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          "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo inadequado das rea&#231;&#245;es&#44; de acordo com as macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s no per&#237;odo de janeiro de 2016 a dezembro de 2017&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hansen&#237;ase &#233; uma doen&#231;a infectocontagiosa cr&#244;nica&#44; conhecida de longa data da humanidade&#46; Caracteriza&#8208;se pelo comprometimento predominantemente da pele e nervos perif&#233;ricos&#44; causado pelo bacilo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span>&#44; descoberto em 1873 por Amauer Hansen&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Pode tamb&#233;m apresentar acometimento ocular&#44; articular&#44; ganglionar&#44; visceral e da medula &#243;ssea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> A hansen&#237;ase ainda representa importante problema de sa&#250;de p&#250;blica&#44; sobretudo em decorr&#234;ncia das sequelas e deformidades estigmatizantes&#46; &#201; considerada uma doen&#231;a negligenciada&#44; fortemente associada a condi&#231;&#245;es socioecon&#244;micas desfavor&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1991&#44; a Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41; aprovou uma resolu&#231;&#227;o para &#8220;eliminar a hansen&#237;ase como um problema de sa&#250;de p&#250;blica&#8221; at&#233; o ano de 2000&#59; elimina&#231;&#227;o foi definida como a redu&#231;&#227;o da preval&#234;ncia para menos de 1 caso para 10&#46;000 habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Apesar da significativa redu&#231;&#227;o da preval&#234;ncia mundial da hansen&#237;ase&#44; a queda da detec&#231;&#227;o de novos casos tem sido lenta&#44; sobretudo em pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; indicando persist&#234;ncia de transmiss&#227;o e falhas no manejo cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em 2012&#44; a OMS estabeleceu como meta a &#8220;interrup&#231;&#227;o da transmiss&#227;o global da hansen&#237;ase at&#233; 2020&#8221;&#46; Entretanto&#44; ainda existem muitos desafios a serem vencidos antes de se atingirem essas metas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2018&#44; tr&#234;s pa&#237;ses reportaram mais de 10&#46;000 novos casos&#58; a &#205;ndia &#40;120&#46;334&#41;&#44; o Brasil &#40;28&#46;660&#41; e a Indon&#233;sia &#40;17&#46;017&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Em conjunto&#44; esses tr&#234;s pa&#237;ses respondem por cerca de 81&#37; dos novos casos detectados no mundo&#46; No Brasil&#44; ap&#243;s 13 anos em queda&#44; o n&#250;mero de novos casos voltou a crescer em 2017&#44; sobretudo na regi&#227;o Centro&#8208;Oeste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Essa regi&#227;o tamb&#233;m apresentou uma das maiores preval&#234;ncias nacionais&#44; chegando a 4&#44;44 casos de hansen&#237;ase&#47;10&#46;000 habitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com a descentraliza&#231;&#227;o administrativa e organizacional do Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#40;SUS&#41;&#44; os pacientes notificados com hansen&#237;ase devem ser acompanhados na unidade b&#225;sica de sa&#250;de mais pr&#243;xima de suas resid&#234;ncias&#44; a fim de que tenham mais f&#225;cil acesso &#224; assist&#234;ncia &#224; sa&#250;de e que se reduzam as chances de tratamento irregular ou abandono do mesmo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa descentraliza&#231;&#227;o deveria ser acompanhada de a&#231;&#245;es de qualifica&#231;&#227;o dos profissionais da aten&#231;&#227;o b&#225;sica por meio de educa&#231;&#227;o permanente e cursos de especializa&#231;&#227;o&#44; ficando os centros de refer&#234;ncia com o papel de conduzir os casos de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; complica&#231;&#245;es cl&#237;nicas e reabilita&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda existem muitos obst&#225;culos para a implementa&#231;&#227;o de a&#231;&#245;es de controle da hansen&#237;ase&#44; dificultando o processo de descentraliza&#231;&#227;o dessas a&#231;&#245;es &#8211; por exemplo&#44; a escassez de instrumentos de avalia&#231;&#227;o adequados &#40;como a realiza&#231;&#227;o dos testes de sensibilidade&#44; baciloscopia&#44; bi&#243;psia de pele&#41; e a dificuldade em analisar a rotina dos servi&#231;os de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> At&#233; o