Esporotricose humana: recomendações da Sociedade Brasileira de Dermatologia para o manejo clínico, diagnóstico e terapêutico

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(A), Aspecto macromorfológico da colônia em ágar Mycosel, temperatura ambiente. Apresenta‐se com superfície de aspecto membranoso, brilho perolado, coloração esbranquiçada, circundada por halo enegrecido. (B), Micromorfologia da colônia, temperatura ambiente, evidencia hifas hialinas delicadas, septadas, ramificadas e conídios ovalados ou arredondados em arranjo de “margarida”, na extremidade de conidióforo (Azul de algodão, 100×). (C), Corte histopatológico de pele evidencia granuloma supurativo e fungo em parasitismo. Células epitelioides à esquerda, neutrófilos e piócitos à direita, célula fúngica leveduriforme redonda (seta preta) e alongada ou navicular (seta vermelha) – PAS, 1000×. (D), Detalhe das células fúngicas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoCausada por espécies do gênero Sporothrix, a esporotricose é a micose subcutânea mais frequente na América Latina e Ásia, embora o primeiro caso tenha sido descrito por Schenck, em Baltimore, Estados Unidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">1</a> No Brasil, Lutz e Splendore foram os primeiros a reportar infecções em ratos e humanos, tendo descrito os corpúsculos asteroides na esporotricose humana. Em decorrência da epidemia de transmissão zoonótica iniciada no Rio de Janeiro, a doença se apresentou com manifestações clínicas não usuais, causando dificuldades terapêuticas não observadas anteriormente. O diagnóstico micológico também evoluiu, especialmente a sorologia e a contribuição sobre epidemiologia molecular e filogenia de Sporothrix spp. Entretanto, a última recomendação terapêutica de esporotricose foi publicada há 15 anos, referência usada como base para este estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">2</a>ObjetivosAtualizar a classificação das formas clínicas e o diagnóstico laboratorial da esporotricose e recomendar a escolha terapêutica mais adequada à nova realidade dessa micose neglicenciada.MétodosEste trabalho foi conduzido pelo Departamento de Micologia da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), gestão 2021‐2022.Escolha dos componentesEntendeu‐se como expert aquele com experiência clínico‐laboratorial no atendimento à população acometida pela esporotricose nas diversas regiões brasileiras – a maioria da região sudeste, local de início da epidemia, há 25 anos. Desse modo, 12 profissionais foram convidados a participar do estudo e divididos em três grupos: clínica, diagnóstico laboratorial e tratamento. Cada grupo foi liderado pelo participante mais representativo de cada categoria.Pesquisa bibliográficaUtilizou‐se a plataforma EBSCOHost com as estretégias: Sporotrichosis OR Sporothrix AND Diagnosis, Sporotrichosis OR Sporothrix AND Pathogeny, Sporotrichosis OR Sporothrix AND Treatment. A pesquisa incluiu os idiomas inglês, português, espanhol e francês, sem limite de data, e resultou em aproximadamente 2.800 artigos. Foram encontrados poucos ensaios clínicos, a maioria abertos, e nenhum estudo randomizado e controlado em esporotricose humana, tornando difícil a seleção de artigos baseada em evidências científicas robustas. Foram selecionados, preferencialmente, artigos de revisão e os que apresentavam novo conhecimento epidemiológico, clínico‐laboratorial ou terapêutico. Para as recomendações terapêuticas, escolhemos aqueles com maior casuística.Divisão dos temas, discussões e consenso finalOs temas foram discutidos, escritos e revistos sob a superevisão dos líderes. Os textos unificados dos três grupos foram sintetizados pelo coordenador geral em um rascunho, posteriormente analisado por todos. Todos participaram das discussões, sugerindo, discordando, suprimindo e, finalmente, aprovando por e‐mail, contato telefônico ou reuniões virtuais, em decorrência da pandemia de COVID‐19. Dessas discussões resultaram 13 discordâncias, listadas em um questionário, das quais três eram relativas ao tratamento pediátrico, cinco aos cuidados locais e tratamento tópico, duas de clínica, duas sobre as formas imunorreativas e uma sobre grafia. As respostas foram enviadas e devolvidas por escrito, individualmente, prevalecendo a maioria. Ao final, decidiu‐se por enumerar as recomendações sobre a condução terapêutica de situações especiais enfrentadas na atividade clínica diária.Após a resolução do questionário de discordâncias, houve uma reunião final, híbrida, à distância e na sede da SBD, para a aprovação final do texto, quadros e figuras. Qualquer dúvida ou divergência foi resolvida após discussão.Resultados/discussãoEpidemiologiaA esporotricose afeta ambos os sexos e pode ocorrer em qualquer idade. A exposição ao fungo, de maneira ocupacional ou recreacional, é o principal fator para o desenvolvimento da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">3</a> Atualmente, as principais áreas de endemicidade da esporotricose incluem a América Latina, sobretudo Brasil, México, Colômbia, Guatemala e Peru; a Ásia, especialmente China, Índia e Japão; e em menor número, EUA e Austrália.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">4</a> Como a notificação nem sempre é obrigatória, a avaliação epidemiológica mundial fica prejudicada. A incidência, notificada em 2019 no estado do Rio de Janeiro foi estimada em dez casos de esporotricose por 100.000 habitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">5</a>A importância do gato doméstico na transmissão zoonótica da esporotricose foi relatada inicialmente nos EUA em 1982 e, posteriormente, em São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (Brasil).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">6–9</a> Nos últimos anos, estados do Nordeste brasileiro, especialmente Pernambuco, Alagoas e Rio Grande do Norte, têm observado epizootias na população felina, com consequente transmissão zoonótica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">10</a> Até 2020, todos os estados do Brasil, exceto Roraima, tinham casos publicados de esporotricose humana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">11</a>Sporothrix brasiliensis é o principal agente da transmissão zoonótica no Brasil e na Argentina, embora a transmissão zoonótica de S. schenckii tenha sido descrita no Brasil, EUA, México, Panamá, Argentina, Índia e Malásia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">12–15</a>Em geral, a doença é benigna, por isso são escassos os dados de mortalidade associada à esporotricose. No Brasil, 65 óbitos foram relacionados à esporotricose no período de 1992‐2015.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">16</a>Epidemiologia molecularIsolados de casos de esporotricose humana e felina no Brasil apresentaram os mesmos genótipos, indicando que os gatos são a principal fonte de infecções por S. brasiliensis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">17</a> Análises filogenéticas evidenciam que S. brasiliensis é espécie monofilética, com baixa diversidade haplotípica, baixa recombinação gênica e pequeno número de mutações, sugerindo modo reprodutivo clonal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">18,19</a>Sporothrix schenckii e S. brasiliensis devem ter divergido 2,2 a 3,1 milhões de anos atrás, indicando que as mesmas já existiam em habitat até hoje desconhecido, mesmo antes da emergência da esporotricose zoonótica nesses estados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">20</a>Existe grande diversidade de genótipos de S. brasiliensis circulando no território brasileiro. Entretanto, as tendências epidemiológicas revelam que a recente expansão geográfica da esporotricose transmitida por gatos ocorre via efeito fundador, dada a baixa diversificação de isolados de S. brasiliensis ocorrendo em epizootias e zoonoses. Tal padrão é suportado por eventos fundadores contínuos (e.g., contínua migração de gatos doentes para novas áreas), levando a surtos predominantemente clonais em uma população hospedeira naïve. Além disso, estudos de epidemiologia molecular indicam o Rio de Janeiro como o possível centro de origem que levou à disseminação da doença para outras regiões do Brasil, dada a presença regular de genótipos cariocas de S. brasiliensis em estados adjacentes como São Paulo, Minas Gerais e Espírito Santo, ou mesmo em áreas mais afastadas do epicentro, como Pernambuco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">21</a>EtiopatogeniaSporothrix spp. são encontradas na vegetação viva ou em decomposição, nos excrementos animais e no solo. Surtos da doença estão associados à fonte de transmissão comum, como no clássico exemplo das minas de ouro da África do Sul, onde o fungo foi encontrado nas vigas de madeira que as sustentavam.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">4</a>Estudos filogenéticos evidenciaram diferenças morfológicas, fisiológicas, genéticas, epidemiológicas e terapêuticas entre as espécies de Sporothrix.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">22</a> Atualmente, 53 espécies são reconhecidas por meio de análises filogenéticas, incluindo as espécies do clado clínico como S. brasiliensis, S. schenckii, S. globosa e S. luriei.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">11</a>Na maioria dos casos, a doença é causada por uma única espécie molecular dominante: S. brasiliensis no sudeste da América do Sul (88%); S. schenckii no oeste da América do Sul, Américas Central e do Norte (89%), na Austrália e África do Sul (94%); S. globosa na Ásia (99,3%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">23</a> No Brasil, S. brasiliensis, S. schenckii e S. globosa ocorrem em simpatria. A primeira espécie é a mais virulenta em modelos murinos e tem sido associada a quadros clínicos atípicos e formas graves da doença, incluindo doença sistêmica com manifestação cutânea em hospedeiros imunocompetentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">22,24,25</a>Todas as espécies patogênicas de Sporothrix são termodimórficas, apresentando‐se como fungo filamentoso saprobioticamente no solo, plantas e excretas de animais ou in vitro a 25°C, e como estruturas leveduriformes em parasitismo no tecido do hospedeiro ou in vitro a 35°‐37°C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a>Sporothrix spp. são transmitidas, principalmente, pela inoculação traumática na pele ou mucosa, de material contaminado com fragmentos de hifas ou conídios. Raramente, pode ocorrer inalação de propágulos fúngicos e disseminação hematogênica, com ou sem manifestação cutânea, semelhante ao que ocorre em outras infecções sistêmicas causadas por fungos dimórficos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a> Classicamente, associa‐se a transmissão ambiental da esporotricose com atividades de manipulação do solo, seja ocupacional ou de lazer. Na transmissão zoonótica, o fungo implanta‐se na pele a partir do contato com animais, doentes ou não, que abrigam o fungo. O principal animal envolvido é o gato doméstico, porém outros animais estão associados, como papagaios e outras aves, esquilos e outros roedores, peixes, cães e insetos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">9,26</a> Nos gatos doentes, as lesões cutâneas apresentam grande número de estruturas fúngicas parasitárias – portanto, com alto potencial zoonótico de transmissão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">27</a> Foram descritos acidentes de laboratório com colônias de fungos termodimórficos na forma leveduriforme; além do achado de células leveduriformes na cavidade oral de gatos. Provavelmente, a infecção ocorre pela carga de inóculo associada à solução de continuidade na pele, como na infeção experimental animal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">28,29</a> A tolerância térmica de S. brasiliensis parece constituir importante mecanismo de adaptação nesses animais, cuja temperatura corporal média é de 39°C. Esse fato poderia explicar, parcialmente, por que esse animal é infectado mais comumente por essa espécie. O reconhecimento de outras formas de contágio é importante; recentemente, foram descritos dois casos de esporotricose cutânea fixa (CF) e linfocutânea (LC) sobre tatuagem; suspeita‐se que a fonte de infecção possa ter sido material utilizado no procedimento, como instrumentos, tinta ou água.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">30</a>A apresentação e o curso clínico da micose dependem da quantidade e profundidade do inóculo, da virulência do patógeno, bem como da resposta imune do hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">3</a> Após a implantação de Sporothrix spp. no hospedeiro, ocorrem alterações importantes na estrutura do fungo, incluindo mudanças de temperatura, pH e pressão osmótica, necessárias para a adaptação ao novo meio e, consequentemente, transformação da fase miceliana para leveduriforme. Algumas vias de sinalização, como proteína‐G heterotrimétrica, Ras e cAMP, bem como a cascata da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK), parecem ser importantes na indução da transformação dimórfica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">31</a>A interação da parede celular de Sporothrix spp. com o sistema imune do hospedeiro desencadeia resposta imune mista Th1/Th17 com produção de citocinas como IFN‐α, TNF‐α e IL‐17A, que ativam macrófagos e neutrófilos. Os macrófagos podem ser ativados pela produção de IFN‐β durante a resposta Th1, citocina mais importante na infecção por Sporothrix spp. Já a IL‐17A, produzida pelas células Th17, é importante no reparo e ativação das barreiras epidérmicas, e crucial para controle das células natural killer. Outro mecanismo de evasão de Sporothrix spp. à fagocitose é o ergosterol, esteroide presente na membrana fúngica, que confere proteção e evita a destruição do fungo pelas espécies reativas ao oxigênio.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">32–34</a>As células leveduriformes de S. schenckii são capazes de ativar o sistema complemento, tanto pela via clássica como alternativa – esta dependente da presença de anticorpos. Apesar de a participação da resposta imune humoral contra patógenos fúngicos ter sido mais bem compreendida nos últimos anos, pouco se conhece sobre a resposta clinicamente relevante contra espécies de Sporothrix. Em modelo murino, a resposta humoral parece induzir resposta imune parcialmente protetiva e controlar a esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">35</a>Classificação das formas clínicasEssa classificação, atualizada, facilita o entendimento fisiopatológico, a investigação diagnóstica e o tratamento do paciente, sobretudo face às mudanças na apresentação clínica da micose nas últimas décadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>CutâneaLinfocutânea (LC) ‐ forma clínica mais comum, representa 46% a 92% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">36</a> Clinicamente, inicia‐se com o surgimento, dias a poucos meses após o trauma, de pequena pápula eritematosa ou pústula, no local de inoculação do fungo. Também chamada de cancro esporotricótico ou de inoculação é, habitualmente, assintomática, tende a aumentar de tamanho em poucas semanas, e tornar‐se nodular. Eventualmente, ocorre liquefação central, com fistulização ou ulceração e posterior drenagem de material purulento (lesão gomosa). Após alguns dias a semanas, surgem, no trajeto linfático regional, novas lesões pápulo‐nodulares, eritematosas, com aspecto de rosário, cujo trajeto pode ser ascendente ou descendente, a depender da drenagem regional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). Assim como o cancro de inoculação, essas lesões podem tornar‐se gomosas e ulcerar. Embora ocorra em qualquer área do tegumento, locais expostos a traumas, especialmente os membros superiores, inferiores e a face, sobretudo em crianças, são os mais acometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">37</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cutânea fixa (CF) – segunda forma clínica em frequência, corresponde, em média, a 25% dos casos. Após o trauma, surge o cancro de inoculação, que não exibe progressão linfática regional, provavelmente pela maior resistência do hospedeiro ou menor grau de termotolerância e virulência da cepa fúngica. A lesão inicial pode evoluir para ulceração, com bordas irregulares e tamanhos variados, ou aspecto verrucoso, com ou sem pontos de drenagem de material purulento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). A formação de nódulo não é rara – este pode flutuar, supurar ou ser recoberto por escamo‐crostas. Por vezes, pequenas pápulas satélites em torno da lesão inicial podem ser percebidas. Nessa forma, os locais expostos do corpo são também os mais acometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">37</a>Inoculação múltipla ‐ apresenta‐se com múltiplas lesões cutâneas, polimórficas, em sítios não contíguos, sem envolvimento sistêmico. Essa forma clínica ganhou evidência com a emergência de casos zoonóticos relacionados a felinos doentes, nos quais é possível a ocorrência de múltiplos traumas, em razão de arranhaduras e mordeduras. Em geral, acomete pacientes imunocompetentes que costumam relatar, de modo consistente, a ocorrência de múltiplos traumas; as lesões surgem quase simultaneamente ou em sequência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a> É a forma cutânea menos comum.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">37,38</a>MucosaEmbora qualquer mucosa possa ser acometida por Sporothrix spp., a ocular é a mais comumente envolvida, pela maior exposição. A proximidade entre humanos e felinos domésticos aumentou a frequência dessa apresentação clínica, especialmente em crianças. Ao espirrar, os aerossóis dos animais atingem a mucosa ocular ou, após tocarem o animal ou fômites, os indivíduos levam as mãos contaminadas aos olhos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">37,39</a> O quadro clínico mais característico é conjuntivite granulomatosa, caracterizada por lesões vegetantes na conjuntiva palpebral e/ou bulbar, podendo haver enantema e descarga purulenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A e B).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">40</a> É possível coexistirem lesões cutâneas na pálpebra ipsilateral à conjuntivite. A presença de linfadenopatia satélite, associada à conjuntivite granulomatosa ipsilateral, caracteriza a síndrome óculo‐glandular de Parinaud, muitas vezes confundida com doença da arranhadura do gato.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">41</a> O comprometimento do saco lacrimal pode deixar, como sequela, a dacriocistite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">42</a> Raramente ocorre episclerite, uveíte, coroidite e outras lesões retrobulbares, estas costumam estar relacionadas à disseminação hematogênica em pacientes imunossuprimidos, caracterizando a forma sistêmica com manifestação cutânea/mucosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">40</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>O acometimento de outras mucosas é menos comum, sendo a mucosa nasal a segunda região mais acometida. Existem relatos de lesões no palato, faringe e traqueia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">43</a>OsteoarticularÉ a manifestação clínica mais comum depois da cutânea e mucosa. O comprometimento osteoarticular ocorre, usualmente, a partir do foco cutâneo contíguo, e é unifocal em muitos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">44</a> Nestes, os fatores de risco mais importantes são lesão nas extremidades, sobretudo mãos e pés, pela proximidade anatômica íntima entre a pele e o sistema osteoarticular e pela fragilidade osteometabólica, especialmente nos idosos ou usuários crônicos de corticoides; e lesão por mordedura, em virtude da maior profundidade do inóculo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> A).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Na lesão osteoarticular unifocal observam‐se comprometimento articular com destruição da cartilagem, eventualmente apresentando derrame articular sinovial, e lesões osteolíticas, habitualmente de ossos curtos distais de mãos e pés. Manifesta‐se com dor, edema e limitação funcional. Demais sinais flogísticos como rubor e calor costumam ser mais brandos quando comparados a infecções de etiologia bacteriana. Frequentemente, Sporothrix spp. são isoladas de líquido ou fragmento sinovial. Já foi demonstrada sorologia positiva para antígenos de Sporothrix sp. no líquido sinovial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">44</a>O envolvimento osteoarticular ocorre em aproximadamente 1% das grandes casuísticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">37</a> Na maior delas, com 41 casos, houve predomínio de comprometimento ósseo multifocal, associado à imunossupressão, sobretudo AIDS, provavelmente em razão de um viés de seleção pelo perfil de atendimento em centro de referência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">45</a>Outras manifestações são o envolvimento dos tendões, por contiguidade de lesão na pele, caracterizado por tenossinovite de tendões extensores e/ou flexores, particularmente nas mãos, independente de comprometimento de ossos e articulações. Os achados de imagem são característicos e têm sido observados na transmissão zoonótica, por vezes quando as lesões cutâneas já estão cicatrizadas.Para avaliação do comprometimento osteoarticular nos pacientes com lesão na extremidade, aconselha‐se radiografar, especialmente nos casos de mordedura associado a edema importante ou dor desproporcional ao quadro cutâneo. Nesses casos, considera‐se a osteomielite bacteriana diagnóstico diferencial em decorrência da composição da microbiota da cavidade oral dos gatos. Em geral, na osteomielite bacteriana os achados são mais agudos, inflamatórios, apresentando exsudato purulento com odor fétido, e nem sempre tão próximo ao foco de entrada como na esporotricose. O exame ultrassonográfico está indicado para avaliar tenossinovite nos casos com limitações funcionais que envolvam movimentos relacionados a algum tendão específico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">46</a>SistêmicaNa forma sistêmica, mais rara, há acometimento de outros órgãos, com ou sem lesões cutâneas. Admite‐se que, ocasionalmente, a porta de entrada possa ser pulmonar com disseminação hematogênica do patógeno, conceito tradicional de ‘micose sistêmica’ proposto por Rippon, ou possa disseminar‐se por via hematogênica, a partir de lesão cutânea ou osteoarticular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">47</a> Embora não haja fatores de risco específicos, pacientes com HIV/AIDS, com contagem de CD4+abaixo de 200 células/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">3</a>, desnutridos, etilistas, diabéticos, transplantados, portadores de neoplasias hematológicas, em uso crônico de medicações imunossupressoras como corticosteroide, depletor da imunidade celular, anti‐TNF e imunobiológicos, além da imunossenescência, têm maior predisposição ao desenvolvimento de formas sistêmicas, podendo evoluir a óbito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">48</a> Apesar de Sporothrix spp. serem patógenos primários, observa‐se comportamento oportunista dessa micose em condições de supressão importante da imunidade celular, podendo ser doença definidora de AIDS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">42</a> Raramente, formas sistêmicas são observadas em indivíduos imunocompetentes, o que pode ser atribuído a cepas mais virulentas do fungo ou à imunodeficiência primária do hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">49</a>Com acomentimento cutâneo/mucoso ‐ não confundir com focos cutâneos primários por múltiplos inóculos ou da inoculação primária das mucosas. Suspeita‐se de disseminação hematogênica para pele/mucosas quando há lesões cutâneas numerosas, dispersas nas áreas mais protegidas de traumas, como tronco, ombros, raiz das coxas, região glútea, genitália e face, especialmente o maciço centrofacial, ou lesões oculares profundas, com redução da acuidade visual, associadas à queda do estado geral e imunossupressão de base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">50</a> Lesões cutâneas disseminadas podem representar o único órgão acometido por disseminação hematogênica ou serem associadas ao envolvimento de outros órgãos, quando podem estar relacionadas a quadros mais graves de imunossupressão, particularmente HIV‐induzida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">51,52</a>Apresentam‐se com morfologia variada, habitualmente ulceradas, supurativas, sem odor ou reação inflamatória importante, o que as diferencia de quadro bacteriano secundário. Por serem supurativas, é frequente recobrirem‐se por crostas, compostas por pus e sangue solidificados na superfície. Outros tipos de lesões cutâneas observadas nesses quadros disseminados são pápulas, nódulos, placas verrucosas, lesões necróticas, vegetantes, tumorais e molusco símile.