Fototerapia | Anais Brasileiros de Dermatologia

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Ela pode ser realizada com exposição à luz solar, à radiação ultravioleta A (UVA) ou à ultravioleta B (UVB). Os comprimentos de onda administrados e as dosagens da radiação UV variam de acordo com sua indicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>A radiação ultravioleta (RUV) abrange comprimentos de onda que variam de 200 a 400 nm. Ela é dividida em:UVA (320‐400 nm), subdividida em UVA2 (320‐340 nm) e UVA1 (340‐400 nm).UVB, subdividida em UVB de banda larga (290‐320 nm) e UVB de banda estreita ou narrowband (UVB NB) de 311 a 313 nm.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>UVC (200‐290 nm), que é bloqueada pela camada de ozônio e pelo oxigênio da atmosfera e que não é utilizada para fototerapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>Os benefícios da fototerapia são reconhecidos desde o século XX a.C. Embora a psoríase seja a indicação mais frequente, a fototerapia tem sido utilizada com sucesso em diversas outras dermatoses, como dermatite atópica, vitiligo, linfoma cutâneo de células‐T, esclerose cutânea, entre outras. Utilizando exposições controladas e repetidas de UV, é possível induzir a regressão ou controlar a evolução dessas dermatoses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>Na maioria das vezes, a fototerapia é utilizada em associação com medicamentos tópicos ou sistêmicos visando maior controle da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>Como qualquer terapia, ela apresenta efeitos colaterais. Na maioria das vezes, são agudos e transitórios, incluindo eritema e queimaduras; recomenda‐se atenção a possíveis eventos adversos durante o tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>A acessibilidade à unidade de fototerapia constitui um importante fator limitante à utilização desse tipo de tratamento, apesar do grau de satisfação relatado pelos usuários.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">5</a>HistóricoDurante muitos séculos, o tratamento com luz solar ou helioterapia foi instituído para o tratamento de doenças cutâneas. Há 3.500 anos, no Egito e na Índia, havia o hábito de utilizar extratos vegetais ou sementes, com posterior exposição ao sol, para o tratamento de doenças da pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>No século XIX, teve início a era moderna do uso da luz. Downes e Blunt, em 1877, publicaram resultados de pesquisas em que a exposição à luz inibia o crescimento fúngico e bacteriano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>Já no século XX, a fototerapia foi reconhecida como ciência médica após Niels Finsen receber o Prêmio Nobel de Medicina, em 1903. Vinte anos depois, William Henry Goeckerman iniciou o uso de uma lâmpada que emitia principalmente UVB, aliada ao coaltar para o tratamento de psoríase. Esse tratamento se tornou muito popular, e foi usado por décadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">6,7</a>O aumento da evidência da eficácia da fototerapia ocorreu a partir de 1947, com o isolamento do 8‐metoxipsoraleno (8‐MOP) e do 5‐metoxipsoraleno (5‐MOP), derivados da flor Ammi Majus Linn.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>Há relatos do uso dessa planta, desde o século XIII, quando o médico árabe Ibnal‐Bitar mencionou em seu livro “Mofradat El‐Adwiya” os efeitos da ingestão de extratos de Ammi Majus seguido da exposição à luz solar para repigmentação do vitiligo. Esse tratamento foi a maneira mais antiga do que hoje é chamado de fotoquimioterapia, modalidade definida como a ingestão de um psoraleno seguida de exposição à UVA (320‐400 nm). Em 1974, o termo PUVA (psoraleno ultravioleta A) foi cunhado por Thomas B. Fitzpatrick e John Parrish para denominar essa modalidade terapêutica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>O desenvolvimento da fotoquimioterapia com PUVA abriu caminho para a pesquisa de novas modalidades. A radiação UVB NB (311‐313 nm) foi descoberta em 1988, substituindo gradualmente a UVB de banda larga (290‐320 nm).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>A fototerapia começou a ser utilizada no Brasil na década de 1980. Foi também naquela década que uma nova forma de fototerapia foi introduzida, a fotoquimioterapia extracorpórea, inicialmente para o tratamento de linfoma cutâneo de células‐T eritrodérmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">8</a>Um grande avanço no campo da fototerapia foi o desenvolvimento das lâmpadas de UVA1 (340‐400 nm), no início da década de 1990. Utilizada principalmente para o tratamento da dermatite atópica e esclerodermia, essa modalidade dispensa o uso de psoraleno, graças ao seu maior poder de penetração.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>Mais recentemente, em 1997, a fototerapia com o excimer laser (UVB – 308 nm), um subtipo de UVB NB, foi introduzida para o tratamento da psoríase e atualmente é utilizada em outras doenças, como o vitiligo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">2,6</a>Desde a helioterapia praticada no Antigo Egito até o desenvolvimento do excimer laser, a fototerapia esteve presente no arsenal terapêutico da Dermatologia, consolidando sua importância na prática clínica.Mecanismo de açãoA RUV é absorvida pelos cromóforos (moléculas com capacidade de absorver determinados comprimentos de onda), como DNA, nucleotídeos, lipídios, aminoácidos, ácido transurocânico e melanina. A RUV provoca modificações na estrutura e na função dos cromóforos. As moléculas assim modificadas passam a ser denominadas fotoprodutos, os quais participam de apoptose, inflamação, imunossupressão e fotocarcinogênse.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>A profundidade atingida na pele por cada radiação depende diretamente do seu comprimento de onda. A radiação UVB (banda larga e UVB NB) apresenta comprimento mais curto, e é absorvida pela epiderme e porção superficial da derme. Já as ondas de UVA (1 e 2) têm comprimento mais longo, penetrando até a derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>Tanto a UVA (PUVA ou UVA1) quanto a UVB (banda larga e UVB NB) apresentam efeitos imunossupressores e antiproliferativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>A redução do número de macrófagos, a inibição da produção de citocinas inflamatórias (IL‐2, IL‐8, IL‐9, IL‐17, IL‐22, IL‐23, TNF‐α e IFN‐γ) e a indução da IL‐10 (citocina imunossupressora) podem ocorrer nos dois espectros de RUV e contribuem para o efeito anti‐inflamatório da fototerapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>Apesar de ainda haver lacunas de conhecimento a respeito dos mecanismos de ação da RUV, podemos separar didaticamente os efeitos mais característicos da UVB (banda larga e UVB NB) e da UVA, subdividida neste tópico em PUVA e UVA1.UVB (de banda larga, UVB NB e excimer laser):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">‐Induz a apoptose de queratinócitos e de células‐T por meio de alteração molecular direta no DNA e, por conseguinte, causa inibição de sua transcrição e interrompe o ciclo celular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">‐Promove a conversão do ácido transurocânico (trans‐UCA) em ácido cis‐urocânico (cis‐UCA), o que leva à inibição da hipersensibilidade de contato, além de prejudicar a função e reduzir a quantidade de células apresentadoras de antígenos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">‐Reduz o número de células natural killer.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">‐Intensifica a produção de espécies reativas de oxigênio, levando ao aumento da síntese e atividade de enzimas do sistema antioxidante celular, o que modifica o padrão de reação imune.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">1,3</a></li></ul>UVA (PUVA e UVA1)O comprimento de onda UVA não é tão facilmente absorvido pela molécula de DNA. Age, principalmente, por meio de outros cromóforos, gerando radicais livres (espécies reativas de oxigênio), que causam dano indireto ao material genético, promovendo a degradação do DNA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>PUVA<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">‐Realizada sempre após a administração de psoralenos, compostos furocumarínicos que agem como cromóforos para a UVA. Após a exposição à UVA, eles absorvem fótons, tornam‐se ativados e ligam‐se covalentemente às bases de DNA. Assim, formam pares de ligações cruzadas, as quais têm efeito antiproliferativo, antiangiogênico e apoptótico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">‐Estimula a melanogênese, embora o mecanismo de ação não seja conhecido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">‐Induz a apoptose das células T infiltradas na pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">‐Induz a expressão da colagenase‐1 em fibroblastos dérmicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">‐Reduz a síntese de colágeno I e III, levando a um efeito antifibrótico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a></li></ul>UVA1<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">‐Evita os danos diretos ao DNA, já que apresenta a energia mais baixa dentro do espectro UV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">‐Induz a apoptose de linfócitos, mastócitos e células de Langerhans.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">‐Inibe a expressão de citocinas associadas à resposta Th2, como IL‐5, IL‐13 e IL‐31.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">‐Reduz os níveis de colágeno e de hidroxiprolina, de maneira proporcional à dose utilizada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">‐Ativa as colagenases que participam da degradação do colágeno dérmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">‐Modifica a qualidade do colágeno, reduzindo sua densidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">‐Inibe a atividade dos fibroblastos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a></li></ul>Na esclerodermia, pode induzir neovascularização e diminuição da apoptose das células endoteliais. Esse fator, associado aos outros mecanismos de ação citados anteriormente, faz com que a UVA1 seja frequentemente prescrita para doenças cutâneas esclerosantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>É importante frisar que os efeitos da RUV no corpo humano não mudam abruptamente de um espectro para o outro. Na verdade, esses efeitos vão mudando continuamente de um comprimento de onda para outro e podem, inclusive, se somar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>Tipos de fototerapiaUVAOs raios UVA (320‐400 nm) são subdivididos em:UVA1 (340‐400 nm), que atinge a epiderme, os componentes dérmicos médios e profundos, especialmente vasos sanguíneos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>UVA2 (320‐340nm), que se assemelha à UVB, com penetração mais superficial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>PUVAAntes do desenvolvimento das lâmpadas de UVA1, a fototerapia com UVA usada era a PUVA, um método que por definição exige o uso de psoralenos. O psoraleno é uma substância fotossensibilizante que pode ser utilizada sistemicamente via oral (cápsula) ou topicamente. Esta última pode empregar o psoraleno em creme, solução alcoólica, emulsão ou diluído (em banho de corpo inteiro ou parcial).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a> Para pacientes que apresentam intolerância gástrica, existe a possibilidade do uso sistêmico do psoraleno por via retal (supositório).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a>O tratamento com PUVA sistêmico (oral ou retal) envolve o uso do metoxipsoraleno duas horas antes da exposição à radiação UVA, geralmente realizado duas a três vezes por semana. A dose de radiação é aumentada progressivamente até ocorrer uma reação eritematosa leve. Após a sessão, é necessário manter fotoproteção cutânea e ocular por 24 horas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">11,12</a>A terapia tópica com PUVA (aplicando o psoraleno em creme, solução ou emulsão somente nas lesões) é uma opção no caso de dermatoses localizadas. Esse uso, apesar de menos prático para o paciente, evita os efeitos colaterais gastrintestinais da medicação via oral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>Banho PUVA (Bath PUVA)O banho PUVA é uma fototerapia tópica tão eficaz quanto a terapia oral com PUVA. É uma boa opção para pacientes com lesões extensas, mas com contraindicação à terapia sistêmica. A técnica consiste na exposição à radiação UVA após o paciente ter tomado banho em banheira contendo 100 L de água morna e 37,5mL de 8‐MOP a 1%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a> O 8‐MOP é mais solúvel na água, possibilitando que o efeito fototóxico desapareça rapidamente após o tratamento, com o enxágue em água corrente, sem necessidade de medidas de fotoproteção após a sessão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a> O banho PUVA é indicado principalmente para psoríase em placas moderada a grave e dermatoses crônicas da região palmoplantar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>UVA1A fototerapia com UVA1, diferente da PUVA, omite a UVA2 e não necessita do uso de psoralenos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>É dividida em três faixas de energia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Baixa dose: 10‐20 J/cm2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Dose intermediária:> 20‐70J/cm2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Alta dose:> 70‐130 J/cm2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a></li></ul>Essa modalidade era pouco utilizada pela maioria dos departamentos de Dermatologia no mundo, pois implicava em alta emissão de calor e tempo prolongado de exposição.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">1,4</a> As lâmpadas eram de halogenetos metálicos de alta emissão (Sellamed 4000W, SellasMedizinischeGeräteGmbH, Ennepetal, Alemanha), inexistentes no Brasil. Emitiam altas doses de energia (130 J/cm2 em dose única), estando em desuso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a> Atualmente, no Brasil, existe um tipo de lâmpada UVA‐1 que ameniza essas desvantagens. São as lâmpadas fluorescentes UVA‐1 comercializadas pela Philips (TL10R 100W, Philips).A aplicação do UVA1 tem protocolos que mudam de acordo com a doença a ser tratada, mas geralmente é realizada três a cinco vezes por semana, com doses que se iniciam entre 20‐30 J/cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>, com aumento progressivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>O tempo de exposição durante a sessão é calculado pela razão entre o número de Joules e a potência de emissão da lâmpada, avaliada pelo radiômetro em mW. Como exemplo, considerando que as lâmpadas atuais de UVA1 emitam 20 mW, para calcular o tempo de exposição do paciente, recebendo 0,5J/cm2, primeiro transformamos 0,5J em 500mJ, e a seguir dividimos a dose desejada de 500mJ por 20 mW, o que resulta em 25 segundos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>É essencial o uso do radiômetro, que informa quantos mW a lâmpada emite. Como as lâmpadas vão perdendo a capacidade de emissão, isso implica em reajuste da dose e aumento do tempo de exposição, e uma troca periódica das lâmpadas é necessária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a> Isso é válido para todo tipo de fototerapia.A UVA1 é uma boa opção para o tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes. O tratamento pode ser realizado exclusivamente por essa modalidade ou em associação com terapias convencionais. Pode ser realizado em crianças, gestantes e pacientes com contraindicação ao uso de psoralenos (não utilizados nessa modalidade).