presente&#44; n&#227;o identificamos nenhum estudo conduzido no Brasil que tenha avaliado dificuldades de manejo terap&#234;utico de hansen&#237;ase&#44; na aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#44; em conson&#226;ncia com as diretrizes do Minist&#233;rio da Sa&#250;de &#40;MS&#41;&#46; O presente trabalho tem por objetivo analisar a adequa&#231;&#227;o do manejo terap&#234;utico dos casos de hansen&#237;ase encaminhados para um servi&#231;o de refer&#234;ncia na regi&#227;o Centro&#8208;Oeste do Brasil&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo anal&#237;tico retrospectivo com a utiliza&#231;&#227;o de dados secund&#225;rios&#46; Foram avaliados os pacientes atendidos no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase do Hospital das Cl&#237;nicas no per&#237;odo de 1&#176; de janeiro de 2016 a 30 de dezembro de 2017&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos os pacientes atendidos&#44; em primeira consulta&#44; para investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica de hansen&#237;ase ou para manejo de complica&#231;&#245;es&#44; sequelas ou rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; portando carta de encaminhamento de outro servi&#231;o de sa&#250;de p&#250;blica&#44; sem restri&#231;&#227;o de idade&#44; sexo ou munic&#237;pio de origem&#46; Foram exclu&#237;dos os pacientes com hist&#243;rico de atendimento pr&#233;vio por hansen&#237;ase no ambulat&#243;rio de dermatologia do Hospital das Cl&#237;nicas&#44; pacientes cujos prontu&#225;rios n&#227;o constassem os tratamentos realizados para hansen&#237;ase&#44; suas sequelas e rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas ou aqueles cujos dados n&#227;o pudessem ser recuperados das fichas de notifica&#231;&#227;o&#47;investiga&#231;&#227;o de hansen&#237;ase do Sistema de Informa&#231;&#227;o de Agravos de Notifica&#231;&#227;o &#40;SINAN&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados foram obtidos a partir dos registros de prontu&#225;rios m&#233;dicos dos pacientes&#44; das cartas de encaminhamento ao ambulat&#243;rio de refer&#234;ncia e das fichas de notifica&#231;&#227;o&#47;investiga&#231;&#227;o de hansen&#237;ase do SINAN &#40;CID&#8208;10 A30&#41;&#44; disponibilizadas pela Secretaria de Estado da Sa&#250;de de Goi&#225;s&#46; Quanto ao procedimento da coleta de dados&#44; inicialmente o Servi&#231;o de Arquivo M&#233;dico do Hospital das Cl&#237;nicas forneceu uma lista com a identifica&#231;&#227;o nominal e o n&#250;mero de prontu&#225;rio de todos os pacientes atendidos no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase&#44; no per&#237;odo do estudo&#46; O pesquisador principal reviu os prontu&#225;rios e identificou os casos que preenchiam os crit&#233;rios de inclus&#227;o&#46; Em etapa subsequente&#44; procedeu&#8208;se a vincula&#231;&#227;o manual do banco de dados SINAN&#44; dos registros de prontu&#225;rios e das cartas de encaminhamento&#46; A vincula&#231;&#227;o foi realizada considerando o nome do paciente&#44; a data de nascimento e o nome da m&#227;e&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados coletados foram registrados em um formul&#225;rio padronizado e&#44; posteriormente&#44; digitados em uma planilha do Microsoft Excel&#174; pelo pesquisador principal&#46; As vari&#225;veis coletadas foram&#58; identifica&#231;&#227;o&#44; sexo&#44; idade&#44; munic&#237;pio de proced&#234;ncia&#44; diagn&#243;stico inicial&#44; motivo do encaminhamento&#44; tratamentos realizados no servi&#231;o de origem&#44; grau de incapacidade f&#237;sica&#44; manejo no ambulat&#243;rio especializado e diagn&#243;stico final&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os munic&#237;pios de proced&#234;ncia foram agrupados dentro das cinco macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s&#44; a saber&#58; Nordeste&#44; Centro&#8208;Oeste&#44; Centro&#8208;Norte&#44; Sudeste e Sudoeste&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes que estavam sendo conduzidos em conson&#226;ncia com o proposto pelo MS tiveram seu manejo considerado como adequado&#46; S&#227;o eles&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos paucibacilares &#8211; Tratados com multidrogaterapia &#40;MDT&#41; com os medicamentos rifampicina e dapsona por 6 meses&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos multibacilares &#8211; Tratados com MDT com os medicamentos rifampicina&#44; dapsona