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e gama&#8208;glutamiltransferase &#40;GGT&#41; s&#233;ricas que caracterizam a colestase e requerem investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica s&#227;o debatidos&#58; foram propostos valores de FA maiores que 1&#44;5 vezes o limite superior da normalidade &#40;LSN&#41; e de GGT 3 vezes o LSN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista cl&#237;nico&#44; o comprometimento do fluxo biliar pode se apresentar como fadiga&#44; osteoporose&#44; m&#225; absor&#231;&#227;o de gordura&#44; dist&#250;rbios da coagula&#231;&#227;o&#44; icter&#237;cia e prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurido &#233; sintoma frequente que acompanha v&#225;rias doen&#231;as hep&#225;ticas&#44; particularmente as colest&#225;ticas&#46; Pode ser leve e toler&#225;vel&#44; mas tamb&#233;m pode reduzir drasticamente a qualidade de vida&#44; causar consider&#225;vel priva&#231;&#227;o do sono&#44; sintomas depressivos e induzir idea&#231;&#245;es suicidas nos pacientes mais afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tratar&#8208;se de sensa&#231;&#227;o subjetiva&#44; cuja intensidade &#233; dif&#237;cil de estimar&#44; o prurido colest&#225;tico ainda recebe pouca aten&#231;&#227;o de alguns pacientes e&#44; infelizmente&#44; de muitos m&#233;dicos&#46; Com frequ&#234;ncia&#44; de maneira equivocada&#44; n&#227;o &#233; considerado condi&#231;&#227;o que valha a pena&#44; de fato&#44; avaliar ou tratar&#46; Apesar disso&#44; as evid&#234;ncias sugerem que o prurido &#233; sintoma com impacto substancial na qualidade de vida entre pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica colest&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Doen&#231;as associadas e epidemiologia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido pode se desenvolver em pacientes com colestase relacionada a qualquer etiologia&#46; A classifica&#231;&#227;o da colestase se d&#225; conforme sua origem nos diferentes n&#237;veis da &#225;rvore biliar&#46; Os principais locais de acometimento e seus respectivos exemplos s&#227;o&#58; insufici&#234;ncia secretora hepatocelular &#40;colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gravidez&#44; colestase intra&#8208;hep&#225;tica familiar progressiva&#44; colestase intra&#8208;hep&#225;tica recorrente benigna&#44; colestase induzida por f&#225;rmacos&#41;&#59; anormalidades do ducto biliar intra&#8208;hep&#225;tico &#40;colangite biliar prim&#225;ria &#91;CBP&#93;&#44; colangite esclerosante prim&#225;ria&#44; s&#237;ndrome de Alagille&#41; e colestase extra&#8208;hep&#225;tica obstrutiva &#40;c&#225;lculos biliares&#44; colangite esclerosante prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; colangiocarcinoma&#44; carcinoma da jun&#231;&#227;o biliopancre&#225;tica&#44; met&#225;stase linfonodal hilar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Todas essas condi&#231;&#245;es representam&#44; portanto&#44; potenciais doen&#231;as associadas ao prurido colest&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que a preval&#234;ncia do prurido nas diversas doen&#231;as hep&#225;ticas colest&#225;ticas varia consideravelmente&#46; &#201;&#44; por exemplo&#44; o principal sintoma da colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gravidez &#40;CIHG&#41;&#46; Ocorre em 70&#37; a 80&#37; dos pacientes com CBP e colangite esclerosante prim&#225;ria &#40;CEP&#41;&#44; e diminui sua frequ&#234;ncia com a progress&#227;o da doen&#231;a&#46; Esse sintoma tamb&#233;m est&#225; presente em 16 a 45&#37; das colestases obstrutivas por c&#225;lculo ou tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> De modo geral&#44; o prurido secund&#225;rio &#224;s doen&#231;as hep&#225;ticas &#233; mais frequentemente visto nas doen&#231;as colest&#225;ticas intra&#8208;hep&#225;ticas do que nas extra&#8208;hep&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Fisiopatologia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo fisiopatog&#234;nico do prurido colest&#225;tico ainda n&#227;o &#233; bem definido&#46; V&#225;rias hip&#243;teses foram levantadas no passado&#46; A mais importante incluiu a participa&#231;&#227;o de &#225;cidos biliares e de opioides end&#243;genos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#193;cidos biliares</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os &#225;cidos biliares foram implicados na patog&#234;nese do prurido da colestase&#46; Eles se acumulam nos tecidos de pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica e &#8211; em condi&#231;&#245;es experimentais que inclu&#237;ram inje&#231;&#245;es intracut&#226;neas em volunt&#225;rios normais &#8211; foi relatado que os &#225;cidos biliares produzem &#8220;coceira&#8221; local&#46; A inje&#231;&#227;o de subst&#226;ncias na pele&#44; no entanto&#44; n&#227;o &#233; um modelo de estudo do prurido da colestase&#46; A ideia de que os &#225;cidos biliares causam prurido na colestase foi ainda mais perpetuada por um relato de quatro pacientes com CBP que apresentaram prurido ap&#243;s a ingest&#227;o de um &#225;cido biliar sint&#233;tico&#46; Tr&#234;s observa&#231;&#245;es&#44; no entanto&#44; n&#227;o tendem a sustentar que essas subst&#226;ncias causem prurido na colestase&#46; Primeiramente&#44; &#224; medida que os pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica progridem para insufici&#234;ncia&#44; os &#225;cidos biliares ficam extremamente altos