Cirurgia micrográfica de Mohs: revisão de indicações, técnica, resultados e considerações

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(A), Excisão elíptica com ampla margem cirúrgica ao redor do tumor. (B), Peça cirúrgica. As linhas pontilhadas indicam os cortes histológicos realizados verticalmente na peça, como se fosse um pão de forma (“bread‐loaf”). Esses cortes representam apenas cerca de 0,1% a 1% das margens cirúrgicas e podem deixar de detectar raízes do tumor durante o exame microscópico. Os três pontos correspondem a raízes do tumor que “ficaram” no paciente, mas não foram identificadas no exame microscópico porque não foram incluídas nos cortes histológicos examinados. (C), Correlação entre o material proveniente de exérese cirúrgica e a observação do tumor em corte longitudinal. As setas azuis indicam os cortes histológicos que são analisados na cirurgia convencional. Note a grande quantidade de margem não examinada (desenho inferior) no método convencional." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é técnica cirúrgica especializada para o tratamento de determinados tipos de câncer de pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">1–5</a> A técnica tem altas taxas de cura, pois possibilita a observação microscópica completa das margens cirúrgicas, além de minimizar a retirada de tecido, preservando pele sadia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Certos cânceres de pele apresentam “raízes” que podem não ser detectadas se as margens do tumor excisado forem analisadas por amostragem, como é feito na análise histopatológica convencional, em que o fragmento retirado é fatiado de maneira semelhante a um “pão de forma” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">6,7</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Aproximadamente 75% de todos os cânceres de pele não melanoma (CPNM) são carcinomas basocelulares (CBC), 20% são carcinomas espinocelulares (CEC); os demais são melanoma (4%) e outros tumores raros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">8</a> A CMM é o padrão ouro no tratamento de CBC e CEC selecionados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">5</a>O método da CMM é único, pois o dermatologista (cirurgião de Mohs) atua como cirurgião e patologista, o que possibilita uma correlação precisa da ferida operatória com o mapa da cirurgia de Mohs.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">6</a> Uma vez obtidas margens livres de tumor, o cirurgião de Mohs pode fazer a reconstrução da ferida logo em seguida. Em alguns casos, pode ser necessária abordagem multidisciplinar.HistóriaO Dr. Frederic E. Mohs (1910‐2002), iniciou seu trabalho intitulado “quimiocirurgia” na década de 1930, mas suas descobertas não foram publicadas até 1941.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">9</a> Em 1936, o Dr. Mohs começou a usar essa técnica em pacientes considerados incuráveis. Na ocasião, aplicava uma pasta de cloreto de zinco a 20% no câncer de pele in vivo, a qual permanecia durante a noite para fixar a pele. Embora doloroso para o paciente, o método era bastante eficaz na preservação da anatomia microscópica da pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">2,6</a>Na década de 1960, o Dr. Theodore Tromovitch (1932‐1990), publicou um artigo usando a técnica de tecido fresco (congelação) em tumores localizados em outras partes do corpo (o Dr. Mohs fez isso em 1953, porém não foi publicado).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">10</a> Essa modificação na técnica possibilitou que o procedimento fosse realizado em um único dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">6</a> Em 1969, o Dr. Mohs apresentou seus dados, uma coorte de 70 CBC na pálpebra tratados com a técnica de tecido fresco. No ano seguinte, o Dr. Theodore Tromovitch publicou uma série de outros 75 casos operados com sucesso. Tais achados validaram ainda mais a eficácia desse método.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">2</a> A técnica de tecido fresco com congelação se tornou o procedimento padrão e, em 1987, o American College of Chemosurgery foi renomeado como American College of Mohs Surgery e Cutaneous Oncology para refletir essa prática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">2</a>Desde o trabalho inicial do Dr. Mohs na década de 1930, a prática da CMM tornou‐se cada vez mais difundida entre as comunidades de cirurgia dermatológica em todo o mundo, e é considerada o tratamento de escolha para muitas neoplasias cutâneas malignas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">11–15</a>Treinamento em CMMNos EUA e no Brasil, apenas dermatologistas podem se inscrever para uma especialização em CMM, e é necessário um mínimo de 12 meses de treinamento supervisionado pelo responsável do programa. O aprendiz deve revisar todas as lâminas histológicas dos casos cirúrgicos realizados no programa de treinamento. Alguns componentes práticos do programa são diferentes entre os dois países, principalmente em relação ao número de casos (significativamente maior nos EUA).O principal objetivo do treinamento é saber avaliar a histopatologia e fazer a correlação do mapa cirúrgico com a ferida operatória. O treinamento também envolve reconstrução da ferida operatória para otimizar resultados estéticos e funcionais, que são, em sua maioria, realizadas pelo próprio cirurgião de Mohs.No Brasil, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) tem uma certificação em cirurgia micrográfica para os cirurgiões que cumprem o programa de treinamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">16</a> Nos EUA, os programas de treinamento em CMM são credenciados pelo Accreditation Council or Graduate Medical Education (ACGME) e pelo American College of Mohs Surgery (ACMS). Embora alguns programas de especialização, tanto em unidades privadas quanto em centros acadêmicos, tenham sido originalmente credenciados pelo ACMS, todas as especializações em CMM nos EUA agora precisam ser aprovadas pelo ACGME. Algumas especializações em outros países (Canadá e Nova Zelândia, por exemplo) têm aprovação do ACMS, mas não do ACGME. Nessas especializações, a maioria dos responsáveis treinou nos EUA e iniciou programas de treinamento em outros países. Outras sociedades, como a American Society for Dermatologic Surgery (ASDS) e a American Society for Mohs Surgery (ASMS), têm programas de treinamento em cirurgia dermatológica, porém não são centros de especialização formais de CMM.Em outubro de 2018, o American Board of Medical Specialties (ABMS) aprovou o American Board of Dermatology (ABD) para uma nova certificação do Micrographic Dermatologic Surgery (MDS).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">17</a> De acordo com o ABD, os candidatos à certificação da subespecialidade MDS devem:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Ter uma licença atual, válida, completa e irrestrita para praticar Medicina em pelo menos um estado ou província nos EUA ou no Canadá;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Ter certificação em Dermatologia pelo ABD;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Estar atualizado com a Manutenção da Certificação em Dermatologia se a certificação pelo ABD tiver um limite de tempo;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Demonstrar experiência na subespecialidade em uma das seguintes formas: concluir com êxito a especialização Micrographic Surgery and Dermatologic Oncology (MSDO), credenciada pelo ACGME, ou provar estar praticando CMM nos últimos anos. Isso valerá para os primeiros cinco anos da implementação do exame.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Passar no exame de certificação MDS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">17</a></li></ul>Embora não seja certo se o ACMS aceitará aqueles que passaram no exame MDS e cumpriram os requisitos mencionados anteriormente ou se as diferentes sociedades continuarão a manter certificações e reuniões separadas, após o período de cinco anos, todos os candidatos a cirurgiões de Mohs deverão treinar em centros de CMM credenciados pelo ACGME e atender aos requisitos do MDS. Além disso, é provável que as especializações em clínicas privadas diminuam em número e sejam limitadas nos próximos anos, pois agora é necessário que a especialização seja vinculada a uma instituição acadêmica com programa de residência em Dermatologia para que o treinamento em CMM possa acontecer.Considerações pré‐operatóriasProfilaxia antibióticaA maioria dos pacientes não necessita de profilaxia antibiótica. No entanto, em alguns casos, é indicada por um dos seguintes motivos: redução da possibilidade de infecção no local da cirurgia, do risco de endocardite e do risco de infecção protética. Para redução do risco de infecção do sítio cirúrgico, as principais indicações são cirurgias nos membros inferiores (principalmente pernas) ou região inguinal, excisão em cunha do lábio ou orelha, retalhos nasais e enxertos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">18</a>As opções de antibióticos incluem cefalexina 2g por via oral ou, para pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina 600mg. Se a dose pré‐operatória de antibiótico for esquecida inadvertidamente, o medicamento pode ser administrado até duas horas após o procedimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">18</a> Existem ainda publicações demonstrando o sucesso da lidocaína juntamente com clindamicina intralesional para uma cobertura antibiótica durante a infiltração local.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">19–21</a>AnticoagulantesPreviamente à cirurgia, é necessário discutir com o paciente sobre a continuidade dos medicamentos anticoagulantes. É importante avaliar os riscos e benefícios de continuar ou interromper seu uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">22</a> Em geral, se o paciente tiver histórico de eventos trombóticos (prevenção secundária), os medicamentos devem ser continuados. Se eles são usados para prevenção primária e o risco de sangramento pode prejudicar significativamente o resultado cirúrgico, a discussão com o médico assistente sobre a interrupção é uma opção. Caso contrário, a recomendação é manter a prescrição original.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">23</a>Em 2011, um estudo demonstrou que o clopidogrel teve 28 vezes mais chances do que nenhuma anticoagulação e seis vezes mais do que a aspirina de resultar em complicações após a CMM (sangramento, hematoma e infecção). Importante mencionar que nenhuma complicação foi fatal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">24</a> Em outro estudo com 2.790 pacientes, 68 foram submetidos à cirurgia enquanto tomavam varfarina (2,4%). O sangramento intraoperatório foi facilmente controlado e não houve nenhum registro de hemorragia no pós‐operatório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">25</a> Os novos anticoagulantes, dabigatran e rivaroxaban, não demonstraram sangramento grave em dois estudos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">23,26</a>Também é importante mencionar que eventos vasculares adversos graves foram relatados após a descontinuação de anticoagulantes. Em alguns casos, esses eventos trombóticos resultaram em comprometimento grave ou morte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">27</a> Ou seja, com base na literatura, a medicação anticoagulante e antiplaquetária clinicamente necessária deve ser continuada durante a CMM. Em geral, as complicações hemorrágicas são incomuns e fáceis de gerenciar. Atenção especial deve ser dada à hemostasia intraoperatória. Além disso, o uso de curativo compressivo deve ser considerado em pacientes que tomam anticoagulantes, em particular clopidogrel e varfarina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">22</a>Marca‐passos e desfibriladores cardíacos implantáveisO uso de eletrocautério para obter hemostasia é um tema importante em pacientes com marca‐passo, desfibrilador ou outros dispositivos cardíacos eletrônicos implantados (DCEI).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">2</a> Uma revisão retrospectiva de prontuários de pacientes com marca‐passo (n=173) ou cardiodesfibrilador implantável (n=13) submetidos à CMM ou excisão local ampla não apresentou complicações documentadas da eletrocirurgia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">28</a>Um estudo in vitro concluiu que os hyfrecators são seguros para uso em pacientes com desfibriladores. Os autores investigaram as margens de segurança e relataram que, para marca‐passos, foi observada inibição atrial a 3cm nas configurações máximas do hyfrecator e a 1cm nas configurações normais de uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">29</a> Um recente estudo retrospectivo in vivo não relatou efeitos perioperatórios adversos em dispositivos cardíacos implantáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">30</a>A falta de complicações associadas a marca‐passos e DCEI com eletrocirurgia é tranquilizadora. Os autores apoiam recomendações publicadas sobre técnicas e precauções para otimizar a segurança durante a eletrocirurgia em pacientes com dispositivos cardíacos. O atendimento a pacientes com DCEI, em particular, requer consideração especial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">28</a> A discussão com o cardiologista assistente é importante, pois alguns DCEI podem ser temporariamente desligados com um ímã.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">31</a> Outra possibilidade, em alguns casos, é o uso de eletrocautério descartável.Técnica cirúrgica clássicaA CMM começa com a demarcação do tumor e das margens cirúrgicas a serem excisadas no primeiro estágio (geralmente 1 a 2mm). Isso pode ser feito com o auxílio de lupas cirúrgicas ou da dermatoscopia. Após a marcação, são realizadas antissepsia e anestesia local, geralmente com lidocaína com vasoconstritor. O próximo passo é a remoção do tumor clinicamente evidente (debulking) com lâmina de saucerização ou bisturi, ou uma cureta, de maneira cautelosa para não apagar a marcação cirúrgica. Em seguida, a margem demarcada é removida com a lâmina de bisturi angulada em 45° em relação à pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">5</a> Essa angulação facilita o “rebaixamento” das margens cirúrgicas laterais para o mesmo plano da margem profunda. Durante a excisão do primeiro estágio, são realizadas marcas de orientação, geralmente nas posições de 12, 3 e 6 horas, tornando possível a localização do tumor residual caso seja observado no exame microscópico.Após a excisão, realiza‐se a hemostasia. Alguns cirurgiões injetam um anestésico adicional de longa duração (bupivacaína 0,5%) para prolongar o efeito anestésico enquanto o paciente aguarda o preparo e a análise das lâminas histológicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">32</a> Enquanto o tecido é processado (20 minutos a 1 hora), o paciente espera com um curativo em uma área de espera confortável ou na própria sala de procedimento.A primeira etapa do processamento do tecido é “achatar” a peça cirúrgica, garantindo que as margens laterais estejam no mesmo plano da margem profunda. Em seguida, as marcações de orientação são pintadas com cores diferentes (chromacoding). Para correlação com a ferida operatória, um mapa bidimensional da lesão e área correspondente é desenhado usando as mesmas cores para identificar cada marcação de orientação. Outra opção é criar um mapa digital, fotografando a área da ferida e colorindo as marcações no tablet/computador.