e clofazimina por 12 meses&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 1 &#8211; Tratada com corticosteroide &#40;medica&#231;&#227;o de primeira linha&#41;&#47;esquemas terap&#234;uticos preventivos &#40;estrongiloid&#237;ase&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o e osteoporose&#41;&#59; f&#225;rmacos alternativos&#58; azatioprina&#44; ciclosporina&#44; quando contraindicados os corticosteroides ou sem resposta aos mesmos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2 &#8211; Tratada com talidomida em doses variadas dependendo da gravidade da rea&#231;&#227;o&#44; podendo ser associada aos corticosteroides nos casos de eritema nodoso necrotizante&#44; comprometimento de troncos nervosos &#40;neurites&#41;&#44; orquiepididimite&#44; irite ou iridociclite&#44; m&#227;os e p&#233;s reacionais&#59; mulheres em idade f&#233;rtil e&#47;ou gestantes &#8211; corticosteroides e&#47;ou clofazimina &#40;ou pentoxifilina&#41;&#46; Nas mulheres em idade f&#233;rtil&#44; talidomida &#40;desde que em uso de dois m&#233;todos contraceptivos&#44; dos quais um de barreira&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes tratados de modo diferente ao preconizado foram classificados como tratamento inadequado&#44; e aqueles em que n&#227;o foi poss&#237;vel recuperar os dados&#44; inconclusivos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a classifica&#231;&#227;o&#44; dos casos foi utilizada a classifica&#231;&#227;o operacional&#58; paucibacilar &#40;PB&#41; e multibacilar &#40;MB&#41;&#44; levando&#8208;se em considera&#231;&#227;o a baciloscopia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos crit&#233;rios de diagn&#243;stico de rea&#231;&#227;o hans&#234;nica&#44; considerou&#8208;se o preconizado pelo MS&#44; em que a rea&#231;&#227;o tipo 1 caracteriza&#8208;se por exacerba&#231;&#227;o de les&#245;es pr&#233;vias ou aparecimento de les&#245;es novas&#44; tornando as les&#245;es edemaciadas e podendo ocorrer ulcera&#231;&#227;o&#44; enquanto os troncos nervosos podem aumentar de volume e tornar&#8208;se dolorosos&#46; Na rea&#231;&#227;o do tipo 2&#44; a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais comum &#233; o eritema nodoso hans&#234;nico&#44; caracterizado pelo surgimento de n&#243;dulos eritematosos e dolorosos e espessamento dos nervos&#46; Outras apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas s&#227;o o eritema nodoso necrotizante e o eritema multiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Dizemos que ocorre rea&#231;&#227;o mista quando o paciente apresenta les&#245;es caracter&#237;sticas tanto dos estados reacionais tipo 1 quanto dos estados reacionais tipo 2&#44; podendo essas les&#245;es ocorrerem simultaneamente ou n&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para recidiva&#44; foram considerados os casos de hansen&#237;ase&#44; tratados regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados&#44; que receberam alta por cura&#44; e que voltaram a apresentar novos sinais e sintomas cl&#237;nicos de doen&#231;a infecciosa ativa e que n&#227;o tiveram resposta ao tratamento antirreacional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> J&#225; a resist&#234;ncia medicamentosa ocorre quando o doente&#44; mesmo em tratamento regular&#44; n&#227;o apresenta melhora cl&#237;nica e laboratorialmente&#44; e &#233; confirmada por t&#233;cnica de rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41;&#44; atualmente feita por an&#225;lise de sequenciamento pois o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> n&#227;o &#233; cultivado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise estat&#237;stica foi feita usando o programa Statistical Package for Social Sciences &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EUA&#41;&#44; v&#46; 21&#46; Vari&#225;veis cont&#237;nuas foram descritas considerando valores m&#237;nimos e m&#225;ximos e por medidas de tend&#234;ncia central e dispers&#227;o &#8211; m&#233;dia e desvio&#8208;padr&#227;o &#40;DP&#41;&#41;&#46; Vari&#225;veis categ&#243;ricas foram apresentadas em valores absolutos e relativos &#40;percentuais&#41;&#46; Foi realizado teste Qui-quadrado para compara&#231;&#227;o de vari&#225;veis categ&#243;ricas&#46; Foram avaliados fatores potencialmente associados com o manejo inadequado&#46; N&#237;vel de signific&#226;ncia foi estabelecido como p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa do Hospital das Cl&#237;nicas &#40;CAAE&#58; 06122919&#46;4&#46;0000&#46;5078&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No per&#237;odo do estudo&#44; 403 pacientes foram atendidos no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase&#59; desses&#44; 290 eram pacientes de primeira consulta&#46; No entanto&#44; 16 foram exclu&#237;dos por impossibilidade de avalia&#231;&#227;o das informa&#231;&#245;es referentes aos dados cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos e de tratamento&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta o fluxograma da sele&#231;&#227;o e caracteriza&#231;&#227;o dos participantes quanto ao motivo do encaminhamento e os resultados da avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica no ambulat&#243;rio especializado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 274 pacientes inclu&#237;dos&#44; 163 eram do sexo masculino &#40;59&#44;5&#37;&#41;&#46; A idade dos pacientes variou de 2 a 84 anos&#44; com m&#233;dia de 48&#44;9 e DP de 15&#44;9 anos&#46; Sete pacientes com menos de 15 anos foram atendidos&#44; dos quais tr&#234;s como casos suspeitos de hansen&#237;ase&#44; um com rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2&#44; um paciente para reavalia&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;tratamento pois mantinha mancha residual&#44; outro para um laudo m&#233;dico e um paciente de 11 anos foi encaminhado com suspeita de recidiva &#40;inconclusivo por perda de seguimento&#41;&#46; Os tr&#234;s casos suspeitos acabaram por n&#227;o se confirmarem como hansen&#237;ase&#44; recebendo os diagn&#243;sticos de dermatite at&#243;pica e pitir&#237;ase alba&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s macrorregi&#245;es de sa&#250;de&#44; 31 pacientes &#40;11&#44;3&#37;&#41; foram encaminhados da regi&#227;o Nordeste&#44; 52 &#40;19&#37;&#41; da regi&#227;o Centro&#8208;Norte&#44; 112 &#40;40&#44;9&#37;&#41; da regi&#227;o Centro&#8208;Oeste&#44; 56 &#40;20&#44;4&#37;&#41; da regi&#227;o Centro&#8208;Sudeste e 23 &#40;8&#44;4&#37;&#41; da regi&#227;o Sudoeste&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal motivo de encaminhamento dos pacientes foi rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2&#44; com 52 pacientes &#40;19&#37;&#41;&#44; seguido de caso suspeito sem diagn&#243;stico&#44; com 49 pacientes &#40;17&#44;9&#37;&#41;&#46; Dos indiv&#237;duos que foram encaminhados como casos suspeitos&#44; 16 tiveram diagn&#243;stico confirmado no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase&#44; com notifica&#231;&#227;o imediata&#44; e 12 tiveram perda de seguimento&#46; Vinte e um pacientes apresentavam outros diagn&#243;sticos&#44; a saber&#58; amiloidose macular&#44; doen&#231;a de Dupuytren&#44; eczem&#225;tide&#44; esclerose sist&#234;mica&#44; farmacodermia&#44; l&#237;quen simples cr&#244;nico&#44; pitir&#237;ase versicolor&#44; pelagra&#44; pr&#233;&#8208;neoplasias&#47;neoplasias cut&#226;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No total&#44; 225 indiv&#237;duos tinham diagn&#243;stico pr&#233;vio de hansen&#237;ase&#46; Desses&#44; 210 &#40;93&#44;3&#37;&#41; foram classificados como MB&#44; enquanto 14 &#40;6&#44;2&#37;&#41; como PB&#44; e um caso n&#227;o foi classificado&#46; Trinta e dois pacientes &#40;14&#44;2&#37;&#41; apresentavam sequelas neurais&#44; como perda das sensibilidades t&#233;rmica&#44; t&#225;til e dolorosa&#44; al&#233;m de parestesias permanentes &#40;grau 1 de incapacidade&#41; e 29 &#40;12&#44;9&#37;&#41; sequelas f&#237;sicas &#40;grau 2 de incapacidade&#41;&#44; como &#250;lceras plantares&#44; m&#227;o em garra&#44; p&#233; ca&#237;do e reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Vinte &#40;8&#44;9&#37;&#41; pacientes foram encaminhados por motivos diversos&#44; como falta de talidomida na rede ou para tratamento de v&#225;rias dermatoses como tinea corporis&#44; pelagra&#44; &#250;lcera de estase&#44; pitir&#237;ase versicolor&#59; muitos desses pacientes j&#225; haviam recebido alta por cura da hansen&#237;ase&#46; Oito indiv&#237;duos &#40;3&#44;5&#37;&#41; necessitavam de avalia&#231;&#227;o em decorr&#234;ncia de rea&#231;&#227;o n&#227;o esperada ao medicamento da poliquimioterapia&#44; como farmacodermia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vinte e dois pacientes &#40;9&#44;8&#37;&#41; foram encaminhados por rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 1&#46; Dois pacientes apresentavam rea&#231;&#227;o tipo 1 e 2&#46; Sete