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com les&#245;es anogenitais&#44; inicialmente resistente ao tratamento com aciclovir sist&#234;mico&#44; que apresentou melhora significativa ap&#243;s a associa&#231;&#227;o com uso t&#243;pico de imiquimode a&#160;5&#37;&#160;creme&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino&#44; 38&#160;anos&#44; com AIDS diagnosticada havia aproximadamente cinco anos&#44; por&#233;m com perda de ades&#227;o ao tratamento antiretroviral &#40;TARV&#41; por alguns meses durante o ano de&#160;2017&#44; reiniciando tratamento em dezembro do mesmo ano&#46; Dentre as altera&#231;&#245;es laboratoriais&#44; apresentava contagem de c&#233;lulas&#160;T CD4 no valor de 4 c&#233;lulas&#47;&#956;L&#46; A paciente relatava les&#245;es ulceradas anogenitais h&#225; aproximadamente um ano&#46; Havia sido medicada em outro servi&#231;o com aciclovir oral por&#160;quatro&#160;meses&#44; sem melhora&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento do exame&#44; apresentava les&#245;es &#250;lcero&#8208;crostosas extensas&#44; intensamente dolorosas na vulva e na regi&#227;o perianal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Optamos pelo uso de aciclovir intravenoso na dose de&#160;5&#160;mg&#47;kg&#47;dose&#44; tr&#234;s&#160;vezes&#47;dia&#44; associado &#224; aplica&#231;&#227;o de imiquimode creme 5&#37; &#40;tr&#234;s&#160;vezes&#47;semana&#41;&#44; com &#243;tima tolerabilidade&#46; Houve boa resposta terap&#234;utica logo ap&#243;s&#160;tr&#234;s semanas do tratamento proposto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; por&#233;m o mesmo n&#227;o p&#244;de ser conclu&#237;do pois a paciente faleceu em decorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es da doen&#231;a de base&#46; O exame histopatol&#243;gico fora realizado no in&#237;cio do quadro a fim de documenta&#231;&#227;o do caso&#44; exibindo os achados t&#237;picos de infec&#231;&#227;o por HSV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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a a&#231;&#227;o antiproliferativa do imiquimode tem demonstrado import&#226;ncia significativa na adjuv&#226;ncia ao tratamento de &#250;lceras genitais por HSV&#44; particularmente as refrat&#225;rias ao tratamento convencional&#44; tal como nossa paciente&#44; que j&#225; havia sido submetida ao tratamento com aciclovir oral durante longo per&#237;odo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relato na literatura&#44; j&#225; em&#160;2002&#44; reportando caso de sucesso na associa&#231;&#227;o de imiquimode t&#243;pico ao tratamento de &#250;lcera genital em paciente HIV positivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Mais recentemente&#44; outros dois casos foram relatados&#44; ambos com resist&#234;ncia cl&#237;nica ao tratamento convencional com antivirais&#44; que obtiveram &#243;timos resultados com a associa&#231;&#227;o de imiquimode t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> H&#225; descri&#231;&#227;o de melhora acentuada das les&#245;es j&#225; a paritr do sexto dia da associa&#231;&#227;o do imiquimode ao tratamento tradicional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O foscarnet s&#243;dico&#44; no que tange aos casos de &#250;lceras resistentes ao aciclovir&#44; ainda tem sido o f&#225;rmaco de escolha para associa&#231;&#227;o no tratamento&#46; Por&#233;m&#44; sabe&#8208;se da exist&#234;ncia de cepas resistentes a medicamentos&#44; que se replicam mesmo em vig&#234;ncia do seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Apesar de n&#227;o ter realizado teste de resist&#234;ncia viral ao aciclovir&#44; nossa paciente havia sido submetida &#224; monoterapia com essa medica&#231;&#227;o durante meses&#44; sem qualquer melhora&#46; Estudos de padr&#245;es de resist&#234;ncia do HSV aos v&#225;rios agentes antivirais usados na medicina e caracteriza&#231;&#227;o de cepas mutantes de HSV mostraram que a resist&#234;ncia &#233; decorrente de perda ou modifica&#231;&#227;o da enzima viral timidina quinase ou de altera&#231;&#245;es no DNA polimerase viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Com base nos resultados promissores da associa&#231;&#227;o do imiquimode t&#243;pico com terapia antiviral consagrada&#44; inclusive casos que tamb&#233;m n&#227;o contaram com teste de sensibilidade ao f&#225;rmaco&#44; optamos pela terapia combinada&#46; Acreditamos que a melhora da imunidade local proporcionada pelo imiquimode refletiria em melhora cl&#237;nica das les&#245;es&#44; j&#225; que o aumento de interferon alfa exerce papel importante no controle das infec&#231;&#245;es virais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Tendo em vista a resposta relativamente r&#225;pida ao tratamento proposto&#44; corroboramos a hip&#243;tese de que poderia se tratar n&#227;o de resist&#234;ncia &#224; medica&#231;&#227;o&#44; mas de uma refratariedade ao tratamento em raz&#227;o da imunidade local deficiente