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">33,34</a> A escolha do mapeamento é influenciada pela preferência ou treinamento do cirurgião e adicionada ao protocolo de cada serviço. O fragmento de pele é então congelado no criostato envolto por um gel específico. Finalmente, o bloco de tecido é seccionado em um micrótomo e os cortes são colocados em lâminas histológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Estas são coradas com hematoxilina e eosina (HE) (embora alguns cirurgiões de Mohs usem azul de toluidina), cobertas com lamínulas e então examinadas no microscópio pelo cirurgião de Mohs. Podem ocorrer artefatos técnicos/histológicos caso as etapas não sejam realizadas adequadamente, incluindo: lâminas com coloração ruim, cortes histológicos com ondulações ou com fragmentos sobrepostos, cortes histológicos sem epiderme (não aplainados o suficiente) ou sem o tecido subcutâneo (tempo de congelamento insuficiente), artefatos de congelação ou floaters, que são fragmentos de tumor em áreas sabidamente livres (deslocados para a margem externa durante achatamento da peça).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">35</a> Além disso, podem ocorrer erros quando há perda de tecido durante o processamento; mapeamento e correlação inadequados, tumores não contíguos ou quando os cirurgiões não excisam uma margem mínima adequada para erradicação de todo o tecido tumoral.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se tumor residual for observado no exame microscópico (margens positivas), o processo é repetido. Uma nova margem de 1 a 2mm é excisada, porém apenas ao redor da área comprometida no exame microscópico. Se apenas a margem profunda estiver envolvida, o segundo estágio poderá ser obtido da profundidade da ferida sem aumentar seu diâmetro. O manuseio cuidadoso é imprescindível para manter a orientação do fragmento. Além disso, é importante remover totalmente o tecido ao redor da área positiva para tumor, sempre mapeando as margens para restringir a chance de erro de amostragem dos estágios subsequentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">36,37</a> Uma vez que as margens estejam livres de tumor, o cirurgião de Mohs reconstrói a ferida operatória. Em uma minoria dos casos, pode ser necessária abordagem multidisciplinar.Variações da técnica cirúrgica<ul class="elsevierStyleList" id="lst0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Ângulo da incisão cirúrgica. Alguns cirurgiões de Mohs incisam com a lâmina angulada a 90° em relação à pele, em vez do ângulo tradicional de 45°. Embora a variação do ângulo de 90° exija mais trabalho laboratorial para achatar a peça cirúrgica, é uma alternativa, desde que toda a margem cirúrgica possa ser posicionada em um mesmo plano para os cortes histológicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">38</a> Um ponto negativo da técnica é a possibilidade de “empurrar” o tecido tumoral para a margem profunda ou criar lacunas visíveis no microscópio ao fazer incisões de relaxamento. No entanto, após a erradicação do tumor, não há necessidade de corrigir a angulação (45°) das bordas cirúrgicas antes da reconstrução.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Métodos para aplainar, congelar e incluir o fragmento cirúrgico. As opções incluem a técnica intraoperatória in vivo de incisões de relaxamento, o aplainamento no extrator de calor ou em lâmina no próprio criostato, a técnica Miami Special, cryomold, o Cryo‐EmbedderTM e a técnica Rio de Janeiro.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">39‐43</a> Independentemente do método de escolha, o objetivo principal é preparar lâminas de alta qualidade.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Variações de coloração. Em vez de HE, alguns cirurgiões de Mohs utilizam o azul de toluidina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">44</a> Com essa coloração, o achado típico é a metacromasia, definida como uma tonalidade magenta, que normalmente envolve os ninhos de CBC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">45</a> No CEC, esses achados tendem a ser mais discretos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">46</a></li></ul>Cirurgia convencional e cirurgia convencional com biópsia de congelação comparada à CMMOs fragmentos obtidos por cirurgia convencional que são enviados ao laboratório de patologia para avaliação das margens são clivados como um “pão de forma fatiado”. O tecido representativo é cortado verticalmente em intervalos de 2 a 4mm para verificar a presença de tumor na margem cirúrgica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">6</a> A quantidade de tecido analisada depende do número de cortes realizados. Normalmente, menos de 1% a 2% da margem real da amostra é avaliada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">5,7</a> O erro de amostragem ocorrerá se o tumor estiver presente entre as amostras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B e C). As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 e 2</a> comparam a avaliação histopatológica da cirurgia convencional com a CMM.É extremamente importante mencionar que a cirurgia convencional com biópsia de congelação não é o mesmo procedimento que a CMM. Na biópsia por congelação, a avaliação das margens segue o mesmo processo da técnica convencional (“fatias de pão de forma”), podendo haver tumor residual nas margens não analisadas no exame.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">6</a>A técnica de Tubingen Torte, o método de Munique e a excisão com análise de margem en face também diferem da CMM. A técnica de Tubingen Torte é realizada em parafina e separa as margens laterais da margem profunda para análise histológica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">47</a> No momento dos cortes histológicos, as margens laterais externas são seccionadas no mesmo plano, e a margem profunda é cortada da profundidade para a superfície.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">48</a> No método de Munique, não se realiza o debulking; as margens laterais e profundas não são aplainadas em um mesmo plano de corte e o ângulo da incisão é perpendicular ao da superfície cutânea (90°).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">49</a> Cortes histológicos horizontais são realizados no criostato (a cada 150 μm) da profundidade até a superfície da pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">50</a> A excisão com análise de margem en face é similar ao método de Munique, mas o tecido é seccionado a partir da margem epidérmica em direção à profundidade, podendo não avaliar completamente a margem profunda.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">51,52</a> Esses métodos buscam alcançar uma avaliação circunferencial completa das margens periféricas e profundas, porém estão fora do escopo deste artigo. Descrições detalhadas de cada método foram publicadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">47–53</a> Como em qualquer procedimento, as taxas de cura e recorrência dessas técnicas dependem do treinamento e da experiência de quem as realiza, além de uma seleção adequada do tumor para a técnica apropriada. No entanto, a capacidade de avaliação de 100% das margens cirúrgicas laterais e profundas pelo mesmo médico que atua como cirurgião e patologista, concomitantemente, propicia as mais altas taxas de cura publicadas e correlação clínico‐patológica precisa em tempo real.Indicações da CMMAs indicações da CMM seguem as diretrizes criadas pela American Academy of Dermatology, pelo ACMS, pela ASDS e pela ASMS para ajudar os dermatologistas e não dermatologistas a selecionarem as neoplasias mais apropriadas para o tratamento com CMM.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">2,53,54</a> Em 2016, uma diretriz brasileira foi escrita com recomendações semelhantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">15</a>Com base nas características do tumor, localização anatômica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) e características do paciente, o tumor é classificado como de baixo ou alto risco. A presença de qualquer fator de alto risco é suficiente para que o tumor seja classificado como tal. Os CBC e CEC de alto risco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) e outros tumores malignos mais raros (dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma mucinoso) devem ser preferencialmente tratados com CMM, bem como melanoma in situ (MIS) em áreas de alto risco.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">2,5,15,53,54</a> Nos EUA, a CMM está sendo cada vez mais utilizada para o tratamento de melanomas invasivos, demonstrando taxas de cura comparáveis e muitas vezes melhores que a cirurgia convencional.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">55,56</a><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Segurança da CMMA CMM é tradicionalmente realizada sob anestesia local e em sala de cirurgia ambulatorial. Nos EUA, onde a técnica é empregada com frequência, apenas em ocasiões extremamente raras a CMM ocorre sob sedação ou anestesia geral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">57–59</a> A anestesia local é o método mais seguro para o paciente, pois a CMM pode levar várias horas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">5,57,60–62</a> Devem sempre ser tomadas medidas para minimizar o desconforto da anestesia local. Dito isto, a CMM é considerada um procedimento extremamente seguro pela ausência dos riscos da anestesia geral. Pacientes que podem ser considerados “maus candidatos cirúrgicos” para anestesia geral/sedação geralmente são capazes de serem submetidos à CMM. Um grande estudo prospectivo de 23 centros avaliou eventos adversos associados à CMM. Complicações pós‐operatórias simples e eventos adversos graves foram relatados em 0,72% e 0,02% dos casos, respectivamente. As complicações mais relatadas incluíram infecções ou sangramento. Apenas quatro dos 20.821 casos estudados exigiram admissão em hospital, constituindo 2,7% de todos os eventos adversos e 0,02% de todos os procedimentos, e não houve casos de incapacidade permanente ou morte. O motivo da internação desses quatro pacientes foi para receber antibiótico endovenoso em decorrência de infecção da ferida operatória, que se manifestou dias depois da cirurgia. Nenhum dos pacientes hospitalizados teve eventos com risco de vida ou morte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">57</a> Outros estudos semelhantes não apresentaram complicações graves após cirurgia cutânea que poderiam exigir hospitalização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">60</a>Um estudo americano com 3.937 pacientes comparou as complicações da CMM realizada em clínica e em hospital (ambiente ambulatorial), e os resultados mostraram que os procedimentos foram igualmente seguros em ambos os ambientes. Os autores enfatizaram que os cirurgiões dermatológicos podem continuar a executar rotineiramente esses procedimentos em clínicas e em ambiente ambulatorial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">63</a>A maioria das complicações após a CMM é gerenciada pelos próprios cirurgiões de Mohs em suas clínicas, minimizando a necessidade de utilização de recursos adicionais de assistência médica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">22,57,60,64</a> Isso é importante nos momentos em que os equipamentos de proteção individual e leitos hospitalares são escassos e racionados, por exemplo, durante pandemias como a da COVID‐19.A maior parcela dos tumores tratados com a CMM é removida em um ou dois estágios, e as feridas operatórias decorrentes são em grande parte restauradas com fechamento primário. Tal método de reparo está associado a menor taxa de complicações e menor intensidade de dor pós‐operatória em comparação com outros métodos de reparo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">60</a> Os pacientes, em geral, apresentam baixos níveis de dor após CMM e reconstrução, e em sua vasta maioria ficam plenamente satisfeitos com o controle da dor.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">22,60,64</a>Eficácia da CMMA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> demonstra a eficácia da CMM para os principais tumores malignos cutâneos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">1,3,65–85</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Preservação tecidual na CMMA preservação de pele sadia sempre foi motivo de interesse na cirurgia de câncer de pele. A CMM demonstrou, em vários estudos, poupar tecido sadio quando comparada à cirurgia convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">86</a> Um estudo recente com CBC infiltrativos demonstrou que a CMM preservou 46% de tecido saudável quando comparada à cirurgia convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">87</a> Outro estudo demonstrou preservação significativa de tecido saudável (56%‐86%) para os CBC na face, próximos às margens livres, quando comparado às margens de segurança recomendadas na técnica convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">88</a> Do mesmo modo, Gniadecki et al. demonstraram que a CMM gera defeitos cirúrgicos cerca de 40% menores em comparação com a cirurgia convencional de CBC primários e CBC recorrentes de alto risco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">89</a> Um pequeno estudo randomizado com CBC nodulares<1cm demonstrou que o tamanho do defeito após a CMM foi significativamente menor (p <0,001) do que após a cirurgia convencional (116,6× 187,7 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">86</a>Carcinoma basocelularO CBC é a neoplasia maligna mais comum em caucasianos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">2</a> Embora raramente cause metástase ou óbito, o CBC pode ser localmente destrutivo, invadindo tecidos mais profundos como músculo, cartilagem e osso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">90</a> As características mais comuns associadas a extensões subclínicas significativas são: localização em área de alto risco, tumor recorrente, subtipo histopatológico agressivo e tamanho do tumor> 10mm.