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>A UVA1 tem menos efeitos adversos que a PUVA, pois omite a UVA2 que, como a UVB, tem a capacidade de provocar eritema e carcinogênese.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>UVBA radiação UVB corresponde aos comprimentos de onda entre 290 e 320 nm. É dividida em UVB de banda larga (290‐320 nm) e UVB NB (311‐313 nm). É indicada para psoríase, dermatite atópica, prurido renal e hepático, parapsoríase, micose fungoide, vitiligo, doença enxerto‐versus‐hospedeiro aguda e crônica, entre outras. Como não envolve a administração de psoralenos, pode ser indicada para crianças e gestantes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,16,17</a>Atualmente, a UVB de banda larga está em desuso. A maioria dos centros faz uso da UVB NB, que apresenta eficácia superior à UVB de banda larga principalmente no tratamento de psoríase, dermatite atópica e vitiligo, com menor potencial de gerar eventos adversos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,18</a> A dose de UVB NB necessária para causar hiperplasia, edema, queimadura e depleção de células de Langerhans é cinco a 10 vezes maior que a dose de UVB de banda larga.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>O tratamento com UVB (de banda larga e UVB NB) pode ser aplicado de três a seis vezes por semana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a> Entretanto, na maioria dos centros, é realizada de duas a três vezes por semana.Existem duas maneiras de se determinar a dose inicial de radiação:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Determinação da dose eritematosa mínima (DEM): quantidade de irradiação mínima necessária para causar eritema. Início da terapia com dose de radiação de 70% da DEM. Esse método está em desuso em decorrência de suas limitações práticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">2.Início da terapia com dose padrão de radiação segundo o fototipo do paciente. Esse método é o mais utilizado atualmente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a></li></ul>Após a definição da dose inicial, a cada uma ou duas sessões a dose de radiação é aumentada em 10% a 30% até que haja um eritema assintomático. O pico da reação eritematosa ocorre entre 12 e 24 horas após exposição à radiação. A proteção ocular é fundamental, mas somente durante a sessão de fototerapia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,16</a>Diante da ocorrência de reincidência ou piora da doença, deve‐se aumentar a frequência do tratamento e, em alguns casos, elevar a dose de acordo com a tolerância de cada paciente. Ao atingir a remissão, em geral não é indicada terapia de manutenção, com exceção da micose fungoide, que pode necessitar de tratamento prolongado visando manter o controle da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>Outros tipos de fototerapiaExcimer laser e lâmpadaEsse modelo de fototerapia foi introduzido no arsenal terapêutico da Dermatologia em 1997. É um subtipo da UVB NB, com comprimento de onda de 308nm, e foi aprovado para tratamento de psoríase, dermatite atópica e vitiligo nos Estados Unidos. É eficaz para várias outras dermatoses inflamatórias localizadas (menos que 10% da superfície corporal) e crônicas. Pode ser realizado em locais de difícil acesso para a fototerapia tradicional, como couro cabeludo, palmas e plantas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>A fototerapia com laser é direcionada à lesão por meio de uma ponteira com spot de 14 a 30mm de diâmetro, poupando a pele sadia. Essa característica faz com que doses mais altas possam ser administradas desde o início. Portanto, menos tratamentos adjuvantes são necessários e os efeitos colaterais a longo prazo são reduzidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>Sua emissão depende de uma mistura de gás xenônio e cloreto que formam “dímeros excitados” instáveis. Quando dissociados, esses dímeros produzem um comprimento de onda coerente de 308nm, que penetra primariamente nas células epidérmicas e, secundariamente, nos fibroblastos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a>Já a excimer lâmpada emite luz incoerente e, consequentemente, requer um tempo maior que o laser para emitir a mesma fluência. Como vantagens, possibilita o tratamento de áreas mais extensas, com menor custo operacional e maior facilidade de transporte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">20</a>Tanto o excimer laser quanto a excimer lâmpada têm demonstrado eficácia semelhante ou superior à UVB NB no tratamento de psoríase e vitiligo, principalmente. Na dermatite atópica, apesar de resultados promissores em relação à melhora do prurido, em função do número escasso de estudos, as diretrizes europeia e americana não endossam seu uso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">20,21</a>Mais recentemente, tem sido investigado o papel do excimer laser no tratamento da alopecia areata. Os resultados são promissores e a ausência de efeitos colaterais significativos, principalmente se comparada às terapias tradicionais (corticoterapia e imunoterapia tópica), motiva seu uso. Ainda são necessários mais estudos para determinar se a excimer lâmpada teria a mesma eficácia do excimer laser nesse caso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>“Pentes” de ultravioletaSão indicados principalmente para tratamento de psoríase do couro cabeludo. Pacientes com dermatite seborreica também se beneficiam dessa terapia. Esse método possibilita a aplicação direta da luz no couro cabeludo. Os acessórios são removíveis e semelhantes a pentes, fáceis de esterilizar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>A maioria dos aparelhos emite UVB NB. Apesar de carecerem de estudos científicos sobre sua eficácia terapêutica, ainda não houve relatos de efeitos colaterais agudos ou crônicos após o uso adequado do método.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>Tratamento domiciliarA fototerapia domiciliar com UVB pode ser prescrita para pacientes selecionados, que demonstrem cognição adequada e adesão ao tratamento. Entretanto, em todo o mundo há fatores que influenciam negativamente a prescrição dessa terapia, como dificuldade de controle do equipamento, bem como da duração das sessões realizadas pelo paciente, além da falta de um sistema adequado de reembolso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a>Métodos menos convencionais de fototerapia, como a helioterapia (exposição ao sol), com ou sem psoraleno, têm sido recomendados para pacientes para os quais a fototerapia convencional não é viável.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a>Exames clínicos e laboratoriais prévios à fototerapiaAntes de escolher a modalidade de fototerapia é fundamental uma avaliação completa do paciente. Deve ser realizado exame dermatológico de todo o tegumento para avaliar a gravidade e a extensão da dermatose, determinar o fototipo e o grau de fotodano. É importante também descrever no prontuário o aspecto de eventuais nevos e detectar lesões cutâneas pré‐malignas ou malignas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a>Exame oftalmológico prévio é indispensável. Se detectada alguma anormalidade, deve ser realizado o acompanhamento no mínimo uma vez ao ano com oftalmologista.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">26,27</a>As análises laboratoriais que devem ser solicitadas para essa modalidade de fototerapia incluem a função renal, hepática, além do beta‐HCG para descartar eventual gestação. No caso de terapêutica concomitante com retinoides, solicitar perfil lipídico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a>A solicitação de FAN é discutível. Caso haja história familiar ou suspeita de colagenose, convém solicitar. Do contrário, não faz parte dos exames prévios para fototerapia.IndicaçõesPsoríaseA psoríase é a doença mais comumente tratada com fototerapia. Além de ser eficaz, o tratamento é considerado uma opção segura. Geralmente, a fototerapia está indicada quando os tratamentos tópicos não apresentam bons resultados ou não são práticos para o paciente, como na psoríase extensa. É a única opção terapêutica viável nos casos de psoríase grave acometendo indivíduos com contraindicação a tratamentos sistêmicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>Atualmente, a UVB NB é a modalidade terapêutica de escolha. Estudos demonstraram sua maior eficácia em comparação com a UVB de banda larga.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">17</a> Em relação à UVA1, são necessários mais estudos comparando sua eficácia frente aos outros tipos de fototerapia, dado o pequeno número de pacientes incluídos nos estudos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>A UVB NB é considerada a primeira opção de tratamento para gestantes com doença extensa. Pode ser utilizada com cautela em crianças, porém não é a primeira escolha, pois o possível potencial carcinogênico e a ansiedade em crianças pequenas são fatores limitantes para esse grupo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>Excimer laser/lâmpada é útil no tratamento de lesões acometendo menos de 10% da superfície corpórea, como palmas, plantas, cotovelos e joelhos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a> Apresenta a mesma eficácia que a PUVA para o tratamento de psoríase palmoplantar não pustulosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>A PUVA pode ser utilizada por via tópica ou sistêmica, e é indicada para psoríase em placas estável. Apesar de apresentar grande eficácia, tem perfil de tolerância pior que a UVB NB e maior evidência de potencial carcinogênico, e por isso é considerada opção de segunda linha para o tratamento da psoríase.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a> Em alguns casos, a fototerapia pode ser combinada com retinoide oral, reduzindo o tempo de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>O mecanismo de ação da fototerapia no tratamento da psoríase não é completamente compreendido. Sabe‐se que a UVB (banda larga e NB) induz apoptose dos linfócitos T patogênicos e queratinócitos, levando à redução da hiperproliferação da epiderme e à imunossupressão local e sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">28,30</a>A UVB NB inibe a via Th17, fundamental para a patogênese da doença. Além disso, aumenta a estabilidade e restaura a função das células‐T reguladoras. Acredita‐se que doses acumuladas dessa modalidade reduzam os níveis da plasmina, um potente ativador inflamatório, contribuindo para seu efeito terapêutico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">28,30</a>Acredita‐se que a UVA1 induza a apoptose de células‐T e provoque redução das citocinas inflamatórias, como TNF‐α e INF‐γ. Além disso, foi demonstrado que a UVA1 inibe a atividade das células apresentadoras de antígenos e reduz a quantidade de células de Langerhans na epiderme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>O tratamento deve ser interrompido quando houver remissão total da doença ou se não houver resposta. A fototerapia proporciona altas taxas de satisfação aos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">18</a>A duração da remissão se correlaciona com a redução do PASI ao final do tratamento. A redução do PASI é em média de 70% quando aplicado UVB‐NB e de 80% no tratamento com PUVA, resultados comparáveis aos apresentados pelos imunobiológicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>VitiligoO vitiligo é distúrbio de pigmentação adquirido, caracterizado pela perda de melanócitos epidérmicos. Na maioria dos casos, a doença se comporta de maneira crônica e estável, com períodos curtos de progressão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>UVB NB e PUVA constituem as principais modalidades de tratamento para essa dermatose. Atualmente, a UVB NB é o tratamento de primeira linha para a forma generalizada. Para doença localizada, o excimer laser e a excimer lâmpada são mais indicados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>Yones et al. demonstraram a superioridade da fototerapia UVB NB em relação à PUVA por meio de um ensaio clínico randomizado. Nesse estudo, os pacientes tratados com UVB NB tiveram uma taxa de repigmentação 50% superior aos pacientes tratados com PUVA em seis meses de seguimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>Além da eficácia superior, o tratamento com UVB NB apresenta outras vantagens com relação à PUVA: a falta de um fotossensibilizador, a dose acumulada mais baixa e os efeitos adversos mais raros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>Ainda assim, a fototerapia com UVB NB nem sempre traz resultados satisfatórios. As lesões na face, pescoço e tronco são mais sensíveis à fototerapia, enquanto as das mãos, pés, cotovelos e joelhos são mais resistentes, com resultados mínimos. É necessário ao menos seis meses de tratamento para avaliação da resposta do paciente à terapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>Nos últimos anos, diversos estudos a respeito da combinação de UVB NB com inibidores tópicos da calcineurina ou análogos da vitamina D mostraram boas respostas, sugerindo que agentes tópicos podem produzir efeitos sinérgicos quando combinados com a fototerapia, aumentando sua eficácia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>LinfomasOs linfomas cutâneos de células T (LCCT) são um grupo heterogêneo de linfomas não Hodgkin da pele; o subtipo micose fungoide (MF) é a variante mais comum. Inicialmente, apresenta‐se como manchas e placas eritematosas e pode evoluir para tumores cutâneos. Em alguns casos, está presente o envolvimento extracutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>O Consórcio de Linfoma Cutâneo dos Estados Unidos recomenda fototerapia em regime de monoterapia para pacientes com fases precoces de LCCT/MF (estadiamento IA‐IIA) e em combinação com terapias sistêmicas para doença precoce refratária ou doença avançada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a> Inúmeros agentes sistêmicos podem ser combinados com segurança com a fototerapia, principalmente interferon‐alfa e retinoides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>A determinação da modalidade de fototerapia utilizada – entre PUVA, UVB NB e fotoquimioterapia extracorpórea – dependerá do estágio da doença, da preferência do paciente e da disponibilidade dos métodos. A UVA tem melhor penetração na pele do que a UVB, e pacientes com placas mais espessas, pele mais escura e linfoma de células‐T foliculotrópico podem se beneficiar mais com a PUVA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>É notável o alívio imediato