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&#250;nica ou multifocal&#44; podendo ocorrer em outros locais do couro cabeludo&#44; mas sem distribui&#231;&#227;o caracter&#237;stica em faixa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A s&#237;ndrome de Graham&#8208;Little&#8208;Piccardi&#8208;Lassueur &#40;SGL&#41; &#233; um subtipo mais raro de LPP&#44; caracterizado por alopecia cicatricial no couro cabeludo&#44; perda de pelos n&#227;o cicatricial em regi&#245;es axilares e pubianas e surgimento de p&#225;pulas foliculares liquenoides no tronco e extremidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste artigo&#44; procuramos revisar aspectos diagn&#243;sticos&#44; atividade inflamat&#243;ria&#44; seguimento e tratamentos das duas doen&#231;as&#44; destacando suas semelhan&#231;as&#44; diferen&#231;as e peculiaridades&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico e seguimento</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de achados cl&#237;nicos e tricosc&#243;picos caracter&#237;sticos de LPP ou de AFF poderia substituir a realiza&#231;&#227;o de bi&#243;psia de couro cabeludo na opini&#227;o de alguns autores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Nas alopecias cicatriciais&#44; as caracter&#237;sticas individuais de cada doen&#231;a nos quadros cl&#237;nicos iniciais podem direcionar para a defini&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46; No entanto&#44; observa&#8208;se superposi&#231;&#227;o de muitos achados cl&#237;nicos em entidades distintas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; &#201; un&#226;nime a necessidade de bi&#243;psia de couro cabeludo para casos duvidosos&#46; O local deve ser escolhido com aux&#237;lio da tricoscopia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Al&#233;m disso&#44; apenas o exame histopatol&#243;gico &#233; suficiente para documenta&#231;&#227;o incontest&#225;vel de fibrose e avalia&#231;&#227;o do processo inflamat&#243;rio com quantifica&#231;&#227;o do infiltrado perifolicular envolvido em cada doen&#231;a&#44; impactando na escolha terap&#234;utica&#44; acompanhamento e progn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma lista de crit&#233;rios diagn&#243;sticos para AFF foi proposto por Va&#241;&#243;&#8208;Galv&#225;n et al&#46; em publica&#231;&#227;o de 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Os crit&#233;rios maiores s&#227;o&#58; alopecia cicatricial do couro cabeludo em regi&#227;o frontotemporal &#40;na aus&#234;ncia de p&#225;pulas foliculares querat&#243;ticas no corpo&#41; e alopecia difusa bilateral de superc&#237;lios&#46; Os crit&#233;rios menores incluem&#58; tricoscopia com caracter&#237;sticas t&#237;picas &#40;eritema peripilar&#44; descama&#231;&#227;o peripilar ou ambas&#41;&#44; caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de alopecia cicatricial com padr&#227;o de AFF ou LPP&#44; envolvimento de outras &#225;reas sugestivas de AFF &#40;regi&#227;o occipital&#44; face&#44; costeletas&#44; pelos do corpo&#41; e presen&#231;a de p&#225;pulas faciais n&#227;o inflamat&#243;rias&#46; O diagn&#243;stico requer dois crit&#233;rios maiores ou um crit&#233;rio maior e dois menores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; exames laboratoriais espec&#237;ficos para o LPP ou para AFF&#46; Estudos anteriores demonstraram ocorr&#234;ncia de LPP em doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas e autoimunes&#44; al&#233;m de preval&#234;ncia significativa de doen&#231;as autoimunes e anormalidades da tireoide em pacientes de AFF&#44; quando comparados com a popula&#231;&#227;o normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Estudo caso&#8208;controle apontou associa&#231;&#227;o de hipotireoidismo&#44; ros&#225;cea e LPP em mulheres com AFF&#44; sugerindo a realiza&#231;&#227;o de testes para excluir comorbidades nesse grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> N&#227;o &#233; consenso a realiza&#231;&#227;o de triagem em todos os pacientes de LPP ou AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas classifica&#231;&#245;es de atividade de doen&#231;a e de gravidade foram propostas para essas enfermidades nos &#250;ltimos anos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2010&#44; foi introduzido por Chiang et al&#46; um &#237;ndice de atividade do l&#237;quen plano pilar &#40;LPPAI&#41; para uma abordagem mais objetiva da evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica e resposta terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O estudo incluiu 40 pacientes com LPP e AFF&#44; dos quais 29 com LPP&#44; sete com AFF e quatro com ambas as doen&#231;as&#46; At&#233; o momento&#44; n&#227;o existiam estudos com dados sistem&#225;ticos e objetivos de avalia&#231;&#227;o&#46; O &#237;ndice &#233; composto por sintomas &#40;prurido&#44; dor e queima&#231;&#227;o&#41;&#44; sinais &#40;eritema difuso&#44; eritema peripilar&#44; descama&#231;&#227;o peripilar&#41;&#44; teste de tra&#231;&#227;o &#40;presen&#231;a de fio an&#225;geno&#41; e progress&#227;o &#40;percep&#231;&#227;o de piora cl&#237;nica pelo paciente&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; A avalia&#231;&#227;o &#233; realizada pelo exame f&#237;sico&#44; sem tricoscopia&#46; O teste de tra&#231;&#227;o &#233; considerado positivo para alopecia cicatricial quando h&#225; sa&#237;da de algum fio an&#225;geno&#46; Os autores atribu&#237;ram valores num&#233;ricos a esses marcadores subjetivos e objetivos&#44; para um resumo quantitativo da atividade da doen&#231;a&#44; o LPPAI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; Holmes et al&#46; propuseram o &#237;ndice de gravidade da AFF &#40;FFASI&#41; como m&#233;todo de avalia&#231;&#227;o para pr&#225;tica cl&#237;nica e publica&#231;&#245;es cient&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; O FFASI &#233; compilado de duas formas&#58; A e B&#46; O FFASI&#8208;A utiliza imagens cl&#237;nicas da linha de implanta&#231;&#227;o capilar divididas em quatro se&#231;&#245;es&#46; A gravidade da alopecia &#233; classificada de 1 a 5 com base no avan&#231;o da linha de implanta&#231;&#227;o capilar&#46; Al&#233;m da extens&#227;o da &#225;rea acometida&#44; tamb&#233;m s&#227;o avaliados perda de superc&#237;lios&#44; altera&#231;&#245;es extrafaciais como perda de pelos corporais&#44; altera&#231;&#245;es em mucosas&#44; presen&#231;a de l&#237;quen plano pigmentoso&#44; dentre outras medidas&#44; que s&#227;o pontuados como sem perda&#44; perda parcial e perda total&#44; e presente ou ausente&#44; respectivamente&#46; Todas as pontua&#231;&#245;es podem ser combinadas para obter uma pontua&#231;&#227;o m&#225;xima de 100&#46; O FFASI&#8208;B avalia as mesmas caracter&#237;sticas&#44; mas inclui pontua&#231;&#245;es para avaliar a inflama&#231;&#227;o e a densidade&#44; bem como o envolvimento de outras &#225;reas do corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Sugeriu&#8208;se no estudo o registro em formul&#225;rio para seguimento global da doen&#231;a e compara&#231;&#227;o de resposta terap&#234;utica&#46; O crit&#233;rio de maior relev&#226;ncia&#44; considerado pela experi&#234;ncia dos autores&#44; foi a extens&#227;o e evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica da &#225;rea de alopecia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores criticam o sistema de pontua&#231;&#227;o FFASI por considerarem complexo para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; com crit&#233;rios que n&#227;o representam bem o progn&#243;stico da AFF e n&#227;o tem valida&#231;&#227;o&#46; Em fun&#231;&#227;o disso&#44; em 2018 foi proposto um novo &#237;ndice de gravidade da AFF &#40;FFASS&#41;&#44; que incluiu caracter&#237;sticas cl&#237;nicas como extens&#227;o de alopecia frontotemporal&#44; perda de superc&#237;lio&#44; eritema peripilar&#44; descama&#231;&#227;o peripilar&#44; prurido e dor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; O escore de gravidade variou de 0 a 25 &#40;o valor mais alto corresponde ao de maior gravidade&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Embora o FFASS seja mais simples para aplica&#231;&#227;o pr&#225;tica&#44; quando comparado com o FFASI&#44; tamb&#233;m apresenta limita&#231;&#245;es&#46; N&#227;o h&#225; dados de tricoscopia e todos os pacientes avaliados eram do sexo feminino&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; observamos que muitos pacientes em seguimento para LPP e AFF&#44; sem sintomas ou sinais inflamat&#243;rios&#44; continuam com progress&#227;o da &#225;rea de alopecia&#46; Por outro lado&#44; estudo com 62 mulheres com AFF documentou que uma em cada quatro pacientes em tratamento&#44; mesmo com estabilidade da doen&#231;a&#44; apresentou persist&#234;ncia dos sintomas e sinais inflamat&#243;rios&#46; Al&#233;m disso&#44; algumas pacientes tiveram piora e progress&#227;o da alopecia&#44; sem sinais inflamat&#243;rios&#44; sugerindo que infiltrados inflamat&#243;rios restritos ao istmo n&#227;o sejam vis&#237;veis na superf&#237;cie da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 e 4</a>&#44; demonstramos imagem cl&#237;nica de regi&#227;o frontotemporal&#44; tricoscopia e histopatol&#243;gico de paciente com AFF de nosso centro de atendimento especializado&#44; sem sintomas ou sinais ao exame f&#237;sico&#44; com descama&#231;&#227;o peripilar discreta na tricoscopia&#44; mas com infiltrado inflamat&#243;rio liquenoide importante em istmo e segmento inferior na histologia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grau de progress&#227;o da AFF &#233; dif&#237;cil de prever&#44; mas alguns estudos citam fatores relacionados ao progn&#243;stico&#46; Padr&#227;o cl&#237;nico de acometimento difuso do recesso frontotemporal&#44; perda de c&#237;lios&#44; perda de pelos corporais e presen&#231;a de p&#225;pulas faciais foram indicadores de mau progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a> J&#225; padr&#227;o cl&#237;nico de pseudofranja&#44; acometimento inicial de superc&#237;lios e idade mais jovem de in&#237;cio foram associados ao curso menos grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos histopatol&#243;gicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bi&#243;psia do couro cabeludo permite a confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica de alopecia cicatricial&#46; Deve ser realizada com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; uma amostra deve ser submetida &#224; sec&#231;&#227;o vertical e a outra&#44; transversal&#46; O corte transversal ou horizontal garante a visualiza&#231;&#227;o de todos os fol&#237;culos da amostra em diferentes n&#237;veis de profundidade&#46; O corte vertical ou longitudinal &#233; apropriado para avalia&#231;&#227;o de alopecias com altera&#231;&#245;es patol&#243;gicas na epiderme e interface dermo&#8208;epid&#233;rmica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; l&#250;pus eritematoso&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas encontradas no LPP s&#227;o&#58; infiltrado linfo&#8208;histiocit&#225;rio perifolicular&#44; por vezes de padr&#227;o liquenoide&#44; mais proeminente na por&#231;&#227;o superior &#40;regi&#227;o de istmo e infund&#237;bulo&#41;&#59; degenera&#231;&#227;o vacuolar de c&#233;lulas basais&#44; queratin&#243;citos necr&#243;ticos e fenda artefactual entre o fol&#237;culo e o manto fibroso perifolicular&#59; fibrose perifolicular pode ser observada separando o infiltrado inflamat&#243;rio do fol&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Com o tempo&#44; h&#225; redu&#231;&#227;o e perda das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas e destrui&#231;&#227;o de todo fol&#237;culo piloso&#44; que &#233; substitu&#237;do por tecido conjuntivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A imunofluoresc&#234;ncia direta &#40;IFD&#41; &#233; usada para detectar dep&#243;sitos de anticorpos nos tecidos lesional e perilesional&#46; Demonstrou&#8208;se &#250;til no diagn&#243;stico diferencial de algumas alopecias cicatriciais como LPP e l&#250;pus eritematoso&#46; A IFD no LPP&#44; quando positiva&#44; evidencia um padr&#227;o de dep&#243;sitos globulares&#44; corpos citoides &#40;geralmente IgM&#41; agrupados adjacente ao epit&#233;lio folicular&#44; deposi&#231;&#227;o irregular de fibrinog&#234;nio e dep&#243;sito de C3 na derme papilar&#46; Dep&#243;sitos lineares de imunorreativos em banda &#40;IgG&#44; IgM e C3&#41; s&#227;o t&#237;picos do l&#250;pus eritematoso &#40;LE&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; considerada variante do LPP por apresentar achados histol&#243;gicos indistingu&#237;veis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Na literatura cient&#237;fica&#44; alguns poucos estudos compararam as caracter&#237;sticas de cada doen&#231;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblet et al&#46; &#40;2006&#41; descreveram oito casos de cada&#44; utilizando tamb&#233;m IFD