Tuberculose cutânea: atualização epidemiológica, clínica, diagnóstica e terapêutica

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Escrofuloderma – nódulos/gomas e ulcerações nas regiões cervical e mastoidea direita associadas a tuberculose de linfonodos. B. Escrofuloderma – lesões infiltradas e ulceradas na região clavicular direita. C. Escrofuloderma – necrose caseosa circundada por infiltrado granulomatoso em paliçada de macrófagos e células gigantes multinucleadas do tipo Langhans. (Hematoxilina & eosina, 40×)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA tuberculose (TB) é doença infecciosa milenar, cosmopolita, causada por Mycobacterium tuberculosis, que ocorre com maior incidência nos países em desenvolvimento e constitui um dos mais graves problemas de saúde pública – é uma ameaça constante à saúde, que incapacita e causa a morte de grande número de pessoas. A TB é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a doença do mundo, com mais de 4.000 mortes diariamente, 10,4 milhões de pessoas infectadas anualmente e 1,5 milhão de mortes por essa infecção todo ano. Com o advento da pandemia HIV/AIDS, a TB tornou‐se a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes infectados pelo HIV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1–3</a> Em 2018 foram registrados 484.000 de casos de TB no mundo resistentes à rifampicina, dos quais 78% com multirresistência (TBMR).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1–8</a>A China, a Índia e a Indonésia são responsáveis por 45% dos casos de TB no mundo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,2,9</a> No Sudeste Asiático e em algumas regiões da África, a taxa de mortalidade representou 85% do total de mortes decorrentes de TB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,2,9–11</a>Em 2018, a doença causou 4.490 óbitos no Brasil. Em 2019, foram registrados 73.864 casos novos de TB no país – coeficiente de incidência de 35,0 casos/100 mil habitantes. No Brasil foi detectado gigantesco crescimento de casos novos da coinfecção TB‐HIV entre 2010 e 2018.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3–5</a> O risco de adquirir TB depende da coexistência de fatores condicionantes, como fator genético, idade, sexo, desnutrição, alcoolismo, tabagismo, fatores ambientais, sistema imune do indivíduo – aumento de utilização de medicamentos imunossupressores na terapêutica de doenças autoimunes, de neoplasias, em transplantados – desenvolvimento de TBMR, infecção por HIV, enfermidade pulmonar prévia, além de outras comorbidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1–10</a>Estudos relatam que o estado de imunossupressão determinado por HIV/AIDS estabelece condição favorável para contágio e adoecimento de pessoas. A chance de que a infecção pelo bacilo evolua para doença tuberculosa em imunocompetentes é de 10% ao longo da vida, e chega a ser de 10% ao ano em infectados pelo HIV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">12</a>A TB extrapulmonar representa 20% dos casos da doença, que inclui TB pleural, TB osteoarticular, TB geniturinária, TB ocular, Tb abdominal, TB mamária, meningite e pericardite tuberculosas, TB cutânea (TBC), entre outros órgãos comprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">9,11,13,14</a>A TBC é forma rara de micobacteriose, que representa 1 a 2% de todas as formas de TB extrapulmonar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">9</a> O agente etiológico principal é o Mycobacterium tuberculosis e, ocasionalmente, Mycobacterium bovis e bacilo Calmette‐Guérin (BCG vacina, cepa atenuada de M. bovis).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">3,8–11,15</a>Em 1826, Théophile Laënnec (1781–1826), o inventor do estetoscópio (1819), descreveu o primeiro caso de TBC no mundo que vitimou o próprio Laënnec. Robert Koch (1843‐1910) identificou e isolou M. tuberculosis somente em 1882.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,13</a>É importante ressaltar que há infecções não causadas pelo complexo M. tuberculosis ou por M. leprae e M. lepromatosis, mas que são produzidas por micobactérias não tuberculosas ou atípicas (MNT), entre as quais se destacam: complexo M. avium (MAC),M. ulcerans, M. marinum, M. haemophilum, M. fortuitum, M. chelonae, M. kansasii, M. abscessus, M. scrofulaceum, M. simiae, M. malmoense, M. xenopi.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–11,13</a>A TBC é prevalente em adultos jovens, principalmente mulheres; a TBC verrucosa predomina no sexo masculino, e eritema indurado de Bazin, no sexo feminino.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8–11,16</a>Etiologia e patogêneseMycobacterium tuberculosis foi identificado e isolado por Robert Koch em 1882. É um patógeno intracelular obrigatório, aeróbico, reto ou levemente curvo, imóvel, não esporulado, com 1 a 10 μm de comprimento e 0,2 a 0,6 μm de largura, álcool‐ácido resistente, com capacidade de sobrevivência e de multiplicação no interior de macrófagos. Apresenta genoma composto por aproximadamente 4.000 genes, dos quais cerca de 200 são responsáveis por codificar enzimas para o metabolismo de ácidos graxos e outros 170 codificam famílias de proteínas relacionadas com antigenicidade, alguns relacionados ao metabolismo do bacilo e constituintes da parede celular – lipídios, proteínas, carboidratos – porém, a maioria dos genes desempenha importante papel na invasão do sistema imunológico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">10,11,13,17,18</a> A alta concentração de lipídios na parede celular é responsável pela resistência/sobrevivência do micro‐organismo; no entanto, expressa sensibilidade ao calor e à radiação ultravioleta.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">9–11,18</a>A pesquisa da TB foi fundamental para o nascimento da imunologia; entretanto, a relação entre ambas tem sido ambivalente desde o início.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">19</a>Chen et al. propõem que “proteínas são os antígenos mais importantes do M. tuberculosis e podem induzir resposta imune de células T e outras reações alérgicas, incluindo resposta imune celular hiper‐reativa de início tardio. A necrose caseosa que ocorre na doença é induzida pelos lipoides”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">9</a>Atuam no mecanismo de defesa do hospedeiro contra a bactéria, células dendríticas, macrófagos ativados, que fagocitam e destroem a micobactéria, para apresentação antigênica aos linfócitos, nos quais se processa série de eventos biológicos, destacando‐se a importante função protetora dos linfócitos T CD4+e T CD8+, que secretam citocinas com a finalidade de eliminar o bacilo de Koch (BK).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">9,13,15</a> De acordo com Sehgal et al.,.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">19</a> podemos considerar o conceito espectral na TBC, com base em parâmetros bacteriológicos, histopatológicos e imunológicos, à semelhança do descrito na hanseníase e na TB pulmonar. Num polo teremos lúpus vulgar (LV), com imunidade celular ativa e imunoglobulina aparentemente normal, e no outro extremo teremos escrofuloderma, com imunidade celular menos ativa e resposta humoral aumentada, evidenciada por níveis séricos elevados de imunoglobulinas e C3 reduzido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">20</a>As células T são responsáveis pela polarização da doença no hospedeiro, uma vez que podem conter o M. tuberculosis, desenvolvendo a forma paucibacilar ou, por meio da supressão imunológica, podem permitir a sobrevivência do patógeno, levando à forma multibacilar. As vias Th1 e Th17 são as principais efetoras envolvidas na patogenia da TB, fazendo a mediação da proteção contra o agente etiológico. O subconjunto de células Treg também participa do processo com importante função, pois mantém as células efetoras da imunidade mediada por células em homeostase.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">20–22</a> A defesa contra TB por meio de Th1 tem como componente mais importante a produção da citocina IFN‐γ, que ativa macrófagos e estimula a fagocitose, a maturação do fagossomo, a produção de intermediários reativos de nitrogênio e a apresentação de antígenos. Apesar de o IFN‐γ ser uma das citocinas mais importantes para a resposta protetora contra o M. tuberculosis, não é suficiente para o controle do patógeno.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">23–25</a> As células Th17 produzem a IL‐17, que desempenha vultosa função protetora na TB, observada pela sobrevivência dos neutrófilos na fase inicial das infecções, proporcionando controle da carga bacteriana.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">26–30</a>A mediação supressora das células Treg ocorre principalmente por meio da secreção da citocina imunossupressora TGF‐β, a qual tem efeito anti‐inflamatório.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">31–33</a> Nos pacientes com TBC, as células Treg produzem significativa quantidade de TGF‐β, o qual desempenha importante função na expansão de Treg CD4+, CD25+e também inibe a polarização de células Th17.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">22</a>O principal alvo do M. tuberculosis na espécie humana são os pulmões; entretanto, todos os órgãos e sistemas do hospedeiro podem ser infectados pelo micro‐organismo. A maioria da infecção ocorre pela via respiratória – 80% das formas de TB são pulmonares.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–11,15,17</a> A integridade da pele é muito eficaz para impedir a entrada do BK, mas as soluções de continuidade do tegumento mucocutâneo favorecem a infecção do hospedeiro pelo BK e, portanto, das manifestações tuberculosas cutâneas e/ou mucosas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,8,11,17</a>Manifestações clínicas e classificaçãoAs manifestações clínicas da TBC apresentam polimorfismo que pode ser explicado por alguns fatores como a patogenicidade da cepa bacteriana, o estado imune do hospedeiro, tratamento prévio ou fatores locais, entre os quais a proximidade a linfonodos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8–11,17</a>As lesões polimorfas da TBC incluem pápulas, nódulos, placas infiltradas, úlceras, gomas e lesões verrucosas, cujo diagnóstico diferencial com outras doenças de expressão clínica similar é obrigatório. Esse polimorfismo das lesões levou à propositura de várias classificações complexas e polêmicas.A carga bacteriana é a base de uma classificação proposta para a doença que é análoga à classificação de Ridley e Jopling para a hanseníase e compreende:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Forma multibacilar – baixa imunidade ao BK. Inclui cancro tuberculoso, TB orificial, escrofuloderma, TB miliar aguda e goma tuberculosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Forma paucibacilar – alta imunidade ao M. tuberculosis. Inclui TB verrucosa, LV e tubercúlides.</li></ul>A classificação para a TBC que se baseia em critérios mais robustos – patogênese, anatomopatológico, sistema imune, quadro clínico – e é aceita mundialmente pelos que estudam a micobacteriose será adotada neste trabalho:<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,11,16,17</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a)TBC exógena: cancro tuberculoso e TB verrucosa cútis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b)TBC endógena: contiguidade ou autoinoculação (escrofuloderma, TB orificial [TBO] e alguns casos de LV); disseminação hematogênica (LV, TB gomosa [TBG] e TB miliar aguda).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">c)TBC causada pelo bacilo Calmette‐Guerin (BCG vacina); LV pós‐vacinação.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">d)Tubercúlides: tubercúlide papulonecrótica; tubercúlide liquenoide (líquen escrofuloso).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">e)Tubercúlides facultativas: eritema indurado de Bazin; vasculite nodular.</li></ul>Cancro tuberculosoCancro tuberculoso (CT) ou TB por inoculação primária resulta da penetração direta de M. tuberculosis na pele e/ou mucosas através de traumatismo, feridas, dermatose preexistente, procedimentos cirúrgicos com material contaminado, em pessoas que não têm imunidade inata ou adaptativa ao M. tuberculosis. O indivíduo também adquire a doença por meio de respiração boca a boca, circuncisão, injeções com agulhas hipodérmicas contaminadas, após tatuagens, piercing, locais de aplicações de insulina. A infecção da mucosa oral por M. bovis pode ocorrer por ingestão de leite não pasteurizado e por exodontia. É a forma mais comum em crianças; no entanto, adolescentes e adultos jovens podem ser infectados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–11,13,34</a>Manifestações clínicasO CT se manifesta duas a quatro semanas após o contágio como pápula, placa infiltrada ou nódulo que evolui para lesão ulcerosa localizada com maior frequência na face (incluindo conjuntiva), membros superiores (maioria nas mãos) e membros inferiores. A úlcera é indolor, rasa, com fundo granuloso, base infiltrada que pode alcançar alguns centímetros de diâmetro, de difícil cicatrização. Após duas a oito semanas, associa‐se linfangite e linfonodopatia regional, constituindo o complexo primário tuberculoso da pele, similar ao complexo de Ghon do pulmão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">7</a> Os linfonodos podem sofrer liquefação, ulcerar e eliminar material necrótico/necropurulento. Paroniquia resultante da infecção dos quirodáctilos pelo bacilo não é incomum.