que muitos pacientes percebem, decorrente da diminuição do tamanho e do número de lesões, bem como melhora do prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a>O regime de tratamento para LCCT com fototerapia envolve três fases: indução, consolidação e manutenção.A primeira fase pode ser mais prolongada do que nas outras dermatoses tratadas com fototerapia. A segunda fase, de consolidação, dura de um a três meses. Essa fase pode maximizar o potencial de depuração histológica e molecular (incluindo a perda do clone de células‐T dominante). Durante a última fase, de manutenção, a frequência e a dose do tratamento são mantidas constantes. Ainda é controverso se uma fase prolongada de manutenção após a remissão da doença pode reduzir as taxas de recidiva, pois não há dados suficientes para tal afirmação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>A PUVA é a escolha inicial de fototerapia para LCCT por muitos especialistas. É eficaz para MF precoce, com taxas estimadas de resposta de 85% para o estágio IA e 65% para o estágio IB. O tempo de tratamento com a PUVA varia de dois a quatro meses, com duas a três sessões por semana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>Apesar de estar em desuso, a UVB de banda larga é uma boa opção para pacientes com estágio IA da doença e pele clara (fototipos I e II). Porém, na variante hipopigmentada de MF a resposta é limitada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>Quanto ao excimer laser, há vários relatos mostrando o benefício de seu uso, porém o tempo de acompanhamento foi curto, reservado para locais não facilmente acessíveis à fototerapia ou a medicamentos tópicos, como superfícies acrais ou áreas intertriginosas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>Mais estudos, com melhor padronização, são necessários para determinar o regime ideal de fototerapia, em termos de eficácia e segurança em longo prazo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a>ParapsoríaseA parapsoríase é um distúrbio inflamatório crônico da pele cuja etiologia ainda é desconhecida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>Trabalhos anteriores mostraram que essa doença provavelmente representa diferentes estágios de um distúrbio linfoproliferativo. Tem sido considerada como uma entidade distinta ou como forma inicial de MF, embora isso permaneça em debate.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>Terapias direcionadas à pele são as principais opções terapêuticas para o manejo de parapsoríase e MF em estágio inicial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a> A fototerapia é indicada para todos os tipos de parapsoríase e suas variantes clínicas. Em geral, a UVB NB é a modalidade preferida. A PUVA deve ser usada para pacientes com placas espessas, com fototipos altos e não responsivos à UVB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a>No caso de pacientes que não toleram ou não respondem à terapia com PUVA ou UVB NB, a terapia com UVA1 em baixas doses parece ser uma alternativa segura e eficaz. No entanto, o regime terapêutico não está definido em razão dos poucos estudos conduzidos a respeito dessa terapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>EsclerodermiaA esclerodermia é doença crônica do tecido conjuntivo, de etiologia ainda desconhecida. É caracterizada pela deposição intensa de colágeno na derme e, em alguns casos, em órgãos internos. O principal objetivo do tratamento é aumentar a elasticidade da pele, melhorando a mobilidade e a qualidade de vida do paciente, além de retardar a evolução da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>Como opção terapêutica, a fototerapia é segura, pois tem seu efeito direcionado à pele, não apresentando risco de complicações sistêmicas. Representa uma alternativa eficaz para indivíduos refratários a tratamentos tópicos ou sistêmicos. Pacientes que têm contraindicação à terapia imunossupressora também se beneficiam do método.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>Vários estudos demonstraram que a eficácia da fototerapia é dependente da dose de RUV aplicada. Nas áreas protegidas da radiação solar, observa‐se resposta mais lenta a essa terapêutica. Quanto ao fototipo do paciente, parece não haver influência na resposta ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a>Diversas modalidades de fototerapia podem ser utilizadas no tratamento da esclerodermia, tais como PUVA, UVA1 e UVB NB. A PUVA tópica pode ser empregada nas formas localizadas, e a PUVA sistêmica, nas formas generalizadas. A UVB NB é opção viável para o tratamento da esclerodermia, principalmente para lesões em fase inflamatória, com esclerose superficial. A preferência, no entanto, é pela radiação UVA1, pois apresenta penetração mais profunda na derme e existe maior número de estudos demonstrando sua eficácia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">10,41</a>Dermatite atópicaA dermatite atópica (DA) é doença inflamatória comum, recorrente, recidivante e crônica. O manejo da DA inclui evitar os fatores desencadeantes, com o objetivo de compensar os defeitos da barreira cutânea, e manter a terapia anti‐inflamatória (corticosteroides e inibidores de calcineurina tópicos). Quando essas abordagens de primeira linha não são bem‐sucedidas, o tratamento sistêmico ou a fototerapia devem ser considerados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">42,43</a>A fototerapia tem se mostrado útil no tratamento da DA moderada a grave. As modalidades atualmente utilizadas são UVB NB, UVA1, PUVA e excimer laser/lâmpada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">42,43</a>A fototerapia foi catalogada como “Força de Recomendação B” e “Nível de Evidência II” no tratamento da DA. É um tratamento de segunda linha, que deve ser reservado para casos em que medidas comportamentais e tópicas falharam, pois inúmeros fatores podem limitar sua utilidade e eficácia – dentre eles, custo e acesso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">42,43</a>Atua por meio da diminuição da colonização por Staphylococcus aureus, melhora a função de barreira da pele, reduz o prurido e a inflamação tecidual. Estudos experimentais recentes demonstraram que seus efeitos imunomoduladores incluem: diminuição da expressão de IL‐5, IL‐13 e IL‐ 31, indução de apoptose de células‐T e redução de células dendríticas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">42,43</a>A primeira modalidade de fototerapia empregada para o tratamento de DA foi a UVB de banda larga, em 1970; porém, devido ao seu potencial eritematogênico e baixa eficácia, caiu em desuso. Morison et al. foram os primeiros a usar PUVA para casos de DA refratária, com sucesso terapêutico. A fototerapia pode ser usada como monoterapia ou em combinação com emolientes e esteroides. Seu uso pode reduzir a necessidade de imunossupressores tópicos ou sistêmicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>As doses e a frequência das sessões de PUVA (tópica ou sistêmica) são semelhantes às da psoríase. Essa modalidade de fototerapia não é a principal escolha para o tratamento de DA por não apresentar os melhores resultados e por seu potencial mutagênico, devendo ser administrada por curtos períodos. O mecanismo de ação da fototerapia com PUVA ainda não é totalmente compreendido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>Quando o tratamento é realizado com UVA1, a dose média é a mais indicada na maioria das referências. Nessa dosagem, os efeitos adversos são reduzidos e o tratamento se torna mais tolerável. A UVA1 tem efeito mais intenso do que a UVB, por isso é mais apropriada para pacientes com DA aguda. Porém, as primeiras lâmpadas de UVA1 eram caras e exigiam maior espaço e maquinaria de ventilação adequada, tornando‐se inacessíveis para alguns centros. Em relação ao mecanismo de ação sob terapia da UVA1, foi observada a supressão de citocinas inflamatórias como IL‐5, IL‐13 e IL‐31.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">42,43</a>A melhor dosagem de UVA1 nos casos de exacerbação de DA é um assunto em discussão. Estudos retrospectivos demonstraram redução do SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis/Índice de Gravidade da Dermatite Atópica) tanto com altas doses quanto com doses médias de UVA1. No entanto, faltam estudos prospectivos e com maior amostragem para estabelecer a dosagem ideal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">44,45</a>Na DA, a UVB NB é usada desde 1990 com sucesso. Atualmente, é considerada pela maioria dos dermatologistas a modalidade de fototerapia de primeira linha para tratamento da DA em decorrência de sua disponibilidade, segurança, facilidade de administração e eficácia. Essa terapia reduziu o SCORAD e a necessidade de corticosteroides tópicos em vários estudos randomizados. Esses benefícios persistiram por até seis meses após o término do esquema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>Outra modalidade de tratamento que pode ser utilizada é o excimer laser. Seu uso por 10 semanas demonstrou bons resultados em comparação com o propionato de clobetasol. Excimer lâmpada em associação com emoliente resultou em melhora nos escores de gravidade da DA em quatro semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">43</a>Considerando a baixa acessibilidade aos dispositivos de UVA1 em comparação com outras modalidades de fototerapia, a UVB NB proporciona o tratamento mais eficaz e custo‐efetivo para pacientes com DA, com comprovada melhora da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e do Índice de Qualidade de Vida Dermatológico (DLQI).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">46</a>FotodermatosesA fototerapia é método eficaz para prevenir surtos sazonais de fotodermatoses. Em geral, as doses de UVB NB e PUVA são menores do que as usadas para outras dermatoses. Trata‐se de terapia segura, porém pode causar erupções em uma minoria dos pacientes, o que não limita o tratamento nem piora o prognóstico. De Argila Fernández‐Durán recomenda o uso de corticosteroide via oral nos primeiros dias de aplicação para evitar exacerbações da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">47</a>Erupção polimórfica à luz (EPL): a UVB NB tornou‐se a terapia de primeira linha segundo diversos autores, em razão da praticidade do método. Pode ser realizada inclusive nos casos mais graves. A PUVA também pode ser considerada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a>Prurigo actínico: UVB NB ou PUVA são opções viáveis nos casos extensos ou refratários a outras terapias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a>Hidroa vaciniforme: em alguns relatos, houve alívio dos sintomas dos pacientes com essa fotodermatose, mas na maioria dos casos essa doença é resistente ao tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>Dermatite actínica crônica: a fototerapia é considerada opção de segunda linha, reservada para pacientes com contraindicação à imunossupressão sistêmica ou como profilaxia. Nesses casos, pode‐se optar por tratamento com PUVA em baixa dose isoladamente ou em combinação com corticoterapia tópica e oral por período prolongado. A UVB NB também pode ser utilizada, assim como a radiação UVA1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>Urticária solar: para prevenir crises futuras, pode ser usada a fototerapia, que induz fototolerância com PUVA ou UVB NB. Diante do risco de anafilaxia, deve‐se testar a dose urticarial mínima com a radiação a ser utilizada, antes de iniciar o tratamento. Além disso, é recomendado uso concomitante de anti‐histamínicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>Pitiríase liquenóideA pitiríase liquenoide crônica (PLC) é dermatose incomum, de etiologia desconhecida, e a fototerapia é um dos principais tratamentos, particularmente na doença mais extensa. Há estudos corroborando o uso de PUVA, UVB NB e UVB de banda larga para essa doença. A UVB NB é um tratamento eficaz para formas difusas e crônicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>Existem pequenos estudos relatando alta eficácia do tratamento com UVB NB, UVB de banda larga e PUVA. Apesar dos resultados satisfatórios, em função dos poucos casos incluídos nesses estudos, não é possível estabelecer uma conclusão rigorosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">51</a>Outras indicações de fototerapiaPrurido renalO mecanismo de ação da fototerapia na redução do prurido não é claro. A UVB NB diminui a produção de IL‐2, citocina relacionada com o prurido, induz apoptose de mastócitos dérmicos e reduz a liberação de neuropeptídios, como a substância P.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">51</a> Estudos recentes demonstraram que a fototerapia com UVB NB pode ser considerada opção terapêutica eficaz no tratamento do prurido urêmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">52</a>Policitemia veraO prurido é o sintoma mais comum da policitemia vera (PCV). Apesar de sua patogênese não ser compreendida, acredita‐se que a superprodução de plaquetas e eritrócitos exerça um papel central. As plaquetas agregam‐se nos vasos da pele, armazenam e liberam prostaglandinas e serotonina, ambas implicadas no prurido. Há estudos avaliando a eficácia tanto de UVB NB e UVB de banda larga quanto PUVA nesses casos. Em sua grande maioria, são estudos com número pequeno de pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>A fototerapia UVB NB tem mostrado uma boa relação risco/benefício no tratamento do prurido associado à policitemia vera. Entretanto, novos estudos são necessários para determinar o esquema terapêutico ideal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>Prurigo nodularNa literatura, o excimer laser foi relatado como tratamento que resultou em melhora do prurigo nodular. Investigações maiores com acompanhamento a longo prazo precisam ser conduzidas para corroborar completamente seu uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>Doença do enxerto versus hospedeiroA doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH) representa uma resposta imune complexa que envolve diversos órgãos. A doença ocorre principalmente como resultado de transplante halogênico de células‐tronco hematopoiéticas. O tratamento de primeira linha é realizado com corticosteroides em altas doses, isoladamente ou em combinação com outros imunossupressores, tendo inúmeros efeitos colaterais e aumentando o risco de infecções. Nesse sentido, a fototerapia tem papel importante, por se tratar de um tratamento direcionado à pele e com poucos efeitos colaterais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">55</a>Seu mecanismo de ação nesses casos ainda é desconhecido, mas parecem estar envolvidos efeitos de apoptose, antiproliferativos e imunomoduladores. No tratamento da DEVH, têm sido usadas mais frequentemente UVB NB e UVA1, por causa da segurança dos métodos e da resposta clínica importante. Uma das grandes vantagens da associação da fototerapia ao tratamento é que ela possibilita a redução das doses de corticosteroides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">56</a>Para a escolha da modalidade, devem ser considerados os seguintes parâmetros: tipo, extensão e profundidade das lesões, possível acometimento de outros órgãos e uso de medicação concomitante. O regime de tratamento geralmente é realizado com doses mais baixas do que para outras doenças. A fototerapia é eficaz tanto no tratamento de fase aguda ou crônica quanto na prevenção da doença do enxerto versus hospedeiro em adultos e em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">56</a>Fototerapia e HIVA RUV é conhecida por suprimir o sistema imunológico e modificar padrões de citocinas. Além disso, é provável que a exposição aos raios UV aumente a replicação viral. A principal preocupação está na indicação de fototerapia nos estágios iniciais/intermediários da doença, quando o paciente ainda tem carga viral detectável.