numa paciente com AIDS&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; casos relatados do uso oclusivo desse t&#243;pico&#44; uma t&#233;cnica que geralmente n&#227;o tem boa aceita&#231;&#227;o por parte dos pacientes em decorr&#234;ncia dos efeitos colaterais locais&#59; por&#233;m&#44; h&#225; trabalho publicado no qual o paciente apresentou excelente resultado&#44; sem efeitos colaterais&#44; com regress&#227;o completa da les&#227;o ap&#243;s 10 semanas do uso de imiquimode&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; &#233; importante salientar que les&#245;es com apresenta&#231;&#245;es n&#227;o usuais podem dificultar o diagn&#243;stico de infec&#231;&#227;o por HSV&#46; O principal regime terap&#234;utico continua sendo o uso de aciclovir&#59; por&#233;m&#44; em pacientes com imunodefici&#234;ncia&#44; a associa&#231;&#227;o do antiviral com a aplica&#231;&#227;o t&#243;pica do imiquimode tem mostrado bons resultados&#46; Apesar de ainda serem necess&#225;rios novos estudos&#44; o caso aqui relatado pode ajudar na demonstra&#231;&#227;o do imiquimode como f&#225;rmaco promissor no tratamento das infec&#231;&#245;es genitais causadas por HSV refrat&#225;rias &#224; terap&#234;utica tradicional&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suellen Ramos Oliveira&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; busca liter&#225;ria&#59; estudos cl&#237;nicos&#59; aquisi&#231;&#227;o de dados&#59; an&#225;lise de dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o do manuscrito&#59; fiador&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ariane Sponchiado Assoni&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; busca liter&#225;ria&#59; estudos cl&#237;nicos&#59; aquisi&#231;&#227;o de dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; fiador&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thiago Jeunon de Sousa Vargas&#58; concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; estudos cl&#237;nicos&#59; an&#225;lise de dados&#59; revis&#227;o do manuscrito&#59; fiador&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Egon Daxbacher&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; 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Carta ‐ Caso clínico
Herpes mucocutâneo crônico resistente ao aciclovir com boa resposta à associação com imiquimode em paciente com AIDS: relato de caso
Suellen Ramos Oliveira
Corresponding author
suellenramospa.sr91@gmail.com

Autor para correspondência.
, Ariane Sponchiado Assoni, Thiago Jeunon de Sousa Vargas, Egon Daxbacher
Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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com les&#245;es anogenitais&#44; inicialmente resistente ao tratamento com aciclovir sist&#234;mico&#44; que apresentou melhora significativa ap&#243;s a associa&#231;&#227;o com uso t&#243;pico de imiquimode a&#160;5&#37;&#160;creme&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino&#44; 38&#160;anos&#44; com AIDS diagnosticada havia aproximadamente cinco anos&#44; por&#233;m com perda de ades&#227;o ao tratamento antiretroviral &#40;TARV&#41; por alguns meses durante o ano de&#160;2017&#44; reiniciando tratamento em dezembro do mesmo ano&#46; Dentre as altera&#231;&#245;es laboratoriais&#44; apresentava contagem de c&#233;lulas&#160;T CD4 no valor de 4 c&#233;lulas&#47;&#956;L&#46; A paciente relatava les&#245;es ulceradas anogenitais h&#225; aproximadamente um ano&#46; Havia sido medicada em outro servi&#231;o com aciclovir oral por&#160;quatro&#160;meses&#44; sem melhora&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No momento do exame&#44; apresentava les&#245;es &#250;lcero&#8208;crostosas extensas&#44; intensamente dolorosas na vulva e na regi&#227;o perianal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Optamos pelo uso de aciclovir intravenoso na dose de&#160;5&#160;mg&#47;kg&#47;dose&#44; tr&#234;s&#160;vezes&#47;dia&#44; associado &#224; aplica&#231;&#227;o de imiquimode creme 5&#37; &#40;tr&#234;s&#160;vezes&#47;semana&#41;&#44; com &#243;tima tolerabilidade&#46; Houve boa resposta terap&#234;utica logo ap&#243;s&#160;tr&#234;s semanas do tratamento proposto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; por&#233;m o mesmo n&#227;o p&#244;de ser conclu&#237;do pois a paciente faleceu em decorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es da doen&#231;a de base&#46; O exame histopatol&#243;gico fora realizado no in&#237;cio do quadro a fim de documenta&#231;&#227;o do caso&#44; exibindo os achados t&#237;picos de infec&#231;&#227;o por HSV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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a a&#231;&#227;o antiproliferativa do imiquimode tem demonstrado import&#226;ncia significativa na adjuv&#226;ncia ao tratamento de &#250;lceras genitais por HSV&#44; particularmente as refrat&#225;rias ao tratamento convencional&#44; tal como nossa paciente&#44; que j&#225; havia sido