e o prurido tende a cessar&#46; Em segundo lugar&#44; apesar de terem eleva&#231;&#245;es acentuadas dos &#225;cidos biliares s&#233;ricos&#44; nem todos os pacientes com colestase relatam prurido&#46; Em terceiro lugar&#44; esse sintoma flutua independentemente da concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de &#225;cidos biliares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Opioides end&#243;genos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos pruriginosos dos opioides&#44; por outro lado&#44; variam dependendo da atividade dos subtipos de seus receptores&#46; Os opioides end&#243;genos podem ativar os receptores &#956;&#8208;opioides &#40;MOR&#41; para induzir a coceira&#44; enquanto a incita&#231;&#227;o dos receptores &#954;&#8208;opioides &#40;KOR&#41; inibe a coceira&#46; Foi sugerido um desequil&#237;brio entre MOR &#40;elevado&#41; e KOR &#40;reduzido&#41; em doen&#231;as associadas o prurido&#44; como doen&#231;a renal terminal e colestase&#46; &#192; medida que a doen&#231;a hep&#225;tica progride&#44; a depura&#231;&#227;o pelo f&#237;gado de opioides end&#243;genos diminui&#44; com consequente aumento de seus n&#237;veis s&#233;ricos&#46; No entanto&#44; a gravidade do prurido n&#227;o se correlaciona com os n&#237;veis end&#243;genos de opioides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#193;cido lisofosfat&#237;dico &#40;LPA&#41; e autotaxina &#40;ATX&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descobertas indicam que o LPA&#44; um potente ativador neuronal&#44; bem como a ATX&#44; enzima que forma o LPA&#44; s&#227;o elementos chave na fisiopatologia do prurido na colestase&#46; A atividade s&#233;rica da ATX se correlaciona com a intensidade do prurido e com resposta ao tratamento em pacientes com prurido colest&#225;tico&#44; mas n&#227;o com esse sintoma associado a outras etiologias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#8211;17</span></a> Carrion et al&#46; &#40;2018&#41; verificaram em pacientes com colestase e prurido que a atividade de ATX &#233; significativamente maior do que naqueles com colestase sem prurido e os n&#237;veis de ATX se correlacionam com a gravidade do sintoma em quest&#227;o&#46; Al&#233;m disso&#44; a resposta a interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas &#40;resinas de liga&#231;&#227;o ao &#225;cido biliar ou rifampicina&#41; &#233; associada &#224; diminui&#231;&#227;o da atividade s&#233;rica da autotaxina&#44; apoiando mais uma vez o papel da autotaxina&#8208;LPA na patog&#234;nese do prurido na colestase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante dessas hip&#243;teses&#44; cabe dizer que houve grande progresso nas &#250;ltimas d&#233;cadas com rela&#231;&#227;o &#224; compreens&#227;o dos mecanismos do prurido colest&#225;tico&#46; Embora a fisiopatologia exata dessa forma de prurido permane&#231;a incerta&#44; as evid&#234;ncias atuais sustentam uma origem mista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> No n&#237;vel do tecido&#44; como j&#225; mencionado&#44; a deposi&#231;&#227;o local de excesso de sais biliares foi o primeiro mecanismo sugerido para o prurido na doen&#231;a colest&#225;tica&#46; At&#233; o presente&#44; os moduladores do mecanismo pruriginoso da colestase propostos incluem sais biliares&#44; opioides&#44; histamina e &#225;cido lisofosfat&#237;dico&#8208;LPA &#40;por meio da autotaxina&#8208;ATX&#41;&#44; progesterona&#44; estrog&#234;nios e serotonina&#46; As melhores evid&#234;ncias atuais sugerem uma intera&#231;&#227;o complexa dessas subst&#226;ncias&#44; e assim existem agentes terap&#234;uticos para v&#225;rios alvos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido colest&#225;tico pode ocorrer em qualquer est&#225;gio da doen&#231;a hep&#225;tica&#46; Sua intensidade costuma ser exacerbada por estresse psicol&#243;gico&#44; calor e contato com l&#227;&#46; As temperaturas frias geralmente produzem al&#237;vio do sintoma&#46; Al&#233;m disso&#44; o prurido &#233; mais comum em mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido associado &#224; colestase frequentemente exibe ritmo circadiano&#44; com pacientes relatando maior intensidade nas primeiras horas da noite&#46; Em geral&#44; essa forma de prurido &#233; relatada como mais acentuada nas palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s&#44; mas pode ser generalizado e variar de leve a grave&#46; Em contraste com o prurido visto em dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos&#44; as les&#245;es cut&#226;neas prim&#225;rias n&#227;o s&#227;o detect&#225;veis nesses pacientes&#46; No entanto&#44; a atividade intensa de co&#231;ar pode causar altera&#231;&#245;es secund&#225;rias&#44; como escoria&#231;&#245;es&#44; foliculite&#44; liquenifica&#231;&#227;o e prurigo nodular&#44; que ocasionalmente levam &#224; interpreta&#231;&#227;o equivocada da sua etiologia como prim&#225;ria da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar a intensidade do prurido da maneira mais objetiva poss&#237;vel &#233; de extrema relev&#226;ncia&#44; n&#227;o apenas para fins de pesquisa&#44; mas tamb&#233;m na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; para o adequado acompanhamento terap&#234;utico&#46; Todavia&#44; n&#227;o existe um sistema de pontua&#231;&#227;o ideal para todos os prop&#243;sitos&#46; Atualmente&#44; h&#225; v&#225;rios m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o para estimar a gravidade do prurido&#58; a