Statistics

 array:24 [
  "pii" => "S2666275222002399"
  "issn" => "26662752"
  "doi" => "10.1016/j.abdp.2022.10.005"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2023-01-01"
  "aid" => "636"
  "copyright" => "Sociedade Brasileira de Dermatologia"
  "copyrightAnyo" => "2022"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/"
  "subdocumento" => "rev"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:18 [
      "pii" => "S0365059622002240"
      "issn" => "03650596"
      "doi" => "10.1016/j.abd.2022.01.006"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2023-01-01"
      "aid" => "636"
      "copyright" => "Sociedade Brasileira de Dermatologia"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "rev"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>"
        "titulo" => "Adult acne versus adolescent acne&#58; a narrative review with a focus on epidemiology to treatment"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "75"
            "paginaFinal" => "83"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "&#214;mer Kutlu, Ay&#351;e Serap Karada&#287;, Uwe Wollina"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "&#214;mer"
                "apellidos" => "Kutlu"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Ay&#351;e Serap"
                "apellidos" => "Karada&#287;"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Uwe"
                "apellidos" => "Wollina"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "pt" => array:9 [
          "pii" => "S2666275222002399"
          "doi" => "10.1016/j.abdp.2022.10.005"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "pt"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275222002399?idApp=UINPBA00008Z"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059622002240?idApp=UINPBA00008Z"
      "url" => "/03650596/0000009800000001/v2_202304080751/S0365059622002240/v2_202304080751/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S2666275222002478"
    "issn" => "26662752"
    "doi" => "10.1016/j.abdp.2022.11.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-01-01"
    "aid" => "646"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/"
    "subdocumento" => "crp"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "pt" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta &#8208; Investiga&#231;&#227;o</span>"
      "titulo" => "Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas e cl&#237;nicas dos pacientes com eczema de p&#225;lpebras atendidos em servi&#231;o de refer&#234;ncia no per&#237;odo de 2004 a 2018"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "84"
          "paginaFinal" => "86"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1318
              "Ancho" => 1675
              "Tamanyo" => 149705
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dermatite al&#233;rgica de contato pelo Kathon CG presente em cosm&#233;ticos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Mariana de Figueiredo Silva Hafner, Victoria Cerqueira Elia, Rosana Lazzarini, Ida Duarte"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Mariana de Figueiredo Silva"
              "apellidos" => "Hafner"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Victoria Cerqueira"
              "apellidos" => "Elia"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Rosana"
              "apellidos" => "Lazzarini"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Ida"
              "apellidos" => "Duarte"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S0365059622002343"
        "doi" => "10.1016/j.abd.2021.10.014"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059622002343?idApp=UINPBA00008Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275222002478?idApp=UINPBA00008Z"
    "url" => "/26662752/0000009800000001/v1_202301090939/S2666275222002478/v1_202301090939/pt/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S2666275222002454"
    "issn" => "26662752"
    "doi" => "10.1016/j.abdp.2022.11.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-01-01"
    "aid" => "643"
    "copyright" => "Sociedade Brasileira de Dermatologia"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "pt" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo original</span>"
      "titulo" => "Comprimento dos tel&#244;meros&#44; altera&#231;&#245;es oxidativas e epigen&#233;ticas no DNA perif&#233;rico de pacientes com psor&#237;ase vulgar exacerbada"
      "tienePdf" => "pt"
      "tieneTextoCompleto" => "pt"
      "tieneResumen" => "pt"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "68"
          "paginaFinal" => "74"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "pt" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Martin Beranek, Pavel Borsky, Zdenek Fiala, Ctirad Andrys, Kvetoslava Hamakova, Marcela Chmelarova, Helena Kovarikova, Adam Karas, Jan Kremlacek, Vladimir Palicka, Lenka Borska"
          "autores" => array:11 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Martin"
              "apellidos" => "Beranek"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pavel"
              "apellidos" => "Borsky"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Zdenek"
              "apellidos" => "Fiala"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Ctirad"
              "apellidos" => "Andrys"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Kvetoslava"
              "apellidos" => "Hamakova"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Marcela"
              "apellidos" => "Chmelarova"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Helena"
              "apellidos" => "Kovarikova"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Adam"
              "apellidos" => "Karas"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Jan"
              "apellidos" => "Kremlacek"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Vladimir"
              "apellidos" => "Palicka"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "Lenka"
              "apellidos" => "Borska"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "pt"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S0365059622002331"
        "doi" => "10.1016/j.abd.2022.01.008"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059622002331?idApp=UINPBA00008Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275222002454?idApp=UINPBA00008Z"
    "url" => "/26662752/0000009800000001/v1_202301090939/S2666275222002454/v1_202301090939/pt/main.assets"
  ]
  "pt" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revis&#227;o</span>"
    "titulo" => "Acne no adulto <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> acne no adolescente&#58; revis&#227;o narrativa com foco na epidemiologia e no tratamento"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "75"
        "paginaFinal" => "83"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "&#214;mer Kutlu, Ay&#351;e Serap Karada&#287;, Uwe Wollina"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "&#214;mer"
            "apellidos" => "Kutlu"
            "email" => array:1 [
              0 => "omerkutlu22@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Ay&#351;e Serap"
            "apellidos" => "Karada&#287;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Uwe"
            "apellidos" => "Wollina"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Dermatologia e Venereologia&#44; Faculdade de Medicina&#44; Tokat Gaziosmanpasa University&#44; Tokat&#44; Turquia"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Dermatologia e Venereologia&#44; Memorial Ata&#351;ehir Hospital&#44; Istambul&#44; Turquia"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Dermatologia e Alergologia&#44; Academic Teaching Hospital Dresden&#44; Dresden&#44; Alemanha"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspond&#234;ncia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acne vulgar &#233; uma das doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas mais comuns no mundo&#44; caracterizada por p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#44; comed&#245;es e n&#243;dulos&#46; Embora a adolesc&#234;ncia seja a faixa et&#225;ria preferencial&#44; a acne pode afetar v&#225;rias faixas et&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> O termo &#8220;acne do adolescente&#8221; &#233; utilizado para a idade entre 10 e 19 anos&#46; No entanto&#44; esse termo &#233; por vezez mal utilizado para pacientes entre 19 e 24 anos de idade&#46; De acordo com a Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; o termo &#8220;indiv&#237;duo jovem&#8221; abrange a faixa et&#225;ria de 10 a 24 anos&#59; portanto&#44; sugerimos que casos de pacientes que desenvolveram acne entre 10 e 24 anos devem ser rotulados como &#8220;acne do jovem&#8221;&#44; enquanto aqueles que desenvolveram acne entre 10 e 19 anos devem ser classificados como &#8220;acne do adolescente&#8221;&#46; Estudos anteriores relataram que at&#233; 9&#44;3&#37; dos casos de acne ocorrem ap&#243;s os 24 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Acne em indiv&#237;duos com mais de 25 anos &#233; chamada de acne p&#243;s&#8208;adolesc&#234;ncia ou do adulto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Da mesma maneira&#44; os autores acreditam que o termo &#8220;acne do adulto&#8221; pode ser mais apropriado do que &#8220;acne p&#243;s&#8208;adolesc&#234;ncia&#8221;&#44; uma vez que p&#243;s&#8208;adolesc&#234;ncia sugere indiv&#237;duos acima de 19 anos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne do adulto &#233; classificada em tr&#234;s grupos&#46; Se come&#231;a na adolesc&#234;ncia e continua&#44; &#233; chamada de &#8220;acne persistente&#8221;&#44; enquanto se a mesma se desenvolve pela primeira vez ap&#243;s os 25 anos&#44; &#233; chamada de &#8220;acne de in&#237;cio tardio&#8221;&#46; Por fim&#44; a &#8220;acne recorrente&#8221; &#233; utilizada para aquela que apresenta cura e continua em surtos desde a juventude at&#233; a idade adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> No entanto&#44; em muitos estudos a acne foi observada em duas categorias&#44; incluindo acne persistente e acne de in&#237;cio tardio&#46; A acne persistente foi relatada como o tipo mais comum de acne no adulto&#44; respons&#225;vel por 73&#44;2&#37; a 82&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acne no adulto apresenta v&#225;rios fatores fisiopatol&#243;gicos&#44; diferentes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e abordagens de tratamento em compara&#231;&#227;o com a acne na adolesc&#234;ncia&#46; Ser&#227;o discutidas caracter&#237;sticas comuns e diferen&#231;as entre os dois tipos de acne&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Epidemiologia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acne vulgar tende a ser mais grave nos homens&#44; enquanto sua frequ&#234;ncia aumenta nas mulheres ap&#243;s os 20 anos&#46; Embora revis&#245;es anteriores tenham relatado que a acne &#233; mais comum em mulheres do que em homens&#44; uma revis&#227;o epidemiol&#243;gica sistem&#225;tica sugeriu que essa &#233; uma quest&#227;o controversa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo epidemiol&#243;gico transversal&#44; a presen&#231;a de acne na adolesc&#234;ncia foi relatada em 27&#44;9&#37; dos meninos e 20&#44;8&#37; das meninas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Por outro lado&#44; a acne no adulto &#233; observada preferencialmente em mulheres&#46; Em estudo com 280 pacientes&#44; 82&#44;1&#37; dos pacientes com acne na idade adulta eram do sexo feminino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em outro estudo&#44; a acne de in&#237;cio tardio foi encontrada em mulheres em 97&#44;3&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A queratiniza&#231;&#227;o folicular anormal&#44; nem sempre associada