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">91,92</a> Um estudo recente com CMM que avaliou as margens necessárias para a remoção completa de CBC primários mostrou que os fatores mais relacionados a margens maiores foram os subtipos superficial, micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme, enquanto tumores clinicamente bem definidos foram associados a margens menores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">93</a>A estratificação mais relevante para orientação do tratamento de pacientes com CBC é diferenciar entre tumores de baixo risco e alto risco de recorrência (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">53</a> A CMM demonstrou ter taxas de cura superiores para CBC primários e recorrentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">1,3</a> É também um procedimento eficiente e com bom custo‐benefício, uma vez que diminui intervenções futuras e pode ser realizado ambulatorialmente; é o tratamento de escolha para CBC de alto risco e/ou para aqueles em locais esteticamente delicados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">5,15,94</a>Carcinoma espinocelularO CEC é a segunda forma mais comum de câncer de pele. Tal como o CBC, sua incidência está aumentando.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">54</a> Os CEC são tipicamente classificados como neoplasias bem, moderadamente ou pouco diferenciadas. Ao contrário dos CBC, os CEC têm um potencial metastático razoável.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">2,54,95</a> Um estudo retrospectivo de 10 anos mostrou que pacientes com CEC tiveram uma incidência de metástase de 3,7% e risco de 2,1% de morte específica pela doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">96</a> Nos EUA, estima‐se que os CEC agressivos ou de alto risco resultem em aproximadamente 8.000 casos de metástases nos linfonodos e 3.000 mortes por ano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">95</a> Assim como no CBC, há fatores de risco publicados como: localização do tumor, imunossupressão devido a neoplasia maligna hematológica, doença imunossupressora genética ou adquirida ou uso de medicamentos após transplante de órgãos, e vírus da imunodeficiência humana (HIV), que também estão associados a taxas de recorrência e de metástases mais altas; para esses pacientes com CEC, a indicação da CMM é benéfica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">97</a> Em um importante estudo, a análise multivariada demonstrou que cinco características do tumor foram fatores prognósticos estatisticamente independentes: tumor pouco diferenciado, invasão perineural, diâmetro do tumor> 2cm, invasão do tecido subcutâneo e localização auricular, temporal ou anogenital.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">96</a> O Brigham and Women's Hospital (BWH) usou quatro desses fatores de alto risco (tumor pouco diferenciado, invasão perineural, diâmetro do tumor> 2cm, invasão do tecido subcutâneo) para criar um sistema de estadiamento, em que: T0 – CEC in situ; T1 – nenhum fator de risco; T2a – 1 fator de risco; T2b – 2‐3 fatores de risco; T3 – 4 fatores de risco ou invasão óssea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">96</a>É importante enfatizar que a melhor chance de cura do CEC está na remoção cirúrgica completa do tumor primário, pois todas as opções de tratamento são menos eficazes para tumores recorrentes ou incompletamente excisados. Após a recorrência de um CEC, o risco de metástase para linfonodo regional e metástases a distância aumenta significativamente. Os tumores de alto risco (fg. 5) têm como primeira indicação de tratamento a CMM.Em um estudo de coorte, em que 647 pacientes foram tratados apenas com CMM para CEC de alto risco, houve 19 recorrências locais (2,9%), 31 metástases linfonodais (4,8%), sete metástases a distância (1,1%) e sete mortes decorrentes da doença (1,1%). Esse estudo teve as taxas mais baixas de recorrência local, metástase linfonodal e morte decorrente da doença publicadas até o momento para CEC de alto risco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">98</a>Os CEC com um único fator de alto risco apresentam baixo risco de metástase e morte, mas um risco aumentado de recorrência local. Um estudo recente comparando resultados para esses tumores de risco intermediário, BWH T2a, demonstrou que a CMM proporcionou melhores resultados quando comparada à cirurgia convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">99</a> Ou seja, o tratamento do CEC com CMM evidenciou taxas de cura superiores à cirurgia convencional, demonstrando ser uma modalidade altamente eficaz no tratamento desses tumores.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">5,98</a>Melanoma in situEmbora a CMM seja cada vez mais utilizada para melanomas invasivos nos EUA, limitaremos nossa discussão ao melanoma in situ (MiS). Os estudos iniciais do uso bem‐sucedido da CMM para melanoma cutâneo primário datam do final dos anos 1990. Na época, as amostras cirúrgicas eram coradas pela HE.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">68</a> A imuno‐histoquímica com o antígeno do melanoma reconhecido pelas células T‐1 (MART‐1) é usada há vários anos e facilita a avaliação das margens cirúrgicas processadas na congelação da CMM; portanto, é o método recomendado para quem trata os melanomas com CMM.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">100</a> Outras colorações como MITF e Sox10 também foram usadas, e outras estão sendo estudadas.Em um estudo prospectivo de 1.120 MiS (1.072 pacientes) tratados com CMM, apenas três pacientes (0,3%) tiveram recorrência local e três tiveram metástases a distância. No total, 86% dos MiS foram excisados com sucesso com uma margem de 6mm, e 98,9% com 9mm.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">101</a> No Brasil, o custo do MART‐1 ainda limita o uso da CMM para tratamento do MiS.Dermatofibrosarcoma protuberansO dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) é um tumor fibroblástico raro, de crescimento infiltrativo lento que raramente provoca metástases.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">102</a> O DFSP é conhecido por sua extensa progressão subclínica, portanto, recomenda‐se o controle meticuloso das margens.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">102</a> Para cirurgia convencional, as margens recomendadas são de 3cm, enquanto as margens iniciais da CMM são de pelo menos 1cm.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">103</a> Um dos primeiros estudos de CMM para DFSP não relatou recorrência após um seguimento médio de 3,4 anos em uma série de 20 casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">104</a>Um estudo mais recente com acompanhamento de longo prazo comparando cirurgia convencional e CMM demonstrou uma taxa de recorrência de 30,8% e 3%, respectivamente. Além disso, embora o tamanho dos tumores no pré‐operatório fosse semelhante, a CMM resultou em defeitos menores, propiciando fechamento primário em 73% dos casos, enquanto os tumores tratados com a cirurgia convencional exigiram retalhos ou enxertos em 52% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">105</a>No cenário ideal, a CMM para DFSP deve ser realizada com o marcador imuno‐histoquímico CD34 para melhor observar as células tumorais, especialmente em casos recorrentes em que pode ser difícil distinguir cicatriz de tecido tumoral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115">102,103</a> Quando disponível, a CMM (ou outro método de controle completo da margem histopatológica) é o tratamento recomendado para o DFSP devido às maiores taxas de cura e menor morbidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">105</a>Carcinoma anexial microcísticoO carcinoma anexial microcístico é um carcinoma infiltrativo das glândulas sudoríparas que se manifesta como uma placa endurecida, frequentemente hipopigmentada e de crescimento lento. Tem predileção por áreas expostas ao sol, principalmente na cabeça e no pescoço, de adultos mais velhos, geralmente caucasianos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">72,106</a> A CMM é uma indicação importante para o tratamento do carcinoma anexial microcístico devido à alta probabilidade de extensão subclínica e envolvimento perineural.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">107</a> De acordo com recente metanálise, a taxa de recorrência é de 17% a 60% com cirurgia convencional e 4,7% a 5,7% com CMM.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">72</a>Carcinoma sebáceoO carcinoma sebáceo é derivado do epitélio anexial das glândulas sebáceas, ocorrendo geralmente em adultos com mais de 60 anos, na pálpebra, cabeça e pescoço e tronco. Manifesta‐se como pápula ou nódulo róseo a amarelo‐eritematoso, com sangramento associado em um terço dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">51,72</a>Um consenso recente acredita que a CMM ou outros métodos de avaliação completa das margens cirúrgicas têm maior probabilidade de exérese completa do tumor e redução do risco de recorrência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">51</a> A taxa de recorrência da cirurgia convencional é de 11% a 36% em cinco anos. Em localização peri‐ocular, estudos mostraram taxa de mortalidade de 18% a 30% em cinco anos, mesmo com 5 a 6mm de margens de segurança.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">73–75</a> Embora o viés dos trabalhos possa distorcer os dados, a taxa geral de recorrência do carcinoma sebáceo tratado com CMM é de 6,4% (7/109), com uma taxa de metástase de 3,7% (4/109).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">72</a>Fibroxantoma atípicoO fibroxantoma atípico é um tumor fibro‐histiocítico com taxa de recorrência local relativamente alta, mas baixo potencial metastático. Clinicamente, costuma manifestar‐se como um nódulo eritematoso de crescimento lento na região cefálica e cervical de homens caucasianos idosos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">76</a>Uma revisão sistemática com 914 tumores demonstrou menor taxa de recorrência com CMM do que com cirurgia convencional (2,0% vs. 8,7%). Embora essa diferença seja relativamente pequena, 80% desses tumores acometem cabeça e pescoço. Portanto, a CMM é a técnica mais adequada para garantir a erradicação da neoplasia com controle microscópico e otimizar a preservação tecidual em áreas delicadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">76</a>Outros tumores cutâneosQuase todos os tipos de neoplasias cutâneas malignas foram tratados por CMM ao longo das décadas, mesmo os raros CPNM, com resultados superiores aos da cirurgia convencional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">82,85</a> Embora esses tumores variem na estrutura anatômica de origem, todos compartilham uma característica em comum: são contíguos e geralmente com extensão subclínica abaixo da superfície da pele. Tal aspecto torna a medição subjetiva das margens na cirurgia convencional menos eficaz do que a capacidade de uma cirurgia micrográfica de avaliar microscopicamente 100% das margens.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">5</a>Reconstrução após CMMA reconstrução é realizada somente após a confirmação de que as margens estão histopatologicamente livres de tumor. Essa segurança de que o tumor foi removido por completo é essencial. Na cirurgia convencional, por outro lado, as reconstruções são realizadas sem saber ao certo se o tumor foi completamente removido. Esta é a razão pela qual a National Comprehensive Cancer Network não recomenda nenhum tipo de retalho após a exérese convencional. O retalho pode “esconder” células cancerígenas, tornando as recorrências catastróficas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">108</a> Na experiência dos autores, a reconstrução no mesmo período após confirmação de margens livres de tumor é preferida pelos pacientes que são submetidos à cirurgia cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">109,110</a>Os cirurgiões de Mohs devem ter a capacidade de executar uma variedade de técnicas para reparar defeitos cirúrgicos simples ou mais complexos, incluindo fechamentos primários, retalhos e enxertos. Mesmo retalhos grandes, retalhos interpolados e grandes enxertos são realizados com segurança em ambiente ambulatorial, sob anestesia local.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">111–113</a> Nos EUA, os dermatologistas representam o maior grupo de especialistas que realizam cirurgias reconstrutivas, realizando mais de quatro vezes o número de retalhos locais e mais de seis vezes o número de enxertos em relação aos cirurgiões plásticos. Além disso, se considerarmos o número de casos por médico por ano, apresentam índice significativamente maior do que qualquer outra especialidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175">114,115</a> Em uma minoria de casos específicos e mais complexos, uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades (oculoplástica, cirurgia plástica, urologia e otorrinolaringologia ou cirurgia oncológica de cabeça e pescoço) pode ser necessária.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185">116,117</a> As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6‐9</a> ilustram casos de CMM realizados pelos autores.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Considerações finaisA CMM é modalidade de tratamento eficaz para inúmeras neoplasias malignas da pele. Tem taxas de cura comprovadamente mais altas no tratamento do CBC, CEC e outros tumores do que a cirurgia convencional. É importante que os dermatologistas e não dermatologistas que lidam com neoplasias malignas cutâneas entendam suas indicações para que os pacientes tenham as mais altas taxas de cura, evitando futuras recorrências e suas complicações.O futuro da CMM provavelmente contará com um aumento do uso para uma variedade maior de neoplasias cutâneas e aperfeiçoamento dos métodos de imagem não invasivos, como a tomografia optoacústica multiespectral e a tomografia de coerência óptica para entender melhor as características do tumor in vivo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195">118,119</a> A microscopia confocal de fluorescência ex vivo é uma nova ferramenta de imagem que oferece uma alternativa atraente à técnica de congelação para a detecção de margens em tecido excisado fresco, embora muitas questões técnicas ainda impeçam o amplo uso dessa técnica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">120</a> Até que estudos concretos com acompanhamento de longo prazo sejam realizados, a CMM com avaliação histopatológica na coloração pela HE continuará sendo o tratamento mais seguro e adequado.