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do t&#243;rax e ap&#243;s criocirurgia para ceratose act&#237;nica na t&#234;mpora e na regi&#227;o frontal&#46; Que seja do conhecimento dos autores&#44; este &#233; o primeiro relato de PVeg em um local tratado por CMM ou criocirurgia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem caucasiano&#44; de 81 anos de idade&#44; apresentava h&#225; alguns meses um n&#243;dulo eritematoso hipercerat&#243;tico na regi&#227;o anterior direita do t&#243;rax&#46; A bi&#243;psia confirmou CEC bem diferenciado&#44; e o paciente foi submetido &#224; CMM para retirada do tumor&#59; o defeito foi reparado com fechamento linear&#46; Concomitantemente&#44; foi submetido &#224; criocirurgia na t&#234;mpora esquerda e regi&#227;o frontal para ceratose act&#237;nica&#46; O curso p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#44; inicialmente sem intercorr&#234;ncias&#44; complicou&#8208;se por m&#225; cicatriza&#231;&#227;o&#44; exsuda&#231;&#227;o e secre&#231;&#227;o nas feridas cir&#250;rgicas e macera&#231;&#227;o na periferia&#46; As culturas das feridas apresentaram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; mas o paciente n&#227;o respondeu aos antibi&#243;ticos t&#243;picos e sist&#234;micos&#46; Dois meses ap&#243;s a CMM&#44; observou&#8208;se que o paciente apresentava melhora m&#237;nima com eros&#245;es e placas vegetantes hipercerat&#243;ticas&#44; que se expandiam circunferencialmente a partir dos locais do procedimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Uma bi&#243;psia de pele do t&#243;rax demonstrou HPE e acant&#243;lise suprabasal sugerindo PVeg&#46; A imunofluoresc&#234;ncia direta mostrou dep&#243;sitos de IgG e C3 nos espa&#231;os intercelulares da epiderme&#44; compat&#237;veis com PV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A imunofluoresc&#234;ncia indireta revelou autoanticorpos contra a superf&#237;cie celular epid&#233;rmica com t&#237;tulo de 1&#58;40&#46; O ensaio ELISA mostrou titula&#231;&#227;o de anticorpo anti desmogle&#237;na &#40;DSG1&#41; 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tor&#225;cico&#44; ortop&#233;dico&#41; e odontol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Dos 36 casos de PV induzido p&#243;s cirurgia&#44; 13 ocorreram em pacientes sem p&#234;nfigo preexistente&#46; A revis&#227;o da literatura revelou apenas dois casos de PV e dois casos de PF ap&#243;s CMM&#44; e um caso de PF ap&#243;s criocirurgia para ceratose act&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> Na maioria dos casos de p&#234;nfigo ap&#243;s CMM&#44; incluindo o presente caso&#44; os pacientes apresentaram cicatriza&#231;&#227;o sem intercorr&#234;ncias no per&#237;odo p&#243;s&#8208;operat&#243;rio imediato&#44; seguida por desenvolvimento de eros&#245;es&#44; forma&#231;&#227;o de escamas&#44; secre&#231;&#227;o e descama&#231;&#227;o quatro a cinco semanas ap&#243;s o procedimento&#44; simulando infec&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria ou dermatite de contato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a> Todos os casos exigiram alto &#237;ndice de suspeita para p&#234;nfigo&#44; com confirma&#231;&#227;o por bi&#243;psia e exame de imunofluoresc&#234;ncia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos mecanismos foram propostos para explicar a indu&#231;&#227;o do p&#234;nfigo e a koebneriza&#231;&#227;o do p&#234;nfigo preexistente por trauma cir&#250;rgico&#44; e &#233; prov&#225;vel que o processo seja multifatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Les&#245;es epid&#233;rmicas podem expor as DSG 1 e 3 e levar &#224; forma&#231;&#227;o de novos autoanticorpos em pacientes geneticamente suscet&#237;veis ou &#224; ativa&#231;&#227;o de anticorpos preexistentes em t&#237;tulos baixos &#40;subcl&#237;nicos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> Ainda&#44; o trauma cir&#250;rgico pode expor ant&#237;genos n&#227;o relacionados ao p&#234;nfigo&#44; mas capazes de resposta imunol&#243;gica aos ant&#237;genos do p&#234;nfigo por meio do processo de dissemina&#231;&#227;o do ep&#237;topo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Esses fatores poderiam explicar o per&#237;odo de lat&#234;ncia mais longo &#40;15 semanas&#41; para a indu&#231;&#227;o do p&#234;nfigo em procedimentos cir&#250;rgicos n&#227;o dermatol&#243;gicos&#44; nos quais h&#225; consideravelmente menor dano da epiderme&#46; Com a CMM&#44; criocirurgia ou bi&#243;psia tangencial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shave</span>&#41; h&#225; mais danos &#224;s camadas da pele e na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica&#44; acarretando maiores concentra&#231;&#245;es de ant&#237;genos liberados &#40;DSG 1 e 3&#41;&#44; levando &#224; dissemina&#231;&#227;o de ep&#237;topos mais eficiente e resposta imunol&#243;gica mais r&#225;pida e intensa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Finalmente&#44; o pr&#243;prio CEC expor as DSG 1 e 3 e desencadear uma resposta autoimune&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PVeg representa