Esporotricose: hiperendêmica por transmissão zoonótica, com apresentações atípicas, reações de hipersensibilidade e maior gravidade

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principalmente em ambientes úmidos, a doença tem sido descrita ao redor do mundo, com séries de casos publicadas em todos os continentes e em diferentes climas e populações. Os fungos do gênero Sporothrix encontram‐se na natureza, principalmente no solo. A infecção costuma resultar da inoculação do fungo através de espinhos, estilhas ou pequenas injúrias ocasionadas durante atividades como agricultura, jardinagem, caça, horticultura, carpintaria, entre outras,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2,3</a> ou por transmissão zoonótica – esta última forma ganhando notoriedade nas últimas décadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">4</a> As espécies patogênicas mais relevantes são S. schenckii strictu sensu, S. brasiliensis, S. globosa e S. mexicana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">5</a>A transmissão zoonótica encontra‐se mais frequentemente relacionada a cães e felinos; os gatos domésticos são os principais reservatórios, apresentando cultura positiva em lesões cutâneas, cavidade nasal, oral e nas unhas, o que reafirma a hipótese da possibilidade de transmissão tanto por arranhadura ou mordida do animal como por contato com secreções repletas de microrganismos infectantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">3</a>Nas últimas décadas, um aumento alarmante do número de casos tem sido relatado nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, principalmente no estado do Rio de Janeiro, e tem sido considerado uma hiperendemia de longa duração associada à transmissão felina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">4</a> As espécies de Sporothix recuperadas de gatos foram positivas para S. brasiliensis em 96,5% dos casos estudados. Esse achado tem sido também demonstrado nos humanos, o que confirma a transmissão zoonótica associada a essa espécie predominante no Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4,6</a>No modelo murino conduzido por Arrillaga‐Moncrieff et al. em 2009, S. brasiliensis foi descrita como a espécie mais virulenta em termos de mortalidade, dano tissular e disseminação sistêmica entre as espécies estudadas (S. globosa e S. mexicana).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">7</a>Sporothix brasiliensis tem sido relacionada com apresentações atípicas como esporotricose disseminada em pacientes imunocompetentes, acometimento conjuntival ou de mucosas e reações de hipersensibilidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">6</a> Embora apresente maior virulência, S. brasiliensis não parece ter maior resistência a antifúngicos, já que seu crescimento pode ser inibido com baixas concentrações de itraconazol,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">8</a> o fármaco de escolha, com tratamentos de menor duração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">7</a> A transmissão zoonótica do fungo e sua importante virulência, no contexto da hiperendemia no Rio de Janeiro, têm transformado a abordagem à doença, que em sua forma clássica encontrava‐se restrita a certos grupos profissionais e a regiões muito específicas no território brasileiro, em um problema de saúde pública e de interesse científico, já que as manifestações atípicas e reações de hipersensibilidade são cada vez mais frequentes, constituindo uma nova faceta à esporotricose, que merece atenção da comunidade médica e dos demais profissionais da área de saúde.Epidemiologia – aspectos peculiares da transmissão zoonóticaA esporotricose é micose universal, ou seja, ocorre em todo o mundo, porém é endêmica principalmente em regiões de clima tropical e subtropical. Ocasionalmente, ocorrem surtos ou epidemias, em geral de curta duração. É classificada como micose de implantação, por ter como rota de transmissão classicamente descrita a inoculação do fungo nos tecidos subcutâneos por traumatismo em indivíduos que trabalham com o manejo de plantas e solo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">3</a>A transmissão zoonótica já foi descrita envolvendo gatos, cães, ratos, esquilos, tatus e aves.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,4,8,9</a> A espécie S. brasiliensis é associada com a transmissão zoonótica por pequenos traumas, em geral arranhadura ou mordedura de felinos. Os gatos permanecem infectados, alguns assintomáticos, por muitos meses, servindo de reservatório para o fungo. A transmissão gato‐gato e gato‐humano perpetua a transmissão, provocando a expansão territorial dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4,8</a>A transmissão inter‐humana é rara e improvável pela pequena quantidade de fungo presente nas lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">3</a> Porém, a exposição repetida e próxima à lesão aberta já foi relatada como possível forma de contágio inter‐humanos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">10,11</a>.A esporotricose em gatos foi descrita no Brasil pela primeira vez na década de 1950.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">12,13</a> Em 1955, Almeida et al. descreveram um possível caso de arranhadura de gato como responsável pela inoculação do fungo em um paciente em São Paulo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">14</a> Em 1989, Larsson et al. descreveram um caso de esporotricose em felino do litoral norte de São Paulo transmitida para três pessoas por arranhadura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">15</a>Atualmente, existem relatos de casos em felinos e humanos em quase todos os estados do Brasil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4,16–22</a> e os casos de transmissão zoonótica já estão presentes em outros países da América do Latina como Argentina, Paraguai e Panamá.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">23</a> Estados menos urbanizados onde a forma de transmissão clássica por S. schenckii é descrita há anos, com grande relevância nessas localidades, como Amazonas e Pará, também parecem estar observando uma alteração na clínica e epidemiologia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">22,23</a> A esporotricose, nos últimos anos, é responsável por internações e óbitos em todo o Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">24</a>O Rio de Janeiro é o estado com o maior número de casos relatados na literatura; a transmissão zoonótica por felinos é descrita nesse estado desde a década de 1990,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">4</a> com um caráter progressivamente mais grave nas últimas décadas, principalmente quando ocorre coinfecção com HIV/AIDS.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">25,26</a>Em 2010, Silva analisou a distribuição espacial da esporotricose humana no estado do Rio de Janeiro, a partir de dados dos 1.848 pacienteis atendidos no Instituto Nacional de Infectologia (INI/Fiocruz), entre 1997 e 2007. Foi descrita uma concentração de casos caracterizando um possível “cinturão da esporotricose” nos limites entre a capital e os municípios da baixada fluminense, região com menor índice de urbanização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">27</a> Posteriormente, nova análise no mesmo centro de pesquisa sugeriu o espalhamento progressivo dessa micose para o restante do município, particularmente para a Zona Oeste, e também para todas as regiões do estado do Rio de Janeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">28</a>Até 2011, os dados epidemiológicos desse estado eram provenientes apenas de algumas publicações, principalmente do grupo do INI/Fiocruz. Em 2011, foi iniciada a notificação da doença; em 2013, a esporotricose foi classificada como doença de notificação compulsória em todo o estado do Rio de Janeiro, e o atendimento foi descentralizado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">29</a> Essa medida foi de suma importância para a melhoria da vigilância epidemiológica e da implementação de medidas para controle da esporotricose, além de fornecer subsídios para a realização de estudos clínicos e epidemiológicos que propiciam o entendimento da dinâmica espacial da doença ao longo dos anos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">28</a>Considerando‐se as notificações realizadas à Secretaria Estadual da Saúde do Rio de Janeiro, o número de casos de janeiro 2011 a setembro de 2020 é de 10.313 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A capital concentrou 42,4% (4.369) das notificações no mesmo período. O número total tende a ser subdimensionado, tendo em vista a subnotificação, o subdiagnóstico e alguns casos de cura espontânea antes do atendimento médico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No ano de 2019, foram notificados 1.720 casos em todo o estado do Rio de Janeiro, o que corresponde a uma incidência de 9,96 para cada 100 mil habitantes. É possível observar uma dissociação no aumento do número de notificações do estado e da capital a partir de 2015, representando, possivelmente, a interiorização da hiperendemia além dos limites descritos previamente. A queda de notificações na capital a partir de 2017 deve ser analisada mais detalhadamente em futuros estudos, pois parece não estar de acordo com o relatado na literatura e a prática clínica dos autores.Outros estados (Pernambuco, Minas Gerais, Paraíba) e municípios também iniciaram a notificação compulsória após o surgimento de surtos de casos em felinos e humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">24</a> Em fevereiro de 2020, uma portaria do Ministério da Saúde determinou a inclusão da doença na lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">30</a> Entretanto, no mesmo ano, a medida foi revogada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">31</a>Para o controle da hiperendemia são necessárias medidas mais robustas provindas do poder público com a colaboração do setor de saúde e da população em geral, levando‐se em conta uma abordagem “One Health”. A castração e o tratamento precoce dos felinos poderiam reduzir a transmissão entre os animais e dos animais para os humanos. Além disso, medidas educativas para garantir a posse responsável e a utilização de equipamentos de proteção individual poderiam contribuir para a prevenção da transmissão zoonótica. O investimento em estudos para o desenvolvimento de vacina para a esporotricose para animais e/ou humanos também deve ser incentivado como medida de controle da hiperendemia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">23</a> Além disso, a inclusão da micose nas listas de doenças negligenciadas traria maior evidência para essa hiperendemia em constante expansão, com geração de maiores recursos destinados a estudos científicos de grande porte a fim de conter a propagação da doença.Na atual situação de pandemia pelo SARS‐CoV‐2 simultaneamente a uma hiperendemia de esporotricose, os autores notaram atraso no diagnóstico da esporotricose, recebendo diversos pacientes com meses de evolução. O atraso no início do tratamento desencadeia aumento no número de infecções secundárias e pode, ainda, levar a sequelas mais graves pelo tempo de doença mais prolongado. Ressaltamos a importância da teledermatologia no início do tratamento, manejo desses pacientes e orientação de colegas da atenção básica. São necessários estudos para avaliar o real impacto da pandemia sobre a esporotricose.Aspectos clínicos – formas clássicas, coinfecção com HIV, formas atípicas e fenômenos de hipersensibilidadeA esporotricose é doença multifacetada que pode mimetizar outras dermatoses. As variações desse espectro clínico têm sido atribuídas a fatores como modo de inoculação, tamanho e profundidade do inóculo, imunidade do hospedeiro, virulência e termo tolerância da cepa/linhagem.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,6,32</a> Sampaio e Lacaz propuseram a classificação da doença em quatro categorias: cutâneo‐linfática (a forma mais comum), cutânea localizada (20%), disseminada (cutânea ou sistêmica) e extracutânea (mucosa, óssea, ocular, articular, visceral).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">33</a> Existem outras classificações igualmente válidas com pequenas diferenças, mas os autores optaram por adotar essa classificação.A forma cutâneo‐linfática (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2, 3, 4 e 5</a>) é a mais frequente – pode ocorrer em mais de 75% dos casos. Acomete principalmente mãos e antebraços nos adultos, embora em crianças a face seja um local comum, responsável por mais de 92% dos casos pediátricos. É caracterizada inicialmente por pápula, nódulo ou goma que ulcera (cancro de inoculação), surgindo então novos nódulos ou gomas ao longo de um ou até mesmo mais de um trajeto linfático até a cadeia ganglionar regional (cordão linfático centrípeto). Pode ocorrer adenopatia regional discreta; os sintomas sistêmicos, quando presentes, são geralmente leves. A bilateralidade da doença é rara e, quando ocorre, sugere múltiplos pontos de inoculação. Na hiperendemia por transmissão zoonótica do Rio de Janeiro é comum a inoculação de mais de um sítio pela arranhadura ou mordedura de gatos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">4</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>A forma cutânea localizada ou fixa acomete principalmente face, pescoço, tronco e pernas; a face é o local de eleição (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">33</a> Geralmente, não há disseminação linfática durante o curso da doença, que denota uma boa resposta imunológica do hospedeiro, e a lesão restringe‐se ao sítio de inoculação. Caracteriza‐se por lesão papulosa, papulotuberosa ou placa verrucosa com ou sem ulceração; pode ou não ser acompanhada de lesões satélites. Essas formas com “lesões satelitoides” ou “herpes‐like” tendem à cronicidade e usualmente não apresentam tendência à resolução espontânea. As lesões também podem assemelhar‐se a ceratoacantomas, celulite facial, pioderma gangrenoso, prurigo nodular, lúpus vulgar, sarcoma de partes moles, carcinoma basocelular, erisipeloide ou rosácea. Além disso, a apresentação verrucosa impõe o diagnóstico diferencial com paracoccidioidomicose, leishmaniose, cromomicose e tuberculose (que compõem o acrônimo PLECT).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">33,34</a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>A forma disseminada é rara e pode ser tanto cutânea quanto sistêmica. Ambas decorrem da inoculação, ingestão ou inalação do fungo. A primeira (esporotricose disseminada cutânea – EDC) caracteriza‐se por múltiplas lesões papulo‐pustulo‐folículo‐crostosas, associadas a placas ou úlceras em locais não contíguos em quaisquer áreas do tegumento cutâneo, sem acometimento extracutâneo. Ocorre por disseminação hematogênica.A forma disseminada sistêmica (EDS) caracteriza‐se por dois ou mais sistemas acometidos – principalmente sistema nervoso central (SNC), pulmão, osteoarticular e medula óssea –, além de febre e comprometimento do estado geral. Vale a pena lembrar que há controvérsias no meio científico quanto à divisão da forma disseminada em cutânea (EDC) e sistêmica (EDS), uma vez que pode ocorrer acometimento de órgãos internos na maioria dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">34–36</a>É de conhecimento comum que a forma disseminada está quase sempre associada a algum tipo de imunossupressão (alcoolismo, diabetes mellitus, sarcoidose, tuberculose, transplantados, malignidade, terapias imunossupressoras, AIDS).