a aumento da produ&#231;&#227;o de sebo&#44; e diferen&#231;as qualitativas na composi&#231;&#227;o do sebo como esqualeno&#44; triglic&#233;rides e &#233;steres de cera&#47;colesterol&#44; presen&#231;a de <span class="elsevierStyleItalic">Cutibacterium acnes</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;C&#46; acnes&#41;</span> e de inflama&#231;&#227;o tem papel fundamental na patog&#234;nese da acne vulgar&#44; tanto na adolesc&#234;ncia quanto na idade adulta&#46; &#201; digno de nota que n&#227;o h&#225; hipercoloniza&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span> em pacientes com acne&#44; mas h&#225; diferen&#231;as espec&#237;ficas nos filotipos de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span> entre pele saud&#225;vel e aquela com propens&#227;o a acne&#44; como as cepas tipo IA e IC identificadas por tipagem de sequ&#234;ncia multi&#8208;locus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia&#231;&#227;o entre a patog&#234;nese da acne em adolescentes e adultos permanece incerta&#44; enquanto os estudos sobre as causas da acne no adulto ainda est&#227;o em andamento&#46; Horm&#244;nios&#44; coloniza&#231;&#227;o por bact&#233;rias resistentes&#44; cosm&#233;ticos&#44; medicamentos e estresse cr&#244;nico s&#227;o poss&#237;veis fatores etiol&#243;gicos&#46; Entretanto&#44; alguns fatores adicionais merecem particular aten&#231;&#227;o&#44; como poss&#237;vel mecanismo na acne do adulto&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora n&#227;o haja diferen&#231;as na coloniza&#231;&#227;o bacteriana entre acne na adolesc&#234;ncia e na vida adulta&#44; a estimula&#231;&#227;o cr&#244;nica das cepas resistentes de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span> no sistema imunol&#243;gico inato pode causar les&#245;es inflamat&#243;rias na acne em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a> A predomin&#226;ncia de acne do adulto em mulheres pode estar relacionada a fatores hormonais&#46; Embora alguns estudos tenham relatado que condi&#231;&#245;es endocrinol&#243;gicas&#44; como hirsutismo&#44; exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual e alopecia androgen&#233;tica sejam mais comuns na acne em mulheres adultas&#44; n&#237;veis altos de marcadores de hiperandrogenismo s&#227;o encontrados em muito poucas pacientes em testes laboratoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a> Entretanto&#44; foi relatado que mesmo nos limites superiores dos valores normais&#44; o sulfato de dehidroepiandrosterona &#40;DHEA&#8208;S&#41; pode estimular a produ&#231;&#227;o de interleucina 2 &#40;IL&#8208;2&#41; e&#44; assim&#44; o sistema T&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> 1 &#40;Th1&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do fato de que a frequ&#234;ncia de ov&#225;rios polic&#237;sticos foi relatada em at&#233; 52&#37; a 82&#37; na acne em mulheres adultas&#44; o perfil hormonal geralmente n&#227;o &#233; compat&#237;vel com a s&#237;ndrome dos ov&#225;rios polic&#237;sticos &#40;SOP&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> O efeito exato dos fatores hormonais na acne do adulto &#233; controverso&#46; Al&#233;m de estudos relatando altos n&#237;veis s&#233;ricos de testosterona e dihidrotestosterona &#40;DHT&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> tamb&#233;m h&#225; estudos relatando que os n&#237;veis hormonais s&#227;o normais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> Esses resultados sugerem que a hipersensibilidade de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo pode ser mais importante do que n&#237;veis s&#233;ricos elevados de andr&#243;genos em rela&#231;&#227;o &#224; ocorr&#234;ncia de acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> O aumento da sensibilidade ou metabolismo intra&#8208;&#233;crino de andr&#243;genos nas gl&#226;ndulas seb&#225;ceas e potentes metab&#243;litos androg&#234;nicos na pele est&#227;o entre os poss&#237;veis mecanismos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a> Considera&#8208;se tamb&#233;m que um certo n&#250;mero de fol&#237;culos seja suscet&#237;vel &#224; acne&#44; e que esses fol&#237;culos apresentem n&#237;veis diferentes de sensibilidade aos horm&#244;nios androg&#234;nicos circulantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seb&#243;citos e queratin&#243;citos t&#234;m sistema enzim&#225;tico capaz de produzir testosterona e DHT&#46; Hiperatividade e atividade anormal s&#227;o observadas em enzimas que resultam na metaboliza&#231;&#227;o de horm&#244;nios androg&#234;nicos&#44; como 5&#8208;alfa redutase&#44; 3&#8208;beta&#8208;OH&#8208;esteroide desidrogenase e 17&#8208;OH&#8208;esteroide desidrogenase&#46; Essas enzimas aumentam o <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> perif&#233;rico de pr&#243;&#8208;horm&#244;nios &#40;DHEAS&#44; androstenediona e testosterona&#41; que leva &#224; forma&#231;&#227;o de horm&#244;nios androg&#234;nicos mais potentes &#40;testosterona e DHT&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> Nesse contexto&#44; a DHT &#233; cinco a dez vezes mais potente que a testosterona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> A produ&#231;&#227;o de sebo tamb&#233;m pode ser desencadeada por neuropept&#237;deos&#44; estresse e outros horm&#244;nios&#44; como melanocortinas e horm&#244;nio liberador de corticotropina &#40;CRH&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">corticotropin&#8208;releasing hormone</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Histamina&#44; vitamina D&#44; retinoides e fator de crescimento semelhante &#224; insulina 1 &#40;IGF&#8208;1&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">insulin&#8208;like growth factor 1</span>&#41; foram apontados como fatores de ajuste da produ&#231;&#227;o de sebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fatores desencadeantes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne pode ser afetada por in&#250;meros fatores externos e internos&#46; Dieta&#44; exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual&#44; hiperidrose&#44; estresse&#44; tabagismo&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; medicamentos&#44; cosm&#233;ticos e hidratantes&#44; fatores sazonais e dist&#250;rbios hormonais est&#227;o entre os fatores desencadeantes que desempenham papel importante na patog&#234;nese da acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;26&#8211;28</span></a> Recentemente&#44; as m&#225;scaras faciais protetoras contra a COVID&#8208;19 foram associadas &#224; acne facial &#40;&#8220;maskne&#8221;&#41;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#205;ndice de massa corporal e fatores diet&#233;ticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem in&#250;meros estudos que associaram resist&#234;ncia &#224; insulina e dieta ocidental &#224; ocorr&#234;ncia e exacerba&#231;&#227;o da acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a> Embora a maioria dos estudos tenha revelado que o &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; pode ter papel na etiopatogenia da acne&#44; existem resultados contradit&#243;rios em rela&#231;&#227;o a essa quest&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30&#44;31</span></a> Em um grande estudo populacional&#44; descobriu&#8208;se que o sobrepeso e a obesidade estavam inversamente relacionados &#224; acne de maneira dose&#8208;dependente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Al&#233;m disso&#44; outro estudo relatou que uma associa&#231;&#227;o negativa entre IMC e contagem de les&#245;es de acne foi encontrada em mulheres com acne adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Por outro lado&#44; outros estudos relataram que obesidade e sobrepeso podem induzir o risco de acne vulgar em adolescentes e adultos jovens&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span></a> mas outros n&#227;o conseguiram demonstrar qualquer associa&#231;&#227;o entre acne e IMC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;35</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora existam resultados conflitantes sobre a rela&#231;&#227;o entre IMC e acne tanto na adolesc&#234;ncia quanto na idade adulta&#44; tem sido sugerido que a obesidade na SOP resulta em resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; levando a uma forma grave de hiperandrogenismo e acne ao elevar os n&#237;veis de testosterona livre e biodispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos anteriores revelaram que o leite&#47;produtos l&#225;cteos insulinotr&#243;picos e a carga glic&#234;mica consistindo em carboidratos hiperglic&#234;micos aumentam a sinaliza&#231;&#227;o de insulina&#47;IGF&#8208;1 enquanto diminuem os n&#237;veis de prote&#237;na 3 de liga&#231;&#227;o ao fator de crescimento do tipo insulina &#40;IGFBP&#8208;3&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">insulin&#8208;like growth factor binding protein 3</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> A IGFBP&#8208;3 inibe a apoptose e estimula a prolifera&#231;&#227;o celular ligando&#8208;se ao receptor&#8208;&#945; de retinoide X&#46; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> Por outro lado&#44; o IGF&#8208;1 diminui os n&#237;veis nucleares do fator de transcri&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">1 forkhead box class O</span> &#40;FOXO1&#41; que causa ativa&#231;&#227;o do complexo 1 do alvo da rapamicina em mam&#237;feros &#40;mTORC1&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin complex 1</span>&#41;&#46; O aumento da express&#227;o do mTORC1 leva &#224; hiperprolifera&#231;&#227;o das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#44; s&#237;ntese de lip&#237;dios e hiperplasia de queratin&#243;citos&#44; que resultam em acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Nesse contexto&#44; evid&#234;ncias epidemiol&#243;gicas recentes e estudos controlados sobre a rela&#231;&#227;o entre acne e dieta mostraram uma associa&#231;&#227;o entre a ocorr&#234;ncia e a gravidade da acne e certos consumos alimentares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Penso et al&#46; relataram que o consumo de leite&#44; bebidas a&#231;ucaradas&#44; produtos gordurosos e a&#231;ucarados pode estar relacionado &#224; acne atual em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Karada&#287; et al&#46; relataram que o consumo de a&#231;&#250;car branco&#44; produtos l&#225;cteos&#44; sorvete e p&#227;o branco podem aumentar a gravidade da acne em pacientes com menos de 25 anos&#46; Uma propor&#231;&#227;o inversa foi relatada entre o consumo de p&#227;o integral&#44; peixe e legumes e o desenvolvimento de acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Al&#233;m disso&#44; Kutlu et al&#46; relataram que na faixa et&#225;ria de 12 a 18 anos&#44; o consumo de uvas foi significativamente maior no grupo saud&#225;vel do que no grupo com acne&#44; e a gravidade da acne foi significativamente menor no grupo que consumia mais tangerinas por semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Chocolate&#44; batatas fritas&#44; refrigerantes de cola&#44; pizza e alimentos secos est&#227;o entre os agentes mais implicados na acne&#44; independentemente da idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;45</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual est&#225; associada &#224; acne na adolesc&#234;ncia e p&#243;s&#8208;adolesc&#234;ncia&#46; De acordo com estudos anteriores&#44; a exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual da acne parece ser maior na acne em mulheres adultas &#40;78&#37;&#41; do que na acne em adolescentes femininas &#40;52&#44;8&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;46</span></a> A ocorr&#234;ncia de acne no per&#237;odo