um desafio diagn&#243;stico adicional&#44; pois tem semelhan&#231;as histopatol&#243;gicas com o CEC por causa da presen&#231;a de HPE&#46; Al&#233;m de estar associada &#224; acant&#243;lise suprabasal&#44; a HPE em casos de PVeg &#233; de origem anexial &#40;folicular&#41;&#44; confinada &#224; epiderme e derme&#44; com atipia m&#237;nima&#44; raras mitoses e aus&#234;ncia de necrose individual de ceratin&#243;citos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doen&#231;a bolhosa pr&#233;via&#44; a reconstru&#231;&#227;o de feridas da CMM deve ser simples&#44; e o fechamento parcial ou por segunda inten&#231;&#227;o deve ser considerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Alguns autores recomendam aumentar a imunossupress&#227;o oral no per&#237;odo p&#243;s&#8208;operat&#243;rio imediato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes como o do presente caso&#44; sem hist&#243;ria pr&#233;via de doen&#231;a bolhosa&#44; o profissional que realiza a CMM deve ter um alto &#237;ndice de suspeita quando do aparecimento de feridas que n&#227;o cicatrizam ou inflama&#231;&#227;o localizada que ocorra v&#225;rias semanas ap&#243;s o procedimento cir&#250;rgico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#245;es dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nathan Jetter&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; 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Carta ‐ Caso Clínico
Desenvolvimento de pênfigo vegetante após cirurgia micrográfica de Mohs e crioterapia
Nathan Jettera, Felipe Bochnia Cercib,
Corresponding author
cercihc@hotmail.com
felipecerci@ufpr.br

Autor para correspondência.
, Karan Pandherc, Aleksandar L. Krunicd
a Departamento de Dermatologia, University of Illinois College of Medicine, Chicago, EUA
b Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
c Chicago Medical School, Rosalind Franklin University, Chicago, EUA
d Departamento de Dermatologia, School of Medicine, Northwestern University Feinberg, Chicago, EUA
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O p&#234;nfigo vegetante &#40;PVeg&#41; &#233; um subtipo de p&#234;nfigo vulgar &#40;PV&#41;&#44; caracterizado por bolhas fl&#225;cidas que se tornam erosadas e placas vegetantes&#44; tipicamente nas &#225;reas intertriginosas&#44; face e couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Histopatologicamente apresenta&#8208;se como hiperplasia pseudoepiteliomatosa &#40;HPE&#41; associada &#224; acant&#243;lise suprabasal&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O p&#234;nfigo induzido por trauma &#233; raro ap&#243;s procedimentos cir&#250;rgicos&#59; h&#225; apenas alguns relatos de ocorr&#234;ncia ap&#243;s a cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> Aqui&#44; apresentamos um paciente que desenvolveu PVeg ap&#243;s CMM para carcinoma espinocelular &#40;CEC&#41; do t&#243;rax e ap&#243;s criocirurgia para ceratose act&#237;nica na t&#234;mpora e na regi&#227;o frontal&#46; Que seja do conhecimento dos autores&#44; este &#233; o primeiro relato de PVeg em um local tratado por CMM ou criocirurgia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem caucasiano&#44; de 81 anos de idade&#44; apresentava h&#225; alguns meses um n&#243;dulo eritematoso hipercerat&#243;tico na regi&#227;o anterior direita do t&#243;rax&#46; A bi&#243;psia confirmou CEC bem diferenciado&#44; e o paciente foi submetido &#224; CMM para retirada do tumor&#59; o defeito foi reparado com fechamento linear&#46; Concomitantemente&#44; foi submetido &#224; criocirurgia na t&#234;mpora esquerda e regi&#227;o frontal para ceratose act&#237;nica&#46; O curso p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#44; inicialmente sem intercorr&#234;ncias&#44; complicou&#8208;se por m&#225; cicatriza&#231;&#227;o&#44; exsuda&#231;&#227;o e secre&#231;&#227;o nas feridas cir&#250;rgicas e macera&#231;&#227;o na periferia&#46; As culturas das feridas apresentaram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; mas o paciente n&#227;o respondeu aos antibi&#243;ticos t&#243;picos e sist&#234;micos&#46; Dois meses ap&#243;s a CMM&#44; observou&#8208;se que o paciente apresentava melhora m&#237;nima com eros&#245;es e placas vegetantes hipercerat&#243;ticas&#44; que se expandiam circunferencialmente a partir dos locais do procedimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Uma bi&#243;psia de pele do t&#243;rax demonstrou HPE e acant&#243;lise suprabasal sugerindo PVeg&#46; A imunofluoresc&#234;ncia direta mostrou dep&#243;sitos de IgG e C3 nos espa&#231;os intercelulares da epiderme&#44; compat&#237;veis com PV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A imunofluoresc&#234;ncia indireta revelou autoanticorpos contra a superf&#237;cie celular epid&#233;rmica com t&#237;tulo de 1&#58;40&#46; O ensaio ELISA mostrou titula&#231;&#227;o de anticorpo anti desmogle&#237;na &#40;DSG1&#41; e de 131&#44;4 anti&#8208;DSG3 de 34&#44;2 &#40;&#62; 20 para ambos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados de imunofluoresc&#234;ncia e histopatologia&#44; juntamente com a apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; foram consistentes com PVeg&#46; Iniciou&#8208;se tratamento oral com dexametasona 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg e azatioprina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e esteroides t&#243;picos&#44; com resolu&#231;&#227;o completa das les&#245;es cut&#226;neas em tempo oportuno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PV induzido por traumatismo &#233; descrito ap&#243;s procedimentos cir&#250;rgicos gerais &#40;abdominal&#44; tor&#225;cico&#44; ortop&#233;dico&#41; e odontol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Dos 36 casos de PV induzido p&#243;s cirurgia&#44; 13 ocorreram em pacientes sem p&#234;nfigo preexistente&#46; A revis&#227;o da literatura revelou apenas dois casos de PV e dois casos de PF ap&#243;s CMM&#44; e um caso de PF ap&#243;s criocirurgia para ceratose act&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> Na maioria dos casos de p&#234;nfigo ap&#243;s CMM&#44; incluindo o presente caso&#44; os pacientes apresentaram cicatriza&#231;&#227;o sem intercorr&#234;ncias no per&#237;odo p&#243;s&#8208;operat&#243;rio imediato&#44; seguida por desenvolvimento de eros&#245;es&#44; forma&#231;&#227;o de escamas&#44; secre&#231;&#227;o e descama&#231;&#227;o quatro a cinco semanas ap&#243;s o procedimento&#44; simulando infec&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria ou dermatite de contato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a> Todos os casos exigiram alto &#237;ndice de suspeita para p&#234;nfigo&#44; com confirma&#231;&#227;o por bi&#243;psia e exame de imunofluoresc&#234;ncia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos mecanismos foram propostos para explicar a indu&#231;&#227;o do p&#234;nfigo e a koebneriza&#231;&#227;o do p&#234;nfigo preexistente por trauma cir&#250;rgico&#44; e &#233; prov&#225;vel que o processo seja multifatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Les&#245;es epid&#233;rmicas podem expor as DSG 1 e 3 e levar &#224; forma&#231;&#227;o de novos autoanticorpos em pacientes geneticamente suscet&#237;veis ou &#224; ativa&#231;&#227;o de anticorpos preexistentes em t&#237;tulos baixos &#40;subcl&#237;nicos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> Ainda&#44; o trauma cir&#250;rgico pode expor ant&#237;genos n&#227;o relacionados ao p&#234;nfigo&#44; mas capazes de resposta imunol&#243;gica aos ant&#237;genos do p&#234;nfigo por meio do processo de dissemina&#231;&#227;o do ep&#237;topo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Esses fatores poderiam explicar o per&#237;odo de lat&#234;ncia mais longo &#40;15 semanas&#41; para a indu&#231;&#227;o do p&#234;nfigo em procedimentos cir&#250;rgicos n&#227;o dermatol&#243;gicos&#44; nos quais h&#225; consideravelmente menor dano da epiderme&#46; Com a CMM&#44; criocirurgia ou bi&#243;psia tangencial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shave</span>&#41; h&#225; mais danos &#224;s camadas da pele e na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica&#44; acarretando maiores concentra&#231;&#245;es de ant&#237;genos liberados &#40;DSG 1 e 3&#41;&#44; levando &#224; dissemina&#231;&#227;o de ep&#237;topos mais eficiente e resposta imunol&#243;gica mais r&#225;pida e intensa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Finalmente&#44; o pr&#243;prio CEC expor as DSG 1 e 3 e desencadear uma resposta autoimune&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PVeg representa um desafio diagn&#243;stico adicional&#44; pois tem semelhan&#231;as histopatol&#243;gicas com o CEC por causa da presen&#231;a de HPE&#46; Al&#233;m de estar associada &#224; acant&#243;lise suprabasal&#44; a HPE em casos de PVeg &#233; de origem anexial &#40;folicular&#41;&#44; confinada &#224; epiderme e derme&#44; com atipia m&#237;nima&#44; raras mitoses e aus&#234;ncia de necrose individual de ceratin&#243;citos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doen&#231;a bolhosa pr&#233;via&#44; a reconstru&#231;&#227;o de feridas da CMM deve ser simples&#44; e o fechamento parcial ou por segunda inten&#231;&#227;o deve ser considerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Alguns autores recomendam aumentar a imunossupress&#227;o oral no per&#237;odo p&#243;s&#8208;operat&#243;rio imediato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes como o do presente caso&#44; sem hist&#243;ria pr&#233;via de doen&#231;a bolhosa&#44; o profissional que realiza a CMM deve ter um alto &#237;ndice de suspeita quando do aparecimento de feridas que n&#227;o cicatrizam ou inflama&#231;&#227;o localizada que ocorra v&#225;rias semanas ap&#243;s o procedimento cir&#250;rgico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#245;es dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nathan Jetter&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; An&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karan Pandher&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aleksandar L&#46; Krunic&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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