em dois casos de AFF e em quatro casos de LPP&#46; Encontraram infiltrado inflamat&#243;rio mais proeminente e menos c&#233;lulas apopt&#243;ticas no LPP do que na AFF&#44; mas isso n&#227;o foi suficiente para considerar essas doen&#231;as como entidades distintas na histopatologia&#46; Com rela&#231;&#227;o a IFD&#44; o resultado foi negativo para AFF e positivo para dois casos de LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerqueira et al&#46; &#40;2016&#41; compararam 10 casos de LPP e de AFF&#44; usando tamb&#233;m marcadores de IFD e imuno&#8208;histoqu&#237;mica &#40;CD1a&#44; CD3&#44; CD4&#44; CD8&#44; CD68 e indolamina&#8208;2&#44;3&#8208;dioxigenase&#41;&#46; N&#227;o foram observadas diferen&#231;as significativas entre as doen&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donati et&#46; al &#40;2017&#41; avaliaram o resultado de IFD em pacientes com AFF e encontraram 29&#44;5&#37; de resultados positivos&#44; dois quais 9&#37; tinham padr&#227;o semelhante ao LPP&#44; 7&#37; padr&#227;o de LE e 13&#44;5&#37; padr&#245;es inespec&#237;ficos&#46; O estudo concluiu que a IFD da AFF n&#227;o tem o mesmo valor diagn&#243;stico que no LPP e no LE&#44; sendo&#44; na maioria das vezes&#44; negativa e sem um padr&#227;o espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong e Goldberg &#40;2017&#41; compararam 32 casos de LPP e 37 casos de AFF&#46; Encontraram diferen&#231;as estatisticamente significantes entre a extens&#227;o do infiltrado inflamat&#243;rio abaixo do istmo em AFF em compara&#231;&#227;o com LPP &#40;92&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 63&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; mas n&#227;o encontraram diferen&#231;as entre a intensidade do infiltrado inflamat&#243;rio nas duas doen&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#225;lvez&#8208;Canseco et al&#46; &#40;2018&#41; analisaram 20 par&#226;metros histol&#243;gicos em 34 pacientes com LPP e 44 com AFF&#59; no entanto&#44; s&#243; observaram tr&#234;s par&#226;metros histol&#243;gicos estatisticamente significativos&#46; A presen&#231;a de pelos tel&#243;genos cat&#225;genos terminais &#40;23&#44;5&#37; LPP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50&#37; AFF&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41;&#59; infiltrado inflamat&#243;rio perif&#233;rico perifolicular intenso &#40;29&#44;4&#37; LPP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;6&#37; FFA&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41; e zona de fibroplasia lamelar conc&#234;ntrica &#40;85&#44;3&#37; LPP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 63&#44;6&#37; FFA&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;041&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Os autores n&#227;o fizeram imunofluoresc&#234;ncia&#44; nem imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#44; pois afirmaram que a maior parte dos diagn&#243;sticos histol&#243;gicos das alopecias s&#227;o baseadas na rotina de colora&#231;&#227;o com hematoxilina e eosina&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pindado&#8208;Ortega et al&#46; &#40;2020&#41; realizaram estudo para analisar achados histol&#243;gicos&#44; imuno&#8208;histoqu&#237;micos &#40;CD4&#44; CD8&#44; FOXP3&#41; e perfil de receptores hormonais &#40;beta de estrog&#234;nio ER&#8208;b e receptor de andr&#243;geno&#41; em &#225;reas afetadas e n&#227;o afetadas do couro cabeludo de pacientes com AFF&#46; Foi observado infiltrado inflamat&#243;rio perifolicular em ambas as &#225;reas&#44; mas com maior intensidade no local afetado&#46; C&#233;lulas regulat&#243;rias T FOXP3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estavam paradoxalmente aumentadas nas &#225;reas afetadas em compara&#231;&#227;o com o couro cabeludo saud&#225;vel&#46; N&#227;o houve diferen&#231;as no perfil dos receptores hormonais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; estudo posterior de an&#225;lise imunohistoqu&#237;mica indicou diferen&#231;a significativa entre LPP e AFF com maior n&#250;mero de c&#233;lulas CD68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nas amostras de LPP&#46; Tamb&#233;m houve diminui&#231;&#227;o na express&#227;o de CD86 e aumento na express&#227;o de CD163 e IL&#8208;4 em LPP lesional em compara&#231;&#227;o com amostras de AFF&#46; Os dados sugeriram que macr&#243;fagos existem em diferentes fen&#243;tipos funcionais nas duas doen&#231;as &#40;aumento do fen&#243;tipo M2 no LPP lesional&#41;&#44; com destaque para CD86 e CD163 como marcadores potenciais para distinguir cada condi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> O estudo corroborou o aumento de c&#233;lulas CD8 citot&#243;xicas na regi&#227;o de bulge e infund&#237;bulo de pacientes com LPP e AFF&#44; mas sem diferen&#231;as entre as doen&#231;as&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o momento&#44; embora algumas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas tenham sido diferentes entre AFF e LPP&#44; as diferen&#231;as s&#227;o consideradas sutis ou inespec&#237;ficas para distingui&#8208;las com confian&#231;a&#46; Portanto&#44; assim como em estudos anteriores&#44; a correla&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; essencial para o diagn&#243;stico diferencial entre as doen&#231;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo do tratamento do LPP e da AFF &#233; evitar a progress&#227;o da &#225;rea de alopecia cicatricial e melhorar sintomas&#46; A escolha terap&#234;utica vai depender de diversos fatores&#44; como idade do paciente&#44; localiza&#231;&#227;o da les&#227;o cl&#237;nica&#44; est&#225;gio da doen&#231;a&#44; presen&#231;a de sintomas&#44; comorbidades e inflama&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo dessas doen&#231;as &#233; desafiador&#46; O n&#237;vel de evid&#234;ncia das terapias atuais &#233; fraco com relatos de casos&#44; s&#233;ries de casos&#44; opini&#227;o de experts e poucos estudos controlados&#46; Existem algumas recomenda&#231;&#245;es&#44; mas&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; diretrizes de tratamento espec&#237;ficas para o LPP e a AFF&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Abordagem terap&#234;utica no LPP</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides intralesionais e t&#243;picos s&#227;o considerados tratamentos de primeira linha para o LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Podem ser utilizados em monoterapia ou associados a outros medicamentos com graus vari&#225;veis de sucesso&#46; S&#227;o indicados em les&#245;es localizadas e de extens&#227;o limitada&#46; A triancinolona acetonida na concentra&#231;&#227;o de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; no total de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; a cada 4 a 6 semanas &#233; preconizada para o tratamento do LPP na Universidade de British Columbia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> O efeito observado &#233; a melhora dos sinais e sintomas inflamat&#243;rios&#44; com aten&#231;&#227;o ao risco de atrofia do couro cabeludo&#46; A recomenda&#231;&#227;o &#233; manter o uso at&#233; estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46; Se n&#227;o houver melhora ap&#243;s tr&#234;s meses&#44; outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas devem ser avaliadas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides t&#243;picos de alta pot&#234;ncia podem ser usados em conjunto com a terapia intralesional para resposta cl&#237;nica mais r&#225;pida&#46; O propionato de clobetasol lo&#231;&#227;o ou creme&#44; at&#233; duas vezes ao dia&#44; &#233; uma alternativa terap&#234;utica&#46; Lyakhovitsky et al&#46; relataram baixa taxa de sucesso em pacientes tratados com corticoides t&#243;picos &#40;oito respondedores em 42 pacientes em monoterapia&#41;&#44; enquanto observaram resultados melhores com corticoide intralesional &#40;11 respondedores em 15 pacientes em monoterapia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Por sua vez&#44; Mehregan et al&#46; tiveram taxa maior de sucesso em pacientes tratados com esteroides t&#243;picos e via oral do que naqueles tratados com esteroides intralesionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides via oral s&#227;o reservados para manifesta&#231;&#245;es mais extensas&#44; muito sintom&#225;ticas e com progress&#227;o r&#225;pida&#46; A prednisona na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia pode ser administrada com reajuste de dose ap&#243;s 1 m&#234;s&#46; H&#225; tamb&#233;m a alternativa de uso tempor&#225;rio&#44; pelo r&#225;pido mecanismo de a&#231;&#227;o&#44; atuando como ponte para o efeito de medicamentos mais demorados como o metotrexato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Apesar de boa resposta terap&#234;utica&#44; a taxa de recidiva &#233; alta e os efeitos adversos podem ser importantes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hidroxicloroquina &#233; utilizada no tratamento do LPP&#44; em especial nos casos mais extensos&#46; Embora o exato mecanismo de a&#231;&#227;o sobre a doen&#231;a seja incerto&#44; acredita&#8208;se que esteja relacionado &#224; apresenta&#231;&#227;o de ant&#237;geno&#44; produ&#231;&#227;o de citocinas e est&#237;mulo dos receptores <span class="elsevierStyleItalic">toll&#8208;like</span> 9&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> O in&#237;cio de a&#231;&#227;o ocorre ap&#243;s 2 a 3 semanas&#44; com pico ap&#243;s 6 meses&#46; A revis&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Ophthalmology</span> recomenda que a dose di&#225;ria m&#225;xima deve ser de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#201; necess&#225;rio avalia&#231;&#227;o oftalmol&#243;gica pr&#233;via com realiza&#231;&#227;o do exame de fundo de olho&#59; avalia&#231;&#227;o bioqu&#237;mica com hemograma completo&#44; fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; rastreio de defici&#234;ncia de glicose 6&#8208;fosfato desidrogenase &#40;G6PD&#41;&#44; especialmente para pacientes do sexo masculino&#46; As rea&#231;&#245;es adversas s&#227;o raras&#44; mas podem incluir hiperpigmenta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; retinopatia&#44; dor abdominal&#44; anorexia&#44; n&#225;usea&#44; mialgia e altera&#231;&#245;es hematol&#243;gicas&#46; &#201; necess&#225;rio cautela em mulheres com potencial para engravidar&#44; pois os riscos para o feto incluem dist&#250;rbios neurol&#243;gicos e interfer&#234;ncia na audi&#231;&#227;o&#44; equil&#237;brio e vis&#227;o&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; ensaio cl&#237;nico randomizado avaliando o uso de hidroxicloroquina &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> metotrexato &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; administrados por seis meses em casos refrat&#225;rios de LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Observou&#8208;se diminui&#231;&#227;o significativa do LPPAI no segundo e quarto m&#234;s de uso da hidroxicloroquina&#44; por&#233;m o metotrexato teve maior efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o m&#233;dia do LPPAI no per&#237;odo total&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros estudos relataram taxas de sucesso com uso de hidroxicloroquina variando entre 40&#44;1 a 76&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#44;29</span></a> No entanto&#44; h&#225; dados de pequenas s&#233;ries ou relatos de casos com resultados desapontadores com o mesmo medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os imunomoduladores s&#227;o alternativas terap&#234;uticas em pacientes com doen&#231;a de dif&#237;cil controle&#46; Algumas op&#231;&#245;es apontadas na literatura s&#227;o&#58; ciclosporina 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; micofenolato mofetil 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 vezes&#47;dia e metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana via oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias modalidades diferentes de tratamento s&#227;o relatadas para LPP refrat&#225;rio&#44; com resultados pouco consistentes&#46; Algumas delas s&#227;o&#58; retinoides sist&#234;micos&#44; tetraciclinas&#44; talidomida&#44; dapsona&#44; pioglitazona&#44; inibidores da calcineurina t&#243;pico&#44; griseofulvina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;30</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isotretino&#237;na e acitretina via oral demonstraram efeitos ben&#233;ficos no l&#237;quen plano generalizado e erosivo&#44; o que levou alguns autores a expandirem o uso para o LPP&#46; No entanto&#44; observaram&#8208;se resultados discretos e altas taxas de recidiva ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o&#46; Os efeitos colaterais comuns s&#227;o xerose&#44; queilite&#44; conjuntivite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos com uso de tetraciclinas para LPP s&#227;o desanimadores&#46; Spencer