pacientes &#40;2&#44;6&#37;&#41; foram encaminhados em decorr&#234;ncia de exame de baciloscopia positivo mesmo ap&#243;s o t&#233;rmino do tratamento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a classifica&#231;&#227;o dos pacientes quanto &#224; adequa&#231;&#227;o do tratamento&#44; foram exclu&#237;dos aqueles encaminhados como caso suspeito e que dessa forma n&#227;o haviam realizado nenhum tipo de tratamento&#44; assim como os encaminhados para realiza&#231;&#227;o de bi&#243;psia e que ainda n&#227;o tinham diagn&#243;stico&#46; Quanto ao manejo do tratamento&#44; 225 pacientes tinham diagn&#243;stico pr&#233;vio de hansen&#237;ase&#44; dos quais 92 &#40;40&#44;9&#37;&#41; foram classificados como adequados&#44; 123 &#40;54&#44;7&#37;&#41; inadequados&#59; para 10 &#40;4&#44;44&#37;&#41; pacientes n&#227;o foi poss&#237;vel avaliar&#44; e foram classificados como inconclusivos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os 200 indiv&#237;duos com forma MB que puderam ser avaliados quanto ao manejo do tratamento&#44; 79 &#40;39&#44;5&#37;&#41; foram classificados como tendo recebido manejo adequado&#46; Em contrapartida&#44; 12 indiv&#237;duos &#40;85&#44;1&#37;&#41; PB&#44; em um total de 14&#44; tiveram manejo adequado &#8211; diferen&#231;a estatisticamente significante &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 11&#44;43 e p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Um paciente n&#227;o foi classificado na ficha de notifica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta a distribui&#231;&#227;o dos casos avaliados quanto &#224; adequa&#231;&#227;o do tratamento&#44; estratificados por macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s&#46; A compara&#231;&#227;o entre o percentual de casos classificados como manejo adequado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> manejo inadequado n&#227;o mostrou diferen&#231;a estatisticamente significativa entre as macrorregi&#245;es &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 7&#44;23&#59; 4 graus de liberdade&#59; p &#61; 0&#44;12&#41;&#46; Para essa an&#225;lise foram exclu&#237;dos os casos inconclusivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao analisarmos os encaminhamentos por rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; observamos que no grupo encaminhado como rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 1&#44; 86&#44;3&#37; dos pacientes foram tratados de maneira inadequada&#44; enquanto nos encaminhamentos por rea&#231;&#227;o hans&#234;nica tipo 2 esse valor foi de 78&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; A compara&#231;&#227;o entre o percentual de casos classificados como manejo adequado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> inadequado n&#227;o mostrou diferen&#231;a estatisticamente significativa entre os casos encaminhados por rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo 1 e 2 &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;81&#59; p &#61; 0&#44;37&#41;&#46; Foram exclu&#237;dos os casos inconclusivos e aqueles com rea&#231;&#227;o tipo 1 e 2 concomitantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao agruparmos os pacientes nos principais motivos de manejo inadequado&#44; observamos que 59&#44;3&#37; desses foram encaminhados em fun&#231;&#227;o do manejo inadequado das rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; seguido pelo manejo inadequado das sequelas &#40;f&#237;sicas e neurais&#41;&#44; 19&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o ao manejo considerado inadequado de acordo com as macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado de Goi&#225;s&#44; em todas predominaram manejo inadequado relacionado &#224;s rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 206 pacientes cujos graus de incapacidade puderam ser obtidos pela ficha do SINAN&#44; 116 &#40;42&#44;3&#37;&#41; tinham grau de incapacidade 0 ao diagn&#243;stico&#44; 55 pacientes &#40;20&#44;1&#37;&#41; grau 1 e 26 pacientes &#40;9&#44;5&#37;&#41; grau 2&#46; Nove &#40;3&#44;3&#37;&#41; pacientes n&#227;o foram avaliados quanto ao grau de incapacidade ao diagn&#243;stico&#46; Quando comparamos os graus de incapacidade ao diagn&#243;stico e no ambulat&#243;rio especializado&#44; 13 pacientes inicialmente classificados como grau 0 foram considerados grau 2 de incapacidade no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase do Hospital Universit&#225;rio&#46; Por outro