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a>Há algumas condições que ocorrem nos pacientes infectados com HIV que respondem bem ao uso da RUV, tais como psoríase, foliculite eosinofílica, eczemas e prurido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">58</a> A opção pelo tratamento com RUV deve avaliar itens como responsividade das lesões cutâneas e fotossensibilidade causada por alguns antirretrovirais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a>A relação risco‐benefício varia conforme a fase da doença pelo HIV. Dados sobre pacientes em estágio avançado sugerem que o tratamento com UVB NB ou PUVA não está associado à deterioração clínica em curto prazo. Em pacientes com carga viral indetectável, a fototerapia pode ser considerada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">58</a> Deve‐se notar que a fototerapia parece piorar o prognóstico dos pacientes com sarcoma de Kaposi e, portanto, nesses pacientes, esta modalidade é contraindicada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">59</a>Fototerapia e carcinogêneseA partir dos mecanismos de ação discutidos neste artigo de revisão, é possível que a radiação UV tenha potencial mutagênico. A lógica dessa preocupação é pelo fato de trabalhadores expostos ao sol apresentarem maior incidência de melanoma e câncer de pele não melanoma, especialmente em pessoas de fototipo baixo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>Há estudos demonstrando que a PUVA induz a oncogênese cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a> Foi relatado um aumento de 10 vezes no risco de carcinoma espinocelular, quando realizados mais de 150 tratamentos (ou dose acumulada máxima de 1000‐1500J/cm). Há evidências científicas de aumento também das queratoses actínicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,26,60</a>O risco de CBC, mesmo em pacientes que receberam altas doses de PUVA, é menor do que o de CEC. O aumento do risco de melanoma após tratamento com PUVA se manifesta após 15 anos do início da terapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">60</a>Embora haja evidências abundantes para o risco de câncer de pele relacionado à dose de PUVA, estudos que investigam o risco de fotocarcinogênese em UVB NB e UVA1 são limitados a estudos retrospectivos e relatos de casos. De acordo com as evidências disponíveis, UVB NB parece ser, em geral, a modalidade de fototerapia mais segura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">60</a>Deve‐se observar que a combinação de fototerapia e ciclosporina (incluindo histórico de uso de ciclosporina) deve ser evitada, dado o potencial carcinogênico aumentado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>Outros efeitos adversosOs efeitos adversos podem ser de curto ou longo prazo. O efeito adverso agudo mais comum é o eritema. Se for decorrente da PUVA, manifesta‐se entre 48 e 72 horas após a exposição e costuma ser prolongado. Já o eritema causado pela radiação UVB ocorre precocemente, nas primeiras 24 horas após a exposição. Se o eritema for leve e assintomático, a última dose efetuada deve ser mantida. Se houver eritema intenso ou associado à dor, o tratamento deverá ser suspenso até a melhora do quadro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a>A longo prazo, o fotoenvelhecimento cutâneo é um efeito adverso inerente a todas as modalidades de fototerapia; é mais intenso com a UVA, visto que atinge camadas mais profundas da derme. Sabe‐se que quanto mais baixo o fototipo, maior a propensão ao fotoenvelhecimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a> Também ocorrem alterações pigmentares na pele, com formação de lentigos solares tanto com PUVA quanto com UVB NB.Pode ocorrer prurido como efeito colateral. Há dois tipos: um dependente da xerose cutânea, que melhora com emolientes, e o outro de causa idiopática, raro, que contraindica a continuação do tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,26</a>Com relação à modalidade PUVA, pode haver intolerância gastrintestinal com 8‐MOP, normalmente dose‐dependente. O uso de antieméticos e a administração do psoraleno após a ingestão de alimentos atenua esse efeito. Sintomas ocasionais incluem vertigem ou cefaleia. Reações de intolerância são específicas para o 8‐MOP oral e podem ser evitadas com a substituição pelo 5‐MOP.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,26</a>Com PUVA, é importante avaliar o risco de desenvolvimento de catarata; deve‐se utilizar proteção ocular durante a sessão e após 12 horas do tratamento, pois o 8‐MOP pode ser detectado no cristalino até 12 horas após sua ingestão. Uma ocorrência rara durante o tratamento com essa modalidade são as bolhas acrais, que podem se desenvolver em pacientes expostos a estresse mecânico acentuado devido ao afrouxamento da junção dermoepidérmica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,26</a>Apesar de possíveis, os efeitos colaterais da fototerapia raramente levam à contraindicação dessa terapêutica. A relação de risco‐benefício para cada caso deve ser avaliada e a fototerapia, sempre que possível, deve ser considerada, visto que frequentemente seus benefícios superam os riscos.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresNorami de Moura Barros: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Lissiê Lunardi Sbroglio: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.Maria de Oliveira Buffara: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.Jessica Lana Conceição e Silva Baka: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.Allen de Souza Pessoa: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito.Luna Azulay‐Abulafia: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1550850" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1400452" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Histórico" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Mecanismo de ação" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "UVB (de banda larga, UVB NB e excimer laser):" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "UVA (PUVA e UVA1)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "PUVA" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "UVA1" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tipos de fototerapia" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "UVA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "PUVA" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Banho PUVA (Bath PUVA)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "UVA1" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "UVB" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Outros tipos de fototerapia" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Excimer laser e lâmpada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "“Pentes” de ultravioleta" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamento domiciliar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Exames clínicos e laboratoriais prévios à fototerapia" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Indicações" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Psoríase" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Vitiligo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Linfomas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Parapsoríase" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Esclerodermia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Dermatite atópica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Fotodermatoses" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Pitiríase liquenóide" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Outras indicações de fototerapia" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Prurido renal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Policitemia vera" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Prurigo nodular" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Doença do enxerto versus hospedeiro" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Fototerapia e HIV" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Fototerapia e carcinogênese" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Outros efeitos adversos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-12-03" "fechaAceptado" => "2021-03-02" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1400452" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fototerapia" 1 => "Terapia PUVA" 2 => "Terapia ultravioleta" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Dentre todas as modalidades terapêuticas disponíveis na Dermatologia, poucas têm a história, a eficácia e a segurança da fototerapia. Helioterapia, UVB NB, PUVA e UVA1 são os tipos de fototerapia mais realizados atualmente. Embora seja indicada mais frequentemente para o tratamento da psoríase, a fototerapia é utilizada para dermatite atópica, vitiligo, linfoma cutâneo de células‐T, esclerose cutânea, entre outros. Antes da indicação, deve‐se realizar uma avaliação completa do paciente. Possíveis contraindicações devem ser ativamente pesquisadas, e é imprescindível avaliar se o paciente poderá comparecer ao centro de tratamento no mínimo duas vezes por semana. A necessidade de deslocamento frequente é uma das principais limitações do método. Em geral, essa terapêutica ocorre em associação a outros tratamentos: medicações tópicas ou sistêmicas. Manter o acompanhamento regular do paciente é essencial para identificar e tratar possíveis efeitos adversos. A fototerapia é reconhecida por seus benefícios e deve ser considerada sempre que possível." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Barros NM, Sbroglio LL, Buffara MO, Baka JLCS, Pessoa AS, Azulay‐Abulafia L. Phototherapy. An Bras Dermatol. 2021;96:397–407." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The symbiosis of phototherapy and photoimmunology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.R. 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Educação médica continuada

Fototerapia

Norami de Moura Barros

Corresponding author

norami.barros@gmail.com

Autor para correspondência.

, Lissiê Lunardi Sbroglio, Maria de Oliveira Buffara, Jessica Lana Conceição e Silva Baka, Allen de Souza Pessoa, Luna Azulay‐Abulafia

Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia consiste no uso terap&#234;utico da radia&#231;&#227;o ultravioleta &#40;UV&#41;&#46; Ela pode ser realizada com exposi&#231;&#227;o &#224; luz solar&#44; &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta A &#40;UVA&#41; ou &#224; ultravioleta B &#40;UVB&#41;&#46; Os comprimentos de onda administrados e as dosagens da radia&#231;&#227;o UV variam de acordo com sua indica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radia&#231;&#227;o ultravioleta &#40;RUV&#41; abrange comprimentos de onda que variam de&#160;200&#160;a&#160;400&#160;nm&#46; Ela &#233; dividida em&#58;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UVA &#40;320&#8208;400&#160;nm&#41;&#44; subdividida em UVA2 &#40;320&#8208;340&#160;nm&#41; e UVA1 &#40;340&#8208;400&#160;nm&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UVB&#44; subdividida em UVB de banda larga &#40;290&#8208;320&#160;nm&#41; e UVB de banda estreita ou narrowband &#40;UVB NB&#41; de&#160;311&#160;a&#160;313&#160;nm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UVC &#40;200&#8208;290&#160;nm&#41;&#44; que &#233; bloqueada pela camada de oz&#244;nio e pelo oxig&#234;nio da atmosfera e que n&#227;o &#233; utilizada para fototerapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os benef&#237;cios da fototerapia s&#227;o reconhecidos desde o s&#233;culo&#160;XX a&#46;C&#46; Embora a psor&#237;ase seja a indica&#231;&#227;o mais frequente&#44; a fototerapia tem sido utilizada com sucesso em diversas outras dermatoses&#44; como dermatite at&#243;pica&#44; vitiligo&#44; linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas&#8208;T&#44; esclerose cut&#226;nea&#44; entre outras&#46; Utilizando exposi&#231;&#245;es controladas e repetidas de UV&#44; &#233; poss&#237;vel induzir a regress&#227;o ou controlar a evolu&#231;&#227;o dessas dermatoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria das vezes&#44; a fototerapia &#233; utilizada em associa&#231;&#227;o com medicamentos t&#243;picos ou sist&#234;micos visando maior controle da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como qualquer terapia&#44; ela apresenta efeitos colaterais&#46; Na maioria das vezes&#44; s&#227;o agudos e transit&#243;rios&#44; incluindo eritema e queimaduras&#59; recomenda&#8208;se aten&#231;&#227;o a poss&#237;veis eventos adversos durante o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acessibilidade &#224; unidade de fototerapia constitui um importante fator limitante &#224; utiliza&#231;&#227;o desse tipo de tratamento&#44; apesar do grau de satisfa&#231;&#227;o relatado pelos usu&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;rico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muitos s&#233;culos&#44; o tratamento com luz solar ou helioterapia foi institu&#237;do para o tratamento de doen&#231;as cut&#226;neas&#46; H&#225;&#160;3&#46;500&#160;anos&#44; no Egito e na &#205;ndia&#44; havia o h&#225;bito de utilizar extratos vegetais ou sementes&#44; com posterior exposi&#231;&#227;o ao sol&#44; para o tratamento de doen&#231;as da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No s&#233;culo&#160;XIX&#44; teve in&#237;cio a era moderna do uso da luz&#46; Downes e Blunt&#44; em&#160;1877&#44; publicaram resultados de pesquisas em que a exposi&#231;&#227;o &#224; luz inibia o crescimento f&#250;ngico e bacteriano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; no s&#233;culo&#160;XX&#44; a fototerapia foi reconhecida como ci&#234;ncia m&#233;dica ap&#243;s Niels Finsen receber o Pr&#234;mio Nobel de Medicina&#44; em&#160;1903&#46; Vinte anos depois&#44; William Henry Goeckerman iniciou o uso de uma l&#226;mpada que emitia principalmente UVB&#44; aliada ao coaltar para o tratamento de psor&#237;ase&#46; Esse tratamento se tornou muito popular&#44; e foi usado por d&#233;cadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento da evid&#234;ncia da efic&#225;cia da fototerapia ocorreu a partir de&#160;1947&#44; com o isolamento do 8&#8208;metoxipsoraleno &#40;8&#8208;MOP&#41; e do 5&#8208;metoxipsoraleno &#40;5&#8208;MOP&#41;&#44; derivados da flor Ammi Majus Linn&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; relatos do uso dessa planta&#44; desde