et al&#46; relataram que apenas 27&#37; dos pacientes tratados com doxiciclina oral &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por tr&#234;s a seis meses em monoterapia&#41; apresentaram respostas positivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os inibidores t&#243;picos da calcineurina demonstraram efeito ben&#233;fico na indu&#231;&#227;o da fase an&#225;gena em modelos animais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Entretanto&#44; o maior estudo com inibidores t&#243;picos da calcineurina&#44; em dez pacientes com LPP&#44; relatou melhora da inflama&#231;&#227;o em apenas dois pacientes &#40;um em monoterapia e outro associado &#224; hidroxicloroquina&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos&#44; os inibidores da Janus quinase &#40;JAK&#41; t&#234;m sido estudados especialmente no tratamento da alopecia areata&#44; por serem pequenas mol&#233;culas envolvidas nas vias de sinaliza&#231;&#227;o inflamat&#243;ria&#44; reduzindo a inflama&#231;&#227;o&#46; A atua&#231;&#227;o do tofacitinibe&#44; um inibidor pan Janus quinase &#40;preferencial da JAK1&#47;JAK3&#41;&#44; foi avaliada retrospectivamente por Yang et al&#46; em 10 pacientes com LPP recalcitrante &#40;8 LPP cl&#225;ssico e 2 AFF&#41;&#46; A dose utilizada foi de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg via oral&#44; 2 a 3 vezes&#47;dia por 2 a 19 meses como monoterapia ou como terapia adjuvante&#46; Houve melhora em oito de dez pacientes &#40;quatro em monoterapia e quatro como terapia adjuvante&#41;&#46; A redu&#231;&#227;o no &#237;ndice de atividade LPPAI variou de 30 a 94&#37;&#46; Como efeito adverso&#44; apenas um paciente queixou&#8208;se de ganho ponderal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro medicamento recentemente estudado foi o minoxidil via oral&#46; Estudo retrospectivo avaliou o impacto de seu uso em 51 pacientes com LPP cl&#225;ssico&#44; com dose variando de 0&#44;25 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Houve aumento na espessura dos fios nas &#225;reas n&#227;o afetadas adjacentes &#224; alopecia&#44; levando a uma melhor cobertura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desafio no tratamento do LPP foi evidenciado em estudo retrospectivo&#44; demonstrando que 42&#44;9&#37; de um total de 261 pacientes com LPP cl&#225;ssico tiveram a necessidade do uso de medicamentos de tr&#234;s classes diferentes&#44; dos quais 11&#44;3&#37; n&#227;o atingiram resposta completa&#46; Todos os pacientes receberam corticoide t&#243;pico como monoterapia ou combinado a agentes sist&#234;micos&#46; Os medicamentos relativamente eficazes com resposta total ou parcial foram ciclosporina 100&#37; &#40;em um total de 16 pacientes&#41;&#44; metotrexato 85&#37; &#40;em 26 pacientes&#41;&#44; micofenolatomofetil 76&#37; &#40;em 66 pacientes&#41;&#44; prednisolona 68&#37; &#40;em 22 pacientes&#41;&#44; corticoide intralesional 43&#37; &#40;em 7 pacientes&#41;&#44; hidroxicloroquina 59&#37; &#40;em 68 pacientes&#41;&#46; O tempo m&#233;dio para atingir remiss&#227;o completa e parcial foi de 6&#44;1 &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 e 2&#44;7 &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9 meses&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Abordagem terap&#234;utica na AFF</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; uma doen&#231;a cr&#244;nica com curso vari&#225;vel e possibilidade de estabiliza&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; o que muitas vezes dificulta a avalia&#231;&#227;o de efic&#225;cia das modalidades de tratamento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de terapias t&#243;picas da literatura incluem corticoides de alta pot&#234;ncia&#44; corticoides intralesionais e inibidores da calcineurina&#46; Os principais tratamentos sist&#234;micos s&#227;o inibidores da 5 alfa&#8208;redutase&#44; hidroxicloroquina e retinoides&#46; Alguns estudos relatam o uso de tetraciclinas&#44; metotrexato&#44; pioglitazona&#44; naltrexona e inibidores da JAK &#40;tofacitinibe&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O corticoide intralesional &#40;triancinolona acetonida&#41; &#233; uma das op&#231;&#245;es terap&#234;uticas mais empregadas na AFF&#44; especialmente para les&#245;es em &#225;reas bem delimitadas&#44; linha de implanta&#231;&#227;o capilar e superc&#237;lios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Em estudo retrospectivo&#44; Banka et al&#46; demonstraram estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a com inje&#231;&#227;o mensal de triancinolona acetonida 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL em regi&#227;o frontal&#44; ap&#243;s 4 a 5 sess&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> O primeiro estudo publicado com infiltra&#231;&#227;o nos superc&#237;lios foi realizado na concentra&#231;&#227;o de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL com 0&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por superc&#237;lio&#44; mostrando resultados positivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> No entanto&#44; a recomenda&#231;&#227;o atual &#233; o uso de concentra&#231;&#245;es menores &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL&#41;&#44; tanto no couro cabeludo como no superc&#237;lio&#44; devido ao risco de atrofia cut&#226;nea e resultado inest&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A abordagem terap&#234;utica da alopecia de superc&#237;lios na AFF obedece ao tratamento da doen&#231;a&#44; devendo ser considerada entre as op&#231;&#245;es t&#243;picas e sist&#234;micas de acordo com o acometimento da doen&#231;a&#44; se sintom&#225;tica&#44; localizada ou extensa&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides t&#243;picos de alta pot&#234;ncia e inibidores da calcineurina t&#243;picos apresentaram efeitos ben&#233;ficos na melhora dos sintomas&#44; mas pouco efeito no controle da progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35&#44;38</span></a> Estudo retrospectivo demonstrou melhora do prurido em 44&#37;&#44; da tricodinia em 33&#37; e estabiliza&#231;&#227;o em 64&#44;6&#37; dos pacientes com uso combinado de corticoide t&#243;pico de alta pot&#234;ncia e inibidor de calcineurina t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Na pr&#225;tica&#44; esses agentes s&#227;o combinados com outras terapias sist&#234;micas&#46; Alguns autores criticam o uso dos corticoides t&#243;picos&#44; alegando risco de piora da atrofia cut&#226;nea&#44; caracter&#237;stica da AFF&#44; e aumento de telangiectasias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil t&#243;pico 5&#37; pode ser utilizado para melhorar a cobertura de fios no couro cabeludo&#44; especialmente em pacientes com associa&#231;&#227;o de alopecia androgen&#233;tica&#46; Al&#233;m disso&#44; estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstrou que o minoxidil reduziu significativamente a quantidade total de col&#225;geno &#40;inibi&#231;&#227;o de 30&#37;&#41; em cultura de c&#233;lulas da papila d&#233;rmica de ratos&#44; com poss&#237;vel efeito antifibr&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> S&#227;o necess&#225;rios estudos controlados em humanos&#44; para a avalia&#231;&#227;o desse efeito em alopecias cicatriciais&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; entendida hoje como uma doen&#231;a generalizada com acometimento de todos os pelos do corpo e com associa&#231;&#227;o de diversas altera&#231;&#245;es cut&#226;neas como p&#225;pulas da face e l&#237;quen plano pigmentoso&#46; Logo&#44; as terapias sist&#234;micas s&#227;o frequentemente necess&#225;rias&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os inibidores da 5 alfa&#8208;redutase &#40;finasterida e dutasterida&#41; s&#227;o medicamentos sist&#234;micos que demostram resultados positivos no tratamento da AFF&#44; mesmo em pacientes sem associa&#231;&#227;o de alopecia androgen&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Alguns autores afirmam ser a modalidade terap&#234;utica mais ben&#233;fica para a AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Acredita&#8208;se que essas subst&#226;ncias atuem na etiologia da doen&#231;a&#44; com prov&#225;vel mecanismo hormonal&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relato de caso evidenciando melhora dos sinais inflamat&#243;rios&#44; da atrofia cut&#226;nea e repila&#231;&#227;o em regi&#227;o frontotemporal de paciente com AFF ap&#243;s introdu&#231;&#227;o de finasterida 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> No primeiro estudo multic&#234;ntrico de AFF com 355 pacientes&#44; o uso de finasterida 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia ou dutasterida 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana demonstrou estabiliza&#231;&#227;o ou melhora da doen&#231;a em todos os pacientes&#59; mas o desenho do estudo foi retrospectivo e muitos pacientes estavam em uso de terapias combinadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de revis&#227;o sobre efic&#225;cia e seguran&#231;a dos inibidores da 5 alfa&#8208;redutase para AFF foi relatado&#58; apenas duas publica&#231;&#245;es com n&#237;vel moderado de evid&#234;ncia&#59; a falta de padroniza&#231;&#227;o de doses &#40;finasterida 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; dutasterida 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 1 a 3 vezes na semana ou uso di&#225;rio com m&#233;dia de tempo de 1 ano&#41;&#59; uso combinado com outros agentes terap&#234;uticos&#59; resultados positivos em doen&#231;a recalcitrante&#46; Concluiu&#8208;se positivamente ao uso dos inibidores da 5 alfa&#8208;redutase em fun&#231;&#227;o dos bons resultados&#44; reduzindo a progress&#227;o da doen&#231;a&#46; H&#225; evid&#234;ncia limitada sobre o perfil de seguran&#231;a&#46; O uso em mulheres com idade reprodutiva desse ser cauteloso devido a teratogenicidade&#46; Embora alguns autores relatem efeito protetor no c&#226;ncer de mama&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#233; melhor evitar em mulheres com hist&#243;rico pessoal ou familiar de neoplasia mam&#225;ria at&#233; que mais dados estejam dispon&#237;veis&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo recente observacional e retrospectivo sobre o uso de dutasterida via oral na AFF em 224 pacientes com acompanhamento m&#233;dio de dois anos mostrou que a medica&#231;&#227;o foi a terapia mais eficaz em compara&#231;&#227;o com outras terapias sist&#234;micas ou nenhum tratamento sist&#234;mico&#46; A taxa de estabiliza&#231;&#227;o para as regi&#245;es temporais frontal&#44; direita e esquerda ap&#243;s 12 meses foi de 62&#37;&#44; 64&#37; e 62&#37; no grupo da dutasterida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>148&#41;&#44; 60&#37;&#44; 35&#37; e 35&#37; com outras terapias sist&#234;micas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; e 30&#37;&#44; 41&#37; e 38&#37; sem tratamento sist&#234;mico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#44; 0&#44;006 e 0&#44;006&#44; respectivamente&#41;&#46; A estabiliza&#231;&#227;o mostrou uma associa&#231;&#227;o estatisticamente significativa com o aumento da dose de dutasterida via oral com tratamento semanal de 5 a 7 doses de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; A medica&#231;&#227;o foi bem tolerada em todos os pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Mas existem limita&#231;&#245;es no estudo como o desenho retrospectivo e n&#250;mero pequeno de pacientes tratados com outras drogas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais terapias direcionadas contra a inflama&#231;&#227;o linfoc&#237;tica da AFF s&#227;o a hidroxicloroquina e a doxiciclina&#46; Esses medicamentos exibem propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e perfil aceit&#225;vel de efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Chiang et al&#46; avaliaram a efic&#225;cia da hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia em LPP e AFF&#44; usando o &#237;ndice de atividade LPPAI&#46; Houve efeito positivo em ambas as doen&#231;as&#44; com melhora dos sinais e sintomas em 69&#37; dos pacientes ap&#243;s seis meses &#40;71&#37; nos pacientes com AFF&#41; e 83&#37; ap&#243;s um ano &#40;50&#37; nos pacientes com AFF&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos com uso de doxiciclina 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia demonstraram resultados inconsistentes&#46; Estudo retrospectivo relatou 50&#37; de melhora em sinais e sintomas da AFF <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50&#37; com aus&#234;ncia de resposta ap&#243;s um ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> O efeito adverso mais comum s&#227;o altera&#231;&#245;es gastrointestinais &#40;n&#225;useas&#44; v&#244;mitos e refluxo gastroesof&#225;gico&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita&#8208;se que os retinoides sist&#234;micos tamb&#233;m