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">52,53</a> Abscessos frios foram descritos em pacientes etilistas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">50</a>O comprometimento mucoso na esporotricose sistêmica, secundário à disseminação hematogênica, envolve, com maior frequência, as mucosas nasal e oral (palato). Quando o olho é acometido por disseminação hematogênica, usualmente em pacientes imunossuprimidos, observa‐se envolvimento da câmara posterior, com coriorretinite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">54,55</a> Por isso, recomenda‐se examinar o fundo de olho em todos os pacientes com esporotricose sistêmica e sinais clínicos de disseminação hematogênica.Com acometimento osteoarticular ‐ o comprometimento do sistema osteoarticular por via hematogênica, em geral, está associado à doença invasiva e intensamente disseminada, sobretudo nos pacientes com AIDS, mas também pode ser observado em outras condições imunossupressoras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">45</a> Nesses casos, nota‐se comprometimento multifocal de ossos longos, com lesões osteolíticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> B). Clinicamente, há dor e limitação funcional, podendo existir, raramente, sinais inflamatórios, considerando‐se o baixo potencial de resposta imune inflamatória celular desses pacientes.A esporotricose óssea multifocal é, muitas vezes, oligossintomática, em decorrência da depleção da imunidade celular. O rastreio osteoarticular sistemático é indispensável, preferencialmente por cintilografia óssea ou, quando não estiver disponível, inventário ósseo com radiografia simples de todos os ossos longos, além de ossos das mãos, punhos, pés e tornozelos nos pacientes sob risco, sobretudo naqueles com AIDS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">45</a>Pulmonar ‐ o acometimento pode ser primário, por inalação de conídios e outros propágulos infectantes de Sporothrix spp., ou secundário à disseminação hematogênica, habitualmente a partir de foco cutâneo primário. Quando primária, pode limitar‐se ao pulmão como, por exemplo, na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou disseminar‐se a partir dos pulmões, o que é comum nos imunossuprimidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">56</a> Nesses casos, é difícil identificar se a disseminação foi a partir desse órgão ou da pele. A história de trauma precedendo o quadro clínico pode auxiliar a definir a provável rota da disseminação. Manifesta‐se, usualmente, como dois padrões clínicos:Pulmonar primária ‐ os pacientes têm doença pulmonar de base, geralmente tabagistas com DPOC, com uma ou múltiplas lesões cavitadas, associadas à fibrose do parênquima pulmonar e destruição arquitetural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C).Pulmonar multifocal ‐ ocorre em paciente imunossuprimido com esporotricose em outros órgãos, nos quais as lesões normalmente não são cavitadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">56</a> Imunossupressão por etilismo crônico intenso e lesões cavitadas pulmonares foi relatada em paciente com esporotricose disseminada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">57</a>As lesões cavitadas confundem o diagnóstico com tuberculose pulmonar, contribuindo para o subdiagnóstico da esporotricose pulmonar, sobretudo nas regiões endêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">57</a> O principal sintoma respiratório é tosse persistente, seca ou produtiva, por mais de duas semanas, de maneira análoga à tuberculose. A investigação inclui radiografia simples de tórax e exame tomográfico, exame micológico e baciloscopia do escarro para exclusão de tuberculose, micobacteriose e outras micoses. Pacientes com AIDS podem ser oligossintomáticos.Neurológica (neuroesporotricose) ‐ o acometimento do sistema nervoso central (SNC) por Sporothrix spp. é raro e grave. Geralmente, ocorre em quadros mais invasivos da doença, notadamente AIDS, por disseminação hematogênica através da barreira hematoencefálica. Além da suscetibilidade do hospedeiro, algumas espécies de Sporothrix exibem maior virulência com neurotropismo, destacando‐se cepas de S.brasiliensis. Na neuroesporotricose há, comumente, meningite de evolução subaguda a crônica, embora o quadro de irritação meníngea possa ser oligo ou assintomático, quando há depleção importante da imunidade celular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> D). A punção lombar precoce para investigação de comprometimento do SNC deve ser rotina em pacientes com AIDS e sinais clínicos de esporotricose sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">58</a> Por outro lado, sintomas neurológicos com sinais mais evidentes de meningismo podem ocorrer na síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI), o que facilita a suspeita diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">59</a> Na neuroesporotricose o aspecto do líquor pode ser claro. Nota‐se aumento de celularidade às custas de mononucleares, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Em virtude da baixa carga parasitária de Sporothrix spp. no SNC, o isolamento e identificação do fungo em cultura é raro. Nesses casos, métodos moleculares parecem ser promissores para investigação diagnóstica.Sepse ‐ ocorre quando há disfunção orgânica pela infecção generalizada causada por Sporothrix spp. Embora presente em vários órgãos, o isolamento do fungo em amostras de hemocultura não é frequente. Constitui progressão de outras formas sistêmicas em pacientes com baixa capacidade de reação à infecção, mais comumente observada em associação com AIDS. Qualquer órgão ou sistema pode ser acometido na sepse por Sporothrix spp.ImunorreativaPacientes com lesões cutâneas/mucosas de esporotricose podem desenvolver, no curso da doença, reações de hipersensibilidade. Essas formas reacionais têm sido observadas com maior frequência na epidemia de esporotricose zoonótica – eritema nodoso, eritema multiforme e síndrome de Sweet são as mais comuns (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> A e B).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">60,61</a> Artrite reativa como forma de hipersensibilidade, em geral, é poliarticular e migratória, desaparecendo antes ou após terapia específica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">62</a> As formas imunorreativas estão, normalmente, associadas a quadros mais brandos e localizados de esporotricose, o que provavelmente demonstra melhor controle imunológico da doença, embora a mesma seja, por vezes, incapacitante. Lesões reativas exuberantes podem mascarar as lesões específicas e frustras da esporotricose.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>MistaComo ocorre em outras doenças, pode haver associação de mais de uma forma de apresentação clínica no mesmo paciente. Por exemplo, cutânea e mucosa, cutânea e osteoarticular, cutânea e imunorreativa. Não confundir pacientes com comprometimento misto da pele, mucosa e sistema osteoarticular com esporotricose sistêmica, cujo acometimento ocorre por disseminação hematogênica.Particularidades em grupos especiaisCriança ‐ apresenta maior risco de adoecimento em razão do convívio próximo com felinos domésticos e porque podem apresentar quadros clínicos atípicos. O hábito de acariciar animais domésticos próximo à região da face faz com que essa topografia tenha maior risco de infecção. Muitas vezes, essas formas de apresentação atípicas atrasam o diagnóstico e, consequentemente, apresentam maior risco de sequelas. Por outro lado, as crianças têm melhor perfil de resposta imune e os casos são habitualmente limitados.Gestante – há dificuldade no manejo terapêutico, uma vez que a maioria dos tratamentos farmacológicos está contraindicada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">63</a> Questiona‐se, também, a possibilidade de lesão fetal pela infecção.Idoso ‐ o convívio domiciliar com animais e as comorbidades comuns nessa faixa etária podem acarretar maior risco de infecção, potencial de gravidade e dificuldade no manejo terapêutico, seja pelas comorbidades em si, como é o caso do diabetes mellitus, seja pelos medicamentos com os quais o itraconazol, primeira escolha no tratamento da esporotricose, interage. A fragilidade osteometabólica típica dessa faixa etária também é fator de risco para formas sistêmicas e de difícil manejo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a>Imunossuprimido ‐ esporotricose sistêmica em pacientes com condições imunossupressoras de base, particularmente HIV/AIDS, deve ser avaliada com cuidado e de maneira multidisciplinar; recomendada‐se avaliação rotineira de múltiplos órgãos, com destaque para mucosas nasal, oral e ocular (fundo de olho), ossos, articulações, pulmões e SNC.DermatoscopiaOs achados dermatoscópicos na esporotricose cutânea não são específicos, sobrepõem‐se aos de outras micoses e leishmaniose, dependem da morfologia da lesão clínica e seu estágio evolutivo. Os mais comuns são eritema, crostas hemorrágicas, áreas amarelo‐alaranjadas, telangiectasias e áreas brancas brilhosas (crisálidas), que correspondem a lesões ativas, fase granulomatosa, neoangiogênese e posterior substituição por tecido fibroso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">64</a> Portanto, não há, até o momento, consenso sobre os aspectos dermatoscópicos específicos da eporotricose.Diagnóstico diferencialEstão incluídas no diagnóstico diferencial doenças infecciosas ou não, restritas à pele ou sistêmicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Diagnóstico laboratorialColetaQualquer amostra clínica é adequada, embora o pus seja o melhor material para diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">9,65</a> Pode ser obtido por meio de punção com agulha em abscessos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) ou pela expressão manual profunda de feridas, especialmente após remoção de crostas. Esses métodos de coleta são simples, rápidos e custo‐efetivos. Na impossibilidade, a biópsia da lesão é o método de escolha. Para tal, pode‐se coletar com punch ou fazer um fuso com bisturi. Quando houver dúvida quanto ao diagnóstico de esporotricose, a melhor técnica é o fuso, pois o histopatológico vai diferenciá‐la de outras doenças, de origem infecciosa ou não. Outra vantagem do fuso é a correspondência entre as amostras que serão enviadas para cultura para fungos e germes comuns ou micobactéria e o histopatológico. Em ambos os casos, a profundidade da biópsia é essencial ao diagnóstico correto, devendo estender‐se até o tecido subcutâneo. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> esquematiza a divisão do fragmento coletado e o transporte do material aos respectivos setores do laboratório.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Exame micológicoExame micológico direto (EMD) – tem baixa sensibilidade e especificidade na esporotricose humana, principalmente nas formas LC e CF.Isolamento ‐ é o padrão‐ouro para o diagnóstico definitivo da esporotricose a partir de amostras clínicas em meios de cultura. Nos meios de ágar Sabouraud dextrose e ágar Mycosel, Sporothrix spp. surgem em 3‐6 dias, em temperatura de 25°‐28°C, nas amostras coletadas de lesões cutâneas, e 10‐19 dias a partir de outros materiais orgânicos, podendo variar de acordo com a espécie.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">66</a>IdentificaçãoFenotípica ‐ Sporothrix spp. são identificadas por suas características macro e micromorfológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a> A e B). Algumas espécies, como S. globosa, são sensíveis à temperatura acima de 35°C. A demonstração laboratorial do termodimorfismo da colônia, isolada da lesão suspeita, confirma a identificação fenotípica de Sporothrix spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">67</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Molecular ‐ sequenciamento de DNA – método de referência para identificação molecular de espécies de Sporothrix de relevância médica, seguido de análise filogenética. Para a realização da análise filogenética é necessária a inclusão de sequências referências, oriundas de cepas utilizadas na descrição das espécies (cepas tipo), disponíveis em bancos de dados públicos como o GenBank (Disponível em: <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/</a>). A análise filogenética em Sporothrix pode incluir um único marcador ou uma combinação de loci codificadores de proteínas, com o objetivo de aumentar a resolução da identificação molecular. A região ITS é descrita como excelente marcador “código de barras” e dá suporte à monofilia do clado clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">68</a> O sequenciamento de DNA possibilita a investigação da diversidade genética e a estrutura populacional do fungo durante surtos e epidemias, esclarecendo, portanto, as rotas de transmissão e expansão de agentes emergentes como S. brasiliensis.Métodos independentes do sequenciamento de DNA – são úteis para o diagnóstico rápido. Em geral, técnicas moleculares capazes de diferenciar S. brasiliensis, S. schenckii, S. globosa e S. luriei empregam DNA extraído de cultura pura e incluem PCR‐RFLP (CAL‐RFLP com enzima HhaI), PCR espécie‐específica amplificação por círculo rolante, T3B RAPD AFLP e qPCR.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">21,23,69</a> Cada uma dessas técnicas tem diferentes aplicações, que vão desde o diagnóstico de rotina em laboratório clínico, investigação da estrutura populacional, até o desenvolvimento de estudos ecológicos robustos com o objetivo de detectar DNA de Sporothrix spp. em amostras ambientais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">11</a>A qualidade e quantidade do DNA isolado, bem como o alvo molecular utilizado, têm grande impacto no sucesso da identificação. Extrações que não envolvem nenhuma etapa de purificação, por exemplo, podem inibir a reação em cadeia da polimerase devido à presença de impurezas no material extraído. No entanto, métodos de extração de DNA que empregam kits comerciais têm sido usados de forma satisfatória e são eficazes na extração e purificação de DNA a partir de amostras clínicas.MALDI‐ToF MS (espectrometria de massa por ionização com dessorção a laser assistida por matriz e analisador de tempo de voo) ‐ ferramenta potencial para a identificação rápida e específica de Sporothrix spp. a partir de colônias cultivadas in vitro, com considerável economia de material e mão de obra. A confiabilidade e precisão do MALDI‐ToF MS na identificação de Sporothrix spp. é comparável aos métodos moleculares atualmente em uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">70</a>Exame histopatológicoO padrão histopatológico é geralmente granulomatoso, mais frequentemente supurativo, mas granulomas epitelioides sem outras especificações, tuberculoides, em paliçada, tipo corpo estranho e sarcoidico também podem ser observados em ordem decrescente de frequência. Na maioria dos casos, linfócitos e plasmócitos complementam o infiltrado inflamatório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">71</a> Utilizam‐se técnicas histológicas especiais de coloração, como PAS e impregnação argêntica (prata metenamina de Gomori‐Grocott), quando houver suspeita clínica e quadro histopatológico compatível. Sporothrix spp. mostram variação considerável de formato e relativa de tamanho; de arredondados a elípticos, de 2 a mais de 6 μm em seus maiores eixos, e naviculares com aproximadamente 3 × 10 μm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>C e D). Os brotamentos de base estreita são relativamente frequentes, geralmente únicos, raramente duplos ou múltiplos, por vezes alongados, em forma de clava. Mas podem ser oblongos, de largura uniforme, inclusive na base, não formando o aspecto em clava. Além disso, é importante a ocorrência de brotamentos desalinhados em relação ao maior eixo da célula mãe, considerados característicos de Sporothrix spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">72</a> Havendo abundância de elementos fúngicos teciduais, suspeita‐se de imunossupressão ou de outras micoses, sobretudo histoplasmose (elementos fúngicos são menores) ou criptococose (fungo capsulado e um pouco maior).Os corpos asteroides são estruturas extracelulares, mais frequentemente encontradas no interior de abscessos, e correspondem a depósito de imunoglobulinas ao redor de uma célula fúngica leveduriforme. Representa uma das manifestações do fenômeno de Splendore‐Höeppli, é observado como material hialino, fibrilar ou em forma de clava, em arranjo radial, eosinofílico na coloração de HE e PAS‐positivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">73</a>Quadros histopatológicos de eritema nodoso e síndrome de Sweet, associados à esporotricose, podem ser indistinguíveis daqueles vistos nessas lesões relacionadas a outras causas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">74</a> Entretanto, no eritema nodoso, foi relatado acometimento lobular significativo em um caso. Na síndrome de Sweet, foi observada diferenciação epitelioide de histiócitos, podendo indicar a variante histiocitoide.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">75</a>Teste de suscetibilidade a antifúngicos (TSA)Duas metodologias padronizadas são usadas para testar a suscetibilidade das espécies de Sporothrix a antifúngicos, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), que propõe o método de microdiluição utilizando inóculo obtido a partir de cultura de Sporothrix spp. na forma filamentosa, e European Committee on Antifungal Susceptibility Testing (EUCAST).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">76</a> Fluconazol, flucitosina e equinocandinas não inibem o crescimento de Sporothrix spp. in vitro, sendo, portanto, dispensável sua inclusão no TSA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">67,76</a> Algumas cepas de Sporothrix podem ser inibidas pelo voriconazol. Itraconazol, terbinafina, posaconazol e anfotericina B apresentam perfis variados de suscetibilidade antifúngica, o que justifica sua inclusão em todos os TSA de espécies patogênicas humanas de Sporothrix, pela possibilidade de concentração inibitória mínima (CIM) elevada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">77</a> Os valores de corte para isolados clínicos de S. brasiliensis e S. schenckii, pela metodologia do CLSI, são, respectivamente, anfotericina B, 4 e 4 μg/mL; itraconazol, 2 e 2μg/mL; posaconazol, 2 e 2 μg/mL e voriconazol, 64 e 32 μg/mL. Pontos de corte adicionais para S. brasiliensis são cetoconazol, 2 μg/mL e terbinafina, 0,12 μg/mL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">76</a>Casos refratários ao tratamento não estão obrigatoriamente associados à CIM elevada nem ao desenvolvimento de resistência in vitro ao longo do tratamento antifúngico. Por outro lado, a esporotricose causada por cepas tipo não selvagem, ou seja, com elevados valores de CIM, tendem a necessitar de maior tempo de tratamento e maiores doses de antifúngico do que as recomendadas na literatura, além de poder evoluir com sequelas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">78</a>Provas imunológicasTeste intradérmico (esporotriquina) – detecta reação de hipersensibilidade do tipo tardia, utilizando antígeno bruto obtido a partir de culturas de S. Schenckii.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">79</a> Propicia diagnóstico presuntivo, podendo indicar exposição prévia a Sporothrix spp. ou ocorrer pela reação cruzada com outros fungos. Utilizado na investigação epidemiológica em áreas endêmicas, embora só esteja disponível em centros de pesquisa. Na doença disseminada, o teste pode ser negativo pela anergia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">80,81</a>Sorologia – ferramenta alternativa no diagnóstico laboratorial da esporotricose, útil para as formas sistêmicas e atípicas e como triagem diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">23,44</a> Os testes imunoenzimáticos, principalmente ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) e imunoblot, são mais sensíveis, com resultados mais rápidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">82</a> O teste de ELISA, que utiliza a fração antigênica SsCBF (Sporothix schenckii Con A‐Binding Fraction), apresenta especificidade de 90% e sensibilidade de 80%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">82,83</a> Pode ser aplicado para análise de diferentes amostras biológicas, além do sangue, como líquido sinovial e líquor, resultando em eficiente correlação clínico‐sorológica e controle de cura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">44,62</a> O teste imunoenzimático com exoantígenos de S. brasiliensis, apesar de metodologia simples, mostrou variações de resultados.O monitoramento dos títulos de anticorpos pode indicar recidiva ou falha no tratamento estabelecido; no entanto, não está disponível comercialmente para uso em humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">83</a>A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> contém um fluxograma atualizado para o diagnóstico laboratorial da esporotricose humana.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Recomendações terapêuticasA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> contém as recomendações terapêuticas para os principais fármacos, com as devidas posologias, bem como outras modalidades terapêuticas usadas no tratamento da esporotricose, em suas diversas formas clínicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>MedicamentosIodeto de potássio (KI)KI foi o primeiro fármaco usado no tratamento da esporotricose e continua sendo boa opção terapêutica não só pelo baixo custo, mas também pela rápida resposta clínica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">84</a> Tem nível de evidência científica A‐II; sua segurança e eficácia são bem conhecidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">2</a> Seus prováveis mecanismos de ação são inibição da formação de granulomas por mecanismos imunológicos e não imunológicos, atuação na quimiotaxia de neutrófilos, fagocitose de Sporothrix spp. e inibição do biofilme nas fases leveduriforme e filamentosa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">85,86</a> O efeito anti‐inflamatório in vivo parece estar relacionado à regulação de citocinas, com aumento dos níveis de IL‐10 e IL‐35.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">87</a> É provável que os efeitos anti‐inflamatório e de imunomodulação sejam responsáveis pela melhora clínica mais rápida do que com itraconazol ou terbinafina.Doses menores, administradas duas vezes ao dia, foram usadas em ensaio clínico aberto e mostraram a mesma eficácia e segurança que as preconizadas, anteriormente, na literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">85</a> A apresentação líquida é vantajosa para crianças e idosos. Útil no tratamento das formas imunorreativas por seu efeito anti‐inflamatório, e como primeira escolha para crianças, nas formas localizadas leves. Os eventos adversos mais comuns são cefaleia, diarreia, náusea, dor abdominal e gosto metálico, que raramente impedem a continuação do tratamento. A coadministração de diuréticos poupadores de potássio e inibidores da enzima conversora de angiotensina aumenta o risco de toxicidade (hipercaliemia). Na pele, pode ocorrer erupção acneiforme e iododerma. Por vezes observa‐se hipotireoidismo subclínico transitório e reversível, que não constitui o efeito de Wolf‐Chaikoff.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">84</a> Recomenda‐se investigar história pessoal ou familial de doenças tireoidianas e avaliar a função da tireoide antes do tratamento. Está contraindicado na insuficiência renal, alergia a iodo, doenças autoimunes, gravidez e lactação, além de formas disseminadas e graves da esporotricose, como monoterapia. No entanto, seu uso bem‐sucedido, em associação com o itraconazol em casos graves e refratários de esporotricose felina, pode sugerir que esta associação seja uma estratégia possível para casos humanos selecionados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">88</a><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>AzóisItraconazol ‐ triazol de ação fungistática, atua na inibição da síntese do ergosterol da membrana celular do fungo e alcança altas concentrações no tecido cutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">89</a> Tem nível de evidência A‐II;, é a primeira escolha terapêutica pela segurança e eficácia de 90%‐100%, além da posologia conveniente, desde que não haja contraindicação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,89</a> No entanto, não é a primeira escolha para tratamento pediátrico, já que existem outras opções terapêuticas eficazes e não consta em bula por falta de pesquisas nessa faixa etária, embora seu uso, off label, seja justificado nos casos moderados a graves. Atenção se manipular em solução ou xarope, devido à lipossolubilidade do itraconazol e dificuldade em medir sua biodisponibilidade, farmacodinâmica e, consequentemente, a dose real que está sendo administrada.Cefaleia, náusea, dor abdominal, diarreia ou constipação intestinal são efeitos adversos comuns. Por ser teratogênico e embriotóxico, não deve ser utilizado em gestantes; é considerado categoria C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a> Seu metabolismo, dependente da CYP3A4, pode causar variação sérica de outros fármacos comumente usados em idosos ou estes influenciarem o nível sérico desse azol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">90</a> Diminui o nível sérico de anticoncepcionais orais e está contraindicado em pacientes com hepatite, dislipidemia grave e insuficiência cardíaca (efeito inotrópico negativo sobre o músculo cardíaco).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">91</a> Recomenda‐se monitoração laboratorial com hemograma, bioquímica, lipidograma e provas da função hepática antes e 30 dias após o início do tratamento. Se normais, devem ser repetidos apenas após suspensão do fármaco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a>Posaconazol – segunda geração de triazol, tem bom perfil de atividade in vitro sobre S. schenckii e S. brasiliensis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">77,92</a> No Brasil, está disponível em formulação oral líquida, na concentração de 40 mg/mL, e tem custo elevado. Doses de 600–800 mg/dia têm sido usadas em casos graves com imunossupressão, quando há intolerância ao itraconazol e após terapia endovenosa com anfotericina B. São necessários mais estudos para confirmar o benefício do tratamento, especialmente nas infecções por S. brasiliensis. Embora tenha baixa penetração no SNC, há relatos isolados de boa resposta clínica na meningite, possivelmente pelo aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica pela meningite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">93,94</a>Fluconazol – não está indicado para tratamento da esporotricose, exceto na impossibilidade de uso de outros fármacos. São comuns as recaídas após suspensão da medicação.Voriconazol – faltam estudos clínicos; os estudos in vitro demonstraram pouca inibição ao crescimento de isolados de Sporothrix spp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">77,92</a>Cetoconazol – contraindicado em países da Europa, Austrália, China e EUA, não é recomendado para a esporotricose no Brasil.TerbinafinaAlilamina fungicida com excelente concentração no tecido gorduroso, córnea, derme, epiderme e unhas. Interfere na síntese do ergosterol pela inibição da esqualeno epoxidase da membrana da célula fúngica, é metabolizada por diversas isoenzimas CYP, tem pouca interação com outros fármacos e, por isso, é útil nos idosos e em pacientes com comorbidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">95–97</a> É categoria B de risco para uso na gestação, penetra no leite materno, devendo o clínico pesar risco/benefício nesses casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">2</a> É medicamento de primeira escolha para casos leves a moderados nas crianças acima de 2 anos, com as doses recomendadas em bula (experiência dos autores). Pode ser usado como alternativa, se houver contraindicação absoluta ao itraconazol. Dentre os eventos adversos mais comuns estão cefaleia, náusea, distensão e dor abdominal, dispepsia, diarreia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">97</a> Recomenda‐se cautela em pacientes com alteração hepática; pode precipitar ou exacerbar quadros preexisitentes de psoríase e lúpus eritematoso, provavelmente mediado pela exposição à radiação ultravioleta ou por influência de fatores ou características imunogenéticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a>Anfotericina BMacrolídio poliênico que adere ao ergosterol da membrana fúngica, modificando sua permeabilidade. É cardiotóxico e nefrotóxico, sendo necessário o monitoramento da função renal e dosagem de potássio sérico. É a única medicação liberada para uso na gravidez com forma grave da doença, por não ser teratogênica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">63</a>O Ministério da Saúde do Brasil fornece o complexo lipídico para casos graves, disseminados, ou que não responderam ao tratamento oral, via programa de micoses sistêmicas, exceto para HIV/AIDS. O ideal é administrar em regime de internação hospitalar; contudo, nos casos menos graves, é possível a infusão em regime de hospital‐dia, com aplicações diárias ou a cada duas a três vezes por semana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">98</a> Por vezes, a associação com itraconazol ou terbinafina pode ser necessária.DuraçãoVaria de um a 12 meses ou mais, com média de três a quatro meses na maioria das séries publicadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,85</a> Apesar de alguns autores ainda recomendarem, a manutenção do tratamento por duas a quatro semanas após a resolução das lesões é desnecessária. A identificação da cura clínica é fundamental e caracteriza‐se pela completa reepitelização, ausência de exsudação, crostas, infiltração, descamação ou eritema significativo. Nesse momento, o tratamento pode ser suspenso sem prejuízo. Fibrose, milia, cicatriz hipertrófica, eritema discreto, prurido e sensibilidade local não denotam atividade de doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">9</a>Perspectivas de novos fármacosHá poucos dados sobre o uso dos novos azóis na terapia de resgate, em casos refratários ao tratamento convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">99</a> Isavuconazol, já aprovado no Brasil, apresenta atividade in vitro contra S. brasiliensis, porém há poucos estudos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">100</a> Miltefosina, um análogo de fosfolipídio utilizado para tratamento de leishmaniose tegumentar e visceral, tem sido testada in vitro e apontada como possível opção terapêutica, sobretudo para pacientes sem resposta aos antifúngicos convencionais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">101</a> Pesquisas em andamento avaliam se fitoterápicos e medicamentos antigos com outras indicações terapêuticas podem ser úteis para o tratamento da esporotricose humana, mas ainda sem perspectivas práticas.Tratamento adjuvanteSão usados isoladamente ou associados a tratamento sistêmico, úteis para pacientes com intolerância ou contraindicação aos fármacos sistêmicos, ou baixa resposta terapêutica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">102</a>Termoterapia – usada, mais comumente, em gestantes com manifestação clínica não complicada da esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">63,103,104</a> Baseia‐se na intolerância térmica das espécies de Sporothrix a temperaturas superiores a 39°C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">3</a> A fonte de calor pode ser bolsa de água quente, fonte de infravermelho ou outro método, com objetivo de atingir temperatura de 42°C‐43°C, durante 20 a30 minutos, três vezes ao dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">105</a> Promove a permeação de fármaco sistêmico, por meio da vasodilatação, se usados concomitantemente.Criocirurgia – realizada com nitrogênio líquido em equipamento apropriado, com ponteira de spray, sem contato, em dois ciclos de congelamento/descongelamento, mensalmente, até a cura clínica. O tempo de congelamento depende do tamanho e da espessura da lesão, aproximadamente 10 a 30 segundos (Material Suplementar ‐ vídeo). A quantidade de sessões depende da evolução clínica. Útil para terapêutica precoce das lesões verrucosas e vegetantes. É possível que aumente a penetração dos antifúngicos sistêmicos na lesão cutânea devido à necrose epidérmica e à consequente exposição dos antígenos fúngicos ao sistema imune do hospedeiro, diminuindo o tempo de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">106</a>Eletrocirurgia – para casos refratários, constitui recurso de exceção, mantendo‐se o antifúngico sistêmico no perioperatório e no pós‐operatório para evitar a disseminação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">107</a> Executado por profissional especializado e associado à curetagem, constitui método fácil e simples, mantendo a função e estética local. Pode ser indicada nos locais em que a criocirurgia oferece maior risco de complicações, como nariz e orelhas, por exemplo.Outros – drenagem ou punção de lesões encistadas/abscedidas e curetagem isolada de lesões verruco‐crostosas podem auxiliar no tratamento das lesões cutâneas por reduzirem o pool parasitário, embora não haja estudos sobre esses métodos. Há relatos do uso bem‐sucedido da terapia fotodinâmica, em monoterapia ou associada a doses intermitentes de itraconazol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">108</a>Recomendações em situações especiais:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Iniciar tratamento das formas clínicas localizadas em pacientes imunocompetentes com a menor dose de cada fármaco e aguardar, pelo menos um mês, pela evolução clínica. Raramente, doses maiores de itraconazol ou terbinafina são necessárias. Se o paciente não evolui bem, é melhor associar outros fármacos ou outra modalidade terapêutica. Do mesmo modo, iniciar com a menor dose eficaz de KI. Doses iniciais maiores aumentam a toxicidade e não são garantia de rapidez da resposta terapêutica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Em casos clássicos de esporotricose com baixa resposta terapêutica, questionar sobre uso de medicações que reduzem a absorção de itraconazol. Se possível, dosar o nível sérico do fármaco, pois é medicação de absorção errática. O uso de inibidores de bomba de prótons é um exemplo, pois reduzem a absorção do itraconazol. Verificar as medicações concomitantes na lista de interações do itraconazol. Considerar, também, se o antifúngico foi manipulado ou se houve baixa adesão.