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Apresentava havia&#160;quatro&#160;anos mixedema de aspecto elefantiasiforme em membro inferior direito&#44; com quadro semelhante em menor propor&#231;&#227;o em membro inferior esquerdo havia um ano&#46; A paciente evoluiu com exoftalmia bilateral e grave comprometimento retro&#8208;orbital&#46; Foi submetida &#224; descompress&#227;o de &#243;rbita e iodoterapia em&#160;2012&#44; evoluiu com hipotireoidismo&#44; manteve estabilidade cl&#237;nica em uso de levotiroxina&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame cl&#237;nico&#44; apresentava edema n&#227;o depress&#237;vel associado a n&#243;dulos e placas castanho&#8208;amareladas que formavam aspecto elefantiasiforme em membro inferior direito&#44; na regi&#227;o de tornozelo e p&#233;&#44; al&#233;m de hiperpigmenta&#231;&#227;o e fissuras com hipertricose em dorso de p&#233; e falanges&#59; presen&#231;a de edema n&#227;o depress&#237;vel no membro inferior esquerdo&#44; em menor propor&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 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desencadeada pelo surgimento de anticorpos contra receptores de TSH&#46; Associa&#8208;se a exoftalmia&#44; acropatia e mixedema pr&#233;&#8208;tibial&#44; sendo esta uma manifesta&#231;&#227;o tardia que acomete&#160;15&#160;a&#160;50&#160;por&#160;100&#46;000&#160;pessoas por ano&#44; principalmente mulheres A exoftalmia est&#225; usualmente presente nos pacientes que apresentam mixedema&#44; em cerca de&#160;15&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia do mixedema &#233; desconhecida&#44; por&#233;m se especula que o est&#237;mulo de receptores anti&#8208;TSH leve &#224; prolifera&#231;&#227;o de fibroblastos e gere aumento de &#225;cido hialur&#244;nico e glicosaminoglicanos com consequente ac&#250;mulo de fluidos e compress&#227;o de pequenos linf&#225;ticos locais&#46; Outros fatores causais propostos seriam estase venosa e trauma local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; as les&#245;es t&#234;m colora&#231;&#227;o clara&#44; mas tamb&#233;m podem se apresentar castanho&#8208;amareladas a castanho&#8208;avermelhadas&#46; Hiperpigmenta&#231;&#227;o&#44; hiperceratose&#44; fissuras&#44; hipertricose tamb&#233;m est&#227;o presentes&#44; assim como hiper&#8208;hidrose&#46; As les&#245;es podem ter aspecto denso&#44; com proemin&#234;ncia de fol&#237;culos pilosos&#44; gerar o aspecto de <span class="elsevierStyleItalic">peau d&#8217;orange</span>&#46; A dermopatia pode ser classificada em quatro tipos&#58; edema n&#227;o depress&#237;vel acompanhado de altera&#231;&#245;es de colora&#231;&#227;o&#44; placas&#44; n&#243;dulos e elefantiasiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> A localiza&#231;&#227;o mais comum &#233; a regi&#227;o anterolateral de extremidades de membros inferiores e pode se estender para a face posterior deles e dos p&#233;s&#46; O quadro pode persistir por meses a anos&#59; h&#225; raros casos de regress&#227;o espont&#226;nea&#44; em especial quadros localizados&#46; As formas elefantiasiformes s&#227;o tipicamente progressivas e refrat&#225;rias a tratamentos&#44; raras&#44; levam a grave dano funcional e emocional&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como apresentado neste relato&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi descrito tratamento com corticosteroides t&#243;picos de m&#233;dia a alta pot&#234;ncia sob oclus&#227;o&#44; que apresentou resposta cl&#237;nica favor&#225;vel&#44; por&#233;m com maior taxa de insucesso na remiss&#227;o em longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> J&#225; estudos com triancinolona intralesional t&#234;m apresentado sucesso terap&#234;utico e maior percentual de remiss&#227;o completa em&#160;3&#8208;4&#160;anos&#44; inclusive com respostas dram&#225;ticas&#44; sem recidiva das les&#245;es&#44; como observado por Kumaran et al&#46; &#40;2015&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Em diversos relatos houve associa&#231;&#227;o de medica&#231;&#245;es&#44; como pentoxifilina&#44; corticosteroide t&#243;pico ou oral&#44; com experi&#234;ncias menos efetivas nos casos de formas graves &#40;elefantiasiforme e difusa&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lan et al&#46; &#40;2015&#41; compararam o uso de acetato de triancinolona intralesional em pacientes com v&#225;rias formas cl&#237;nicas de mixedema localizado&#46; Demonstraram-se respostas satisfat&#243;rias em todas as apresenta&#231;&#245;es&#44; o que corrobora a iniciativa terap&#234;utica e a t&#233;cnica usada no nosso paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de infiltra&#231;&#227;o com o uso de corticosteroides&#44; devido a suas propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e imunossupressoras&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> gerou redu&#231;&#227;o significativa e permanente no infiltrado d&#233;rmico pr&#233;&#8208;tibial desses pacientes&#44; sem causar degenera&#231;&#227;o&#44; atrofia ou hiperpigmenta&#231;&#227;o ap&#243;s as aplica&#231;&#245;es&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; poss&#237;vel perceber a manuten&#231;&#227;o dos resultados ap&#243;s&#160;11&#160;meses de evolu&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dessa maneira&#44; o sucesso terap&#234;utico da paciente com o uso apenas de corticosteroide intralesional&#44; sem outros tratamentos adjuvantes&#44; associado &#224; rapidez da resposta cl&#237;nica e aus&#234;ncia de efeito colateral sist&#234;mico&#44; proporcionou impacto emocional e social positivo&#44; encorajou o uso da t&#233;cnica em outros pacientes com casos semelhantes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Ferreira&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Helena Zacaron&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Annair Freitas do Valle&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aloisio Carlos Couri Gamonal&#58; 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Caso Clínico
Abordagem terapêutica de sucesso em paciente com mixedema pré‐tibial elefantiasiforme
Marina Ferreiraa,
Corresponding author
marinaferreirajf@yahoo.com.br

Autor para correspondência.