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">34</a> Em um estudo retrospectivo (1990‐2015) que incluiu 24 casos de EDC, Bonifaz et al. encontraram o diabetes descompensado e o alcoolismo crônico como os fatores predisponentes mais frequentes para essa forma clínica de esporotricose. Essas condições justificam a deterioração imunológica relacionada à resposta imune celular, especialmente à disfunção macrofágica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">37</a>A forma extracutânea é rara, de diagnóstico difícil pela ausência de lesões cutâneas e frequentemente associada à inalação de esporos e à disseminação hematogênica em pacientes imunossuprimidos. Os ossos são as estruturas mais frequentemente acometidas, responsáveis por 80% dos casos de doença extracutânea, com destaque para tíbia, ossos da mão, rádio e ulna. O acometimento articular manifesta‐se principalmente por meio de monoartrite com edema, derrame sinovial e limitação funcional, podendo afetar joelhos, cotovelos, tornozelos ou punhos; os joelhos são o sítio mais comum. É importante insistir na comprovação diagnóstica precoce por meio da cultura do líquido sinovial ou biópsia sinovial, visto que pode ocorrer osteomielite se não houver tratamento adequado da infecção.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">34,35</a>A esporotricose pulmonar é rara e assemelha‐se clinicamente à tuberculose. Pode apresentar‐se como infecção primária por meio da inalação de esporos, na qual manifesta‐se com um padrão cavitário ou por disseminação, este caracterizado por padrão não cavitário. A forma pulmonar primária é a mais comum, pela inalação de conídios. Linfadenopatia hilar e derrame pleural podem estar presentes. A análise citológica e a cultura do escarro induzido revelam o patógeno na maioria dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">38</a>A esporotricose com envolvimento do SNC é extremamente rara, associada, na maioria dos casos, à imunossupressão. O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) denota pleocitose, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. A cultura do LCR é mandatória para estabelecer o diagnóstico correto.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">39</a>A localização mucosa pode ser primária por inoculação direta (esporotricose mucosa primária – EMP) ou secundária à forma disseminada; EMP é a forma mais comum. Embora qualquer membrana mucosa possa ser afetada pela esporotricose, a mucosa ocular é mais comumente envolvida, causando episclerite, uveíte, coroidite, lesão retrobulbar, conjuntivite que, quando acompanhada de linfadenopatia regional, recebe o nome de síndrome oculoglandular de Parinaud, que não é incomum. Quando o ducto lacrimal é afetado, pode ocorrer dacriocistite como sequela.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">35</a>Coinfecção esporotricose e HIVEmbora pacientes infectados pelo HIV tenham risco aumentado de desenvolvimento de infecções fúngicas profundas e disseminadas, a esporotricose é encontrada com menor frequência que outras micoses. Quando ocorre a coinfecção, é mais frequentemente disseminada e com contagem de células T CD4+muito baixa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">36</a> O quadro clínico da esporotricose no paciente com AIDS é bastante variável, produzindo úlceras, lesões acneiformes, placas endurecidas ou crostas em sua apresentação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">34,39,40</a> Além disso, podem desenvolver manifestações sistêmicas que incluem lesões ósseas graves, envolvimento do pulmão e baço, além de meningite principalmente pelo neurotropismo relacionado a S. brasiliensis, levando à sepse e morte. Curiosamente, apesar de ser um grupo vulnerável, os relatos de EDS em pacientes transplantados não são tão frequentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">41</a>Em um período em que o uso de imunobiológicos para diversas doenças autoimunes está em ascensão, é importante levar em consideração a presença de uma hiperendemia e orientar profissionais e pacientes quanto ao contato com os animais doentes e, quando possível, aguardar o tratamento da micose para iniciar medicamentos que possam provocar uma imunossupressão.É importante destacar que a esporotricose pode eclodir como apresentação da síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI) em vigência à terapia antirretroviral para o tratamento da AIDS ou, na forma disseminada, ser a primeira manifestação da imunossupressão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">25,39</a>Um aumento no número de casos, hospitalizações e óbitos de pacientes com esporotricose coinfectados com HIV foi documentado no Rio de Janeiro, o que pode ser explicado por uma aceleração na propagação em área urbana da esporotricose nos últimos anos, atingindo mais essa população vulnerável.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">25,26</a> Ressaltamos a importância de uma triagem de HIV mais ampla e de profissionais cada vez mais cientes da possibilidade de coinfecção e da gravidade desse quadro.Freitas et al, recuperaram informações de 3.618 pacientes diagnosticados com esporotricose, dos quais 48 eram coinfectados pelo HIV registrados entre 1987 e março de 2013 no INI/Fiocruz, centro de referência nacional em doenças infecciosas. Nesse estudo, observou‐se que a infecção pelo HIV com baixa contagem de células CD4+agrava a esporotricose, uma vez que esses pacientes apresentaram doença disseminada mais grave, necessidade de internação 42 vezes maior e risco de óbito 45 vezes maior por essa micose do que indivíduos não infectados pelo HIV. Em razão de sua apresentação agressiva, a esporotricose induziu o teste de HIV e subsequente diagnóstico em 19/48 pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">25</a>Isso deve‐se ao fato de que o HIV modifica claramente a história natural da esporotricose e está associado a amplo espectro dessa micose. As células T CD4+têm papel fundamental no controle da esporotricose, e essas células são exatamente o principal alvo da infecção pelo HIV.Em outra busca retrospectiva na base de dados do INI/Fiocruz entre 1999 e 2015, foram diagnosticados com esporotricose 3.917 pacientes, dos quais 75 foram hospitalizados e 11 evoluíram a óbito. A infecção pelo HIV estava presente em 29 pacientes (38,7%), com uma contagem média de células CD4+de 52 células/μL. O tempo de internação foi maior entre os pacientes com esporotricose/HIV, bem como o odds ratio para hospitalizações (55,7; intervalo de confiança de 95% [95% IC]: 32,0‐96,9) e óbitos (69,8; 95% IC: 20,8‐234,5), quando comparado a indivíduos não infectados pelo HIV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">26</a>Formas atípicasNos últimos anos, após várias mudanças na taxonomia do S. schenckii e com o advento da hiperendemia zoonótica do Rio de Janeiro, surgiram novas observações sobre os aspectos clínicos da esporotricose, o que os autores deste artigo chamam da “nova faceta da esporotricose”. Diversas apresentações, até então incomuns, foram identificadas. Nesse contexto, as diferentes espécies do complexo Sporothrix parecem estar associadas a certas manifestações clínicas da esporotricose e a apresentações atípicas da micose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,7</a>Na hiperendemia zoonótica do Rio de Janeiro, que ocorre desde a década de 1990 e tem o contato com felinos infectados como principal fonte de transmissão, os pacientes infectados por S. brasiliensis apresentam um número estatisticamente significativo maior de reações de hipersensibilidade e disseminação da doença.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4,42–47</a>Em estudo transversal com 50 pacientes com diversas formas clínicas de esporotricose, Almeida‐Paes et al. revelaram um quadro clínico distinto nas infecções causadas por S. brasiliensis em comparação com pacientes com S. schenckii. A espécie S. brasiliensis foi associada a infecção cutânea disseminada sem doença de base, reações de hipersensibilidade e infecção da mucosa, enquanto pacientes com S. schenckii apresentaram doença menos grave e mais frequentemente localizada, demonstrando associação direta entre apresentações clínicas incomuns de esporotricose humana, incluindo doença grave em indivíduos imunocompetentes com a infecção por S. brasiliensis,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">6</a> o que sugere maior virulência dessa espécie.Síndrome de SweetA síndrome de Sweet cursa com o surgimento de placas ou nódulos eritematosos. Na histopatologia, apresenta um infiltrado neutrofílico denso sem a presença de vasculite leucocitoclásica, com boa resposta a corticoides, acompanhada ou não de febre e leucocitose com neutrofilia. Recentemente, de Lima et al. descreveram 10 casos de síndrome de Sweet em pacientes com esporotricose. Esses pacientes cumpriam os critérios histopatológicos para o diagnóstico, além de ter cultura compatível com Sporothrix sp. Após anamnese cuidadosa, foi descartada a possibilidade de tratar‐se de uma farmacodermia. A incidência dessa síndrome nos 379 pacientes com esporotricose foi de 2,9%. Todos os casos de síndrome de Sweet estudados foram associados à infecção por S. brasiliensis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">43</a> Em outra série de casos publicada em 2011, a síndrome de Sweet foi mais frequente em pacientes adultos do sexo feminino e que foram tratadas com corticoide e itraconazol com sucesso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">44</a>Eritema nodosoO eritema nodoso caracteriza‐se pelo aparecimento súbito de nódulos eritematosos na região anterior das pernas, acompanhados de febre, artralgia e mialgia. Essa síndrome clínica pode ser secundária à esporotricose (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>), o que se deve, provavelmente, a um mecanismo de hipersensibilidade à infecção, como descrito em outras micoses, principalmente sistêmicas, tais como coccidioidomicose, histoplasmose e paracoccidiomicose. Nestas, a presença do eritema nodoso representa um fator de bom prognóstico. Em 2002, Gutierrez‐Galhardo et al. apresentaram uma série de três casos de eritema nodoso associado a esporotricose de transmissão zoonótica no estado do Rio de Janeiro. Dois dos pacientes apresentaram nódulos acompanhados de lesões ulceradas nos membros inferiores, e um apenas nódulos. Todos apresentaram histopatologia compatível com eritema nodoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">42</a> Outro caso, publicado em 2013, abordou uma paciente de 28 anos e imunocompetente que apresentou nódulos eritematosos em membros inferiores associados a lesões típicas de esporotricose, confirmada na cultura. O quadro resolveu‐se com o uso de anti‐inflamatórios não esteroides e itraconazol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">45</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Eritema multiformeEritema multiforme é doença aguda, geralmente restrita, que se apresenta com lesões (única ou múltiplas) que acometem a pele em seu polo minor e mucosa em seu polo major. Associa‐se a uma resposta inflamatória relacionada a infecções em 90% dos casos; o herpes simplex vírus tipo 1 é sua etiologia mais frequente, seguido por herpes simplex tipo 2 e Mycoplasma pneumoniae. Em 10% dos casos está associado ao uso de fármacos, em especial anti‐inflamatórios não esteroides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">45</a>O eritema multiforme tem sido relacionado a infecções por histoplasmose, coccidiomicose e alguns casos de dermatofitose e esporotricose (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). O quadro é baseado na presença de eritema multiforme diagnosticado pela clínica e histologia em vigência de esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">46</a><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>ArtriteO acometimento osteoarticular é a forma mais comum de esporotricose extracutânea, comumente por meio da inoculação traumática de materiais contaminados na pele. As formas ósseas estão geralmente relacionadas a pacientes imunossuprimidos, tais como etilistas ou pacientes com HIV/AIDS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">48</a> A artrite pode se apresentar como reação de hipersensibilidade associada a esporotricose, em indivíduos sem imunossupressão. Orofino et al. relataram o caso de uma paciente previamente hígida que, após contato com gato doente, apresentou edema, eritema e dor à mobilização em ambos os cotovelos, associado a lesões ulceradas com cultura positiva para Sporothrix. A paciente apresentou exames laboratoriais de rotina dentro de parâmetros normais, com exceção da velocidade de hemossedimentação (VHS), que se encontrava levemente elevada, e radiografia sem alterações. Após tratamento com iodeto de potássio, as lesões desapareceram, assim como o acometimento articular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">49</a>A artrite na esporotricose é usualmente monoarticular, frequentemente envolve o joelho, punho, cotovelo ou tornozelo e se manifesta com edema e sinais inflamatórios, normalmente sem sintomas sistêmicos. Os exames laboratoriais costumam ser normais, com exceção da VHS. Ultrassonografia e radiografia também não se encontram alteradas. O diagnóstico é realizado a partir da anamnese, das manifestações clínicas e da resposta ao tratamento antifúngico, levando em conta que o padrão ouro para o diagnóstico da esporotricose é o isolamento do fungo a partir de material extraído de uma lesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">48</a>As reações de hipersensibilidade na esporotricose estão provavelmente relacionadas ao contato frequente com antígenos fúngicos no ambiente, relacionados à hiperendemia no estado do Rio de Janeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">6</a> Essa exposição constante poderia provocar uma estimulação intensa do sistema imune das pessoas que estão em contato frequente com gatos infectados, e que tendem a ter uma grande quantidade de células fúngicas nas lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">5</a> Cada exposição pode gerar um gatilho e culminar com uma infecção subclínica ou reinfecção e provocar hipersensibilidade. Ainda não se sabe se a reação de hipersensibilidade está condicionada a resposta à infecção do hospedeiro, predisposição genética, tamanho do inóculo ou virulência da cepa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,7</a>Foi observado também que os pacientes que apresentaram reações de hipersensibilidade tiveram resolução do quadro de esporotricose de maneira mais rápida do que aqueles que não as apresentaram. Desses, uma grande porcentagem apresentou a forma cutânea fixa. Isso pode significar que as reações de hipersensibilidade denotam maior resposta imune desses pacientes ao S. brasiliensis (uma vez que a forma fixa decorre de uma boa resistência) e possivelmente tem um papel protetor, como observado na coccidiomicose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,7</a>Diante disso, são necessários estudos aprofundados relacionando a biologia molecular que incluam os aspectos clínicos da infecção causada por S. brasiliensis com a finalidade de desenvolvimento de novas terapêuticas espécie‐específicas e, não menos importante, direcionadas aos aspectos imunológicos das espécies circulantes, contribuindo para a profilaxia da doença por meio da vacinação de animais e dos seres humanos.Diagnóstico – exame micológico, histopatologia, testes sorológicos e testes molecularesNa situação de hiperendemia, com poucos recursos disponíveis, é aceitável o diagnóstico clínico e epidemiológico para iniciar o tratamento. Porém, o diagnóstico definitivo depende da comprovação da presença do fungo na amostra.Os exames clássicos, de baixo custo e accessíveis, incluem o exame microscópico direto (EMD) e a cultura do material coletado por meio de fragmentos ou líquido de exsudatos de lesões cutâneas. Nos casos de acometimento extracutâneo, podem ser examinadas amostras como escarro, urina, sangue, líquido sinovial e cefalorraquidiano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">50</a>O EMD com hidróxido de potássio a 10% ou com dimetilsulfóxido torna possível observar com microscópio óptico o fungo na forma de levedura, que se