pr&#233;&#8208;menstrual &#233; explicada pelo aumento do teor de &#225;gua da unidade pilosseb&#225;cea&#44; causando obstru&#231;&#227;o do orif&#237;cio do ducto seb&#225;ceo&#46; Essa exacerba&#231;&#227;o tamb&#233;m pode ser relevante para o uso de medicamentos&#44; como contraceptivos orais derivados de progesterona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hiperidrose</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido considerado que a hiperidrose pode induzir acne&#46; Estudo anterior relatou que 15&#37; dos pacientes apresentam agravamento da acne ap&#243;s a sudorese&#44; acreditando&#8208;se que a hidrata&#231;&#227;o ductal seja o fator respons&#225;vel&#46; Em um estudo realizado com 537 estudantes em Bangkok&#44; mais da metade dos pacientes afirmaram que a acne piora com a transpira&#231;&#227;o e exposi&#231;&#227;o ao clima quente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Entretanto&#44; em um estudo piloto randomizado simples&#8208;cego&#44; Short et al&#46; n&#227;o relataram rela&#231;&#227;o entre suor induzido por exerc&#237;cio e acne no tronco em meninos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A dermicidina &#233; um dos pept&#237;deos antimicrobianos liberados pelas gl&#226;ndulas sudor&#237;paras &#233;crinas e pelas gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#46; O estudo anterior revelou que baixo n&#237;vel de concentra&#231;&#227;o de dermicidina nas gl&#226;ndulas sudor&#237;paras pode permitir a prolifera&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span> na unidade pilosseb&#225;cea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O suor excessivo pode causar desregula&#231;&#227;o da dermicidina&#44; o que pode desencadear a acne&#46; O efeito exato da hiperidrose em ambos os tipos de acne deve ser elucidado por meio de mais estudos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estresse</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estresse emocional &#233; importante fator desencadeante para ambos os tipos de acne&#46; O estresse causa o transtorno de escoria&#231;&#227;o &#40;ou &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">skin&#8208;picking</span>&#8221;&#41; em pacientes com acne&#44; o que aumenta o risco de inflama&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o de cicatrizes e hiperpigmenta&#231;&#227;o das les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> O fato de que o estresse provoca a estimula&#231;&#227;o dos horm&#244;nios andr&#243;genos o torna mais importante na acne em adultos&#46; O estresse emocional tamb&#233;m pode induzir o aumento dos n&#237;veis de cortisol&#44; alterando o eixo adrenal&#8208;hip&#243;fise&#46; Estudos anteriores relataram que o estresse emocional &#233; fator desencadeante em 25&#44;7&#37; a 71&#37; dos pacientes com acne do adulto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a> Exacerba&#231;&#245;es hormonais associadas &#224; menstrua&#231;&#227;o podem causar o aumento do estresse no sexo feminino&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tabagismo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos estudos dispon&#237;veis sobre uma potencial correla&#231;&#227;o entre acne e tabagismo&#46; A maioria dos estudos apoia o princ&#237;pio de que o tabagismo pode causar propens&#227;o &#224; acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a> Pelle et al&#46; demonstraram que o tabagismo induz a peroxida&#231;&#227;o na pele humana&#44; o que pode levar a altera&#231;&#245;es na composi&#231;&#227;o do sebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Capitanio et al&#46; relataram forte correla&#231;&#227;o entre o h&#225;bito de fumar e a alta preval&#234;ncia de acne n&#227;o inflamat&#243;ria em mulheres adultas&#46; Nesse contexto&#44; postularam que o tabagismo pode ser fator mais importante do que o estresse emocional em pacientes com acne em mulheres adultas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Por outro lado&#44; curiosamente verificou&#8208;se que o tabagismo estava significativamente associado &#224; menor preval&#234;ncia de acne em meninas adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Em conclus&#227;o&#44; dada a alta preval&#234;ncia de tabagismo em adultos&#44; acredita&#8208;se que o efeito do tabagismo na acne seja mais importante na acne do adulto do que em adolescentes&#46; Mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para elucidar o efeito exato do tabagismo na ocorr&#234;ncia e gravidade da acne em ambos os tipos de acne&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ria de acne em parentes de primeiro grau &#233; comum tanto na acne do adulto quanto na acne em adolescentes&#44; o que sugere predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;60</span></a> Khunger et al&#46; relataram que 38&#44;8&#37; dos pacientes com acne do adulto tinham pelo menos um hist&#243;rico de acne em familiar de primeiro grau&#44; enquanto outros estudos relataram incid&#234;ncia maior&#44; de 50&#37; a 70&#44;9&#37;&#46; Al&#233;m disso&#44; a hist&#243;ria familiar de acne tem se mostrado um indicador de maior risco de recidiva na acne em mulheres adultas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;60&#44;61</span></a> Por outro lado&#44; estudo epidemiol&#243;gico de uma escola francesa realizado em 913 adolescentes relatou que o hist&#243;rico de acne na m&#227;e e no pai foi de 25&#37; e 16&#37; no grupo com acne&#44; respectivamente&#44; enquanto foi de 14&#37; e 8&#37; no grupo sem acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karada&#287; et al&#46; relataram uma porcentagem significativamente maior de acne de in&#237;cio precoce em jovens com hist&#243;ria familiar de acne&#44; e resultado semelhante foi encontrado por Suh et al&#46; em pacientes com acne&#44; independentemente da idade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;62</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outro estudo&#44; a preval&#234;ncia de acne moderada a grave em alunos do ensino m&#233;dio com hist&#243;rico familiar positivo &#233; 2&#44;3 vezes maior do que nos indiv&#237;duos sem hist&#243;rico familiar de acne&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A microscopia confocal da acne em mulheres adultas revelou maior n&#250;mero de fol&#237;culos com infund&#237;bulo dilatado em compara&#231;&#227;o com o controle e um n&#250;mero maior de comed&#245;es indicando susceptibilidade gen&#233;tica &#224; hiperseborreia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medicamentos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem certos medicamentos que podem desencadear acne vulgar&#46; A acne induzida por medicamento geralmente consiste em les&#245;es papulares monom&#243;rficas que se assemelham a p&#233;rolas rosadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> Os adultos s&#227;o mais afetados pela acne relacionada a medicamentos em decorr&#234;ncia do uso de mais medicamentos do que os adolescentes&#46; Os medicamentos implicados comuns na pr&#225;tica cl&#237;nica de rotina incluem principalmente corticosteroides&#44; contraceptivos orais e vitamina B12&#46; Isoniazida&#44; testosterona&#44; l&#237;tio e certos medicamentos anticancer&#237;genos tamb&#233;m est&#227;o relacionados &#224; acne induzida por medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a> Os esteroides causam acne induzindo TLR&#8208;2 na parte superior da unidade pilosseb&#225;cea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> A contracep&#231;&#227;o com medicamentos contendo progestina androg&#234;nica e implantes subd&#233;rmicos contraceptivos podem causar acne juntamente com outros sintomas sist&#234;micos &#40;norgestrel&#44; levonorgestrel&#44; etonogestrel&#44; DMPA&#41;&#59; por esse motivo&#44; contraceptivos orais combinados de terceira e quarta gera&#231;&#227;o mais seletivos&#44; com propriedades androg&#234;nicas m&#237;nimas&#44; podem ser preferidos em rela&#231;&#227;o &#224;s formula&#231;&#245;es anteriores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cosm&#233;ticos e hidratantes</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso comum de cosm&#233;ticos e hidratantes &#233; um problema crescente para a acne em mulheres adultas e adolescentes&#46; As meninas adolescentes utilizam principalmente maquiagem para acne&#44; enquanto as mulheres adultas utilizam para hiperpigmenta&#231;&#227;o&#46; O uso de cosm&#233;ticos n&#227;o &#233; levado em considera&#231;&#227;o como fator etiol&#243;gico na acne em adultos em alguns relatos&#46; Entretanto&#44; em um estudo anterior&#44; 22&#37; das mulheres adultas relataram que a acne foi desencadeada por cosm&#233;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Ingredientes cosm&#233;ticos como lanolina&#44; miristato de isopropil&#44; &#225;lcool cet&#237;lico e &#225;cido este&#225;rico apresentam propriedades comedog&#234;nicas&#46; Certos protetores solares oleosos&#44; comumente usados por mulheres&#44; tamb&#233;m s&#227;o agentes respons&#225;veis por desencadear acne comedoniana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fatores sazonais</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel dos fatores sazonais no desencadeamento da acne &#233; um dos conceitos discutidos na literatura&#46; Acredita&#8208;se que a acne melhore no ver&#227;o e piore no inverno&#46; Ao contr&#225;rio&#44; tamb&#233;m s&#227;o relatados casos desencadeados ap&#243;s a exposi&#231;&#227;o solar e nos meses de ver&#227;o&#46; Junto com seus efeitos inflamat&#243;rios&#44; a radia&#231;&#227;o ultravioleta pode causar aumento da esqualeno peroxidase&#44; que tem propriedades comedog&#234;nicas&#46; Foi relatado que a temporada de ver&#227;o &#233; fator desencadeante de acne em 32&#37; dos adultos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 80&#44;6&#37; em adolescentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;68</span></a> Entretanto&#44; ainda n&#227;o est&#225; claro se a temporada de ver&#227;o tem papel na ocorr&#234;ncia ou exacerba&#231;&#227;o da acne&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dist&#250;rbios hormonais</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dist&#250;rbios hormonais geralmente desencadeiam acne do adulto&#46; O in&#237;cio s&#250;bito da acne do adulto deve ser investigado em termos de sintomas de viriliza&#231;&#227;o&#44; bem como dist&#250;rbios end&#243;crinos subjacentes&#46; Ciclos menstruais irregulares &#40;hipermenorreia&#44; amenorreia&#44; oligomenorreia&#41;&#44; hipertrofia do clit&#243;ris&#44; hirsutismo&#44; queda de cabelo de padr&#227;o feminino&#44; menarca tardia &#40;&#62; 15 anos&#41; ou acne resistente e de in&#237;cio s&#250;bito s&#227;o sinais e sintomas sist&#234;micos de hiperandrogenismo&#46; Outras caracter&#237;sticas como obesidade&#44; infertilidade&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica e hipotireoidismo precisam ser avaliadas&#46; Hiperplasia adrenal&#44; principalmente tumores virilizantes&#44; e SOP devem ser investigados em pacientes com resultados laboratoriais anormais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Tem sido recomendado investigar altera&#231;&#245;es hormonais na acne adulta&#46; Entretanto&#44; a taxa de altera&#231;&#245;es hormonais que podem ser detectadas no sangue perif&#233;rico &#233; vari&#225;vel e&#44; em um estudo&#44; alto n&#237;vel de testosterona sugerindo hiperandrogenismo foi relatado em apenas 3&#44;04&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os exames hormonais s&#227;o realizados tr&#234;s a cinco dias ap&#243;s o in&#237;cio da menstrua&#231;&#227;o&#44; e os n&#237;veis de testosterona livre e total&#44; DHEA&#8208;S&#44; androstenediona&#44; 17&#8208;alfa hidroxiprogesterona&#44; SHBG &#40;prote&#237;na de liga&#231;&#227;o ao horm&#244;nio sexual&#41;&#44; prolactina e cortisol tamb&#233;m devem ser verificados&#46; Um aumento pequeno a moderado do horm&#244;nio antimulleriano&#44; DHEAS e n&#237;veis baixos de SHBG podem ser vistos nos exames laboratoriais como sinais de hiperandrogenismo perif&#233;rico na acne de mulheres adultas&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne do adulto tem sido observada principalmente como les&#245;es papulo&#8208;pustulosas inflamat&#243;rias na pr&#225;tica cl&#237;nica e ocorre de forma gradual e em geral mostra um curso discreto a moderado&#44; ao contr&#225;rio da acne em adolescentes&#46; Estudos anteriores relataram que a acne variando de discreta a moderada &#233; observada em cerca de 61&#37; a 85&#37; dos casos de acne em mulheres adultas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;60</span></a> Em estudo prospectivo multic&#234;ntrico&#44; transversal&#44; foi relatado que a acne durante a gravidez tem caracter&#237;sticas semelhantes &#224;s da acne de mulheres adultas&#46; A gravidade da acne facial&#44; acne do tronco e hirsutismo foi relatada com sendo mais alta no terceiro trimestre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> Comed&#245;es raramente s&#227;o vistos na acne do adulto&#46; No entanto&#44; grandes comed&#245;es semelhantes a cistos podem ocasionalmente se espalhar por toda a face na acne de mulheres adultas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pyoderma faciale</span>&#41;&#46; Foi sugerido que tabagismo &#233; um fator importante nesses casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> Por outro lado&#44; a acne na adolesc&#234;ncia geralmente inicia&#8208;se com comed&#245;es&#44; e as les&#245;es acneiformes apresentam amplo espectro&#44; desde les&#245;es inflamat&#243;rias discretas at&#233; les&#245;es noduloc&#237;sticas graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne em mulheres adultas &#233; caracterizada por pequenos n&#243;dulos profundos na regi&#227;o maxilar e cistos na zona U &#40;regi&#227;o periorbital&#44; mand&#237;bula e regi&#227;o cervical anterior&#41;&#46; Entretanto&#44; les&#245;es inflamat&#243;rias e n&#227;o inflamat&#243;rias tamb&#233;m podem estar espalhadas pela face&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> A hiperseborreia est&#225; presente em aproximadamente 70&#37; das pacientes&#44; enquanto o exacerbamento antes da menstrua&#231;&#227;o foi relatado em 80&#37;&#46; Al&#233;m disso&#44; o envolvimento facial &#233; comum&#44; enquanto a acne no tronco &#233; menos observada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;73</span></a> Em estudo anterior sobre acne do adulto&#44; foi relatado que a regi&#227;o bucinadora &#40;81&#37;&#41; foi o local mais afetado na face&#44; seguido pela regi&#227;o maxilar &#40;67&#37;&#41;&#44; &#225;rea mandibular &#40;58&#44;3&#37;&#41;&#44; regi&#227;o frontal &#40;51&#44;7&#37;&#41; e nariz &#40;18&#44;3&#37;&#41;&#46; O envolvimento do tronco &#233; relatado em apenas 2&#44;1&#37; dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Por outro lado&#44; a acne em adolescentes geralmente apresenta les&#245;es papulonodulares inflamat&#243;rias&#44; cistos e les&#245;es comedonais na face&#46; O local mais comum na face &#233; a zona T&#44; que inclui a regi&#227;o frontal&#44; o nariz e a regi&#227;o bucinadora&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma&#231;&#227;o de cicatrizes &#233; uma caracter&#237;stica mais comum na acne do adulto do que na acne em adolescentes&#46; O fato de acne do adulto apresentar mais les&#245;es inflamat&#243;rias e ser resistente ao tratamento aumenta o risco de forma&#231;&#227;o de cicatrizes&#46; A esse respeito&#44; foi relatado que cicatrizes de acne se desenvolvem em 20&#37; a 76&#44;4&#37; dos casos de acne do adulto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;74</span></a> Dreno et al&#46; relataram que a hist&#243;ria familiar de cicatrizes de acne &#233; de 28&#44;8&#37; na acne em mulheres adultas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Al&#233;m disso&#44; Khunger et al&#46; relataram que cicatrizes maculares&#44; do tipo <span class="elsevierStyleItalic">ice&#8208;picks</span>&#44; do tipo <span class="elsevierStyleItalic">rolling</span>&#44; atr&#243;ficas e queloides s&#227;o os tipos mais comuns de cicatrizes em pacientes com acne da mulher adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diagn&#243;sticos diferenciais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne em adolescente geralmente n&#227;o requer diagn&#243;stico diferencial&#44; enquanto a acne do adulto pode ser um pouco dif&#237;cil de diagnosticar&#46; Os diagn&#243;sticos diferenciais podem incluir ros&#225;cea papulopustular&#44; foliculite&#44; siringoma&#44; milia&#44; foliculite por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> e foliculite por <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporum</span>&#46; Pode ser dif&#237;cil diferenciar a dermatite perioral localizada na regi&#227;o maxilar na acne da mulher adulta em decorr&#234;ncia de sua localiza&#231;&#227;o&#46; A escoria&#231;&#227;o da pele associada ao transtorno obsessivo&#8208;compulsivo ocasionalmente pode causar dificuldades no diagn&#243;stico&#44; com les&#245;es inflamat&#243;rias e forma&#231;&#227;o de cicatrizes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamento</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tratamento da acne&#44; uma abordagem hol&#237;stica juntamente com o tratamento farmacol&#243;gico &#233; crucial&#46; Idade&#44; sexo&#44; gravidez&#44; tratamentos anteriores e a expectativa do paciente em rela&#231;&#227;o ao tratamento devem influenciar as decis&#245;es de tratamento&#46; Dura&#231;&#227;o das les&#245;es&#44; uso de cosm&#233;ticos&#44; medicamentos sist&#234;micos&#44; tratamentos hormonais e fitoter&#225;picos devem ser questionados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mulheres adultas que apresentam les&#245;es de acne principalmente na regi&#227;o maxilar e regi&#227;o bucinadora devem ser avaliadas para sinais e sintomas de hiperandrogenismo&#44; e o perfil hormonal deve ser investigado se apresentarem menstrua&#231;&#227;o irregular&#44; e hirsutismo com ou sem sinais de hiperandrogenismo&#46; Fatores desencadeantes &#40;exposi&#231;&#227;o solar&#44; frio&#44; sudorese&#44; tabagismo&#44; nutri&#231;&#227;o&#44; h&#225;bitos de sono&#44; dieta&#44; atividades esportivas&#41; devem ser questionados&#44; e a paciente deve ser mantida afastada dos fatores suspeitos&#46; O tratamento m&#233;dico deve considerar o tipo de pele&#44; extens&#227;o das les&#245;es&#44; localiza&#231;&#227;o no tronco&#44; gravidade&#44; forma&#231;&#227;o de cicatrizes e hiperpigmenta&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;inflamat&#243;ria&#46; Al&#233;m disso&#44; o uso de medicamentos antiacne deve ser explicado &#224;s pacientes&#46; Entre os tratamentos t&#243;picos&#44; especialmente os retinoides e o per&#243;xido de benzo&#237;la podem causar dermatite irritativa&#44; que pode se desenvolver nas primeiras duas a tr&#234;s semanas&#59; portanto&#44; a aplica&#231;&#227;o pode ser iniciada como tratamento intermitente e de curto contato&#44; com aumento gradual de sua dura&#231;&#227;o&#46; Como os tratamentos t&#243;picos e o tratamento com retinoides sist&#234;micos podem causar ressecamento&#44; descama&#231;&#227;o e sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o na pele&#44; &#233; fundamental hidratar a pele com produtos cosm&#233;ticos adequados e proteg&#234;&#8208;la da exposi&#231;&#227;o ao sol&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamentos t&#243;picos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pele &#233; mais sens&#237;vel na acne do adulto do que na acne em adolescente&#59; portanto&#44; os tratamentos t&#243;picos s&#227;o mais dif&#237;ceis de tolerar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Em geral&#44; os tratamentos t&#243;picos s&#227;o adequados para acne discreta&#46; Como a acne discreta &#233; mais resistente ao tratamento e tem dura&#231;&#227;o mais longa&#44; recomenda&#8208;se preferir tratamentos t&#243;picos combinados ou combinar tratamentos sist&#234;micos com tratamentos t&#243;picos nesse grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;75</span></a> Retinoides t&#243;picos&#44; com seus efeitos anticomedog&#234;nicos e queratol&#237;ticos&#44; s&#227;o as bases do tratamento&#46; Os retinoides reduzem a pigmenta&#231;&#227;o e a forma&#231;&#227;o de cicatrizes&#44; reconstroem a derme papilar e apresentam efeito pr&#243;&#8208;colagenase&#59; portanto&#44; s&#227;o uma escolha de tratamento prefer&#237;vel na acne do adulto&#44; na qual a forma&#231;&#227;o de cicatrizes e pigmenta&#231;&#227;o s&#227;o comuns&#46; As solu&#231;&#245;es microcristalinas de adapaleno 0&#44;1&#37; e tretino&#237;na s&#227;o os retinoides mais tolerados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a> &#201; essencial saber que mesmo os retinoides t&#243;picos s&#227;o contraindicados em mulheres em idade reprodutiva sem contracep&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#225;cido azelaico &#233; um dos medicamentos t&#243;picos de primeira linha na acne do adulto discreta a moderada&#44; e pode ser usado por gestantes&#46; &#201; bem tolerado e reduz a pigmenta&#231;&#227;o pela atividade antitirosinase&#46; Isso &#233; ben&#233;fico na acne do adulto&#44; pois a hiperpigmenta&#231;&#227;o &#233; comum&#46; O per&#243;xido de benzo&#237;la pode ser usado por mulheres gr&#225;vidas&#46; Pode ser combinado com antibi&#243;ticos ou retinoides t&#243;picos&#46; A ades&#227;o da paciente &#224;s prepara&#231;&#245;es combinadas &#233; maior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamentos sist&#234;micos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamentos sist&#234;micos s&#227;o comumente administrados em tipos moderados e graves de acne&#46; As les&#245;es em adultos na regi&#227;o maxilar podem ser mais resistentes ao tratamento e apresentar maior risco de forma&#231;&#227;o de cicatrizes&#46; As op&#231;&#245;es de tratamento sist&#234;mico&#44; como antibi&#243;ticos&#44; zinco ou tratamento hormonal&#44; s&#227;o preferidas&#46; O zinco &#233; &#250;til na redu&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o e pode ser usado por mulheres gr&#225;vidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;80</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamentos hormonais s&#227;o poss&#237;veis em mulheres se houver evid&#234;ncia de hiperandrogenismo&#44; exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual e sintomas hormonais&#46; Al&#233;m disso&#44; o tratamento hormonal pode ser &#250;til mesmo em pacientes do sexo feminino cujo perfil hormonal seja normal&#44; mas resistente a outros tratamentos&#46; Antiandrog&#234;nicos adjuvantes&#44; contraceptivos orais de terceira e quarta gera&#231;&#227;o reduzem a produ&#231;&#227;o de sebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a> Espironolactona 50&#8208;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia &#233; boa alternativa ao tratamento padr&#227;o para acne do adulto resistente&#44; e resultados promissores foram relatados nos &#250;ltimos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> A isotretino&#237;na em dosagem de 0&#44;3 a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;diretrizes europeias&#41; tamb&#233;m pode ser utilizada com dura&#231;&#227;o m&#237;nima de seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a> Gravidez e lacta&#231;&#227;o s&#227;o contraindica&#231;&#245;es absolutas&#46; &#201; importante saber que as mulheres devem realizar