal é de ao menos cinco anos, e neste intervalo os dados estatísticos podem sofrer algumas alterações. Para tanto, os pacientes manterão acompanhamento ambulatorial.Embora tenham sido excluídos casos avançados e que sabidamente necessitassem de abordagem cirúrgica, seja pela extensão da doença ou pelas estruturas comprometidas ou pelo aspecto infiltrativo da lesão, este trabalho incluiu e tratou lesões com padrão histológico de alto risco segundo o NCCN e em áreas também de alto risco da face para que se pudesse avaliar a eficácia terapêutica da técnica, situação em que a medicação atrelada com a técnica se mostrou complementar e segura para ser usada na face.Além da eficácia, a técnica se mostrou pertinente e por vezes vantajosa no tratamento simultâneo de múltiplas lesões em um mesmo paciente, situação desfavorável ao procedimento cirúrgico convencional. Na prática clínica, a indicação correta dessa técnica deverá basear‐se no NCCN, na espessura tumoral que pode ser solicitada na biopsia prévia e na experiência de cada médico, levando em consideração cada paciente e suas peculiaridades.ConclusãoO tratamento com bleomicina via MMP® mostrou‐se eficaz para o tratamento de CBC em um período de seis meses. A MMP® é uma técnica de média complexidade e de fácil reprodutibilidade, e muito vantajosa para o tratamento de múltiplas lesões. Será necessário acompanhamento por mais tempo para consolidarmos resultados em longo prazo.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresPaulo Rodrigo Pacola: Aprovação da versão final do manuscrito; Concepção e planejamento do estudo; Elaboração e redação do manuscrito; Obtenção, análise e interpretação dos dados; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito.Renato Roberto Liberato Rostey: Análise estatística; Aprovação da versão final do manuscrito; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Revisão crítica do manuscrito.Fernanda de Figueiredo Arruda Rizzo: Obtenção, análise e interpretação dos dados.Conflito de interessesNenhum." 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A técnica dermatológica de drug delivery, que abrange tecnologias como laser de CO2, Dermapen, Dermaroller e microinfusão de medicamento na pele (MMP®), entregam a medicação desejada para tratar neoplasias cutâneas e também atuam no rejuvenescimento. ObjetivoTratar lesões de CBC utilizando bleomicina via MMP®. MétodosForam tratadas 98 lesões de CBC em diferentes áreas anatômicas utilizando a tecnologia de MMP® para administrar e distribuir bleomicina de maneira uniforme em toda lesão e na margem de segurança delimitada. ResultadosA taxa de cura após seis meses foi de 96,94%; sendo que as recidivas não estiveram associadas a tamanho e/ou profundidade das lesões. Os efeitos adversos foram os esperados. Limitações do estudoO seguimento foi de apenas seis meses. ConclusãoA via terapêutica MMP® mostrou‐se promissora e eficaz." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 tumores/14 mulheres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo‐superficial 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Face (exceto nasal) 24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nodular 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasal 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo esclerodermiforme 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retro auricular 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerodermiforme 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco 41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micronodular 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orelha 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basoescamoso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso das mãos 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antebraços 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Braços 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perna 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3233265.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Resumo dos casos, 2021" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characteristics of basal cell carcinoma amongst Asians in Singapore and a comparison between completely and incompletely excised tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.K. 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Artigo original

Tratamento quimioterápico do carcinoma basocelular com bleomicina via microinfusão do medicamento na pele (MMP®)

Paulo Rodrigo Pacola

Corresponding author

paulopacola@bol.com.br

Autor para correspondência.