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Caso haja interações medicamentosas ou contraindicações ao itraconazol, terbinafina ou KI são opções eficazes de tratamento. Ambos são bem tolerados e têm baixo potencial de interações com outros medicamentos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Dar preferência ao tratamento de crianças com terbinafina e KI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5)Cuidado ao medicar mulheres em idade fértil, pois os antifúngicos sistêmicos podem diminuir a concentração do contraceptivo oral. Aconselha‐se o uso adicional de métodos contraceptivos de barreira.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6)Em decorrência do potencial teratogênico dos azóis e pela contraindicação ao uso de KI, aconselha‐se, no período gestacional e de aleitamento, a utilização de métodos físicos adjuvantes para o tratamento; a anfotericina B é reservada apenas para os casos graves.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,102,104</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7)Nas lesões osteoarticulares, a dose inicial de itraconazol deve ser 400 mg/dia durante seis meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,46,109,110</a> Após esse período, pode‐se suspender se houver cura, exceto se HIV/AIDS, quando o medicamento deve ser mantido até que CD4+> 200 células/μL. Se ainda houver sinais ou sintomas, mantém‐se com 200–400 mg/dia por mais seis meses (experiência pessoal dos autores). Eventualmente, é necessário sinovectomia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,111</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8)Ainda não há consenso quanto ao medicamento, dose e duração do tratamento da esporotricose pulmonar, que deve ser guiado pela gravidade da apresentação clínica. Casos leves podem ser tratados com itraconazol oral e mais graves com anfotericina B, seguido por itraconazol. A maioria preconiza duração de 6‐12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,56,112,113</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9)Intervenção cirúrgica é recomendada para pacientes com envolvimento pulmonar localizado e/ou que exibem características radiológicas de doença cavitária.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">56,112</a> Resultados superiores são obtidos com cirurgia precoce associada à anfotericina B, quando comparados ao uso de medicamentos isoladamente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">56,113,114</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10)Administração de corticosteroide oral, como prednisona, nas formas imunorreativas sintomáticas, tem papel importante na neutralização da resposta imune exacerbada; é prescrito na dose de ataque de 20 a 40 mg/dia, ou 0,5 mg/kg/dia, desde que não exceda 40 mg/dia. Doses baixas, 20 mg/dia, geralmente são suficientes. É controversa a forma de retirada do corticosteroide, que pode ser feita em 7‐14 dias, ou diminuir gradativamente para evitar recidiva.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">63,74,75</a> Eritema nodoso requer desmame mais lento. Casos leves e localizados, oligossintomáticos, podem ser tratados com antifúngico associado a anti‐inflamatório não esteroide (AINE) ou apenas com KI, por seu mecanismo imunomodulador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">11)Pode haver resposta paradoxal com exacerbação do quadro clínico, incluindo o aparecimento de novas lesões, no início da terapia antifúngica. Esse fenômeno se deve ao processo inflamatório decorrente da liberação de antígenos e consequente resposta imune do hospedeiro. O tratamento deve ser, preferencialmente, com antifúngico associado a AINE ou iodeto de potássio isoladamente, evitando‐se os corticosteroides, nesses casos, pelo risco de piorar a infecção ou mesmo pelo potencial de invasão, sobretudo óssea, nas lesões de extremidades. Reservar corticosteroides para formas imunorreativas moderadas a graves, sempre associado à terapia antifúngica. O surgimento de novos nódulos no trajeto linfático pode não significar piora, mas apenas um mecanismo do organismo para eliminar a doença.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">12)O uso de corticosteroides tópicos é contraindicado nas lesões de esporotricose, pois reduzem a imunidade local e promovem crescimento centrífugo ou aprofundamento da lesão. Evitar medicações tópicas porque além de não terem efeito, podem causar dermatite de contato. Lavar a ferida com água e sabão, sem muito atrito, é suficiente; não é necessário o uso de antissépticos tópicos. Ocluir as lesões abertas para evitar miíase, de preferência trocando o curativo duas vezes ao dia. Óleo mineral ou vaselina líquida podem ser utilizados no curativo para que a gaze não fique aderida à ferida. Se houver sinais de infecção bacteriana secundária, dar preferência ao uso de antibiótico sistêmico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">13)Controle de doenças crônicas, redução da ingestão de álcool e interrupção de esteroides ou anti‐TNF são medidas importantes em todas as formas sistêmicas da esporotricose, quando possível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">48</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">14)Tentar reduzir a dose dos imunossupressores e, se possível, suspender o uso de anti‐TNFs em pacientes com doenças autoimunes. Para isso, aconselha‐se estabelecer boa comunicação entre as equipes médicas envolvidas. Reduzir a dose de imunossupressores em transplantados pode ser a chave para o sucesso terapêutico da esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">48,100</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">15)Os níveis séricos de inibidores da calcineurina (tacrolimus e ciclosporina) aumentam significativamente após o início do itraconazol, por isso o monitoramento das concentrações séricas deve ser rigoroso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">100</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">16)Anfotericina B é o principal medicamento para tratar a esporotricose sistêmica grave, visceral e com risco de vida, embora a resposta terapêutica não seja tão favorável como em outras micoses sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,48,98,115</a> Geralmente, a manutenção do tratamento após a administração de anfotericinaB é feita com itraconazol pelo período de 12 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">17)Formulações lipídicas da anfotericina B são uma alternativa mais tolerável em relação à convencional, contudo não está comprovada sua superioridade em termos de eficácia para esporotricose.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">18)Pacientes com HIV/AIDS parecem ter um prognóstico pior, sendo necessárias doses elevadas de itraconazol, anfotericina B e hospitalização devido à extensão das lesões e/ou comorbidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">42,98,116,117</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">19)Atenção à interação medicamentosa entre itraconazol e antirretrovirais, como efavirenz, ritonavir e darunavir.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">48</a> O impacto da implementação da terapia antirretroviral (TARV) durante a esporotricose é desconhecido e o melhor momento para seu início é incerto. Devido à predisposição à meningite na SIRI sugere‐se atrasar o início da TARV, em analogia à tuberculose e criptococose, nos pacientes considerados como de alto risco: acometimento neurológico, contagem baixa de células‐T CD4+e carga viral alta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">118</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">20)As formulações lipídicas de anfotericina B são a primeira escolha na neuroesporotricose, seguida pela manutenção com itraconazol por 12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">2</a> A suspensão do tratamento depende da remissão dos sinais e sintomas neurológicos, devendo‐se monitorar a celularidade do líquor a cada 3‐6 meses, até atingir níveis normais (experiência dos autores).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">21)Risco de recidiva da esporotricose meníngea é alto nesses pacientes, por isso é prudente manter terapia supressiva antifúngica ou suspender após contagem de células‐T CD4+> 200 células/μL em pelo menos duas aferições distintas, com intervalo de seis meses (experiência dos autores).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">118</a> Geralmente, indica‐se terapia supressiva prolongada ou mesmo vitalícia, com itraconazol na dose de 200 mg/dia, quando a imunossupressão não puder ser controlada, tanto no acometimento meníngeo quanto disseminado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">2,49,119,120</a></li></ul>PrognósticoHabitualmente, o prognóstico é bom, com cura, ainda que mais lenta nos pacientes com imunossupressão e outras comorbidades. As sequelas podem variar desde as mais frequentes, como cicatrizes hiper ou hipopigmentadas, hipertróficas ou queloideanas, até outras mais raras, como anquilose ou amputação de extremidades nos casos de envolvimento osteoarticular, perda de substância tecidual, como cartilagem auricular e nasal, ou mesmo perfuração de septo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">37,45,121</a> Alguns pacientes vão precisar de cirurgia reparadora por sequela da doença.Durante a epidemia zoonótica, foram observados casos de regressão espontânea.O óbito pode ser um desfecho nos casos extremos de disseminação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">42,117</a> O prognóstico desfavorável é mais frequente em pessoas com HIV/AIDS e nos moradores de locais cujo acesso aos serviços de saúde e às condições socioeconômicas é precário.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">115</a>ProfilaxiaSporothrix spp. estão no ambiente, portanto, medidas de controle e profilaxia devem ser adotadas, contemplando o conceito de saúde única, sobretudo em áreas de maior prevalência, com grande concentração de pessoas com pouco acesso à educação, saúde e condições sanitárias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">122</a> Entre elas estão o uso de luvas, roupas e calçados adequados para manuseio de plantas e de animais com lesões cutâneas e/ou mucosas ou na realização de trabalhos rurais, limpeza periódica de quintais, remoção de restos de materiais de construção e detritos de matéria orgânica em decomposição. Deve‐se incentivar a guarda responsável dos animais, tratando os doentes, separando‐os dos demais animais e humanos da casa, até obter a cura. Procurar castrar os gatos, para diminuir sua ida à rua para caça, briga, passeio ou acasalamento. Encontrar meios viáveis de cremação dos animais mortos para evitar que o fungo se perpetue na natureza. Oferecer, ativamente, informações sobre o modo de transmissão e profilaxia da doença aos tutores dos animais doentes, visando estimular o tratamento assistido sem abandono.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">3</a> O abandono de animais e a negligência aos seus cuidados contribuem para a perpetuação e expansão da epidemia.ConclusõesNeste artigo, os autores atualizaram as apresentações clínicas e o diagnóstico da esporotricose, bem como as recomendações terapêuticas, com base nos novos desafios encontrados face à epidemia zoonótica no Brasil.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresRosane Orofino‐Costa idealizou e coordenou o projeto e participou de todas as etapas até a finalização do mesmo. Dayvison Francis Saraiva Freitas, Priscila Marques de Macedo e Rodrigo de Almeida‐Paes, lideraram e coordenaram grupos de trabalho e participaram de todas as etapas até a aprovação final.Dayvison Francis Saraiva Freitas gravou o vídeo, com voz de Rosane Orofino‐Costa. Claudia Elise Ferraz, John Verrinder Veasey, Dayvison Francis Saraiva Freitas, Rosane Orofino‐Costa, Priscila Marques de Macedo, Andréa Reis Bernardes‐Engemann, Rodrigo de Almeida‐Paes e Leonardo Quintella forneceram as fotos clínicas, laboratoriais e de imagem.Andréa Reis Bernardes‐Engemann foi responsável pela organização das referências e Anderson Messias Rodrigues pelas figuras esquemáticas.Rosane Orofino‐Costa, Dayvison Francis Saraiva Freitas, Andréa Reis Bernardes‐Engemann, Anderson Messias Rodrigues, Carolina Talhari, Claudia Elise Ferraz, John Verrinder Veasey, Leonardo Quintella, Maria Silvia Laborne Alves de Sousa, Rodrigo Vettorato, Rodrigo de Almeida‐Paes e Priscila Marques de Macedo, participaram da coleta de dados, redação e revisões do texto completo até a aprovação final. Todos os autores leram, concordaram e aprovaram a versão final.Conflito de interessesNenhum." 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países vizinhos ao Brasil. Mudanças no perfil clínico‐epidemiológico, avanços no diagnóstico laboratorial da doença e dificuldades terapêuticas vêm sendo observados ao longo desses quase 25 anos de epidemia, embora inexista uma unidade nacional. O último guideline internacional é de 2007. ObjetivosAtualizar a classificação clínica, os métodos diagnósticos e as recomendações para o manejo terapêutico nos pacientes acometidos por esporotricose. MétodosForam selecionados 12 experts em esporotricose humana, de diferentes regiões brasileiras, divididos em três grupos de trabalho: clínica, diagnóstico e tratamento. A pesquisa bibliográfica foi realizada na plataforma EBSCOHost. As reuniões ocorreram via correio eletrônico e à distância/presencial e híbrida, resultando em um questionário que apontou 13 divergências que foram solucionadas com base na opinião da maioria. ResultadosA classificação clínica e o diagnóstico laboratorial foram atualizados. 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Human sporotrichosis: Recommendations from the Brazilian Society of Dermatology for the clinical, diagnostic and therapeutic management. An Bras Dermatol. 2022;97:757–77." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Departamento de Micologia da Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2021‐2022, Rio de Janeiro, RJ, Brasil." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementar" "identificador" => "sec0220" ] ] ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 696 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 174441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Formas clínicas da esporotricose humana. 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(A), Forma osteoarticular – reabsorção da falange distal do dedo mínimo causada por mordedura de gato (radiografia simples). (B), Forma sistêmica com manifestação osteoarticular – lesões osteolíticas na medula da tíbia por disseminação hematogênica em paciente com esporotricose sistêmica e AIDS (radiografia simples). (C), Pulmonar – cavidade no lobo superior do pulmão direito e extensa opacidade com aspecto fibrorretrátil (tomografia computadorizada). (D), Neuroesporotricose – meningite em paciente com esporotricose sistêmica e AIDS. 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Modificado de Orofino‐Costa et al., 2017.[9]." ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classificação clínica da esporotricose humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea fixa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inoculação múltipla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite/tenossinovite/osteomielite infecciosa – até dois focos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Com acometimento cutâneo/mucoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Com acometimento osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras localizações/sepse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunorreativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema nodoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema multiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite reativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mista localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea + mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea + osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea + imunorreativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688211.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Modificado de Orofino‐Costa et al., 2017." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Por inoculação direta na articulação ou por contiguidade da lesão cutânea." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Sem acometimento sistêmico." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificação clínica da esporotricose humana" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esporotricose cutânea</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cutânea fixa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hordéolo/calázio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença autoinflamatória \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piodermite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piodermite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bartonelose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite ou osteomielite bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bartonelose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cromoblastomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma por corpo estranho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micobacteriose atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratoacantoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Lyme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucormicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nocardiose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera venosa/arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entomoftoromicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose verrucosa cutis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hialo‐hifomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hialo‐hifomicose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feo‐hifomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feo‐hifomicose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma anular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688208.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Principais diagnósticos diferenciais das apresentações clínicas na esporotricose humana" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "LC, linfocutânea; CF, cutânea fixa; Anf. B, anfotericina B; AINE, anti‐inflamatório não esteroide." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas clínicas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cutânea (LC, CF, inoculação múltipla) Mucosa</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a></th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistêmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">b</a></th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Imunorreativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperérgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">d</a> cápsula 100 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100‐200 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200‐400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200‐400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200‐400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terbinafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">e</a> comprimido 250 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250‐500 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250‐1000 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado como monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iodeto de potássio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">f</a> solução aquosa 0,07 g/gota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8‐3,5 g/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8‐3,5 g/d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">g</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anf. B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">h</a> pó liofilizado 50 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5‐1,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5‐1,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5‐1,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem indicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anf. B complexo lipídico/lipossomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060">i</a> suspensão 5 mg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0‐5,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0‐5,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0‐5,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem indicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adjuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065">j</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroide/ AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070">k</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688209.png" ] ] ] "notaPie" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Sem comprometimento sistêmico, 6–12 meses." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "Todas, inclusive sepse." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "c" "nota" => "Dose depende da gravidade da doença, pode ser preciso antifúngico profilático por longo período." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "d" "nota" => "Primeira escolha, desde que sem contraindicação; manutenção após anf. B 12 meses; lipossolúvel, administrar junto à principal refeição; pode ser administrado em pulso de 200 mg, 2×/d/7 dias/mês; uso pediátrico off label em casos moderados a graves, 3–5 mg/kg/d, máximo 200 mg/d." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "e" "nota" => "Primeira escolha em casos pediátricos leves a moderados; pode ser usada como manutenção pós anf. B 12 meses se itraconazol contraindicado; alimentação não interfere na absorção; pode ser administrada em pulso de 250 mg, 2×/d/7 d/mês." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "f" "nota" => "Primeira escolha casos pediátricos leves, 1,4–2,1 g/dia." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "g" "nota" => "Pode ser usado como monoterapia nos hiperérgicos com sintomas leves; primeira escolha nas imunorreativas, desde que sem contraindicação. Iniciar com dose menor no paciente hiperérgico." ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "h" "nota" => "Dose cumulativa entre 1‐2g ou até a melhora clínica." ] 8 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "i" "nota" => "2–6 semanas, até a melhora clínica; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">6,7</a> Não usar em solução salina." ] 9 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0065" "etiqueta" => "j" "nota" => "Termoterapia, criocirurgia, eletrocirurgia, cirurgia excisional, drenagem de abscessos." ] 10 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0070" "etiqueta" => "k" "nota" => "Associado a antifúngico nos pacientes sintomáticos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Principais modalidades terapêuticas usadas na esporotricose humana" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "KI, iodeto de potássio; PA, puro para análise; primeira escolha para crianças com formas leves e localizadas e para formas imunorreativas. Administrar com leite ou suco de frutas. Iniciar com 5 gotas, solução saturada ou 7 gotas, solução concentrada, 2×/dia. Aumentar 1 gota por tomada por dia até atingir a dose programada. Solicitar hemograma, bioquímica, TSH, T4L antes e após um mês de tratamento." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose diária em gramas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solução saturada 50g KI (PA) em 35 mL de água (0,07g/gota) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solução concentrada 50g KI (PA) em 50mL de água (0,05g/gota) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Artigo especial