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresGuilherme Canho Bittner: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; escrita; aprovação de sua versão final.Felipe Bochnia Cerci: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; escrita; revisão crítica do manuscrito; aprovação de sua versão final.Elisa Mayumi Kubo: Escrita; aprovação de sua versão final.Stanislav Tolkachjov: Obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito; aprovação de sua versão final.Conflito de interessesNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1516780" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1375423" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "História" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Treinamento em CMM" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Considerações pré‐operatórias" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Profilaxia antibiótica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Anticoagulantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Marca‐passos e desfibriladores cardíacos implantáveis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Técnica cirúrgica clássica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Variações da técnica cirúrgica" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cirurgia convencional e cirurgia convencional com biópsia de congelação comparada à CMM" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Indicações da CMM" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Segurança da CMM" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Eficácia da CMM" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Preservação tecidual na CMM" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Carcinoma basocelular" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Carcinoma espinocelular" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Melanoma in situ" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Dermatofibrosarcoma protuberans" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Carcinoma anexial microcístico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Carcinoma sebáceo" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Fibroxantoma atípico" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Outros tumores cutâneos" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Reconstrução após CMM" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Considerações finais" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-15" "fechaAceptado" => "2020-10-05" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1375423" "palabras" => array:5 [ 0 => "Carcinoma basocelular" 1 => "Cirurgia de Mohs" 2 => "Neoplasias" 3 => "Procedimentos cirúrgicos menores" 4 => "Técnicas de diagnóstico por cirurgia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "A cirurgia micrográfica de Mohs é técnica cirúrgica especializada para o tratamento de determinados tipos de câncer de pele. Certos cânceres de pele apresentam “raízes” que podem não ser observadas se as margens do tumor excisado forem analisadas por amostragem, como é feito na análise histopatológica convencional, em que o fragmento retirado é examinado após clivagem na técnica conhecida como método em “pão de forma”. O método da cirurgia micrográfica de Mohs é único, pois o dermatologista (cirurgião de Mohs) atua como cirurgião e patologista, o que possibilita uma correlação precisa da ferida operatória com o mapa da cirurgia micrográfica de Mohs. Desde o trabalho inicial do Dr. Mohs, na década de 1930, a prática da cirurgia micrográfica de Mohs tornou‐se cada vez mais difundida entre as comunidades de cirurgia dermatológica em todo o mundo, e é considerada o tratamento de escolha para muitas neoplasias cutâneas malignas. A técnica preserva o máximo de tecido normal e é um procedimento seguro com poucas complicações, a maioria delas gerenciada pelos próprios cirurgiões de Mohs em seus consultórios. A cirurgia micrográfica de Mohs é indicação precisa para carcinomas basocelulares e espinocelulares de alto risco, e tem sido cada vez mais usada para melanoma e outros tumores raros, com taxas de cura superiores. Esta revisão busca familiarizar os dermatologistas com a técnica, que é de domínio da especialidade, além de explicar a diferença entre a cirurgia micrográfica de Mohs e a cirurgia convencional e discutir suas principais indicações." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Bittner GC, Cerci FB, Kubo EM, Tolkachjov S. Mohs micrographic surgery: a review of indications, technique, outcomes, and considerations. An Bras Dermatol. 2021;96:263–77." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil; Serviço de Dermatologia, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; e Epiphany Dermatology, Dallas, Texas, Estados Unidos." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 522 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 127612 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Cirurgia micrográfica de Mohs. (A), Demarcação do tumor visível e exérese com margem entre 1 a 2mm. O fragmento de pele é excisado com o bisturi angulado a 45°, o que facilita o posicionamento das margens cirúrgicas no mesmo plano. (B), (1) Peça cirúrgica. As margens cirúrgicas que devem ser examinadas correspondem a toda porção lateral e toda porção profunda. (2) As setas indicam o “rebaixamento” das margens para o mesmo plano. (3) Após a peça ser congelada no criostato, cortes histológicos “horizontais” são realizados, possibilitando a análise de 100% das margens laterais e profunda. Os três pontos escuros correspondem a raízes do tumor observadas no exame microscópico. (C), Os pontos remanescentes de tumor são excisados para nova análise no microscópio." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 766 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 196950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Cirurgia convencional. (A), Excisão elíptica com ampla margem cirúrgica ao redor do tumor. (B), Peça cirúrgica. As linhas pontilhadas indicam os cortes histológicos realizados verticalmente na peça, como se fosse um pão de forma (“bread‐loaf”). Esses cortes representam apenas cerca de 0,1% a 1% das margens cirúrgicas e podem deixar de detectar raízes do tumor durante o exame microscópico. Os três pontos correspondem a raízes do tumor que “ficaram” no paciente, mas não foram identificadas no exame microscópico porque não foram incluídas nos cortes histológicos examinados. (C), Correlação entre o material proveniente de exérese cirúrgica e a observação do tumor em corte longitudinal. As setas azuis indicam os cortes histológicos que são analisados na cirurgia convencional. Note a grande quantidade de margem não examinada (desenho inferior) no método convencional." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3318 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 473523 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Etapas da cirurgia micrográfica de Mohs. (A), Tumor clinicamente evidente é removido (debulking) por saucerização (outra opção é a curetagem. Essa etapa não é obrigatória). (B), Margens do primeiro estágio removidas com bisturi angulado em 45°. (C), Espécime cirúrgico com as margens aplanadas (margens laterais no mesmo plano da margem profunda) após incisão de relaxamento, com marcações de orientação pintadas de cores diferentes. (D), Espécime cirúrgico congelado em placa de metal. (E–F), Gel específico chamado de OCT (optimum cutting temperature) é adicionado à placa de metal para criar o bloco que será cortado. (G), Bloco de congelação pronto para ser cortado. (H), O bloco é seccionado em um micrótomo e os cortes histológicos são colocados em lâminas histológicas. Na sequência, essas lâminas são coradas com hematoxilina e eosina e cobertas com lamínula (não demonstrado na figura) antes de serem examinadas no microscópio." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2079 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 107534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Áreas anatômicas. Vermelho: Alto risco. Centro da face, pálpebras, sobrancelhas, periocular, nariz, lábios, mento, mandíbula, regiões pré‐auricular e retroauricular, região temporal, orelha, região genital, mãos e pés. Amarelo: Médio risco. 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(A), Margens cirúrgicas do primeiro estágio. (B), Marcação das margens do primeiro estágio com base na dermatoscopia, com telangiectasias finas e linhas brancas perpendiculares. Embora a figura mostre muitas telangiectasias ao redor da margem do primeiro estágio, essas telangiectasias foram interpretadas como sendo relacionadas ao fotodano, já que estavam amplamente distribuídas em área central da face. Após a avaliação de que as margens estavam livres, telangiectasias semelhantes ainda estavam presentes ao redor da ferida operatória. (C), Corte histológico da peça obtida na cirurgia micrográfica de Mohs demonstrando ninhos de células basaloides adjacentes ou aderidas à epiderme, alguns irregulares, compatíveis com carcinoma basocelular misto (Hematoxilina & eosina, 40×). Nos demais estágios, foi evidenciado predominantemente o componente superficial nas margens acometidas. (D), Mapa eletrônico do primeiro estágio. As linhas brancas indicam a presença de tumor residual. (E), Ferida operatória após seis estágios, com acometimento da parede nasal esquerda e região malar medial. (F), Pós‐operatório, dois meses. Região malar restaurada com fechamento primário e a parede nasal com enxerto de pele e cicatrização por segunda intenção." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 670 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 185262 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Carcinoma basocelular mal delimitado na região pré‐auricular direita. (A), Pré‐operatório. (B), Dermatoscopia demonstrou presença de telangiectasias arboriformes e áreas sem estrutura branco‐rosado brilhantes. (C), Corte debulking da peça obtida na cirurgia micrográfica de Mohs evidenciou ninhos irregulares de células basaloides compatíveis com carcinoma basocelular infiltrativo (Hematoxilina & eosina 25×). (D), Ferida operatória após dois estágios. Desenho do retalho de avanço. (E), Retalho descolado. Notar que a M‐plastia não foi realizada. (F), Pós‐operatório imediato." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 665 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 190955 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Carcinoma espinocelular em região periorbital esquerda. (A), Pré‐operatório. (B), Dermatoscopia: áreas amarelo‐esbranquiçado brilhantes e telangiectasias arboriformes. (C), Corte histológico da peça obtida na cirurgia micrográfica de Mohs demonstrou ceratinócitos atípicos com presença de pérolas córneas, compatíveis com carcinoma espinocelular bem diferenciado (Hematoxilina & eosina 100×). (D), Ferida cirúrgica e desenho do retalho de rotação. (E), Pós‐operatório imediato. (F), Pós‐operatório após seis semanas." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 657 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 160755 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Dermatofibrosarcoma protuberans. (A), Dermatofibrossarcoma protuberans em região infraclavicular direita com margens do primeiro estágio demarcadas. (B), Dermatoscopia apresentando telangiectasias arboriformes finas e lineares, linhas brilhantes brancas, área amorfa rósea, envolta por rede pigmentar. (C), Corte histológico da peça obtida na cirurgia micrográfica de Mohs demonstrou proliferação fusocelular em derme e tecido celular subcutâneo, compatível com dermatofibrossarcoma protuberans (Hematoxilina & eosina 100×). Imuno‐histoquímica pré‐operatória foi positiva para CD34. (D), Tumor mapeado com diferentes cores. (E), Ferida cirúrgica e desenho do fechamento primário. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">1,3,65</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 (primário) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87‐96 (primário) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90‐93 (recorrente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 (recorrente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">65‐67</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92‐99 (primário) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92‐95 (primário) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (recorrente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (recorrente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma in situ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">68,69</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83‐85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatofibrosarcoma protuberans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">70,71</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98‐100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80‐88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibroxantoma atípico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">76</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma anexial microcístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">72</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94–96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40–83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma sebáceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">72‐75</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64–89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Paget extramamária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">77</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2604406.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Comparação ente as taxas de cura após cinco anos para os diferentes tumores malignos de pele tratados com CMM ou cirurgia convencional" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:120 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long‐term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow‐up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1524-4725.1989.tb03166.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Dermatol Surg Oncol." 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Educação médica continuada