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">7</a>HistopatologiaInfiltrado inflamatório agudo de neutrófilos no início do processo infeccioso seguido, algumas semanas depois, por organização de granuloma associado a necrose caseosa e presença de numerosos bacilos álcool‐ácido resistentes (BAAR) demonstrados pelas colorações de Fite‐Faraco ou Ziehl‐Neelsen.DiagnósticoConfirmação laboratorial do agente etiológico por pesquisa direta e cultura para BAAR, derivado proteico purificado (PPD), histopatológico, teste de liberação do interferon‐gama (IGRA) e reação em cadeia da polimerase (PCR) para BK.Diagnóstico diferencialConsiderar MNT, sífilis, bartonelose, esporotricose, leishmaniose.Tuberculose verrucosa cutâneaA TB verrucosa cutânea resulta de inoculação exógena em indivíduos previamente infectados pelo BK com alta imunidade ao micro‐organismo. É a variante paucibacilar mais comum em profissionais da saúde – médicos, patologistas, médicos veterinários, biomédicos, enfermeiros, técnicos de necropsia –, em fazendeiros, açougueiros e excepcional em pessoas com outras atividades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–11</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Manifestações clínicasNo início, a lesão é pápula/papulopústula com halo eritematoso ou nódulo com hiperceratose na superfície, evoluindo para placa verrucosa de crescimento centrífugo, bordas nítidas e presença de focos de secreção purulenta. A lesão em geral é única, localizada preferencialmente nas mãos, mas outras áreas do tegumento podem ser acometidas, como membros inferiores, sobretudo em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,8,13,16,17</a> Eventualmente, evolui para cura espontânea com reliquat cicatricial atrófico.HistopatologiaObserva‐se hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa hiperceratótica e, na derme, infiltrado inflamatório de linfócitos, abscessos de neutrófilos em associação com granulomas de células epitelioides, células multinucleadas do tipo Langhans e necrose caseosa. BAAR escassos ou de difícil evidenciação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).DiagnósticoO aspecto clínico é confirmado por baciloscopia, cultura, IGRA, PPD, PCR, anatomopatológico.Diagnóstico diferencialConsiderar síndrome verrucosa (PLECT) – paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromoblastomicose, TB (outras formas), MNT, verrugas, carcinomas, ceratoacantoma, bromoderma, iododerma, líquen plano hipertrófico.EscrofulodermaEscrofuloderma ou Tuberculosis colliquativa cutis constitui a forma mais frequente de TBC nos países em desenvolvimento, com prevalência em crianças e adultos jovens, mas acometendo também pessoas idosas. Na dependência do sistema imune e de outros fatores condicionantes, pode acometer o hospedeiro tanto como forma multibacilar quanto paucibacilar.Manifestações clínicasA infecção pelo M. tuberculosis se desenvolve em linfonodos, ossos, articulações, epididimite ou orquiepididimite tuberculosa, e a pele sobrejacente é comprometida por contiguidade pela micobactéria. A coexistência de TB pulmonar é observada na maioria dos casos de escrofuloderma.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,11,16,17</a>A lesão inicial é nódulo subcutâneo – único ou múltiplo – inicialmente firme, que aumenta progressivamente de tamanho e, após várias semanas, sofre amolecimento e ruptura, resultando em fístulas e ulceração, com eliminação de material necrótico ou necropurulento. São conhecidos como abscessos frios. As cadeias de linfonodos cervicais, axilares, supraclaviculares, inguinais são envolvidos com maior frequência nessa forma de TB (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A e B)<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>HistopatologiaA epiderme é atrófica ou ulcerada conforme a lesão biopsiada. A derme e o subcutâneo mostram necrose caseosa em cuja periferia há granulomas de macrófagos, células gigantes multinucleadas tipo Langhans e pequena participação de linfócitos. BAAR escassos. Na maioria dos casos, M. tuberculosis é de difícil demonstração pelas colorações específicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C).DiagnósticoOs achados clínicos são complementados por exames laboratoriais: PPD (reator forte), cultura em meios específicos, histopatologia, IGRA, PCR para BK.Diagnóstico diferencialConsiderar paracoccidioidomicose, actinomicose, esporotricose, goma sifilítica, MNT, hidradenite supurativa.Tuberculose orificialA TBO, também conhecida pelas denominações de úlcera tuberculosa aguda e TB ulcerosa cutânea e mucosa, resulta de autoinoculação do M. tuberculosis na mucosa e na pele periorificial em indivíduos com baixa imunidade portadores de TB em órgãos internos – pulmões, urogenital, gastrintestinal, além de outros focos em atividade. Essa rara forma de TBC tem maior incidência em idosos que, em geral, apresentam deficiência imunológica e PPD não reator.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,11,16–18,36</a>Tendo em vista os múltiplos diagnósticos diferenciais que as úlceras genitais suscitam com outras doenças que se expressam por esse tipo de lesão – infecções virais, bacterianas, fúngicas, pré‐cancerosas, neoplásicas e de outras noxas – é imprescindível cuidadosa investigação para acurado diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">37</a> TB genital incide com maior frequência em mulheres idosas, menopausadas, quase sempre relacionada a foco tuberculoso em atividade ou reativado, com predomínio das lesões nas trompas de Falópio, no endométrio e rara na região vulvovaginal. No entanto, o desenvolvimento de úlcera dolorosa de etiologia tuberculosa em grande lábio esquerdo em adolescente de 14 anos, virgem, do gênero feminino, é relato excepcional na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">37</a> O registro é alerta para incluir TBO entre os diagnósticos propostos, mesmo quando se trata de adolescentes que ainda não iniciaram atividade sexual.Manifestações clínicasOs locais mais envolvidos pela micobacteriose são a cavidade oral, a genitália externa, trompas de Falópio, endométrio, regiões anal/perianal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>As lesões da cavidade oral podem se estender por contiguidade à faringe e à laringe sob a forma de ulcerações muito dolorosas. A doença inicia por pápula ou nódulo eritematoamarelado evoluindo para ulceração dolorosa de bordas irregulares, base infiltrada, sem tendência para cicatrização, causando pronunciada disfagia orofaríngea.HistopatologiaUlceração do epitélio de revestimento e derme revelando granulomas com necrose de caseificação. Presença de numerosos BAAR demonstrados pelas colorações específicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B e C).DiagnósticoAspecto clínico das lesões, exames complementares, investigar TB em outros órgãos, especialmente em pulmões.Diagnóstico diferencialConsiderar estomatite aftosa recorrente, sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis de expressão clínica ulcerosa, micoses profundas, neoplasias malignas – em especial, carcinoma espinocelular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">35</a>Lúpus vulgarLV é uma forma de TBC crônica, endógena, por contiguidade ou autoinoculação (alguns casos) e por disseminação hematogênica ou linfática, em pessoas com alta ou moderada imunidade a M. tuberculosis, tuberculino‐positivos, paucibacilar, com maior prevalência no sexo feminino em relação ao masculino, comprometendo qualquer faixa etária. A infecção ocorre a partir de foco tuberculoso pulmonar, osteoarticular, linfonodo ou de outro órgão. Excepcionalmente, pode se desenvolver após vacinação pelo BCG.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">11–13,16,18,36</a>Manifestações clínicasLV se manifesta por pápula ou nódulo eritemato‐acastanhado de superfície lisa ou ceratósica, consistência gelatinosa que à diascopia revela aspecto de “geleia de maçã”.A lesão é em geral única, mas podem ser múltiplas. A localização preferencial é na face – nariz, regiões genianas, mento, orelhas –, mas outras regiões são envolvidas, como a cervical e os membros superiores e inferiores. A lesão inicial tem evolução para placa com expansão centrífuga de centro atrófico que pode ulcerar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A e B).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Relatos de casos publicados com diferentes tipos de lesão de LV resultaram em variantes, citadas a seguir: placa psoriasiforme, eczematosa, anular, ulcerativa, vegetante, hipertrófica e cicatricial.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">9,38</a> As variantes ulcerativa e vegetante mutilantes causam graves deformidades dos locais envolvidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,13,17</a>As mucosas podem ser comprometidas por inoculação direta do M. tuberculosis ou a partir de expansão de lesão cutânea. Degeneração maligna – carcinoma espinocelular, sarcomas, linfoma de Hodgkin – tem sido registrada em pacientes com LV de longa evolução.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,35,39</a>A doença é de curso crônico e, se não tratada, causa deformidades por destruição de estruturas dos sítios anatômicos comprometidos. A cura espontânea de LV é muito difícil, mas pode ocorrer após vários anos com cicatriz atrófica ou deformante.HistopatologiaA epiderme pode apresentar atrofia, acantose, hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa ou ulceração. Na derme, presença de granulomas tuberculoides com células gigantes multinucleadas do tipo Langhans e coroa linfocitária. Necrose de caseificação é de pequena monta e por vezes ausente. BAAR de difícil identificação ou ausente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C).DiagnósticoAspecto clínico e diascopia das lesões cutâneas, PPD reator forte, cultura em meios específicos, histopatológico, IGRA, PCR para M. tuberculosis.Diagnóstico diferencialConsiderar lúpus eritematoso, sarcoidose, pseudolinfoma cutâneo, leishmaniose, hanseníase, sífilis terciária, paracoccidioidomicose e outros processos patológicos de expressão clínica similar.Tuberculose miliar agudaTB miliar aguda ou TBC disseminada ocorre por disseminação hematogênica do BK de foco ativo de TB visceral, comumente de pulmões. Tem maior prevalência na infância, em pacientes imunossuprimidos por infecção pelo HIV ou que estejam fazendo quimioterapia, em uso de imunossupressores para doença autoimune e em transplantados. Representa uma forma rara de TBC, porém com risco de morte para esse grupo de pacientes. A coinfecção pelo HIV com contagem de células CD4 abaixo de 100/μL tem contribuído para o aumento do número de casos dessa forma clínica de TB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">8–12</a>Manifestações clínicasAs lesões são polimorfas incluindo pápulas, vesículas, pústulas, nódulos, com distribuição preferencial nos membros superiores e inferiores, tronco, mas podem ser disseminadas, em geral assimétricas. Panarícios, abscessos e ulcerações tem registros na literatura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9</a>HistopatologiaO quadro histomorfológico das lesões iniciais mostra áreas de necrose e abscessos de neutrófilos. À medida que as lesões evoluem, observa‐se adição de histiócitos e formação de granulomas na periferia do infiltrado. Numerosos BAAR podem ser identificados em abscessos neutrofílicos e em trombos vasculares.DiagnósticoO diagnóstico é estabelecido com base nas lesões dermatológicas, exame físico geral, baciloscopia, cultura em meios específicos, anatomopatológico, IGRA, PCR, exames de imagem.Diagnóstico diferencialConsiderar MNT, sífilis secundária acneiforme, micoses profundas, sarcoidose, reação a fármaco.Tuberculose gomosaTuberculose gomosa (TBG) ou abscessos tuberculosos metastáticos é forma de TBC por disseminação hematogênica do M. tuberculosis com origem em foco tuberculoso primário.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,11,13,18</a> TBG tem maior incidência em indivíduos imunossuprimidos e em crianças e adolescentes com desnutrição (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–9,17</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Manifestações clínicasAs lesões iniciais são nódulos firmes, que evoluem para abscessos e posterior ulceração com drenagem de material necrótico, localizadas no tronco e nos membros superiores e inferiores. Algumas lesões mimetizam as observadas no escrofuloderma. Gomas tuberculosas de aspecto esporotricoide têm sido objeto de vários trabalhos publicados que ressaltam a dificuldade para diagnóstico conclusivo desses casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A).0,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16–80</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>HistopatologiaBAAR são evidenciados nas áreas de massiva necrose de caseificação. Os casos de paniculite tuberculosa revelam granulomas com células gigantes multinucleadas, e BAAR são demonstrados por colorações específicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>B).DiagnósticoAspecto clínico das lesões e suporte laboratorial: baciloscopia e cultura para BAAR, anatomopatológico, PPD, IGRA, PCR.Diagnóstico diferencialConsiderar paniculites de outras etiologias, MNT, micoses profundas (destaque para esporotricose), sífilis.Tuberculose cutânea pós‐vacinação pelo BCG (bacilo Calmette‐Guerin)A vacina BCG foi desenvolvida por Albert Léon C. Calmette e Jean M. Camille Guérin, e utilizada pela primeira vez em 1921. Deve ser aplicada após o nascimento até antes dos cinco anos de idade, destinada a proteger o indivíduo contra a TB impedindo que a primo‐infecção produzida pelo M. tuberculosis tenha evolução especialmente para formas graves de TB – meningoencefalite e a TB miliar. Em adultos a proteção vacinal é baixa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">17,41</a> A principal hipótese é que BCG induza células T de memória efetora que farão a proteção do indivíduo por 10 a 15 anos. Outro fator seria que o efeito protetor da vacina sofreria variação geográfica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">42</a>Estão em desenvolvimento cerca de 12 vacinas contra TB: BCG recombinante (rBCG), Micobacterium vaccae, vacinas de proteína com adjuvantes, com vetor viral, vacinas de DNA, vacinas baseadas em RNA, além de outras.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,42</a>Efeitos adversos ocorrem com quaisquer vacinas utilizadas no mundo, e a vacina BCG não é exceção. Os efeitos adversos da vacina BCG detectados com maior frequência incluem: abscesso subcutâneo frio, linfonodopatia regional supurada, úlcera com diâmetro maior que 1 cm, cicatriz do tipo queloide, fenômeno de Koch, lesões de LV (no local da vacina ou nas proximidades), lesões de escrofuloderma, de tubercúlide‐simile, e osteoartrites. Excepcionalmente, são registradas lesões generalizadas que acometem outros órgãos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">41,42</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>TubercúlidesA maioria dos trabalhos recentes não considera as tubercúlides formas autênticas de TBC, mas um grupo heterogêneo de entidades clínicas que resultam de resposta de hipersensibilidade do hospedeiro a M. tuberculosis. A baciloscopia é geralmente negativa para BAAR nas lesões cutâneas.As principais formas são: tubercúlide papulonecrótica, líquen escrofuloso (tubercúlide liquenoide) e eritema indurado de Bazin, vasculite nodular.Tubercúlide papulonecróticaTubercúlide papulonecrótica (TPN) atualmente é forma rara da doença em países industrializados; entretanto, ainda é comum nos países em desenvolvimento com alta prevalência de TB. Crianças, adolescentes e adultos jovens são as vítimas mais frequentes dessa variante de tubercúlide.