Esporotricose humana: recomendações da Sociedade Brasileira de Dermatologia para o manejo clínico, diagnóstico e terapêutico

Rosane Orofino‐Costaa,b,

Corresponding author

rosaneorofino@icloud.com

Autor para correspondência.

, Dayvison Francis Saraiva Freitasc, Andréa Reis Bernardes‐Engemanna,c, Anderson Messias Rodriguesd, Carolina Talharie, Claudia Elise Ferrazf, John Verrinder Veaseyb,g, Leonardo Quintellac, Maria Silvia Laborne Alves de Sousah, Rodrigo Vettoratoi, Rodrigo de Almeida‐Paesc, Priscila Marques de Macedob,c

a Disciplina de Dermatologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

b Departamento de Micologia, Sociedade Brasileira de Dermatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

c Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil

d Disciplina de Biologia Celular, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

e Escola Superior de Saúde, Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil

f Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

g Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil

h Clínica Dermatológica, Santa Casa de Misericórdia, Belo Horizonte, MG, Brasil

i Departamento de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

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causando dificuldades terap&#234;uticas n&#227;o observadas anteriormente&#46; O diagn&#243;stico micol&#243;gico tamb&#233;m evoluiu&#44; especialmente a sorologia e a contribui&#231;&#227;o sobre epidemiologia molecular e filogenia de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; Entretanto&#44; a &#250;ltima recomenda&#231;&#227;o terap&#234;utica de esporotricose foi publicada h&#225;&#160;15&#160;anos&#44; refer&#234;ncia usada como base para este estudo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objetivos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualizar a classifica&#231;&#227;o das formas cl&#237;nicas e o diagn&#243;stico laboratorial da esporotricose e recomendar a escolha terap&#234;utica mais adequada &#224; nova realidade dessa micose neglicenciada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho foi conduzido pelo Departamento de Micologia da Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41;&#44; gest&#227;o 2021&#8208;2022&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Escolha dos componentes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendeu&#8208;se como <span class="elsevierStyleItalic">expert</span> aquele com experi&#234;ncia cl&#237;nico&#8208;laboratorial no atendimento &#224; popula&#231;&#227;o acometida pela esporotricose nas diversas regi&#245;es brasileiras &#8211; a maioria da regi&#227;o sudeste&#44; local de in&#237;cio da epidemia&#44; h&#225;&#160;25&#160;anos&#46; Desse modo&#44; 12&#160;profissionais foram convidados a participar do estudo e divididos em tr&#234;s grupos&#58; cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico laboratorial e tratamento&#46; Cada grupo foi liderado pelo participante mais representativo de cada categoria&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pesquisa bibliogr&#225;fica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizou&#8208;se a plataforma EBSCOHost com as estret&#233;gias&#58; Sporotrichosis OR Sporothrix AND Diagnosis&#44; Sporotrichosis OR Sporothrix AND Pathogeny&#44; Sporotrichosis OR Sporothrix AND Treatment&#46; A pesquisa incluiu os idiomas ingl&#234;s&#44; portugu&#234;s&#44; espanhol e franc&#234;s&#44; sem limite de data&#44; e resultou em aproximadamente&#160;2&#46;800&#160;artigos&#46; Foram encontrados poucos ensaios cl&#237;nicos&#44; a maioria abertos&#44; e nenhum estudo randomizado e controlado em esporotricose humana&#44; tornando dif&#237;cil a sele&#231;&#227;o de artigos baseada em evid&#234;ncias cient&#237;ficas robustas&#46; Foram selecionados&#44; preferencialmente&#44; artigos de revis&#227;o e os que apresentavam novo conhecimento epidemiol&#243;gico&#44; cl&#237;nico&#8208;laboratorial ou terap&#234;utico&#46; Para as recomenda&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; escolhemos aqueles com maior casu&#237;stica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Divis&#227;o dos temas&#44; discuss&#245;es e consenso final</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os temas foram discutidos&#44; escritos e revistos sob a superevis&#227;o dos l&#237;deres&#46; Os textos unificados dos tr&#234;s grupos foram sintetizados pelo coordenador geral em um rascunho&#44; posteriormente analisado por todos&#46; Todos participaram das discuss&#245;es&#44; sugerindo&#44; discordando&#44; suprimindo e&#44; finalmente&#44; aprovando por e&#8208;mail&#44; contato telef&#244;nico ou reuni&#245;es virtuais&#44; em decorr&#234;ncia da pandemia de COVID&#8208;19&#46; Dessas discuss&#245;es resultaram&#160;13&#160;discord&#226;ncias&#44; listadas em um question&#225;rio&#44; das quais tr&#234;s eram relativas ao tratamento pedi&#225;trico&#44; cinco aos cuidados locais e tratamento t&#243;pico&#44; duas de cl&#237;nica&#44; duas sobre as formas imunorreativas e uma sobre grafia&#46; As respostas foram enviadas e devolvidas por escrito&#44; individualmente&#44; prevalecendo a maioria&#46; Ao final&#44; decidiu&#8208;se por enumerar as recomenda&#231;&#245;es sobre a condu&#231;&#227;o terap&#234;utica de situa&#231;&#245;es especiais enfrentadas na atividade cl&#237;nica di&#225;ria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o do question&#225;rio de discord&#226;ncias&#44; houve uma reuni&#227;o final&#44; h&#237;brida&#44; &#224; dist&#226;ncia e na sede da SBD&#44; para a aprova&#231;&#227;o final do texto&#44; quadros e figuras&#46; Qualquer d&#250;vida ou diverg&#234;ncia foi resolvida ap&#243;s discuss&#227;o&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados&#47;discuss&#227;o</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiologia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose afeta ambos os sexos e pode ocorrer em qualquer idade&#46; A exposi&#231;&#227;o ao fungo&#44; de maneira ocupacional ou recreacional&#44; &#233; o principal fator para o desenvolvimento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Atualmente&#44; as principais &#225;reas de endemicidade da esporotricose incluem a Am&#233;rica Latina&#44; sobretudo Brasil&#44; M&#233;xico&#44; Col&#244;mbia&#44; Guatemala e Peru&#59; a &#193;sia&#44; especialmente China&#44; &#205;ndia e Jap&#227;o&#59; e em menor n&#250;mero&#44; EUA e Austr&#225;lia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Como a notifica&#231;&#227;o nem sempre &#233; obrigat&#243;ria&#44; a avalia&#231;&#227;o epidemiol&#243;gica mundial fica prejudicada&#46; A incid&#234;ncia&#44; notificada em&#160;2019 no estado do Rio de Janeiro foi estimada em dez casos de esporotricose por&#160;100&#46;000&#160;habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia do gato dom&#233;stico na transmiss&#227;o zoon&#243;tica da esporotricose foi relatada inicialmente nos EUA em&#160;1982 e&#44; posteriormente&#44; em S&#227;o Paulo&#44; Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul &#40;Brasil&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> Nos &#250;ltimos anos&#44; estados do Nordeste brasileiro&#44; especialmente Pernambuco&#44; Alagoas e Rio Grande do Norte&#44; t&#234;m observado epizootias na popula&#231;&#227;o felina&#44; com consequente transmiss&#227;o zoon&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> At&#233;&#160;2020&#44; todos os estados do Brasil&#44; exceto Roraima&#44; tinham casos publicados de esporotricose humana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix brasiliensis</span> &#233; o principal agente da transmiss&#227;o zoon&#243;tica no Brasil e na Argentina&#44; embora a transmiss&#227;o zoon&#243;tica de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> tenha sido descrita no Brasil&#44; EUA&#44; M&#233;xico&#44; Panam&#225;&#44; Argentina&#44; &#205;ndia e Mal&#225;sia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; a doen&#231;a &#233; benigna&#44; por isso s&#227;o escassos os dados de mortalidade associada &#224; esporotricose&#46; No Brasil&#44; 65&#160;&#243;bitos foram relacionados &#224; esporotricose no per&#237;odo de 1992&#8208;2015&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Epidemiologia molecular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isolados de casos de esporotricose humana e felina no Brasil apresentaram os mesmos gen&#243;tipos&#44; indicando que os gatos s&#227;o a principal fonte de infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> An&#225;lises filogen&#233;ticas evidenciam que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> &#233; esp&#233;cie monofil&#233;tica&#44; com baixa diversidade haplot&#237;pica&#44; baixa recombina&#231;&#227;o g&#234;nica e pequeno n&#250;mero de muta&#231;&#245;es&#44; sugerindo modo reprodutivo clonal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> devem ter divergido&#160;2&#44;2&#160;a&#160;3&#44;1&#160;milh&#245;es de anos atr&#225;s&#44; indicando que as mesmas j&#225; existiam em habitat at&#233; hoje desconhecido&#44; mesmo antes da emerg&#234;ncia da esporotricose zoon&#243;tica nesses estados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe grande diversidade de gen&#243;tipos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> circulando no territ&#243;rio brasileiro&#46; Entretanto&#44; as tend&#234;ncias epidemiol&#243;gicas revelam que a recente expans&#227;o geogr&#225;fica da esporotricose transmitida por gatos ocorre via efeito fundador&#44; dada a baixa diversifica&#231;&#227;o de isolados de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> ocorrendo em epizootias e zoonoses&#46; Tal padr&#227;o &#233; suportado por eventos fundadores cont&#237;nuos &#40;e&#46;g&#46;&#44; cont&#237;nua migra&#231;&#227;o de gatos doentes para novas &#225;reas&#41;&#44; levando a surtos predominantemente clonais em uma popula&#231;&#227;o hospedeira <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve&#46;</span> Al&#233;m disso&#44; estudos de epidemiologia molecular indicam o Rio de Janeiro como o poss&#237;vel centro de origem que levou &#224; dissemina&#231;&#227;o da doen&#231;a para outras regi&#245;es do Brasil&#44; dada a presen&#231;a regular de gen&#243;tipos cariocas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> em estados adjacentes como S&#227;o Paulo&#44; Minas Gerais e Esp&#237;rito Santo&#44; ou mesmo em &#225;reas mais afastadas do epicentro&#44; como Pernambuco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Etiopatogenia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; s&#227;o encontradas na vegeta&#231;&#227;o viva ou em decomposi&#231;&#227;o&#44; nos excrementos animais e no solo&#46; Surtos da doen&#231;a est&#227;o associados &#224; fonte de transmiss&#227;o comum&#44; como no cl&#225;ssico exemplo das minas de ouro da &#193;frica do Sul&#44; onde o fungo foi encontrado nas vigas de madeira que as sustentavam&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos filogen&#233;ticos evidenciaram diferen&#231;as morfol&#243;gicas&#44; fisiol&#243;gicas&#44; gen&#233;ticas&#44; epidemiol&#243;gicas e terap&#234;uticas entre as esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Atualmente&#44; 53&#160;esp&#233;cies s&#227;o reconhecidas por meio de an&#225;lises filogen&#233;ticas&#44; incluindo as esp&#233;cies do clado cl&#237;nico como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; luriei</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos&#44; a doen&#231;a &#233; causada por uma &#250;nica esp&#233;cie molecular dominante&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> no sudeste da Am&#233;rica do Sul &#40;88&#37;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> no oeste da Am&#233;rica do Sul&#44; Am&#233;ricas Central e do Norte &#40;89&#37;&#41;&#44; na Austr&#225;lia e &#193;frica do Sul &#40;94&#37;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span> na &#193;sia &#40;99&#44;3&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> No Brasil&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span> ocorrem em simpatria&#46; A primeira esp&#233;cie &#233; a mais virulenta em modelos murinos e tem sido associada a quadros cl&#237;nicos at&#237;picos e formas graves da doen&#231;a&#44; incluindo doen&#231;a sist&#234;mica com manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea em hospedeiros imunocompetentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as esp&#233;cies patog&#234;nicas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> s&#227;o termodim&#243;rficas&#44; apresentando&#8208;se como fungo filamentoso saprobioticamente no solo&#44; plantas e excretas de animais ou <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a&#160;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; e como estruturas leveduriformes em parasitismo no tecido do hospedeiro ou <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a&#160;35&#176;&#8208;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; s&#227;o transmitidas&#44; principalmente&#44; pela inocula&#231;&#227;o traum&#225;tica na pele ou mucosa&#44; de material contaminado com fragmentos de hifas ou con&#237;dios&#46; Raramente&#44; pode ocorrer inala&#231;&#227;o de prop&#225;gulos f&#250;ngicos e dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#44; com ou sem manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; semelhante ao que ocorre em outras infec&#231;&#245;es sist&#234;micas causadas por fungos dim&#243;rficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Classicamente&#44; associa&#8208;se a transmiss&#227;o ambiental da esporotricose com atividades de manipula&#231;&#227;o do solo&#44; seja ocupacional ou de lazer&#46; Na transmiss&#227;o zoon&#243;tica&#44; o fungo implanta&#8208;se na pele a partir do contato com animais&#44; doentes ou n&#227;o&#44; que abrigam o fungo&#46; O principal animal envolvido &#233; o gato dom&#233;stico&#44; por&#233;m outros animais est&#227;o associados&#44; como papagaios e outras aves&#44; esquilos e outros roedores&#44; peixes&#44; c&#227;es e insetos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;26</span></a> Nos gatos doentes&#44; as les&#245;es cut&#226;neas apresentam grande n&#250;mero de estruturas f&#250;ngicas parasit&#225;rias &#8211; portanto&#44; com alto potencial zoon&#243;tico de transmiss&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Foram descritos acidentes de laborat&#243;rio com col&#244;nias de fungos termodim&#243;rficos na forma leveduriforme&#59; al&#233;m do achado de c&#233;lulas leveduriformes na cavidade oral de gatos&#46; Provavelmente&#44; a infec&#231;&#227;o ocorre pela carga de in&#243;culo associada &#224; solu&#231;&#227;o de continuidade na pele&#44; como na infe&#231;&#227;o experimental animal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> A toler&#226;ncia t&#233;rmica de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> parece constituir importante mecanismo de adapta&#231;&#227;o nesses animais&#44; cuja temperatura corporal m&#233;dia &#233; de&#160;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Esse fato poderia explicar&#44; parcialmente&#44; por que esse animal &#233; infectado mais comumente por essa esp&#233;cie&#46; O reconhecimento de outras formas de cont&#225;gio &#233; importante&#59; recentemente&#44; foram descritos dois casos de esporotricose cut&#226;nea fixa &#40;CF&#41; e linfocut&#226;nea &#40;LC&#41; sobre tatuagem&#59; suspeita&#8208;se que a fonte de infec&#231;&#227;o possa ter sido material utilizado no procedimento&#44; como instrumentos&#44; tinta ou &#225;gua&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o e o curso cl&#237;nico da micose dependem da quantidade e profundidade do in&#243;culo&#44; da virul&#234;ncia do pat&#243;geno&#44; bem como da resposta imune do hospedeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; no hospedeiro&#44; ocorrem altera&#231;&#245;es importantes na estrutura do fungo&#44; incluindo mudan&#231;as de temperatura&#44; pH e press&#227;o osm&#243;tica&#44; necess&#225;rias para a adapta&#231;&#227;o ao novo meio e&#44; consequentemente&#44; transforma&#231;&#227;o da fase miceliana para leveduriforme&#46; Algumas vias de sinaliza&#231;&#227;o&#44; como prote&#237;na&#8208;G heterotrim&#233;trica&#44; Ras e cAMP&#44; bem como a cascata da prote&#237;na quinase ativada por mit&#243;geno &#40;MAPK&#41;&#44; parecem ser importantes na indu&#231;&#227;o da transforma&#231;&#227;o dim&#243;rfica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A intera&#231;&#227;o da parede celular de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; com o sistema imune do hospedeiro desencadeia resposta imune mista Th1&#47;Th17 com produ&#231;&#227;o de citocinas como IFN&#8208;&#945;&#44; TNF&#8208;&#945; e IL&#8208;17A&#44; que ativam macr&#243;fagos e neutr&#243;filos&#46; Os macr&#243;fagos podem ser ativados pela produ&#231;&#227;o de IFN&#8208;&#946; durante a resposta Th1&#44; citocina mais importante na infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; J&#225; a IL&#8208;17A&#44; produzida pelas c&#233;lulas Th17&#44; &#233; importante no reparo e ativa&#231;&#227;o das barreiras epid&#233;rmicas&#44; e crucial para controle das c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer&#46;</span> Outro mecanismo de evas&#227;o de S<span class="elsevierStyleItalic">porothrix</span> spp&#46; &#224; fagocitose &#233; o ergosterol&#44; esteroide presente na membrana f&#250;ngica&#44; que confere prote&#231;&#227;o e evita a destrui&#231;&#227;o do fungo pelas esp&#233;cies reativas ao oxig&#234;nio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As c&#233;lulas leveduriformes de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> s&#227;o capazes de ativar o sistema complemento&#44; tanto pela via cl&#225;ssica como alternativa &#8211; esta dependente da presen&#231;a de anticorpos&#46; Apesar de a participa&#231;&#227;o da resposta imune humoral contra pat&#243;genos f&#250;ngicos ter sido mais bem compreendida nos &#250;ltimos anos&#44; pouco se conhece sobre a resposta clinicamente relevante contra esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>&#46; Em modelo murino&#44; a resposta humoral parece induzir resposta imune parcialmente protetiva e controlar a esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Classifica&#231;&#227;o das formas cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa classifica&#231;&#227;o&#44; atualizada&#44; facilita o entendimento fisiopatol&#243;gico&#44; a investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica e o tratamento do paciente&#44; sobretudo face &#224;s mudan&#231;as na apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da micose nas &#250;ltimas d&#233;cadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cut&#226;nea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Linfocut&#226;nea &#40;LC&#41;</span> &#8208; forma cl&#237;nica mais comum&#44; representa&#160;46&#37;&#160;a&#160;92&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Clinicamente&#44; inicia&#8208;se com o surgimento&#44; dias a poucos meses ap&#243;s o trauma&#44; de pequena p&#225;pula eritematosa ou p&#250;stula&#44; no local de inocula&#231;&#227;o do fungo&#46; Tamb&#233;m chamada de cancro esporotric&#243;tico ou de inocula&#231;&#227;o &#233;&#44; habitualmente&#44; assintom&#225;tica&#44; tende a aumentar de tamanho em poucas semanas&#44; e tornar&#8208;se nodular&#46; Eventualmente&#44; ocorre liquefa&#231;&#227;o central&#44; com fistuliza&#231;&#227;o ou ulcera&#231;&#227;o e posterior drenagem de material purulento &#40;les&#227;o gomosa&#41;&#46; Ap&#243;s alguns dias a semanas&#44; surgem&#44; no trajeto linf&#225;tico regional&#44; novas les&#245;es p&#225;pulo&#8208;nodulares&#44; eritematosas&#44; com aspecto de ros&#225;rio&#44; cujo trajeto pode ser ascendente ou descendente&#44; a depender da drenagem regional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#46; Assim como o cancro de inocula&#231;&#227;o&#44; essas les&#245;es podem tornar&#8208;se gomosas e ulcerar&#46; Embora ocorra em qualquer &#225;rea do tegumento&#44; locais expostos a traumas&#44; especialmente os membros superiores&#44; inferiores e a face&#44; sobretudo em crian&#231;as&#44; s&#227;o os mais acometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cut&#226;nea fixa &#40;CF&#41;</span> &#8211; segunda forma cl&#237;nica em frequ&#234;ncia&#44; corresponde&#44; em m&#233;dia&#44; a 25&#37; dos casos&#46; Ap&#243;s o trauma&#44; surge o cancro de inocula&#231;&#227;o&#44; que n&#227;o exibe progress&#227;o linf&#225;tica regional&#44; provavelmente pela maior resist&#234;ncia do hospedeiro ou menor grau de termotoler&#226;ncia e virul&#234;ncia da cepa f&#250;ngica&#46; A les&#227;o inicial pode evoluir para ulcera&#231;&#227;o&#44; com bordas irregulares e tamanhos variados&#44; ou aspecto verrucoso&#44; com ou sem pontos de drenagem de material purulento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; A forma&#231;&#227;o de n&#243;dulo n&#227;o &#233; rara &#8211; este pode flutuar&#44; supurar ou ser recoberto por escamo&#8208;crostas&#46; Por vezes&#44; pequenas p&#225;pulas sat&#233;lites em torno da les&#227;o inicial podem ser percebidas&#46; Nessa forma&#44; os locais expostos do corpo s&#227;o tamb&#233;m os mais acometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inocula&#231;&#227;o m&#250;ltipla</span> &#8208; apresenta&#8208;se com m&#250;ltiplas les&#245;es cut&#226;neas&#44; polim&#243;rficas&#44; em s&#237;tios n&#227;o cont&#237;guos&#44; sem envolvimento sist&#234;mico&#46; Essa forma cl&#237;nica ganhou evid&#234;ncia com a emerg&#234;ncia de casos zoon&#243;ticos relacionados a felinos doentes&#44; nos quais &#233; poss&#237;vel a ocorr&#234;ncia de m&#250;ltiplos traumas&#44; em raz&#227;o de arranhaduras e mordeduras&#46; Em geral&#44; acomete pacientes imunocompetentes que costumam relatar&#44; de modo consistente&#44; a ocorr&#234;ncia de m&#250;ltiplos traumas&#59; as les&#245;es surgem quase simultaneamente ou em sequ&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#201; a forma cut&#226;nea menos comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Mucosa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora qualquer mucosa possa ser acometida por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46;&#44; a ocular &#233; a mais comumente envolvida&#44; pela maior exposi&#231;&#227;o&#46; A proximidade entre humanos e felinos dom&#233;sticos aumentou a frequ&#234;ncia dessa apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; especialmente em crian&#231;as&#46; Ao espirrar&#44; os aeross&#243;is dos animais atingem a mucosa ocular ou&#44; ap&#243;s tocarem o animal ou f&#244;mites&#44; os indiv&#237;duos levam as m&#227;os contaminadas aos olhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span></a> O quadro cl&#237;nico mais caracter&#237;stico &#233; conjuntivite granulomatosa&#44; caracterizada por les&#245;es vegetantes na conjuntiva palpebral e&#47;ou bulbar&#44; podendo haver enantema e descarga purulenta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> A e B&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#201; poss&#237;vel coexistirem les&#245;es cut&#226;neas na p&#225;lpebra ipsilateral &#224; conjuntivite&#46; A presen&#231;a de linfadenopatia sat&#233;lite&#44; associada &#224; conjuntivite granulomatosa ipsilateral&#44; caracteriza a s&#237;ndrome &#243;culo&#8208;glandular de Parinaud&#44; muitas vezes confundida com doen&#231;a da arranhadura do gato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> O comprometimento do saco lacrimal pode deixar&#44; como sequela&#44; a dacriocistite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Raramente ocorre episclerite&#44; uve&#237;te&#44; coroidite e outras les&#245;es retrobulbares&#44; estas costumam estar relacionadas &#224; dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica em pacientes imunossuprimidos&#44; caracterizando a forma sist&#234;mica com manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#47;mucosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acometimento de outras mucosas &#233; menos comum&#44; sendo a mucosa nasal a segunda regi&#227;o mais acometida&#46; Existem relatos de les&#245;es no palato&#44; faringe e traqueia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Osteoarticular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais comum depois da cut&#226;nea e mucosa&#46; O comprometimento osteoarticular ocorre&#44; usualmente&#44; a partir do foco cut&#226;neo cont&#237;guo&#44; e &#233; unifocal em muitos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Nestes&#44; os fatores de risco mais importantes s&#227;o les&#227;o nas extremidades&#44; sobretudo m&#227;os e p&#233;s&#44; pela proximidade anat&#244;mica &#237;ntima entre a pele e o sistema osteoarticular e pela fragilidade osteometab&#243;lica&#44; especialmente nos idosos ou usu&#225;rios cr&#244;nicos de corticoides&#59; e les&#227;o por mordedura&#44; em virtude da maior profundidade do in&#243;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na les&#227;o osteoarticular unifocal observam&#8208;se comprometimento articular com destrui&#231;&#227;o da cartilagem&#44; eventualmente apresentando derrame articular sinovial&#44; e les&#245;es osteol&#237;ticas&#44; habitualmente de ossos curtos distais de m&#227;os e p&#233;s&#46; Manifesta&#8208;se com dor&#44; edema e limita&#231;&#227;o funcional&#46; Demais sinais flog&#237;sticos como rubor e calor costumam ser mais brandos quando comparados a infec&#231;&#245;es de etiologia bacteriana&#46; Frequentemente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; s&#227;o isoladas de l&#237;quido ou fragmento sinovial&#46; J&#225; foi demonstrada sorologia positiva para ant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> sp&#46; no l&#237;quido sinovial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento osteoarticular ocorre em aproximadamente&#160;1&#37;&#160;das grandes casu&#237;sticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Na maior delas&#44; com&#160;41&#160;casos&#44; houve predom&#237;nio de comprometimento &#243;sseo multifocal&#44; associado &#224; imunossupress&#227;o&#44; sobretudo AIDS&#44; provavelmente em raz&#227;o de um vi&#233;s de sele&#231;&#227;o pelo perfil de atendimento em centro de refer&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras manifesta&#231;&#245;es s&#227;o o envolvimento dos tend&#245;es&#44; por contiguidade de les&#227;o na pele&#44; caracterizado por tenossinovite de tend&#245;es extensores e&#47;ou flexores&#44; particularmente nas m&#227;os&#44; independente de comprometimento de ossos e articula&#231;&#245;es&#46; Os achados de imagem s&#227;o caracter&#237;sticos e t&#234;m sido observados na transmiss&#227;o zoon&#243;tica&#44; por vezes quando as les&#245;es cut&#226;neas j&#225; est&#227;o cicatrizadas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avalia&#231;&#227;o do comprometimento osteoarticular nos pacientes com les&#227;o na extremidade&#44; aconselha&#8208;se radiografar&#44; especialmente nos casos de mordedura associado a edema importante ou dor desproporcional ao quadro cut&#226;neo&#46; Nesses casos&#44; considera&#8208;se a osteomielite bacteriana diagn&#243;stico diferencial em decorr&#234;ncia da composi&#231;&#227;o da microbiota da cavidade oral dos gatos&#46; Em geral&#44; na osteomielite bacteriana os achados s&#227;o mais agudos&#44; inflamat&#243;rios&#44; apresentando exsudato purulento com odor f&#233;tido&#44; e nem sempre t&#227;o pr&#243;ximo ao foco de entrada como na esporotricose&#46; O exame ultrassonogr&#225;fico est&#225; indicado para avaliar tenossinovite nos casos com limita&#231;&#245;es funcionais que envolvam movimentos relacionados a algum tend&#227;o espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sist&#234;mica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na forma sist&#234;mica&#44; mais rara&#44; h&#225; acometimento de outros &#243;rg&#227;os&#44; com ou sem les&#245;es cut&#226;neas&#46; Admite&#8208;se que&#44; ocasionalmente&#44; a porta de entrada possa ser pulmonar com dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica do pat&#243;geno&#44; conceito tradicional de &#8216;micose sist&#234;mica&#8217; proposto por Rippon&#44; ou possa disseminar&#8208;se por via hematog&#234;nica&#44; a partir de les&#227;o cut&#226;nea ou osteoarticular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Embora n&#227;o haja fatores de risco espec&#237;ficos&#44; pacientes com HIV&#47;AIDS&#44; com contagem de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>abaixo de&#160;200&#160;c&#233;lulas&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; desnutridos&#44; etilistas&#44; diab&#233;ticos&#44; transplantados&#44; portadores de neoplasias hematol&#243;gicas&#44; em uso cr&#244;nico de medica&#231;&#245;es imunossupressoras como corticosteroide&#44; depletor da imunidade celular&#44; anti&#8208;TNF e imunobiol&#243;gicos&#44; al&#233;m da imunossenesc&#234;ncia&#44; t&#234;m maior predisposi&#231;&#227;o ao desenvolvimento de formas sist&#234;micas&#44; podendo evoluir a &#243;bito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Apesar de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; serem pat&#243;genos prim&#225;rios&#44; observa&#8208;se comportamento oportunista dessa micose em condi&#231;&#245;es de supress&#227;o importante da imunidade celular&#44; podendo ser doen&#231;a definidora de AIDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Raramente&#44; formas sist&#234;micas s&#227;o observadas em indiv&#237;duos imunocompetentes&#44; o que pode ser atribu&#237;do a cepas mais virulentas do fungo ou &#224; imunodefici&#234;ncia prim&#225;ria do hospedeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Com acomentimento cut&#226;neo&#47;mucoso</span> &#8208; n&#227;o confundir com focos cut&#226;neos prim&#225;rios por m&#250;ltiplos in&#243;culos ou da inocula&#231;&#227;o prim&#225;ria das mucosas&#46; Suspeita&#8208;se de dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica para pele&#47;mucosas quando h&#225; les&#245;es cut&#226;neas numerosas&#44; dispersas nas &#225;reas mais protegidas de traumas&#44; como tronco&#44; ombros&#44; raiz das coxas&#44; regi&#227;o gl&#250;tea&#44; genit&#225;lia e face&#44; especialmente o maci&#231;o centrofacial&#44; ou les&#245;es oculares profundas&#44; com redu&#231;&#227;o da acuidade visual&#44; associadas &#224; queda do estado geral e imunossupress&#227;o de base&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Les&#245;es cut&#226;neas disseminadas podem representar o &#250;nico &#243;rg&#227;o acometido por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica ou serem associadas ao envolvimento de outros &#243;rg&#227;os&#44; quando podem estar relacionadas a quadros mais graves de imunossupress&#227;o&#44; particularmente HIV&#8208;induzida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentam&#8208;se com morfologia variada&#44; habitualmente ulceradas&#44; supurativas&#44; sem odor ou rea&#231;&#227;o inflamat&#243;ria importante&#44; o que as diferencia de quadro bacteriano secund&#225;rio&#46; Por serem supurativas&#44; &#233; frequente recobrirem&#8208;se por crostas&#44; compostas por pus e sangue solidificados na superf&#237;cie&#46; Outros tipos de les&#245;es cut&#226;neas observadas nesses quadros disseminados s&#227;o p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; placas verrucosas&#44; les&#245;es necr&#243;ticas&#44; vegetantes&#44; tumorais e molusco s&#237;mile&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> Abscessos frios foram descritos em pacientes etilistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comprometimento mucoso na esporotricose sist&#234;mica&#44; secund&#225;rio &#224; dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#44; envolve&#44; com maior frequ&#234;ncia&#44; as mucosas nasal e oral &#40;palato&#41;&#46; Quando o olho &#233; acometido por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#44; usualmente em pacientes imunossuprimidos&#44; observa&#8208;se envolvimento da c&#226;mara posterior&#44; com coriorretinite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a> Por isso&#44; recomenda&#8208;se examinar o fundo de olho em todos os pacientes com esporotricose sist&#234;mica e sinais cl&#237;nicos de dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Com acometimento osteoarticular</span> &#8208; o comprometimento do sistema osteoarticular por via hematog&#234;nica&#44; em geral&#44; est&#225; associado &#224; doen&#231;a invasiva e intensamente disseminada&#44; sobretudo nos pacientes com AIDS&#44; mas tamb&#233;m pode ser observado em outras condi&#231;&#245;es imunossupressoras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Nesses casos&#44; nota&#8208;se comprometimento multifocal de ossos longos&#44; com les&#245;es osteol&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> B&#41;&#46; Clinicamente&#44; h&#225; dor e limita&#231;&#227;o funcional&#44; podendo existir&#44; raramente&#44; sinais inflamat&#243;rios&#44; considerando&#8208;se o baixo potencial de resposta imune inflamat&#243;ria celular desses pacientes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose &#243;ssea multifocal &#233;&#44; muitas vezes&#44; oligossintom&#225;tica&#44; em decorr&#234;ncia da deple&#231;&#227;o da imunidade celular&#46; O rastreio osteoarticular sistem&#225;tico &#233; indispens&#225;vel&#44; preferencialmente por cintilografia &#243;ssea ou&#44; quando n&#227;o estiver dispon&#237;vel&#44; invent&#225;rio &#243;sseo com radiografia simples de todos os ossos longos&#44; al&#233;m de ossos das m&#227;os&#44; punhos&#44; p&#233;s e tornozelos nos pacientes sob risco&#44; sobretudo naqueles com AIDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulmonar</span> &#8208; o acometimento pode ser prim&#225;rio&#44; por inala&#231;&#227;o de con&#237;dios e outros prop&#225;gulos infectantes de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46;&#44; ou secund&#225;rio &#224; dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#44; habitualmente a partir de foco cut&#226;neo prim&#225;rio&#46; Quando prim&#225;ria&#44; pode limitar&#8208;se ao pulm&#227;o como&#44; por exemplo&#44; na doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#244;nica &#40;DPOC&#41; ou disseminar&#8208;se a partir dos pulm&#245;es&#44; o que &#233; comum nos imunossuprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Nesses casos&#44; &#233; dif&#237;cil identificar se a dissemina&#231;&#227;o foi a partir desse &#243;rg&#227;o ou da pele&#46; A hist&#243;ria de trauma precedendo o quadro cl&#237;nico pode auxiliar a definir a prov&#225;vel rota da dissemina&#231;&#227;o&#46; Manifesta&#8208;se&#44; usualmente&#44; como dois padr&#245;es cl&#237;nicos&#58;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulmonar prim&#225;ria &#8208; os pacientes t&#234;m doen&#231;a pulmonar de base&#44; geralmente tabagistas com DPOC&#44; com uma ou m&#250;ltiplas les&#245;es cavitadas&#44; associadas &#224; fibrose do par&#234;nquima pulmonar e destrui&#231;&#227;o arquitetural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulmonar multifocal &#8208; ocorre em paciente imunossuprimido com esporotricose em outros &#243;rg&#227;os&#44; nos quais as les&#245;es normalmente n&#227;o s&#227;o cavitadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Imunossupress&#227;o por etilismo cr&#244;nico intenso e les&#245;es cavitadas pulmonares foi relatada em paciente com esporotricose disseminada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cavitadas confundem o diagn&#243;stico com tuberculose pulmonar&#44; contribuindo para o subdiagn&#243;stico da esporotricose pulmonar&#44; sobretudo nas regi&#245;es end&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> O principal sintoma respirat&#243;rio &#233; tosse persistente&#44; seca ou produtiva&#44; por mais de duas semanas&#44; de maneira an&#225;loga &#224; tuberculose&#46; A investiga&#231;&#227;o inclui radiografia simples de t&#243;rax e exame tomogr&#225;fico&#44; exame micol&#243;gico e baciloscopia do escarro para exclus&#227;o de tuberculose&#44; micobacteriose e outras micoses&#46; Pacientes com AIDS podem ser oligossintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neurol&#243;gica &#40;neuroesporotricose&#41;</span> &#8208; o acometimento do sistema nervoso central &#40;SNC&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; &#233; raro e grave&#46; Geralmente&#44; ocorre em quadros mais invasivos da doen&#231;a&#44; notadamente AIDS&#44; por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica atrav&#233;s da barreira hematoencef&#225;lica&#46; Al&#233;m da suscetibilidade do hospedeiro&#44; algumas esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> exibem maior virul&#234;ncia com neurotropismo&#44; destacando&#8208;se cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">brasiliensis</span>&#46; Na neuroesporotricose h&#225;&#44; comumente&#44; meningite de evolu&#231;&#227;o subaguda a cr&#244;nica&#44; embora o quadro de irrita&#231;&#227;o men&#237;ngea possa ser oligo ou assintom&#225;tico&#44; quando h&#225; deple&#231;&#227;o importante da imunidade celular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> D&#41;&#46; A pun&#231;&#227;o lombar precoce para investiga&#231;&#227;o de comprometimento do SNC deve ser rotina em pacientes com AIDS e sinais cl&#237;nicos de esporotricose sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Por outro lado&#44; sintomas neurol&#243;gicos com sinais mais evidentes de meningismo podem ocorrer na s&#237;ndrome inflamat&#243;ria de reconstitui&#231;&#227;o imune &#40;SIRI&#41;&#44; o que facilita a suspeita diagn&#243;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Na neuroesporotricose o aspecto do l&#237;quor pode ser claro&#46; Nota&#8208;se aumento de celularidade &#224;s custas de mononucleares&#44; hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia&#46; Em virtude da baixa carga parasit&#225;ria de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; no SNC&#44; o isolamento e identifica&#231;&#227;o do fungo em cultura &#233; raro&#46; Nesses casos&#44; m&#233;todos moleculares parecem ser promissores para investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sepse</span> &#8208; ocorre quando h&#225; disfun&#231;&#227;o org&#226;nica pela infec&#231;&#227;o generalizada causada por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; Embora presente em v&#225;rios &#243;rg&#227;os&#44; o isolamento do fungo em amostras de hemocultura n&#227;o &#233; frequente&#46; Constitui progress&#227;o de outras formas sist&#234;micas em pacientes com baixa capacidade de rea&#231;&#227;o &#224; infec&#231;&#227;o&#44; mais comumente observada em associa&#231;&#227;o com AIDS&#46; Qualquer &#243;rg&#227;o ou sistema pode ser acometido na sepse por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Imunorreativa</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com les&#245;es cut&#226;neas&#47;mucosas de esporotricose podem desenvolver&#44; no curso da doen&#231;a&#44; rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade&#46; Essas formas reacionais t&#234;m sido observadas com maior frequ&#234;ncia na epidemia de esporotricose zoon&#243;tica &#8211; eritema nodoso&#44; eritema multiforme e s&#237;ndrome de Sweet s&#227;o as mais comuns &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a> A e B&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a> Artrite reativa como forma de hipersensibilidade&#44; em geral&#44; &#233; poliarticular e migrat&#243;ria&#44; desaparecendo antes ou ap&#243;s terapia espec&#237;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> As formas imunorreativas est&#227;o&#44; normalmente&#44; associadas a quadros mais brandos e localizados de esporotricose&#44; o que provavelmente demonstra melhor controle imunol&#243;gico da doen&#231;a&#44; embora a mesma seja&#44; por vezes&#44; incapacitante&#46; Les&#245;es reativas exuberantes podem mascarar as les&#245;es espec&#237;ficas e frustras da esporotricose&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Mista</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocorre em outras doen&#231;as&#44; pode haver associa&#231;&#227;o de mais de uma forma de apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica no mesmo paciente&#46; Por exemplo&#44; cut&#226;nea e mucosa&#44; cut&#226;nea e osteoarticular&#44; cut&#226;nea e imunorreativa&#46; N&#227;o