tenham efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio na AFF e possam levar a normaliza&#231;&#227;o na express&#227;o antig&#234;nica de queratin&#243;citos foliculares&#44; mas o mecanismo de a&#231;&#227;o exato permanece desconhecido&#46; O estudo de coorte retrospectivo de Rakowska et al&#46; avaliou grupos tratados com isotretino&#237;na via oral 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; acitretina via oral 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e comparou com grupo tratado com finasterida via oral 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Houve estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a em 79&#37; no grupo tratado com isotretino&#237;na&#44; 73&#37; no grupo com acitretina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 43&#37; no grupo com finasterida&#46; E a resposta foi sustentada ap&#243;s um ano sem medicamento &#40;72&#37; grupo isotretino&#237;na&#44; 73&#37; grupo acitretina e 43&#37; controle com finasterida&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os retinoides tamb&#233;m demonstraram efeitos ben&#233;ficos no tratamento das p&#225;pulas da face e l&#237;quen plano pigmentoso em estudos com uso de isotretino&#237;na 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia via oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a> &#201; importante avaliar com cautela a administra&#231;&#227;o em mulheres em idade f&#233;rtil e realizar os exames de avalia&#231;&#227;o bioqu&#237;mica antes e durante o tratamento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agonistas do PPAR&#8208;gama &#40;pioglitazona&#41; foram utilizados para AFF&#44; mas com resultados vari&#225;veis e muitos efeitos adversos&#46; Um estudo retrospectivo de coorte relatou estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a em tr&#234;s de quatro pacientes&#44; mas com avalia&#231;&#227;o realizada por curto per&#237;odo&#44; um a tr&#234;s meses e em amostra pequena&#46; Principais efeitos adversos foram edema de extremidades&#44; ganho ponderal e tontura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Outros efeitos associados a medica&#231;&#227;o s&#227;o&#58; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; aumento do risco de c&#226;ncer de bexiga&#44; pr&#243;stata e p&#226;ncreas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A naltrexona &#233; um antagonista opioide com propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e uma alternativa de tratamento&#44; em baixas doses&#44; para alopecias cicatriciais&#46; Parece ser capaz de reduzir sintomas&#44; sinais inflamat&#243;rios e progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#201; importante investigar a presen&#231;a de dist&#250;rbios de humor&#44; fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e uso de outros medicamentos antes do in&#237;cio&#46; Efeitos adversos relatados s&#227;o&#58; dor abdominal&#44; n&#225;usea&#44; cefaleia e ansiedade&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes imunossupressores podem ser utilizados em casos refrat&#225;rios de AFF&#44; mas com dados escassos na literatura e resultados pouco consistentes&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerkowicz et&#46; al&#46; avaliaram a efic&#225;cia de dispositivos de laser de diodo &#40;LED&#41; como tratamento adjuvante em alopecia cicatricial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O &#237;ndice de atividade LPPAI e o &#237;ndice de gravidade FFASS foram significativamente reduzidos ap&#243;s o tratamento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#44; respectivamente&#41;&#46; Dentro da &#225;rea tratada&#44; houve melhora na espessura dos fios com aumento do n&#250;mero de fios terminais &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#44; enquanto o n&#250;mero de fios intermedi&#225;rios e finos n&#227;o mudou significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;836&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;675&#44; respectivamente&#41;&#46; O tratamento com LED foi considerado seguro e bem tolerado com redu&#231;&#227;o dos sintomas tanto na AFF como no LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia de transplante capilar tem sido considerada uma op&#231;&#227;o de abordagem para casos com alto impacto na qualidade de vida dos pacientes&#46; Alguns pontos que devem ser considerados s&#227;o&#58; a estabiliza&#231;&#227;o cl&#237;nica n&#227;o implica necessariamente em remiss&#227;o da doen&#231;a&#59; a reativa&#231;&#227;o pode levar a perda do enxerto&#59; o procedimento cir&#250;rgico pode ser respons&#225;vel pela reativa&#231;&#227;o da doen&#231;a &#40;fen&#244;meno de Koebner&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo multic&#234;ntrico retrospectivo avaliou 51 pacientes com AFF submetidos &#224; transplante capilar&#44; realizado ap&#243;s m&#233;dia de 15 meses de estabiliza&#231;&#227;o &#40;segundo crit&#233;rios cl&#237;nicos e tricoscopia&#41;&#46; A t&#233;cnica de extra&#231;&#227;o de unidade folicular foi realizada em 14&#37; dos casos e a t&#233;cnica em faixa em 86&#37; dos casos&#46; As localiza&#231;&#245;es mais frequentes foram&#58; regi&#227;o temporal &#40;59&#37;&#41;&#44; frontal &#40;44&#37;&#41; e superc&#237;lios &#40;29&#37;&#41;&#46; Todos os pacientes continuaram com tratamento medicamentoso para AFF ap&#243;s o transplante&#46; A sobrevida m&#233;dia do enxerto ap&#243;s 1&#44; 2&#44; 3 e 5 anos de acompanhamento foi de 87&#37;&#44; 71&#37;&#44; 60&#37; e 41&#37;&#44; sendo not&#225;vel a queda importante ap&#243;s cinco anos&#46; No entanto&#44; a taxa de satisfa&#231;&#227;o dos pacientes foi de 82&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclus&#227;o</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; considerada variante do LPP pelas semelhan&#231;as histol&#243;gicas&#44; mas com diversas peculiaridades que v&#227;o desde aspectos cl&#237;nicos at&#233; varia&#231;&#245;es na resposta terap&#234;utica&#46; A literatura cient&#237;fica sugere que&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; achados histol&#243;gicos ou imunol&#243;gicos que nos permitam separar com precis&#227;o essas duas formas de alopecias cicatriciais prim&#225;rias&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melhor m&#233;todo para avalia&#231;&#227;o do processo inflamat&#243;rio e que permite a comprova&#231;&#227;o incontest&#225;vel de fibrose &#233; o exame histopatol&#243;gico&#46; Al&#233;m disso&#44; a inflama&#231;&#227;o ao n&#237;vel do istmo n&#227;o &#233; traduzida inteiramente pelos sintomas e sinais cl&#237;nicos descritos para essas patologias o que pode impactar na decis&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de ensaios cl&#237;nicos randomizados n&#227;o permite conclus&#245;es definitivas sobre o mais eficaz dos tratamentos dispon&#237;veis&#46; E a maioria dos estudos avalia pacientes com tratamentos combinados&#44; logo a melhor escolha ser&#225; realizada caso a caso&#46; A abordagem terap&#234;utica do LPP e da AFF tamb&#233;m pode variar com a evolu&#231;&#227;o e o seguimento&#46; Diante disso&#44; a documenta&#231;&#227;o fotogr&#225;fica e a tricoscopia s&#227;o fundamentais para avaliar avan&#231;o ou estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Suporte financeiro</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Oliveira Costa Fechine&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neusa Yurico Sakai Valente&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; 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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Extens&#227;o</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 1&#58; &#8804;1cm&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 2&#58; 1 a 2&#44;9cm&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 3&#58; 3 a 4&#44;9cm&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 4&#58; 5 a 7&#44;9cm&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 5&#58; &#8805; 8cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Margem do couro cabeludo</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 1 a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Sem perda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 0&#59; Grau 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 4&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 8&#59; Grau 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 12&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 16&#59; Grau 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateral Direita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateral Esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Banda Frontal</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">escore 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem inflama&#231;&#227;o e densidade normal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">escore 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inflama&#231;&#227;o ou redu&#231;&#227;o de densidade&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">escore 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inflama&#231;&#227;o e redu&#231;&#227;o de densidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#47;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alopecia em outros pelos</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perda parcial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perda total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Superc&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexurais &#40;axilas&#44; pubianos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Membros superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Membros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Outros achados</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LPP cl&#225;ssico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas da face&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LP cut&#226;neo e variantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LP de mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LP de mucosa genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LP ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total combinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#47;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Alopecia do couro cabeludo &#40;medi&#231;&#227;o da cicatriz em forma de faixa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regi&#245;es&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Temporal esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;1&#41; 1&#8208;2&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;2&#41; 3&#8208;4&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;3&#41; 5&#8208;6&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Perda de superc&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o &#40;0&#41; Parcial &#40;0&#44;5&#41; Total &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extens&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Inflama&#231;&#227;o peripilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; Intensidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema peripilar&#58; Ausente &#40;0&#41;&#44; leve &#40;0&#44;1&#41;&#44; intensa &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descama&#231;&#227;o peripilar&#58; Ausente &#40;0&#41;&#44; leve &#40;0&#44;5&#41;&#44; intensa &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#46; Extens&#227;o na linha frontotemporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema peripilar&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; &#40;0&#41;&#59; 25&#37;&#8208;75&#37; &#40;0&#44;1&#41;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 75&#37; &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descama&#231;&#227;o peripilar&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; &#40;0&#41;&#59; 25&#37;&#8208;75&#37; &#40;0&#44;5&#41;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 75&#37; &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sintomas associados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Prurido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensidade e frequ&#234;ncia&#58; ausente &#40;0&#41;&#59; leve ou ocasional &#40;0&#44;1&#41;&#44; intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Dor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intensidade e frequ&#234;ncia&#58; ausente &#40;0&#41;&#59; leve ou ocasional &#40;0&#44;3&#41;&#44; intenso ou di&#225;rio &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau de inflama&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total FFASS score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisão
Líquen plano pilar e alopecia fibrosante frontal: doenças no mesmo espectro? Revisão e atualização do diagnóstico e tratamento
Carolina Oliveira Costa Fechine
Corresponding author
carolinaoc@gmail.com

Autor para correspondência.