medida do limiar sensorial ou do ato de escoriar e as escalas de gravidade de prurido monodimensionais&#44; por exemplo&#44; a escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; a escala num&#233;rica &#40;EN&#41; e a escala verbal de avalia&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de question&#225;rios multidimensionais como a escala de prurido 5&#8208;D &#40;EP5&#8208;D&#41;&#44; a escala de gravidade do prurido e o question&#225;rio de prurido Eppendorf&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em consensos publicados recentemente&#44; recomenda&#8208;se a utiliza&#231;&#227;o da EVA na pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria e em pelo menos dois m&#233;todos independentes em estudos de pesquisa ou ensaios cl&#237;nicos&#46; Entretanto&#44; nenhum question&#225;rio amplamente aceito&#44; padronizado e validado para a medida objetiva do prurido est&#225; dispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um m&#233;todo mais preciso para determinar de maneira objetiva o prurido &#233; usar o sistema de monitoramento da atividade de escoriar&#44; que envolve a aplica&#231;&#227;o de tecnologia de filme piezoel&#233;trico para gerar um transdutor de arranh&#227;o que &#233; preso a uma unha&#44; tornando poss&#237;vel registrar o ato de co&#231;ar independente do movimento dos membros por longos per&#237;odos &#8211; por exemplo&#44; 24 horas&#46; Esses instrumentos foram concebidos e validados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um diagn&#243;stico presuntivo de prurido colest&#225;tico pode ser feito em pacientes com colestase com queixa de coceira&#46; No entanto&#44; quando n&#227;o h&#225; causa conhecida de colestase&#44; h&#225; que se considerar que aproximadamente um em cada cinco pacientes com prurido generalizado sofre de uma doen&#231;a sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse contexto&#44; h&#225; longa lista de diagn&#243;sticos diferenciais para as causas do prurido&#44; como doen&#231;as de pele&#44; doen&#231;as sist&#234;micas &#40;linfoma e outras neoplasias&#44; uremia e insufici&#234;ncia renal cr&#244;nica&#44; hipotireoidismo&#44; diabetes&#44; anemia ferropriva&#41;&#44; coceira psicog&#234;nica&#44; coceira neurol&#243;gica e coceira iatrog&#234;nica &#8211; por exemplo&#44; causada por medicamentos&#46; Devem ser realizados pelo menos um exame detalhado da pele para procurar altera&#231;&#245;es cut&#226;neas prim&#225;rias relacionadas a dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos&#44; al&#233;m de adequada anamnese&#44; exame f&#237;sico e avalia&#231;&#227;o laboratorial ampla&#44; podendo incluir exames de imagem&#44; para descartar entre outras condi&#231;&#245;es&#44; doen&#231;as mieloproliferativas ou prurido ur&#234;mico na doen&#231;a renal em est&#225;gio terminal&#44; considerando que desordens hepatobiliares&#44; doen&#231;a renal cr&#244;nica e dist&#250;rbios hematol&#243;gicos s&#227;o as tr&#234;s condi&#231;&#245;es sist&#234;micas mais comuns associadas ao prurido cr&#244;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o inicial deve incluir hemograma completo&#44; horm&#244;nios tireoidianos&#44; ureia e creatinina&#44; radiografia de t&#243;rax e marcadores de colestase e doen&#231;a hep&#225;tica&#44; incluindo fosfatase alcalina&#44; gama&#8208;GT&#44; al&#233;m de bilirrubinas e aminotransferases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante considerar que os sinais cl&#237;nicos sugestivos de doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica&#44; como icter&#237;cia&#44; eritema palmar e telangiectasias&#44; s&#227;o observados apenas em uma minoria de pacientes&#44; pois a coceira ocorre frequentemente nos est&#225;gios iniciais da doen&#231;a hep&#225;tica&#46; Por isso&#44; deve&#8208;se atentar para a possibilidade de prurido colest&#225;tico quando um paciente apresenta prurido cr&#244;nico sem sinais dermatol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Admitindo&#8208;se que a patog&#234;nese desconhecida do prurido colest&#225;tico seja um dos fatores que impede o desenvolvimento de terapia eficaz&#44; entende&#8208;se por que as op&#231;&#245;es de tratamento s&#227;o limitadas e ainda n&#227;o fornecem al&#237;vio para todos os pacientes&#46; Uma recomenda&#231;&#227;o pr&#225;tica do manejo desse sintoma&#44; passo a passo&#44; baseia&#8208;se nas diretrizes da <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of the Liver</span> &#40;EASL&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Diseases</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Essas institui&#231;&#245;es prop&#245;em&#44; como o primeiro passo na terap&#234;utica de pacientes com prurido colest&#225;tico&#44; tratar a doen&#231;a hepatobiliar subjacente e excluir obstru&#231;&#227;o do ducto biliar&#46; Nos casos de obstru&#231;&#227;o de vias biliares&#44; a corre&#231;&#227;o endosc&#243;pica&#44; radiol&#243;gica ou cir&#250;rgica deve ser obtida&#46; Na colestase induzida por f&#225;rmacos&#44; a descontinua&#231;&#227;o dos agentes implicados &#233; o tratamento de escolha&#46; Na colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gesta&#231;&#227;o e na CBP&#44; o &#225;cido ursodesoxic&#243;lico &#40;AUDC&#41; &#233; a primeira op&#231;&#227;o de tratamento&#46; O AUDC &#233; uma terapia modificadora da doen&#231;a&#44; mas n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de que tenha algum efeito sobre o