confundir pacientes com comprometimento misto da pele&#44; mucosa e sistema osteoarticular com esporotricose sist&#234;mica&#44; cujo acometimento ocorre por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Particularidades em grupos especiais</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Crian&#231;a</span> &#8208; apresenta maior risco de adoecimento em raz&#227;o do conv&#237;vio pr&#243;ximo com felinos dom&#233;sticos e porque podem apresentar quadros cl&#237;nicos at&#237;picos&#46; O h&#225;bito de acariciar animais dom&#233;sticos pr&#243;ximo &#224; regi&#227;o da face faz com que essa topografia tenha maior risco de infec&#231;&#227;o&#46; Muitas vezes&#44; essas formas de apresenta&#231;&#227;o at&#237;picas atrasam o diagn&#243;stico e&#44; consequentemente&#44; apresentam maior risco de sequelas&#46; Por outro lado&#44; as crian&#231;as t&#234;m melhor perfil de resposta imune e os casos s&#227;o habitualmente limitados&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gestante</span> &#8211; h&#225; dificuldade no manejo terap&#234;utico&#44; uma vez que a maioria dos tratamentos farmacol&#243;gicos est&#225; contraindicada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Questiona&#8208;se&#44; tamb&#233;m&#44; a possibilidade de les&#227;o fetal pela infec&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Idoso</span> &#8208; o conv&#237;vio domiciliar com animais e as comorbidades comuns nessa faixa et&#225;ria podem acarretar maior risco de infec&#231;&#227;o&#44; potencial de gravidade e dificuldade no manejo terap&#234;utico&#44; seja pelas comorbidades em si&#44; como &#233; o caso do diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; seja pelos medicamentos com os quais o itraconazol&#44; primeira escolha no tratamento da esporotricose&#44; interage&#46; A fragilidade osteometab&#243;lica t&#237;pica dessa faixa et&#225;ria tamb&#233;m &#233; fator de risco para formas sist&#234;micas e de dif&#237;cil manejo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Imunossuprimido</span> &#8208; esporotricose sist&#234;mica em pacientes com condi&#231;&#245;es imunossupressoras de base&#44; particularmente HIV&#47;AIDS&#44; deve ser avaliada com cuidado e de maneira multidisciplinar&#59; recomendada&#8208;se avalia&#231;&#227;o rotineira de m&#250;ltiplos &#243;rg&#227;os&#44; com destaque para mucosas nasal&#44; oral e ocular &#40;fundo de olho&#41;&#44; ossos&#44; articula&#231;&#245;es&#44; pulm&#245;es e SNC&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Dermatoscopia</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados dermatosc&#243;picos na esporotricose cut&#226;nea n&#227;o s&#227;o espec&#237;ficos&#44; sobrep&#245;em&#8208;se aos de outras micoses e leishmaniose&#44; dependem da morfologia da les&#227;o cl&#237;nica e seu est&#225;gio evolutivo&#46; Os mais comuns s&#227;o eritema&#44; crostas hemorr&#225;gicas&#44; &#225;reas amarelo&#8208;alaranjadas&#44; telangiectasias e &#225;reas brancas brilhosas &#40;cris&#225;lidas&#41;&#44; que correspondem a les&#245;es ativas&#44; fase granulomatosa&#44; neoangiog&#234;nese e posterior substitui&#231;&#227;o por tecido fibroso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Portanto&#44; n&#227;o h&#225;&#44; at&#233; o momento&#44; consenso sobre os aspectos dermatosc&#243;picos espec&#237;ficos da eporotricose&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#227;o inclu&#237;das no diagn&#243;stico diferencial doen&#231;as infecciosas ou n&#227;o&#44; restritas &#224; pele ou sist&#234;micas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Diagn&#243;stico laboratorial</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Coleta</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qualquer amostra cl&#237;nica &#233; adequada&#44; embora o pus seja o melhor material para diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;65</span></a> Pode ser obtido por meio de pun&#231;&#227;o com agulha em abscessos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; ou pela express&#227;o manual profunda de feridas&#44; especialmente ap&#243;s remo&#231;&#227;o de crostas&#46; Esses m&#233;todos de coleta s&#227;o simples&#44; r&#225;pidos e custo&#8208;efetivos&#46; Na impossibilidade&#44; a bi&#243;psia da les&#227;o &#233; o m&#233;todo de escolha&#46; Para tal&#44; pode&#8208;se coletar com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> ou fazer um fuso com bisturi&#46; Quando houver d&#250;vida quanto ao diagn&#243;stico de esporotricose&#44; a melhor t&#233;cnica &#233; o fuso&#44; pois o histopatol&#243;gico vai diferenci&#225;&#8208;la de outras doen&#231;as&#44; de origem infecciosa ou n&#227;o&#46; Outra vantagem do fuso &#233; a correspond&#234;ncia entre as amostras que ser&#227;o enviadas para cultura para fungos e germes comuns ou micobact&#233;ria e o histopatol&#243;gico&#46; Em ambos os casos&#44; a profundidade da bi&#243;psia &#233; essencial ao diagn&#243;stico correto&#44; devendo estender&#8208;se at&#233; o tecido subcut&#226;neo&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> esquematiza a divis&#227;o do fragmento coletado e o transporte do material aos respectivos setores do laborat&#243;rio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Exame micol&#243;gico</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exame micol&#243;gico direto &#40;EMD&#41; &#8211;</span> tem baixa sensibilidade e especificidade na esporotricose humana&#44; principalmente nas formas LC e CF&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Isolamento &#8208;</span> &#233; o padr&#227;o&#8208;ouro para o diagn&#243;stico definitivo da esporotricose a partir de amostras cl&#237;nicas em meios de cultura&#46; Nos meios de &#225;gar Sabouraud dextrose e &#225;gar Mycosel&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; surgem em&#160;3&#8208;6&#160;dias&#44; em temperatura de&#160;25&#176;&#8208;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; nas amostras coletadas de les&#245;es cut&#226;neas&#44; e&#160;10&#8208;19&#160;dias a partir de outros materiais org&#226;nicos&#44; podendo variar de acordo com a esp&#233;cie&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Identifica&#231;&#227;o</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenot&#237;pica &#8208; <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; s&#227;o identificadas por suas caracter&#237;sticas macro e micromorfol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> A e&#160;B&#41;&#46; Algumas esp&#233;cies&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span>&#44; s&#227;o sens&#237;veis &#224; temperatura acima de&#160;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; A demonstra&#231;&#227;o laboratorial do termodimorfismo da col&#244;nia&#44; isolada da les&#227;o suspeita&#44; confirma a identifica&#231;&#227;o fenot&#237;pica de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molecular &#8208; sequenciamento de DNA &#8211; m&#233;todo de refer&#234;ncia para identifica&#231;&#227;o molecular de esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> de relev&#226;ncia m&#233;dica&#44; seguido de an&#225;lise filogen&#233;tica&#46; Para a realiza&#231;&#227;o da an&#225;lise filogen&#233;tica &#233; necess&#225;ria a inclus&#227;o de sequ&#234;ncias refer&#234;ncias&#44; oriundas de cepas utilizadas na descri&#231;&#227;o das esp&#233;cies &#40;cepas tipo&#41;&#44; dispon&#237;veis em bancos de dados p&#250;blicos como o GenBank &#40;Dispon&#237;vel em&#58; <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;genbank&#47;</a>&#41;&#46; A an&#225;lise filogen&#233;tica em <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> pode incluir um &#250;nico marcador ou uma combina&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> codificadores de prote&#237;nas&#44; com o objetivo de aumentar a resolu&#231;&#227;o da identifica&#231;&#227;o molecular&#46; A regi&#227;o ITS &#233; descrita como excelente marcador &#8220;c&#243;digo de barras&#8221; e d&#225; suporte &#224; monofilia do clado cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> O sequenciamento de DNA possibilita a investiga&#231;&#227;o da diversidade gen&#233;tica e a estrutura populacional do fungo durante surtos e epidemias&#44; esclarecendo&#44; portanto&#44; as rotas de transmiss&#227;o e expans&#227;o de agentes emergentes como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos independentes do sequenciamento de DNA &#8211; s&#227;o &#250;teis para o diagn&#243;stico r&#225;pido&#46; Em geral&#44; t&#233;cnicas moleculares capazes de diferenciar <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; luriei</span> empregam DNA extra&#237;do de cultura pura e incluem PCR&#8208;RFLP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CAL</span>&#8208;RFLP com enzima <span class="elsevierStyleItalic">HhaI</span>&#41;&#44; PCR esp&#233;cie&#8208;espec&#237;fica amplifica&#231;&#227;o por c&#237;rculo rolante&#44; T3B RAPD AFLP e qPCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;69</span></a> Cada uma dessas t&#233;cnicas tem diferentes aplica&#231;&#245;es&#44; que v&#227;o desde o diagn&#243;stico de rotina em laborat&#243;rio cl&#237;nico&#44; investiga&#231;&#227;o da estrutura populacional&#44; at&#233; o desenvolvimento de estudos ecol&#243;gicos robustos com o objetivo de detectar DNA de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; em amostras ambientais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A qualidade e quantidade do DNA isolado&#44; bem como o alvo molecular utilizado&#44; t&#234;m grande impacto no sucesso da identifica&#231;&#227;o&#46; Extra&#231;&#245;es que n&#227;o envolvem nenhuma etapa de purifica&#231;&#227;o&#44; por exemplo&#44; podem inibir a rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase devido &#224; presen&#231;a de impurezas no material extra&#237;do&#46; No entanto&#44; m&#233;todos de extra&#231;&#227;o de DNA que empregam <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> comerciais t&#234;m sido usados de forma satisfat&#243;ria e s&#227;o eficazes na extra&#231;&#227;o e purifica&#231;&#227;o de DNA a partir de amostras cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MALDI&#8208;ToF MS</span> &#40;espectrometria de massa por ioniza&#231;&#227;o com dessor&#231;&#227;o a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> assistida por matriz e analisador de tempo de voo&#41; &#8208; ferramenta potencial para a identifica&#231;&#227;o r&#225;pida e espec&#237;fica de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; a partir de col&#244;nias cultivadas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; com consider&#225;vel economia de material e m&#227;o de obra&#46; A confiabilidade e precis&#227;o do MALDI&#8208;ToF MS na identifica&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; &#233; compar&#225;vel aos m&#233;todos moleculares atualmente em uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Exame histopatol&#243;gico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padr&#227;o histopatol&#243;gico &#233; geralmente granulomatoso&#44; mais frequentemente supurativo&#44; mas granulomas epitelioides sem outras especifica&#231;&#245;es&#44; tuberculoides&#44; em pali&#231;ada&#44; tipo corpo estranho e sarcoidico tamb&#233;m podem ser observados em ordem decrescente de frequ&#234;ncia&#46; Na maioria dos casos&#44; linf&#243;citos e plasm&#243;citos complementam o infiltrado inflamat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> Utilizam&#8208;se t&#233;cnicas histol&#243;gicas especiais de colora&#231;&#227;o&#44; como PAS e impregna&#231;&#227;o arg&#234;ntica &#40;prata metenamina de Gomori&#8208;Grocott&#41;&#44; quando houver suspeita cl&#237;nica e quadro histopatol&#243;gico compat&#237;vel&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; mostram varia&#231;&#227;o consider&#225;vel de formato e relativa de tamanho&#59; de arredondados a el&#237;pticos&#44; de&#160;2&#160;a mais de&#160;6&#160;&#956;m em seus maiores eixos&#44; e naviculares com aproximadamente&#160;3 &#215; 10&#160;&#956;m &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>C e D&#41;&#46; Os brotamentos de base estreita s&#227;o relativamente frequentes&#44; geralmente &#250;nicos&#44; raramente duplos ou m&#250;ltiplos&#44; por vezes alongados&#44; em forma de clava&#46; Mas podem ser oblongos&#44; de largura uniforme&#44; inclusive na base&#44; n&#227;o formando o aspecto em clava&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; importante a ocorr&#234;ncia de brotamentos desalinhados em rela&#231;&#227;o ao maior eixo da c&#233;lula m&#227;e&#44; considerados caracter&#237;sticos de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> Havendo abund&#226;ncia de elementos f&#250;ngicos teciduais&#44; suspeita&#8208;se de imunossupress&#227;o ou de outras micoses&#44; sobretudo histoplasmose &#40;elementos f&#250;ngicos s&#227;o menores&#41; ou criptococose &#40;fungo capsulado e um pouco maior&#41;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os corpos asteroides s&#227;o estruturas extracelulares&#44; mais frequentemente encontradas no interior de abscessos&#44; e correspondem a dep&#243;sito de imunoglobulinas ao redor de uma c&#233;lula f&#250;ngica leveduriforme&#46; Representa uma das manifesta&#231;&#245;es do fen&#244;meno de Splendore&#8208;H&#246;eppli&#44; &#233; observado como material hialino&#44; fibrilar ou em forma de clava&#44; em arranjo radial&#44; eosinof&#237;lico na colora&#231;&#227;o de HE e PAS&#8208;positivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quadros histopatol&#243;gicos de eritema nodoso e s&#237;ndrome de Sweet&#44; associados &#224; esporotricose&#44; podem ser indistingu&#237;veis daqueles vistos nessas les&#245;es relacionadas a outras causas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Entretanto&#44; no eritema nodoso&#44; foi relatado acometimento lobular significativo em um caso&#46; Na s&#237;ndrome de Sweet&#44; foi observada diferencia&#231;&#227;o epitelioide de histi&#243;citos&#44; podendo indicar a variante histiocitoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Teste de suscetibilidade a antif&#250;ngicos &#40;TSA&#41;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas metodologias padronizadas s&#227;o usadas para testar a suscetibilidade das esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> a antif&#250;ngicos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span> &#40;CLSI&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> que prop&#245;e o m&#233;todo de microdilui&#231;&#227;o utilizando in&#243;culo obtido a partir de cultura de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; na forma filamentosa&#44; e <span class="elsevierStyleItalic">European Committee on Antifungal Susceptibility Testing</span> &#40;EUCAST&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> Fluconazol&#44; flucitosina e equinocandinas n&#227;o inibem o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; sendo&#44; portanto&#44; dispens&#225;vel sua inclus&#227;o no TSA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;76</span></a> Algumas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> podem ser inibidas pelo voriconazol&#46; Itraconazol&#44; terbinafina&#44; posaconazol e anfotericina&#160;B apresentam perfis variados de suscetibilidade antif&#250;ngica&#44; o que justifica sua inclus&#227;o em todos os TSA de esp&#233;cies patog&#234;nicas humanas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix&#44;</span> pela possibilidade de concentra&#231;&#227;o inibit&#243;ria m&#237;nima &#40;CIM&#41; elevada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Os valores de corte para isolados cl&#237;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii&#44;</span> pela metodologia do CLSI&#44; s&#227;o&#44; respectivamente&#44; anfotericina&#160;B&#44; 4&#160;e&#160;4&#160;&#956;g&#47;mL&#59; itraconazol&#44; 2&#160;e&#160;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#59; posaconazol&#44; 2&#160;e&#160;2&#160;&#956;g&#47;mL e voriconazol&#44; 64&#160;e&#160;32&#160;&#956;g&#47;mL&#46; Pontos de corte adicionais para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> s&#227;o cetoconazol&#44; 2&#160;&#956;g&#47;mL e terbinafina&#44; 0&#44;12&#160;&#956;g&#47;mL&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos refrat&#225;rios ao tratamento n&#227;o est&#227;o obrigatoriamente associados &#224; CIM elevada nem ao desenvolvimento de resist&#234;ncia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> ao longo do tratamento antif&#250;ngico&#46; Por outro lado&#44; a esporotricose causada por cepas tipo n&#227;o selvagem&#44; ou seja&#44; com elevados valores de CIM&#44; tendem a necessitar de maior tempo de tratamento e maiores doses de antif&#250;ngico do que as recomendadas na literatura&#44; al&#233;m de poder evoluir com sequelas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Provas imunol&#243;gicas</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Teste intrad&#233;rmico &#40;esporotriquina&#41; &#8211;</span> detecta rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade do tipo tardia&#44; utilizando ant&#237;geno bruto obtido a partir de culturas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; Schenckii</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> Propicia diagn&#243;stico presuntivo&#44; podendo indicar exposi&#231;&#227;o pr&#233;via a <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; ou ocorrer pela rea&#231;&#227;o cruzada com outros fungos&#46; Utilizado na investiga&#231;&#227;o epidemiol&#243;gica em &#225;reas end&#234;micas&#44; embora s&#243; esteja dispon&#237;vel em centros de pesquisa&#46; Na doen&#231;a disseminada&#44; o teste pode ser negativo pela anergia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sorologia &#8211;</span> ferramenta alternativa no diagn&#243;stico laboratorial da esporotricose&#44; &#250;til para as formas sist&#234;micas e at&#237;picas e como triagem diagn&#243;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;44</span></a> Os testes imunoenzim&#225;ticos&#44; principalmente ELISA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Enzyme Linked Immunosorbent Assay</span>&#41; e imunoblot&#44; s&#227;o mais sens&#237;veis&#44; com resultados mais r&#225;pidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> O teste de ELISA&#44; que utiliza a fra&#231;&#227;o antig&#234;nica <span class="elsevierStyleItalic">Ss</span>CBF &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Sporothix schenckii</span> Con A&#8208;Binding Fraction&#41;&#44; apresenta especificidade de&#160;90&#37; e sensibilidade de&#160;80&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a> Pode ser aplicado para an&#225;lise de diferentes amostras biol&#243;gicas&#44; al&#233;m do sangue&#44; como l&#237;quido sinovial e l&#237;quor&#44; resultando em eficiente correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;sorol&#243;gica e controle de cura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;62</span></a> O teste imunoenzim&#225;tico com exoant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; apesar de metodologia simples&#44; mostrou varia&#231;&#245;es de resultados&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O monitoramento dos t&#237;tulos de anticorpos pode indicar recidiva ou falha no tratamento estabelecido&#59; no entanto&#44; n&#227;o est&#225; dispon&#237;vel comercialmente para uso em humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> cont&#233;m um fluxograma atualizado para o diagn&#243;stico laboratorial da esporotricose humana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomenda&#231;&#245;es terap&#234;uticas</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> cont&#233;m as recomenda&#231;&#245;es terap&#234;uticas para os principais f&#225;rmacos&#44; com as devidas posologias&#44; bem como outras modalidades terap&#234;uticas usadas no tratamento da esporotricose&#44; em suas diversas formas cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Medicamentos</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Iodeto de pot&#225;ssio &#40;KI&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">KI foi o primeiro f&#225;rmaco usado no tratamento da esporotricose e continua sendo boa