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,17,18,43</a>Associação com TB pulmonar, extrapulmonar e linfadenopatia mesentérica tuberculosa com PPD reator tem sido registrada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">44</a> Evidenciação de BAAR é difícil ou está ausente nas lesões cutâneas. No entanto, vários trabalhos identificaram a presença de DNA de M. tuberculosis por PCR em 50% das lesões de TPN.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,11,45</a> Culturas positivas para o micro‐organismo também são relatadas em lesões cutâneas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">45</a> Na literatura, há relatos de associação de TPN a lúpus eritematoso discoide, eritema nodoso e artrites.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,43</a>Manifestações clínicasTrata‐se de erupção cutânea, em geral em surtos recorrentes de pápulas eritematosas que evoluem com necrose central e ulceração recoberta por crosta – chamadas lesões em saca‐bocado. A distribuição das lesões é simétrica, preferencialmente nas faces de extensão dos membros superiores (inclusive mãos), membros inferiores e no tronco. Com tratamento ou involução espontânea, resultam cicatrizes varioliformes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>A e B).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>HistopatologiaEpiderme ulcerada e derme com área de necrose em cunha e denso infiltrado inflamatório crônico granulomatoso com escassas células gigantes multinucleadas no entorno. Necrose pode envolver folículos pilosos, e vasculite granulomatosa é alteração detectada em alguns casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>C).DiagnósticoQuadro clínico e exames complementares: PPD reator, histopatológico e PCR para BAAR.Diagnóstico diferencialConsiderar pitiríase liquenoide e varioliforme aguda, vasculite leucocitoclástica, sífilis secundária, prurigos.Tubercúlide liquenoide ou líquen escrofulosoÉ forma caracterizada por pápulas liquenoides em indivíduos altamente sensibilizados a M. tuberculosis e/ou suas proteínas. Associação frequente com TB na pleura, pulmão, osteoarticular, linfonodos e de outros órgãos. Crianças e adolescentes constituem os grupos acometidos com maior prevalência, em geral portadores de foco tuberculoso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">16,17,36,46</a> Alguns estudos mostram ocorrência dessa tubercúlide em casos de pós‐vacinação por BCG, bem como infecções por MNT, entre as quais se destaca o complexo M. avium‐intracellulare. No entanto, DNA de M. tuberculosis por PCR já foi demonstrado em alguns casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7,14,45</a>Manifestações clínicasErupção papular liquenoide, assintomática, com maior concentração no tronco. São pápulas foliculares e/ou perifoliculares, isoladas ou coalescentes formando placas, com leve descamação na superfície. A involução espontânea ou pelo tratamento específico pode ocorrer.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">46</a>HistopatologiaA derme superior revela infiltrado inflamatório granulomatoso composto por células epitelioides associadas a pequeno número de células gigantes do tipo Langhans e escassos linfócitos envolvendo folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Em outras áreas da derme, o infiltrado inflamatório linfocitário é perivascular de pequena densidade. Ausência de M. tuberculosis por colorações especificas no material de biopsia e nas culturas para BAAR. Em alguns estudos, foi demonstrado M. tuberculosis por PCR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">45</a>Diagnóstico diferencialConsiderar, necessariamente, líquen plano, líquen nítido, sífilis secundária liquenoide, sarcoidose papulosa.Eritema indurado de Bazin e vasculite nodularErnest Bazin, dermatologista francês, foi o primeiro a descrever, em 1861, essa forma de tubercúlide que recebeu seu nome.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">7–11,17,47</a>Eritema indurado de Bazin (EIB) e vasculite nodular (VN) são doenças incluídas na categoria das paniculites lobulares, cujas manifestações clínicas predominam nas pernas. A identificação de DNA de M. tuberculosis por PCR em lesões cutâneas de alguns casos confirma tratar‐se de etiologia tuberculosa. O termo vasculite nodular ou eritema induratum de Whitfield deve ser reservado ao eritema indurado não associado a TB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">47,48</a>EpidemiologiaEIB e VN predominam no sexo feminino, jovens e de meia‐idade; porém, o sexo masculino pode ser acometido, bem como quaisquer etnias. Países com grande incidência de TB apresentam maior prevalência dessas doenças, e a insuficiência venosa é uma associação frequente. É variante muito rara em crianças, embora haja vários relatos de casos na África do Sul e no Paquistão. Há registro de EIB por vacinação com BCG.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,17</a>PatogêneseEIB associado à TB é observado em populações em que há prevalência da microbacteriose. Em pacientes com quadro clínico de EIB/VN nos quais não se identifica o agente responsável pelas lesões cutâneas por meio de histopatológico e de cultura, torna‐se obrigatório a utilização de PCR e de primers específicos para diagnóstico acurado. Considera‐se que a maioria dos casos de EIB seja uma reação de hipersensibilidade mediada por células tipo IV, tendo em vista que do processo participam linfócitos T, macrófagos e células de Langerhans. Estudos mostraram nesses casos PPD reator forte e alta positividade do teste IGRA para M. tuberculosis.VN tem sido associada a várias doenças: hepatites B e C, artrite reumatoide, colite ulcerativa, doença de Crohn, leucemia, hipotireoidismo. Alguns medicamentos estão igualmente associados à VN – propiltiouracil e etanercepte.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,16</a>Manifestações clínicasCaracterizam‐se por nódulos eritematosos, eritemato‐violáceos, dolorosos, isolados ou agrupados formando placa nodular com evolução para úlcera que drena material necrótico ou necropurulento. A localização preferencial das lesões é na face posterior das pernas (panturrilhas), entretanto, outros locais são acometidos: membros superiores, face, regiões glúteas, coxas e pés. A úlcera apresenta bordas nítidas, elevadas, fundo hemorrágico, crosta e base infiltrada. Regressão da lesão com cicatriz e posterior recidiva são observadas na maioria dos casos. PPD reator nos pacientes portadores de foco tuberculoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>HistopatologiaRecomenda‐se fazer biópsia incisional a fim de incluir maior parte possível de tecido adiposo para analisar especialmente o comprometimento do lóbulo adiposo presente no material. Biópsias com punch não conseguem obter tecido adiposo suficiente para análise histopatológica mais acurada.Os achados microscópicos em EIB/VN são de paniculite granulomatosa lobular ou mista septal/lobular, com infiltrado inflamatório composto por linfócitos, histiócitos epitelioides, plasmócitos e células gigantes multinucleadas do tipo Langhans. Outras alterações histológicas presentes incluem adiponecrose, áreas de necrose caseosa e vasculite comprometendo artérias e veias do tecido adiposo. Observa‐se fibrose em lesões de longa evolução. Em geral, BAARs não são demonstrados pelas colorações específicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>B).DiagnósticoCom base nas manifestações clínicas e em exames complementares: PPD positivo, histopatológico e PCR para DNA‐M. tuberculosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>C).Diagnóstico diferencialConsiderar eritema nodoso, paniculite pancreática, lipodermatosclerose (paniculite esclerosante), paniculite por deficiência de alfa‐1 antitripsina, outras vasculites, em especial a poliarterite nodosa cutânea, sarcoidose e síndrome de Sweet subcutânea.Diagnóstico da tuberculose cutâneaPesquisa direta de M. tuberculosis ou baciloscopia tem por objetivo detectar o micro‐organismo em esfregaços de material biológico corados por técnicas específicas – a técnica de Ziehl‐Neelsen é a mais empregada em laboratórios. Baixa positividade para BK,<10%.Cultura em meios sólidos como Löwenstein‐Jensen e Ogawa‐Kudoh do material procedente de lesões tem detecção de crescimento entre 14 a 30 dias – porém, pode ser necessário aguardar até oito semanas. Lesões de TBC mostram baixa positividade para a micobactéria (23% dos casos).A cultura do BK pelo sistema automatizado e não radiométrico BACTEC MGIT960 torna possível a detecção da micobactéria entre 7 a 15 dias. A desvantagem é o elevado custo da técnica, mas a combinação dessa técnica com a de Löwenstein‐Jensen diminui sensivelmente o tempo de isolamento da micobactéria e aumenta a sensibilidade nos casos de lesões cutâneas.Teste Xpert®MTB/RIF utiliza técnicas moleculares com amplificação de ácidos nucleicos para detectar BK e de cepas resistentes à rifampicina. O teste aumenta a sensibilidade do diagnóstico.Teste tuberculínico é inoculação intradérmica de 0,1 mL, equivalente a 2 UT (unidade tuberculina) de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (PPD‐RT23, no Brasil) na face anterior do antebraço esquerdo, para avaliar a resposta imune celular do paciente. Leitura 48‐72 e até 96 horas após a aplicação, realizada com régua milimetrada específica para medir o maior diâmetro transverso da enduração. O paciente é considerado infectado pelo BK quando tiver enduração ≥ 5 mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).Teste de liberação de interferon‐gama (interferon gamma release assay)O teste IGRA é empregado para identificar pessoas com infecção latente por M. tuberculosis (ILTB); para identificar indivíduos com maior probabilidade de ter ILTB e/ou maior risco de adoecer; para indicar o tratamento correto; para notificação dos doentes que serão tratados de ILTB e monitoramento do tratamento desses pacientes.Considerar que PPD tem limitações, entre as quais: reação cruzada com MNT e com vacina BCG; resultados falso‐negativos em doentes imunocomprometidos (p. ex., HIV positivo); possibilidade de erro na aferição da enduração do teste; necessidade de duas ou três leituras após 48‐72‐96 horas.A população‐alvo desse teste é composta por pacientes HIV positivos, pacientes com insuficiência renal submetidos à hemodiálise e pacientes com artrite reumatoide em terapia com imunobiológicos.Testes disponíveis no Brasil: QuantiFERON‐TB Gold Plus® (QTF‐G) e o T‐SPOT.TBOs testes PPD e IGRA devem ser empregados simultaneamente para detectar ILTB. Destacar que esses testes não conseguem diferençar ILTB de infecção ativa.A PCR é uma técnica molecular que consegue obter a amplificação das sequências específicas dos ácidos nucleicos de DNA e RNA. É uma ferramenta importante na genotipagem de patógenos, em infiltrados linfoides atípicos de células T, na pesquisa de translocações de neoplasias malignas, além de outras entidades clínicas.Na TBC, o material biológico a ser analisado pode ser tecido fresco ou emblocado em parafina. A sensibilidade geral da PCR encontrada em vários estudos de formas clínicas possibilita diagnóstico mais acurado da microbacteriose.Histopatologia da TBC – ver as descrições pormenorizadas nas formas clínicas.Tratamento da TBCOs medicamentos antituberculose isoniazida, rifamicina, pirazinamida e etambutol são o tratamento de primeira linha para todos os tipos de TBC, seguindo o regime padrão de recomendação da OMS para o tratamento de novos casos de TB pulmonar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">49</a> A fase intensiva começa e dura dois meses, seguido da fase de manutenção, por quatro meses.Doses de medicamentos utilizados na fase intensiva para adultos e adolescentes: rifampicina (450 mg/dia para<50 kg de peso corporal e 600 mg/dia para >50 kg de peso corporal); isoniazida (300 mg/dia), pirazinamida (1.500 a 2.000 mg/dia); etambutol (750 mg/dia para<50 kg de peso corporal e 1.000 mg/dia para >50 kg de peso corporal).Doses para crianças: rifampicina (10 a 20 mg/kg/dia), isoniazida (10 a 15 mg/kg/dia) e pirazinamida (30 a 40 mg/kg/dia).Doses de medicamentos utilizadas na fase de manutenção: rifampicina (600 mg/dia para adultos e 10 mg/kg/dia para crianças) e isoniazida (600 mg/dia para adultos e 10 mg/kg/dia para crianças).