, Luciana Helena Zacarona, Annair Freitas do Vallea, Aloisio Carlos Couri Gamonalb
a Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil
b Curso de Pós‐Graduação em Dermatologia, Faculdade Suprema, Juiz de Fora, MG, Brasil
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desafiador na dermatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os v&#225;rios tratamentos propostos&#44; desde meias de compress&#227;o a imunoglobulina intravenosa&#44; demonstram resposta leve a moderada&#44; com resultados n&#227;o gratificantes em casos graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> Neste artigo&#44; descreveremos a experi&#234;ncia do uso da t&#233;cnica de corticoterapia intralesional usada em paciente que apresentava forma elefantiasiforme com resposta cl&#237;nica satisfat&#243;ria e encorajante durante mais de&#160;11&#160;meses de seguimento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino&#44; 47 anos&#44; portadora de doen&#231;a de Graves desde 2005&#46; Apresentava havia&#160;quatro&#160;anos mixedema de aspecto elefantiasiforme em membro inferior direito&#44; com quadro semelhante em menor propor&#231;&#227;o em membro inferior esquerdo havia um ano&#46; A paciente evoluiu com exoftalmia bilateral e grave comprometimento retro&#8208;orbital&#46; Foi submetida &#224; descompress&#227;o de &#243;rbita e iodoterapia em&#160;2012&#44; evoluiu com hipotireoidismo&#44; manteve estabilidade cl&#237;nica em uso de levotiroxina&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame cl&#237;nico&#44; apresentava edema n&#227;o depress&#237;vel associado a n&#243;dulos e placas castanho&#8208;amareladas que formavam aspecto elefantiasiforme em membro inferior direito&#44; na regi&#227;o de tornozelo e p&#233;&#44; al&#233;m de hiperpigmenta&#231;&#227;o e fissuras com hipertricose em dorso de p&#233; e falanges&#59; presen&#231;a de edema n&#227;o depress&#237;vel no membro inferior esquerdo&#44; em menor propor&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 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em derme reticular&#44; cuja dist&#226;ncia entre dois pontos foi padronizada em 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; As &#225;reas trabalhadas foram&#58; dorso e regi&#227;o lateral de p&#233; direito&#44; falange proximal de primeiro quirod&#225;ctilo direito&#44; tornozelo esquerdo&#46; A frequ&#234;ncia inicial do procedimento foi mensal&#46; Ap&#243;s quatro meses e resposta cl&#237;nica muito satisfat&#243;ria&#44; o intervalo entre as aplica&#231;&#245;es passou a ser bimestral&#44; com redu&#231;&#227;o do conte&#250;do administrado em 50&#37;&#44; mantendo&#8208;se resposta cl&#237;nica satisfat&#243;ria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observou&#8208;se n&#237;tida redu&#231;&#227;o do edema n&#227;o depress&#237;vel e dos n&#243;dulos e melhora da colora&#231;&#227;o da pele afetada&#44; o que permitiu &#224; paciente voltar a usar cal&#231;ados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 e 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Graves &#233; desencadeada pelo surgimento de anticorpos contra receptores de TSH&#46; Associa&#8208;se a exoftalmia&#44; acropatia e mixedema pr&#233;&#8208;tibial&#44; sendo esta uma manifesta&#231;&#227;o tardia que acomete&#160;15&#160;a&#160;50&#160;por&#160;100&#46;000&#160;pessoas por ano&#44; principalmente mulheres A exoftalmia est&#225; usualmente presente nos pacientes que apresentam mixedema&#44; em cerca de&#160;15&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia do mixedema &#233; desconhecida&#44; por&#233;m se especula que o est&#237;mulo de receptores anti&#8208;TSH leve &#224; prolifera&#231;&#227;o de fibroblastos e gere aumento de &#225;cido hialur&#244;nico e glicosaminoglicanos com consequente ac&#250;mulo de fluidos e compress&#227;o de pequenos linf&#225;ticos locais&#46; Outros fatores causais propostos seriam estase venosa e trauma local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; as les&#245;es t&#234;m colora&#231;&#227;o clara&#44; mas tamb&#233;m podem se apresentar castanho&#8208;amareladas a castanho&#8208;avermelhadas&#46; Hiperpigmenta&#231;&#227;o&#44; hiperceratose&#44; fissuras&#44; hipertricose