o s&#233;culo&#160;XIII&#44; quando o m&#233;dico &#225;rabe Ibnal&#8208;Bitar mencionou em seu livro &#8220;Mofradat El&#8208;Adwiya&#8221; os efeitos da ingest&#227;o de extratos de Ammi Majus seguido da exposi&#231;&#227;o &#224; luz solar para repigmenta&#231;&#227;o do vitiligo&#46; Esse tratamento foi a maneira mais antiga do que hoje &#233; chamado de fotoquimioterapia&#44; modalidade definida como a ingest&#227;o de um psoraleno seguida de exposi&#231;&#227;o &#224; UVA &#40;320&#8208;400&#160;nm&#41;&#46; Em&#160;1974&#44; o termo PUVA &#40;psoraleno ultravioleta&#160;A&#41; foi cunhado por Thomas B&#46; Fitzpatrick e John Parrish para denominar essa modalidade terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento da fotoquimioterapia com PUVA abriu caminho para a pesquisa de novas modalidades&#46; A radia&#231;&#227;o UVB NB &#40;311&#8208;313&#160;nm&#41; foi descoberta em&#160;1988&#44; substituindo gradualmente a UVB de banda larga &#40;290&#8208;320&#160;nm&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia come&#231;ou a ser utilizada no Brasil na d&#233;cada de&#160;1980&#46; Foi tamb&#233;m naquela d&#233;cada que uma nova forma de fototerapia foi introduzida&#44; a fotoquimioterapia extracorp&#243;rea&#44; inicialmente para o tratamento de linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas&#8208;T eritrod&#233;rmico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um grande avan&#231;o no campo da fototerapia foi o desenvolvimento das l&#226;mpadas de UVA1 &#40;340&#8208;400&#160;nm&#41;&#44; no in&#237;cio da d&#233;cada de&#160;1990&#46; Utilizada principalmente para o tratamento da dermatite at&#243;pica e esclerodermia&#44; essa modalidade dispensa o uso de psoraleno&#44; gra&#231;as ao seu maior poder de penetra&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; em&#160;1997&#44; a fototerapia com o excimer laser &#40;UVB &#8211; 308&#160;nm&#41;&#44; um subtipo de UVB NB&#44; foi introduzida para o tratamento da psor&#237;ase e atualmente &#233; utilizada em outras doen&#231;as&#44; como o vitiligo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde a helioterapia praticada no Antigo Egito at&#233; o desenvolvimento do <span class="elsevierStyleItalic">excimer</span> laser&#44; a fototerapia esteve presente no arsenal terap&#234;utico da Dermatologia&#44; consolidando sua import&#226;ncia na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Mecanismo de a&#231;&#227;o</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RUV &#233; absorvida pelos crom&#243;foros &#40;mol&#233;culas com capacidade de absorver determinados comprimentos de onda&#41;&#44; como DNA&#44; nucleot&#237;deos&#44; lip&#237;dios&#44; amino&#225;cidos&#44; &#225;cido transuroc&#226;nico e melanina&#46; A RUV provoca modifica&#231;&#245;es na estrutura e na fun&#231;&#227;o dos crom&#243;foros&#46; As mol&#233;culas assim modificadas passam a ser denominadas fotoprodutos&#44; os quais participam de apoptose&#44; inflama&#231;&#227;o&#44; imunossupress&#227;o e fotocarcinog&#234;nse&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A profundidade atingida na pele por cada radia&#231;&#227;o depende diretamente do seu comprimento de onda&#46; A radia&#231;&#227;o UVB &#40;banda larga e UVB NB&#41; apresenta comprimento mais curto&#44; e &#233; absorvida pela epiderme e por&#231;&#227;o superficial da derme&#46; J&#225; as ondas de UVA &#40;1 e 2&#41; t&#234;m comprimento mais longo&#44; penetrando at&#233; a derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto a UVA &#40;PUVA ou UVA1&#41; quanto a UVB &#40;banda larga e UVB NB&#41; apresentam efeitos imunossupressores e antiproliferativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de macr&#243;fagos&#44; a inibi&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de citocinas inflamat&#243;rias &#40;IL&#8208;2&#44; IL&#8208;8&#44; IL&#8208;9&#44; IL&#8208;17&#44; IL&#8208;22&#44; IL&#8208;23&#44; TNF&#8208;&#945; e IFN&#8208;&#947;&#41; e a indu&#231;&#227;o da IL&#8208;10 &#40;citocina imunossupressora&#41; podem ocorrer nos dois espectros de RUV e contribuem para o efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio da fototerapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ainda haver lacunas de conhecimento a respeito dos mecanismos de a&#231;&#227;o da RUV&#44; podemos separar didaticamente os efeitos mais caracter&#237;sticos da UVB &#40;banda larga e UVB NB&#41; e da UVA&#44; subdividida neste t&#243;pico em PUVA e UVA1&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">UVB &#40;de banda larga&#44; UVB NB e <span class="elsevierStyleItalic">excimer</span> laser&#41;&#58;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Induz a apoptose de queratin&#243;citos e de c&#233;lulas&#8208;T por meio de altera&#231;&#227;o molecular direta no DNA e&#44; por conseguinte&#44; causa inibi&#231;&#227;o de sua transcri&#231;&#227;o e interrompe o ciclo celular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promove a convers&#227;o do &#225;cido transuroc&#226;nico &#40;trans&#8208;UCA&#41; em &#225;cido cis&#8208;uroc&#226;nico &#40;cis&#8208;UCA&#41;&#44; o que leva &#224; inibi&#231;&#227;o da hipersensibilidade de contato&#44; al&#233;m de prejudicar a fun&#231;&#227;o e reduzir a quantidade de c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduz o n&#250;mero de c&#233;lulas natural killer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensifica a produ&#231;&#227;o de esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio&#44; levando ao aumento da s&#237;ntese e atividade de enzimas do sistema antioxidante celular&#44; o que modifica o padr&#227;o de rea&#231;&#227;o imune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">UVA &#40;PUVA e UVA1&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comprimento de onda UVA n&#227;o &#233; t&#227;o facilmente absorvido pela mol&#233;cula de DNA&#46; Age&#44; principalmente&#44; por meio de outros crom&#243;foros&#44; gerando radicais livres &#40;esp&#233;cies reativas de oxig&#234;nio&#41;&#44; que causam dano indireto ao material gen&#233;tico&#44; promovendo a degrada&#231;&#227;o do DNA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">PUVA</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizada sempre ap&#243;s a administra&#231;&#227;o de psoralenos&#44; compostos furocumar&#237;nicos que agem como crom&#243;foros para a UVA&#46; Ap&#243;s a exposi&#231;&#227;o &#224; UVA&#44; eles absorvem f&#243;tons&#44; tornam&#8208;se ativados e ligam&#8208;se covalentemente &#224;s bases de DNA&#46; Assim&#44; formam pares de liga&#231;&#245;es cruzadas&#44; as quais t&#234;m efeito antiproliferativo&#44; antiangiog&#234;nico e apopt&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimula a melanog&#234;nese&#44; embora o mecanismo de a&#231;&#227;o n&#227;o seja conhecido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Induz a apoptose das c&#233;lulas T infiltradas na pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Induz a express&#227;o da colagenase&#8208;1 em fibroblastos d&#233;rmicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduz a s&#237;ntese de col&#225;geno I e III&#44; levando a um efeito antifibr&#243;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">UVA1</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evita os danos diretos ao DNA&#44; j&#225; que apresenta a energia mais baixa dentro do espectro UV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Induz a apoptose de linf&#243;citos&#44; mast&#243;citos e c&#233;lulas de Langerhans&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibe a express&#227;o de citocinas associadas &#224; resposta Th2&#44; como IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13 e IL&#8208;31&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduz os n&#237;veis de col&#225;geno e de hidroxiprolina&#44; de maneira proporcional &#224; dose utilizada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ativa as colagenases que participam da degrada&#231;&#227;o do col&#225;geno d&#233;rmico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modifica a qualidade do col&#225;geno&#44; reduzindo sua densidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibe a atividade dos fibroblastos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na esclerodermia&#44; pode induzir neovasculariza&#231;&#227;o e diminui&#231;&#227;o da apoptose das c&#233;lulas endoteliais&#46; Esse fator&#44; associado aos outros mecanismos de a&#231;&#227;o citados anteriormente&#44; faz com que a UVA1 seja frequentemente prescrita para doen&#231;as cut&#226;neas esclerosantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante frisar que os efeitos da RUV no corpo humano n&#227;o mudam abruptamente de um espectro para o outro&#46; Na verdade&#44; esses efeitos v&#227;o mudando continuamente de um comprimento de onda para outro e podem&#44; inclusive&#44; se somar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tipos de fototerapia</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">UVA</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os raios UVA &#40;320&#8208;400&#160;nm&#41; s&#227;o subdivididos em&#58;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UVA1 &#40;340&#8208;400&#160;nm&#41;&#44; que atinge a epiderme&#44; os componentes d&#233;rmicos m&#233;dios e profundos&#44; especialmente vasos sangu&#237;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UVA2 &#40;320&#8208;340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; que se assemelha &#224; UVB&#44; com penetra&#231;&#227;o mais superficial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">PUVA</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes do desenvolvimento das l&#226;mpadas de UVA1&#44; a fototerapia com UVA usada era a PUVA&#44; um m&#233;todo que por defini&#231;&#227;o exige o uso de psoralenos&#46; O psoraleno &#233; uma subst&#226;ncia fotossensibilizante que pode ser utilizada sistemicamente via oral &#40;c&#225;psula&#41; ou topicamente&#46; Esta &#250;ltima pode empregar o psoraleno em creme&#44; solu&#231;&#227;o alco&#243;lica&#44; emuls&#227;o ou dilu&#237;do &#40;em banho de corpo inteiro ou parcial&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Para pacientes que apresentam intoler&#226;ncia g&#225;strica&#44; existe a possibilidade do uso sist&#234;mico do psoraleno por via retal &#40;suposit&#243;rio&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com PUVA sist&#234;mico &#40;oral ou retal&#41; envolve o uso do metoxipsoraleno duas horas antes da exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o UVA&#44; geralmente realizado duas a tr&#234;s vezes por semana&#46; A dose de radia&#231;&#227;o &#233; aumentada progressivamente at&#233; ocorrer uma rea&#231;&#227;o eritematosa leve&#46; Ap&#243;s a sess&#227;o&#44; &#233; necess&#225;rio manter fotoprote&#231;&#227;o cut&#226;nea e ocular por&#160;24&#160;horas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia t&#243;pica com PUVA &#40;aplicando o psoraleno em creme&#44; solu&#231;&#227;o ou emuls&#227;o somente nas les&#245;es&#41; &#233; uma op&#231;&#227;o no caso de dermatoses localizadas&#46; Esse uso&#44; apesar de menos pr&#225;tico para o paciente&#44; evita os efeitos colaterais gastrintestinais da medica&#231;&#227;o via oral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Banho PUVA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bath</span> PUVA&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O banho PUVA &#233; uma fototerapia t&#243;pica t&#227;o eficaz quanto a terapia oral com PUVA&#46; &#201; uma boa op&#231;&#227;o para pacientes com les&#245;es extensas&#44; mas com contraindica&#231;&#227;o &#224; terapia sist&#234;mica&#46; A t&#233;cnica consiste na exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o UVA ap&#243;s o paciente ter tomado banho em banheira contendo&#160;100&#160;L de &#225;gua morna e 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de 8&#8208;MOP a&#160;1&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> O 8&#8208;MOP &#233; mais sol&#250;vel na &#225;gua&#44; possibilitando que o efeito fotot&#243;xico desapare&#231;a rapidamente ap&#243;s o tratamento&#44; com o enx&#225;gue em &#225;gua corrente&#44; sem necessidade de medidas de fotoprote&#231;&#227;o ap&#243;s a sess&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O banho PUVA &#233; indicado principalmente para psor&#237;ase em placas moderada a grave e dermatoses cr&#244;nicas da regi&#227;o palmoplantar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">UVA1</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia com UVA1&#44; diferente da PUVA&#44; omite a UVA2 e n&#227;o necessita do uso de psoralenos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; dividida em tr&#234;s faixas de energia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baixa dose&#58; 10&#8208;20&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dose intermedi&#225;ria&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;20&#8208;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta dose&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#8208;130&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa modalidade era pouco utilizada pela maioria dos departamentos de Dermatologia no mundo&#44; pois implicava em alta emiss&#227;o de calor e tempo prolongado de exposi&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> As l&#226;mpadas eram de halogenetos met&#225;licos de alta emiss&#227;o &#40;Sellamed 4000W&#44; SellasMedizinischeGer&#228;teGmbH&#44; Ennepetal&#44; Alemanha&#41;&#44; inexistentes no Brasil&#46; Emitiam altas doses de energia &#40;130&#160;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> em dose &#250;nica&#41;&#44; estando em desuso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Atualmente&#44; no Brasil&#44; existe um tipo de l&#226;mpada UVA&#8208;1 que ameniza essas desvantagens&#46; S&#227;o as l&#226;mpadas fluorescentes UVA&#8208;1 comercializadas pela Philips &#40;TL10R 100W&#44; Philips&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o do UVA1 tem protocolos que mudam de acordo com a doen&#231;a a ser tratada&#44; mas geralmente &#233; realizada tr&#234;s a cinco vezes por semana&#44; com doses que se iniciam entre&#160;20&#8208;30&#160;J&#47;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; com aumento progressivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo de exposi&#231;&#227;o durante a sess&#227;o &#233; calculado pela raz&#227;o entre o n&#250;mero de Joules e a pot&#234;ncia de emiss&#227;o da l&#226;mpada&#44; avaliada pelo radi&#244;metro em mW&#46; Como exemplo&#44; considerando que as l&#226;mpadas atuais de UVA1 emitam 20 mW&#44; para calcular o tempo de exposi&#231;&#227;o do paciente&#44; recebendo 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; primeiro transformamos 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J em 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#44; e a seguir dividimos a dose desejada de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ por&#160;20 mW&#44; o que resulta em&#160;25 