op&#231;&#227;o terap&#234;utica n&#227;o s&#243; pelo baixo custo&#44; mas tamb&#233;m pela r&#225;pida resposta cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> Tem n&#237;vel de evid&#234;ncia cient&#237;fica A&#8208;II&#59; sua seguran&#231;a e efic&#225;cia s&#227;o bem conhecidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Seus prov&#225;veis mecanismos de a&#231;&#227;o s&#227;o inibi&#231;&#227;o da forma&#231;&#227;o de granulomas por mecanismos imunol&#243;gicos e n&#227;o imunol&#243;gicos&#44; atua&#231;&#227;o na quimiotaxia de neutr&#243;filos&#44; fagocitose de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; e inibi&#231;&#227;o do biofilme nas fases leveduriforme e filamentosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a> O efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> parece estar relacionado &#224; regula&#231;&#227;o de citocinas&#44; com aumento dos n&#237;veis de IL&#8208;10 e IL&#8208;35&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> &#201; prov&#225;vel que os efeitos anti&#8208;inflamat&#243;rio e de imunomodula&#231;&#227;o sejam respons&#225;veis pela melhora cl&#237;nica mais r&#225;pida do que com itraconazol ou terbinafina&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doses menores&#44; administradas duas vezes ao dia&#44; foram usadas em ensaio cl&#237;nico aberto e mostraram a mesma efic&#225;cia e seguran&#231;a que as preconizadas&#44; anteriormente&#44; na literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> A apresenta&#231;&#227;o l&#237;quida &#233; vantajosa para crian&#231;as e idosos&#46; &#218;til no tratamento das formas imunorreativas por seu efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio&#44; e como primeira escolha para crian&#231;as&#44; nas formas localizadas leves&#46; Os eventos adversos mais comuns s&#227;o cefaleia&#44; diarreia&#44; n&#225;usea&#44; dor abdominal e gosto met&#225;lico&#44; que raramente impedem a continua&#231;&#227;o do tratamento&#46; A coadministra&#231;&#227;o de diur&#233;ticos poupadores de pot&#225;ssio e inibidores da enzima conversora de angiotensina aumenta o risco de toxicidade &#40;hipercaliemia&#41;&#46; Na pele&#44; pode ocorrer erup&#231;&#227;o acneiforme e iododerma&#46; Por vezes observa&#8208;se hipotireoidismo subcl&#237;nico transit&#243;rio e revers&#237;vel&#44; que n&#227;o constitui o efeito de Wolf&#8208;Chaikoff&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> Recomenda&#8208;se investigar hist&#243;ria pessoal ou familial de doen&#231;as tireoidianas e avaliar a fun&#231;&#227;o da tireoide antes do tratamento&#46; Est&#225; contraindicado na insufici&#234;ncia renal&#44; alergia a iodo&#44; doen&#231;as autoimunes&#44; gravidez e lacta&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de formas disseminadas e graves da esporotricose&#44; como monoterapia&#46; No entanto&#44; seu uso bem&#8208;sucedido&#44; em associa&#231;&#227;o com o itraconazol em casos graves e refrat&#225;rios de esporotricose felina&#44; pode sugerir que esta associa&#231;&#227;o seja uma estrat&#233;gia poss&#237;vel para casos humanos selecionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Az&#243;is</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Itraconazol</span> &#8208; triazol de a&#231;&#227;o fungist&#225;tica&#44; atua na inibi&#231;&#227;o da s&#237;ntese do ergosterol da membrana celular do fungo e alcan&#231;a altas concentra&#231;&#245;es no tecido cut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> Tem n&#237;vel de evid&#234;ncia A&#8208;II&#59;&#44; &#233; a primeira escolha terap&#234;utica pela seguran&#231;a e efic&#225;cia de 90&#37;&#8208;100&#37;&#44; al&#233;m da posologia conveniente&#44; desde que n&#227;o haja contraindica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;89</span></a> No entanto&#44; n&#227;o &#233; a primeira escolha para tratamento pedi&#225;trico&#44; j&#225; que existem outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas eficazes e n&#227;o consta em bula por falta de pesquisas nessa faixa et&#225;ria&#44; embora seu uso&#44; <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#44; seja justificado nos casos moderados a graves&#46; Aten&#231;&#227;o se manipular em solu&#231;&#227;o ou xarope&#44; devido &#224; lipossolubilidade do itraconazol e dificuldade em medir sua biodisponibilidade&#44; farmacodin&#226;mica e&#44; consequentemente&#44; a dose real que est&#225; sendo administrada&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefaleia&#44; n&#225;usea&#44; dor abdominal&#44; diarreia ou constipa&#231;&#227;o intestinal s&#227;o efeitos adversos comuns&#46; Por ser teratog&#234;nico e embriot&#243;xico&#44; n&#227;o deve ser utilizado em gestantes&#59; &#233; considerado categoria C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Seu metabolismo&#44; dependente da CYP3A4&#44; pode causar varia&#231;&#227;o s&#233;rica de outros f&#225;rmacos comumente usados em idosos ou estes influenciarem o n&#237;vel s&#233;rico desse azol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> Diminui o n&#237;vel s&#233;rico de anticoncepcionais orais e est&#225; contraindicado em pacientes com hepatite&#44; dislipidemia grave e insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;efeito inotr&#243;pico negativo sobre o m&#250;sculo card&#237;aco&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> Recomenda&#8208;se monitora&#231;&#227;o laboratorial com hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; lipidograma e provas da fun&#231;&#227;o hep&#225;tica antes e 30&#160;dias ap&#243;s o in&#237;cio do tratamento&#46; Se normais&#44; devem ser repetidos apenas ap&#243;s suspens&#227;o do f&#225;rmaco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Posaconazol</span> &#8211; segunda gera&#231;&#227;o de triazol&#44; tem bom perfil de atividade <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sobre <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;92</span></a> No Brasil&#44; est&#225; dispon&#237;vel em formula&#231;&#227;o oral l&#237;quida&#44; na concentra&#231;&#227;o de&#160;40&#160;mg&#47;mL&#44; e tem custo elevado&#46; Doses de&#160;600&#8211;800&#160;mg&#47;dia t&#234;m sido usadas em casos graves com imunossupress&#227;o&#44; quando h&#225; intoler&#226;ncia ao itraconazol e ap&#243;s terapia endovenosa com anfotericina&#160;B&#46; S&#227;o necess&#225;rios mais estudos para confirmar o benef&#237;cio do tratamento&#44; especialmente nas infec&#231;&#245;es por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#46; Embora tenha baixa penetra&#231;&#227;o no SNC&#44; h&#225; relatos isolados de boa resposta cl&#237;nica na meningite&#44; possivelmente pelo aumento da permeabilidade da barreira hematoencef&#225;lica pela meningite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fluconazol</span> &#8211; n&#227;o est&#225; indicado para tratamento da esporotricose&#44; exceto na impossibilidade de uso de outros f&#225;rmacos&#46; S&#227;o comuns as reca&#237;das ap&#243;s suspens&#227;o da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Voriconazol &#8211; faltam estudos cl&#237;nicos&#59; os estudos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstraram pouca inibi&#231;&#227;o ao crescimento de isolados de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;92</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cetoconazol</span> &#8211; contraindicado em pa&#237;ses da Europa&#44; Austr&#225;lia&#44; China e EUA&#44; n&#227;o &#233; recomendado para a esporotricose no Brasil&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Terbinafina</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alilamina fungicida com excelente concentra&#231;&#227;o no tecido gorduroso&#44; c&#243;rnea&#44; derme&#44; epiderme e unhas&#46; Interfere na s&#237;ntese do ergosterol pela inibi&#231;&#227;o da esqualeno epoxidase da membrana da c&#233;lula f&#250;ngica&#44; &#233; metabolizada por diversas isoenzimas CYP&#44; tem pouca intera&#231;&#227;o com outros f&#225;rmacos e&#44; por isso&#44; &#233; &#250;til nos idosos e em pacientes com comorbidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">95&#8211;97</span></a> &#201; categoria&#160;B de risco para uso na gesta&#231;&#227;o&#44; penetra no leite materno&#44; devendo o cl&#237;nico pesar risco&#47;benef&#237;cio nesses casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#201; medicamento de primeira escolha para casos leves a moderados nas crian&#231;as acima de 2 anos&#44; com as doses recomendadas em bula &#40;experi&#234;ncia dos autores&#41;&#46; Pode ser usado como alternativa&#44; se houver contraindica&#231;&#227;o absoluta ao itraconazol&#46; Dentre os eventos adversos mais comuns est&#227;o cefaleia&#44; n&#225;usea&#44; distens&#227;o e dor abdominal&#44; dispepsia&#44; diarreia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Recomenda&#8208;se cautela em pacientes com altera&#231;&#227;o hep&#225;tica&#59; pode precipitar ou exacerbar quadros preexisitentes de psor&#237;ase e l&#250;pus eritematoso&#44; provavelmente mediado pela exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta ou por influ&#234;ncia de fatores ou caracter&#237;sticas imunogen&#233;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Anfotericina B</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrol&#237;dio poli&#234;nico que adere ao ergosterol da membrana f&#250;ngica&#44; modificando sua permeabilidade&#46; &#201; cardiot&#243;xico e nefrot&#243;xico&#44; sendo necess&#225;rio o monitoramento da fun&#231;&#227;o renal e dosagem de pot&#225;ssio s&#233;rico&#46; &#201; a &#250;nica medica&#231;&#227;o liberada para uso na gravidez com forma grave da doen&#231;a&#44; por n&#227;o ser teratog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil fornece o complexo lip&#237;dico para casos graves&#44; disseminados&#44; ou que n&#227;o responderam ao tratamento oral&#44; via programa de micoses sist&#234;micas&#44; exceto para HIV&#47;AIDS&#46; O ideal &#233; administrar em regime de interna&#231;&#227;o hospitalar&#59; contudo&#44; nos casos menos graves&#44; &#233; poss&#237;vel a infus&#227;o em regime de hospital&#8208;dia&#44; com aplica&#231;&#245;es di&#225;rias ou a cada duas a tr&#234;s vezes por semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> Por vezes&#44; a associa&#231;&#227;o com itraconazol ou terbinafina pode ser necess&#225;ria&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Dura&#231;&#227;o</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varia de um a&#160;12&#160;meses ou mais&#44; com m&#233;dia de&#160;tr&#234;s a quatro meses na maioria das s&#233;ries publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;85</span></a> Apesar de alguns autores ainda recomendarem&#44; a manuten&#231;&#227;o do tratamento por&#160;duas a quatro&#160;semanas ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o das les&#245;es &#233; desnecess&#225;ria&#46; A identifica&#231;&#227;o da cura cl&#237;nica &#233; fundamental e caracteriza&#8208;se pela completa reepiteliza&#231;&#227;o&#44; aus&#234;ncia de exsuda&#231;&#227;o&#44; crostas&#44; infiltra&#231;&#227;o&#44; descama&#231;&#227;o ou eritema significativo&#46; Nesse momento&#44; o tratamento pode ser suspenso sem preju&#237;zo&#46; Fibrose&#44; milia&#44; cicatriz hipertr&#243;fica&#44; eritema discreto&#44; prurido e sensibilidade local n&#227;o denotam atividade de doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Perspectivas de novos f&#225;rmacos</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos dados sobre o uso dos novos az&#243;is na terapia de resgate&#44; em casos refrat&#225;rios ao tratamento convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Isavuconazol&#44; j&#225; aprovado no Brasil&#44; apresenta atividade <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; por&#233;m h&#225; poucos estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> Miltefosina&#44; um an&#225;logo de fosfolip&#237;dio utilizado para tratamento de leishmaniose tegumentar e visceral&#44; tem sido testada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e apontada como poss&#237;vel op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#44; sobretudo para pacientes sem resposta aos antif&#250;ngicos convencionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> Pesquisas em andamento avaliam se fitoter&#225;picos e medicamentos antigos com outras indica&#231;&#245;es terap&#234;uticas podem ser &#250;teis para o tratamento da esporotricose humana&#44; mas ainda sem perspectivas pr&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Tratamento adjuvante</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o usados isoladamente ou associados a tratamento sist&#234;mico&#44; &#250;teis para pacientes com intoler&#226;ncia ou contraindica&#231;&#227;o aos f&#225;rmacos sist&#234;micos&#44; ou baixa resposta terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Termoterapia &#8211;</span> usada&#44; mais comumente&#44; em gestantes com manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica n&#227;o complicada da esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;103&#44;104</span></a> Baseia&#8208;se na intoler&#226;ncia t&#233;rmica das esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> a temperaturas superiores a&#160;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A fonte de calor pode ser bolsa de &#225;gua quente&#44; fonte de infravermelho ou outro m&#233;todo&#44; com objetivo de atingir temperatura de&#160;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#8208;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; durante&#160;20 a30&#160;minutos&#44; tr&#234;s vezes ao dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> Promove a permea&#231;&#227;o de f&#225;rmaco sist&#234;mico&#44; por meio da vasodilata&#231;&#227;o&#44; se usados concomitantemente&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criocirurgia</span> &#8211; realizada com nitrog&#234;nio l&#237;quido em equipamento apropriado&#44; com ponteira de <span class="elsevierStyleItalic">spray</span>&#44; sem contato&#44; em dois ciclos de congelamento&#47;descongelamento&#44; mensalmente&#44; at&#233; a cura cl&#237;nica&#46; O tempo de congelamento depende do tamanho e da espessura da les&#227;o&#44; aproximadamente 10&#160;a&#160;30&#160;segundos &#40;Material Suplementar &#8208; v&#237;deo&#41;&#46; A quantidade de sess&#245;es depende da evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; &#218;til para terap&#234;utica precoce das les&#245;es verrucosas e vegetantes&#46; &#201; poss&#237;vel que aumente a penetra&#231;&#227;o dos antif&#250;ngicos sist&#234;micos na les&#227;o cut&#226;nea devido &#224; necrose epid&#233;rmica e &#224; consequente exposi&#231;&#227;o dos ant&#237;genos f&#250;ngicos ao sistema imune do hospedeiro&#44; diminuindo o tempo de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eletrocirurgia &#8211;</span> para casos refrat&#225;rios&#44; constitui recurso de exce&#231;&#227;o&#44; mantendo&#8208;se o antif&#250;ngico sist&#234;mico no perioperat&#243;rio e no p&#243;s&#8208;operat&#243;rio para evitar a dissemina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> Executado por profissional especializado e associado &#224; curetagem&#44; constitui m&#233;todo f&#225;cil e simples&#44; mantendo a fun&#231;&#227;o e est&#233;tica local&#46; Pode ser indicada nos locais em que a criocirurgia oferece maior risco de complica&#231;&#245;es&#44; como nariz e orelhas&#44; por exemplo&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Outros</span> &#8211; drenagem ou pun&#231;&#227;o de les&#245;es encistadas&#47;abscedidas e curetagem isolada de les&#245;es verruco&#8208;crostosas podem auxiliar no tratamento das les&#245;es cut&#226;neas por reduzirem o <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> parasit&#225;rio&#44; embora n&#227;o haja estudos sobre esses m&#233;todos&#46; H&#225; relatos do uso bem&#8208;sucedido da terapia fotodin&#226;mica&#44; em monoterapia ou associada a doses intermitentes de itraconazol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#231;&#245;es em situa&#231;&#245;es especiais&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar tratamento das formas cl&#237;nicas localizadas em pacientes imunocompetentes com a menor dose de cada f&#225;rmaco e aguardar&#44; pelo menos um m&#234;s&#44; pela evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Raramente&#44; doses maiores de itraconazol ou terbinafina s&#227;o necess&#225;rias&#46; Se o paciente n&#227;o evolui bem&#44; &#233; melhor associar outros f&#225;rmacos ou outra modalidade terap&#234;utica&#46; Do mesmo modo&#44; iniciar com a menor dose eficaz de KI&#46; Doses iniciais maiores aumentam a toxicidade e n&#227;o s&#227;o garantia de rapidez da resposta terap&#234;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em casos cl&#225;ssicos de esporotricose com baixa resposta terap&#234;utica&#44; questionar sobre uso de medica&#231;&#245;es que reduzem a absor&#231;&#227;o de itraconazol&#46; Se poss&#237;vel&#44; dosar o n&#237;vel s&#233;rico do f&#225;rmaco&#44; pois &#233; medica&#231;&#227;o de absor&#231;&#227;o err&#225;tica&#46; O uso de inibidores de bomba de pr&#243;tons &#233; um exemplo&#44; pois reduzem a absor&#231;&#227;o do itraconazol&#46; Verificar as medica&#231;&#245;es concomitantes na lista de intera&#231;&#245;es do itraconazol&#46; Considerar&#44; tamb&#233;m&#44; se o antif&#250;ngico foi manipulado ou se houve baixa ades&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso haja intera&#231;&#245;es medicamentosas ou contraindica&#231;&#245;es ao itraconazol&#44; terbinafina ou KI s&#227;o op&#231;&#245;es eficazes de tratamento&#46; Ambos s&#227;o bem tolerados e t&#234;m baixo potencial de intera&#231;&#245;es com outros medicamentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dar prefer&#234;ncia ao tratamento de crian&#231;as com terbinafina e KI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado ao medicar mulheres em idade f&#233;rtil&#44; pois os antif&#250;ngicos sist&#234;micos podem diminuir a concentra&#231;&#227;o do contraceptivo oral&#46; Aconselha&#8208;se o uso adicional de m&#233;todos contraceptivos de barreira&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia do potencial teratog&#234;nico dos az&#243;is e pela contraindica&#231;&#227;o ao uso de KI&#44; aconselha&#8208;se&#44; no per&#237;odo gestacional e de aleitamento&#44; a utiliza&#231;&#227;o de m&#233;todos f&#237;sicos adjuvantes para o tratamento&#59; a anfotericina B &#233; reservada apenas para os casos graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;102&#44;104</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas les&#245;es osteoarticulares&#44; a dose inicial de itraconazol deve ser&#160;400&#160;mg&#47;dia durante seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;46&#44;109&#44;110</span></a> Ap&#243;s esse per&#237;odo&#44; pode&#8208;se suspender se houver cura&#44; exceto se HIV&#47;AIDS&#44; quando o medicamento deve ser mantido at&#233; que CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 200&#160;c&#233;lulas&#47;&#956;L&#46; Se ainda houver sinais ou sintomas&#44; mant&#233;m&#8208;se com&#160;200&#8211;400&#160;mg&#47;dia por mais seis meses &#40;experi&#234;ncia pessoal dos autores&#41;&#46; Eventualmente&#44; &#233; necess&#225;rio sinovectomia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;111</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda n&#227;o h&#225; consenso quanto ao medicamento&#44; dose e dura&#231;&#227;o do tratamento da esporotricose pulmonar&#44; que deve ser guiado pela gravidade da apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Casos leves podem ser tratados com itraconazol oral e mais graves com anfotericina&#160;B&#44; seguido por itraconazol&#46; A maioria preconiza dura&#231;&#227;o de&#160;6&#8208;12 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;56&#44;112&#44;113</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#41;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica &#233; recomendada para pacientes com envolvimento pulmonar localizado e&#47;ou que exibem caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de doen&#231;a cavit&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;112</span></a> Resultados