, Renato Roberto Liberato Rostey, Fernanda de Figueiredo Arruda Rizzo

Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário Júlio Muller, Cuiabá, MT, Brasil

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m&#233;dio risco em cabe&#231;a e pesco&#231;o e alto risco no &#8220;H&#8221; da face&#44; genital&#44; m&#227;os e p&#233;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A indica&#231;&#227;o terap&#234;utica padr&#227;o ouro para o CBC &#233; a ex&#233;rese cir&#250;rgica&#46; Pode&#8208;se optar pela cirurgia convencional ou cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#8211; a escolha vai depender de localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica&#44; tipo histol&#243;gico&#44; n&#250;mero de recidivas&#44; imunossupress&#227;o&#44; comorbidades&#44; estado nutricional&#44; porte cir&#250;rgico&#44; dentre outros fatores&#46; Dentre as terapias superficiais&#44; radioterapia&#44; imiquimode&#44; 5&#8208;fluouracil&#44; crioterapia e terapia fotodin&#226;mica tiveram o melhor desempenho&#44; nesta ordem&#44; em rela&#231;&#227;o ao sucesso do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escolha do m&#233;todo ideal para cada paciente vai depender de todos os fatores poss&#237;veis de serem avaliados&#44; como idade&#44; comorbidades&#44; &#225;rea anat&#244;mica&#44; quantidade de les&#245;es&#44; facilidade de acesso ao tratamento&#44; disponibilidade do tratamento na rede privada e p&#250;blica&#44; tipo histol&#243;gico do tumor&#44; al&#233;m da experi&#234;ncia pr&#225;tica de cada m&#233;dico&#46; Portanto&#44; avaliar novas t&#233;cnicas de tratamento&#44; unindo terap&#234;uticas j&#225; consagradas&#44; torna&#8208;se interessante do ponto de vista da pr&#225;tica m&#233;dica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o de medicamentos na pele&#44; realizada a partir de diferentes modalidades terap&#234;uticas &#40;t&#243;pica&#44; infiltra&#231;&#227;o&#44; mesoterapia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">drug&#8208;delivery</span> &#8211; Dermapen&#174;&#44; Dermaroller&#174;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; tem como objetivo diferentes aplicabilidades terap&#234;uticas&#44; dependentes de cada t&#233;cnica e medica&#231;&#227;o empregada&#46; Na t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">microinfus&#227;o de medicamento na pele &#40;MMP</span>&#174;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#44; simultaneamente ao momento em que a pele est&#225; sendo perfurada&#44; a medica&#231;&#227;o est&#225; sendo injetada na pele&#46; Nessa t&#233;cnica&#44; a m&#225;quina &#233; ajustada para que a agulha atinja o n&#237;vel desejado &#40;derme superficial&#44; m&#233;dia ou profunda&#41; e a medica&#231;&#227;o seja levada ao n&#237;vel escolhido&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sulfato de bleomicina &#233; um antibi&#243;tico&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> antitumoral ou citot&#243;xico&#44; administrado por diferentes vias &#40;subcut&#226;nea&#44; intramuscular&#44; intrapleural e endovenosa&#41;&#44; aprovado pela Food and Drug Administration &#40;FDA&#44; EUA&#41; como agente quimioter&#225;pico para tratar malignidades&#46; A bleomicina tem como suas principais indica&#231;&#245;es o carcinoma espinocelular&#44; carcinoma de test&#237;culo&#44; linfomas e derrame pleural maligno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Seu uso no manejo do CBC&#44; administrado pela via intralesional na pele&#44; tamb&#233;m se mostrou eficaz em alguns estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da bleomicina&#44; outros agentes intralesionais mais comumente usados &#40;principalmente <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span>&#41; no tratamento do CBC s&#227;o metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; 5&#8208;fluorouracil &#40;5&#8208;FU&#41; e interferona &#8211; interferona&#8208;&#945; e 5&#8208;FU s&#227;o mais amplamente utilizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Existem relatos de tratamento bem&#8208;sucedido com bleomicina em les&#245;es cut&#226;neas de verrugas&#44; queloides&#44; hemangioma&#44; ceratoacantoma&#44; carcinoma de c&#233;lulas escamosas em est&#225;gio inicial e les&#245;es &#250;nicas de sarcoma de Kaposi e micose fungoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procurando avaliar a efic&#225;cia terap&#234;utica dessa nova tecnologia associada ao consagrado quimioter&#225;pico bleomicina&#44; prop&#244;s&#8208;se neste trabalho tratar les&#245;es de CBC&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materiais e m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo foi submetido &#224; aprecia&#231;&#227;o e aprova&#231;&#227;o do Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa do Hospital Universit&#225;rio J&#250;lio Muller &#40;Cep&#8208;HUJM&#41; da Universidade Federal do Mato Grosso &#40;UFMT&#41;&#46; Este ensaio cl&#237;nico experimental foi realizado no Ambulat&#243;rio de Cirurgia Dermatol&#243;gica da Resid&#234;ncia de Dermatologia