segundos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; essencial o uso do radi&#244;metro&#44; que informa quantos mW a l&#226;mpada emite&#46; Como as l&#226;mpadas v&#227;o perdendo a capacidade de emiss&#227;o&#44; isso implica em reajuste da dose e aumento do tempo de exposi&#231;&#227;o&#44; e uma troca peri&#243;dica das l&#226;mpadas &#233; necess&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Isso &#233; v&#225;lido para todo tipo de fototerapia&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UVA1 &#233; uma boa op&#231;&#227;o para o tratamento de doen&#231;as inflamat&#243;rias e autoimunes&#46; O tratamento pode ser realizado exclusivamente por essa modalidade ou em associa&#231;&#227;o com terapias convencionais&#46; Pode ser realizado em crian&#231;as&#44; gestantes e pacientes com contraindica&#231;&#227;o ao uso de psoralenos &#40;n&#227;o utilizados nessa modalidade&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UVA1 tem menos efeitos adversos que a PUVA&#44; pois omite a UVA2 que&#44; como a UVB&#44; tem a capacidade de provocar eritema e carcinog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">UVB</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radia&#231;&#227;o UVB corresponde aos comprimentos de onda entre&#160;290&#160;e&#160;320&#160;nm&#46; &#201; dividida em UVB de banda larga &#40;290&#8208;320&#160;nm&#41; e UVB NB &#40;311&#8208;313&#160;nm&#41;&#46; &#201; indicada para psor&#237;ase&#44; dermatite at&#243;pica&#44; prurido renal e hep&#225;tico&#44; parapsor&#237;ase&#44; micose fungoide&#44; vitiligo&#44; doen&#231;a enxerto&#8208;versus&#8208;hospedeiro aguda e cr&#244;nica&#44; entre outras&#46; Como n&#227;o envolve a administra&#231;&#227;o de psoralenos&#44; pode ser indicada para crian&#231;as e gestantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;17</span></a></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a UVB de banda larga est&#225; em desuso&#46; A maioria dos centros faz uso da UVB NB&#44; que apresenta efic&#225;cia superior &#224; UVB de banda larga principalmente no tratamento de psor&#237;ase&#44; dermatite at&#243;pica e vitiligo&#44; com menor potencial de gerar eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a> A dose de UVB NB necess&#225;ria para causar hiperplasia&#44; edema&#44; queimadura e deple&#231;&#227;o de c&#233;lulas de Langerhans &#233; cinco a 10 vezes maior que a dose de UVB de banda larga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento com UVB &#40;de banda larga e UVB NB&#41; pode ser aplicado de tr&#234;s a seis vezes por semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Entretanto&#44; na maioria dos centros&#44; &#233; realizada de duas a tr&#234;s vezes por semana&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem duas maneiras de se determinar a dose inicial de radia&#231;&#227;o&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determina&#231;&#227;o da dose eritematosa m&#237;nima &#40;DEM&#41;&#58; quantidade de irradia&#231;&#227;o m&#237;nima necess&#225;ria para causar eritema&#46; In&#237;cio da terapia com dose de radia&#231;&#227;o de&#160;70&#37; da DEM&#46; Esse m&#233;todo est&#225; em desuso em decorr&#234;ncia de suas limita&#231;&#245;es pr&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">In&#237;cio da terapia com dose padr&#227;o de radia&#231;&#227;o segundo o fototipo do paciente&#46; Esse m&#233;todo &#233; o mais utilizado atualmente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a defini&#231;&#227;o da dose inicial&#44; a cada uma ou duas sess&#245;es a dose de radia&#231;&#227;o &#233; aumentada em 10&#37; a 30&#37; at&#233; que haja um eritema assintom&#225;tico&#46; O pico da rea&#231;&#227;o eritematosa ocorre entre 12 e 24 horas ap&#243;s exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o&#46; A prote&#231;&#227;o ocular &#233; fundamental&#44; mas somente durante a sess&#227;o de fototerapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante da ocorr&#234;ncia de reincid&#234;ncia ou piora da doen&#231;a&#44; deve&#8208;se aumentar a frequ&#234;ncia do tratamento e&#44; em alguns casos&#44; elevar a dose de acordo com a toler&#226;ncia de cada paciente&#46; Ao atingir a remiss&#227;o&#44; em geral n&#227;o &#233; indicada terapia de manuten&#231;&#227;o&#44; com exce&#231;&#227;o da micose fungoide&#44; que pode necessitar de tratamento prolongado visando manter o controle da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Outros tipos de fototerapia</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleItalic">Excimer</span> laser e l&#226;mpada</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse modelo de fototerapia foi introduzido no arsenal terap&#234;utico da Dermatologia em 1997&#46; &#201; um subtipo da UVB NB&#44; com comprimento de onda de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; e foi aprovado para tratamento de psor&#237;ase&#44; dermatite at&#243;pica e vitiligo nos Estados Unidos&#46; &#201; eficaz para v&#225;rias outras dermatoses inflamat&#243;rias localizadas &#40;menos que 10&#37; da superf&#237;cie corporal&#41; e cr&#244;nicas&#46; Pode ser realizado em locais de dif&#237;cil acesso para a fototerapia tradicional&#44; como couro cabeludo&#44; palmas e plantas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia com laser &#233; direcionada &#224; les&#227;o por meio de uma ponteira com spot de 14 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#226;metro&#44; poupando a pele sadia&#46; Essa caracter&#237;stica faz com que doses mais altas possam ser administradas desde o in&#237;cio&#46; Portanto&#44; menos tratamentos adjuvantes s&#227;o necess&#225;rios e os efeitos colaterais a longo prazo s&#227;o reduzidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sua emiss&#227;o depende de uma mistura de g&#225;s xen&#244;nio e cloreto que formam &#8220;d&#237;meros excitados&#8221; inst&#225;veis&#46; Quando dissociados&#44; esses d&#237;meros produzem um comprimento de onda coerente de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; que penetra primariamente nas c&#233;lulas epid&#233;rmicas e&#44; secundariamente&#44; nos fibroblastos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; a excimer l&#226;mpada emite luz incoerente e&#44; consequentemente&#44; requer um tempo maior que o laser para emitir a mesma flu&#234;ncia&#46; Como vantagens&#44; possibilita o tratamento de &#225;reas mais extensas&#44; com menor custo operacional e maior facilidade de transporte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto o excimer laser quanto a excimer l&#226;mpada t&#234;m demonstrado efic&#225;cia semelhante ou superior &#224; UVB NB no tratamento de psor&#237;ase e vitiligo&#44; principalmente&#46; Na dermatite at&#243;pica&#44; apesar de resultados promissores em rela&#231;&#227;o &#224; melhora do prurido&#44; em fun&#231;&#227;o do n&#250;mero escasso de estudos&#44; as diretrizes europeia e americana n&#227;o endossam seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; tem sido investigado o papel do excimer laser no tratamento da alopecia areata&#46; Os resultados s&#227;o promissores e a aus&#234;ncia de efeitos colaterais significativos&#44; principalmente se comparada &#224;s terapias tradicionais &#40;corticoterapia e imunoterapia t&#243;pica&#41;&#44; motiva seu uso&#46; Ainda s&#227;o necess&#225;rios mais estudos para determinar se a excimer l&#226;mpada teria a mesma efic&#225;cia do excimer laser nesse caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#8220;Pentes&#8221; de ultravioleta</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o indicados principalmente para tratamento de psor&#237;ase do couro cabeludo&#46; Pacientes com dermatite seborreica tamb&#233;m se beneficiam dessa terapia&#46; Esse m&#233;todo possibilita a aplica&#231;&#227;o direta da luz no couro cabeludo&#46; Os acess&#243;rios s&#227;o remov&#237;veis e semelhantes a pentes&#44; f&#225;ceis de esterilizar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos aparelhos emite UVB NB&#46; Apesar de carecerem de estudos cient&#237;ficos sobre sua efic&#225;cia terap&#234;utica&#44; ainda n&#227;o houve relatos de efeitos colaterais agudos ou cr&#244;nicos ap&#243;s o uso adequado do m&#233;todo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamento domiciliar</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia domiciliar com UVB pode ser prescrita para pacientes selecionados&#44; que demonstrem cogni&#231;&#227;o adequada e ades&#227;o ao tratamento&#46; Entretanto&#44; em todo o mundo h&#225; fatores que influenciam negativamente a prescri&#231;&#227;o dessa terapia&#44; como dificuldade de controle do equipamento&#44; bem como da dura&#231;&#227;o das sess&#245;es realizadas pelo paciente&#44; al&#233;m da falta de um sistema adequado de reembolso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos menos convencionais de fototerapia&#44; como a helioterapia &#40;exposi&#231;&#227;o ao sol&#41;&#44; com ou sem psoraleno&#44; t&#234;m sido recomendados para pacientes para os quais a fototerapia convencional n&#227;o &#233; vi&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Exames cl&#237;nicos e laboratoriais pr&#233;vios &#224; fototerapia</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de escolher a modalidade de fototerapia &#233; fundamental uma avalia&#231;&#227;o completa do paciente&#46; Deve ser realizado exame dermatol&#243;gico de todo o tegumento para avaliar a gravidade e a extens&#227;o da dermatose&#44; determinar o fototipo e o grau de fotodano&#46; &#201; importante tamb&#233;m descrever no prontu&#225;rio o aspecto de eventuais nevos e detectar les&#245;es cut&#226;neas pr&#233;&#8208;malignas ou malignas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exame oftalmol&#243;gico pr&#233;vio &#233; indispens&#225;vel&#46; Se detectada alguma anormalidade&#44; deve ser realizado o acompanhamento no m&#237;nimo uma vez ao ano com oftalmologista&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As an&#225;lises laboratoriais que devem ser solicitadas para essa modalidade de fototerapia incluem a fun&#231;&#227;o renal&#44; hep&#225;tica&#44; al&#233;m do beta&#8208;HCG para descartar eventual gesta&#231;&#227;o&#46; No caso de terap&#234;utica concomitante com retinoides&#44; solicitar perfil lip&#237;dico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A solicita&#231;&#227;o de FAN &#233; discut&#237;vel&#46; Caso haja hist&#243;ria familiar ou suspeita de colagenose&#44; conv&#233;m solicitar&#46; Do contr&#225;rio&#44; n&#227;o faz parte dos exames pr&#233;vios para fototerapia&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Indica&#231;&#245;es</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Psor&#237;ase</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A psor&#237;ase &#233; a doen&#231;a mais comumente tratada com fototerapia&#46; Al&#233;m de ser eficaz&#44; o tratamento &#233; considerado uma op&#231;&#227;o segura&#46; Geralmente&#44; a fototerapia est&#225; indicada quando os tratamentos t&#243;picos n&#227;o apresentam bons resultados ou n&#227;o s&#227;o pr&#225;ticos para o paciente&#44; como na psor&#237;ase extensa&#46; &#201; a &#250;nica op&#231;&#227;o terap&#234;utica vi&#225;vel nos casos de psor&#237;ase grave acometendo indiv&#237;duos com contraindica&#231;&#227;o a tratamentos sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a UVB NB &#233; a modalidade terap&#234;utica de escolha&#46; Estudos demonstraram sua maior efic&#225;cia em compara&#231;&#227;o com a UVB de banda larga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Em rela&#231;&#227;o &#224; UVA1&#44; s&#227;o necess&#225;rios mais estudos comparando sua efic&#225;cia frente aos outros tipos de fototerapia&#44; dado o pequeno n&#250;mero de pacientes inclu&#237;dos nos estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UVB NB &#233; considerada a primeira op&#231;&#227;o de tratamento para gestantes com doen&#231;a extensa&#46; Pode ser utilizada com cautela em crian&#231;as&#44; por&#233;m n&#227;o &#233; a primeira escolha&#44; pois o poss&#237;vel potencial carcinog&#234;nico e a ansiedade em crian&#231;as pequenas s&#227;o fatores limitantes para esse grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excimer laser&#47;l&#226;mpada &#233; &#250;til no tratamento de les&#245;es acometendo menos de 10&#37; da superf&#237;cie corp&#243;rea&#44; como palmas&#44; plantas&#44; cotovelos e joelhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Apresenta a mesma efic&#225;cia que a PUVA para o tratamento de psor&#237;ase palmoplantar n&#227;o pustulosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PUVA pode ser utilizada por via t&#243;pica ou sist&#234;mica&#44; e &#233; indicada para psor&#237;ase em placas est&#225;vel&#46; Apesar de apresentar grande efic&#225;cia&#44; tem perfil de toler&#226;ncia pior que a UVB NB e maior evid&#234;ncia de potencial carcinog&#234;nico&#44; e por isso &#233; considerada op&#231;&#227;o de segunda linha para o tratamento da psor&#237;ase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em alguns casos&#44; a fototerapia pode ser combinada com retinoide oral&#44; reduzindo o tempo de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo de a&#231;&#227;o da fototerapia no tratamento da psor&#237;ase n&#227;o &#233; completamente compreendido&#46; Sabe&#8208;se que a UVB &#40;banda larga e NB&#41; induz apoptose dos linf&#243;citos T patog&#234;nicos e queratin&#243;citos&#44; levando &#224; redu&#231;&#227;o da hiperprolifera&#231;&#227;o da epiderme e &#224; imunossupress&#227;o local e sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UVB NB inibe a via Th17&#44; fundamental para a patog&#234;nese da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; aumenta a estabilidade e restaura a fun&#231;&#227;o das c&#233;lulas&#8208;T reguladoras&#46; Acredita&#8208;se que doses acumuladas dessa modalidade reduzam os n&#237;veis da plasmina&#44; um potente ativador inflamat&#243;rio&#44; contribuindo para seu efeito terap&#234;utico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita&#8208;se que a UVA1 induza a apoptose de c&#233;lulas&#8208;T e provoque redu&#231;&#227;o das citocinas inflamat&#243;rias&#44; como TNF&#8208;&#945; e INF&#8208;&#947;&#46; Al&#233;m disso&#44; foi demonstrado que a UVA1 inibe a atividade das c&#233;lulas apresentadoras de ant&#237;genos e reduz a quantidade de c&#233;lulas de Langerhans na epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento deve ser interrompido quando houver remiss&#227;o total da doen&#231;a ou se n&#227;o houver resposta&#46; A fototerapia proporciona altas taxas de satisfa&#231;&#227;o aos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dura&#231;&#227;o da remiss&#227;o se correlaciona com a redu&#231;&#227;o do PASI ao final do tratamento&#46; A redu&#231;&#227;o do PASI &#233; em m&#233;dia de 70&#37; quando aplicado UVB&#8208;NB e de 80&#37; no tratamento com PUVA&#44; resultados compar&#225;veis aos apresentados pelos imunobiol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Vitiligo</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O