assemelha a um “charuto”, porém essas estruturas raramente podem ser observadas em razão da paucicelularidade fúngica e do pequeno diâmetro (2‐6 μm) do fungo. Esse exame tem baixa especificidade porque existem outros fungos leveduriformes morfologicamente semelhantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">50</a>A cultura é mais sensível e específica que o EMD. Deve ser realizada em ágar de glicose Sabouraud ou Mycosel a 25°C. O tempo de crescimento é variável; começa a ser visível entre três e sete dias, porém algumas amostras levam um tempo maior de crescimento, entre quatro e cinco semanas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,50</a> Na prática diária, os autores recomendam não descartar o tubo de cultura em um prazo menor que 30 dias, ao observar que certas amostras provindas do Rio de Janeiro levaram mais tempo para positivar.As colônias iniciais são lisas e úmidas, de cor creme com centro mais escurecido. Com o passar do tempo, geralmente cerca de sete dias, vão escurecendo – ou seja, tornam‐se marrons a negras em razão da produção de melanina caraterística dos fungos demáceos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). É importante enfatizar que esse fungo não é considerado um fungo demáceo, apesar de poder apresentar pigmento negro com a maturidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">3</a><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>É necessário realizar o estudo micromorfológico para reconhecer as formas filamentosas que cresceram à temperatura ambiente (25°C), observando‐se micélios de hifas finas, hialinas, septadas e ramificadas, reproduzindo‐se por meio de conídios unicelulares, ovais ou piriformes arranjados ao longo da hifa em forma de cachos ou em arranjo floral semelhante a margarida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">3</a><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>No entanto, os cultivos a 35‐37°C precisam de meios enriquecidos como o ágar de infusão de cérebro e coração, ágar sangue ou chocolate para que as colônias cresçam entre cinco a sete dias. Tem um aspeto cremoso de cor amarela ou marrom. Na microscopia da cultura, podemos identificar as leveduras reproduzindo‐se por brotamento. Essa conversão do fungo produtor de conídios da forma filamentosa a 25°C (em temperatura ambiente) para leveduriforme a 37°C (em tecidos do hospedeiro) confirma o diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">3</a>Apesar de a cultura ser um exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de esporotricose, ela não tem a capacidade de diferenciar entre as espécies do complexo Sporothrix, que apresentam virulência e suscetibilidades diferentes aos tratamentos antifúngicos. Arrillaga‐Moncrieff et al. observaram que S. brasiliensis e S. schenckii são espécies mais virulentas em comparação a S. globosa e S. mexicana, que demonstraram pouca ou nenhuma virulência no modelo murino.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">7</a> Todavia, nos casos mais graves ou de resposta terapêutica pobre, seriam necessários testes mais específicos para diferenciar entre as diversas espécies.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">51,52</a>HistopatologiaO estudo anatomopatológico dos tecidos infectados com esporotricose apresentam as mesmas limitações do EMD, por apresentarem poucos elementos fúngicos e de pequeno tamanho, o que dificulta sua detecção, e apresenta baixa sensibilidade. Com a finalidade de incrementar a visualização das estruturas fúngicas, utiliza‐se colorações de ácido periódico de Schiff (PAS) ou prata metenamina (Grocott), que facilitam a visualização de células leveduriformes semelhantes ao “charuto”. Além disso, a ausência de fungos está relacionada com a resposta do hospedeiro e o tempo de evolução da infeção. Nos casos mais agudos, apresentam caraterísticas histopatológicas de uma atividade inflamatória importante, com presença de neutrófilos ou abscessos e predomínio de macrófagos; no entanto, as lesões mais crônicas ou com uma resposta imunológica mais bem desenvolvida se caracterizam pela formação de granulomas epitelioides ou tuberculoides, presença de linfócitos, necrose caseosa ou fibrinoide e fibrose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">51,53</a>O achado de corpos asteroides ou fenômeno Splendore‐Hoeppli consiste em um material eosinofílico que envolve a célula fúngica. Provavelmente representa um depósito de imunoglobulina aderido à parede do microrganismo, porém não é específico da esporotricose (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">53</a><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Testes sorológicosOs testes sorológicos facilitam o diagnóstico e o acompanhamento dos casos que apresentam manifestações sistêmicas em que a coleta do material para análise é difícil, ou nas formas atípicas de esporotricose, quando a suspeita diagnóstica é contundente e a cultura é constantemente negativa. As primeiras técnicas de imunoeletroforese, aglutinação e imunodifusão utilizando fração antigênica eram pouco sensíveis e específicas, e foram substituídas por testes imunoenzimáticos, especialmente ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay) e Western blotting, mais sensíveis e rápidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">5</a> Exemplificando, quando comparamos os títulos de anticorpos mensurados no LCR como superiores aos títulos de anticorpos no soro, auxilia ao diagnóstico de meningite esporotricótica. Porém, não existe uma associação entre a gravidade e a distribuição das lesões com a quantidade ou o tipo de antígeno reconhecido. Além disso, os exames sorológicos ainda são pouco disponíveis na rotina da prática clínica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">54–56</a>Testes molecularesAs limitações dos métodos tradicionais de diagnóstico levaram ao desenvolvimento, nos últimos anos, de alguns métodos de diagnóstico a nível molecular para identificar cada espécie de Sporothrix spp. por meio do sequenciamento em “código de barra” de seus genes específicos, melhorando a especificidade, a precisão e a sensibilidade do diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">52</a>Os genes codificadores de proteínas consideradas marcadores para identificação, taxonomia, tipagem e epidemiologia de espécies de Sporothrix são: beta‐tubulina (BT2), o fator de alongamento 1α (EF‐1α), o ITS1 e ITS2 (internal transcript spacer) e a calmodulina (CAL). A CAL foi relatada como o melhor marcador e o locus mais informativo filogeneticamente, considerado o padrão ouro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">57</a>Na literatura existem vários estudos com as técnicas utilizadas. Entre eles, as mais empregadas foram: a restriction fragment length polymorphism (RFLP) de diferentes genes alvos, PCR nested, random amplified polymorphic DNA (RAPD), sequenciamento do DNA da região de transcrição interna do rRNA (ITS), reação em cadeia da polimerase (PCR) com alvo no gene da enzima topoisomerase II, amplified fragment length polymorphism (AFLP), e M13 PCR fingerprinting. A maioria dos estudos realizados com essas técnicas apresentam algumas limitações: foram realizadas em isolados de cultura e poucas em amostras clínicas, as técnicas são complexas e demoradas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">57–62</a>Em 2012, Oliveira et al. descreveram a aplicação do PCR fingerprinting utilizando o primer universal T3B para distinguir entre as espécies do complexo Sporothrix schenckii (S. brasiliensis, S. globosa, S. mexicana e S. schenckii) e confirmados por análises de sequência parcial do gene CAL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">61</a> Posteriormente, em 2015, utilizaram a mesma metodologia e foi acrescida a distinção das cepas S. pallida e S. luriei. Essa técnica tem as vantagens de ser simples, confiável, rápida e de baixo custo; é um sistema de identificação ideal para utilização em laboratórios clínicos de micologia que não disponham de recursos para o sequenciamento de DNA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">62</a>Em 2019, Zhang et al. desenvolveram um PCR multiplex em tempo real, baseado também no sequenciamento do gene da CAL, com taxas de detecção positivas de 100% para S. brasiliensis, S. schenckii, S. globosa. Esse é um teste promissor para comercialização de um kit que seja eficaz, rápido, preciso e altamente sensível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">60</a>A relevância do reconhecimento das espécies de Sporothrix se deve às diferentes caraterísticas que cada uma elas apresenta, principalmente a maior virulência do S. brasiliensis, seguido do S. schenckii e S. globosa, que desenvolvem as formas clínicas mais graves. Além disso, possibilita o rastreamento das rotas de transmissão da doença durante epizootias e zoonoses no Brasil, além de vincular genótipos específicos a perfis de suscetibilidade antifúngica, assim como faz ligações entre achados clínicos de esporotricose felina com a esporotricose humana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">63</a>Outros examesExistem testes intradérmicos que utilizam esporotriquina ou antígeno peptido‐rhamnomanana (PRM), que ajudam na detecção da hipersensibilidade tardia, porém não são sensíveis nem específicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">51</a> Os estudos de imagem são solicitados quando há a suspeita de envolvimento sistêmico específico, como radiografia ou tomografia computadorizada (p. ex., na esporotricose pulmonar ou esporotricose osteoarticular), que darão suporte ao manejo, porém não atuam especificamente no aparato diagnóstico da doença‐infecção‐esporotricose.Tratamento ‐ arsenal terapêutico disponível, intervenção cirúrgica e manejo das reações de hipersensibilidadeApesar de haver relatos de regressão espontânea da forma clássica da esporotricose, isso não ocorre com a esporotricose zoonótica até o presente momento. Na maioria dos casos, o tratamento farmacológico é imprescindível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a> O prognóstico da esporotricose em sua forma clássica é excelente quando instituído o diagnóstico e iniciado o tratamento precocemente. Entretanto, na forma zoonótica temos visto casos que se arrastam por meses ou até anos, apesar do tratamento adequado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">26,39,48</a>O arsenal terapêutico farmacológico para o tratamento da esporotricose é limitado. A escolha terapêutica é basicamente pautada por baixo custo, facilidade na administração, perfil de segurança e o sítio e a extensão da infecção (se localizada ou disseminada).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a> A duração do tratamento é variável. Para casos leves, leva em média dois a três meses, e pode atingir até um ano nas formas disseminadas ou sistêmicas. A terapêutica deve ser mantida até a cura clínica – ou seja, até a ausência de sinais que indiquem atividade de doença, tais como presença de pus, exsudação e crostas nas lesões cutâneas.ItraconazolO itraconazol é utilizado como fármaco de primeira linha de tratamento dos casos localizados ou cutânea disseminada de esporotricose, por promover grande eficácia clínica, segurança e poucos efeitos colaterais, além de conveniência posológica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">36,64</a>A dose varia segundo a gravidade e resposta terapêutica, de 100 a 400mg/dia em uma ou duas tomadas VO até a cura clínica, variando de três a seis meses, podendo chegar a um ano nos casos osteoarticulares e nas formas disseminadas. O tratamento com 100mg/dia é eficaz na maioria dos casos leves, inclusive nas formas atípicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,42</a> Doses mais elevadas são geralmente recomendadas para mau respondedores ou recaídas; entretanto, são acompanhadas de maior frequência de efeitos adversos: cefaleia, distúrbios gastrintestinais, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, alterações da função hepática e edema periférico – os dois primeiros são os efeitos mais relatados. Em crianças, a dose recomendada é de 5mg/kg/dia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">35,50</a> No acometimento ósseo, a dose recomendada é de 400mg/dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">48</a>Pode ser administrado de maneira contínua ou intermitente. Song et al., em estudo prospectivo randomizado, compararam a terapia diária oral (200 mg) com a terapia de pulso de itraconazol (400 mg/dia por 7 dias/mês), com 25 pacientes com diagnóstico de esporotricose cutânea em cada grupo. Embora os pacientes que receberam terapia contínua oral tenham mostrado maior taxa de cura após 48 semanas (95,8%×81,8%), os resultados não foram estatisticamente significativos. Essa modalidade ainda não faz parte dos consensos; são necessários mais estudos acerca da pulsoterapia na terapêutica da esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">65</a>O hemograma, a bioquímica e os testes de função hepática completos devem ser realizados antes do tratamento e após três a quatro semanas. Se os níveis séricos estiverem dentro dos limites normais, os testes só devem ser repetidos no final do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">35</a>Sua maior desvantagem é a interação medicamentosa decorrente de seu metabolismo dependente do sistema citocromo P450, também comum a outros medicamentos, tais como fenitoína, sinvastatina e agentes hipoglicemiantes orais. Logo, sua administração é contraindicada concomitante a fármacos também metabolizados por essa enzima em razão da toxicidade potencialmente grave. O itraconazol é hepatotóxico e teratogênico, e não pode ser usado em pacientes com doenças hepáticas ou em mulheres grávidas (categoria de risco C).Iodeto de potássioO iodeto de potássio, que historicamente foi o tratamento de escolha da esporotricose, é uma opção eficaz e de baixo custo, o que é de grande valia em áreas endêmicas de países em desenvolvimento e nos casos não respondedores ao itraconazol. Entretanto, não é efetivo para formas extracutâneas de esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>Usualmente, é administrado VO em solução saturada de iodeto de potássio. Na solução saturada, cada gota contém 0,07g; na solução concentrada, 0,05g de iodeto de potássio. A dose recomendada em adultos é de cinco gotas, três vezes/dia, aumentando gradativamente três gotas por dose diariamente até alcançar a mais alta dose bem tolerada, que fica em torno de 30‐40 gotas, três vezes/dia. A administração com suco de frutas ou leite pode mitigar efeitos gastrintestinais indesejados. Para a população pediátrica, recomenda‐se iniciar três gotas, três vezes/dia, aumentando um gota/kg por dose até o máximo de 25 gotas, três vezes/dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">50</a>Estudo recente demonstrou que o iodeto de potássio, sob a forma de solução saturada, administrado em dose e frequência reduzidas, pode ser usado como alternativa efetiva e segura para o tratamento da esporotricose cutânea. Doses de 1‐2g/dia para crianças e 2‐4g/dia para adultos, administradas três vezes/dia, são eficazes para curar a maioria dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">66</a>O mecanismo de ação do iodeto de potássio na esporotricose ainda é desconhecido, apesar de sua ação já ser conhecida na inibição da formação de granulomas, fagocitose das células de Sporothrix, bem como na resposta imune. Esse efeito imunomodulador também faz com que seja útil nas apresentações imunorreativas de esporotricose. Seu uso é limitado por seus efeitos adversos, que incluem distúrbios gastrintestinais, gosto metálico, coriza, rash, aumento das glândulas salivares e distúrbios tireoidianos. Seu uso prolongado, principalmente em pacientes que já apresentam algum defeito na regulação da função tireoidiana, pode levar à interrupção da produção endógena dos hormônios da tireoide, fenômeno conhecido como efeito Wolff‐Chaikoff. Por esse motivo, é contraindicado em pacientes com disfunção tireoidiana, bem como em gestantes (categoria D) e lactantes. Em caso de toxicidade, a dose deve ser reduzida até que não haja mais efeitos adversos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">66</a>TerbinafinaA terbinafina na dose de 250 mg/dia pode ser utilizada nas formas cutâneas de esporotricose, com taxa de cura maior ou igual ao itraconazol 100 mg/dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">67</a> Pode ser prescrita nos casos não responsivos ao itraconazol ou quando este não é bem tolerado ou contraindicado, bem como em pacientes que fazem uso de estatinas, uma vez que tem baixa ligação ao citocromo P450, não interferindo na biodisponibilidade de outros fármacos, ao contrário do itraconazol. Por esse motivo, também é útil na terapêutica de pacientes idosos com comorbidades.