Carta ‐ Dermatopatologia
Doença de Paget extramamária invasiva com metástases linfonodais e linfoma de células B de alto grau
Misato Ueda
, Makoto Omori, Ayumi Sakai
Corresponding author
Departamento de Cirurgia Plástica, Yodogawa Christian Hospital, Kunijima, Osaka, Japão
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(B) Aspecto de “céu estrelado” (macrófagos fagocitando fragmentos nucleares em meio à proliferação de linfócitos atípicos). (A e B) mostram linfoma de alto grau. (C) Imunomarcação positiva para MYC (MYC, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (D) Imunomarcação positiva para BCL‐2 (BCL‐2, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (C e D) mostram achados de linfoma de dupla expressão.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doença de Paget extramamária (DPEM) pode estar associada a várias outras neoplasias malignas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A relação entre DPEM e neoplasias malignas secundárias tem sido frequentemente relatada. Em decorrência dos riscos aumentados de outras neoplasias malignas, recomenda‐se o acompanhamento prolongado para DPEM e avaliação para neoplasias malignas. Pacientes com DPEM da vulva e regiões perianais apresentam maior risco de neoplasias malignas derivadas dos sistemas geniturinário e colorretal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Entretanto, outras neoplasias malignas também podem se desenvolver. Apenas alguns casos de DPEM associada a linfomas foram relatados anteriormente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> O presente relato descreve um paciente que desenvolveu linfoma de células B de alto grau durante o seguimento de DPEM invasiva com metástases linfonodais.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, 80 anos, foi encaminhado ao departamento dos autores em decorrência de DPEM <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> da região escrotal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). A tomografia computadorizada (TC) pré‐operatória não revelou metástases. Foi realizada ressecção tumoral com margem de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e enxertia de pele. A histopatologia do espécime excisado revelou DPEM invasiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B‐D). Entretanto, as margens horizontais e verticais estavam livres de neoplasia. O paciente realizou seguimento ambulatorial. Aproximadamente dois anos após a cirurgia, observou‐se linfadenopatia inguinal direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), sem lesões cutâneas evidentes. A biópsia de linfonodo revelou metástases da DPEM. Foi realizada dissecção linfonodal nas áreas inguinal e da artéria ilíaca externa. Histopatologicamente, 7/12 linfonodos apresentaram evidências de metástases de DPEM invasiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Radioterapia (RT) pós‐operatória foi administrada e o paciente recebeu dose total de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um mês após a RT, a TC revelou linfonodos intraperitoneais diminuídos. No entanto, foram observadas linfadenopatias em gânglios para‐aórticos e supraclaviculares esquerdos. O paciente não desejava receber RT adicional ou quimioterapia sistêmica e optou por receber tratamento paliativo de suporte. Posteriormente, foram observadas disseminação peritoneal e múltiplas metástases linfonodais intra‐abdominais.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quatro meses após a RT, observou‐se tumoração subcutânea dolorosa no antebraço direito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). O tumor foi ressecado para alívio da dor. Histopatologicamente, observou‐se proliferação difusa de pequenas células atípicas arredondadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B). Tanto CD20 quanto CD79a, que são marcadores específicos para a linhagem B de células linfoides, foram positivos na imuno‐histoquímica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C‐D). Ki‐67 estava significantemente elevado a 99% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A). Além disso, foi observado aspecto de “céu estrelado” (observaram‐se macrófagos fagocitando fragmentos nucleares em meio à proliferação de linfócitos atípicos; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B). Esses achados indicavam neoplasia maligna de alto grau. O exame patológico confirmou linfoma de células B de alto grau. A imuno‐histoquímica mostrou positividade para MYC e BCL‐2, consistente com linfoma de dupla expressão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C‐D). Uma semana depois, o paciente deu entrada no departamento por deterioração de seu estado geral. A TC revelou achados sugestivos de lesões no seio maxilar, crânio e lesões sistêmicas múltiplas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). O paciente recebeu tratamento paliativo e progrediu a óbito 12 dias após a internação.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prognóstico da DPEM, neoplasia maligna intraepidérmica, é favorável na maioria dos casos. No entanto, o prognóstico da DPEM invasiva é ruim, especialmente em casos de invasão linfovascular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Metástases linfonodais são fator prognóstico importante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros tumores primários podem se desenvolver de modo secundário à DPEM. A incidência de neoplasias malignas secundárias é supostamente alta (8,6%‐42%).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6–8</span></a> DPEM invasiva está associada a maior risco de neoplasias malignas secundárias do que DPEM <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. Pacientes com DPEM invasiva têm risco 50% maior de desenvolver neoplasias malignas secundárias após o diagnóstico original.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Esse risco permanece significantemente elevado ao longo do tempo. Portanto, o exame minucioso de outros tumores durante o seguimento é recomendado em pacientes com DPEM.