superiores s&#227;o obtidos com cirurgia precoce associada &#224; anfotericina B&#44; quando comparados ao uso de medicamentos isoladamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;113&#44;114</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#41;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administra&#231;&#227;o de corticosteroide oral&#44; como prednisona&#44; nas formas imunorreativas sintom&#225;ticas&#44; tem papel importante na neutraliza&#231;&#227;o da resposta imune exacerbada&#59; &#233; prescrito na dose de ataque de&#160;20&#160;a&#160;40&#160;mg&#47;dia&#44; ou 0&#44;5&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#44; desde que n&#227;o exceda&#160;40&#160;mg&#47;dia&#46; Doses baixas&#44; 20&#160;mg&#47;dia&#44; geralmente s&#227;o suficientes&#46; &#201; controversa a forma de retirada do corticosteroide&#44; que pode ser feita em&#160;7&#8208;14&#160;dias&#44; ou diminuir gradativamente para evitar recidiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;74&#44;75</span></a> Eritema nodoso requer desmame mais lento&#46; Casos leves e localizados&#44; oligossintom&#225;ticos&#44; podem ser tratados com antif&#250;ngico associado a anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroide &#40;AINE&#41; ou apenas com KI&#44; por seu mecanismo imunomodulador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11&#41;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode haver resposta paradoxal com exacerba&#231;&#227;o do quadro cl&#237;nico&#44; incluindo o aparecimento de novas les&#245;es&#44; no in&#237;cio da terapia antif&#250;ngica&#46; Esse fen&#244;meno se deve ao processo inflamat&#243;rio decorrente da libera&#231;&#227;o de ant&#237;genos e consequente resposta imune do hospedeiro&#46; O tratamento deve ser&#44; preferencialmente&#44; com antif&#250;ngico associado a AINE ou iodeto de pot&#225;ssio isoladamente&#44; evitando&#8208;se os corticosteroides&#44; nesses casos&#44; pelo risco de piorar a infec&#231;&#227;o ou mesmo pelo potencial de invas&#227;o&#44; sobretudo &#243;ssea&#44; nas les&#245;es de extremidades&#46; Reservar corticosteroides para formas imunorreativas moderadas a graves&#44; sempre associado &#224; terapia antif&#250;ngica&#46; O surgimento de novos n&#243;dulos no trajeto linf&#225;tico pode n&#227;o significar piora&#44; mas apenas um mecanismo do organismo para eliminar a doen&#231;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">12&#41;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de corticosteroides t&#243;picos &#233; contraindicado nas les&#245;es de esporotricose&#44; pois reduzem a imunidade local e promovem crescimento centr&#237;fugo ou aprofundamento da les&#227;o&#46; Evitar medica&#231;&#245;es t&#243;picas porque al&#233;m de n&#227;o terem efeito&#44; podem causar dermatite de contato&#46; Lavar a ferida com &#225;gua e sab&#227;o&#44; sem muito atrito&#44; &#233; suficiente&#59; n&#227;o &#233; necess&#225;rio o uso de antiss&#233;pticos t&#243;picos&#46; Ocluir as les&#245;es abertas para evitar mi&#237;ase&#44; de prefer&#234;ncia trocando o curativo duas vezes ao dia&#46; &#211;leo mineral ou vaselina l&#237;quida podem ser utilizados no curativo para que a gaze n&#227;o fique aderida &#224; ferida&#46; Se houver sinais de infec&#231;&#227;o bacteriana secund&#225;ria&#44; dar prefer&#234;ncia ao uso de antibi&#243;tico sist&#234;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">13&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controle de doen&#231;as cr&#244;nicas&#44; redu&#231;&#227;o da ingest&#227;o de &#225;lcool e interrup&#231;&#227;o de esteroides ou anti&#8208;TNF s&#227;o medidas importantes em todas as formas sist&#234;micas da esporotricose&#44; quando poss&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">14&#41;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tentar reduzir a dose dos imunossupressores e&#44; se poss&#237;vel&#44; suspender o uso de anti&#8208;TNFs em pacientes com doen&#231;as autoimunes&#46; Para isso&#44; aconselha&#8208;se estabelecer boa comunica&#231;&#227;o entre as equipes m&#233;dicas envolvidas&#46; Reduzir a dose de imunossupressores em transplantados pode ser a chave para o sucesso terap&#234;utico da esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;100</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">15&#41;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os n&#237;veis s&#233;ricos de inibidores da calcineurina &#40;tacrolimus e ciclosporina&#41; aumentam significativamente ap&#243;s o in&#237;cio do itraconazol&#44; por isso o monitoramento das concentra&#231;&#245;es s&#233;ricas deve ser rigoroso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">16&#41;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anfotericina&#160;B &#233; o principal medicamento para tratar a esporotricose sist&#234;mica grave&#44; visceral e com risco de vida&#44; embora a resposta terap&#234;utica n&#227;o seja t&#227;o favor&#225;vel como em outras micoses sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;48&#44;98&#44;115</span></a> Geralmente&#44; a manuten&#231;&#227;o do tratamento ap&#243;s a administra&#231;&#227;o de anfotericinaB &#233; feita com itraconazol pelo per&#237;odo de&#160;12&#160;meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">17&#41;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formula&#231;&#245;es lip&#237;dicas da anfotericina&#160;B s&#227;o uma alternativa mais toler&#225;vel em rela&#231;&#227;o &#224; convencional&#44; contudo n&#227;o est&#225; comprovada sua superioridade em termos de efic&#225;cia para esporotricose&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">18&#41;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com HIV&#47;AIDS parecem ter um progn&#243;stico pior&#44; sendo necess&#225;rias doses elevadas de itraconazol&#44; anfotericina&#160;B e hospitaliza&#231;&#227;o devido &#224; extens&#227;o das les&#245;es e&#47;ou comorbidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;98&#44;116&#44;117</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">19&#41;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aten&#231;&#227;o &#224; intera&#231;&#227;o medicamentosa entre itraconazol e antirretrovirais&#44; como efavirenz&#44; ritonavir e darunavir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> O impacto da implementa&#231;&#227;o da terapia antirretroviral &#40;TARV&#41; durante a esporotricose &#233; desconhecido e o melhor momento para seu in&#237;cio &#233; incerto&#46; Devido &#224; predisposi&#231;&#227;o &#224; meningite na SIRI sugere&#8208;se atrasar o in&#237;cio da TARV&#44; em analogia &#224; tuberculose e criptococose&#44; nos pacientes considerados como de alto risco&#58; acometimento neurol&#243;gico&#44; contagem baixa de c&#233;lulas&#8208;T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e carga viral alta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">20&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formula&#231;&#245;es lip&#237;dicas de anfotericina B s&#227;o a primeira escolha na neuroesporotricose&#44; seguida pela manuten&#231;&#227;o com itraconazol por&#160;12&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A suspens&#227;o do tratamento depende da remiss&#227;o dos sinais e sintomas neurol&#243;gicos&#44; devendo&#8208;se monitorar a celularidade do l&#237;quor a cada&#160;3&#8208;6&#160;meses&#44; at&#233; atingir n&#237;veis normais &#40;experi&#234;ncia dos autores&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">21&#41;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risco de recidiva da esporotricose men&#237;ngea &#233; alto nesses pacientes&#44; por isso &#233; prudente manter terapia supressiva antif&#250;ngica ou suspender ap&#243;s contagem de c&#233;lulas&#8208;T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 200&#160;c&#233;lulas&#47;&#956;L em pelo menos duas aferi&#231;&#245;es distintas&#44; com intervalo de seis meses &#40;experi&#234;ncia dos autores&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> Geralmente&#44; indica&#8208;se terapia supressiva prolongada ou mesmo vital&#237;cia&#44; com itraconazol na dose de&#160;200&#160;mg&#47;dia&#44; quando a imunossupress&#227;o n&#227;o puder ser controlada&#44; tanto no acometimento men&#237;ngeo quanto disseminado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;49&#44;119&#44;120</span></a></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Progn&#243;stico</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; o progn&#243;stico &#233; bom&#44; com cura&#44; ainda que mais lenta nos pacientes com imunossupress&#227;o e outras comorbidades&#46; As sequelas podem variar desde as mais frequentes&#44; como cicatrizes hiper ou hipopigmentadas&#44; hipertr&#243;ficas ou queloideanas&#44; at&#233; outras mais raras&#44; como anquilose ou amputa&#231;&#227;o de extremidades nos casos de envolvimento osteoarticular&#44; perda de subst&#226;ncia tecidual&#44; como cartilagem auricular e nasal&#44; ou mesmo perfura&#231;&#227;o de septo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;45&#44;121</span></a> Alguns pacientes v&#227;o precisar de cirurgia reparadora por sequela da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a epidemia zoon&#243;tica&#44; foram observados casos de regress&#227;o espont&#226;nea&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#243;bito pode ser um desfecho nos casos extremos de dissemina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;117</span></a> O progn&#243;stico desfavor&#225;vel &#233; mais frequente em pessoas com HIV&#47;AIDS e nos moradores de locais cujo acesso aos servi&#231;os de sa&#250;de e &#224;s condi&#231;&#245;es socioecon&#244;micas &#233; prec&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a></p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Profilaxia</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; est&#227;o no ambiente&#44; portanto&#44; medidas de controle e profilaxia devem ser adotadas&#44; contemplando o conceito de sa&#250;de &#250;nica&#44; sobretudo em &#225;reas de maior preval&#234;ncia&#44; com grande concentra&#231;&#227;o de pessoas com pouco acesso &#224; educa&#231;&#227;o&#44; sa&#250;de e condi&#231;&#245;es sanit&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> Entre elas est&#227;o o uso de luvas&#44; roupas e cal&#231;ados adequados para manuseio de plantas e de animais com les&#245;es cut&#226;neas e&#47;ou mucosas ou na realiza&#231;&#227;o de trabalhos rurais&#44; limpeza peri&#243;dica de quintais&#44; remo&#231;&#227;o de restos de materiais de constru&#231;&#227;o e detritos de mat&#233;ria org&#226;nica em decomposi&#231;&#227;o&#46; Deve&#8208;se incentivar a guarda respons&#225;vel dos animais&#44; tratando os doentes&#44; separando&#8208;os dos demais animais e humanos da casa&#44; at&#233; obter a cura&#46; Procurar castrar os gatos&#44; para diminuir sua ida &#224; rua para ca&#231;a&#44; briga&#44; passeio ou acasalamento&#46; Encontrar meios vi&#225;veis de crema&#231;&#227;o dos animais mortos para evitar que o fungo se perpetue na natureza&#46; Oferecer&#44; ativamente&#44; informa&#231;&#245;es sobre o modo de transmiss&#227;o e profilaxia da doen&#231;a aos tutores dos animais doentes&#44; visando estimular o tratamento assistido sem abandono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O abandono de animais e a neglig&#234;ncia aos seus cuidados contribuem para a perpetua&#231;&#227;o e expans&#227;o da epidemia&#46;</p></span></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conclus&#245;es</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste artigo&#44; os autores atualizaram as apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas e o diagn&#243;stico da esporotricose&#44; bem como as recomenda&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; com base nos novos desafios encontrados face &#224; epidemia zoon&#243;tica no Brasil&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Suporte financeiro</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosane Orofino&#8208;Costa idealizou e coordenou o projeto e participou de todas as etapas at&#233; a finaliza&#231;&#227;o do mesmo&#46; Dayvison Francis Saraiva Freitas&#44; Priscila Marques de Macedo e Rodrigo de Almeida&#8208;Paes&#44; lideraram e coordenaram grupos de trabalho e participaram de todas as etapas at&#233; a aprova&#231;&#227;o final&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dayvison Francis Saraiva Freitas gravou o v&#237;deo&#44; com voz de Rosane Orofino&#8208;Costa&#46; Claudia Elise Ferraz&#44; John Verrinder Veasey&#44; Dayvison Francis Saraiva Freitas&#44; Rosane Orofino&#8208;Costa&#44; Priscila Marques de Macedo&#44; Andr&#233;a Reis Bernardes&#8208;Engemann&#44; Rodrigo de Almeida&#8208;Paes e Leonardo Quintella forneceram as fotos cl&#237;nicas&#44; laboratoriais e de imagem&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233;a Reis Bernardes&#8208;Engemann foi respons&#225;vel pela organiza&#231;&#227;o das refer&#234;ncias e Anderson Messias Rodrigues pelas figuras esquem&#225;ticas&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosane Orofino&#8208;Costa&#44; Dayvison Francis Saraiva Freitas&#44; Andr&#233;a Reis Bernardes&#8208;Engemann&#44; Anderson Messias Rodrigues&#44; Carolina Talhari&#44; Claudia Elise Ferraz&#44; John Verrinder Veasey&#44; Leonardo Quintella&#44; Maria Silvia Laborne Alves de Sousa&#44; Rodrigo Vettorato&#44; Rodrigo de Almeida&#8208;Paes e Priscila Marques de Macedo&#44; participaram da coleta de dados&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#245;es do texto completo at&#233; a aprova&#231;&#227;o final&#46; Todos os autores leram&#44; concordaram e aprovaram a vers&#227;o final&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflito de interesses</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classifica&#231;&#227;o cl&#237;nica da esporotricose humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cut&#226;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cut&#226;nea fixa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inocula&#231;&#227;o m&#250;ltipla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artrite&#47;tenossinovite&#47;osteomielite infecciosa &#8211; at&#233;&#160;dois&#160;focos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Com acometimento cut&#226;neo&#47;mucoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Com acometimento osteoarticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Outras localiza&#231;&#245;es&#47;sepse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imunorreativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema nodoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema multiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sweet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artrite reativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mista localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cut&#226;nea <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cut&#226;nea <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> osteoarticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cut&#226;nea <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> imunorreativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esporotricose cut&#226;nea</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose sist&#234;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocut&#226;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cut&#226;nea fixa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hord&#233;olo&#47;cal&#225;zio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a autoinflamat&#243;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piodermite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piodermite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bartonelose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artrite ou osteomielite bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histoplasmose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bartonelose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cromoblastomicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Granuloma por corpo estranho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micobacteriose at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceratoacantoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Lyme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarcoidose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mucormicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nocardiose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histoplasmose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxoplasmose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lcera venosa&#47;arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entomoftoromicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;filis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculose verrucosa cutis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hialo&#8208;hifomicose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hialo&#8208;hifomicose sist&#234;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LC&#44; linfocut&#226;nea&#59; CF&#44; cut&#226;nea fixa&#59; Anf&#46; B&#44; anfotericina B&#59; AINE&#44; anti&#8208;inflamat&#243;rio n&#227;o esteroide&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas cl&#237;nicas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cut&#226;nea &#40;LC&#44; CF&#44; inocula&#231;&#227;o m&#250;ltipla&#41; Mucosa</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sist&#234;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Imunorreativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiper&#233;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> c&#225;psula 100&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#8208;200 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&#8208;400 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&#8208;400 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&#8208;400 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> comprimido 250&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">250&#8208;500 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">250&#8208;1000 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o indicado como monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">250 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iodeto de pot&#225;ssio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> solu&#231;&#227;o aquosa 0&#44;07&#160;g&#47;gota&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8&#8208;3&#44;5 g&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;8&#8208;3&#44;5 g&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anf&#46; B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a> p&#243; liofilizado 50&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Raramente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&#8208;1&#44;0 mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sem indica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anf&#46; B complexo lip&#237;dico&#47;lipossomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a> suspens&#227;o 5&#160;mg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Raramente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&#8208;5&#44;0 mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adjuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Casos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Casos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Corticosteroide&#47; AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">k</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solu&#231;&#227;o saturada 50g KI &#40;PA&#41; em 35&#160;mL de &#225;gua &#40;0&#44;07g&#47;gota&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solu&#231;&#227;o concentrada 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g KI &#40;PA&#41; em 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de &#225;gua &#40;0&#44;05g&#47;gota&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2022.09.026

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2022 November	347	191	538
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