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">67</a> É um medicamento considerado categoria B em gestantes.FluconazolO fluconazol pode ser usado como alternativa para as formas resistentes de esporotricose na dose de 400 mg/dia durante três a seis meses. Como a experiência com fluconazol na terapia da esporotricose é limitada e demonstra efetividade moderada, ele é considerado uma opção de tratamento de segunda linha em pacientes intolerantes ao itraconazol. O fluconazol é contraindicado na gestação por seu potencial teratogênico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>Anfotericina BA anfotericina B é o fármaco de escolha no tratamento de pacientes severamente comprometidos, como os casos de esporotricose disseminada, pulmonar, meníngea ou em pacientes imunodeprimidos. Também pode ser indicada para esporotricose osteoarticular extensa ou casos não responsivos ao itraconazol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>A dose recomendada de anfotericina B é de 0,5 a 1 mg/kg/dia até que seja alcançada resposta clínica favorável, seguida de itraconazol 400mg/dia como terapia de manutenção. Após a estabilização clínica, recomenda‐se trocar a medicação para o itraconazol 200 mg/dia por um tempo mínimo de 12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>Na literatura não há dados substanciais para a escolha da formulação lipídica da anfotericina em detrimento da desoxicolato, com exceção de que a formulação lipídica poderia ser preferida nos casos de meningite. Existem dados em animais observando que concentrações mais elevadas são alcançadas no tecido cerebral com a formulação lipídica da anfotericina B, quando comparada à forma desoxicolato. No entanto, a relevância dessa descoberta para o tratamento da esporotricose meníngea ainda é desconhecida. Além disso, em suas formulações lipídicas é possível utilizar doses maiores (3‐5 mg/kg/dia) com menor toxicidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>TermoterapiaA aplicação diária de calor local sobre a lesão de pele, utilizando compressas mornas ou dispositivos que emitem ondas infravermelhas, é recomendada no tratamento de pequenas lesões, além de ser uma forma de tratamento mais aceitável em gestantes e pacientes intolerantes a antifúngicos orais. Pode‐se combinar a termoterapia com o tratamento farmacológico; recomenda‐se aplicar o calor local durante 15 minutos até 1 hora várias vezes ao dia, até a completa resolução do quadro ou até a introdução do tratamento medicamentoso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,64</a>Intervenção cirúrgicaNa esporotricose pulmonar, em casos segmentares ou naqueles não responsivos ao tratamento, a lobectomia pode ser considerada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">38</a> A combinação de ressecção cirúrgica e anfotericina B nesses casos é considerada a melhor abordagem terapêutica, superior a essas medidas isoladamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>A criocirurgia com nitrogênio líquido pode ser utilizada como complemento terapêutico nos casos refratários de esporotricose (forma fixa ou cutâneo‐linfática). Esse método deve ser recomendado principalmente quando as lesões são crostosas e infiltradas, bem como nos casos isolados de lesões localizadas em pacientes imunocompetentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">68</a> Eletrocirurgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">69</a> e remoção cirúrgica constituem outras opções terapêuticas válidas em casos selecionados com lesões que não responderam à terapia convencional farmacológica. Todos os métodos terapêuticos descritos podem ser usados como monoterapia ou como tratamento adjuvante. Em geral, a resposta terapêutica é mais eficaz quando se associam duas modalidades terapêuticas, principalmente quando envolve método cirúrgico associado.Manejo das reações de hipersensibilidadeAs reações de hipersensibilidade relatadas na literatura foram tratadas, em sua maior parte, com corticoide oral em diferentes doses, dependendo da extensão do quadro e da intensidade dos sintomas. A mais frequente delas, a síndrome de Sweet, apresentou ótima resposta à corticoterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">43</a> Alguns autores citam melhora do quadro clínico apenas com o uso correto do tratamento antifúngico. Gutierrez‐Galhardo et al. demonstraram evolução favorável do eritema nodoso associado à esporotricose com o tratamento padrão para a micose (itraconazol 100 mg/dia).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">42</a> Da mesma maneira, o uso de anti‐inflamatórios não esteroides também é relatado para tratar reações mais leves.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">45</a>PerspectivasPesquisas recentes de dois importantes componentes da parede celular do fungo, glicoproteínas 60 kDa e 70 kDa, mostram que estes funcionam como fator de virulência e têm importante papel na adesão e na imunomodulação do fungo. O anticorpo monoclonal P6E7 IgG1 contra gp70 é potencialmente útil para a terapia da doença porque mostrou uma redução significativa na carga fúngica do hospedeiro, evitando, assim, a adesão de Sporothrix aos componentes da matriz extracelular. Essa forte proteção torna‐o forte candidato para uma vacina terapêutica contra esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">35</a>Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresRegina Casz Schechtman: Concepção e planejamento; elaboração e redação; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.Eduardo Mastrangelo Marinho Falcão: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.Marciela Carard: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscritoMaria Salome Cajas Garcia: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscritoDiana Stohmann Mercado: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.Roderick James Hay: Concepção e planejamento do estudo; Revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito; Revisão crítica do manuscrito; Aprovação da versão final do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1658788" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1474330" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução à doença e espécies predominates no Brasil" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiologia – aspectos peculiares da transmissão zoonótica" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspectos clínicos – formas clássicas, coinfecção com HIV, formas atípicas e fenômenos de hipersensibilidade" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Coinfecção esporotricose e HIV" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Formas atípicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome de Sweet" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Eritema nodoso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Eritema multiforme" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Artrite" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diagnóstico – exame micológico, histopatologia, testes sorológicos e testes moleculares" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Histopatologia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Testes sorológicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Testes moleculares" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Outros exames" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamento ‐ arsenal terapêutico disponível, intervenção cirúrgica e manejo das reações de hipersensibilidade" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Itraconazol" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Iodeto de potássio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Terbinafina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Fluconazol" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Anfotericina B" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Termoterapia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Intervenção cirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Manejo das reações de hipersensibilidade" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Perspectivas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack584608" "titulo" => "Agradecimentos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-24" "fechaAceptado" => "2021-07-13" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1474330" "palabras" => array:4 [ 0 => "Doenças negligenciadas" 1 => "Esporotricose" 2 => "Micoses" 3 => "Sporothrix" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Nas últimas décadas, um aumento alarmante do número de casos de esporotricose tem sido relatado nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, principalmente no estado do Rio de Janeiro, considerada hiperendemia de longa duração associada à transmissão por felinos. 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Educação médica continuada

Esporotricose: hiperendêmica por transmissão zoonótica, com apresentações atípicas, reações de hipersensibilidade e maior gravidade

Regina Casz Schechtmana,

Corresponding author

regina.schechtman@gmail.com

Autor para correspondência.

, Eduardo Mastrangelo Marinho Falcãoa, Marciela Cararda, Maria Salomé Cajas Garcíaa, Diana Stohmann Mercadoa, Roderick James Hayb

a Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

b International Foundation for Dermatology, University of London, Londres, Reino Unido

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com s&#233;ries de casos publicadas em todos os continentes e em diferentes climas e popula&#231;&#245;es&#46; Os fungos do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> encontram&#8208;se na natureza&#44; principalmente no solo&#46; A infec&#231;&#227;o costuma resultar da inocula&#231;&#227;o do fungo atrav&#233;s de espinhos&#44; estilhas ou pequenas inj&#250;rias ocasionadas durante atividades como agricultura&#44; jardinagem&#44; ca&#231;a&#44; horticultura&#44; carpintaria&#44; entre outras&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> ou por transmiss&#227;o zoon&#243;tica &#8211; esta &#250;ltima forma ganhando notoriedade nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> As esp&#233;cies patog&#234;nicas mais relevantes s&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii strictu sensu&#44; S&#46; brasiliensis&#44; S&#46; 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globosa e S&#46; mexicana</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Sporothix brasiliensis</span> tem sido relacionada com apresenta&#231;&#245;es at&#237;picas como esporotricose disseminada em pacientes imunocompetentes&#44; acometimento conjuntival ou de mucosas e rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Embora apresente maior virul&#234;ncia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> n&#227;o parece ter maior resist&#234;ncia a antif&#250;ngicos&#44; j&#225; que seu crescimento pode ser inibido com baixas concentra&#231;&#245;es de itraconazol&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o f&#225;rmaco de escolha&#44; com tratamentos de menor dura&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> A transmiss&#227;o zoon&#243;tica do fungo e sua importante virul&#234;ncia&#44; no contexto da hiperendemia no Rio de Janeiro&#44; t&#234;m transformado a abordagem &#224; doen&#231;a&#44; que em sua forma cl&#225;ssica encontrava&#8208;se restrita a certos grupos profissionais e a regi&#245;es muito espec&#237;ficas no territ&#243;rio brasileiro&#44; em um problema de sa&#250;de p&#250;blica e de interesse cient&#237;fico&#44; j&#225; que as manifesta&#231;&#245;es at&#237;picas e rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade s&#227;o cada vez mais frequentes&#44; constituindo uma nova faceta &#224; esporotricose&#44; que merece aten&#231;&#227;o da comunidade m&#233;dica e dos demais profissionais da &#225;rea de sa&#250;de&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Epidemiologia &#8211; aspectos peculiares da transmiss&#227;o zoon&#243;tica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose &#233; micose universal&#44; ou seja&#44; ocorre em todo o mundo&#44; por&#233;m &#233; end&#234;mica principalmente em regi&#245;es de clima tropical e subtropical&#46; Ocasionalmente&#44; ocorrem surtos ou epidemias&#44; em geral de curta dura&#231;&#227;o&#46; &#201; classificada como micose de implanta&#231;&#227;o&#44; por ter como rota de transmiss&#227;o classicamente descrita a inocula&#231;&#227;o do fungo nos tecidos subcut&#226;neos por traumatismo em indiv&#237;duos que trabalham com o manejo de plantas e solo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A transmiss&#227;o zoon&#243;tica j&#225; foi descrita envolvendo gatos&#44; c&#227;es&#44; ratos&#44; esquilos&#44; tatus e aves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8&#44;9</span></a> A esp&#233;cie <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> &#233; associada com a transmiss&#227;o zoon&#243;tica por pequenos traumas&#44; em geral arranhadura ou mordedura de felinos&#46; Os gatos permanecem infectados&#44; alguns assintom&#225;ticos&#44; por muitos meses&#44; servindo de reservat&#243;rio para o fungo&#46; A transmiss&#227;o gato&#8208;gato e gato&#8208;humano perpetua a transmiss&#227;o&#44; provocando a expans&#227;o territorial dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A transmiss&#227;o inter&#8208;humana &#233; rara e improv&#225;vel pela pequena quantidade de fungo presente nas les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Por&#233;m&#44; a exposi&#231;&#227;o repetida e pr&#243;xima &#224; les&#227;o aberta j&#225; foi relatada como poss&#237;vel forma de cont&#225;gio inter&#8208;humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose em gatos foi descrita no Brasil pela primeira vez na d&#233;cada de&#160;1950&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> Em&#160;1955&#44; Almeida et al&#46; descreveram um poss&#237;vel caso de arranhadura de gato como respons&#225;vel pela inocula&#231;&#227;o do fungo em um paciente em S&#227;o Paulo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Em&#160;1989&#44; Larsson et al&#46; descreveram um caso de esporotricose em felino do litoral norte de S&#227;o Paulo transmitida para tr&#234;s pessoas por arranhadura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; existem relatos de casos em felinos e humanos em quase todos os estados do Brasil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#8211;22</span></a> e os casos de transmiss&#227;o zoon&#243;tica j&#225; est&#227;o presentes em outros pa&#237;ses da Am&#233;rica do Latina como Argentina&#44; Paraguai e Panam&#225;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Estados menos urbanizados onde a forma de transmiss&#227;o cl&#225;ssica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> &#233; descrita h&#225; anos&#44; com grande relev&#226;ncia nessas localidades&#44; como Amazonas e Par&#225;&#44; tamb&#233;m parecem estar observando uma altera&#231;&#227;o na cl&#237;nica e epidemiologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> A esporotricose&#44; nos &#250;ltimos anos&#44; &#233; respons&#225;vel por interna&#231;&#245;es e &#243;bitos em todo o Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Rio de Janeiro &#233; o estado com o maior n&#250;mero de casos relatados na literatura&#59; a transmiss&#227;o zoon&#243;tica por felinos &#233; descrita nesse estado desde a d&#233;cada de 1990&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> com um car&#225;ter progressivamente mais grave nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; principalmente quando ocorre coinfec&#231;&#227;o com HIV&#47;AIDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2010&#44; Silva analisou a distribui&#231;&#227;o espacial da esporotricose humana no estado do Rio de Janeiro&#44; a partir de dados dos 1&#46;848 pacienteis atendidos no Instituto Nacional de Infectologia &#40;INI&#47;Fiocruz&#41;&#44; entre&#160;1997 e&#160;2007&#46; Foi descrita uma concentra&#231;&#227;o de casos caracterizando um poss&#237;vel &#8220;cintur&#227;o da esporotricose&#8221; nos limites entre a capital e os munic&#237;pios da baixada fluminense&#44; regi&#227;o com menor &#237;ndice de urbaniza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Posteriormente&#44; nova an&#225;lise no mesmo centro de pesquisa sugeriu o espalhamento progressivo dessa micose para o restante do munic&#237;pio&#44; particularmente para a Zona Oeste&#44; e tamb&#233;m para todas as regi&#245;es do estado do Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; 2011&#44; os dados epidemiol&#243;gicos desse estado eram provenientes apenas de algumas publica&#231;&#245;es&#44; principalmente do grupo do INI&#47;Fiocruz&#46; Em&#160;2011&#44; foi iniciada a notifica&#231;&#227;o da doen&#231;a&#59; em&#160;2013&#44; a esporotricose foi classificada como doen&#231;a de notifica&#231;&#227;o compuls&#243;ria em todo o estado do Rio de Janeiro&#44; e o atendimento foi descentralizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Essa medida foi de suma import&#226;ncia para a melhoria da vigil&#226;ncia epidemiol&#243;gica e da implementa&#231;&#227;o de medidas para controle da esporotricose&#44; al&#233;m de fornecer subs&#237;dios para a realiza&#231;&#227;o de estudos cl&#237;nicos e epidemiol&#243;gicos que propiciam o entendimento da din&#226;mica espacial da doen&#231;a ao longo dos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando&#8208;se as notifica&#231;&#245;es realizadas &#224; Secretaria Estadual da Sa&#250;de do Rio de Janeiro&#44; o n&#250;mero de casos de janeiro&#160;2011 a setembro de&#160;2020 &#233; de&#160;10&#46;313 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A capital concentrou 42&#44;4&#37;&#160;&#40;4&#46;369&#41; das notifica&#231;&#245;es no mesmo per&#237;odo&#46; O n&#250;mero total tende a ser subdimensionado&#44; tendo em vista a subnotifica&#231;&#227;o&#44; o subdiagn&#243;stico e alguns casos de cura espont&#226;nea antes do atendimento m&#233;dico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ano de&#160;2019&#44; foram notificados&#160;1&#46;720&#160;casos em todo o estado do Rio de Janeiro&#44; o que corresponde a uma incid&#234;ncia de 9&#44;96 para cada 100 mil habitantes&#46; &#201; poss&#237;vel observar uma dissocia&#231;&#227;o no aumento do n&#250;mero de notifica&#231;&#245;es do estado e da capital a partir de 2015&#44; representando&#44; possivelmente&#44; a interioriza&#231;&#227;o da hiperendemia al&#233;m dos limites descritos previamente&#46; A queda de notifica&#231;&#245;es na capital a partir de 2017 deve ser analisada mais detalhadamente em futuros estudos&#44; pois parece n&#227;o estar de acordo com o relatado na literatura e a pr&#225;tica cl&#237;nica dos autores&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros estados &#40;Pernambuco&#44; Minas Gerais&#44; Para&#237;ba&#41; e munic&#237;pios tamb&#233;m iniciaram a notifica&#231;&#227;o compuls&#243;ria ap&#243;s o surgimento de surtos de casos em felinos e humanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em fevereiro de&#160;2020&#44; uma portaria do Minist&#233;rio da Sa&#250;de determinou a inclus&#227;o da doen&#231;a na lista nacional de notifica&#231;&#227;o compuls&#243;ria de doen&#231;as&#44; agravos e eventos de sa&#250;de p&#250;blica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Entretanto&#44; no mesmo ano&#44; a medida foi revogada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o controle da hiperendemia s&#227;o necess&#225;rias medidas mais robustas provindas do poder p&#250;blico com a colabora&#231;&#227;o do setor de sa&#250;de e da popula&#231;&#227;o em geral&#44; levando&#8208;se em conta uma abordagem &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">One Health</span>&#8221;&#46; A castra&#231;&#227;o e o tratamento precoce dos felinos poderiam reduzir a transmiss&#227;o entre os animais e dos animais para os humanos&#46; Al&#233;m disso&#44; medidas educativas para garantir a posse respons&#225;vel e a utiliza&#231;&#227;o de equipamentos de prote&#231;&#227;o individual poderiam contribuir para a preven&#231;&#227;o da transmiss&#227;o zoon&#243;tica&#46; O investimento em estudos para o desenvolvimento de vacina para a esporotricose para animais e&#47;ou humanos tamb&#233;m deve ser incentivado como medida de controle da hiperendemia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Al&#233;m disso&#44; a inclus&#227;o da micose nas listas de doen&#231;as negligenciadas traria maior evid&#234;ncia para essa hiperendemia em constante expans&#227;o&#44; com gera&#231;&#227;o de maiores recursos destinados a estudos cient&#237;ficos de grande porte a fim de conter a propaga&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na atual situa&#231;&#227;o de pandemia pelo SARS&#8208;CoV&#8208;2 simultaneamente a uma hiperendemia de esporotricose&#44; os autores notaram atraso no diagn&#243;stico da esporotricose&#44; recebendo diversos pacientes com meses de evolu&#231;&#227;o&#46; O atraso no in&#237;cio do tratamento desencadeia aumento no n&#250;mero de infec&#231;&#245;es secund&#225;rias e pode&#44; ainda&#44; levar a sequelas mais graves pelo tempo de doen&#231;a mais prolongado&#46; Ressaltamos a import&#226;ncia da teledermatologia no in&#237;cio do tratamento&#44; manejo desses pacientes e orienta&#231;&#227;o de colegas da aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#46; S&#227;o necess&#225;rios estudos para avaliar o real impacto da pandemia sobre a esporotricose&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspectos cl&#237;nicos &#8211; formas cl&#225;ssicas&#44; coinfec&#231;&#227;o com HIV&#44; formas at&#237;picas e fen&#244;menos de hipersensibilidade</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose &#233; doen&#231;a multifacetada que pode mimetizar outras dermatoses&#46; As varia&#231;&#245;es desse espectro cl&#237;nico t&#234;m sido atribu&#237;das a fatores como modo de inocula&#231;&#227;o&#44; tamanho e profundidade do in&#243;culo&#44; imunidade do hospedeiro&#44; virul&#234;ncia e termo toler&#226;ncia da cepa&#47;linhagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;32</span></a> Sampaio e Lacaz propuseram a classifica&#231;&#227;o da doen&#231;a em&#160;quatro&#160;categorias&#58; cut&#226;neo&#8208;linf&#225;tica &#40;a forma mais comum&#41;&#44; cut&#226;nea localizada &#40;20&#37;&#41;&#44; disseminada &#40;cut&#226;nea ou sist&#234;mica&#41; e extracut&#226;nea &#40;mucosa&#44; &#243;ssea&#44; ocular&#44; articular&#44; visceral&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Existem outras classifica&#231;&#245;es igualmente v&#225;lidas com pequenas diferen&#231;as&#44; mas os autores optaram por adotar essa classifica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma cut&#226;neo&#8208;linf&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#44; 3&#44; 4 e 5</a>&#41; &#233; a mais frequente &#8211; pode ocorrer em mais de&#160;75&#37; dos casos&#46; Acomete principalmente m&#227;os e antebra&#231;os nos adultos&#44; embora em crian&#231;as a face seja um local comum&#44; respons&#225;vel por mais de&#160;92&#37; dos casos pedi&#225;tricos&#46; &#201; caracterizada inicialmente por p&#225;pula&#44; n&#243;dulo ou goma que ulcera &#40;cancro de inocula&#231;&#227;o&#41;&#44; surgindo ent&#227;o novos n&#243;dulos ou gomas ao longo de um ou at&#233; mesmo mais de um trajeto linf&#225;tico at&#233; a cadeia ganglionar regional &#40;cord&#227;o linf&#225;tico centr&#237;peto&#41;&#46; Pode ocorrer adenopatia regional discreta&#59; os sintomas sist&#234;micos&#44; quando presentes&#44; s&#227;o geralmente leves&#46; A bilateralidade da doen&#231;a &#233; rara e&#44; quando ocorre&#44; sugere m&#250;ltiplos pontos de inocula&#231;&#227;o&#46; Na hiperendemia por transmiss&#227;o zoon&#243;tica do Rio de Janeiro &#233; comum a inocula&#231;&#227;o de mais de um s&#237;tio pela arranhadura ou mordedura de gatos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma cut&#226;nea localizada ou fixa acomete principalmente face&#44; pesco&#231;o&#44; tronco e pernas&#59; a face &#233; o local de elei&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Geralmente&#44; n&#227;o h&#225; dissemina&#231;&#227;o linf&#225;tica durante o curso da doen&#231;a&#44; que denota uma boa resposta imunol&#243;gica do hospedeiro&#44; e a les&#227;o restringe&#8208;se ao s&#237;tio de inocula&#231;&#227;o&#46; Caracteriza&#8208;se por les&#227;o papulosa&#44; papulotuberosa ou placa verrucosa com ou sem ulcera&#231;&#227;o&#59; pode ou n&#227;o ser acompanhada de les&#245;es sat&#233;lites&#46; Essas formas com &#8220;les&#245;es satelitoides&#8221; ou &#8220;herpes&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#8221; tendem &#224; cronicidade e usualmente n&#227;o apresentam tend&#234;ncia &#224; resolu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#46; As les&#245;es tamb&#233;m podem assemelhar&#8208;se a ceratoacantomas&#44; celulite facial&#44; pioderma gangrenoso&#44; prurigo nodular&#44; l&#250;pus vulgar&#44; sarcoma de partes moles&#44; carcinoma basocelular&#44; erisipeloide ou ros&#225;cea&#46; Al&#233;m disso&#44; a apresenta&#231;&#227;o verrucosa imp&#245;e o diagn&#243;stico diferencial com paracoccidioidomicose&#44; leishmaniose&#44; cromomicose e tuberculose &#40;que comp&#245;em o acr&#244;nimo PLECT&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma disseminada &#233; rara e pode ser tanto cut&#226;nea quanto sist&#234;mica&#46; Ambas decorrem da inocula&#231;&#227;o&#44; ingest&#227;o ou inala&#231;&#227;o do fungo&#46; A primeira &#40;esporotricose disseminada cut&#226;nea &#8211; EDC&#41; caracteriza&#8208;se por m&#250;ltiplas les&#245;es papulo&#8208;pustulo&#8208;fol&#237;culo&#8208;crostosas&#44; associadas a placas ou &#250;lceras em locais n&#227;o cont&#237;guos em quaisquer &#225;reas do tegumento cut&#226;neo&#44; sem acometimento extracut&#226;neo&#46; Ocorre por dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma disseminada sist&#234;mica &#40;EDS&#41; caracteriza&#8208;se por dois ou mais sistemas acometidos &#8211; principalmente sistema nervoso central &#40;SNC&#41;&#44; pulm&#227;o&#44; osteoarticular e medula &#243;ssea &#8211;&#44; al&#233;m de febre e comprometimento do estado geral&#46; Vale a pena lembrar que h&#225; controv&#233;rsias no meio cient&#237;fico quanto &#224; divis&#227;o da forma disseminada em cut&#226;nea &#40;EDC&#41; e sist&#234;mica &#40;EDS&#41;&#44; uma vez que pode ocorrer acometimento de &#243;rg&#227;os internos na maioria dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; de conhecimento comum que a forma disseminada est&#225; quase sempre associada a algum tipo de imunossupress&#227;o &#40;alcoolismo&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; sarcoidose&#44; tuberculose&#44; transplantados&#44; malignidade&#44; terapias imunossupressoras&#44; AIDS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Em um estudo retrospectivo &#40;1990&#8208;2015&#41; que incluiu 24 casos de EDC&#44; Bonifaz et al&#46; encontraram o diabetes descompensado e o alcoolismo cr&#244;nico como os fatores predisponentes mais frequentes para essa forma cl&#237;nica de esporotricose&#46; Essas condi&#231;&#245;es justificam a deteriora&#231;&#227;o imunol&#243;gica relacionada &#224; resposta imune celular&#44; especialmente &#224; disfun&#231;&#227;o macrof&#225;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma extracut&#226;nea &#233; rara&#44; de diagn&#243;stico dif&#237;cil pela aus&#234;ncia de les&#245;es cut&#226;neas e frequentemente associada &#224; inala&#231;&#227;o de esporos e &#224; dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica em pacientes imunossuprimidos&#46; Os ossos s&#227;o as estruturas mais frequentemente acometidas&#44; respons&#225;veis por 80&#37; dos casos de doen&#231;a extracut&#226;nea&#44; com destaque para t&#237;bia&#44; ossos da m&#227;o&#44; r&#225;dio e ulna&#46; O acometimento articular manifesta&#8208;se principalmente por meio de monoartrite com edema&#44; derrame sinovial e limita&#231;&#227;o funcional&#44; podendo afetar joelhos&#44; cotovelos&#44; tornozelos ou punhos&#59; os joelhos s&#227;o o s&#237;tio mais comum&#46; &#201; importante insistir na comprova&#231;&#227;o diagn&#243;stica precoce por meio da cultura do l&#237;quido sinovial ou bi&#243;psia sinovial&#44; visto que pode ocorrer osteomielite se n&#227;o houver tratamento adequado da infec&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose pulmonar &#233; rara e assemelha&#8208;se clinicamente &#224; tuberculose&#46; Pode apresentar&#8208;se como infec&#231;&#227;o prim&#225;ria por meio da inala&#231;&#227;o de esporos&#44; na qual manifesta&#8208;se com um padr&#227;o cavit&#225;rio ou por dissemina&#231;&#227;o&#44; este caracterizado por padr&#227;o n&#227;o cavit&#225;rio&#46; A forma pulmonar prim&#225;ria &#233; a mais comum&#44; pela inala&#231;&#227;o de con&#237;dios&#46; Linfadenopatia hilar e derrame pleural podem estar presentes&#46; A an&#225;lise citol&#243;gica e a cultura do escarro induzido revelam o pat&#243;geno na maioria dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose com envolvimento do SNC &#233; extremamente rara&#44; associada&#44; na maioria dos casos&#44; &#224; imunossupress&#227;o&#46; O exame do l&#237;quido cefalorraquidiano &#40;LCR&#41; denota pleocitose&#44; hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia&#46; A cultura do LCR &#233; mandat&#243;ria para estabelecer o diagn&#243;stico correto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A localiza&#231;&#227;o mucosa pode ser prim&#225;ria por inocula&#231;&#227;o direta &#40;esporotricose mucosa prim&#225;ria &#8211; EMP&#41; ou secund&#225;ria &#224; forma disseminada&#59; EMP &#233; a forma mais comum&#46; Embora qualquer membrana mucosa possa ser afetada pela esporotricose&#44; a mucosa ocular &#233; mais comumente envolvida&#44; causando episclerite&#44; uve&#237;te&#44; coroidite&#44; les&#227;o retrobulbar&#44; conjuntivite que&#44; quando acompanhada de linfadenopatia regional&#44; recebe o nome de s&#237;ndrome oculoglandular de Parinaud&#44; que n&#227;o &#233; incomum&#46; Quando o ducto lacrimal &#233; afetado&#44; pode ocorrer dacriocistite como sequela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Coinfec&#231;&#227;o esporotricose e HIV</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora pacientes infectados pelo HIV tenham risco aumentado de desenvolvimento de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas profundas e disseminadas&#44; a esporotricose &#233; encontrada com menor frequ&#234;ncia que outras micoses&#46; Quando ocorre a coinfec&#231;&#227;o&#44; &#233; mais frequentemente disseminada e com contagem de c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muito