Qual o seu diagnóstico?
Caso para diagnóstico. Lesões purpúricas palpáveis a esclarecer
Luana Moraes Campos, Mariana Righetto de Ré, Priscila Neri Lacerda, Hélio Amante Miot
Corresponding author
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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(B), Em pequeno aumento observam‐se massas de grandes células com bordas celulares distintas, separadas por finos e delicados septos de tecido conjuntivo. O tumor estava recoberto por epiderme normal (Hematoxilina & eosina, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (C), O folículo piloso apresentava‐se encarcerado pelo tumor (Hematoxilina & eosina, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). (D), As células apresentavam abundante citoplasma granular eosinofílico e ocasionais glóbulos redondos profundamente eosinofílicos. Os núcleos eram vesiculares com cromatina pálida e um único nucléolo central. 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Vesícula subepidérmica, preenchida por hemácias e neutrófilos (Hematoxilina & eosina, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015"><span class="elsevierStyleBold">Relato do caso</span></span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, 47 anos de idade, tabagista, relatou aparecimento de petéquias, púrpuras palpáveis e bolhas hemorrágicas nas plantas e palmas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) havia uma semana, progredindo para membros inferiores, superiores, abdome e face (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), além de sangramento ocular, nasal, hemoptise e febre. A tomografia do tórax revelou cavitações com paredes espessas no lobo superior direito com consolidações esparsas em outras áreas pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os exames laboratoriais, evidenciaram‐se altos níveis de anticorpo anticitoplasma de neutrófilos clássico (c‐ANCA: antiproteinase 3) ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 U/mL (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 U/mL). As demais sorologias virais foram negativas, e os marcadores de provas inflamatórias mostraram‐se muito elevados: VHS 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e PCR 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatológico da pele revelou vasculite leucocitoclástica, e a imunofluorescência direta foi negativa com anti‐IgM, anti‐IgG e anti‐IgA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). A histologia pulmonar evidenciou processo inflamatório granulomatoso com necrose caseosa central. O lavado broncoalveolar revelou três bacilos álcool‐ácido resistentes (BAAR).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Qual o seu diagnóstico?</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculite de pequenos vasos secundária à tuberculose</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granulomatose com poliangeíte (granulomatose de Wegener – GW)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micobacteriose atípica com embolização</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associação de tuberculose com GW</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025"><span class="elsevierStyleBold">Discussão</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A manifestação mais comum da infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> é pulmonar; contudo, mais de 10% dos casos têm apresentação extrapulmonar.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Como a incidência da tuberculose (TB) vem aumentando em todo o mundo, isso impacta na ocorrência de formas atípicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lesões cutâneas associadas à TB são polimorfas, e podem ocorrer por ação direta dos bacilos, por inoculação, propagação hematogênica, depósito de imunocomplexos nas paredes dos pequenos vasos (vasculites de hipersensibilidade) ou por formação de anticorpos contra antígenos no hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> Vasculite de pequenos vasos secundária à TB é incomum, com menos de 20 casos relatados na literatura. Foram descritas três formas: púrpura de Henoch‐Schönlein, vasculite secundária à rifampicina e vasculite leucitoclástica cutânea.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TB pode ocorrer associada a outras doenças autoimunes, como a GW, compartilhando clínica e histologia semelhantes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> As lesões necróticas pulmonares na GW são radiologicamente semelhantes às observadas na TB. Vale ressaltar que há dois relatos de casos em que essas duas doenças coexistiam.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de os ANCA serem considerados marcadores de vasculite sistêmica e estarem associados a GW e outros distúrbios autoimunes, demonstrou‐se positividade de ANCA em doenças infecciosas, como tuberculose, especialmente o padrão c‐ANCA, aumentando a possibilidade de confusão diagnóstica com GW.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,9,10</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> pode estimular a liberação de metabólitos de oxigênio de neutrófilos ativados, o que liberaria enzimas lisossômicas nos estágios iniciais da infecção, com potencial de induzir autoanticorpos contra esses componentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso, o paciente preenchia critérios diagnósticos para GW e apresentava altos níveis de c‐ANCA, gerando dúvida diagnóstica sobre a possibilidade de doenças concomitantes. A ausência de sinusopatia prévia, assimetria do acometimento pulmonar e falta do envolvimento de vasos médios (livedo, úlceras ou necrose de extremidades), indicou uma forma atípica de TB.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente foi submetido ao esquema para tuberculose (RIPE) e corticoterapia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia, com remissão do quadro após um mês de tratamento e normalização do c‐ANCA após seis meses.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em países com alta prevalência de TB, a presença de autoanticorpos em um paciente com quadro de vasculite, febre e cavitação pulmonar exige a investigação de causas infecciosas, especialmente TB, antes de se admitir o diagnóstico de GW.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luana Moraes Campos: Aprovação do manuscrito; elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Righetto de Ré: Aprovação do manuscrito; elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priscila Neri Lacerda: Aprovação do manuscrito; elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hélio Amante Miot: Aprovação do manuscrito; elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1501634" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1362992" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Relato do caso" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Qual o seu diagnóstico?" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-02" "fechaAceptado" => "2020-06-24" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1362992" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos" 1 => "Tuberculose" 2 => "Vasculite" 3 => "Vasculite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A vasculite de pequenos vasos com anticorpos antiproteinase 3 é uma apresentação clínica atípica da tuberculose. Apresentamos um paciente do sexo masculino, 47 anos de idade, com púrpuras palpáveis e bolhas hemorrágicas palmoplantares, com posterior disseminação. Apresentava quadro pulmonar grave com cavitação, febre, hemoptise e antiproteinase 3 em níveis elevados. O exame histopatológico da pele revelou vasculite de pequenos vasos; a histologia pulmonar evidenciou granulomas com necrose caseosa. O lavado broncoalveolar foi positivo para bacilos álcool‐ácido resistentes. Em países com alta prevalência de tuberculose, a presença de autoanticorpos em paciente com quadro de vasculite, febre e cavitação pulmonar exige a investigação de causas infecciosas.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Campos LM, de Ré MR, Lacerda PN, Miot HA. Case for diagnosis. Cutaneous small vessel vasculitis (anti‐proteinase 3 positive), fever, hemoptysis, and lung cavitation in an adult. An Bras Dermatol. 2021;96:240–2.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 580 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 73940 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiplas petéquias e púrpuras palpáveis nas plantas, bilateralmente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 549 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 70956 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Púrpuras palpáveis e vesículas necróticas na extremidade do membro inferior esquerdo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 511 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 70581 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografia computadorizada do tórax evidenciando cavitação com parede espessa no lobo superior direito em meio a consolidações em outras áreas pulmonares.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1134 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 534173 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exame histopatológico da pele evidenciando intenso infiltrado inflamatório difuso na derme, extravasamento de hemácias, paredes vasculares infiltradas por neutrófilos e necrose fibrinoide. Vesícula subepidérmica, preenchida por hemácias e neutrófilos (Hematoxilina & eosina, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. Jain" 1 => "D.P. Misra" 2 => "A. Ramesh" 3 => "D. Basu" 4 => "V.K. Jain" 5 => "V.S. Negi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0049475516687432" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Tuberculosis mimicking primary systemic vasculitis: not to be missed! Trop Doct." 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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