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">36</a>Exérese cirúrgica pode ser considerada em lesões refratárias para correção de deformidades em casos recalcitrantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">50</a>O tratamento das tubercúlides segue os mesmos regimes recomendados para a verdadeira TBC. Para EIB, um período mais longo de tratamento, como a proposta de manutenção de isoniazida por até dois anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">50</a> Dapsona, iodeto de potássio e doxiciclina foram relatados como adjuvantes para tratar a inflamação em EIB, enquanto os corticosteroides ou proteína da tuberculina em várias diluições para dessensibilização são usados ocasionalmente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">50</a> Tratamento de LV com isoniazida em monoterapia resultou em altas taxas de cura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">51</a>Há estudos que registram eventual reação cutânea paradoxal em pacientes que estão em tratamento regular para TBC, particularmente em anérgicos tratados para TB miliar. Após semanas ou meses do início da poliquimioterapia surgem lesões cutâneas tumefeitas purulentas cuja cultura para M. tuberculosis em geral é positiva, representando fenômeno imunológico (e não resistência bacteriana) que responde bem à continuidade do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">7</a>Imunobiológicos e tuberculose latenteNos indivíduos imunocompetentes, o sistema de defesa natural do hospedeiro controla a infecção inicial causada por M. tuberculosis. O portador permanece assintomático e desenvolve a TB latente. Entretanto, na presença de doenças ou medicações que conduzam à imunossupressão, como os imunobiológicos, a TB latente pode ser reativada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">52,53</a>Avanços significativos na compreensão da patogênese de doenças imunomediadas tornaram possível o desenvolvimento de novos fármacos, denominados imunobiológicos, os quais revolucionaram a abordagem terapêutica de inúmeras doenças, como a psoríase. Em particular, a introdução dos inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti‐TNFα) constituiu um dos avanços mais revolucionário no tratamento desse grupo de doenças, pois foram o primeiro alvo no tratamento. Além da eficácia observada, uma das grandes vantagens desses agentes é seu perfil de segurança em relação à ausência de toxicidade em órgãos alvo, como a nefro ou hepatotoxicidade, característica dos tratamentos sistémicos convencionais. No entanto, como o bloqueio ocorre na fase inicial da cascata imunológica, essa classe terapêutica leva a supressão imunológica mais ampla e não tão seletiva – portanto, não tem perfil de segurança imunológico tão intenso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">54</a>O TNF‐α é uma citocina que desempenha papel central no estabelecimento e manutenção da resposta inflamatória contra infecções, e é essencial para a formação do granuloma, o que representa uma função de defesa imprescindível contra patógenos intracelulares, como as micobactérias. A terapia anti‐TNF‐α compromete as respostas imunoinflamatórias fisiológicas mediadas pelo TNF‐α e pode alterar a formação e a manutenção de granulomas, levando a reativação ou disseminação da TB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">55</a>Em pacientes que recebem tratamento com anti‐TNF‐α, o risco relativo de infecção por TB varia de 1,5 a 17%, e é maior com terapia com anticorpo monoclonal anti‐TNF‐α (adalimumabe e infliximabe) do que com terapia com receptor de TNF‐α solúvel (etanercepte).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">56,57</a>Na tentativa de buscar melhor o alvo específico a ser bloqueado no tratamento das doenças autoimunes, surgiram os imunobiológicos anti‐interleucinas, mais seletivos e, portanto, com perfil de segurança bem maior. É possível que o bloqueio das anti‐IL não carregue o mesmo risco de reativação de TB que os inibidores de TNF‐α.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a> As citocinas relacionadas a Th17 parecem contribuir para a proteção imunológica contra a infecção primária pelo M. tuberculosis, e seus níveis de expressão diminuem em pacientes com TB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a>Apesar do efeito das IL‐17 e IL‐23 no mecanismo de defesa contra a infecção por M. tuberculosis, os dados de segurança disponíveis sobre os imunobiológicos anti‐IL‐17 e anti‐IL‐23 demonstram que esse efeito pode ser menor que o esperado, e isso pode constituir uma vantagem desse grupo de imunobiológicos em relação aos anti‐TNF e anti‐IL‐12/23. No entanto, novos estudos sobre a segurança dos imunobiológicos anti‐interleucinas são necessários para maior elucidação sobre o assunto.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>Diretrizes internacionais recomendam cuidadosa investigação para TB antes do tratamento com medicamentos imunobiológicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a> A investigação deve ser feita com o emprego simultâneo do PPD e IGRA e radiografia de tórax (PA e perfil), realizados periodicamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">59</a>Embora PPD seja um teste para avaliar a exposição do indivíduo à TB, nos pacientes com psoríase há possibilidade de resultado falso‐positivo decorrente de patergia. Resposta diminuída ao PPD ocorre na vigência de tratamento com metotrexato, o que dificulta a interpretação do resultado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>No Brasil, dois esquemas terapêuticos para o tratamento da TB latente são recomendados: um com isoniazida 300 mg/dia por nove meses, e outro com rifampicina 600 mg/dia por quatro meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a>Os membros da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), na 86ª reunião (5 de março de 2020) deliberaram que “a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS da rifapentina (Priftin®), a ser utilizada em conjunto com isoniazida no esquema 3HP, para tratamento de indivíduos com infecção latente pelo Mycobacterium Tuberculosis (ILTB)”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresArival Cardoso de Brito: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Clivia Maria Moraes de Oliveira: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Deborah Aben‐Athar Unger: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Maraya de Jesus Semblano Bittencourt: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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O agente etiológico da TB é o Mycobacterium tuberculosis. Essa nefasta infecção bacteriana produz ainda hoje graves consequências socioeconômicas e é grande o desafio para sua completa erradicação. Nos países em desenvolvimento, constitui um dos mais importantes problemas de saúde pública. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a infecção causa mais de 4.000 óbitos diariamente; 10,4 milhões de pessoas são acometidas anualmente, e 1,5 milhão morrem por TB todo ano. A doença constitui a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana. A TB cutânea (TBC) é rara infecção, que representa 1 a 1,5% das formas de TB extrapulmonar, cujos agentes etiológicos são Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis e a forma atenuada do bacilo Calmette‐Guérin (BCG vacina). A TBC pode ser exógena; endógena por contiguidade ou autoinoculação e por disseminação hematogênica; ser induzida pelo bacilo Calmette‐Guérin e manifestar‐se como tubercúlide. O diagnóstico da infecção é realizado por meio de pesquisa direta, cultura, exame histopatológico, teste tuberculínico, reação em cadeia da polimerase, teste de liberação do interferon‐gama e genotipagem. Os medicamentos empregados são isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Brito AC, Oliveira CM, Unger DAA, Bittencourt MJ. Cutaneous tuberculosis: epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic update. 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Educação médica continuada

Tuberculose cutânea: atualização epidemiológica, clínica, diagnóstica e terapêutica

Arival Cardoso de Brito

Corresponding author

acdebrito@uol.com.br

Autor para correspondência.

, Clivia Maria Moraes de Oliveira, Deborah Aben‐Athar Unger, Maraya de Jesus Semblano Bittencourt

Serviço de Dermatologia, Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil

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Com o advento da pandemia HIV&#47;AIDS&#44; a TB tornou&#8208;se a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes infectados pelo HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> Em 2018 foram registrados 484&#46;000&#160;de casos de TB no mundo resistentes &#224; rifampicina&#44; dos quais 78&#37; com multirresist&#234;ncia &#40;TBMR&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A China&#44; a &#205;ndia e a Indon&#233;sia s&#227;o respons&#225;veis por 45&#37; dos casos de TB no mundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span></a> No Sudeste Asi&#225;tico e em algumas regi&#245;es da &#193;frica&#44; a taxa de mortalidade representou 85&#37; do total de mortes decorrentes de TB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#8211;11</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2018&#44; a doen&#231;a causou 4&#46;490 &#243;bitos no Brasil&#46; Em 2019&#44; foram registrados 73&#46;864 casos novos de TB no pa&#237;s &#8211; coeficiente de incid&#234;ncia de 35&#44;0&#160;casos&#47;100 mil habitantes&#46; No Brasil foi detectado gigantesco crescimento de casos novos da coinfec&#231;&#227;o TB&#8208;HIV entre 2010 e 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a> O risco de adquirir TB depende da coexist&#234;ncia de fatores condicionantes&#44; como fator gen&#233;tico&#44; idade&#44; sexo&#44; desnutri&#231;&#227;o&#44; alcoolismo&#44; tabagismo&#44; fatores ambientais&#44; sistema imune do indiv&#237;duo &#8211; aumento de utiliza&#231;&#227;o de medicamentos imunossupressores na terap&#234;utica de doen&#231;as autoimunes&#44; de neoplasias&#44; em transplantados &#8211; desenvolvimento de TBMR&#44; infec&#231;&#227;o por HIV&#44; enfermidade pulmonar pr&#233;via&#44; al&#233;m de outras comorbidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;10</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos relatam que o estado de imunossupress&#227;o determinado por HIV&#47;AIDS estabelece condi&#231;&#227;o favor&#225;vel para cont&#225;gio e adoecimento de pessoas&#46; A chance de que a infec&#231;&#227;o pelo bacilo evolua para doen&#231;a tuberculosa em imunocompetentes &#233; de&#160;10&#37; ao longo da vida&#44; e chega a ser de&#160;10&#37; ao ano em infectados pelo HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TB extrapulmonar representa 20&#37; dos casos da doen&#231;a&#44; que inclui TB pleural&#44; TB osteoarticular&#44; TB geniturin&#225;ria&#44; TB ocular&#44; Tb abdominal&#44; TB mam&#225;ria&#44; meningite e pericardite tuberculosas&#44; TB cut&#226;nea &#40;TBC&#41;&#44; entre outros &#243;rg&#227;os comprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;14</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TBC &#233; forma rara de micobacteriose&#44; que representa&#160;1 a&#160;2&#37; de todas as formas de TB extrapulmonar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> O agente etiol&#243;gico principal &#233; o <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> e&#44; ocasionalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> e bacilo Calmette&#8208;Gu&#233;rin &#40;BCG vacina&#44; cepa atenuada de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#8211;11&#44;15</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;1826&#44; Th&#233;ophile La&#235;nnec &#40;1781&#8211;1826&#41;&#44; o inventor do estetosc&#243;pio &#40;1819&#41;&#44; descreveu o primeiro caso de TBC no mundo que vitimou o pr&#243;prio La&#235;nnec&#46; Robert Koch &#40;1843&#8208;1910&#41; identificou e isolou <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> somente em&#160;1882&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;13</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante ressaltar que h&#225; infec&#231;&#245;es n&#227;o causadas pelo complexo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> ou por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae e M&#46; lepromatosis</span>&#44; mas que s&#227;o produzidas por micobact&#233;rias n&#227;o tuberculosas ou at&#237;picas &#40;MNT&#41;&#44; entre as quais se destacam&#58; complexo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium</span> &#40;MAC&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; haemophilum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; scrofulaceum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; simiae&#44; M&#46; malmoense&#44; M&#46; xenopi</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11&#44;13</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TBC &#233; prevalente em adultos jovens&#44; principalmente mulheres&#59; a TBC verrucosa predomina no sexo masculino&#44; e eritema indurado de Bazin&#44; no sexo feminino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;16</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Etiologia e patog&#234;nese</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> foi identificado e isolado por Robert Koch em&#160;1882&#46; &#201; um pat&#243;geno intracelular obrigat&#243;rio&#44; aer&#243;bico&#44; reto ou levemente curvo&#44; im&#243;vel&#44; n&#227;o esporulado&#44; com&#160;1 a 10&#160;&#956;m de comprimento e 0&#44;2 a 0&#44;6&#160;&#956;m de largura&#44; &#225;lcool&#8208;&#225;cido resistente&#44; com capacidade de sobreviv&#234;ncia e de multiplica&#231;&#227;o no interior de macr&#243;fagos&#46; Apresenta genoma composto por aproximadamente 4&#46;000&#160;genes&#44; dos quais cerca de&#160;200 s&#227;o respons&#225;veis por codificar enzimas para o metabolismo de &#225;cidos graxos e outros 170&#160;codificam fam&#237;lias de prote&#237;nas relacionadas com antigenicidade&#44; alguns relacionados ao metabolismo do bacilo e constituintes da parede celular &#8211; lip&#237;dios&#44; prote&#237;nas&#44; carboidratos &#8211; por&#233;m&#44; a maioria dos genes desempenha importante papel na invas&#227;o do sistema imunol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;17&#44;18</span></a> A alta concentra&#231;&#227;o de lip&#237;dios na parede celular &#233; respons&#225;vel pela resist&#234;ncia&#47;sobreviv&#234;ncia do micro&#8208;organismo&#59; no entanto&#44; expressa sensibilidade ao calor e &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11&#44;18</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesquisa da TB foi fundamental para o nascimento da imunologia&#59; entretanto&#44; a rela&#231;&#227;o entre ambas tem sido ambivalente desde o in&#237;cio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chen et al&#46; prop&#245;em que &#8220;prote&#237;nas s&#227;o os ant&#237;genos mais importantes do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> e podem induzir resposta imune de c&#233;lulas T e outras rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#44; incluindo resposta imune celular hiper&#8208;reativa de in&#237;cio tardio&#46; A necrose caseosa que ocorre na doen&#231;a &#233; induzida pelos lipoides&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atuam no mecanismo de defesa do hospedeiro contra a bact&#233;ria&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; macr&#243;fagos ativados&#44; que fagocitam e destroem a micobact&#233;ria&#44; para apresenta&#231;&#227;o antig&#234;nica aos linf&#243;citos&#44; nos quais se processa