lado&#44; tr&#234;s pacientes que receberam a classifica&#231;&#227;o de grau 2 no diagn&#243;stico foram classificados como grau 0 no ambulat&#243;rio de hansen&#237;ase do Hospital Universit&#225;rio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discuss&#227;o</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo possibilitou identificar as principais dificuldades no manejo terap&#234;utico dos pacientes com hansen&#237;ase&#44; procedentes na rede b&#225;sica de sa&#250;de&#44; que foram atendidos em um servi&#231;o de refer&#234;ncia em dermatologia do estado de Goi&#225;s&#46; Em cerca de 60&#37; dos casos foi evidenciado algum tipo de manejo terap&#234;utico em desacordo com as diretrizes do MS&#46; As rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas e as sequelas f&#237;sicas e neurais foram os principais motivos para o encaminhamento ao ambulat&#243;rio especializado&#46; Observou&#8208;se o predom&#237;nio de rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas tipo 2&#59; aproximadamente 80&#37; dos casos haviam sido conduzidos de modo divergente ao que &#233; orientado pelo MS&#46; Esse dado chama a aten&#231;&#227;o pelo risco de evolu&#231;&#227;o da doen&#231;a para incapacidades f&#237;sicas &#40;considerados indicadores de diagn&#243;stico oportuno&#44; uma vez que pacientes que apresentam graus 1 e 2 constituem evid&#234;ncia de diagn&#243;stico tardio&#41;&#44; estigma social e piora da qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os quadros reacionais constituem intercorr&#234;ncias bastante frequentes&#44; e s&#227;o respons&#225;veis por sofrimento e incapacidades permanentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a> O diagn&#243;stico e o manejo dos quadros reacionais &#233; um desafio para os m&#233;dicos&#44; sobretudo os quadros reacionais tardios&#44; ap&#243;s a alta medicamentosa&#46; Diagn&#243;stico precoce e manejo correto s&#227;o fundamentais para prevenir danos e reduzir o abandono do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Destacamos que&#44; no presente estudo&#44; observamos percentual elevado de manejo inadequado das rea&#231;&#245;es hans&#234;nica&#44; em todas as macrorregi&#245;es do estado&#46; Identificamos&#44; tamb&#233;m&#44; alta porcentagem de pacientes encaminhados com sequelas f&#237;sicas e neurais&#44; procedentes de todas as macrorregi&#245;es de sa&#250;de de Goi&#225;s&#46; A presen&#231;a de sequelas indica diagn&#243;stico tardio e&#47;ou manejo inadequado da doen&#231;a&#44; sinalizando para a necessidade de servi&#231;os especializados para reabilita&#231;&#227;o em diferentes regi&#245;es do estado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A subdivis&#227;o de Goi&#225;s em macrorregi&#245;es de sa&#250;de mostrou que nas diferentes regi&#245;es a inadequa&#231;&#227;o dos tratamentos realizados foi semelhante&#46; Chama a aten&#231;&#227;o o fato de a regi&#227;o Centro&#8208;Oeste englobar cidades como Goi&#226;nia e entorno&#44; ou seja&#44; locais onde o acesso &#224; informa&#231;&#227;o e m&#233;todos diagn&#243;sticos seriam mais acess&#237;veis&#46; Dessa maneira&#44; evidencia&#8208;se a necessidade de programas de treinamento dos profissionais da rede b&#225;sica de sa&#250;de quanto ao correto diagn&#243;stico e manejo desses pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os casos suspeitos de hansen&#237;ase encaminhados ao servi&#231;o especializado&#44; cerca de 30&#37; foram confirmados&#44; sugerindo que o m&#233;dico da aten&#231;&#227;o b&#225;sica tem dificuldades na defini&#231;&#227;o de caso&#46; Outro dado que chama a aten&#231;&#227;o diz respeito aos erros nos diagn&#243;sticos &#8211; casos notificados como hansen&#237;ase foram exclu&#237;dos no ambulat&#243;rio de especialidades&#44; ou mesmo rea&#231;&#245;es foram tratadas como casos de recidiva&#46; &#201; sabido que&#44; nos pacientes bacil&#237;feros&#44; a baciloscopia evidencia&#44; nas fases iniciais do tratamento&#44; a presen&#231;a de bacilos bem corados e &#237;ntegros&#44; enquanto a propor&#231;&#227;o de bacilos granulosos aumenta com a continuidade do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Al&#233;m disso&#44; a baciloscopia n&#227;o se torna negativa imediatamente&#44; mas demora cerca de um ano para diminuir de meio a um ponto no &#237;ndice bacilosc&#243;pico &#40;IB&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Ou seja&#44; paciente com IB elevado &#40;especialmente