do HUJM&#46; Os pacientes foram selecionados por amostra de conveni&#234;ncia entre todos os pacientes encaminhados ao Ambulat&#243;rio de Cirurgia Dermatol&#243;gica do HUJM&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os pacientes atendidos que tiveram o diagn&#243;stico cl&#237;nico&#8208;dermatosc&#243;pico de CBC&#44; foram inclu&#237;dos todos os maiores de&#160;18&#160;anos que n&#227;o apresentassem os seguintes crit&#233;rios de exclus&#227;o&#58; les&#245;es em &#225;rea de alto risco&#44; em cuja avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica fosse imperativo tratamento cir&#250;rgico&#59; mulheres gestantes e em amamenta&#231;&#227;o&#59; les&#245;es que estivessem localizadas em &#225;reas que comprometessem a execu&#231;&#227;o da t&#233;cnica &#40;borda ciliar&#44; conduto auditivo interno&#44; regi&#227;o genital e intergl&#250;tea&#41;&#59; les&#245;es em localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica que o tratamento viesse a comprometer funcionalmente o paciente&#59; les&#245;es em mucosa labial&#59; les&#245;es com duas&#160;ou mais recidivas&#59; les&#245;es aderidas a planos profundos&#59; condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas que tornassem invi&#225;vel a realiza&#231;&#227;o da t&#233;cnica &#40;imunossupress&#227;o&#44; transplantados&#41;&#59; n&#227;o aceita&#231;&#227;o pelo paciente em tratar com essa op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos que atendiam os crit&#233;rios preestabelecidos&#44; foi oferecida a possibilidade de tratamento pela t&#233;cnica MMP&#174;&#46; Dentre os que aceitaram participar do estudo&#44; foi entregue o termo de consentimento livre e esclarecido &#40;TCLE&#41; e submetidos &#224; biopsia por fuso das les&#245;es para se obter a comprova&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#44; o tipo histol&#243;gico&#44; a espessura da biopsia e a espessura do tumor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmado o diagn&#243;stico&#44; os pacientes seguiram todos os cuidados de uma cirurgia convencional&#44; com delimita&#231;&#227;o da les&#227;o pela dermatoscopia&#44; demarca&#231;&#227;o das margens cir&#250;rgicas &#8211; que variaram de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; conforme a localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica &#8211; e defini&#231;&#227;o das margens&#44; seguida de antissepsia local&#44; coloca&#231;&#227;o de campos cir&#250;rgicos est&#233;reis e anestesia local com lidoca&#237;na e vasoconstritor para a realiza&#231;&#227;o do procedimento&#44; sem interfer&#234;ncia da dor e redu&#231;&#227;o do sangramento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es que apresentassem eleva&#231;&#227;o acima da pele adjacente foram submetidas a <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span>&#44; para que toda a superf&#237;cie tratada se localizasse no mesmo plano e as agulhas atingissem a mesma profundidade dentro da les&#227;o e da margem de seguran&#231;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o foi feita usando m&#225;quina de tatuagem Cheyenne e cartuchos est&#233;reis e descart&#225;veis da mesma marca&#44; ambos de MT&#46;DERM &#40;Berlin&#44; Alemanha&#41; e aprovada pela Ag&#234;ncia Nacional se Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;ANVISA&#41; para uso m&#233;dico e <span class="elsevierStyleItalic">drug&#8208;delivery</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Neste estudo&#44; foram utilizados cartuchos Magnum Art&#46;&#8208;Nr&#46; E&#8208;MC17&#8208;R35LB contendo 17 agulhas com 0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de&#160;di&#226;metro&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levando em considera&#231;&#227;o que a m&#225;quina tem ajuste para regular a profundidade das agulhas&#44; ajustamos como par&#226;metro fixo a profundidade m&#225;xima poss&#237;vel para crit&#233;rio de uniformiza&#231;&#227;o do tratamento e da t&#233;cnica&#44; que corresponde a aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sulfato de bleomicina de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; foi dilu&#237;do de maneira padr&#227;o em 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de &#225;gua destilada&#44; resultando em 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46; Essa solu&#231;&#227;o est&#233;ril foi aspirada por seringa descart&#225;vel est&#233;ril B&#46;D Ultra&#8208;fine&#8482; de 30 unidades &#40;equivalente a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41; e transportada para o cartucho Magnum&#46; A quantidade necess&#225;ria foi usada conforme a necessidade de cada les&#227;o&#44; com base no tamanho e na absor&#231;&#227;o observados durante o procedimento&#46; Durante a realiza&#231;&#227;o do microagulhamento&#44; toda a les&#227;o e toda a margem de seguran&#231;a predeterminada foram tratadas com ao menos duas passagens no mesmo ponto&#46; Ap&#243;s microagulhamento homog&#234;neo&#44; a &#225;rea tratada foi oclu&#237;da e isolada com pl&#225;stico&#8208;filme por&#160;12&#160;horas&#46; Creme