s&#233;rie de eventos biol&#243;gicos&#44; destacando&#8208;se a importante fun&#231;&#227;o protetora dos linf&#243;citos T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; que secretam citocinas com a finalidade de eliminar o bacilo de Koch &#40;BK&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#44;15</span></a> De acordo com Sehgal et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> podemos considerar o conceito espectral na TBC&#44; com base em par&#226;metros bacteriol&#243;gicos&#44; histopatol&#243;gicos e imunol&#243;gicos&#44; &#224; semelhan&#231;a do descrito na hansen&#237;ase e na TB pulmonar&#46; Num polo teremos l&#250;pus vulgar &#40;LV&#41;&#44; com imunidade celular ativa e imunoglobulina aparentemente normal&#44; e no outro extremo teremos escrofuloderma&#44; com imunidade celular menos ativa e resposta humoral aumentada&#44; evidenciada por n&#237;veis s&#233;ricos elevados de imunoglobulinas e C3 reduzido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As c&#233;lulas T s&#227;o respons&#225;veis pela polariza&#231;&#227;o da doen&#231;a no hospedeiro&#44; uma vez que podem conter o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; desenvolvendo a forma paucibacilar ou&#44; por meio da supress&#227;o imunol&#243;gica&#44; podem permitir a sobreviv&#234;ncia do pat&#243;geno&#44; levando &#224; forma multibacilar&#46; As vias Th1 e Th17 s&#227;o as principais efetoras envolvidas na patogenia da TB&#44; fazendo a media&#231;&#227;o da prote&#231;&#227;o contra o agente etiol&#243;gico&#46; O subconjunto de c&#233;lulas Treg tamb&#233;m participa do processo com importante fun&#231;&#227;o&#44; pois mant&#233;m as c&#233;lulas efetoras da imunidade mediada por c&#233;lulas em homeostase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a> A defesa contra TB por meio de Th1 tem como componente mais importante a produ&#231;&#227;o da citocina IFN&#8208;&#947;&#44; que ativa macr&#243;fagos e estimula a fagocitose&#44; a matura&#231;&#227;o do fagossomo&#44; a produ&#231;&#227;o de intermedi&#225;rios reativos de nitrog&#234;nio e a apresenta&#231;&#227;o de ant&#237;genos&#46; Apesar de o IFN&#8208;&#947; ser uma das citocinas mais importantes para a resposta protetora contra o <span class="elsevierStyleItalic">M</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>&#44; n&#227;o &#233; suficiente para o controle do pat&#243;geno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a> As c&#233;lulas Th17 produzem a IL&#8208;17&#44; que desempenha vultosa fun&#231;&#227;o protetora na TB&#44; observada pela sobreviv&#234;ncia dos neutr&#243;filos na fase inicial das infec&#231;&#245;es&#44; proporcionando controle da carga bacteriana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;30</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A media&#231;&#227;o supressora das c&#233;lulas Treg ocorre principalmente por meio da secre&#231;&#227;o da citocina imunossupressora TGF&#8208;&#946;&#44; a qual tem efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a> Nos pacientes com TBC&#44; as c&#233;lulas Treg produzem significativa quantidade de TGF&#8208;&#946;&#44; o qual desempenha importante fun&#231;&#227;o na expans&#227;o de Treg CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; CD25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e tamb&#233;m inibe a polariza&#231;&#227;o de c&#233;lulas Th17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal alvo do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> na esp&#233;cie humana s&#227;o os pulm&#245;es&#59; entretanto&#44; todos os &#243;rg&#227;os e sistemas do hospedeiro podem ser infectados pelo micro&#8208;organismo&#46; A maioria da infec&#231;&#227;o ocorre pela via respirat&#243;ria &#8211; 80&#37; das formas de TB s&#227;o pulmonares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11&#44;15&#44;17</span></a> A integridade da pele &#233; muito eficaz para impedir a entrada do BK&#44; mas as solu&#231;&#245;es de continuidade do tegumento mucocut&#226;neo favorecem a infec&#231;&#227;o do hospedeiro pelo BK e&#44; portanto&#44; das manifesta&#231;&#245;es tuberculosas cut&#226;neas e&#47;ou mucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11&#44;17</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas e classifica&#231;&#227;o</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da TBC apresentam polimorfismo que pode ser explicado por alguns fatores como a patogenicidade da cepa bacteriana&#44; o estado imune do hospedeiro&#44; tratamento pr&#233;vio ou fatores locais&#44; entre os quais a proximidade a linfonodos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;17</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es polimorfas da TBC incluem p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; placas infiltradas&#44; &#250;lceras&#44; gomas e les&#245;es verrucosas&#44; cujo diagn&#243;stico diferencial com outras doen&#231;as de express&#227;o cl&#237;nica similar &#233; obrigat&#243;rio&#46; Esse polimorfismo das les&#245;es levou &#224; propositura de v&#225;rias classifica&#231;&#245;es complexas e pol&#234;micas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A carga bacteriana &#233; a base de uma classifica&#231;&#227;o proposta para a doen&#231;a que &#233; an&#225;loga &#224; classifica&#231;&#227;o de Ridley e Jopling para a hansen&#237;ase e compreende&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma multibacilar &#8211; baixa imunidade ao BK&#46; Inclui cancro tuberculoso&#44; TB orificial&#44; escrofuloderma&#44; TB miliar aguda e goma tuberculosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma paucibacilar &#8211; alta imunidade ao <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; Inclui TB verrucosa&#44; LV e tuberc&#250;lides&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o para a TBC que se baseia em crit&#233;rios mais robustos &#8211; patog&#234;nese&#44; anatomopatol&#243;gico&#44; sistema imune&#44; quadro cl&#237;nico &#8211; e &#233; aceita mundialmente pelos que estudam a micobacteriose ser&#225; adotada neste trabalho&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;11&#44;16&#44;17</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TBC ex&#243;gena&#58; cancro tuberculoso e TB verrucosa c&#250;tis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TBC end&#243;gena&#58; contiguidade ou autoinocula&#231;&#227;o &#40;escrofuloderma&#44; TB orificial &#91;TBO&#93; e alguns casos de LV&#41;&#59; dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica &#40;LV&#44; TB gomosa &#91;TBG&#93; e TB miliar aguda&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TBC causada pelo bacilo Calmette&#8208;Guerin &#40;BCG vacina&#41;&#59; LV p&#243;s&#8208;vacina&#231;&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberc&#250;lides&#58; tuberc&#250;lide papulonecr&#243;tica&#59; tuberc&#250;lide liquenoide &#40;l&#237;quen escrofuloso&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberc&#250;lides facultativas&#58; eritema indurado de Bazin&#59; vasculite nodular&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cancro tuberculoso</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cancro tuberculoso &#40;CT&#41; ou TB por inocula&#231;&#227;o prim&#225;ria resulta da penetra&#231;&#227;o direta de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> na pele e&#47;ou mucosas atrav&#233;s de traumatismo&#44; feridas&#44; dermatose preexistente&#44; procedimentos cir&#250;rgicos com material contaminado&#44; em pessoas que n&#227;o t&#234;m imunidade inata ou adaptativa ao <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; O indiv&#237;duo tamb&#233;m adquire a doen&#231;a por meio de respira&#231;&#227;o boca a boca&#44; circuncis&#227;o&#44; inje&#231;&#245;es com agulhas hipod&#233;rmicas contaminadas&#44; ap&#243;s tatuagens&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercing</span>&#44; locais de aplica&#231;&#245;es de insulina&#46; A infec&#231;&#227;o da mucosa oral por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> pode ocorrer por ingest&#227;o de leite n&#227;o pasteurizado e por exodontia&#46; &#201; a forma mais comum em crian&#231;as&#59; no entanto&#44; adolescentes e adultos jovens podem ser infectados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11&#44;13&#44;34</span></a></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CT se manifesta duas a quatro semanas ap&#243;s o cont&#225;gio como p&#225;pula&#44; placa infiltrada ou n&#243;dulo que evolui para les&#227;o ulcerosa localizada com maior frequ&#234;ncia na face &#40;incluindo conjuntiva&#41;&#44; membros superiores &#40;maioria nas m&#227;os&#41; e membros inferiores&#46; A &#250;lcera &#233; indolor&#44; rasa&#44; com fundo granuloso&#44; base infiltrada que pode alcan&#231;ar alguns cent&#237;metros de di&#226;metro&#44; de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#46; Ap&#243;s duas a oito semanas&#44; associa&#8208;se linfangite e linfonodopatia regional&#44; constituindo o complexo prim&#225;rio tuberculoso da pele&#44; similar ao complexo de Ghon do pulm&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Os linfonodos podem sofrer liquefa&#231;&#227;o&#44; ulcerar e eliminar material necr&#243;tico&#47;necropurulento&#46; Paroniquia resultante da infec&#231;&#227;o dos quirod&#225;ctilos pelo bacilo n&#227;o &#233; incomum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Histopatologia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltrado inflamat&#243;rio agudo de neutr&#243;filos no in&#237;cio do processo infeccioso seguido&#44; algumas semanas depois&#44; por organiza&#231;&#227;o de granuloma associado a necrose caseosa e presen&#231;a de numerosos bacilos &#225;lcool&#8208;&#225;cido resistentes &#40;BAAR&#41; demonstrados pelas colora&#231;&#245;es de Fite&#8208;Faraco ou Ziehl&#8208;Neelsen&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirma&#231;&#227;o laboratorial do agente etiol&#243;gico por pesquisa direta e cultura para BAAR&#44; derivado proteico purificado &#40;PPD&#41;&#44; histopatol&#243;gico&#44; teste de libera&#231;&#227;o do interferon&#8208;gama &#40;IGRA&#41; e rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41; para BK&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar MNT&#44; s&#237;filis&#44; bartonelose&#44; esporotricose&#44; leishmaniose&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tuberculose verrucosa cut&#226;nea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TB verrucosa cut&#226;nea resulta de inocula&#231;&#227;o ex&#243;gena em indiv&#237;duos previamente infectados pelo BK com alta imunidade ao micro&#8208;organismo&#46; &#201; a variante paucibacilar mais comum em profissionais da sa&#250;de &#8211; m&#233;dicos&#44; patologistas&#44; m&#233;dicos veterin&#225;rios&#44; biom&#233;dicos&#44; enfermeiros&#44; t&#233;cnicos de necropsia &#8211;&#44; em fazendeiros&#44; a&#231;ougueiros e excepcional em pessoas com outras atividades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No in&#237;cio&#44; a les&#227;o &#233; p&#225;pula&#47;papulop&#250;stula com halo eritematoso ou n&#243;dulo com hiperceratose na superf&#237;cie&#44; evoluindo para placa verrucosa de crescimento centr&#237;fugo&#44; bordas n&#237;tidas e presen&#231;a de focos de secre&#231;&#227;o purulenta&#46; A les&#227;o em geral &#233; &#250;nica&#44; localizada preferencialmente nas m&#227;os&#44; mas outras &#225;reas do tegumento podem ser acometidas&#44; como membros inferiores&#44; sobretudo em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;13&#44;16&#44;17</span></a> Eventualmente&#44; evolui para cura espont&#226;nea com <span class="elsevierStyleItalic">reliquat</span> cicatricial atr&#243;fico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Histopatologia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observa&#8208;se hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa hipercerat&#243;tica e&#44; na derme&#44; infiltrado inflamat&#243;rio de linf&#243;citos&#44; abscessos de neutr&#243;filos em associa&#231;&#227;o com granulomas de c&#233;lulas epitelioides&#44; c&#233;lulas multinucleadas do tipo Langhans e necrose caseosa&#46; BAAR escassos ou de dif&#237;cil evidencia&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diagn&#243;stico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aspecto cl&#237;nico &#233; confirmado por baciloscopia&#44; cultura&#44; IGRA&#44; PPD&#44; PCR&#44; anatomopatol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar s&#237;ndrome verrucosa &#40;PLECT&#41; &#8211; paracoccidioidomicose&#44; leishmaniose&#44; esporotricose&#44; cromoblastomicose&#44; TB &#40;outras formas&#41;&#44; MNT&#44; verrugas&#44; carcinomas&#44; ceratoacantoma&#44; bromoderma&#44; iododerma&#44; l&#237;quen plano hipertr&#243;fico&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Escrofuloderma</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escrofuloderma ou <span class="elsevierStyleItalic">Tuberculosis colliquativa cutis</span> constitui a forma mais frequente de TBC nos pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; com preval&#234;ncia em crian&#231;as e adultos jovens&#44; mas acometendo tamb&#233;m pessoas idosas&#46; Na depend&#234;ncia do sistema imune e de outros fatores condicionantes&#44; pode acometer o hospedeiro tanto como forma multibacilar quanto paucibacilar&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o pelo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> se desenvolve em linfonodos&#44; ossos&#44; articula&#231;&#245;es&#44; epididimite ou orquiepididimite tuberculosa&#44; e a pele sobrejacente &#233; comprometida por contiguidade pela micobact&#233;ria&#46; A coexist&#234;ncia de TB pulmonar &#233; observada na maioria dos casos de escrofuloderma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;11&#44;16&#44;17</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A les&#227;o inicial &#233; n&#243;dulo subcut&#226;neo &#8211; &#250;nico ou m&#250;ltiplo &#8211; inicialmente firme&#44; que aumenta progressivamente de tamanho e&#44; ap&#243;s v&#225;rias semanas&#44; sofre amolecimento e ruptura&#44; resultando em f&#237;stulas e ulcera&#231;&#227;o&#44; com elimina&#231;&#227;o de material necr&#243;tico ou necropurulento&#46; S&#227;o