aqueles com IB inicial &#62; 4&#43;&#41; n&#227;o estar&#225; com o mesmo negativado no momento da alta da MDT&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Apesar da pequena porcentagem&#44; sete pacientes foram encaminhados por positividade da baciloscopia ap&#243;s o tratamento&#44; apesar de sua negativa&#231;&#227;o n&#227;o ser crit&#233;rio de alta e demorar muitas vezes para acontecer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma paciente foi encaminhada por gesta&#231;&#227;o em uso de MDT MB&#46; O tratamento&#44; nesses casos&#44; consiste no protocolo padr&#227;o com uso de poliquimioterapia MP e&#44; se for o caso&#44; no uso de corticoides sist&#234;micos para controle das rea&#231;&#245;es&#46; Apesar de haver uma recomenda&#231;&#227;o para restringir o uso desses f&#225;rmacos no primeiro trimestre da gesta&#231;&#227;o&#44; os benef&#237;cios do tratamento superam o risco&#46; A talidomida &#233; contraindicada&#44; uma vez que &#233; teratog&#234;nica&#44; podendo ser utilizada em idade f&#233;rtil apenas se a mulher estiver em uso de dois m&#233;todos contraceptivos&#44; dos quais um de barreira&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como manejos inadequados&#44; conforme diretrizes do MS&#44; encontramos pacientes em uso de prednisona por tempo muito prolongado&#44; sem desmame e sem profilaxia para estrongiloid&#237;ase ou osteopenia&#47;osteoporose&#46; Alguns desses pacientes apresentavam f&#225;cies cushingoide&#44; acne medicamentosa&#44; dislipidemia&#44; hipertens&#227;o&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; estrias e catarata&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conhecimento em hansen&#237;ase na gradua&#231;&#227;o m&#233;dica &#233; basicamente te&#243;rico&#44; com poucos casos vistos pelos acad&#234;micos na pr&#225;tica&#46; Desse modo&#44; os profissionais da aten&#231;&#227;o b&#225;sica muitas vezes sentem&#8208;se inseguros no manejo do paciente com hansen&#237;ase&#44; o que pode gerar atrasos no diagn&#243;stico e iatrogenias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo apresenta limita&#231;&#245;es &#8211; entre elas&#44; aquelas inerentes aos estudos transversais com utiliza&#231;&#227;o de dados secund&#225;rios&#46; Dentre esses&#44; podemos citar a aus&#234;ncia ou incompletude de dados nas fichas de encaminhamento e nos registros de prontu&#225;rios e a falta de seguimento dos pacientes&#44; o que impede a avalia&#231;&#227;o de desfechos cl&#237;nicos&#46; O estudo tamb&#233;m n&#227;o considerou o ano de diagn&#243;stico e o tempo de tratamento pr&#233;vio ao encaminhamento para o servi&#231;o especializado como vari&#225;veis potencialmente associadas com o manejo inadequado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das limita&#231;&#245;es&#44; o estudo evidenciou alto percentual de casos de hansen&#237;ase encaminhados para um ambulat&#243;rio de refer&#234;ncia que haviam sido manejados em desacordo com as diretrizes do MS&#44; em todas as macrorregi&#245;es de sa&#250;de do estado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Ressaltamos&#44; ainda&#44; a escassez de estudos que avaliam a adequa&#231;&#227;o do manejo terap&#234;utico da hansen&#237;ase pelos m&#233;dicos na aten&#231;&#227;o prim&#225;ria em outras regi&#245;es do pa&#237;s&#44; o que pode subestimar a magnitude desse problema&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; o atendimento presencial em n&#237;vel terci&#225;rio agrega obst&#225;culos ao acesso&#44; como dificuldades para o deslocamento intra e intermunic&#237;pios&#44; custos e demora no agendamento de consultas&#46; O treinamento e a supervis&#227;o das equipes da aten&#231;&#227;o b&#225;sica s&#227;o fundamentais para reduzir danos no manejo de pacientes com hansen&#237;ase&#46; Nesse contexto&#44; a aplica&#231;&#227;o de tecnologias de informa&#231;&#227;o em sa&#250;de &#40;telessa&#250;de&#41; possibilita ampliar o treinamento dos profissionais e aumentar a resolutividade do atendimento de hansen&#237;ase na aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estrat&#233;gias de assist&#234;ncia e monitoramento &#224; dist&#226;ncia podem contribuir para que os pacientes com hansen&#237;ase sejam avaliados por dermatologistas em centros de refer&#234;ncia&#44; quando necess&#225;rio&#44; de maneira mais &#225;gil e interativa&#44; com redu&#231;&#227;o de danos e