, Neusa Yuriko Sakai Valente, Ricardo Romiti
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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&#250;nica ou multifocal&#44; podendo ocorrer em outros locais do couro cabeludo&#44; mas sem distribui&#231;&#227;o caracter&#237;stica em faixa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A s&#237;ndrome de Graham&#8208;Little&#8208;Piccardi&#8208;Lassueur &#40;SGL&#41; &#233; um subtipo mais raro de LPP&#44; caracterizado por alopecia cicatricial no couro cabeludo&#44; perda de pelos n&#227;o cicatricial em regi&#245;es axilares e pubianas e surgimento de p&#225;pulas foliculares liquenoides no tronco e extremidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste artigo&#44; procuramos revisar aspectos diagn&#243;sticos&#44; atividade inflamat&#243;ria&#44; seguimento e tratamentos das duas doen&#231;as&#44; destacando suas semelhan&#231;as&#44; diferen&#231;as e peculiaridades&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico e seguimento</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de achados cl&#237;nicos e tricosc&#243;picos caracter&#237;sticos de LPP ou de AFF poderia substituir a realiza&#231;&#227;o de bi&#243;psia de couro cabeludo na opini&#227;o de alguns autores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Nas alopecias cicatriciais&#44; as caracter&#237;sticas individuais de cada doen&#231;a nos quadros cl&#237;nicos iniciais podem direcionar para a defini&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#46; No entanto&#44; observa&#8208;se superposi&#231;&#227;o de muitos achados cl&#237;nicos em entidades distintas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; &#201; un&#226;nime a necessidade de bi&#243;psia de couro cabeludo para casos duvidosos&#46; O local deve ser escolhido com aux&#237;lio da tricoscopia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Al&#233;m disso&#44; apenas o exame histopatol&#243;gico &#233; suficiente para documenta&#231;&#227;o incontest&#225;vel de fibrose e avalia&#231;&#227;o do processo inflamat&#243;rio com quantifica&#231;&#227;o do infiltrado perifolicular envolvido em cada doen&#231;a&#44; impactando na escolha terap&#234;utica&#44; acompanhamento e progn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma lista de crit&#233;rios diagn&#243;sticos para AFF foi proposto por Va&#241;&#243;&#8208;Galv&#225;n et al&#46; em publica&#231;&#227;o de 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Os crit&#233;rios maiores s&#227;o&#58; alopecia cicatricial do couro cabeludo em regi&#227;o frontotemporal &#40;na aus&#234;ncia de p&#225;pulas foliculares querat&#243;ticas no corpo&#41; e alopecia difusa bilateral de superc&#237;lios&#46; Os crit&#233;rios menores incluem&#58; tricoscopia com caracter&#237;sticas t&#237;picas &#40;eritema peripilar&#44; descama&#231;&#227;o peripilar ou ambas&#41;&#44; caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de alopecia cicatricial com padr&#227;o de AFF ou LPP&#44; envolvimento de outras &#225;reas sugestivas de AFF &#40;regi&#227;o occipital&#44; face&#44; costeletas&#44; pelos do corpo&#41; e presen&#231;a de p&#225;pulas faciais n&#227;o inflamat&#243;rias&#46; O diagn&#243;stico requer dois crit&#233;rios maiores ou um crit&#233;rio maior e dois menores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; exames laboratoriais espec&#237;ficos para o LPP ou para AFF&#46; Estudos anteriores demonstraram ocorr&#234;ncia de LPP em doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas e autoimunes&#44; al&#233;m de preval&#234;ncia significativa de doen&#231;as autoimunes e anormalidades da tireoide em pacientes de AFF&#44; quando comparados com a popula&#231;&#227;o normal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Estudo caso&#8208;controle apontou associa&#231;&#227;o de hipotireoidismo&#44; ros&#225;cea e LPP em mulheres com AFF&#44; sugerindo a realiza&#231;&#227;o de testes para excluir comorbidades nesse grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> N&#227;o &#233; consenso a realiza&#231;&#227;o de triagem em todos os pacientes de LPP ou AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas classifica&#231;&#245;es de atividade de doen&#231;a e de gravidade foram propostas para essas enfermidades nos &#250;ltimos anos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2010&#44; foi introduzido por Chiang et al&#46; um &#237;ndice de atividade do l&#237;quen plano pilar &#40;LPPAI&#41; para uma abordagem mais objetiva da evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica e resposta terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> O estudo incluiu 40 pacientes com LPP e AFF&#44; dos quais 29 com LPP&#44; sete com AFF e quatro com ambas as doen&#231;as&#46; At&#233; o momento&#44; n&#227;o existiam estudos com dados sistem&#225;ticos e objetivos de avalia&#231;&#227;o&#46; O &#237;ndice &#233; composto por sintomas &#40;prurido&#44; dor e queima&#231;&#227;o&#41;&#44; sinais &#40;eritema difuso&#44; eritema peripilar&#44; descama&#231;&#227;o peripilar&#41;&#44; teste de tra&#231;&#227;o &#40;presen&#231;a de fio an&#225;geno&#41; e progress&#227;o &#40;percep&#231;&#227;o de piora cl&#237;nica pelo paciente&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; A avalia&#231;&#227;o &#233; realizada pelo exame f&#237;sico&#44; sem tricoscopia&#46; O teste de tra&#231;&#227;o &#233; considerado positivo para alopecia cicatricial quando h&#225; sa&#237;da de algum fio an&#225;geno&#46; Os autores atribu&#237;ram valores num&#233;ricos a esses marcadores subjetivos e objetivos&#44; para um resumo quantitativo da atividade da doen&#231;a&#44; o LPPAI&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; Holmes et al&#46; propuseram o &#237;ndice de gravidade da AFF &#40;FFASI&#41; como m&#233;todo de avalia&#231;&#227;o para pr&#225;tica cl&#237;nica e publica&#231;&#245;es cient&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; O FFASI &#233; compilado de duas formas&#58; A e B&#46; O FFASI&#8208;A utiliza imagens cl&#237;nicas da linha de implanta&#231;&#227;o capilar divididas em quatro se&#231;&#245;es&#46; A gravidade da alopecia &#233; classificada de 1 a 5 com base no avan&#231;o da linha de implanta&#231;&#227;o capilar&#46; Al&#233;m da extens&#227;o da &#225;rea acometida&#44; tamb&#233;m s&#227;o avaliados perda de superc&#237;lios&#44; altera&#231;&#245;es extrafaciais como perda de pelos corporais&#44; altera&#231;&#245;es em mucosas&#44; presen&#231;a de l&#237;quen plano pigmentoso&#44; dentre outras medidas&#44; que s&#227;o pontuados como sem perda&#44; perda parcial e perda total&#44; e presente ou ausente&#44; respectivamente&#46; Todas as pontua&#231;&#245;es podem ser combinadas para obter uma pontua&#231;&#227;o m&#225;xima de 100&#46; O FFASI&#8208;B avalia as mesmas caracter&#237;sticas&#44; mas inclui pontua&#231;&#245;es para avaliar a inflama&#231;&#227;o e a densidade&#44; bem como o envolvimento de outras &#225;reas do corpo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Sugeriu&#8208;se no estudo o registro em formul&#225;rio para seguimento global da doen&#231;a e compara&#231;&#227;o de resposta terap&#234;utica&#46; O crit&#233;rio de maior relev&#226;ncia&#44; considerado pela experi&#234;ncia dos autores&#44; foi a extens&#227;o e evolu&#231;&#227;o cl&#237;nica da &#225;rea de alopecia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores criticam o sistema de pontua&#231;&#227;o FFASI por considerarem complexo para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; com crit&#233;rios que n&#227;o representam bem o progn&#243;stico da AFF e n&#227;o tem valida&#231;&#227;o&#46; Em fun&#231;&#227;o disso&#44; em 2018 foi proposto um novo &#237;ndice de gravidade da AFF &#40;FFASS&#41;&#44; que incluiu caracter&#237;sticas cl&#237;nicas como extens&#227;o de alopecia frontotemporal&#44; perda de superc&#237;lio&#44; eritema peripilar&#44; descama&#231;&#227;o peripilar&#44; prurido e dor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; O escore de gravidade variou de 0 a 25 &#40;o valor mais alto corresponde ao de maior gravidade&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Embora o FFASS seja mais simples para aplica&#231;&#227;o pr&#225;tica&#44; quando comparado com o FFASI&#44; tamb&#233;m apresenta limita&#231;&#245;es&#46; N&#227;o h&#225; dados de tricoscopia e todos os pacientes avaliados eram do sexo feminino&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; observamos que muitos pacientes em seguimento para LPP e AFF&#44; sem sintomas ou sinais inflamat&#243;rios&#44; continuam com progress&#227;o da &#225;rea de alopecia&#46; Por outro lado&#44; estudo com 62 mulheres com AFF documentou que uma em cada quatro pacientes em tratamento&#44; mesmo com estabilidade da doen&#231;a&#44; apresentou persist&#234;ncia dos sintomas e sinais inflamat&#243;rios&#46; Al&#233;m disso&#44; algumas pacientes tiveram piora e progress&#227;o da alopecia&#44; sem sinais inflamat&#243;rios&#44; sugerindo que infiltrados inflamat&#243;rios restritos ao istmo n&#227;o sejam vis&#237;veis na superf&#237;cie da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 e 4</a>&#44; demonstramos imagem cl&#237;nica de regi&#227;o frontotemporal&#44; tricoscopia e histopatol&#243;gico de paciente com AFF de nosso centro de atendimento especializado&#44; sem sintomas ou sinais ao exame f&#237;sico&#44; com descama&#231;&#227;o peripilar discreta na tricoscopia&#44; mas com infiltrado inflamat&#243;rio liquenoide importante em istmo e segmento inferior na histologia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grau de progress&#227;o da AFF &#233; dif&#237;cil de prever&#44; mas alguns estudos citam fatores relacionados ao progn&#243;stico&#46; Padr&#227;o cl&#237;nico de acometimento difuso do recesso frontotemporal&#44; perda de c&#237;lios&#44; perda de pelos corporais e presen&#231;a de p&#225;pulas faciais foram indicadores de mau progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a> J&#225; padr&#227;o cl&#237;nico de pseudofranja&#44; acometimento inicial de superc&#237;lios e idade mais jovem de in&#237;cio foram associados ao curso menos grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos histopatol&#243;gicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bi&#243;psia do couro cabeludo permite a confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica de alopecia cicatricial&#46; Deve ser realizada com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; uma amostra deve ser submetida &#224; sec&#231;&#227;o vertical e a outra&#44; transversal&#46; O corte transversal ou horizontal garante a visualiza&#231;&#227;o de todos os fol&#237;culos da amostra em diferentes n&#237;veis de profundidade&#46; O corte vertical ou longitudinal &#233; apropriado para avalia&#231;&#227;o de alopecias com altera&#231;&#245;es patol&#243;gicas na epiderme e interface dermo&#8208;epid&#233;rmica &#40;p&#46; ex&#46;&#44; l&#250;pus eritematoso&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas encontradas no LPP s&#227;o&#58; infiltrado linfo&#8208;histiocit&#225;rio perifolicular&#44; por vezes de padr&#227;o liquenoide&#44; mais proeminente na por&#231;&#227;o superior &#40;regi&#227;o de istmo e infund&#237;bulo&#41;&#59; degenera&#231;&#227;o vacuolar de c&#233;lulas basais&#44; queratin&#243;citos necr&#243;ticos e fenda artefactual entre o fol&#237;culo e o manto fibroso perifolicular&#59; fibrose perifolicular pode ser observada separando o infiltrado inflamat&#243;rio do fol&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Com o tempo&#44; h&#225; redu&#231;&#227;o e perda das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas e destrui&#231;&#227;o de todo fol&#237;culo piloso&#44; que &#233; substitu&#237;do por tecido conjuntivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A imunofluoresc&#234;ncia direta &#40;IFD&#41; &#233; usada para detectar dep&#243;sitos de anticorpos nos tecidos lesional e perilesional&#46; Demonstrou&#8208;se &#250;til no diagn&#243;stico diferencial de algumas alopecias cicatriciais como LPP e l&#250;pus eritematoso&#46; A IFD no LPP&#44; quando positiva&#44; evidencia um padr&#227;o de dep&#243;sitos globulares&#44; corpos citoides &#40;geralmente IgM&#41; agrupados adjacente ao epit&#233;lio folicular&#44; deposi&#231;&#227;o irregular de fibrinog&#234;nio e dep&#243;sito de C3 na derme papilar&#46; Dep&#243;sitos lineares de imunorreativos em banda &#40;IgG&#44; IgM e C3&#41; s&#227;o t&#237;picos do l&#250;pus eritematoso &#40;LE&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; considerada variante do LPP por apresentar achados histol&#243;gicos indistingu&#237;veis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Na literatura