vitiligo &#233; dist&#250;rbio de pigmenta&#231;&#227;o adquirido&#44; caracterizado pela perda de melan&#243;citos epid&#233;rmicos&#46; Na maioria dos casos&#44; a doen&#231;a se comporta de maneira cr&#244;nica e est&#225;vel&#44; com per&#237;odos curtos de progress&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UVB NB e PUVA constituem as principais modalidades de tratamento para essa dermatose&#46; Atualmente&#44; a UVB NB &#233; o tratamento de primeira linha para a forma generalizada&#46; Para doen&#231;a localizada&#44; o excimer laser e a excimer l&#226;mpada s&#227;o mais indicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yones et al&#46; demonstraram a superioridade da fototerapia UVB NB em rela&#231;&#227;o &#224; PUVA por meio de um ensaio cl&#237;nico randomizado&#46; Nesse estudo&#44; os pacientes tratados com UVB NB tiveram uma taxa de repigmenta&#231;&#227;o 50&#37; superior aos pacientes tratados com PUVA em seis meses de seguimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da efic&#225;cia superior&#44; o tratamento com UVB NB apresenta outras vantagens com rela&#231;&#227;o &#224; PUVA&#58; a falta de um fotossensibilizador&#44; a dose acumulada mais baixa e os efeitos adversos mais raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda assim&#44; a fototerapia com UVB NB nem sempre traz resultados satisfat&#243;rios&#46; As les&#245;es na face&#44; pesco&#231;o e tronco s&#227;o mais sens&#237;veis &#224; fototerapia&#44; enquanto as das m&#227;os&#44; p&#233;s&#44; cotovelos e joelhos s&#227;o mais resistentes&#44; com resultados m&#237;nimos&#46; &#201; necess&#225;rio ao menos seis meses de tratamento para avalia&#231;&#227;o da resposta do paciente &#224; terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos&#44; diversos estudos a respeito da combina&#231;&#227;o de UVB NB com inibidores t&#243;picos da calcineurina ou an&#225;logos da vitamina D mostraram boas respostas&#44; sugerindo que agentes t&#243;picos podem produzir efeitos sin&#233;rgicos quando combinados com a fototerapia&#44; aumentando sua efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Linfomas</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os linfomas cut&#226;neos de c&#233;lulas T &#40;LCCT&#41; s&#227;o um grupo heterog&#234;neo de linfomas n&#227;o Hodgkin da pele&#59; o subtipo micose fungoide &#40;MF&#41; &#233; a variante mais comum&#46; Inicialmente&#44; apresenta&#8208;se como manchas e placas eritematosas e pode evoluir para tumores cut&#226;neos&#46; Em alguns casos&#44; est&#225; presente o envolvimento extracut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Cons&#243;rcio de Linfoma Cut&#226;neo dos Estados Unidos recomenda fototerapia em regime de monoterapia para pacientes com fases precoces de LCCT&#47;MF &#40;estadiamento IA&#8208;IIA&#41; e em combina&#231;&#227;o com terapias sist&#234;micas para doen&#231;a precoce refrat&#225;ria ou doen&#231;a avan&#231;ada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> In&#250;meros agentes sist&#234;micos podem ser combinados com seguran&#231;a com a fototerapia&#44; principalmente interferon&#8208;alfa e retinoides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A determina&#231;&#227;o da modalidade de fototerapia utilizada &#8211; entre PUVA&#44; UVB NB e fotoquimioterapia extracorp&#243;rea &#8211; depender&#225; do est&#225;gio da doen&#231;a&#44; da prefer&#234;ncia do paciente e da disponibilidade dos m&#233;todos&#46; A UVA tem melhor penetra&#231;&#227;o na pele do que a UVB&#44; e pacientes com placas mais espessas&#44; pele mais escura e linfoma de c&#233;lulas&#8208;T foliculotr&#243;pico podem se beneficiar mais com a PUVA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; not&#225;vel o al&#237;vio imediato que muitos pacientes percebem&#44; decorrente da diminui&#231;&#227;o do tamanho e do n&#250;mero de les&#245;es&#44; bem como melhora do prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O regime de tratamento para LCCT com fototerapia envolve tr&#234;s fases&#58; indu&#231;&#227;o&#44; consolida&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira fase pode ser mais prolongada do que nas outras dermatoses tratadas com fototerapia&#46; A segunda fase&#44; de consolida&#231;&#227;o&#44; dura de um a tr&#234;s meses&#46; Essa fase pode maximizar o potencial de depura&#231;&#227;o histol&#243;gica e molecular &#40;incluindo a perda do clone de c&#233;lulas&#8208;T dominante&#41;&#46; Durante a &#250;ltima fase&#44; de manuten&#231;&#227;o&#44; a frequ&#234;ncia e a dose do tratamento s&#227;o mantidas constantes&#46; Ainda &#233; controverso se uma fase prolongada de manuten&#231;&#227;o ap&#243;s a remiss&#227;o da doen&#231;a pode reduzir as taxas de recidiva&#44; pois n&#227;o h&#225; dados suficientes para tal afirma&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PUVA &#233; a escolha inicial de fototerapia para LCCT por muitos especialistas&#46; &#201; eficaz para MF precoce&#44; com taxas estimadas de resposta de 85&#37; para o est&#225;gio IA e 65&#37; para o est&#225;gio IB&#46; O tempo de tratamento com a PUVA varia de dois a quatro meses&#44; com duas a tr&#234;s sess&#245;es por semana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de estar em desuso&#44; a UVB de banda larga &#233; uma boa op&#231;&#227;o para pacientes com est&#225;gio IA da doen&#231;a e pele clara &#40;fototipos I e II&#41;&#46; Por&#233;m&#44; na variante hipopigmentada de MF a resposta &#233; limitada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao excimer laser&#44; h&#225; v&#225;rios relatos mostrando o benef&#237;cio de seu uso&#44; por&#233;m o tempo de acompanhamento foi curto&#44; reservado para locais n&#227;o facilmente acess&#237;veis &#224; fototerapia ou a medicamentos t&#243;picos&#44; como superf&#237;cies acrais ou &#225;reas intertriginosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais estudos&#44; com melhor padroniza&#231;&#227;o&#44; s&#227;o necess&#225;rios para determinar o regime ideal de fototerapia&#44; em termos de efic&#225;cia e seguran&#231;a em longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Parapsor&#237;ase</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A parapsor&#237;ase &#233; um dist&#250;rbio inflamat&#243;rio cr&#244;nico da pele cuja etiologia ainda &#233; desconhecida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabalhos anteriores mostraram que essa doen&#231;a provavelmente representa diferentes est&#225;gios de um dist&#250;rbio linfoproliferativo&#46; Tem sido considerada como uma entidade distinta ou como forma inicial de MF&#44; embora isso permane&#231;a em debate&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias direcionadas &#224; pele s&#227;o as principais op&#231;&#245;es terap&#234;uticas para o manejo de parapsor&#237;ase e MF em est&#225;gio inicial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A fototerapia &#233; indicada para todos os tipos de parapsor&#237;ase e suas variantes cl&#237;nicas&#46; Em geral&#44; a UVB NB &#233; a modalidade preferida&#46; A PUVA deve ser usada para pacientes com placas espessas&#44; com fototipos altos e n&#227;o responsivos &#224; UVB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso de pacientes que n&#227;o toleram ou n&#227;o respondem &#224; terapia com PUVA ou UVB NB&#44; a terapia com UVA1 em baixas doses parece ser uma alternativa segura e eficaz&#46; No entanto&#44; o regime terap&#234;utico n&#227;o est&#225; definido em raz&#227;o dos poucos estudos conduzidos a respeito dessa terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Esclerodermia</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esclerodermia &#233; doen&#231;a cr&#244;nica do tecido conjuntivo&#44; de etiologia ainda desconhecida&#46; &#201; caracterizada pela deposi&#231;&#227;o intensa de col&#225;geno na derme e&#44; em alguns casos&#44; em &#243;rg&#227;os internos&#46; O principal objetivo do tratamento &#233; aumentar a elasticidade da pele&#44; melhorando a mobilidade e a qualidade de vida do paciente&#44; al&#233;m de retardar a evolu&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#44; a fototerapia &#233; segura&#44; pois tem seu efeito direcionado &#224; pele&#44; n&#227;o apresentando risco de complica&#231;&#245;es sist&#234;micas&#46; Representa uma alternativa eficaz para indiv&#237;duos refrat&#225;rios a tratamentos t&#243;picos ou sist&#234;micos&#46; Pacientes que t&#234;m contraindica&#231;&#227;o &#224; terapia imunossupressora tamb&#233;m se beneficiam do m&#233;todo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios estudos demonstraram que a efic&#225;cia da fototerapia &#233; dependente da dose de RUV aplicada&#46; Nas &#225;reas protegidas da radia&#231;&#227;o solar&#44; observa&#8208;se resposta mais lenta a essa terap&#234;utica&#46; Quanto ao fototipo do paciente&#44; parece n&#227;o haver influ&#234;ncia na resposta ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas modalidades de fototerapia podem ser utilizadas no tratamento da esclerodermia&#44; tais como PUVA&#44; UVA1 e UVB NB&#46; A PUVA t&#243;pica pode ser empregada nas formas localizadas&#44; e a PUVA sist&#234;mica&#44; nas formas generalizadas&#46; A UVB NB &#233; op&#231;&#227;o vi&#225;vel para o tratamento da esclerodermia&#44; principalmente para les&#245;es em fase inflamat&#243;ria&#44; com esclerose superficial&#46; A prefer&#234;ncia&#44; no entanto&#44; &#233; pela radia&#231;&#227;o UVA1&#44; pois apresenta penetra&#231;&#227;o mais profunda na derme e existe maior n&#250;mero de estudos demonstrando sua efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;41</span></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Dermatite at&#243;pica</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite at&#243;pica &#40;DA&#41; &#233; doen&#231;a inflamat&#243;ria comum&#44; recorrente&#44; recidivante e cr&#244;nica&#46; O manejo da DA inclui evitar os fatores desencadeantes&#44; com o objetivo de compensar os defeitos da barreira cut&#226;nea&#44; e manter a terapia anti&#8208;inflamat&#243;ria &#40;corticosteroides e inibidores de calcineurina t&#243;picos&#41;&#46; Quando essas abordagens de primeira linha n&#227;o s&#227;o bem&#8208;sucedidas&#44; o tratamento sist&#234;mico ou a fototerapia devem ser considerados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia tem se mostrado &#250;til no tratamento da DA moderada a grave&#46; As modalidades atualmente utilizadas s&#227;o UVB NB&#44; UVA1&#44; PUVA e excimer laser&#47;l&#226;mpada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia foi catalogada como &#8220;For&#231;a de Recomenda&#231;&#227;o B&#8221; e &#8220;N&#237;vel de Evid&#234;ncia II&#8221; no tratamento da DA&#46; &#201; um tratamento de segunda linha&#44; que deve ser reservado para casos em que medidas comportamentais e t&#243;picas falharam&#44; pois in&#250;meros fatores podem limitar sua utilidade e efic&#225;cia &#8211; dentre eles&#44; custo e acesso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atua por meio da diminui&#231;&#227;o da coloniza&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; melhora a fun&#231;&#227;o de barreira da pele&#44; reduz o prurido e a inflama&#231;&#227;o tecidual&#46; Estudos experimentais recentes demonstraram que seus efeitos imunomoduladores incluem&#58; diminui&#231;&#227;o da express&#227;o de IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13 e IL&#8208; 31&#44; indu&#231;&#227;o de apoptose de c&#233;lulas&#8208;T e redu&#231;&#227;o de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira modalidade de fototerapia empregada para o tratamento de DA foi a UVB de banda larga&#44; em&#160;1970&#59; por&#233;m&#44; devido ao seu potencial eritematog&#234;nico e baixa efic&#225;cia&#44; caiu em desuso&#46; Morison et al&#46; foram os primeiros a usar PUVA para casos de DA refrat&#225;ria&#44; com sucesso terap&#234;utico&#46; A fototerapia pode ser usada como monoterapia ou em combina&#231;&#227;o com emolientes e esteroides&#46; Seu uso pode reduzir a necessidade de imunossupressores t&#243;picos ou sist&#234;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doses e a frequ&#234;ncia das sess&#245;es de PUVA &#40;t&#243;pica ou sist&#234;mica&#41; s&#227;o semelhantes &#224;s da psor&#237;ase&#46; Essa modalidade de fototerapia n&#227;o &#233; a principal escolha para o tratamento de DA por n&#227;o apresentar os melhores resultados e por seu potencial mutag&#234;nico&#44; devendo ser administrada por curtos per&#237;odos&#46; O mecanismo de a&#231;&#227;o da fototerapia com PUVA ainda n&#227;o &#233; totalmente compreendido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando o tratamento &#233; realizado com UVA1&#44; a dose m&#233;dia &#233; a mais indicada na maioria das refer&#234;ncias&#46; Nessa dosagem&#44; os efeitos adversos s&#227;o reduzidos e o tratamento se torna mais toler&#225;vel&#46; A UVA1 tem efeito mais intenso do que a UVB&#44; por isso &#233; mais apropriada para pacientes com DA aguda&#46; Por&#233;m&#44; as primeiras l&#226;mpadas de UVA1 eram caras e exigiam maior espa&#231;o e maquinaria de ventila&#231;&#227;o adequada&#44; tornando&#8208;se inacess&#237;veis para alguns centros&#46; Em rela&#231;&#227;o ao mecanismo de a&#231;&#227;o sob terapia da UVA1&#44; foi observada a supress&#227;o de citocinas inflamat&#243;rias como IL&#8208;5&#44; IL&#8208;13 e IL&#8208;31&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melhor dosagem de UVA1 nos casos de exacerba&#231;&#227;o de DA &#233; um assunto em discuss&#227;o&#46; Estudos retrospectivos demonstraram redu&#231;&#227;o do SCORAD &#40;Scoring Atopic Dermatitis&#47;&#205;ndice de Gravidade da Dermatite At&#243;pica&#41; tanto com altas doses quanto com doses m&#233;dias de UVA1&#46; No entanto&#44; faltam estudos prospectivos e com maior amostragem para estabelecer a dosagem ideal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na DA&#44; a UVB NB &#233; usada desde&#160;1990 com sucesso&#46; Atualmente&#44; &#233; considerada pela maioria dos dermatologistas a modalidade de fototerapia de primeira linha para tratamento da DA em decorr&#234;ncia de sua disponibilidade&#44; seguran&#231;a&#44; facilidade de administra&#231;&#227;o e efic&#225;cia&#46; Essa terapia reduziu o SCORAD e a necessidade de corticosteroides t&#243;picos em v&#225;rios estudos randomizados&#46; Esses benef&#237;cios persistiram por at&#233; seis meses ap&#243;s o t&#233;rmino do esquema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra modalidade de tratamento que pode ser utilizada &#233; o excimer laser&#46; Seu uso por 10 semanas demonstrou bons resultados em compara&#231;&#227;o com o propionato de clobetasol&#46; Excimer l&#226;mpada em associa&#231;&#227;o com emoliente resultou em melhora nos escores de gravidade da DA em quatro semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a baixa acessibilidade aos dispositivos de UVA1 em compara&#231;&#227;o com outras modalidades de fototerapia&#44; a UVB NB proporciona o tratamento mais eficaz e custo&#8208;efetivo para pacientes com DA&#44; com comprovada melhora