Cirurgia micrográfica de Mohs: revisão de indicações, técnica, resultados e considerações

Guilherme Canho Bittnera,b,

Corresponding author

guilhermebittner@gmail.com
clinicahans@outlook.com

Autor para correspondência.

, Felipe Bochnia Cercic,d,e, Elisa Mayumi Kubof, Stanislav N. Tolkachjovg

a Serviço de Dermatologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil

b Clínica Privada, Campo Grande, MS, Brasil

c Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

d Clínica Privada, Curitiba, PR, Brasil

e Programa de Pós‐graduação em Medicina Interna e Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

f Clínica Privada, Porto União, PR, Brasil

g Epiphany Dermatology, Dallas, TX, Estados Unidos

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feito na an&#225;lise histopatol&#243;gica convencional&#44; em que o fragmento retirado &#233; fatiado de maneira semelhante a um &#8220;p&#227;o de forma&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 75&#37; de todos os c&#226;nceres de pele n&#227;o melanoma &#40;CPNM&#41; s&#227;o carcinomas basocelulares &#40;CBC&#41;&#44; 20&#37; s&#227;o carcinomas espinocelulares &#40;CEC&#41;&#59; os demais s&#227;o melanoma &#40;4&#37;&#41; e outros tumores raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A CMM &#233; o padr&#227;o ouro no tratamento de CBC e CEC selecionados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O m&#233;todo da CMM &#233; &#250;nico&#44; pois o dermatologista &#40;cirurgi&#227;o de Mohs&#41; atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; o que possibilita uma correla&#231;&#227;o precisa da ferida operat&#243;ria com o mapa da cirurgia de Mohs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Uma vez obtidas margens livres de tumor&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs pode fazer a reconstru&#231;&#227;o da ferida logo em seguida&#46; Em alguns casos&#44; pode ser necess&#225;ria abordagem multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hist&#243;ria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Dr&#46; Frederic E&#46; Mohs &#40;1910&#8208;2002&#41;&#44; iniciou seu trabalho intitulado &#8220;quimiocirurgia&#8221; na d&#233;cada de&#160;1930&#44; mas suas descobertas n&#227;o foram publicadas at&#233;&#160;1941&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Em&#160;1936&#44; o Dr&#46; Mohs come&#231;ou a usar essa t&#233;cnica em pacientes considerados incur&#225;veis&#46; Na ocasi&#227;o&#44; aplicava uma pasta de cloreto de zinco a&#160;20&#37; no c&#226;ncer de pele <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; a qual permanecia durante a noite para fixar a pele&#46; Embora doloroso para o paciente&#44; o m&#233;todo era bastante eficaz na preserva&#231;&#227;o da anatomia microsc&#243;pica da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na d&#233;cada de&#160;1960&#44; o Dr&#46; Theodore Tromovitch &#40;1932&#8208;1990&#41;&#44; publicou um artigo usando a t&#233;cnica de tecido fresco &#40;congela&#231;&#227;o&#41; em tumores localizados em outras partes do corpo &#40;o Dr&#46; Mohs fez isso em 1953&#44; por&#233;m n&#227;o foi publicado&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa modifica&#231;&#227;o na t&#233;cnica possibilitou que o procedimento fosse realizado em um &#250;nico dia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em&#160;1969&#44; o Dr&#46; Mohs apresentou seus dados&#44; uma coorte de&#160;70 CBC na p&#225;lpebra tratados com a t&#233;cnica de tecido fresco&#46; No ano seguinte&#44; o Dr&#46; Theodore Tromovitch publicou uma s&#233;rie de outros&#160;75&#160;casos operados com sucesso&#46; Tais achados validaram ainda mais a efic&#225;cia desse m&#233;todo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A t&#233;cnica de tecido fresco com congela&#231;&#227;o se tornou o procedimento padr&#227;o e&#44; em&#160;1987&#44; o American College of Chemosurgery foi renomeado como American College of Mohs Surgery e Cutaneous Oncology para refletir essa pr&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde o trabalho inicial do Dr&#46; Mohs na d&#233;cada de&#160;1930&#44; a pr&#225;tica da CMM tornou&#8208;se cada vez mais difundida entre as comunidades de cirurgia dermatol&#243;gica em todo o mundo&#44; e &#233; considerada o tratamento de escolha para muitas neoplasias cut&#226;neas malignas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Treinamento em CMM</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos EUA e no Brasil&#44; apenas dermatologistas podem se inscrever para uma especializa&#231;&#227;o em CMM&#44; e &#233; necess&#225;rio um m&#237;nimo de&#160;12&#160;meses de treinamento supervisionado pelo respons&#225;vel do programa&#46; O aprendiz deve revisar todas as l&#226;minas histol&#243;gicas dos casos cir&#250;rgicos realizados no programa de treinamento&#46; Alguns componentes pr&#225;ticos do programa s&#227;o diferentes entre os dois pa&#237;ses&#44; principalmente em rela&#231;&#227;o ao n&#250;mero de casos &#40;significativamente maior nos EUA&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal objetivo do treinamento &#233; saber avaliar a histopatologia e fazer a correla&#231;&#227;o do mapa cir&#250;rgico com a ferida operat&#243;ria&#46; O treinamento tamb&#233;m envolve reconstru&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria para otimizar resultados est&#233;ticos e funcionais&#44; que s&#227;o&#44; em sua maioria&#44; realizadas pelo pr&#243;prio cirurgi&#227;o de Mohs&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; a Sociedade Brasileira de Dermatologia &#40;SBD&#41; tem uma certifica&#231;&#227;o em cirurgia microgr&#225;fica para os cirurgi&#245;es que cumprem o programa de treinamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Nos EUA&#44; os programas de treinamento em CMM s&#227;o credenciados pelo Accreditation Council or Graduate Medical Education &#40;ACGME&#41; e pelo American College of Mohs Surgery &#40;ACMS&#41;&#46; Embora alguns programas de especializa&#231;&#227;o&#44; tanto em unidades privadas quanto em centros acad&#234;micos&#44; tenham sido originalmente credenciados pelo ACMS&#44; todas as especializa&#231;&#245;es em CMM nos EUA agora precisam ser aprovadas pelo ACGME&#46; Algumas especializa&#231;&#245;es em outros pa&#237;ses &#40;Canad&#225; e Nova Zel&#226;ndia&#44; por exemplo&#41; t&#234;m aprova&#231;&#227;o do ACMS&#44; mas n&#227;o do ACGME&#46; Nessas especializa&#231;&#245;es&#44; a maioria dos respons&#225;veis treinou nos EUA e iniciou programas de treinamento em outros pa&#237;ses&#46; Outras sociedades&#44; como a American Society for Dermatologic Surgery &#40;ASDS&#41; e a American Society for Mohs Surgery &#40;ASMS&#41;&#44; t&#234;m programas de treinamento em cirurgia dermatol&#243;gica&#44; por&#233;m n&#227;o s&#227;o centros de especializa&#231;&#227;o formais de CMM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2018&#44; o American Board of Medical Specialties &#40;ABMS&#41; aprovou o American Board of Dermatology &#40;ABD&#41; para uma nova certifica&#231;&#227;o do Micrographic Dermatologic Surgery &#40;MDS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> De acordo com o ABD&#44; os candidatos &#224; certifica&#231;&#227;o da subespecialidade MDS devem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter uma licen&#231;a atual&#44; v&#225;lida&#44; completa e irrestrita para praticar Medicina em pelo menos um estado ou prov&#237;ncia nos EUA ou no Canad&#225;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter certifica&#231;&#227;o em Dermatologia pelo ABD&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar atualizado com a Manuten&#231;&#227;o da Certifica&#231;&#227;o em Dermatologia se a certifica&#231;&#227;o pelo ABD tiver um limite de tempo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demonstrar experi&#234;ncia na subespecialidade em uma das seguintes formas&#58; concluir com &#234;xito a especializa&#231;&#227;o Micrographic Surgery and Dermatologic Oncology &#40;MSDO&#41;&#44; credenciada pelo ACGME&#44; ou provar estar praticando CMM nos &#250;ltimos anos&#46; Isso valer&#225; para os primeiros cinco anos da implementa&#231;&#227;o do exame&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Passar no exame de certifica&#231;&#227;o MDS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora n&#227;o seja certo se o ACMS aceitar&#225; aqueles que passaram no exame MDS e cumpriram os requisitos mencionados anteriormente ou se as diferentes sociedades continuar&#227;o a manter certifica&#231;&#245;es e reuni&#245;es separadas&#44; ap&#243;s o per&#237;odo de&#160;cinco&#160;anos&#44; todos os candidatos a cirurgi&#245;es de Mohs dever&#227;o treinar em centros de CMM credenciados pelo ACGME e atender aos requisitos do MDS&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; prov&#225;vel que as especializa&#231;&#245;es em cl&#237;nicas privadas diminuam em n&#250;mero e sejam limitadas nos pr&#243;ximos anos&#44; pois agora &#233; necess&#225;rio que a especializa&#231;&#227;o seja vinculada a uma institui&#231;&#227;o acad&#234;mica com programa de resid&#234;ncia em Dermatologia para que o treinamento em CMM possa acontecer&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Considera&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;operat&#243;rias</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Profilaxia antibi&#243;tica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos pacientes n&#227;o necessita de profilaxia antibi&#243;tica&#46; No entanto&#44; em alguns casos&#44; &#233; indicada por um dos seguintes motivos&#58; redu&#231;&#227;o da possibilidade de infec&#231;&#227;o no local da cirurgia&#44; do risco de endocardite e do risco de infec&#231;&#227;o prot&#233;tica&#46; Para redu&#231;&#227;o do risco de infec&#231;&#227;o do s&#237;tio cir&#250;rgico&#44; as principais indica&#231;&#245;es s&#227;o cirurgias nos membros inferiores &#40;principalmente pernas&#41; ou regi&#227;o inguinal&#44; excis&#227;o em cunha do l&#225;bio ou orelha&#44; retalhos nasais e enxertos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As op&#231;&#245;es de antibi&#243;ticos incluem cefalexina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por via oral ou&#44; para pacientes al&#233;rgicos &#224; penicilina&#44; clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Se a dose pr&#233;&#8208;operat&#243;ria de antibi&#243;tico for esquecida inadvertidamente&#44; o medicamento pode ser administrado at&#233; duas horas ap&#243;s o procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Existem ainda publica&#231;&#245;es demonstrando o sucesso da lidoca&#237;na juntamente com clindamicina intralesional para uma cobertura antibi&#243;tica durante a infiltra&#231;&#227;o local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anticoagulantes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente &#224; cirurgia&#44; &#233; necess&#225;rio discutir com o paciente sobre a continuidade dos medicamentos anticoagulantes&#46; &#201; importante avaliar os riscos e benef&#237;cios de continuar ou interromper seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Em geral&#44; se o paciente tiver hist&#243;rico de eventos tromb&#243;ticos &#40;preven&#231;&#227;o secund&#225;ria&#41;&#44; os medicamentos devem ser continuados&#46; Se eles s&#227;o usados para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e o risco de sangramento pode prejudicar significativamente o resultado cir&#250;rgico&#44; a discuss&#227;o com o m&#233;dico assistente sobre a interrup&#231;&#227;o &#233; uma op&#231;&#227;o&#46; Caso contr&#225;rio&#44; a recomenda&#231;&#227;o &#233; manter a prescri&#231;&#227;o original&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2011&#44; um estudo demonstrou que o clopidogrel teve 28 vezes mais chances do que nenhuma anticoagula&#231;&#227;o e seis vezes mais do que a aspirina de resultar em complica&#231;&#245;es ap&#243;s a CMM &#40;sangramento&#44; hematoma e infec&#231;&#227;o&#41;&#46; Importante mencionar que nenhuma complica&#231;&#227;o foi fatal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Em outro estudo com 2&#46;790 pacientes&#44; 68 foram submetidos &#224; cirurgia enquanto tomavam varfarina &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; O sangramento intraoperat&#243;rio foi facilmente controlado e n&#227;o houve nenhum registro de hemorragia no p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Os novos anticoagulantes&#44; dabigatran e rivaroxaban&#44; n&#227;o demonstraram sangramento grave em dois estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m &#233; importante mencionar que eventos vasculares adversos graves foram relatados ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de anticoagulantes&#46; Em alguns casos&#44; esses eventos tromb&#243;ticos resultaram em comprometimento grave ou morte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Ou seja&#44; com base na literatura&#44; a medica&#231;&#227;o anticoagulante e antiplaquet&#225;ria clinicamente necess&#225;ria deve ser continuada durante a CMM&#46; Em geral&#44; as complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas s&#227;o incomuns e f&#225;ceis de gerenciar&#46; Aten&#231;&#227;o especial deve ser dada &#224; hemostasia intraoperat&#243;ria&#46; Al&#233;m disso&#44; o uso de curativo compressivo deve ser considerado em pacientes que tomam anticoagulantes&#44; em particular clopidogrel e varfarina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marca&#8208;passos e desfibriladores card&#237;acos implant&#225;veis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de eletrocaut&#233;rio para obter hemostasia &#233; um tema importante em pacientes com marca&#8208;passo&#44; desfibrilador ou outros dispositivos card&#237;acos eletr&#244;nicos implantados &#40;DCEI&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Uma revis&#227;o retrospectiva de prontu&#225;rios de pacientes com marca&#8208;passo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>173&#41; ou cardiodesfibrilador implant&#225;vel &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; submetidos &#224; CMM ou excis&#227;o local ampla n&#227;o apresentou complica&#231;&#245;es documentadas da eletrocirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> concluiu que os <span class="elsevierStyleItalic">hyfrecators</span> s&#227;o seguros para uso em pacientes com desfibriladores&#46; Os autores investigaram as margens de seguran&#231;a e relataram que&#44; para marca&#8208;passos&#44; foi observada inibi&#231;&#227;o atrial a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas configura&#231;&#245;es m&#225;ximas do <span class="elsevierStyleItalic">hyfrecator</span> e a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas configura&#231;&#245;es normais de uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Um recente estudo retrospectivo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> n&#227;o relatou efeitos perioperat&#243;rios adversos em dispositivos card&#237;acos implant&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de complica&#231;&#245;es associadas a marca&#8208;passos e DCEI com eletrocirurgia &#233; tranquilizadora&#46; Os autores apoiam recomenda&#231;&#245;es publicadas sobre t&#233;cnicas e precau&#231;&#245;es para otimizar a seguran&#231;a durante a eletrocirurgia em pacientes com dispositivos card&#237;acos&#46; O atendimento a pacientes com DCEI&#44; em particular&#44; requer considera&#231;&#227;o especial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A discuss&#227;o com o cardiologista assistente &#233; importante&#44; pois alguns DCEI podem ser temporariamente desligados com um &#237;m&#227;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Outra possibilidade&#44; em alguns casos&#44; &#233; o uso de eletrocaut&#233;rio descart&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnica cir&#250;rgica cl&#225;ssica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM come&#231;a com a demarca&#231;&#227;o do tumor e das margens cir&#250;rgicas a serem excisadas no primeiro est&#225;gio &#40;geralmente 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Isso pode ser feito com o aux&#237;lio de lupas cir&#250;rgicas ou da dermatoscopia&#46; Ap&#243;s a marca&#231;&#227;o&#44; s&#227;o realizadas antissepsia e anestesia local&#44; geralmente com lidoca&#237;na com vasoconstritor&#46; O pr&#243;ximo passo &#233; a remo&#231;&#227;o do tumor clinicamente evidente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#41; com l&#226;mina de sauceriza&#231;&#227;o ou bisturi&#44; ou uma cureta&#44; de maneira cautelosa para n&#227;o apagar a marca&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; Em seguida&#44; a margem demarcada &#233; removida com a l&#226;mina de bisturi angulada em 45&#176; em rela&#231;&#227;o &#224; pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Essa angula&#231;&#227;o facilita o &#8220;rebaixamento&#8221; das margens cir&#250;rgicas laterais para o mesmo plano da margem profunda&#46; Durante a excis&#227;o do primeiro est&#225;gio&#44; s&#227;o realizadas marcas de orienta&#231;&#227;o&#44; geralmente nas posi&#231;&#245;es de 12&#44; 3 e 6 horas&#44; tornando poss&#237;vel a localiza&#231;&#227;o do tumor residual caso seja observado no exame microsc&#243;pico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a excis&#227;o&#44; realiza&#8208;se a hemostasia&#46; Alguns cirurgi&#245;es injetam um anest&#233;sico adicional de longa dura&#231;&#227;o &#40;bupivaca&#237;na 0&#44;5&#37;&#41; para prolongar o efeito anest&#233;sico enquanto o paciente aguarda o preparo e a an&#225;lise das l&#226;minas histol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Enquanto o tecido &#233; processado &#40;20 minutos&#160;a 1 hora&#41;&#44; o paciente espera com um curativo em uma &#225;rea de espera confort&#225;vel ou na pr&#243;pria sala de procedimento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira etapa do processamento do tecido &#233; &#8220;achatar&#8221; a pe&#231;a cir&#250;rgica&#44; garantindo que as margens laterais estejam no mesmo plano da margem profunda&#46; Em seguida&#44; as marca&#231;&#245;es de orienta&#231;&#227;o s&#227;o pintadas com cores diferentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chromacoding</span>&#41;&#46; Para correla&#231;&#227;o com a ferida operat&#243;ria&#44; um mapa bidimensional da les&#227;o e &#225;rea correspondente &#233; desenhado usando as mesmas cores para identificar cada marca&#231;&#227;o de orienta&#231;&#227;o&#46; Outra op&#231;&#227;o &#233; criar um mapa digital&#44; fotografando a &#225;rea da ferida e colorindo as marca&#231;&#245;es no tablet&#47;computador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> A escolha do mapeamento &#233; influenciada pela prefer&#234;ncia ou treinamento do cirurgi&#227;o e adicionada ao protocolo de cada servi&#231;o&#46; O fragmento de pele &#233; ent&#227;o congelado no criostato envolto por um gel espec&#237;fico&#46; Finalmente&#44; o bloco de tecido &#233; seccionado em um micr&#243;tomo e os cortes s&#227;o colocados em l&#226;minas histol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estas s&#227;o coradas com hematoxilina e eosina &#40;HE&#41; &#40;embora alguns cirurgi&#245;es de Mohs usem azul de toluidina&#41;&#44; cobertas com lam&#237;nulas e ent&#227;o examinadas no microsc&#243;pio pelo cirurgi&#227;o de Mohs&#46; Podem ocorrer artefatos t&#233;cnicos&#47;histol&#243;gicos caso as etapas n&#227;o sejam realizadas adequadamente&#44; incluindo&#58; l&#226;minas com colora&#231;&#227;o ruim&#44; cortes histol&#243;gicos com ondula&#231;&#245;es ou com fragmentos sobrepostos&#44; cortes histol&#243;gicos sem epiderme &#40;n&#227;o aplainados o suficiente&#41; ou sem o tecido subcut&#226;neo &#40;tempo de congelamento insuficiente&#41;&#44; artefatos de congela&#231;&#227;o ou <span class="elsevierStyleItalic">floaters</span>&#44; que s&#227;o fragmentos de tumor em &#225;reas sabidamente livres &#40;deslocados para a margem externa durante achatamento da pe&#231;a&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Al&#233;m disso&#44; podem ocorrer erros quando h&#225; perda de tecido durante o processamento&#59; mapeamento e correla&#231;&#227;o inadequados&#44; tumores n&#227;o cont&#237;guos ou quando os cirurgi&#245;es n&#227;o excisam uma margem m&#237;nima adequada para erradica&#231;&#227;o de todo o tecido tumoral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tumor residual for observado no exame microsc&#243;pico &#40;margens positivas&#41;&#44; o processo &#233; repetido&#46; Uma nova margem de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#233; excisada&#44; por&#233;m apenas ao redor da &#225;rea comprometida no exame microsc&#243;pico&#46; Se apenas a margem profunda estiver envolvida&#44; o segundo est&#225;gio poder&#225; ser obtido da profundidade da ferida sem aumentar seu di&#226;metro&#46; O manuseio cuidadoso &#233; imprescind&#237;vel para manter a orienta&#231;&#227;o do fragmento&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; importante remover totalmente o tecido ao redor da &#225;rea positiva para tumor&#44; sempre mapeando as margens para restringir a chance de erro de amostragem dos est&#225;gios subsequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Uma vez que as margens estejam livres de tumor&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs reconstr&#243;i a ferida operat&#243;ria&#46; Em uma minoria dos casos&#44; pode ser necess&#225;ria abordagem multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Varia&#231;&#245;es da t&#233;cnica cir&#250;rgica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lst0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#194;ngulo da incis&#227;o cir&#250;rgica&#46; Alguns cirurgi&#245;es de Mohs incisam com a l&#226;mina angulada&#160;a 90&#176; em rela&#231;&#227;o &#224; pele&#44; em vez do &#226;ngulo tradicional de&#160;45&#176;&#46; Embora a varia&#231;&#227;o do &#226;ngulo de&#160;90&#176; exija mais trabalho laboratorial para achatar a pe&#231;a cir&#250;rgica&#44; &#233; uma alternativa&#44; desde que toda a margem cir&#250;rgica possa ser posicionada em um mesmo plano para os cortes histol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Um ponto negativo da t&#233;cnica &#233; a possibilidade de &#8220;empurrar&#8221; o tecido tumoral para a margem profunda ou criar lacunas vis&#237;veis no microsc&#243;pio ao fazer incis&#245;es de relaxamento&#46; No entanto&#44; ap&#243;s a erradica&#231;&#227;o do tumor&#44; n&#227;o h&#225; necessidade de corrigir a angula&#231;&#227;o &#40;45&#176;&#41; das bordas cir&#250;rgicas antes da reconstru&#231;&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos para aplainar&#44; congelar e incluir o fragmento cir&#250;rgico&#46; As op&#231;&#245;es incluem a t&#233;cnica intraoperat&#243;ria <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de incis&#245;es de relaxamento&#44; o aplainamento no extrator de calor ou em l&#226;mina no pr&#243;prio criostato&#44; a t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">Miami Special</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cryomold</span>&#44; o Cryo&#8208;Embedder<span class="elsevierStyleSup">TM</span> e a t&#233;cnica Rio de Janeiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">39&#8208;43</span></a> Independentemente do m&#233;todo de escolha&#44; o objetivo principal &#233; preparar l&#226;minas de alta qualidade&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varia&#231;&#245;es de colora&#231;&#227;o&#46; Em vez de HE&#44; alguns cirurgi&#245;es de Mohs utilizam o azul de toluidina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Com essa colora&#231;&#227;o&#44; o achado t&#237;pico &#233; a metacromasia&#44; definida como uma tonalidade magenta&#44; que normalmente envolve os ninhos de CBC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> No CEC&#44; esses achados tendem a ser mais discretos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirurgia convencional e cirurgia convencional com bi&#243;psia de congela&#231;&#227;o comparada &#224; CMM</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fragmentos obtidos por cirurgia convencional que s&#227;o enviados ao laborat&#243;rio de patologia para avalia&#231;&#227;o das margens s&#227;o clivados como um &#8220;p&#227;o de forma fatiado&#8221;&#46; O tecido representativo &#233; cortado verticalmente em intervalos de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para verificar a presen&#231;a de tumor na margem cir&#250;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A quantidade de tecido analisada depende do n&#250;mero de cortes realizados&#46; Normalmente&#44; menos de 1&#37; a 2&#37; da margem real da amostra &#233; avaliada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> O erro de amostragem ocorrer&#225; se o tumor estiver presente entre as amostras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B e C&#41;&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 e 2</a> comparam a avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da cirurgia convencional com a CMM&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; extremamente importante mencionar que a cirurgia convencional com bi&#243;psia de congela&#231;&#227;o n&#227;o &#233; o mesmo procedimento que a CMM&#46; Na bi&#243;psia por congela&#231;&#227;o&#44; a avalia&#231;&#227;o das margens segue o mesmo processo da t&#233;cnica convencional &#40;&#8220;fatias de p&#227;o de forma&#8221;&#41;&#44; podendo haver tumor residual nas margens n&#227;o analisadas no exame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de Tubingen Torte&#44; o m&#233;todo de Munique e a excis&#227;o com an&#225;lise de margem <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> tamb&#233;m diferem da CMM&#46; A t&#233;cnica de Tubingen Torte &#233; realizada em parafina e separa as margens laterais da margem profunda para an&#225;lise histol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> No momento dos cortes histol&#243;gicos&#44; as margens laterais externas s&#227;o seccionadas no mesmo plano&#44; e a margem profunda &#233; cortada da profundidade para a superf&#237;cie&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> No m&#233;todo de Munique&#44; n&#227;o se realiza o <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#59; as margens laterais e profundas n&#227;o s&#227;o aplainadas em um mesmo plano de corte e o &#226;ngulo da incis&#227;o &#233; perpendicular ao da superf&#237;cie cut&#226;nea &#40;90&#176;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Cortes histol&#243;gicos horizontais s&#227;o realizados no criostato &#40;a cada&#160;150&#160;&#956;m&#41; da profundidade at&#233; a superf&#237;cie da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> A excis&#227;o com an&#225;lise de margem <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> &#233; similar ao m&#233;todo de Munique&#44; mas o tecido &#233; seccionado a partir da margem epid&#233;rmica em dire&#231;&#227;o &#224; profundidade&#44; podendo n&#227;o avaliar completamente a margem profunda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> Esses m&#233;todos buscam alcan&#231;ar uma avalia&#231;&#227;o circunferencial completa das margens perif&#233;ricas e profundas&#44; por&#233;m est&#227;o fora do escopo deste artigo&#46; Descri&#231;&#245;es detalhadas de cada m&#233;todo foram publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;53</span></a> Como em qualquer procedimento&#44; as taxas de cura e recorr&#234;ncia dessas t&#233;cnicas dependem