cient&#237;fica&#44; alguns poucos estudos compararam as caracter&#237;sticas de cada doen&#231;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblet et al&#46; &#40;2006&#41; descreveram oito casos de cada&#44; utilizando tamb&#233;m IFD em dois casos de AFF e em quatro casos de LPP&#46; Encontraram infiltrado inflamat&#243;rio mais proeminente e menos c&#233;lulas apopt&#243;ticas no LPP do que na AFF&#44; mas isso n&#227;o foi suficiente para considerar essas doen&#231;as como entidades distintas na histopatologia&#46; Com rela&#231;&#227;o a IFD&#44; o resultado foi negativo para AFF e positivo para dois casos de LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerqueira et al&#46; &#40;2016&#41; compararam 10 casos de LPP e de AFF&#44; usando tamb&#233;m marcadores de IFD e imuno&#8208;histoqu&#237;mica &#40;CD1a&#44; CD3&#44; CD4&#44; CD8&#44; CD68 e indolamina&#8208;2&#44;3&#8208;dioxigenase&#41;&#46; N&#227;o foram observadas diferen&#231;as significativas entre as doen&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donati et&#46; al &#40;2017&#41; avaliaram o resultado de IFD em pacientes com AFF e encontraram 29&#44;5&#37; de resultados positivos&#44; dois quais 9&#37; tinham padr&#227;o semelhante ao LPP&#44; 7&#37; padr&#227;o de LE e 13&#44;5&#37; padr&#245;es inespec&#237;ficos&#46; O estudo concluiu que a IFD da AFF n&#227;o tem o mesmo valor diagn&#243;stico que no LPP e no LE&#44; sendo&#44; na maioria das vezes&#44; negativa e sem um padr&#227;o espec&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong e Goldberg &#40;2017&#41; compararam 32 casos de LPP e 37 casos de AFF&#46; Encontraram diferen&#231;as estatisticamente significantes entre a extens&#227;o do infiltrado inflamat&#243;rio abaixo do istmo em AFF em compara&#231;&#227;o com LPP &#40;92&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 63&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; mas n&#227;o encontraram diferen&#231;as entre a intensidade do infiltrado inflamat&#243;rio nas duas doen&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#225;lvez&#8208;Canseco et al&#46; &#40;2018&#41; analisaram 20 par&#226;metros histol&#243;gicos em 34 pacientes com LPP e 44 com AFF&#59; no entanto&#44; s&#243; observaram tr&#234;s par&#226;metros histol&#243;gicos estatisticamente significativos&#46; A presen&#231;a de pelos tel&#243;genos cat&#225;genos terminais &#40;23&#44;5&#37; LPP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50&#37; AFF&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41;&#59; infiltrado inflamat&#243;rio perif&#233;rico perifolicular intenso &#40;29&#44;4&#37; LPP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;6&#37; FFA&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41; e zona de fibroplasia lamelar conc&#234;ntrica &#40;85&#44;3&#37; LPP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 63&#44;6&#37; FFA&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;041&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Os autores n&#227;o fizeram imunofluoresc&#234;ncia&#44; nem imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#44; pois afirmaram que a maior parte dos diagn&#243;sticos histol&#243;gicos das alopecias s&#227;o baseadas na rotina de colora&#231;&#227;o com hematoxilina e eosina&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pindado&#8208;Ortega et al&#46; &#40;2020&#41; realizaram estudo para analisar achados histol&#243;gicos&#44; imuno&#8208;histoqu&#237;micos &#40;CD4&#44; CD8&#44; FOXP3&#41; e perfil de receptores hormonais &#40;beta de estrog&#234;nio ER&#8208;b e receptor de andr&#243;geno&#41; em &#225;reas afetadas e n&#227;o afetadas do couro cabeludo de pacientes com AFF&#46; Foi observado infiltrado inflamat&#243;rio perifolicular em ambas as &#225;reas&#44; mas com maior intensidade no local afetado&#46; C&#233;lulas regulat&#243;rias T FOXP3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estavam paradoxalmente aumentadas nas &#225;reas afetadas em compara&#231;&#227;o com o couro cabeludo saud&#225;vel&#46; N&#227;o houve diferen&#231;as no perfil dos receptores hormonais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; estudo posterior de an&#225;lise imunohistoqu&#237;mica indicou diferen&#231;a significativa entre LPP e AFF com maior n&#250;mero de c&#233;lulas CD68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nas amostras de LPP&#46; Tamb&#233;m houve diminui&#231;&#227;o na express&#227;o de CD86 e aumento na express&#227;o de CD163 e IL&#8208;4 em LPP lesional em compara&#231;&#227;o com amostras de AFF&#46; Os dados sugeriram que macr&#243;fagos existem em diferentes fen&#243;tipos funcionais nas duas doen&#231;as &#40;aumento do fen&#243;tipo M2 no LPP lesional&#41;&#44; com destaque para CD86 e CD163 como marcadores potenciais para distinguir cada condi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> O estudo corroborou o aumento de c&#233;lulas CD8 citot&#243;xicas na regi&#227;o de bulge e infund&#237;bulo de pacientes com LPP e AFF&#44; mas sem diferen&#231;as entre as doen&#231;as&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; o momento&#44; embora algumas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas tenham sido diferentes entre AFF e LPP&#44; as diferen&#231;as s&#227;o consideradas sutis ou inespec&#237;ficas para distingui&#8208;las com confian&#231;a&#46; Portanto&#44; assim como em estudos anteriores&#44; a correla&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; essencial para o diagn&#243;stico diferencial entre as doen&#231;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo do tratamento do LPP e da AFF &#233; evitar a progress&#227;o da &#225;rea de alopecia cicatricial e melhorar sintomas&#46; A escolha terap&#234;utica vai depender de diversos fatores&#44; como idade do paciente&#44; localiza&#231;&#227;o da les&#227;o cl&#237;nica&#44; est&#225;gio da doen&#231;a&#44; presen&#231;a de sintomas&#44; comorbidades e inflama&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo dessas doen&#231;as &#233; desafiador&#46; O n&#237;vel de evid&#234;ncia das terapias atuais &#233; fraco com relatos de casos&#44; s&#233;ries de casos&#44; opini&#227;o de experts e poucos estudos controlados&#46; Existem algumas recomenda&#231;&#245;es&#44; mas&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; diretrizes de tratamento espec&#237;ficas para o LPP e a AFF&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Abordagem terap&#234;utica no LPP</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides intralesionais e t&#243;picos s&#227;o considerados tratamentos de primeira linha para o LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Podem ser utilizados em monoterapia ou associados a outros medicamentos com graus vari&#225;veis de sucesso&#46; S&#227;o indicados em les&#245;es localizadas e de extens&#227;o limitada&#46; A triancinolona acetonida na concentra&#231;&#227;o de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; no total de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; a cada 4 a 6 semanas &#233; preconizada para o tratamento do LPP na Universidade de British Columbia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> O efeito observado &#233; a melhora dos sinais e sintomas inflamat&#243;rios&#44; com aten&#231;&#227;o ao risco de atrofia do couro cabeludo&#46; A recomenda&#231;&#227;o &#233; manter o uso at&#233; estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46; Se n&#227;o houver melhora ap&#243;s tr&#234;s meses&#44; outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas devem ser avaliadas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides t&#243;picos de alta pot&#234;ncia podem ser usados em conjunto com a terapia intralesional para resposta cl&#237;nica mais r&#225;pida&#46; O propionato de clobetasol lo&#231;&#227;o ou creme&#44; at&#233; duas vezes ao dia&#44; &#233; uma alternativa terap&#234;utica&#46; Lyakhovitsky et al&#46; relataram baixa taxa de sucesso em pacientes tratados com corticoides t&#243;picos &#40;oito respondedores em 42 pacientes em monoterapia&#41;&#44; enquanto observaram resultados melhores com corticoide intralesional &#40;11 respondedores em 15 pacientes em monoterapia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Por sua vez&#44; Mehregan et al&#46; tiveram taxa maior de sucesso em pacientes tratados com esteroides t&#243;picos e via oral do que naqueles tratados com esteroides intralesionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides via oral s&#227;o reservados para manifesta&#231;&#245;es mais extensas&#44; muito sintom&#225;ticas e com progress&#227;o r&#225;pida&#46; A prednisona na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia pode ser administrada com reajuste de dose ap&#243;s 1 m&#234;s&#46; H&#225; tamb&#233;m a alternativa de uso tempor&#225;rio&#44; pelo r&#225;pido mecanismo de a&#231;&#227;o&#44; atuando como ponte para o efeito de medicamentos mais demorados como o metotrexato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Apesar de boa resposta terap&#234;utica&#44; a taxa de recidiva &#233; alta e os efeitos adversos podem ser importantes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hidroxicloroquina &#233; utilizada no tratamento do LPP&#44; em especial nos casos mais extensos&#46; Embora o exato mecanismo de a&#231;&#227;o sobre a doen&#231;a seja incerto&#44; acredita&#8208;se que esteja relacionado &#224; apresenta&#231;&#227;o de ant&#237;geno&#44; produ&#231;&#227;o de citocinas e est&#237;mulo dos receptores <span class="elsevierStyleItalic">toll&#8208;like</span> 9&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> O in&#237;cio de a&#231;&#227;o ocorre ap&#243;s 2 a 3 semanas&#44; com pico ap&#243;s 6 meses&#46; A revis&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Ophthalmology</span> recomenda que a dose di&#225;ria m&#225;xima deve ser de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#201; necess&#225;rio avalia&#231;&#227;o oftalmol&#243;gica pr&#233;via com realiza&#231;&#227;o do exame de fundo de olho&#59; avalia&#231;&#227;o bioqu&#237;mica com hemograma completo&#44; fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; rastreio de defici&#234;ncia de glicose 6&#8208;fosfato desidrogenase &#40;G6PD&#41;&#44; especialmente para pacientes do sexo masculino&#46; As rea&#231;&#245;es adversas s&#227;o raras&#44; mas podem incluir hiperpigmenta&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; retinopatia&#44; dor abdominal&#44; anorexia&#44; n&#225;usea&#44; mialgia e altera&#231;&#245;es hematol&#243;gicas&#46; &#201; necess&#225;rio cautela em mulheres com potencial para engravidar&#44; pois os riscos para o feto incluem dist&#250;rbios neurol&#243;gicos e interfer&#234;ncia na audi&#231;&#227;o&#44; equil&#237;brio e vis&#227;o&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; ensaio cl&#237;nico randomizado avaliando o uso de hidroxicloroquina &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> metotrexato &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; administrados por seis meses em casos refrat&#225;rios de LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Observou&#8208;se diminui&#231;&#227;o significativa do LPPAI no segundo e quarto m&#234;s de uso da hidroxicloroquina&#44; por&#233;m o metotrexato teve maior efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o m&#233;dia do LPPAI no per&#237;odo total&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros estudos relataram taxas de sucesso com uso de hidroxicloroquina variando entre 40&#44;1 a 76&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#44;29</span></a> No entanto&#44; h&#225; dados de pequenas s&#233;ries ou relatos de casos com resultados desapontadores com o mesmo medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os imunomoduladores s&#227;o alternativas terap&#234;uticas em pacientes com doen&#231;a de dif&#237;cil controle&#46; Algumas op&#231;&#245;es apontadas na literatura s&#227;o&#58; ciclosporina 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; micofenolato mofetil 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 vezes&#47;dia e metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana via oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias modalidades diferentes de tratamento s&#227;o relatadas para LPP refrat&#225;rio&#44; com resultados pouco consistentes&#46; Algumas delas s&#227;o&#58; retinoides sist&#234;micos&#44; tetraciclinas&#44; talidomida&#44; dapsona&#44; pioglitazona&#44; inibidores da calcineurina t&#243;pico&#44; griseofulvina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;30</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isotretino&#237;na e acitretina via oral demonstraram efeitos ben&#233;ficos no