cicatrizante Cicaplast&#174; ou Bepantol baby&#174; foram prescritos para uso at&#233; total cicatriza&#231;&#227;o da &#225;rea tratada&#46; O retorno de primeira avalia&#231;&#227;o foi agendado com prazo de&#160;30&#160;dias a fim de mensurar resposta terap&#234;utica e de poss&#237;veis sinais e sintomas ocorridos nesse per&#237;odo&#44; e ap&#243;s&#160;seis&#160;meses para uma nova biopsia&#44; realizada no local da cicatriz correspondente &#224; primeira biopsia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes tratados continuaram em acompanhamento no ambulat&#243;rio por ao menos&#160;cinco&#160;anos&#44; para avalia&#231;&#227;o de eventuais recidivas tardias&#46; Caso haja recidiva precoce ou tardia do c&#226;ncer de pele&#44; eles ser&#227;o tratados por t&#233;cnica de elei&#231;&#227;o conforme orienta&#231;&#227;o do National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo prospectivo&#44; inicialmente foram inclu&#237;dos 32 pacientes&#44; dos quais obtivemos 116 biopsias&#46; Dessas les&#245;es&#44; 112 confirmaram o diagn&#243;stico de CBC e foram tratadas com a presente t&#233;cnica&#46; Foram exclu&#237;das de serem tratadas com essa t&#233;cnica duas&#160;les&#245;es de ceratoses act&#237;nicas&#44; um&#160;cisto epid&#233;rmico e um carcinoma epidermoide&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos os 32 pacientes tratados&#44; 26 retornaram para realiza&#231;&#227;o de biopsia ap&#243;s seis meses de tratamento&#44; totalizando 98 les&#245;es inclu&#237;das nos dados finais para an&#225;lise estat&#237;stica&#46; Foi realizada busca ativa dos seis pacientes faltantes&#44; sem sucesso&#46; Assim&#44; foram exclu&#237;das 14 les&#245;es de CBC tratadas inicialmente&#46; Todos os pacientes que completaram o tratamento seguiram o protocolo de biopsias e retornos para avalia&#231;&#227;o dos resultados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados analisados demonstraram 58&#37; dos pacientes do sexo feminino e 42&#37; do sexo masculino&#46; Dos participantes do estudo&#44; tr&#234;s pacientes eram albinos&#59; os demais eram do fototipo I&#44; II e III segundo classifica&#231;&#227;o de Fitzpatrick&#46; Dentre os 32 pacientes inclu&#237;dos no estudo&#44; dois dos pacientes albinos foram os que apresentaram mais les&#245;es de CBC&#44; totalizando 32 les&#245;es&#46; Apenas um paciente fazia uso de tratamento anticoagulante e precisou suspender a medica&#231;&#227;o&#160;tr&#234;s dias antes&#46; Mesmo com esse cuidado&#44; a paciente relatou sangramento acima do habitual em rela&#231;&#227;o aos demais pacientes nas primeiras horas p&#243;s&#8208;procedimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O predom&#237;nio das les&#245;es se deu na regi&#227;o de cabe&#231;a e pesco&#231;o &#40;48&#37;&#41;&#44; seguidos de tronco &#40;41&#37;&#41; e membros &#40;11&#37;&#41;&#46; Os pacientes albinos participantes deste estudo demonstraram maior concentra&#231;&#227;o de les&#245;es em &#225;rea de baixo risco &#40;tronco seguido de membros&#41;&#46; A m&#233;dia de tamanho das les&#245;es foi de 3&#44;46&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#8211; 0&#44;24&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e 33&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; respectivamente&#44; a menor e a maior les&#227;o tratadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As 112 biopsias realizadas nos pacientes inclu&#237;dos inicialmente no trabalho evidenciaram histologia com predom&#237;nio de padr&#227;o nodular &#40;80&#44;3&#37;&#41;&#44; seguidos pelo misto &#40;8&#37;&#44; dos quais 7&#44;1&#37; n&#243;dulo&#8208;esclerodermiforme e 0&#44;9&#37; n&#243;dulo&#8208;superficial&#41;&#44; superficial &#40;5&#44;4&#37;&#41;&#44; esclerodermiforme &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#44; micronodular &#40;1&#44;8&#37;&#41; e basoescamoso &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram realizadas as medidas da espessura tumoral e da pe&#231;a anat&#244;mica nas bi&#243;psias pr&#233;&#8208;tratamento&#46; A espessura m&#233;dia das pe&#231;as foi de 2&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre os diferentes s&#237;tios anat&#244;micos&#44; &#40;0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a menor e 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a maior&#41;&#46; Quanto &#224; les&#227;o tumoral&#44; a espessura m&#233;dia foi de 1&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a menor e 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a maior&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dosagem m&#233;dia de bleomicina utilizada foi calculada em cima da &#225;rea tumoral tratada&#59; a m&#233;dia utilizada foi de 2&#44;26 U &#40;volume mensurado da seringa B&#46;D ultra&#8208;fine&#8482; de&#160;30 U&#41; equivalentes a 0&#44;0266<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> da solu&#231;&#227;o dilu&#237;da de bleomicina&#46; O volume m&#233;dio por paciente foi de 7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#44; ou 0&#44;078<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL da solu&#231;&#227;o&#44; variando entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#160;e 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; da solu&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As biopsias de controle realizadas ap&#243;s seis meses do tratamento evidenciaram cicatriz com aus&#234;ncia de neoplasia em 96&#44;9&#37;&#44; e somente 3&#44;1&#37; apresentaram doen&#231;a residual &#8211;dois carcinomas basocelulares nodulares e um n&#243;dulo&#8208;esclerodermiforme&#46; Analisando as les&#245;es persistentes&#44; observou&#8208;se que o CBC com a maior &#225;rea &#40;8&#44;4&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41; foi tratado com dosagem m&#233;dia de 1&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; de bleomicina&#44; inferior &#224; m&#233;dia do trabalho &#40;2&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41;&#46; O carcinoma de padr&#227;o histol&#243;gico misto apresentou espessura tumoral pr&#243;xima ao alcan&#231;ado pela agulha &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; podendo ser esse o motivo da persist&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No primeiro retorno ap&#243;s tratamento&#44; os pacientes foram questionados quanto a sinais e sintomas que pudessem ter ocorrido em decorr&#234;ncia do procedimento&#46; Vinte pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41; queixaram&#8208;se de dor nas primeiras horas p&#243;s&#8208;procedimento&#44; 18 &#40;56&#44;3&#37;&#41; acerca de prurido no processo de cicatriza&#231;&#227;o&#44; 20 &#40;62&#44;5&#37;&#41; sobre sangramento nas primeiras 12 horas&#44; dois &#40;6&#44;3&#37;&#41; acerca de hipercromia residual&#44; seis &#40;18&#44;8&#37;&#41; queixaram&#8208;se de cicatrizes espessadas e nove &#40;28&#44;1&#37;&#41; pacientes notaram cicatrizes atr&#243;ficas&#46; De maneira geral&#44; os efeitos colaterais foram bem tolerados&#59; nenhum paciente ficou descontente com o resultado obtido&#44; por tratar&#8208;se de tratamento de c&#226;ncer de pele&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discuss&#227;o</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bleomicina&#44; originalmente isolada do fungo <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces verticillus</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#233; frequentemente usada como agente antitumoral&#46; A presen&#231;a da bleomicina hidrolase nos tecidos inativa a bleomicina hidrolisando a liga&#231;&#227;o amida na por&#231;&#227;o beta&#8208;aminoalaninoamida&#46; A defici&#234;ncia da enzima nos pulm&#245;es e na pele<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> leva a maior concentra&#231;&#227;o do f&#225;rmaco na pele&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e a toxicidade induzida pela bleomicina ocorre predominantemente nesses &#243;rg&#227;os&#46; Nos tratamentos sist&#234;micos com bleomicina&#44; em raz&#227;o das altas doses&#44; pode haver les&#245;es fibr&#243;ticas na pele semelhantes a esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> induzidas pela medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em dermatologia&#44; a bleomicina &#233; usada principalmente como tratamento intralesional&#44; e a dosagem geralmente n&#227;o excede 2 U a 6 U por sess&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a> A dosagem de bleomicina foi convertida para os Estados Unidos em unidades de farmacopeia &#40;U&#41;&#58; 1 U representa 1&#160;mg &#40;por pot&#234;ncia&#41; ou&#160;1&#46;000&#160;Unidades Internacionais &#40;IU&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Doses t&#227;o baixas quanto&#160;0&#44;01 U&#47;mL induziram uma resposta inflamat&#243;ria cl&#237;nica mensur&#225;vel&#44; e o endurecimento e inflama&#231;&#227;o m&#225;ximos atingiram uma dose de 0&#44;1 U&#47;mL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> No presente estudo&#44; pela t&#233;cnica de MMP&#174;&#44; foi utilizado de&#160;3 U a 30 U&#44; ou seja&#44; de 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bleomicina injetada intralesionalmente leva &#224; citotoxicidade direta e indireta dos queratin&#243;citos e do epit&#233;lio &#233;crino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> A imunocitoqu&#237;mica demonstra a fixa&#231;&#227;o tecidual de bleomicina em todos os n&#237;veis da epiderme&#44; exceto na camada basal e mais proeminentemente na camada granular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> As rea&#231;&#245;es observadas ap&#243;s administra&#231;&#227;o intralesional incluem gangrena&#44; onicodistrofia&#44; fen&#244;meno de Raynaud&#44; esclerodermia e flagelado eritema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a> Ap&#243;s inje&#231;&#245;es de bleomicina na pele&#44; rea&#231;&#245;es locais e sintomas transit&#243;rios podem ocorrer &#40;eritema&#44; edema&#44; escurecimento&#44; forma&#231;&#227;o de escara&#44; dor e altera&#231;&#245;es pigmentares&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferente da infiltra&#231;&#227;o intralesional