sequelas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclus&#227;o</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Goi&#225;s&#44; as rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas e as sequelas f&#237;sicas e neurais representaram cerca de 60&#37; dos casos encaminhados da rede b&#225;sica para um centro terci&#225;rio de refer&#234;ncia em hansen&#237;ase&#46; Em uma parcela significativa dos casos&#44; foi observada a ado&#231;&#227;o de condutas de manejo terap&#234;utico em desacordo com as diretrizes preconizadas pelo MS&#46; O estudo indica a necessidade de refor&#231;ar as estrat&#233;gias de educa&#231;&#227;o em sa&#250;de para profissionais da aten&#231;&#227;o b&#225;sica&#44; bem como agilizar a avalia&#231;&#227;o dos pacientes em centros terci&#225;rios&#44; n&#227;o necessariamente de maneira presencial&#46; O atendimento integral &#224; pessoa acometida pela hansen&#237;ase tem por finalidade primordial n&#227;o apenas a redu&#231;&#227;o da carga de doen&#231;a e de suas sequelas&#44; mas tamb&#233;m o diagn&#243;stico correto&#44; para evitar tratamentos desnecess&#225;rios e a progress&#227;o da doen&#231;a&#44; levando a incapacidades f&#237;sicas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores sugerem tamb&#233;m a realiza&#231;&#227;o de estudos prospectivos para melhor avaliar o manejo terap&#234;utico dos pacientes com hansen&#237;ase atendidos na rede b&#225;sica&#44; assim como a cria&#231;&#227;o de servi&#231;os especializados para reabilita&#231;&#227;o nas diversas regi&#245;es do pa&#237;s&#44; evitando danos e sequelas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Suporte financeiro</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;tra Pereira de Sousa&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; coleta e an&#225;lise de dados&#59; revis&#227;o da literatura&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana L&#250;cia Maroccolo de Sousa&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; participa&#231;&#227;o na reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;lia Dalva Turchi&#58; Planejamento do estudo&#59; an&#225;lise estat&#237;stica e interpreta&#231;&#227;o de dados&#59; participa&#231;&#227;o na reda&#231;&#227;o&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Farmacodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;quen simples cr&#244;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pitir&#237;ase versicolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pelagra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Dupuytren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Macrorregi&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo terap&#234;utico</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inadequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconclusivo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;42&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;53&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Centro&#8208;Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;53&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Centro&#8208;Oeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;31&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;63&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sudeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;46&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;46&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sudoeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;36&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Rea&#231;&#227;o hans&#234;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo cl&#237;nico</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inadequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconclusivo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;86&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo 1 e 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;17&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;78&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo inadequado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo inadequado de sequelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erro de diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esquema substitutivo inadequado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esquema padr&#227;o por tempo prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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