a contracep&#231;&#227;o durante o tratamento com isotretino&#237;na e at&#233; um m&#234;s ap&#243;s o tratamento&#46; Estudo recente prop&#244;s que o uso de isotretino&#237;na n&#227;o deve ser prioridade em pacientes adolescentes com doen&#231;a ateroscler&#243;tica e naquelas com doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> Por outro lado&#44; h&#225; um estudo observacional que relatou poss&#237;vel efeito protetor da isotretino&#237;na oral na doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diretrizes atuais para acne recomendam antibi&#243;ticos sist&#234;micos como tratamento de primeira linha em adolescentes e adultos jovens com acne moderada&#44; enquanto a isotretino&#237;na pode ser usada como tratamento de segunda linha&#46; Por outro lado&#44; foi relatado que a isotretino&#237;na pode ser usada como tratamento de primeira linha na acne grave em adolescentes e adultos jovens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cosm&#233;ticos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de produtos de maquiagem &#233; bastante comum na idade adulta&#46; Portanto&#44; as pacientes tamb&#233;m devem receber recomenda&#231;&#245;es adequadas em rela&#231;&#227;o a produtos para cuidado da pele e cosmetol&#243;gicos&#46; As pacientes muitas vezes questionam se devem ou n&#227;o utilizar produtos cosm&#233;ticos&#46; O uso de produtos apropriados pode aumentar a qualidade de vida&#44; reduzindo a visibilidade das les&#245;es e cicatrizes da paciente&#59; portanto&#44; certos produtos podem fornecer suporte para o tratamento e podem ser altamente ben&#233;ficos ao reduzir a escoria&#231;&#227;o da pele relacionada ao estresse&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes devem ser incentivados a utilizar produtos dermatologicamente testados&#44; livres de &#243;leo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">oil&#8208;free</span>&#41; e n&#227;o comedog&#234;nicos compat&#237;veis com os tipos de pele&#44; e n&#227;o os produtos n&#227;o testados dispon&#237;veis no mercado&#46; A pele deve ser limpa suavemente duas vezes ao dia com produtos de limpeza compat&#237;veis com o pH da pele pr&#243;ximo a 5&#44;5&#44; sem sabonete&#46; Alguns dos emolientes s&#227;o cosmec&#234;uticos que cont&#234;m ingredientes como o resveratrol&#44; &#250;teis no tratamento da acne&#46; Combina&#231;&#245;es desses emolientes com limpadores podem aumentar a ades&#227;o do paciente e o sucesso do tratamento&#44; especialmente para aqueles que utilizam isotretino&#237;na t&#243;pica e per&#243;xido de benzo&#237;la&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se levar em considera&#231;&#227;o que os produtos usados como maquiagem e para disfar&#231;ar marcas devem ter as mesmas propriedades&#46; Os produtos de maquiagem devem ser f&#225;ceis de remover e n&#227;o obstruir os poros&#46; A prote&#231;&#227;o solar tamb&#233;m &#233; parte importante do tratamento&#44; pois a exposi&#231;&#227;o solar pode ser fator desencadeante em alguns pacientes&#46; Al&#233;m disso&#44; h&#225; aumento da sensibilidade solar principalmente em pacientes que fazem uso de retinoides &#40;t&#243;picos e sist&#234;micos&#41;&#44; tetraciclina e per&#243;xido de benzo&#237;la&#46; Os protetores solares a serem utilizados para esse fim devem ser produtos n&#227;o comedog&#234;nicos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">oil&#8208;free</span>&#44; de f&#225;cil remo&#231;&#227;o e que n&#227;o obstruam os poros&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido relatado que a aplica&#231;&#227;o uma vez a cada dois dias de uma combina&#231;&#227;o fixa de per&#243;xido de benzo&#237;la e isotretino&#237;na junto com emolientes pode ter o mesmo efeito que as prepara&#231;&#245;es combinadas de uso di&#225;rio sem o uso de emolientes&#46; Portanto&#44; parece que o uso de emolientes junto com tratamentos t&#243;picos pode diminuir a descama&#231;&#227;o e a irrita&#231;&#227;o dos tratamentos o que resulta em maior ades&#227;o dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Terapia de manuten&#231;&#227;o</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne em adolescentes responde rapidamente ao tratamento&#44; enquanto a acne no adulto &#233; mais resistente e recidivas frequentes s&#227;o observadas&#59; portanto&#44; a acne do adulto requer terapia de manuten&#231;&#227;o mais longa&#46; Retinoides t&#243;picos e &#225;cido azelaico s&#227;o produtos altamente eficazes e podem ser preferidos para a terapia de manuten&#231;&#227;o&#44; especialmente na acne da mulher adulta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclus&#227;o</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acne compartilha propriedades diferentes em adultos e adolescente&#46; Essas diferen&#231;as se estendem da epidemiologia aos tratamentos&#46; O aumento do conhecimento desses dois subtipos permitir&#225; um melhor manejo da doen&#231;a&#46; Por fim&#44; h&#225; algumas quest&#245;es que devem ser abordadas em rela&#231;&#227;o a esses dois subtipos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Na adolesc&#234;ncia&#44; o sexo feminino n&#227;o &#233; fator de risco&#46; Por que deveria ser na acne adulta&#63;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Os homens est&#227;o sub&#8208;representados na acne adulta&#46; Qual &#233; o mecanismo de prote&#231;&#227;o&#63;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Qual &#233; a diferen&#231;a no efeito da dieta nos dois grupos&#63;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; N&#243;dulos profundos na regi&#227;o maxilar s&#227;o marca registrada da acne do adulto&#46; Existe algum estudo histopatol&#243;gico para caracterizar as les&#245;es&#63;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; Qual o fator respons&#225;vel pela distribui&#231;&#227;o facial diferente das les&#245;es de acne na adolesc&#234;ncia e na idade adulta&#63;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Se a acne no adulto n&#227;o &#233; comedog&#234;nica&#44; ainda assim &#233; acne ou apenas uma doen&#231;a semelhante &#224; ros&#225;cea&#63;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas quest&#245;es podem definir estudos futuros sobre a acne&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suporte financeiro</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#214;mer Kutlu&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ay&#351;e Serap Karada&#287;&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uwe Wollina&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflito de interesses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1829915"
          "titulo" => "Resumo"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1595228"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introdu&#231;&#227;o"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Epidemiologia"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Etiopatogenia"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Fatores desencadeantes"
          "secciones" => array:10 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "&#205;ndice de massa corporal e fatores diet&#233;ticos"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Exacerba&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;menstrual"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Hiperidrose"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Estresse"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Tabagismo"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Medicamentos"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Cosm&#233;ticos e hidratantes"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Fatores sazonais"
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Dist&#250;rbios hormonais"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Diagn&#243;sticos diferenciais"
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0085"
          "titulo" => "Tratamento"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;tratamento"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Tratamentos t&#243;picos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Tratamentos sist&#234;micos"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Cosm&#233;ticos"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "Terapia de manuten&#231;&#227;o"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0115"
          "titulo" => "Conclus&#227;o"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0120"
          "titulo" => "Suporte financeiro"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0125"
          "titulo" => "Contribui&#231;&#227;o dos autores"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0130"
          "titulo" => "Conflito de interesses"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Refer&#234;ncias"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2021-12-09"
    "fechaAceptado" => "2022-01-17"
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "pt" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palavras&#8208;chave"
          "identificador" => "xpalclavsec1595228"
          "palabras" => array:2 [
            0 => "Acne&#44; adulta"
            1 => "Acne adolescente"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "pt" => array:2 [
        "titulo" => "Resumo"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acne vulgar &#233; uma das doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas mais comuns no mundo&#44; caracterizada por p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#44; comed&#245;es e n&#243;dulos&#46; Embora a adolesc&#234;ncia seja a faixa et&#225;ria preferencial&#44; a acne pode afetar v&#225;rias faixas et&#225;rias&#46; A acne compartilha diferentes propriedades na idade adulta e na adolesc&#234;ncia&#46; Essas diferen&#231;as se estendem da epidemiologia aos tratamentos&#46; O aumento da conscientiza&#231;&#227;o sobre esses dois subtipos permitir&#225; melhor manejo da doen&#231;a&#46; Essa revis&#227;o examina todos os aspectos da acne na idade adulta e na adolesc&#234;ncia &#224; luz da literatura atual&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:2 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Como citar este artigo&#58; Kutlu &#214;&#44; Karada&#287; AS&#44; Wollina U&#46; Adult acne versus adolescent acne&#58; a narrative review with a focus on epidemiology to treatment&#46; An Bras Dermatol&#46; 2023&#59;98&#58;75&#8211;83&#46;</p>"
      ]