l&#237;quen plano generalizado e erosivo&#44; o que levou alguns autores a expandirem o uso para o LPP&#46; No entanto&#44; observaram&#8208;se resultados discretos e altas taxas de recidiva ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o&#46; Os efeitos colaterais comuns s&#227;o xerose&#44; queilite&#44; conjuntivite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos com uso de tetraciclinas para LPP s&#227;o desanimadores&#46; Spencer et al&#46; relataram que apenas 27&#37; dos pacientes tratados com doxiciclina oral &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia por tr&#234;s a seis meses em monoterapia&#41; apresentaram respostas positivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os inibidores t&#243;picos da calcineurina demonstraram efeito ben&#233;fico na indu&#231;&#227;o da fase an&#225;gena em modelos animais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Entretanto&#44; o maior estudo com inibidores t&#243;picos da calcineurina&#44; em dez pacientes com LPP&#44; relatou melhora da inflama&#231;&#227;o em apenas dois pacientes &#40;um em monoterapia e outro associado &#224; hidroxicloroquina&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos&#44; os inibidores da Janus quinase &#40;JAK&#41; t&#234;m sido estudados especialmente no tratamento da alopecia areata&#44; por serem pequenas mol&#233;culas envolvidas nas vias de sinaliza&#231;&#227;o inflamat&#243;ria&#44; reduzindo a inflama&#231;&#227;o&#46; A atua&#231;&#227;o do tofacitinibe&#44; um inibidor pan Janus quinase &#40;preferencial da JAK1&#47;JAK3&#41;&#44; foi avaliada retrospectivamente por Yang et al&#46; em 10 pacientes com LPP recalcitrante &#40;8 LPP cl&#225;ssico e 2 AFF&#41;&#46; A dose utilizada foi de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg via oral&#44; 2 a 3 vezes&#47;dia por 2 a 19 meses como monoterapia ou como terapia adjuvante&#46; Houve melhora em oito de dez pacientes &#40;quatro em monoterapia e quatro como terapia adjuvante&#41;&#46; A redu&#231;&#227;o no &#237;ndice de atividade LPPAI variou de 30 a 94&#37;&#46; Como efeito adverso&#44; apenas um paciente queixou&#8208;se de ganho ponderal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro medicamento recentemente estudado foi o minoxidil via oral&#46; Estudo retrospectivo avaliou o impacto de seu uso em 51 pacientes com LPP cl&#225;ssico&#44; com dose variando de 0&#44;25 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Houve aumento na espessura dos fios nas &#225;reas n&#227;o afetadas adjacentes &#224; alopecia&#44; levando a uma melhor cobertura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desafio no tratamento do LPP foi evidenciado em estudo retrospectivo&#44; demonstrando que 42&#44;9&#37; de um total de 261 pacientes com LPP cl&#225;ssico tiveram a necessidade do uso de medicamentos de tr&#234;s classes diferentes&#44; dos quais 11&#44;3&#37; n&#227;o atingiram resposta completa&#46; Todos os pacientes receberam corticoide t&#243;pico como monoterapia ou combinado a agentes sist&#234;micos&#46; Os medicamentos relativamente eficazes com resposta total ou parcial foram ciclosporina 100&#37; &#40;em um total de 16 pacientes&#41;&#44; metotrexato 85&#37; &#40;em 26 pacientes&#41;&#44; micofenolatomofetil 76&#37; &#40;em 66 pacientes&#41;&#44; prednisolona 68&#37; &#40;em 22 pacientes&#41;&#44; corticoide intralesional 43&#37; &#40;em 7 pacientes&#41;&#44; hidroxicloroquina 59&#37; &#40;em 68 pacientes&#41;&#46; O tempo m&#233;dio para atingir remiss&#227;o completa e parcial foi de 6&#44;1 &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 e 2&#44;7 &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9 meses&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Abordagem terap&#234;utica na AFF</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; uma doen&#231;a cr&#244;nica com curso vari&#225;vel e possibilidade de estabiliza&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; o que muitas vezes dificulta a avalia&#231;&#227;o de efic&#225;cia das modalidades de tratamento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de terapias t&#243;picas da literatura incluem corticoides de alta pot&#234;ncia&#44; corticoides intralesionais e inibidores da calcineurina&#46; Os principais tratamentos sist&#234;micos s&#227;o inibidores da 5 alfa&#8208;redutase&#44; hidroxicloroquina e retinoides&#46; Alguns estudos relatam o uso de tetraciclinas&#44; metotrexato&#44; pioglitazona&#44; naltrexona e inibidores da JAK &#40;tofacitinibe&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O corticoide intralesional &#40;triancinolona acetonida&#41; &#233; uma das op&#231;&#245;es terap&#234;uticas mais empregadas na AFF&#44; especialmente para les&#245;es em &#225;reas bem delimitadas&#44; linha de implanta&#231;&#227;o capilar e superc&#237;lios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Em estudo retrospectivo&#44; Banka et al&#46; demonstraram estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a com inje&#231;&#227;o mensal de triancinolona acetonida 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL em regi&#227;o frontal&#44; ap&#243;s 4 a 5 sess&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> O primeiro estudo publicado com infiltra&#231;&#227;o nos superc&#237;lios foi realizado na concentra&#231;&#227;o de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL com 0&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por superc&#237;lio&#44; mostrando resultados positivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> No entanto&#44; a recomenda&#231;&#227;o atual &#233; o uso de concentra&#231;&#245;es menores &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL&#41;&#44; tanto no couro cabeludo como no superc&#237;lio&#44; devido ao risco de atrofia cut&#226;nea e resultado inest&#233;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A abordagem terap&#234;utica da alopecia de superc&#237;lios na AFF obedece ao tratamento da doen&#231;a&#44; devendo ser considerada entre as op&#231;&#245;es t&#243;picas e sist&#234;micas de acordo com o acometimento da doen&#231;a&#44; se sintom&#225;tica&#44; localizada ou extensa&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides t&#243;picos de alta pot&#234;ncia e inibidores da calcineurina t&#243;picos apresentaram efeitos ben&#233;ficos na melhora dos sintomas&#44; mas pouco efeito no controle da progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35&#44;38</span></a> Estudo retrospectivo demonstrou melhora do prurido em 44&#37;&#44; da tricodinia em 33&#37; e estabiliza&#231;&#227;o em 64&#44;6&#37; dos pacientes com uso combinado de corticoide t&#243;pico de alta pot&#234;ncia e inibidor de calcineurina t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Na pr&#225;tica&#44; esses agentes s&#227;o combinados com outras terapias sist&#234;micas&#46; Alguns autores criticam o uso dos corticoides t&#243;picos&#44; alegando risco de piora da atrofia cut&#226;nea&#44; caracter&#237;stica da AFF&#44; e aumento de telangiectasias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O minoxidil t&#243;pico 5&#37; pode ser utilizado para melhorar a cobertura de fios no couro cabeludo&#44; especialmente em pacientes com associa&#231;&#227;o de alopecia androgen&#233;tica&#46; Al&#233;m disso&#44; estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstrou que o minoxidil reduziu significativamente a quantidade total de col&#225;geno &#40;inibi&#231;&#227;o de 30&#37;&#41; em cultura de c&#233;lulas da papila d&#233;rmica de ratos&#44; com poss&#237;vel efeito antifibr&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> S&#227;o necess&#225;rios estudos controlados em humanos&#44; para a avalia&#231;&#227;o desse efeito em alopecias cicatriciais&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; entendida hoje como uma doen&#231;a generalizada com acometimento de todos os pelos do corpo e com associa&#231;&#227;o de diversas altera&#231;&#245;es cut&#226;neas como p&#225;pulas da face e l&#237;quen plano pigmentoso&#46; Logo&#44; as terapias sist&#234;micas s&#227;o frequentemente necess&#225;rias&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os inibidores da 5 alfa&#8208;redutase &#40;finasterida e dutasterida&#41; s&#227;o medicamentos sist&#234;micos que demostram resultados positivos no tratamento da AFF&#44; mesmo em pacientes sem associa&#231;&#227;o de alopecia androgen&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Alguns autores afirmam ser a modalidade terap&#234;utica mais ben&#233;fica para a AFF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Acredita&#8208;se que essas subst&#226;ncias atuem na etiologia da doen&#231;a&#44; com prov&#225;vel mecanismo hormonal&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relato de caso evidenciando melhora dos sinais inflamat&#243;rios&#44; da atrofia cut&#226;nea e repila&#231;&#227;o em regi&#227;o frontotemporal de paciente com AFF ap&#243;s introdu&#231;&#227;o de finasterida 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> No primeiro estudo multic&#234;ntrico de AFF com 355 pacientes&#44; o uso de finasterida 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia ou dutasterida 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana demonstrou estabiliza&#231;&#227;o ou melhora da doen&#231;a em todos os pacientes&#59; mas o desenho do estudo foi retrospectivo e muitos pacientes estavam em uso de terapias combinadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo de revis&#227;o sobre efic&#225;cia e seguran&#231;a dos inibidores da 5 alfa&#8208;redutase para AFF foi relatado&#58; apenas duas publica&#231;&#245;es com n&#237;vel moderado de evid&#234;ncia&#59; a falta de padroniza&#231;&#227;o de doses &#40;finasterida 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; dutasterida 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 1 a 3 vezes na semana ou uso di&#225;rio com m&#233;dia de tempo de 1 ano&#41;&#59; uso combinado com outros agentes terap&#234;uticos&#59; resultados positivos em doen&#231;a recalcitrante&#46; Concluiu&#8208;se positivamente ao uso dos inibidores da 5 alfa&#8208;redutase em fun&#231;&#227;o dos bons resultados&#44; reduzindo a progress&#227;o da doen&#231;a&#46; H&#225; evid&#234;ncia limitada sobre o perfil de seguran&#231;a&#46; O uso em mulheres com idade reprodutiva desse ser cauteloso devido a teratogenicidade&#46; Embora alguns autores relatem efeito protetor no c&#226;ncer de mama&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#233; melhor evitar em mulheres com hist&#243;rico pessoal ou familiar de neoplasia mam&#225;ria at&#233; que mais dados estejam dispon&#237;veis&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo recente observacional e retrospectivo sobre o uso de dutasterida via oral na AFF em 224 pacientes com acompanhamento m&#233;dio de dois anos mostrou que a medica&#231;&#227;o foi a terapia mais eficaz em compara&#231;&#227;o com outras terapias sist&#234;micas ou nenhum tratamento sist&#234;mico&#46; A taxa de estabiliza&#231;&#227;o para as regi&#245;es temporais frontal&#44; direita e esquerda ap&#243;s 12 meses foi de 62&#37;&#44; 64&#37; e 62&#37; no grupo da dutasterida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>148&#41;&#44; 60&#37;&#44; 35&#37; e 35&#37; com outras terapias sist&#234;micas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; e 30&#37;&#44; 41&#37; e 38&#37; sem tratamento sist&#234;mico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#44; 0&#44;006 e 0&#44;006&#44; respectivamente&#41;&#46; A estabiliza&#231;&#227;o mostrou uma associa&#231;&#227;o estatisticamente significativa com o aumento da dose de dutasterida via oral com tratamento semanal de 5 a 7 doses de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; A medica&#231;&#227;o foi bem tolerada em todos os pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Mas existem limita&#231;&#245;es no estudo como o desenho retrospectivo e n&#250;mero pequeno de pacientes tratados com outras drogas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais terapias direcionadas contra a inflama&#231;&#227;o linfoc&#237;tica da AFF s&#227;o a hidroxicloroquina e a doxiciclina&#46; Esses medicamentos exibem propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e perfil aceit&#225;vel de efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Chiang et al&#46; avaliaram a efic&#225;cia da hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia em LPP e AFF&#44; usando o &#237;ndice de atividade LPPAI&#46; Houve efeito positivo em ambas as doen&#231;as&#44; com melhora dos sinais e sintomas em 69&#37; dos pacientes ap&#243;s seis meses &#40;71&#37; nos pacientes com AFF&#41; e 83&#37; ap&#243;s um ano &#40;50&#37; nos pacientes com