tamb&#233;m est&#227;o presentes&#44; assim como hiper&#8208;hidrose&#46; As les&#245;es podem ter aspecto denso&#44; com proemin&#234;ncia de fol&#237;culos pilosos&#44; gerar o aspecto de <span class="elsevierStyleItalic">peau d&#8217;orange</span>&#46; A dermopatia pode ser classificada em quatro tipos&#58; edema n&#227;o depress&#237;vel acompanhado de altera&#231;&#245;es de colora&#231;&#227;o&#44; placas&#44; n&#243;dulos e elefantiasiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> A localiza&#231;&#227;o mais comum &#233; a regi&#227;o anterolateral de extremidades de membros inferiores e pode se estender para a face posterior deles e dos p&#233;s&#46; O quadro pode persistir por meses a anos&#59; h&#225; raros casos de regress&#227;o espont&#226;nea&#44; em especial quadros localizados&#46; As formas elefantiasiformes s&#227;o tipicamente progressivas e refrat&#225;rias a tratamentos&#44; raras&#44; levam a grave dano funcional e emocional&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como apresentado neste relato&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi descrito tratamento com corticosteroides t&#243;picos de m&#233;dia a alta pot&#234;ncia sob oclus&#227;o&#44; que apresentou resposta cl&#237;nica favor&#225;vel&#44; por&#233;m com maior taxa de insucesso na remiss&#227;o em longo prazo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> J&#225; estudos com triancinolona intralesional t&#234;m apresentado sucesso terap&#234;utico e maior percentual de remiss&#227;o completa em&#160;3&#8208;4&#160;anos&#44; inclusive com respostas dram&#225;ticas&#44; sem recidiva das les&#245;es&#44; como observado por Kumaran et al&#46; &#40;2015&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Em diversos relatos houve associa&#231;&#227;o de medica&#231;&#245;es&#44; como pentoxifilina&#44; corticosteroide t&#243;pico ou oral&#44; com experi&#234;ncias menos efetivas nos casos de formas graves &#40;elefantiasiforme e difusa&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lan et al&#46; &#40;2015&#41; compararam o uso de acetato de triancinolona intralesional em pacientes com v&#225;rias formas cl&#237;nicas de mixedema localizado&#46; Demonstraram-se respostas satisfat&#243;rias em todas as apresenta&#231;&#245;es&#44; o que corrobora a iniciativa terap&#234;utica e a t&#233;cnica usada no nosso paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A t&#233;cnica de infiltra&#231;&#227;o com o uso de corticosteroides&#44; devido a suas propriedades anti&#8208;inflamat&#243;rias e imunossupressoras&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> gerou redu&#231;&#227;o significativa e permanente no infiltrado d&#233;rmico pr&#233;&#8208;tibial desses pacientes&#44; sem causar degenera&#231;&#227;o&#44; atrofia ou hiperpigmenta&#231;&#227;o ap&#243;s as aplica&#231;&#245;es&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; poss&#237;vel perceber a manuten&#231;&#227;o dos resultados ap&#243;s&#160;11&#160;meses de evolu&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dessa maneira&#44; o sucesso terap&#234;utico da paciente com o uso apenas de corticosteroide intralesional&#44; sem outros tratamentos adjuvantes&#44; associado &#224; rapidez da resposta cl&#237;nica e aus&#234;ncia de efeito colateral sist&#234;mico&#44; proporcionou impacto emocional e social positivo&#44; encorajou o uso da t&#233;cnica em outros pacientes com casos semelhantes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Ferreira&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Helena Zacaron&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Annair Freitas do Valle&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aloisio Carlos Couri Gamonal&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 26662752
Original language: Portuguese
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2024 October 1344 102 1446
2024 September 1326 128 1454
2024 August 1132 134 1266
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2020 October 30 37 67
2020 September 48 25 73
2020 August 24 10 34
2020 July 20 12 32
2020 June 11 13 24
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