      1 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Trabalho realizado na Tokat Gaziosmanpasa University&#44; Departamento de Dermatologia e Venereologia&#44; Turquia&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabela 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabela "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acne na adolesc&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acne no adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#8211;19 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#160;anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais comum no sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais comum no sexo feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gravidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discreta&#58; do tipo comedonalGrave&#58; do tipo n&#243;dulo&#8208;c&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Geralmente do tipo inflamat&#243;rio&#8208;papular discreto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localiza&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento facial&#58; regi&#227;o bucinadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento da face&#58; regi&#227;o bucinadora&#44; regi&#227;o maxilar&#44; mand&#237;bula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento do tronco&#58; comum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento do tronco&#58; raro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de les&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comed&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Les&#245;es papulopustulares inflamat&#243;rias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comed&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comuns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raros&#44; por&#233;m mais comuns em fumantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas inflamat&#243;rias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comuns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito comuns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cistos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Podem ocorrer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicatrizes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dependem da gravidade da doen&#231;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comuns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Produ&#231;&#227;o de sebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flora microbiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envolvimento hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pode ocorrer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito comum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resposta ao tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frequentemente resistente&#47;reca&#237;da frequente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">A acne que ocorre na idade de&#160;10&#8211;24&#160;anos deve ser chamada de &#8220;acne do jovem&#8221;&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas da acne no adulto e na adolesc&#234;ncia</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Refer&#234;ncias"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:89 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The prevalence of acne vulgaris in adolescence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Burton"
                            1 => "W&#46; Cunliffe"
                            2 => "I&#46; Stafford"
                            3 => "S&#46; Shuster"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.1971.tb07195.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "1971"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "119"
                        "paginaFinal" => "126"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4255129"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-adolescent acne&#58; a review of clinical features"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46; Goulden"
                            1 => "S&#46; Clark"
                            2 => "W&#46; Cunliffe"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "66"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9039297"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Profile of acne vulgaris &#8208; a hospital&#8208;based study from South India"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46; Adityan"
                            1 => "D&#46;M&#46; Thappa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4103/0378-6323.51244"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Indian J Dermatol Venereol Leprol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "272"
                        "paginaFinal" => "278"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19439880"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Female acne&#8208;a different subtype of teenager acne&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46; Preneau"
                            1 => "B&#46; Dreno"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2011.04214.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "277"
                        "paginaFinal" => "282"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21848892"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adult female acne&#58; a guide to clinical practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Bagatin"
                            1 => "T&#46;H&#46;P&#46; de Freitas"
                            2 => "M&#46;C&#46; Rivitti-Machado"
                            3 => "B&#46;M&#46; Ribeiro"
                            4 => "S&#46; Nunes"
                            5 => "M&#46;A&#46;D&#46; Rocha"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1590/abd1806-4841.20198203"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Bras Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30726466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A clinico&#8208;epidemiological study of adult acne&#58; is it different from adolescent acne&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46; Khunger"
                            1 => "C&#46; Kumar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4103/0378-6323.95450"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Indian J Dermatol Venereol Leprol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "335"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22565434"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Skin as a Mirror of Internal Disease&#58; Comorbidities and epidemiology of acne vulgaris and adult female acne &#8211; a cross&#8208;sectional study and current state of knowledge"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;P&#46; Kaleta"
                            1 => "A&#46; Bogus&#322;awska"
                            2 => "A&#46;J&#46; Stefanis"
                            3 => "A&#46; K&#322;osowicz"
                            4 => "N&#46; Ju&#347;ko"
                            5 => "M&#46; Kapi&#324;ska-Mrowiecka"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Dermatovenerol Croat&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "133"
                        "paginaFinal" => "140"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33422166"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The epidemiology of acne vulgaris in late adolescence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46;D&#46; Lynn"
                            1 => "T&#46; Umari"
                            2 => "C&#46;A&#46; Dunnick"
                            3 => "R&#46;P&#46; Dellavalle"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Adolesc Health Med Ther&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "paginaFinal" => "25"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systematic review of the epidemiology of acne vulgaris"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46;H&#46;S&#46; Heng"
                            1 => "F&#46;T&#46; Chew"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/s41598-019-56847-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sci Rep&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31913322"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epid&#233;miologie descriptive de l&#8217;acn&#233; dans la population scolaris&#233;e en France m&#233;tropolitaine pendant l&#8217;automne 1996 &#91;Descriptive epidemiological study of acne on scholar pupils in France during autumn 1996&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Daniel"
                            1 => "B&#46; Dreno"
                            2 => "F&#46; Poli"
                            3 => "N&#46; Auffret"
                            4 => "C&#46; Beylot"
                            5 => "I&#46;R&#46; Bodokh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Dermatol Venereol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "273"
                        "paginaFinal" => "278"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sebum analysis of individuals with and without acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Pappas"
                            1 => "S&#46; Johnsen"
                            2 => "J&#46;C&#46; Liu"
                            3 => "M&#46; Eisinger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4161/derm.1.3.8473"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatoendocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "157"
                        "paginaFinal" => "161"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436883"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Different Propionibacterium acnes Phylotypes Induce Distinct Immune Responses and Express Unique Surface and Secreted Proteomes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46; Yu"
                            1 => "J&#46; Champer"
                            2 => "G&#46;W&#46; Agak"
                            3 => "S&#46; Kao"
                            4 => "R&#46;L&#46; Modlin"
                            5 => "J&#46; Kim"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jid.2016.06.615"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Invest Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "2221"
                        "paginaFinal" => "2228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27377696"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of the epidemiology of acne vulgaris among Caucasian&#44; Asian"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Perkins"
                            1 => "C&#46; Cheng"
                            2 => "G&#46; Hillebrand"
                            3 => "K&#46; Miyamoto"
                            4 => "A&#46; Kimball"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2010.03919.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Continental Indian and African American women&#46; J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "1054"
                        "paginaFinal" => "1060"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21108671"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adult female acne&#58; a new paradigm"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1063"
                        "paginaFinal" => "1070"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Decrease in diversity of propionibacterium acnes phylotypes in patients with severe acne on the back"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2340/00015555-2847"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "98"
                        "paginaInicial" => "262"
                        "paginaFinal" => "267"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Modulation of Toll Like Receptor&#8208;2 on sebaceous gland by the treatment of adult female acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Dermatoendocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "e1361570"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incidence of polycystic ovaries in patients with late&#8208;onset or persistent acne&#58; hormonal reports"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dermatology&#46;"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "181"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "111"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adrenal androgen abnormalities in women with late onset and persistent acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/BF00373355"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol Res&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "284"
                        "paginaInicial" => "451"
                        "paginaFinal" => "455"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adrenal function in women with idiopathic acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Invest Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "468"
                        "paginaFinal" => "471"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.135.9.1041"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "135"
                        "paginaInicial" => "1041"