prurido&#44; exceto na colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gesta&#231;&#227;o&#46; Nos pacientes com CBP que n&#227;o respondem ao uso de AUDC isoladamente&#44; o bezafibrato pode ser usado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a> Atualmente&#44; os agonistas e receptores ativados da prolifera&#231;&#227;o dos peroxissomos &#40;PPAR&#41;&#44; como o bezafibrato&#44; tamb&#233;m t&#234;m sido considerados como op&#231;&#227;o de tratamento experimental do prurido colest&#225;tico refrat&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a doen&#231;a hepatobiliar subjacente n&#227;o puder ser corrigida&#44; deve&#8208;se iniciar tratamento sistem&#225;tico com foco no controle do prurido em uma abordagem gradual&#44; conforme sugerido nas recomenda&#231;&#245;es das diretrizes supracitadas para o manejo do prurido em pacientes colest&#225;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Existem quatro objetivos na terapia do prurido colest&#225;tico&#46; O primeiro &#233; remover as subst&#226;ncias associadas ao prurido do ciclo entero&#8208;hep&#225;tico&#44; por meio dos sequestradores de &#225;cidos biliares &#40;colestiramina&#41;&#46; O segundo objetivo &#233; controlar o metabolismo de alguns fatores associados ao prurido pelo receptor do Pregnano X &#40;PXR&#41;&#44; como a rifampicina&#44; um indutor enzim&#225;tico&#46; O terceiro e o quarto objetivos est&#227;o relacionados &#224; percep&#231;&#227;o do prurido&#46; &#201; o caso dos antagonistas &#956;&#8208;opioide e dos inibidores seletivos da recapta&#231;&#227;o de serotonina &#40;ISRS&#41;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> As doses sugeridas dessas medica&#231;&#245;es encontram&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; &#201; importante destacar que todas as subst&#226;ncias mencionadas&#44; exceto a colestiramina&#44; s&#227;o consideradas <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> no manejo do prurido colest&#225;tico&#46; E&#44; embora frequentemente prescritos na rotina cl&#237;nica&#44; os anti&#8208;histam&#237;nicos s&#227;o geralmente ineficazes no prurido hep&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No manejo do prurido refrat&#225;rio ao tratamento&#44; a remo&#231;&#227;o de poss&#237;veis fatores associados ao prurido da circula&#231;&#227;o sist&#234;mica com sistema de recircula&#231;&#227;o de adsorventes moleculares &#40;MARS&#41; ou plasmaf&#233;rese pode ser tentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Agentes mais novos sob considera&#231;&#227;o para o tratamento do prurido colest&#225;tico incluem inibidores do transportador do &#225;cido biliar ileal &#40;IBAT&#41; e inibidores de autotaxina&#46; O IBAT representa um alvo terap&#234;utico interessante para a interrup&#231;&#227;o do ciclo entero&#8208;hep&#225;tico&#44; aumentando assim a secre&#231;&#227;o de sais biliares pelo trato intestinal&#46; S&#227;o exemplos de inibidores do IBAT&#58; linerixibat&#44; maralixibat e odevixibat&#46; Outro medicamento para o controle do prurido &#233; o agonista do receptor &#954;&#8208;opioide&#44; nalfurafina&#44; aprovado no Jap&#227;o para o tratamento do prurido colest&#225;tico desde 2015&#46; Abordagens f&#237;sicas&#44; como drenagem nasobiliar e fototerapia com radia&#231;&#227;o ultravioleta B &#40;UVB&#41; s&#227;o tratamentos experimentais&#44; com relatos de casos mostrando benef&#237;cios&#44; mas ainda sem ensaios cl&#237;nicos randomizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;32</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de tratamento sist&#234;mico&#44; orienta&#231;&#245;es gerais sobre cuidados com a pele devem ser fornecidas ao paciente&#46; Isso inclui o uso de emolientes e agentes t&#243;picos de hidrata&#231;&#227;o e resfriamento &#40;por exemplo&#44; emolientes contendo 1 a 2&#37; de mentol&#41;&#44; encurtamento das unhas&#44; estimular o uso de roupas leves feitas de fibras naturais&#44; como algod&#227;o&#44; e evitar roupas de l&#227; ou muito apertadas&#46; Banhos com &#225;gua fria em situa&#231;&#245;es nas quais o prurido &#233; agravado pelo calor e interven&#231;&#245;es psicol&#243;gicas tamb&#233;m podem ser &#250;teis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclus&#227;o</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido costuma ser sintoma comum em diversas condi&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas &#8211; portanto&#44; o dermatologista costuma ser o primeiro m&#233;dico a avaliar os pacientes com esse sintoma&#46; Nesse contexto&#44; &#233; de extrema import&#226;ncia o conhecimento por esses profissionais das condi&#231;&#245;es sist&#234;micas a ele relacionadas&#44; particularmente a que abordamos neste artigo&#44; a colestase&#46; Logo&#44; prurido cr&#244;nico na aus&#234;ncia de altera&#231;&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas deve sempre incentivar a solicita&#231;&#227;o de marcadores laboratoriais de colestase&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que quanto maior for a compreens&#227;o sobre esse assunto&#44; maiores tamb&#233;m ser&#227;o as chances de desenvolvimento de terapias eficazes para o prurido colest&#225;tico e&#44; consequentemente&#44; a melhora da qualidade de vida de seus portadores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Suporte financeiro</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tha&#237;s Reginatto Nietsche&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriel Dotta&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Baptista Barcaui&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria L&#250;cia Cardoso Gomes Ferraz&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 a 16 g&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150 a 600 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sertralina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 a 100 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisão
Prurido colestático: atualização de conhecimentos
Thaís Reginatto Nietschea,
Corresponding author
, Gabriel Dottaa, Carlos Baptista Barcauib, Maria Lúcia Cardoso Gomes Ferraza
a Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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A classifica&#231;&#227;o da colestase se d&#225; conforme sua origem nos diferentes n&#237;veis da &#225;rvore biliar&#46; Os principais locais de acometimento e seus respectivos exemplos s&#227;o&#58; insufici&#234;ncia secretora hepatocelular &#40;colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gravidez&#44; colestase intra&#8208;hep&#225;tica familiar progressiva&#44; colestase intra&#8208;hep&#225;tica recorrente benigna&#44; colestase induzida por f&#225;rmacos&#41;&#59; anormalidades do ducto biliar intra&#8208;hep&#225;tico &#40;colangite biliar prim&#225;ria &#91;CBP&#93;&#44; colangite esclerosante prim&#225;ria&#44; s&#237;ndrome de Alagille&#41; e colestase extra&#8208;hep&#225;tica obstrutiva &#40;c&#225;lculos biliares&#44; colangite esclerosante prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; colangiocarcinoma&#44; carcinoma da jun&#231;&#227;o biliopancre&#225;tica&#44; met&#225;stase linfonodal hilar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Todas essas condi&#231;&#245;es representam&#44; portanto&#44; potenciais doen&#231;as associadas ao prurido colest&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que a preval&#234;ncia do prurido nas diversas doen&#231;as hep&#225;ticas colest&#225;ticas varia consideravelmente&#46; &#201;&#44; por exemplo&#44; o principal sintoma da colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gravidez &#40;CIHG&#41;&#46; Ocorre em 70&#37; a 80&#37; dos pacientes com CBP e colangite esclerosante prim&#225;ria &#40;CEP&#41;&#44; e diminui sua frequ&#234;ncia com a progress&#227;o da doen&#231;a&#46; Esse sintoma tamb&#233;m est&#225; presente em 16 a 45&#37; das colestases obstrutivas por c&#225;lculo ou tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> De modo geral&#44; o prurido secund&#225;rio &#224;s doen&#231;as hep&#225;ticas &#233; mais frequentemente visto nas doen&#231;as colest&#225;ticas intra&#8208;hep&#225;ticas do que nas extra&#8208;hep&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Fisiopatologia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo fisiopatog&#234;nico do prurido colest&#225;tico ainda n&#227;o &#233; bem definido&#46; V&#225;rias hip&#243;teses foram levantadas no passado&#46; A mais importante incluiu a participa&#231;&#227;o de &#225;cidos biliares e de opioides end&#243;genos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#193;cidos biliares</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os &#225;cidos biliares foram implicados na patog&#234;nese do prurido da colestase&#46; Eles se acumulam nos tecidos de pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica e &#8211; em condi&#231;&#245;es experimentais que inclu&#237;ram inje&#231;&#245;es intracut&#226;neas em volunt&#225;rios normais &#8211; foi relatado que os &#225;cidos biliares produzem &#8220;coceira&#8221; local&#46; A inje&#231;&#227;o de subst&#226;ncias na pele&#44; no entanto&#44; n&#227;o &#233; um modelo de estudo do prurido da colestase&#46; A ideia de que os &#225;cidos biliares causam prurido na colestase foi ainda mais perpetuada por um relato de quatro pacientes com CBP que apresentaram prurido ap&#243;s a ingest&#227;o de um &#225;cido biliar sint&#233;tico&#46; Tr&#234;s observa&#231;&#245;es&#44; no entanto&#44; n&#227;o tendem a sustentar que essas subst&#226;ncias causem prurido na colestase&#46; Primeiramente&#44; &#224; medida que os pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica progridem para insufici&#234;ncia&#44; os &#225;cidos biliares ficam extremamente altos e o prurido tende a cessar&#46; Em segundo lugar&#44; apesar de terem eleva&#231;&#245;es acentuadas dos &#225;cidos biliares s&#233;ricos&#44; nem todos os pacientes com colestase relatam prurido&#46; Em terceiro lugar&#44; esse sintoma flutua independentemente da concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de &#225;cidos biliares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Opioides end&#243;genos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos pruriginosos dos opioides&#44; por outro lado&#44; variam dependendo da atividade dos subtipos de seus receptores&#46; Os opioides end&#243;genos podem ativar os receptores &#956;&#8208;opioides &#40;MOR&#41; para induzir a coceira&#44; enquanto a incita&#231;&#227;o dos receptores &#954;&#8208;opioides &#40;KOR&#41; inibe a coceira&#46; Foi sugerido um desequil&#237;brio entre MOR &#40;elevado&#41; e KOR &#40;reduzido&#41; em doen&#231;as associadas o prurido&#44; como doen&#231;a renal terminal e colestase&#46; &#192; medida que a doen&#231;a hep&#225;tica progride&#44; a depura&#231;&#227;o pelo f&#237;gado de opioides end&#243;genos diminui&#44; com consequente aumento