baixa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> O quadro cl&#237;nico da esporotricose no paciente com AIDS &#233; bastante vari&#225;vel&#44; produzindo &#250;lceras&#44; les&#245;es acneiformes&#44; placas endurecidas ou crostas em sua apresenta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;39&#44;40</span></a> Al&#233;m disso&#44; podem desenvolver manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas que incluem les&#245;es &#243;sseas graves&#44; envolvimento do pulm&#227;o e ba&#231;o&#44; al&#233;m de meningite principalmente pelo neurotropismo relacionado a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; levando &#224; sepse e morte&#46; Curiosamente&#44; apesar de ser um grupo vulner&#225;vel&#44; os relatos de EDS em pacientes transplantados n&#227;o s&#227;o t&#227;o frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um per&#237;odo em que o uso de imunobiol&#243;gicos para diversas doen&#231;as autoimunes est&#225; em ascens&#227;o&#44; &#233; importante levar em considera&#231;&#227;o a presen&#231;a de uma hiperendemia e orientar profissionais e pacientes quanto ao contato com os animais doentes e&#44; quando poss&#237;vel&#44; aguardar o tratamento da micose para iniciar medicamentos que possam provocar uma imunossupress&#227;o&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante destacar que a esporotricose pode eclodir como apresenta&#231;&#227;o da s&#237;ndrome inflamat&#243;ria de reconstitui&#231;&#227;o imunol&#243;gica &#40;SIRI&#41; em vig&#234;ncia &#224; terapia antirretroviral para o tratamento da AIDS ou&#44; na forma disseminada&#44; ser a primeira manifesta&#231;&#227;o da imunossupress&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;39</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aumento no n&#250;mero de casos&#44; hospitaliza&#231;&#245;es e &#243;bitos de pacientes com esporotricose coinfectados com HIV foi documentado no Rio de Janeiro&#44; o que pode ser explicado por uma acelera&#231;&#227;o na propaga&#231;&#227;o em &#225;rea urbana da esporotricose nos &#250;ltimos anos&#44; atingindo mais essa popula&#231;&#227;o vulner&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> Ressaltamos a import&#226;ncia de uma triagem de HIV mais ampla e de profissionais cada vez mais cientes da possibilidade de coinfec&#231;&#227;o e da gravidade desse quadro&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Freitas et al&#44; recuperaram informa&#231;&#245;es de&#160;3&#46;618&#160;pacientes diagnosticados com esporotricose&#44; dos quais 48&#160;eram coinfectados pelo HIV registrados entre&#160;1987 e mar&#231;o de&#160;2013 no INI&#47;Fiocruz&#44; centro de refer&#234;ncia nacional em doen&#231;as infecciosas&#46; Nesse estudo&#44; observou&#8208;se que a infec&#231;&#227;o pelo HIV com baixa contagem de c&#233;lulas&#160;CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agrava a esporotricose&#44; uma vez que esses pacientes apresentaram doen&#231;a disseminada mais grave&#44; necessidade de interna&#231;&#227;o&#160;42&#160;vezes maior e risco de &#243;bito&#160;45&#160;vezes maior por essa micose do que indiv&#237;duos n&#227;o infectados pelo&#160;HIV&#46; Em raz&#227;o de sua apresenta&#231;&#227;o agressiva&#44; a esporotricose induziu o teste de HIV e subsequente diagn&#243;stico em&#160;19&#47;48&#160;pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isso deve&#8208;se ao fato de que o HIV modifica claramente a hist&#243;ria natural da esporotricose e est&#225; associado a amplo espectro dessa micose&#46; As c&#233;lulas&#160;T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#234;m papel fundamental no controle da esporotricose&#44; e essas c&#233;lulas s&#227;o exatamente o principal alvo da infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outra busca retrospectiva na base de dados do INI&#47;Fiocruz entre&#160;1999 e&#160;2015&#44; foram diagnosticados com esporotricose&#160;3&#46;917&#160;pacientes&#44; dos quais 75&#160;foram hospitalizados e&#160;11&#160;evolu&#237;ram a &#243;bito&#46; A infec&#231;&#227;o pelo HIV estava presente em&#160;29&#160;pacientes&#160;&#40;38&#44;7&#37;&#41;&#44; com uma contagem m&#233;dia de c&#233;lulas CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 52 c&#233;lulas&#47;&#956;L&#46; O tempo de interna&#231;&#227;o foi maior entre os pacientes com esporotricose&#47;HIV&#44; bem como o <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> para hospitaliza&#231;&#245;es &#40;55&#44;7&#59; intervalo de confian&#231;a de&#160;95&#37; &#91;95&#37;&#160;IC&#93;&#58;&#160;32&#44;0&#8208;96&#44;9&#41; e &#243;bitos &#40;69&#44;8&#59; 95&#37;&#160;IC&#58;&#160;20&#44;8&#8208;234&#44;5&#41;&#44; quando comparado a indiv&#237;duos n&#227;o infectados pelo HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Formas at&#237;picas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos&#44; ap&#243;s v&#225;rias mudan&#231;as na taxonomia do <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> e com o advento da hiperendemia zoon&#243;tica do Rio de Janeiro&#44; surgiram novas observa&#231;&#245;es sobre os aspectos cl&#237;nicos da esporotricose&#44; o que os autores deste artigo chamam da &#8220;nova faceta da esporotricose&#8221;&#46; Diversas apresenta&#231;&#245;es&#44; at&#233; ent&#227;o incomuns&#44; foram identificadas&#46; Nesse contexto&#44; as diferentes esp&#233;cies do complexo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> parecem estar associadas a certas manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da esporotricose e a apresenta&#231;&#245;es at&#237;picas da micose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na hiperendemia zoon&#243;tica do Rio de Janeiro&#44; que ocorre desde a d&#233;cada de&#160;1990 e tem o contato com felinos infectados como principal fonte de transmiss&#227;o&#44; os pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> apresentam um n&#250;mero estatisticamente significativo maior de rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade e dissemina&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;42&#8211;47</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudo transversal com 50 pacientes com diversas formas cl&#237;nicas de esporotricose&#44; Almeida&#8208;Paes et al&#46; revelaram um quadro cl&#237;nico distinto nas infec&#231;&#245;es causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> em compara&#231;&#227;o com pacientes com <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span>&#46; A esp&#233;cie <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> foi associada a infec&#231;&#227;o cut&#226;nea disseminada sem doen&#231;a de base&#44; rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade e infec&#231;&#227;o da mucosa&#44; enquanto pacientes com <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> apresentaram doen&#231;a menos grave e mais frequentemente localizada&#44; demonstrando associa&#231;&#227;o direta entre apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas incomuns de esporotricose humana&#44; incluindo doen&#231;a grave em indiv&#237;duos imunocompetentes com a infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o que sugere maior virul&#234;ncia dessa esp&#233;cie&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">S&#237;ndrome de Sweet</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Sweet cursa com o surgimento de placas ou n&#243;dulos eritematosos&#46; Na histopatologia&#44; apresenta um infiltrado neutrof&#237;lico denso sem a presen&#231;a de vasculite leucocitocl&#225;sica&#44; com boa resposta a corticoides&#44; acompanhada ou n&#227;o de febre e leucocitose com neutrofilia&#46; Recentemente&#44; de Lima et al&#46; descreveram&#160;10&#160;casos de s&#237;ndrome de Sweet em pacientes com esporotricose&#46; Esses pacientes cumpriam os crit&#233;rios histopatol&#243;gicos para o diagn&#243;stico&#44; al&#233;m de ter cultura compat&#237;vel com <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> sp&#46; Ap&#243;s anamnese cuidadosa&#44; foi descartada a possibilidade de tratar&#8208;se de uma farmacodermia&#46; A incid&#234;ncia dessa s&#237;ndrome nos&#160;379&#160;pacientes com esporotricose foi de&#160;2&#44;9&#37;&#46; Todos os casos de s&#237;ndrome de Sweet estudados foram associados &#224; infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Em outra s&#233;rie de casos publicada em&#160;2011&#44; a s&#237;ndrome de Sweet foi mais frequente em pacientes adultos do sexo feminino e que foram tratadas com corticoide e itraconazol com sucesso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Eritema nodoso</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eritema nodoso caracteriza&#8208;se pelo aparecimento s&#250;bito de n&#243;dulos eritematosos na regi&#227;o anterior das pernas&#44; acompanhados de febre&#44; artralgia e mialgia&#46; Essa s&#237;ndrome cl&#237;nica pode ser secund&#225;ria &#224; esporotricose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; o que se deve&#44; provavelmente&#44; a um mecanismo de hipersensibilidade &#224; infec&#231;&#227;o&#44; como descrito em outras micoses&#44; principalmente sist&#234;micas&#44; tais como coccidioidomicose&#44; histoplasmose e paracoccidiomicose&#46; Nestas&#44; a presen&#231;a do eritema nodoso representa um fator de bom progn&#243;stico&#46; Em&#160;2002&#44; Gutierrez&#8208;Galhardo et al&#46; apresentaram uma s&#233;rie de&#160;tr&#234;s&#160;casos de eritema nodoso associado a esporotricose de transmiss&#227;o zoon&#243;tica no estado do Rio de Janeiro&#46; Dois dos pacientes apresentaram n&#243;dulos acompanhados de les&#245;es ulceradas nos membros inferiores&#44; e um apenas n&#243;dulos&#46; Todos apresentaram histopatologia compat&#237;vel com eritema nodoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Outro caso&#44; publicado em 2013&#44; abordou uma paciente de 28 anos e imunocompetente que apresentou n&#243;dulos eritematosos em membros inferiores associados a les&#245;es t&#237;picas de esporotricose&#44; confirmada na cultura&#46; O quadro resolveu&#8208;se com o uso de anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides e itraconazol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Eritema multiforme</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema multiforme &#233; doen&#231;a aguda&#44; geralmente restrita&#44; que se apresenta com les&#245;es &#40;&#250;nica ou m&#250;ltiplas&#41; que acometem a pele em seu polo <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> e mucosa em seu polo <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#46; Associa&#8208;se a uma resposta inflamat&#243;ria relacionada a infec&#231;&#245;es em&#160;90&#37; dos casos&#59; o herpes simplex v&#237;rus tipo&#160;1 &#233; sua etiologia mais frequente&#44; seguido por herpes simplex tipo&#160;2 e <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#46; Em&#160;10&#37; dos casos est&#225; associado ao uso de f&#225;rmacos&#44; em especial anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eritema multiforme tem sido relacionado a infec&#231;&#245;es por histoplasmose&#44; coccidiomicose e alguns casos de dermatofitose e esporotricose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; O quadro &#233; baseado na presen&#231;a de eritema multiforme diagnosticado pela cl&#237;nica e histologia em vig&#234;ncia de esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Artrite</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acometimento osteoarticular &#233; a forma mais comum de esporotricose extracut&#226;nea&#44; comumente por meio da inocula&#231;&#227;o traum&#225;tica de materiais contaminados na pele&#46; As formas &#243;sseas est&#227;o geralmente relacionadas a pacientes imunossuprimidos&#44; tais como etilistas ou pacientes com HIV&#47;AIDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> A artrite pode se apresentar como rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade associada a esporotricose&#44; em indiv&#237;duos sem imunossupress&#227;o&#46; Orofino et al&#46; relataram o caso de uma paciente previamente h&#237;gida que&#44; ap&#243;s contato com gato doente&#44; apresentou edema&#44; eritema e dor &#224; mobiliza&#231;&#227;o em ambos os cotovelos&#44; associado a les&#245;es ulceradas com cultura positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>&#46; A paciente apresentou exames laboratoriais de rotina dentro de par&#226;metros normais&#44; com exce&#231;&#227;o da velocidade de hemossedimenta&#231;&#227;o &#40;VHS&#41;&#44; que se encontrava levemente elevada&#44; e radiografia sem altera&#231;&#245;es&#46; Ap&#243;s tratamento com iodeto de pot&#225;ssio&#44; as les&#245;es desapareceram&#44; assim como o acometimento articular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A artrite na esporotricose &#233; usualmente monoarticular&#44; frequentemente envolve o joelho&#44; punho&#44; cotovelo ou tornozelo e se manifesta com edema e sinais inflamat&#243;rios&#44; normalmente sem sintomas sist&#234;micos&#46; Os exames laboratoriais costumam ser normais&#44; com exce&#231;&#227;o da VHS&#46; Ultrassonografia e radiografia tamb&#233;m n&#227;o se encontram alteradas&#46; O diagn&#243;stico &#233; realizado a partir da anamnese&#44; das manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas e da resposta ao tratamento antif&#250;ngico&#44; levando em conta que o padr&#227;o ouro para o diagn&#243;stico da esporotricose &#233; o isolamento do fungo a partir de material extra&#237;do de uma les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade na esporotricose est&#227;o provavelmente relacionadas ao contato frequente com ant&#237;genos f&#250;ngicos no ambiente&#44; relacionados &#224; hiperendemia no estado do Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Essa exposi&#231;&#227;o constante poderia provocar uma estimula&#231;&#227;o intensa do sistema imune das pessoas que est&#227;o em contato frequente com gatos infectados&#44; e que tendem a ter uma grande quantidade de c&#233;lulas f&#250;ngicas nas les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Cada exposi&#231;&#227;o pode gerar um gatilho e culminar com uma infec&#231;&#227;o subcl&#237;nica ou reinfec&#231;&#227;o e provocar hipersensibilidade&#46; Ainda n&#227;o se sabe se a rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade est&#225; condicionada a resposta &#224; infec&#231;&#227;o do hospedeiro&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; tamanho do in&#243;culo ou virul&#234;ncia da cepa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi observado tamb&#233;m que os pacientes que apresentaram rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade tiveram resolu&#231;&#227;o do quadro de esporotricose de maneira mais r&#225;pida do que aqueles que n&#227;o as apresentaram&#46; Desses&#44; uma grande porcentagem apresentou a forma cut&#226;nea fixa&#46; Isso pode significar que as rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade denotam maior resposta imune desses pacientes ao <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> &#40;uma vez que a forma fixa decorre de uma boa resist&#234;ncia&#41; e possivelmente tem um papel protetor&#44; como observado na coccidiomicose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante disso&#44; s&#227;o necess&#225;rios estudos aprofundados relacionando a biologia molecular que incluam os aspectos cl&#237;nicos da infec&#231;&#227;o causada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> com a finalidade de desenvolvimento de novas terap&#234;uticas esp&#233;cie&#8208;espec&#237;ficas e&#44; n&#227;o menos importante&#44; direcionadas aos aspectos imunol&#243;gicos das esp&#233;cies circulantes&#44; contribuindo para a profilaxia da doen&#231;a por meio da vacina&#231;&#227;o de animais e dos seres humanos&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico &#8211; exame