que deposita a medica&#231;&#227;o &#8220;em bolus&#8221;&#44; a distribui&#231;&#227;o uniforme e em mesmo plano realizada pela microinfus&#227;o demonstrou rea&#231;&#245;es iniciais de sangramento nas primeiras horas p&#243;s&#8208;procedimento e dor leve&#46; Houve forma&#231;&#227;o subsequente de crosta&#44; seguida de forma&#231;&#227;o de cicatriz atr&#243;fica&#46; Ap&#243;s um m&#234;s&#44; em alguns pacientes de fototipo III ocorreu leve hiperpigmenta&#231;&#227;o&#46; Embora os pacientes se apresentassem com cicatriz atr&#243;fica no primeiro m&#234;s ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o do procedimento&#44; e esse tenha sido o resultado cicatricial predominante&#44; em alguns pacientes surgiram posteriormente hipertrofia nas les&#245;es tratadas e localizadas na regi&#227;o central da face&#46; Tal rea&#231;&#227;o ocorreu possivelmente pelo fato de este trabalho ter sido realizado em um per&#237;odo no qual o uso de m&#225;scara facial se fazia necess&#225;rio para a preven&#231;&#227;o &#224; COVID&#8208;19&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacologicamente&#44; a bleomicina demonstrou bloquear o ciclo celular em G2&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> clivar DNA de fita simples e dupla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> e degradar RNA celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Isso se d&#225; pela liga&#231;&#227;o ao DNA por uma atra&#231;&#227;o eletrost&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A bleomicina forma um complexo com &#237;ons met&#225;licos&#44; como Fe &#40;II&#41;&#44; que &#233; subsequentemente oxidado a Fe &#40;III&#41;&#44; resultando na redu&#231;&#227;o de oxig&#234;nio para radicais livres&#46; Esses radicais livres causam quebras de DNA levando&#44; em &#250;ltima an&#225;lise&#44; &#224; morte celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> A atividade antitumoral da bleomicina reside principalmente em sua capacidade de clivar o DNA&#46; A carga positiva do grupo amino terminal carregado da bleomicina &#233; eletrostaticamente atra&#237;da pela carga negativa do grupo fosfato carregado no DNA&#44; e o grupo bitiazol planar &#233; intercalado no DNA de fita dupla&#46; A cadeia de DNA &#233; clivada pela mol&#233;cula de oxig&#234;nio ativada no complexo ferroso da bleomicina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; a bleomicina &#233; conhecida por induzir apoptose <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Esse efeito pr&#243;&#8208;apopt&#243;tico da bleomicina &#233; citado como outra de suas propriedades antitumorais&#46; Ao afetar a s&#237;ntese de prote&#237;nas&#44; a bleomicina provoca uma s&#233;rie de altera&#231;&#245;es bioqu&#237;micas que levam &#224; apoptose e necrose epid&#233;rmica total&#46; Esses efeitos s&#227;o dose&#8208;dependentes&#44; e inje&#231;&#245;es frequentes de baixas doses de bleomicina s&#227;o relatadas como as mais eficazes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro poss&#237;vel mecanismo subjacente &#224; efic&#225;cia da bleomicina est&#225; na indu&#231;&#227;o de fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> O TNF tamb&#233;m &#233; conhecido por regular positivamente a express&#227;o da mol&#233;cula de ades&#227;o intercelular&#8208;1 &#40;ICAM&#8208;1&#41;&#44; mol&#233;cula de ades&#227;o de leuc&#243;citos endoteliais&#8208;1 &#40;ELAM&#8208;1&#41; e mol&#233;cula de ades&#227;o de c&#233;lulas vasculares&#8208;1 &#40;VCAM&#8208;1&#41;&#44; para induzir uma atividade pr&#243;&#8208;coagulante semelhante a fator de tecido em c&#233;lulas endoteliais humanas&#44; e para causar necrose hemorr&#225;gica de tumores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infiltra&#231;&#227;o intralesional de bleomicina suplementada com lidoca&#237;na&#44; al&#233;m do efeito anest&#233;sico&#44; aumenta a capta&#231;&#227;o intracelular desse antibi&#243;tico quimioter&#225;pico&#46; A lidoca&#237;na atua como um anest&#233;sico local e aumenta a capta&#231;&#227;o de agentes quimioter&#225;picos hidrof&#237;licos&#44; como a bleomicina&#44; por meio de efeito estabilizador de membrana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Templeton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> avaliaram a resposta provocada pela bleomicina quando aplicada intradermicamente em pele normal humana e observaram que a rea&#231;&#227;o inflamat&#243;ria come&#231;ou em 10 a 12 horas ap&#243;s as inje&#231;&#245;es&#44; atingiu o pico em 24 a 48 horas e muitas vezes durou mais de 8 a 10 dias&#46; Que altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas foram observadas superficial e profundamente na pele&#63; A inflama&#231;&#227;o perineural de densidade vari&#225;vel tamb&#233;m esteve presente em quatro das cinco amostras iniciais de biopsia&#46; A microscopia de imunofluoresc&#234;ncia demonstrou que a pele tratada com bleomicina apresentou aumento acentuado de HLA&#8208;DR em ceratin&#243;citos epid&#233;rmicos&#44; indu&#231;&#227;o focal de ICAM&#8208;1 em queratin&#243;citos