de seus n&#237;veis s&#233;ricos&#46; No entanto&#44; a gravidade do prurido n&#227;o se correlaciona com os n&#237;veis end&#243;genos de opioides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#193;cido lisofosfat&#237;dico &#40;LPA&#41; e autotaxina &#40;ATX&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descobertas indicam que o LPA&#44; um potente ativador neuronal&#44; bem como a ATX&#44; enzima que forma o LPA&#44; s&#227;o elementos chave na fisiopatologia do prurido na colestase&#46; A atividade s&#233;rica da ATX se correlaciona com a intensidade do prurido e com resposta ao tratamento em pacientes com prurido colest&#225;tico&#44; mas n&#227;o com esse sintoma associado a outras etiologias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#8211;17</span></a> Carrion et al&#46; &#40;2018&#41; verificaram em pacientes com colestase e prurido que a atividade de ATX &#233; significativamente maior do que naqueles com colestase sem prurido e os n&#237;veis de ATX se correlacionam com a gravidade do sintoma em quest&#227;o&#46; Al&#233;m disso&#44; a resposta a interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas &#40;resinas de liga&#231;&#227;o ao &#225;cido biliar ou rifampicina&#41; &#233; associada &#224; diminui&#231;&#227;o da atividade s&#233;rica da autotaxina&#44; apoiando mais uma vez o papel da autotaxina&#8208;LPA na patog&#234;nese do prurido na colestase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante dessas hip&#243;teses&#44; cabe dizer que houve grande progresso nas &#250;ltimas d&#233;cadas com rela&#231;&#227;o &#224; compreens&#227;o dos mecanismos do prurido colest&#225;tico&#46; Embora a fisiopatologia exata dessa forma de prurido permane&#231;a incerta&#44; as evid&#234;ncias atuais sustentam uma origem mista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> No n&#237;vel do tecido&#44; como j&#225; mencionado&#44; a deposi&#231;&#227;o local de excesso de sais biliares foi o primeiro mecanismo sugerido para o prurido na doen&#231;a colest&#225;tica&#46; At&#233; o presente&#44; os moduladores do mecanismo pruriginoso da colestase propostos incluem sais biliares&#44; opioides&#44; histamina e &#225;cido lisofosfat&#237;dico&#8208;LPA &#40;por meio da autotaxina&#8208;ATX&#41;&#44; progesterona&#44; estrog&#234;nios e serotonina&#46; As melhores evid&#234;ncias atuais sugerem uma intera&#231;&#227;o complexa dessas subst&#226;ncias&#44; e assim existem agentes terap&#234;uticos para v&#225;rios alvos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido colest&#225;tico pode ocorrer em qualquer est&#225;gio da doen&#231;a hep&#225;tica&#46; Sua intensidade costuma ser exacerbada por estresse psicol&#243;gico&#44; calor e contato com l&#227;&#46; As temperaturas frias geralmente produzem al&#237;vio do sintoma&#46; Al&#233;m disso&#44; o prurido &#233; mais comum em mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido associado &#224; colestase frequentemente exibe ritmo circadiano&#44; com pacientes relatando maior intensidade nas primeiras horas da noite&#46; Em geral&#44; essa forma de prurido &#233; relatada como mais acentuada nas palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s&#44; mas pode ser generalizado e variar de leve a grave&#46; Em contraste com o prurido visto em dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos&#44; as les&#245;es cut&#226;neas prim&#225;rias n&#227;o s&#227;o detect&#225;veis nesses pacientes&#46; No entanto&#44; a atividade intensa de co&#231;ar pode causar altera&#231;&#245;es secund&#225;rias&#44; como escoria&#231;&#245;es&#44; foliculite&#44; liquenifica&#231;&#227;o e prurigo nodular&#44; que ocasionalmente levam &#224; interpreta&#231;&#227;o equivocada da sua etiologia como prim&#225;ria da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar a intensidade do prurido da maneira mais objetiva poss&#237;vel &#233; de extrema relev&#226;ncia&#44; n&#227;o apenas para fins de pesquisa&#44; mas tamb&#233;m na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; para o adequado acompanhamento terap&#234;utico&#46; Todavia&#44; n&#227;o existe um sistema de pontua&#231;&#227;o ideal para todos os prop&#243;sitos&#46; Atualmente&#44; h&#225; v&#225;rios m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o para estimar a gravidade do prurido&#58; a medida do limiar sensorial ou do ato de escoriar e as escalas de gravidade de prurido monodimensionais&#44; por exemplo&#44; a escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; a escala num&#233;rica &#40;EN&#41; e a escala verbal de avalia&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de question&#225;rios multidimensionais como a escala de prurido 5&#8208;D &#40;EP5&#8208;D&#41;&#44; a escala de gravidade do prurido e o question&#225;rio de prurido Eppendorf&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em consensos publicados recentemente&#44; recomenda&#8208;se a utiliza&#231;&#227;o da EVA na pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria e em pelo menos dois m&#233;todos independentes em estudos de pesquisa ou ensaios cl&#237;nicos&#46; Entretanto&#44; nenhum question&#225;rio amplamente aceito&#44; padronizado e validado para a medida objetiva do prurido est&#225; dispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um m&#233;todo mais preciso para determinar de maneira objetiva o prurido &#233; usar o sistema de monitoramento da atividade de escoriar&#44; que envolve a aplica&#231;&#227;o