conhecidos como abscessos frios&#46; As cadeias de linfonodos cervicais&#44; axilares&#44; supraclaviculares&#44; inguinais s&#227;o envolvidos com maior frequ&#234;ncia nessa forma de TB &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#160;e&#160;B&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Histopatologia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A epiderme &#233; atr&#243;fica ou ulcerada conforme a les&#227;o biopsiada&#46; A derme e o subcut&#226;neo mostram necrose caseosa em cuja periferia h&#225; granulomas de macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans e pequena participa&#231;&#227;o de linf&#243;citos&#46; BAAR escassos&#46; Na maioria dos casos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> &#233; de dif&#237;cil demonstra&#231;&#227;o pelas colora&#231;&#245;es espec&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados cl&#237;nicos s&#227;o complementados por exames laboratoriais&#58; PPD &#40;reator forte&#41;&#44; cultura em meios espec&#237;ficos&#44; histopatologia&#44; IGRA&#44; PCR para BK<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar paracoccidioidomicose&#44; actinomicose&#44; esporotricose&#44; goma sifil&#237;tica&#44; MNT&#44; hidradenite supurativa&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tuberculose orificial</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TBO&#44; tamb&#233;m conhecida pelas denomina&#231;&#245;es de &#250;lcera tuberculosa aguda e TB ulcerosa cut&#226;nea e mucosa&#44; resulta de autoinocula&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> na mucosa e na pele periorificial em indiv&#237;duos com baixa imunidade portadores de TB em &#243;rg&#227;os internos &#8211; pulm&#245;es&#44; urogenital&#44; gastrintestinal&#44; al&#233;m de outros focos em atividade&#46; Essa rara forma de TBC tem maior incid&#234;ncia em idosos que&#44; em geral&#44; apresentam defici&#234;ncia imunol&#243;gica e PPD n&#227;o reator&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;11&#44;16&#8211;18&#44;36</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em vista os m&#250;ltiplos diagn&#243;sticos diferenciais que as &#250;lceras genitais suscitam com outras doen&#231;as que se expressam por esse tipo de les&#227;o &#8211; infec&#231;&#245;es virais&#44; bacterianas&#44; f&#250;ngicas&#44; pr&#233;&#8208;cancerosas&#44; neopl&#225;sicas e de outras noxas &#8211; &#233; imprescind&#237;vel cuidadosa investiga&#231;&#227;o para acurado diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> TB genital incide com maior frequ&#234;ncia em mulheres idosas&#44; menopausadas&#44; quase sempre relacionada a foco tuberculoso em atividade ou reativado&#44; com predom&#237;nio das les&#245;es nas trompas de Fal&#243;pio&#44; no endom&#233;trio e rara na regi&#227;o vulvovaginal&#46; No entanto&#44; o desenvolvimento de &#250;lcera dolorosa de etiologia tuberculosa em grande l&#225;bio esquerdo em adolescente de&#160;14&#160;anos&#44; virgem&#44; do g&#234;nero feminino&#44; &#233; relato excepcional na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> O registro &#233; alerta para incluir TBO entre os diagn&#243;sticos propostos&#44; mesmo quando se trata de adolescentes que ainda n&#227;o iniciaram atividade sexual&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os locais mais envolvidos pela micobacteriose s&#227;o a cavidade oral&#44; a genit&#225;lia externa&#44; trompas de Fal&#243;pio&#44; endom&#233;trio&#44; regi&#245;es anal&#47;perianal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es da cavidade oral podem se estender por contiguidade &#224; faringe e &#224; laringe sob a forma de ulcera&#231;&#245;es muito dolorosas&#46; A doen&#231;a inicia por p&#225;pula ou n&#243;dulo eritematoamarelado evoluindo para ulcera&#231;&#227;o dolorosa de bordas irregulares&#44; base infiltrada&#44; sem tend&#234;ncia para cicatriza&#231;&#227;o&#44; causando pronunciada disfagia orofar&#237;ngea&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Histopatologia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulcera&#231;&#227;o do epit&#233;lio de revestimento e derme revelando granulomas com necrose de caseifica&#231;&#227;o&#46; Presen&#231;a de numerosos BAAR demonstrados pelas colora&#231;&#245;es espec&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#160;e&#160;C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diagn&#243;stico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspecto cl&#237;nico das les&#245;es&#44; exames complementares&#44; investigar TB em outros &#243;rg&#227;os&#44; especialmente em pulm&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar estomatite aftosa recorrente&#44; s&#237;filis e outras infec&#231;&#245;es sexualmente transmiss&#237;veis de express&#227;o cl&#237;nica ulcerosa&#44; micoses profundas&#44; neoplasias malignas &#8211; em especial&#44; carcinoma espinocelular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">L&#250;pus vulgar</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LV &#233; uma forma de TBC cr&#244;nica&#44; end&#243;gena&#44; por contiguidade ou autoinocula&#231;&#227;o &#40;alguns casos&#41; e por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica ou linf&#225;tica&#44; em pessoas com alta ou moderada imunidade a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; tuberculino&#8208;positivos&#44; paucibacilar&#44; com maior preval&#234;ncia no sexo feminino em rela&#231;&#227;o ao masculino&#44; comprometendo qualquer faixa et&#225;ria&#46; A infec&#231;&#227;o ocorre a partir de foco tuberculoso pulmonar&#44; osteoarticular&#44; linfonodo ou de outro &#243;rg&#227;o&#46; Excepcionalmente&#44; pode se desenvolver ap&#243;s vacina&#231;&#227;o pelo BCG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13&#44;16&#44;18&#44;36</span></a></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LV se manifesta por p&#225;pula ou n&#243;dulo eritemato&#8208;acastanhado de superf&#237;cie lisa ou cerat&#243;sica&#44; consist&#234;ncia gelatinosa que &#224; diascopia revela aspecto de &#8220;geleia de ma&#231;&#227;&#8221;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A les&#227;o &#233; em geral &#250;nica&#44; mas podem ser m&#250;ltiplas&#46; A localiza&#231;&#227;o preferencial &#233; na face &#8211; nariz&#44; regi&#245;es genianas&#44; mento&#44; orelhas &#8211;&#44; mas outras regi&#245;es s&#227;o envolvidas&#44; como a cervical e os membros superiores e inferiores&#46; A les&#227;o inicial tem evolu&#231;&#227;o para placa com expans&#227;o centr&#237;fuga de centro atr&#243;fico que pode ulcerar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A e B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatos de casos publicados com diferentes tipos de les&#227;o de LV resultaram em variantes&#44; citadas a seguir&#58; placa psoriasiforme&#44; eczematosa&#44; anular&#44; ulcerativa&#44; vegetante&#44; hipertr&#243;fica e cicatricial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;38</span></a> As variantes ulcerativa e vegetante mutilantes causam graves deformidades dos locais envolvidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;13&#44;17</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mucosas podem ser comprometidas por inocula&#231;&#227;o direta do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> ou a partir de expans&#227;o de les&#227;o cut&#226;nea&#46; Degenera&#231;&#227;o maligna &#8211; carcinoma espinocelular&#44; sarcomas&#44; linfoma de Hodgkin &#8211; tem sido registrada em pacientes com LV de longa evolu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;35&#44;39</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a &#233; de curso cr&#244;nico e&#44; se n&#227;o tratada&#44; causa deformidades por destrui&#231;&#227;o de estruturas dos s&#237;tios anat&#244;micos comprometidos&#46; A cura espont&#226;nea de LV &#233; muito dif&#237;cil&#44; mas pode ocorrer ap&#243;s v&#225;rios anos com cicatriz atr&#243;fica ou deformante&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Histopatologia</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A epiderme pode apresentar atrofia&#44; acantose&#44; hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa ou ulcera&#231;&#227;o&#46; Na derme&#44; presen&#231;a de granulomas tuberculoides com c&#233;lulas gigantes multinucleadas do tipo Langhans e coroa linfocit&#225;ria&#46; Necrose de caseifica&#231;&#227;o &#233; de pequena monta e por vezes ausente&#46; BAAR de dif&#237;cil identifica&#231;&#227;o ou ausente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Diagn&#243;stico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspecto cl&#237;nico e diascopia das les&#245;es cut&#226;neas&#44; PPD reator forte&#44; cultura em meios espec&#237;ficos&#44; histopatol&#243;gico&#44; IGRA&#44; PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar l&#250;pus eritematoso&#44; sarcoidose&#44; pseudolinfoma cut&#226;neo&#44; leishmaniose&#44; hansen&#237;ase&#44; s&#237;filis terci&#225;ria&#44; paracoccidioidomicose e outros processos patol&#243;gicos de express&#227;o cl&#237;nica similar&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tuberculose miliar aguda</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TB miliar aguda ou TBC disseminada ocorre por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica do BK de foco ativo de TB visceral&#44; comumente de pulm&#245;es&#46; Tem maior preval&#234;ncia na inf&#226;ncia&#44; em pacientes imunossuprimidos por infec&#231;&#227;o pelo HIV ou que estejam fazendo quimioterapia&#44; em uso de imunossupressores para doen&#231;a autoimune e em transplantados&#46; Representa uma forma rara de TBC&#44; por&#233;m com risco de morte para esse grupo de pacientes&#46; A coinfec&#231;&#227;o pelo HIV com contagem de c&#233;lulas CD4 abaixo de&#160;100&#47;&#956;L tem contribu&#237;do para o aumento do n&#250;mero de casos dessa forma cl&#237;nica de TB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a></p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es s&#227;o polimorfas incluindo p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas&#44; n&#243;dulos&#44; com distribui&#231;&#227;o preferencial nos membros superiores e inferiores&#44; tronco&#44; mas podem ser disseminadas&#44; em geral assim&#233;tricas&#46; Panar&#237;cios&#44; abscessos e ulcera&#231;&#245;es tem registros na literatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Histopatologia</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro histomorfol&#243;gico das les&#245;es iniciais mostra &#225;reas de necrose e abscessos de neutr&#243;filos&#46; &#192; medida que as les&#245;es evoluem&#44; observa&#8208;se adi&#231;&#227;o de histi&#243;citos e forma&#231;&#227;o de granulomas na periferia do infiltrado&#46; Numerosos BAAR podem ser identificados em abscessos neutrof&#237;licos e em trombos vasculares&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Diagn&#243;stico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico &#233; estabelecido com base nas les&#245;es dermatol&#243;gicas&#44; exame f&#237;sico geral&#44; baciloscopia&#44; cultura em meios espec&#237;ficos&#44; anatomopatol&#243;gico&#44; IGRA&#44; PCR&#44; exames de imagem&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar MNT&#44; s&#237;filis secund&#225;ria acneiforme&#44; micoses profundas&#44; sarcoidose&#44; rea&#231;&#227;o a f&#225;rmaco&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tuberculose gomosa</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberculose gomosa &#40;TBG&#41; ou abscessos tuberculosos metast&#225;ticos &#233; forma de TBC por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> com origem em foco tuberculoso prim&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;11&#44;13&#44;18</span></a> TBG tem maior incid&#234;ncia em indiv&#237;duos imunossuprimidos e em crian&#231;as e adolescentes com desnutri&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;17</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es iniciais s&#227;o n&#243;dulos firmes&#44; que evoluem para abscessos e posterior ulcera&#231;&#227;o com drenagem de material necr&#243;tico&#44; localizadas no tronco e nos membros superiores e inferiores&#46; Algumas les&#245;es mimetizam as observadas no escrofuloderma&#46; Gomas tuberculosas de aspecto esporotricoide t&#234;m sido objeto de v&#225;rios trabalhos publicados que ressaltam a dificuldade para diagn&#243;stico conclusivo desses casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">0&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;80</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Histopatologia</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BAAR s&#227;o evidenciados nas &#225;reas de massiva necrose de caseifica&#231;&#227;o&#46; Os casos de paniculite tuberculosa revelam granulomas com c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; e BAAR s&#227;o demonstrados por colora&#231;&#245;es espec&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Diagn&#243;stico</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspecto cl&#237;nico das les&#245;es e suporte laboratorial&#58; baciloscopia e cultura para BAAR&#44; anatomopatol&#243;gico&#44; PPD&#44; IGRA&#44; PCR&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar paniculites de outras etiologias&#44; MNT&#44; micoses profundas &#40;destaque para esporotricose&#41;&#44; s&#237;filis&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Tuberculose cut&#226;nea p&#243;s&#8208;vacina&#231;&#227;o pelo BCG &#40;bacilo Calmette&#8208;Guerin&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina BCG foi desenvolvida por Albert L&#233;on C&#46; Calmette e Jean M&#46; Camille Gu&#233;rin&#44; e utilizada pela primeira vez em&#160;1921&#46; Deve ser aplicada ap&#243;s o nascimento at&#233; antes dos cinco anos de idade&#44; destinada a proteger o indiv&#237;duo contra a TB impedindo que a primo&#8208;infec&#231;&#227;o produzida pelo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> tenha evolu&#231;&#227;o especialmente para formas graves de TB &#8211; meningoencefalite e a TB miliar&#46; Em adultos a prote&#231;&#227;o vacinal &#233; baixa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;41</span></a> A principal hip&#243;tese &#233; que