submetida ao tratamento com aciclovir oral durante longo per&#237;odo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relato na literatura&#44; j&#225; em&#160;2002&#44; reportando caso de sucesso na associa&#231;&#227;o de imiquimode t&#243;pico ao tratamento de &#250;lcera genital em paciente HIV positivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Mais recentemente&#44; outros dois casos foram relatados&#44; ambos com resist&#234;ncia cl&#237;nica ao tratamento convencional com antivirais&#44; que obtiveram &#243;timos resultados com a associa&#231;&#227;o de imiquimode t&#243;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> H&#225; descri&#231;&#227;o de melhora acentuada das les&#245;es j&#225; a paritr do sexto dia da associa&#231;&#227;o do imiquimode ao tratamento tradicional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O foscarnet s&#243;dico&#44; no que tange aos casos de &#250;lceras resistentes ao aciclovir&#44; ainda tem sido o f&#225;rmaco de escolha para associa&#231;&#227;o no tratamento&#46; Por&#233;m&#44; sabe&#8208;se da exist&#234;ncia de cepas resistentes a medicamentos&#44; que se replicam mesmo em vig&#234;ncia do seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Apesar de n&#227;o ter realizado teste de resist&#234;ncia viral ao aciclovir&#44; nossa paciente havia sido submetida &#224; monoterapia com essa medica&#231;&#227;o durante meses&#44; sem qualquer melhora&#46; Estudos de padr&#245;es de resist&#234;ncia do HSV aos v&#225;rios agentes antivirais usados na medicina e caracteriza&#231;&#227;o de cepas mutantes de HSV mostraram que a resist&#234;ncia &#233; decorrente de perda ou modifica&#231;&#227;o da enzima viral timidina quinase ou de altera&#231;&#245;es no DNA polimerase viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Com base nos resultados promissores da associa&#231;&#227;o do imiquimode t&#243;pico com terapia antiviral consagrada&#44; inclusive casos que tamb&#233;m n&#227;o contaram com teste de sensibilidade ao f&#225;rmaco&#44; optamos pela terapia combinada&#46; Acreditamos que a melhora da imunidade local proporcionada pelo imiquimode refletiria em melhora cl&#237;nica das les&#245;es&#44; j&#225; que o aumento de interferon alfa exerce papel importante no controle das infec&#231;&#245;es virais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Tendo em vista a resposta relativamente r&#225;pida ao tratamento proposto&#44; corroboramos a hip&#243;tese de que poderia se tratar n&#227;o de resist&#234;ncia &#224; medica&#231;&#227;o&#44; mas de uma refratariedade ao tratamento em raz&#227;o da imunidade local deficiente numa paciente com AIDS&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; casos relatados do uso oclusivo desse t&#243;pico&#44; uma t&#233;cnica que geralmente n&#227;o tem boa aceita&#231;&#227;o por parte dos pacientes em decorr&#234;ncia dos efeitos colaterais locais&#59; por&#233;m&#44; h&#225; trabalho publicado no qual o paciente apresentou excelente resultado&#44; sem efeitos colaterais&#44; com regress&#227;o completa da les&#227;o ap&#243;s 10 semanas do uso de imiquimode&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; &#233; importante salientar que les&#245;es com apresenta&#231;&#245;es n&#227;o usuais podem dificultar o diagn&#243;stico de infec&#231;&#227;o por HSV&#46; O principal regime terap&#234;utico continua sendo o uso de aciclovir&#59; por&#233;m&#44; em pacientes com imunodefici&#234;ncia&#44; a associa&#231;&#227;o do antiviral com a aplica&#231;&#227;o t&#243;pica do imiquimode tem mostrado bons resultados&#46; Apesar de ainda serem necess&#225;rios novos estudos&#44; o caso aqui relatado pode ajudar na demonstra&#231;&#227;o do imiquimode como f&#225;rmaco promissor no tratamento das infec&#231;&#245;es genitais causadas por HSV refrat&#225;rias &#224; terap&#234;utica tradicional&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suellen Ramos Oliveira&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; busca liter&#225;ria&#59; estudos cl&#237;nicos&#59; aquisi&#231;&#227;o de dados&#59; an&#225;lise de dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o do manuscrito&#59; fiador&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ariane Sponchiado Assoni&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; busca liter&#225;ria&#59; estudos cl&#237;nicos&#59; aquisi&#231;&#227;o de dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; fiador&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thiago Jeunon de Sousa Vargas&#58; concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; estudos cl&#237;nicos&#59; an&#225;lise de dados&#59; revis&#227;o do manuscrito&#59; fiador&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Egon Daxbacher&#58; Concep&#231;&#227;o&#59; projeto&#59; defini&#231;&#227;o de conte&#250;do intelectual&#59; 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ISSN: 26662752
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