da qualidade de vida relacionada &#224; sa&#250;de &#40;QVRS&#41; e do &#205;ndice de Qualidade de Vida Dermatol&#243;gico &#40;DLQI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Fotodermatoses</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia &#233; m&#233;todo eficaz para prevenir surtos sazonais de fotodermatoses&#46; Em geral&#44; as doses de UVB NB e PUVA s&#227;o menores do que as usadas para outras dermatoses&#46; Trata&#8208;se de terapia segura&#44; por&#233;m pode causar erup&#231;&#245;es em uma minoria dos pacientes&#44; o que n&#227;o limita o tratamento nem piora o progn&#243;stico&#46; De Argila Fern&#225;ndez&#8208;Dur&#225;n recomenda o uso de corticosteroide via oral nos primeiros dias de aplica&#231;&#227;o para evitar exacerba&#231;&#245;es da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#227;o polim&#243;rfica &#224; luz &#40;EPL&#41;&#58; a UVB NB tornou&#8208;se a terapia de primeira linha segundo diversos autores&#44; em raz&#227;o da praticidade do m&#233;todo&#46; Pode ser realizada inclusive nos casos mais graves&#46; A PUVA tamb&#233;m pode ser considerada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurigo act&#237;nico&#58; UVB NB ou PUVA s&#227;o op&#231;&#245;es vi&#225;veis nos casos extensos ou refrat&#225;rios a outras terapias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidroa vaciniforme&#58; em alguns relatos&#44; houve al&#237;vio dos sintomas dos pacientes com essa fotodermatose&#44; mas na maioria dos casos essa doen&#231;a &#233; resistente ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatite act&#237;nica cr&#244;nica&#58; a fototerapia &#233; considerada op&#231;&#227;o de segunda linha&#44; reservada para pacientes com contraindica&#231;&#227;o &#224; imunossupress&#227;o sist&#234;mica ou como profilaxia&#46; Nesses casos&#44; pode&#8208;se optar por tratamento com PUVA em baixa dose isoladamente ou em combina&#231;&#227;o com corticoterapia t&#243;pica e oral por per&#237;odo prolongado&#46; A UVB NB tamb&#233;m pode ser utilizada&#44; assim como a radia&#231;&#227;o UVA1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urtic&#225;ria solar&#58; para prevenir crises futuras&#44; pode ser usada a fototerapia&#44; que induz fototoler&#226;ncia com PUVA ou UVB NB&#46; Diante do risco de anafilaxia&#44; deve&#8208;se testar a dose urticarial m&#237;nima com a radia&#231;&#227;o a ser utilizada&#44; antes de iniciar o tratamento&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; recomendado uso concomitante de anti&#8208;histam&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pitir&#237;ase liquen&#243;ide</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pitir&#237;ase liquenoide cr&#244;nica &#40;PLC&#41; &#233; dermatose incomum&#44; de etiologia desconhecida&#44; e a fototerapia &#233; um dos principais tratamentos&#44; particularmente na doen&#231;a mais extensa&#46; H&#225; estudos corroborando o uso de PUVA&#44; UVB NB e UVB de banda larga para essa doen&#231;a&#46; A UVB NB &#233; um tratamento eficaz para formas difusas e cr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem pequenos estudos relatando alta efic&#225;cia do tratamento com UVB NB&#44; UVB de banda larga e PUVA&#46; Apesar dos resultados satisfat&#243;rios&#44; em fun&#231;&#227;o dos poucos casos inclu&#237;dos nesses estudos&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel estabelecer uma conclus&#227;o rigorosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Outras indica&#231;&#245;es de fototerapia</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Prurido renal</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo de a&#231;&#227;o da fototerapia na redu&#231;&#227;o do prurido n&#227;o &#233; claro&#46; A UVB NB diminui a produ&#231;&#227;o de IL&#8208;2&#44; citocina relacionada com o prurido&#44; induz apoptose de mast&#243;citos d&#233;rmicos e reduz a libera&#231;&#227;o de neuropept&#237;dios&#44; como a subst&#226;ncia P&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Estudos recentes demonstraram que a fototerapia com UVB NB pode ser considerada op&#231;&#227;o terap&#234;utica eficaz no tratamento do prurido ur&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Policitemia vera</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido &#233; o sintoma mais comum da policitemia vera &#40;PCV&#41;&#46; Apesar de sua patog&#234;nese n&#227;o ser compreendida&#44; acredita&#8208;se que a superprodu&#231;&#227;o de plaquetas e eritr&#243;citos exer&#231;a um papel central&#46; As plaquetas agregam&#8208;se nos vasos da pele&#44; armazenam e liberam prostaglandinas e serotonina&#44; ambas implicadas no prurido&#46; H&#225; estudos avaliando a efic&#225;cia tanto de UVB NB e UVB de banda larga quanto PUVA nesses casos&#46; Em sua grande maioria&#44; s&#227;o estudos com n&#250;mero pequeno de pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fototerapia UVB NB tem mostrado uma boa rela&#231;&#227;o risco&#47;benef&#237;cio no tratamento do prurido associado &#224; policitemia vera&#46; Entretanto&#44; novos estudos s&#227;o necess&#225;rios para determinar o esquema terap&#234;utico ideal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Prurigo nodular</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura&#44; o excimer laser foi relatado como tratamento que resultou em melhora do prurigo nodular&#46; Investiga&#231;&#245;es maiores com acompanhamento a longo prazo precisam ser conduzidas para corroborar completamente seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Doen&#231;a do enxerto versus hospedeiro</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a do enxerto <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> hospedeiro &#40;DEVH&#41; representa uma resposta imune complexa que envolve diversos &#243;rg&#227;os&#46; A doen&#231;a ocorre principalmente como resultado de transplante halog&#234;nico de c&#233;lulas&#8208;tronco hematopoi&#233;ticas&#46; O tratamento de primeira linha &#233; realizado com corticosteroides em altas doses&#44; isoladamente ou em combina&#231;&#227;o com outros imunossupressores&#44; tendo in&#250;meros efeitos colaterais e aumentando o risco de infec&#231;&#245;es&#46; Nesse sentido&#44; a fototerapia tem papel importante&#44; por se tratar de um tratamento direcionado &#224; pele e com poucos efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seu mecanismo de a&#231;&#227;o nesses casos ainda &#233; desconhecido&#44; mas parecem estar envolvidos efeitos de apoptose&#44; antiproliferativos e imunomoduladores&#46; No tratamento da DEVH&#44; t&#234;m sido usadas mais frequentemente UVB NB e UVA1&#44; por causa da seguran&#231;a dos m&#233;todos e da resposta cl&#237;nica importante&#46; Uma das grandes vantagens da associa&#231;&#227;o da fototerapia ao tratamento &#233; que ela possibilita a redu&#231;&#227;o das doses de corticosteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a escolha da modalidade&#44; devem ser considerados os seguintes par&#226;metros&#58; tipo&#44; extens&#227;o e profundidade das les&#245;es&#44; poss&#237;vel acometimento de outros &#243;rg&#227;os e uso de medica&#231;&#227;o concomitante&#46; O regime de tratamento geralmente &#233; realizado com doses mais baixas do que para outras doen&#231;as&#46; A fototerapia &#233; eficaz tanto no tratamento de fase aguda ou cr&#244;nica quanto na preven&#231;&#227;o da doen&#231;a do enxerto <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> hospedeiro em adultos e em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Fototerapia e HIV</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RUV &#233; conhecida por suprimir o sistema imunol&#243;gico e modificar padr&#245;es de citocinas&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; prov&#225;vel que a exposi&#231;&#227;o aos raios UV aumente a replica&#231;&#227;o viral&#46; A principal preocupa&#231;&#227;o est&#225; na indica&#231;&#227;o de fototerapia nos est&#225;gios iniciais&#47;intermedi&#225;rios da doen&#231;a&#44; quando o paciente ainda tem carga viral detect&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; algumas condi&#231;&#245;es que ocorrem nos pacientes infectados com HIV que respondem bem ao uso da RUV&#44; tais como psor&#237;ase&#44; foliculite eosinof&#237;lica&#44; eczemas e prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> A op&#231;&#227;o pelo tratamento com RUV deve avaliar itens como responsividade das les&#245;es cut&#226;neas e fotossensibilidade causada por alguns antirretrovirais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o risco&#8208;benef&#237;cio varia conforme a fase da doen&#231;a pelo HIV&#46; Dados sobre pacientes em est&#225;gio avan&#231;ado sugerem que o tratamento com UVB NB ou PUVA n&#227;o est&#225; associado &#224; deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica em curto prazo&#46; Em pacientes com carga viral indetect&#225;vel&#44; a fototerapia pode ser considerada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Deve&#8208;se notar que a fototerapia parece piorar o progn&#243;stico dos pacientes com sarcoma de Kaposi e&#44; portanto&#44; nesses pacientes&#44; esta modalidade &#233; contraindicada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Fototerapia e carcinog&#234;nese</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir dos mecanismos de a&#231;&#227;o discutidos neste artigo de revis&#227;o&#44; &#233; poss&#237;vel que a radia&#231;&#227;o UV tenha potencial mutag&#234;nico&#46; A l&#243;gica dessa preocupa&#231;&#227;o &#233; pelo fato de trabalhadores expostos ao sol apresentarem maior incid&#234;ncia de melanoma e c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma&#44; especialmente em pessoas de fototipo baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; estudos demonstrando que a PUVA induz a oncog&#234;nese cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Foi relatado um aumento de 10 vezes no risco de carcinoma espinocelular&#44; quando realizados mais de 150 tratamentos &#40;ou dose acumulada m&#225;xima de 1000&#8208;1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm&#41;&#46; H&#225; evid&#234;ncias cient&#237;ficas de aumento tamb&#233;m das queratoses act&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26&#44;60</span></a></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de CBC&#44; mesmo em pacientes que receberam altas doses de PUVA&#44; &#233; menor do que o de CEC&#46; O aumento do risco de melanoma ap&#243;s tratamento com PUVA se manifesta ap&#243;s 15 anos do in&#237;cio da terapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora haja evid&#234;ncias abundantes para o risco de c&#226;ncer de pele relacionado &#224; dose de PUVA&#44; estudos que investigam o risco de fotocarcinog&#234;nese em UVB NB e UVA1 s&#227;o limitados a estudos retrospectivos e relatos de casos&#46; De acordo com as evid&#234;ncias dispon&#237;veis&#44; UVB NB parece ser&#44; em geral&#44; a modalidade de fototerapia mais segura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve&#8208;se observar que a combina&#231;&#227;o de fototerapia e ciclosporina &#40;incluindo hist&#243;rico de uso de ciclosporina&#41; deve ser evitada&#44; dado o potencial carcinog&#234;nico aumentado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Outros efeitos adversos</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos adversos podem ser de curto ou longo prazo&#46; O efeito adverso agudo mais comum &#233; o eritema&#46; Se for decorrente da PUVA&#44; manifesta&#8208;se entre 48 e 72 horas ap&#243;s a exposi&#231;&#227;o e costuma ser prolongado&#46; J&#225; o eritema causado pela radia&#231;&#227;o UVB ocorre precocemente&#44; nas primeiras 24 horas ap&#243;s a exposi&#231;&#227;o&#46; Se o eritema for leve e assintom&#225;tico&#44; a &#250;ltima dose efetuada deve ser mantida&#46; Se houver eritema intenso ou associado &#224; dor&#44; o tratamento dever&#225; ser suspenso at&#233; a melhora do quadro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A longo prazo&#44; o fotoenvelhecimento cut&#226;neo &#233; um efeito adverso inerente a todas as modalidades de fototerapia&#59; &#233; mais intenso com a UVA&#44; visto que atinge camadas mais profundas da derme&#46; Sabe&#8208;se que quanto mais baixo o fototipo&#44; maior a propens&#227;o ao fotoenvelhecimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Tamb&#233;m ocorrem altera&#231;&#245;es pigmentares na pele&#44; com forma&#231;&#227;o de lentigos solares tanto com PUVA quanto com UVB NB&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode ocorrer prurido como efeito colateral&#46; H&#225; dois tipos&#58; um dependente da xerose cut&#226;nea&#44; que melhora com emolientes&#44; e o outro de causa idiop&#225;tica&#44; raro&#44; que contraindica a continua&#231;&#227;o do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a></p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o &#224; modalidade PUVA&#44; pode haver intoler&#226;ncia gastrintestinal com&#160;8&#8208;MOP&#44; normalmente dose&#8208;dependente&#46; O uso de antiem&#233;ticos e a administra&#231;&#227;o do psoraleno ap&#243;s a ingest&#227;o de alimentos atenua esse efeito&#46; Sintomas ocasionais incluem vertigem ou cefaleia&#46; Rea&#231;&#245;es de intoler&#226;ncia s&#227;o espec&#237;ficas para o 8&#8208;MOP oral e podem ser evitadas com a substitui&#231;&#227;o pelo 5&#8208;MOP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com PUVA&#44; &#233; importante avaliar o risco de desenvolvimento de catarata&#59; deve&#8208;se utilizar prote&#231;&#227;o ocular durante a sess&#227;o e ap&#243;s 12 horas do tratamento&#44; pois o 8&#8208;MOP pode ser detectado no cristalino at&#233; 12 horas ap&#243;s sua ingest&#227;o&#46; Uma ocorr&#234;ncia rara durante o tratamento com essa modalidade s&#227;o as bolhas acrais&#44; que podem se desenvolver em pacientes expostos a estresse mec&#226;nico acentuado devido ao afrouxamento da jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de poss&#237;veis&#44; os efeitos colaterais da fototerapia raramente levam &#224; contraindica&#231;&#227;o dessa terap&#234;utica&#46; A rela&#231;&#227;o de risco&#8208;benef&#237;cio para cada caso deve ser avaliada e a fototerapia&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; deve ser considerada&#44; visto que frequentemente seus benef&#237;cios superam os riscos&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Suporte financeiro</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Norami de Moura Barros&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lissi&#234; Lunardi Sbroglio&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria de Oliveira Buffara&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jessica Lana Concei&#231;&#227;o e Silva Baka&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Allen de Souza Pessoa&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luna Azulay&#8208;Abulafia&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflito de interesses</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2021.04.001

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