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido frequentemente relatado que a DPEM está associada a vários tumores malignos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8,9</span></a> Em particular, foi relatado que há risco aumentado de tumores geniturinários e colorretais secundários em pacientes com DPEM das regiões vulvar e perianal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kiltos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> conduziram um estudo de análise de banco de dados nos Estados Unidos e relataram que os cânceres gastrintestinal, de mama e urogenital são as neoplasias malignas secundárias mais comuns em pacientes com doença de Paget vulvar invasiva, e que o risco de desenvolver neoplasias malignas secundárias é maior nesses pacientes do que na população em geral (controles). Os autores também relataram que a frequência de neoplasias malignas secundárias do trato gastrintestinal, trato urinário, trato genital, sangue e pele é maior em pacientes com DPEM vulvar invasiva do que na população em geral. Karam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> analisaram a razão de prevalência padronizada para o desenvolvimento de neoplasias malignas secundárias após o diagnóstico inicial de DPEM invasiva e relataram que a razão observada para a esperada (taxa observada/taxa esperada) para linfoma era ≥ 1, embora nenhuma diferença significante fosse aparente. Entretanto, existem apenas alguns relatos de DPEM associada a linfoma.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> Além disso, nenhum estudo forneceu descrição detalhada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente caso, as linfadenopatias em torno da artéria ilíaca externa direita foram consideradas metástases de DPEM invasiva. No entanto, as metástases distantes subsequentes provavelmente eram linfoma. O rápido aumento do tecido subcutâneo abdominal, do seio maxilar e do osso do crânio eram sugestivos de comprometimento por linfoma.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente caso, a imunomarcação para MYC e BCL‐2 mostrou achados positivos. A coexpressão de MYC/BCL‐2 sem rearranjos subjacentes é um novo indicador de prognóstico adverso, denominado linfoma de dupla expressão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Esse paciente apresentava neoplasia maligna avançada, e o índice Ki‐67 estava significantemente elevado a 99%. A doença era altamente maligna e progredia rapidamente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DPEM invasiva também apresenta metástases linfáticas e pode ser difícil de diferenciar de linfoma maligno, como observado no presente caso. O diagnóstico de linfoma maligno de células B de alto grau foi estabelecido pela primeira vez com base em amostra de lesão cutânea metastática ressecada. Essa condição patológica afeta significantemente o tratamento, o prognóstico e a condição sistêmica dos pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores acreditam que pacientes com DPEM invasiva necessitam de seguimento, considerando a possibilidade de desenvolvimento de tumores malignos que podem influenciar o prognóstico, além de neoplasias malignas geniturinárias e colorretais.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribuição dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Misato Ueda: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Makoto Omori: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayumi Sakai: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Relato do caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discussão" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-23" "fechaAceptado" => "2022-04-19" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Ueda M, Omori M, Sakai A. Invasive extramammary Paget's disease with lymph node metastases and high‐grade B‐cell lymphoma. An Bras Dermatol. 2023;98:424–8.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Plástica, Yodogawa Christian Hospital, Kunijima, Osaka, Japão.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1790 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 935201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Achados clínicos de DPEM primária. Erupção cutânea e lesões elevadas a região escrotal direita. (B) DPEM primária: as células neoplásicas proliferam individualmente e em arranjo alveolar na camada basal da epiderme e infiltram a derme. As células tumorais têm vesículas de cor pálida e os núcleos têm formato irregular e distribuição desigual (Hematoxilina & eosina, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (C) Imunomarcação positiva para CK7 (CK7 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (D) Imunomarcação positiva para CAM2.5 (CAM2.5, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 891 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 519953 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Achados clínicos. (A) Observa‐se massa subcutânea na região inguinal direita. (B) Células atípicas com citoplasma pálido em lesão de rápido crescimento; os achados são semelhantes aos da doença de Paget invasiva anterior (Hematoxilina & eosina, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1944 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 1214797 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Achados clínicos: observa‐se tumoração subcutânea que era dolorosa no antebraço direito. (B) Proliferação difusa de pequenas células arredondadas atípicas na derme profunda (Hematoxilina & eosina, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (C) Imunomarcação positiva para CD20 (MYC, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (D) Imunomarcação positiva para CD79a (BCL‐2, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1581 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 1113327 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Índice Ki‐67: 99%. (B) Aspecto de “céu estrelado” (macrófagos fagocitando fragmentos nucleares em meio à proliferação de linfócitos atípicos). (A e B) mostram linfoma de alto grau. (C) Imunomarcação positiva para MYC (MYC, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (D) Imunomarcação positiva para BCL‐2 (BCL‐2, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (C e D) mostram achados de linfoma de dupla expressão.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1060 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 262067 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Achados de tomografia computadorizada. (A) Tumor de partes moles no seio maxilar esquerdo (seta amarela). (B) Alterações osteolíticas no crânio (setas brancas). (C) Múltiplas metástases abdominais subcutâneas e intraperitoneais.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased risk and pattern of secondary malignancies in patients with invasive extramammary Paget disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Karam" 1 => "O. Dorigo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/bjd.12635" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol." 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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| 2024 October | 247 | 87 | 334 |
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| 2024 May | 156 | 53 | 209 |
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| 2023 March | 26 | 49 | 75 |
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