do treinamento e da experi&#234;ncia de quem as realiza&#44; al&#233;m de uma sele&#231;&#227;o adequada do tumor para a t&#233;cnica apropriada&#46; No entanto&#44; a capacidade de avalia&#231;&#227;o de 100&#37; das margens cir&#250;rgicas laterais e profundas pelo mesmo m&#233;dico que atua como cirurgi&#227;o e patologista&#44; concomitantemente&#44; propicia as mais altas taxas de cura publicadas e correla&#231;&#227;o cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gica precisa em tempo real&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indica&#231;&#245;es da CMM</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indica&#231;&#245;es da CMM seguem as diretrizes criadas pela American Academy&#160;of&#160;Dermatology&#44; pelo ACMS&#44; pela ASDS e pela ASMS para ajudar os dermatologistas e n&#227;o dermatologistas a selecionarem as neoplasias mais apropriadas para o tratamento com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;53&#44;54</span></a> Em 2016&#44; uma diretriz brasileira foi escrita com recomenda&#231;&#245;es semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nas caracter&#237;sticas do tumor&#44; localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; e caracter&#237;sticas do paciente&#44; o tumor &#233; classificado como de baixo ou alto risco&#46; A presen&#231;a de qualquer fator de alto risco &#233; suficiente para que o tumor seja classificado como tal&#46; Os CBC e CEC de alto risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; e outros tumores malignos mais raros &#40;dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span>&#44; carcinoma mucinoso&#41; devem ser preferencialmente tratados com CMM&#44; bem como melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;MIS&#41; em &#225;reas de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;15&#44;53&#44;54</span></a> Nos EUA&#44; a CMM est&#225; sendo cada vez mais utilizada para o tratamento de melanomas invasivos&#44; demonstrando taxas de cura compar&#225;veis e muitas vezes melhores que a cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguran&#231;a da CMM</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM &#233; tradicionalmente realizada sob anestesia local e em sala de cirurgia ambulatorial&#46; Nos EUA&#44; onde a t&#233;cnica &#233; empregada com frequ&#234;ncia&#44; apenas em ocasi&#245;es extremamente raras a CMM ocorre sob seda&#231;&#227;o ou anestesia geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a> A anestesia local &#233; o m&#233;todo mais seguro para o paciente&#44; pois a CMM pode levar v&#225;rias horas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;57&#44;60&#8211;62</span></a> Devem sempre ser tomadas medidas para minimizar o desconforto da anestesia local&#46; Dito isto&#44; a CMM &#233; considerada um procedimento extremamente seguro pela aus&#234;ncia dos riscos da anestesia geral&#46; Pacientes que podem ser considerados &#8220;maus candidatos cir&#250;rgicos&#8221; para anestesia geral&#47;seda&#231;&#227;o geralmente s&#227;o capazes de serem submetidos &#224; CMM&#46; Um grande estudo prospectivo de 23 centros avaliou eventos adversos associados &#224; CMM&#46; Complica&#231;&#245;es p&#243;s&#8208;operat&#243;rias simples e eventos adversos graves foram relatados em 0&#44;72&#37; e 0&#44;02&#37; dos casos&#44; respectivamente&#46; As complica&#231;&#245;es mais relatadas inclu&#237;ram infec&#231;&#245;es ou sangramento&#46; Apenas quatro dos 20&#46;821 casos estudados exigiram admiss&#227;o em hospital&#44; constituindo 2&#44;7&#37; de todos os eventos adversos e 0&#44;02&#37; de todos os procedimentos&#44; e n&#227;o houve casos de incapacidade permanente ou morte&#46; O motivo da interna&#231;&#227;o desses quatro pacientes foi para receber antibi&#243;tico endovenoso em decorr&#234;ncia de infec&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria&#44; que se manifestou dias depois da cirurgia&#46; Nenhum dos pacientes hospitalizados teve eventos com risco de vida ou morte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> Outros estudos semelhantes n&#227;o apresentaram complica&#231;&#245;es graves ap&#243;s cirurgia cut&#226;nea que poderiam exigir hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo americano com 3&#46;937 pacientes comparou as complica&#231;&#245;es da CMM realizada em cl&#237;nica e em hospital &#40;ambiente ambulatorial&#41;&#44; e os resultados mostraram que os procedimentos foram igualmente seguros em ambos os ambientes&#46; Os autores enfatizaram que os cirurgi&#245;es dermatol&#243;gicos podem continuar a executar rotineiramente esses procedimentos em cl&#237;nicas e em ambiente ambulatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das complica&#231;&#245;es ap&#243;s a CMM &#233; gerenciada pelos pr&#243;prios cirurgi&#245;es de Mohs em suas cl&#237;nicas&#44; minimizando a necessidade de utiliza&#231;&#227;o de recursos adicionais de assist&#234;ncia m&#233;dica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;57&#44;60&#44;64</span></a> Isso &#233; importante nos momentos em que os equipamentos de prote&#231;&#227;o individual e leitos hospitalares s&#227;o escassos e racionados&#44; por exemplo&#44; durante pandemias como a da COVID&#8208;19&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior parcela dos tumores tratados com a CMM &#233; removida em um ou dois est&#225;gios&#44; e as feridas operat&#243;rias decorrentes s&#227;o em grande parte restauradas com fechamento prim&#225;rio&#46; Tal m&#233;todo de reparo est&#225; associado a menor taxa de complica&#231;&#245;es e menor intensidade de dor p&#243;s&#8208;operat&#243;ria em compara&#231;&#227;o com outros m&#233;todos de reparo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Os pacientes&#44; em geral&#44; apresentam baixos n&#237;veis de dor ap&#243;s CMM e reconstru&#231;&#227;o&#44; e em sua vasta maioria ficam plenamente satisfeitos com o controle da dor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;60&#44;64</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efic&#225;cia da CMM</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> demonstra a efic&#225;cia da CMM para os principais tumores malignos cut&#226;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;65&#8211;85</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preserva&#231;&#227;o tecidual na CMM</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preserva&#231;&#227;o de pele sadia sempre foi motivo de interesse na cirurgia de c&#226;ncer de pele&#46; A CMM demonstrou&#44; em v&#225;rios estudos&#44; poupar tecido sadio quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> Um estudo recente com CBC infiltrativos demonstrou que a CMM preservou 46&#37; de tecido saud&#225;vel quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> Outro estudo demonstrou preserva&#231;&#227;o significativa de tecido saud&#225;vel &#40;56&#37;&#8208;86&#37;&#41; para os CBC na face&#44; pr&#243;ximos &#224;s margens livres&#44; quando comparado &#224;s margens de seguran&#231;a recomendadas na t&#233;cnica convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> Do mesmo modo&#44; Gniadecki et al&#46; demonstraram que a CMM gera defeitos cir&#250;rgicos cerca de 40&#37; menores em compara&#231;&#227;o com a cirurgia convencional de CBC prim&#225;rios e CBC recorrentes de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> Um pequeno estudo randomizado com CBC nodulares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm demonstrou que o tamanho do defeito ap&#243;s a CMM foi significativamente menor &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; do que ap&#243;s a cirurgia convencional &#40;116&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; 187&#44;7&#160;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Carcinoma basocelular</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CBC &#233; a neoplasia maligna mais comum em caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Embora raramente cause met&#225;stase ou &#243;bito&#44; o CBC pode ser localmente destrutivo&#44; invadindo tecidos mais profundos como m&#250;sculo&#44; cartilagem e osso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> As caracter&#237;sticas mais comuns associadas a extens&#245;es subcl&#237;nicas significativas s&#227;o&#58; localiza&#231;&#227;o em &#225;rea de alto risco&#44; tumor recorrente&#44; subtipo histopatol&#243;gico agressivo e tamanho do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a> Um estudo recente com CMM que avaliou as margens necess&#225;rias para a remo&#231;&#227;o completa de CBC prim&#225;rios mostrou que os fatores mais relacionados a margens maiores foram os subtipos superficial&#44; micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme&#44; enquanto tumores clinicamente bem definidos foram associados a margens menores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratifica&#231;&#227;o mais relevante para orienta&#231;&#227;o do tratamento de pacientes com CBC &#233; diferenciar entre tumores de baixo risco e alto risco de recorr&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> A CMM demonstrou ter taxas de cura superiores para CBC prim&#225;rios e recorrentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#201; tamb&#233;m um procedimento eficiente e com bom custo&#8208;benef&#237;cio&#44; uma vez que diminui interven&#231;&#245;es futuras e pode ser realizado ambulatorialmente&#59; &#233; o tratamento de escolha para CBC de alto risco e&#47;ou para aqueles em locais esteticamente delicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;94</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Carcinoma espinocelular</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O CEC &#233; a segunda forma mais comum de c&#226;ncer de pele&#46; Tal como o CBC&#44; sua incid&#234;ncia est&#225; aumentando&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Os CEC s&#227;o tipicamente classificados como neoplasias bem&#44; moderadamente ou pouco diferenciadas&#46; Ao contr&#225;rio dos CBC&#44; os CEC t&#234;m um potencial metast&#225;tico razo&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;54&#44;95</span></a> Um estudo retrospectivo de 10 anos mostrou que pacientes com CEC tiveram uma incid&#234;ncia de met&#225;stase de 3&#44;7&#37; e risco de 2&#44;1&#37; de morte espec&#237;fica pela doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> Nos EUA&#44; estima&#8208;se que os CEC agressivos ou de alto risco resultem em aproximadamente 8&#46;000 casos de met&#225;stases nos linfonodos e 3&#46;000 mortes por ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> Assim como no CBC&#44; h&#225; fatores de risco publicados como&#58; localiza&#231;&#227;o do tumor&#44; imunossupress&#227;o devido a neoplasia maligna hematol&#243;gica&#44; doen&#231;a imunossupressora gen&#233;tica ou adquirida ou uso de medicamentos ap&#243;s transplante de &#243;rg&#227;os&#44; e v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41;&#44; que tamb&#233;m est&#227;o associados a taxas de recorr&#234;ncia e de met&#225;stases mais altas&#59; para esses pacientes com CEC&#44; a indica&#231;&#227;o da CMM &#233; ben&#233;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Em um importante estudo&#44; a an&#225;lise multivariada demonstrou que cinco caracter&#237;sticas do tumor foram fatores progn&#243;sticos estatisticamente independentes&#58; tumor pouco diferenciado&#44; invas&#227;o perineural&#44; di&#226;metro do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invas&#227;o do tecido subcut&#226;neo e localiza&#231;&#227;o auricular&#44; temporal ou anogenital&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> O Brigham and Women&#39;s Hospital &#40;BWH&#41; usou quatro desses fatores de alto risco &#40;tumor pouco diferenciado&#44; invas&#227;o perineural&#44; di&#226;metro do tumor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invas&#227;o do tecido subcut&#226;neo&#41; para criar um sistema de estadiamento&#44; em que&#58; T0&#160;&#8211;&#160;CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#59; T1 &#8211; nenhum fator de risco&#59; T2a &#8211; 1&#160;fator de risco&#59; T2b &#8211; 2&#8208;3&#160;fatores de risco&#59; T3 &#8211; 4 fatores de risco ou invas&#227;o &#243;ssea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante enfatizar que a melhor chance de cura do CEC est&#225; na remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica completa do tumor prim&#225;rio&#44; pois todas as op&#231;&#245;es de tratamento s&#227;o menos eficazes para tumores recorrentes ou incompletamente excisados&#46; Ap&#243;s a recorr&#234;ncia de um CEC&#44; o risco de met&#225;stase para linfonodo regional e met&#225;stases a dist&#226;ncia aumenta significativamente&#46; Os tumores de alto risco &#40;fg&#46;&#160;5&#41; t&#234;m como primeira indica&#231;&#227;o de tratamento a CMM&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de coorte&#44; em que 647 pacientes foram tratados apenas com CMM para CEC de alto risco&#44; houve 19 recorr&#234;ncias locais &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#44; 31 met&#225;stases linfonodais &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#44; sete met&#225;stases a dist&#226;ncia &#40;1&#44;1&#37;&#41; e sete mortes decorrentes da doen&#231;a &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Esse estudo teve as taxas mais baixas de recorr&#234;ncia local&#44; met&#225;stase linfonodal e morte decorrente da doen&#231;a publicadas at&#233; o momento para CEC de alto risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os CEC com um &#250;nico fator de alto risco apresentam baixo risco de met&#225;stase e morte&#44; mas um risco aumentado de recorr&#234;ncia local&#46; Um estudo recente comparando resultados para esses tumores de risco intermedi&#225;rio&#44; BWH