                        "paginaFinal" => "1045"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-adolescent acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1467-2494.2004.00210.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cosmet Sci&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "129"
                        "paginaFinal" => "138"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ADT&#8208;G as a promising biomarker for peripheral hyperandrogenism in adult female acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Dermatoendocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "e1361571"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sex hormones and acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2016.10.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "130"
                        "paginaFinal" => "137"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Beyond acne&#58; Current aspects of sebaceous gland biology and function"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11154-016-9389-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Endocr Metab Disord&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "319"
                        "paginaFinal" => "334"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Could adult female acne be associated with modern life&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00403-014-1482-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol Res&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "306"
                        "paginaInicial" => "683"
                        "paginaFinal" => "688"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Determination of the effect of diet on the development and severity of acne vulgaris by using insulin index and glycemic index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Turkiye Klinikleri J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "14"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quantitative documentation of a premenstrual flare of facial acne in adult women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.140.4.423"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "423"
                        "paginaFinal" => "424"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of acne in the general population&#58; the risk of smoking"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1365-2133.2001.04290.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "145"
                        "paginaInicial" => "100"
                        "paginaFinal" => "104"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Female type of adult acne&#58; Physiological and psychological considerations and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/ddg.13664_g"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "1185"
                        "paginaFinal" => "1194"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Family history&#44; body mass index&#44; selected dietary factors&#44; menstrual history&#44; and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "GISED Acne Study Group"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2012.02.018"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "1129"
                        "paginaFinal" => "1135"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of personal&#44; familial&#44; and environmental characteristics on acne vulgaris&#58; a prospective&#44; multicenter&#44; case controlled study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.23736/S0392-0488.17.05532-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "G Ital Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "185"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acne and obesity&#58; A nationwide study of 600&#44;404 adolescents"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2019.04.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "723"
                        "paginaFinal" => "729"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Body mass index is negatively associated with acne lesion counts in Taiwanese women with post-adolescent acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/jdv.12754"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "2046"
                        "paginaFinal" => "2050"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obese&#47;overweight and the risk of acne vulgaris in Chinese adolescents and young adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hong Kong J Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationships of self&#8208;reported dietary factors and perceived acne severity in a cohort of New York young adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jand.2013.11.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Acad Nutr Diet&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "114"
                        "paginaInicial" => "384"
                        "paginaFinal" => "392"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of body mass index on measured and calculated androgen parameters in adult women with Hirsutism and PCOS"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1055/s-2007-970163"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Exp Clin Endocrinol Diabetes&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "380"
                        "paginaFinal" => "386"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Over&#8208;stimulation of insulin&#47;IGF&#8208;1 signaling by western diet may promote diseases of civilization&#58; lessons learnt from Laron syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1743-7075-8-41"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Metab &#40;Lond&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Differential effects of casein versus whey on fasting plasma levels of insulin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/ejcn.2009.34"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "IGF&#8208;1 and IGF&#8208;1&#47;IGFBP&#8208;3&#58; results from a randomized 7&#8208;day supplementation study in prepubertal boys&#46; Eur J Clin Nutr&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "1076"
                        "paginaFinal" => "1083"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Glycemic index&#44; glycemic load&#58; New evidence for a link with acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/07315724.2009.10718111"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Nutr&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "450S"
                        "paginaFinal" => "454S"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dissociation of the glycaemic and insulinaemic responses to whole and skimmed milk"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1079/bjn20041304"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Nutr&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "175"
                        "paginaFinal" => "177"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dietary intervention in acne&#58; Attenuation of increased mTORC1 signaling promoted by Western diet"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4161/derm.19828"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatoendocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association between adult acne and dietary behaviors&#58; Findings from the NutriNet&#8208;Sant&#233; prospective cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamadermatol.2020.1602"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "156"
                        "paginaInicial" => "854"
                        "paginaFinal" => "862"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "New insights into adolescent acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MOP.0b013e328305e273"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Pediatr&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "436"
                        "paginaFinal" => "440"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Milk consumption and acne in adolescent girls"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Online J&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diet and acne&#58; a review of the evidence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2009.04002.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "339"
                        "paginaFinal" => "347"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An epidemiological study of acne in female adults&#58; results of a survey conducted in France"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1468-3083.2001.00357.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "541"
                        "paginaFinal" => "545"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathophysiology of acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1610-0387.2007.06274.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "316"
                        "paginaFinal" => "324"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The menstrual cycle and the skin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1439-0353.2005.04530.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "52"
                        "paginaFinal" => "65"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Examining the use of oral contraceptives in the management of acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/ijwh.s5915"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Womens Health&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The many faces of acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/0190-9622(95)90415-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "S6"
                        "paginaFinal" => "S14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A single&#8208;blinded&#44; randomized pilot study to evaluate the effect of exercise&#8208;induced sweat on truncal acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2007.00604.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "126"
                        "paginaFinal" => "128"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reduced expression of dermcidin&#44; a peptide active against propionibacterium acnes&#44; in sweat of patients with acne vulgaris"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2340/00015555-2068"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "783"
                        "paginaFinal" => "786"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The response of skin disease to stress&#58; changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.139.7.897"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "897"
                        "paginaFinal" => "900"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultraviolet a induces generation of squalene monohydroperoxide isomers in human sebum and skin surface lipids in vitro and in vivo"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1523-1747.2003.12233.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Invest Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "120"
                        "paginaInicial" => "915"
                        "paginaFinal" => "922"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of acne in the general population&#58; the risk of smoking"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1365-2133.2001.04290.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "145"
                        "paginaInicial" => "100"
                        "paginaFinal" => "104"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The association of smoking and acne in men in Hong Kong and in India&#58; a retrospective case&#8208;control study in primary care settings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2230.2004.01646.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "597"