epid&#233;rmicos e suprarregula&#231;&#227;o da express&#227;o de ICAM&#8208;1 em vasos sangu&#237;neos d&#233;rmicos superficiais&#46; O curso de tempo da resposta inflamat&#243;ria foi semelhante nos locais de inje&#231;&#227;o de todas as concentra&#231;&#245;es de bleomicina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> No presente trabalho&#44; observou&#8208;se clinicamente que as les&#245;es tratadas apresentaram processo inflamat&#243;rio acompanhado de crosta em 48 horas&#44; e esse processo inflamat&#243;rio permaneceu de maneira regressiva nos primeiros 30 dias&#44; momento em que se observou cicatriz com eritema r&#243;seo e descama&#231;&#227;o residuais&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em revis&#227;o de literatura&#44; encontraram&#8208;se maiores taxas de cura de CBC com infiltra&#231;&#227;o intralesional de bleomicina em compara&#231;&#227;o com outros agentes como MTX&#44; 5&#8208;FU e interferona&#59; no entanto&#44; o tamanho da amostra foi menor para o grupo da bleomicina em compara&#231;&#227;o com os outros grupos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">drug&#8208;delivery</span> utilizadas na terap&#234;utica de patologias cut&#226;neas&#44; a MMP&#174; tem&#8208;se mostrado eficaz&#46; Sua principal caracter&#237;stica &#233; a inje&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o uniforme da medica&#231;&#227;o&#44; que ocorre simultaneamente &#224; perfura&#231;&#227;o e que pode ter sua profundidade regulada conforme a patologia a ser tratada&#44; a &#225;rea anat&#244;mica de localiza&#231;&#227;o da les&#227;o e a medica&#231;&#227;o definida para cada situa&#231;&#227;o&#46; No presente estudo&#44; por ser tratar de les&#227;o de CBC&#44; o tratamento foi realizado de acordo com o protocolo cir&#250;rgico de delimita&#231;&#227;o da les&#227;o e das margens cir&#250;rgicas&#44; aplica&#231;&#227;o e distribui&#231;&#227;o homog&#234;nea da medica&#231;&#227;o conforme demonstrados no modelo ilustrativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dispositivo de tatuagem utilizado na MMP&#174; usa agulhas s&#243;lidas e a medica&#231;&#227;o envolve a superf&#237;cie externa das microagulhas&#46; O atrito gerado pela r&#225;pida penetra&#231;&#227;o dessas agulhas na derme cria tens&#227;o de cisalhamento e um turbilh&#227;o turbulento do f&#225;rmaco que aumenta sua difus&#227;o d&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Portanto&#44; ao escolher usar uma agulha hipod&#233;rmica oca de m&#227;o ou uma de m&#225;quina de tatuagem&#44; os m&#233;dicos devem estar cientes que essas interven&#231;&#245;es produzem diferentes padr&#245;es de difus&#227;o de medica&#231;&#227;o na derme&#46; Dentre as diferentes op&#231;&#245;es de agulhas dispon&#237;veis&#44; no presente trabalho foi selecionado o modelo que apresentava texturiza&#231;&#227;o &#40;Tx&#41;&#44; caracter&#237;stica que agride um pouco mais a pele&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso da t&#233;cnica de microagulhamento usando m&#225;quina de tatuagem em condi&#231;&#245;es cir&#250;rgicas ass&#233;pticas tamb&#233;m pode minimizar os efeitos adversos relatados em outros procedimentos de tatuagem&#46; H&#225; de se considerar que a bleomicina tamb&#233;m apresenta a&#231;&#227;o antibi&#243;tica&#44; o que torna o procedimento ainda mais seguro quanto a risco de infec&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao analisar a farmacocin&#233;tica dos medicamentos injetados na pele&#44; independentemente do uso de seringas&#44; dispositivos de tatuagem ou <span class="elsevierStyleItalic">lasers</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fracionados&#44; acreditamos que a absor&#231;&#227;o sist&#234;mica do f&#225;rmaco em sua entrega &#233; ineg&#225;vel&#44; embora possam existir diferen&#231;as de caminho na absor&#231;&#227;o sist&#234;mica &#40;corrente sangu&#237;nea ou linf&#225;tica&#41;&#44; al&#233;m da natureza qu&#237;mica&#44; do peso molecular da medica&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> e do volume utilizado&#46; J&#225; foi demonstrado inclusive que os pigmentos da tatuagem podem migrar para os linfonodos regionais porque as part&#237;culas de tinta s&#227;o capazes de mover&#8208;se atrav&#233;s dos vasos linf&#225;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> No presente trabalho&#44; embora n&#227;o tenha sido feita dosagem ou investiga&#231;&#227;o frente absor&#231;&#227;o da bleomicina&#44; n&#227;o houve queixas de sintomas sist&#234;micos nem enfartamento ganglionar pelos pacientes&#44; possivelmente pelas baixas doses utilizadas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao perfil histol&#243;gico evidenciado no presente trabalho&#44; este se mostra congruente com os dados encontrados na literatura&#44; em que o tipo histol&#243;gico predominante &#233; o CBC de baixo risco &#40;nodular e superficial&#41;&#46; Embora nesta amostragem a propor&#231;&#227;o de mulheres acometidas tenham sido maior &#40;58&#37;&#41; que homens&#44; eles apresentaram individualmente maior