AFF&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos com uso de doxiciclina 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia demonstraram resultados inconsistentes&#46; Estudo retrospectivo relatou 50&#37; de melhora em sinais e sintomas da AFF <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50&#37; com aus&#234;ncia de resposta ap&#243;s um ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> O efeito adverso mais comum s&#227;o altera&#231;&#245;es gastrointestinais &#40;n&#225;useas&#44; v&#244;mitos e refluxo gastroesof&#225;gico&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita&#8208;se que os retinoides sist&#234;micos tamb&#233;m tenham efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio na AFF e possam levar a normaliza&#231;&#227;o na express&#227;o antig&#234;nica de queratin&#243;citos foliculares&#44; mas o mecanismo de a&#231;&#227;o exato permanece desconhecido&#46; O estudo de coorte retrospectivo de Rakowska et al&#46; avaliou grupos tratados com isotretino&#237;na via oral 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#59; acitretina via oral 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e comparou com grupo tratado com finasterida via oral 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Houve estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a em 79&#37; no grupo tratado com isotretino&#237;na&#44; 73&#37; no grupo com acitretina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 43&#37; no grupo com finasterida&#46; E a resposta foi sustentada ap&#243;s um ano sem medicamento &#40;72&#37; grupo isotretino&#237;na&#44; 73&#37; grupo acitretina e 43&#37; controle com finasterida&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os retinoides tamb&#233;m demonstraram efeitos ben&#233;ficos no tratamento das p&#225;pulas da face e l&#237;quen plano pigmentoso em estudos com uso de isotretino&#237;na 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia via oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a> &#201; importante avaliar com cautela a administra&#231;&#227;o em mulheres em idade f&#233;rtil e realizar os exames de avalia&#231;&#227;o bioqu&#237;mica antes e durante o tratamento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agonistas do PPAR&#8208;gama &#40;pioglitazona&#41; foram utilizados para AFF&#44; mas com resultados vari&#225;veis e muitos efeitos adversos&#46; Um estudo retrospectivo de coorte relatou estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a em tr&#234;s de quatro pacientes&#44; mas com avalia&#231;&#227;o realizada por curto per&#237;odo&#44; um a tr&#234;s meses e em amostra pequena&#46; Principais efeitos adversos foram edema de extremidades&#44; ganho ponderal e tontura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Outros efeitos associados a medica&#231;&#227;o s&#227;o&#58; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; aumento do risco de c&#226;ncer de bexiga&#44; pr&#243;stata e p&#226;ncreas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A naltrexona &#233; um antagonista opioide com propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e uma alternativa de tratamento&#44; em baixas doses&#44; para alopecias cicatriciais&#46; Parece ser capaz de reduzir sintomas&#44; sinais inflamat&#243;rios e progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#201; importante investigar a presen&#231;a de dist&#250;rbios de humor&#44; fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e uso de outros medicamentos antes do in&#237;cio&#46; Efeitos adversos relatados s&#227;o&#58; dor abdominal&#44; n&#225;usea&#44; cefaleia e ansiedade&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os agentes imunossupressores podem ser utilizados em casos refrat&#225;rios de AFF&#44; mas com dados escassos na literatura e resultados pouco consistentes&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerkowicz et&#46; al&#46; avaliaram a efic&#225;cia de dispositivos de laser de diodo &#40;LED&#41; como tratamento adjuvante em alopecia cicatricial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O &#237;ndice de atividade LPPAI e o &#237;ndice de gravidade FFASS foram significativamente reduzidos ap&#243;s o tratamento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#44; respectivamente&#41;&#46; Dentro da &#225;rea tratada&#44; houve melhora na espessura dos fios com aumento do n&#250;mero de fios terminais &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#44; enquanto o n&#250;mero de fios intermedi&#225;rios e finos n&#227;o mudou significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;836&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;675&#44; respectivamente&#41;&#46; O tratamento com LED foi considerado seguro e bem tolerado com redu&#231;&#227;o dos sintomas tanto na AFF como no LPP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia de transplante capilar tem sido considerada uma op&#231;&#227;o de abordagem para casos com alto impacto na qualidade de vida dos pacientes&#46; Alguns pontos que devem ser considerados s&#227;o&#58; a estabiliza&#231;&#227;o cl&#237;nica n&#227;o implica necessariamente em remiss&#227;o da doen&#231;a&#59; a reativa&#231;&#227;o pode levar a perda do enxerto&#59; o procedimento cir&#250;rgico pode ser respons&#225;vel pela reativa&#231;&#227;o da doen&#231;a &#40;fen&#244;meno de Koebner&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo multic&#234;ntrico retrospectivo avaliou 51 pacientes com AFF submetidos &#224; transplante capilar&#44; realizado ap&#243;s m&#233;dia de 15 meses de estabiliza&#231;&#227;o &#40;segundo crit&#233;rios cl&#237;nicos e tricoscopia&#41;&#46; A t&#233;cnica de extra&#231;&#227;o de unidade folicular foi realizada em 14&#37; dos casos e a t&#233;cnica em faixa em 86&#37; dos casos&#46; As localiza&#231;&#245;es mais frequentes foram&#58; regi&#227;o temporal &#40;59&#37;&#41;&#44; frontal &#40;44&#37;&#41; e superc&#237;lios &#40;29&#37;&#41;&#46; Todos os pacientes continuaram com tratamento medicamentoso para AFF ap&#243;s o transplante&#46; A sobrevida m&#233;dia do enxerto ap&#243;s 1&#44; 2&#44; 3 e 5 anos de acompanhamento foi de 87&#37;&#44; 71&#37;&#44; 60&#37; e 41&#37;&#44; sendo not&#225;vel a queda importante ap&#243;s cinco anos&#46; No entanto&#44; a taxa de satisfa&#231;&#227;o dos pacientes foi de 82&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclus&#227;o</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AFF &#233; considerada variante do LPP pelas semelhan&#231;as histol&#243;gicas&#44; mas com diversas peculiaridades que v&#227;o desde aspectos cl&#237;nicos at&#233; varia&#231;&#245;es na resposta terap&#234;utica&#46; A literatura cient&#237;fica sugere que&#44; at&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; achados histol&#243;gicos ou imunol&#243;gicos que nos permitam separar com precis&#227;o essas duas formas de alopecias cicatriciais prim&#225;rias&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melhor m&#233;todo para avalia&#231;&#227;o do processo inflamat&#243;rio e que permite a comprova&#231;&#227;o incontest&#225;vel de fibrose &#233; o exame histopatol&#243;gico&#46; Al&#233;m disso&#44; a inflama&#231;&#227;o ao n&#237;vel do istmo n&#227;o &#233; traduzida inteiramente pelos sintomas e sinais cl&#237;nicos descritos para essas patologias o que pode impactar na decis&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de ensaios cl&#237;nicos randomizados n&#227;o permite conclus&#245;es definitivas sobre o mais eficaz dos tratamentos dispon&#237;veis&#46; E a maioria dos estudos avalia pacientes com tratamentos combinados&#44; logo a melhor escolha ser&#225; realizada caso a caso&#46; A abordagem terap&#234;utica do LPP e da AFF tamb&#233;m pode variar com a evolu&#231;&#227;o e o seguimento&#46; Diante disso&#44; a documenta&#231;&#227;o fotogr&#225;fica e a tricoscopia s&#227;o fundamentais para avaliar avan&#231;o ou estabiliza&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Suporte financeiro</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Oliveira Costa Fechine&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neusa Yurico Sakai Valente&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sinais e sintomas&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausente&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leve&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderado&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intenso&#46;Teste de tra&#231;&#227;o 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nenhum an&#225;geno e 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qualquer an&#225;geno&#46;Progress&#227;o 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>igual&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indeterminado&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piora&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grau 3&#58; 3 a 4&#44;9cm&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grau 4&#58; 5 a 7&#44;9cm&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grau 1 a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 8&#59; Grau 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 12&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 16&#59; Grau 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateral Direita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateral Esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Banda Frontal</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">escore 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem inflama&#231;&#227;o e densidade normal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">escore 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inflama&#231;&#227;o ou redu&#231;&#227;o de densidade&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">escore 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inflama&#231;&#227;o e redu&#231;&#227;o de densidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#47;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alopecia em outros pelos</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perda parcial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perda total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Superc&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexurais &#40;axilas&#44; pubianos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Membros superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Membros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Outros achados</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escore 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LPP cl&#225;ssico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pulas da face&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LP cut&#226;neo e variantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LP de mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">LP de mucosa genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total combinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Alopecia do couro cabeludo &#40;medi&#231;&#227;o da cicatriz em forma de faixa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regi&#245;es&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temporal esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temporal direita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;1&#41; 1&#8208;2&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;2&#41; 3&#8208;4&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;3&#41; 5&#8208;6&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Perda de superc&#237;lios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o &#40;0&#41; Parcial &#40;0&#44;5&#41; Total &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extens&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Inflama&#231;&#227;o peripilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; Intensidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema peripilar&#58; Ausente &#40;0&#41;&#44; leve &#40;0&#44;1&#41;&#44; intensa &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#95;&#95;&#47;0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descama&#231;&#227;o peripilar&#58; Ausente &#40;0&#41;&#44; leve &#40;0&#44;5&#41;&#44; intensa &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema peripilar&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; &#40;0&#41;&#59; 25&#37;&#8208;75&#37; &#40;0&#44;1&#41;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 75&#37; &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau de inflama&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 26662752
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2022 May 211 161 372
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