Caso Clínico
Tuberculose disseminada associada a artrite reativa de Poncet em paciente imunocompetente
Juliana de Oliveira Alves Calado, Anna Carolina Miola
, Maria Regina Cavariani Silvares, Silvio Alencar Marques
Corresponding author
Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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É responsável por um terço da mortalidade entre pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), mas também pode afetar imunocompetentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A artrite reativa de Poncet foi descrita por Antonin Poncet em 1897 como uma poliartrite associada à TB, é atualmente definida por quadros de poliartrite ou oligoartrite na presença de TB. Apesar do envolvimento das articulações, não são encontrados bacilos no líquido articular dos pacientes sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> e os pacientes apresentam melhoria do quadro reumatológico após tratamento adequado da TB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Neste caso, relatamos a associação de TB disseminada com artrite reativa de Poncet, bem como melhoria geral do quadro clínico após tratamento com esquema RIPE.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, de 23 anos, morador de zona urbana, previamente hígido, iniciou quadro de diarreia aquosa, dor abdominal e perda ponderal de seis quilos, associado a episódios noturnos de febre, nove meses antes da admissão. Negava o consumo de álcool ou drogas ilícitas. Evoluiu com múltiplas úlceras com crosta necrótica, algumas com fundo granuloso e bordas elevadas, associadas a nódulos amolecidos eritematosos dolorosos nos membros inferiores e úlceras de fundo fibrinoso na glande (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>). Além disso, queixava‐se de oligoartralgia nas falanges, com sinais de oligoartrite de pequenas articulações ao exame físico. Apresentava exames laboratoriais e investigação sorológica normal ou negativa, exceto pela presença de leucócitos nas fezes, e não tinha antecedente ou histórico prévio de imunossupressão. À colonoscopia, foram evidenciadas múltiplas úlceras rasas cobertas por fibrina espessa associada à enantema, principalmente em sigmoide, e úlceras aftoides no reto proximal. O teste tuberculínico (PPD) foi de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e raios‐X de tórax sem alterações. Feito exame anatomopatológico de uma das úlceras do membro inferior, que evidenciou processo granulomatoso epitelioide com granulomas em paliçada e centros com necrose caseosa. A pesquisa de bacilos álcool‐ácidos resistentes (BAAR) pela coloração de Ziehl‐Neelsen mostrou bacilos íntegros (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>), com cultura positiva para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> referendou a hipótese diagnóstica de TB cutânea. A análise histopatológica da biópsia intestinal revelou infiltrado inflamatório discreto, sem a presença de bacilos. Feito o diagnóstico de tuberculose disseminada associada à artrite reativa de Poncet e, após o início do esquema RIPE, o paciente evoluiu com cicatrização completa das úlceras (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 e 6</a>) e resolução do quadro intestinal com melhoria gradual da diarreia e cicatrização das úlceras visualizada em colonoscopia pós‐tratamento e resolução da oligoartrite.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tuberculose é importante problema de saúde pública, especialmente nos países subdesenvolvidos. Nas últimas décadas, foi reclassificada como doença re‐emergente pelo aumento da pobreza, má nutrição, aumento da coinfecção com o vírus HIV, uso de fármacos imunossupressores e casos e resistência microbiana.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formas multifocais são raras e respondem por 9% a 10% dos casos de localização extrapulmonar. É responsável por um terço da mortalidade entre pacientes HIV‐positivos, mas pode afetar imunocompetentes, com risco de desenvolver lesões extrapulmonares proporcionais ao grau de imunodeficiência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Diferentemente da TB miliar, pode não acometer os pulmões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem hipóteses estudadas para tentar justificar a ocorrência de TB multifocal em imunocompetentes, como a intensidade da transmissão na comunidade, síndrome de susceptibilidade mendeliana a infecções microbacterianas pela existência de defeitos de interleucina‐12 e desnutrição, entre outros.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a> No caso descrito, não havia antecedentes pessoais ou familiares de imunodepressão; porém, na primeira consulta, o paciente apresentava‐se evidentemente desnutrido, o que pode justificar a presença de múltiplos focos de TB.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lesões cutâneas de TB devem ser diferenciadas de leishmaniose, hanseníase, doença da arranhadura do gato e micoses profundas. A concomitantância de TB pulmonar ou em outros órgãos aumenta a probabilidade diagnóstica, que pode ser confirmada pelo PPD, exame microbiológico com cultura e/ou PCR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> No caso descrito acima, por meio da cultura positiva e presença de inúmeros BAAR no exame com coloração de Ziehl‐Neelsen, o diagnóstico foi confirmado e o paciente submetido a esquema RIPE adequadamente, com melhoria do quadro após o término do tratamento.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quadros de TB intestinal podem apresentar quadro clínico variável e inespecífico e o exame anatomopatológico pode não indicar infecção por BAAR em até 29% dos casos. Entretanto, a colonoscopia pode apresentar úlceras rasas na região ileocecal, com melhoria do quadro após o tratamento, como ocorreu com o paciente descrito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A artrite reativa de Poncet é definida atualmente como casos de poliartrite ou oligoartrite na presença de TB ativa sem acometimento das articulações pelo bacilo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Sua patogênese é pouco conhecida, porém parece ser imunomediada. A duração dos sintomas pode variar de meses a anos e predominam os casos de oligoartrite, com melhoria após uso de anti‐inflamatórios não esteroidais, geralmente após 5 meses do início dos sintomas. O diagnóstico é majoritariamente clínico e não há critérios diagnósticos bem definidos, dada a baixa frequência do quadro. A maioria dos pacientes melhora durante ou após o tratamento da TB e casos de cronificação são raros. Seu diagnóstico clínico é importante, pois o manejo clínico deve ser feito em conjunto com equipe de reumatologia experiente. É preciso ter em vista as consequências de uma imunossupressão inadequada em um paciente infectado pelo <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Neste caso, a equipe de reumatologia optou por hidroxicloroquina, evitou imunossupressão prolongada, com bom controle do quadro durante esquema RIPE e resolução da oligoartrite após o término do tratamento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso alerta para a possibilidade de quadros graves, multifocais, com expressão cutânea, que necessitam de cuidados especiais e atendimento multidisciplinar, torna‐se necessário seu reconhecimento pelo dermatologista em países onde a TB continua endêmica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribuição dos autores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Alves Calado: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anna Carolina Miola: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Regina Cavariani Silvares: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1354628" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1245566" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-25" "fechaAceptado" => "2019-08-30" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1245566" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artrite reativa" 1 => "Dermatologia" 2 => "Tuberculose cutânea" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculose cutânea é manifestação extrapulmonar rara da tuberculose, bem como tuberculose disseminada ocorre comumente em imunodeprimidos. Artrite reativa de Poncet é artrite soronegativa em pacientes com tuberculose extrapulmonar, incomum mesmo em países endêmicos. Relata‐se caso de paciente do sexo masculino, de 23 anos, previamente hígido, com quadro de diarreia aquosa, associada a úlceras eritematosas nos membros inferiores e oligoartrite nas mãos. O exame histopatólogico da pele evidenciou processo granulomatoso epitelioide com granulomas em paliçada e necrose caseosa central. A pesquisa de BAAR pela coloração de Ziehl‐Neelsen mostrou bacilos íntegros, a cultura foi positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> e colonoscopia evidenciou múltiplas úlceras rasas. 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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