de tecnologia de filme piezoel&#233;trico para gerar um transdutor de arranh&#227;o que &#233; preso a uma unha&#44; tornando poss&#237;vel registrar o ato de co&#231;ar independente do movimento dos membros por longos per&#237;odos &#8211; por exemplo&#44; 24 horas&#46; Esses instrumentos foram concebidos e validados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um diagn&#243;stico presuntivo de prurido colest&#225;tico pode ser feito em pacientes com colestase com queixa de coceira&#46; No entanto&#44; quando n&#227;o h&#225; causa conhecida de colestase&#44; h&#225; que se considerar que aproximadamente um em cada cinco pacientes com prurido generalizado sofre de uma doen&#231;a sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse contexto&#44; h&#225; longa lista de diagn&#243;sticos diferenciais para as causas do prurido&#44; como doen&#231;as de pele&#44; doen&#231;as sist&#234;micas &#40;linfoma e outras neoplasias&#44; uremia e insufici&#234;ncia renal cr&#244;nica&#44; hipotireoidismo&#44; diabetes&#44; anemia ferropriva&#41;&#44; coceira psicog&#234;nica&#44; coceira neurol&#243;gica e coceira iatrog&#234;nica &#8211; por exemplo&#44; causada por medicamentos&#46; Devem ser realizados pelo menos um exame detalhado da pele para procurar altera&#231;&#245;es cut&#226;neas prim&#225;rias relacionadas a dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos&#44; al&#233;m de adequada anamnese&#44; exame f&#237;sico e avalia&#231;&#227;o laboratorial ampla&#44; podendo incluir exames de imagem&#44; para descartar entre outras condi&#231;&#245;es&#44; doen&#231;as mieloproliferativas ou prurido ur&#234;mico na doen&#231;a renal em est&#225;gio terminal&#44; considerando que desordens hepatobiliares&#44; doen&#231;a renal cr&#244;nica e dist&#250;rbios hematol&#243;gicos s&#227;o as tr&#234;s condi&#231;&#245;es sist&#234;micas mais comuns associadas ao prurido cr&#244;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o inicial deve incluir hemograma completo&#44; horm&#244;nios tireoidianos&#44; ureia e creatinina&#44; radiografia de t&#243;rax e marcadores de colestase e doen&#231;a hep&#225;tica&#44; incluindo fosfatase alcalina&#44; gama&#8208;GT&#44; al&#233;m de bilirrubinas e aminotransferases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante considerar que os sinais cl&#237;nicos sugestivos de doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica&#44; como icter&#237;cia&#44; eritema palmar e telangiectasias&#44; s&#227;o observados apenas em uma minoria de pacientes&#44; pois a coceira ocorre frequentemente nos est&#225;gios iniciais da doen&#231;a hep&#225;tica&#46; Por isso&#44; deve&#8208;se atentar para a possibilidade de prurido colest&#225;tico quando um paciente apresenta prurido cr&#244;nico sem sinais dermatol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Admitindo&#8208;se que a patog&#234;nese desconhecida do prurido colest&#225;tico seja um dos fatores que impede o desenvolvimento de terapia eficaz&#44; entende&#8208;se por que as op&#231;&#245;es de tratamento s&#227;o limitadas e ainda n&#227;o fornecem al&#237;vio para todos os pacientes&#46; Uma recomenda&#231;&#227;o pr&#225;tica do manejo desse sintoma&#44; passo a passo&#44; baseia&#8208;se nas diretrizes da <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of the Liver</span> &#40;EASL&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Diseases</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Essas institui&#231;&#245;es prop&#245;em&#44; como o primeiro passo na terap&#234;utica de pacientes com prurido colest&#225;tico&#44; tratar a doen&#231;a hepatobiliar subjacente e excluir obstru&#231;&#227;o do ducto biliar&#46; Nos casos de obstru&#231;&#227;o de vias biliares&#44; a corre&#231;&#227;o endosc&#243;pica&#44; radiol&#243;gica ou cir&#250;rgica deve ser obtida&#46; Na colestase induzida por f&#225;rmacos&#44; a descontinua&#231;&#227;o dos agentes implicados &#233; o tratamento de escolha&#46; Na colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gesta&#231;&#227;o e na CBP&#44; o &#225;cido ursodesoxic&#243;lico &#40;AUDC&#41; &#233; a primeira op&#231;&#227;o de tratamento&#46; O AUDC &#233; uma terapia modificadora da doen&#231;a&#44; mas n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de que tenha algum efeito sobre o prurido&#44; exceto na colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gesta&#231;&#227;o&#46; Nos pacientes com CBP que n&#227;o respondem ao uso de AUDC isoladamente&#44; o bezafibrato pode ser usado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a> Atualmente&#44; os agonistas e receptores ativados da prolifera&#231;&#227;o dos peroxissomos &#40;PPAR&#41;&#44; como o bezafibrato&#44; tamb&#233;m t&#234;m sido considerados como op&#231;&#227;o de tratamento experimental do prurido colest&#225;tico refrat&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a doen&#231;a hepatobiliar subjacente n&#227;o puder ser corrigida&#44; deve&#8208;se iniciar tratamento sistem&#225;tico com foco no controle do prurido em uma abordagem gradual&#44; conforme sugerido nas recomenda&#231;&#245;es das diretrizes supracitadas para o manejo do prurido em pacientes colest&#225;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Existem quatro objetivos na terapia do prurido colest&#225;tico&#46; O primeiro &#233; remover as subst&#226;ncias associadas ao prurido do ciclo entero&#8208;hep&#225;tico&#44; por meio dos sequestradores de &#225;cidos