micol&#243;gico&#44; histopatologia&#44; testes sorol&#243;gicos e testes moleculares</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na situa&#231;&#227;o de hiperendemia&#44; com poucos recursos dispon&#237;veis&#44; &#233; aceit&#225;vel o diagn&#243;stico cl&#237;nico e epidemiol&#243;gico para iniciar o tratamento&#46; Por&#233;m&#44; o diagn&#243;stico definitivo depende da comprova&#231;&#227;o da presen&#231;a do fungo na amostra&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os exames cl&#225;ssicos&#44; de baixo custo e access&#237;veis&#44; incluem o exame microsc&#243;pico direto &#40;EMD&#41; e a cultura do material coletado por meio de fragmentos ou l&#237;quido de exsudatos de les&#245;es cut&#226;neas&#46; Nos casos de acometimento extracut&#226;neo&#44; podem ser examinadas amostras como escarro&#44; urina&#44; sangue&#44; l&#237;quido sinovial e cefalorraquidiano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EMD com hidr&#243;xido de pot&#225;ssio a&#160;10&#37; ou com dimetilsulf&#243;xido torna poss&#237;vel observar com microsc&#243;pio &#243;ptico o fungo na forma de levedura&#44; que se assemelha a um &#8220;charuto&#8221;&#44; por&#233;m essas estruturas raramente podem ser observadas em raz&#227;o da paucicelularidade f&#250;ngica e do pequeno di&#226;metro &#40;2&#8208;6&#160;&#956;m&#41; do fungo&#46; Esse exame tem baixa especificidade porque existem outros fungos leveduriformes morfologicamente semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cultura &#233; mais sens&#237;vel e espec&#237;fica que o EMD&#46; Deve ser realizada em &#225;gar de glicose Sabouraud ou Mycosel a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; O tempo de crescimento &#233; vari&#225;vel&#59; come&#231;a a ser vis&#237;vel entre&#160;tr&#234;s e&#160;sete&#160;dias&#44; por&#233;m algumas amostras levam um tempo maior de crescimento&#44; entre quatro e cinco&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;50</span></a> Na pr&#225;tica di&#225;ria&#44; os autores recomendam n&#227;o descartar o tubo de cultura em um prazo menor que 30 dias&#44; ao observar que certas amostras provindas do Rio de Janeiro levaram mais tempo para positivar&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As col&#244;nias iniciais s&#227;o lisas e &#250;midas&#44; de cor creme com centro mais escurecido&#46; Com o passar do tempo&#44; geralmente cerca de&#160;sete&#160;dias&#44; v&#227;o escurecendo &#8211; ou seja&#44; tornam&#8208;se marrons a negras em raz&#227;o da produ&#231;&#227;o de melanina carater&#237;stica dos fungos dem&#225;ceos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; &#201; importante enfatizar que esse fungo n&#227;o &#233; considerado um fungo dem&#225;ceo&#44; apesar de poder apresentar pigmento negro com a maturidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; necess&#225;rio realizar o estudo micromorfol&#243;gico para reconhecer as formas filamentosas que cresceram &#224; temperatura ambiente &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; observando&#8208;se mic&#233;lios de hifas finas&#44; hialinas&#44; septadas e ramificadas&#44; reproduzindo&#8208;se por meio de con&#237;dios unicelulares&#44; ovais ou piriformes arranjados ao longo da hifa em forma de cachos ou em arranjo floral semelhante a margarida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; os cultivos a&#160;35&#8208;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C precisam de meios enriquecidos como o &#225;gar de infus&#227;o de c&#233;rebro e cora&#231;&#227;o&#44; &#225;gar sangue ou chocolate para que as col&#244;nias cres&#231;am entre&#160;cinco a&#160;sete&#160;dias&#46; Tem um aspeto cremoso de cor amarela ou marrom&#46; Na microscopia da cultura&#44; podemos identificar as leveduras reproduzindo&#8208;se por brotamento&#46; Essa convers&#227;o do fungo produtor de con&#237;dios da forma filamentosa a&#160;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;em temperatura ambiente&#41; para leveduriforme a&#160;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;em tecidos do hospedeiro&#41; confirma o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a cultura ser um exame considerado padr&#227;o ouro para o diagn&#243;stico de esporotricose&#44; ela n&#227;o tem a capacidade de diferenciar entre as esp&#233;cies do complexo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>&#44; que apresentam virul&#234;ncia e suscetibilidades diferentes aos tratamentos antif&#250;ngicos&#46; Arrillaga&#8208;Moncrieff et al&#46; observaram que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> s&#227;o esp&#233;cies mais virulentas em compara&#231;&#227;o a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; mexicana</span>&#44; que demonstraram pouca ou nenhuma virul&#234;ncia no modelo murino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Todavia&#44; nos casos mais graves ou de resposta terap&#234;utica pobre&#44; seriam necess&#225;rios testes mais espec&#237;ficos para diferenciar entre as diversas esp&#233;cies&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Histopatologia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo anatomopatol&#243;gico dos tecidos infectados com esporotricose apresentam as mesmas limita&#231;&#245;es do EMD&#44; por apresentarem poucos elementos f&#250;ngicos e de pequeno tamanho&#44; o que dificulta sua detec&#231;&#227;o&#44; e apresenta baixa sensibilidade&#46; Com a finalidade de incrementar a visualiza&#231;&#227;o das estruturas f&#250;ngicas&#44; utiliza&#8208;se colora&#231;&#245;es de &#225;cido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41; ou prata metenamina &#40;Grocott&#41;&#44; que facilitam a visualiza&#231;&#227;o de c&#233;lulas leveduriformes semelhantes ao &#8220;charuto&#8221;&#46; Al&#233;m disso&#44; a aus&#234;ncia de fungos est&#225; relacionada com a resposta do hospedeiro e o tempo de evolu&#231;&#227;o da infe&#231;&#227;o&#46; Nos casos mais agudos&#44; apresentam carater&#237;sticas histopatol&#243;gicas de uma atividade inflamat&#243;ria importante&#44; com presen&#231;a de neutr&#243;filos ou abscessos e predom&#237;nio de macr&#243;fagos&#59; no entanto&#44; as les&#245;es mais cr&#244;nicas ou com uma resposta imunol&#243;gica mais bem desenvolvida se caracterizam pela forma&#231;&#227;o de granulomas epitelioides ou tuberculoides&#44; presen&#231;a de linf&#243;citos&#44; necrose caseosa ou fibrinoide e fibrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;53</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O achado de corpos asteroides ou fen&#244;meno Splendore&#8208;Hoeppli consiste em um material eosinof&#237;lico que envolve a c&#233;lula f&#250;ngica&#46; Provavelmente representa um dep&#243;sito de imunoglobulina aderido &#224; parede do microrganismo&#44; por&#233;m n&#227;o &#233; espec&#237;fico da esporotricose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Testes sorol&#243;gicos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os testes sorol&#243;gicos facilitam o diagn&#243;stico e o acompanhamento dos casos que apresentam manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas em que a coleta do material para an&#225;lise &#233; dif&#237;cil&#44; ou nas formas at&#237;picas de esporotricose&#44; quando a suspeita diagn&#243;stica &#233; contundente e a cultura &#233; constantemente negativa&#46; As primeiras t&#233;cnicas de imunoeletroforese&#44; aglutina&#231;&#227;o e imunodifus&#227;o utilizando fra&#231;&#227;o antig&#234;nica eram pouco sens&#237;veis e espec&#237;ficas&#44; e foram substitu&#237;das por testes imunoenzim&#225;ticos&#44; especialmente ELISA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme linked immuno sorbent assay</span>&#41; e Western <span class="elsevierStyleItalic">blotting</span>&#44; mais sens&#237;veis e r&#225;pidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Exemplificando&#44; quando comparamos os t&#237;tulos de anticorpos mensurados no LCR como superiores aos t&#237;tulos de anticorpos no soro&#44; auxilia ao diagn&#243;stico de meningite esporotric&#243;tica&#46; Por&#233;m&#44; n&#227;o existe uma associa&#231;&#227;o entre a gravidade e a distribui&#231;&#227;o das les&#245;es com a quantidade ou o tipo de ant&#237;geno reconhecido&#46; Al&#233;m disso&#44; os exames sorol&#243;gicos ainda s&#227;o pouco dispon&#237;veis na rotina da pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Testes moleculares</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As limita&#231;&#245;es dos m&#233;todos tradicionais de diagn&#243;stico levaram ao desenvolvimento&#44; nos &#250;ltimos anos&#44; de alguns m&#233;todos de diagn&#243;stico a n&#237;vel molecular para identificar cada esp&#233;cie de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp&#46; por meio do sequenciamento em &#8220;c&#243;digo de barra&#8221; de seus genes espec&#237;ficos&#44; melhorando a especificidade&#44; a precis&#227;o e a sensibilidade do diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os genes codificadores de prote&#237;nas consideradas marcadores para identifica&#231;&#227;o&#44; taxonomia&#44; tipagem e epidemiologia de esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> s&#227;o&#58; beta&#8208;tubulina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">BT2</span>&#41;&#44; o fator de alongamento 1&#945; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">EF&#8208;1&#945;</span>&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">ITS1</span> e <span class="elsevierStyleItalic">ITS2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">internal transcript spacer</span>&#41; e a calmodulina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CAL</span>&#41;&#46; A <span class="elsevierStyleItalic">CAL</span> foi relatada como o melhor marcador e o <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> mais informativo filogeneticamente&#44; considerado o padr&#227;o ouro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura existem v&#225;rios estudos com as t&#233;cnicas utilizadas&#46; Entre eles&#44; as mais empregadas foram&#58; a <span class="elsevierStyleItalic">restriction fragment length polymorphism</span> &#40;RFLP&#41; de diferentes genes alvos&#44; PCR nested&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random amplified polymorphic</span> DNA &#40;RAPD&#41;&#44; sequenciamento do DNA da regi&#227;o de transcri&#231;&#227;o interna do rRNA &#40;ITS&#41;&#44; rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41; com alvo no gene da enzima topoisomerase&#160;II&#44; <span class="elsevierStyleItalic">amplified fragment length polymorphism</span> &#40;AFLP&#41;&#44; e M13 PCR <span class="elsevierStyleItalic">fingerprinting</span>&#46; A maioria dos estudos realizados com essas t&#233;cnicas apresentam algumas limita&#231;&#245;es&#58; foram realizadas em isolados de cultura e poucas em amostras cl&#237;nicas&#44; as t&#233;cnicas s&#227;o complexas e demoradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;62</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2012&#44; Oliveira et al&#46; descreveram a aplica&#231;&#227;o do PCR <span class="elsevierStyleItalic">fingerprinting</span> utilizando o primer universal T3B para distinguir entre as esp&#233;cies do complexo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis&#44; S&#46; globosa&#44; S&#46; mexicana</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span>&#41; e confirmados por an&#225;lises de sequ&#234;ncia parcial do gene <span class="elsevierStyleItalic">CAL</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> Posteriormente&#44; em&#160;2015&#44; utilizaram a mesma metodologia e foi acrescida a distin&#231;&#227;o das cepas <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pallida</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; luriei</span>&#46; Essa t&#233;cnica tem as vantagens de ser simples&#44; confi&#225;vel&#44; r&#225;pida e de baixo custo&#59; &#233; um sistema de identifica&#231;&#227;o ideal para utiliza&#231;&#227;o em laborat&#243;rios cl&#237;nicos de micologia que n&#227;o disponham de recursos para o sequenciamento de DNA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2019&#44; Zhang et al&#46; desenvolveram um PCR multiplex em tempo real&#44; baseado tamb&#233;m no sequenciamento do gene da <span class="elsevierStyleItalic">CAL</span>&#44; com taxas de detec&#231;&#227;o positivas de&#160;100&#37; para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span>&#46; Esse &#233; um teste promissor para comercializa&#231;&#227;o de um kit que seja eficaz&#44; r&#225;pido&#44; preciso e altamente sens&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A relev&#226;ncia do reconhecimento das esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> se deve &#224;s diferentes carater&#237;sticas que cada uma elas apresenta&#44; principalmente a maior virul&#234;ncia do <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; seguido do <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span>&#44; que desenvolvem as formas cl&#237;nicas mais graves&#46; Al&#233;m disso&#44; possibilita o rastreamento das rotas de transmiss&#227;o da doen&#231;a durante epizootias e zoonoses no Brasil&#44; al&#233;m de vincular gen&#243;tipos espec&#237;ficos a perfis de suscetibilidade antif&#250;ngica&#44; assim como faz liga&#231;&#245;es entre achados cl&#237;nicos de esporotricose felina com a esporotricose humana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Outros exames</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem testes intrad&#233;rmicos que utilizam esporotriquina ou ant&#237;geno peptido&#8208;rhamnomanana &#40;PRM&#41;&#44; que ajudam na detec&#231;&#227;o da hipersensibilidade tardia&#44; por&#233;m n&#227;o s&#227;o sens&#237;veis nem espec&#237;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Os estudos de imagem s&#227;o solicitados quando h&#225; a suspeita de envolvimento sist&#234;mico espec&#237;fico&#44; como radiografia ou tomografia computadorizada &#40;p&#46; ex&#46;&#44; na esporotricose pulmonar ou esporotricose osteoarticular&#41;&#44; que dar&#227;o suporte ao manejo&#44; por&#233;m n&#227;o atuam especificamente no aparato diagn&#243;stico da doen&#231;a&#8208;infec&#231;&#227;o&#8208;esporotricose&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamento &#8208; arsenal terap&#234;utico dispon&#237;vel&#44; interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica e manejo das rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de haver relatos de regress&#227;o espont&#226;nea da forma cl&#225;ssica da esporotricose&#44; isso n&#227;o ocorre com a esporotricose zoon&#243;tica at&#233; o presente momento&#46; Na maioria dos casos&#44; o tratamento farmacol&#243;gico &#233; imprescind&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> O progn&#243;stico da esporotricose em sua forma cl&#225;ssica &#233; excelente quando institu&#237;do o diagn&#243;stico e iniciado o tratamento precocemente&#46; Entretanto&#44; na forma zoon&#243;tica temos visto casos que se arrastam por meses ou at&#233; anos&#44; apesar do tratamento adequado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;39&#44;48</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O arsenal terap&#234;utico farmacol&#243;gico para o tratamento da esporotricose &#233; limitado&#46; A escolha terap&#234;utica &#233; basicamente pautada por baixo custo&#44; facilidade na administra&#231;&#227;o&#44; perfil de seguran&#231;a e o s&#237;tio e a extens&#227;o da infec&#231;&#227;o &#40;se localizada ou disseminada&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> A dura&#231;&#227;o do tratamento &#233; vari&#225;vel&#46; Para casos leves&#44; leva em m&#233;dia&#160;dois a&#160;tr&#234;s&#160;meses&#44; e pode atingir at&#233;&#160;um&#160;ano nas formas disseminadas ou sist&#234;micas&#46; A terap&#234;utica deve