T2a&#44; demonstrou que a CMM proporcionou melhores resultados quando comparada &#224; cirurgia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Ou seja&#44; o tratamento do CEC com CMM evidenciou taxas de cura superiores &#224; cirurgia convencional&#44; demonstrando ser uma modalidade altamente eficaz no tratamento desses tumores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;98</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a CMM seja cada vez mais utilizada para melanomas invasivos nos EUA&#44; limitaremos nossa discuss&#227;o ao melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;MiS&#41;&#46; Os estudos iniciais do uso bem&#8208;sucedido da CMM para melanoma cut&#226;neo prim&#225;rio datam do final dos anos 1990&#46; Na &#233;poca&#44; as amostras cir&#250;rgicas eram coradas pela HE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> A imuno&#8208;histoqu&#237;mica com o ant&#237;geno do melanoma reconhecido pelas c&#233;lulas T&#8208;1 &#40;MART&#8208;1&#41; &#233; usada h&#225; v&#225;rios anos e facilita a avalia&#231;&#227;o das margens cir&#250;rgicas processadas na congela&#231;&#227;o da CMM&#59; portanto&#44; &#233; o m&#233;todo recomendado para quem trata os melanomas com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> Outras colora&#231;&#245;es como MITF e Sox10 tamb&#233;m foram usadas&#44; e outras est&#227;o sendo estudadas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo prospectivo de 1&#46;120 MiS &#40;1&#46;072 pacientes&#41; tratados com CMM&#44; apenas tr&#234;s pacientes &#40;0&#44;3&#37;&#41; tiveram recorr&#234;ncia local e tr&#234;s tiveram met&#225;stases a dist&#226;ncia&#46; No total&#44; 86&#37; dos MiS foram excisados com sucesso com uma margem de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; e 98&#44;9&#37; com 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> No Brasil&#44; o custo do MART&#8208;1 ainda limita o uso da CMM para tratamento do MiS&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dermatofibrosarcoma protuberans</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span> &#40;DFSP&#41; &#233; um tumor fibrobl&#225;stico raro&#44; de crescimento infiltrativo lento que raramente provoca met&#225;stases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> O DFSP &#233; conhecido por sua extensa progress&#227;o subcl&#237;nica&#44; portanto&#44; recomenda&#8208;se o controle meticuloso das margens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> Para cirurgia convencional&#44; as margens recomendadas s&#227;o de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; enquanto as margens iniciais da CMM s&#227;o de pelo menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> Um dos primeiros estudos de CMM para DFSP n&#227;o relatou recorr&#234;ncia ap&#243;s um seguimento m&#233;dio de 3&#44;4 anos em uma s&#233;rie de 20 casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo mais recente com acompanhamento de longo prazo comparando cirurgia convencional e CMM demonstrou uma taxa de recorr&#234;ncia de 30&#44;8&#37; e 3&#37;&#44; respectivamente&#46; Al&#233;m disso&#44; embora o tamanho dos tumores no pr&#233;&#8208;operat&#243;rio fosse semelhante&#44; a CMM resultou em defeitos menores&#44; propiciando fechamento prim&#225;rio em 73&#37; dos casos&#44; enquanto os tumores tratados com a cirurgia convencional exigiram retalhos ou enxertos em 52&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cen&#225;rio ideal&#44; a CMM para DFSP deve ser realizada com o marcador imuno&#8208;histoqu&#237;mico CD34 para melhor observar as c&#233;lulas tumorais&#44; especialmente em casos recorrentes em que pode ser dif&#237;cil distinguir cicatriz de tecido tumoral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a> Quando dispon&#237;vel&#44; a CMM &#40;ou outro m&#233;todo de controle completo da margem histopatol&#243;gica&#41; &#233; o tratamento recomendado para o DFSP devido &#224;s maiores taxas de cura e menor morbidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Carcinoma anexial microc&#237;stico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma anexial microc&#237;stico &#233; um carcinoma infiltrativo das gl&#226;ndulas sudor&#237;paras que se manifesta como uma placa endurecida&#44; frequentemente hipopigmentada e de crescimento lento&#46; Tem predile&#231;&#227;o por &#225;reas expostas ao sol&#44; principalmente na cabe&#231;a e no pesco&#231;o&#44; de adultos mais velhos&#44; geralmente caucasianos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;106</span></a> A CMM &#233; uma indica&#231;&#227;o importante para o tratamento do carcinoma anexial microc&#237;stico devido &#224; alta probabilidade de extens&#227;o subcl&#237;nica e envolvimento perineural&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> De acordo com recente metan&#225;lise&#44; a taxa de recorr&#234;ncia &#233; de 17&#37; a 60&#37; com cirurgia convencional e 4&#44;7&#37; a 5&#44;7&#37; com CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Carcinoma seb&#225;ceo</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma seb&#225;ceo &#233; derivado do epit&#233;lio anexial das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#44; ocorrendo geralmente em adultos com mais de 60 anos&#44; na p&#225;lpebra&#44; cabe&#231;a e pesco&#231;o e tronco&#46; Manifesta&#8208;se como p&#225;pula ou n&#243;dulo r&#243;seo a amarelo&#8208;eritematoso&#44; com sangramento associado em um ter&#231;o dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;72</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um consenso recente acredita que a CMM ou outros m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o completa das margens cir&#250;rgicas t&#234;m maior probabilidade de ex&#233;rese completa do tumor e redu&#231;&#227;o do risco de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> A taxa de recorr&#234;ncia da cirurgia convencional &#233; de 11&#37; a 36&#37; em cinco anos&#46; Em localiza&#231;&#227;o peri&#8208;ocular&#44; estudos mostraram taxa de mortalidade de 18&#37; a 30&#37; em&#160;cinco anos&#44; mesmo com 5 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margens de seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a> Embora o vi&#233;s dos trabalhos possa distorcer os dados&#44; a taxa geral de recorr&#234;ncia do carcinoma seb&#225;ceo tratado com CMM &#233; de 6&#44;4&#37; &#40;7&#47;109&#41;&#44; com uma taxa de met&#225;stase de 3&#44;7&#37; &#40;4&#47;109&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Fibroxantoma at&#237;pico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fibroxantoma at&#237;pico &#233; um tumor fibro&#8208;histioc&#237;tico com taxa de recorr&#234;ncia local relativamente alta&#44; mas baixo potencial metast&#225;tico&#46; Clinicamente&#44; costuma manifestar&#8208;se como um n&#243;dulo eritematoso de crescimento lento na regi&#227;o cef&#225;lica e cervical de homens caucasianos idosos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revis&#227;o sistem&#225;tica com 914 tumores demonstrou menor taxa de recorr&#234;ncia com CMM do que com cirurgia convencional &#40;2&#44;0&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 8&#44;7&#37;&#41;&#46; Embora essa diferen&#231;a seja relativamente pequena&#44; 80&#37; desses tumores acometem cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46; Portanto&#44; a CMM &#233; a t&#233;cnica mais adequada para garantir a erradica&#231;&#227;o da neoplasia com controle microsc&#243;pico e otimizar a preserva&#231;&#227;o tecidual em &#225;reas delicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Outros tumores cut&#226;neos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase todos os tipos de neoplasias cut&#226;neas malignas foram tratados por CMM ao longo das d&#233;cadas&#44; mesmo os raros CPNM&#44; com resultados superiores aos da cirurgia convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;85</span></a> Embora esses tumores variem na estrutura anat&#244;mica de origem&#44; todos compartilham uma caracter&#237;stica em comum&#58; s&#227;o cont&#237;guos e geralmente com extens&#227;o subcl&#237;nica abaixo da superf&#237;cie da pele&#46; Tal aspecto torna a medi&#231;&#227;o subjetiva das margens na cirurgia convencional menos eficaz do que a capacidade de uma cirurgia microgr&#225;fica de avaliar microscopicamente 100&#37; das margens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Reconstru&#231;&#227;o ap&#243;s CMM</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reconstru&#231;&#227;o &#233; realizada somente ap&#243;s a confirma&#231;&#227;o de que as margens est&#227;o histopatologicamente livres de tumor&#46; Essa seguran&#231;a de que o tumor foi removido por completo &#233; essencial&#46; Na cirurgia convencional&#44; por outro lado&#44; as reconstru&#231;&#245;es s&#227;o realizadas sem saber ao certo se o tumor foi completamente removido&#46; Esta &#233; a raz&#227;o pela qual a National Comprehensive Cancer Network n&#227;o recomenda nenhum tipo de retalho ap&#243;s a ex&#233;rese convencional&#46; O retalho pode &#8220;esconder&#8221; c&#233;lulas cancer&#237;genas&#44; tornando as recorr&#234;ncias catastr&#243;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> Na experi&#234;ncia dos autores&#44; a reconstru&#231;&#227;o no mesmo per&#237;odo ap&#243;s confirma&#231;&#227;o de margens livres de tumor &#233; preferida pelos pacientes que s&#227;o submetidos &#224; cirurgia cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os cirurgi&#245;es de Mohs devem ter a capacidade de executar uma variedade de t&#233;cnicas para reparar defeitos cir&#250;rgicos simples ou mais complexos&#44; incluindo fechamentos prim&#225;rios&#44; retalhos e enxertos&#46; Mesmo retalhos grandes&#44; retalhos interpolados e grandes enxertos s&#227;o realizados com seguran&#231;a em ambiente ambulatorial&#44; sob anestesia local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">111&#8211;113</span></a> Nos EUA&#44; os dermatologistas representam o maior grupo de especialistas que realizam cirurgias reconstrutivas&#44; realizando mais de quatro vezes o n&#250;mero de retalhos locais e mais de seis vezes o n&#250;mero de enxertos em rela&#231;&#227;o aos cirurgi&#245;es pl&#225;sticos&#46; Al&#233;m disso&#44; se considerarmos o n&#250;mero de casos por m&#233;dico por ano&#44; apresentam &#237;ndice significativamente maior do que qualquer outra especialidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a> Em uma minoria de casos espec&#237;ficos e mais complexos&#44; uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades &#40;oculopl&#225;stica&#44; cirurgia pl&#225;stica&#44; urologia e otorrinolaringologia ou cirurgia oncol&#243;gica de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#41; pode ser necess&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a> As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6&#8208;9</a> ilustram casos de CMM realizados pelos autores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CMM &#233; modalidade de tratamento eficaz para in&#250;meras neoplasias malignas da pele&#46; Tem taxas de cura comprovadamente mais altas no tratamento do CBC&#44; CEC e outros tumores do que a cirurgia convencional&#46; &#201; importante que os dermatologistas e n&#227;o dermatologistas que lidam com neoplasias malignas cut&#226;neas entendam suas indica&#231;&#245;es para que os pacientes tenham as mais altas taxas de cura&#44; evitando futuras recorr&#234;ncias e suas complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O futuro da CMM provavelmente contar&#225; com um aumento do uso para uma variedade maior de neoplasias cut&#226;neas e aperfei&#231;oamento dos m&#233;todos de imagem n&#227;o invasivos&#44; como a tomografia optoac&#250;stica multiespectral e a tomografia de coer&#234;ncia &#243;ptica para entender melhor as caracter&#237;sticas do tumor <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a> A microscopia confocal de fluoresc&#234;ncia <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> &#233; uma nova ferramenta de imagem que oferece uma alternativa atraente &#224; t&#233;cnica de congela&#231;&#227;o para a detec&#231;&#227;o de margens em tecido excisado fresco&#44; embora muitas quest&#245;es t&#233;cnicas ainda impe&#231;am o amplo uso dessa t&#233;cnica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> At&#233; que estudos concretos com acompanhamento de longo prazo sejam realizados&#44; a CMM com avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica na colora&#231;&#227;o pela HE continuar&#225; sendo o tratamento mais seguro e adequado&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Suporte financeiro</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guilherme Canho Bittner&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; escrita&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; escrita&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elisa Mayumi Kubo&#58; Escrita&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stanislav Tolkachjov&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o de sua vers&#227;o final&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirurgia microgr&#225;fica de Mohs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirurgia convencional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma basocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma anexial microc&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 26662752
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.abdp.2020.10.005

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2021 November	314	135	449
2021 October	368	135	503
2021 September	321	140	461
2021 August	351	162	513
2021 July	308	162	470
2021 June	300	266	566
2021 May	169	156	325
2021 April	27	25	52

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