BCG induza c&#233;lulas T de mem&#243;ria efetora que far&#227;o a prote&#231;&#227;o do indiv&#237;duo por&#160;10&#160;a&#160;15&#160;anos&#46; Outro fator seria que o efeito protetor da vacina sofreria varia&#231;&#227;o geogr&#225;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#227;o em desenvolvimento cerca de 12 vacinas contra TB&#58; BCG recombinante &#40;rBCG&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Micobacterium vaccae</span>&#44; vacinas de prote&#237;na com adjuvantes&#44; com vetor viral&#44; vacinas de DNA&#44; vacinas baseadas em RNA&#44; al&#233;m de outras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;42</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efeitos adversos ocorrem com quaisquer vacinas utilizadas no mundo&#44; e a vacina BCG n&#227;o &#233; exce&#231;&#227;o&#46; Os efeitos adversos da vacina BCG detectados com maior frequ&#234;ncia incluem&#58; abscesso subcut&#226;neo frio&#44; linfonodopatia regional supurada&#44; &#250;lcera com di&#226;metro maior que&#160;1&#160;cm&#44; cicatriz do tipo queloide&#44; fen&#244;meno de Koch&#44; les&#245;es de LV &#40;no local da vacina ou nas proximidades&#41;&#44; les&#245;es de escrofuloderma&#44; de tuberc&#250;lide&#8208;simile&#44; e osteoartrites&#46; Excepcionalmente&#44; s&#227;o registradas les&#245;es generalizadas que acometem outros &#243;rg&#227;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Tuberc&#250;lides</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos trabalhos recentes n&#227;o considera as tuberc&#250;lides formas aut&#234;nticas de TBC&#44; mas um grupo heterog&#234;neo de entidades cl&#237;nicas que resultam de resposta de hipersensibilidade do hospedeiro a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; A baciloscopia &#233; geralmente negativa para BAAR nas les&#245;es cut&#226;neas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais formas s&#227;o&#58; tuberc&#250;lide papulonecr&#243;tica&#44; l&#237;quen escrofuloso &#40;tuberc&#250;lide liquenoide&#41; e eritema indurado de Bazin&#44; vasculite nodular&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Tuberc&#250;lide papulonecr&#243;tica</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberc&#250;lide papulonecr&#243;tica &#40;TPN&#41; atualmente &#233; forma rara da doen&#231;a em pa&#237;ses industrializados&#59; entretanto&#44; ainda &#233; comum nos pa&#237;ses em desenvolvimento com alta preval&#234;ncia de TB&#46; Crian&#231;as&#44; adolescentes e adultos jovens s&#227;o as v&#237;timas mais frequentes dessa variante de tuberc&#250;lide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18&#44;43</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associa&#231;&#227;o com TB pulmonar&#44; extrapulmonar e linfadenopatia mesent&#233;rica tuberculosa com PPD reator tem sido registrada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Evidencia&#231;&#227;o de BAAR &#233; dif&#237;cil ou est&#225; ausente nas les&#245;es cut&#226;neas&#46; No entanto&#44; v&#225;rios trabalhos identificaram a presen&#231;a de DNA de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> por PCR em&#160;50&#37; das les&#245;es de TPN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;45</span></a> Culturas positivas para o micro&#8208;organismo tamb&#233;m s&#227;o relatadas em les&#245;es cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Na literatura&#44; h&#225; relatos de associa&#231;&#227;o de TPN a l&#250;pus eritematoso discoide&#44; eritema nodoso e artrites&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;43</span></a></p><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata&#8208;se de erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; em geral em surtos recorrentes de p&#225;pulas eritematosas que evoluem com necrose central e ulcera&#231;&#227;o recoberta por crosta &#8211; chamadas les&#245;es em saca&#8208;bocado&#46; A distribui&#231;&#227;o das les&#245;es &#233; sim&#233;trica&#44; preferencialmente nas faces de extens&#227;o dos membros superiores &#40;inclusive m&#227;os&#41;&#44; membros inferiores e no tronco&#46; Com tratamento ou involu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#44; resultam cicatrizes varioliformes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>A e B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Histopatologia</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epiderme ulcerada e derme com &#225;rea de necrose em cunha e denso infiltrado inflamat&#243;rio cr&#244;nico granulomatoso com escassas c&#233;lulas gigantes multinucleadas no entorno&#46; Necrose pode envolver fol&#237;culos pilosos&#44; e vasculite granulomatosa &#233; altera&#231;&#227;o detectada em alguns casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Diagn&#243;stico</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quadro cl&#237;nico e exames complementares&#58; PPD reator&#44; histopatol&#243;gico e PCR para BAAR&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar pitir&#237;ase liquenoide e varioliforme aguda&#44; vasculite leucocitocl&#225;stica&#44; s&#237;filis secund&#225;ria&#44; prurigos&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Tuberc&#250;lide liquenoide ou l&#237;quen escrofuloso</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; forma caracterizada por p&#225;pulas liquenoides em indiv&#237;duos altamente sensibilizados a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> e&#47;ou suas prote&#237;nas&#46; Associa&#231;&#227;o frequente com TB na pleura&#44; pulm&#227;o&#44; osteoarticular&#44; linfonodos e de outros &#243;rg&#227;os&#46; Crian&#231;as e adolescentes constituem os grupos acometidos com maior preval&#234;ncia&#44; em geral portadores de foco tuberculoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;36&#44;46</span></a> Alguns estudos mostram ocorr&#234;ncia dessa tuberc&#250;lide em casos de p&#243;s&#8208;vacina&#231;&#227;o por BCG&#44; bem como infec&#231;&#245;es por MNT&#44; entre as quais se destaca o complexo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium&#8208;intracellulare</span>&#46; No entanto&#44; DNA de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> por PCR j&#225; foi demonstrado em alguns casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;45</span></a></p><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o papular liquenoide&#44; assintom&#225;tica&#44; com maior concentra&#231;&#227;o no tronco&#46; S&#227;o p&#225;pulas foliculares e&#47;ou perifoliculares&#44; isoladas ou coalescentes formando placas&#44; com leve descama&#231;&#227;o na superf&#237;cie&#46; A involu&#231;&#227;o espont&#226;nea ou pelo tratamento espec&#237;fico pode ocorrer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Histopatologia</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A derme superior revela infiltrado inflamat&#243;rio granulomatoso composto por c&#233;lulas epitelioides associadas a pequeno n&#250;mero de c&#233;lulas gigantes do tipo Langhans e escassos linf&#243;citos envolvendo fol&#237;culos pilosos e gl&#226;ndulas sudor&#237;paras&#46; Em outras &#225;reas da derme&#44; o infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio &#233; perivascular de pequena densidade&#46; Aus&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> por colora&#231;&#245;es especificas no material de biopsia e nas culturas para BAAR&#46; Em alguns estudos&#44; foi demonstrado <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> por PCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar&#44; necessariamente&#44; l&#237;quen plano&#44; l&#237;quen n&#237;tido&#44; s&#237;filis secund&#225;ria liquenoide&#44; sarcoidose papulosa&#46;</p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Eritema indurado de Bazin e vasculite nodular</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ernest Bazin&#44; dermatologista franc&#234;s&#44; foi o primeiro a descrever&#44; em 1861&#44; essa forma de tuberc&#250;lide que recebeu seu nome&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11&#44;17&#44;47</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema indurado de Bazin &#40;EIB&#41; e vasculite nodular &#40;VN&#41; s&#227;o doen&#231;as inclu&#237;das na categoria das paniculites lobulares&#44; cujas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas predominam nas pernas&#46; A identifica&#231;&#227;o de DNA de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> por PCR em les&#245;es cut&#226;neas de alguns casos confirma tratar&#8208;se de etiologia tuberculosa&#46; O termo vasculite nodular ou eritema induratum de Whitfield deve ser reservado ao eritema indurado n&#227;o associado a TB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a></p><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Epidemiologia</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EIB e VN predominam no sexo feminino&#44; jovens e de meia&#8208;idade&#59; por&#233;m&#44; o sexo masculino pode ser acometido&#44; bem como quaisquer etnias&#46; Pa&#237;ses com grande incid&#234;ncia de TB apresentam maior preval&#234;ncia dessas doen&#231;as&#44; e a insufici&#234;ncia venosa &#233; uma associa&#231;&#227;o frequente&#46; &#201; variante muito rara em crian&#231;as&#44; embora haja v&#225;rios relatos de casos na &#193;frica do Sul e no Paquist&#227;o&#46; H&#225; registro de EIB por vacina&#231;&#227;o com BCG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Patog&#234;nese</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EIB associado &#224; TB &#233; observado em popula&#231;&#245;es em que h&#225; preval&#234;ncia da microbacteriose&#46; Em pacientes com quadro cl&#237;nico de EIB&#47;VN nos quais n&#227;o se identifica o agente respons&#225;vel pelas les&#245;es cut&#226;neas por meio de histopatol&#243;gico e de cultura&#44; torna&#8208;se obrigat&#243;rio a utiliza&#231;&#227;o de PCR e de <span class="elsevierStyleItalic">primers</span> espec&#237;ficos para diagn&#243;stico acurado&#46; Considera&#8208;se que a maioria dos casos de EIB seja uma rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade mediada por c&#233;lulas tipo&#160;IV&#44; tendo em vista que do processo participam linf&#243;citos T&#44; macr&#243;fagos e c&#233;lulas de Langerhans&#46; Estudos mostraram nesses casos PPD reator forte e alta positividade do teste IGRA para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VN tem sido associada a v&#225;rias doen&#231;as&#58; hepatites B e C&#44; artrite reumatoide&#44; colite ulcerativa&#44; doen&#231;a de Crohn&#44; leucemia&#44; hipotireoidismo&#46; Alguns medicamentos est&#227;o igualmente associados &#224; VN &#8211; propiltiouracil e etanercepte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizam&#8208;se por n&#243;dulos eritematosos&#44; eritemato&#8208;viol&#225;ceos&#44; dolorosos&#44; isolados ou agrupados formando placa nodular com evolu&#231;&#227;o para &#250;lcera que drena material necr&#243;tico ou necropurulento&#46; A localiza&#231;&#227;o preferencial das les&#245;es &#233; na face posterior das pernas &#40;panturrilhas&#41;&#44; entretanto&#44; outros locais s&#227;o acometidos&#58; membros superiores&#44; face&#44; regi&#245;es gl&#250;teas&#44; coxas e p&#233;s&#46; A &#250;lcera apresenta bordas n&#237;tidas&#44; elevadas&#44; fundo hemorr&#225;gico&#44; crosta e base infiltrada&#46; Regress&#227;o da les&#227;o com cicatriz e posterior recidiva s&#227;o observadas na maioria dos casos&#46; PPD reator nos pacientes portadores de foco tuberculoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Histopatologia</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#8208;se fazer bi&#243;psia incisional a fim de incluir maior parte poss&#237;vel de tecido adiposo para analisar especialmente o comprometimento do l&#243;bulo adiposo presente no material&#46; Bi&#243;psias com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> n&#227;o conseguem obter tecido adiposo suficiente para an&#225;lise histopatol&#243;gica mais acurada&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados microsc&#243;picos em EIB&#47;VN s&#227;o de paniculite granulomatosa lobular ou mista septal&#47;lobular&#44; com infiltrado inflamat&#243;rio composto por linf&#243;citos&#44; histi&#243;citos epitelioides&#44; plasm&#243;citos e c&#233;lulas gigantes multinucleadas do tipo Langhans&#46; Outras altera&#231;&#245;es histol&#243;gicas presentes incluem adiponecrose&#44; &#225;reas de necrose caseosa e vasculite comprometendo art&#233;rias e veias do tecido adiposo&#46; Observa&#8208;se fibrose em les&#245;es de longa evolu&#231;&#227;o&#46; Em geral&#44; BAARs n&#227;o s&#227;o demonstrados pelas colora&#231;&#245;es espec&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Diagn&#243;stico</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas e em exames complementares&#58; PPD positivo&#44; histopatol&#243;gico e PCR para DNA&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar eritema nodoso&#44; paniculite pancre&#225;tica&#44; lipodermatosclerose &#40;paniculite esclerosante&#41;&#44; paniculite por defici&#234;ncia de alfa&#8208;1 antitripsina&#44; outras vasculites&#44; em especial a poliarterite nodosa cut&#226;nea&#44; sarcoidose e s&#237;ndrome de Sweet subcut&#226;nea&#46;</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Diagn&#243;stico da tuberculose cut&#226;nea</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesquisa direta de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> ou baciloscopia tem por objetivo detectar o micro&#8208;organismo em esfrega&#231;os de material biol&#243;gico corados por t&#233;cnicas espec&#237;ficas &#8211; a t&#233;cnica de Ziehl&#8208;Neelsen &#233; a mais empregada em laborat&#243;rios&#46; Baixa positividade para BK&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultura em meios s&#243;lidos como L&#246;wenstein&#8208;Jensen e Ogawa&#8208;Kudoh do material procedente de les&#245;es tem detec&#231;&#227;o de crescimento entre&#160;14 a 30&#160;dias &#8211; por&#233;m&#44; pode ser necess&#225;rio aguardar at&#233; oito semanas&#46; Les&#245;es de TBC mostram baixa positividade para a micobact&#233;ria &#40;23&#37; dos casos&#41;&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cultura do BK pelo sistema automatizado e n&#227;o radiom&#233;trico BACTEC