ser mantida at&#233; a cura cl&#237;nica &#8211; ou seja&#44; at&#233; a aus&#234;ncia de sinais que indiquem atividade de doen&#231;a&#44; tais como presen&#231;a de pus&#44; exsuda&#231;&#227;o e crostas nas les&#245;es cut&#226;neas&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Itraconazol</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O itraconazol &#233; utilizado como f&#225;rmaco de primeira linha de tratamento dos casos localizados ou cut&#226;nea disseminada de esporotricose&#44; por promover grande efic&#225;cia cl&#237;nica&#44; seguran&#231;a e poucos efeitos colaterais&#44; al&#233;m de conveni&#234;ncia posol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;64</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose varia segundo a gravidade e resposta terap&#234;utica&#44; de 100 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia em uma ou duas&#160;tomadas VO at&#233; a cura cl&#237;nica&#44; variando de tr&#234;s a seis meses&#44; podendo chegar a&#160;um&#160;ano nos casos osteoarticulares e nas formas disseminadas&#46; O tratamento com 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia &#233; eficaz na maioria dos casos leves&#44; inclusive nas formas at&#237;picas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42</span></a> Doses mais elevadas s&#227;o geralmente recomendadas para mau respondedores ou reca&#237;das&#59; entretanto&#44; s&#227;o acompanhadas de maior frequ&#234;ncia de efeitos adversos&#58; cefaleia&#44; dist&#250;rbios gastrintestinais&#44; hipercolesterolemia&#44; hipertrigliceridemia&#44; altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e edema perif&#233;rico &#8211; os dois primeiros s&#227;o os efeitos mais relatados&#46; Em crian&#231;as&#44; a dose recomendada &#233; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;50</span></a> No acometimento &#243;sseo&#44; a dose recomendada &#233; de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode ser administrado de maneira cont&#237;nua ou intermitente&#46; Song et al&#46;&#44; em estudo prospectivo randomizado&#44; compararam a terapia di&#225;ria oral &#40;200&#160;mg&#41; com a terapia de pulso de itraconazol &#40;400&#160;mg&#47;dia por 7&#160;dias&#47;m&#234;s&#41;&#44; com 25&#160;pacientes com diagn&#243;stico de esporotricose cut&#226;nea em cada grupo&#46; Embora os pacientes que receberam terapia cont&#237;nua oral tenham mostrado maior taxa de cura ap&#243;s 48 semanas &#40;95&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#44;8&#37;&#41;&#44; os resultados n&#227;o foram estatisticamente significativos&#46; Essa modalidade ainda n&#227;o faz parte dos consensos&#59; s&#227;o necess&#225;rios mais estudos acerca da pulsoterapia na terap&#234;utica da esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O hemograma&#44; a bioqu&#237;mica e os testes de fun&#231;&#227;o hep&#225;tica completos devem ser realizados antes do tratamento e ap&#243;s&#160;tr&#234;s a quatro&#160;semanas&#46; Se os n&#237;veis s&#233;ricos estiverem dentro dos limites normais&#44; os testes s&#243; devem ser repetidos no final do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sua maior desvantagem &#233; a intera&#231;&#227;o medicamentosa decorrente de seu metabolismo dependente do sistema citocromo P450&#44; tamb&#233;m comum a outros medicamentos&#44; tais como fenito&#237;na&#44; sinvastatina e agentes hipoglicemiantes orais&#46; Logo&#44; sua administra&#231;&#227;o &#233; contraindicada concomitante a f&#225;rmacos tamb&#233;m metabolizados por essa enzima em raz&#227;o da toxicidade potencialmente grave&#46; O itraconazol &#233; hepatot&#243;xico e teratog&#234;nico&#44; e n&#227;o pode ser usado em pacientes com doen&#231;as hep&#225;ticas ou em mulheres gr&#225;vidas &#40;categoria de risco&#160;C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Iodeto de pot&#225;ssio</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O iodeto de pot&#225;ssio&#44; que historicamente foi o tratamento de escolha da esporotricose&#44; &#233; uma op&#231;&#227;o eficaz e de baixo custo&#44; o que &#233; de grande valia em &#225;reas end&#234;micas de pa&#237;ses em desenvolvimento e nos casos n&#227;o respondedores ao itraconazol&#46; Entretanto&#44; n&#227;o &#233; efetivo para formas extracut&#226;neas de esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usualmente&#44; &#233; administrado VO em solu&#231;&#227;o saturada de iodeto de pot&#225;ssio&#46; Na solu&#231;&#227;o saturada&#44; cada gota cont&#233;m 0&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; na solu&#231;&#227;o concentrada&#44; 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de iodeto de pot&#225;ssio&#46; A dose recomendada em adultos &#233; de&#160;cinco&#160;gotas&#44; tr&#234;s vezes&#47;dia&#44; aumentando gradativamente&#160;tr&#234;s&#160;gotas por dose diariamente at&#233; alcan&#231;ar a mais alta dose bem tolerada&#44; que fica em torno de&#160;30&#8208;40&#160;gotas&#44; tr&#234;s vezes&#47;dia&#46; A administra&#231;&#227;o com suco de frutas ou leite pode mitigar efeitos gastrintestinais indesejados&#46; Para a popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#44; recomenda&#8208;se iniciar tr&#234;s gotas&#44; tr&#234;s vezes&#47;dia&#44; aumentando&#160;um&#160;gota&#47;kg por dose at&#233; o m&#225;ximo de&#160;25&#160;gotas&#44; tr&#234;s&#160;vezes&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo recente demonstrou que o iodeto de pot&#225;ssio&#44; sob a forma de solu&#231;&#227;o saturada&#44; administrado em dose e frequ&#234;ncia reduzidas&#44; pode ser usado como alternativa efetiva e segura para o tratamento da esporotricose cut&#226;nea&#46; Doses de 1&#8208;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia para crian&#231;as e 2&#8208;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia para adultos&#44; administradas tr&#234;s vezes&#47;dia&#44; s&#227;o eficazes para curar a maioria dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo de a&#231;&#227;o do iodeto de pot&#225;ssio na esporotricose ainda &#233; desconhecido&#44; apesar de sua a&#231;&#227;o j&#225; ser conhecida na inibi&#231;&#227;o da forma&#231;&#227;o de granulomas&#44; fagocitose das c&#233;lulas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>&#44; bem como na resposta imune&#46; Esse efeito imunomodulador tamb&#233;m faz com que seja &#250;til nas apresenta&#231;&#245;es imunorreativas de esporotricose&#46; Seu uso &#233; limitado por seus efeitos adversos&#44; que incluem dist&#250;rbios gastrintestinais&#44; gosto met&#225;lico&#44; coriza&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#44; aumento das gl&#226;ndulas salivares e dist&#250;rbios tireoidianos&#46; Seu uso prolongado&#44; principalmente em pacientes que j&#225; apresentam algum defeito na regula&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o tireoidiana&#44; pode levar &#224; interrup&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o end&#243;gena dos horm&#244;nios da tireoide&#44; fen&#244;meno conhecido como efeito Wolff&#8208;Chaikoff&#46; Por esse motivo&#44; &#233; contraindicado em pacientes com disfun&#231;&#227;o tireoidiana&#44; bem como em gestantes &#40;categoria&#160;D&#41; e lactantes&#46; Em caso de toxicidade&#44; a dose deve ser reduzida at&#233; que n&#227;o haja mais efeitos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Terbinafina</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terbinafina na dose de 250&#160;mg&#47;dia pode ser utilizada nas formas cut&#226;neas de esporotricose&#44; com taxa de cura maior ou igual ao itraconazol&#160;100&#160;mg&#47;dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> Pode ser prescrita nos casos n&#227;o responsivos ao itraconazol ou quando este n&#227;o &#233; bem tolerado ou contraindicado&#44; bem como em pacientes que fazem uso de estatinas&#44; uma vez que tem baixa liga&#231;&#227;o ao citocromo P450&#44; n&#227;o interferindo na biodisponibilidade de outros f&#225;rmacos&#44; ao contr&#225;rio do itraconazol&#46; Por esse motivo&#44; tamb&#233;m &#233; &#250;til na terap&#234;utica de pacientes idosos com comorbidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> &#201; um medicamento considerado categoria B em gestantes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fluconazol</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fluconazol pode ser usado como alternativa para as formas resistentes de esporotricose na dose de&#160;400&#160;mg&#47;dia durante&#160;tr&#234;s a seis&#160;meses&#46; Como a experi&#234;ncia com fluconazol na terapia da esporotricose &#233; limitada e demonstra efetividade moderada&#44; ele &#233; considerado uma op&#231;&#227;o de tratamento de segunda linha em pacientes intolerantes ao itraconazol&#46; O fluconazol &#233; contraindicado na gesta&#231;&#227;o por seu potencial teratog&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Anfotericina B</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anfotericina&#160;B &#233; o f&#225;rmaco de escolha no tratamento de pacientes severamente comprometidos&#44; como os casos de esporotricose disseminada&#44; pulmonar&#44; men&#237;ngea ou em pacientes imunodeprimidos&#46; Tamb&#233;m pode ser indicada para esporotricose osteoarticular extensa ou casos n&#227;o responsivos ao itraconazol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose recomendada de anfotericina B &#233; de&#160;0&#44;5 a&#160;1&#160;mg&#47;kg&#47;dia at&#233; que seja alcan&#231;ada resposta cl&#237;nica favor&#225;vel&#44; seguida de itraconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia como terapia de manuten&#231;&#227;o&#46; Ap&#243;s a estabiliza&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; recomenda&#8208;se trocar a medica&#231;&#227;o para o itraconazol&#160;200&#160;mg&#47;dia por um tempo m&#237;nimo de&#160;12&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura n&#227;o h&#225; dados substanciais para a escolha da formula&#231;&#227;o lip&#237;dica da anfotericina em detrimento da desoxicolato&#44; com exce&#231;&#227;o de que a formula&#231;&#227;o lip&#237;dica poderia ser preferida nos casos de meningite&#46; Existem dados em animais observando que concentra&#231;&#245;es mais elevadas s&#227;o alcan&#231;adas no tecido cerebral com a formula&#231;&#227;o lip&#237;dica da anfotericina B&#44; quando comparada &#224; forma desoxicolato&#46; No entanto&#44; a relev&#226;ncia dessa descoberta para o tratamento da esporotricose men&#237;ngea ainda &#233; desconhecida&#46; Al&#233;m disso&#44; em suas formula&#231;&#245;es lip&#237;dicas &#233; poss&#237;vel utilizar doses maiores &#40;3&#8208;5&#160;mg&#47;kg&#47;dia&#41; com menor toxicidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Termoterapia</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o di&#225;ria de calor local sobre a les&#227;o de pele&#44; utilizando compressas mornas ou dispositivos que emitem ondas infravermelhas&#44; &#233; recomendada no tratamento de pequenas les&#245;es&#44; al&#233;m de ser uma forma de tratamento mais aceit&#225;vel em gestantes e pacientes intolerantes a antif&#250;ngicos orais&#46; Pode&#8208;se combinar a termoterapia com o tratamento farmacol&#243;gico&#59; recomenda&#8208;se aplicar o calor local durante&#160;15&#160;minutos at&#233; 1 hora v&#225;rias vezes ao dia&#44; at&#233; a completa resolu&#231;&#227;o do quadro ou at&#233; a introdu&#231;&#227;o do tratamento medicamentoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;64</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na esporotricose pulmonar&#44; em casos segmentares ou naqueles n&#227;o responsivos ao tratamento&#44; a lobectomia pode ser considerada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> A combina&#231;&#227;o de ressec&#231;&#227;o cir&#250;rgica e anfotericina&#160;B nesses casos &#233; considerada a melhor abordagem terap&#234;utica&#44; superior a essas medidas isoladamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A criocirurgia com nitrog&#234;nio l&#237;quido pode ser utilizada como complemento terap&#234;utico nos casos refrat&#225;rios de esporotricose &#40;forma fixa ou cut&#226;neo&#8208;linf&#225;tica&#41;&#46; Esse m&#233;todo deve ser recomendado principalmente quando as les&#245;es s&#227;o crostosas e infiltradas&#44; bem como nos casos isolados de les&#245;es localizadas em pacientes imunocompetentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> Eletrocirurgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> e remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica constituem outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas v&#225;lidas em casos selecionados com les&#245;es que n&#227;o responderam &#224; terapia convencional farmacol&#243;gica&#46; Todos os m&#233;todos terap&#234;uticos descritos podem ser usados como monoterapia ou como tratamento adjuvante&#46; Em geral&#44; a resposta terap&#234;utica &#233; mais eficaz quando se associam duas modalidades terap&#234;uticas&#44; principalmente quando envolve m&#233;todo cir&#250;rgico associado&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Manejo das rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade relatadas na literatura foram tratadas&#44; em sua maior parte&#44; com corticoide oral em diferentes doses&#44; dependendo da extens&#227;o do quadro e da intensidade dos sintomas&#46; A mais frequente delas&#44; a s&#237;ndrome de Sweet&#44; apresentou &#243;tima resposta &#224; corticoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Alguns autores citam melhora do quadro cl&#237;nico apenas com o uso correto do tratamento antif&#250;ngico&#46; Gutierrez&#8208;Galhardo et al&#46; demonstraram evolu&#231;&#227;o favor&#225;vel do eritema nodoso associado &#224; esporotricose com o tratamento padr&#227;o para a micose &#40;itraconazol&#160;100&#160;mg&#47;dia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Da mesma maneira&#44; o uso de anti&#8208;inflamat&#243;rios n&#227;o esteroides tamb&#233;m &#233; relatado para tratar rea&#231;&#245;es mais leves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Perspectivas</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesquisas recentes de dois importantes componentes da parede celular do fungo&#44; glicoprote&#237;nas 60 kDa e 70 kDa&#44; mostram que estes funcionam como fator de virul&#234;ncia e t&#234;m importante papel na ades&#227;o e na imunomodula&#231;&#227;o do fungo&#46; O anticorpo monoclonal P6E7 IgG1 contra gp70 &#233; potencialmente &#250;til para a terapia da doen&#231;a porque mostrou uma redu&#231;&#227;o significativa na carga f&#250;ngica do hospedeiro&#44; evitando&#44; assim&#44; a ades&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> aos componentes da matriz extracelular&#46; Essa forte prote&#231;&#227;o torna&#8208;o forte candidato para uma vacina terap&#234;utica contra esporotricose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regina Casz Schechtman&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eduardo Mastrangelo Marinho Falc&#227;o&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marciela Carard&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Salome Cajas Garcia&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diana Stohmann Mercado&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roderick James Hay&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; 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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2021.07.030

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2024 November	26	7	33
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2022 November	341	114	455
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2022 August	362	127	489
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2022 January	84	97	181
2021 December	34	45	79

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