quantidade de les&#245;es que as mulheres&#46; Em contexto particular a este trabalho&#44; os pacientes albinos foram os mais acometidos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de padr&#227;o esclerodermiforme misto mais frequente em mulheres e em regi&#227;o de cabe&#231;a e pesco&#231;o foi compat&#237;vel com a literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A espessura m&#233;dia tumoral encontrada nas les&#245;es tratadas foi de 1&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; compat&#237;vel com a espessura m&#225;xima m&#233;dia de 1&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;intervalo de 1&#8208;9&#44;5&#41; demonstradas por Amici et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utiliza&#231;&#227;o da bleomicina via MMP&#174; se mostrou eficaz nos resultados de biopsia obtidos ap&#243;s seis meses de tratamento&#46; Sabemos que o tempo de segmento ideal &#233; de ao menos cinco anos&#44; e neste intervalo os dados estat&#237;sticos podem sofrer algumas altera&#231;&#245;es&#46; Para tanto&#44; os pacientes manter&#227;o acompanhamento ambulatorial&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora tenham sido exclu&#237;dos casos avan&#231;ados e que sabidamente necessitassem de abordagem cir&#250;rgica&#44; seja pela extens&#227;o da doen&#231;a ou pelas estruturas comprometidas ou pelo aspecto infiltrativo da les&#227;o&#44; este trabalho incluiu e tratou les&#245;es com padr&#227;o histol&#243;gico de alto risco segundo o NCCN e em &#225;reas tamb&#233;m de alto risco da face para que se pudesse avaliar a efic&#225;cia terap&#234;utica da t&#233;cnica&#44; situa&#231;&#227;o em que a medica&#231;&#227;o atrelada com a t&#233;cnica se mostrou complementar e segura para ser usada na face&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da efic&#225;cia&#44; a t&#233;cnica se mostrou pertinente e por vezes vantajosa no tratamento simult&#226;neo de m&#250;ltiplas les&#245;es em um mesmo paciente&#44; situa&#231;&#227;o desfavor&#225;vel ao procedimento cir&#250;rgico convencional&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; a indica&#231;&#227;o correta dessa t&#233;cnica dever&#225; basear&#8208;se no NCCN&#44; na espessura tumoral que pode ser solicitada na biopsia pr&#233;via e na experi&#234;ncia de cada m&#233;dico&#44; levando em considera&#231;&#227;o cada paciente e suas peculiaridades&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclus&#227;o</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com bleomicina via MMP&#174; mostrou&#8208;se eficaz para o tratamento de CBC em um per&#237;odo de seis meses&#46; A MMP&#174; &#233; uma t&#233;cnica de m&#233;dia complexidade e de f&#225;cil reprodutibilidade&#44; e muito vantajosa para o tratamento de m&#250;ltiplas les&#245;es&#46; Ser&#225; necess&#225;rio acompanhamento por mais tempo para consolidarmos resultados em longo prazo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Suporte financeiro</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Rodrigo Pacola&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; Participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renato Roberto Liberato Rostey&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernanda de Figueiredo Arruda Rizzo&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de carcinomas basocelulares e distribui&#231;&#227;o por sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localiza&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">56 tumores&#47;12 homens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Superficial 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulo&#8208;superficial 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Face &#40;exceto nasal&#41; 24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nasal 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulo esclerodermiforme 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retro auricular 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esclerodermiforme 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tronco 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micronodular 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Orelha 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basoescamoso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dorso das m&#227;os 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antebra&#231;os 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bra&#231;os 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2023.04.010

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2024 October	527	123	650
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2024 August	433	139	572
2024 July	347	132	479
2024 June	289	91	380
2024 May	330	102	432
2024 April	405	108	513
2024 March	382	92	474
2024 February	480	98	578
2024 January	356	62	418
2023 December	307	62	369
2023 November	421	116	537
2023 October	453	114	567
2023 September	528	184	712
2023 August	407	105	512
2023 July	172	40	212
2023 June	127	45	172
2023 May	52	34	86

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