MGIT960 torna poss&#237;vel a detec&#231;&#227;o da micobact&#233;ria entre&#160;7 a 15&#160;dias&#46; A desvantagem &#233; o elevado custo da t&#233;cnica&#44; mas a combina&#231;&#227;o dessa t&#233;cnica com a de L&#246;wenstein&#8208;Jensen diminui sensivelmente o tempo de isolamento da micobact&#233;ria e aumenta a sensibilidade nos casos de les&#245;es cut&#226;neas&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste Xpert&#174;MTB&#47;RIF utiliza t&#233;cnicas moleculares com amplifica&#231;&#227;o de &#225;cidos nucleicos para detectar BK e de cepas resistentes &#224; rifampicina&#46; O teste aumenta a sensibilidade do diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste tubercul&#237;nico &#233; inocula&#231;&#227;o intrad&#233;rmica de 0&#44;1&#160;mL&#44; equivalente a 2 UT &#40;unidade tuberculina&#41; de um derivado proteico purificado do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> &#40;PPD&#8208;RT23&#44; no Brasil&#41; na face anterior do antebra&#231;o esquerdo&#44; para avaliar a resposta imune celular do paciente&#46; Leitura&#160;48&#8208;72 e at&#233;&#160;96&#160;horas ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o&#44; realizada com r&#233;gua milimetrada espec&#237;fica para medir o maior di&#226;metro transverso da endura&#231;&#227;o&#46; O paciente &#233; considerado infectado pelo BK quando tiver endura&#231;&#227;o &#8805;&#160;5&#160;mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teste de libera&#231;&#227;o de interferon&#8208;gama &#40;interferon gamma release assay&#41;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste IGRA &#233; empregado para identificar pessoas com infec&#231;&#227;o latente por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> &#40;ILTB&#41;&#59; para identificar indiv&#237;duos com maior probabilidade de ter ILTB e&#47;ou maior risco de adoecer&#59; para indicar o tratamento correto&#59; para notifica&#231;&#227;o dos doentes que ser&#227;o tratados de ILTB e monitoramento do tratamento desses pacientes&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar que PPD tem limita&#231;&#245;es&#44; entre as quais&#58; rea&#231;&#227;o cruzada com MNT e com vacina BCG&#59; resultados falso&#8208;negativos em doentes imunocomprometidos &#40;p&#46; ex&#46;&#44; HIV positivo&#41;&#59; possibilidade de erro na aferi&#231;&#227;o da endura&#231;&#227;o do teste&#59; necessidade de duas ou tr&#234;s leituras ap&#243;s 48&#8208;72&#8208;96&#160;horas&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A popula&#231;&#227;o&#8208;alvo desse teste &#233; composta por pacientes HIV positivos&#44; pacientes com insufici&#234;ncia renal submetidos &#224; hemodi&#225;lise e pacientes com artrite reumatoide em terapia com imunobiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Testes dispon&#237;veis no Brasil&#58; QuantiFERON&#8208;TB Gold Plus&#174; &#40;QTF&#8208;G&#41; e o T&#8208;SPOT&#46;TB</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os testes PPD e IGRA devem ser empregados simultaneamente para detectar ILTB&#46; Destacar que esses testes n&#227;o conseguem diferen&#231;ar ILTB de infec&#231;&#227;o ativa&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PCR &#233; uma t&#233;cnica molecular que consegue obter a amplifica&#231;&#227;o das sequ&#234;ncias espec&#237;ficas dos &#225;cidos nucleicos de DNA e RNA&#46; &#201; uma ferramenta importante na genotipagem de pat&#243;genos&#44; em infiltrados linfoides at&#237;picos de c&#233;lulas T&#44; na pesquisa de transloca&#231;&#245;es de neoplasias malignas&#44; al&#233;m de outras entidades cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na TBC&#44; o material biol&#243;gico a ser analisado pode ser tecido fresco ou emblocado em parafina&#46; A sensibilidade geral da PCR encontrada em v&#225;rios estudos de formas cl&#237;nicas possibilita diagn&#243;stico mais acurado da microbacteriose&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Histopatologia da TBC</span> &#8211; ver as descri&#231;&#245;es pormenorizadas nas formas cl&#237;nicas&#46;</p><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Tratamento da TBC</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os medicamentos antituberculose isoniazida&#44; rifamicina&#44; pirazinamida e etambutol s&#227;o o tratamento de primeira linha para todos os tipos de TBC&#44; seguindo o regime padr&#227;o de recomenda&#231;&#227;o da OMS para o tratamento de novos casos de TB pulmonar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> A fase intensiva come&#231;a e dura dois meses&#44; seguido da fase de manuten&#231;&#227;o&#44; por quatro meses&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doses de medicamentos utilizados na fase intensiva para adultos e adolescentes&#58; rifampicina &#40;450&#160;mg&#47;dia para<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#160;kg de peso corporal e 600&#160;mg&#47;dia para &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#160;kg de peso corporal&#41;&#59; isoniazida &#40;300&#160;mg&#47;dia&#41;&#44; pirazinamida &#40;1&#46;500&#160;a&#160;2&#46;000&#160;mg&#47;dia&#41;&#59; etambutol &#40;750&#160;mg&#47;dia para<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#160;kg de peso corporal e 1&#46;000&#160;mg&#47;dia para &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#160;kg de peso corporal&#41;&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doses para crian&#231;as&#58; rifampicina &#40;10 a 20&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#44; isoniazida &#40;10 a 15&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#41; e pirazinamida &#40;30 a 40&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#41;&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doses de medicamentos utilizadas na fase de manuten&#231;&#227;o&#58; rifampicina &#40;600&#160;mg&#47;dia para adultos e 10&#160;mg&#47;kg&#47;dia para crian&#231;as&#41; e isoniazida &#40;600&#160;mg&#47;dia para adultos e 10&#160;mg&#47;kg&#47;dia para crian&#231;as&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ex&#233;rese cir&#250;rgica pode ser considerada em les&#245;es refrat&#225;rias para corre&#231;&#227;o de deformidades em casos recalcitrantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento das tuberc&#250;lides segue os mesmos regimes recomendados para a verdadeira TBC&#46; Para EIB&#44; um per&#237;odo mais longo de tratamento&#44; como a proposta de manuten&#231;&#227;o de isoniazida por at&#233; dois anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Dapsona&#44; iodeto de pot&#225;ssio e doxiciclina foram relatados como adjuvantes para tratar a inflama&#231;&#227;o em EIB&#44; enquanto os corticosteroides ou prote&#237;na da tuberculina em v&#225;rias dilui&#231;&#245;es para dessensibiliza&#231;&#227;o s&#227;o usados ocasionalmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Tratamento de LV com isoniazida em monoterapia resultou em altas taxas de cura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; estudos que registram eventual rea&#231;&#227;o cut&#226;nea paradoxal em pacientes que est&#227;o em tratamento regular para TBC&#44; particularmente em an&#233;rgicos tratados para TB miliar&#46; Ap&#243;s semanas ou meses do in&#237;cio da poliquimioterapia surgem les&#245;es cut&#226;neas tumefeitas purulentas cuja cultura para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> em geral &#233; positiva&#44; representando fen&#244;meno imunol&#243;gico &#40;e n&#227;o resist&#234;ncia bacteriana&#41; que responde bem &#224; continuidade do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Imunobiol&#243;gicos e tuberculose latente</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos indiv&#237;duos imunocompetentes&#44; o sistema de defesa natural do hospedeiro controla a infec&#231;&#227;o inicial causada por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; O portador permanece assintom&#225;tico e desenvolve a TB latente&#46; Entretanto&#44; na presen&#231;a de doen&#231;as ou medica&#231;&#245;es que conduzam &#224; imunossupress&#227;o&#44; como os imunobiol&#243;gicos&#44; a TB latente pode ser reativada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avan&#231;os significativos na compreens&#227;o da patog&#234;nese de doen&#231;as imunomediadas tornaram poss&#237;vel o desenvolvimento de novos f&#225;rmacos&#44; denominados imunobiol&#243;gicos&#44; os quais revolucionaram a abordagem terap&#234;utica de in&#250;meras doen&#231;as&#44; como a psor&#237;ase&#46; Em particular&#44; a introdu&#231;&#227;o dos inibidores do fator de necrose tumoral alfa &#40;anti&#8208;TNF&#945;&#41; constituiu um dos avan&#231;os mais revolucion&#225;rio no tratamento desse grupo de doen&#231;as&#44; pois foram o primeiro alvo no tratamento&#46; Al&#233;m da efic&#225;cia observada&#44; uma das grandes vantagens desses agentes &#233; seu perfil de seguran&#231;a em rela&#231;&#227;o &#224; aus&#234;ncia de toxicidade em &#243;rg&#227;os alvo&#44; como a nefro ou hepatotoxicidade&#44; caracter&#237;stica dos tratamentos sist&#233;micos convencionais&#46; No entanto&#44; como o bloqueio ocorre na fase inicial da cascata imunol&#243;gica&#44; essa classe terap&#234;utica leva a supress&#227;o imunol&#243;gica mais ampla e n&#227;o t&#227;o seletiva &#8211; portanto&#44; n&#227;o tem perfil de seguran&#231;a imunol&#243;gico t&#227;o intenso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TNF&#8208;&#945; &#233; uma citocina que desempenha papel central no estabelecimento e manuten&#231;&#227;o da resposta inflamat&#243;ria contra infec&#231;&#245;es&#44; e &#233; essencial para a forma&#231;&#227;o do granuloma&#44; o que representa uma fun&#231;&#227;o de defesa imprescind&#237;vel contra pat&#243;genos intracelulares&#44; como as micobact&#233;rias&#46; A terapia anti&#8208;TNF&#8208;&#945; compromete as respostas imunoinflamat&#243;rias fisiol&#243;gicas mediadas pelo TNF&#8208;&#945; e pode alterar a forma&#231;&#227;o e a manuten&#231;&#227;o de granulomas&#44; levando a reativa&#231;&#227;o ou dissemina&#231;&#227;o da TB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes que recebem tratamento com anti&#8208;TNF&#8208;&#945;&#44; o risco relativo de infec&#231;&#227;o por TB varia de&#160;1&#44;5&#160;a&#160;17&#37;&#44; e &#233; maior com terapia com anticorpo monoclonal anti&#8208;TNF&#8208;&#945; &#40;adalimumabe e infliximabe&#41; do que com terapia com receptor de TNF&#8208;&#945; sol&#250;vel &#40;etanercepte&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na tentativa de buscar melhor o alvo espec&#237;fico a ser bloqueado no tratamento das doen&#231;as autoimunes&#44; surgiram os imunobiol&#243;gicos anti&#8208;interleucinas&#44; mais seletivos e&#44; portanto&#44; com perfil de seguran&#231;a bem maior&#46; &#201; poss&#237;vel que o bloqueio das anti&#8208;IL n&#227;o carregue o mesmo risco de reativa&#231;&#227;o de TB que os inibidores de TNF&#8208;&#945;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> As citocinas relacionadas a Th17 parecem contribuir para a prote&#231;&#227;o imunol&#243;gica contra a infec&#231;&#227;o prim&#225;ria pelo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; e seus n&#237;veis de express&#227;o diminuem em pacientes com TB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do efeito das IL&#8208;17 e IL&#8208;23 no mecanismo de defesa contra a infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; os dados de seguran&#231;a dispon&#237;veis sobre os imunobiol&#243;gicos anti&#8208;IL&#8208;17 e anti&#8208;IL&#8208;23 demonstram que esse efeito pode ser menor que o esperado&#44; e isso pode constituir uma vantagem desse grupo de imunobiol&#243;gicos em rela&#231;&#227;o aos anti&#8208;TNF e anti&#8208;IL&#8208;12&#47;23&#46; No entanto&#44; novos estudos sobre a seguran&#231;a dos imunobiol&#243;gicos anti&#8208;interleucinas s&#227;o necess&#225;rios para maior elucida&#231;&#227;o sobre o assunto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diretrizes internacionais recomendam cuidadosa investiga&#231;&#227;o para TB antes do tratamento com medicamentos imunobiol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> A investiga&#231;&#227;o deve ser feita com o emprego simult&#226;neo do PPD e IGRA e radiografia de t&#243;rax &#40;PA e perfil&#41;&#44; realizados periodicamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora PPD seja um teste para avaliar a exposi&#231;&#227;o do indiv&#237;duo &#224; TB&#44; nos pacientes com psor&#237;ase h&#225; possibilidade de resultado falso&#8208;positivo decorrente de patergia&#46; Resposta diminu&#237;da ao PPD ocorre na vig&#234;ncia de tratamento com metotrexato&#44; o que dificulta a interpreta&#231;&#227;o do resultado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; dois esquemas terap&#234;uticos para o tratamento da TB latente s&#227;o recomendados&#58; um com isoniazida 300&#160;mg&#47;dia por nove meses&#44; e outro com rifampicina 600&#160;mg&#47;dia por quatro meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os membros da Comiss&#227;o Nacional de Incorpora&#231;&#227;o de Tecnologias no Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#40;CONITEC&#41;&#44; na 86&#170; reuni&#227;o &#40;5&#160;de mar&#231;o de 2020&#41; deliberaram que &#8220;a mat&#233;ria fosse disponibilizada em consulta p&#250;blica com recomenda&#231;&#227;o preliminar favor&#225;vel &#224; incorpora&#231;&#227;o no SUS da rifapentina &#40;Priftin&#174;&#41;&#44; a ser utilizada em conjunto com isoniazida no esquema 3HP&#44; para tratamento de indiv&#237;duos com infec&#231;&#227;o latente pelo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium Tuberculosis</span> &#40;ILTB&#41;&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Suporte financeiro</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arival Cardoso de Brito&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clivia Maria Moraes de Oliveira&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deborah Aben&#8208;Athar Unger&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maraya de Jesus Semblano Bittencourt&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Conflito de interesses</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2021.12.005

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