                        "paginaFinal" => "599"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cigarette smoke&#8208;induced lipid peroxidation in human skin and its inhibition by topically applied antioxidants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Skin Pharmacol Physiol&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "68"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acne and smoking"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dermatoendocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "129"
                        "paginaFinal" => "135"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cigarette smoking and acne in adolescents&#58; results from a cross&#8208;sectional study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2006.01915.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "326"
                        "paginaFinal" => "333"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Large&#8208;scale international study enhances understanding of an emerging acne population&#58; adult females"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/jdv.12757"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1096"
                        "paginaFinal" => "1106"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adult acne versus adolescent acne&#58; A retrospective study of 1&#44;167 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Aesthet Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "21"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A multicenter epidemiological study of acne vulgaris in Korea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "673"
                        "paginaFinal" => "681"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence&#44; severity&#44; and severity risk factors of acne in high school pupils&#58; a community&#8208;based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J invest Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "129"
                        "paginaInicial" => "2136"
                        "paginaFinal" => "2141"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0765"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Confocal microscopy in adult women with acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "278"
                        "paginaFinal" => "283"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0770"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug&#8208;induced acne and rose pearl&#58; similarities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1590/abd1806-4841.20132586"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Bras Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "1039"
                        "paginaFinal" => "1040"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0775"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug&#8208;induced acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2016.10.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "156"
                        "paginaFinal" => "162"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0780"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug&#8208;induced acneiform eruption"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Clin Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "233"
                        "paginaFinal" => "245"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0785"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seasonal variation in acne vulgaris &#8211; myth or reality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1346-8138.2002.tb00313.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "484"
                        "paginaFinal" => "488"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0790"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acne in pregnancy&#58; A prospective multicenter&#44; cross&#8208;sectional study of 295 patients in Turkey"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/ijd.14999"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "1098"
                        "paginaFinal" => "1105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0795"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Underestimated clinical features of postadolescent acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2009.11.021"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "782"
                        "paginaFinal" => "788"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0800"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recent findings in the epidemiologic evidence&#44; classification&#44; and subtypes of acne vulgaris"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/s0190-9622(98)70442-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "S34"
                        "paginaFinal" => "S37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0805"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The clinical features of late onset acne compared with early onset acne in women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2010.03813.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "454"
                        "paginaFinal" => "461"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0810"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Understanding the burden of adult female acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Aesthet Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0815"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Postinflammatory hyperpigmentation&#58; A comprehensive overview&#58; Epidemiology&#44; pathogenesis&#44; clinical presentation&#44; and noninvasive assessment technique"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2017.01.035"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "591"
                        "paginaFinal" => "605"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0820"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Global Alliance to Improve Outcomes in Acne&#46; New insights into the management of acne&#58; an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2009.01.019"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "S50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0825"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Topical retinoids in acne &#8211; an evidence&#8208;based overview"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "1023"
                        "paginaFinal" => "1031"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0830"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Topical retinoids in acne vulgaris"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "369"
                        "paginaFinal" => "381"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0835"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simplifying regimens promotes greater adherence and outcomes with topical acne medications&#58; a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cutis&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "103"
                        "paginaFinal" => "108"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0840"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A consensus&#8208;based practical and daily guide for the treatment of acne patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/jdv.13675"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "1480"
                        "paginaFinal" => "1490"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0845"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The role of zinc in the treatment of acne&#58; A review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Ther&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "e12576"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0850"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines of care for the management of acne vulgaris"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2015.12.037"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "945"
                        "paginaFinal" => "973"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0855"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of acne&#58; a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mjd.2003.618"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "S37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0860"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of isotretinoin in the treatment of acne vulgaris&#58; clinical considerations and future directions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Aesthet Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "S3"
                        "paginaFinal" => "S21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0865"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An overview of treatment options for mild&#8208;to&#8208;moderate acne based on American Academy of Dermatology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "European Academy of Dermatology and Venereology&#44; and Italian Society of Dermatology and Venereology guidelines&#46; Dermatol Ther&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "e13548"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0870"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of isotretinoin treatment on the inflammatory markers in patients with acne vulgaris&#58; Can monocyte&#47;HDL be a new indicator for inflammatory activity of isotretinoin treatment&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/15569527.2019.1701485"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cutan Ocul Toxicol&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "67"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0875"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Isotretinoin exposure and risk of inflammatory bowel disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamadermatol.2014.1540"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Dermatol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "1322"
                        "paginaFinal" => "1326"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0880"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A skincare combined with combination of adapalene and benzoyl peroxide provides a significant adjunctive efficacy and local tolerance benefit in adult women with mild acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/jdv.14379"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "1727"
                        "paginaFinal" => "1731"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0885"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized investigator&#8208;blind parallel&#8208;group study to assess efficacy and safety of azelaic acid 15&#37; gel vs&#46; adapalene 0&#46;1&#37; gel in the treatment and maintenance treatment of female adult acne"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/jdv.12823"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "789"
                        "paginaFinal" => "796"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib0890"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Daily treatment with adapalene gel 0&#46;1&#37; maintains initial improvement of acne vulgaris previously treated with oral lymecycline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1684/ejd.2007.0188"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "pt"
  "url" => "/26662752/0000009800000001/v1_202301090939/S2666275222002399/v1_202301090939/pt/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "81730"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Revis&#227;o"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/26662752/0000009800000001/v1_202301090939/S2666275222002399/v1_202301090939/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00008Z&text.app=https://clinics.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275222002399?idApp=UINPBA00008Z"
]