biliares &#40;colestiramina&#41;&#46; O segundo objetivo &#233; controlar o metabolismo de alguns fatores associados ao prurido pelo receptor do Pregnano X &#40;PXR&#41;&#44; como a rifampicina&#44; um indutor enzim&#225;tico&#46; O terceiro e o quarto objetivos est&#227;o relacionados &#224; percep&#231;&#227;o do prurido&#46; &#201; o caso dos antagonistas &#956;&#8208;opioide e dos inibidores seletivos da recapta&#231;&#227;o de serotonina &#40;ISRS&#41;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> As doses sugeridas dessas medica&#231;&#245;es encontram&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; &#201; importante destacar que todas as subst&#226;ncias mencionadas&#44; exceto a colestiramina&#44; s&#227;o consideradas <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> no manejo do prurido colest&#225;tico&#46; E&#44; embora frequentemente prescritos na rotina cl&#237;nica&#44; os anti&#8208;histam&#237;nicos s&#227;o geralmente ineficazes no prurido hep&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No manejo do prurido refrat&#225;rio ao tratamento&#44; a remo&#231;&#227;o de poss&#237;veis fatores associados ao prurido da circula&#231;&#227;o sist&#234;mica com sistema de recircula&#231;&#227;o de adsorventes moleculares &#40;MARS&#41; ou plasmaf&#233;rese pode ser tentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Agentes mais novos sob considera&#231;&#227;o para o tratamento do prurido colest&#225;tico incluem inibidores do transportador do &#225;cido biliar ileal &#40;IBAT&#41; e inibidores de autotaxina&#46; O IBAT representa um alvo terap&#234;utico interessante para a interrup&#231;&#227;o do ciclo entero&#8208;hep&#225;tico&#44; aumentando assim a secre&#231;&#227;o de sais biliares pelo trato intestinal&#46; S&#227;o exemplos de inibidores do IBAT&#58; linerixibat&#44; maralixibat e odevixibat&#46; Outro medicamento para o controle do prurido &#233; o agonista do receptor &#954;&#8208;opioide&#44; nalfurafina&#44; aprovado no Jap&#227;o para o tratamento do prurido colest&#225;tico desde 2015&#46; Abordagens f&#237;sicas&#44; como drenagem nasobiliar e fototerapia com radia&#231;&#227;o ultravioleta B &#40;UVB&#41; s&#227;o tratamentos experimentais&#44; com relatos de casos mostrando benef&#237;cios&#44; mas ainda sem ensaios cl&#237;nicos randomizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;32</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de tratamento sist&#234;mico&#44; orienta&#231;&#245;es gerais sobre cuidados com a pele devem ser fornecidas ao paciente&#46; Isso inclui o uso de emolientes e agentes t&#243;picos de hidrata&#231;&#227;o e resfriamento &#40;por exemplo&#44; emolientes contendo 1 a 2&#37; de mentol&#41;&#44; encurtamento das unhas&#44; estimular o uso de roupas leves feitas de fibras naturais&#44; como algod&#227;o&#44; e evitar roupas de l&#227; ou muito apertadas&#46; Banhos com &#225;gua fria em situa&#231;&#245;es nas quais o prurido &#233; agravado pelo calor e interven&#231;&#245;es psicol&#243;gicas tamb&#233;m podem ser &#250;teis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclus&#227;o</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido costuma ser sintoma comum em diversas condi&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas &#8211; portanto&#44; o dermatologista costuma ser o primeiro m&#233;dico a avaliar os pacientes com esse sintoma&#46; Nesse contexto&#44; &#233; de extrema import&#226;ncia o conhecimento por esses profissionais das condi&#231;&#245;es sist&#234;micas a ele relacionadas&#44; particularmente a que abordamos neste artigo&#44; a colestase&#46; Logo&#44; prurido cr&#244;nico na aus&#234;ncia de altera&#231;&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas deve sempre incentivar a solicita&#231;&#227;o de marcadores laboratoriais de colestase&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que quanto maior for a compreens&#227;o sobre esse assunto&#44; maiores tamb&#233;m ser&#227;o as chances de desenvolvimento de terapias eficazes para o prurido colest&#225;tico e&#44; consequentemente&#44; a melhora da qualidade de vida de seus portadores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Suporte financeiro</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tha&#237;s Reginatto Nietsche&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriel Dotta&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Baptista Barcaui&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria L&#250;cia Cardoso Gomes Ferraz&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
The statistics are updated each day
Year/Month Html Pdf Total
2024 November 185 28 213
2024 October 1613 189 1802
2024 September 1699 237 1936
2024 August 1710 242 1952
2024 July 1415 224 1639
2024 June 1183 150 1333
2024 May 1038 165 1203
2024 April 1213 182 1395
2024 March 1176 180 1356
2024 February 1004 188 1192
2024 January 905 146 1051
2023 December 997 127 1124
2023 November 1143 198 1341
2023 October 1230 217 1447
2023 September 1123 178 1301
2023 August 1286 138 1424
2023 July 1067 115 1182
2023 June 921 103 1024
2023 May 1103 136 1239
2023 April 979 99 1078
2023 March 803 166 969
2023 February 534 84 618
2023 January 519 123 642
2022 December 406 70 476
2022 November 534 141 675
2022 October 615 95 710
2022 September 488 157 645
2022 August 641 123 764
2022 July 352 155 507
2022 June 276 156 432
2022 May 80 81 161
2022 April 15 23 38
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